ANALISIS CAUSA RAIZ

DR JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO. DIRECCION DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1.

2. 3.

4. 5.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS. RECABAR INFORMACION. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS. ANALISIS DE LA INFORMACION. DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1. IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS.

SIN DAO. BAJO. MODERADO. SEVERO. MUERTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

SIN DAO. SOLUCION SALINA NORMAL INFUNDIDA EN DOS HORAS EN LUGAR DE EN CUATRO DEBIDO A PREPARACION ERRONEA DE LA BOMBA DE INFUSION. NO SE PRODUCEN DAOS AL PACIENTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

SIN DAO. PUEDEN SER USADOS PARA LA FORMACION DEL PERSONAL EN ANALISIS CAUSA RAIZ.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

BAJO. A UN PACIENTE LE SALE UNA PEQUEA MAGULLADURA DEBIDO A UN PEQUEO ACCIDENTE CON EL MATERIAL QUIRURGICO DURANTE UNA OPERACIN.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

BAJO. TOMAR DATOS DE SITUACION DEMOGRAFICA, TIPO DE EVENTO ADVERSO, PERSONAL IMPLICADO, DESCRIPCION DE LOS HECHOS, FACTORES CONTRIBUTIVOS. SE PUEDEN IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

MODERADO. SE REALIZA UNA TRANSFUSION CON SANGRE INCORRECTA, ESTO CONLLEVA UNA DIALISIS DE URGENCIA. NO SE PRODUCEN DAOS A LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

MODERADO. IDENTIFICAR ASPECTOS Y PATRONES RECURRENTES, LA ORGANIZACIN PUEDE QUERER ABORDAR UN ACR ESPECIFICO, AGRUPANDO UN CIERTO NUMERO DE EVENTOS ADVERSOS.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

SEVERO. EXTIRPACION DE UN ORGANO O AMPUTACION DE UN MIEMBRO POR IDENTIFICACION ERRONEA DEL PACIENTE.

MUERTE. TRANSFUSION CON SANGRE EQUIVOCADA, PRODUCE FALLO MASIVO EN EL ORGANISMO Y POSTERIOR MUERTE.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

SEVERO O MUERTE.

LLEVAR A CABO ANALISIS CAUSA RAIZ.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS

SIN DAO. BAJO. MODERADO. SEVERO. MUERTE.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS.

2.
3.

RECABAR INFORMACION..
SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS. ANALISIS DE LA INFORMACION. DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

4. 5.

FORMACION DEL EQUIPO

POR LO MENOS 2 O 3 REPRESENTANTES. POR LO MENOS UN ESPECIALISTA EN EL TEMA. NO DEBE CONFORMARSE SOLO POR ESPECIALISTAS. NO ES INDISPENSABLE QUE TENGAN ENTRENAMIENTO EN ACR.

FUENTES DE INFORMACION

HISTORIA CLINICA. PROTOCOLOS, GUIAS CLINICAS Y POLITICAS. INFORMES. REGISTROS DE ENTRENAMIENTO.

FUENTES DE INFORMACION

HISTORIA CLINICA. PROTOCOLOS, GUIAS CLINICAS Y POLITICAS. INFORMES. REGISTROS DE ENTRENAMIENTO. EQUIPOS BIOMEDICOS. PERSONAL DE SALUD.

TECNICAS DE EVALUACION
1.

2.
3.

REVISION DOCUMENTARIA. ENTREVISTA A PERSONAL DE SALUD. OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS.

TALLER 1

LEER EL CASO. IDENTIFICAR EL GRADO DE DAO. DETERMINAR CUAL ES EL PROCEDIMIENTO A SEGUIR. A QUIENES CONVOCARIA PARA LLEVAR A CABO UN ACR. QUE FUENTES Y TECNICAS DE EVALUACION EMPLEARIA.

ENTREVISTAS

GENERAR UNA ATMOSFERA RELAJADA Y DE CALMA. PREGUNTAS GRAMATICALMENTE SIMPLES. EVITAR JERGA MEDICA. DE LAS PAUTAS SUFICIENTES PARA QUE EL ENTREVISTADO RECUERDE.

ENTREVISTAS

INICIAR CON PREGUNTAS ABIERTAS. LUEGO EMPLEAR PREGUNTAS DIRIGIDAS. FINALICE CON PREGUNTAS CERRADAS.

OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS

HACER LA VISITA LO MAS PRONTO POSIBLE. ACOMPAARSE POR ALGUIEN QUE CONOZCA EL LUGAR. INFORMAR AL EQUIPO DE SALUD EN LABOR. PREPARAR UN KID DE VISITA (CAMARA, PAPEL, GUANTES, ETC)

OBSERVACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS

HACER UN ESQUEMA DEL LUGAR (DETERMINAR VISIBILIDAD DESDE LA ESTACION DE ENFERMERAS, UBICACIN DE LOS EQUIPOS). NO ENTREVISTAR. PROCURAR HACER LA VISITA A LA HORA EN QUE OCURRIERON LOS HECHOS.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1.

2.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS. RECABAR INFORMACION.

3.

SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS.

ANALISIS DE LA INFORMACION. DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

4.

5.

SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS

ARBOL DE DECISION CRONOLOGIA NARRATIVA LINEA DE TIEMPO TABLA PERSONA TIEMPO

ARBOL DE DECISION

SERIE ESTRUCTURADA DE PREGUNTAS AL PERSONAL INVOLUCRADO EN UN EVENTO ADVERSO, ACERCA DE ACCIONES, SUS MOTIVOS Y COMPORTAMIENTOS. ABORDA POSIBLES RAZONES PARA LA ACTUACION INDIVIDUAL TRATANDO DE IDENTIFICAR LA EXPLICACION MAS PROBABLE Y SIRVE DE APOYO A LA TOMA DE UNA DECISION FUNDADA Y ECUANIME.

CRONOLOGIA NARRATIVA

ES LA HISTORIA DE LOS HECHOS: QUE SUCEDI, ORDENADO POR FECHA Y HORA. SE USA COMBINANDO DIFERENTES FUENTES DE INFORMACION. FACIL DE ENTENDER. APROPIADA PARA INCIDENTES SENCILLOS Y PARA LA FASE INICIAL DE LOS COMPLEJOS.

CRONOLOGIA NARRATIVA

LIMITACIONES. NO PERMITE RESALTAR LOS HECHOS MAS SIGNIFICATIVOS DE UN EVENTO. NO PERMITE ENTENDER UN EVENTO CUANDO ESTAN INVOLUCRADOS MULTIPLES DEPARTAMENTOS SIMULTANEAMENTE.

LINEA DE TIEMPO

ES UNA SIMPLE CRONOLOGIA DE LA INFORMACION REFERENTE A LOS QUE . CADA PASO CRITICO EN LA SECUENCIA DE LOS HECHOS QUE DESENCADENAN EN UN EVENTO ADVERSO, SE ENCIERRAN EN UN RECUADRO.

LINEA DE TIEMPO

UTIL CUANDO SE SABE QUE EL INCIDENTE CONTIENE MAS DE UN EPISODIO O FALLAS PROCEDIMENTALES. UTIL PARA MAPEAR UN INCIDENTE CUANDO ESTAN INVOLUCRADOS MUCHOS SERVICIOS O ESTABLECIMIENTOS.

LINEA DE TIEMPO

CONSTRUCCION INICIAR PARTIENDO DESDE EL EVENTO FINAL O DESDE EL INICIO DE LA SECUENCIA DE EVENTOS. SE PUEDE CONSTRUIR EN LA MEDIDA QUE SE VA OBTENIENDO INFORMACION. CADA EVENTO IDENTIFICADO (INCLUYENDO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA) DEBE UBICARSE EN UN RECUADRO EN ORDEN CRONOLOGICO.

LINEA DE TIEMPO

CONSTRUCCION CADA RECUADRO ES CONECTADO MEDIANTE FLECHAS AL SIGUIENTE EN UNA SECUENCIA TEMPORAL. CUALQUIER INFORMACION SUPLEMENTARIA PUEDE VINCULARSE A LA CADENA BASICA.

LINEA DE TIEMPO

VENTAJAS DA CLARIDAD SOBRE LOS COMPONENTES CLAVES DE LA CADENA DE INCIDENTES. PERMITE IDENTIFICAR VACIOS Y PREGUNTAS A SER CONTESTADAS. PERMITE VER TODO EL INCIDENTE EN UN DIAGRAMA.

LINEA DE TIEMPO

SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS MAS USADA EN CASO DE MUERTE MATERNA.

