UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

MANIFESTRI CUTANATE INDUSE DE SARCIN. STUDIUL CLNICO-EVOLUTIV I IMPLICAII TERAPEUTICE.

REZUMAT

Conductor tiinific: Prof. univ. dr. Ion olea Doctorand: tefania Dobre

CRAIOVA 2010

INTRODUCERE
Sarcina este o stare fiziologic ce induce o serie de transformri la nivelul ntregului organism, inclusiv la nivelul pielii. La nivelul tegumentului i fanerelor aceste manifestri sunt incluse n dou categorii: modificri fiziologice de sarcin i modificri ce aparin patologicului. Toate transformrile care au loc n gestaie reprezint veritabile probe de adaptare funcional, definind, dup cum susine M.Georgescu Brila, noiunea de homeostazie de sarcin. n anumite cazuri, prezena ftului n uter produce n organismul matern rspunsuri n afara limitelor fiziologice i n consecin conduce la apariia unor manifestri patologice unele minore, care nu pun nici un fel de probleme asupra evoluiei normale a sarcinii. Altele ns, dimpotriv, au o simptomatologie major [2] i necesit o intervenie adecvat din partea clinicienilor: obstetrician sau dermatolog n timp util, att pentru mam ct i pentru ft. Depistarea ct mai timpurie a diferitelor afeciuni, precum i tratarea i supravegherea lor asigur parcurgerea n siguran a perioadei de gestaie i a naterii. Trebuie precizat de la nceput c dermatozele induse de sarcin sunt privite ca b oli ale ntregului organism [25]. Tratamentul lor raional impune precizarea etiologiei, iar dac aceasta este neelucidat trebuie instituit cel puin un tratament patogenic, cu aciune farmacodinamic bine cunoscut. Rolul acestuia este de a ntrerupe diferitele verigi ce intervin n apariia fenomenelor morbide. Importana teoretic, dar mai ales practic a cunoaterii acestor afeciuni de grani, care uneori sunt ignorate sau nu sunt diagnosticate corect, m-a determinat n opiunea mea i mi motiveaz preocuprile.

DERMATOZELE INDUSE DE SARCIN. DEFINIIE, CLASIFICARE, ETIOPATOGENIE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT I EVOLUIE.

Dermatozele Induse de Sarcin sunt afeciuni rare, n general cu evoluie benign, excepie fcnd Impetigo Herpetiform. Ele necesit un tratament eficient, dar neagresiv rezultat din colaborarea a cel puin doi clinicieni implicai direct (dermatolog i ginecolo g), dar i a internistului sau endocrinologului n anumite cazuri. Aceste manifestri patologice, cu grade diferite de severitate, apar numai n gestaie, dispar dup expulzia produsului de concepie i au posibilitatea reapariiei la o nou sarcin.

n ceea ce privete clasificarea dermatozelor induse de sarcin nu exist nc un consens n literatura de specialitate. n studiul nostru am folosit urmtoarea clasificare [36]: - prurigo gravidic (prurigo gestationis Besnier), - pruritul acut gravidic (colestaza intrahepatic de sarcin), - dermatoza papuloas de sarcin, - eritemul toxemic al gravidelor, - dermatita autoimun la progesteron, - foliculita pruriginoas de sarcin, - papule i pci urticariene pruriginoase de sarcin (urticaria de sarcin), - herpes gestationis (pemfigoid bulos), - impetigo herpetiform. Patogeneza dermatozelor de sarcin, cu excepia Herpesului Gestationis este nc neelucidat i ridic multe semne de ntrebare la care nu avem nc un rspuns. S -au emis numeroase ipoteze, mai mult sau mai puin convingtoare, niciuna ns admis unanim de specialiti, poate i datorit faptului c aceste entiti clinice sunt foarte rar ntlnite, constituind o patologie oarecum de grani ntre dermatologie i obstetric-ginecologie. Factorii capabili s genereze aceste afeciuni sunt multipli, diveri, iar n literatura de specialitate s-a ncercat o sistematizare a acestora n trei categorii: factori predispozani, factori favorizani i factori determinani. Aceti factori de risc, endogeni sau exogeni pot interveni izolat sau n asociere i sunt capabili s stimuleze apariia, recidiva sau agravarea acestor boli. Aici sunt incriminai: hormonii: (estrogeni, progesteron), predispoziia genetic, autoimunitatea, expunerea la soare, vrsta sub 20 de ani, afeciuni hepatice, carene alimentare, anemie, tulburri hormonale, infecii, statusul psiho - afectiv a gravidei. Un diagnostic corect al acestor Dermatoze Induse de Sarcin este foarte important, n ceea ce privete prognosticul matern i fetal [38], de asemenea i tratamentul acestora. Datele obinute din anamnez i examenul clinic sunt uneori insuficiente pentru a stabili un diagnostic dermatologic. Explorrile paraclinice necesare sunt: examenul histopatologic, examenul de microscopie electronic, tehnici de imunodiagnostic (imunofluorescena, imunotransferul, imunomarcarea), tehnici de biologie molecular, citodiagnosticul, investigaii microbiologice, imagistica cutanat, diagnosticul antenatal. Dar nu toate acestea sunt necesare i uneori nici nu sunt accesibile. innd cont de faptul c pacienta este o femeie gravid, la diagnosticul clinic sunt necesare alte cteva investigaii, unele considerate de rutin: grup sanguin, Rh, HLG complet, glicemie, uree, creatinin, acid uric, fibrinogen, proteina C reactiv, ASLO,

teste de coagulare, ionograma sanguin, electroforeza proteinelor, proteine totale, probe hepatice, bilirubina, colesterol, lipide, trigliceride, VDRL n dinamic, HIV, IDR la tuberculin, IDR la extract placentar, IDR la progesteron, dozri hormonale, ESU n dinamic, urocultur cu antibiogram, proba Addis, proteinurie, examen secreie vaginal, examen ecografic, examen oftalmologic (fund de ochi). Aceste afeciuni trebuie privite ca boli ale ntregului organism necesitnd pe lng tratamentul dermatologic, local i general, o serie de msuri generale, igieno-dietetice precum i supravegherea sarcinii. n principiu, tratamentul dermatologic comport dou laturi: tratament local i general.

PRURIGO GRAVIDIC (PRURIGO GESTATIONIS BESNIER)

Afeciunea a fost descris iniial de Besnier, ulterior fiind inclus n categoria

dermatozelor papulo-pruriginoase de sarcin. Boala debuteaz n prima jumtate a sarcinii, erupia cutanat fiind precedat i nsoit de un prurit intens. Leziunea elementar este papula dermic, de tip edematos adeseori infiltrat, centrat de o mic vezicul, nconjurat de un halou eritematos. Aceasta este ns, rareori surprins clinic deoarece este repede rupt prin grataj i nlocuit cu o crust hematic. Leziunile pot fi izolate sau grupate i sunt dispuse preponderent i preferenial pe prile de extensie ale membrelor superioare i inferioare, faa dorsal a toracelui, regiunea fesier. Ele se nsoesc de leziuni produse prin grataj. Tabloul biologic este n limite normale, specifice strii gestaionale normale i vrstei de sarcin la care apare. S-a observat c apare mai frecvent la femeile cu teren atopic i se asociaz cu un nivel crescut de IgE. Histopatologia este nespecific, evideniindu-se infiltrat inflamator cronic. Imunofluorescena direct este negativ [13]. Principalul scop al medicaiei locale n aceast afeciune este accelerarea vindecrii leziunilor cutanate i eliminarea sau atenuarea simptomelor subiective extrem de suprtoare (pruritul) [28]. Se administreaz loiuni i mixturi antipruriginoase ce conin: mentol 1%, anestezin 1-3%, fenol 1-2%, ichtiol 0,5-1.5%, cloralhidrat 1-5%, rezorcin 0,5-1%, camfor 0,5%, clorhidrat de lidocain 2,5-5 %, antihistaminice (Doxepin), diphenhydramine.. Antisepticele utilizate sunt: apa oxigenat, permanganatul de potasiu 0,1%, sulfat de zinc sub form de soluie Dalibour i/sau tinctur Castellani n cazul unor piodermizri. Cele mai bune rezultate s-au obinut cu dermatocorticoizi (de poten mic) aplicai ca atare sau n diverse combinaii.

