CARSINOMA MAMMAE A.

Pendahuluan

Kanker payudara adalah suatu keganasan yang berasal dari jaringan payudara, umumnya berasal dari duktus (saluran yang mengalirkan air susu ke puting susu) dan lobulus (kelenjar yang menghasilkan air susu).1 Secara histopatologis, kanker biasanya dikelompokkan berdasarkan asal selnya, yakni duktal atau lobuler. Karsinoma duktal mencakup 85% kanker payudara dan dapat bersi at nonin!asi (intraduktal) maupun in iltrati . Karsinoma duktal yang ditemukan pada membran basal duktus disebut karsinoma intraduktal atau karsinoma duktal in situ (ductal carcinoma in situ, "#$S). "#$S diperkirakan merupakan lesi prekursor untuk terjadinya karsinoma in!asi . Setelah membran basal duktus tertembus oleh sel kanker, maka terjadilah karsinoma in!asi . %ipe karsinoma in!asi yang paling banyak adalah karsinoma duktal yang mencakup &'% dari seluruh karsinoma in!asi . (enis terbanyak berikutnya adalah karsinoma lobular. )esi ini berkembang dari duktulus terminal pada al!eoli dan mencakup sekitar 1* % kanker payudara in!asi .+ (enis karsinoma in!asi yang lebih jarang adalah karsioma meduler, karsinoma musinosa (koloid), dan karsinoma tubuler.+,, B. Epidemiologi

)ebih dari +5 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat secara global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara barat. .erubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening, perubahan pola makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan insiden ini./ 0eskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global, tetapi angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya pada negara-negara industri. "i $ndonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. "ata 1umah Sakit 2mum "aerah (1S2") "r. 0oe3ardi Surakarta menggambarkan keadaan morbiditas pasien ra3at jalan dan ra3at inap di rumah sakit dengan penyakit kanker payudara selalu mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. .ada tahun +**5 jumlah kasus kanker payudara adalah +8+1 kasus, tahun +**4 sebanyak 51/1 kasus dan pada tahun +**& sebanyak 4,8* kasus .5 Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan lansia. (arang terjadi pada usia kurang dari ,* tahun. "ata dari #hina hanya menemukan , kasus berusia kurang dari +* tahun. 0enurut analisis data dari 4+4, kasus di 1S Kanker 2ni!ersitas 5hingshan, rentang usia pasien adalah 1&-'* tahun, usia median /& tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun, pasien terbanyak berusia /5-/' tahun (+5,+%), disusul /*-// tahun (15,8%), dan 5/-5' tahun (15,4%).4

C.

Anatomi dan Fisiologi Payudara

Kelenjar mammae 3anita de3asa yang belum pernah melahirkan berupa benjolan berbentuk kerucut, 3anita yang telah menyusui bentuknya cenderung menurun dan mendatar, kelenjar mammae 3anita lanjut usia mengalami atro i bertahap. 0amma kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris. Kelenjar mammae 3anita sebagian besar terletak di anterior otot pektoralis mayor, sebagian kecil dari bagian latero-in eriornya terletak di depan otot serratus anterior. 6atas superioroin erior terletak antara sela iga +-4 atau ,-&, batas medial adalah linea parasternal, batas lateral adalah linea aksillaris anterior, kadang mencapai linea aksillaris media.4 Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mammae, sekelilingnya terdapat lingkaran areola mammae. 7reola mammae memiliki banyak tonjolan kelenjar al!eolar, 3aktu menyusui dapat mengasilkan sebum untuk melicinkan papilla mammae. Kelenjar mammae memiliki 15-+* lobuli, tiap lobulus merupakan satu sistem tubuli lakti eri. %iap sistem tubuli lakti eri bera3al dari papilla mammae tersusun memancar. Sistem tubuli lakti eri dapat dibagi menjadi sinus lakti eri, duktus lakti eri besar, sedang, kecil, terminal dan asinus. Sebagian duktus besar menjelang papilla saling beranastomosis. 0aka jumlah pori muara duktus lakti eri lebih sedikit dari jumlah lobuli lakti eri. "ari pori duktus lakti eri hingga sinus lakti eri dilapisi epitel skuamosa berlapis, dari distal sinus lakti eri hingga duktus besar dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapis epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kuboid.4

8ambar +. Sistem "uktal-)obular .ayudara (dikutip dari kepustakaan 8) 8landula mammae terletak di antara lapisan super icial dan lapisan pro unda dari asia super icial subkutis. Serabut lapisan super icial asia super icial dan glandula mammae dihubungkan dengan jaringan ikat yang disebut dengan ligamentum #ooper mammae. (ika ligamen ini terin!asi tumor hingga menyusut, di kulit bersangkutan akan timbul cekungan yang

secara klinis dikenal dengan 9tanda lesung: (dimpling). .osterior dari glandula mammae adalah lapisan pro unda asia super icialis subkutis, yang terletak di anterior asia m. pektoralis mayor terdapat struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior glandula mammae, sehingga glandula mamma dapat digerakkan bebas di atas permukaan otot pektoralis mayor. (ika tumor mengin!asi asia m. pektoralis mayor, mobilitas tumor akan berkurang atau ter ikasasi.4

8ambar 1. 8landula 0ammae (dikutip dari kepustakaan &) Vaskularisasi. Suplai darah pada payudara berasal dari arteri mammaria interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis lateralis. Kedua arteri ini berasal dari arteri a;illaris dan kemudian memperdarahi payudara dari arah superomedial dan superolateral. #abang dari masing-masing arteri ini akan saling beranastomosis. 7rteri mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk arteri interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami per orantes memperdarahi lapisan pro unda dari payudara.8 7gak ke lateral dari arteri torakalis lateralis terdapat arteri subskapularis. 7rteri ini 3alaupun tidak menyuplai darah ke payudara tetapi pada operasi mastektomi radikal untuk carcinoma mammae harus diperhatikan karena mudah rusak saat kelenjar lim e di sekitarnya dibersihkan. 6ila dibutuhkan, pembuluh darah ini dapat diligasi dan dipotong.4 <ena dapat dibagi menjadi + kelompok, yakni !ena super icial dan pro unda. <ena super isial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke !ena mammaria interna atau !ena super isial leher. <ena pro unda berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke !ena aksilaris, !ena mamaria interna dan !ena a=igos atau !ena hemi=igos. >ang perlu diperhatikan adalah !ena interkostales dan pleksus !enosus !ertebra saling berhubungan. .leksus !enosus !ertebra tidak memiliki katup sehingga bertekanan rendah, darah di dalam !ena !ertebra sebelum bermuara ke !ena ca!a dapat mengalir bolak balik sesuai perubahan tekanan pada !ena tersebut. ?leh karena itu, sel kanker dari payudara dapat bermetastasis melalui !ena

interkostal masuk ke sistem !ena !ertebral, dan sebelum masuk ke !ena ka!a dapat mengalir ke segmen superior os emur, pel!is, !ertebra, scapula, cranium dan tempat lain. Secara klinis disebut metastasis sistem !ena interkostal- !ertebral. 4

8ambar ,. Suplai "arah pada .ayudar (dikutip dari kepustakaan 8)

