Você está na página 1de 22

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN KECAMATAN KALIPUCANG

KEPALA DESA TUNGGILIS


Jalan Raya Pangandaran No. 10 Telepon (0265) 2640857 Pangandaran 46397

SURAT PENGANTAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat Pekerjaan/Jabatan : ILAN GUMILAR, SH : 44 Tahun : Sukamaju Rt 06/11 Desa Tunggilis Kecamatan Kalipucang Kab. Ciamis : Kepala Desa Tunggilis

Atas nama masyarakat Desa Tunggilis mengajukan proposal Pembangunan Jalan Rabat Beton sebagai usulan dari kelompok campuran hasil musyawarah musdes perencanaan dalam rangka Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan Tahun 2013. Untuk hal tersebut diatas kami siap melaksanakan ketentuan-ketentuan yang menjadi aturan dalam Program Pengembangan Kecamatan ini dengan penuh rasa tanggung jawab, dan kami siap menerima keputusan hasil MAD Prioritas Usulan dan MAD Penetapan Usulan Demikian surat pengantar ini saya buat untuk disahkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tunggilis,

Nopember 2013

Kepala Desa Tunggilis

ILAN GUMILAR, SH.

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) MANDIRI PERDESAAN KECAMATAN KALIPUCANG KABUPATEN CIAMIS

LEMBAR PENGESAHAN USULAN

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh lima Bulan Nopember Tahun 2013 , kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Umur Alamat Pekerjaa/Jabatan 2. Nama Umur Alamat Pekerjaan/ Jabatan : ILAN GUMILAR, SH : 44 Tahun : Sukamaju RT 06/11 Desa Tunggilis Kecamatan Kalipucang : Kepala Desa : YOYON SUGIONO, S.Ag : 40 Tahun : Bulakbanjar RT : Ketua PPK Desa Banjarharja Kec. Kalipucang

Menyatakan dengan ini mengesahkan Pembangunan Jalan Rabat Beton usulan dari kelompok Campuran hasil dari musdes perencanaan untuk diajukan dalam kompetisi pada Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Anggaran 2013. Demikian lembar pengesahan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Desa Tunggilis

Kalipucang, Nopember 2013 Ketua TPK

ILAN GUMILAR, SH

YOYON SUGIONO, S.Ag

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Taufiq dan Hidayah-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan Proposal untuk kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton di Dusun Sukamaju melalui program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Pedesaan (PNPM-MP) Tahun 2014. Dalam penyusunan usulan ini, mungkin kami masih banyak kekurangan dan kesalahan sehingga sangatlah wajar jika kami membuka diri untuk perbaikan dalam penyusuna usulan ini sehingga diharapkan dapat membuat suatu usulan / proposal yang baik dan sesuai dengan aturan. Ucapkan terima kasih kami sampaikan kepada seluruh pihak baik secara langsung atau tidak langsung membantu proses penyusunan usulan ini, mulai dari pembentukan KPMD, Musdus, TPK, TPU, sampai pada penyusunan proposal ini dan terutama kepada : 1. Kepala Desa Tunggilis 2. PJOK Kecamatan Kalipucang 3. Fasilitator Kecamatan Kalipucang 4. Fasilitator teknik Kecamatan Kalipucang 5. PL Kecamatan Kalipucang 6. Ketua dan Anggota BPD Desa Tunggilis 7. Ketua LPMD Desa Tunggilis Yang semuanya telah memberikan petunjuk, saran, dan bimbingan guna

terlaksananya program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Pedesaan (PNPM-MP) di Desa Tunggilis. Akhir kata semoga Allah SWT membalas kebaikan Bapak/Ibu semuanya.

