Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2011.03.14 11:59:10 Z

NMERO: DATA: ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

007/2011 31/01/2011

Diagnstico e conduta na Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional; Diabetes; Gravidez Profissionais de Sade Diviso de Sade Reprodutiva - secretariado.dsr@dgs.pt; Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes (PNPCD) (diabetes@dgs.pt)

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de Maio, na redaco dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de Dezembro, emite-se a Norma seguinte: 1. O diagnstico da Diabetes Gestacional envolve duas fases temporais distintas: glicemia em jejum na primeira consulta de vigilncia pr-natal e prova de tolerncia glicose oral (PTGO) s 24-28 semanas de gestao. 2. A presente Norma deve ser aplicada a todas as mulheres que iniciem a vigilncia da gravidez, data da sua publicao. 3. A mulher com diagnstico de Diabetes Gestacional dever ser referenciada para vigilncia num Hospital de Apoio Perinatal (HAP) ou Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD). 4. A mulher a quem foi diagnosticada uma Diabetes Gestacional, 6 a 8 semanas aps o parto, deve realizar uma prova de reclassificao. 5. Numa gravidez subsequente, a mulher com antecedentes de Diabetes Gestacional deve realizar uma avaliao da glicemia pr-concepcional. 6. Caso exista uma HbA1c 6,5 % deve ser interpretada como critrio de diagnstico de provvel diabetes prvia. Contudo, a HbA1c no dever ser includa nos exames a realizar na vigilncia da gravidez de baixo risco. 7. A presente Norma revoga a Circular Normativa n 8/DGCG de 4/11/1998 no que diz respeito Diabetes Gestacional e vigilncia da grvida com esta patologia. OPERACIONALIZAO DA NORMA: 1. Estratgia de diagnstico e deteco de anomalias da glicemia no decurso da gravidez A estratgia de diagnstico da Diabetes Gestacional (DG) dever envolver duas fases temporais distintas(1)(2) (ver Anexo I). 1.1 Glicemia em jejum na primeira consulta de vigilncia pr-natal Na primeira consulta de vigilncia da gravidez deve ser pedida a todas as grvidas uma glicemia plasmtica em jejum. O valor obtido deve ser interpretado da seguinte forma: Um valor de glicemia plasmtica em jejum <92 mg/dl (5,1 mmol/L) implica a realizao, entre as 24-28 semanas de gestao, de PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose.

 Um valor da glicemia plasmtica em jejum 92 mg/dl (5,1 mmol/L) e <126 mg/dl (7,0 mmol/L) faz o diagnstico de DG, no sendo necessrio a realizao de PTGO com 75 g de glicose s 24-28 semanas de gestao. Um valor de glicemia plasmtica em jejum 126 mg/dl (7 mmol/L) ou um valor de glicemia plasmtica ocasional >200 mg/dl (11,1 mmol/L) (este valor deve ser confirmado numa segunda ocasio em dia diferente, com outra glicemia ocasional ou uma glicemia em jejum) indicia a existncia de uma diabetes provavelmente anterior gravidez, diagnosticada pela primeira vez na gestao em curso. Estas grvidas devem ser tratadas e seguidas como as mulheres com diabetes prvia. De acordo com os actuais recomendaes da Organizao Mundial da Sade(3) e da Direco-Geral da Sade(2) caso exista uma HbA1c 6,5 % ela deve ser interpretada como critrio de diagnstico de provvel diabetes prvia. Contudo, este exame no dever ser includo entre os que se realizam na vigilncia da gravidez de baixo risco. Quadro 1 Valores de glicemia de referncia para diagnstico (Ponto 1.1) Glicemia plasmtica em jejum <92 mg/dl (5,1 mmol/L) 92 mg/dl (5,1 mmol/L) <126 mg/dl (7 mmol/L) 126 mg/dl (7 mmol/L) >200 mg/dl (11,1 mmol/L) ocasional HbA1c 6,5% * Normal Diabetes Gestacional Tratar como provvel Diabetes prvia

* este exame no se inclui nos que se realizam na vigilncia da gravidez

1.2 PTGO com 75 g de glicose s 24-28 semanas de gestao Deve ser efectuada a todas as grvidas, excluindo aquelas a quem tenha sido previamente diagnosticada DG ou provvel diabetes prvia, uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose (diluda em 300 ml de gua) com determinaes da glicemia s 0, 1 e 2 horas. A prova deve ser feita de manh, aps um jejum de pelo menos 8 horas mas no superior a 14, precedida nos 3 dias anteriores de uma actividade fsica regular e de uma dieta no restritiva contendo uma quantidade de hidratos de carbono de pelo menos 150 g dirios. Durante a prova a grvida deve manter-se em repouso. O diagnstico de DG faz-se quando um ou mais valores forem iguais ou superiores aos valores de referncia descritos no Quadro 2. Se o resultado da PTGO for inferior aos valores de referncia descritos no quadro a prova considerada negativa. De acordo com o agora recomendado, no deve ser efectuada uma PTGO por rotina antes das 24-28 semanas de gestao, por ausncia de consistncia dos resultados encontrados nesse
DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

perodo(4). O actual esquema de diagnstico da DG deixa de contemplar a repetio de uma PTGO no 3 trimestre da gravidez. As grvidas que s iniciem a vigilncia da gravidez aps as 28 semanas devem realizar o esquema previsto na nova estratgia de diagnstico da DG: primeiro glicemia em jejum e se esta for <92 mg/dl (5,1 mmol/L) realizam de seguida PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose. Quadro 2 Valores de referncia para diagnstico de DG (PTGO) Hora 0 1 2 Glicemia plasmtica 92 mg/dl (5,1 mmol/L) 180 mg/dl (10,0 mmol/L) 153 mg/dl (8,5 mmol/L)