8ambar /. .le;us <enosus <ertebral (dikutip dari kepustakaan &) Drainase Limfe. Saluran lim e kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti !ena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui@ (1) bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar lim e ossa aksilaris, (+) bagian medial masuk ke kelenjar lim e mammaria interna. .elru

diperhatikan bah3a drainase lim e kelenjar mammae tidak memiliki batas absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis antara kelenjar-kelenjar lim e tersebut. #airan lim e bagian medial dapat mengalir ke kelenjar lim e ossa aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar lim e mammaria interna. %etapi secara keseluruhan kelenjar lim e osa aksilaris menerima sekitar &5% dari drainase lim e kelenjar mamma, sedangkan kelenjar lim e mammaria interna hanya sekitar +*-+5%. Selain itu, saluran lim e subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus lim atik subareolar. (ika drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan gambaran peau d: orange.4 7dapun untuk keperluan staging perlu diketahui pembagian kelenjar getah bening regional pada payudara, yakni'@ 1. 7ksilar (ipsilateral) @ K86 interpektoral (1otter:s) dan K86 sepanjang !ena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa le!el @ a. )e!el $ ()o3 a;illa) @ K86 terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. b. )e!el $$ (0id a;illa) @ K86 terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral ( 1otter:s node ). c. )e!el $$$ (7pical a;illa) @ K86 terletak di sisi medial otot pektoralis minor. +. 0ammari interna (ipsilateral) @ K86 terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam asia endotorasik. ,. Suprakla!ikular @ K86 di ossa suprakla!ikular yang dide inisikan sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (batas superior dan lateral), !ena jugular interna (batas medial), kla!ikula dan !ena subkla!ia (batas ba3ah). K86 yang terlibat diluar area segitiga tersebut dianggap sebagai K86 Alo3er cer!icalB (01).

8ambar 5. Kelenjar )im e dan .embuluh )im e .ayudara (dikutip dari kepustakaan &)

8ambar 4. .ayudara dan Kelenjar 8etah 6ening 1egional (dikutip dari kepustakaan ') Persarafan. 8landula mammae dipersara i oleh ner!i interkostal ke +-4 dan ,-/ yang merupakan cabang dari pleksus ser!ikalis. Sedangkan sara yang berkaitan erat dengan terapi bedah pada carcinoma mammae adalah @ (1) Cer!us torakalis lateralis yang terletak di tepi medial m. pektoralis minor melintasi anterior !ena aksilaris berjalan ke ba3ah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (+) Cer!us torakalis medialis, terletak sekitar 1 cm di lateral dari ner!us torakalis lateralis, tidak melintasi !ena aksilaris berjalan ke ba3ah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. .ada 3aktu operasi radikal re!isi jangan mencederai ner!us ini, jika terkena maka pasca operasi m. pektoralis akan atro i. (,) Cer!us torakalis longus dari pleksus ser!ikalis menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke ba3ah, mempersara i m. seratus anterior. .ada operasi radikal harus menghindari rusaknya ner!us ini. (/) Cer!us torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. 6erjalan bersama pembuluh darah subskapularis, mempersara i m. subskapularis dan m. teres mayor. .ada operasi radikal umumnya tidak perlu direseksi, tetapi bila di sekitarnya terdapat kelenjar lim e yang sulit dibersihkan maka sara ini dapat dipotong.4 Fisiologi. Dungsi aal dasar payudara adalah mensekresi susu. Dungsi lainnya adalah sebagai ciri seksual sekunder yang penting untuk 3anita. 4 .ayudara 3anita mulai berkembang saat pubertas. .erkembangan ini distimulasi oleh hormon estrogen yang berasal dari siklus seksual bulanan 3anita. Estrogen merangsang perkembangan jaringan stroma payudara, pertumbuhan sistem duktus dan deposit lemak untuk memberi massa pada payudara. Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. %erdapat / hormon lain yang juga berperan dalam pertumbuhan sistem

duktus, yakni hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. 0asingmasing hormon ini diketahui berperan dalam metabolisme protein yang menunjang perkembangan kelenjar payudara. 1* .erkembangan akhir payudara menjadi organ yang mensekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang, progesteron bekerja secara sinergistik dengan estrogen menyebabkan pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan al!eolus dan perkembangan si at-si at sekresi dari sel al!eoli. 1* Falaupun estrogen dan progesteron penting untuk perkembangan isik payudara selama kehamilan, pengaruh khusus kedua hormon ini adalah untuk mencegah sekresi air susu. Sebaliknya hormon prolaktin berperan meningkatkan sekresi air susu. Gormon ini disekresi oleh kelenjar hipo isis anterior ibu dan konsentrasinya dalam darah ibu meningkat secara tetap dari minggu kelima hingga kelahiran bayi. Selain itu, plasenta mensekresi sejumlah besar human chorionic somatomammotropin yang juga memiliki si at laktogenik sehingga dapat membantu ungsi prolaktin selama kehamilan. 0eskipun demikian, adanya e ek supresi sekresi air susu oleh estrogen dan progesteron, menyebabkan hanya beberapa milliliter air susu saja yang dapat disekresi setiap hari sampai bayi dilahirkan. 1* Segera setelah bayi dilahirkan, hilangnya sekresi estrogen dan progesteron dari plasenta yang tiba-tiba memungkinkan e ek laktogenik prolaktin untuk mengambil peran dalam memproduksi air susu. Sekresi air susu ini memerlukan sekresi pendahuluan yang adekuat dari beberapa hormon seperti hormon pertumbuhan, kortisol, hormon paratiroid, dan insulin. Gormon ini diperlukan untuk menyediakan asam amino, asam lemak, glukosa, dan kalsium yang diperlukan untuk pembentukan air susu.1* D. Etiologi

Sebagaimana kanker lainnya, penyebab pasti kanker payudara masih belum diketahui. Camun, tiga aktor yang dianggap penting terhadap terjadinya kanker payudara adalah perubahan genetik, pengaruh hormon, dan aktor lingkungan., Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang memengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara turut serta dalam proses trans ormasi onkogenik. "i antara berbagai mutasi tersebut, yang paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU), yang diketahui mengalami ampli ikasi pada hampir ,*% kanker payudara. 8en ini adalah anggota dari amili reseptor aktor pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Secara analog, ampli ikasi gen 17S dan 0># juga dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara manusia. 0utasi gen penekan tumor 161 dan %.5, juga ditemukan. Sekitar 5-1*% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesi ik. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi pada gen 61#7-1 (di kromosom 1&H+1.,) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi pada gen 61#7-+ (di kromosom 1,H1+-1,) dan mempengaruhi kerentanan seseorang terhadap kanker payudara dan kanker indung telur. 0eskipun peran pasti karsinogenesis dan spesi itas relati nya terhadap kanker masih diteliti kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan

"C7., Seseorang dengan mutasi gen 61#7-1 mempunyai risiko sampai usia &* tahun untuk tekena kanker payudara sebesar 8&% dan untuk terkena kanker indung telur sebesar //%.11 7dapun kelebihan hormon estrogen endogen atau yang lebih tepat ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. 6anyak aktor risiko seperti usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama, mengisyaratkan peningkatan pajanan estrogen saat daur haid berperan dalam kanker payudara. Estrogen merangsang pembentukan aktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker. "ihipotesiskan bah3a reseptor estrogen dan progesterone yang secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi denga promotor pertumbuhan seperti transforming growth factor (berkaitan dengan aktor pertumbuhan epitel), platelet derived growth factor, dan aktor pertumbuhan ibroblast yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan mekanisme autokrin perkembangan tumor., Sementara itu, pengaruh aktor lingkungan dapat dilihat pada insiden kanker payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan perbedaan pre!alensi kanker payudara pada daerah dengan geogra ik yang berbeda. Sebagai contoh, insiden dan angka kematian lima kali lebih tinggi di 7merika Serikat dari pada (epang. .erbedaan ini tampaknya lebih disebabkan oleh aktor lingkungan dari pada aktor geogra ik, karena kelompok migran dari daerah dengan insiden rendah ke daerah dengan insidensi tinggi cenderung mencapai angka negara tujuan, dan demikian sebaliknya. 2sia juga menjadi salah satu aktor risiko kanker payudara. Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusia kurang dari ,* tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian yang menanjak dari kur!a hampir mendatar. , 0akanan, pola reproduksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan juga berperan., Saat ini, sejumlah aktor risiko kanker payudara telah diteliti secara luas. Daktor risiko ini selanjutnya dikelompokkan berdasarkan risiko relati (11) terhadap terjadinya kanker payudara, menjadi aktor risiko mayor (11 I /.*), moderat (11 +.* - /.*) dan minor (11J +.*).1+ 7dapun aktor risiko tersebut terlihat pada tabel berikut+@ %abel 1. Daktor 1isiko Kanker .ayudara+ Fa tor Riwayat Kanker Payudara dalam keluarga Gubungan keluarga tingkat pertama Gubungan keluarga tingkat pertama pramenopause Gubungan keluarga tingkat pertama pascamenopause Gubungan keluarga tingkat pertama pramenopause (kanker payudara bilateral) Gubungan keluarga tingkat pertama pascamenopause (kanker payudara bilateral) Riwayat Menstruasi Risi o Relati! 1,8 , 1,5 ' /,*-5,/

0enarke sebelum usia 1+ tahun 0enarke setelah usia 1& tahun 0enopause sebelum usia /5 tahun 0enopause pada /5-5/ tahun 0enopause setelah usia 55 tahun 0enopause setelah usia 55 tahun dengan lebih dai /* tahun mengalami menstruasi ?o orektomi sebelum usia ,5 tahun Siklus menstruasi ano!ulatori Riwayat Kehamilan kehamilan sebelum usia +* tahun kehamilan pertama saat usia +*-,/ tahun kehamilan pertama setelah usia ,5 tahun Culipara Riwayat fakor-faktor risiko hiperplasia duktal atipikal hiperplasia lobuler atipikal karsinoma lobular in situ Lainnya belahan bumi bagian barat cuaca dingin obesitasKhipertensiKdiabetes konsumsi alkohol sedang E. Patogenesis

1,&-,,/ *,, *,5-*,& 1 1,5 +,5-5,* *,/ +,*-/,* *,/ 1 1,5-/,* 1,,-/,* 1,,-/,5 / 5,/-1+,* 1,5 1,5 , 1,,

.rinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut1,@ 1. Karsinogenesis bera3al dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal. Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat pengaruh lingkungan seperti =at kimia, radiasi, !irus atau di3ariskan dalam sel germinati!um. +. %iga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel terencana (apoptosis) menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik. ,. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki kerusakaan "C7. 8en ini memengaruhi proli erasi atau kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan organisme memperbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk protoonkogen, gen penekan tumor, dan gen pengendali apoptosis. Kerusakan

pada gen yang memperbaiki "C7 dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di genom dan trans ormasi neoplastik.

8ambar &. Karsinogenesis yang bera3al dari kerusakan "C7 (dikutip dari kepustakaan 1,) Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan yang sesuai, sel tumor akan berproli erasi dengan cepat dan sulit untuk dikendalikan. Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis ke jaringan tertentu. 1/ #arsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang (+*-4*%), loko regional@ kelenjar getah bening regional, payudara kontralateral dan dinding dada (+*-/*%), patu-paru atau pleura (15-+5%), hati (1*-+5%), dan otak (5-1*%).8 .enyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur, yakni4@ a. $n!asi )okal Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. %umor mulanya menjalar dalam duktus, lalu mengin!asi dinding duktus dan sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m. pektoralis hingga dinding toraks. b. 0etastasis hematogen Sel kanker dapat melalui saluran lim atik akhirnya masuk ke pembuluh darah atau dapat langsung mengin!asi masuk ke pembuluh darah melalui !ena ka!a atau sistem !ena interkostal-!ertebral, hingga menimbulkan metastasis hematogen. c. 0etastasis melalui sistem lim e 0etastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar lim e aksilar, tetapi kelenjar lim e mammatia interna juga merupakan jalur penting metastasis. 0enurut obser!asi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi medial payudara dan kelenjar lim e aksilar positi ,

angka metastasis kelenjar lim e mammaria interna adalah 5*%, jika kelenjar lim e aksilar negati!e maka angka metastasis ke kelenjar mammaeri interna hanya 15%. Gal ini terjadi karena !asa lim atik kelenjar mammae saling beranastomosis. 0etastasis di kelenjar lim e aksilar dan mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar lim e suprakla!ikular. F. Diagnosis Anamnesis

7namnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa@ adanya benjolan pada payudara, rasa nyeri, keluar cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ek=ema di sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, !enektasi, ulserasi atau adanya peau d:orange, adanya benjolan di ketiak, edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (!ertebrae, emur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.& 6enjolan payudara dapat dideteksi pada '*% pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. 6enjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (immobile), cepat membesar dan tidak nyeri. #airan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. #airan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh in eksi, dan cairan multi3arna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). #airan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (8*%) atau karsinoma intraduktal (+*%).& Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor, menstruasi pertama pada usia berapa, bila sudah menopause, pada usia berapa, usia saat pertama kali melahirkan anak, menyusui atau tidak, ri3ayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga, ri3ayat pemakaian obat-obat hormonal, ri3ayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik, dan ri3ayat radiasi di daerah dada. Daktor- aktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamogra i pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih 3aspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. %anda-tanda umum tentang na su makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.+ Pemeri saan Fisis Setelah melakukan anamnesis secara lengkap, langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan isis. Sebelum melakukan pemeriksaan, sebaiknya seorang dokter harus memberi penjelasan mengenai pemeriksaan apa yang akan dilakukan dan tujuan pemeriksaan tersebut

untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman antara pasien dan dokter. 7dapun pemeriksaan payudara pasien dilakukan melalui inspeksi dan palpasi.+ Inspe si. .asien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua tangannya di pinggang. .osisi ini akan menyebabkan muskulus pektoralis major berkontraksi dan memudahkan identi ikasi payudara jika ada payudara yang asimetris. ++ Ketika melakukan inspeksi, dokter harus mengamati seluruh sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya payudara asimetris, perubahan 3arna kulit, retraksi, dimpling dan nipple discharge, perubahan kulit berupa peau d:orange, ulserasi dan nodul satelit.+ Palpasi. .enderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. .alpasi dilakukan dengan mempergunakan alang distal jari $$, $$$ dan $< yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. .alpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentri ugal) berakhir di daerah papil. .emeriksaan dengan menekan daerah sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple discharge.++ .ayudara kudran superolateral dan area disekitar areola dan papilla mammae sebaiknya diperiksa dengan seksama, karena merupakan area yang paling sering terjadi carcinoma mammae.+

