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Captulo II - Planejando a Prtese Sobre Implantes

Alosio Borges Coelho
Daniel Telles
O planejamento das prteses sobre
implantes no difere, na sua essncia, do
planejamento de qualquer outro tipo de
prtese. Idealmente, ele deve ser
realizado previamente instalao dos
implantes e, necessariamente, deve
passar pela determinao da necessidade
prottica do paciente. Isso significa que o
implante propriamente dito no deve ser
visto como um fim em si, mas apenas
como um meio de se obter uma prtese
com melhores qualidades funcionais e
retentivas. Afinal, ao paciente no
interessa um ou mais implantes, mesmo
que adequadamente osteointegrados, se
sobre os mesmos no for possvel
construir-se dentes artificiais.
O estabelecimento da necessidade
prottica do paciente feito atravs de
meios tradicionais que incluem a
anamnese do paciente, os exames extra e
intra-orais e a montagem de modelos de
estudo em articulador semi-ajustvel,
alm da obteno de guias de imagens e
cirrgicos. Esses procedimentos
diagnsticos so complementados pelos
exames radiogrficos e tomogrficos, alm
da prototipagem quando necessria.
A comunicao um fator chave no
sucesso de qualquer relao entre pessoas
nos dias de hoje. Inclui-se neste contexto
a comunicao entre o profissional e o
paciente em um tratamento reabilitador
com prteses. O profissional que se
prope a realizar esse tipo de tratamento
no pode se furtar de explicar, em
detalhes, os procedimentos que sero
realizados durante todas as fases do
tratamento.
Por tratar-se de uma cincia
relativamente nova, no sendo ainda
muito difundida entre a populao em
geral, e pela complexidade dos
procedimentos executados, fundamental
que o paciente tenha, antes do incio do
tratamento, uma boa compreenso de
todos os processos envolvidos em uma
reabilitao com implantes
osteointegrados. Cabe ao CD tornar o
paciente ciente dos benefcios e das
possveis complicaes do tratamento
reabilitador com implantes
osteointegrados.
Ao iniciar uma reabilitao prottica, o CD
deve saber que certas questes so
fundamentais e devem ser positivamente
respondidas, gerando uma expectativa
tranqilizadora para o profissional e para
o paciente. So elas:
O paciente est
insatisfeito com a sua prtese
atual?
O paciente compreendeu
as possveis limitaes estticas e
funcionais do seu caso?
O paciente est informado
dos custos envolvidos no
tratamento?
O paciente foi avisado que
sero necessrios ajustes
subseqentes instalao da
prtese?
O paciente foi avisado que
o sucesso da reabilitao depende
do estabelecimento e do
cumprimento de um programa de
manuteno aps a instalao da
prtese?
Planejando a prtese sobre
implantes
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Alm disso, nos casos das prteses sobre
implantes devem ser consideradas
tambm outras questes:
O paciente deseja utilizar
prtese sobre implantes?
O paciente est apto a ser
submetido aos procedimentos
cirrgicos?
Os implantes so
realmente necessrios para a
soluo do caso?
O CD est familiarizado
com os dispositivos que sero
utilizados?
O tcnico que vai
confeccionar a prtese est
familiarizado com os dispositivos
que sero utilizados?
Anamnese
Alm de se pesquisar os aspectos da sade
geral do paciente que possam interferir
com o tratamento, deve-se atentar
especialmente para o histrico dos
tratamentos anteriores e para o relato de
hbitos parafuncionais, que podem influir
no tratamento prottico a ser proposto.
Apertamento e bruxismo esto
comumente associados a problemas
prvios ao tratamento e que
provavelmente se repetiro aps a
reabilitao concluda. Deve-se avaliar
com cuidado as expectativas do paciente
em relao ao resultado do tratamento,
visto que nem sempre as mesmas so
realistas.
importante estar atento queixa
principal do paciente, a qual revela o
motivo que o levou a buscar o tratamento.
Ao seu final, essa queixa deve estar
atendida ou, se no pertinente, deve ser
explicada ao paciente no incio do
tratamento para redimensionar suas
expectativas, mesmo que isso o leve a
desistir do mesmo.
Assim, para evitarem-se constrangimentos
futuros e comprometimento da boa
relao entre o paciente e o profissional,
este ltimo deve fornecer por escrito
todas as informaes relativas ao
tratamento, incluindo suas limitaes.
Exame extra-oral
Deve-se pesquisar especialmente aspectos
relacionados com alteraes visveis da
dimenso vertical, o suporte labial que o
paciente apresenta, a altura da linha do
sorriso e a presena de assimetrias faciais
e de alteraes da linha mdia dos
dentes. Esses so fatores importantes no
planejamento porque permitem ao clnico
antever problemas a serem abordados
proteticamente.
Uma observao atenta de prteses que o
paciente eventualmente utilize pode
revelar caractersticas relevantes ao
tratamento, tais como: (1) grau de higiene
e cuidados com as mesmas; (2) rea
chapevel, pela extenso da base das
prteses; (3) espao prottico; (4)
tolerncia ao uso de prteses; (5) suporte
labial e outras caractersticas estticas;
(6) caractersticas dos dentes artificiais;
(7) hbitos parafuncionais, pela presena
de desgastes acentuados e/ou prteses
danificadas; e (8) relaes intermaxilares.
uma conduta prudente reproduzir, nas
prteses novas, caractersticas que esto
adequadas nas prteses antigas, com as
quais o paciente j est acostumado.
Um passo importante e que deve ser
executado preferencialmente por um
profissional treinado para este fim a
avaliao do grau de desordem tmporo-
mandibular (DTM) que o paciente
eventualmente apresente. Deve ser feita a
avaliao da musculatura e da articulao
tmporo-mandibular (ATM). Masseter,
Temporal, demais msculos da face,
msculos cervicais e ATM devem ser
palpados. Sensibilidade palpao deve
sempre ser levada em considerao
quando se pretende executar tratamentos
restauradores extensos. Esta pode ser o
reflexo de alteraes da tonicidade
muscular ou de problemas intra-
articulares que, por sua vez, podem
alterar a posio de repouso mandibular
e/ou seu arco de fechamento,
dificultando a execuo e reproduo dos
registros intermaxilares. Logo, para a
execuo de um trabalho de prtese,
necessrio que o paciente encontre-se
livre de sinais e sintomas de DTM.
