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ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
RGO OFICIAL DA ASSOCIAO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 14 nmero 3

Setembro Dezembro 2007

Fisioterapia e Pesquisa
em continuao a Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo.

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
Reitora Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Vice-Reitor Prof. Dr. Franco Maria Lajolo

Faculdade de Medicina
Diretor Prof. Dr. Marcos Boulos

Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional


Chefe Profa. Dra. Clarice Tanaka

Curso de Fisioterapia
Coordenadora Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto

Fisioterapia e Pesquisa v.14, n.3, set./dez. 2007 Fisioterapia e Pesquisa / (publicao do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) v.1, n.1 (1994). So Paulo, 2005. v. : il. Continuao a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da Universidade de So Paulo. Semestral: 1994-2004 Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005 Sumrios em portugus e ingls ISSN 1809-2950 1. FISIOTERAPIA/peridicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Filiada

ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
RGO OFICIAL DA ASSOCIAO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 14 nmero 3

Setembro Dezembro 2007

Fisioterapia e Pesquisa
Publicao quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento cientfico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docncia e pesquisa na rea quanto a fisioterapia clnica. Publica, alm de artigos de pesquisa originais, revises de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. INDEXADA EM: LILACS Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientifcas de Amricas; CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORA- CHEFE EDITORAS ASSOCIADAS

Profa. Dra. Amlia Pasqual Marques


CORPO EDITORIAL

Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo So Paulo SP Londrina PR Recife PE Brasil Brasil Brasil

Alberto Carlos Amadio

Escola de Educao Fisica e Esportes / USP Depto. de Fisioterapia /UEL Univ. Estadual Antonio Fernando Brunetto de Londrina Depto. de Fisioterapia / UFPe ~ Univ. Federal Armle Dornelas de Andrade de Pernambuco Depto. de Fisioterapia / Unesp Univ. Augusto Cesinando de Carvalho Estadual Paulista Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Carmen Silvia Benevides Centro de Cincias da Sade / UFSM Univ. Fellippa Federal de Santa Maria C urso de Fonoaudiologia, Fofito/ Faculdade de Cludia R. Furquim de Andrade Medici na/ USP Chukuka S. Enwemeka New York Institute of Technology Dbora Bevilaqua Grossi Faculdade de Medicina/ USP Fac uldade de Cincias da Sade/ Unimep Dirceu Costa Univ. Metodista de Piracicaba Curso de Terapia Ocupacional /Fofito/ Ftima Correa Oliver Faculdade de Medicina/ USP Ne urological Science Institute/ Oregon Health Fay B. Horak & Science University Depto. de Fisioterapia / Unaerp Univ. de Gil Lcio Almeida Ribeiro Preto Depto. de Fisioterapia/ UFSCar Univ. Federal Helenice Jane C. Gil Coury de So Carlos Department of Public Health and Primary Jan Magnus Bjordal Health Care/ University of Bergen Depto. de Cincias da Sade / Uninove Joo Carlos Ferrari Corra Centro Universitrio Nove de Julho Depto. de Fisioterapia/ UFSCar Univ. Federal Jos Rubens Rebelatto de So Carlos Escola de Educao Fisica e Esportes / USP Marcos Duarte Instituto do Corao, Faculdade de Medicina/ Maria Ignz Zanetti Feltrim USP Neide Maria Lucena Oswaldo Crivello Junior Patricia Castelucci Rinaldo Roberto de J. Guirro Rosngela Corra Dias Srgio L. Domingues Cravo Srgio Teixeira da Fonseca Simone Dal Corso Tnia de Ftima Salvini Vera Maria Rocha Depto. de Fisioterapia / UFPb ~ Univ. Federal da Paraba Depto. de Cirurgia, Prtese e Traumatologia Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia/ USP Instituto de Cincias Biomdicas / USP Faculdade de Cincias da Sade/ Unimep Univ. Metodista de Piracicaba Esc.ola de Educ. Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/ UFMG Univ. Federal de Minas Gerais Depto. de Fisiologia/ Unifesp Univ. Federal de So Paulo Escola de Educ. Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/ UFMG Univ. Federal de Minas Gerais Depto. de Cincias da Sade / Uninove Centro Universitrio Nove de Julho Depto. de Fisioterapia/ UFSCar Univ. Federal de So Carlos Centro de Cincias da Sade / UFRN Univ. Federal do Rio Grande do Norte

Pres.Prudente SP Brasil Kansas City KA Sta. Maria RS So Paulo SP EUA Brasil Brasil

Nova Iorque NY EUA Ribeiro Preto SP Brasil Piracicaba SP So Paulo SP Portland OR Brasil Brasil EUA

Ribeiro Preto SP Brasil So Carlos SP Bergen So Paulo SP So Carlos SP So Paulo SP So Paulo SP Joo Pessoa PB So Paulo SP So Paulo SP Piracicaba SP Belo Horizonte
MG

Brasil Noruega Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil

So Paulo SP Belo Horizonte


MG

So Paulo SP So Carlos SP Natal RN

S UMRIO
C ONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Editorial

PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH

Efeitos da administrao sistmica de corticosterides sobre propriedades mecnicas do diafragma de coelhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6


Effects of corticosteroid systemic administration on mechanical properties of rabbits diaphragm muscle Elaine Caetano Silva, Antonio Carlos Shimano, Luciano Neder, Andra Rossi Campos, Jos Antnio B. Martinez

Correlao entre sintomas urinrios e qualidade de vida em mulheres com incontinncia urinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Correlation between urinary symptoms and quality of life among women with urinary incontinence Jssica de M. Sousa Oliveira, Ligia B. Galvo Salgado, Ana Carolina B. Schmitt, Luiz Carlos L. da Rosa

Exerccios de alongamento ativo em pacientes com fibromialgia: efeito nos sintomas e na qualidade de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Active stretching exercises in fibromyalgia patients: effects on symptoms and on quality of life Amlia Pasqual Marques, Ana Assumpo, Adriana de Sousa, Luciana Akemi Matsutani, Lais Verderame Lage

Comparao entre valores de fora muscular respiratria medidos e previstos por diferentes equaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Comparison of measured respiratory muscle strength values to those of different predictive equations Altina Hissnauer Leal, Tatiana Akemi Hamasaki, Maurcio Jamami, Valria A. P. Di Lorenzo, Bruna Varanda Pessoa

Avaliao da qualidade de vida em mulheres submetidas mastectomia radical e segmentar . . . 31


Quality of life evaluation of women submitted to radical and partial mastectomy Grasila Nascimento Correia, Jussara de Oliveira, Raquel A. Mesquita-Ferrari

Instrumento para aferir a satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
An instrument to assess patient satisfaction with physical therapy in the public health system Caroline Ferreira Moreira, Joanna Anglica M. Borba, Karla Morganna P. P. de Mendona

Confiabilidade intra e interobservador da mensurao do ngulo de flexo anterior do tronco pelo mtodo de Whistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Intra and interobserver reliability of anterior trunk flexion angle measurements by the Whistance method Jefferson Rosa Cardoso, Marcela Carrilho Boer, Beatriz Ito R. de Oliveira, Marcio Massao Kawano, Rodrigo Luiz Carregaro

Perfil epidemiolgico dos atendidos pela fisioterapia no Programa Sade e Reabilitao na Famlia em Camaragibe, PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Epidemiological profile of physical therapy outpatients of the Family Health and Rehabilitation Program in Camaragibe, PE Francisco de Assis S. Santos, Joaquim S. de Lima Neto, Juliana C. de Lima Ramos, Fernanda de Oliveira Soares

Dificuldades funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de joelhos: relao entre percepo subjetiva e desempenho motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Functional difficulties in obese women with knee osteoarthritis: relationships between subjective perception and motor performance Karina S. de Souza Vasconcelos, Joo Marcos D. Dias, Rosngela Correa Dias

RELATO DE CASOS
CASE REPORT

Treinamento muscular inspiratrio em pacientes com insuficincia cardaca: estudo de caso . . . 62


Inspiratory muscle training for patients with heart failure: a case study Daniela Diello Granville, Paula Girardi Grnewald, Camila Pereira Leguisamo

Fisioterapia respiratria na cifoescoliose: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69


Respiratory physical therapy in kyphoscoliosis: a case report Bruno de Souza Moreira, Beatriz Scopacasa Monteiro, Ana Paula da C. D. Fonseca, Aline Fraga Vilela, Cristina T. Lopes Ribeiro

REVISO
REVIEW

Prescrio de exerccio para gestantes com diabetes melito gestacional: reviso de literatura . . . 76
Exercise prescription for pregnant women with gestational diabetes mellitus: a review Geraldo Duarte, Rodrigo Carvalho de Oliveira, Roberta L. de Andrade Batista, Letcia A. Rios Dias, Cristine H. Jorge Ferreira

Sistema sensrio-motor articular: uma reviso da literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82


Joint sensorimotor system: a literature review Marisa de Cssia R. Fonseca, Aline Miranda Ferreira, Amira Mohamede Hussein

Agradecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Instrues para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

E DITORIAL
E DITORIAL
Em outubro de 2007 a fisioterapia basileira completou 38 anos como profisso devidamente regulamentada. Ao longo desse tempo, muitas lutas foram travadas para que a profisso atingisse patamares de respeito, credibilidade, autonomia, dignidade e cientificidade. Muitos nomes que ativamente colaboraram para isso poderiam ser aqui mencionados mas, neste momento, vale ressaltar nosso reconhecimento a todos esses profissionais aos quais a histria certamente no deixar de prestar as devidas distines. inegvel que a fisioterapia brasileira produz trabalhos cientficos de relevncia nacional e internacional. Muitos acadmicos tm trabalhado arduamente para o desenvolvimento de revistas nacionais de alto padro, permitindo a nossos pesquisadores divulgar sua produo, mostrando a riqueza cientfica e clnica da fisioterapia brasileira. Aos esforos realizados pelos veculos cientficos juntam-se os das associaes profissionais que, embora pouco ativos durante um bom perodo da histria de nossa profisso, agora tomam novo flego para incorporar aes de verdadeira representatividade. Entre estas encontrase a AFB Associao de Fisioterapeutas do Brasil, criada em outubro de 2005 e que alcanou, entre outras, as metas de reinserir nossa fisioterapia no cenrio mundial pela filiao CLAFK Confederao Latinoamericana de Fisioterapia e WCPT World Confederation of Physical Therapy (Confederao Mundial de Fisioterapia). Trabalhando pelo desenvolvimento do reconhecimento profissional e no incentivo ao potencial de produo cientfica, a AFB sente-se honrada por ter firmado vnculos de parceria com Fisioterapia e Pesquisa, na certeza de que dessa unio resultaro benefcios a nossos profissionais e a nossa profisso.

Dr. Augusto Cesinando de Carvalho Presidente da AFB Dr. Reginaldo Antolin Bonatti Presidente da AFB eleito para a gesto 2008-2011

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

Efeitos da administrao sistmica de corticosterides sobre propriedades mecnicas do diafragma de coelhos


Effects of corticosteroid systemic administration on mechanical properties of rabbits diaphragm muscle
Elaine Caetano Silva1, Antonio Carlos Shimano2, Luciano Neder3, Andra Rossi Campos4, Jos Antnio Baddini Martinez5
RESUMO: Corticosterides sistmicos em altas doses podem causar miopatia metablica. O objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de ensaios de trao, os efeitos da miopatia induzida por corticosterides nas propriedades mecnicas do msculo diafragma de coelhos. Foram estudados dois grupos de 15 coelhas: o grupo experimental (GE) recebeu injees subcutneas de metil-prednisolona (2 mg/kg/dia) por 21 dias; e o grupo controle (GC) recebeu soluo fisiolgica por via subcutnea. Foram feitos ensaios de trao em corpos de prova dos hemidiafragmas esquerdos, realizando-se anlise histolgica no diafragma de trs coelhas do GE e trs do GC. A variao mdia percentual do peso final em relao ao inicial do GE foi -8,42,1% e do GC, 3,10,9%. Os valores mdios de tenso e deformao do limite mximo, tenso e deformao do limite de proporcionalidade e mdulo de elasticidade no mostraram diferenas significantes entre os grupos. A anlise histolgica de diafragmas do GE mostrou irregularidade moderada no dimetro das miofibras, com diversas fibras em miofagocitose e vrias em necrose hialina. Conclui-se que o uso de metilprednisolona em altas doses por via sistmica no levou a alteraes significantes das propriedades mecnicas dos diafragmas, tanto na fase plstica como na elstica, havendo manuteno da capacidade de alongamento e tolerncia a cargas semelhantes em ambos os grupos. DESCRITORES: Corticosterides/administrao e dosagem; Diafragma/efeitos de drogas; Resistncia trao ABSTRACT: High doses of systemic corticosteroids might promote metabolic myopathy. The aim of this study was to assess, by means of traction assays, the effects of myopathy induced by systemic corticosteroids on mechanical features of the diaphragm muscle of rabbits. Two groups of 15 female rabbits were studied: the experimental group (EG) received subcutaneous injections of methil-prednisolone (2 mg/Kg/day) during 21 days; the control group (CG) received subcutaneous saline. Traction assays were performed on proof fragments of left hemi-diaphragms. Histological analysis of diaphragm muscles was performed in three rabbits of each group. Mean percentages of variation between initial and final weight were -8.42.1% for the EG and 3.10.9% for the CG. No significant differences were found in mean values of tension and deformity at the maximum threshold, tension and deformity at the proportional threshold, or elasticity module between the groups. The histological analysis of EG diaphragms showed moderate irregularity in the diameter of myofibrils, with several myofagocitosis and hyaline necrosis fibers. In both groups, the diaphragm muscle showed the same elongation capacity and similar load tolerance. Hence the use of high doses of methilprednisolone does not provoke significant changes in the diaphragm mechanical properties, neither in plastic or elastic phases. KEY WORDS: Adrenal cortex hormones/administration & dosage; Diaphragm/drug effects; Tensile strength

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Fisioterapeuta Ms. Engenheiro; Prof. Dr. do Depto. de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da FMRP/USP (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo) Mdico; Prof. Dr. do Depto. de Patologia da FMRP/USP Fisioterapeuta; ps-graduanda no Depto. de Clnica Mdica da FMRP/USP Mdico; Prof. Livre Docente do Depto. de Clnica Mdica da FMRP-USP

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Elaine Caetano Silva R. Arnaldo Victaliano 700 apto. 1010 14091-220 Ribeiro Preto SP e-mail: ecs_rp@yahoo.com.br Estudo desenvolvido no Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia da FMRP/USP

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


jun. 2007 mar. 2006

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3) 3): 6 - 1 1

Silva et al.

Corticosteride e biomecnica do diafragma

INTRODUO
Os corticosterides so agentes farmacolgicos com atividade antiinflamatria e imunossupressora, constituindo valiosa arma teraputica empregada em diversas situaes clnicas tais como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas colgeno-vasculares, vasculites sistmicas, neoplasia, transplantes de rgos etc. Entretanto, seu uso em altas doses ou por tempo prolongado pode levar a uma srie de efeitos colaterais, dentre os quais o surgimento de fraqueza e atrofia de grupos musculares1-6. Alm da instalao da miopatia por esterides ser bem reconhecida em msculos estriados perifricos, acumulam-se evidncias experimentais e clnicas de que possa acometer igualmente os msculos respiratrios, particularmente o diafragma7-14. Diferentes estudos tm utilizado ensaios mecnicos de trao para a investigao das propriedades mecnicas de ligamentos e m sculos, submetidos a diferentes condies, tais como leses por esmagamento ou estiramento15-18. Como a administrao de esterides tem o potencial de alterar as propriedades mecnicas musculares, no presente estudo investigamos os efeitos da administrao de metilprednisolona em altas doses sobre as propriedades biomecnicas diafragmticas de coelhas, por meio de ensaios de trao.

perodo de estudo em gaiolas individuais, em ambiente com ciclo claroescuro natural, temperatura de 25OC, e receberam rao comercial e gua ad libitum. No presente estudo foi feita a opo pelo emprego de coelhos primeiramente devido ao tamanho dos msculos, mais adequados para ensaios mecnicos do que, por exemplo, os de ratos. Alm disso, a composio das fibras musculares desse animal muito semelhante da espcie humana11. Entre os diferentes corticosterides disponveis, optou-se pela metil-prednisolona por ser droga de fcil administrao por via subcutnea, exibindo ainda alta potncia antiinflamatria, com apenas discretos efeitos hidroeletrolticos3,6,5. Aps alguns experimentos pilotos, optou-se por empregar doses de metilprednisolona de 2 mg/kg/dia ao longo de 21 dias. Doses superiores ou perodos maiores de administrao levaram a excessiva mortalidade entre os animais de experimentao. Ao longo do experimento, todos os animais foram pesados e submetidos a controle individual de ingesto em dias alternados, sendo ento corrigidas as doses administradas de corticide e soluo salina. Uma vez completados os 21 dias de tratamento, os animais foram transportados para o Laboratrio de Bioengenharia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP/ USP), onde foram submetidos a eutansia pela administrao de doses letais (50 mg/kg de peso) de tiopental sdico.

era conservado a fresco com o uso de soluo salina, at a retirada de corpos de prova, imediatamente antes da realizao do ensaio de trao. Foi utilizada uma lmina de bisturi e um paqumetro Mitutoyo para a retirada de dois fragmentos de sua poro costal, os quais eram mensurados quanto ao comprimento, largura e espessura. Os fragmentos musculares a serem utilizados como corpo de prova no ensaio de trao foram retirados com uma largura prxima a 5 mm.

Ensaio mecnico de trao


Os ensaios mecnicos de trao foram realizados na Mquina Universal de Ensaios do Laboratrio de Bioengenharia da FMRP/USP em temperatura ambiente de 25o C. Nos ensaios foram utilizadas garras especiais para a fixao das amostras do diafragma (Figura 1). Foi utilizada uma clula de carga (Kratos) com capacidade de medir cargas at 200 kgf, associada a uma ponte de extensometria (Sodmex ). Para as medidas dos alongamentos foi utilizado um relgio comparador Mitutoyo com preciso de 0,01 mm (Figura 1). Em cada animal foi realizado um nico ensaio de trao para cada um dos dois corpos de prova obtidos a partir do hemidiafragma esquerdo e foram analisados os dados obtidos do ensaio de um nico corpo de prova, aquele que havia se mostrado de melhor qualidade tcnica. Para o ensaio dos corpos de prova, aps sua fixao e alinhamento, foi estabelecida uma distncia inicial entre as duas garras de 10 mm. Em seguida, dava-se uma pr-carga de 9 gramas durante um minuto, para acomodao do sistema, sendo feito a leitura inicial da deformao e considerada a distncia inicial a partir do valor da pr-carga estabelecida. Foi instituda uma velocidade constante de 5 mm/min para a realizao do ensaio. Uma vez iniciado o ensaio, a carga aplicada era registrada a intervalos de 0,5 mm de deformao, sendo feita a leitura simultaneamente

METODOLOGIA
O estudo foi desenvolvido com 30 coelhas albinas da raa Nova Zelndia, de idade mdia de 80,9 meses e peso mdio de 3,90,1 kg. Os animais foram aleatoriamente distribudos em dois grupos com 15 coelhas: o grupo experimental (GE) recebeu metil-prednisolona (Solumedrol, Pharmacia-UpJohn) por via subcutnea e o grupo controle (GC), mantido nas mesmas condies que o GE, foi tratado com soro fisiolgico a 0,9% em volumes proporcionais. Os animais foram mantidos durante o

Preparo do diafragma
Imediatamente aps o sacrifcio do animal era feita uma laparotomia transversal, com exposio, disseco e retirada de todo o diafragma por sua face abdominal. O diafragma era pesado em uma balana digital (Precision PR 500) e em seguida estendido sobre uma placa de cortia, preso em suas bordas por alfinetes, de tal forma que a visualizao fosse feita por sua face abdominal. O hemidiafragma esquerdo, ainda fixado placa de cortia,

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

Limite de proporcionalidade (LP): ponto que caracteriza a etapa reversvel da deformao, denominada fase elstica; foi obtido tomando como referncia o ltimo ponto da reta de uma regresso linear do grfico; Tprop = tenso do limite de proporcionalidade; Dprop = deformao do limite de proporcionalidade; Mdulo de elasticidade (E): determinado pela inclinao da curva tenso x deformao, calculada pela tangente do ngulo * : E = tg = TProp DProp .

tamanho e da forma das fibras, presena de degenerao e regenerao, infiltrado inflamatrio, alteraes estruturais e fibrose endomisial, dentre outras.

Anlise estatstica
Os resultados obtidos foram expressos na forma de mdias, medianas e erro padro. Em todos os testes foi estabelecido como nvel para rejeio da hiptese de nulidade um valor igual ou inferior a 5% (p*0,05). As comparaes que atingiram diferenas estatisticamente significantes foram assinaladas com um asterisco (*) quando a anlise dos dados foi efetuada pelo teste t de Student e com dois asteriscos (**) quando os dados foram analisados pelo teste de Mann Whitney.

Anlise histolgica
Figura 1 Sistema para o ensaio de trao do corpo de prova: relgio comparador para medida dos alongamentos, clula de carga e trao em sentido longitudinal no visor do valor da carga correspondente, at que se atingisse um valor mximo, ponto que dava incio queda nos valores de carga. A partir desse momento eram feitas, em mdia, 10 leituras adicionais. A tenso de aplicao foi calculada pela relao entre a fora aplicada e a rea dos corpos de prova. Com os valores de tenses e deformaes obtidos em cada ensaio, conforme Noonan et al . 15 , construiu-se um grfico (tenso aplicada versus deformao), demonstrado na Figura 2, tendo sido determinados os seguintes parmetros: Limite mximo (LM): ponto onde a curva tenso versus deformao apresenta o maior valor da tenso antes de ocorrer o rompimento; Tmx = tenso do limite mximo; Dmx = deformao do limite mximo; Foram analisados os diafragmas de trs coelhas do grupo experimental (GE) e trs do grupo controle (GC) pela colorao de hematoxilina e eosina (H&E), que permitiu analisar aspectos morfolgicos genricos do tecido muscular, procurando-se observar nas miofibras as seguintes alteraes: diferena do

RESULTADOS
O valor mdio da sobra de ingesta diria de rao pesada em dias alternados, durante o perodo de tratamento, no diferiu entre os grupos de animais (GE 61,9*4,4 g; GC 59,3*3,0 g). O valor mdio do peso inicial foi de 3,90,1 kg em ambos os grupos, mas o GE apresentou peso mdio final

Tenso

Dmx

LM

Dprop LP Tmx Tprop

A Deformao

Figura 2 Demonstrao do clculo das propriedades mecnicas do msculo diafragma: Limite mximo (LM), tenso do limite mximo (Tmx); deformao do limite mximo (Dmx); Limite de proporcionalidade (LP), tenso do limite proporcional (Tprop), deformao do limite proporcional (Dprop); Inclinao da curva (ngulo *, cuja tangente determina o mdulo de elasticidade)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Silva et al.

Corticosteride e biomecnica do diafragma

Tabela 1 Peso dos animais e dos diafragmas dos grupos experimental e controle

Anlise histolgica
Pela colorao de hematoxilinaeosina (H&E), evidenciou-se no diafragma do animais do GE irregularidade moderada no dimetro das miofibras, com diversas fibras em necrose hialina (Figura 3).

Grupo Mdia Experimental EP Mediana Mdia Controle EP Mediana

Peso inicial Peso final (kg) (kg)

Variao (%)

Peso do diafragma (g)

3,9 0,1 3,9 3,9 0,1 3,8

3,6* 0,1 3,5 4,0 0,1 4,0

-8,4** 2,1 -6,5 3,1 0,9 3,2

6,3 0,3 6,0 6,5 0,2 6,4

DISCUSSO
A ocorrncia de distrbios metablicos nos m sculos esquelticos secundariamente ao uso de corticos-

EP = erro padro * Significantemente diferente do GC pelo teste t de Student ** Significantemente diferente do GC pelo teste de Mann Whitney

significantemente inferior ao do GC (3,60,1 kg X 4,00,1 kg). A variao mdia percentual do peso final em relao ao inicial foi de 8,4%2,1% para o GE e de +3,10,9% para o GC; a comparao tambm indica diferena estatisticamente significante. O valor mdio do peso do diafragma do GE no momento do sacrifcio foi 6,30,3 g e do GC, 6,50,2 g, no havendo diferena significante entre os grupos (Tabela 1). Os valores mdios da rea, comprimento, largura e espessura dos corpos de prova do diafragma no GE foram respectivamente de 9,2*0,9 (x10-6 m2); 17,1*0,7 mm; 5,0*0,1 mm; e 1,9*0,1 mm; no GC foram 7,1*0,6 (x10-6 m2); 16,0*0,4 mm; 4,8*0,2 mm e 1,5*0,1 mm. A comparao entre esses valores no mostrou diferenas significantes.

Tabela 2 Propriedades mecnicas do diafragma no ensaio de trao dos corpos de prova


Grupo
Experimental (n=12)

Limite mximo Limite proporcional Mdulo de Tenso (x 105) Deformao Tenso (x 105) Deformao elasticidade (x 105) N/m (m/m) (m/m) N/m2 N/m2
4,45 0,39 4,73 4,37 0,31 4,21 0,33 0,03 0,31 0,31 0,03 0,28 3,50 0,33 3,83 3,20 0,28 3,28 0,20 0,03 0,16 0,18 0,03 0,18 14,95 1,65 16,30 16,33 1,81 14,80

Mdia EP Mediana Mdia EP Mediana

Figura 3 Fotomicrografia (100x) do msculo diafragma de animal do grupo experimental pela colorao hematoxilina-eosina(H&E). A seta indica fibras em necrose hialina.

Ensaio de trao do diafragma


Foram realizados 24 ensaios de trao, sendo 12 do GE e 12 do GC. Dentre os 30 animais do estudo, devido a problemas tcnicos, foram excludos trs de cada grupo, pois trs corpos de prova apresentaram comprimento insuficiente para realizao do ensaio e em outras trs ocasies ocorreu soltura das garras durante o ensaio. As propriedades mecnicas do diafragma esto representadas na Tabela 2. A comparao dos valores mdios obtidos das variveis mecnicas estudadas mostrou que no houve diferena estatisticamente significante entre os grupos.

