FICHA DE ENTREGA DE EPI

EMPRESA Nome do Funcionrio Funo Setor: N Registro

Declaro que recebi da ______________________________________________ o(s) seguinte(s) equiupamento(s) de proteo individual, A- Declaro haver recebido, nesta data, para o meu uso e proteo pessoal em servios, os equipamentos abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar de acordo com orientaes tcnicas que me foram dadas quanto ao seu uso, tarefa e locais determinados pela empresa. B- Responsabilizo-me tambm pela guarda e conservao dos equipamentos respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou mau uso. C- Comprometo-me ainda a apresentar para troca, todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgaste naturais da utilizao. D- Declaro tambm, estar ciente, de que o no uso dos equipamentos abaixo discriminados, constitui ato faltoso cabvel a aplicao das medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme a lei 6514 de 22.12.77, artigo 158, pragrafo nico e NR6 item 6.7.1 da portaria 3214 de 08.06.1878. DATA EPI CA QUANTIDADE ASSINATURA DEVOLUO

DATA

EPI

CA

QUANTIDADE

ASSINATURA

DEVOLUO

Frente

Verso