2. Referenciao e Vigilncia da Grvida com Diabetes Gestacional Quando o diagnstico de DG ou provvel diabetes prvia for feito no primeiro trimestre ou s 2428 semanas de gestao a grvida deve ser referenciada a uma Consulta Hospitalar de Medicina Materno-Fetal para a Diabetes, num Hospital de Apoio Perinatal (HAP) ou Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD). Sem prejuzo de atendimento urgente e sempre que a situao clnica o justificar, a primeira consulta de medicina materno-fetal para a diabetes deve efectivar-se no perodo mximo de 8 dias aps a referenciao. A grvida deve ser informada dos riscos maternos e perinatais e receber aconselhamento sobre modificaes no seu estilo de vida, de uma forma individualizada e culturalmente sensvel. 3. Reclassificao no Ps-parto Todas as mulheres a quem foi diagnosticada uma DG devem, 6 a 8 semanas aps o parto, realizar uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose com duas determinaes: s 0 e s 2 horas. A prova negativa quando os valores de glicemia em jejum forem <110 mg/dl (6,1 mmol/L) e <140 mg/dl (7,8 mmol/L) 2 horas aps a sobrecarga de glicose (ver Quadro 3). Estas mulheres devero fazer uma vigilncia de sade regular com determinaes anuais da glicemia plasmtica em jejum, uma vez que tm um risco aumentado para desenvolverem Diabetes Mellitus. As mulheres classificadas durante a gravidez com provvel diabetes prvia devem tambm ser reavaliadas 6 a 8 semanas aps o parto. A confirmao do diagnstico dever ter como base a definio de diabetes na populao em geral(2). Nesta consulta a mulher deve ser avisada da importncia da consulta pr-concepcional caso pretenda voltar a engravidar.

DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

Quadro 3 Valores de referncia (2) (5) Classificao Normal Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ) Tolerncia Diminuida Glicose (TDG) Diabetes Mellitus 4. Cuidados Pr-concepcionais Os cuidados pr-concepcionais so fundamentais quando se planeia engravidar. Nas mulheres com antecedentes de DG refora-se a importncia da consulta pr-concepcional dado que a probabilidade de recorrncia desta doena varia entre 30 e 50% (6). As mulheres com antecedentes de DG devem efectuar uma glicemia em jejum antes da concepo. Se esta for a 110 mg/dl (6,1 mmol/L) realizar uma PTGO, com sobrecarga de 75 g de glicose(2)(6). Se o resultado for negativo, o diagnstico de diabetes durante a gravidez deve efectuar-se segundo os critrios definidos em 1.1 e 1.2. 5. Organizao A vigilncia de sade da grvida com DG deve ser efectuada na Consulta de Medicina Maternofetal para a Diabetes num HAP ou HAPD. Nos casos em que surjam dificuldades no controlo metablico, ou se detectem complicaes maternas ou fetais, a grvida com DG em vigilncia no HAP deve ser referenciada para uma Consulta de Medicina Materno-fetal para a Diabetes de um HAPD, onde dever ser seguida at ao final da gravidez. Estas unidades devero assegurar, quer o parto, quer a reclassificao s 6-8 semanas de puerprio. 6. Recursos Para o funcionamento das consultas acima referidas devem considerar-se, nos HAP e HAPD, para alm dos recursos necessrios ao acompanhamento da grvida/mulher e feto/recm-nascido, os seguintes recursos: Indispensveis Obstetra Endocrinologista / Internista com treino em diabetologia Dietista / Nutricionista Enfermeiro Especialista em Sade Materna e Obsttrica com treino em diabetologia Pediatra Desejveis Psiclogo Assistente Social
DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

Jejum <110 mg/dl (6,1 mmol/L) 110 mg/dl (6,1 mmol/L) e <126 mg/dl (7 mmol/L) <126 mg/dl (7 mmol/L) 126 mg/dl (7 mmol/L) E E E OU

2 horas aps <140 mg/dl (7,8 mmol/L) Se avaliada <140 mg/dl (7,8 mmol/L) 140 mg/dl (7,8 mmol/L) e <200 mg/dl (11,1 mmol/L) 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