Controle (n=12)

EP = erro padro

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terides, acompanhados ou no por atrofia da massa muscular, pode levar a graves prejuzos funcionais. Tais manifestaes so mais evidentes nos casos incomuns em que a instalao do processo aguda. Porm, mais freqentemente, a instalao do quadro lenta e insidiosa e manifestase na forma de cansao, fraqueza e astenia para realizao de tarefas como caminhadas ou carregamento de pesos. Se do ponto de vista clnico a existncia de miopatia em msculos perifricos bem reconhecida, sua ocorrncia no principal msculo da respirao, o diafragma, at recentemente era discutida. Admitia-se que devido constante contrao de suas fibras pela respirao, ele estivesse protegido do desenvolvimento da doena. Entretanto, nos ltimos anos dados experimentais mostraram que esse msculo igualmente susceptvel ao problema. O surgimento de miopatia diafragmtica por corticosterides em pacientes com pneumopatia crnica pode levar, pelo menos em tese, ao agravamento da sensao de dispnia e propenso para o desenvolvimento de fadiga muscular respiratria em situaes de sobrecarga ventilatria como, por exemplo, num episdio de infeco respiratria. No ambiente da terapia intensiva, pode igualmente levar a dificuldades do desmame de ventiladores. Atualmente encontra-se disponvel na literatura grande volume de informaes referentes aos aspectos morfolgicos e funcionais da miopatia induzida pela administrao de esterides sistmicos, tanto em msculos perifricos como no diafragma. Entretanto, aps uma reviso na literatura, no foi encontrado nenhum estudo voltado investigao das propriedades mec-

nicas de msculos de animais tratados com esterides sistmicos empregando-se ensaios de trao. Diante disso, desenvolveu-se uma pesquisa direcionada avaliao dos efeitos do uso de esterides em altas doses sobre as propriedades mecnicas do diafragma de coelhos. O peso mdio dos animais ao incio do estudo no diferiu entre os dois grupos estudados, indicando que eram comparveis. No momento da eutansia, o GE apresentou peso mdio significantemente inferior ao do GC. Alm disso, a comparao do peso mdio dos grupos permite notar que o GC apresentou discreto ganho ponderal, enquanto o GE apresentou perda. Tais achados j foram descritos em estudos experimentais com a administrao de esterides em altas doses e podem ser explicados pela ao catablica da droga, particularmente sobre os grupos musculares perifricos. Uma explicao adicional poderia ser relacionada a alteraes da ingesto de alimentos, secundrias a modificaes do apetite do animal. O uso de esterides costuma levar a elevaes do apetite porm, quando usados em altas doses, um efeito oposto tambm pode ser observado. Alm disso, o surgimento de potenciais complicaes digestivas tais como gastrites ou lceras poderia tambm influenciar a absoro de nutrientes. No acreditamos que esses tenham sido fatores relevantes para os achados deste estudo, porque o nvel de ingesto mdia entre os dois grupos de animais no diferiu de maneira significante. Tambm no observamos episdios de vmitos ou evidncias de hemorragias digestivas em nenhum animal dos dois grupos. Ao final do estudo o peso mdio do diafragma no diferiu de maneira signi-

ficante entre os grupos, indicando que no modelo estudado os efeitos catablicos dos esterides sobre o diafragma foram mnimos. Tal achado assemelha-se ao que foi encontrado por Van Balkon et al.12, que utilizaram metilprednisolona nas doses de 0,2 mg/kg por 9 meses em ratos. Entretanto, contrape-se ao de Ferguson et al.9, que observaram reduo significativa do peso do diafragma aps o uso de 10 mg/kg/dia de acetato de cortisona por trs semanas em coelhos. Os valores mdios de tenso e deformao dos limites mximo e de proporcionalidade dos diafragmas, parmetros obtidos respectivamente na fase plstica e elstica do ensaio de trao, foram semelhantes em ambos os grupos. No entanto, mais interessante a anlise dos dados obtidos dos diafragmas na fase elstica, pois reflete a etapa de deformao reversvel, estando mais prximo das condies normais de funcionamento muscular. Observou-se que nessa fase os diafragmas dos animais que recebeeram metilprednisolona apresentaram a mesma capacidade de alongamento em relao aos animais controle. Os valores mdios do mdulo de elasticidade foram igualmente semelhantes no diafragma de ambos os grupos, refletindo que o uso de altas doses de metilprednisolona no alterou as caractersticas do material em estudo.

CONCLUSO
Os resultados obtidos indicam que o uso de metilprednisolona em altas doses no levou a alteraes significantes das propriedades mecnicas do principal msculo da respirao, o diafragma.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Silva et al.

Corticosteride e biomecnica do diafragma

REFERNCIAS

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Pascuzzi RM. Drugs and toxins associated with myopathies. Curr Opin Rheumatol. 1998;10:51120. Batchelor TT, Taylor LP, Thaler HT, Posner JB, De Angelis LM. Steroid myopathy in cancer patients. Neurology. 1997;48:12348. Jacek O, Magdalena J, Daria, OM. Drug-induced myopathies: an overview of the possible mechanisms. Pharmacol Rep. 2005;57:23-34. Wanke T, Merkle M, Formanek D, Zifko U, Wieselthaler G, Zwick H, et al. Effect of lung transplantation on diaphragmatic function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1994;49(5):459-64. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic picture of steroid-induced myophaty in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crtic Care Med. 1996;153(6):1958-64. Schimmer BP, Parker KL. Hormnio adrenocorticotrfico; esterides adrenocorticais e seus anlogos sintticos; inibidores da sntese e das aes dos hormnios adrenocorticais. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW. Goodman & Gilman: as bases farmacolgicas da teraputica. 9a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1996. p.1092-3. Dekhuijzen PNR, Decramer M. Steriod-induced myopathy and its significance to respiratory disease: a known disease rediscovered. Eur Respir J. 1992;5:997-1003. Ferguson GT, Irvin CG, Cherniack M. Effect of corticosteroids on diaphragm function and biochemistry in the rabbit. Am Rev Respir Dis. 1990a;141:156-63. Ferguson GT, Irvin CG, Cherniack M. Effect of corticosteroids on respiratory muscle histopathology. Am Rev Respir Dis. 1990b;142:1047-52.

10 Nava S, Gayan-Ramirez G, Rollier H, Bisshop A, Dom R, de Bock V, et al. Effects of acute steroid administration on ventilatory and peripheral muscles in rats. Am J Respir Crit Care Med.1996;153:1888-96. 11 van Balkon RHH, van Der Heijden HFM, van Moerkerk HTB, Veerkamp JH, Fransen JAM, Gisnel LA, et al. Effects of different treatment regimens of methylprednisolone on rat diaphragm contractility, immunohistochemistry and biochemistry. Eur Respir J. 1996;9:1217-23. 12 van Balbon RHH, Dekhuijzen PNR, Van Der Heidjen HFM, Folgering HTM, Fransen JAM, van Herwaarden CLA. Effects of anabolic steroids on diaphragm impairment induced by methilprednisolone in emphysematous hamsters. Eur Respir J. 1999;13:1062-9. 13 Gayan R, Decramer M, The effect of corticotherapy on respiratory muscles. Rev Mal Respir. 1998;15(1):33-41. 14 Perez T.Clinical investigation of diaphragmatic function: relationships with the biology of muscle. Rev Mal Respir. 2000;17(2):591-6. 15 Noonan TJ, Best TM, Seaber AN, Garret Jr. WE. Identification of a threshold for skeletal muscle. Am J Sports Med.1994;22:257-61. 16 Menezes DF. Aplicao do ultra-som na leso muscular aguda [dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Engenharia de So Carlos e Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo;1997. 17 Carvalho CMM. Efeitos da imobilizao e do exerccio fsico em algumas propriedades mecnicas do msculo esqueltico [dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Engenharia de So Carlos e Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2001. 18 Costa ASS, Dias JAL, Melo FEA, Guimares SB. Propriedades biomecnicas do complexo labrumglenide bicipital superior submetido ao estresse mecnico. Acta Cir Bras. 2006;21(4):214.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

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Correlao entre sintomas urinrios e qualidade de vida em mulheres com incontinncia urinria
Correlation between urinary symptoms and quality of life among women with urinary incontinence
Jssica de Moura Sousa Oliveira1, Ligia Bissoli Galvo Salgado1, Ana Carolina Basso Schmitt2, Luiz Carlos Laureano da Rosa3
1 2

Fisioterapeutas Fisioterapeuta; Prof. Ms. do Depto. de Fisioterapia da Unitau (Universidade de Taubat, SP) Economista; Pesquisador Ms. do Ncleo de Pesquisas Econmico-Sociais da Unitau

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Jssica de M. S. Oliveira R. dos Amarilis 95 Flor do Vale 12120-000 Trememb SP e-mail: jejo.oliveira@itelefonica.com.br; ligiabsalgado@yahoo.com.br; carolina.schmitt@ig.com.br; laureanodarosa@gmail.com

RESUMO: Incontinncia urinria (IU) a queixa de qualquer perda involuntria de urina, podendo provocar diversos problemas de ordem social e de higiene. Os objetivos deste estudo foram caracterizar os sintomas urinrios e correlacionlos com a qualidade de vida de 34 mulheres com incontinncia urinria, descrevendo seu perfil socioeconmico, ginecolgico e obsttrico. Foi investigado o histrico ginecolgico e obsttrico das participantes idade mdia de 55 anos, 76,4% na ps-menopausa e aplicado o Kings Health Questionnaire traduzido e validado para o portugus. Mais de (79%) das mulheres referiram que a IU de esforo afeta suas vidas e 44% queixaram-se da urge-incontinncia. A maioria das mulheres consideraram negativo o impacto da incontinncia urinria em sua sade. As participantes relataram que os sintomas urinrios pouco afetavam a qualidade das atividades de vida diria, fsica e social. Ao considerar a interferncia dos sintomas em sua vida, verificou-se forte correlao entre enurese e piora do sono e da disposio (r=0,65,p=0,0001) e entre urgncia e comprometimento emocional (r=0,67, p=0,0001). DESCRITORES: Incontinncia urinria; Mulheres; Perfil de impacto da doena; Qualidade de vida ABSTRACT: Urinary incontinence (UI) is the complaint of any involuntary leakage of urine; it may bring about several hygiene and social problems. The purpose of this study was to characterize urinary symptoms and to correlate them with the quality of life of 34 women with UI, describing their social-economic, gynecological and obstetric profile. Participants mean age 55 years old, 76.4% in post-menopause had their gynecological and obstetric history examined and were interviewed using the King's Health Questionnaire (duly translated into Portuguese and validated). More than (79%) of the women reported stress UI affected their lives and 44% complained of urge-incontinence. Most women considered negative the impact of UI on their health. Participants reported it little affected the quality of daily life activities, as well as their physical and social life. When considering the interference of symptoms on their lives, a strong correlation was found between enuresis and poor sleep/energy (r=0,65; p=0,0001) and between urge and emotional disturbances (r=0,67; p=0,0001). KEY WORDS: Quality of life; Sickness impact profile; Urinary incontinence; Women

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


jun. 2007 nov. 2006

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Oliveira et al.

Sintomas urinrios e qualidade de vida em mulheres

INTRODUO
De acordo com a definio da Sociedade Internacional de Continncia, incontinncia urinria (IU) a queixa de qualquer perda involuntria de urina1. A incontinncia urinria classificase em de esforo, urge-incontinncia e mista2. A mais comum a incontinncia urinria por esforo, definida como toda perda involuntria de urina atravs de canal uretral ntegro, quando a presso vesical excede a presso uretral mxima, na ausncia de atividade do msculo detrusor3. Em estudo de inqurito populacional, Guarisi et al.4 investigaram a prevalncia de incontinncia urinria de esforo e os fatores associados em mulheres climatricas e constataram que 35% delas relataram esse tipo de queixa. Em outro estudo5 descritivo de corte transversal de base populacional, os autores avaliaram a prevalncia de sintomas climatricos em 456 mulheres com idade entre 45 e 60 anos e observaram que a queixa de incontinncia urinria foi apresentada por 27,4% dessa populao. Mesmo com a alta prevalncia do agravo em questo, somente 59% das mulheres com incontinncia urinria de esforo procuram servio mdico, por acharem uma situao constrangedora e que no merece ateno mdica, devido falta de conhecimento de que h tratamento vivel, seja comportamental, farmacolgico ou fisioteraputico que pode melhorar ou curar os sintomas6. Assim, a incontinncia urinria pode ser considerada problema de sade pblica, pois influi diretamente nas atividades dirias, sociais e sexuais das mulheres em questo, causando piora da qualidade de vida7. H diversos fatores de risco relacionados incontinncia urinria. O avano da idade, diabetes e infeces do trato urinrio esto associados urge-incontinncia. Os fatores relacionados com a incontinncia urinria de esforo e mista so: etnia branca, aumento do ndice de massa corporal

(IMC), parto vaginal e parto traumtico (com uso de frceps e episiotomia) bem como multiparidade, gestao em idade avanada, diabetes e menopausa8,9. Nesse contexto, a incontinncia urinria pode gerar problemas de ordem social e de higiene, provocando alteraes srias na vida da mulher por afetar os nveis fsico, psicolgico, ocupacional, domstico e sexual, causando alta morbidade, estresse e debilidade10, tendo pois impacto sobre a qualidade de vida. Para avaliar os sintomas de incontinncia urinria e o impacto sobre a qualidade de vida das mulheres acometidas, Tamanini et al.11 aplicaram o questionrio Kings Health Questionnaire (KHQ) em 156 mulheres com sintomas de incontinncia urinria, as quais relataram um ou mais episdios de perda de urina por semana durante os trs meses anteriores. Os resultados mostraram que a qualidade de vida foi pior em mulheres que apresentavam incontinncia urinria mista, com queixa com durao de mais de um ano e uso de absorventes (agravada quando a troca de absorvente ultrapassava quatro vezes ao dia). Dessa forma, pode-se concluir que a pior qualidade de vida estava relacionada com a maior gravidade dos parmetros clnicos. Alm disso, Robinson et al.7 descrevem que mulheres com relatos de dois episdios de perda de urina por dia e em jato, tm pior qualidade de vida comparada s que queixam menos de dois episdios de perda de urina e em gota. Dessa maneira, foi possvel verificar as atividades dirias afetadas e observar o acometimento emocional e psicolgico dessas mulheres, o qual pode levar depresso. Diante da problemtica exposta, o objetivo deste trabalho caracterizar os sintomas urinrios e correlacionlos com a qualidade de vida das mulheres com incontinncia urinria atendidas na Clnica do Departamento de Fisioterapia da Unitau (Universidade de Taubat) e descrever seu perfil socioeconmico, ginecolgico e obsttrico.

METODOLOGIA
O estudo foi observacional transversal. Foram contatadas todas as mulheres que procuraram o servio de Ginecologia da Clnica do Departamento de Fisioterapia da Unitau (Universidade de Taubat, SP) no perodo de janeiro de 2002 a agosto de 2004, com queixa de incontinncia urinria; mesmo as que j tinham obtido alta foram contatadas. Os critrios de excluso foram mulheres que moravam em outra cidade, as que se recusaram a participar do trabalho, aquelas que no tinham possibilidade de responder entrevista de forma fidedigna por algum dfice neurolgico associado, as que no foram encontradas por telefone ou que tinham seu endereo incompleto, aquelas que se mudaram sem deixar referncias de onde se encontravam e as mulheres que no tinham sintomas urinrios. Portanto, a amostra no-probabilstica por convenincia foi de 34 mulheres, das quais 4 tinham tido alta do tratamento fisioteraputico e com recidiva da incontinncia, 23 em atendimento com exerccios para a musculatura do assoalho plvico e reeducao de hbitos miccionais e de ingesta de lquido e 7 em incio de tratamento, apenas com avaliao. Nenhuma realizava outro tipo de tratamento especfico para incontinncia urinria. Os critrios da Clnica citada para alta eram: i) ter conscincia da contrao do msculo do assoalho plvico e ii) quatro semanas sem queixa de perda urinria. As 34 mulheres apresentavam incontinncia urinria. Aps a aprovao do estudo pelo Comit de tica da Unitau (n.046/04), foi realizado o levantamento de dados dos pronturios das mulheres na Clnica e foram colhidas informaes para localiz-las. No contato inicial, as mulheres receberam explicao sobre o trabalho e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os instrumentos de coleta de dados foram: questionrio sobre idade e dados socioeconmicos; histrico obsttrico e ginecolgico; e o questionrio Kings Health Questionnaire12

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(KHQ); este composto de 21 questes agrupadas em oito domnios: percepo geral de sade, impacto da IU, limitaes fsicas e sociais, relacionamento pessoal, emoes, sono e disposio, alm de duas escalas para auto-atribuio de gravidade da IU e da intensidade dos sintomas urinrios. A influncia dos sintomas urinrios sobre a qualidade de vida, de acordo com a percepo da mulher classificada em: no afeta, afeta um pouco, moderadamente e muito. A entrevista foi realizada num nico momento na Clnica, durou em mdia 20 minutos e foi aplicada por duas das autoras deste estudo, previamente treinadas. O Kings Health Questionnaire (KHQ) utilizado foi construdo e validado no idioma ingls por Kelleher et al.12 e validado por Tamanini et al.11 na verso para o portugus. Os autores relatam que o alfa de Cronbach foi de 0,87, a confiabilidade foi considerada moderada a forte entre os domnios e na escala de medida de gravidade, variando de 0,53 a 0,81. Segundo a validao, o processo de adaptao cultural no alterou a verso em portugus quando comparada ao original; para pessoas com baixo grau de alfabetizao, recomenda-se a aplicao em forma de entrevista. As variveis dependentes avaliadas foram as que geram limitao de atividades de vida diria, fsicas e sociais; as independentes, sintomas urinrios; e as descritivas foram idade,

nvel educacional, raa, estado civil, profisso, nmero de gestaes, nmero de partos, tipo de parto, menopausa e uso de hormnio. Finalizada a fase de coleta, as informaes colhidas foram sistematizadas em banco de dados. Para a anlise dos dados foram utilizadas medidas de tendncia central e disperso para idade, variveis socioeconmicas, obsttricas e ginecolgicas. A associao dos sintomas urinrios com a intensidade de sua interferncia sobre a vida foi verificada por meio do teste Qui-Quadrado com nvel de significncia de 5%. Para caracterizar a qualidade de vida das mulheres com incontinncia urinria, foi calculado o escore nas escalas (raw scale) dos domnios percepo geral de sade, impacto da incontinncia, limitaes de atividades dirias, limitaes fsicas, limitaes sociais, relaes pessoais, emoes, sono/disposio e da medida de gravidade, de acordo com Tamanini et al.11. O escore varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuao pior a qualidade de vida. Para calcular a relao entre as variveis e a interferncia na vida foi usada a correlao de Pearson13 (0,6 a 1 correlao forte; 0,3 a 0,6, fraca; e 0,1 a 0,3, muito fraca).

incompleto ou completo, 27 (79%) consideraram-se brancas, 25 (73,5%) eram casadas e 17 (50%) trabalhavam em casa. Quanto ao perfil ginecolgico e obsttrico, 26 (76,4%) eram psmenopausadas e, destas, 5 (14,7%) usavam terapia de reposio hormonal. Do total de mulheres, 17 (50%) haviam se submetido a cirurgias plvicas prvias, sendo que 10 (29,4%) realizaram perineoplastia. Das mulheres estudadas, 32 (94%) foram gestantes pelo menos uma vez; destas, 31 (91%) passaram por parto: 17 (50%) vaginal, 6 (17,6%) cesrea, e 8 (23,5%) ambos. Entre as que tinham tido parto cesariano o nmero de partos variou de um a quatro e, entre as de parto normal, de um a oito filhos. A Tabela 1 mostra a associao entre os sintomas urinrios e sua intensidade de acometimento da qualidade de vida das mulheres estudadas. Observa-se que a maioria relatou que a freqncia de mico durante o dia no afetava a vida; a noctria interferiu, no mnimo, um pouco na vida de 57% das mulheres. Os sintomas de urgncia, urgeincontinncia e incontinncia urinria de esforo incomodavam muito as mulheres: 23% referiram ambos os primeiros, 38% o ltimo; assim, podese destacar que houve mulheres que se queixaram de mais de um sintoma. E 4% das mulheres que tinham enurese e noct ria relataram que afetavam muito sua vida.

RESULTADOS
A mdia de idade das mulheres avaliadas foi de 55,311,5 anos; 20 (59%) tinham ensino fundamental

Tabela 1 Intensidade da influncia dos sintomas na qualidade de vida, segundo os sintomas urinrios das mulheres avaliadas

Intensidade Sem sintoma No afeta Um pouco Moderadamente Muito Total p-valor

Freqncia n (%)
0 (0%) 17 (50%) 9 (26%) 5 (15%) 3 (9%) 34(100%) 0,0000

Noctria n (%)
6 (18%) 12 (35%) 8 (23%) 4 (12%) 4 (12%) 34 (100%) 0,0497

Sintomas urinrios Urge-inconUrgncia tinncia n (%) n (%)


15 (44%) 4 (12%) 5 (15%) 2 (6%) 8 (23%) 34 (100%) 0,0003 15 (44%) 4 (12%) 3 (9%) 4 (12%) 8 (23%) 34 (100%) 0,0004

IUE n (%)
5 (15%) 2 (6%) 12 (35%) 2 (6%) 13 (38%) 34 (100%) 0,0073

Enurese n (%)
26 (76%) 0 (0%) 3 (9%) 1 (3%) 4 (12%) 34(100%) 0,0000

IUE = Incontinncia urinria de esforo

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Oliveira et al.

Sintomas urinrios e qualidade de vida em mulheres

A Tabela 2 expe o comprometimento da qualidade de vida pela incontinncia urinria. De maneira geral, houve disperso dos escores de todos os domnios estudados da qualidade de vida. Especificamente, verifica-se que a percepo geral e o impacto da incontinncia urinria sobre a sade foi classificado como negativo pela maioria das mulheres com escore de at 75 e de at 100, respectivamente. Em relao s limitaes da atividade de vida diria, fsica e social, observa-se concentrao desses escores em at 25; entretanto, houve algumas mulheres com a pior pontuao. Quando questionadas sobre as relaes pessoais, emoes (ansiedade, nervosismo), sono e disposio, possvel observar que os dois primeiros domnios no foram muito afetados (escores 0 a 50 e 0 a 25); entretanto, sono e disposio tiveram comprometimento variado. Encontrou-se que o escore das medidas de gravidade est disperso, com maior aglomerao entre os escores de 26 a 50. A correlao entre os sintomas urinrios e sua influncia na vida das mulheres est exposta na Tabela 3. As correlaes desses agravos mais evidentes e suas influncias sobre a vida das mulheres so sono e disposio com enurese (r=0,65; p=0,0001) e comprometimento emocional com urgncia (r=0,67; p=0,0001).

Tabela 3 Correlao dos sintomas urinrios com suas influncias na qualidade de vida das mulheres avaliadas

Variveis Atividade de vida diria X urgncia Atividade de vida diria X urge-incontinncia Limitao fsico-social X urge-incontinncia Limitao fsico-social X freqncia Relao com famlia X enurese Relao com famlia X incontinncia por esforo Sono e disposio X enurese Sono e disposio X incontinncia por esforo Emoo X urgncia Emoo X incontinncia por esforo

Correlao R p 0,38 0,0158 0,40 0,0108 0,45 0,0040 0,34 0,0311 0,39 0,0133 0,32 0,0467 0,65 0,0001 0,32 0,0417 0,67 0,0001 0,43 0,0051

DISCUSSO
A idade das 34 mulheres com sintomas de incontinncia urinria variou de 34 a 79 anos, com mdia de 55,311,5 anos. Segundo Grodstein et al . 14, o aumento da idade eleva a prevalncia de perda urinria. As mulheres com idade entre 61 e 65 anos e acima de 70 anos tiveram o risco aumentado em 22% e 67%, respectivamente, quando comparadas a mulheres com idade inferior a 50 anos. No entanto, Peyrat et al.15 encontraram que a prevalncia de incontinncia urinria em mulheres com menos de 25 anos foi de 6,2%, aumentando para 47% quando a idade maior que 55 anos. Em relao aos achados socioeco-

nmicos, os encontrados so compatveis com os dados de Robinson et al . 7: brancas, casadas e com nvel educacional fundamental incompleto ou completo. Da amostra analisada, 76,4% das mulheres eram ps-menopausadas. Buchsbaum et al.16 verificaram que no h diferena da prevalncia de incontinncia urinria entre mulheres ps-menopausadas nulparas e que tiveram filhos. E Guarisi et al.4 demonstraram que o risco de incontinncia no aumenta no perodo de 45 a 60 anos. Segundo relato das entrevistadas, os sintomas de incontinncia urinria de esforo afetava a qualidade de vida, pelo menos um pouco, em maior nmero (79%) do que em relao a urgeincontinncia (44%), como expe a Tabela 1. Apesar deste trabalho no ter realizado estudo urodinmico para diagnstico do tipo de incontinncia, a provvel explicao para o fato devido ao maior nmero de procura de mulheres com queixa de perda de urina aos esforos. Contrariando nossos resultados, Coyne et al.17 observaram que as mulheres com incontinncia urinria mista e urge-incontinncia tm menor ndice de qualidade de vida e maior preocupao do que o grupo de estresse. Isso sugere que o componente de urgncia tem maior impacto na qualidade de vida comparado ao do estresse.

Tabela 2 Distribuio dos escores das mulheres (n=34) com incontinncia urinria nos domnios do KHQ
Domnios do KHQ Percepo geral de sade Impacto da incontinncia Limitaes de atividades dirias Limitaes fsicas Limitaes sociais Relaes pessoais Emoes Sono e disposio Medidas de gravidade
KHQ = Kings Health Questionnaire
0-25 n (%) 7 (20,6) 9 (26,5) 25 (73,5) 21 (61,8) 28 (82,4) 15 (44,1) 34 (100,0) 19 (55,9) 6 (17,7)

Escore 26-50 51-75 n (%) n (%)


12 (35,3) 2 (5,9) 6 (17,7) 6 (17,7) 2 (5,9) 15 (44,1) 0 (0,0) 10 (29,4) 21 (61,8) 14 (41,2) 7 (20,6) 0 (0,0) 3 (8,8) 0 (0,0) 1 (2,9) 0 (0,0) 3 (8,8) 3 (8,8)

76-100 n (%) 1 (2,9) 16 (47,1) 3 (8,8) 4 (11,8) 4 (11,8) 3 (8,8) 0 (0,0) 2 (5,9) 4 (11,8)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

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Diversos estudos7,18,11 afirmam que a incontinncia urinria causa impacto e gera queda nos ndices de qualidade de vida. Em nosso estudo, os sinais de noctria e enurese afetaram muito a vida de aproximadamente 12% das mulheres. Em relao interferncia dos sintomas nas atividades da vida diria, fsica e social como afazeres domsticos, atividades fora de casa, viagens, vida social e visitas a amigos a maioria das mulheres relataram no afetar ou ter a vida pouco comprometida devido incontinncia. Isso pode se dever a que a maioria das mulheres se encontram em atendimento e j terem melhorado os sintomas. Em oposio, Buschbaum et al . 16, ao aplicarem questionrio de impacto da incontinncia urinria em uma amostra de freiras, observaram que a incontinncia urinria limita as atividades fora do convento, como comparecimento igreja, ida a lugares pblicos e viagens; alm disso, perturbava o sono, gerando frustrao, nervosismo e constrangimento. Quanto s medidas a serem tomadas de acordo com a severidade da incontinncia urinria (uso de forros ou absorventes, troca de roupas etc.), verificou-se que as mulheres tm uma diminuio da qualidade de vida quando precisam recorrer a elas. Em relao ao assunto, Tamanini et al.11 concluram que a qualidade de vida era pior nas mulheres que utilizavam absorventes ou forros e ainda quando o nmero de trocas de absorventes usados por dia ultrapassava quatro unidades. Pode-se perceber neste estudo que a correlao entre os sintomas e suas

influncias no apresenta evidncias de agravos intensos na vida das mulheres, com exceo do sono e disposio com enurese e piora emocional com urgncia. Assim, importante destacar que cuidar desses dois sintomas, enurese e urgncia, tornase imprescindvel para melhorar o estado emocional, o sono e a disposio das mulheres investigadas. Uma coorte nos Estados Unidos mostrou que a urge-incontinncia piora o sono e aumenta a preocupao com os sintomas urinrios17. Corroborando, Chiaffarino et al . 19 compararam a qualidade de vida de 1.062 mulheres com incontinncia urinria de esforo com 1.143 (grupo controle) sem sintomas urinrios, utilizando um instrumento de mensurao de qualidade de vida nos aspectos fsico e mental de forma genrica (o questionrio SF12). A pontuao variava de 0 a100, sendo que quanto maior a pontuao melhor a percepo de sa de e qualidade de vida. Os resultados obtidos demonstraram que a qualidade de vida melhor no grupo controle, com maior pontuao para sa de fsica e mental comparado ao grupo com sintomas urinrios (48,3 e 45,8 X 42,1 e 42,5, respectivamente). Observando a sade fsica e mental nos diferentes tipos de incontinncia urinria de acordo com a severidade dos sintomas, verificou-se menor pontuao e conseqentemente pior qualidade de vida quanto maior a severidade dos sintomas. Concluiu-se ento que a perda involuntria de urina diminui a capacidade funcional e compromete a qualidade de vida. A limitao deste trabalho ter amostra no-probabilstica por convenincia e no representativa;

assim, os dados expressam apenas a prpria amostra. Tambm no foi possvel obter diagnstico do tipo de incontinncia urinria pela falta de exame urodinmico. Por fim, conhecer quem so as mulheres atendidas na Clnica do Departamento de Fisioterapia da Unitau foi importante para direcionar o tratamento em aspectos importantes e contribuir para melhorar sua qualidade de vida. Ponto relevante identificado foi detectar que, dentre as mulheres que haviam tido alta, quando contatadas, quatro apresentavam reincidncia de sintomas urinrios, portanto foram chamadas para participar do estudo e retornar ao tratamento. Isso sugere a necessidade de acompanhamento de possveis queixas aps a alta das mulheres tratadas.