Exame intra-oral
Nesta fase inspecionam-se dentes,
gengivas, demais tecidos moles e a
arquitetura ssea do rebordo
Planejando a prtese sobre
implantes
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remanescente. Avalie novamente a DVO
em relao ao espao prottico, alm do
padro oclusal como um todo. O espao
prottico pode estar ainda comprometido
pela extruso de dentes antagonistas ou
verses dos dentes vizinhos A queixa
principal do paciente deve ser reavaliada
neste momento, todavia um exame
sistemtico de toda a cavidade bucal deve
ser feito.
Esta avaliao deve comear pelos tecidos
moles. Mucosas, lngua e tecidos de
revestimento do rebordo devem ser
inspecionados e palpados, uma vez que a
prioridade de tratamento pode ser
drasticamente alterada na presena de
algum tipo de leso, como por exemplo
um processo neoplsico.
Alm disso, condies presentes, oriundas
do processo de invalidez iniciado com a
extrao dos dentes, tais como
hipertrofias ou atrofias do rebordo ou das
glndulas salivares, tecidos moles
hiperplsicos e pontos sensveis
palpao, podem interferir na execuo
do caso, devendo ser corrigidas no incio
do tratamento.
Uma avaliao cuidadosa das reas
edentadas e que tero dentes repostos por
pnticos em casos de prteses fixas
assume grande importncia,
principalmente nos casos onde a esttica
est envolvida. Deve-se avaliar as
caractersticas do rebordo e a possvel
necessidade de correo cirrgica com
finalidade prottica.
Bastante comuns so as situaes onde se
faz necessrio um aumento cirrgico do
rebordo, seja por enxerto sseo ou por
enxerto gengival, para minimizar as
grandes reabsores do osso alveolar.
Finalmente, deve-se ainda avaliar a
condio de higiene bucal presente, que
um indcio seguro do prognstico da
prtese a longo prazo e um indicador do
grau de comprometimento do paciente
com o futuro tratamento.
Remodelao do rebordo residual
Rebordo residual uma terminologia
usada para descrever o formato que
assumem os alvolos aps as extraes
dentrias. Essa remodelao responsvel
pelos dois maiores desafios na reabilitao
prottica dos edentados: (1) a eventual
falta de tecido sseo necessrio para o
posicionamento adequado de implantes; e
(2) a necessidade esttica de recompor o
suporte dos tecidos moles do tero
inferior da face.
Aps as extraes dentrias, uma cascata
de reaes inflamatrias imediatamente
ativada, e os alvolos so
temporariamente preenchidos pelo
cogulo sangneo. Os tecidos epiteliais
iniciam sua proliferao e migrao na
primeira semana, restaurando
rapidamente sua integridade. Evidncias
histolgicas de formao ativa de osso
podem ser encontradas na parte mais
profunda do alvolo duas semanas aps as
extraes. O alvolo vai ser ento,
progressivamente, preenchido por novo
tecido sseo em aproximadamente seis
meses. Com esse padro de deposio
ssea, o tamanho do rebordo residual
reduzido mais rapidamente nos primeiros
seis meses, mas a reabsoro ssea
continua por toda a vida, o que pode
resultar em grandes perdas de estrutura
no rebordo remanescente. Tal padro
tambm determina a arquitetura
resultante do rebordo residual em funo
da reabsoro maxilar acontecer de fora
para dentro e a reabsoro mandibular de
cima para baixo.
O grau de reabsoro do rebordo residual
difere entre pessoas e at em diferentes
stios na mesma pessoa. Em mdia, a
maxila perde cerca de 2 a 4 mm de osso
no primeiro ano aps as extraes e 0,1
mm por ano nos anos subseqentes. Na
mandbula, a perda ssea no primeiro ano
de 4 a 6 mm e a mdia anual passa a ser
de 0,4 mm. Essa remodelao ssea afeta
o funcionamento de qualquer prtese que
se apie sobre o rebordo residual.
A reabsoro do rebordo residual um
fenmeno facilmente observvel
clinicamente, mas a seqncia de eventos
biolgicos envolvidos ainda no bem
compreendida. Um osso que recebe
estmulos mecnicos constantes tende a
manter uma atividade celular equilibrada
entre osteoclastos e osteoblastos, o que
retarda o processo de reabsoro ssea.
Durante a mastigao e outros
movimentos mandibulares funcionais e,
em especial, parafuncionais, os msculos
mastigatrios produzem foras na
superfcie oclusal dos dentes artificiais,
que transmitem essas foras para a base
da prtese e subseqentemente para o
Planejando a prtese sobre
implantes
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rebordo residual. Uma reabsoro
exagerada em uma regio especfica pode
ser creditada a tenses mecnicas
exageradas nessa regio, como nos casos
de sndrome da combinao. Por outro
lado, quando o tecido sseo para de
receber estmulos no consegue manter
tal equilbrio, o que pode resultar tambm
em uma perda de massa calcificada,
chamada de atrofia por desuso.
O esqueleto humano acumula massa ssea
at aproximadamente os 30 anos, quando
gradualmente, comea a perder osso. A
reabsoro do rebordo residual tambm
pode ser influenciada por fatores
sistmicos, como diabetes e osteoporose.
A demora na cicatrizao dos alvolos
dentrios aps a extrao,
freqentemente observada em pacientes
com diabetes mal controlada, resulta em
maior perda ssea no rebordo
remanescente. Uma rede densa de fibrina
normalmente preenche o alvolo logo
aps as extraes, formando a matriz para
a aposio ssea, diferente do que ocorre
em um processo de ossificao
endocondral no qual a matriz formada
por tecido cartilaginoso. Isso no acontece
integralmente nos pacientes diabticos,
em funo da reduo na produo de
colgeno que ocorre em indivduos com
essa patologia.
A osteoporose uma condio
caracterizada por perda de densidade
ssea e pode ser classificada em tipo I e
tipo II. A osteoporose tipo I uma
conseqncia especfica da baixa de
estrognio na menopausa e afeta o osso
trabecular. A osteoporose tipo II um
resultado conjunto do envelhecimento das
funes intestinais, renais e hormonais e
afeta o osso trabecular e o osso cortical.
Em ambos os tipos, uma manifestao
clnica importante da osteoporose a
observao radiogrfica de uma
diminuio da densidade ssea.
Obviamente, s as mulheres esto sujeitas
aos efeitos dos dois tipos de osteoporose e
como o rebordo residual composto de
osso cortical e trabecular, a condio
sistmica da osteoporose tipo I (que afeta
somente o osso trabecular) pode
contribuir para que ocorram diferenas na
velocidade de reabsoro dos dois tipos de
ossos, aumentando a reabsoro do osso
trabecular em relao ao cortical, razo
pela qual as mulheres tenham a tendncia
de apresentarem maiores perdas na
maxila e rebordo em lmina de faca na
mandbula.
H indcios que sugerem que os fatores
sistmicos controlam os estgios finais da
reabsoro do rebordo residual, enquanto
que os fatores locais mediam a fase inicial
aps as extraes. Os avanos nas tcnicas
de reconstruo dos tecidos tm levado a
uma maior compreenso do processo de
regenerao tecidual ao nvel celular, em
especial na funo desempenhada pelos
osteoclastos, pelos osteoblastos e pela
matriz extracelular. Espera-se que essas
pesquisas levem a possibilidades de
regenerao e manuteno do rebordo
residual, encurtamento do processo de
osteointegrao dos implantes e
recuperao funcional de grandes defeitos
sseos crnio-faciais.
O melhor tratamento evitar a extrao
de todos os dentes, preservando alguns e
confeccionando uma sobredentadura, que
esto associadas a ndices bem menores
de reabsoro do rebordo residual44. Da
mesma forma, a colocao de implantes
tem demonstrado ser uma opo que
reduz substancialmente a perda ssea nos
rebordos edentados, indicando a
importncia dos estmulos funcionais para
o tecido sseo.
Modelos e guias
Certamente um dos fatores mais crticos
na obteno de um resultado esttico
ideal a coordenao dos procedimentos
diagnsticos, cirrgicos e protticos. Este
um fator extremamente crtico para
implantes colocados em reas estticas,
pois pequenas variaes na angulao
podem ter efeitos profundos na aparncia
da restaurao final. A confeco de um
guia radiogrfico/cirrgico torna-se,
ento, um requisito nestes pacientes para
otimizar a colocao dos implantes nos
locais mais adequados do ponto de vista
prottico, assegurando a obteno de
perfis de emergncia esteticamente
corretos.
A montagem de modelos de estudo em
articulador semi-ajustvel (Figs. 1 a 3)
um procedimento essencial ao
planejamento prottico/cirrgico, onde
pode-se avaliar mais facilmente diversos
aspectos j vistos no exame intra-bucal.
Sem a interferncia dos tecidos dos lbios,
bochechas e lngua, possvel inclusive
Planejando a prtese sobre
implantes
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ter-se uma perspectiva lingual do padro
de ocluso e do arranjo dos dentes.
Fig. 1 - Modelos de estudo montados em articulador semi-
ajustvel.
Fig. 2 - No modelo de estudo pode-se observar o espao
desdentado e a posio dos dentes vizinhos que, em
alguns casos, podem estar inclinados e invadindo a rea
edntula.
Fig. 3 - A articulao com o modelo antagonista permite
observar no s o arranjo oclusal, bem como a presena
de extruses e comprometimento do espao prottico.
Quando este for reduzido, alguns componentes protticos
intermedirios podem ter sua indicao comprometida.
Os modelos de estudo permitem realizar
um enceramento diagnstico dos dentes
faltantes, seja no edentulismo total
quanto no parcial, atravs do qual ser
definida a necessidade prottica do
paciente. A partir deste enceramento
sero obtidos guias com marcadores para
as imagens tomogrficas, guias para
procedimentos cirrgicos e referncia
para construo de restauraes
provisrias e definitivas.
Existem diversas maneiras laboratoriais de
obter-se os guias a partir do enceramento
diagnstico (Figs. 4 a 21). O importante
que todos eles, independente da tcnica
utilizada, permitam ao cirurgio uma
comunicao precisa das necessidades
protticas, no momento da instalao
cirrgica dos implantes.
Fig. 4 - Enceramento diagnstico sobre o modelo de
estudo, onde se estabelece a necessidade prottica do
paciente. Esta, por sua vez, ir determinar o planejamento
cirrgico.
Fig. 5 - Modelo parcial em gesso obtido a partir da
moldagem com alginato do modelo com o enceramento
diagnstico
Fig. 6 - Modelo de gesso posicionado em plastificador a
vcuo para construo de guia cirrgico.
Planejando a prtese sobre
implantes
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Fig. 7 - Modelo de gesso com placa de polipropileno
estampada a vcuo.
Fig. 8 - Recorte da matriz com bisturi envolvendo o dente
encerado e dentes vizinhos.
Fig. 9 - Matriz sendo removida. Aps perfurao no centro
da mesa oclusal do dente faltante, ela ser utilizada como
guia cirrgico.
Fig. 10 - Modelos de estudo montados em articulador
semi-ajustvel, com enceramento diagnstico na rea
edntula.
Fig. 11 - Matriz de polipropileno posicionada sobre o
modelo de estudo. Ela foi construda em plastificadora a
vcuo sobre um modelo parcial obtido a partir de uma
moldagem do enceramento.
Fig.12 - A matriz foi preenchida, nas regies onde se
pretende instalar implantes, com resina acrlica misturada
a material radiopaco. A perfurao no centro da mesa
oclusal dos dentes faltantes permite a utilizao da matriz
como um guia tomogrfico e cirrgico.
Fig. 13 - Matriz de polipropileno construda sobre modelo
obtido a partir do enceramento dos dentes faltantes.
