ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG SESAK NAFAS

NI PUTU DEVIA SUCIYANTI 030.08.177

KETERAMPILAN KLINIK DASAR ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

PEMBUKAAN Selamat pagi, silahkan masuk. Mari silahkan duduk ibu. Perkenalkan saya dokter muda Devi yang bertugas pada hari ini. Ibu saya akan melakukan sedikit tanya jawab untuk membantu menangani masalah ibu, tetapi sebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu. IDENTITAS PASIEN Boleh saya tahu nama ibu? Jawab : nama saya Suci dok Usianya berapa ya bu? Jawab : 35 tahun Ibu sudah menikah? Jawab : sudah dok Tempat tinggal ibu dimana? Jawab : di Tanjung Duren Grogol dok Ibu asli Jakarta? Jawab : iya dok Boleh saya tahu pendidikan terakhir ibu? Jawab : SMK dok Apakah ibu bekerja? Jawab : saya pegawai swasta Maaf sebelumnya bu, boleh saya tahu ibu memeluk agama apa? Jawab : islam dok KELUHAN UTAMA Iya baiklah bu Suci, ibu datang kesini apakah ada yang bisa saya bantu?

Jawab : iya dok, belakangan ini saya sering mengalami sesak napas Sudah berapa lama ibu merasakan keluhan ini? Jawab : kurang lebih sudah dua minggu ini dok RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Bagaimana keadaan ibu sebelum mengalami sesak? Jawab : sebelumnya saya baik-baik saja dok Apakah ini pertama kalinya mengalami sesak napas? Jawab : Tidak dok. dulu waktu kecil sudah pernah sesak dok, tapi sudah lama tidak pernah muncul. Bagaimana timbulnya keluhan sesak ini bu? Apakah mendadak? Jawab : timbulnya mendadak Selama dua minggu ini apakah rasa sesak ini hilang timbul atau terus-terusan? Jawab : hilang timbul dok Semakin lama apakah sesak dirasakan semakin bertambah parah atau menetap atau malah semakin berkurang? Jawab : semakin hari saya rasa semakin berat. Rasa sesak dirasakan lebih berat saat menarik napas atau saat membuang napas? Jawab : saya rasakan lebih susah saat membuang napas Apakah timbulnya sesak bergantung pada waktu bu? Misalnya mungkin lebih sering dirasakan pada malam hari atau pagi hari? Jawab : lebih sering saat malam menjelang pagi, tapi tidak tentu juga sih dok. Saat timbul sesak apakah disertai dengan bunyi ngiik ? Jawab : iya dok ada bunyi ngiik Apakah sesak ini mengganggu aktivitas ibu?

Jawab : mengganggu sekali dok, kalau kambuh saya hanya bisa tiduran Apakah keluhan ini mengganggu waktu istirahat ibu? Jawab : iya dok mengganggu. Saat timbul sesak apakah ibu butuh menumpuk beberapa bantal untuk mengurangi sesak? Jawab : tidak sih dok, hanya menggunakan satu bantal saat tidur. Ibu tahu tidak faktor pemicu sehingga timbul rasa sesak napas ini? Jawab : sesaknya suka timbul kalo udara dingin, seperti belakangan ini kan hujan terus dok jadi dingin atau kalo banyak debu atau menghirup asap kendaraan. Ada tidak hal-hal yang dapat menambah rasa sesak napasnya bu? Jawab : naik tangga atau terlalu capek saat beraktivitas. Lalu ketika timbul sesak apa yang ibu lakukan? Jawab : biasanya dengan istirahat atau duduk dengan setengah membungkuk sesaknya berkurang dok. Ada keluhan nyeri dada tidak bu saat terjadi sesak? Jawab : tidak ada Apa ibu merasa dada berdebar-debar? Jawab : tidak dok Apakah ada rasa tertekan atau rasa berat di dada? Jawab : ada dok Adakah bengkak di kaki ibu? Jawab : tidak dok Badan ibu panas tidak? Jawab : tidak dok

