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  • Andam Dewi Marching Band

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    Andri wijaya
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    Medical record

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    ANDAM DEWI MARCHING BAND (ADMB)

    JL. JEND. A YANI NO.

    KANTOR BUPATI BENGKALIS (BAGIAN UMUM)

    MEDICAL RECORD
    A. IDENTITAS PRIBADI
    1. NAMA

    :..

    2. UMUR

    :..

    3. TTL

    :..

    4. JENIS KELAMIN

    :..

    5. ALAMAT

    :..

    Foto 3 X 4

    B. IDENTITAS SOSIAL
    1. AGAMA

    :..

    2. PENDIDIKAN

    :..

    C. ANAMNESA
    1. RIWAYAT PENYAKIT
    RIWAYAT ALERGI

    RIWAYAT ASMA

    RIWAYAT SAKIT LIVER

    RIWAYAT SAKIT JANTUNG

    RIWAYAT SAKIT GINJAL

    RIWAYAT PEMBEDAHAN
    2. RIWAYAT KEBIASAAN
    MEROKOK

    TIDUR LARUT MALAM

    3. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT


    1. OBAT OBATAN YANG PERNAH DIKONSUMSI :
    a.
    b.
    2. OBAT OBATAN YANG SEDANG DIGUNAKAN :
    a. .
    b. .
    ALERGI OBAT :.
    BENGKALIS,

    ( dr.

    NOVEMBER 2013

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