8ambar 8. .osisi .asien dan 7rah .emeriksaan .ayudara (dikutip dari kepustakaan +)

8ambar '. %eknik .emeriksaan .ayudara (dikutip dari kepustakaan +) Setiap area pada payudara diperiksa dengan tiga derajat penekanan, yakni ringan, sedang, dan dalam, yang masing-masing penting untuk menilai benjolan pada lapisan subkutan, lapisan tengah, dan lapisan pro unda hingga dinding dada (gambar 1*). .ada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral ba3ah, medial atas, medial ba3ah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada, serta ada tidaknya implan payudara. $mplan payudara terletak di belakang dari jaringan payudara.+

8ambar 1*. %iga "erajat .enekanan pada .alpasi .ayudara (dikutip dari kepustakaan +)

6erikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional@ 1. 7ksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini ossa aksila jatuh ke ba3ah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. .ada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tanganLbahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. "iraba kelompok K86 mammari eksterna di bagian anterior dan di ba3ah tepi m.pektoralis aksila, K86 subskapularis di posterior aksila, K86 sentral di bagian pusat aksila, dan K86 apikal di ujung atas ossa aksilaris. .ada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah ter iksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.&

8ambar 1+. %eknik .emeriksaan K86 7ksilar (dikutip dari kepustakaan &) +. Supra dan in rakla!ikula serta leher utama. Supra dan in rakla!ikula serta leher bagian ba3ah dipalpasi dengan cermat dan teliti, lakukan palpasi dengan gerakan sirkular. & Selain payudara dan K86, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

8ambar 1,. %eknik .emeriksaan K86 Supracla!icular dan $n racla!icular (dikutip dari kepustakaan &)

Pemeri saan Penun"ang #. Mammogra!i 0ammogra i merupakan suatu pemeriksaan dengan so t tissue teknik yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. 0eskipun 15% kanker payudara tidak bisa di!isualisasikan dengan mammogra i, /5% kanker payudara dapat dilihat pada mammogra i sebelum mereka dapat diraba. 7danya proses keganasan akan memberikan tandaMtanda primer dan sekunder. %anda primer berupa ibrosis reakti , comet sign, mikrokalsi ikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau cur!ilinear, dan distorsi duktus mamaria. %anda-tanda sekunder berupa bertambahnya !askularisasi, adanya bridge o tumor dan jaringan ibroglanduler tidak teratur. 0ammogra i sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selekti yaitu untuk 3anita-3anita dengan risiko tinggi. Sensiti itas mammogra i sekitar &5% dan spesi isitasnya hampir '*%.' 2ltrasonogra i berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu DC76 dan core-needle biopsy. 0ammogra i dan 2S8 payudara dilakukan pada tumor yang berukuran J ,cm.' $. Pemeri saan histopatologi "aringan %gold standard& .emeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. 6ahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor J ,cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran I ,cm sebelum operasi de initi dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau .7. 2ntuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammogra i dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.1+ '. Pemeri saan sitologi .emeriksaan sitopatologi dilakukan dengan DC76 ( ine needle aspiration biopsy). Sensiti!itasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar '*-'5% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1+ (. Pemeri saan la)oratorium .emeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali os atase dan li!er unction tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan os or untuk metastase tulang. 1+ *. Pemeri saan metastase "auh .emeriksaan lain seperti oto thoraks, bone scanning danLatau bone sur!ey, 2S8 abdomen, dan #% scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. .emeriksaan yang direkomendasikan oleh .E176?$ adalah oto thoraks dan 2S8 abdomen sedangkan bone scanning dan atau bone sur!ey (bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi I 5cm) dan #% scan dilakukan atas indikasi.1+

0etastasis di parenkim paru pada oto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. 0etastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan e usi pleura. 0etastasis ke tulang !ertebra akan terlihat pada oto rontgen sebagai gambaran osteolitikLdestruksi yang dapat menyebabkan raktur patologis.1+ +. Pemeri saan penanda tumor %tumor mar er& dan imunohisto imia .emeriksaan kadar #E7 dan #7 15-, mungkin berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. .emeriksaan imunohistokimia seperti E1, .1, cerb-+ (GE1-+ neu), cathepsin-", dan p5, bersi at situasional.1+ ,lasi!i asi Stadium ,an er Payudara

"e3asa ini klasi ikasi stadium kanker payudara menggunakan cara penggolongan %C0 klinis sebagi berikut'@ Tumor primer (T %; @%umor primer tidak dapat dinilai %* @ %idak terdapat tumor primer %is @ Karsinoma insitu N %is ("#$S) @ karsinoma in situ hanya ductal N %is ()#$S) @ karsinoma in situ hanya lobular N %is (.aget) @ penyakit .aget dari putting susu tanpa tumor %1 @ %umor O +cm N %1a @ %umor O *,5 cm. N %1b @ %umor P *,5 cm dan O 1 cm. N %1c @ %umor P 1 cm dan O + cm. %+ @ %umor I +cm dan J 5cm. %, @ %umor I 5cm %/ @6erapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. N%/a @ Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis N %/b @ Edema (termasuk peau d:orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit. N %/c @ 8abungan %/a dan %/b N %/d @ Karsinoma in lamasi (mastitis karsinomatosa) !elen"ar getah #ening regional/Nodul (N C; @ K86 regional tidak bisa dinilai C* @ %idak terdapat metastase K86 regional. C1 @ "ijumpai metastase K86 aksila ipsilateral yang mobile.

C+

@ %eraba K86 aksila ipsilateral ter iksasi, berkonglomerasi, atausecara klinis ada pembesaran K86 mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke K86 aksila. N C+a @ %eraba K86 aksila yang ter iksasi atauberkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. N C+b @ Secara klinis metastase hanya dijumpai pada K86 mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada K86 aksila. C, @ 0etastase pada K86 in rakla!ikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K86 aksila atau klinis terdapat metastase pada K86 mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada K86 aksila atau adanya metastase pada K86 suprakla!ikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K86 aksila atau mamaria interna . N C,a @ 0etastase pada K86 in rakla!ikula ipsilateral N C,b @ 0etastase pada K86 mamaria interna ipsilateral dan K86 aksila N C,c @ 0etastase pada K86 suprakla!ikula $etastase "auh ($ 0; @ 0etastase jauh belum dapat dinilai 0* @ %idak terapat metastase jauh. 01 @ "ijumpai metastase jauh Stadium klinis Stadium * %is C* 0* Stadium $ %1 C* 0* Stadium $$ 7 %* C1 0* %1 C1 0* %+ C* 0* Stadium $$ 6 %+ C1 0* %, C* 0* Stadium $$$ 7 %* C+ 0* %1 C+ 0* %+ C+ 0* %, C1 0* %, C+ 0* Stadium $$$ 6 %/ C* 0* %/ C1 0* %/ C+ 0* Stadium $$$ # Semua % C, 0* Stadium $< Semua % Semua C 01 Histopatologi. 6erdasarkan mor ologi dari pemeriksaan histopatlogi, kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membrane basal (non i!asi ) dan kanker yang

sudah menembus membrane basal (in!asi!e). 6entuk utama karsinoma payudara dapat diklasi ikasikan sebagai berikut,@ 7. Con in!asi!e 1. Karsinoma duktus insitu ("#$S) +. Karsinoma lobules insitu ()#$S) 6. $n!asi (in itrati ) 1. Karsinoma duktus in!asi!e +. karsinoma lobulus in!asi!e ,. karsinoma medularis /. karsinoma koloid (karsinoma musinosa) 5. karsinoma tubulus 4. %ipe lain Penentuan status penampilan

.enentuan status penampilan dapat berdasarkan kriteria FG? atau pun kriteria karno sky. Status penampilan berdasarkan kriteria FG? adalah sebagai berikut @ *. 6aik, dapat bekerja normal. 1. #ukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa. +. )emah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan Q mera3at diri sendiri 5*% dari 3aktu sadar. ,. (elek, tidak dapat jalan,dapat bangun Qra3at diri sendiri,perlu tiduran I 5*% 3aktu sadar /. (elek sekali @ tidak dapat bangun Q ra3at diri sendiri,hanya tiduran saja. 7dapun penentuan status penampilan berdasarkan karno sky adalah sebagai berikut,@ 1** % @ mampu melaksanakan akti!itas normal, tanpa keluhanLtidak ada kelainan. '* % @ tidak perlu pera3atan khusus, keluhan gejala minimal. 8* % @ tidak perlu pera3atan khusus, dengan beberapa keluhan L gejala. &* % @ tidak mampu bekerja, mampu mera3at diri. 4* % @ kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri. 5* % @ perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan. /* % @ tidak mampu mera3at diri, perlu bantuan dan pera3atan khusus. ,* % @ perlu pertimbangan ra3at di 1S. +* % @ sakit berat, perlu pera3atan 1S. 1* % @ mendekati kematian. * % @ meninggal dalam iman ( "ying in dignity )

-.

Diagnosa Banding 1. #ystosarcoma philloides 6entuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai +*-,* cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Falaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak !enektasi. %&stosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (+&%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant c&stosarcoma philloides' .engobatannya adalah simple mastectom& untuk mencegah residi . .ada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan., +. .enyakit ibrokistik (i#roc&stic disease (D#") biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. 2kurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Gal ini terjadi karena D#" dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. %umor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. (enis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. .engobatan D#" umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Camun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operati . ,

..

Penatala sanaan Operasi +

%erdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu 6#S ( #reast conserving surger&), simple mastectom&, modified radical mastectom&, dan radical mastectom&. "i antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Galsted. .ada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. .embedahan ini merupakan standar baku sejak a3al abad ke-+* hingga tahun 5*-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis. Setelah tahun 4*-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodi ikasi oleh .atey. .ada mastektomi radikal modi ikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persara annya tidak terganggu dan e ek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. 0.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. 6ukti-

bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan sur!i!al antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modi ikasi. .ada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat lim onodus atau otot. .embesaran K86 aksila dira3at dengan radioterapi. 0etode ini dipopulerkan oleh 0acFhirter di $nggris. 6ila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok lap muskulokutan. 1ekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kurati atau beberapa 3aktu setelah radioterapi atau kemoterapi adju!an. 6ila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna. Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kurati dengan mempertahankan payudara yang disebut dengan #reast conserving surger& (6#S). 6#S merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. .enyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). 6#S secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. %api diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat. $ndikasi 6#S@ %@ ,cm (stadium $ atau $$) .asien ingin mempertahankan payudaranya Syarat 6#S@ Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent .enderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan %umor terletak tidak sentral .erbandingan ukuran tumor dan !olume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca6#S 0ammogra i tidak memperlihatkan mikrokalsi ikasi atau tanda keganasan lain yang di us (luas) %umor tidak multipel 6elum pernah terapi radiasi di dada %idak menderita S)E atau penyakit kolagen %erdapat sarana radioterapi yang memadai (mega!olt) Radiasi 11

1adioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adju!an atau paliati . 1adioterapi kurati tunggal tidak begitu e ekti tetapi radioterapi adju!an cukup

berman aat. 1adioterapi paliati dapat dilakukan dengan hasil baik untuk 3aktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel. 1adioterapi adju!ant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut@ Setelah tindakan operasi terbatas (6#S) %epi sayatan dekat (% P %+) atau tidak bebas tumor %umor sentral atau medial K86 (K) dengan ekstensi ekstra kapsuler 7cuan pemberian radioterapi@ .ada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila beserta suprakla!ikula) kecuali@ - pada keadaan % O %+ bila cC R * dan pC, maka tidak dilakukan radiasi pada K86 aksila suprakla!ikula - pada keadaan tumor di medialLsentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria interna "osis lokoregional pro ilaksis adalah 5* 8y, booster dilakukan sebagai berikut@ - pada yang potensial terjadi residi ditambahkan 1* 8y (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post 6#S) - pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis +* 8y kecuali untuk aksila 15 8y Kemoterapi 11

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adju!an atau paliati . Kemoterapi adju!an dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. 6erdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adju!an ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliati dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. ?bat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti #7D (#ED), #0D dan 7#. Kemoterapi adju!an diberikan sebanyak 4 siklus, paliati 1+ siklus dan neoadju!an , siklus praterapi primer ditambah , siklus pascaterapi primer. Gormonal 11

"asar dari pemberian terapi hormonal adalah akta bah3a ,*-/*% kanker payudara adalah hormon dependen. %erapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positi

terapi hormonal mencapai &&%. %erapi hormonal merupakan terapi utama stadium $< di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. %erapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena e ek terapinya lebih lama dan e ek sampingnya lebih sedikit. Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptorLE1 positi atau progesteron receptorL.1 positi ) dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additi atau ablati . %erapi additi berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pre- dan pascamenopause. >ang tergolong antiestrogen adalah tamo;i en citrate, toremi ene, dan ralo;i ene tapi ralo;i ene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. %amo;i en merupakan modulator selekti reseptor estrogen (selective estrogen receptor modulator, SE10) yang menjadi pilihan terapi utama untuk menangani kasus kanker payudara metastatik pada pasien premenopause.,+ .enggunaan obat golongan SE10 bertujuan untuk mendapatkan e ek estrogenik yang menguntungkan (misalnya pada tulang, otak, hepar) tanpa e ek yang merugikan di jaringan lain seperti kelenjar mammae. %amo;i en bere ek antiestrogenik di kelenjar mammae dan bere ek agonis pada tulang dan endometrium. ,, E ek antagonis tamo;i en pada kelenjar mammae terjadi melalui e ek inhibitor competitor yang menduduki reseptor estrogen sehingga dapat menurunkan transkripsi gen tergantung estrogen (estrogen)dependent genes) dan menghambat pertumbuhan sel tumor. ,/ %amo;i en diabsorbsi dan mencapai kadar puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian dosis tunggal peroral. Faktu paruhnya berlangsung selama 5-& hari. %amo;i en dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan hidroksilasi. Gasil metabolismenya adalah C-desmethyltamo;i en dan /-hydro;ytamo;i en. 0etabolit utamanya berupa C-desmethyltamo;i en memiliki e ek anti estrogen yang lemah dengan a initas terhadap E1 menyerupai tamo;i en. Sedangkan /hydro;ytamo;i en memiliki e ek anti estrogen yang lebih besar.,+ Sedangkan aromatase inhibitor seperti anastro=ole dan letro=ole menghambat kon!ersi androgen menjadi estrogen. %erapi ablati berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk menurunkan kadar estrogen pada 3anita premenopause hingga mencapai kadar postmenopause. Sebagaimana diketahui bah3a, pada 3anita premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari o!arium. 7ngka keberhasilan rata-rata terapi o!arium ablati pada 3anita premenopause dengan metastasis berkisar antara 1/-&*%.11 $munologik1+ Sekitar 15-+5% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau GE1+ secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastu*uma#, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang GE1+ dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. .asien sebaiknya juga menjalani tes GE1+ untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastu*uma#. a. .ilihan terapi berdasarkan stadium1+ .ada stadium $, $$, dan $$$ a3al (stadium operabel) si at pengobatan adalah kurati dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersi at adju!an. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium $$$ akhir dan $< si at