Fig. 14 - A matriz preenchida com resina acrlica na regio
dos dentes faltantes.
Planejando a prtese sobre
implantes
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Fig. 15 - Perfurao iniciada no centro da mesa oclusal
dos dentes faltantes e direcionada ao centro do rebordo
desdentado.
Fig. 16 - Tubos de titnio, que possuem densidade
compatvel com imagens tomogrficas, so fixados nas
perfuraes.
Fig. 17 - Os tubos de titnio permitiro uma perfurao
precisa para a instalao dos implantes.
Fig. 18 - Implantes e intermedirios j instalados em boca,
conforme orientao do guia.
Fig. 19 - Caso clnico onde o paciente apresenta perdas
dentrias na regio posterior da mandbula.
Fig. 20 - Modelos de estudo onde o enceramento dos
dentes ausentes foi transformado em guia cirrgico
prensado com resina misturada com material radiopaco. O
guia foi estendido oclusal dos dentes vizinhos para
permitir seu posicionamento em boca.
Fig. 21 - Vista oclusal dos guias e respectivas perfuraes
na posio ideal para instalao dos implantes.
Nos pacientes totalmente desdentados, a
duplicao da montagem em cera dos
dentes ou mesmo da prtese existente,
desde que esta esteja com os dentes
artificiais corretamente posicionados,
tanto do ponto de vista esttico quanto
funcional, ser suficiente para alcanar
tais objetivos.
A duplicao pode ser realizada no prprio
consultrio, utilizando-se alginato, resina
Planejando a prtese sobre
implantes
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acrlica e instrumentos duplicadores
especficos (Figs. 22 a 28) ou adaptados
para tal finalidade (Figs. 29 a 39). Na
duplicao da prtese sero feitas
perfuraes que sero preenchidas com
marcadores radiopacos, sendo que aos
prprios dentes duplicados pode ser
adicionado material radiopaco misturado
resina acrlica.
Fig. 22 - Prtese total inferior sendo includa em alginato
dentro de duplicador.
Fig. 23 - Parte superior do duplicador fechada, copiando a
forma dos dentes da prtese total.
Fig. 24 - A prtese removida aps o endurecimento do
alginato, ficando registrada sua forma nas duas partes do
duplicador. ento vertido resina acrlica e o duplicador
fechado para a polimerizao da mesma.
Fig. 25 - Duplicao da prtese original. Na regio relativa
aos dentes foi utilizada resina acrlica misturada com
material radiopaco (sulfato de brio), na proporo de 3:1.
Fig. 26 - Perfuraes realizadas na lingual dos dentes
anteriores e oclusal dos superiores, nos locais onde se
deseja instalar implantes. As perfuraes linguais foram
preenchidas com guta-percha por estarem em uma rea
radiolcida do guia.
Fig. 27 - Guia sendo provado em boca. O paciente
instrudo a usar o guia durante os exames radiogrficos e
tomogrficos.
Planejando a prtese sobre
implantes
18
Fig. 28 - Radiografia panormica mostrando imagem dos dentes radiopacos.
Fig. 29 - Montagem de dentes conforme necessidades
protticas do paciente.
Fig. 30 - Saboneteira plstica adaptada como duplicador.
Fig. 31 - Incluso em alginato da prtese inferior
encerada. Observe dutos de alimentao em cera na
poro posterior da prtese.
Figs. 32 e 33 - Parte superior do duplicador adaptado
inserida com novo alginato, copiando os dentes. O
duplicador aberto aps o endurecimento do alginato e a
prtese em cera removida.
Planejando a prtese sobre
implantes
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Fig. 34 - O duplicador novamente fechado e resina
acrlica bem liquefeita injetada por um dos dutos de
alimentao, at surgir na outra extremidade.
Fig. 35 - Recipiente de presso para polimerizao, que
proporciona uma resina mais transparente e sem bolhas.
Fig. 36 - Parte superior do duplicador foi removida aps
polimerizao da resina, mostrando a cpia da prtese
total.
Fig. 37 - Nas regies onde se deseja instalar implantes
so feitas perfuraes no guia.
Figs. 38 e 39 - Perfuraes do guia so preenchidas com
material radiopaco (acima). Paciente instrudo a realizar
os exames tomogrficos com a prtese duplicada em
posio na boca (abaixo).
A duplicao da prtese total existente
alm de, como foi visto, permitir a
construo de um guia tomogrfico e
cirrgico, pode tambm ser um
instrumento diagnstico de outros
aspectos no menos importantes.
O principal deles talvez seja a
possibilidade de remover-se o flange
vestibular da duplicao, o que no pode
ser feito na prtese do paciente, sob pena
de danific-la. Com a prtese duplicada
em posio na boca, agora sem o flange
vestibular, pode-se definir a importncia
do mesmo na sustentao do lbio do
paciente (Figs. 40 a 45).
Esse um aspecto crucial quando se
planeja a reabilitao de um paciente
desdentado total maxilar, visto que a
necessidade de suporte labial pode
contra-indicar uma reabilitao prottica
fixa e determinar o planejamento de uma
sobredentadura ou overdenture sobre os
implantes.
Planejando a prtese sobre
implantes
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Fig. 40 Duplicao da PT superior em posio na boca
do paciente. Observe a falta de espao entre os dentes
artificiais e o rebordo desdentado.
Fig. 41 Aspecto da esttica facial do paciente com a
duplicao posicionada em boca.
Fig. 42 Observe a perda de suporte e afinamento do
lbio superior quando se remove a prtese.
Fig. 43 O flange vestibular da prtese duplicada
removido.
Figs. 44 e 45 Duplicao da PT superior em posio na
boca do paciente, agora com o flange vestibular removido.
Observe que apenas os dentes da prtese duplicada so
capazes de manter o suporte labial, sem a necessidade
do flange vestibular. Tal fato, associado ausncia de
espao prottico sob a prtese, indica o planejamento de
uma reabilitao fixa sobre implantes. A existncia de
osso adequado para tal propsito ser investigada com
uma tomografia computadorizada, auxiliada pelos dentes
em material radiopaco da duplicao da prtese.
