ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT) Pendahuluan Artritis Gout adalah penyakit yang seting ditemukan dan tersebar di seluruh

dunia. Artritis Pirai merupakan penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kerusakan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasar gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peningkatan asam urat lebih dari 7, mg!dl dan ", mg!dl. Epidemiologi Gout merupakan penyakit dominan pada pria de#asa. $ebagaimana yang disampaikan %ipocrattes bah#a gout jarang pada pria sebelum masa remaja (aolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun &'(" dilaporkan pre)alensi gout di Amerika $erikat adalah &*,"!& pria dan ",+!& perempuan. Pre)alensi gout bertambah dengan bertambahnya taraf hidup. Pre)alensi di antara pria African Amerika lebi tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian. ,i -ndonesia belum banyak dipublikasikan epidemiologi tentang artritis pirai (AP). Pada tahun &'*. seorang dokter kebangsaan /elanda bernama 0an der %orst telah melaporkan &. pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuhkan anggota gerak) dari suatu daerah di 1a#a 2engah. Penelitian lain mendapatakan bah#a pasien gout yang berobat, rata3rata sudah mengidap penyakit selama . tahun. %al ini mungkin disebabakan pasien gout yang menngobati sendiri (self medications). $atu study yang lama di Massachusetts (4ramingharm $tudy) mendapatkan lebih dari & 5 dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7mg!& Patologi Gout %istoplatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (M$6). 7eaksi inflamasi di sekeliling kristal terutama terdiri dari sel ml pernah mendapat serangan artritis gout akut.

mononuklear dan sel giant. 8rosi kartilago dan korteks tulang yang terjadi di sekitar tofus. 9apsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. 9ristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk klompok kecil secara radier. 9omponen penting yang lain dalam tofi adalah lipid glikosaminogikan dan plasma protein. Pada artritis gout aku caoran sendi juga mengandung kristal monosodium urat monohidrat pada '. 5 kasus. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal dalam leukosit. %al ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis. Patogenesis Gout Akut A#itan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat setum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar asam urat yang stabil, jatang mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang akanmenurunkan kadar asam urat dapat mempresipitasi serangan gout akut. Pemakain alkohol berat oleh pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum. Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodiumurat dari depositnya dalam tofi (crystal shedding). Pada beberapa pasein gout atau hiperurisemia asimtomatik kristal urat ditemukan dalam sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah ada serangan akut. ,engan demikian, gout, seperti juga pada pseudogout, dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulias didapat :& 5 pasien gout dengan asam urat normal. 2erdapat peranan temperatur, P% dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelasakan mengapa kristal M$6 diendapkan pada kedua tempat tersbut. Predileksi untuk pengendapan kristal M$6 pada M2P3& berhubungan juga engan trauma ringan yang berulang3ulang pada daerah tersebut. Penelitian $imkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari tuang sino)ia ke dalam plasma hanya setengan kecerpatan air. ,engan demikian konsenteasi urat dalam cairan sendi seperti M2P3& menjadi seimbang dengan urat dalam plasma siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi #akru berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat lokal. 4enomena ini dapat menerangkan terjadinya a#itn (onset) gout akut pada malam hari

pada sendi yang bersangkutan. 9easaman ini dapat meninggikan nukleasi urat in )itro melalui pembentukan dari protonated solid phases. ;alaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan ph dari 7,. menjadi .,( dan pengukuran ph serta kapasitas biffer pada sendi dengan gout akut, gagal untuk menentukan adanya asidosis. %al ini menunjukkanbah#a perubahan ph secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal M$6 sendi. Peradnagan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada asrtritis gout terutama gout akut, 7eaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akbat agen penyebab. 2ujuan dari proses inflamasi adalah < &. Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab :. Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas. Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradnagan ini belum diketahui secara pasti. %al ini diduga olhe peranan mediator kimia dan seluler. Pengeluaran berbagai mediato oeadangan akibat akti)asi melalui berbagai jalur, antara lain akti)itas complemen (c) dan seluler. Aktivasi Komplemen 9ristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalut alternaif. Melalui jalur klasik, terjadi akti)asi komplemen =& tanpa peran imunoglobulin. Pada kadar M$6 tinggi, akti)asi siste komplemen melalio jalur alternatif terjadi apanila jalur klasik lambat. Akti)asi =&> melalui jalur klasik menyebabkan akti)asi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan %ageman faktor (4aktor ?--) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. -katan partikel dengan =* aktif (=*a) meupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi paerikel mempunyai peranan penting agar partikel tersrbut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil, monosit dan makrofag. Akti)asi komplemen c. (c.s) menyebabkan peningkatan akti)itas proses kemotaksis sek netrofil, )asodilatasi serta pengeluaran sitokin -@3& dan 2A4. Akti)itas =*a dan =.a menyebabkan pembentukan mambrane attack compleB (MA=). Membran Attack =ompleB merupakan komponen akhir proses akti)asi komplemen yang berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. %al ini