Prognosticul matern, de evoluie al sarcinii i fetal sunt bune, dermatoza intrnd n categoria afeciunilor benigne [35].

PRURITUL ACUT GRAVIDIC

Afeciunea este considerat o form frust sau monosimptomatic a colestazei

intrahepatice, cu etiologie controversat. Se manifest printr-o senzaie imperioas de grataj determinnd leziuni cutanate importante. Debuteaz n a doua jumtate a evoluiei sarcinii, obinuit la nivelul extremitilor i regiunii abdominale i se generalizeaz relativ repede. Pe un fond continuu, pruritul nregistreaz exacerbri periodice, n special n cursul nopii sub influena cldurii, n ambiana unor stri conflictuale sau de ncrcare emoional deosebit. De regul antreneaz insomnie, irascibilitate, disconfort fizic i psihic, oboseal i conduce la grataj intens care la rndu-i determin apariia leziunilor cutanate secundare, unde senzaia de prurit este nlocuit cu cea de durere. Uneori se nsoete de apariia icterului. Obiectiv se caracterizeaz prin absena oricrei leziuni cutanate primare. Ca marker specific al integritii hepatocelulare, a fost dozat concentraia seric a glutation S-transferazei alfa evideniind creteri la pacientele care au dezvoltat aceast afeciune [10]. Excreia perturbat a srurilor biliare cu creterea valorilor acestora n serul matern este considerat principalul factor al acestei afeciuni [16]. ns, cei mai fideli markeri de diagnostic sunt creterea nivelului de acizi biliari totali peste 11 mol/l, cu creterea procentual a acidului cholic peste 42%, i scderea raportului glicin/taurin sub 1 [5]. n tratamentul simptomatic local se folosete pudra de talc i mixturi mentolate. Tratamentul patogenic ncearc ndeprtarea consecinelor colestazei intrahepatice. Iniial s-a administrat cholestyramin (rin anionic schimbtoare de ioni - chelator de acizi biliari) 4g X 4/zi n amestec cu ceai, suc sau lapte. S-au realizat o serie de studii care au evideniat c tratamentul cu acid ursodeoxycolic 8 -10mg/Kgc/zi este superior administrrii a 8g/zi de cholestyramin, tratament efectuat timp de 14 zile. Conduita obstetrical const n ntreruperea artificial a sarcinii, evitarea naterii premature i, uneori, o conduita intrapartum. Prognosticul matern este bun, rareori evoluia poate duce spre un proces de ciroz hepatic sau alte boli cronice severe [23]. Prognosticul de evoluie al sarcinii este rezervat, naterea prematur realizndu-se ntr-un procent ridicat (peste 44%). Prognosticul fetal este grevat n primul rnd de naterea prematur, dar nu rare sunt cazurile de afectare intrauterin (22%) i chiar exitus (1-2%) [27].

DERMATOZA PAPULOAS DE SARCIN

Este o afeciune foarte rar ntlnit, avnd o etiologie relativ confuz. 5

Leziunea cutanat elementar este papula cu un diametru de 3-5 mm, uor reliefat, ferm, obinuit acoperit de o crust hematic. Papulele nregistreaz o evoluie gradual, cele tinere fiind roii, moi, excoriindu-se foarte repede astfel fiind descoperite cu dificultate. Dup 7-10 zile se resorb i las o zon hiperpigmentat. Erupia eritemo-papuloas debuteaz pe trunchi, de unde se extinde pe extremiti, interesnd, rareori, faa i scalpul. Este intens pruriginoas. Nu se nsoete de simptome sistemice. Apare n cursul celui de-al doilea trimestru al sarcinii, se autontreine i se poate asocia cu alterarea strii generale a gravidei. Caracteristic este pozitivarea IDR la extract placentar obinut din placentele altor gravide cu Dermatoz Papuloas de Sarcin. Tratamentul topic vizeaz ameliorarea pruritului i se realizeaz cu preparate sub form de mixturi. Prognosticul matern este bun, dermatoza se nscrie ntre afeciunile benigne. Prognosticul fetal pare s fie rezervat, n absena tratamentului, exitusul fetal poate atinge, dup unele statistici, chiar 30%.

ERITEMUL TOXEMIC AL GRAVIDEI

Dermatoza este rar ntlnit, foarte pruriginoas [17], debuteaz n a V-a lun de sarcin printr-o erupie eritemato-urticarian la nivelul abdomenului de unde se extinde pe membre, regiunea fesier, rareori la nivelul trunchiului sau a feei. Centrul plcilor urticariene se poate acoperii de cruste ca urmare a unei exudaii, care prin detaare las pete pigmentare [31]. foarte pruriginoas [17]. n tratamentul local se folosesc loiuni sau mixturi cu efect antipruriginos i dermatocorticoizi (Betaderm, Locoid). Prognosticul matern i fetal sunt bune.

DERMATITA AUTOIMUN LA PROGESTERON

Dermatita apare n primul trimestru de sarcin, este foarte rar. Se manifest sub forma unei erupii polimorfe, acneiforme, constituit din comedoane foliculare i perifoliculare, papule i pustule nepruriginoase. Leziunile sunt dure, fragile, cu tendin de a se grupa, cu caracter exploziv, localizate pe membrele superioare i inferioare, inclusiv regiunea fesier. Se poate prezenta sub dou forme: minor (papule foliculare) sau sever (pustule i/sau plci psoriaziforme). Uneori concomitent cu fenomenele cutanate pot apare artralgii [32]. Intradermoreacia la progesteron reprezint unul din principalele criterii de diagnostic etiologic. Medicaia de elecie a dermatozei este reprezentat de corticoterapia general care amelioreaz erupia i permite o bun evoluie a sarcinii.

Prognostic - influena afeciunii asupra puerperalitii este nefavorabil ducnd la avort n lipsa unui tratament adecvat.

FOLICULITA PRURIGINOAS DE SARCIN

Afeciunea de etiologie necunoscut, apare ntre lunile a IV-a i a VI-a de sarcin [14]. Se manifest printr-o erupie format din mici papule foliculare eritematoase pruriginoase situate iniial pe piept i spate, avnd tendina de a se generaliza. Histologia evideniaz papule foliculare sterile, n evoluie aprnd foliculite acute cu celule inflamatorii mixte, edem dermal superior spongios, dar negativ pentru germeni. Imunofluorescena direct este negativ [3]. Local, pentru ameliorarea pruritului se folosesc preparate antihistaminice, uneori anestezina 1-3% sau clorhidratul de lidocain 2,5-5%. Foarte utili s-au dovedit dermatocorticoizii de poten medie. Prognosticul matern i fetal sunt bune.

PAPULE I PLCI URTICARIENE PRURIGINOASE DE SARCIN

Este una din cele mai comune dermatoze de sarcin [15]. Leziunile eruptive apar n trimestrul al III-lea de sarcin, de obicei la prima sarcin (73%). Acestea pot apare i la multigeste (11,7%) [22], iar uneori chiar n postpartum (15%). Sunt reprezentate de plci urticariforme, eritematoase, pe care se dezvolt mici papule (1-2 mm diametru), nconjurate de un mic halou palid. Papulele se albesc la vitropresiune. Debuteaz pe tegumentele regiunii abdominale de unde se extind pe coapse, fese i brae. La nivelul trunchiului erupia este rareori ntlnit, iar faa este constant respectat. Este foarte pruriginoas i se nsoete de leziuni de grataj. Investigaiile de rutin au furnizat rezultate normale. Aspectul histopatologic este nespecific [33]. Imunofluorescena direct i indirect sunt negative [11]. Tratamentul topic este direcionat spre ameliorarea pruritului folosindu-se soluii calmante, produse emoliente, creme hidratante, preparate antipruriginoase de tipul mentolului 0,1-1%, camforului 0,5-2%, ichtiolului 0,5-1,5%, fenolului 0,5-2%. Steroizii topici reprezint cea mai valoroas achiziie terapeutic, folosindu-se frecvent cei cu poten mare (triamcinolon acetonid 0,1% sau fluocinolon acetonid) [26]. Sistemic se administreaz antihistaminice de sintez (prometazin), dar un rol important n tratamentul acestei afeciuni l are corticoterapia (Prednison), mai ales n cazurile severe [7]. n general nu influeneaz prognosticul matern, fetal i nici evoluia sarcinii [19].

HERPES GESTATIONIS

Este considerat o form particular de pemfigoid bulos, fcnd parte din categoria bolilor autoimune [20]. Dermatoz foarte rar, debuteaz cu ocazia primei sarcini, dar mai ales la a doua sau a treia, ntre lunile IV-VI de gestaie n 60% din cazuri, dar poate debuta, mai rar i n trimestrul I sau III, uneori chiar n lehuzie. Reprezint una din cele mai dramatice erupii tegumentare din sarcin, determinnd un real disconfort mamei [12]. Clinic prezint o perioad prodromal, ce poate dura de la 48 de ore pn la 7-10 zile, caracterizat prin febr, vrsturi, cefalee, frisoane, urmat de un prurit violent nsoit sau nu de o senzaie de arsur. Uneori pruritul devanseaz apariia erupiei cutanate [4], atingnd maximum de intensitate n momentul constituirii i generalizrii erupiei. De asemenea nregistreaz exacerbri n timpul nopii i la cldur. Primele leziuni cutanate au aspectul unor plci eritematoase, uor proeminente, cu contur policiclic care se acoper de vezicule herpetiforme sau bule cu lichid clar. Uneori veziculele pot lipsi. n perioada de stare erupia are un caracter polimorf: eritem, vezicule, pustule, bule, cruste dispuse n plci sau placarde cu evoluie excentric i margini policiclice sugernd aspectul unui eritem polimorf. Veziculo-bulele au un coninut clar la nceput, devenind apoi repede opalescent [34]. Spontan sau prin grataj veziculo-bulele se sparg, iar suprafaa rmas se acoper cu o crust hematic. Erupia este intens pruriginoas i intereseaz trunchiul predominant regiunea abdominal, periombilical i lombar, regiunea toracic, membrele superioare i 1/3 superioar a coapselor [29], respectnd regiunile palmoplantare i faa [37]. ntr-un procent mic (10%) pot fi afectate i mucoasele [6]. Rezultatul biopsiei evideniaz o bul subepidermic cu infiltrat predominant cu eozinofile. Boala ntrunete o serie de particulariti evideniabile prin investigaii paraclinice ce contribuie la individualizarea afeciunii n cadrul dermatozelor buloase. Imunofluorescena direct a elementelor eruptive i a tegumentelor perilezionale arat depozite liniare de C3 i IgG1 de-a lungul zonei membranei bazale, C3 gsindu-se i n placent i n pielea fetal [21]. Imunofluorescena indirect identific factori imunologici circulani: anticorpi antimembran bazal (n ~20 % din cazuri) i o IgG1 termolabil (n majoritatea cazurilor) cunoscut ca herpes gestationis factor (HGF). Imunobloting-ul dovedete c antigenul major recunoscut de autoanticorpii circulai este PB180 i mai rar PB230, evideniind prezena autoanticorpilor circulani i tipul acestora [30]. Principalul tratament l constituie corticoterapia sistemic (Prednison: doza de atac de 1-1,5mg/kgc/zi oral, fracionat, care ulterior se reduce n funcie de evoluia tabloului

clinico-evolutiv) [18]. Tratamentul topic trebuie adaptat stadiului clinic.

Prognosticul matern la cazurile tratate este bun [8]. De asemenea, s-a mbuntit i prognosticul fetal - nou-nscuii la termen sunt n general sntoi, normal conformai i viabili [9].

IMPETIGO HERPETIFORM
Afeciunea este considerat o form exudativ a psoriazisului, cu evoluie particular imprimat de sarcin. Apare la primiparele tinere, n trimestrul al II-lea al gestaiei [1]. Are o inciden redus. Boala debuteaz brusc cu febr, frisoane, limb uscat, transpiraii, vrsturi, diaree, frecvent delir, convulsii, tetanie, nistagmus, disfagie. Erupia cutanat apare odat cu fenomenele generale sau dup cteva ore. Este localizat obinuit pe abdomen, regiunea genito-crural, anurile submamare, regiunile axilare, mai rar la nivelul feei, gtului sau genunchilor. Ulterior se generalizeaz pe ntreag suprafa cutanat cu excepia regiunilor palmo-plantare. Aceast erupie este format din placarde eritemato-infiltrative rotunde, ovalare sau policiclice, pe care se dezvolt numeroase pustule superficiale care se grupeaz n buchete herpetiforme. Pe msur ce afeciunea evolueaz pustulele se extind spre periferia placardului, centrul rmnnd eritemato-scoamo-crustos, dar procesul de pustulizare continu. Nu apar ulceraii sau cicatrice. Uneori poate fi observat Fenomenul Kobner (o reacie cutanat ce const n reproducerea izomorf a leziunilor caracteristice unei afeciuni pe zone de traumatism). La nivelul plicelor tegumentul este erodat, zemuind, uneori vegetant. Mucoasele sunt frecvent interesate, n special cea bucal unde apar microulceraii, acestea ns pot interesa i ntreg tractul digestiv. Fanerele sunt i ele afectate astfel aprnd alopecia i leziuni ale unghiilor, dar acestea sunt secundare erupiei cutanate. Pe plan subiectiv senzaia de prurit se asociaz cu durerea, iar n plin puseu evolutiv aceasta devine penibil, fiecare micare, voluntar sau nu, fiind nsoit de impresia c pielea se fisureaz. Starea general este alterat. n perioada de evoluie silenioas afeciunea poate mbrca aspectul de psoriazis eritrodermic, tegumentele fiind roii acoperite de un epiderm foarte subire care se exfoliaz continuu. Examenul histopatologic evideniaz pustula spongiform i multilocular situat n partea superioar a corpului mucos i care conine neutrofile, imagine similar psoriazisului pustulos i pustulozei subcornoase. Actualmente tratamentul sistemic al dermatozei are la baz utilizarea corticoterapiei: Prednisonul (doza de atac 60-100mg/zi se scade progresiv 5mg la 7 zile, ajungnd la doza de ntreinere de 10mg/zi). Tratamentul local trebuie s nsoeasc pe cel general, medicaia de elecie este reprezentat de dermatocorticoizi asociai cu antibiotice locale (neomicin, tetraciclin, clorocid).

Prognosticul matern este grav i devine tot mai rezervat pe msura creterii numrului de sarcini i recidive, cu evoluii trenante, penibile, veritabile infirmiti cvasirefractare la tratamentele moderne. Prognosticul fetal este rezervat, putnd fi compromis prin avort spontan, natere prematur, hipotrofie [24], avort terapeutic. Nou-nscuii, vii, prematuri sau la termen, uneori supravieuiesc foarte puin datorit unor malformaii - se citeaz un risc de deces de ~ 5%, alteori sunt sntoi i normali din punct de vedere dermatologic sau pot prezenta leziuni cutanate asemntoare mamei.

CARACTERISTICA CLINIC GENERAL A PACIENTELOR INCLUSE N STUDIU

n lotul de studiu am inclus un numr de 167 de gravide ce s-au prezentat n Clinica de Dermatologie, Clinica de Obstetric-Ginecologie i Clinica Medical I a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada 1 ianuarie 2005 - 31 decembrie 2009. Dintre acestea: - 50 au fost diagnosticate cu Prurigo Gravidic (PG), - 7 cu Prurit Acut Gravidic (PAG), - 3 cu Dermatoz Papuloas de Sarcin (DPS), - 5 cu Eritem Toxemic al Gravidei (ET), - 2 cu Foliculit Pruriginoas de Sarcin (FP), - 85 cu Papule i Plci Urticariene Pruriginoase de Sarcin (PUPP), - 12 cu Herpes Gestationis (HG) i - 3 cu Impetigo Herpetiform (IH). (Tabelul 1). Pentru fiecare pacient s-a ntocmit o fi individual n care s-a menionat pe lng datele personale (vrst, profesie, domiciliu) i un numr de alte informaii cu privire la: paritatea, vrsta gestaional (VG), antecedente heredo-colaterale, existena unor afeciuni premergtoare sau concomitente, modul de debut, evoluia n timp pn la examenul de specialitate, starea prezent, diagnostic clinic, explorri paraclinice, atitudine terapeutic, evoluia sarcinii, modul de terminare a sarcinii, greutatea i sexul feilor. Datele au fost prelucrate statistic, avndu-se n vedere urmtoarele obiective:

A. Studiul clinico-statistic viznd: a). Precizarea repartiiei teritoriale a Dermatozelor Induse de Sarcin;

10

b).

