REFERAT HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA

DOKTER PEMBIMBING : Dr. A. R. Herda, Sp. Urologi

DI SUSUN OLEH :
SIANNE
BAGIAN BEDAH UROLOGI RSUD KARA ANG UNI!ERSITAS TRISAKTI

DEFINISI Prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di inferior buli-buli dan melingkari urethra posterior. Berat normal pada pria dewasa 20 gram dengan bentuk seperti buah kenari. Kelenjar prostat dibagi dalam beberapa zona antara lain zona perifer zona sentral zona transisional zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. !ika terjadi pembesaran maka prostat dapat menekan urethra pars prostatika sehingga menyebabkan aliran urine menjadi terhambat. "ebagian besar pembesaran bersifat jinak terdapat pada zona transisional sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. #isiologi prostat Proliferasi kelenjar prostat tergantung pada hormon testosterone. $ormon ini di dalam sel kelenjar prostat akan diubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron %&$'( dengan bantuan enzim ) *-reduktase. &$' akan mema+u m-,-. di dalam sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth fa+tor yang mema+u pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat. EPIDEMIOLOGI Pembesaran prostat sering diderita oleh pria usia lanjut. Pre/alensi didapatkan )00 dari pria berumur 10 tahun menderita BP$ dan meningkat menjadi 20 0 pada usia 20 tahun. ETIOLOGI Penyebab definitif dari prostat hingga sekarang masih belum diketahui se+ara pasti. -amun ada beberapa hipotesis yang menyebutkan bahwa pembesaran prostat erat kaitannya dengan proses aging dan peningkatan kadar &$'. 3. 'eori dihidrotestosterone "e+ara normal testosterone akan diubah oleh enzim ) *- reduktase menjadi &$'. &$' yang terbentuk akan berikatan dengan reseptor androgen %,.( membentuk kompleks &$'-,. pada inti sel yang selanjutnya memi+u terjadinya sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan pada BP$ terdapat akti/itas enzim ) *-reduktase dan jumlah reseptor androgen yang melebihi prostat normal sehingga sel prostat lebih sensiti/e terhadap &$' dan replikasi sel yang terjadi lebih banyak dbandingkan prostat normal.

2. 'eori ketidakseimbangan esterogen 4 testosterone 5enurut teori ini pada usia yang semakin tua kadar testosterone +enderung menurun sedangkan kadar esterogen menetap. "ehingga seolah-olah kadar esterogen relati/e

meningkat dari kadar testosterone. 6sterogen sendiri di prostat berperan terhadap prolferasi sel-sel prostat dengan +ara meningkatkan sensitifitas sel terhadap hormone androgen dan meningkatkan jumlah reseptor androgen serta menurunkan jumlah apoptosis. &engan jalan ini meskipun testosterone menurun sel 4 sel prostat yang telah ada berumur lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.

7. 'eori interaksi stroma 4 epitel 5enurut 8unha %39:7( pertumbuhan sel epitel se+ara tidak langsung di +ontrol oleh sel 4 sel stroma melalui suatu growth factor. "etelah sel 4 sel stroma mendapat stimulasi dari &$' dan estradiol sel 4 sel stroma mensistensis suatu growth fa+tor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri se+ara intrakrin dan autokrin serta mempengaruhi sel epitel se+ara parakrin. "timulasi tersebut mempengaruhi sel stroma dan sel epitel.

;. 'eori berkurangnya apoptosis "e+ara normal homeostasis kelenjar prostat diatur dengan program kematian sel. 'erdapat keseimbangan antara proliferasi dan apoptosis sel prostat. Berkurangnya jumlah apoptosis se+ara otomatis menyebabkan masa prostat bertambah.

). 'eori stem sel 5enurut teori ini terdapat ketidaktepatan akti/itas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan antara sel stroma dan sel epitel.