Tunggilis, Nopember 2013 Penyusun

DAFTAR ISI

SAMPUL/JILID SURAT PENGANTAR LEMBAR PENGESAHAN USULAN ...................................................................................... KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Maksud dan tujuan BAB II KEADAAN UMUM WILAYAH DESA 2.1 Keadaan umum Wilayah Desa 2.2 Kedaan lokasi usulan kegiatan . 2.3 Rencana pemanfaat 2.4 Ketersedian swadaya 2.5 Rencana pengerahan swadaya. BAB III PETA DAN HASIL PEMETAAN SOSIAL 3.1 Tanda pada Lokasi Kegiatan ( gambar peta ). 3.2 Keterangan pada peta BAB IV ANALISIS TINGKAT KESEJAHTERAAN MASYARAKAT 4.1 Ciri ciri masyarakat kaya. 4.2 Ciri-ciri Masyarakat Sedang 4.3 Ciri-ciri Masyarakat Miskin .

BAB V

ANALISIS PENYEBAB KEMISKINAN 5.1 Penyebab kemiskinan. 5.2 Cara mengatasi kemiskinan

BAB VI

KESIMPULAN

LAMPIRAN . 1. Usulan Kegiatan 2. Daftar Usulan Desa 3. Rekapitulasi Ganti Rugi 4. Surat Pernyataan Kesanggupan Pemeliharaan 5. Surat Pernyataan Kesiapan Mengikuti Aturan dan Sanksi 6. Daftar Penerima Manfaat 7. Daftar Kepengurusan TPK 8. Susunan Pengurus Pemeliharaan 9. Surat Izin Lingkungan 10. Surat Pernyataan Hibah Tanah 11. Daftar Laporan Realisasi Sumbangan Lahan 12. Sketsa Lokasi 13. Berita Acara Kesanggupan Swadaya 14. Berita Acara Musyawarah Desa Sosialisasi 15. Rencana Anggaran Biaya 16. Foto Dokumentasi 0%

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Perkembangan bangsa Indonesia yang sangat pesat di segala bidang Terutama dibidang pendidikan membutuhkan sarana dan prasarana yang memadai agar peroses kegiatan belajar mengajar berjalan lancar. Hal tersebut akan mengakibatkan peningkatan pendidikan khususny di Desa Tunggilis, sehingga perlu meningkatkan sarana dan prasarana pendidikan. Demi perkembangan dimasa yang akan datang dapat di kaitkan dengan kecendrungan kemajuan daerah, khususnya untuk Dusun Sukamaju. Sarana jalan sebagai sarana trasportasi desa sangat tidak memadai di lingkungan Desa Tunggilis khususnya di Dusun Suakamaju. Dengan demikian kami memajukan proposal untuk memohon bantuan dari dana PNPM tahun 2014. Dengan harapan sarana jalan tersebut dapat meningkatkan kelancaran lalu lintas yang akan menopang pada peningkatan kesejahteraan warga di Dusun Sukamaju khususnya dan umumnya di Desa Tunggilis.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dibangunnya Jalan Rabat beton adalah untuk memenuhi kebutuhan sarana jalan untuk memperlancar lalu lintas kendaraan atau pun pejalan kaki. Dan sebagai tujuan dari maksud dibangunnya Jalan Rabat beton , maka diharapkan dengan terpenuhinya pembangunan jalan rabat beton antara lain: Untuk meningkatkan kualitas jalan di Desa Tunggilis Mempermudah dan memperlancar akses trasportasi barang dan jasa Meningkatkan kesejahteraan masyarakat di wilayah Desa Tunggilis.

BAB II KEADAAN UMUM WILAYAH

2.1 KEADAAN UMUM WILAYAH DESA 2.1.1 Administrasi desa Luas wilayah tunggilis adalah 967,504 Ha yang meliputi 5 dusun, 11 Rw dan 40 Rt dengan perincian sebagai berikut: 1. Dusun Cintamaju RW.01RT.01, RT 02, RT 03, RT 04, RW. 02 RT. 05, RT 06, RT 07 RW .03RT. O8, RT 09, RT 10, RT 11 2. Dusun Kedungpalungpung RW.04RT.01, RT 02, RT 03, RT 04, RT 05 RW. 05 RT 06, RT 07 3. Dusun Sirungwatang RW.08RT.01, RT 02, RT 03 RW.09 RT 04, RT 05, RT 06, RT 07 5. Dusun Sukamaju RW.10RT.01, RT 02, RT 03, RT 04 RW.11 RT 05, RT 06, RT 07, RT 08 2.1.2 Batas-batas Wilayah Sebelah Utara Sebelah Timur : Berbatasan dengan Ciganjeng : Berbatasan dengan Provinsi Jateng/ S. Citanduy

Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Desa Banjarharja Sebelah Barat : Berbatasa dengan Desa Ciparakan

2.1.3 Keadaan Fisik Mengenai keadaan fisik terlebih dahulu kami kemukakan mengenai tomografi (bentang lahan), bahwa Desa Tunggilis memiliki bentang lahan seluas 967,504 ha, dengan rincian sebagai berikut: NO 1 2 Bentang Lahan Dataran Perbukitan pegunungan jumlah total Luas(Ha) 383.504 584.000 967.504

Dari data diatas dapat tergambar bahwa desa Tunggilis mayoritas wilayah perbukitan dan berbukit-bukit, sehingga sarana transportasi menjadi mahal. Untuk menekan biaya angkutan dan sekaligus mendukung produktipitas dari potensi lahan tersebut jalan masih suatu yang sangat penting keberadaannya. Kemudian untuk mengetahui wilayah luas wilayah desa yakni tanah menurut jenis penggunannya adalah sebagai berikut: NO 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Penggunaan Pemukiman umum Pertanian Sawah Perkebunan Negara Lading/ Tegalan Bangunan Lapangan Olah Raga Perikanan Lain-lain jumlah total Luas(Ha) 227.925 653.917 81.773 1.330 1.230 1.330 967.504

Dari table diatas dapaat kita lihat bahwa Desa Tunggilis memiliki potensi dalam bidang pertanian,persawahan maupun lahan pertanian/perkebunan. Adapun untuk mengetahui curah hujan tinggi tempat adalah sebagai berikut: NO 1 2 Uraian Curah Hujan Tinggi tempat dari muka laut keterangan 1.903 Mm/Thn 7 Meter

2.1.4 Keadaan Sosial Ekonomi Jumlah Penduduk Desa Tunggilis seluruhnya adalah 4.558 Jiwa dengan kepala keluarga sebanyak 1.200 KK. Terdiri dari 2.334 Jiwa wilayah yang 967.504 Ha, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa dari setiap 1 Km2 didiami sebanyak 471 orang Namun pada hakekatnya pemukiman penduduk tersebut hampir terpusat didaerah yang jalan provinsi. 2.2 KEADAAN LOKASI USULAN Dusun Sukamaju Desa Tunggilis merupakan dusun disebelah selatan berbatasan dengan Desa Banjarharja dan sebelah timur dengan Propinsi Jawa Tengah. Terdiri atas 2 RW ( RW 10 dan RW 11) dan 8 RT, dengan jumlah penduduk sekitar 500 orang. Namun demikian jalan sebagai sarana transportasi untuk meningkatkan tingkat ekonomi dan kesejahteraan masyarakat kurang memadai bahkan sangat sulit untuk dilalui. Sehingga dengan keadaan tersebut sangat sulit untuk mengembangkan daerah terisolir di RT 08. 2.3 RENCANA PEMANFAAT Pemanfaat secara umum seluruh Desa Tunggilis, secara khusus warga Sukamaju berjumlah miskin. 234 orang terdiri dari: 116 laki-laki 118 perempuan dan 70 % penduduk

2.4 KETERSEDIAANAN SWADAYA Kesediayan swadaya No 1. Bentuk Swadaya Bahan a. Split b. Tanah Urug c. Pasir Cor 8 16 5 M3 M3 M3 1.600.000 640.000 900.000 Volume Satuan Nilai (Rp)

Tenaga

200

HOK

9.000.000

2.5 RENCANA PENGERAHAN SWADAYA Swadaya yang belum tersedia dengan kesanggupan sebagaimana terlampir dalam proposal ini akan dikerahkan pada: Sebelum dimulainya tim Verifikasi meninjau ke lapangan atau sesudah.