SECUENCIA CRONOLGICA DE LOS HECHOS

16-02-09 al 27-05-09 CPN 6 VECES Entre 15 y 29 sem CS REVOLUCION SAN ROMAN JULIACA 12-06-09 02:20H Emergencia HGCMM JULIACA dolor epigast, HCD, cefalea, disuria . TE 1 DIA
DX GEST 32 SEM COLECISTITIS, ITU, ARO POR CESAREA

PA 120/80

HOSPITALIZ. HGCMM TE: 1 MES Dolor HCD, Cefalea, tinitus Dx preeclampsia sev Producto valioso

TGO66 TGP114

35 h

INF: TE 1 DIA DOLOR HIPOG, CEFALEA GLOB

13-06-09 13:00 horas REFERENCIA HGCMM A AREQUIPA Medico e Interno Med. 6.5 No ubicables al llegar 13-06-09 PO inmed UCI ACV Hg, Hg intracerebral HT endocraneana Eclampsia, trombocitopenia sev Shock hipovol, HELLP anemia

13-06-09 19:30 horas Ingresa HRHD AREQUIPA Descerebracion, pupilas arreactivas, Hipertonia ut, LF 118

13-06-09 20:45 horas CESAREA sin anest. Preeclamp,DPP, CA, HELLP, CID, miomat, RN vivo
PA 120/72 PA 160/120

9 h 15 m

14-06-09 04:45 horas FALLECIMIENTO

TABLA PERSONA TIEMPO

PERMITE UN ANALISIS CERCANO DE PERIODOS DE TIEMPO EN LOS QUE SE NECESITA PRECISAR QUIEN ESTABA DONDE Y QUE ESTABA HACIENDO. CUANDO SE TIENE UN NUMERO DE PERSONAS INVOLUCRADAS EN UN INCIDENTE Y SE REQUIERE SABER DONDE ESTUVIERON CUANDO SE DIO EL EVENTO ADVERSO.

TABLA PERSONA TIEMPO

ES UNA MANERA PARTICULAR UTIL PARA EVALUAR PERIODOS DE TIEMPO BREVES EN LOS QUE VARIAS PERSONAS ESTAN EN EL PROCESO DE ATENCION. ES POCO PROBABLE QUE SE USE PARA LA TOTALIDAD DE UN INCIDENTE.

TABLA PERSONA TIEMPO

9:02 9:04 9:06 9:08

ENFERMERA

REGRESA AL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

ANESTESISTA

CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CON EL PACIENTE

CIRCULANTE

EN OTRA SALA EN OTRA SALA ENTRA AL QUIROFANO

EN EL QUIROFANO

TALLER 2

LEA EL CASO EN GRUPO ELABORE UNA SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS APLICANDO LA LINEA DE TIEMPO Y/O LA TABLA PERSONA TIEMPO.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1.

2. 3.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS. RECABAR INFORMACION. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS.

4.
5.

ANALISIS DE LA INFORMACION.
DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

FASES DEL ANALIS CAUSA RAIZ

ANALISIS DE LA INFORMACION.

ANALISIS DE LA INFORMACION

LLUVIA DE IDEAS. TECNICA DE GRUPO NOMINAL ESPINA DE PESCADO. ANALISIS DE BARRERAS. 5W ANALISIS DE CAMBIOS. DIAGRAMA DE PARETO. HISTOGRAMA, DIAGRAMA DE CAJA Y CORRELACIONES. GRAFICOS DE CONTROL.

ESPINA DE PESCADO

UNA ESPINA DE PESCADO PARA CADA EA. IDENTIFICAR TANTO FACTORES QIE CONTRIBUYERON DE FORMA NEGATIVA COMO DE FORMA POSITIVA. SE LOS PUEDE DIFERENCIAR MEDIANTE COLORES (AZUL, ROJO). LOS INVESTIGADORES PUEDEN NO ENCONTRAR UN FACTOR PARA CADA ENCABEZADO. NO FORZAR FACTORES POR EL MERO HECHO DE TENER ALGO EN CADA CATEGORIA. VERIFICAR QUE EL FACTOR SELECCIONADO SEA RELEVANTE PARA EL EA.

VENTAJAS

FACIL DE ENTENDER PARA UN INVESTIGADOR NOVEL PROVEE DE UN SISTEMA ESTRUCTURADO DE ANALISIS. PERMITE EL PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS DE DESARROLLO.