Stabilirea

dup:

vrst,

profesie,

paritatea

sarcinilor,

felul

sarcinilor

(monofetal, gemelar) c). Urmrirea evoluiei dermatozelor.

B. Studiul clinic a urmrit: a). Precizarea tabloului clinic; b). Modul de debut, vrsta gestaional; c) Particularitile evolutive legate de tratament, modul de terminare a sarcinii, prognosticul mamei, prognosticul ftului. Tabel 1. Distribuia, pe durata studiului a Dermatozelor Induse de Sarcin 2005 2006 2007 2008 2009 PG 11 7 8 10 14 PAG 2 2 1 0 2 DPS 1 0 0 1 1 ET 1 2 1 0 1 DAP 0 0 0 0 0 FP 0 1 0 0 1 PUPP 21 18 14 25 7 HG 2 2 1 4 3 IH 0 1 0 1 1

Distribuia teritorial a gravidelor ce au prezentat aceste afeciuni a subliniat nc o dat ceea ce se tia: ignorana, lipsa de instruire i adresabilitatea redus la mijloacele moderne de asisten medical a femeilor de la sate. - 116 gravide cu domiciliul la ora (69,47%) - 51 gravide cu domiciliul la sat (30,53%) Distribuia gravidelor n funcie de vrst (Tabelul 2.). La pacientele lotului de studiu vrsta medie a fost 29,5 ani, cu limita cuprins ntre 16 i 41 ani. Tabel 2. Repartiia pacientelor n funcie de vrst i afeciune. ani/boal 15-20 21-30 31-40 41-45 PG 4 23 21 2 PAG 4 3 DPS 3 ETG 2 3 FPS 2 PUPP 10 32 41 2 HG 3 9 IH 2 1 -

Distribuia n funcie de profesie evideniaz o frecven mai mare a gravidelor cu studii superioare: 107 paciente (64%) fa de cele cu studii medii sau mai puin. Distribuia n funcie de paritate evideniaz c majoritatea gravidelor (Tabelul 3.) erau la prima sarcin (70 %), aceasta suprapunndu-se peste termenii definiiei dermatozelor induse de sarcin. 11

Tabelul 3. Distribuia n funcie de paritate a gravidelor luate n studiu IG IP 117 (70%) IIG IP 18 (10,8%) IIIG IP 9 (5,4%) IVG IP 1 (0,6%) IIG IIP 14 (8,4%) IIIG IIP 5 (3%) IIIG IIIP 2 (1,2%) Postpartum 1 (0,6%)

n ceea ce privete felul sarcinilor: n studiul nostru am avut incluse 3 gravide cu sarcin gemelar (1,8 %), dei n literatura universal procentajul gravidelor cu sarcin gemelar care dezvolt dermatoze induse de sarcin este mai mare. c). Evoluia dermatozelor a fost favorabil. Trebuie menionat c i evoluia sarcinilor a fost predominant bun, majoritatea gravidelor ducnd sarcina la termen, adic 161 de gravide (96,99%) au nscut dup vrsta gestaional de 37 de sptmni

ASPECTE CLINICO EVOLUTIVE ALE DERMATOZELOR INDUSE DE SARCIN

FACTORI DE RISC
La gravidele cu Prurigo Gravidic luate n studiu am gsit urmtorii factori ce ar fi putut sta la baza declanrii afeciunii (Tabelul 4.): numeroase alergii (deci un fond, posibil, atopic): la 12 paciente; stresul : la 9 paciente; antecedente heredo-colaterale de alergii (mama, tata, surori): la 3 paciente; paritatea: majoritatea se aflau la prima sarcin Tabelul 4. Frecvena aciunii diverilor factori de risc
12 gravide (24%) Diverse alergii 9 gravide (18%) Stres 3 gravide (6%) Antecedente h-c de alergie 4 gravide (8%) Primipare Am observat, la cele 7 gravide diagnosticate cu Pruritul Acut Gravidic implicarea

urmtorilor factori de risc (Tabelul 5.): antecedente heredo-colaterale de boal (mama, sora): la 2 paciente; expunerea prelungit la soare: la 4 paciente; infecia cu virus hepatic C: la 2 paciente; infecia cu virus hepatic B: la o pacient; 12

litiaz biliar concomitent: la o pacient;

paritatea: majoritatea (71,43%) se aflau la prima sarcin Tabelul 5. Frecvena aciunii diverilor factori de risc Antecedente h-c de boal Expunerea la soare Infecia cu vir.hep. C Infecia cu vir.hep. B Litiaz biliar concomitent Primipare 4 gravide (57,14%) 2 gravide (28,57%) 2 gravide (28,57%) 1 gravid (14,29%) 1 gravid (14,29%) 5 gravide (71,43%)

Din studiul nostru reiese c anumite gravide au avut prezeni mai muli factori de risc: - o pacient din mediul rural (factor de risc: expunerea prelungit la soare), infectat cu virusul hepatitei C, avnd o sor ce a prezentat aceiai afeciune i care a nscut un copil cu handicap; - o pacient din mediul rural, avnd antecedente heredo-colaterale (mama cu aceiai boal); - o pacient din mediul rural, cu anemie marcat i purttoare de antigen HBs. Cele 3 gravide diagnosticate de noi cu Dermatoza Papuloas de Sarcin aveau alergii la: polen, praf, metale. n ceea ce privete paritatea: o gravid era la prima sarcin (33,3%), iar celelalte gravide erau la a doua sarcin (66,7%). Eritemul Toxemic al Gravidelor a fost diagnosticat de noi la 5 gravide, la care se intrica mai muli factori de risc (Tabelul 6.): - 4 dintre ele se aflau la prima sarcin (80%); - 3 dintre ele prezentau alergii la praf (60%); - toate luaser n greutate peste 15 kg n timpul sarcinii pn la diagnosticarea afeciunii; Tabelul 6. Repartiia influenei diverilor factori de risc Primipare Alergii la praf Cretere n greutate >15 kg 4 gravide (80%) 3 gravide (60%) 5 gravide (100%)

Foliculita Pruriginoas de Sarcin a fost identificat, n studiul nostru, la 2 gravide. Afeciunea a aprut, se pare, dup un eveniment stresant din viaa gravidelor (deces n familie). Ambele se gseau la prima sarcin, una avusese un avort n antecedente. Se ncadreaz n categoria de vrst 21-30 ani, iar n ceea ce privete profesia: o gravid era profesor, iar cealalt era casnic.

13

Gravidele diagnosticate de noi cu Papule i Plci Urticariene Pruriginoase de Sarcin prezentau o serie de caracteristici comune, iar afeciunea dermatologic a avut o serie de factori de risc (Tabelul 7.). Din totalul de 85 de gravide cu aceast boal:

51 au prezentat cretere n greutate peste 15 kg pn n momentul diagnosticrii (60%), 43 hipertensiune arterial (50,59%), 38 diverse alergii (44,70%). Tabelul 7.. Incidena diverilor factori de risc
Cretere n greutate >15 kg Hipertensiune arterial Alergii diverse 51 gravide (60%) 43 gravide (50,59%) 38 gravide (44,70%)

Dintre particulariti: la o pacient dermatoza s-a declanat n postpartum, trei gravide au avut sarcin gemelar (3,53%). n ceea ce privete paritatea, aceasta afeciune a fost mai frecvent la gravidele aflate la prima sarcin (Tabelul 8.): Tabelul 8. Distribuia n funcie de paritate a gravidelor cu PUPP
IG IP 87,08 % IIG IP 4,7% IIIG IP 4,7 % IIG IIP 2,35 % Postpartum 1,17 %

Am diagnosticat 12 gravide cu Herpesul Gestationis ce prezentau o serie de factori de risc comuni (Tabelul 9.): stresul prelungit i accentuat: la 7 gravide (58,33%); expunerea la soare (mediul rural): la 5 gravide (41,68%); hipertensiunea arterial: la 5 gravide (41,68%); anemie, carene vitaminice: la 5 gravide (41,68%); vrsta peste 30 ani: toate gravidele; antecedente personale de boal: la o pacient (8,33%) Tabelul 9. Distribuia diverilor factori de risc Stresul accentuat Expunerea la soare Hipertensiune arterial Anemie, carene vitaminice Vrsta >30 ani Antecedente personale de boal 7 gravide (58,33%) 5 gravide (41,68%) 5 gravide (41,68%) 5 gravide (41,68%) 12 gravide (100%) 1 gravid (8,33%)

Am observat c au existat paciente la care se intrica mai muli factori de risc: - 5 gravide prezentau hipertensiune arterial i expunere la stres accentuat; - 4 gravide proveneau din mediul rural i prezentau multiple carene de vitamine asociate cu anemie.

