(Declaraoempapeltimbradodaempresaconstandooendereocompleto)

Cidade,______________________.

(data)

Declarao

Declaramosparaosdevidosfins,que___________________________________________________,portadordo
(nomecompletodoprofissional)

documentodeidentidaden______________________________eCPFn______________________________

desempenha(ou)afunode____________________________________________nestaempresaeexerce(u)as

atividadesde_________________________________________________________________________________
(descrevertodasasatividadesdesempenhadaspeloprofissional)

noperodode_____________________a______________________.

(datadeincio) (datadetrmino)

Declaroqueasinformaesacimasoverdadeiras.

Assinaturadoresponsvelpeladeclarao
_____________________________________________________
Nomecompletodoresponsvelpeladeclarao
Cargonaempresa/instituio
Telefoneparacontato

Carimbo
constandooCNPJ
daempresa

OBS:enviaradeclaraooriginal