CONCLUSO
As mulheres incontinentes avaliadas relataram que os sintomas urinrios estavam freqentemente associados queixa de perda por esforo. Observouse que a maioria das mulheres com queixa de incontinncia urinria de esforo e urge-incontinncia relataram que a qualidade de vida estava pelo menos um pouco comprometida. Embora sem limitar suas atividades dirias, fsicas e sociais, a maioria reconhece que a IU afeta sua percepo de sade e tem nesta impacto negativo; especialmente, compromete o sono e a disposio. Ao considerar a interferncia dos sintomas urinrios sobre a vida, verificou-se que a enurese compromete o sono e a disposio e a urgncia desencadeia piora do estado emocional.

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Oliveira et al.

Sintomas urinrios e qualidade de vida em mulheres

REFERNCIAS

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Urology. 2003;61:37-49. Moreira ECH, Yasuda EK, Kimura FR. Tratamento cirrgico e conservador da incontinncia urinria de esforo. Fisioter Mov. 2001;13:9-14. Moreira SFS, Giro MJBC, Sartori MGF, Baracat EC, Lima GR. Mobilidade do colo vesical e avaliao funcional do assoalho plvico em mulheres continentes e com incontinncia urinria de esforo, consoante o estado hormonal. RBGO. 2002;24:365-70. Guarisi T, Pinto-Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, CostaPaiva LHS, Fandes A. Incontinncia urinria entre mulheres climatricas brasileiras: inqurito domiciliar. Rev Saude Publica. 2001;35:428-35. Pedro AO, Pinto-Neto AM, Costa-Paiva LHS, Osis MJD, Hardy EE. Sndrome do climatrio: inqurito populacional domiciliar em Campinas - SP. Rev Saude Publica. 2003;37:735-42. Guarisi T, Pinto-Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, CostaPaiva LHS, Fandes A. Procura de servio mdico por mulheres com incontinncia urinria. RBGO. 2001;23:439-43. Robinson D, Pearce KF, Preisser JS, Dugan E, Suggs PK, Cohen SJ. Relationship between patient reports of urinary incontinence symptoms and quality of life measures. Obstet Gynecol. 1998;9:224-8. Brown JS, Grady D, Ouslander JG, Herzog AR, Varner RE, Posner SF. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in postmenopausal women. Obstet Gynecol. 1999;94:66-70. Fandes A, Guarisi T, Pinto-Neto AM. The risk of urinary incontinence of parous women who delivered only by cesarean section. Int J Ginecol Obstet. 2001;72:41-6.

10 Feldner Junior PC, Bezerra RPS, Giro MJBC, Castro RA, Sartori MGF, Baracat EC, et al. Correlao entre a presso de perda manobra de valsalva e a presso mxima de fechamento uretral com a histria clnica em mulheres com incontinncia urinria de esforo. RBGO. 2002;24:433-8. 11 Tamanini JTN, DAncona CAL, Botega NJ, Rodrigues Netto Jr N. Validao do Kings Health Questionnaire para o portugus em mulheres com incontinncia urinria. Rev Saude Publica. 2003;37:203-11. 12 Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:1374-9. 13 Crespo A. Estatstica fcil. So Paulo: Saraiva; 1994. 14 Grodstein F, Fretts R, Lifford K, Resnick N, Curhan G. Association of age, race and obstetric history with urinary symptons among women in the Nurses Health Study. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:428-39. 15 Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, Boutin JM, Bertrand P, Lanson Y. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged women. BJU Int. 2002;89:61-6. 16 Buchsbaum GM, Chin M, Glantz C, Guzick D. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in a cohort of nuns. Am Coll Obstet Ginecol. 2002;100:226-9. 17 Coyne KS, Thompson C, Versi E. The impact on health-related quality of life of stress, urge and mixed urinary incontinence. BJU Int. 2003;92:731-5. 18 Sampsele CM, Harlow SD, Shurnick J, Brubaker L, Bondarenko I. Urinary incontinence predictors and life impact in ethnically diverse perimenopausal women. Am Coll Obstet Ginecol. 2002;100:1230-7. 19 Chiaffarino F, Parazzini F, Lavezzri M, Giambanco V. Impact of incontinence and overactive bladder on quality of life. Eur Urol. 2003;43:535-8.

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Exerccios de alongamento ativo em pacientes com fibromialgia: efeito nos sintomas e na qualidade de vida
Active stretching exercises in fibromyalgia patients: effects on symptoms and on quality of life
Amlia Pasqual Marques1, Ana Assumpo2, Adriana de Sousa3, Luciana Akemi Matsutani4, Lais Verderame Lage5

Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Fofito/FMUSP (Depto. de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP) Fisioterapeuta Ms.; doutoranda em Fisioterapia no Fofito/ FMUSP Fisioterapeuta; mestranda no Fofito/FMUSP Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio FIEO, Osasco, SP Mdica Reumatologista do Depto.de Clnica Mdica da FMUSP

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Amlia Pasqual Marques Curso de Fisioterapia Fofito/ FMUSP R. Cipotnea 51 Cidade Universitria - 220 So Paulo SP e-mail: pasqual@usp.br

RESUMO: A fibromialgia caracterizada por dor crnica difusa, pontos dolorosos (tender points) e sintomas associados, com freqente impacto negativo na qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do alongamento ativo nos sintomas de dor, ansiedade, depresso e sono, na flexibilidade e na qualidade de vida de fibromilgicos. Participaram do estudo 42 mulheres (mdia de idade de 49,7 anos) com diagnstico de fibromialgia. As avaliaes pr e ps-tratamento foram da seguinte forma: dor escala visual analgica (EVA); limiar de dor nos tender points dolormetro de Fischer (TP); flexibilidade teste 3o dedo-solo; qualidade de vida Questionrio de Impacto da Fibromialgia (FIQ); ansiedade Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (Idate); sono Inventrio do sono (PSI, Post Sleep Inventory); e depresso Escala de Depresso de Beck. O tratamento constou de 10 sesses de exerccios de alongamento, com freqncia de uma vez por semana e durao de 50 minutos. O teste t de Student, com =0,05, evidenciou melhora estatisticamente significante nas aferies da EVA (p<0,001), do teste 3o dedo-solo (p<0,001), nos escores do QIF (p<0,001), Idate (p=0,05), IS (p=0,02), escala de depresso (p<0,001) e no TP (p<0,001), com exceo do tender point occipital. Os exerccios de alongamento muscular melhoraram pois todos os sintomas estudados e a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. DESCRITORES: Dor; Exerccios de alongamento muscular; Fibromialgia/reabilitao; Qualidade de vida ABSTRACT: Fibromyalgia is characterized by chronic widespread pain, painful sensitivity at tender points and associated symptoms, bearing a negative impact in the quality of life. The aim of this study was to assess the effects of active stretching exercises on fibromyalgia symptoms (pain, anxiety, depression and sleep disturbance), flexibility and quality of life. Fourty-two women, mean age 49.7 years old and classified as fibromyalgia patients following the American College of Rheumatology criteria, took part in the study. The evaluations, before and after treatment, were done by means of: pain by VAS; tender points pain threshold by a Fischer dolorimeter (TP); flexibility by the fingertip-to-floor test (FTF); quality of life by the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ); anxiety by the State-Trait Anxiety Inventory (STAI); sleep quality by the Post Sleep Inventory (PSI); and depression by the Beck scale. The treatment consisted in 10 50-minute stretching exercise sessions once a week. The Student t-test, with =0.05, showed statistical significant improvement in VAS (p<0.001), FTF (p<0.001), FIQ (p<0.001), STAI (p=0.05), PSI (p=0.02), Beck scale (p<0.001), and TP (p<0.001), to the exception of the occipital tender point. Stretching exercises thus improved all studied symptoms and the quality of life of fibromyalgic patients. KEY WORDS: Fibromyalgia/rehabilitation; Muscle stretching exercises; Pain; Quality of life

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


jul. 2007 nov. 2006

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Marques et al.

Exerccios de alongamento e fibromialgia

INTRODUO
A fibromialgia considerada o segundo maior problema visto por reumatologistas nos Estados Unidos1, representando cerca de 20% de todas as queixas reumatolgicas e 7% da assistncia mdica geral 2. Estudos apontam que esse quadro acomete cerca de 2% da populao geral, aumentando para 3,4% nas mulheres e saltando para 7,1% naquelas com idade entre 60 e 69 anos3. Segundo os critrio do Colgio Americano de Reumatologia, a fibromialgia uma sndrome dolorosa caracterizada por dor musculoesqueltica difusa (nos quatro quadrantes do corpo e esqueleto axial) e crnicas (mais de 3 meses); e pela presena de pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos especficos palpao tender points. Este quadro est freqentemente associado a distrbios do sono, fadiga, cefalia crnica, ansiedade, depresso e distrbios intestinais4. Alguns desses sintomas so to freqentes que Brady e Schneider5 sugeriram que fossem considerados como parte dos critrios de classificao. Embora seja uma entidade clnica discreta em relao morbidade e mortalidade, a fibromialgia gera uma grande incapacidade6. As limitaes nas atividades de vida diria foram descritas como to intensas na fibromialgia quanto na artrite reumatide7. A incapacidade funcional associada queda da renda familiar8 e interferncia dos sintomas em todas as esferas da vida diria trabalho, vida familiar e lazer9 agravam aspectos psicolgicos como depresso e ansiedade10 e agregam sndrome um importante impacto na qualidade de vida11. Diante desse quadro, a principal meta do tratamento de pacientes com fibromialgia consiste em reduzir a intensidade dos sintomas, visando melhorar a qualidade de vida. Os estudos nessa rea mostram que a principal nfase posta no controle da dor e no aumento ou manuteno das habilidades funcionais dirias, seguida pela reduo

de outras manifestaes que trazem sofrimento a esses pacientes. Os exerccios teraputicos tm sido descritos como um dos pontos principais no manejo da fibromialgia. A grande variedade de estudos que mostram resultados benficos no tratamento de pacientes com fibromialgia demonstra que estes desempenham um importante papel na melhora da qualidade de vida dos pacientes, especialmente quando so respeitados os limites de dor e esforo. Quando alcanada a adeso ao programa de exerccios, os ganhos podem ser considerveis em longo prazo. Embora seja quase um consenso de que os exerccios fsicos devem ser adotados como medida teraputica, no so constatadas evidncias que explicam os mecanismos pelos quais eles atuam no sentido de aliviar a dor12. Em contrapartida, sabe-se que a dor pode ser exacerbada pela atividade fsica e isso acaba por estimular os pacientes ao sedentarismo e inatividade, com possvel reduo da capacidade fsica13. Quando pacientes com fibromialgia foram comparados a indivduos saudveis, Natvig et al.14 verificaram que a capacidade fsica era realmente menor nos fibromilgicos comparada a uma amostra da populao geral. Assim, torna-se evidente que esses pacientes devem ser estimulados a realizar alguma atividade fsica. No entanto, parece no existir um consenso sobre o tipo, intensidade e durao de exerccios fsicos mais adequados para o tratamento dos pacientes com fibromialgia15. Os exerccios de alongamento estiram fibras musculares e permitem aumentar a flexibilidade do tendo e do msculo16. Esse ganho de comprimento proporciona aumento da amplitude e liberdade de movimento. Para desempenhar a maioria das tarefas cotidianas funcionais, assim como atividades ocupacionais e recreativas, a amplitude de movimento sem restries previne a dor, sendo importante para os pacientes com fibromialgia.

Segundo Rosrio et al.17, as melhores opes de exerccios de alongamento so o esttico segmentar, o global e a facilitao neuromuscular proprioceptiva. Os mesmos autores relatam que o tempo ideal de alongamento est em torno de 30 segundos e as repeties acima de cinco no parecem apresentar vantagem teraputica. Alm disso, o exerccio de alongamento permite que o m sculo recupere seu comprimento ideal, possibilitando uma melhora no alinhamento postural e garantindo principalmente a integridade e a funo18. Levando em considerao que o estiramento estimula receptores musculares e tendneos, essa modalidade de exerccio tambm possibilita enfatizar a conscincia de movimentos corporais adequados. ainda uma modalidade cinesioteraputica de fcil aprendizado e reproduo em domiclio, respeitando o limite do esforo do prprio paciente com fibromialgia. Em reviso sistemtica recente19, foi possvel constatar que todas as modalidades de exerccios teraputicos realizados em ensaios clnicos controlados levaram melhora dos sintomas da fibromialgia. A maior evidncia cientfica encontra-se nos exerccios aerbicos supervisionados, requerendo mais estudos em relao aos exerccios de alongamento e fortalecimento. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia de um programa de alongamento muscular na melhora da dor, flexibilidade, qualidade do sono, ansiedade, depresso e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia.

METODOLOGIA
O estudo foi conduzido pela equipe de Fisioterapia do Ambulatrio de Fibromialgia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), e realizado nesse Ambulatrio. Embora tenha se iniciado com 50 pacientes do sexo feminino, foi finalizado com 42. Duas pacientes tratadas

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no compareceram avaliao final e quatro no puderam comparecer no horrio proposto. Os critrios de incluso foram: apresentar diagnstico de fibromialgia segundo os critrios do Colgio Americano de Reumatologia4, estabelecido pela equipe mdica do Ambulatrio de Fibromialgia do HC-FMUSP; ser encaminhada para tratamento fisioteraputico pela mesma equipe; ter disponibilidade de comparecimento s sesses de fisioterapia no perodo proposto; consentir em participar do estudo e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. As pacientes mantiveram seu acompanhamento mdico habitual, no sendo controlado o uso de medicao.

Tabela 1 Dados demogrficos das pacientes com fibromialgia

Caracterstica Idade (anos)* Peso (kg)* Altura (m)* Cor/etnia** branca negra parda

Pacientes (n=42) 49,710,3 66,82,1 1,550,07 n 27 11 4

Min. Mx. (31 76) (46,4 93) (1,35 1,69) Freqncia (%) 64 26 10

* Valores expressos em mdiadesvio padro ** valores expressos em freqncia

Procedimento
Todas as participantes foram submetidas mesma avaliao no incio e fim do tratamento, realizada na forma de entrevista com leitura conjunta, dado seu nvel de escolaridade. O tratamento teve durao de oito sesses de tratamento e duas de avaliao (inicial e final), totalizando 10 semanas, com freqncia de uma vez por semana e durao aproximada de 50 minutos por sesso. As sesses de tratamento constavam de exerccios de alongamento para os msculos trceps da perna, isquiotibiais, glteos, paravertebrais, grande dorsal, peitorais, trapzios e msculos respiratrios; eram realizados nas posies decbito dorsal e sentado, com manuteno do posicionamento por 30 segundos e cinco repeties. Os exerccios eram simples, facilitando a realizao e o aprendizado, e foram ensinados gradativamente,

iniciando-se pelos alongamentos em dec bito dorsal seguidos pelos na posio sentada. Cada paciente era acompanhada por um fisioterapeuta, que orientava e supervisionava os exerccios e dava estmulos verbais e tteis para a percepo corporal. Como parte do tratamento, as pacientes foram orientados a realizar os mesmos exerccios diariamente no domiclio.

Material
Para a realizao do trabalho foram utilizados: protocolo de avaliao de fibromialgia constando de dados pessoais como idade, sexo, cor, peso, altura, nvel de escolaridade e anamnese; Escala Visual Analgica (EVA), em que a paciente marca a intensidade de sua dor em uma reta de 10 cm; quanto mais dor, mais alto o escore; questionrio de qualidade do sono Post Sleep Inventory20 onde, em uma escala de 30 a 390, quanto mais alto o escore, melhor o sono; questionrio de qualidade de vida especifico para a fibromialgia Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) 21, tambm em EVA; Escala de Depresso de Beck (BDS)22, onde escores acima de 16 sugerem depresso e valores entre 11 e 19 correspondem a depresso leve; e Inventrio de Ansiedade TraoEstado (Idate)23, onde tambm a maior pontuao indica mais trao e estado de ansiedade; dolormetro (PTM 10 kg, 1 cm2) de Fischer24 para avaliao do limiar de dor nos tender points quanto mais alto o limiar, menor a dor; e fita mtrica para o teste do 3o dedo-solo.

Anlise estatstica
Foi realizada uma anlise descritiva dos dados. A comparao dos dados iniciais e finais ao tratamento foi feita atravs do teste t de Student pareado unicaudal, com nvel de significncia =0,05.

RESULTADOS
Foram analisados os dados das 42 pacientes que completaram o tratamento. Os dados demogrficos so apresentados na Tabela 1. A mdia de

Tabela 2 Limiar de dor (mdiadesvio padro) nos tender points das pacientes (n=42) antes e aps o tratamento

Tender points
Occipital Cervical Trapzio Supraespinhal Costocondral Epicndilo Glteo Trocnter Joelho

Limiar de dor (kg/cm ) In icial Final 1,80,7 1,90,8 1,10,7 1,30,7 1,90,8 2,30,9 1,90,8 2,30,8 1,30,7 1,70,7 1,50,7 1,90,8 2,10,9 3,21,4 2,41,0 3,11,4 2,00,9 2,51,0

p 0,07 0,02 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

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Marques et al.

Exerccios de alongamento e fibromialgia

Tabela 3 Escores (mdiadesvio padro) de qualidade de vida medida pelo questionrio de impacto da fibromialgia (FIQ), obtidos pelas pacientes (n=42) antes e aps o tratamento

nhos ou associados a outras tcnicas fisioteraputicas. A melhora da dor e conseqente melhora da qualidade de vida por meio dos exerccios de alongamento pode ser atribuda melhora da condio muscular advinda dos alongamentos. O estresse muscular em posio de estiramento, realizado de forma adequada, estimula a sntese de protenas sarcomtricas levando ao aumento do nmero de sarcmeros em srie e da rea seccional das fibras musculares. Esse ganho muscular permite, em uma macroviso, um msculo com comprimento maior, com melhor desempenho de funo tanto em fora quanto em amplitude de movimento27,28. Assim, articulaes mais livres so menos doloridas e permitem desempenhar atividades cotidianas, ocupacionais e recreativas de forma mais harmnica. Neste estudo, os pacientes apresentaram melhora significativa da flexibilidade, da dor e da qualidade de vida aps o tratamento; as atividades cotidianas podem ser realizadas de forma mais adequada, interrompendo ciclos dolorosos. Dentre as vrias tcnicas de alongamento, o esttico tido na literatura como o mais comum e seguro se comparado a outros tipos de alongamento como o balstico29. O alongamento esttico segmentar foi o procedimento de escolha deste estudo por ser uma forma simples de promover flexibilidade, com possibilidades de autoaplicao, e que produz resultados satisfatrios29. Alm disso, o tempo de aplicao curto, o que facilita ainda mais sua realizao, inclusive em domiclio. Bandy et al.30 indicam que alongamentos de 30 segundos so suficientes para um ganho de flexibilidade. Neste estudo, a freqncia semanal de atendimento fisioteraputico associado realizao diria dos exerccios em domicilio mostrou-se uma forma efetiva de tratamento, sendo uma alternativa para o deficiente sistema de sade brasileiro. Segundo Keel et al.31, uma interveno teraputica bem-sucedida em

Domnios do FIQ* Capacidade funcional Dias na semana que se sentiu bem Dificuldade no trabalho (cm) Dor (cm) Cansao (cm) Sono (cm) Rigidez (cm) Ansiedade (cm) Depresso (cm)
idade foi de 49,7410,32 anos. Todas as pacientes eram mulheres, sendo a maioria brancas, com peso e altura similares. O limiar de dor apresentou aumento estatisticamente significante em oito dos nove tender points (p<0,001); somente o occipital no teve aumento significante (p=0,07). Como os valores foram semelhantes nos lados direito e esquerdo, optou-se por mostrar somente os valores do lado direito (Tabela 2). A Tabela 3 mostra os escores obtidos nas respostas ao FIQ, revelando uma melhora significante em todos os componentes avaliados. No final do tratamento, os dados (Tabela 4) mostram que as pacientes relataram significativa diminuio da intensidade da dor e obtiveram significativo aumento da flexibilidade,

Inicial
125,2 11,7 5,52,5 7,41,7 7,02,3 6,82,8 6,62,7 7,12,4 5,73,1

Final
104,6 4,42,3 3,62,2 4,72,6 5,23,2 4,73,3 4,63,0 4,92,8 4,33,0

p
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

reduzindo a distncia do 3o dedo ao solo. Na avaliao do sono, depresso, trao e estado de ansiedade, tambm houve melhora significante em todos os aspectos.

DISCUSSO
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia de um programa de alongamento muscular na melhora da dor, qualidade de vida, sono, ansiedade, depresso e flexibilidade em pacientes com fibromialgia. Os dados mostraram que essa modalidade de exerccio melhorou todas as variveis analisadas. Um estudos prvio26 constatara que os exerccios de alongamento melhoraram os sintomas, a flexibilidade e a qualidade de vida de fibromilgicos, sugerindo que estes podem ser utilizados sozi-

Tabela 4 Dados (mdiadesvio padro) de dor (medida pela EVA), flexibilidade, sono, depresso e ansiedade antes e aps o tratamento das pacientes com fibromialgia (n=42)

Variveis* Dor (cm) Flexibilidade (cm) Sono Depresso Ansiedade Trao Estado

In icial 6,42,4
14,312,6 169,345,9 17,711,5 7,02,3 48,78,2 51,810

Final 4,52,6
6,57,9 204,863,1 14,310,1 5,23,2 44,710,9 45,311,8

p <0,001
<0,001 0,02 <0,001 0,05 0,04 <0,001

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pacientes com dor crnica deve propiciar mudana na atitude, autocontrole da dor e expectativas positivas, alm da manuteno das habilidades funcionais. Portanto, na interveno teraputica junto a pacientes com fibromialgia, a principal nfase est na melhora da dor, no controle da sintomatologia e no aumento ou manuteno das habilidades funcionais efetivas, em casa ou no trabalho, seguida da reduo de outras manifestaes que trazem sofrimento a esses pacientes. A melhor qualidade de vida relacionada sade uma decorrncia dessas melhoras. A dor o principal sintoma da fibromialgia e o grande fator desencadeante de incapacidade que, por sua vez, interfere nos aspectos da vida diria trabalho, vida familiar, lazer. Este estudo mostrou que o programa de alongamento realizado foi bastante eficaz para a melhora da dor, na avaliao pela EVA. Neste estudo tambm foi observada melhora no limiar de dor, principalmente nos tender points da parte superior do corpo. Resultados semelhantes foram observados em outro estudo32; e, ainda, os valores, principalmente os do hemicorpo superior (Tabela 2), permaneceram abaixo de 2,6 kg/cm2; esse valor corresponde ao limiar de 4,0 kg/cm2 considerado por Wolfe e equipe4 como positivo, utilizando um dolormetro de dimetro maior. Resultados semelhantes foram obtidos por Matsutani et al . 33 , quando compararam terapia por laser e alongamento muscular, concluindo que os exerccios de alongamento muscular foram os principais responsveis pela melhora da dor, da sensibilidade nos tender points e da qualidade de vida dos pacientes. Outros estudos

tambm apontam melhora da dor e da qualidade de vida aps a realizao de atividade fsica35,36. Neste estudo foi constatada ainda melhora de outros sintomas presentes em fibromigicos (Tabela 4) aps o alongamento. Tal como no estudo de Wolfe e equipe4, o sono no-reparador melhorou significantemente. Segundo Affleck et al.36, os problemas do sono esto diretamente relacionados intensidade da dor. Assim, quanto pior a noite de sono, maior a intensidade da dor referida pelos pacientes. Esta pode ser uma das razes que levam os pacientes a terem a sensao de estar sempre cansados. Estudos mostram que os distrbios do sono por si s produzem aumento na dor e na rigidez, particularmente em condies musculoesquelticas dolorosas37. A relao entre sono no-restaurador, intensidade de dor e fadiga pode levar ao estabelecimento de um crculo vicioso38. A ansiedade tambm considerada um sintoma secundrio da fibromialgia, embora freqentemente severa39. Neste estudo, por meio do Idate, avaliou-se o estado (tenso, nervosismo, preocupao e apreenso) e o trao (propenso ansiedade), havendo uma melhora significante em ambos os apectos. No entanto, a exemplo do que acontece com a dor, tambm indivduos saudveis apresentam nveis altos de ansiedade, levando a crer que a vida moderna predispe as pessoas a nveis de estresse que podem gerar ansiedade e depresso40. As pacientes apresentaram melhora dos sintomas de depresso aps os exerccios de alongamento. Segundo Gorenstein e Andrade22, valores do BDS acima de 16 indicam possvel depresso; neste estudo, o valor mdio aps o tratamento foi inferior a 16 (14,3). A melhora da intensidade da dor e dos sintomas de distrbios do sono,

ansiedade e depresso possivelmente foram responsveis pela melhora significativa observada na qualidade de vida aps o alongamento muscular, conforme avaliado pelo FIQ. Pode-se supor ento que a eliminao ou diminuio dos sintomas da fibromialgia pode devolver aos fibromilgicos melhor qualidade de vida. Esta pode ser atribuda no s ao tratamento de fisioterapia, mas tambm ao papel que o fisioterapeuta exerce, no apenas ao orientar a realizao dos exerccios fsicos, mas ao promover uma parceria com a paciente. Marques et al . 15 ressaltam a importncia de o paciente ser um elemento ativo em seu tratamento, para que metas mtuas sejam estabelecidas entre fisioterapeuta e paciente logo no incio do tratamento. Dessa forma, os ganhos obtidos pela interveno podem ser perpetuados, tornando-se o paciente menos dependente da presena do profissional. Novos estudos ainda devem ser conduzidos para avaliar os exerccios de alongamento no tratamento da fibromialgia, principalmente no que se refere aos ensaios clnicos controlados. Alm disso, com os avanos dos estudos nessa rea, comparaes de outras formas de tratamento tornam-se essenciais para um tratamento mais efetivo e eficaz.

CONCLUSO
Este estudo mostrou que o alongamento muscular uma forma efetiva de tratamento da fibromialgia, apresentando melhora significativa da dor, flexibilidade, ansiedade, depresso, sono e qualidade de vida. Essa modalidade teraputica de fcil orientao e execuo, permitindo uma possvel manuteno dos benefcios, se realizada adequadamente em domiclio. Estudos de acompanhamento so necessrios para avaliar tais benefcios em longo prazo.

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Marques et al.

Exerccios de alongamento e fibromialgia

REFERNCIAS
1 2 Wolfe F, Cathey MA. Prevalence of primary and secondary fibrositis. J Rheumatol. 1983;10:965-8. Goldenberg D, Simms RW, Geiger A, Komaroff AL. A high frequency of fibromyalgia in patients with chronic fatigue seen in a primary care practice. Arthritis Rheum. 1990;33:381-7. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Herbert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett AM, Bombardier CE, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72. Brady DM, Schneider MJ. Fibromyalgia syndrome: a new paradigm for differential diagnosis and treatment. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24(8):529-41. Reilly PA. Fibromyalgia in the workplace: a management problem. Ann Rheum Dis. 1993;52:249-51. Hawley DJ, Wolfe F. Pain, disability, and pain/ disability relationships in seven rheumatic disorders: a study of 1522 patients. J Rheumatol. 1991;18:1552-7. Martinez JE, Ferraz MB, Sato EI, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: a longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol. 1995;22:270-4. Henriksson CM. Longterm effects of fibromyalgia on everyday life: a study of 56 patients. Scand J Rheumatol. 1994;23:36-41. 15 Marques AP, Matsutani LA, Ferreira EAG, Mendona LLF. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia: uma reviso da literatura. Rev Bras Reumatol. 2002;42:42-8. 16 Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos. So Paulo: Manole; 1998. 17 Rosario JLP, Marques AP, Maluf SA. Aspectos clnicos do alongamento: uma reviso de literatura. Rev Bras Fisioter. 2004;8(1):83-8,. 18 Salvini TF. Plasticidade e adaptao postural dos msculos esquelticos. In: Marques AP. Cadeias musculares. um programa para ensinar avaliao postural global. 2a ed. So Paulo: Manole; 2005. p 5-14. 19 Busch A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;2. Art. no. CD003786. 20 Webb WB, Bonnet M, Blume G. A post-sleep inventory. Percept Mot Skills. 1976;43:987-93. 21 Burckardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: development and validation. J Rheumatol. 1991;18:728-33. 22 Gorenstein C, Andrade L. Validation of a Portuguese version of the Beck depression inventory and statetrait anxiety inventory in Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. 1996;29:453-7. 23 Spielberger DC, Gorsuch LR, Lushene ER. Inventrio de ansiedade trao-estado. Rio de Janeiro: Cepa; 1979. 24 Fischer AA. Pressure algometry over normal muscle. Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987;30:115-26. 25 Gashu BM, Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA, Assumpo A. Eficcia da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) e exerccios de alongamento na dor e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Rev Fisioter Univ So Paulo. 2001;8:57-64. 26 Coutinho EL, Gomes AR, Franca CN, Oishi J, Salvini TF. Effect of passive stretching on the immobilized soleus muscle fiber morphology. Braz J Med Biol Res. 2004;37(12):1853-61. 27 Gomes AR, Coutinho EL, Franca CN, Polonio J, Salvini TF. Effect of one stretch a week applied to the immobilized soleus muscle on rat muscle fiber morphology. Braz J Med Biol Res. 2004;37(10):1473-80. 28 Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1994;74:845-50.

6 7

10 Neumann L, Buskila D. Quality of life and physical functioning of relatives of fibromyalgia patients. Semin Arthritis Rheum. 1997;26:834-9. 11 White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. Comparing self-reported function and work disability in 100 community cases of fibromyalgia syndrome versus controls in London, Ontario. Arthritis Rheum. 1999;42:76-83. 12 Clark SR, Jones KD, Burckhardt CS, Bennett R. Exercise for patients with fibromyalgia: risks versus benefits. Curr Rheumatol Rep. 2001;3:135-40. 13 Mengshoel AM. Effect of physical exercise in fibromyalgia. Tidsskr Nor Laegeforen. 1996;116:746-8. 14 Natvig B, Bruusgaard D, Eriksen W. Physical leisure activity level and physical fitness among women with fibromyalgia. Scan J Rheumatol. 1998;27:337-41.

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23

Referncias (cont.)
29 Rosrio JLP. Reeducao postural global e alongamento segmentar: um estudo comparativo [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2004. 30 Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretch on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77:1090-6. 31 Keel PJ, Bodoky C, Gerhard U, Muller W. Comparison of integrated group therapy and group relaxation training for fibromyalgia. Clin J Pain. 1998;14:232-8. 32 Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA, Pereira CAB, Assumpo A. Quantifying pain threshold and quality of life of fibromyalgia patients. Clin Rheumatol. 2005;24:266-71. 33 Matsutani LA, Marques AP, Ferreira EA, Assumpo A, Lage LV, Casarotto RA, et al. Effectiveness of muscle stretching exercises with and without laser therapy at tender points for patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(3):410-5. 34 Mengshoel AM, Vllestad NK, Frre . Pain and fatigue induced by exercise in fibromyalgia patients and sedentary healthy subjects. Clin Exp Rheumatol. 1995;13:477-82. 35 Valim V, Oliveira L, Suda A, Silva L, Assis M, Barros Neto T, et al. Aerobic fitness effects in fibromyalgia. J Rheumatol. 2003;30:1060-9. 36 Affleck G, Urrows S, Tennen H, Higgins P, Abeles M. Sequential daily relations of sleep, pain intensity and attention to pain among women with fibromyalgia. Pain. 1996;68:363-8. 37 Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva AA, Tufik S. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2001;44:222-30. 38 Nicssio PM, Moxham EG, Schuman CE, Gevirtz RN. The contribution of pain, reported sleep quality and depressive symptoms to fatigue in fibromyalgia. Pain. 2002;100: 271-9. 39 White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Chronic widespread musculoskeletal pain with or without fibromyalgia: psychological distress in a representative community adult sample. J Rheumatol. 2002;29:588-94. 40 Marques AP. Qualidade de vida de indivduos com fibromialgia: poder de discriminao dos instrumentos de avaliao [tese livre docncia]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2004.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Comparao entre valores de fora muscular respiratria medidos e previstos por diferentes equaes
Comparison of measured respiratory muscle strength values to those of different predictive equations
Altina Hissnauer Leal1, Tatiana Akemi Hamasaki1, Maurcio Jamami2, Valria Amorim Pires Di Lorenzo2, Bruna Varanda Pessoa3
1

Graduandas em Fisioterapia na UFSCar (Universidade Federal de So Carlos) Fisioterapeutas; Profs. Drs. adjuntos da Graduao e Psgraduao em Fisioterapia da UFSCar Fisioterapeuta; mestranda no Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da UFSCar

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Altina Hissnauer Leal R. Cristvo Colombo 103 Vila Margarida 19907-240 Ourinhos SP e-mail: tinaleal@gmail.com Estudo financiado pelo Programa de Bolsa Institucional de Iniciao Cientfica do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico)

RESUMO: Este estudo teve como objetivo comparar os valores das presses inspiratria e expiratria mximas (PImx e PEmx) estimados por meio de diferentes equaes preditivas com aqueles obtidos diretamente por manovacuometria. Foram avaliados 495 adultos sedentrios saudveis de ambos os sexos, moradores de So Carlos (SP) e regio. As presses respiratrias foram mensuradas com o indivduo em posio ortosttica, utilizando-se um manovacumetro analgico com bocal circular e uso de clipe nasal. Os valores obtidos foram agrupados segunda a idade dos sujeitos, em faixas com intervalo de dez anos. Em cada faixa etria, os valores foram comparados com os previstos pelas equaes elaboradas por Harik-Khan et al. (1998), Neder et al. (1999) e Black & Hyatt (1969), usando-se o teste de Friedman Anova e post-hoc de Dunn (p<0,05). Observou-se, de modo geral, que os valores previstos pelas equaes superestimam aqueles obtidos de forma direta, com exceo das equaes de Harik-Khan et al. para a PImx no sexo masculino, e a de Neder et al. para a PEmx em ambos os sexos. Conclui-se que as equaes mais adequadas para a populao deste estudo so as de Harik-Khan et al. para PImx e Neder et al. para PEmx. DESCRITORES: Avaliao; Testes de funo respiratria; Valores de referncia ABSTRACT: The aim of this study was to compare maximum inspiratory and expiratory pressure values (MIP and MEP) obtained through different predictive equations to those directly measured from sedentary, healthy adults. Subjects were 495 both-sex inhabitants of the city of So Carlos (SP) and region. Respiratory pressures were measured with subjects standing up, using a hand vacuometer with circular mouthpiece and nasal clip. Measures taken were grouped according to subjects age in five 10-year age-groups. The obtained values were compared to predicted values by equations proposed by HarikKhan et al (1998), Neder et al (1999), and Black & Hyatt (1969), by using Friedman Anova test and Dunn post-hoc (p<0.05). Comparison results showed that predicted values usually overestimate those directly measured, except Harik-Khan et al equation for male MIP, and Neder et als for both sexes MEP. Hence the equations most suitable for this study sample are those of HarikKhan et al for MIP, and of Neder et al for MEP. KEY WORDS: Evaluation; Reference values; Respiratory function tests

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


jul. 2007 fev. 2007

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007; 1 4 (2007;14(3) 3) : 2 5- 3 0

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INTRODUO
A fora muscular respiratria (FMR) vem sendo estudada por diversos autores1-6. importante parmetro na prtica clnica, j que os msculos so os principais responsveis pelo trabalho respiratrio, ou seja, pelo desempenho da mecnica ventilatria7,8. H vrios mtodos de avaliao da FMR, dentre os quais a avaliao pressrica, amplamente citada na literatura como um dos mais utilizados. Nesse mtodo mensuram-se as presses expiratrias e inspiratrias mximas (PEmx e PImx) por meio de manovacumetro, avaliando a fora do conjunto dos msculos respiratrios e a funo pulmonar1,9-15. Durante a inspirao, os msculos atuantes so o diafragma, intercostais externos e os acessrios e, na expirao, participam alguns msculos da parede abdominal, os intercostais internos e outros2. A FMR sofre influncia de vrios fatores como sexo, idade, peso, altura e tabagismo, correlao que vem sendo amplamente discutida na literatura3,13,16-19. A relao entre a funo pulmonar e as presses respiratrias mximas foi estudada por Leech et al.17, que consideraram as variveis peso, idade, sexo, tabagismo e altura, concluindo ser esta ltima a de maior influncia sobre a funo pulmonar. Chen e Kuo3 realizaram um estudo com 160 indivduos saudveis (80 homens e 80 mulheres) entre 16 e 75 anos de idade para investigar a relao entre sexo, idade, tabagismo, atividade fsica e a funo muscular respiratria. Avaliando as presses respiratrias mximas, a espirometria e a resistncia dos msculos inspiratrios, observaram que a FMR e a funo pulmonar so em geral maiores em homens que em mulheres, declinando com a idade e sofrendo ainda influncia do tabagismo e da atividade fsica. De forma semelhante, Smyth et al.14 mostraram, em um estudo com adolescentes e adultos saudveis, que os valores de PImx e PEmx obtidos foram maiores para os homens.

Segundo o estudo de Wilson et al.20 com 235 crianas e adolescentes de 7 a 17 anos e 135 adultos de 18 a 70 anos, a PEmx e a PImx tiveram correlao significativa com a idade em homens e, em mulheres, com a altura. Em ambos os sexos, a PImx teve relao com o peso e a PEmx com a idade. No entanto, nos indivduos com menos de 55 anos a idade est significativamente menos relacionada com as presses respiratrias que outras variveis antropomtricas como peso, altura e rea de superfcie corprea21. Segundo Black & Hyatt6, no h regresso significante das presses respiratrias mximas com a idade em indivduos com menos de 55 anos. Em seu estudo, com 120 indivduos entre 20 e 74 anos, observaram reduo linear da PEmx aps os 55 anos em ambos os sexos, o mesmo ocorrendo com a PImx para as mulheres. Observaram ainda que os valores dessas presses em mulheres corresponderam de 65 a 70% daqueles obtidos em homens. Alguns autores formularam equaes para que se pudessem prever valores de normalidade da FMR para determinadas populaes, com base nos resultados obtidos e correlacionando idade, sexo e outras variveis antropomtricas como peso, altura e rea de superfcie corprea. Harik-Khan et al . 18 formularam equaes para o clculo da PImx para ambos os sexos com base em um estudo realizado em Baltimore, nos Estados Unidos, com 668 indivduos entre 20 e 90 anos. Para o sexo masculino, as variveis correlacionadas foram idade e peso e, para o feminino, idade, peso e altura, uma vez que a relao entre altura e PImx foi significativa somente para as mulheres. Com os dados coletados, Black & Hyatt6 elaboraram trs equaes diferentes para cada sexo, sendo uma para todas as idades e duas de acordo com a faixa etria. Em estudo com 100 brasileiros nofumantes (50 homens e 50 mulheres) de 20 a 80 anos, Neder et al.13 descreveram valores de PImx e PEmx e

formularam equaes para seu clculo baseando-se nas variveis sexo e idade. Como pode ser observado, existem controvrsias na literatura acerca dos valores de normalidade de PImx e PEmx. Assim, faz-se necessria a comparao entre os valores estimados pela aplicao de diferentes equaes e aqueles obtidos de forma direta por manovacuometria, a fim de verificar se so correspondentes, subestimados ou superestimados e, assim, identificar quais equaes so mais adequadas para uma determinada populao. Baseando-se no exposto, os objetivos deste estudo foram comparar os valores de PImx e PEmx obtidos por diferentes equaes com os obtidos por meio da manovacuometria e estabelecer as equaes mais aplicveis amostra estudada.

METODOLOGIA
Participaram deste estudo 495 indivduos sedentrios, na faixa de 20 a 70 anos, sendo 211 mulheres e 284 homens, pertencentes comunidade de So Carlos (SP) e regio. Foram excludos do estudo indivduos portadores de doenas respiratrias, ortopdicas e/ou neuromusculares que impedissem a realizao do procedimento experimental, bem como tabagistas e ex-tabagistas, alm de indivduos que praticassem atividade fsica regularmente22,24. Consideraramse sedentrios todos aqueles que no praticavam atividade fsica ou o fizessem menos de trs vezes por semana, visto que a literatura relata ser esta a freqncia mnima de atividade fsica necessria para provocar alteraes benficas no organismo22-24. Todos os indivduos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido aps serem devidamente orientados acerca do experimento, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Os participantes foram inicialmente submetidos anamnese, coletando-

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Leal et al.

Presses respiratrias medidas e previstas

se dados como peso, altura, idade, presena de doenas, alm de informaes sobre hbitos como o fumo e a prtica de atividade fsica. A fora muscular respiratria foi obtida pela mensurao da PImx e PEmx com o sujeito em posio ortosttica, utilizando-se um manovacumetro analgico (Ger-Ar Famabras) com limite operacional de -300 a +300 cmH 2 O; durante as manobras, foi usado um clipe nasal a fim de evitar o escape de ar pelo nariz. O manovacumetro utilizado era equipado com adaptador de bocais contendo um orifcio de aproximadamente 2 mm de dimetro, com a finalidade de prevenir a elevao da presso da cavidade oral devido contrao da musculatura facial2,4. Ao adaptador foi acoplado bocal circular de plstico. A PImx foi obtida em uma inspirao mxima precedida de uma expirao mxima prxima ao volume residual (VR). Para a mensurao da PEmx foi feita uma inspirao mxima prxima capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expirao mxima4,6,9,13. Em cada manobra, o participante realizava um esforo respiratrio mximo mantido por pelo menos um segundo, com incentivo verbal por parte do avaliador. As manobras de PImx e PEmx foram realizadas no mnimo trs e no mximo seis vezes, para minimizar o efeito da aprendizagem e at obter valores coerentes entre si, isto , com diferena menor que 10%, sendo considerado para a anlise estatstica o maior valor obtido. Cada indivduo foi avaliado pelo mesmo examinador em todas as etapas. Os valores medidos em cada sujeito foram comparados aos propostos em estudos selecionados aps levantamento bibliogrfico em bases de dados: os de Harik-Khan et al. 18(E1), Neder et al.13(E2) e Black & Hyatt6, estes ltimos tendo proposto trs equaes diferentes para cada sexo, uma para todas as idades (E3) e duas por faixa etria (E3.1). As equaes foram as seguintes (onde SEE = Erro padro, standard error of the estimate):

E1, proposta por Harik-Khan et al.18: Homens: PImx (cmH2O) +/- SEE=126 1,028 x idade + 0,343 x peso(kg) +/- (22,4) Mulheres: PImx (cmH2O) +/- SEE = 171 0,694 x idade + 0,861 x peso (kg) 0,743 x altura (cm) +/- (18,5) E2, proposta por Neder et al.13: Homens: PImx (cmH2O) = - 0,80 x Idade + 155,3. SEE = 17,3 PEmx (cmH2O) = - 0,81 x Idade + 165,3. SEE = 15,6 Mulheres: PImx (cmH2O) = - 0,49 x Idade + 110,4. SEE = 9,1 PEmx (cmH2O) = - 0,61 x Idade + 115,6. SEE = 11,2 E3, proposta por Black e Hyatt6: Homens (todas as idades): PImx (cmH2O) = 143 0,55 x Idade PEmx (cmH2O) = 268 1,03 x Idade Mulheres (todas as idades): PImx (cmH2O) = 104 0,51 x Idade PEmx (cmH2O) = 170 0,53 x Idade E3.1 Homens 20 54 anos: PImx (cmH2O) = 129 0,13 x Idade PEmx (cmH2O) = 229 + 0,08 x Idade 55 80 anos: PImx (cmH2O) = 120 0,25 x Idade PEmx (cmH2O) = 353 2,33 x Idade E3.1 Mulheres 20 54 anos: PImx (cmH2O) = 100 0,39 x Idade PEmx (cmH2O) = 158 0,18 x Idade 55 80 anos: PImx (cmH2O) = 122 0,79 x Idade PEmx (cmH2O) = 210 1,14 x Idade Para calcular os valores de E3.1 na faixa de 51 a 60 anos, utilizou-se a E3.1 de 20 a 54 anos para os indivduos de 51 a 54 anos e a E3.1 de 55 a 80 para os indivduos de 55 a 60 anos, de ambos os sexos; em seguida, foram calculados os valores de PImx e PEmx e distribudos na faixa etria correspondente. Para a composio da amostra do estudo utilizou-se =0,05 e um poder de teste (power) maior do que 80% para detectar diferenas significativas nas variveis estudadas por meio do programa StatMate 2 (GraphPad Software v. 2.0). Com esse software foi constatado que o n mero de indivduos nas faixas de 20 a 30 anos e acima de 50 anos foi superior ao necessrio; entretanto, optou-se por considerar o nmero total de indivduos avaliados, satisfeitos os critrios de excluso, como forma de mostrar todo o trabalho de campo que foi realizado para a coleta dos dados. Para anlise estatstica utilizou-se o programa estatstico InStat (GraphPad Software v. 3.05). Os dados no apresentaram distribuio normal, como constatado pelo teste de KolmogorovSmirnov, sendo utilizado o mtodo de anlise no-paramtrico. Para comparar os valores obtidos com os previstos utilizou-se o teste de Friedman Anova e o teste post-hoc de Dunn para verificar onde existiam as diferenas. O nvel de significncia foi fixado em 5% (p<0,05).

RESULTADOS
Os dados demogrficos e antropomtricos dos participantes foram distribudos em cinco faixas etrias e

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Tabela 1 Variveis antropomtricas dos indivduos por sexo e faixa etria

Faixa etria (anos) Mulheres 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Homens 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70
n = nmero de indivduos

n 77 26 23 41 44 108 29 32 61 54

Peso (kg) 599 6110 6612 6413 6311 7312 7412 7915 7612 7312

Altura (cm) 1648 1637 1596 1585 1588 1757 1727 1728 1706 1697

observa-se que os valores previstos foram significativamente maiores que os obtidos nas faixas de 20 a 30, 31 a 40, 51 a 60 e 61 a 70 anos para E2, nas faixas de 20 a 30, 51 a 60 e 61 a 70 anos para E3, e nas faixas de 31 a 70 anos para E3.1. Ao observar-se a Tabela 5, nota-se que, para os homens, os valores de PEmx previstos pelas equaes E3 e E3.1 foram significativamente maiores que os obtidos, em todas as faixas etrias. Entretanto, no houve diferena significativa entre os valores obtidos e os previstos pela equao E2. Observando-se os valores das presses respiratrias mximas previstas, percebe-se que, em geral, eles superestimam os valores obtidos por manovacuometria neste estudo.

so apresentados em mdia desvio padro na Tabela 1. A Tabela 2 mostra os valores obtidos e os previstos de PImx para o sexo feminino, de acordo com cada uma das equaes. Os valores previstos pelas equaes E2, E3 e E3.1 foram significativamente maiores que os obtidos por manovacuometria nas faixas de 20 a 30 e 31 a 40 anos. Na faixa de 41 a 50 anos, os valores previstos pelas equaes E2 e E3.1 foram significativamente maiores que os valores obtidos. Nas demais faixas, os valores previstos por todas as equaes foram significativamente maiores que os obtidos. Ao analisar-se a Tabela 3 observase que, para a PEmx de mulheres, os valores previstos pelas equaes E3 e E3.1 foram significativamente maiores que os obtidos, em todas as faixas etrias. Em nenhuma faixa etria

houve diferena quando se comparam os valores obtidos com os previstos pela equao E2. Quanto ao sexo masculino, na Tabela 4 pode-se observar que os valores previstos de PImx por E1 no apresentaram diferenas significativas em relao aos valores obtidos. Entretanto, para as demais equaes

DISCUSSO
A anlise dos resultados permitiu constatar diferena significativa entre os valores da PImx e PEmx obtidos e os previstos pelas equaes propostas pelos trs estudos selecionados.

Tabela 3 Presses expiratrias mximas obtidas e previstas (em cmH2O) para o sexo feminino

Faixa etria (anos) 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Obtido 8825 9726 8029 5516 4720

E2 1012 942 882 822 762

E3 157*2 167*32 146*2 141*2 135*2

E3.1 154*0,5 167*32 150*0,6 146*3 135*3

E2 = Equao proposta por Neder et al.13; E3 = Equao proposta por Black e Hyatt6; E3.1 = Equao proposta por Black e Hyatt6; * = Teste de Friedman, post-hoc de Dunn, diferena significativa p<0,05

Tabela 2 Presses inspiratrias mximas obtidas e previstas (em cmH2O) para o sexo feminino

Faixa etria (anos) 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Obtido 6821 6719 6322 4619 3818

E1 847 797 7810 70*10 62*9

E2 96*6 93*2 88*2 83*1 78*1

E3 94*7 93*15 812 76*2 70*2

E3.1 91*1 94*15 82*1 78*2 70*2

E1 = Equao proposta por Harik-khan et al.18; E2 = Equao proposta por Neder et al.13; E3 = Equao proposta por Black e Hyatt6; E3.1 = Equao proposta por Black e Hyatt6; * = Teste de Friedman, post-hoc de Dunn, diferena significativa p<0,05

De acordo com os resultados, no houve diferena estatisticamente significativa para ambos os sexos entre os valores de PEmx obtidos e os previstos pela equao E2. Para os valores de PImx previstos por E2, houve diferena significativa em todas as faixas etrias para ambos os sexos. Essa diferena deve-se ao fato de a PImx estar relacionada no s com a idade, nica varivel utilizada por Neder et al .13, mas tambm com a altura e o peso5, variveis utilizadas pela equao de Harik-Khan et al.18.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Leal et al.

Presses respiratrias medidas e previstas

Tabela 4 Presses inspiratrias mximas obtidas e previstas (em cmH2O) para o sexo masculino

Faixa etria (anos) 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Obtido 11229 10524 9736 6523 5724

E1 1265 1145 1066 955 835

E2 136*3 126*3 1192 111*3 102*2

E3 130*2 1232 1182 112*2 107*1

E3.1 1260,4 124*0,4 123*0,4 112*8 103*0,6

E1 = Equao proposta por Harik-khan et al.18; E2 = Equao proposta por Neder et al.13; E3 = Equao proposta por Black e Hyatt6; E3.1 = Equao proposta por Black e Hyatt6; * = Teste de Friedman, post-hoc de Dunn, diferena significativa p<0,05

Tabela 5 Presses expiratrias mximas obtidas e previstas (em cmH2O) para o sexo masculino

dologia adotada por diversos autores, como a coleta dos dados com os indivduos na posio sentada4,6,9,10,13 e utilizando bocal achatado4,10,13, diferentemente deste estudo, no qual se usou bocal circular e posio ortosttica. Apesar da diferena na posio dos indivduos (sentada ou ortosttica) durante a coleta no interferir nos valores obtidos25, a mensurao das presses fortemente influenciada pelo tipo de bocal2. O meio de acoplamento entre o paciente e o manovacumetro influi nos valores das presses respiratrias mximas26. Este estudo sugere a importncia da padronizao metodolgica na avaliao das presses respiratrias mximas, a fim de que as equaes de previso propostas por diferentes autores possam ser empregadas em diversas pesquisas que abordam o assunto. Alm disso, mais pesquisas podem ser realizadas com a utilizao de manovacumetro digital, abrangendo outras faixas etrias e analisando a diferena inter-avaliadores para uma mesma amostra, fatores que constituram limitao do presente estudo.

Faixa etria (anos) 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Obtido 14944 14327 13646 8931 8031

E2 1463 1363 1292 1203 1122

E3 243*3 231*3 221*3 211*3 200*2

E3.1 231*2 232*0,3 233*0,2 224*8 198*6

E2 = Equao proposta por Neder et al.13; E3 = Equao proposta por Black e Hyatt6; E3.1 = Equao proposta por Black e Hyatt6; * = Teste de Friedman, post-hoc de Dunn, diferena significativa p<0,05

As equaes E3 e E3.1 apresentaram diferena significativa em relao aos valores obtidos na maioria das faixas etrias, em ambos os sexos, apesar de a metodologia de coleta ser semelhante deste estudo. Supe-se que a no-utilizao das variveis antropomtricas peso e altura nessas equaes seja responsvel, em parte, pela diferena entre os dados previstos e os obtidos, uma vez que elas exercem grande influncia sobre os valores das presses respiratrias mximas21. Assim, o fato de a equao E1 conter mais variveis antropomtricas que as demais pode explicar a menor diferena entre seus valores previstos e os

obtidos. Alm disso, o mtodo utilizado por Harik-Khan et al.18 parece fornecer dados mais fidedignos, pela utilizao de um transdutor diferencial de presso acoplado a um microcomputador, que fornece leituras digitais dos valores pressricos. Portanto, apesar de os valores das presses respiratrias mximas variarem de acordo com a populao estudada, devido s diferenas antropomtricas11,13, pode haver influncia de outros fatores na determinao desses valores, tais como diferenas na metodologia empregada. Aps a obteno dos resultados, observaram-se diferenas na meto-

CONCLUSO
As presses respiratrias mximas sofrem influncia de fatores tnicos e biomtricos, bem como da metodologia empregada para mensur-las. A maioria das equaes utilizadas nesta pesquisa superestima os valores obtidos atravs da manovacuometria na populao estudada. Ainda assim, algumas equaes mostraram-se mais apropriadas, como a elaborada por HarikKhan et al.18 para o clculo da PImx, e a equao de Neder et al.13 para a PEmx.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

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REFERNCIAS
1 2 3 Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. Gibson GJ. Measurement of respiratory muscle strength. Respir Med. 1995;89(8):529-35. Chen H, Kuo C. Relationship between respiratory muscle function and age, sex, and other factors. J Appl Physiol. 1989;66(2):943-8. Green M, Road J, Sieck GC, Similowski T. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(4):518-624. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, Schenker MB, Hyatt RE. Respiratory muscle strength in the elderly. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430-8. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99:696-702. Presto B, Presto LDM. Fisioterapia respiratria: uma nova viso. 2a ed. Rio de Janeiro: Bruno Presto; 2005. Fernndez CM, Tejedor ED, Garcia AF, Pino JM, Conde CP, Tella PB. Evaluation of maximal respiratory pressures in myasthenia gravis. Eur Neurol J. 2004;52:136-40. Brunetto AF, Alves LA. Comparing peak and sustained values of maximal respiratory pressures in healthy subjects and chronic pulmonary disease patients. J Pneumol. 2003;29(4):208-12. 14 Smyth RJ, Chapman KR, Rebuck AS. Maximal inspiratory and expiratory pressures in adolescents: normal values. Chest. 1984;86:568-72. 15 Tomalak W, Pogorzelski A, Prusak J. Normal values for maximal static inspiratory and expiratory pressures in healthy children. Pediatr Pulmonol. 2002;34(1):42-6. 16 Bouhuys A, Beck GJ, Schoenberg JB. Epidemiology of environmental lung disease. Yale J Biol Med. 1979;52(2):191-210. 17 Leech JA, Ghezzo H, Stevens D, Becklake MR. Respiratory pressures and function in young adults. Am Rev Respir Dis. 1983;128:17-23. 18 Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants of maximal inspiratory pressure: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1459-64. 19 Regalado-Pineda J, Gmez-Gmez A, Ramrez-Acosta J, Vzquez-Garcia JC. Efecto del tabaquismo, los sintomas respiratorios y el asma sobre la espirometra de adultos de la Ciudad de Mxico. Salud Publica Mex. 2005;47(5):327-34. 20 Wilson SH, Cooke NT, Edwards RHT, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax. 1984;39:535-8. 21 Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC. Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a populationbased study. Am Rev Respir Dis. 1992;146(3):790-3. 22 Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 4a ed. So Paulo: Manole; 2005. 23 Monteiro MF, Filho DCS. Exerccio fsico e o controle da presso arterial. Rev Bras Med Esporte. 2004;10(6):513-9. 24 Amatuzzi MM, Carazzato JG. Medicina do esporte. So Paulo: Roca; 2004. 25 Fiz JA, Texido A, Izquierdo J, Ruiz J, Roig J, Morera J. Postural variation of the maximum inspiratory and expiratory pressures in normal subjects. Chest. 1990;97:313-4. 26 Kouloris N, Mulvey DA, La Roche CM, Green M, Moxham J. Comparison of two mouthpieces for the measurement of PImax and PEmax in normal and weak subjects. Eur Respir J. 1988;1(9):863-7.

7 8

10 Fiore Junior JF, Paisani DM, Franceschini J. Presses respiratrias mximas e capacidade vital: comparao entre avaliaes atravs de bocal e de mscara facial. J Bras Pneumol. 2004;30(6):515-20. 11 Johan A, Chan CC, Chia HP, Chan Y, Wang YT. Maximal respiratory pressures in adult Chinese, Malays and Indians. Eur Respir J. 1997;10:2825-8. 12 McConnell AK, Copestake AJ. Maximum static respiratory pressures in healthy elderly men and women: issues of reproducibility and interpretation. Respiration. 1999;66(3):251-8. 13 Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests II: maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32:719-27.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Avaliao da qualidade de vida em mulheres submetidas mastectomia radical e segmentar


Quality of life evaluation of women submitted to radical and partial mastectomy
Grasila Nascimento Correia1, Jussara de Oliveira2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3

1 2

Fisioterapeuta Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia do Uniara (Centro Universitrio de Araraquara, SP) Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Mestrado em Cincias da Reabilitao no Uninove (Centro Universitrio Nove de Julho, SP)

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Grasiela N. Correia Av. Renato Toledo Porto 389 Pq. Sta. Marta 13564-190 So Carlos SP e-mail: grasiela_n_correia@yahoo.com.br

RESUMO: O cncer de mama uma das neoplasias mais freqentes entre as mulheres; seu tratamento causa permanentes seqelas fsicas e psicolgicas, as quais podem ser resultado do tipo de cirurgia utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida e o impacto negativo da cirurgia em mulheres que realizaram mastectomia segmentar e radical. Foram selecionadas aleatoriamente 20 mulheres mastectomizadas, divididas em dois grupos de acordo com o tipo de curgia a que foram submetidas: grupo segmentectomia (n=10) e grupo radical (n=10). Todas foram avaliadas quanto qualidade de vida por meio do questionrio SF-36 e do Questionrio de Impacto Negativo (QIN). Os resultados obtidos pelo SF-36 no evidenciaram diferenas significativas na qualidade de vida entre os dois grupos. Os resultados do QIN mostraram que as mulheres submetidas cirurgia radical apresentaram maior impacto negativo no modo de se vestir, usar o banheiro, abraar as pessoas, conforto com o nu, opo e atividade sexual, quando comparadas s submetidas mastectomia segmentar. Embora no tenha havido diferena significativa na qualidade de vida (SF-36) entre os dois grupos, ficou evidente um maior impacto negativo nas mulheres submetidas cirurgia radical de cncer de mama. DESCRITORES: Mastectomia radical; Mastectomia segmentar; Neoplasias mamrias; Qualidade de vida ABSTRACT: Breast cancer is among the most common neoplasms in women; its treatment may induce physical and psychological sequelae, linked to the kind of surgery they undergo. The aim of this study was to evaluate the quality of life and the negative impact of partial and radical mastectomy on women submitted to these operations. Twenty mastectomised women were selected and divided in two groups: segmentectomy group (n=10) and radical group (n=10). All volunteers were submitted to a quality of life evaluation by means of the SF-36 Health Survey and the Negative Impact Questionnaire (NIQ). SF-36 results showed no significant differences between the groups. Women having been submitted to radical surgery had higher NIQ scores concerning dressing, use of bathroom, hugging people, comfort when naked, sexual option and activity. Thus, although no significant differences concerning quality of life (SF-36) could be found between the groups, there is evidence of a stronger negative impact of radical mastectomy on this group when compared to the segmentectomy group. KEY WORDS: Breast neoplasms; Mastectomy, radical; Mastectomy, segmental; Quality of life

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


ago. 2007 abr. 2006

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007; 1 42007;14(3) ( 3) : 3 1- 6

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INTRODUO
A Organizao Mundial da Sade estima que, por ano, ocorram mais de um milho de casos novos de cncer de mama em todo o mundo, o que o torna o mais comum entre as mulheres. No Brasil no tem sido diferente; na dcada de 1990 este foi o cncer mais freqente no pas. As maiores taxas de incidncia foram observadas em So Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre1,2. O cncer de mama um carcinoma que se origina nas estruturas globulares e de ductos mamrios. O componente epitelial dos ductos mamrios extralobulares, intralobulares e ductos terminais pode desenvolver alteraes cancerosas. Com seu crescimento pode ocorrer a disseminao pela via linftica e pela corrente sangnea, podendo as clulas neoplsicas implantarem-se em diferentes locais do organismo, sendo que as estruturas que mais freqentemente so sede de metstase so os ossos, os pulmes, a pleura, o fgado e o crebro. Outros locais que podem ser comprometidos so os ovrios, globos oculares e estmago3,4. As tcnicas cirrgicas mais utilizadas atualmente so a segmentectomia, que consiste na retirada de um quadrante ou segmento da mama, a mastectomia radical, que a dissecao total da mama e de determinadas pores de nodos linfticos e musculares, e as matectomias radicais modificadas, que se dividem em mastectomia radical modificada do tipo Madden, que conserva o peitoral maior e menor, e mastectomia radical modificada do tipo Patey & Dyson, que conserva apenas o peitoral maior1,5,6. Aps a mastectomia ou segmentectomia, a paciente poder apresentar algumas complicaes, como dor, linfedema no membro superior envolvido e aderncias na parede torcica, que podem resultar em risco aumentado de complicaes pulmonares ps-operatrias, diminuio da amplitude de movimento (ADM) no ombro do lado envolvido e alteraes posturais7.

O tratamento de cncer de mama causa permanentes seqelas fsicas e psicolgicas, que podem variar de intensidade conforme o tipo de operao feita. Como vrias mulheres com cncer de mama sobrevivem por muitos anos, o impacto causado por essas cirurgias de grande significncia8. Atualmente h uma crescente preocupao em tratar as pacientes como um todo e no apenas da patologia que apresentam, com o objetivo de alterar o mnimo possvel sua qualidade de vida. importante que essas pacientes recebam atendimento multidisciplinar, sendo que a equipe deve ser composta por mdico, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista. O termo qualidade de vida relacionada sade surgiu no final da dcada de 1940, quando a Organizao Mundial da Sade definiu sade como um estado de bem-estar fsico, mental e social, mais que simplesmente como ausncia de doena ou enfermidade9. Em 1948, Karnofsky foi um dos pioneiros a introduzir no campo mdico uma escala para medir a qualidade de vida de pacientes; chamava-se Karnofsky Performance Status Scale9. Atualmente, o questionrio mais utilizado para avaliar a qualidade de vida relacionada sade o Short-Form-36 (SF-36). Trata-se de um questionrio multidimensional, formado por 36 itens reunidos em oito domnios agrupados em dois grandes componentes, fsico e mental8,12-15. Nas ltimas duas dcadas tm se investigado as condies psicossociais das mulheres que sobreviveram ao cncer de mama, mas existem ainda poucos dados disponveis na literatura sobre o perodo crtico de transio entre o tratamento primrio do cncer de mama e a cura, quando a mulher restabelece vida normal13. O estudo de Wapnir et al.8 indicou que as respostas das mulheres submetidas cirurgia h mais de quatro anos no foram significativamente diferentes das de mulheres submetidas

cirurgia nos ltimos quatro anos, sugerindo que a qualidade de vida permanece igual, independente do tempo de cirurgia. A literatura tambm apresenta poucos estudos comparando resultados para os trs tipos principais de cirurgias para o tratamento do cncer de mama mastectomia, mastectomia associada com reconstruo mamria e segmentectomia , raramente examinando a qualidade de vida e da funo sexual17. Assim, este estudo compara o impacto que diferentes tipos de cirurgia podem causar na qualidade de vida das mulheres, avaliando a qualidade de vida relacionada sade e o impacto negativo da cirurgia em mulheres submetidas mastectomia radical e segmentectomia.

METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Uniara (Centro Universitrio de Araraquara), atendendo Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Todas as voluntrias tinham sido encaminhadas pelo mdico responsvel para atendimento na Clnica de Fisioterapia do Uniara e foram devidamente informadas sobre o procedimento proposto, assinando um termo de consentimento pr-informado aps concordncia. As mulheres mastectomizadas que participaram do estudo (n=20) foram selecionadas pela consulta s fichas de pacientes que j realizavam atendimento no setor ou novas pacientes que procuravam esse atendimento na instituio. As voluntrias foram divididas em dois grupos, de acordo com o tipo de cirurgia a que foram submetidas: (1) Grupo segmentectomia (n = 10): constitudo por pacientes submetidas cirurgia de segmentectomia e/ou quadrantectomia; (2) Grupo radical (n=10): de pacientes submetidas cirurgia de retirada total da mama de forma mioconservadora ou no,

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Correia et al.

Qualidade de vida em mastectomizadas

o que engloba mastectomia radical de Halsted e mastectomias radicais modificadas. O critrio de incluso para o estudo foi ter realizado a cirurgia nos ltimos cinco anos; os critrios de excluso foram no possuir qualquer outra patologia associada, como doenas degenerativas severas (artroses, artrites, entre outras); estados depressivos severos, patologias cardacas ou pulmonares graves e doenas metablicas (diabetes no-controlada, dislipidimias severas). Dentre as 20 voluntrias que participaram do estudo, com mdia de idade de 58,8 anos, 11 eram casadas. As participantes do grupo segmentectomia apresentavam idades variando de 48 a 81 (mdia 6211,3 anos). No grupo a radical a idade variou de 37 a 73 anos (mdia 55,611,5 anos). No houve diferena significativa com relao idade entre os grupos (teste t de Student p>0,05). Para a anlise da qualidade de vida das voluntrias, foi utilizado o questionrio SF-36 (Health Survey Short Form36), traduzido e validado para o portugus (Brasil SF-36)19, formado por 36 itens; o escore varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuao, melhor a qualidade de vida. O componente fsico composto pelos seguintes domnios: capacidade funcional (10 itens), aspectos fsicos (4 itens) dor (2 itens) e estado geral de sade (5 itens); o componente mental abrange domnios como vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e sade mental (5 itens)19. Alm do questionrio SF-36, tambm foi aplicado o Questionrio de Impacto Negativo8, com 10 questes especficas para mastectomizadas, referentes a condies das voluntrias antes e aps a cirurgia. Nas duas questes relativas s relaes ntimas e sexuais desse questionrio, foi utilizada uma escala visual analgica (EVA) que variou de 1 a 5 (1 = afirmao totalmente correta; 2 = na maioria das

vezes, correta; 3 = no sei; 4 = na maioria das vezes, falsa; 5 = totalmente falsa), sendo que quanto mais alta a pontuao, pior a satisfao, ou maior a insatisfao no relacionamento ntimo e sexual antes e aps a cirurgia. Nas demais questes, o impacto negativo da cirurgia no modo de se vestir, usar o banheiro, abraar as pessoas, sentirse confortvel com nudismo, na opo e atividade sexual foi avaliado pela classificao em 1=No ou 2=Sim8, o 1 indicando que a paciente no sentia impacto negativo da cirurgia e o 2, que sentia impacto negativo, em relao a cada item. Para minimizar erros interavaliadores, uma nica avaliadora fez a aplicao dos questionrios em ambos os grupos, tendo sempre o cuidado de utilizar linguagem clara de forma a facilitar o entendimento e evitar problemas na interpretao das perguntas.

dados do Questionrio de Impacto Negativo foi realizada de forma qualitativa, comparando os valores obtidos entre os dois grupos.

RESULTADOS
Nos resultados relativos ao questionrio SF-36, o grupo segmentectomia apresentou tendncia a escores mais elevados nos domnios de capacidade funcional, aspecto fsico, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais e sade mental, porm esse aumento no foi significativo. J nos domnios de dor e aspectos emocionais, o grupo de cirurgia radical revelou maiores escores, mas essas diferenas tambm no foram significativas (Grfico 1). Os resultados obtidos no Questionrio de Impacto Negativo sobre relaes ntimas e satisfao sexual permitiram verificar que no houve diferena na satisfao nas relaes ntimas antes e aps a cirurgia entre os dois grupos. Porm, ao analisar a satisfao sexual, foi possvel observar que houve diminuio aps a cirurgia em ambos os grupos, sendo que as participantes do grupo segmentectomia apresentaram uma tendncia a maior insatisfao (Grfico 2A).

Anlise dos dados


A mdia e desvio padro foram calculados para os domnios do SF-36 em ambos os grupos e o teste t de Student no-pareado foi aplicado para verificar diferenas significativas entre os grupos analisados, considerando significante se p=0,05. A anlise dos
100 90 Escore obtido no SF-36 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Capacidade Aspecto funcional fsico Dor

Estado Vitalidade Aspectos Aspectos Sa de geral de sociais emocionais mental sa de

Domnios do SF-36

Grupo S

Grupo R

Grfico 1 Valor mdio e desvio padro dos escores nos oito domnios do SF-36 obtidos pelos grupos segmentectomia (S) e radical (R); * p=0,05

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

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5 Escore mdio na EVA 4 3 2 1 0 Grupo S Grupo R Grupo S Grupo R

2A

Antes Aps

maior dificuldade de se adaptar nova imagem corporal aps a cirurgia, esta acarretando maior impacto negativo e pior qualidade de vida. Isso no pde ser observado neste trabalho, pois no houve diferena estatstica em relao idade entre as pacientes dos grupos radical e segmentectomia Diversos estudos que analisaram a qualidade de vida em mulheres mastectomizadas utilizando o questionrio SF-36 relatam escores melhores em paciente submetidas segmentectomia quando comparados s de cirurgia radical, porm as diferenas nesses estudos tambm no foram significativas8,13,18. Por exemplo, os estudos de Wapnir et al.8 e Ganz et al.13, que realizaram pesquisas com mulheres mastectomizadas de forma segmentar e radical, obtiveram mdias de 59,3 e 78,7 para os escores no domnio de aspecto fsico em mulheres que realizaram segmentectomia e valores mdios de 42,4 e 70,5 para as que tinham se submetido cirurgia radical. Em nosso estudo, as mdias foram 15 para o grupo segmentar e 10 para o radical, indicando valores bem inferiores aos desses estudos. No domnio aspectos emocionais, os mesmos autores encontraram mdias de 68,2 e 76,7 em seus grupos de cirurgia segmentar, e de 74,7 e 79,9 nos de cirurgia radical, enquanto nossos valores foram novamente inferiores, sendo de 33,3 no grupo segmentar e de 40,0 no radical. Como ambos os estudos citados so americanos, as hipteses levantadas para justificar a grande diferena observada em relao aos dados do presente estudo incluem melhor condio financeira e acesso aos servios de atendimento a sade pblica daquele pas. Nos resultados aqui obtidos, no foi possvel verificar diferenas significativas na qualidade de vida entre as mulheres dos dois grupos; houve, porm, uma tendncia a valores inferiores no grupo segmentectomia para os domnios dor e aspectos emocionais, bem como valores inferiores do grupo radical na maioria dos domnios, incluindo capacidade funcional, aspec-

Relao ntima
Impacto negativo 100 90 % de impacto negativo 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vestimenta Banheiro Abraar Nudismo

Vida sexual

2B

Grupo S Grupo R

Opo sexual

Atividade sexual

Grfico 2 2A: valores mdios da satisfao nas relaes ntima e sexual, antes e aps o diagnstico e tratamento do cncer de mama (quanto mais alto o valor, pior a insatisfao); 2B: percentual de impacto negativo em aspectos da vida diria aps a realizao da mastectomia; S = segmentectomia; R = radical Examinando o impacto negativo da cirurgia de retirada de cncer de mama em certos aspectos da vida desssas mulheres, evidenciou-se que 60% das que realizaram cirurgia radical relataram alterao na forma de se vestir e apenas 10% do grupo segmentectomia relataram a mesma mudana. A diferena entre os grupos tambm ocorre na insatisfao na atividade sexual, sendo que 40% das participantes do grupo radical e 20% do grupo segmentectomia relatam ter sentido impacto negativo na atividade sexual. Com relao ao impacto de desconforto ao abraar as pessoas, 30% das mulheres do grupo radical o referiram, enquanto nenhuma participante do grupo segmentectomia apresentou essa queixa. Ao serem questionadas sobre o impacto ao usar o banheiro e em relao ao nudismo, houve maior impacto negativo no grupo radical (40%) quando comparado ao grupo segmentectomia (30%). No houve diferena em relao opo sexual entre os dois grupos (Grfico 2B).

DISCUSSO
O presente estudo no encontrou diferenas significativas entre os grupos, nos domnios do questionrio SF36. Entretanto, os dados obtidos pelo Questionrio de Impacto Negativo mostram que o grupo radical foi o mais comprometido aps o procedimento cirrgico. Os estudos de Wapnir et al.8, Janni et al. e Sammarco21 demonstraram que as mulheres mais jovens apresentavam
20

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Correia et al.

Qualidade de vida em mastectomizadas

to fsico, estado geral de sade, vitalidade, aspecto social e sade mental, justificando o maior comprometimento desse grupo. Nas pesquisas de Wapnir et al.8 e Rowland et al.18 (2000) que tambm avaliaram a qualidade de vida por meio do SF-36, ficou igualmente evidente essa tendncia: as mulheres submetidas cirurgia radical apresentaram valores piores na maioria dos domnios, quando comparados aos do grupo segmentectomia, mas essas diferenas tambm no foram significativas. Os dados deste estudo esto de acordo com os resultados de Sammarco21 e Ganz et al.13, ao apontar que a vida sexual diretamente atingida independentemente do tipo de cirurgia e que as mulheres ps-mastectomizadas apresentam dificuldade de se adaptar nova imagem corporal. Os dados obtidos pelo Questionrio Impacto Negativo mostram que as mulheres submetidas cirurgia radical apresentaram maior impacto negativo no modo de se vestir, usar o banheiro, abraar

pessoas, sentir-se confortvel com o nu, bem como na opo e atividade sexual, quando comparadas s submetidas cirurgia segmentar. Analisando-se os resultados obtidos neste estudo quanto satisfao nas relaes ntimas e sexuais, observase grande diferena, apesar de ambas se relacionarem sexualidade da paciente. Isso pode ter ocorrido em funo da alta proporo (mais de metade) de voluntrias que no eram casadas e, algumas vezes, da queixa de impotncia sexual de seus parceiros. Apesar de no ter sido objeto deste estudo, pde-se constatar, durante a aplicao do questionrio SF-36, que vrias voluntrias enfatizaram a relao existente entre o lado da cirurgia e dificuldades na realizao de atividades da vida diria (AVDs) sendo relatada maior insatisfao e/ou dificuldade quando a cirurgia envolvia o mesmo lado do membro superior dominante. Dessa forma acredita-se que, conhecendo melhor as limitaes decorrentes dos tipos de mastectomia,

um melhor direcionamento ser dado ao tratamento fisioteraputico dessas mulheres. Uma limitao deste estudo o reduzido tamanho da amostra. Assim, futuros estudos, alm de contar com maior n mero de participantes, podero comparar a qualidade de vida de mulheres que realizaram reconstruo mamria com as que no a realizaram e, ainda, verificar eventual relao entre o lado da cirurgia e o aparecimento de dificuldades na realizao de AVDs, que interferem na qualidade de vida.

CONCLUSO
Conclui-se que no existe diferena na qualidade de vida nas mulheres estudadas com diagnstico de cncer de mama submetidas cirurgia radical comparadas quelas submetidas segmentectomia; ficou evidente, porm, um maior impacto negativo da mastectomia nas mulheres submetidas cirurgia radical.

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REFERNCIAS
1 Costa H, Solla J, Temporo JG. Controle do cncer de mama: documento de consenso. Rev Bras Cancerol. 2004;50:77-90. Cantinelli FS, Camacho RS, Smaletz O, Gonsales BK, Braguitonni E, Renn Jr J. A oncopsiquiatria no cncer de mama: consideraes a respeito de questes do feminino. Rev Psiq Clin. 2006;33(3):124-33. Duarte TP, Andrade AN. Enfrentando a mastectomia: anlise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questes ligadas sexualidade. Est Psicol. 2003;8(1):155-63. Guirro E, Guirro R. Fisioterapia dermato-funcional. So Paulo: Manole; 2004. Marx AG, Camargo MC. Reabilitao fsica no cncer de mama. So Paulo: Roca; 2000. Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete mamografia em Goinia: uma contribuio a "Bases para um programa de deteco precoce do cncer de mama". Radiol Bras. 2002;35(3):139-45. Barana MA, Canto RST, Schulz E, Silva RAV, Silva CDC, Vera MTS, et al. Avaliao da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Cancerol. 2003;50(1):27-31. Wapnir IL, Cody RP, Greco RS. Subtle differences in quality of life after breast cancer surgery. Ann Surg Oncol. 1999; (4):359-66. Clapis MJ. Qualidade de vida de mulheres com cncer de mama: uma perspectiva de gnero [dissertao]. Ribeiro Preto: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1996. 13 Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, Rowland JH, Meyerowitz BE, et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2004;96(5):376-87. 14 Zahar SEV, Aldrighi JM, Netto AMP, Conde DM, Zahar L, Russomano F. Qualidade de vida de usurias e no-usurias de terapia de reposio hormonal. Rev Assoc Med Bras. 2005;51(3):133-8. 15 Amado F, Loureno MTC, Deheinzelin D. Metastatic breast cancer: do current treatments improve quality of life? A prospective study. Sao Paulo Med J. 2006;124(4):203-7. 16 Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McQueen FM. MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis can be used to predict functional outcome at 6 years. Ann Rheum Dis. 2004;63:555-61. 17 Wiles NJ, Scott DGI, Barrett EM, Merry P, Arie E, Gaffney K, et al. Benchmarking: the five year outcome of rheumatoid arthritis assessed using a pain score, the Health Assessment Questionnaire, and the Short Form-36 (SF-36) in a community and a clinic based sample. Ann Rheum Dis. 2001;60:956-61. 18 Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE, Belin TR, Wyatt GE. Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst. 2000;92(17):1422-9. 19 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos WS, Meino IM, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39:143-50. 20 Janni W, Rjosk D, Dimpfl T, Haertl K, Strobl B, Hepp F, et al. Quality of life influenced by primary surgical treatment for stage I-III breast cancer: longterm follow-up of a matched-pair analysis. Ann Surg Oncol. 2001;8(6):542-8. 21 Sammarco A. Perceived social support, uncertainty, and quality of life of younger breast cancer survivors. Cancer Nurs. 2001;24(3):212-9.

4 5 6

10 Conde DM, Pinto Neto AM, Freitas Jr RF, Aldrighi JM. Qualidade de vida de mulheres com cncer de mama. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(3):195-204. 11 Moreira ECH, Manaia CAR. Qualidade de vida das pacientes mastectomizadas atendidas pelo servio de fisioterapia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Semina: Cien Biol Saude. 2005;26(1):21-30. 12 Tamanini JTN, DAncona CAL, Botega N, Netto NR. Traduo, confiabilidade e validade do Kings Health Questionnaire para a lngua portuguesa em mulheres com incontinncia urinria. Rev Saude Publica. 2003;37:203-11.

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Instrumento para aferir a satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade
An instrument to assess patient satisfaction with physical therapy in the public health system
Caroline Ferreira Moreira1, Joanna Anglica Marillack Borba1, Karla Morganna Pereira Pinto de Mendona2

1 2

Fisioterapeutas Fisioterapeuta; Profa. Dra. Adjunta do Depto. de Fisioterapia da UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte)

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Caroline Ferreira Moreira R. Joo Celso Filho 1935 apto. 201 Lagoa Nova 59064-320 Natal RN e-mail: carolph@gmail.com; kmorganna@ufrnet.br

RESUMO: O propsito deste estudo foi desenvolver e validar um instrumento de medida da satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica ambulatorial no servio pblico de sade e identificar as dimenses emergentes do construto satisfao do paciente. Relata-se desde o levantamento dos possveis indicadores de satisfao, passando por uma aplicao piloto, aplicao a uma amostra de pacientes, at a anlise das propriedades psicomtricas do instrumento final. A adequao cultural foi avaliada em dois painis de juzes, com profissionais credenciados e usurios do servio. A amostra comps-se de 124 pacientes que recebiam assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade em Natal, RN. Na anlise da confiabilidade e validade dos resultados obtidos, o alfa de Cronbach (a=0,95) demonstrou elevada consistncia interna do instrumento. A validade do contedo foi considerada regular segundo padres psicomtricos da satisfao do paciente com a fisioterapia. A anlise fatorial dos resultados indicou a presena de cinco dimenses, das quais aquela relativa interao terapeuta-paciente a que rene os principais preditores da satisfao do paciente. Este instrumento, ora tornado disponvel populao e aos gestores de sade, configura-se uma ferramenta til para a otimizao da satisfao do paciente que busca a assistncia fisioteraputica de qualidade na rede pblica de sade. DESCRITORES: Estudos de validao; Fisioterapia; Prtica de sade pblica; Satisfao do paciente ABSTRACT: This study consisted in developing and validating an instrument to measure users satisfaction with publicly offered physical therapy services and to identify the emerging dimensions of patient satisfaction. The full process is here described, from the search for indicators to a pilot survey, a survey with patients, and the questionnaire psychometric analysis. Cultural suitableness was assessed by means of two assessing panels with health providers and users. The sample was made up by 124 patients then receiving physical therapy in the public health system of Natal, RN. In the analysis of the results reliability and validation, Cronbach alpha (a=0.95) showed a great instrument internal consistency. Content validity was found to be regular according to psychometric patterns of patients satisfaction. The factorial analysis of results pointed to five dimensions, of which the one linked to therapist-patient relationship was found to gather most satisfaction predictors. This instrument, now made available to the population and specifically to health providers, proved useful to optimise the satisfaction of patients who attend physical therapy services in the public health system. KEY WORDS: Patient satisfaction; Physical therapy; Public health practice; Validation studies

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


ago. 2007 out. 2006

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007; 1 42007;14(3) ( 3) : 37- 43

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INTRODUO
O processo de reorganizao dos servios pblicos de sade no Brasil, a partir da implantao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, imps a necessidade de se repensar o funcionamento desses servios e de se buscar a melhoria na qualidade, a qual se relaciona s caractersticas desejveis na prestao do cuidado, tais como efetividade, eficincia, eqidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade1. De acordo com pesquisa realizada em 2003 pelo Ministrio da Sade2 em parceria com o Conselho Nacional de Secretrios da Sade, mais de 90% da populao brasileira usuria de alguma forma do SUS. A pesquisa reconhece a baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais, a ausncia de participao da populao na formulao e gesto das polticas de sade, e a falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios. Nesse contexto, avaliar a satisfao com a assistncia torna-se primordial para conhecer a realidade dos servios pblicos de sade e atingir a qualidade esperada1. Nos ltimos anos, a satisfao do paciente tem sido conceituada como um fenmeno multidimensional, pois o paciente pode estar satisfeito com vrios aspectos da assistncia e, simultaneamente, insatisfeito com outros. Numerosas dimenses de satisfao, tambm denominadas domnios, tm sido identificadas na literatura. Entre as que muitas vezes so mencionadas incluem-se a conduta profissional (competncia tcnica, capacidade de comunicao), acessibilidade, convenincia, custos e a estrutura fsica3. Os pioneiros no desenvolvimento e validao formal de instrumentos capazes de medir a satisfao do paciente com a fisioterapia, seguindo o rigor metodolgico com testes analticos de confiabilidade e validade, foram Roush & Sonstroem4, que desenvolveram um instrumento capaz de gerar medidas confiveis e vlidas, alm de

identificar os componentes bsicos da satisfao do paciente submetido a tratamento fisioteraputico ambulatorial. Segundo diversos estudos, em cada contexto cultural incluindo naturalmente o brasileiro a satisfao do paciente com a assistncia recebida influenciada por caractersticas sociodemogrficas dos usurios, em especial no tocante ao sexo do paciente, renda familiar e nvel educacional5. Mendona & Guerra6 realizaram um estudo com o propsito de traduzir para a portugus, adaptar culturalmente para a populao brasileira e validar o instrumento de medida de satisfao com a fisioterapia proposto por Goldstein et al.7. A verso brasileira do instrumento apresentou satisfatria confiabilidade e validade na avaliao da satisfao do paciente que recebe assistncia fisioteraputica na rede privada de sade. Mantendo a linha de pesquisa, os mesmos autores8 posteriormente desenvolveram e validaram um instrumento de medida da satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica ambulatorial, especfico para o contexto cultural brasileiro, ainda restrito rede privada. Como concluso, o estudo forneceu uma ferramenta capaz de contribuir no somente em termos de gesto, mas tambm para o processo de planejamento, necessrios para otimizar a qualidade de servios da fisioterapia. Atualmente, observa-se um crescente interesse nessa temtica com a publicao de novos estudos, porm o conhecimento dos indicadores da satisfao do paciente com a assistncia na rede pblica de sade ainda apresenta escassez de trabalhos aprofundados. Diante das diferenas socioeconmicas e culturais da populao que utiliza o servio pblico de sade, em comparao com a que assistida na rede privada, o presente estudo tem como objetivo desenvolver e validar um instrumento de medida da satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica no servio pblico de sade do municpio de Natal (RN), identificando tambm as

dimenses emergentes da satisfao e, dentre estas, os principais preditores de satisfao para o paciente que recebe assistncia fisioteraputica ambulatorial na rede pblica de sade.

METODOLOGIA
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Trata-se de uma pesquisa exploratria de natureza transversal, com utilizao de amostra noprobabilstica por convenincia9. O principal alicerce em que se fundamentou teoricamente a construo do instrumento foi o estudo desenvolvido por Mendona8, que utilizou rigorosa anlise psicomtrica na validao de um instrumento de medida da satisfao do paciente que recebe assistncia fisioteraputica na rede privada de sade. Alm desse estudo, foi feita criteriosa reviso da literatura acerca do construto satisfao e das caractersticas que diferenciam a assistncia fisioteraputica no servio pblico. Foi elaborado um questionrio composto de 36 itens, que foi submetido a um processo de adequao cultural, aplicao-piloto ou pr-teste, e posterior refinamento para aplicao em uma amostra de pacientes da rede pblica local.

Adequao cultural
Para adequar socioculturalmente o instrumento de medida de satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica na rede pblica, proposto neste estudo, foram realizados dois painis de juzes em momentos distintos: julgamento por fisioterapeutas credenciados no SUS: o questionrio proposto para os usurios da rede pblica de sade foi avaliado por 11 fisioterapeutas credenciados no sistema pblico de sade. Aps anlise crtica, foram sugeridas reformulaes entre seus itens, a fim de adequ-lo populao estudada, na aborda-

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Moreira et al.

Satisfao com a fisioterapia na rede pblica

gem dos aspectos inerentes realidade do servio pblico de sade; julgamento por usurios do servio na rede pblica: aps as consideraes sugeridas pelos especialistas no primeiro painel, a nova redao do instrumento foi avaliada por um grupo heterogneo de 22 pacientes que recebiam assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade. Estes apresentavam diferentes nveis de escolaridade e perfis socioeconmicos, condies necessrias para promover a adaptao sociocultural, para assegurar um vocabulrio adequado e garantir a compreenso e aplicabilidade do instrumento a essa populao.

possvel interferncia de intervenes de longa durao, necessrias ao tratamento de disfunes crnicas, uma vez que no se visava avaliar a satisfao do paciente com os resultados, mas com a assistncia ofertada.

servio. Nesses itens a escala varia de nunca a com certeza (Anexo 1). O instrumento traz anexo um termo de consentimento livre e esclarecido.

Coleta dos dados


Os dados foram coletados na sala de espera das oito instituies prestadoras de assistncia fisioteraputica que concordaram em participar do estudo. Os 16 primeiros pacientes que chegassem para o atendimento, preenchessem os critrios de incluso e concordassem em participar da pesquisa, respondiam ao questionrio. Os dados foram coletados entre os meses de maro e maio de 2006 e transportados para o programa estatstico SPSS (verso 12.0) para posterior anlise.

Pr-teste
Em duas instituies, sorteadas aleatoriamente, 40 pacientes (que no integraram a amostra acima descrita) preencheram o instrumento, para analisar a eficcia de sua aplicao em uma populao com caractersticas semelhantes s da amostra e detectar possveis intercorrncias no resultado final do estudo. Nesse prteste, foi acrescentada escala de satisfao a alternativa no compreendi a questo10, para verificar a adequao cultural do instrumento.

Amostra
Primeiramente foram Identificadas as instituies prestadoras de assistncia fisioteraputica credenciadas no SUS no municpio de Natal, por meio de contato com a Secretaria Municipal de Sade, bem como obtida autorizao por esta para realizao do estudo, conforme ofcio n 2461/ 2005-GS/SMS. No total o municpio dispunha de nove instituies credenciadas prestadoras de assistncia fisioteraputica a pacientes adultos. Dentre estas, uma no autorizou em tempo hbil a coleta dos dados em suas instalaes. O estudo foi feito, pois, em oito instituies. A amostra foi composta por 124 pacientes submetidos a tratamento fisioteraputico ambulatorial na rede pbica de sade de Natal, selecionados mediante os seguintes critrios de incluso: idade mnima 18 anos; capacidade de compreender e autopreencher o questionrio; ter realizado no mnimo 5 e no mximo 60 sesses de tratamento fisioteraputico na instituio onde seus dados seriam coletados. Com esses limites, buscava-se assegurar que os pacientes j apresentassem uma opinio formada sobre a qualidade da assistncia recebida e, por outro lado, evitar nas respostas a

Refinamento do instrumento
O instrumento composto por 36 itens pr-testados no estudo piloto foi alterado de acordo com o critrio proposto para a adequao cultural: foi estabelecido que, para um item permanecer no questionrio, deveria apresentar percentual inferior a 5% de incompreenso. Os itens Facilidade de encaminhamento por parte da fisioterapia para outros servios, Sua satisfao com o tempo de durao do atendimento, Entendimento sobre as explicaes oferecidas pelo fisioterapeuta e Clareza das orientaes dadas para a continuidade do tratamento em sua residncia foram excludos, por excederem o percentual proposto de incompreenso e de respostas deixadas em branco e/ou rasuradas. A verso final do questionrio foi composta ento por 32 itens, que abordam aspectos de diferentes dimenses do construto satisfao do paciente. Cada item deve ser respondido em uma escala do tipo intervalar de cinco pontos, variando de pssimo a excelente nos 30 primeiros itens. Os dois ltimos itens do instrumento questionam sobre as intenes futuras do paciente em relao ao

Anlise dos resultados e do instrumento


Para anlise da confiabilidade foi utilizado o coeficiente alfa de Cronbach, que mede a consistncia interna dos resultados obtidos com um instrumento. As validades de contedo e de construto foram testadas7. A avaliao da validade de contedo no foi feita por tratamento estatstico. O desenvolvimento e refinamento dos enunciados baseou-se na anlise sistemtica de instrumentos validados relacionados ao construto satisfao disponveis na literatura11. Para avaliar a validade do construto, os dados foram submetidos ao clculo da correlao de Pearson entre seus indicadores e, posteriormente, anlise fatorial12. Previamente anlise fatorial, os dados foram submetidos ao teste de adequao Kaiser-MeyerOlkin (KMO), de modo a verificar a pertinncia do modelo fatorial para os dados coletados. O principal componente da anlise (PCA) foi utilizado para identificar a existncia de dimenses latentes. Foi estabelecido como critrio a reteno de fatores com autovalor maior que 1. A anlise fatorial foi seguida de rotao oblqua na tentativa de obter melhor interpretao dos dados13.

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RESULTADOS
De um total de 128 instrumentos preenchidos pelos sujeitos, 4 foram respondidos incorretamente e conseqentemente excludos do estudo.

Caractersticas dos sujeitos


Os sujeitos participantes do estudo correspondiam a pacientes com idade mdia de 48 anos (DP=16,13), dos quais 60% eram do sexo feminino. A escolaridade da amostra era predominantemente do nvel fundamental (64,5%); com os nveis mdio e superior de estudos havia 29% e 6,5% de pacientes, respectivamente. Quanto renda, 83% dos indivduos tinham renda familiar entre 1 e 3 salrios mnimos. Em mdia, os pacientes haviam se submetido a 20 sesses (DP=15,77) de fisioterapia na unidade onde seus dados foram coletados. As especialidades fisioteraputicas mais prevalentes foram: ortopedia/traumatologia, reumatologia e neurologia (60,5%, 18,5% e 16% respectivamente).

A validade de contedo do instrumento desenvolvido pode ser considerada satisfatria. Os itens gerados no questionrio foram, em sua maioria, baseados em importantes estudos publicados4-8,16,18,21,22 que obedeciam a criteriosa anlise de suas propriedades psicomtricas relacionadas satisfao do paciente. Em adio, os painis de juzes e o pr-teste permitiram assegurar a adequao cultural e a aplicabilidade do instrumento a uma amostra com caractersticas semelhantes s da populao estudada. Pela matriz de correlao inter-itens foi possvel observar que os itens de uma mesma dimenso esto fortemente relacionados entre si. As questes relativas a intenes futuras, que refletem a satisfao geral do paciente, correlacionam-se de forma positiva com os demais itens do questionrio; essas medidas globais apresentam os maiores valores quando relacionadas s questes referentes interao terapeuta-paciente. As correlaes mais fracas dizem respeito acessibilidade e convenincia. A anlise da adequao da amostra (KMO=0,92) demonstra a pertinncia do modelo fatorial. Pelo PCA foram extrados cinco fatores com autovalor >1, que abrangeram 64,14% da varincia total. A Tabela 1 mostra a anlise fatorial seguida de rotao oblqua e a confiabilidade de cada dimenso extrada. A distribuio dos itens dentro de

cada domnio ou dimenso, aps a realizao da rotao obliqua, surgiu da seguinte forma: o primeiro domnio abrangeu 16 itens relacionados a aspectos da interao terapeuta-paciente, o segundo componente reteve 8 itens abrangendo questes referentes ao ambiente fsico e convenincia, o terceiro componente reteve 2 itens relativos marcao de consultas; do quarto domnio constam 2 questes relativas ao acesso instituio e o quinto domnio refere-se adequao da estrutura fsica, contendo 2 itens.

DISCUSSO E CONCLUSO
Com base nas anlises feitas, as propriedades psicomtricas de confiabilidade e validade do instrumento foram consideradas satisfatrias, sugerindo sua aplicabilidade em usurios de servios fisioteraputicos na rede pblica de sade. A consistncia interna do instrumento proposto, medida pelo coeficiente alpha de Cronbach (=0,95) foi elevada, ultrapassando o valor do coeficiente encontrado em estudo similar (>0,70)14. Analisando a confiabilidade de cada dimenso, pode-se observar valores (Tabela 1) elevados e homogneos para a consistncia interna do instrumento. Entretanto, os itens referentes a acesso e estrutura fsica demonstraram menor confiabilidade.

Anlise psicomtrica
A confiabilidade do instrumento proposto neste estudo, medida pelo coeficiente alfa de Cronbach, foi de 0,93 no estudo piloto, alcanando 0,95 na verso final. A anlise da confiabilidade tambm permitiu observar que os itens referentes convenincia e estrutura fsica, como marcao de consultas e conforto, foram os que apresentaram as mais baixas correlaes com as demais questes. A correlao entre a questo 17 (Facilidade para marcar a sesso de fisioterapia) e o restante dos itens do questionrio foi de 0,36 e a prxima menor correlao obtida foi de 0,43, referente questo 25 (conforto da sala de espera). Os itens referentes interao paciente-terapeuta foram os que melhor se correlacionaram com os demais itens, de modo que sua retirada do instrumento levaria a uma discreta diminuio do coeficiente alfa de Cronbach.

Tabela 1 Variao total e coeficiente de confiabilidade para cada dimenso do instrumento

Dimenso* 1 2 3 4 5

Autovalor 13,03 2,34 1,47 1,26 1,15

Variao total (%) 43,43 7,79 4,89 4,21 3,82

Variao total acumulada (%) 43,43 51,22 56,11 60,32 64,14

Alpha 0,95 0,88 0,76 0,67 0,67

* Dimenso 1: Relao terapeuta-paciente (16 itens); Dimenso 2: Ambiente fsico e convenincia (8 itens); Dimenso 3: Marcao de consultas (2 itens); Dimenso 4: Acesso (2 itens), Dimenso 5: Estrutura fsica (2 itens)

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Satisfao com a fisioterapia na rede pblica

O domnio que apresentou coeficiente de Cronbach mais elevado foi o relativo interao terapeutapaciente (=0,95). Este achado corrobora estudos anteriores desenvolvidos por Goldstein et al.7, Beattie et al.16 e Mendona8, que apontaram esse fator como o mais importante preditor da satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica. A anlise das correlaes interitens demonstra maiores valores entre itens de um mesmo domnio. Essa caracterstica oferece respaldo validade de um instrumento de medida3,6,7,15. Assim, estes achados sugerem que um maior grau de confiabilidade e validade esto diretamente relacionados aos itens sobre a interao terapeutapaciente. Alguns autores concordam que os usurios expressam alto grau de satisfao com a dimenso relacional em todos os seus atributos: respeito, considerao, escuta, compreenso, acolhida e gentileza por parte dos profissionais da equipe17. De forma semelhante, nossos achados suportam o conceito de que a qualidade da interao do paciente com seu fisioterapeuta, especialmente no tocante troca de informao, um forte indicador da satisfao, assegurando o respeito e sua participao no tratamento16,18. A estrutura fatorial encontrada (as cargas fatoriais obtidas) demonstrou que os itens do instrumento relativos segurana transmitida pelo fisioterapeuta, comunicao e continuidade da assistncia foram os principais indicadores da satisfao expressada pelos pacientes estudados. A comunicao entre paciente e terapeuta vem sendo discutida como um dos mais importantes aspectos da satisfao. No caso de pacientes de baixa renda, usurios do servio pblico de sade, a importncia dessa interao assume um sentido adicional devido a particularidades socioculturais desse grupo, entre elas o tipo de comunicao utilizada, que difere em diversos aspectos do universo cultural do terapeuta19. Estudo realizado por Caprara e Rodrigues20 demonstrou

que a maioria das queixas dos pacientes refere-se a problemas de comunicao: 39,1% dos profissionais de sade no explicam de forma clara e compreensiva o problema, e em 53% das consultas no verificam a compreenso do paciente das indicaes teraputicas. Em recente estudo, Beattie et al.21 ressaltaram a importncia da continuidade da assistncia com o mesmo fisioterapeuta, concluindo que pacientes que receberam esse acompanhamento estavam aproximadamente trs vezes mais satisfeitos do que aqueles que receberam cuidado por mais de um profissional durante seu tratamento. Segundo Donabedian22, a qualidade dos servios de sade percebida pelos pacientes depende em 40 a 50% da relao que se estabelece entre os profissionais da sade e os usurios. Em contrapartida, a consistncia interna das dimenses acesso e estrutura fsica pode comprometer a confiabilidade do instrumento desenvolvido. Isso se reflete nos baixos valores encontrados no alfa de Cronbach dessas dimenses, o que pode ser atribudo ao reduzido nmero de itens retidos sobre esses fatores23. Os achados do presente estudo sugerem ainda que itens referentes ao ambiente e acessibilidade esto menos relacionados ao construto satisfao do paciente, por apresentar baixa correlao com os demais indicadores. No contexto sociocultural em que foi desenvolvida a pesquisa, as principais queixas remetem a aspectos organizacionais que ainda se encontram insuficientes ou inexistentes, como o tempo gasto na sala de espera, dificuldade para marcar e iniciar o tratamento fisioteraputico, a estrutura fsica precria, entre outros. Entretanto, necessrio tambm atentar para o fato de que j foi comprovada uma tendncia, por parte dos usurios de classes sociais menos favorecidas, de avaliar positivamente os servios que lhes so prestados. Isso leva a crer que falta a essa populao uma viso crtica, o que talvez pode ser explicado pela gratuidade dos servios, menor espontaneidade, pela tendncia a

agradar e acentuar os benefcios17,19. O instrumento desenvolvido neste estudo foi construdo para avaliar a satisfao do paciente com a assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade, e no adequado para mensurar a satisfao com os resultados alcanados. Para essa finalidade, seria necessrio um instrumento que abrangesse fatores como estado de sade, capacidade funcional e qualidade de vida3. Hudak e Wright24 apontaram diferenas importantes entre a avaliao da satisfao do paciente com os resultados e com a assistncia recebida. A satisfao do paciente com os resultados relaciona-se evoluo clnica do paciente proporcionada pelo tratamento, enquanto a satisfao com a assistncia refere-se ao servio recebido pelo paciente durante o tratamento3. Com base nos objetivos propostos e resultados alcanados, pode-se dizer que o instrumento desenvolvido neste estudo apresenta propriedades psicomtricas que lhe asseguram a confiabilidade e validade necessrias mensurao da satisfao do paciente que recebe assistncia fisioteraputica na rede pblica de sade. Este estudo aponta ainda que a dimenso relativa interao entre o fisioterapeuta e o paciente rene os principais preditores da satisfao com o tratamento oferecido. Por outro lado, o estudo padece de uma limitao relativa amostra, uma vez que esta representa usurios de classes socioeconmicas predominantemente menos favorecidos. O alto ndice de analfabetismo restringiu a seleo da amostra como critrio de excluso para um questionrio autopreenchido. A anlise dos resultados obtidos identificou a possibilidade do desenvolvimento de novos estudos. Tornase pertinente a caracterizao do perfil dessa populao, bem como a realizao de um estudo comparativo entre as variveis socioculturais dos usurios das redes pblica e privada de sade, como possveis fatores influentes na gerao da satisfao do paciente.

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REFERNCIAS
1 2 Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res. 2001;9:239-43. Perecin JC, Bencio NCD, Gastaldi AC, Sousa TC. Teste de caminhada de seis minutos em adultos eutrficos e obesos. Rev Bras Fisioter. 2003;7(3):245-51. Holm K, Li S, Spector N, Hicks F, Carlson E, Lanuza D. Obesity in adults and children: a call for action. J Adv Nurs. 2001;36(2):266-9. Dalton S, Watts SO. Defining childhood obesity: revised 2000 growth charts, body mass index, and public perceptions. Top Clin Nutr. 2002;17(5):7-20. Kushner RF, Blatner DJ. Risk assessment of the overweight and obese patient. J Am Diet Assoc. 2005;105:S53-S62. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Escola saudvel. [peridico on-line] [citado 16 nov 2004]. Disponvel em: http://www.endocrino.org.br/ comunic_exibe.php?id=115. Giugliano R, Melo ALP. Diagnstico de sobrepeso e obesidade em escolares: utilizao do ndice de massa corporal segundo padro internacional. J Pediatria. 2004;80(2):129-34. 8 Pimenta APA, Palma A. Perfil epidemiolgico da obesidade em crianas: relao entre televiso, atividade fsica e obesidade. Rev Bras Cienc Mov. 2001;9(1):19-24. Sotelo YOM, Colugnati FAB, Taddei JAAC. Prevalncia de sobrepeso e obesidade entre escolares da rede pblica segundo trs critrios de diagnstico antropomtrico. Cad Saude Publica. 2004;20(1):233-40.

10 Mota JAPS. A postura como factor de observao na escola. Rev Bras Cienc Mov. 1991;5(2):36-40. 11 Pinho RA, Duarte MSF. Anlise postural em escolares de Florianpolis, SC. Rev Bras Ativ Fis Saude. 1995;1(2):49-58. 12 Bernard PL, Geraci M, Hue O, Seynnes O, Lantieri D. Influence of obesity on postural capacities of teenagers: preliminary study. Ann Readapt Med Phys. 2003;46(4):184-90. 13 Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliao biomecnica de parmetros antropomtricos e dinmicos durante a marcha em crianas obesas. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecnica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.

ANEXO 1 QUESTIONRIO PARA COLETA DE INFORMAES SOBRE SATISFAO DO PACIENTE


UFRN CCS DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA Caro paciente, Ao responder este questionrio voc estar participando de uma pesquisa realizada pelo Departame nto de Fisioterapia da UFRN, que tem como objetivo desenvolver e validar um questionrio prprio para avaliar a satisfao do paciente com a fisioterapia ambulatorial na rede pblica de sade. Ao participar da pesquisa, voc estar contribui ndo para melhoria da qualidade da assistncia oferecida. Sua participao ser inteiramente voluntria, no havendo qualquer tipo de ressarcimento. Muito obrigado pela sua contribuio. Em caso de dvidas, pergunte ao i nstrutor que se encontra prximo a voc. PRIMEIRA PARTE (Questes descritivas) 1 Idade: anos 2 Sexo: ( )Masculino ( )Feminino 3 Qual seu nvel de escolaridade? ( )1o grau incompleto ( )1o grau completo ( )2o grau incompleto ( )2o grau completo ( )superior 4 Renda familiar (em salrios m nimos): ( )1 a 3 ( )4 a 6 ( )7 a 10 ( )mais de 10 5 Como voc tomou conhecimento desta Unidade de Sade para realizar o tratamento? ( )Mdico ( )Amigo ( )Catlogo telefnico ( )Unidade de Sade ( )Paciente anterior ( )Outros, por favor i ndique: 6 Esta foi sua 1a experincia com a fisioterapia? ( )Sim ( )No 7 Esta foi a 1a experincia nesta Unidade? ( )Sim ( )No 8 Qual o sexo do fisioterapeuta que lhe atende? ( )Masculino ( )Feminino 9 Indique a especialidade fisioteraputica em que voc recebe atendime nto: ( )Ortopedia/traumatologia ( )Reumatologia ( )Neurologia ( )Respiratria ( )Esttica ( )Uroginecologia ( )Oncologia ( )Mastologia ( )Angiologia ( ) Outros: 10 Voc sabe qual o se u diagnostico clinico? ( )No ( )Sim. Qual? 11 Quantas sesses de fisioterapia voc j fez nesta Unidade?

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Moreira et al.

Satisfao com a fisioterapia na rede pblica

SEGUNDA PARTE (Questes objetivas com uso de legendas) 1 Explicaes oferecidas com clareza pelo fisioterapeuta no primeiro contato ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 2 Segurana transmitida pelo fisioterape uta dura nte o tratamento ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 3 Respeito e interesse com que voc tratado pelo fisioterapeuta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 4 Gentileza do fisioterapeuta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 5 Privacidade respeitada dura nte sua sesso de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 6 Esclarecimento de suas dvidas pelo fisioterapeuta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 7 Confia na nas orie ntaes dadas pelo fisioterape uta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 8 Ateno dada s suas queixas ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 9 Oport unidade dada pelo fisioterapeuta para expressar sua opinio sobre o tratamento ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 10 Habilidade do fisioterapeuta dura nte o atendimento ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 11 Gentileza e disponibilidade dos outros membros da equipe ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 12 Aprofundamento do fisioterapeuta na avaliao do seu problema ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 13 Linguagem usada pelo fisioterape uta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 14 Tcnicas e procedimentos aplicados de forma confortvel ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 15 Limpeza, higiene e segurana dos equipame ntos/materiais utilizados pelo fisioterapeuta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 16 Explicaes dadas pelo fisioterapeuta para voc realizar os exerccios do tratamento ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 17 Facilidade para marcar a sesso de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 18 Facilidade para iniciar o tratamento de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 19 Tempo gasto na sala de espera ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 20 Satisfao com o nmero de atendimentos ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 21 Horrio conveniente para a sesso de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 22 Conve nincia na localizao da Unidade de Sade ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 23 Facilidade de transporte para o servio de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 24 Conforto do ambiente onde voc realiza a fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 25 Conforto da sala de espera ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 26 Condies gerais da Unidade de Sade ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 27 Facilidade para se deslocar dentro do servio de fisioterapia ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 28 Condies de acesso para pessoas com deficincia fsica ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 29 Realizar o se u tratamento sempre com o mesmo fisioterape uta ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 30 Importncia do fisioterapeuta na sua recuperao ( )PSSIMO ( )RUIM ( )BOM ( )TIMO ( )EXCELENTE 31 Voc retornaria para esta Unidade se precisasse novamente da fisioterapia? ( )NUNCA ( )NO ( )TALVEZ ( )SIM ( )COM CERTEZA 32 Voc recomendaria este servio a familiares e amigos? ( )NUNCA ( )NO ( )TALVEZ ( )SIM ( )COM CERTEZA
Comentrios e/ou sugestes:

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(3)

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Confiabilidade intra e interobservador da mensurao do ngulo de flexo anterior do tronco pelo mtodo de Whistance
Intra and interobserver reliability of the anterior trunk flexion angle measurements by the Whistance method
Jefferson Rosa Cardoso1, Marcela Carrilho Boer2, Beatriz Ito Ramos de Oliveira2, Marcio Massao Kawano3, Rodrigo Luiz Carregaro4
1

Fisioterapeuta; Prof. Dr. do Laboratrio de Eletromiografia e Anlise Cinemtica do Depto. de Fisioterapia da UEL (Universidade Estadual de Londrina, PR) Graduandas do Curso de Fisioterapia da UEL Fisioterapeuta; mestrando no Programa de Ps-Graduao em Educao Fsica da UEL Fisioterapeuta Ms.

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Jefferson Rosa Cardoso Centro de Cincias da Sade, Depto de Fisioterapia, UEL. Av. Robert Kock 60 86038-440 Londrina PR e-mail: jeffcar@uel.br

RESUMO: O objetivo do estudo foi avaliar a confiabilidade intra e interobservador da mensurao do ngulo de Whistance por meio da anlise cinemtica angular. Participaram 50 voluntrios, que foram submetidos a duas fotos: a primeira em ortostatismo e a segunda em flexo anterior mxima de tronco. O ngulo de flexo foi medido por dois avaliadores, analisando-se a confiabilidade intra e interobservadores da mensurao pelo mtodo de Whistance com os testes estatsticos coeficiente de correlao intraclasse (CCI) e Bland & Altman. A mdia do ngulo de Whistance mensurado pelo avaliador 1 foi de 78,911,4 e em seu re-teste, x=78,910,9. O avaliador 2 obteve mdia de 79,511,1. O CCI intra-observador foi de 0,94, com IC 95% [0,91;0,97]; e, no teste de Bland & Altman, foi de 0,04, com IC 95% [-0,99;1,07]. Os valores intra-observador foram de 0,98, com IC 95% [0,97;0,99] e -0,62 IC 95% [-1,09;-0,14], respectivamente. O presente estudo demonstrou alta confiabilidade intra e interobservadores para a mensurao do ngulo de flexo do tronco pelo mtodo de Whistance. DESCRITORES: Exame fsico; Fotogrametria; Movimento; Reprodutibilidade de testes ABSTRACT: The purpose of this study was to evaluate intra and inter-rater reliability of the Whistance angle measurements through kinematic angular analysis. Two photographs of fifty subjects were registered: the first in standing position and the second performing trunk maximal anterior flexion. Two observers measured the trunk flexion angle. The intra and inter-rater reliability of the measurements made were analysed by two statistical analyses: intraclass correlation coefficient (ICC) and Bland & Altmans. The mean Whistance angle measured by the first observer was 78.911.4 and his testretest was x=78.910.9. The second evaluator obtained a mean of 79.511.1. The ICC for the intrarater was 0.94, with 95% CI [0.91;0.97] and for Bland and Altman, 0.04 with 95% CI [-0.99;1.07]. The inter-rater values were, respectively, 0.98 with 95% CI [0.97;0.99] and 0.62 95% CI [-1.09;0.14]. Both intra and inter-rater reliability thus was high for both statistical analyses. The present study showed high intra and inter-rater reliability for the Whistance method of measuring the trunk flexion angle. KEY WORDS: Motion; Photogrammetry; Physical examination; Reproducibility of results

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


ago. 2007 jan. 2007

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2007;1 14 4((3) 3): 4 4- 9 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;

Cardoso et al.