Visando realizar-se a montagem de dentes
para diagnstico, esto disponveis no
mercado dentes de estoque construdos
em material radiopaco, que mostraro seu
contorno nas imagens radiogrficas e
tomogrficas (Fig. 46).
Fig. 46 Guia com dentes radiopacos assentado sobre o
modelo da arcada superior.
Planejando a prtese sobre
implantes
21
Quando montados em uma base de acrlico
transparente, possvel a visualizao do
espao prottico existente sob a prtese.
Os dentes podem, ainda, ser perfurados
para auxiliar nos procedimentos
cirrgicos. Entretanto, por serem
extremamente brancos, no esto
indicados para a construo de prteses
utilizveis pelo paciente (Figs. 47 e 48).
Fig. 47 Vista aproximada do guia. Observe que, devido
ao pequeno dimetro msio-distal dos pr-molares, estes
foram montados com diastemas entre si. Isso evitar a
instalao de implantes muito prximos entre si, visto que
o guia tambm ser utilizado nos procedimentos
cirrgicos.
Fig. 48 Guia sendo provado em boca. Observe que o
aspecto muito branco dos dentes, conferido pela presena
de material radiopaco incorporado resina dos mesmos,
impede seu uso em prteses que sero usadas pelo
paciente.
Exames radiogrficos
As radiografias periapicais so
normalmente solicitadas para a avaliao
de reas de interesse que requerem uma
imagem com maiores detalhes do que
aquela que pode ser obtida em uma
radiografia panormica. Por apresentarem
pequena distoro dimensional, so de
particular importncia nos casos de
extrao e instalao imediata de
implantes, porque permitem determinar o
dimetro adequado do implante com
bastante preciso pela disponibilidade de
espao msio-distal para comportar o
mesmo (Figs. 49 e 50).
Fig. 49 - Ausncia dos dentes 12 e 22, que foram
restaurados com prteses adesivas nos incisivos e
caninos adjacentes. A instalao de implantes na rea
edntula, entre outras vantagens, facilitar a higiene diria
do paciente.
Fig. 50 - Radiografias periapicais das reas edntulas
permitem uma avaliao preliminar do espao msio-distal
e podem, eventualmente, contra-indicar implantes e a
realizao de tomografias com o objetivo de determinar-se
a espessura ssea.
As vantagens das radiografias periapicais
so a boa qualidade, o baixo custo, a
pouca exposio do paciente radiao e
a facilidade de obteno desta
radiografia. Medidas no sentido vertical e
horizontal podem ser feitas,
principalmente se a tcnica do
paralelismo for utilizada, porm apenas
uma pequena rea visualizada em cada
Planejando a prtese sobre
implantes
22
tomada e no possvel a visualizao da
espessura ssea.
A radiografia panormica (Fig. 51),
embora apresente uma alterao
dimensional significativa (10 a 20%),
permite descartar possibilidades de
tratamento ou mesmo, quando associada
ao exame clnico, defini-lo. Alm disso,
um importante aliado na interpretao
das imagens tomogrficas. A imagem
fornece uma informao preliminar a
respeito da localizao e dimenses dos
seios maxilares, cavidade nasal, canal do
nervo alveolar inferior, forame
mentoniano e outros acidentes anatmicos
importantes para o planejamento pr-
cirrgico, porm no fornece dados sobre
a espessura ssea e sua utilizao na
avaliao da densidade ssea pouco
confivel.
Fig. 51 - Exame radiogrfico panormico onde se observa extensa reabsoro do osso mandibular, o que impede a instalao de
implantes na rea.
Exames tomogrficos
A tcnica para diagnstico atravs de
tomografia odontolgica, a partir de
cortes no plano axial, permite
reconstrues nos planos frontal e sagital
(Fig. 52), gerando imagens
tridimensionalmente precisas. No plano
frontal (Fig. 53), a imagem assemelha-se a
uma radiografia panormica da maxila ou
mandbula, porm definindo cortes
atravs de nmeros que podem ser
visualizados separadamente.
Fig. 52 Representao dos diversos planos de uma TC
odontolgica: axial (vermelho), frontal (verde) e sagital
(azul). Adaptado de NEVINS;MELLONIG, 1998.
Planejando a prtese sobre
implantes
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Fig. 53 TC da mandbula com reconstruo da imagem no plano frontal, semelhante a uma radiografia panormica. Os
nmeros indicam a posio dos cortes sagitais realizados.
No plano sagital (Figs. 54 e 55), ela mostra
cortes transversais do mesmo osso. Dessa
forma tem-se uma informao
tridimensional do provvel stio sseo para
instalao do implante, podendo-se
avaliar aspectos como largura, altura e
forma do osso, seu relacionamento
espacial com o futuro dente artificial,
alm da posio das estruturas anatmicas
que possam interferir com a colocao dos
implantes (Figs. 56 a 59).
Figs. 54 e 55 Corte transversal da mandbula. Observe a
extensa reabsoro ssea, com exposio do nervo
alveolar inferior.
Figs. 56 e 57 - Guia tomogrfico e cirrgico (acima) com o
respectivo gabarito dos cortes das imagens tomogrficas
(abaixo).
Fig. 58 - Imagem transversal (corte 24 do gabarito) da
regio anterior da mandbula. Observe o marcador de
guta-percha por lingual da imagem radiopaca do incisivo
central e sua relao espacial com a base ssea.
Planejando a prtese sobre
implantes
24
Fig. 59 - Imagem transversal da mandbula (corte 35 do
gabarito), na regio do primeiro molar esquerdo. Observe
a perfurao no centro da imagem radiopaca, indicando a
posio ideal para o implante e sua relao espacial com
a base ssea. Veja ainda imagem do canal mandibular
(seta), que impede a instalao de implante na rea.
Nas tomografias convencionais, as imagens
so produzidas em uma pelcula e sofrem
uma discreta ampliao. Essa tcnica
uma boa alternativa tomografia
computadorizada, pois gera menor
quantidade de radiao e menor custo,
alm de permitir a utilizao de guias
cirrgicas com indicadores metlicos, pois
no produz artefatos de imagem causados
por metais. Essa caracterstica pode ser
particularmente vantajosa nos casos em
que o paciente utilize reabilitaes fixas
extensas com estruturas metlicas.