BAB III PETA DAN HASIL PEMETAAN SOSIAL 3.1 Tanda pada Lokasi Kegiatan ( gambar peta ) PETA WILAYAH LOKASI KEGIATAN

500 m

Lokasi Kegiatan Dusun Sukamaju P = 500 m

LOKASI PENGASPALAN DUSUN CINTAMAJU VOLUME : 1500M-3M


3.2 Keterangan pada peta

L= 1,5 m T = 0,15m

LOKASI PENGASPALAN DUSUN SUKAMAJU VOLUME : 1500 M-2,5 M

BAB IV ANALISA TINGKAT KESEJAHTERAAN MASYARAKAT

Ciri-ciri masyarakat kaya A. Tempat tinggal Dengan ciri-ciri antara lain: Lantai dan Ubin Atap dari genteng Dinding Tembok ukuran rumah luas Bangunan rumah dan tanah milik sendiri

B. Ekonomi Penghasilan perhari lebih dari cukup Makan sehari tiga kali dan memenuhi unsur empat sehat lima sempurna Mempunyai pekerjaan yang tetap

C. Sosial Mampu membiayai anaknya minimal sampai SLTA dan jenjang perguruan tinggi Mempunyai tabunghan dan deeposito Mempunyai alat transportasi, komunikasi dan telekomunikasi.

Ciri-Ciri Masyarakat Sedang A. Tempat Tinggal Lantai dari semen Atap dari genteng Dindimg dari tembok Ukuran rumah semi permanent Bangunan rumah dan tanah milik sendiri

B. Ekonomi Penghasilan sehari-hari relative mencukupi Makan perhari rata-rata 2 kali Mempunyai pekerjaan yanag tetap

C. Sosial Mampu membiayai pendidikan anaknya minimal sampai SLTP Mampu menyisihkan sebagian penghasilan untuk menabung

Ciri-Ciri Masyarakat Miskin A. Tempat Tinggal Lantai dari tanah Dinding dari bamboo separuh dari tembok Atap dari alang-alang Ukuran rumah sangat sederhana Bangunan tinggal kebanyakan masih menumpang ditanah milik orang lain

B. Ekonomi Tidak mempunyai pekerjaan tetap Penghasilan yang didapat minimal sangat kecil Makan perhari hanya satu kali

C. Sosial Tidak mampu membiayai pendidikan anaknya

BAB V ANALISIS PENYEBAB KEMISKINAN

5.1 PENYEBAB KEMISKINAN Selama mengadakan sosialisasi dan penggalian gagasan ditiap kelompok ada banyak pendapat mengenai alasan kenapa kita miskin, kita miskin memang sangat tidak asing lagi ditelinga kita dan banyak orang orang disekeliling yang memang kurang begitu beruntung, namun terlepas dari itu ada banyak pula pendapat tentang mengapa kita miskin, miskin bukan hanya dilihat dari segi materi, namun miskin pula dilihat dari segi kesehatan sosial dan pendidikan. Sebelum mendapat titik temu akar dan penyebab kita miskin, pendapat yang paling prioritas menghasilkan usulan dari kelompok perempuan ini yang mana mengharap adanya perbaikan dan mendapatkan jalan keluar dari kata miskin dan pendapat masyarakat

mengenai penyebab mengapa kita miskin terutama dari kelompok muncul usulan ini diantaranya sebagai berikut: Tidak seimbangnya timbal balik perekonomian Karena tidak adanya lapangan pekerjaan Karena kurangnya informasi Karena terhambatnya interaksi dengan masyarakat luar

Dari beberapa pendapat itulah masyarakat menganggap bahwa segala informasi akan sangat bermanfaat sekali dalam segala kegiatan, yang mana dari segi informasi itulah akan didapatkan mengenai perkembangan wilayah Desa Tunggilis khususnya dan wilayah kecamatan kalipucang atau dunia luar pada umumnya, sehingga masyarakat yang memunculkan usulan ini mengharapkan adanya suatu kerjasama dari berbagai lapisan masyarakat yang dengan mudah mendapatkan informasi. 5.2 CARA MENGATASI KEMISKINAN Dalam era globalisasi dan perkembangan zaman yang cukup pesat diharapkan seluruh lapisan masyarakat ikut serta dalam membangun lingkungan guna meningkatkan tarap kehidupan perekonomian yang lebih baik lagi, dengan adanya informasi yang memadai segala aktifitas masyarakat akan mudah, begitu juga dengan masyarakat miskin yang selama ini terisolir dari keramaian karena enggan mengikuti kegiatan yang diadakan atau karena kurang mendapat informasi yang cukup, maka dengan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Tahun 2014 diharapkan untuk kelanjutannya yang datang akan ikut dirasakan oleh semua masyarakat tanpa terkecuali.

Meningkatnya tarap kehidupan yang lebih baik ditunjang pula oleh fasilitas yang ada disekitar kita terutama sarana pendidikan, sarana kesehatan, dan jalan. Jalan yang baik atau layak untuk digunakan akan mempermudah masyarakat dalam melakukan timbal balik dari sumber daya alam yang dihasilkan atau sumber daya manusia yang selama ini terisolir. .

BAB VI KESIMPULAN

Pada dasarnya masyarakat sudah sejak dahulu menginginkan supaya perhubungan dan permohonan dana bantuan dari pemerintah, namun karena memang diperlukan dana yang besar disamping dengan keuangan Negara yang belum stabil ditunjang dengan otonomi daerah yang otomatis bagi pemerintah Kab Ciamis sulit untuk membangun disetiap desa. Untuk itu kami masyarakat Desa Tunggilis umumnya,dan Dusun Sukamaju khususnya, menganggap PNPM adalah alternative bagi permohonan dana untuk pembangunan di desa kami. Karena PNPM saat ini menjadi jembatan bagi setiap desa untuk berkompetisi mendapatkan bantuan. Disamping itu kami siap untuk menerima syarat-syarat dan siap menjalankan sebagaimana aturan yang berlaku. Bersama itu pula kami berharap proposal ini menjadi acuan untuk mendapatkan dana serta mengabulkan sesuai kebutuhan yang kami usulkan.

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN/KESANGGUPAN MENGIKUTI ATURAN DAN SANKSI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku ketua TPK dan Kepala Desa yang beralamat di Desa Tunggilis Kecamatan Kalipucang Kabupaten Ciamis atas nama masyarakat secara sadar dan penuh tanggungjawab menyatakan :

Bersedia dan sanggup mengikuti aturan dan sanksi yang telah ditetapkan berdasarkan Petunjuk Teknis PNPM Mandiri Perdesaan dan aturan / sanksi yang telah ditetapkan melalui Musyawarah Antar Desa (MAD) yang telah

diselenggarakan di kecamatan Kalipucang.

Demikian surat pernyataan kesiapan/kesanggupan mengikuti aturan ini, kami buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Tunggilis, Kepala Desa Ketua TPK

Nopember 2013

( ILAN GUMILAR, SH ) Mengetahui, PJOK Kec. Kalipucang

( KUSDIANTO, S.Pd )

SARDJONO, S.IP NIP.

USULAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN MADRASAH DINIYAH NURUL HUDA

Desa Usulan dari Tunggilis

Kecamatan Kalipucang

Kabupaten Ciamis

Propinsi Jawa Barat

Nama kegiatan Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok pengusul

Peningkatan Kapasitas dan Kualitas Hidup Pembangunan Jalan Rabat Beton Dusun Sukamaju RT 03/10 Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Pemanfaat Langsung Jumlah pemanfaat L P JML Umum


215 org 264 org 479 org

RTM L P JML
196 org 164 org 360 org

Pemanfaat Tidak Langsung (orang) L P JML


150 org 78 org 228 org

RTM (Rumah Tangga Miskin)

360 org 75 %

1.