Confiabilidade da medio do ngulo de Whistance

INTRODUO
O custo dos acidentes de trabalho e as doenas ocupacionais para as empresas e para o Estado um nus a mais para os sistemas p blicos e particulares de sade. De acordo com os dados do INSS, os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) so a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil, incapacitando cerca de 10 milhes de brasileiros1. Dentre tais distrbios, sabese que a dor lombar representa cerca de 75% dos pedidos de aposentadoria por invalidez e afastamento do trabalho2. Ressalta-se que um grande percentual das dores lombares resulta de maus hbitos posturais3. Alguns autores4,5 relatam que a postura adequada um importante aspecto para a preveno de leses durante a execuo de atividades ocupacionais. O conhecimento dos efeitos do estresse mecnico na coluna essencial para a preveno. Tais efeitos so freqentemente estimados pelas foras compressivas no disco intervertebral6. Uma das funes do fisioterapeuta orientar os trabalhadores a adotar um padro de movimento adequado e uma postura mais equilibrada durante o desempenho laboral. Desse modo, os fatores de risco, tanto no trabalho quanto durante a execuo de suas atividades de vida diria, podem ser controlados7. Atualmente h uma busca por mtodos confiveis de mensurao postural7-9. A confiabilidade, definida como a extenso na qual medidas repetidas por pessoas ou instrumentos levam a resultados semelhantes10, um aspecto importante e deve ser considerado na prtica clnica. A utilizao de mtodos de avaliao observacionais e visuais so subjetivos e podem comprometer os resultados de programas de interveno. Assim, o profissional da sade deve buscar mtodos de avaliao mais confiveis. Existem vrios mtodos de avaliao da coluna lombar que utilizam diversos tipos de equipamentos e

procedimentos de anlise11. Alguns questionrios, como o Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire e o Roland Disability Scale, investigam a dificuldade em realizar atividades de vida diria em indivduos com lombalgia12. No entanto, no fornecem dados sobre a biomecnica do movimento dos sujeitos. Segundo Sjolie13, as lombalgias podem estar associadas falta de mobilidade no quadril e baixa flexibilidade nos m sculos isquiotibiais. Desse modo, a avaliao da flexo anterior de tronco torna-se um instrumento clinicamente importante, uma vez que possibilita verificar a mobilidade da coluna lombar e quadril. A anlise cinemtica angular tm sido amplamente utilizada na avaliao clnica da funo dos msculos do tronco em pacientes com e sem disfuno lombar, com o intuito de esclarecer as condies funcionais da coluna 6. Entretanto, por ser uma tcnica de fcil acesso, exige muita cautela no sentido de evitar erros de medida14. Essa tcnica permite mensurar os parmetros cinemticos de posio e orientao15. Ainda, as fotografias fornecem um registro que, posteriormente, pode ser comparado com outras fotos e facilitar a interpretao dos achados relativos ao processo de interveno16. O mtodo de mensurao angular de Whistance et al.17 possibilita medir a flexo anterior de tronco e pode favorecer o estudo de variveis clnicas aplicadas na preveno de leses musculoesquelticas na coluna. Entretanto, todo instrumento ou mtodo de avaliao deve ser verificado em relao sua confiabilidade. importante adotar estratgias metodolgicas que garantam uma mensurao angular confivel. A capacidade de o instrumento reproduzir a mesma medida, seja envolvendo o mesmo avaliador ou no18, determinar a qualidade do processo de avaliao e interveno. O presente estudo teve pois como objetivo avaliar a confiabilidade intra e interobservador das medidas da flexo anterior de tronco pelo mtodo

angular de Whistance, por meio da anlise cinemtica angular.

METODOLOGIA
Este um estudo de confiabilidade intra e interobservador com desenho transversal, que verificou a confiabilidade da medida do ngulo de flexo do tronco pelo mtodo de Whistance.

Participantes
A amostra foi composta por 50 sujeitos sadios (25 homens e 25 mulheres), com idade entre 19 e 26 anos (mdia de 21,31,6 anos), massa corprea entre 43,5 e 90 kg (x = 63,911,5 kg), estatura entre 1,53 e 1,89 m (x =1,70 0,09 m) e ndice de massa corprea (IMC) entre 17,7 e 27,6 kg/m2 (x = 21,9 2,6 kg/m2). Os critrios de incluso foram: (1) indivduos sadios entre 18 e 26 anos e (2) com prtica de atividade fsica moderada de uma a trs vezes por semana. Como critrio de excluso, os voluntrios no deveriam apresentar (1) dor em coluna ou membros, (2) assimetrias posturais, (3) distrbios musculoesquelticos da coluna ou membros e (4) serem atletas de alto rendimento. Os indivduos que atenderam aos critrios foram solicitados a comparecer ao Laboratrio de Eletromiografia e Anlise Cinemtica da Instituio um dia antes do teste para familiarizarem-se com o local, instrumentos, procedimentos e receberem orientaes para a no-realizao de atividades fsicas extenuantes. O perodo de coleta foi padronizado para todos os indivduos (entre 14 e 16 h) e a temperatura ambiente foi controlada com uma mdia de 24C (2). No foi permitida a realizao de exerccios de alongamento ou aquecimento no dia da coleta, fato este que poderia superestimar a flexo do tronco entre os sujeitos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (039/2004).

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Procedimentos
O local de coleta de dados foi preparado como um estdio para anlise cinemtica com os seguintes equipamentos: fio de prumo (como referncia), cmera digital (Olympus D595 5.0 megapixel) posicionada sobre um trip com 72 cm de altura e a uma distncia de 202 cm do plano de fundo preto. Por meio de um nivelmetro (Tramontina, Brasil) adequouse a cmera digital tanto para o plano frontal como o sagital; o eixo ptico estava perpendicular ao plano sagital dos sujeitos. As seguintes referncias anatmicas foram localizadas por meio da palpao: processo espinhoso da stima vrtebra cervical (C7), espinha ilaca ntero-superior (EIAS) e trocnter maior do fmur (TF). Em seguida, marcadores superficiais refletivos foram fixados com fita dupla face. Os procedimentos de palpao e fixao foram realizados pelo mesmo avaliador.

Anlise da flexo do tronco


O ngulo de flexo do tronco de Whistance foi mensurado por meio de fotogrametria, definido como o ngulo entre o prolongamento da linha que passa pela EIAS e TF e a linha entre C7 e EIAS17 (Figura 1A e B). Inicialmente, os sujeitos foram instrudos a se manter em posio ortosttica confortvel de repouso, de forma que no houvesse tentativa de alinhamento da postura. Nessa posio, obtevese a primeira foto. Em seguida, os sujeitos deveriam realizar o movimento de flexo anterior mxima do tronco, sem que houvesse flexo dos joelhos e extenso da cervical, para que a segunda imagem fosse registrada. O limite mximo de flexo foi determinado pela percepo do sujeito em relao tenso nos msculos isquiotibiais como um desconforto mximo na regio posterior da coxa, antes que houvesse compensao do movimento com a flexo de joelhos ou a extenso cervical. Aps os registros, as imagens foram transferidas para um computador para anlise posterior. Figura 1 Mtodo angular de Whistance: A Posio inicial em ortostatismo; B Posio final em flexo anterior mxima de tronco Para a mensurao fotogramtrica do ngulo, utilizou-se o programa AutoCAD 2004. O ngulo de flexo do tronco foi determinado como a subtrao dos valores da flexo mxima do tronco pelos valores da postura em ortostatismo.

Anlise estatstica
As variveis antropomtricas foram testadas quanto distribuio de normalidade e so apresentadas de forma descritiva em relao mdia (x) e desvio padro (DP), por assumirem os pressupostos necessrios. Para a comparao entre os ngulos mensurados pelos dois avaliadores utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. O teste t de Student para amostras dependentes foi utilizado para a comparao dos valores do mesmo avaliador em dias diferentes. Para a anlise de confiabilidade interobservador foram utilizados: Coeficiente de Correlao Intraclasse - CCI (efeito aleatrio um fator) e o teste de concordncia de Bland & Altman9,19. O CCI e o Bland & Altman so apropriados para estudos de

Anlise da confiabilidade
Para a anlise da confiabilidade interobservador, foram utilizadas 100 imagens. Dois avaliadores quantificaram os ngulos de Whistance dos participantes de forma que nenhum avaliador obteve informao a respeito do resultado do outro. Para o estudo da confiabilidade intra-observador as mesmas 100 fotos foram mensuradas sete dias aps a primeira anlise por apenas um avaliador. Ambos os avaliadores foram treinados para mensurar o ngulo.

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Confiabilidade da medio do ngulo de Whistance

confiabilidade; porm, se utilizados isoladamente, nenhum dos testes promove informao suficiente acerca da confiabilidade das medidas9. O CCI com valor 1 indica alta confiabilidade, enquanto o zero indica ausncia de reprodutibilidade. Para o estudo, foi determinado um valor acima de 0,75 como alta confiabilidade18. O intervalo de confiana de 95% para cada valor do CCI foi calculado18. Incluemse no teste de concordncia de Bland & Altman: a diferena mdia entre as medidas (d) e seus respectivos intervalos de confiana de 95% (IC 95% para d), o desvio padro da diferena da mdia (DP da d) e os limites de concordncia9,19. Foram utilizados os programas estatsticos SPSS verso 13.0 e MedCalc verso 8.1.0.0.

Bland e Altman Intra-observador 20 15


Diferena da mdia

10 5 0 -5 -10 50 60 70 80 90 100 110 Mdia do ngulo de Whistance 120 130 +1.96 SD 7,2 Mean 0,0 -1.96 SD -7,1

RESULTADOS
A mdia do ngulo de Whistance mensurado pelo avaliador 1 foi de 78,9 (DP= 11,4). O seu re-teste teve = 78,9 (DP = 10,9). O avaliador 2 obteve mdia de 79,5 (DP=11,1). No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre as mdias dos ngulos do avaliador 1 em relao ao avaliador 2 (P=0,78). Para a comparao dos valores obtidos pelo avaliador 1 nos dois dias tambm no houve diferena estatisticamente significante (P=0,93). A Tabela 1 apresenta os achados referentes s mdias e desvio-padro dos ngulos mensurados pelos dois avaliadores e os

Figura 2 Resultados do teste Bland & Altman para a avaliao da confiabilidade intra-observador valores dos testes CCI e Bland & Altman. As Figuras 2 e 3 apresentam, respectivamente, os grficos do teste Bland & Altman para a avaliao da confiabilidade intra e interobservador. um determinado dia eram semelhantes queles mensurados em um outro perodo, assim como entre um avaliador e outro. Os valores do coeficiente de correlao intraclasse (CCI) de 0,94 para anlise intra-observador e 0,98 para anlise interobservador indicam alta confiabilidade da tcnica de mensurao. Estes achados corroboram os valores de confiabilidade encontrados no estudo de Sato et al.2. Entretanto, apesar de os valores do CCI serem prximos aos do presente estudo, Sato et al.2 no aplicaram o teste complementar de Bland & Altman9,21. A confiabilidade das medidas pode ser influenciada por fatores tais como a magnitude da variao entre sujeitos e medidas, erros sistemticos e aleatrios, ausncia da possibilidade de interpretao clnica e a no-apresentao dos valores obtidos9,21. O teste de Bland & Altman fornece um grfico que permite visualizar facilmente e interpretar o tamanho e a amplitude das diferenas nas mensuraes, erros ou outliers. Alm disso, esse mtodo apresenta os valores do intervalo de confiana para a diferena da mdia e os limites de concordncia. Esses dados indicaro os erros nas mensura-

DISCUSSO
Apesar de o presente estudo envolver voluntrios de ambos os sexos, este objetivou analisar a reprodutibilidade do mtodo. Portanto, mesmo com a existncia de diferenas na flexibilidade entre os sexos20,21, foi importante observar se os valores mensurados em

Tabela 1 Valores dos ngulos mensurados pelos avaliadores (em graus) e confiabilidade intra e interobservadores
ngulo de Whistance x (DP) Avaliador 1 78,9(11,4) Avaliador 1 (reteste) 79,0(10,9) Avaliador 2 79,5(11,1) Confiabilidade CCI CCI [1,1] IC 95% Min-Mx 55 - 113 54 - 114 56 - 115

Bland & Altman IC 95% p/ DP diff LC 95% -8,89; 8,97 -4,69; 3,45

Intra-observador 0,94 [0,91; 0,97] 0,04 [-0,99; 1,07] 3,64 ngulo de Whistance Interobservador 0,98 [0,97; 0,99] - 0,62 [-1,09;-0,14] 1,66 ngulo de Whistance

x = mdia; DP = desvio padro; Min-Mx = valores mnimos e mximos; d = diferena mdia. IC 95% p/ d = intervalo de confiana para diferena da mdia; DP diff = desvio padro da diferena; LC = limites da concordncia

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Bland e Altman Intra-observador 4 3 2


Diferena da mdia

+1.96 SD 2,6

1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 50 60 70 80 90 100 110 Mdia do ngulo de Whistance 120 130 -1.96 SD -3,9 Mean 0,0

Figura 3 Resultados do teste Bland & Altman para a avaliao da confiabilidade interobservador es e podem influenciar a aceitabilidade clnica9,21. Os resultados obtidos pelo teste Bland & Altman confirmam as vantagens da utilizao em concomitncia com o CCI. A diferena da mdia (?) para a anlise intra-observadores foi de 0,04 e para a anlise interobservadores foi de -0,62. Estes valores, somados aos do CCI, demonstram que a tcnica de anlise cinemtica do ngulo de flexo de Whistance foi altamente confivel. Acredita-se que o treino prvio dos avaliadores, boa visualizao dos marcadores refletivos e a praticidade do programa utilizado nas anlises tenha favorecido esses ndices. Sato et al.2 encontraram um ngulo mdio de 72,31 (DP=6,89) de flexo do tronco. No presente estudo foram encontradas mdias de 78,9 (DP=11,4) e 79,5 (DP=11,1) para os avaliadores 1 e 2, respectivamente. Para Kapandji 22 , a flexo total da coluna de cerca de 110, porm, quando se desconsidera o movimento da cervical (como no mtodo de Whistance), esse valor declina para aproximadamente 70. Em outro estudo23, quando a coluna dorsal desconsiderada, a amplitude de movimento desde L1 a S1 de aproximadamente 75. Para Magee24, ao se considerar apenas a mobilidade da coluna dorsal e lombar, a flexo do tronco pode variar de 60 a 105. Os valores encontrados na literatura se diferenciam muito, fato este que pode ter sido ocasionado por diferenas metodolgicas, alm de aspectos como a idade dos indivduos, doenas prvias, alteraes do desenvolvimento e prtica de atividade fsica5. Apesar das diferenas encontradas na literatura em respeito amplitude de movimento do tronco e coluna, o mtodo de Whistance apresenta a vantagem de considerar a mobilidade da pelve (pois utiliza como referncias o TF e EIAS) ao longo da flexo do tronco. Isso pode enriquecer a interpretao das limitaes de funcionalidade decorrentes da lombalgia. De fato, Sjolie13 afirma que a restrio de movimento do quadril pode estar associada predisposio de lombalgia em adolescentes. Isso se torna vantajoso, uma vez que durante a flexo anterior mxima do tronco, parte do movimento realizado pelo segmento do quadril.

Pelo fato de a avaliao da flexo anterior do tronco no mtodo de Whistance solicitar aos sujeitos uma grande amplitude de flexo, algumas limitaes podem estar presentes. Caso haja encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnmios, o tensionamento desses grupos musculares podem restringir a mobilidade do quadril e indiretamente subestimar os achados do teste. Por outro lado, o valor subestimado do teste em casos de restrio do quadril pode ter uma interpretao clnica importante. Estudos futuros deveriam verificar a hiptese de que o teste de Whistance poderia auxiliar na deteco de sujeitos com predisposio para problemas na coluna. Ainda, sua aplicao em sujeitos com sintomas de lombalgia pode novamente ser subestimada pois, de acordo com McGregor et al.25, sujeitos com dor lombar apresentam menores amplitudes de flexo do tronco. Por outro lado, sugere-se cautela com a utilizao do TF e EIAS como referncias, j que sua palpao pode ser dificultada por variaes no ndice de massa corprea dos sujeitos e pelo tipo de traje utilizado durante o teste. Ressalta-se a importncia dos cuidados relativos ao posicionamento de prova e condio fsica dos sujeitos, alm dos cuidados com a palpao e colocao das referncias anatmicas. Novos estudos deveriam ser realizados no sentido de determinar se as influncias dos gastrocnmios e isquiotibiais podem ser responsveis por um vis nos achados do ngulo de flexo do tronco ou se ambos podem representar uma informao clnica em relao lombalgia.

CONCLUSO
O procedimento de anlise cinemtica angular adotado no estudo demonstrou ser confivel para anlise intra e interobservadores durante a mensurao do ngulo de flexo do tronco pelo mtodo de Whistance.

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Confiabilidade da medio do ngulo de Whistance

REFERNCIAS
1 Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor lombar crnica em uma populao adulta do Sul do Brasil: prevalncia e fatores associados. Cad Saude Publica. 2004;20;377-85. Sato TO, Vieira ER, Gil Coury HJC. Anlise da confiabilidade de tcnicas fotomtricas para medir a flexo anterior de tronco. Rev Bras Fisioter. 2003;7:53-9. Kumar S, Narayan Y, Garand D. Isometric axial rotation of the trunk in the neutral posture. Eur J Appl Physiol. 2001;86:53-61. Kendall FP, McCreary E, Provance PG. Msculos: provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. Norkin CC, Levangie PK. Articulaes: estrutura e funo. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. Roy AL, Keller TS, Colloca CJ. Posture-dependent trunk extensor EMG activity during maximum isometric exertions in normal male and female subjects. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:469-76. Tyson SF, DeSouza LH. A clinical model for the assessment of posture and balance in people with stroke. Disabil Rehabil. 2003;25:120-6. Mastelari HJZ, Cardoso JR, Carregaro RL. Mensurao da lordose lombar em posio ortosttica: reviso de literatura. Fisioter Pesq. 2006;13:50-7. Cardoso JR, Azevedo NCT, Cassano CS, Kawano MM, Ambar G. Confiabilidade intra e interobservador da anlise cinemtica angular do quadril durante o teste sentar e alcanar para mensurar o comprimento dos isquiotibiais em estudantes universitrios. Rev Bras Fisioter. 2007;11:133-8. 13 Sjolie AN. Low-back pain in adolescents is associated with poor hip mobility and high body mass index. Scand J Med Sci Sports. 2004;14:168-75. 14 Watson AWS. Procedure for the production of high quality photographs suitable for recording and evaluation of posture. Rev Fisioter Univ Sao Paulo. 1998;5:20-6. 15 Amadio AC, Costa PHL, Sacco ICN, Serro JC, Arajo RC, Mochizuki L. Introduo anlise do movimento humano: descrio e aplicao dos mtodos biomecnicos de medio. Rev Bras Fisioter. 1999;3:41-54. 16 Chen YL. Accuracy and repeatability of the stick marker technique for external measurement of the sacral angle during trunk flexion. Int J Ind Ergon. 2000;26;101-7. 17 Whistance RS, Adams LP, Van Geems BA, Bridger RS. Postural adaptations to workbench modifications in standing workers. Ergonomics. 1995;38:2485-503. 18 Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 6th ed. Duxbury: Thomson Learning, 2006. 19 Rankin G, Stokes M. Reliability of assessment tools in rehabilitation: an illustration of appropriate statistical analyses. Clin Rehabil. 1998;12:187-99. 20 Cornbleet S, Woolsey N. Assessment of hamstring muscle length in school-aged children using the sitand-reach test and the inclinometer measure of hip joint angle. Phys Ther. 1996;76:850-5. 21 Hui SS, Yuen PY. Validity of the modified back-saver sit-and-reach test: a comparison with other protocols. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1655-9. 22 Kapandji AI. Fisiologia articular: tronco e coluna vertebral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 23 Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl DL. Cinesiologia clnica de Brunnstrom. 5a ed. So Paulo: Manole; 1997. 24 Magge DJ. Avaliao musculoesqueltica. 4a ed. So Paulo: Manole; 2005. 25 McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SPF. Motion characteristics of normal subjects and people with low back pain. Physiotherapy. 1995;81:632-7.

4 5 6

10 Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Med. 1998;26:217-38. 11 Troke M, Moore AP, Maillardet FJ, Cheek E. A normative database of lumbar spine ranges of motion. Man Ther. 2005;10:198-206. 12 Cox ME, Asselin S, Gracovtsky AS, Richards MP, Newman NM, Karakusevic V, et al. Relationship between functional evaluation measures and selfassessment in non-acute low back pain. Spine. 2000;14:1817-26.

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Perfil epidemiolgico dos atendidos pela fisioterapia no Programa Sade e Reabilitao na Famlia em Camaragibe, PE
Epidemiological profile of physical therapy outpatients of the Family Health and Rehabilitation Program in Camaragibe, PE
Francisco de Assis Silva Santos1, Joaquim Srgio de Lima Neto2, Juliana Cabral de Lima Ramos3, Fernanda de Oliveira Soares4
1

Fisioterapeuta; discente da Ps-Graduao em Sade Pblica do CPqAM (Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, Recife) Fisioterapeuta; Prof. Ms. do Depto. de Fisioterapia da UFPE (Universidade Federal de Pernambuco) Fisioterapeuta Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Depto. de Fisioterapia da Fape (Faculdade Pernambucana)

3 4

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Francisco de Assis S. Santos R. Silvino Lopes 352 Bairro Matriz 55610-090 Vitria de Santo Anto PE e-mail: chico_fisio@hotmail.com

RESUMO : O municpio de Camaragibe, PE, foi pioneiro na insero do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia, pela implantao do Programa de Promoo Sade e Reabilitao na Famlia (PPSRF). O objetivo deste estudo foi traar o perfil epidemiolgico dos pacientes atendidos pelo Servio de Fisioterapia do PPSRF. Foram coletados e analisados estatisticamente os dados de 661 pacientes atendidos em 2004. Os resultados mostram predominncia feminina (64,9%) e faixa etria predominante de 40 anos e mais (62,9%). Entre as mulheres h predominncia de artrite/artrose e leses tendinomusculares; no sexo masculino, fraturas e acidente vascular enceflico (AVE). Fraturas e leses tendinomusculares prevaleceram entre os pacientes abaixo dos 40 anos, enquanto artrite/artrose e AVE acima dessa faixa. Os resultados encontrados permitem que os fisioterapeutas reorganizem suas atividades no PPSRF, atuando nas diversas faixas etrias, tanto nas disfunes relacionadas ao trabalho e causas externas quanto nas patologias crnicas, podendo promover aes teraputicas preventivas, garantindo o aprimoramento da assistncia prestada populao. DESCRITORES: Fisioterapia/epidemiologia; Sade pblica; Servios bsicos de sade ABSTRACT: The municipality of Camaragibe, PE, pioneered in including physical therapy in the (public, nationwide) Family Health Programme, having implanted the Family Health and Rehabilitation Programme (PPSRF). The purpose of this study was to describe the epidemiological profile of physical therapy (PT) PPSRF patients. Data were collected, and statistically analysed, on the 661 patients having received PT care during 2004. Results show predominance of women (64.9%) and of the aged 40 and over. Among women, the most common conditions were osteoarthritis and lesions to tendons and muscles; among men, bone fractures and cerebral vascular accident (CVA). Bone fractures and lesion to tendon and muscles were prevalent among patients under 40, while osteoarthritis and CVA were more common among those above this age. Present findings may enable physical therapists to reorganize their activities in the PPSRF, attending to different age groups, with occupational dysfunctions, external causes, and with chronic diseases, and to promote preventive therapeutic actions, thus improving people health care. KEY WORDS: Basic health services; Physical therapy/epidemiology; Public health

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


set. 2007 mar. 2007

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Santos et al.

PSF com Reabilitao em Camaragibe, PE

INTRODUO
O foco da ateno em sa de populao, no pas, vem se deslocando, dentre outras questes, para fazer face ao fato de que o Brasil, nas ltimas dcadas, passou por transies demogrficas e epidemiolgicas importantes1, algumas das quais muito acentuadas, como a queda da fecundidade (6,2 filhos por mulher entre 1940 e 1960 para 2,4 filhos por mulher em 2000) e o aumento da longevidade (61,7 anos em 1980 para 68,6 em 2000)2. Mudanas em relao aos indicadores sociais como analfabetismo e saneamento bsico continuam refletindo as desigualdades sociais nas diferentes regies do pas. Tambm foi observado aumento na taxa de urbanizao, com cerca de 81,3% da populao vivendo em zona urbana em 2000; na escalada da violncia, acentuando os bitos por causas externas, assim como aumento nas doenas cardiovasculares e neoplasias, morbidades mais relacionadas com o envelhecimento da populao. Observa-se ainda uma expectativa de vida cada vez maior, registrando-se atualmente cerca de 9% da populao brasileira de idosos3, tendo-se elevado em 46% o nmero de idosos no perodo de 1980 a 2000. O Nordeste a regio brasileira com menor expectativa de vida2. O Brasil apresenta um perfil epidemiolgico de desigualdades, caracterizado por elevadas taxas de prevalncia e incidncia de doenas infecciosas transmissveis, endmicas e epidmicas, passiveis de controle e, por outro lado, reduo de doenas evitveis por vacinao, elevao das doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) e exploso da violncia4. O aumento do investimento na ateno bsica sa de definida como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situado no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltados para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao5 possibilitou uma tendncia mais acentuada redu-

o de doenas infecciosas e elevao das DCNT na regio Nordeste, nos ltimos anos6. A partir de 1994, com a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF), elevaram-se os investimentos na ateno bsica, que buscou priorizar os grupos populacionais mais vulnerveis, provocando repercusses em todo o sistema de sa de, como definio de rea de abrangncia e a introduo de equipe multiprofissional7. O primeiro municpio do Estado de Pernambuco a implantar o PSF em 1994 foi Camaragibe, constituindo-se em referncia nacional aos programas de ateno bsica, a ponto de merecer vrios prmios nacionais nessa modalidade 8. Nesse municpio foi desenvolvido um programa de assistncia a pessoas com deficincia, criando-se um ncleo de reabilitao conduzido por dois fisioterapeutas, dois fonoaudilogos, um assistente social, um psiclogo, um terapeuta ocupacional e um neurologista. O aumento da demanda ao servio de referncia fez com que, em fevereiro de 1999, fosse implantado um projeto piloto com aes articuladas com o PSF. O projeto foi reorganizado, expandiu-se e reestruturou-se no Programa de Promoo Sa de e Reabilitao na Famlia (PPSRF). Com isso, os fisioterapeutas que integravam o PSF passaram a realizar visitas domiciliares e a desenvolver atividades educativas, como palestras e oficinas, alm de realizar atendimento ambulatorial. O aumento das doenas crnicas no-transmissveis e a permanncia de elevada morbidade por doenas infecciosas no pas indica que os custos com a sade so cada vez maiores9; torna-se evidente que os investimentos para esse setor necessitam ser melhor estudados e aplicados. Sabendo-se que a insero do fisioterapeuta na ateno bsica ainda incipiente e considerando-se a escassez de trabalhos que retratem tal insero, este estudo objetiva traar o perfil epidemiolgico dos pacientes assistidos pela fisioterapia na ateno bsica, das patologias

prevalentes distribudas por faixa etria e gnero, caracterizando a demanda por profissionais fisioterapeutas na ateno bsica sade.

METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federla de Pernambuco, segundo a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Foram coletados os dados de todos os pacientes atendidos em domiclio, em 2004, pela Fisioterapia do PPSRF, todos residentes em Camaragibe, PE, e oriundos de 11 Unidades de Sade da Famlia (Loteamento So Pedro/ So Paulo, Vila da Fbrica, Alto da Boa Vista/ Monte Alegre, Tabatinga 1 e 2, Tabatinga Centro, Loteamento So Jorge, Areinha, Bairro dos Estados, Areeiro, Nazar/Inabi, Jardim Primavera I e II). A coleta dos dados foi realizada nos arquivos da Secretaria de Sade de Camaragibe. Foram consultados os mapas de produo individual, preenchidos pelos fisioterapeutas, nos quais registram o nmero do pronturio, nome e idade do paciente, a Unidade de Sade da Famlia (USF) de procedncia, o cdigo da patologia de acordo com a lista de morbidades do CID-10 e o diagnstico mdico que recebeu. Foram includos no estudo os mapas em que constavam todos os dados do paciente, excluindo-se aqueles com preenchimento inadequado ou ausncia de informaes. As variveis utilizadas para descrever o perfil epidemiolgico da populao atendida foram sexo, idade (faixas 0 19, 20 39, 40 59, 60 e +) e patologia (artrite/artrose, leses tendinomusculares, fraturas e AVE acidente vascular enceflico). Os resultados foram tabulados e analisados usando o software R verso 2.5.0. Utilizou-se o teste 2 (Qui-quadrado) para comparar variveis qualitativas, sendo consideradas diferenas estatisticamente significantes as que apresentaram valor p< 0,05.