Por outro lado, apesar do custo da
tomografia computadorizada ser mais
alto, o exame computadorizado produz
imagens a partir de cortes com 1 mm de
espessura, o que particularmente
importante nos casos de reposies
unitrias (Figs. 60 a 64), pois propicia o
estabelecimento da posio do implante
de forma mais precisa.
Fig. 60 - Enceramento diagnstico do dente faltante em
modelo de gesso.
Fig. 61 - Matriz de polipropileno obtida a partir da
duplicao do modelo de enceramento.
Fig. 62 - A matriz foi preenchida com resina misturada
com material radiopaco na regio do dente ausente e, no
centro da mesa oclusal, foi feita perfurao com broca 2
mm.
Planejando a prtese sobre
implantes
25
Figs. 63 e 64 - Guia posicionado em boca (acima) e
respectiva imagem tomogrfica (abaixo). Observe que a
orientao desejada para o implante compatvel com a
base ssea, havendo espao disponvel acima do canal
mandibular (seta).
Alm disso, somente as tomografias
computadorizadas produzem imagens em
tamanho real, onde medidas mais precisas
podem ser feitas e fornecem dados sobre
a densidade ssea de regies
selecionadas, podendo compar-las com
outras reas. Com o uso de programas de
computador a tomografia
computadorizada pode ainda fornecer
imagens tridimensionais da rea
examinada, permitindo ao profissional
uma visualizao privilegiada da anatomia
ssea antes do ato cirrgico.
Os mtodos de diagnstico por imagem
so de fundamental importncia para o
planejamento com implantes
osteointegrados. A dose de radiao,
custo, disponibilidade de execuo,
conforto do paciente e o poder
diagnstico do exame devem ser levados
em considerao no momento da seleo
do mtodo.
O planejamento de casos mais complexos
normalmente requer mtodos com maior
dose de radiao (tomografias); todavia, a
seleo de um determinado mtodo de
exame para um caso especfico deve
sempre minimizar o custo e a dose de
radiao ao paciente, ao mesmo tempo
em que proveja a informao necessria
ao correto planejamento.
A radiografia panormica deveria ser a
primeira escolha para uma avaliao
inicial em todos os casos. Possuindo um
relativo baixo custo, expondo o paciente a
uma pequena dose de radiao e sendo
facilmente obtida, fornece uma viso
geral da maxila e da mandbula,
detectando alteraes patolgicas e
limitaes anatmicas. A partir das
informaes obtidas neste exame inicial e
levando-se em considerao o exposto
acima, cabe ao profissional selecionar o
melhor ou melhores mtodos de
diagnstico por imagem para o caso em
questo (Figs. 65 a 69).
Fig. 65 - Duplicao da prtese inferior com marcadores
radiopacos posicionada em boca.
Fig. 66 - Corte tomogrfico axial com o gabarito dos cortes
sagitais. Observe a imagem dos marcadores radiopacos.
Planejando a prtese sobre
implantes
26
Fig. 67 - Cortes tomogrficos frontais da mandbula, semelhante a radiografia panormica, mostrando os marcados radiopacos.
Figs. 68 e 69 - Cortes transversais da mandbula. Observe
os marcadores radiopacos do guia estabelecendo a
relao espacial entre a melhor posio para os implantes
e a base ssea disponvel.
As tcnicas radiogrficas, tomografias
convencionais e as tomografias
computadorizadas possuem valor limitado
na proservao dos pacientes que
receberam implantes. As alteraes das
imagens decorrentes da presena do metal
dos implantes osteointegrados e das
restauraes fixadas sobre estes,
diminuem a capacidade de mostrar
pequenas alteraes da arquitetura ssea.
Apesar de ser o melhor mtodo na fase de
planejamento, a tomografia
computadorizada praticamente contra-
indicada aps a colocao dos implantes,
em funo dos artefatos de tcnica
criados pelo metal dos implantes. A
tomografia convencional possui um custo
elevado para ser utilizada em exames
peridicos e no tem a capacidade de
mostrar toda a rea ao redor dos
implantes. Desta forma, o
acompanhamento dos pacientes mais
bem executado por meio de radiografias
intra-orais e panormicas, porm, mesmo
em condies ideais, as tcnicas
radiogrficas possuem pouca capacidade
de detectar pequenas mudanas na
densidade ssea, dificultando a percepo
de alteraes patolgicas em seus estgios
iniciais. Alm disto, em funo das
caractersticas bidimensionais das
radiografias, defeitos sseos mais
grosseiros podem ser mascarados nas
faces vestibular ou lingual pela presena
dos prprios implantes. Futuramente, o
uso de tcnicas de subtrao de imagens e
mtodos mais eficientes de captao e
digitalizao de imagens poder permitir
Planejando a prtese sobre
implantes
27
aos profissionais a visualizao mais
precoce de pequenas alteraes sseas.
Prototipagem rpida
Esse processo produz prottipos da
estrutura ssea facial a partir de dados
obtidos em exames tomogrficos. As
imagens so trabalhadas atravs de um
software especfico, que constri um
modelo tridimensional da estrutura
desejada. Este modelo virtual ento
transformado, em uma mquina de
prototipagem rpida, num modelo fsico
preciso e detalhado (Fig. 70). Com o
prottipo em mos, tem-se uma clara
viso da situao clnica, sendo possvel
planejar e simular intervenes cirrgicas,
alm de modelar enxertos especficos para
cada caso.
Fig. 70 - Prottipo reproduzindo detalhadamente a forma
da estrutura ssea facial.
A prototipagem rpida pode ser de grande
valor nos casos que necessitam de
procedimentos mais complexos de
reconstruo ssea previamente
instalao de implantes ou em casos de
carga imediata, especialmente na maxila.
Desempenha ainda um papel importante
na cirurgia e prtese maxilo-facial.