7. Avaliao Diabetes Gestacional: N total de grvidas com diagnstico de DG x 100 N total de Nascimentos Morbilidade neonatal: N recm-nascidos (filhos de mulheres com diagnstico DG) com morbilidade neonatal X 100 N total de recm-nascidos filhos de mulheres com diagnstico de DG FUNDAMENTAO: A Diabetes Gestacional (DG) define-se como uma intolerncia aos hidratos de carbono, de grau varivel, que diagnosticada ou reconhecida pela primeira vez durante a gravidez (7). Os critrios de diagnstico da DG agora recomendados so baseados nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome(4) que demonstrou a existncia de uma relao linear entre os valores da glicemia materna e a morbilidade materna, fetal e neonatal. O diagnstico da diabetes durante a gravidez tem um impacto significativo em vrios aspectos da sade materno-infantil e na sade futura da mulher: 1. Reduo da morbilidade materna e da morbi-mortalidade perinatal Est inequivocamente demonstrado que o controlo da glicemia durante a gravidez diminui as complicaes maternas e a mortalidade e morbilidade perinatais(8). Este benefcio tanto maior quanto mais precocemente for realizado o diagnstico e iniciado o controlo metablico. 2. Identificao de mulheres com risco acrescido de diabetes De acordo com Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes (9) as mulheres com antecedentes de DG constituem um grupo de risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes, principalmente tipo 2 e de DG em futura gravidez, devendo por isso ser submetidas a uma reavaliao glicmica aps o parto (ver reclassificao no ps-parto, no ponto 3 da operacionalizao da Norma). As mulheres normoglicmicas na reclassificao devem fazer determinaes peridicas dos nveis de glicemia, principalmente na fase pr-concepcional. Devem ainda ser motivadas para modificao de comportamentos alimentares incorrectos, necessidade de praticar exerccio fsico regular e reduo do peso, quando justificado. 3. Programao fetal intra-uterina Alguns estudos observacionais tm evidenciado uma forte relao entre obesidade e hiperglicemia durante a gravidez e a possibilidade dos filhos virem a desenvolver obesidade e diabetes tipo 2 em fases tardias da vida. No est provado que o tratamento da hiperglicemia materna reduza o aparecimento de alteraes da tolerncia glicose nos descendentes. No entanto, trata-se de uma rea de grande empenhamento cientfico sendo os conhecimentos actuais suficientes para o desenvolvimento de programas de vigilncia e preveno nesta populao. Salienta-se com esta Norma que:

O diagnstico da DG constitui um elemento-chave para a identificao de mulheres em idade frtil que se encontrem em risco de diabetes futura e que devem beneficiar de uma vigilncia adequada. 5

DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

A prova de reclassificao no ps-parto constitui um aspecto fundamental nos cuidados prestados no devendo ser assumido que a diabetes durante a gravidez sempre uma situao transitria. De acordo com os dados disponveis(10) em 32% dos casos a prova no efectuada. Entre as mulheres (68%) que realizaram a prova, 2% tem diabetes e 11% tem alteraes do metabolismo da glicose. Na actualidade existem factores que alertam para a possibilidade deste grupo de mulheres poder vir a constituir um nmero crescente: o aumento da prevalncia da diabetes, o aparecimento da diabetes tipo 2 em idades mais precoces e a ocorrncia de gravidez em mulheres em idades tardias.

COORDENAO CIENTFICA: Lisa Ferreira Vicente e Jos Manuel Boavida REFERNCIAS:

(1)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33 (3): 676-682.
(2)

Direco-Geral da Sade. Diagnstico e Classificao da Diabetes Mellitus. Norma n.2 2011; Jan.
(3)

World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. World Health Organization 2011.
(4)

The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991.
(5)

International Diabetes Federation, World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia; World Health Organization 2006.
(6) (7)

International Diabetes Federation. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes; 2009.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 2011 Mar; 34 (I): S62-S69.
(8)

Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women. Effect of treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes; New England Journal of Medicine 2005; 352: 2477-2486.
(9)

Direco-Geral da Sade; Programa Nacional de Preveno e Controlo da Diabetes; 2008.

(10)

Registo Nacional de Diabetes Gestacional. Grupo de Estudos Diabetes e Gravidez: Sociedade Portuguesa de Diabetologia; 2006.

Francisco George Director-Geral da Sade

DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

ANEXO I

FLUXOGRAMA DIAGNSTICO E CONDUTA NA DIABETES GESTACIONAL Negativo no repete mais Alterado (1 ou mais valores)
92 mg/dl 0 h 180 mg/dl 1 h 153 mg/dl 2 h

Negativo
<92 mg/dl

24 28 semanas
PTGO com 75 g c/ 3 determinaes

Todas as Grvidas

1 Consulta
Glicemia plasmtica em jejum

Alterado
92 mg/dl e <126 mg/dl Diabetes Gestacional 126 mg/dl ou >200 mg/dl Tratar como Diabetes prvia

Referenciao HAP/HAPD

Alterado 126 mg/dl

Provvel Diabetes prvia gravidez

Vigilncia da doena

6 - 8 semanas ps-parto
Glicemia plasmtica em jejum

Todas as Purperas com:

Diabetes Gestacional

Negativo <126 mg/dl

Alterado 6 - 8 semanas ps-parto

PTGO com 75 g c/ 2 determinaes

Vigilncia da doena Avaliao anual da glicemia plasmtica em jejum

Negativo
<110 mg/dl 0 h <140 mg/dl 2 h

DIRECO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa | tel.: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt