PERHITUNGAN BIAYA

ESTIMASI PERINCIAN BIAYA EXCESS

NAMA PASIEN

Anik Suniah
15154-1 RSRKZ Surabaya 27 JUlI S/D 03 Agustus 2013

Lama perawatan : 7hari

NO.POLIS TEMPAT PERAWATAN TGL. PERAWATAN . No. Item

Batas Jaminan

HOSPITAL A

INSURANCE B

PASIEN A-B

Biaya kamar dan menginap per hari, maksimum 365 hari per perawatan kelas 3 Rp. 110.000 x 7 Unit Perawatan Intensive (ICU), ICCU, Semi ICU (per hari, max 25 hari per perawatan) Biaya Aneka Perawatan per perawatan Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, per hari (max 365 hari per perawatan) dr. markus Kunjungan Dokter Spesialis di Rumah Sakit maks 365 hari per perawatan
8 9 10 11 BIAYA YANG DITANGGUNG ASURANSI EXCESS BIAYA DI RUMAH SAKIT MAKSIMAL PENJAMINAN EXCESS BIAYA BIAYA YANG DI BAYAR DI TEMPAT : :

125,000
Rp 770,000.00 Rp 770,000.00

250,000

2,500,000
Rp 3,763,000.00 Rp 2,500,000.00 Rp 1,263,000.00

62,500
Rp 960,000.00 Rp 500,000.00 Rp 460,000.00

125,000

Rp

5,493,000.00

Rp

3,770,000.00

Rp

1,723,000.00

Perhitungan biaya tersebut diatas adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum didalam Polis. Kelebihan biaya yang timbul berdasarkan hasil perhitungan tersebut diatas tidak menjadi tanggung jawab dari GESA Assistance

Yang dibayar pasien

Note : biaya tersebut belum termasuk uncover non medis Mis : Washlap, tisue, Termometer, Gelang pasien, Telp, Loundr Dll Jika masih terdapat kekurangan biaya dikemudian hari maka akan ditagihkan kembali

Perhitungan ini adalah sesuai dengan billing yang dikirmkan oleh RS saat ini Jakarta, 03 Agustus 2013 Saya yang menyetujui

GESA Assistance

Mengetahui Pihak RS

( __Hangga Kusumah __ ) ( ___________________ ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas ) Harap kembali di fax di no 021-31901036/33

( ___________________ ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas )

PERHITUNGAN BIAYA PERINCIAN BIAYA PT. KOPINDOSAT TBK NAMA PASIEN NO.POLIS TEMPAT PERAWATAN TGL. PERAWATAN M. AMRI G0001215-00091-00 Rs. Medika Permata Hijau 29 s.d 03 Maret 2012

SEMENTARA
Lama perawatan : 3 hari SCE IP 250

No. 1 2 3
Biaya kamar & makan per hari Kamar Kelas 2 Rp. 280.000 x 3 Perawatan Intensif (ICU) per hari Biaya kunjungan dokter per hari Dr. Dipoyono Sp. THT 4 x @Rp. 140.000 1 x @Rp. 116.250

Item

Batas Jaminan
280,000

HOSPITAL A Rp 840,000.00 Rp

INSURANCE B 810,000.00 Rp

PASIEN A-B 30,000.00

1,100,000 100,000

Rp Rp
7,000,000 450,000 2,000,000 100,000 2,000,000 2,500,000 5,000,000

560,000.00 116,250.00 3,837,666.00

Rp Rp Rp

400,000.00 100,000.00 3,837,666.00

Rp Rp Rp

160,000.00 16,250.00 -

5 7 8 9 10 11 12

Biaya Perawatan RS lainnya per ketidakmampuan Biaya sebelum dan sesudah Rawat Inap per ketidakmampuan Biaya Gawat Darurat per ketidakmampuan Biaya Ambulan per rawat Inap Biaya Curatase dan Kompilasi Kehamilan Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan Maksimal Santunan Kematian

Rp

BIAYA YANG DI TAGIH DI RUMAH SAKIT BIAYA YANG DITANGGUNG ASURANSI BIAYA YANG DITANGGUNG PESERTA : :

Rp

5,353,916.00 Rp 5,147,666.00 Rp 206,250.00

Perhitungan biaya tersebut diatas adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum didalam Polis. Kelebihan biaya yang timbul berdasarkan hasil perhitungan tersebut diatas tidak menjadi tanggung jawab dari GESA Assistance Note : Biaya tersebut diatas belum termasuk Biaya Non Medis (UNCOVER)

Yang Harus DiBayar oleh Peserta di Rumah Sakit.

Perhitungan ini adalah sesuai dengan billing yang dikirmkan oleh RS saat ini Jakarta, 28 Januari 2012 Saya yang menyetujui

GESA Assistance

Mengetahui Pihak RS

( ___________________ ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas )

( ___________________ ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas )

( ___________________ ) ( Tanda Tanga & Nama Jelas )