PATOFISIOLOGI

.tas dasar hipotesis penyebab besarnya prostat maka dapat diketahui prostat yang pada ukuran normal tidak menimbulkan gangguan namun jika terjadi perbesaran akan menimbulkan beberapa ganguan di traktus urinarius. Pada dasarnya perbesaran prostat kea rah dalam akan menjepit urethra posterior yang berjalan melaluinya. Karena adanya obstruksi inilah keluhan 4 keluhan timbul. Pada awalnya penyempitan urethra akan meningkatkan tahanan di urethra sehingga menyebabkan tekanan intra/esika meningkat. $al ini akan membuat m. detrusor kontraksi lebih kuat untuk dapat melawan tahanan yang terjadi akibat obstruksi agar dapat mendorong urine

keluar. Karena kontraksinya yang terus 4 menerus maka buli akan mengalami beberapa perubahan anatomi+ seperti hipertrofi m. detrusor karena kerja berlebihan trabekulasi terbentuknya selula sakula dan di/ertikel buli. Perubahan struktur buli tersebut dirasakan pasien sebagai keluhan pada saluran kemih bawah atau lower urinary track symptom %<='"(. 'ekanan intra/esika yang makin meningkat juga dapat menyebakan refluks /esiko-ureter. !ika keadaan ini dibiarkan teru menerus maka dapat terjadi hidroureter sampai hidronefrosis yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut. >bstruksi yang disebabkan bukan hanya diakibatkan oleh jepitan masa prostat namun juga tonus otot polos ikut berperan. >tot polos yang dimaksud adalah otot polos yang ada pada stroma prostat kapsul prostat dan leher buli 4 buli. >leh karena perbandingan stroma dan epitel meningkat pada BP$ dari 2 ? 3 menjadi ; ? 3 maka selain masa prostat yang menjadi komponen stati+ obstruksi tonus otot lenih merupakan komponen dinamis.

DIAGNOSIS

Gambaran klinis >bstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan baik di saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih.

3. Keluhan pada saluran kemih a. "aluran kemih bagian bawah Keluhan saluran kemih bagian bawah atau sering disebut LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi yang dapat dinilai dengan madsen s+ore. "e+ara subjektif derajat keparahan dari keluhan prostat yang menyangkut kualitas hidup dapat ditentukan oleh s+oring @P"" % international Prostati+ "ymptom "+ore(. &ari skor tersebut maka dapat dibagi 7 derajat keparahan yaitu ringan %skor 0 4 : ( sedang %skor 2 4 39( berat % skor 20 4 7)(.

5adsen s+ore

3. "tream

Bagaimana pan+aran ken+ing bapakA 0 3 2 ; <an+ar dan besar 'idak tentu <emah ke+il 5enetes

2. Bolding

.pakah disertai mengejan waktu ken+ingA 0 2 'idak Ca mengejan

7. ,esisten+y

!ika terasa akan ken+ing apakah segera atau harus menunggu lama dulu baru ken+ingA 0 7 "esudah di D8 langsung dapat keluar $arus menunggu dulu baru ken+ing keluar

;. @ntermitten+y

.pakah aliran ken+ing yang keluar sekaligus atau terputus-putusA 0 7 "ekaligus 'erputus 4 putus

). Bladder emptying

"esudah selesai ken+ing apakah merasa lampiasA 0 3 2 7 <ampias Kadang-kadang kurang lampias "elalu tidak lampias Pernah sekali dipasang kateter baru dapat ken+ing biasa lahi

; 1. @n+ontinen+e

"udah lebih 3 E dipasang kateter baru dapat ken+ing biasa lagi

Pernah mengalami ken+ing tidak terasa seperti ngompolA 0 2 7 'idak pernah sama sekali Ca pernah seperti FngompolG "esudah selesai ken+ing tak terasa air ken+ing keluar lagi