pengobatannya adalah paliati memperbaiki kualitas hidup.

yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan

1. Kanker payudara stadium * "ilakukan 6#S atau mastektomi simpel. %erapi de initi pada %* tergantung pada pemeriksaan blok para in, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

+. Kanker payudara stadium diniLoperabel "ilakukan 6#S (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modi ikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adju!an. %erapi adju!an diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua. %abel +. %erapi adju!an pada node negative (K86 histopatologi negati ) Status menopause 1eseptor hormonal 1isiko tinggi .remenopause E1 (K) L .1 (K) Ke K %am L ?! E1 (-) L .1 (-) Ke .ostmenopause E1 (K) L .1 (K) %am K Kemo E1 (-) L .1 (-) Ke 2sia tua E1 (K) L .1 (K) %am K Kemo E1 (-) L .1 (-) Ke %abel ,. %erapi adju!an pada node positive (K86 histopatologi positi ) Status menopause 1eseptor hormonal 1isiko tinggi .remenopause E1 (K) L .1 (K) Ke K %am L ?! E1 (-) L .1 (-) Ke .ostmenopause E1 (K) L .1 (K) Ke K %am E1 (-) dan L .1 (-) Ke 2sia tua E1 (K) L .1 (K) %am K Kemo E1 (-) dan .1 (-) Ke ,. Kanker payudara lokal lanjutL locall& advanced a' +pera#le locall& advanced 0astektomi simpelL010 K radiasi kurati K kemoterapi adju!ant K terapi hormonal #' ,nopera#lelocall& advanced 1adiasi kurati K kemoterapi K terapi hormonal 1adiasi K operasi K kemoterapi K terapi hormonal - Kemoterapi neoadju!an K operasi K kemoterapi K radiasi K hormonal terapi /. Kanker payudara lanjut metastase jauh

%erapi primer pada stadium $< adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. %erapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. 1adiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight #earing yang mengandung metastase atau pada tumor #ed yang berdarah, di us, dan berbau yang mengganggu sekitarnya. I. 1. Prognosis .rognosis kanker payudara ditentukan oleh !ariable-!ariabel berikut,@ 2kuran karsinoma primer. .aisen dengan karsinoma in!asi!e yang lebih kecil dari 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang terkena metastasis. (ika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan hidup 5 tahun mendekati '*%. 7ngka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena dan menjadi kurang dari 5*% jika kelenjar yang terkena berjumlah 14 atau lebih. "erajat karsinoma. Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nucleus, dan angka mitotic untuk memilah karsinoma mnejadi tiga kelompok. Karsinoma berdi erensisasi baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik dibandingkan dengan karsinoma berdi erensiasi buruk. Karsinoma berdi erensiasi seang a3alnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup +* tahun mendekati prognosis karsinoma berdi erensiasi buruk. %ipe histologik karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobules, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis sedikit banyak lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktal). $n!asi lim o!askular. 7danya tumor di dalam rongga !askular di sekitar tumor primer merupakan aktor prognostik buruk, terutama jika tidak terdapat metastase ke kelenjar getah bening. 7da tidaknya reseptor estrogen atau progesterone. 7danya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit lebih baik. Camun, alasan untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respon terhadap terapi. 7ngak tertinggi respon (sekitar 8*%) terhadap terapi antiestrogen (oo orektomi atau tamoksi en) ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan progesteron. 7ngka respon yang lebih rendah (+5-/5%) ditemukan jika hanya terdapat salah satu reseptor. )aju proli erasi kanker. .roli erasi dapat diukur dengan hitung mitotic, flow c&tometr&, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein silus sel. )aju proli erasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk. 7neuploid. Karsinoma dengan kandungan "C7 abnormal (aneuploid) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan "C7 serupa dengan sel normal.

+.

,.

/.

5.

4.

&.

8.

'. Ekspresi berlebihan E166+. Ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk. Camun, makna e!aluasi E166+ adalah untuk memperkirakan respon terhadap antibody monoclonal terhadap gen ini (Gerceptin) Gasil akhir pada kasus indi!idu sulit diperkirakan 3alaupun semua indikator telah dipertimbangakan . 7ngka harapan hidup 5 tahun untuk kanker stadium $ 8&%, stadium $$ &5%, stadium $$$ /4%, dan untuk stadium $< 1,%. .erlu dicatat bah3a kekambuhan mungkin timbul belakangan, bahkan setelah 1* tahun, dan untuk setiap tahun yang berlalu tanpa penyakit menyebabkan prognosis semakin baik.,

"7D%71 .2S%7K7

1. Cational

#ancer $nstitute. 6reast #ancer. http://www.cancer.gov/cancertopics/types/breast Edisi Kedua. Jakarta: r!angga "edica! SeriesS +**4.

7!ailable

rom

2. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI

,. 1obbins, Stanley ) dan <inay Kumar. 6uku 7jar .atologi !olume + edisi &. .enerbit 6uku Kedokteran E8#@ (akartaS +**&.
#. Stope/

A0. Breast Can/er1 Epidemiology. Meds/ape Re!eren/e Drugs2 Diseases2 and Pro/edures. $3#'. A4aila)le !rom http://e$edicine.$edscape.co$/artic!e/1%#&1#'( overview)aw2aab*b2b'aa

5. .rastiei, Elok "3i. Gubungan Kontrasepsi ?ral "an Kanker .ayudara @ Studi Kasus Kontrol "i 1sud "r. 0oe3ardi Surakarta' .rogram Studi Kesehatan 0asyarakat Dakultas $lmu Kesehatan 2ni!ersitas 0uhammadiyah Surakarta. +**8. 4. "esen F, ed. 6uku 7jar ?nkologi Klinis Edisi +. (akarta@ 6alai .enerbit Dakultas Kedokteran 2ni!ersitas $ndonesiaS +**8.h. ,44-8+. &. 8. '. Cetter, Drank G. 7tlas ? Guman 7natomy ,rd Edition. 2S7S Saunders Else!ier@ +**,. p. 15',14&,14'. (atoi $, Kau mann 0, .etit (>. 7tlas o 6reast Surgery. 8ermany @ Springer-<erlag 6erlin GeidelbergS +**4. p. 1*-4 8reene D), #ompton ##, Drit= 78, Shan (., Finchester "., eds. 7merican (oint #ommittee on #ancer. #hicago @ Springer ScienceK6usiness 0edia, $ncS +**4.p. +1'-,,.