Entretanto, do ponto de vista do
estabelecimento da necessidade prottica
do paciente como passo inicial do
planejamento, a prototipagem no
essencial.
Espao prottico
importante que o protesista participe
ativamente de um planejamento que
envolva implantes, determinando as
necessidades protticas do paciente, bem
como as limitaes do caso clnico. Elas
devem ser comunicadas ao cirurgio, caso
o prprio protesista no v realizar a
instalao dos implantes.
Ao planejar-se a reabilitao de um
paciente totalmente desdentado, um
aspecto importante a avaliao do
espao prottico disponvel. Em um
candidato a protocolo mandibular, por
exemplo, isso pode ser determinado
montando-se dentes a partir de planos de
cera ajustados em boca e duplicando-se a
prtese inferior em resina acrlica
transparente (Figs. 71 e 72).
Fig. 71 - Determinao da necessidade prottica de uma
paciente totalmente desdentado a partir da montagem de
dentes em plano de cera. Observe que foram montados
somente um pr-molar e um molar na mandbula, j
prevendo um futuro cantilever no protocolo.
Fig. 72 - A prtese inferior, duplicada com resina acrlica
transparente, ter mltiplas funes: verificao do
espao prottico, guia para imagens radiogrficas e
tomogrficas e guia cirrgico.
Opcionalmente, pode-se duplicar uma
prtese pr-existente que esteja em boas
condies. A duplicao resultante ter
mltiplas funes, sendo a primeira delas
avaliar o espao existente entre os futuros
dentes artificiais e o rebordo
remanescente (Fig. 73).
Planejando a prtese sobre
implantes
28
Fig. 73 - Observe, na regio anterior, a falta de espao
prottico entre os futuros dentes e o rebordo. Para
realizar-se um protocolo, ser necessrio criar espao
para a barra prottica, reduzindo-se a altura do rebordo
atravs de osteotomia, previamente instalao dos
implantes.
Quanto mais posteriores forem os ltimos
implantes, mais o conjunto estar apto a
suportar as cargas aplicadas sobre o
cantilever. Para tanto, colocam-se
pequenos marcadores radiopacos na
oclusal dos pr-molares e molares do guia
(Fig. 74) e realiza-se uma radiografia
panormica com o mesmo posicionado na
boca do paciente (Fig. 75). Dessa forma,
pode-se relacionar a posio dos forames
mentonianos com a posio dos dentes do
guia.
Fig. 74 - Marcadores radiopacos (resina acrlica e sulfato
de brio misturados na proporo de 2:1) instalados na
oclusal dos pr e molares do guia acrlico. Essa a
posio provvel de emergncia do forame mentoniano.
Fig. 75 - Radiografia panormica onde pode-se observar a
relao espacial entre a posio dos marcadores e a
emergncia dos forames mentonianos.
Esta informao permite definir a posio
desejada para os futuros implantes usando
marcadores radiopacos que trespassam o
guia, da oclusal dos dentes at base do
rebordo (Fig. 76).
Fig. 76 - Marcadores radiopacos (guta-percha) instalados
no guia acrlico, nas posies mais adequadas para os
futuros implantes. Esse guia dever ser usado pelo
paciente no momento da realizao da tomografia
computadorizada.
As imagens resultantes de uma tomografia
computadorizada da mandbula com o guia
de resina (Figs. 77 a 79) permitiro
avaliar-se no somente a topografia ssea,
mas tambm a relao espacial existente
entre a base ssea e a posio desejada
para os futuros implantes.
Planejando a prtese sobre
implantes
29
Fig. 77 - Corte axial da mandbula, mostrando os
marcadores radiopacos e o gabarito das reconstrues
sagitais.
Figs. 78 e 79 - Cortes sagitais da mandbula, onde pode-
se avaliar a arquitetura ssea e sua relao com os
marcadores radiopacos do guia. A constrio na poro
mediana do rebordo sseo (corte 26, um stio provvel
para instalao de um implante), pode alterar os
planejamentos prottico e cirrgico.
Finalmente, o guia em resina acrlica,
aps ter o material radiopaco removido
das perfuraes, poder ser utilizado
como um guia cirrgico para a instalao
dos implantes.
Nos casos onde o paciente j tiver os
implantes instalados (Fig. 80), ainda assim
a determinao do espao prottico
disponvel ser um fator relevante, tanto
no planejamento prottico a ser
oferecido, quanto na seleo dos
intermedirios protticos.
Fig. 80 - Caso clnico inicial, onde o paciente apresenta-se
ao protesista com os implantes j instalados. Observar
que as plataformas protticas dos quatro implantes mais
anteriores est exposta em nvel da margem gengival,
sendo recoberta pelos parafusos de coberturas (cover
screws) e no por cicatrizadores.
A partir de um modelo de estudo com
rplicas dos implantes (Fig. 81) e de um
enceramento da necessidade prottica do
paciente (Fig. 82), pode-se construir uma
muralha em silicone que relacionar as
duas informaes (Fig. 83).
Pacientes totalmente desdentados na
maxila e portadores de grandes perdas
sseas e gengivais possuem
comprometimento do suporte labial e so
maus candidatos a uma prtese fixa.
Nestes casos, a construo de uma
sobredentadura mais indicada. Ao repor,
alm dos dentes, tambm os tecidos
moles perdidos, elas so capazes de
conferir esttica e fontica.
Fig. 81 - Modelo de estudo em gesso para onde foram
transferidos rplicas dos implantes. A tcnica para tal
procedimento est descrita no captulo de moldagem com
moldeira fechada.
Planejando a prtese sobre
implantes
30
Fig. 82 - Montagem em cera de dentes de estoque, onde
foram abordadas as necessidades protticas do paciente:
esttica do sorriso, fontica, suporte labial e DVO. A
muralha de silicone, em azul, relaciona a posio dos
dentes dos implantes.
Fig. 83 - Aps a remoo dos dentes, pode-se observar a
relao e o espao existente entre os implantes e os
futuros dentes indexados pela muralha de silicone.