30. =rge

=ntuk pergi ke tempat ken+ing saat sudah ingin ken+ing apakah ? 0 3 2 7 'idak pernah sangat buru 4 buru yakin dapat ditahan $arus buru 4 buru rasanya sukar ditahan lagi Kadang air ken+ing keburu keluar sebelum sampai D8 "elalu air ken+ing keluar dulu sebelum siap ke D8

3). -o+turia

Berapa kali bapak terbangun malam hari untuk pergi ken+ingA 0 3 2 7 'idak pernah atau kadang 4 kadang saja sekali semalam "ampai 2E semalam terbangun 7E atau bahkan ;E semalam <ebih dari ;E terbangun malam untuk ken+ing ke D8

20. &isuria

Pada siang hari seberapa sering bapak buang air ke+ilA 0 3 2 <ebih dari 7 jam sekali baru ken+ing atau 7 4 ; E selama siang hari "etelah antara 2 -7 jam sekali baru ken+ing atau ) 4 1 E sehari 'iap 3 -2 jam sekali sudah ken+ing atau : 4 2 E selama siang hari

"ebentar 4 bentar tak ada 3 jam sudah harus ken+ing lagi

@,@'.'@# %: H 2 H 9( I >B"',=K'@# % 3 H 2 H 7 H ; H ) H 1( I

"K>, @-P"" =ntuk pertanyaan nomer 3 hingga 1 jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut ? 0 I 'idak pernah 3 I kurang dari sekali dari ) kali kejadian 2 I kurang dari separuh kejadian 7 I kurang lebih separuh dari kejadian ; I lebih dari separuh dari kejadian ) I hampir selalu &alam 3 bulan terakhir ini berapa seringkah anda ? 3. 5erasakan masih terdapat sisa urine sehabis ken+ing A 2. $arus ken+ing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja ken+ingA 7. $arus berhenti pada saat ken+ing dan segera mulai ken+ing lagi dan hal ini dilakukan berkali 4 kali A ;. 'idak dapat menahan keinginan ken+ingA ). 5erasakan pan+aran urine yang lemah A 1. $arus mengejan dalam memulai ken+ing A =ntuk pertanyaan nomer : jawablah dengan skor seperti di bawah ini ? 0 I tidak pernah 3 I satu kali

2 I dua kali 7 I tiga kali ; I empat kali ) I lima kali Pertanyaan nomer 2 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas jawablah dengan ? 3. "angat senang 2. "enang 7. Puas ;. 8ampuran antara puas dan tidak puas ). "angat tidak puas 1. 'idak bahagia :. Buruk sekali

2. &engan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup iniA

b. "aluran kemih bagian atas Jejala yang dirasakan merupakan akibat dari komplikasi hidronefrosis berupa nyeri pinggang atau dampak dari urosepsis berupa demam.

2. Keluhan di luar saluran kemih "ering pasien dating karena keluhan hernia inguinalis atau hemoroid yang timbul akibat mengejan pada saat miksi sehingga tekanan intraabdominal meningkat.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik keadaan yang mungkin didapatkan adalah buli yang terisi penuh teraba masa kistus di daerah suprasimfisis akibat retensi urine. !ika kelainan sudah men+apai saluran

kemih atas mungkin didapatkan ballottement dan nyeri ketok di +osto/ertebra positif karena adanya hidronefrosis. Pada bagian genitalia mungkin didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari karena terjadi inkontinensia paradoksa. ,e+tal tou+her %,'( merupakan indikasi pada pasien BP$ untuk menilai keadaan prostat antara lain kemungkinan adanya nodul krepitasi konsistensi prostat simetris antara kedua lobus dan batas prostat. Pada BP$ didapatkan hasil ,' teraba prostat dengan konsistensi kenyal seperti meraba ujung hidung lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul.