14

Noi am studiat-o la 3 gravide cu vrsta sub 21 ani, cu hipocalcemie, ce au dezvoltat Impetigo Herpetiform. Nu aveau psoriazis diagnosticat, iar n antecedentele heredocolaterale nu se regsea aceast afeciune, ns, prezentau diverse alergii: la praf, polen, medicamente. Toate aveau infecii buco-dentare i se gseau la prima sarcin. MANIFESTRI CLINICE n cazul pacientelor cu Prurigo Gravidic cuprinse n studiul nostru, debutul afeciunii a fost insidios, pruritul devansnd apariia leziunilor cutanate. Boala a fost diagnosticat n primele dou trimestre de sarcin. n momentul diagnosticrii, din cele 50 de gravide luate n eviden cu aceast boal, 22 prezentau leziuni izolate la nivelul membrelor inferioare i feselor, 16 aveau leziuni predominant la nivelul feei dorsale a toracelui, 9 aveau leziuni grupate la nivelul membrelor superioare, iar 3 prezentau leziuni la nivelul membrelor superioare, inferioare, fese i torace. Modul de debut al afeciunii Pruritul Acut Gravidic a fost insidios, manifestndu-se prin prurit aprut cu luni naintea stabilirii diagnosticului. Toate pacientele s-au prezentat la medic abia n jumtatea a doua de sarcin, dei au prezentat prurit din primul trimestru de sarcin. n momentul diagnosticului: 6 gravide prezentau icter scleral (85,7%), toate prezentau prurit i leziuni de grataj la nivelul regiunii abdominale, membre superioare i inferioare, majoritatea erau obosite, irascibile. Dermatoza Papuloas de Sarcin a debutat, oarecum, insidios cu cteva zile naintea stabilirii diagnosticului. Din studiul nostru se remarc faptul c toate gravidele cu aceast boal s-au prezentat la medic n jumtatea a doua a sarcinii Momentul debutului Eritemului Toxemic al Gravidelor nu a putut s fie precizat cu exactitate de nici una dintre paciente. Diagnosticul a fost stabilit n trimestrul III de sarcin, cnd gravidele s-au prezentat la medicul dermatolog pentru o erupie eritemato-papuloas foarte pruriginoas aprut de cteva zile, iniial la nivelul abdomenului, care ulterior s-a extins. Una din cele 5 paciente (20 %) a prezentat leziuni cutanate i la nivelul feei. Toate pacientele prezentau leziuni de grataj. Dou paciente (40 %) prezentau uoare contracii uterine dureroase nsoite de dureri lombare, motiv pentru care au solicitat consultul medicului obstetrician Foliculita Pruriginoas de Sarcin a debutat insidios, ambele paciente afirmnd c au prezentat iniial prurit la nivelul spatelui, ulterior s-au extins. Ulterior a aprut o erupie format din mici papule foliculare eritematoase foarte pruriginoase, motiv pentru care s -au prezentat n Clinica de Dermatologie. Leziunile de grataj erau prezente i numeroase. Vrsta

15

gestaional la care a aprut dermatoza a fost pentru o gravid - sptmna 28 (trim.II), iar pentru cealalt gravid - sptmna 33 (trim.III). Pentru majoritatea gravidelor (84 din 85) cu Papule i Plci Urticariene Pruriginoase de Sarcin debutul a fost insidios prin prurit n special la nivelul abdomenului. n momentul diagnosticului pacientele prezentau leziuni eruptive sub form de plci urticariene pe care se dezvoltaser mici papule dispuse la nivel abdominal (56 de gravide), la nivel abdominal, coapse, fese i brae (28 de gravide) i generalizat fr a atinge faa (o gravid). Toate gravidele din studiul nostru cu aceast boal aveau leziuni de grataj. Vrsta gestaional a fost dup sptmna 34 (98,8%). O singur pacient am ntlnit cu afeciunea aceasta dezvoltat n post-partum, diagnosticat n urma consultului interdisciplinar. n momentul prezentrii la medic pacientele cu Herpes Gestationis prezentau n majoritatea cazurilor (10 paciente) o erupie eritemato-veziculo-buloas foarte pruriginoas dispus la nivelul abdomenului (6 paciente); abdomenului, toracelui i membrelor superioare (3 paciente); abdomenului, toracelui, membrelor superioare i 1/3 superioar a coapselor (o pacient). La o gravid s-au identificat i leziuni la nivelul mucoasei bucale, iar o alt s -a prezentat la debutul afeciunii cnd nc nu erau prea evidente veziculele, remarcndu -se o erupie cutanat constituit din papule roii, placarde eritematoase uor reliefate i policiclice foarte pruriginoase dispus la nivelul abdomenului. Pentru cele mai multe dintre gravide pruritul a devansat erupia cutanat (10 paciente), minoritatea (16,67%) susinnd c pruritul a aprut odat cu erupia cutanat. Impetigo Herpetiform,aceast form exudativ a psoriazisului am gsit-o la 3 gravide pe parcursul celor cinci ani de studiu, toate cu vrsta sub 21 ani. n momentul diagnosticului una dintre gravide (sptmna XXX-a de gestaie) era ntr-o stare general alterat cu febr i frisoane, miagii, erupie cutanat generalizat (excepie fcnd zonele palmo-plantare) constituit din placarde eritematoase uor reliefate, rotunde sau ovalare, acoperite de pustule de culoare alb, foarte pruriginoas, microulceraii la nivel bucal, contracii uterine dureroase, dureri lombare. Aceasta s-a internat prin serviciul de urgen n Clinica de Obstetric, diagnosticul dermatozei fiind stabilit dup consultul medicului dermatolog. O alt gravid (sptmna 34 de sarcin) a fost diagnosticat n Clinica de Dermatologie unde s-a prezentat pentru o erupie cutanat eritemato-pustuloas, pruriginoas, aprut iniial la nivelul abdomenului, apoi extinzndu-se la nivelul regiunilor axilare, genitocrurale i axilare. Aceast erupie a fost precedat de febr (38,5 C) i se nsoea de contracii uterine dureroase intermitente. A treia gravid (sptmna 27 de sarcin) s-a prezentat n ambulatoriul dermatologie pentru prurit, la examenul obiectiv evideniindu-se

16

suprafee cutanate ntinse acoperite cu scoame-cruste sub care tegumentul era intens eritematos, inflamat i infiltrat. De asemenea prezenta dureri suprasimfizare i contracii uterine dureroase intermitente. INVESTIGAII PARACLINICE Toate pacientele cuprinse n studiul nostru au fost gravide (excepie una care se afla n perioada postpartum) i au necesitat o serie de investigaii specifice acestei perioade. Parametri modificai au fost puini (Tabelul 10.): Hb<10g% (98 de gravide), eozinofilie (56 de gravide), hipocalcemie (103 gravide). Glicemia a avut un nivel crescut la 5 gravide. Dozarea HCG urinar a artat valori crescute peste normal la pacientele cu Dermatoz Papuloas, hiperbilirubinemie s-a depistat la 2 gravide cu Colestaz Intrahepatic de Sarcin. Acizii biliari totali au fost crescui la toate cele 6 pacientele cu icter i Prurit Acut Gravidic. Au fost efectuate testele antiinflamatorii i s-a remarcat prezena proteinei C reactive la 2 paciente cu Impetigo Herpetiform. Imunelectroforeza a evideniat prezena unui nivel crescut de IgE la 47 de gravide. Depistarea antigenului HBs a fost posibil i pozitiv la 16 dintre gravidele luate n studiu. Anticorpi antivirus hepatic C au fost identificai la 9 gravide. Tabelul 10. Distribuia diferiilor parametri paraclinici modificai Hemoglobina sczut Eozinofilie Hipocalcemie Hiperglicemie Proteina C reactiv prezent Hiperbilirubinemie Acizi biliari crescui IgE crescute HCG crescut Atg HBs prezent Atc anti HCV prezeni 98 paciente (58,68 %) 56 paciente (33,53 %) 103 paciente (61,68 %) 5 paciente (2,99 %) 2 paciente (1,20 %) 2 paciente (1,20 %) 6 paciente (3,59 %) 47 paciente (27,54 %) 3 paciente (1,80 %) 16 paciente (9,58 %) 9 paciente (5,39 %)