1*. 8uyton 7#, Gall (E. Disiologi 8astrointestinal. "alam @ $ra3ati Setia3an (Editor 6ahasa $ndonesia) 6uku 7jar Disiologi Kedokteran Edisi '. (akarta@ E8#S 1''&. 11. Karsono 6. %eknik-teknik 6iologi 0olekular dan Selular pada Kanker."alam@ Sudoyo 7F, Setiyohadi 6, 7l3i $, Simanibrata 0, Setiati S, eds. 6uku 7jar $lmu .enyakit "alam (ilid $$ Edisi $<. (akarta@ Dakultas Kedokteran 2ni!ersitas $ndonesia. +**4S h.814-8.

5APORAN ,AS6S I. IDEN0I0AS PASIEN @ @ @ @ @ @ @ @ @ Cy. S 4, %ahun .erempuan 4+'+/+ 1/L11L+*1, "SC .arasangan 6eru (70KES07S )ontara + 6edah ?nkologi Kamar & 6ed 5 +&L11L+*1,

Cama 2mur (enis Kelamin 10 %gl. 01S 7lamat Status 1uangan %gl .emeriksaan

II.

ANAMNESIS Keluhan utama @ 6enjolan pada payudara kanan 7namnesis terpimpin @ "ialami sejak T 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. 73alnya benjolan sebesar jempol kaki kemudian membesar secara perlahan dan hingga saat ini sebesar bola tenis. 1i3ayat terjadi luka pada benjolan tidak ada. Cyeri (K) kadang-kadang dirasakan, hilang timbul. 1i3ayat menarke usia 1& tahun. 1i3ayat haid tidak teratur (K) dalam 1 tahun hanya , kali haid dan menopause T 5 tahun yang lalu. 1i3ayat menikah umur ,5 tahun, mempunyai 1 orang anak tetapi tidak disusui. 1i3ayat penggunaan kontrasepsi pil dan suntik (-).1i3ayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). 1i3ayat radiasi disekitar dinding dada (-).

III. PEMERI,SAAN FISIS S0A06S PRESENS 1 Sakit sedangL 8i=i #ukupL #omposmentis S0A06S 7I0A5IS 1 %" C . S @ 1/*L'* mmGg @ 8* kaliLmenit, regular, kuat angkat @ +* kaliLmenit, tipe thoracoabdominal, simetris kiriRkanan. @ ,4,' U# (a;illa

S0A06S -ENERA5IS 1

,epala @ - %elinga - 0ata - Gidung - 6ibir - )idah 5eher 1 - $nspeksi - .alpasi 0hora8 1 - $nspeksi - .alpasi - .erkusi - 7uskultasi 9antung - $nspeksi - .alpasi - .erkusi - 7uskultasi A)domen - $nspeksi - 7uskultasi - .alpasi

@ ?tore (-), perdarahan (-) @7nemis (K), sklera tidak ikterus, perdarahan subkonjungti!a (-). @ 1inorhea (-), epistaksis (-) @ %idak tampak sianosis, bibir keringL terkelupas (-). @ Kotor (-), candidiasis (-) @ Farna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor. 1 .embesaran K86 (-), Cyeri tekan (-), kaku kuduk (-), "<S K+ cmG+? @ .engembangan dada simetris kiriRkanan, @ Krepitasi (-) @ Sonor. 6atas paru hepar $#S < kanan. @ <esikuler. 6%@ Fh-L-, 1h-L@ $ktus kordis tidak tampak @ $ktus kordis tidak teraba @ .ekak, batas jantung kesan normal. @ 6unyi jantung $L$$ dalam batas normal, bising (-) @ datar, ikut gerak napas, @ .eristaltik (K) kesan normal. @ Cyeri tekan (-), massa tumor (-), )ien tidak teraba. Gepar tidak teraba.

- .erkusi 7erte)ra - $nspeksi - .alpasi E stremitas

@ %impani (K), shi ting dullness (-). @ 7lignment tulang baik, tidak tampak massa tumor. 3arna kulit sama dengan sekitarnya. @ tidak teraba massa tumor. 1 udem (-)

S0A06S 5O,A5IS1 Regio mammae De8tra 1 $nspeksi @ %ampak payudara asimetris, tampak benjolan sebesar bola tennis pada mamma (") kuadran lateral superior, 3arna kulit kemerahan, niple discharge (-), retraksi papil (K), peau de orange (K), dimpling (-). .alpasi @ %eraba massa tumor pada ukuran T 1* ;8 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, konsistensi padat keras, kesan melekat pada kulit, nyeri tekan (K).

Regio A8illaris De8tra 1 $nspeksi @ %idak tampak benjolan, 3arna kulit sama dengan sekitarnya. .alpasi @ %eraba massa tumor ukuran ,;+;1 cm, konsistensi padat keras, permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-).

F ! KL"#"S

I7. PEMERI,SAAN PEN6N9AN5a)oratorium %$':3;:$3#'& .EMA0O5O-I .ASI5 <BC RBC .-B .C0 P50 6reum ,reatinin S-O0 4,4 /,+5 1*,, ,+,+ 41' 1+ *,' +,

NI5AI R696,AN /.** M 1*.* /.** M 4.** 1+.* M 14.* ,&.* M /8.* 15* M /** 1*-5* J1,, J,8

SA06AN V1*,Lu)W V1*4Lu)W VgLd)W V%W V1*,Lu)W 0gLdl 0gLdl uL)

S-P0 -DS Asam 6rat INR PT

18 1,8 5,4 +,%2 11,' kontro! 12,2.,. kontro! 2',% 8:**B ,:**B 5*L'* jam $.$$ 1,8 /,8 1*,

J/1 1/* .(+,/-5,&)S )(,,/-&,*) ( 1+(1#

uL) mgLdl mgLdl ( detik

APTT

22,+(-+,+

detik

C0 B0 5ED Natrium ,alium ,lorida

/-1* 1-& J+* 1,4-1/5 ,,5-5,1 '&-111

0enit 0enit 0m mmolLl mmolLl mmolLl

5a)oratorium %#=:3$:$3#'& .EMA0O5O-I #E7 #7 15-, .ASI5 1,&, #=32* NI5AI R696,AN * M /,&* *-+5,** SA06AN ngLml 2Lml

Pemeri saan Sitologi>FNA %3':3;:$3#'& 0ikroskopik @ Sediaan hapusan sangat sellular terdiri dari sebaran dan kelompokan sel inti atipik, pleomor ik, beberapa dengan nukleoli prominent, kohesi cukup, latar belakang eritrosit.