DESVENTAJAS

UNFACTOR NO BIEN DOCUMENTADO PUEDE LLEVAR A IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS EQUIVOCADAS. NO TODOS LOS INVESTIGADORES SE SIENTEN COMODOS CON EL FORMATO DE PRESENTACION.

PACIENTE

INDIVIDUO

TAREA

COMUNICACIONES

EQUIPO/SOCIAL

Evento Adverso

EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CONDICIONES DE TRABAJO

ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS

PACIENTE

INCLUYEN AQUELLOS ASPECTOS QUE SON ESPECIFICOS DE CADA PACIENTE, O PACIENTES INVOLUCRADOS EN EL EVENTO ADVERSO.

PACIENTE

CONDICION CLINICA FACTORES SOCIALES. FACTORES FISICOS. FACTORES MENTALES. RELACIONES INTERPERSONALES.

INDIVIDUO

SON LOS ASPECTOS UNICOS Y ESPECIFICOS DE CADA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO ADVERSO.

INDIVIDUO

LIMITACIONES FISICAS LIMITACIONES SICOLOGICAS PERSONALIDAD

TAREA

AQUELLAS QUE AYUDAN Y APOYAN EL DESARROLLO SEGURO Y EFECTIVO DE LAS FUNCIONES RELACIONADAS CON LOS PROCESOS SANITARIOS.

TAREA

GUIAS Y POLITICAS AYUDAS PARA LA TOMA DE DECISIONES. DISEO DE LA TAREA.

COMUNICACION

LOS MECANISMOS FORMALES Y NO FORMALES PARA TRANSMITIR INFORMACION EN EL EQUIPO DE SALUD

COMUNICACIN

VERBAL ESCRITA NO VERBAL

EQUIPO / SOCIAL

CONGRUENCIA DE ROLES LIDERAZGO FACTORES CULTURALES Y DE SOPORTE

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO

LA DISPONIBILIDAD Y CALIDAD DE LOS PROGRAMAS FORMATIVOS A DISPOSICION DEL PERSONAL PUEDEN AFECTAR DIRECTAMENTE A SU COMPETENCIA Y AL DESARROLLO DE SUS FUNCIONES.

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO APROPIADO SUPERVICION DISPONIBILIDAD

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS QUE VAN A PROPORCIONAR CUIDADOS A LOS PACIENTES. CONSIDERANDO COMO RECURSOS TANTO EL PERSONAL BIEN ENTRENADO, COMO DINERO PARA PERMITIR LA IMPLANTACION DE PROGRAMAS DE FORMACION, LA COMPRA DE NUEVO EQUIPAMIENTO, ETC.

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

EQUIPOS Y REPUESTOS. ASPECTO VISUAL. INTEGRIDAD. UBICACIN. USO.

CONDICIONES DE TRABAJO

FACTORES QUE AFECTAN LA CAPACIDAD DE TRABAJAR EN OPTIMAS CONDICIONES

CONDICIONES DE TRABAJO

ADMINISTRATIVAS DISENO DE EQUIPOS FISICOS ( RUIDO, ILUMINACION, ETC) SUFICIENCIA DE RECURSO HUMANO TIEMPO

ORGANIZACION Y ESTRATEGIAS

SON FACTORES, BIEN ADQUIRIDOS, O BIEN PROPIOS DE LA ORGANIZACION. PUEDEN PERMANECER LATENTES O NO SER RECONOCIDOS COMO IMPORTANTES DEBIDO A OTROS TIPOS DE PRESION TALES COMO OBJETIVOS DE ACTUACION EXTERNOS

ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL POLITICAS, ESTANDARES, METAS RIESGOS IMPORTADOS EXTERNAMENTE CULTURA DE SEGURIDAD PRIORIDADES

TALLER 3

LEA EN GRUPO EL CASO, LOS COMENTARIOS DE LA REVISION DOCUMENTARIA Y LAS ENTREVISTAS

ELABORE UNA LINEA DE TIEMPO ELABORE UNA ESPINA DE PESCADO RESPECTO AL CASO.

FACTORES CONTRIBUYENTES

ESTOS FACTORES FUERON CAUSALES O INFLUYENTES?

FACTORES CAUSALES

ES ALGO QUE COMPROMETIO DIRECTAMENTE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. LA REMOCION DE ESTOS FACTORES PREVENDRA O REDUCIRA LA POSIBILIDAD DE QUE VUELVA A SUCEDER UN EA SIMILAR BAJO CONDICIONES PARECIDAS.