Am efectuat biopsie cu examen histopatologic de la nivelul leziunilor i din vecintatea lor i imunofluorescena direct (IFD) i indirect (IFI) la toate pacientele cu excepia celor cu Prurit Acut Gravidic. Investigaia paraclinic cu suficient pondere n stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial al gravidelor cu Herpes Gestationis este examenul histopatologic al biopsiilor efectuate de la nivelul leziunii elementare cutanate. Acesta a evideniat o bul subepidermic cu infiltrat predominant cu eozinofile localizat la jonciunea dermo-epidermic i n zonele perivasculare, edem n epiderm i n dermul papilar, spongioz cu eozinofile. IFD a 17

elementelor eruptive i a tegumentelor din jur a artat la toate pacientele depozite liniare de C3 n zona membranei bazale. IFI a evideniat prezena herpes gestationis factor(HGF) la toate gravidele diagnosticate cu aceast boal n cazul bolnavelor cu Impetigo Herpetiform histologia a avut o deosebit valoare diagnostic. Histopatologic s-a evideniat pustula spongiform i multilocular situat fie ntre lamelele statului cornos, fie la limita dintre stratul spongios i cel granulos al unui epiderm ngroat, hiperacantozic, cu hiperkeratoz i parakeratoz discontinu, coninnd neutrofile, situat pe un derm edemaiat cu vase dilatate i infiltrat perivascular. IFD s-a dovedit negativ.

IMPLICAII TERAPEUTICE
TERAPIA APLICAT
Am utilizat n toate cazurile un tratament adjuvant, innd cont de faptul c pacientele au fost gravide. Acesta a constat n administrarea unor antispastice (scobutil sau no-spa: 2tb/zi), vitamine speciale pentru perioada gestaional (Centrum - materna, Natalvit, Elevit, Prenatal), sedative - diazepam 1tb seara la culcare, antihistaminice - romergan 1tb/zi. Pe gravidele diagnosticate cu Prurigo Gravidic le-am mprit n trei grupuri i le-am administrat un tratament topic astfel: primului grup - o mixtur antipruriginoas cu mentol 1%; celui de-al doilea grup - o mixtur antipruriginoas cu anestezin 1%; celui de-al treilea grup - diverse combinaii magistrale ce au coninut i un dermatocorticoid. Cele mai bune rezultate le-am obinut cu dermatocorticoidul inclus n combinaii magistrale. Pentru bolnavele care au avut Prurit Acut Gravidic, pe lng sfaturile viznd evitarea vestimentaiei care favorizeaz supranclzirea i transpiraia i a spunurilor sau pomezilor parfumate, iritante, local am folosit o mixtur mentolat i pudr de talc sub form magistral. n ceea ce privete tratamentul patogenic am utilizat la 3 gravide colestiramina (chelator de acizi biliari) n doz de 4g x2/zi dup mas n amestec cu ceai, suc sau lapte, iar la 4 paciente am administrat acid ursodeoxicolic 10mg/kg corp/zi. Pentru gravidele care au fost diagnosticate cu Dermatoz Papuloas de Sarcin am folosit pe lng tratamentul simptomatic comun i o terapie local ce a vizat ameliorarea pruritului. Aceasta a constat n aplicarea la nivelul tegumentului afectat a unei mixturi. La gravidele care au avut Eritem Toxemic de Sarcin conduita terapeutic a presupus utilizarea pe lng progestativele de sintez (Utrogestan 2tb/zi), a unei terapii topice. Local

18

am folosit o mixtur cu efect antipruriginos - Calamine (la 4 gravide) i dermatocorticoizi de poten mare - Betaderm (la o gravid). Celor dou paciente diagnosticate cu Foliculit Pruriginoas de Sarcin le-am indicat pentru tratamentul topic utilizarea spunului antipruriginos Saforelle i dermatocorticoizi sub form de preparate magistrale. Ambele au urmat i cteva edine de psihoterapie. La 63 dintre gravidele ce au dezvoltat Papule i Plci Urticariene Pruriginoase de Sarcin, pentru calmarea pruritului le-am recomandat utilizarea unei soluii calmante, emoliente, hidratante i antipruriginoase n acelai timp (Graficul 1.). 2 gravide tratate cu Rp 63 gravide tratate cu Rp 85 gravide 22 gravide tratate cu Ca 21 gravide tratate cu Ca + Ta 1 gravid tratat cu Ca + Ta + Prednison Graficul 1.Distribuia n funcie de tratamentul topic 61 gravide tratate cu Rp + Ta 1 gravid tratat cu Ca

Pentru pacientele care au fost diagnosticate cu Herpes Gestationis am instituit un tratament sistemic avnd la baz Prednisonul n doz de atac de 1mg/kg corp/zi, fracionat, pe care am redus-o ulterior n funcie de evoluia afeciunii la o doz de ntreinere de 10mg/zi. Dar n momentul naterii am fost nevoit s cresc din nou doza, pe aceasta meninnd-o 10 zile postpartum. Ulterior am redus gradat din nou doza. Alturi de corticoterapie am utilizat medicaia tocolitic, adic Sulfat de magneziu. La gravida care a nscut prematur am fcut profilaxia detresei respiratorii membran hialin a nou-nscutului administrnd Celestone - dou doze (1f la 12 ore). La 11 dintre gravide care prezentau n momentul prezentrii la medic o erupie predominant veziculo-buloas am adugat un tratament topic corespunztor constnd n dezinfectante (cloramin 2% la 8 paciente, soluie de acid boric 20% la celelalte 3), un spray cu antibiotic (Oxymed) (la 7 gravide) sau un dermatocorticoid (triamcinolon - Ta) (la 4 gravide) (Graficul 2.) 2 gravide tratate cu Cloramin + Ta 6 gravide tratate cu Cloramin + Oxymed prin

19

12 gravide

1 gravid tratat cu Acid boric + Oxymed 2 gravide tratate cu Acid boric + Ta 1 gravid tratat cu Ta Graficul 2. Distribuia n funcie de tratamentul topic

Gravida care s-a prezentat la medic n stadiul incipient al bolii a fost tratat topic doar cu dermatocorticoid (Flocinolon acetonid). Am avut o gravid care a nscut prematur, ftul prezentnd leziuni cutanate de tip Herpes Gestationis-like i care a primit tratament sistemic (corticoterapie). n cazul pacientelor cu Impetigo Herpetiform tatamentul a fost complex pe lng corticoterapie: Prednison n doz de atac de 80mg/zi (care a fost redus ulterior n funcie de evoluia bolii ajungnd la doza de ntreinere de 10 mg/zi), antibioterapie i tratament topic. La gravida aflat n stare grav am administrat Ampicilin injectabil 2g/zi, tratament de susinere a funciilor vitale (reechilibrare hidroelectrolitic, perfuzii cu glucoz i aminoacizi) - n colaborare cu medicul de la terapie intensiv, Sulfat de magneziu pentru combaterea contraciilor uterine, Celestone pentru profilaxia bolii membranelor hialine. Dup natere i-am administrat tratament de ablactare - Brocriptin 2tb/zi 10 zile. Local am realizat asepsia cutanat cu cloramin 2%, ulterior am aplicat dermatocorticoid spray: Oxycort. Pentru celelalte dou gravide am folosit substane antispastice de tipul Sulfatului de magneziu pentru combaterea contraciilor uterine dureroase, iar local o asociere: acid salicilic 3% i dermatocorticoid cu un antibiotic (Betaderm). Ulterior aceste paciente au rmas n observaia medicului dermatolog, datorit faptului c aceast afeciune reprezint o form particular de psoriazis.

