En este artculo se presenta el caso clnico de una paciente de 32 aos de edad que acude al mster de endodoncia con dolor

en el cuadrante inferior derecho. Se procede a realizar el retratamiento no quirrgico del 4.6 y 4.7.

INTRODUCCIN:

El retratamiento no quirrgico, cuando est indicado, requiere realizar de nuevo el acceso al sistema de conductos removiendo completamente el material de obturacin endodntico preexistente. Esto permite la correcta conformacin quimicomecnica de los conductos mediante una adecuada reinstrumentacin y desinfeccin del sistema de conductos radicular, siendo estos ltimos los requisitos necesarios para obtener el xito en el retratamiento. (1) A lo largo de los aos se han ido proponiendo diversos materiales para la obturacin de los conductos. Sin embargo el material ms comn hoy en da sigue siendo la gutapercha junto con diferentes cementos selladores. Se han descrito diferentes tcnicas para la remocin de la gutapercha del sistema de conductos: empleo de limas manuales; instrumentos rotatorios de Ni-Ti, fresas GatesGlidden, calor, ultrasonidos, lser y adyuvantes como el uso de solventes.(1),(2) Las nuevas tcnicas de obturacin, como la compactacin vertical caliente, permiten el calentamiento de la gutapercha y la compactacin hacia apical producindose as el movimiento de la gutapercha hacia las paredes dentinarias obturando las irregularidades del conducto creando una obturacin homognea del tercio apical.

CASO CLINICO:

Acude al mster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya una paciente femenina de 32 aos de edad remitida por los alumnos de pregrado para la valoracin del primer molar inferior derecho (4.6) y el segundo molar inferior derecho (4.7). No refiere antecedentes mdicos de inters odontolgico. Se procede a la exploracin clnica (Fig.1-2.) y radiogrfica en la cual observamos un tratamiento previo endodntico con subobturacin de todos los conductos radiculares tanto en el 4.6 como en el 4.7. (Fig.3, Fig.4)

Fig.1-2 Situacin incial. Observamos obturaciones de composite desajustadas y con filtracin marginal. En la visin lateral observamos una mordida cruzada posterior.

Fig. 3 Radiografa inicial de aleta de mordida

Fig.4 Radiografa periapical inicial. Se observa la subobturacin de todos los conductos y el ensanchamiento coronal con falta de continuidad en la conicidad de la preparacin del tratamiento endodntico previo. Actualmente sabemos que la radiologa digital nos aporta imgenes en dos dimensiones de una estructura tridimensional. La superposicin anatmica y la distorsin geomtrica pueden resultar en un limitado contraste de la imagen y por lo tanto dificulta la valoracin de los tejidos periapicales. (3),(4) Para poder ver claramente una radiolucidez apical, debe existir una prdida de mineral de 30-50% (3),(4) La radiologa digital puede no detectar las lesiones limitadas al hueso trabecular. (7) Asi pues procedemos a realizar la tomografa computarizada de haz cnico (TCHC) con el sistema Planmeca ProMax 3D. Esta imagen radiolgica nos permite obtener una visin de las estructuras en tres dimensiones. Los cortes sagitales, axiales y coronales de la TCHC eliminan la superposicin anatomica y son utiles para diagnosticar lesiones limitadas al hueso trabecular. (Fig. 5, Fig.6)

Fig. 5 Tomografa computarizada de haz cnico del 4.6

Fig. 6 Tomografa computarizada de haz cnico del 4.7 Tras la exploracin clnica y pruebas complementarias se lleg a un diagnostico de certeza de periodontitis apical sintomtica en 4.6 y 4.7. Primero se procedi a realizar el retratamiento no quirrgico del 4.6 y luego se continu con el retratamiento del 4.7.

Retratamiento no quirrgico en 4.6:

Empezamos removiendo la obturacin coronal de composite con una fresa redonda diamantada (Fig.7)

Fig.7 Situacin inicial al crear el acceso a la cmara pulpar.

Una vez creado el acceso a la cmara pulpar, empezamos con la desobturacin del tercio medio y coronal de los conductos con el sistema ProFile (Denstply-Maillefer, Baillaigues, Switzerland) sin la ayuda de solventes para la remocin de la gutapercha. (Fig.8)

Fig.8 Desobturacin del tercio medio y coronal con ProFile 35.06 y ProFile 30.06 Procedemos a negociar y permeabilizar los conductos con limas manuales K #10. Tomamos la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrnico de apices Root ZX (Morita). Instrumentamos el tercio medio y coronal con el sistema Reciproc (VDW GmbH, Munich, Germany), R25 en los conductos mesiales y R40 en el conducto distal. Calibramos y la radiografa de conometra con los conos de gutapercha Autofit.O6. Realizamos un protocolo de irrigacin final con NaOCl 4,2% con activacin mediante tcnica dinmico-manual; cido ctrico 10% y alcohol 96. Obturamos el tercio apical mediante la tcnica de condensacin vertical caliente con el sistema de obturacin System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la tcnica de inyeccin de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Fig.9)

Fig.9 Secuencia del retratamiento no quirrgico del 4.6

Retratamiento no quirrgico en 4.7:

Continuamos con el retratamiento del 4.7 siguiendo el mismo protocolo que hemos realizado en el 4.6. Empezamos removiendo la obturacin coronal de composite con una fresa redonda diamantada creando as el acceso a la cmara pulpar. (Fig.10)

Fig.10 Situacin inicial al crear el acceso a la cmara pulpar Procedemos a la desobturacin de los conductos con el sistema ProFile (DenstplyMaillefer, Baillaigues, Switzerland) sin la ayuda de solventes para la remocin de la gutapercha. (Fig.11)

Fig.11 Desobturacin del tercio medio y coronal con ProFile 35.06 y ProFile 30.06 Procedemos a negociar y permeabilizar los conductos con limas manuales K #10. Tomamos la longitud de trabajo con la ayuda del localizador electrnico de apices Root ZX (Morita). Instrumentamos el tercio medio y coronal con el sistema Reciproc (VDW GmbH, Munich, Germany) , R25 en los conductos mesiales y R40 en el conducto distal. Calibramos y la radiografa de conometria con los conos de gutapercha Autofit.O6. Realizamos un protocolo de irrigacin final con NaOCl 4,2% con activacin mediante tcnica dinmico-manual; cido ctrico 10% y alcohol 96. Obturamos el tercio apical mediante la tcnica de condensacin vertical caliente con el sistema de obturacin System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la tcnica de inyeccin de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Fig.12)

Fig.12 Secuencia del retratamiento no quirrgico del 4.7

Fig. 13 Radiografia inicial y radiografia de control a los 6 meses.

CONCLUSIONES:

El pronstico de los retratamientos con lesin previa es del 78%. Siempre hay que tener en cuenta los factores preoperatorios que pueden hacer que este xito se vea disminuido. Para poder realizar un correcto retratamiento es importante optar por el mejor sistema de instrumentacin considerado para el caso en concreto. En esta situacin clnica se consigui una buena remocin de la gutapercha del tercio coronal y medio con el sistema ProFile. La conformacin del resto del conducto y la conicidad se consigui con el sistema Reciproc . Este es un nuevo sistema de instrumentacin que apuesta por una preparacin de conductos segura, que mantiene el conducto centrado, y disminuye el estrs por torsin del instrumento. EL uso del CBCT nos proporcionara la informacin necesaria para poder localizar bien la lesin periapical y asi poder decidir bien el plan de tratamiento siguiendo el correcto protocolo de instrumentacin y desinfeccin de los conductos. Realizar un buen diagonstico antes nos permitir mejorar el pronstico del tratamiento. (5)

Utilizacin del microscopio en endodoncia quirrgica

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RESUMEN
El objetivo del tratamiento endodncico es la curacin de los signos y sntomas de la patologa pulpar, mediante la extirpacin de todos los restos de pulpa y detritus del interior del conducto, as como el sellado lo ms perfecto posible hasta el pice del conducto (1). En principio, siempre deber intentarse el mtodo no quirrgico como el de primera opcin en la mayora de los casos; pero en ocasiones deberemos indicar la ciruga endodncica o periapical para poder resolver ciertas situaciones como por ejemplo retratamientos imposibles, lesiones periapicales muy extensas, diagnstico de fracturas, conductos laterales o conductos calcificados (2). La intervencin ms habitual en Ciruga Periapical consiste en la extirpacin de la lesin periapical y la apicectoma, seguida de la preparacin a retro de una cavidad y su posterior obturacin con alguno de los materiales disponibles(2). Pero en ocasiones puede tratarse de falsas vas, conductos laterales y otras situaciones qu nos harn variar la tcnica clsica. Parece admitido que la Ciruga periapical, tiene un porcentaje bastante alto de xito, pero muy variable segn los autores, cifrada entre el 50% y el 90%. Se admite que una parte de fracasos tienen lugar en relacin con la visibilidad y con la iluminacin del reducido campo operatorio. Debido a todas estas dificultades, se han introducido en la ciruga periapical los microscopios quirrgicos, similares a los utilizados en otorrinolaringologa y oftalmologa desde hace bastantes aos(3). Esta necesidad de aumento se hace ms patente al haberse introducido en la preparacin a retro de la cavidad los instrumentos ultrasnicos, pues estos permiten realizar la cavidad con una osteotoma mnima, lo que dificulta an ms la precaria visibilidad de la zona periapcal(4).

DESCRIPCIN Y USO DEL MICROSCOPIO QUIRRGICO: El microscopio quirrgico (M.Q.), tambin llamado lupas estereoscpicas; es un instrumento de aumento ptico que nos permite estar visualizando a diferentes aumentos unas estructuras anatmicas, al mismo tiempo que trabajamos

quirrgicamente sobre ellas. Cuando se realizan intervenciones quirrgicas a travs de dicho instrumento, se habla de microciruga. El primer autor que describi su utilizacin en Ciruga periapical, fue el Dr. Carr, en l992 (3). El M.Q. (fig. l) consta de un conjunto de lentes, dispuestas de tal manera que nos permite trabajar entre 6 y 40 aumentos. Este aumento viene dado por un objetivo, que en nuestro caso suele ser de 200 mm de distancia focal (para permitir una posicin cmoda de trabajo con nuestros instrumentos) y por dos oculares, que es por donde miramos. Dispone de una rueda para variar los diferentes aumentos de trabajo, de manera progresiva (continua o no segn los modelos). Igual que en cualquier instrumento ptico, la calidad de las lentes es fundamental para obtener una imagen de mejor o peor calidad. Tan importante como la calidad de la imagen, es la iluminacin necesaria para poder ver con claridad a estos aumentos; por este motivo, estos microscopios, estn dotados de un sistema de iluminacin coaxial de luz fra. Luz coaxial, porque el haz de luz, transmitido por una fibra ptica, se introduce en el interior del sistema ptico y por unos prismas se hace coincidir el eje de la luz con nuestro eje de visin; por lo que quedan eliminadas por completo las sombras en nuestro campo de trabajo. Todo este sofisticado sistema precisa de unos soportes fuertes y con movilidad; que pueden ser a suelo, con ruedas, a pared con grandes brazos articulados; e incluso en algunos quirfanos en los que se utilizan mucho, se utilizan sistemas motorizados fijados al techo. Existen diferentes fabricantes de este tipo de microscopios, con diferentes grados de sofisticacin, pero siempre se trata de equipos de precio elevado. Otros elementos que completan el equipo del microscopio quirrgico es el equipo de videograbacin que nos permite ver la intervencin en un monitor de T.V. y tambin el equipo de fotografa. Ambos se conectan por sistemas de prismas pticos al microscopio, y si bien no son imprescindibles para trabajar, silo son para obtencin de iconografa.

Fig.1. Microscopio quirrgico

Fig. 2. Posicin de trabajo

Sobre todo al principio, es muy importante acostumbrarse a adoptar posturas cmodas, con la columna vertebral recta, para evitar vicios adquiridos de posicin, que posteriormente sern difciles de eliminar (fig.2). Se recomienda que antes de realizar intervenciones directamente en pacientes, se siga un periodo prefijado de ejercicios prcticos, in vitro, para aprender a trabajar con el microscopio; este es uno de los grandes inconvenientes en la utilizacin de estos equipos.Debemos aprender a mover los instrumentos mnimamente bajo el microscopio, pues todos los movimientos se ven amplificados y al principio puede resultar difcil de utilizar. Una intervencin con microscopio quirrgico, cuando el profesional ya est habituado a esta tcnica, suele durar aproximadamente una hora. Pero al principio puede ser bastante ms y es importante trabajar en un ambiente tranquilo, con un paciente, que debe estar prcticamente inmvil durante muchos momentos de la intervencin. El Dr. Carr (5), en 1992, present la posibilidad de realizar las preparaciones a retro con aparatos ultrasnicos y puntas diseadas al efecto. Se han descrito muy buenos resultados con esta tcnica, que al parecer supera a la tcnica clsica de realizacin con fresas y microcontrangulos (6,7). Pero sta slo es una de las partes de la intervencin; el microscopio nos permitir observar con gran precisin cmo estamos realizando dicha cavidad, ver por donde sale la gutapercha; saber cundo la cavidad est bien realizada. Tambin nos permitir ver si el final del conducto tiene una seccin circular, ovoidea, en forma de istmo (fig. 3); saber si existe otro conducto a veces mnimo, o una perforacin lateral cerca del pice. Para las regiones que nos quedan detrs de la zona que vemos directamente, tambin se han descrito una serie de microespejos para visin indirecta, que nos pueden ser muy tiles en determinados momentos de la intervencin. Respecto a la obturacin a retro de la cavidad, se han propuesto diferentes materiales; como cementos de xido de zinc-eugenol; composites, gutapercha, cementos EBA, pins de titanio, etc. Sin embargo el material ms experimentado y utilizado es la amalgama de plata sin Zinc (8). En todo caso es muy importante la utilizacin de alguno de dichos materiales. Con el microscopio quirrgico tendremos un control estricto de dnde colocamos el material, de su atacamiento, eliminacin de sobrantes y contaminacin por sangre. Tambin podremos retirar con mucha ms precisin las posibles cantidades de material que nos caigan en el interior del campo quirrgico, que se introducen en el interior de las trabculas seas y que son muy difciles de eliminar. Con la visibilidad mejorada que nos permite el microscopio quirrgico, poco a poco nos resultar ms fcil realizar intervenciones en zonas de difcil acceso, como son las races de premolares y molares(9), con ms posibilidades de xito. Por ltimo comentar que existen autores que han utilizado el microscopio quirrgico, para observar cmo realizan la preparacin de las aperturas camerales, la preparacin de la cmara pulpar y del tercio cameral de los conductos. En esto incluiramos la extirpacin de calcificaciones como pulpolitos que dificulten la entrada a los conductos (fig. 4) o la extraccin de restos de

instrumentos rotos que se localicen en la porcin cameral de los conductos.

Fig. 3

Fig. 4

CONCLUSIONES En Odontologa se ha intentado lograr el aumento ptico por medio de sencillos sistemas de lupas tipo gafas, de 2-4 aumentos, algunos con fibras pticas de luz incorporadas. An admitiendo que con esos sitemas se obtiene una mejora importante en la visibilidad de los pequeos campos quirrgicos de la Ciruga Periapical; es con el sofisticado sistema de microscopio quirrgico, descrito por Carr (3,5) como se obtienen los mejores resultados de aumentos importantes con muy buena visibilidad, gracias a la luz coaxial. Las barreras ms importantes a este sistema, son el elevado coste econmico del equipo y el aprendizaje metdico y reglado que exige su utilizacin. No obstante, en los ltimos aos son cada vez ms los profesionales que lo estn adoptando para realizar las intervenciones de Ciruga Endodncica.

ESUMEN En este trabajo los autores estudian la morfologa de los pices dentarios por el mtodo de Okumura-Aprile. Las muestras fueron examinadas mediante un estereomicroscopio para determinar: la morfologa externa del pice, la relacin entre el eje radicular y el eje del conducto en la porcin apical, la relacin entre el foramen apical y el pice radicular, la forma del conducto en el rea apical, y la presencia de una constriccin apical en el conducto. Se observaron muchas variaciones en la morfologa apical, no siendo los pices con un conducto nico y constriccin apical la observacin ms frecuente. El intentar utilizar la forma de la raz para determinar la forma del conducto puede llevar a cometer errores en un alto porcentaje de dientes. Palabras clave: Anatoma dentaria, pice radicular. ABSTRACT This is a report of the morphology of dental apices studied by means of the OkumuraAprile method. The samples were examined under a microscope to determine: the external morphology of the apex, the relationship between the root axis and the canal axis at the apical end of the root, the relationship between the apical foramen and the root apex, the root canal end, the form of the canal in the apical area, and a posssible constriction of the canal. Many variations in morphology were observed, and an apex with a single circular canal and an apical constriction was not the most frequent observation. When trying to use the form of the root to determine the form of the canal, mistakes would be made in an high percentage of the teeth. Keywords: Dental morphology, root canal apex.

INTRODUCCIN
Los conocimientos actuales sobre la anatoma interna dentaria son el resultado de una larga lista de estudios, como los de Kuttler (1), Fisher (2), Hess (3), Okumura (4), Aprile (5), Pagano (6), Seltzer (7)o Green (8,9). Sin embargo, al revisar dichos trabajos, se observan algunas discrepancias entre los diferentes autores, a la vez que se evidencia la falta de informacin sobre la porcin apical del sistema de conductos radiculares. La mayor parte de los estudios se centran en la situacin del sistema de conductos ms que en la morfologa apical de los mismos. En la mayor parte de los libros de texto se presentan conceptos clsicos, sin apenas diferencias respecto a la informacin sobre los pices radiculares. El objetivo de este trabajo ha sido determinar la morfologa de la porcin apical del sistema de conductos radiculares, por medio de la diafanizacin y posterior observacin por estereomicroscopio.

MATERIAL Y MTODO

Se utilizaron en el estudio ciento sesenta y ocho dientes humanos exodonciados (dientes anteriores superiores e inferiores, y premolares monoradiculares). Los dientes se diafanizaron mediante una modificacin de la tcnica de Okumura-Aprile (10). Se prepar un acceso coronario, y se elimin la pulpa coronaria. Las muestras fueron sumergidas en tinta china a 60C por espacio de 48 horas. Seguidamente se introdujo gelatina al 10% a 60C. Se limpi a continuacin la superficie de los dientes, que fueron entonces desmineralizados mediante la inmersin en cido ntrico al 6%. Las muestras se lavaron en agua corriente durante 48 horas, sumergidas seguidamente en formol al 10% varias horas, y de nuevo lavadas en agua corriente. Para hacerlas del todo transparentes, las muestras fueron sumergidas en formol al 90%, y finalmente en metilsalicilato. El metilsalicilato se cambi cada 48 horas durante 7 das. Una vez diafanizadas, las muestras fueron observadas por medio de un estereomicroscopio Wild stereomicroscope Photomacroscope M400 (Wild, Heidelberg, Germany). Estudiamos: MORFOLOGA EXTERNA DEL PICE: Los pices se clasificaron en cinco grupos: redondo, oval, plano, biselado y puntiagudo (Fig. 1).