Alm disso, com sistemas de reteno
adequados, possuem tima reteno e
estabilidade (Figs. 84 e 85), sendo bem
aceitas pelo paciente. Entretanto, sua
indicao estritamente dependente da
existncia de um espao prottico
mnimo, que deve ser diagnosticado antes
do estabelecimento do plano de
tratamento. Adicionalmente, ao serem
removidas pelo paciente, permitem ao
mesmo a execuo de uma higiene
adequada.
Fig. 84 - A barra fresada, parafusada sobre os implantes,
reter a overdenture. Sua construo, entretanto, exige
um espao prottico amplo.
Fig. 85 - Overdenture fixada sobre a barra. Observe que a
excelente reteno da prtese permite a remoo da
cobertura palatina, melhorando o conforto e a aceitao
pelo paciente.
Para estabelecer-se a relao entre os
implantes presentes e os futuros dentes,
previamente seleo dos intermedirios,
primordial a construo da muralha de
silicone (Fig. 86). Esta pode ser obtida a
partir do registro do enceramento dos
dentes ou mesmo da moldagem da prtese
provisria que o paciente possua (Fig. 87).
Fig. 86 - Muralha de silicone assentada sobre o modelo de
estudo. Observe a grande distncia horizontal entre a
posio dos implantes e a dos dentes anteriores, o que
fator relevante no planejamento do tipo de prtese a ser
Planejando a prtese sobre
implantes
31
oferecida ao paciente. Pode-se antever a necessidade de
repor proteticamente os tecidos moles perdidos, numa
extenso a ser definida pela prtese provisria.
Fig. 87 - A muralha de silicone foi obtida a partir de um
modelo da prtese provisria usada pelo paciente que,
quando em boas condies, pode servir como referncia
para o tratamento.
No processo de planejamento e avaliao
desta relao, podem-se conectar
intermedirios ou rplicas de um kit de
seleo de intermedirios aos anlogos
presentes no modelo de estudo (Fig. 88).
Dessa forma possvel ter uma viso clara
da orientao dos implantes em relao
ao futuro dente, alm do espao
disponvel entre os mesmos.
Fig. 88 - Rplicas de intermedirios colocados conectados
aos anlogos dos implantes.
Nem sempre o protesista se depara com
implantes instalados na posio ideal para
a construo de prteses parafusadas.
Alis, no raro a orientao do longo eixo
dos implantes est direcionada para fora
da mesa oclusal dos dentes posteriores ou
do cngulo dos dentes anteriores.
O emprego de rplicas dos intermedirios
associadas a modelos de estudo com
anlogos dos implantes (Fig. 89) permite a
correo dos problemas de orientao
destes ltimos, especialmente atravs da
seleo e uso de componentes
intermedirios cnicos angulados (Figs. 90
e 91).
Fig. 89 - Modelo de estudo com rplicas dos implantes e
de componentes intermedirios cnicos angulados.
Fig. 90 - Intermedirios fixados em boca. Observe que,
atravs de componentes angulados, corrigiu-se a
orientao inadequada dos implantes. Nos dois anteriores,
de vestibular para lingual e, no mais posterior, de mesial
para distal.
Fig. 91 - Prtese parafusada sobre os intermedirios,
onde a orientao inadequada dos implantes foi corrigida
para o centro da mesa oclusal dos dentes. Observar na
coroa mais anterior, o comprometimento esttico
determinado pelos componentes angulado.
Planejando a prtese sobre
implantes
32
Planejamento racional
comum dar-se um enfoque cirrgico
para os planejamentos incluindo
implantes, esquecendo-se que a real
necessidade do paciente uma prtese e
no o implante propriamente dito.
Assim, na busca de condies para instalar
diversos implantes, submete-se o paciente
a enxertos sseos. Embora lcitos, estes
procedimentos cirrgicos so invasivos e
apresentam maior grau de morbidade,
quando comparados simples instalao
de um implante. Adicionalmente, nem
sempre o prprio paciente mostra-se
disposto a submeter-se aos mesmos.
Entretanto, um planejamento racional que
considere a real necessidade prottica do
paciente, muitas vezes permite resolver o
problema com menor nmero de
implantes (Figs. 92 a 94).
Fig. 92 - Defeito sseo impediu a instalao de implante
na regio do dente 24.
Fig. 93 - Como os implantes em 25 e 26 eram curtos,
planejou-se a unio dos mesmos com a coroa cimentada
no dente 23, atravs de conexo parafusada.
Fig. 94 - Caso clnico concludo.
Isso particularmente verdadeiro nos
casos de edentulismo na regio posterior
da mandbula, onde freqentemente
existe pouco osso disponvel (Figs. 95 a
97).
Fig. 95 - Insuficincia de osso permitiu instalar apenas um
implante curto de cada lado, sem a necessidade de
enxerto sseo. Sobre os mesmos foram instalados
cicatrizadores com altura de 1 mm acima do tecido
gengival.
Fig. 96 - Prtese parcial removvel com encaixes e
fresagens nos dentes anteriores. Em posterior a sela da
PPR apenas se apia nos cicatrizados, eliminando a
deflexo do extremo livre.
Planejando a prtese sobre
implantes
33
Fig. 97 - Vista aproximada das coroas esplintadas na
regio anterior, com detalhe dos encaixes da PPR.
Muitas vezes a associao de implantes
estrategicamente posicionados com os
dentes remanescentes, atravs de
prteses fixas ou removveis, permite uma
resoluo adequada s necessidades do
paciente (Figs. 98 a 102).
Fig. 98 - Paciente no desejava submeter-se a cirurgia
para reconstruo ssea na regio anterior da maxila,
tendo sido instalados somente trs implantes na regio
posterior direita. Estes foram unidos, atravs de barra
fresada parafusada, s coroas sobre os quatro dentes
remanescentes da regio posterior esquerda.
Fig. 99 - Vista oclusal da prtese parcial removvel com
encaixes para a barra fresada e para as coroas sobre os
dentes naturais.
Fig. 100 - Prtese parcial removvel em posio na boca
do paciente.
Figs. 101 e 102 - Detalhes dos attachments responsveis
por fixar a PPR barra fresada (acima) e aos encaixes
das coroas (abaixo).