EVOLUIA SUB TRATAMENT, PROGNOSTICUL MATERN I FETAL

Evoluia sub tratament a fost n general satisfctoare. Din totalul de 167 de gravide care au fost diagnosticate cu Dermatoze Induse de Sarcin 5 paciente au nscut prematur (3 prin operaie cezarian), celelalte au dus sarcina la termen. Menionez c operaiile cezariene s-au efectuat din motive obstetricale, deci nu au avut legtur cu dermatoza dezvoltat de paciente n timpul sarcinii. Din cele 166 de gravide care au prezentat leziuni dermatologice, incluse n studiul nostru (o pacient a dezvoltat dermatoza n postpartum), 70 au nscut normal pe cale natural i 96 prin operaie cezarian (Graficul 3.)

20

96
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

70

Natere normal Operaie cezarian

Graficul 3. Repartiia n funcie de modalitatea de terminare a naterii pentru gravidele cu dermatoze induse de sarcin Rezultatele obinute din cercetrile noastre concord cu cele din literatur, n ceea ce privete sexul feilor rezultai din sarcinile mamelor ce au dezvoltat Dermatoze Induse de Sarcin (Graficul 4.).

95 90 85 80 75 70 65

92

77

Fete

Biei

Graficul 4. Raportul feilor nscui a fost de: 77 fete / 92 biei Din cele 50 de gravide cu Prurigo Gravidic 23 au nscut normal pe cale natural, celelalte 27 prin operaie cezarian. Rezultatul naterilor a fost: 27 de fetie i 23 de bieei. Evoluia strii pacientelor sub tratament a fost bun, dermatoza disprnd n maximum trei sptmni postpartum. Prognosticul matern i fetal au fost favorabile. Patru dintre gravide (8%) au prezentat afeciunea i la sarcinile anterioare. n momentul declanrii dermatozei vrsta gestaional era mai mic dect la sarcina anterioar. Vindecarea s-a produs i atunci n cteva zile postpartum. Aceasta demonstreaz nc o dat caracterul benign al bolii. Pacientele cu Prurit Acut Gravidic au avut o evoluie bun sub tratament, au nscut la termen: 3 pe cale natural i 4 prin operaie cezarian. Nou-nscuii au fost 3 fetie i 4 bieei. Dermatoza a disprut n aproximativ patru sptmni dup natere, iar feii nu au prezentat manifestri cutanate i nici alte afeciuni. 21

Din cele 3 gravide diagnosticate cu Dermatoz Papuloas de Sarcin: dou au nscut normal i una prin operaie cezarian. Toi nou-nscuii au fost biei sntoi. Leziunile cutanate au disprut postpartum n aproximativ o lun. Cele cinci paciente cu Eritem Toxemic de Sarcin au avut o evoluie bun sub tratament. Au nscut pe cale natural - una, iar prin operaie cezarian patru. Nou-nscuii au fost o feti i patru biei sntoi. Postpartum dermatoza s-a ameliorat pn la dispariie n trei sptmni. Gravidele ce au fost diagnosticate cu Foliculit Pruriginoas de Sarcin au nscut fetie, una pe cale natural (50%), iar cealalt prin operaie cezarian. Prognosticul matern i fetal a fost favorabil, dup natere dermatoza stingndu-se n maximum ase sptmni. Din cele 85 de paciente cu Papule i Plci Urticariene Pruriginoase de Sarcin, una se afla n postpartum cnd s-a declanat afeciunea (1,18%), trei au avut sarcin gemelar (3,53%) i au nscut prematur prin operaie cezarian, restul au nscut la termen: 29 pe cale natural (34,12%) i 52 prin operaie cezarian (61,90%). n ceea ce privete Herpesul Gestationis, pacientele cu aceast afeciune au nscut: 4 pe cale natural (33,33%) i 8 prin operaie cezarian (66,67%), una dintre ele prematur. Nou-nscuii au fost 5 fetie (41,66%) i 7 bieei (58,34%). Unul dintre acetia a prezentat leziuni cutanate similare celor materne, a fost nscut prematur i a necesitat tratament complex n cadrul Clinicii de Neonatologie. Prognosticul matern a fost bun, leziunile cutanate au disprut ntr-un interval de 3-6 luni postpartum. ntr-un singur caz leziunile au persistat aproximativ 18 luni, dar nu au fost extinse i nici foarte suprtoare, pacienta ncercnd mai multe tratamente ntre consultaiile de specialitate. Prognosticul fetal a fost bun. Cele trei gravide cu Impetigo Herpetiform au nscut pe cale natural, o feti (33,33%) i doi biei (66,67%). O pacient a crei stare general s-a agravat a nscut prematur, ns ftul a fost sntos. Ulterior pacienta a avut o evoluie favorabil, leziunile vindecndu-se n aproximativ o lun. Pentru celelalte dou gravide evoluia a fost mai rapid spre vindecare n 2-3 sptmni.

CONCLUZII FINALE
22

Scopul acestei lucrri a fost efectuarea unui studiu ct mai amnunit din punct de vedere: etiopatogenic, clinic, paraclinic, terapeutic i evolutiv. Concluziile acestei lucrri sunt urmtoarele: 1. ntr-un interval de 5 ani au fost diagnosticate i tratate un numr de 167 de gravide cu dermatoze asociate sarcinii. Fiind vorba de o patologie considerat de grani pacientele au ajuns la medicul de familie, dermatolog, ginecolog i chiar internist. 2. Pentru fiecare caz luat n studiu am stabilit un protocol de explorare, de tratament i evaluare innd seama de toate particularitile clinico-evolutive ale acestuia. 3. Dermatozele specifice sarcinii pot aprea pe tot parcursul evoluiei gestaiei, sunt de regul rare i cu evoluie benign, excepie fcnd Impetigo Herpetiform, care nu este altceva dect o form cu evoluie particular a psoriazisului pustulos. 4. Am constatat c majoritatea gravidelor cu aceste afeciuni proveneau din mediul urban (69,47%), probabil i datorit avalanei de informaii la care acestea au acces i grijii deosebite fa de viitorul copil, de regul dorit. 5. Studiul nostru a evideniat o frecven mai mare a dermatozelor la gravidele cu studii superioare. 6. Important de subliniat este faptul c majoritatea gravidelor care au dezvoltat aceste afeciuni se aflau la prima sarcin. 7. Polimorfismul clinic pe care l mbrac aceste dermatoze, precum i numeroasele probleme de diagnostic, i mai ales de tratament, impun o supraveghere special a gravidelor purttoare ale acestor afeciuni. 8. n momentul diagnosticrii majoritatea gravidelor cu aceste afeciuni se gseau n trimestrul III al sarcinii (98 de gravide). 9. Trebuie subliniat c analizele de laborator au fost modificate, dar nu la toate gravidele. S-a evideniat: eozinofilie (la 38 de gravide), hipocalcemie (la 59 de gravide), IgE crescute (la 33 de gravide), atg HBs (la 9 gravide), atc HCV (la 5 gravide). 10. Subliniem n mod deosebit importana conduitei terapeutice, ntruct se tie c administrarea medicamentelor gravidei impune o mare pruden clinicianului, acesta fiind nevoit s aleag ntre beneficiul i riscul reaciilor adverse, att pentru mam, ct i pentru ft. Deoarece majoritatea acestor dermatoze au o evoluie i un pronostic favorabil, att n ceea ce privete mama, ct i ftul, nu sunt justificate tratamente eroice care pot uneori mai mult duna dect ajuta.