RELACIN ENTRE EL EJE MAYOR DE LA RAZ Y EL EJE DEL CONDUCTO EN LA PORCIN APICAL: Las muestras se clasificaron en cuatro grupos: raz recta-conducto recto, raz curva-conducto recto, raz recta-conducto curvo, raz curva-conducto curvo. RELACIN ENTRE EL FORAMEN APICAL Y EL PICE RADICULAR: Se determin si el foramen apical coincida o no con el pice anatmico radicular. TERMINACIN DEL CONDUCTO RADICULAR: Se determin si el conducto radicular acababa en un conducto nico, en delta, o se bifurcaba. En el grupo de conductos bifurcados, las muestras se clasificaron como sigue: Un conducto en el pice y otro lateral; los dos en el pice; los dos laterales, pero uno a cada lado del pice; y los dos laterales, pero ambos al mismo lado del pice. En el grupo con delta apical, las muestras se clasificaron en funcin de la existencia de un foramen apical principal claro o no.

FORMA DE LA PORCIN APICAL DEL CONDUCTO RADICULAR: Se observaron tres formas diferentes de terminacin: convergencia de las paredes hacia apical (estrechamiento), divergencia de las paredes hacia apical (ensanchamiento) y paredes del conducto paralelas en la porcin apical (Fig.2).

RESULTADOS
MORFOLOGA APICAL DEL PICE RADICULAR: Como muestra la tabla 1, 34,8% de las races acababan en punta, 30,5% tenan una terminacin redondeada, 14,7% tienen un pice plano, 2,6% terminan en bisel, y 3% son ovales. Doce de las muestras se descartaron por motivos tcnicos. Tabla 1. Morfologa externa del pice. n 156 (34,5%) (30,5%) (14,7%) (2,6%) (3,0%) RELACIN ENTRE EL EJE DE LA RAZ Y EL EJE DEL CONDUCTO EN LA PORCIN APICAL: Como muestra la tabla 2, 38,0% de las muestras presentaron conducto y raz recta en la porcin apical. En el 12,9% de las muestras se encontr un conducto curvo y una raz curva. La presencia de un conducto recto y una raz curva se produjo en un 5,4% de los casos, mientras en un 43,5% de los casos coincidi una raz recta y un conducto curvo. Por razones tcnicas no se pudieron evaluar veintiuna muestras. Tabla 2. Relacin entre el eje de la raz y el eje del conducto en la porcin apical. n 147 (12,9%) (38,0%) (5,4%) (43,5%) CC-RC CR-RR CR-RC CC-RR 19 56 8 64 en punta redondo 66 60 plano 23 en bisel 4 oval 3

CC: conducto curvo CR:conducto recto RC: raz curva RR:raz recta RELACIN ENTRE EL FORAMEN APICAL Y EL PICE RADICULAR: En el 47,2% de las races el foramen principal apical coincidi con el pice anatmico. En el 52,8% de las muestras, el foramen fue lateral al pice (Tabla 3). Cuarenta y tres de las muestras no pudieron evaluarse, ante la imposibilidad de localizar un foramen apical principal. Tabla 3. Relacin entre la situacin del foramen principal y el pice radicular. n Foramen en el pice Foramen lateral al pice 59 125 (47,2%) (52,9%) 66

TERMINACIN DEL CONDUCTO RADICULAR: El 65,1% de las races acabaron en un foramen apical simple, el 20,8% en una bifurcacin y el 14,19% en un delta (tabla 4). Se descartaron diecinueve muestras por razones tcnicas. Tabla 4. Morfologa del conducto radicular en el rea apical de la raz. n Conducto nico Bifurcacin Delta 97 149 (65,1%) (20,8%) (14,1%) 31 21