Kesimpulan

@ Karsinoma mamae

Foto 0hora8 %$':3;:$3#'&

Kesan@ #ardiomegaly dengan dilatatio aortae

6S- A)domen %$':3;:$3#'&

,esan1 tidak tampak tanda-tanda metastasis pada 2S8 abdomen ini 7. RES6ME Seorang perempuan, 4, tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan benjolan pada payudara kanan. "ialami sejak T 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. 73alnya benjolan sebesar jempol kaki kemudian membesar secara perlahan dan hingga saat ini sebesar bola tenis. 1i3ayat terjadi luka pada benjolan tidak ada. Cyeri (K) kadang-kadang dirasakan, hilang timbul. 1i3ayat menarke usia 1& tahun. 1i3ayat haid tidak teratur (K) dalam 1 tahun hanya , kali haid dan monopause T 5 tahun yang lalu. 1i3ayat menikah umur ,5 tahun, mempunyai 1 orang anak tetapi tidak disusui. 1i3ayat penggunaan kontrasepsi pil dan suntik (-).1i3ayat penyakit yang sama dalam keluarga (-). 1i3ayat radiasi disekitar dinding dada (-). .emeriksaan isis pada regio mammae de;tra tampak payudara asimetris tampak benjolan sebesar bola tennis pada mamma (") kuadran lateral superior, 3arna kulit kemerahan, niple discharge (-), retraksi papil (K), peau de orange (K), dimpling (-). .ada palpasi teraba massa tumor pada ukuran T 1* ; 8 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, konsistensi padat keras, kesan melekat pada kulit, nyeri tekan (K). 1egio a;illaris de;tra pada inspeksi tidak tampak benjolan, 3arna kulit sama dengan sekitarnya. .ada palpasi teraba massa tumor ukuran ,;+;1 cm, konsistensi padat keras, permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). .emeriksaan SitologiLDC7 memberikan hasil carcinoma mammae de;tra. .ada oto thora; tidak tampak tumor metastasis ke paru. .ada 2S8 abdomen tidak tampak tanda-tanda metastasis ke hepar. 7I. DIA-NOSIS

#a 0amma "e;tra c%/bC10*, Stadium $$$ 6 Karno sky &*%

7II. RENCANA 0INDA,AN 6iopsi insisi 7III. RENCANA 0ERAPI %erapi utama @ Gormonal %erapi %erapi tambahan @ kemoterapi dan pembedahan

DIS,6SI 6erdasarkan anamnesis, didapatkan pasien jenis kelamin perempuan berusia 4, tahun dengan keluhan utama benjolan pada payudara kanan yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. 6enjolan pada payudara mengarahkan kita pada suatu neoplasma. Setiap neoplasma harus dicurigai sebagai suatu keganasan hingga dapat dibuktikan bah3a neoplasma tersebut bukan merupakan keganasan. 2ntuk itu kita perlu mengetahui tanda-tanda progresi itas dari penyakit tersebut. .ada pasien ini benjolan secara progresi membesar dalam 1 tahun terakhir, a3alnya benjolan sebesar jempol kaki kemudian membesar seperti bola tenis.1+ .ada pasien dengan kecurigaan carcinoma mammae perlu diidenti ikasi ada tidaknya aktor risiko. .ada pasien ini di dapatkan aktor risiko berupa usia 4, tahun. "imana berdasarkan teori yang ada, risiko kanker payudara meningkat secara tetap seiring pertambahan usia setelah usia ,* tahun. .asien ini memiliki ri3ayat menarke di usia 1& tahun. .asien mengalami menopause T 5 tahun terakhir dan memiliki ri3ayat haid tidak teratur, biasanya , kali dalam 1 tahun. 1i3ayat menikah umur ,5 tahun, mempunyai 1 orang anak, dan tidak menyusui anaknya. 1i3ayat mengandung anak pertama pada umur ,& tahun. %idak memiliki ri3ayat penggunaan kontrasepsi pil ataupun suntik. %idak memiliki ri3ayat penyakit payudara ataupun penyakit kandungan sebelumnya. %idak ada ri3ayat keluarga menderita penyakit yang sama, dan tidak memiliki ri3ayat terkena radiasi. Sehingga pasien ini dikategorikan memiliki risiko terkena kanker payudara. .ada pemeriksaan isis didapatkan tanda-tanda suatu keganasan payudara berupa peau d: orange, dan retraksi papilla mammae. .eau d: orange terjadi akibat sumbatan aliran lim e subkutis yang mengakibatkan edema dermal sehingga tampak sebagai gambaran kulit jeruk. 7danya peau d: orange dapat terjadi baik oleh tumor primer yang berukuran besar yang menyumbat langsung ke saluran lim e subkutis, atau akibat metastasis sel tumor ke saluran lim e subkutis dan menyebabkan stasis lim e. 7dapun retraksi papilla mamma mengisyaratkan adanya tumor yang telah mengin!asi papilla dan menimbulkan penarikan (retraksi). "ari palpasi, teraba massa tumor pada seluruh kuadran payudara, ukuran T 1* ; 8 ; 5 cm, permukaan berbenjol-benjol, batas tegas, konsistensi padat keras, kesan melekat pada kulit, nyeri tekan (K). Sedangkan pemeriksaan regio a;illaris de;tra pada palpasi teraba massa tumor ukuran ,;+;1 cm, konsistensi padat keras, permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Gal ini mengarahkan kita pada suatu tumor payudara yang sudah disertai metastasis ke kelenjar getah bening regional dalam hal ini ke K86 aksilar. 2ntuk menegakkan diagnosis pasti, gold standard yang digunakan adalah dengan pemeriksaan histopatologi. .ada pasien ini telah dilakukan pemeri saan Sitologi>FNA dan didapatkan hasil $ar$inoma mammae de%tra. .emeriksaan penunjang seperti oto thora; dan 2S8 abdomen dilakukan untuk mencari metastasis kanker ke organ jauh. Gasil pemeriksaan oto thoraks menunjukkan tidak ada

metastasis tumor ke paru. Sedangkan pada 2S8 7bdomen menunjukkan tidak ada tanda-tanda metastasis ke hepar. Keterlibatan kelenjar lim e dan metastasis ke organ jauh berguna untuk menentukan stadium kanker. .enentuan stadium kanker payudara yang dilakukan pada pasien ini dengan menggunakan klasi ikasi sistem %C0 berdasarkan gejala klinis (c%C0). % adalah ukuran tumor primer, C adalah keterlibatan kelenjar getah bening regional, dan 0 adalah metastasis ke organ jauh. Sehingga berdasarkan dari klasi ikasi %C0 tersebut pada pasien ini masuk ke dalam c%/b, yaitu tumor primer dengan edema (termasuk peau d:orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit. C1, yaitu dijumpai metastase K86 aksila ipsilateral yang mobile. dan 0* yaitu tidak ada metastasis jauh. .enilaian status penampilan yang digunakan adalah penilaian dengan Karno sky. 6erdasarkan Karno sky penilaian pada pasien ini antara &*%. Karno sky &*% berarti pasien tidak mampu bekerja, tetapi mampu mera3at diri. (adi, pasien ini didiagnosa dengan #a 0amma "e;tra c%/bC10* Stadium $$$ 6 Karno sky &*%. .ada kanker payudara stadium $$$ 6, terapi yang diberikan tujuannya adalah sebagai paliati . %erapi primer adalah terapi sistemik baik kemoterapi maupun terapi hormon. %erapi lokoregional berupa radiasi dan pembedahan dapat pula dilakukan untuk meningkatkan Huality o li e penderita.