Pemeriksaan penunjang 3. <aboratorium &iperiksakan darah rutin %$emoglobin hematokrit trombosit dan leukosit( untuk memantau tanda 4 tanda anemia serta infeksi yang mungkin terjadi. &iperiksa juga gula darah sewaktu untuk melihat apakah ada penyakit diabetes mellitus yang memungkinkan adanya buli neurogenik. #aal ginjal diperiksa untuk melihat apakah gangguan sudah sampai ke saluran kemih bagian atas. "elain itu diperiksa urine lengkap pada pasien BP$ yang belum dipasang kateter untuk melihat sedimen urine apakah sudah terjadi penyulit berupa infeksi saluran kemih. !ika di+urigai adanya keganasan prostat maka dapat diperiksa penanda tumor P"..

2. Pen+itraan a. #oto B-> polos &ibuat untuk men+ari adanya batu opak di saluran kemih adanya batu K kalkulosa prostat dan kadang kala menunjukkan bayangan buli penuh terisi urine yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. b. #oto B->-@BP &apat menerangkan kemungkinan adanya ? 4 4 Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis 5emperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh indentasi prostat yang berbentuk seperti mata kail

Penyulit yang terjadi pada buli 4 buli seperti trabekulasi di/ertikel atau sakulasi.

+. ="J buli dan ginjal &ari pemeriksaan ini diharapkan memperoleh informasi mengenai ? 4 4 4 4 4 Perkiraan besar prostat Panjang protusi prostat ke buli atau intra prostati+ protrusion %@PP( Kelainan pada buli seperti adanya batu massa atau bekuan darah 5enghitung residu urine pas+a miksi 5elihat adanya hidronefrosis

&ari @PP dapat ditentukan derajat yang akan menentukan tatalaksana selanjutnya. &erajat 3 besarnya protusi L 3 ) mm derajat 2 besarnya M ) 4 30 mm dan derajat 7 besarnya M 30 mm. Pasien dengan @PP derajat rendah tidak menunjukkan residu urine yang bermakna %N 300 ml( dan tidak menunjukkan keluhan nyata sehingga tidak membutuhkan terapi maupun pembedahan. "ebaliknya pasien dengan @PP derajat tinggi %residu urine O 300 ml( memerlukan terapi yang lebih agresif. d. ="J trans urethral %',="( &ari pemeriksaan ini di+ari kemungkinan adanya keganasan prostat berupa area hipoekoik dan kemudian sebagai penunjuk dalam biopsy prostat.

7. Pemeriksaan lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan +ara mengukur ? 4 4 ,esidual urineP dihitung dengan menggunakan ="J atau dengan memasang kateter post miksi Pan+aran urine dihitung dengan +ara sederhana yaitu jumlah /olume urine dibagi dengan lamanya berkemih %mlK detik( atau dengan uroflometri. &engan menggunakan uroflometri didapatkan data lama waktu miksi lama pan+aran waktu yang dibutuhkan untuk men+apai pan+aran maksimum dan /olume urine yang dikemihkan. Pada BP$ didapatkan grafik landai dan panjang.

TERAPI

'idak semua pasien BP$ membutuhkan terapi. Pasien dengan keluhan ringan mungkin belum membutuhkan terapi yang agresif. -amun BP$ merupakan penyakit yang progresif yang semakin bertambahnya usia maka /olume prostat akan bertambah laju pan+aran urine semakin menurun keluhan yang berhubungan dengan miksi semakin bertambah penyulit yang terjadi semakin bertambah. .dapun tujuan terapi pada pasien BP$ adalah ? 3. 5emperbaiki keluhan miksi 2. 5eningkatkan kualitas hidup 7. 5engurangi obstruksi infra/esika ;. 5engembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal ). 5en+egah progresifitas penyakit.

