Ministrio da Sade/ SAS/ DAB/ CGPAN SISTEMA DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Estabelecimento de Sade Nome ou Matrcula do Prossional de Sade

Ficha: |__| Incluso |__| Alterao DADOS CADASTRAIS Cadastro de domiclio Endereo completo (tipo de logradouro, nome do logradouro, nmero, complemento)* N CNES*

Bairro*

CEP

DDD

Telefone

N CNES do domiclio*

Estabelecimento de Sade

Cadastro do Indivduo Nome completo (sem abreviaturas)* Data de Nascimento* / Nome completo da me (sem abreviaturas)* / Data do Cadastramento / /

Nome completo do pai

Sexo* 1. Masculino 2. Feminino Data de naturalizao / /

Raa / Cor* 1. Branca 2. Negra 3. Amarela 4. Parda 5. Indgena UF Nascimento

Escolaridade*

(1)

Nacionalidade Brasileira

Pas de Origem Estrangeira

Municpio Nascimento

Situao familiar

(2)

Documentao do Indivduo NIS (N Identicao Social) NCNS (N Carto Nac. Sade) NPCNS (N Provisrio Carto Nac. Sade) Outro cdigo identicador:

O registro de pelo menos um documento ocial obrigatrio* (consulte lista dos documentos ociais no verso): Tipo
(3)*

Dados do documento*

Tipo

(3)

Dados do documento

Programas Vinculados:

Programa Bolsa Famlia _______________________________________ _______________________________________ ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL** Data do acompanhamento*: / / Tipo de alimentao ***: Altura por idade: Estado nutricional: IMC por idade:
(4)

Criana (<10 anos) Adolescente (>10 e <20 anos) Adulto (> 20 e < 60 anos) Idoso (> 60 anos) Gestante

Peso (em kg)*:

Altura (em cm)*:

Estado nutricional: Peso por idade: Altura (em m)*:

Peso ao nascer (em gramas):

Peso (em kg)*:

Altura por idade: Risco aumentado: Sim No

Peso (em kg)*: Peso (em kg)*:

Altura (em m)*:

Estado nutricional: Altura (em m)*:

Circunferncia da cintura (em cm): Estado nutricional:

Peso (em kg)*: Doenas*:

Altura (em m)*:

Estado nutricional:

Peso pr-gestacional (em kg):

Data da ltima menstruao:* / /

Decincias e/ou intercorrncias*: Tipo de Acompanhamento*: Anemia ferropriva Anemia falciforme DDI (Distrbio por Decincia de Iodo) Diabetes mellitus Atendimento na Ateno Bsica Diarria Doenas cardiovasculares Chamada Nutricional Infeces intestinais virais Sade na Escola Hipertenso Arterial Sistmica IRA (Infeco Respiratria Aguda) Osteoporose ___________________________ Hipovitaminose A Outras doenas ____________________________ Outras decincias e/ou intercorrncias Sem doenas Sem decincias e/ou intercorrncias * Campos de preenchimento obrigatrio (fundo cinza). ** Para maiores informaes sobre o registro do acompanhamento nutricional, consulte os materiais tcnicos do SISVAN. *** Campo obrigatrio apenas para crianas menores de 2 anos.

Assinatura:____________________________________________________