mnbukikn bah#a memalui jalur akti)asi Ckomponen cascadeC, kristal urat menyebabhkan proses peradangan melalui mediator -@3& dan 2A4 serta sl radang neutrofil dan makrofag. Aspek Selular Artritis Gout Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, anatra lain sel makrofag, neotrofil sel sino)ial dan sel rasdang lainnya. Makrofag pada sino)ium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimia#i antara lain 2A4, -@3&, -@3" dan GM3=$4 (Granulocyte3Macrophage =olony3$timulating 4actor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengakti)asi berbagai sel radang. 9ristal urat mengakti)asi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respons fungsional sel dan gene eBpression. 7espons fungsional sel radang tersbur antara lain berupa degranulasi, akti)asi AA,P% oksidase gen eBpression sel radang melalui jalur signal transduction path#ay dan berakhir dengan akti)asi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimia#i lain. $ugnal transduction path#ay melalui : cara yaitu dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross3link atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel. -katan dengan reseptor (cross3link) pada sel membran akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan imunoglobulin (4c dan -gG) atau dengan komplemen (=&> =*b). 9ristal urat mengadakan iktan cross3link dengan baebagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule (-nrtegrin), non tyrosine kinase, reseptor 4=, komplemen dan sitokin. Akti)asi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenge akan mengaktifkan transcription factor. 2ranskripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimia#i antara lain -@3&. 2elah dibbuktikan neutrofil yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan oeningkatan mikrokrisital fosfolipase , yang penting dlama jalur trandsuksi signal. Pengluaran berbagai mediator akan menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan menimbulkam kerusakan jaringan. ani!estasi Klinik

Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. 9etiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat. $2A,-6M A27-2-$ GD62 A962 7adang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sengat cepat dalam #aktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa3apa. Pada asaat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. /iasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengakak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemuk berupa demam, menggigil, dan merasa lelah. @okasi yang paling sering adalah M2P3& yang biasanya disebut podagra. Apabila proses berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan!kaki, lutut dan siku. $erangan akut ini dilukiskan oleh $yndenham sebagai < $embuh beberapa hari atau beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, inter)al antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa mingu. 4aktor pencetus serangan kakut antara lain beruapa trauma lokal, diet tinggi purin, kekelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol an obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan. $2A,-6M -A28797-2-9A@ $tadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik yang asimptomatik. ;alaupun secara klinik tidak didpaatkan tanda3tanda radang akut, anmun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. %al ini menunjukkan bah#a proses peradangan tetap berlanjut #alaupun tanpa keluhan. 9eadaan ini dpaat terjadi satu atau beberapa kali oertahun, atau dapat sampai & tahun dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

$2A,-6M A727-2-$ GD62 M8AA%6A $tadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) seingga dalm #akti lam tidak beobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. 2ofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang3kadang dapat imbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. @okasi tofi yang paling sering pada cuping telnga, M2P3&, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang3kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. "iagnosis ,engan menemukan kristal urat tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Dleh karena itu kombinasi dari penemuan3penemuan di ba#ah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis < &. 7i#ayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi M2P3& :. ,iikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom *. 7esolusi sino)itis yang cepat dengan pengobatan kolkisisn +. %iperurisemia 9adar asam urat noemal tidak dpat menghindari diagnosis gout. @ogan dkk mendapatkan + 5 pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. %asil penelitian penulis didapatkan sebanyak :& 5 artritis gout dengan asam urat normal. ;laupun hiperurisemuia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. 9riteria untuk penyembuhan akibat poengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam #aktu 7 hari. /ila hanya ditemuakn artritis pada pasien dengan hiperurisemia tida bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik. 9elainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri, artritis erosif yang kadang3kadang disertai nodul jaringan lunak. Penatalaksanaan Artritis Gout

$ecara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan dietm istirahat sendi dan pengobatan. Pengibatan dilakukan secar dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout aku bertujuan menghiangan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat3obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (DA-A$), kortikosteroid, atau hormon A=2%. Dbat penurunan asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Aamun pada pasien yang telah rutin mendaoat oat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pmeberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral *3+ kali, ,.3 ," mg per hari dengan dosis maksimal " mg. Pemberian DA-A$ dapat pula diberikan. ,osis tergantung dari jenis DA-A$ yang dipakai. ,i samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. 1enis DA-A$ yang banyak untuk artritis gout akut adalah indometasin. ,osis obat ini adalah &. 3: hari selama :3* hari dan dilanjutkan 7.3& mg! mg!hari sampai minggu berikutnya atau

sampai nyeri atau peradangan berkurang. 9ortikosteroid dan A=2% diberikan apabila kolkisin dan DA-A$ tidka efektif atau merupakan kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral ataupun parenteral. -ndikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain. 2ehupeiory 8$. Artritis Pirai (Artritis Gout). ,alam< $udoyo A;, $etiyohadi /, Al#i -, $imadibrata M, setiati $, editors. /uku Ajar -lmu Penyakit ,alam. .th 8d. 1akarta< -nterna PublishingE : '. p. :.."3" .