En el grupo de los conductos bifurcados, el 67,7% de las races presentaban un foramen en el pice anatmico y otro lateral al mismo. En un 12,9% de los casos ambos canales acababan laterales al pice. En el 19,4% de los casos ambos formenes estaban en el pice (tabla 5). Tabla 5. Localizacin de los formenes apicales en los dientes con conductos bifurcados. n 31 (67,7%) (19,4%) (12,9%) A-L: Un conducto acaba en el pice, y el otro lateral al pice. A-A:Ambos conductos acaban en el pice. L-L: Ambos conductos acaban laterales al pice. Entre los dientes con delta apical, el 66,8% de las races no tenan un foramen apical principal claro, mientras en el 33,2% de los casos se evidenci un foramen apical principal (tabla 6). A-L 21 A-A 6 L-L 4

Tabla 6. Presencia de un foramen apical principal en los dientes con delta apical. n con foramen principal sin foramen principal 14 21 (33,2%) (66,8%) 7

FORMA DEL CONDUCTO RADICULAR EN LA ZONA APICAL: El 31,8% de los conductos mostraron paredes divergentes, es decir, se ensancharon hacia el pice. El 37,7% de los conductos mostr paredes convergentes, estrechndose por tanto hacia el pice. El 30,5% de los conductos mostr paredes paralelas en la porcin apical (tabla 7). Tabla 7. Forma del conducto radicular en la porcin apical de la raz. n paredes divergentes paredes convergentes paredes paralelas 48 151 (31,8%) (37,7%) (30,5%) 57 46

DISCUSIN
Clsicamente se sostiene la existencia de una estrecha relacin entre el eje de la raz y el eje del conducto en la porcin apical de la raz (11,12), lo que lleva a los clnicos a utilizar la forma de la raz para tratar de establecer la forma de los conductos. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que un 43,5% de las races rectas tenan conductos curvos en la porcin apical. En total, un 56.5% de las races presentaron conductos radiculares curvos en la porcin apical. Como muchas de esas curvaturas no se pueden apreciar en la radiografa, deberamos tratar todos los conductos como si fuesen curvos, en previsin de la existencia de algunas de esas curvaturas inadvertidas. Otro hallazgo importante fue que el foramen principal no coincidi con el pice anatmico en el 52,8% de los casos. Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Palmer y cols (13) en un estudio radiogrfico. Es tambin importante sealar que la desviacin del foramen apical respecto al extremo de la raz se produce el doble de ocasiones hacia vestibular o palatino que hacia mesial o distal (14). El foramen apical puede por tanto estar situado en vestibular y palatino, y coronal al pice radiogrfico, y ser indistinguible, dado que las radiografas rutinarias slo pueden mostrar desviaciones proximales del foramen (15). Por ello, el profesional debe basarse en datos promedio para determinar la longitud de trabajo de cara a la instrumentacin y obturacin (16). Adems, un 35% de los conductos estudiados no acabaron en un conducto nico con un nico foramen apical. Las bifurcaciones y deltas apicales observados en el estudio no pueden ser limpiados utilizando nicamente la instrumentacin. Los resultados de nuestro trabajo confirmaron la importancia de la sensacin tctil en el tratamiento endodncico. Sin embargo, fiarse en exceso del tacto endodncico puede llevar a errores de importancia, especialmente a la hora de determinar la longitud de trabajo. As, el 43,3% de los conductos no mostraron constriccin apical de ningn tipo, mientras el 22,7% mostraron un estrechamiento progresivo hacia el pice, perro sin una constriccin apical

clara. La radiografa sigue siendo la principal herramienta de estudio de la morfologa de los conductos previo y durante el tratamiento de conductos radiculares. Sin embargo, existen importantes variaciones en la morfologa apical que no pueden ser evidenciadas por medio de la radiografa, pero que es importante conocer de cara a intentar mejorar el porcentaje de xito de los tratamientos de conductos radiculares. Por ese motivo creemos que el uso de otras herramientas diagnsticas, como por ejemplo localizadores electrnicos de pices, deberan ser utilizados. Estos instrumentos seran no alternativas a la radiografa, sino complementos de la misma. Es tambin preciso desarrollar nuevos instrumentos y tcnicas de instrumentacin que nos permitan una mejor limpieza y modelado de las curvaturas, conductos laterales y accesorios y deltas apicales.