FACTORES INFLUYENTES

ES ALGO QUE INFLUYE LA OCURRENCIA DE, O RESULTADO DE UN INCIDENTE. SU REMOCION PUEDE NO PREVENIR LA OCURRENCIA DE UN EA, PERO MEJORA LA SEGURIDAD DE LA ATENCION.

ANALISIS DE CAMBIOS

COMPARACION ENTRE EL PROCESO CUANDO HA FUNCIONADO BIEN Y CUANDO NO LO HA HECHO. UTIL CUANDO UNA TAREA, EQUIPO, SISTEMA, QUE HA FUNCIONADO BIEN, FALLA.

FASES DEL ANALISIS CAUSA RAIZ

1.

2. 3.

4.

IDENTIFICAR QUE EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS. RECABAR INFORMACION. SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS. ANALISIS DE LA INFORMACION.

5.

DESARROLLAR SOLUCIONES E IMPLEMENTARLAS

SOLUCIONES

Soluciones
Soluciones de diseo empaquetamiento de medicamento Solucin tcnica uso de cdigos de barra Solucin practica afiche promoviendo lavado de manos Solucin de procedimiento listas d chequeo Solucin educacional programa de entrenamiento

Ejemplos de soluciones
Reducir la dependencia de la memoria Reducir la dependencia de la vigilancia Reducir la necesidad de hacer clculos Grficos de pasos Automatizar Cdigos de colores Diseo que fuerza un uso correcto Diseo con lgica

Calculo tabulado en medicamentos

Ejemplos de soluciones

Simplificar tareas y procesos Crear mecanismos de deteccin precoz Reducir numero de personas en la cadena de accin Formacin adecuada Gestionar la fatiga Informacin concreta, adecuada y accesible para cada uso

Desarrollar soluciones e implementarlas

Quines van a llevarlo a cabo?

Cambio propuesto para reducir riesgo

Donde? En que procesos?

Fecha prevista introduccin del cambio

Resultado objetivo y mtodo de medida de la efectividad del cambio Se debe extender la mejora a algn otro rea o mbito?

Modo de introducir el cambio

Fecha revisin

Introduce este cambio alguna nueva vulnerabilidad a la que atender?

PROPUESTAS

PROPUESTAS

Implementar sistema de CLAVES Y ALERTAS. Implementar sistema de RETEN en ESPECIALIDADES Cardiolog, Ciruga. Implementar CONVENIOS con otros hospitales para SOPORTE Y ASISTENCIA DE CASOS COMPLEJOS CV, NEUROLOGIC, DIALISIS.

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto Proceso afectado Respo nsable Modo de introdu cir el cambio Disear sistema en equipo Objetivo e indicador de medida Fecha del cambio Fecha Aplicabl Introdu de e a algn ce algn revisin otro nuevo proceso? riesgo? setiembr Sala de partos, SOP Costo

Sistema de CLAVES Y ALERTAS

ATENCIN DE PACIENTE CRITICO ATENCIN DE PACIENTE CRITICO

Jefe de Areas Criticas

Alertas ejecutadas por dia, sem, mes

agosto

Convenios

Direcc GO DG

N setiem convenios bre firmados y en uso.

octubre Atencin Desatenci en UCI, n, todo sop, sala se deriva. de partos

Formato de Gestion de Cambios

Cambio Proceso propuest afectado o Respon Modo de Objetivo e sable introducir indicador de el cambio medida Fecha del cambi o Fecha de revisi n Aplica ble a algn otro proces o? guardia s Introdu ce algn nuevo riesgo?

Sistema de RETEN

ATENCIN DE PACIENTE CRITICO

Director GO

Coordinac in programa cin

Especialistas de reten programados en todos los turnos

Agosto

Setiem bre

Falta de especialis tas

Mejora registro de HC

Registro de HC

Comit Auditoria % de agosto Octubr No de HC de HC, inconsistenci e reportes as en HC recomen daciones

Baja producci n del comit

CALIDAD

Hacer lo correcto. De la manera correcta. Todo el tiempo. Con el mayor beneficio. Con el menor riesgo posible. Con la mayor satisfaccin para el paciente.
Compendio resumen de varias definiciones de Calidad