Latar belakang: Bangsa yang besar adalah bangsa yang menghargai para pahlawannya, bangsa yang berkualitas adalah adalah bangsa yang wargannya memiliki kualitas pendidikan yang tinggi. Untuk memiliki kualitas pengetahuan dan pendidikan yang tinggi diperlukan sarana pendidikan yang memadai maka proses untuk mendapatkan pendidikan akan lebih cepat dan mudah, sarana penunjang diantaranya jalan yang baik dan layak untuk dilalui. Dilain pihak dengan kualitas baik dan lancarnya jalan sebagai sarana transportasi dapat memperlancar kegiatan pertanian dan ekonomi rakyat. Dengan tercapainya kegiatan tersebut maka secara otomatis tingkat kemiskinan di Desa Tunggilis dapat di tekan.

Dan untuk mencapai hal tersebut maka Pemerintah Desa Tunggilis melalui program PNPM MP tahun 2014 mengusulkan Pembangunan Jalan Rabat Beton yang berlokasi di Dusun Sukamaju.

2. Tujuan yang ingin dicapai Tujuan yang ingin tercapai setelah pembangunan tempat Jalan Rabat beto tersebut adalah : 1. Meningkatnya Pertanian Rakyat 2. Meningkatkan kegiatan Ekonomi Rakyat. 3. Sebagai sarana komunikasi rakyat 4. Meningkatkan kualitas hidup manusia.

3. Kegiatan yang akan dilakukan : Untuk tercapainya tujuan diatas maka diperlukan langkah-langkah rencana kegiatan nyata setelah pelaksanaan pembangunan Jalan selesai , langkah kegiatan tersebut diantaranya adalah : 1. Mengadakan pemeliharaan jalan secara rutin.
2. 3.

Menambah dan membangun jalan yang belum dirabat beton . Meningkatkan perekonomian rakyat.

4. Manfaat yang akan diperoleh Manfaat yang diperoleh dengan adanya sarana sarana jalan yang baik dan memadai adalah : 1. Jalan menjadi lancar. 2. Lingkungan menjadi indah dan nyaman. 3. Kesejahteraan rakyat meningkat.

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan Adapun keterlibatan masyarakat miskin selain memberikan swadaya berupa tenaga kerja, juga ikut serta dalam merumuskan dan merencanakan anggaran biaya. Selain itu, RTM juga dilibatkan dalam pemeliharaan jalan di Sukamaju.

6. Potensi Sumber daya Potensi sebagai pendukung dan pendamping bantuan PNPM sebagai terlampir dalam kesediaan swadaya warga setempat merupakan potensi yang ada didaerah setempat. Sedangkan potensi SDA yang telah ada berupa bahan-bahan pembangunan jalan berupa split, pasir, dan kayu.

7. Rencana pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan kegiatan pembangunan madrasah ini diperkirakan dilaksanakan dalam enam puluh hari kerja,yang dimulai setelah hasil penetapan MAD III 8. Rencana Pelestarian kegiatan Setelah pelaksanaan pembangunan maka untuk konsep pemeliharaannya akan dilaksnakan langkah-langkah kegiatan diantaranya : 1. Pembentukan tim pemeliharaan. 2. Jenis-jenis konstruksi yang harus dipelihara secara berkala 3. Pelaksanaan pemeliharaan dirasa perlu dan harus seperti saluran air.

9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa (RPJM Desa) d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu: (1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *) (2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan penerima

akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)

(3) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN) 10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa

Mengetahui

1. Deni Sadikin, S.Pd (Ketua TPU) 2. Kusdianto, S.Pd (Ketua TPK) 3. Atit Supiatih, Narto (FD/Kader desa)

1. Ilan Gumilar, SH (Kades) 2. Drs. Enjang Mukromudin (BPD)