23

11. Evoluia sub tratament a fost satisfctoare, att n ceea ce privete dermatoza, ct i sarcina. Din cele 167 de gravide cu aceste manifestri cutanate doar 5 au nscut prematur, celelalte ducnd sarcina la termen. 12. n majoritatea cazurilor, naterea s-a finalizat prin operaie cezarian, dar aceasta s-a efectuat din diferite motive obstetricale, deci nu a fost influenat de dermatoz. 13. Feii rezultai din sarcinile acestor mame cu dermatoze au fost n majoritate de sex masculin (92 de bieei). 14. Etiopatogenia acestor dermatoze este mai mult sau mai puin cunoscut, cu multe semne de ntrebare, de aceea noi am ncercat s stabilim rolul anumitor factori de risc i am ajuns la concluzia c nu se poate stabili o concordan clar ntre debutul unei asemene afeciuni i acetia. Ce este important de reinut este faptul c terenul gravidic cu particularitile lui determin tablouri clinice i evolutive diferite. 15. Principalul motiv pentru care majoritatea pacientelor au solicitat consult medical a fost pruritul nsoit sau nu de diverse leziuni cutanate. Adresabilitatea acestora a fost n majoritate la medicul dermatolog (78,43%). 16. Este important s subliniem c din totalul de 167 de gravide cu dermatoze induse de sarcin cele mai multe au fost cu Papule i plci urticariene pruriginoase de sarcin (51%). 17. Ct privete Herpesul gestationis, afeciune grav dermatologic, acesta a evoluat favorabil, att din punct de vedere al erupiei cutanate, ct i al evoluiei sarcinii, n toate cazurile, cu preul administrrii unei cure cortizonice cu durata de 2 -4 sptmni i doz mic (0,5mg/Kg). 18. Impetigo herpetiform, cunoscut ca o dermatoz rar, dar grav, a evoluat favorabil cu schema terapeutic utilizat de noi, att pentru mam ct i pentru ft, probabil i datorit faptului c toate cazurile din studiul nostru au debutat tardiv n cursul evoluiei sarcinii (27 spt., 30 spt. i 34 spt). 19. Experiena pe care am acumulat-o cu ocazia acestui studiu ne ndreptete s concluzionm c dermatozele ce pot aprea n cursul evoluiei sarcinii pot fi foarte bine controlate, att din punct de vedere clinic, ct i evolutiv, putndu-se nltura orice risc pentru ft. 20. Numrul mare de cazuri studiate ne arat, de asemenea, importana deosebit a urmririi clinice i paraclinice a gravidelor, att n reeaua de baz, ct i n cea de specialitate i ne conving nc o dat de utilitatea benefic a colaborrii permanente ntre dermatolog i ginecolog atunci cnd situaia clinic o impune.

24

BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. Aka N, Kucu NK, Yaziciolu E. Impetigo herpetiformis at the 36th week of gestation, Int J Gynaecol Obstet. 2000 May; 69(2): 153-154. 2. Ambros-Rudolph CM, Mullegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective twocenter study on 505 pregnant patients, J Am Acad Dermatol. 2006 Mar; 54(3): 395-404. 3. Black MM. Polymorphic eruption of pregnancy, Obstetric and Gyn ecologic Dermatology, London: Mosby-Wolfe, 2002; 39-44. 4. Boudaya S, Turki H, Meziou TJ, Marrekchi S, Bouassida S, Zahaf A. Pemphigoid gestationis: a study of 15 cases, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb; 32(1): 30 34. 5. Brites D.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: changes in maternal-fetal bile acid balance and improvement by ursodeoxycholic acid, Ann Hepatol. 2002, 1(1): 20-28. 6. Brod C, Fierlbeck G, Metzler G, Snnichsen K, Rcken M, Schaller M. Desmoglein 1-negative, desmoglein 3-positive pemphigus herpetiformis with involvement of oral mucous membranes, J Dtsch Dermatol Ges. 2005 Apr; 3(4): 280-282. 7. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Ole E, Rogala B. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy, J Midwifery Womens Health. 2007 Jan-Feb; 52(1): 44-48. 8. Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE. Clinical experience in pemphigoid gestationis: report of 10 cases, J AM Acad Dermatol. 2006 Nov; 55(5): 823-828 9. Cobo MF, Santi CG, Maruta CW, Aoki V. Pemphigoid gestationis: clinical and laboratory evaluation, Clinics(Sao Paulo). 2009; 64(11): 1043-1047. 10. Dann AT, Kenyon AP, Seed PT, Poston L, Shennan AH, Tribe RM. Glutathione S-transferase and liver function in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus gravidarum, Hepatology. 2004 Nov; 40(6): 1406-1414. 11. De G, De G. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: an unusual case, J Am Osteopath Assoc. 2002 Jan; 102(1): 44-46. 12. Faiz SA, Nainar SI, Addar MH. Herpes gestationis, Saudi Med J. 2004 J un; 25(6): 792-794.

25

13. Fan WG, Qu Y. Prurigo gestationis, Chin Med J. 2010 Mar; 123(5): 638-640 14. Kroumpouzos G, Cohen LM. Pruritic folliculitis of pregnancy, J Am Acad Dermatol. 2000 Joule; 43(1 Pt1): 132-134. 15. Kumari R, Jaisankar TJ, Thappa DM. A clinical study of skin changes in pregnancy, Indian J Ddermatol Venerol Leprol. 2007 Mar-Apr; 73(2): 141. 16. Lammert F, Marschall HV, Glantz A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: molecular, pathogenesis, diagnosis and management, J Hepatol. 2000; 33: 1012-1021 17. Lewis V.Skin problems in pregnancy, Medicine. 2004; 32: 12,36 18. Nanda A, Al-Saeed K, Dvorak R, Al-Muzairai I, Al-Sabah H, Al-Arbash M, Alsaleh QA. Clinicopathological features and HLA tissue typing in pemphigoid gestationis patients in Kuwait, Clin Exp Dermatol. 2003 May; 28(3): 301-306. 19. Ohel I, Levy A, Silbestein T.,et al Pregnancy outcome of patients with plaques and pruritic urticarial papules of pregnancy, J Maternal Fetal Neonatal Med.2006 May; 19(5): 305-308. 20. Olasz EB, Yancey KB. Bullous pemphigoid and related subepidermal autoimmune blistering diseases, Curr Dir Autoimmun. 2008; 10: 141-166 21. Pfaltz K, Mertz K, Rose C, Scheidegger P, Pfaltz M, Kempf W. C3d immunohistochemistry on formalin-fixed tissue is a valuable tool in the diagnosis of bullous pemphigoid of the skin, J Cutan Pathol. 2009 Oct 15. 22. Powell FC. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy and multiple pregnancies, J Am Acad Dermatol. 2000 Oct; 43(4): 730-731. 23. Ropponen A, Sund R, Riikonen S, Ylikorkala O, Aittomki K. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as a indicator of liver and biliary diseases: A population-based study, Hepatology. 2006 Mar; 43(4): 723-728. 24. Roth MM. Specific pregnancy dermatoses, Dermatol Nurs. 2009 Mar-Apr; 21(2): 70-74, 81. 25. Rotsztejn H, Zalewska A. Dermatoses specific for pregnancy period, Ginecol Pol. 2005 May; 76(5): 409-413. 26. Saidi W, Joly P. Topical or systemic corticosteroids in patients with pemphigoid gestationis and polymorphic eruption of pregnancy, Ann Dermatol Venereol. 2008 Dec; 135(2): 865-866.

26

27. Schmutz JL. Specific dermatoses of pregnancy, Presse Med.2003 Nov 29; 32(38): 1813-1817. 28. Sherard GB 3rd, Atkinson SM Jr. Focus on primary care: pruritic dermatological conditions in pregnancy, Obstet Gynecol Surv. 2001 Jul; 56(7): 427-432. 29. Shimanovich I, Skobek C, Rose C, Nie Z, Hashimoto T, Brcker EB, Zillikens D. Pemphigoid gestationis with predominant involvement of oral mucous membranes and IgA autoantibodies targeting the C-terminus of BP180, J Am Acad Dermatol. 2002 Nov; 47(5): 780-784. 30. Sitaru C, Powell J, Brocker EB, Wojnarowska F, Zillikens D. Immunoblotting and enzyme-liked immunosorbent assay for the diagnosis of pemphigoid gestationis, Obstet Gynecol. 2004 Apr; 103(4): 757-763. 31. Solberg SM, Tolaas E, Sviland L. A pregnant woman with itching rash, Tidsskr Nor Laegeforen. 2008 May 1; 128(9): 1062-1063. 32. Szepetiuk G, Mlotte C, Pirard-Franchimont C, Quatresooz P, Pirard GE. How I explorepruritus in a pregnant woman, Rev Med Liege. 2007 Dec; 62(12): 719-724. 33. Tarocchi S, Carli P. Polymorphic eruption of pregnancy, International Journal of Dermatology. 2008 Jun; 36(6): 448-450. 34. Terra JB, Jonkman MF. Diagnostic image. A pregnant female with blisters, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B36. 35. Thurston A, Grau RH. An update on the dermatoses of pregnancy, J Okla State Med Assoc. 2008 Jan; 101(1): 7-11. 36. olea I.:Dermatovenerologie clinic, 2002; 276-281. 37. van Luijt PA, Dijksterhuis MG. Diagnostic image. A woman in childbed with itch and vesicles, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B356. 38. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. Specific dermatoses of pregnancy, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Jul 15; 150(28): 1549-1556.

27