Watchful waiting Pasien tanpa terapi. &itujukan untuk pasien dengan skor @P"" dibawah : yaitu keluhan yang ringan dan tidak mengganggu akti/itas sehari 4 hari. Pasien tidak diterapi namun diberikan edukasi tentang hal 4 hal yang dapat memperburuk keluhannya seperti ? 4 4 4 4 4 !angan mengkonsumsi kopi atau al+ohol setelah makan malam Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli 4 buli %kopi atau +okelat( Batasi penggunaan obat 4 obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin Kurangi makanan pedas dan asin !angan menahan ken+ing terlalu lama %minimal 1 bulan( untuk memantau perkembangan

-amun pasien diminta kontrol teratur keluhannya.

Medikamentosa 'ujuan terapi medikamentosa ?

3. 5engurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infra/esika dengan obat 4obatan penghambatan adrenergi+ alfa 2. 5engurangi /olume prostat sebagai komponen stati+ dengan +ara menurunkan kadar &$' melalui penghambat ) *- reduktase.

peratif @ndikasi operasi pada BP$ adalah ? 3. 'idak menunjukkan perbaikan pada terapi medikamentosa 2. ,etensi urine 7. @nfeksi saluran kemih berulang ;. $ematuria ). Jagal ginjal 1. 'imbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah Pembedahan pada BP$ terbagi menjadi ? 3. Pembedahan terbuka 'erdapat 2 metode pembedahan terbuka yaitu dengan +ara 5ilin dan +ara #reyer. 8ara 5ilin dilakukan dengan pendekatan dari suprapubik sedangkan freyer melalui infra/esika. Prinsip kedua metode ini adalah sama yaitu dengan enukliasi kelenjar prostat. 8ara prostatektomi terbuka ini merupakan pembedahan BP$ yang tertua 2. Pembedahan endourologi 4 '=,P % transurethral resection of the prostate( 5erupakan gold standard pro+edure pada pembedahan BP$ dan paling banyak dikerjakan saat ini. <ebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut. Prinsip kerjanya adalah memotong prostat menjadi bagian ke+il 4 ke+il. Pada '=,P digunakan irigan non-ionik. "eringkali yang digunakan adalah aQuades. -amun perlu diperhatikan bahwa aQuades adalah +airan hipotonis yang dapat masuk ke /ena saat reseksi dan menimbulkan hiponatremia relati/e atau intoksikasi air yang sering disebut sindroma '=,P. =ntuk mengurangi resiko terjadinya sindroma '=,P ini operasi dibatasi tidak lebih dari 3 jam.

6lektro/aporasi prostat 8ara dan prinsip sama dengan '=,P. @ndikasi untuk prostat yang tidak terlalu besar N )0 gr dan waktu operasi +enderung lebih lama.

<aser prostatektomi Keuntungan dibandingkan '=,P ? Komplikasi lebih sedikit Penyembuhan lebih +epat

Kerugian dibandingkan '=,P ? 'idak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi "ering menimbulkan disuria pas+a bedah 'idak bisa langsung miksi spontan setelah operasi Peak flow rate lebih rendah dari '=,P

7. 'indakan in/asi/e minimal "aat ini sedang dikembangkan tindakan in/asi/e minimal terutama ditujukan untuk pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap pembedahan. 4 4 4 4 'ermoterapi '=-. % transurethral needle ablation of the prostate( "tent $@#= % high intensity fo+used ultrasound(

Kontrol berkala 3. Dat+hful waiting 8ontrol setelah 1 bulan dan +ontrol berkala tiap tahun untuk e/aluasi keluhan 2. 5edikamentosa

Penghambat alfa adrenergi+ ? dinilai respon pengobatan setelah 1 minggu dengan melakukan pemeriksaan uroflometri @P"" dan residu urine pas+a miksi. "elanjutnya tiap 1 bulan setiap tahun. Penghambat ) * 4 reduktase ? +ontrol pada minggu ke 32 dan bulan ke 1 untuk menilai respon obat. Kemudian tiap tahun. 7. Pembedahan 8ontrol paling lambat 1 minggu pas+a bedah untuk e/aluasi apakah ada penyulit. 8ontrol selanjutnya setelah 7 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.