PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SLB NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Program Pendidi an Nama SD-" A*amat SD-" : Drs. ADE ROSYID RUSTANDI, M.Pd : A !"!#!#$!D!D$!E!% : SD-" NE%ERI #IAMIS : .*. .endera* S+dirman No. $/$ #iamis 012$3 Dengan ini men(ata an bahwa: $. 2. Data (ang diberi an da*am do +men ini ada*ah benar dan ses+ai dengan eadaan ses+ngg+hn(a. Sa(a bertangg+ng 4awab atas sem+a 4awaban dan )ern(ataan (ang diberi an da*am do +men ini. Demi ian )ern(ataan ini sa(a b+at dengan ses+ngg+hn(a dan )en+h rasa tangg+ng 4awab. Pern(ataan ini dib+at )ada tangga* 2$ No5ember 26$7 Di #iamis 8e)a*a se o*ah!madrasah,
&'oret (ang tida )er*+,

Materai R).1666,:

&Drs. ADE ROSYID RUSTANDI, M.Pd, NIP. $/166161 $/9362 $ 66$ Catatan: 1. Tanda tangan harus mengenai materai. 2. Bubuhkan stempel SLB Saudara.

$. 2. 7.

Nama Se o*ah Nomor Statisti Se o*ah &NSS, A*amat Se o*ah!Madrasah 8e'amatan 8ab!8ota &'oret sa*ah sat+, Pro5insi 8ode Pos Te*e)on dan ;a simi* E:mai*

: S-" Negeri #iamis : 96.$.62.$.0.$9.66$ : .*. .endera* S+dirman No. $/$ : #iamis : #iamis : .awa "arat : 012$3 : &6213, <<0237 : s*bn=67$4abar>(ahoo.'om : :: : #.2303!set!)rasar?III!19

5.
1. <. 9. /.

Stat+s Se o*ah!Madrasah Nama Ya(asan Nomor A te Pendirian Tera hir

Negeri

Swasta

Tah+n "erdiri Se o*ah!Madrasah : $/19 Stat+s A reditasi!Tah+n : =============== !========== :

$6. ?isi Se o*ah

@Dengan iman dan taAwa men4adi se o*ah ter+ngg+* se)riangan tim+r tah+n 26$9B

$$. Misi Se o*ah

a. Men+mb+h an )engha(atan terhada) a4aran agama (ang dian+t, menghormati b+da(a, dan ara ter bangsa sehingga men4adi s+mber eariCan da*am bertinda . b. Men+mb+h an semangat e+angg+*an se'ara intensiC e)ada se*+r+h warga se o*ah. '. Me*a sana an )embe*a4aran dan bimbingan se'ara eCe tiC, sehingga setia) siswa da)at ber embang se'ara o)tima*.

d. Mendorong dan membant+ setia) siswa +nt+ mengena*i diri dan )otensin(a sehingga da)at di embang an se'ara o)tima*. e. Menera) an mana4emen )artisi)atiC dengan me*ibat an se*+r+h warga se o*ah dan intansi ter ait.