 Ada batuk-batuk tidak bu? Jawab : ada dok Batuknya kering atau berdahak? Jawab : batuknya berdahak Dahaknya bagaimana?apakah kental atau encer? Jawab : kental, berlendir dok Apakah ibu memperhatikan warna dahaknya? Jawab : berwarna putih Apakah ibu sering berkeringat pada malam hari? Jawab : kadang-kadang Nafsu makan setelah sakit bagaimana? Jawab : biasa saja dok, tapi kalo sesaknya timbul jadi tidak nafsu makan. Ada keluhan mual muntah? Jawab : tidak ada Apakah ada penurunan berat badan? Jawab : tidak ada sepertinya Ada keluhan pada pola buang air besar dan buang air kecil tidak? Jawab : tidak dok, normal saja Ada gangguan pada siklus haid bu? Jawab : tidak dok, haid lancer Untuk mengatasi keluhan ini apakah ibu sudah berobat? Jawab : saya belum memeriksakan ke dokter, hanya minum obat sendiri.

 Obat apa yang ibu konsumsi? Lalu bagaimana keadaan ibu setelah minum obat? Jawab : obat untuk sesak yang dijual di warung. Setelah minum obat agak berkurang tapi tidak sembuh, masih sering muncul sesak. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Dulu ibu pernah mengalami sesak juga? Jawab : pernah Kapan itu kejadiannya bu? Jawab : kira-kira waktu umur 10 tahun Apakah rasa sesaknya saat itu dan sekarang sama? Jawab : tidak ingat dok. Ibu pernah dirawat di rumah sakit? Jawab : pernah dok Apa alasan dirawatnya? Jawab : karena sesak Pernah mengalami kecelakaan mungkin bu sebelumnya? Jawab : tidak pernah Ibu ada riwayat alergi? Jawab : ada dok Alergi apa bu? Jawab : alergi debu dan udang Ibu pernah mengalami gangguan pada jantung, nyeri dada, darah tinggi atau kencing manis tidak? Jawab : tidak pernah dok

 Ibu pernah mengalami sakit asma atau pernah mengalami gangguan pada paruparunya? Jawab : pernah dok Ibu ada alergi pada obat bu? Jawab : tidak ada Saat ini apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu secara rutin? Jawab : tidak dok Pernah mengalami keracunan makanan atau zat berbahaya? Jawab : tidak dok RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI DAN KEBIASAAN Ibu di rumah tinggal dengan siapa? Jawab : dengan suami dan anak perempuan saya yang berusia 10 tahun, dan anak laki-laki saya yang berusia 6 tahun. Apakah ibu punya kebiasaan merokok? Atau adakah anggota keluarga yang merokok bu? Jawab : saya tidak merokok dok, tetapi suami saya merokok. Apakah ibu mengkonsumsi minuman beralkohol? Jawab : tidak dok Ibu suka berolahraga? Jawab : saya jarang berolahraga Bagaimana pola makan sehari-hari bu? Jawab : biasa dok normal saja, saya makan 3x sehari Bagaimana dengan pola tidur ibu? Jawab : cukup tidur dok

 Apakah ibu sering mengalami stress? Jawab : kadang-kadang dok, kalau kerjaan banyak di kantor Apakah ibu masih ingat dulu pernah imunisasi lengkap atau tidak? Jawab : kayaknya sudah lengkap dok, dan beberapa tahun lalu pernah vaksin hepatitis B Apakah ibu sering melakukan cek kesehatan? Jawab : tidak dok Di rumah ada hewan peliharaan tidak bu? Jawab : ada dok, anak saya pelihara 2 ekor kucing Bagaimana lingkungan rumah ibu? Apakah tinggal di pemukimana padat? Lingkungannya bersih tidak bu? Jawab : tidak terlalu padat dok, lingkungannya bersih tetapi dekat jalan raya jadi banyak asap kendaraan Apakah cukup cahaya masuk ke dalam rumah? Jawab : cukup dok, ada jendela dan lubang ventilasi Selimut, korden dan karpet apakah sering dibersihkan dan diganti? Jawab : korden dan karpet jarang dibersihkan RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Ibu anak keberapa? Dari berapa bersaudara? Jawab : saya anak ke-2 dari 3 bersaudara Apakah kedua orangtua masih ada bu? Jawab : masih ada dua-duanya Adakah anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti ibu? Jawab : ada dok, kakak laki-laki dan ibu saya

 Apakah anggota keluarga ibu ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, asma, darah tinggi, penyakit jantung, kolesterol tinggi, alergi atau penyakit menular seperti TBC? Jawab : ayah saya menderita darah tinggi, ibu dan kakak saya asma dan alergi debu, adik perempuan saya alergi makanan laut, Baiklah ibu Suci, berdasarkan Tanya jawab yang telah kita lakukan saya mencurigai keluhan sesak napas yang ibu rasakan dikarenakan ibu menderita penyakit yang disebut asma bronkiale. Namun untuk lebih memastikannya saya perlu melakukan beberapa pemeriksaan lagi, untuk itu apabila ibu berkenan saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit Status gizi Kesadaran Taksiran umur Cara berjalan Cara duduk Cara berbicara Keadaan pasien Sikap penderita Penampilan Kondisi mental Tanda vital Suhu Nadi Tekanan darah Pernapasan Pemeriksaan antropometri : 37o C : 100x/menit, isi cukup dan irama teratur : 120/80 mmHg : 38x/menit : Tampak sakit sedang : cukup : Compos mentis

Habitus/postur tubuh : atletikus : sesuai usia 30-40 tahun : normal : nyaman pada posis duduk atau setengah duduk : normal : dispnea (+), edema (-), dehidrasi (-), kejang (-) : cooperative terhadap pemeriksa : berpakaian bersih dan rapi : tampak khawatir

 Tinggi badan Berat badan

: 155 cm : 54 kg

Pemeriksaan kepala dan leher : Bentuk kepala normochepali, rambut berwarna hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Wajah tampak pucat, kulit wajah sawo matang, tidak kering, tidak sianotik, tidak ada ikterik, tidak ada sikatrik dan tidak ditemukan efluoresensi bermakna. Pemeriksaan mata tampak pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+ Pada inspeksi tampak adanya pernapasan cuping hidung, tidak terdapat deformitas pada hidung, sekret -/-, mukosa hidung hiperemis -/ Pada inspeksi dan palpasi telinga tidak ditemukan kelainan. Bibir tampak kering, tidak sianotik. Gigi geligi lengkap tampak karies, tonsil T1/T1 tenang, faring tampak hiperemis. Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba adanya pembesaran. JVP dalam batas normal 5-2 cm H2O Pemeriksaan thoraks : a) Inspeksi Bentuk thoraks barrel chest, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus(-) Warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), spider nevi (-) dan tidak tampak efluoresensi bermakna. Tulang dada tampak cekung. Tulang iga tampak horizontal. Sela iga tampak melebar. Pulsasi iktus cordis tidak tampak jelas. Pulsasi abnormal (-) Dilatasi vena (-) Gerakan pernapasan simetris kanan kiri, tidak tampak bagian hemithorax yang tertinggal. Tipe pernapasan thoracoabdominal (sesuai jenis kelamin yaitu perempuan).

 Sepasang buah dada dan simetris. Massa/benjolan(-/-), areola mamae sepasang dan simetris, papilla mamae sepasang dan simetris, retraksi (-/-), sekret(-/-). Tidak tampak kelainan kulit pada payudara. b) Palpasi Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak terdapat bagian yang tertinggal. Vocal fremitus simetris kanan dan kiri di bagian dada dan punggung. Ictus cordis setinggi ICS V 1 cm medial linea midclavikularis kiri. Thrill pada 4 area katup (-). c) Perkusi Hemithorax kanan dan kiri kedua lapang paru didapatkan suara sonor. Batas paru dan hepar setinggi ICS V linea midclavicula kanan dengan suara redup. Peranjakan didapatkan + 2 jari pemeriksa Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan dengan suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS VIII linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V + 1 cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis kiri. Margin of istmus kronig 3 jari pemeriksa simetris pada sisi kanan dan kiri dengan suara sonor. Perkusi punggung hemithoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor. Batas bawah paru kanan setinggi T 10 dan batas bawah paru kiri setinggi T 11 dengan suara redup. d) Auskultasi Suara napas trakeal dengan perbandingan ekspirasi dan inspirasi 1:3 tanpa suara napas tambahan. Suara napas bronchial pada dada dan punggung 1:2 tanpa suara napas tambahan. Suara napas subbronkial pada dada dan punggung dengan perbandingan ekspirasi dan inspirasi 1:1 tanpa suara napas tambahan.

 Suara napas vesikuler memanjang pada dada, samping dan punggung dengan perbandingan 3:3 dan terdapat wheezing (+/+), ronkhi (-), stridor (-), amforik (-). Irama jantung regular dengan frekuensi 100x/menit. BJ I dan BJ II normal dengan intensitas BJ I lebih kuat di katup mitral dan tricuspid sedangkan BJ II lebih kuat di katup aorta dan pulmonal. BJ III (-), BJ IV (-), opening snap (-), split (-), ejection sound (-), (sistolik click (-), bising jantung (-). Pemeriksaan abdomen : a) Inspeksi Bentuk abdomen mendatar dan simetris Warna kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), efloresensi bermakna (-) Dilatasi vena (-) Umbilicus tidak tampak kelainan. Gerak dinding perut saat bernapas simetris tidak ada bagian tertinggal. Tidak tampak gerak peristaltic usus. b) Auskultasi Bising usus 3x/menit. Arterial bruit (-), venous hum (-), friction rub (-). c) Perkusi Ke-4 kuadran didapatkan suara timpani. Batas bawah hepar setinggi ICS VII linea midclavikula kanan dengan suara pekak. Batas atas hepar setinggi ICS V linea midclavikula kanan dengan suara redup. Shifting dullness (-). d) Palpasi Dinding abdomen supel, massa (-), retraksi (-), defense muscular (-), turgor kulit baik. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Pembesaran hepar lobus kanan dan kiri (-) Pembesaran vesica vellea (-), Murphy sign (-). Pembesaran lien (-) Palpasi ginjal, balottemen (-)

 Undulasi (-) Pemeriksaan ekstremitas : a) Inspeksi Pada lengan dan tungkai baik di bagian kanan maupun kiri tidak ditemukan kelainan, clubbing finger (-), flapping tremor (-), edema (-), atrofi (-), sianotik (-) ikterik (-), eritema (-), thopus (-), kekuatan otot baik dan koordinasi gerak baik. b) Palpasi Pada lengan dan tungkai baik di bagian kanan dan kiri teraba akral normal, nyeri (-), rigiditas (-) Reflex fisiologis (+) Reflex patologis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Hitung Jenis LED : 13,5 g% : 7500 mm3 : 35 % : 250000/ul : 0/12/6/60/20/2, terdapat peningkatan jumlah eosinofil : 15 mm/jam

b. Pemeriksaan imunoserologi IgE : 140 mg/dl , terdapat peningkatan IgE

c. Pemeriksaan spirometri Volume ekspirasi paksa 1 detik didapatkan 60% d. Pemeriksaan sputum Makroskopis : konsistensi mucoid dan bewarna putih Mikroskopis : terdapat Curshman spiral, sel eosinofil, Kristal Charcot Leyden e. Pemeriksan roentgen thoraks Foto thoraks posisi PA, didapatkan gambaran hiperlusen di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular tidak meningkat, sela iga melebar, tulang iga tampak terangkat, sudut costoprenikus dalam batas normal, diafragma menurun, CTR < 50 %

Diagnosis kerja : Asma Bronkiale, didasarkan atas hasil anamnesis pemeriksaan fisik dan penunjang seperti : Keluhan sesak napas hilang timbul disertai bunyi ngik dan terdapat faktor pencetus berupa debu, cuaca dingin dan stress. Ada riwayat alergi dan asma dalam keluarga Bentuk dada barrel chest, dan ditemukan wheezing Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan eosinofil, peningkatan kadar IgE serta pada pemeriksaan sputum ditemukan tanda khas seperti sel eosinofil, Kristal charcot leyden dan curshman spiral. VEP1 <70 %

Diagnosis banding : asma cardiale