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RESULTADOS
Foram coletados os dados de 661 pessoas, em sua maioria de baixa renda e vivendo em reas de morros, sendo 64,9% mulheres e 35,1% homens, com idade mdia de 50,5 anos (DP=20,9), assumindo valores entre 0,4 e 100 anos. Os dados mostram que 38,2% das pessoas tinham 60 anos ou mais (Tabela 1). O nmero de homens foi significativamente maior em relao s mulheres na faixa entre 0 e 39 anos e o de mulheres, na faixa acima de 60 anos e naquela entre 40 e 59 anos; foi encontrada uma distribuio homognea entre homens e mulheres (p=0,2823).

A anlise das patologias de maior prevalncia distribudas por sexo (Tabela 2) revelou ocorrncia estatisticamente maior de leses tendinomusculares e artrite/artrose nas mulheres, e de fraturas e AVE entre os homens. Exceto para as leses tendinomusculares por sexo (p=0,1322), no ocorreu relevncia estatstica no resultado. A distribuio das patologias por faixa etria (Tabela 3) mostra que a populao de 0 a 19 anos foi mais acometida por fraturas, dos 20 aos 39 por leses tendinomusculares, verificando-se, a partir dos 40 anos, um aumento de doenas crnicas como

artrite/artrose e, tambm, de AVE. Novamente, com uma exceo, no ocorreu diferena significativa na distribuio das patologias por idade.

DISCUSSO
O municpio de Camaragibe tem a caracterstica de ser essencialmente urbano, com dois teros de sua populao (de 128.700 habitantes) vivendo em reas de morro e alagado. A rea de cobertura do PPSRF abrange 32% dessa populao. A maioria (64,9%) da populao atendida eram mulheres. Alm do atendimento relativo maternidade, a mulher recorreria mais aos servios de sade do que o homem, segundo Lima-Costa et al.10, por avaliar mais negativamente seu estado de sade. Outros estudos demonstram pouca procura por servios de ateno bsica por parte dos homens, sendo a questo cultural apontada como dificultadora para a preveno11,12. Para Siqueira13, realizam-se mais procedimentos fisioteraputicos em faixas etrias mais avanadas (60 anos e mais), por serem os idosos os mais afetados por doenas crnicas notransmissveis e, tambm, devido ao fato de os grupos mais velhos terem pior percepo de sua sade, com necessidades diferenciadas dos mais jovens14, buscando assim com maior freqncia os servios de sade. Este estudo apresentou um maior nmero de pacientes acima dos 40 anos, principalmente com 60 anos e mais, o que concorda com a literatura que aponta maior realizao de fisioterapia em idosos. O fato de que a populao atendida por fisioterapeutas do PPSRF compreende pessoas desde a primeira infncia terceira idade (Tabela 1) demonstra a importncia da fisioterapia em todos os ciclos da vida, como foi observado em programa similar, implantado para todas as faixas etrias, no municpio de Sobral, CE15.

Tabela 1 Distribuio da populao atendida (N=661) pelos fisioterapeutas do PPSRF, por sexo e faixa etria

Sexo Faixa etria 0 19 20 39 40 59 60 e + Total

Feminino n % 26 71 149 183 429 6,0 16,6 34,8 42,6 100,0

Mascu lino n % 34 57 71 70 232 14,7 24,6 30,6 30,1 100,0

p 0,0002 0,0127 0,2823

13,4762 6,2006 1,1558

24,9095 0,0001

Tabela 2 Patologias encontradas (N=661) pelos fisioterapeutas do PPSRF, por sexo

Sexo Patologia Artrite/artrose Fraturas AVE

Feminino n % 118 62 47 27,5 14,5 11,0 11,0 64,0 36,0

Mascu lino n % 18 58 45 17 138 94 7,8 19,4 7,3 59,5

35,9302 0,0001 8,954 0,0027

25,0 52,1964 0,0001 2,2665 0,1322

Leses tendinomusculares 47 Subtotal 274 Outros diagnsticos Total 155 429

40,5 72,4356 0,0001

100,0 232 100,0

Tabela 3 Patologias de maior prevalncia (N=412) atendidas pelos fisioterapeutas do PPSRF, por faixa etria
Patologia Artriteartrose % Faixa etria N 0 19 20 39 40 59 60 e + Total 3 10 49 74 136 16,7 15,3 35,2 43,8 100 Fraturas N % 15 32 36 37 120 61,1 44,1 AVE N % 0 2 0 3,4 Leses t-m N % 4 23 28 9 64 p

22,2 27,8082 0,0001 37,3 49,0697 0,0001 20,3 3,5119 0,3192 5,2 49,8382 0,0001 100

22,7 33 21,8 19,6 57 31,4 100 92 100

Leses t-m = leses tendinomusculares

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PSF com Reabilitao em Camaragibe, PE

O predomnio de pessoas do sexo masculino at os 39 anos e do sexo feminino na faixa de 40 anos e mais (Tabela 1) justificado pelo fato de que os homens sofrem mais de doenas agudas, dentre as quais as provocadas por causas externas. Este resultado corrobora achados de um estudo11, de que at os 39 anos h 2,3 vezes mais casos de morbidade por leses no sexo masculino do que no feminino, e que nos indivduos entre 10 e 39 anos as morbidades provocadas por causas externas so as principais causas de internaes entre os homens. O predomnio de mulheres a partir dos 40 anos deve-se ao fato de serem mais acometidas por patologias crnicas10,16, alm do fato de as mulheres, no Brasil e em outras partes do mundo, tenderem a sobreviver mais que os homens, que so mais afetados pela violncia e por doenas agudas10. A sobrevida, entretanto, no isenta de problemas de sade, pois as mulheres esto mais sujeitas a sofrer de DCNT. As morbidades de maior freqncia entre os atendimentos realizados pelos fisioterapeutas neste estudo, quando distribudas por sexo (Tabela 2), apontam o diagnstico de artrite/artrose com destaque entre as mulheres, corroborando estudos segundo os quais as mulheres fazem mais referncias a patologias crnicas do que os homens17,18. Os dados disponveis no Datasus revelam que os homens de at 59 anos so mais acometidos por fraturas19, o que tambm foi encontrado neste estudo, pois fratura foi a patologia de maior porcentagem (25%) entre os homens (Tabela 2). Alguns trabalhos detectaram uma incidncia maior de AVE em ho-

mens19,20,21, com o que concordam os resultados encontrados neste estudo. No Brasil, segundo Lima-Costa22 com base em dados do IBGE, um dos principais fatores de morbidade entre os idosos a hipertenso (44%), que pode levar ao AVE23. Os resultados deste estudo confirmam isso, pois mais de 60% dos casos de AVE ocorreram na faixa etria de 60 anos e mais. Quanto s leses tendinomusculares, estas ocorreram mais no sexo feminino (17%) do que no masculino (12%), embora no tenha havido relevncia estatstica na comparao entre esses dados. Esses acometimentos so, em sua maioria, devido a leses por esforo repetitivo (LER) e distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT)24. Os resultados ora encontrados correspondem aos de um estudo realizado no Centro de Referncia de Sade do Trabalhador do Esprito Santo, onde houve uma ocorrncia maior de consultas de mulheres25 por essas mesmas razes. Este estudo revelou que a distribuio das morbidades prevalentes segundo a faixa etria modificam-se ao longo da vida: acidentes e violncia, ou seja, fraturas e leses tendinomusculares, ocorrem predominantemente na infncia, adolescncia e incio da vida adulta, confirmando os resultados encontrados por Yunes & Zubarew26. O desenvolvimento de doenas crnicas cresce na meia idade e as morbidades por doenas crnicas predominam em pocas mais tardias18. A ocorrncia de acidentes domsticos e morbidades devido a causas externas, j estudada por alguns autores27,28, foi observada neste estudo, onde a maioria dos pacientes com

menos de 20 anos tinham diagnstico de fraturas. Como o municpio de Camaragibe possui muitos morros e poucas reas de lazer, sugere-se que esses fatores tenham contribudo para o aumento no nmero de acidentes devido a causas externas29. O atendimento domiciliar realizado pelos fisioterapeutas do PPSRF permite conhecer a realidade em que crianas, adolescentes, adultos e idosos vivem, identificando em suas atividades dirias os fatores que podem interferir no estado de morbidade. Assim, a interveno por parte desses profissionais pode contribuir para uma melhora na qualidade de vida30.

CONCLUSES
Os resultados encontrados neste estudo permitem que os fisioterapeutas reorganizem suas atividades no PPSRF, atuando nas diversas faixas etrias, tanto nas disfunes relacionadas ao trabalho e causas externas, quanto nas patologias crnicas, sendo possvel promover aes teraputicas preventivas que diminuam os processos que levam incapacidade funcional laborativa, alm de realizar programas coletivos, que contribuam para a diminuio dos acidentes de trabalho. Estes resultados passam a constituir um rol de informaes importantes para o planejamento das aes em sade no municpio de Camaragibe. importante realizar estudos epidemiolgicos antes da atuao do fisioterapeuta na ateno primria sade. Assim, possvel conhecer a demanda inicial, o que possibilita melhor planejamento das aes e conseqente maior eficcia nos servios prestados populao.

REFERNCIAS
1 2 3 Roquayrol MZ, Almeida Filho N, organizadores. Epidemiologia e sade. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. Brasil. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia; 2006. Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo demogrfico 2000: tabulao avanada. Rio de Janeiro; 2000. 4 Freese E, Fontbonne A. Transio epidemiolgica comparada: modernidade, precariedade e vulnerabilidade. In: Freese E, organizador. Epidemiologia, poltica e deteterminantes das doenas crnicas notransmissveis. Recife: Universitria UFPE; 2006. p.17-45. Brasil. Ministrio da Sade. Sade da famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia; 1998.

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Referncias (cont.)
6 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thum E, Silveira DSS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da ateno bsica sade. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(3):669-81. Felisberto E, Samico I, C arvalho AT, Frias PG, Sousa ANA. Avaliao da ateno bsica e as doenas crnicas no-transmissveis. In: Freese E, organizador. Epidemiologia, poltica e determinantes das doenas crnicas no-transmissveis. Recife: Universitria UFPE; 2006. p.89-103. Camaragibe (Pernambuco). Secretaria de Sade. Reabilitao e Sade na Famlia. Jornal. Camaragibe, 2000. Carvalho V. Balano da reforma previdenciria no Brasil. In: Bayma F, Kasznar IK, editores. Sade e previdncia social: desafios para o terceiro milnio. So Paulo: Pearson Education do Brasil; 2003. p.155-72. 19 Brasil. Ministrio da Sade. SUS. Morbidade hospitalar do SUS por local de residncia Brasil. [citado 28 jan 2007]. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ deftohtm.exe?sih/cnv/mrbr. def. 20 Falco IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lessa FJD, Leite VMM. Acidente vascular cerebral precoce: implicaes para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema nico de Sade. Rev Bras Saude Matern Infant. 2004;4(1):95-112. 21 Reis LM, Cordeiro JA, Cury PM. Anlise da prevalncia de morte sbita e os fatores de riscos associados: estudo em 2.056 pacientes submetidos a necropsia. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(4):299-303. 22 Lima-Costa MF. Epidemiologia do envelhecimento no Brasil. In: Roquayrol MZ, Almeida Filho N, organizadores. Epidemiologia e sade. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. 23 Merrit HH. Tratado de Neurologia. 5a ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 24 Dias EC. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. 25 Oliveira RMR. A abordagem das leses por esforos repetitivos/distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho LER?DORT no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador do Esprito Santo CRST/ES [dissertao]. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz; 2001. 26 Yunes J, Zubarew T. Mortalidade por causas violentas en adolescentes y jvenes: un desafo para la regin de las Amricas. Rev Bras Epidemiol. 1999;2(3):139-41. 27 Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC. Mortalidade por causas externas em crianas e adolescentes. Rev Saude Publica. 2001;35(2):142-9. 28 Martins CBG, Andrade SM. Causas externas em menores de 15 anos no sul do Brasil: atendimento em pronto-socorro, internao e bitos. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(2):194-204. 29 Lima Neto JS, Ludemir AB, Barros JAC. Acessibilidade, incluso social, satisfao pessoal: perfil das pessoas com deficincia em Camaragibe-PE, 2000 [dissertao]. Recife: Unoversidade Federal de Pernambuco; 2000. 30 Ragasson CAP, Almeida DCS, Comparin K, Mischiati MF, Gomes JT. Atribuies do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia: reflexes a partir da prtica profissional. Cascavel; 2004. [citado 28 jan 2007]. Disponvel em: http://www.crefito5.com.br/ web/downs/ psf_ado_fisio.pdf

10 Lima-Costa MF, Firmo JOA, Ucha E. A estrutura da auto-avaliao da sade entre os idosos: projeto Bambui. Rev Saude Publica. 2004;38(6):2028. 11 Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb SLD. Perfil epidemiolgico da morbi-mortalidade masculina. Cienc Saude Coletiva. 2005;10:35-46. 12 Gomes R, Nascimento EF, Arajo FC. Por que os homens buscam menos os servios de sade que as mulheres? As explicaes de homens com baixa escolaridade e com ensino superior. Cad Saude Publica. 2007;23(3):565-74. 13 Siqueira FV, Facchini LA, Hallal PC. Epidemiology of physiotherapy utilization among adults and elderly. Rev Saude Publica. 2005; 39(4):663-8. 14 Dach JNW, Santos APR. Auto-avaliao do estado de sade no Brasil: anlise dos dados da PNAD? 2003. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(4):887-94. 15 Pereira FWA, Mangueira JA, Monteiro MPA, Vras MMS, Lima VCS, Barrocas TC, et al. A insero da fisioterapia na Estratgia Sade da Famlia em SobralCE. Rev Sobralense de Politicas Publicas. 2004;94-100. 16 Barros MBA, Csar GLC, Carandini L, Torre GD. Desigualdades sociais na prevalncia de doenas crnicas no Brasil, PNAD-2003. Cienc Saude Coletiva. 2006;11(4):911-26. 17 Travassos C, Viacava F, Pinheiro R, Brito A. Utilizao dos servios de sade no Brasil: gnero, caractersticas familiares e condio social. Rev Panam Salud Publica. 2002;11(5):365-73. 18 Machado GPM, Barreto SM, Passos VMA, Lima-Costa MF. Projeto Bambu: prevalncia de sintomas articulares crnicos em idosos. Rev Assoc Med Bras. 2004;50(4):367-72.

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Dificuldades funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de joelhos: relao entre percepo subjetiva e desempenho motor
Functional difficulties in obese women with knee osteoarthritis: relationships between subjective perception and motor performance
Karina Simone de Souza Vasconcelos1, Joo Marcos Domingues Dias2, Rosngela Correa Dias3

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Fisioterapeuta Ms. Fisioterapeuta; Prof. Dr. Adjunto do Depto, de Fisioterapia da EEFFTO/UFMG (Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais) Fisioterapeuta; Profa. Dra. Adjunta do Depto. de Fisioterapia da EEFFTO/UFMG

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Karina S. S. Vasconcelos R. Zenite 470 ap.101 Caiara 30720 530 Belo Horizonte MG e-mail: karinasimone@hotmail.com

RESUMO: A osteoartrite (OA) de joelhos uma doena crnica, associada a queixas de dificuldades funcionais na locomoo. No h consenso sobre a melhor forma de se avaliarem essas dificuldades e ainda no foram estabelecidos fatores que determinam o grau de dificuldades auto-relatadas. Este estudo visa investigar a relao entre fatores objetivos (velocidade de desempenho motor, durao dos sintomas e idade), subjetivos (intensidade da dor) e o grau de dificuldades funcionais relatadas por um grupo de mulheres obesas com OA de joelhos. Em 31 voluntrias, foram realizados quatro testes de desempenho que simulam atividades funcionais: marcha usual, marcha rpida, subir escadas e descer escadas. O grau de dificuldades funcionais foi avaliado pelo questionrio The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac). As 31 mulheres, com mdia de idade 52,5+9,9 anos e de ndice de massa corporal 41,18,0 kg/m2 apresentaram OA bilateral, h cerca de 6 anos em mdia, com sintomas e sinais radiogrficos moderados. Os resultados mostram que a velocidade e a intensidade de dor durante os testes apresentaram correlaes estatisticamente significantes com o grau de dificuldades indicado pelo Womac. As outras variveis objetivas no apresentaram correlao significante. Para avaliar o impacto funcional da OA de joelhos em obesas, pesquisas e intervenes clnicas deveriam considerar no s fatores objetivos, mas tambm subjetivos, durante atividades motoras. DESCRITORES: Avaliao da deficincia; Limitao da mobilidade; Obesidade; Osteoartrite do joelho A BSTRACT: Knee osteoarthritis (OA) is a chronic disease associated to complaints of functional, walking difficulties. There is no agreement about the best way to evaluate such hindrances, and factors determining the degree of self-reported difficulties have not been established. This study aimed at investigating the relationshio between both objective factors (motor performance speed, symptom duration, and age) and subjective ones (pain intensity), and the degree of functional difficulties reported by a group of obese women with knee OA. A group of 35 volunteers were submitted to four performance tests that simulate functional activities: usual gait, fast gait, ascending and descending stairs. The degree of functional difficulties was evaluated by the questionnaire The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac). The 31 women, mean aged 52,59,9 years old, with mean body mass index of 41,18,0 kg/m2, having had OA for about 6 years, presented bilateral OA, with moderate symptoms and radiographic signs. Results show statistically significant correlations between speed and pain intensity during tests, and the degree of functional difficulties as assessed by Womac. The other objective variables did not present significant correlations. In order to assess the functional impact of knee OA in obese women, clinical studies should consider not only objective factors, but also subjective ones during motor activities. KEY WORDS: Disability evaluation; Mobility limitation; Obesity; Osteoarthritis, knee

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


set. 2007 jul. 2007

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007; 1 42007;14(3) ( 3) : 55- 61

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INTRODUO
A osteoartrite (OA) de joelhos uma doena reumtica crnica, com degenerao da cartilagem articular e reaes proliferativas no osso subcondral, associadas a dor, rigidez articular e prejuzos funcionais1. A obesidade e a progresso da idade, a partir dos 40 anos, so importantes fatores de risco2,3. As mulheres, em especial, esto em maior risco de apresentar obesidade4 e OA de joelhos2. Queixas de dificuldades funcionais devido OA de joelhos tambm so mais freqentes entre as mulheres5,6. As queixas mais comuns referem-se a atividades de locomoo no plano ou em escadas7,8. O conceito de dificuldade funcional amplo; esta pode ser avaliada de vrias formas. Os questionrios constituem instrumentos de auto-relato em que os indivduos podem descrever ou classificar suas dificuldades de maneira qualitativa. Como so de carter subjetivo, isto , baseiam-se na avaliao pessoal do entrevistado, alguns autores questionam a validade dessas medidas9,10. Como alternativa, h testes de desempenho motor para avaliar as dificuldades funcionais por variveis biomecnicas11,12 ou medidas de velocidade13,14. Essas medidas so consideradas objetivas, pois independem da avaliao subjetiva do indivduo avaliado ou da interferncia do examinador. No entanto, medidas subjetivas e objetivas parecem caracterizar aspectos complementares e no-excludentes do conceito de dificuldade funcional em OA de joelhos, pois estudos demonstram que elas podem estar correlacionadas9,12,14,15. O auto-relato, medida subjetiva, importante por refletir a experincia dos indivduos quanto aos sintomas e repercusses da doena, de acordo com suas demandas e preocupaes. Alm disso, ao responder a um questionrio, os indivduos consideram as atividades caractersticas de seu ambiente sociocultural e funcional16,17. Em testes de desempenho motor, sero avaliados

pela capacidade de realizar atividades em ambientes padronizados e predeterminados pelo examinador, que podem no corresponder a sua realidade. Assim, a utilizao exclusiva de medidas objetivas pode no ser suficiente para caracterizar de forma abrangente e precisa a dificuldade funcional. Associar medidas objetivas, como a velocidade, a aspectos subjetivos, como a percepo de dor e exausto fsica, parece ser o mais adequado para representar os problemas funcionais na OA de joelhos9,18. Tambm importante considerar outros fatores como a lassido ligamentar, fora muscular e obesidade, que podem exercer efeitos biomecnicos e contribuir para as queixas de dificuldades funcionais, alm de caractersticas psicossociais14,19. A determinao da melhor maneira de se caracterizar a funcionalidade de indivduos com OA de joelhos requer mais investigaes. No esto estabelecidos os fatores determinantes de suas dificuldades funcionais. A compreenso desses fatores pode contribuir para a elaborao de medidas preventivas e teraputicas que minimizem os prejuzos funcionais decorrentes da doena e que sejam alinhadas s expectativas dos pacientes. O objetivo deste estudo foi investigar as relaes de fatores subjetivos e objetivos com o grau de dificuldades funcionais relatadas por um grupo de mulheres obesas com OA de joelhos. Como fator subjetivo foi considerada a intensidade de dor. Os fatores considerados objetivos foram a velocidade em testes de desempenho motor, a obesidade, a durao dos sintomas e a idade.

Participantes
A amostra foi selecionada por convenincia, com pacientes de ambulatrios de tratamento de obesidade e servios de reabilitao de hospitais universitrios e da Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte. As 31 voluntrias participaram de uma palestra educativa sobre a OA de joelhos como benefcio pela participao no estudo. Todas as mulheres apresentavam ndice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m2, diagnstico clnico e radiogrfico de OA de joelhos segundo os critrios do Colgio Americano de Reumatologia1 e deambulavam sem auxiliadores de marcha. Por meio de anamnese e exame clnico, foram excludas as mulheres que apresentassem dor ou incapacidades funcionais decorrentes de leses ligamentares, meniscais ou musculares nos joelhos, que no caracterizassem o diagnstico de osteoartrite. Para evitar o agravo dos sintomas da OA de joelho, tambm no puderam participar do estudo as mulheres que apresentassem agudizao da doena, avaliada pelos sinais de calor, rubor, edema e dor palpao. Outros critrios de excluso foram: presena de prtese total ou parcial em um ou ambos os joelhos ou quadris; comorbidades: cardiopatias descompensadas; artrite reumatide, fibromialgia, lpus eritematoso sistmico e doenas reumticas sistmicas; dfices auditivos ou visuais que impedissem a realizao dos testes e medidas; doenas neurolgicas que afetassem a locomoo. O primeiro examinador preencheu uma ficha para cada mulher, contendo dados sociodemogrficos (nome, endereo, escolaridade e idade), antropomtricos (peso, altura e IMC) e clnicos (acometimento uni ou bilateral, tempo da doena, presena de comorbidades, medicamentos em uso). As condies articulares dos joelhos com OA foram analisadas com base em imagens ntero-posteriores dos joelhos em posio de ortostatismo,

METODOLOGIA
A realizao deste estudo foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade (parecer no ETIC 222/ 04), de acordo com a Resoluo 196/ 96 do Conselho Nacional de Sade. Todas as voluntrias assinaram e receberam uma cpia do termo de consentimento livre e esclarecido.

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com carga sobre os membros inferiores. O segundo examinador, que desconhecia o estado clnico das mulheres, classificou cada imagem de acordo com os critrios de KellgrenLawrence, nos seguintes graus de acometimento: I (provvel diminuio do espao articular, com possvel osteofitose), II (ostefitos bem definidos e possvel diminuio do espao articular), III (mltiplos ostefitos, clara diminuio do espao articular e possveis deformidades nas extremidade sseas) e IV (grandes ostefitos, intensa diminuio do espao articular, esclerose grave e extremidade sseas com deformidades definidas20. Em casos de OA bilateral, foi considerado o resultado da articulao com o maior grau de acometimento. Em entrevista assistida, o primeiro examinador aplicou o questionrio The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac), na sua verso traduzida e validada para o Brasil21. O questionrio Womac avalia intensidade da dor, rigidez articular e dificuldades funcionais decorrentes da OA de joelhos, em trs sees distintas. Na verso brasileira utilizada neste estudo, as respostas de cada seo foram assinaladas na seguinte escala tipo likert: nenhuma, pouca, moderada, intensa e muito intensa. Para anlise dos dados, essas respostas foram transformados respectivamente nos escores 0, 25, 50, 75 e 100. Os escores de cada seo foram somados e obteve-se uma mdia, classificada da seguinte forma: leve, para valores de 1 a 25; moderada, para valores de 26 a 50, intensa, valores de 51 a 75; e muito intensa, de 76 a 100.

de 25 m. Os trs primeiros e os dois ltimos metros foram desprezados como acelerao e desacelerao. Para medir a velocidade foram utilizadas clulas fotoeltricas, que marcavam a passagem da voluntria ao incio e ao final dos 20 metros mensurados (Kit Multisprint , Inserra Ind. Mec. Ltda, Belo Horizonte, MG). Para familiarizao, cada voluntria percorreu o corredor uma vez. Para o teste chamado de marcha usual, as voluntrias eram orientadas a caminhar em um ritmo normal, ou seja, em uma velocidade auto-selecionada. Para o outro teste, de marcha rpida, a caminhar o mais rpido possvel, com o estmulo verbal rpido, rpido. Os testes de subir e descer escadas foram realizados separadamente, em uma escada comum de prdio, com corrimo. Para familiarizao, cada voluntria subia e descia os seis degraus uma vez. Para os testes, foram instrudas a realizar a atividade em um ritmo normal, da maneira como tivessem costume de fazer no dia-a-dia, sendo permitido o uso do corrimo. Tambm era permitido realizar os testes colocando os dois ps em cada degrau, ou alternando o apoio com cada p em um degrau. O mesmo padro quanto ao uso do corrimo e tipo de apoio era utilizado durante as repeties do mesmo teste. As voluntrias iniciavam os testes ao comando j do examinador, momento em que era disparado o cronmetro. A contagem de tempo era interrompida quando se alcanava o ltimo degrau com os dois ps, sempre olhando para frente.

A ordem dos testes foi aleatorizada por sorteio e todas as voluntrias foram instrudas a utilizar um calado usual, que considerassem confortvel e seguro. Foram realizadas trs medidas para cada teste, com intervalo de 15 a 30 segundos entre cada medida e 30 a 60 segundos entre cada tipo de teste. A coleta de dados foi realizada em uma nica sesso, sempre no horrio entre as 14 e 17 horas. Logo aps as trs medidas de cada teste, a voluntria era questionada sobre a intensidade de dor durante a realizao do teste, na mesma escala adaptada do questionrio Womac, mantendo-se os mesmos parmetros para a contagem e anlise dos dados.

Anlise dos dados


A anlise estatstica foi realizada com o software Pacotinho Estatstico v.4.4.8. Alm das anlises descritivas da amostra, foi utilizado o teste de correlao de Spearman para avaliar a relao entre as variveis de interesse e o grau de dificuldades funcionais auto-relatadas. O nvel de significncia foi estabelecido como = 0,05.

RESULTADOS
Todas as mulheres apresentavam OA bilateral nos joelhos. As demais caractersticas da amostra esto descritas na Tabela 1. No foi possvel obter as radiografias de duas mulheres. Assim, a anlise do acometimento limitou-se s articulaes de 29 mulheres (Tabela 1). A maioria das mulheres apresentou grau II ou III na classifica-

Testes de desempenho motor


Os testes de desempenho motor foram realizados por um terceiro examinador. Foram elaborados quatro testes para simular atividades funcionais de marcha e escadas, da seguinte forma: 1) marcha usual; 2) marcha rpida; 3) subir escadas; 4) descer escadas. Os testes de marcha foram realizados em um corredor plano e sem obstculos, com distncia percorrida

Tabela 1 Caractersticas da amostra (n= 31)

Varivel Idade (anos) IMC (kg/m ) Tempo de OA (anos)


2

Mnimo Mximo 29 30,41 1,5 67 59,83 17

Mdiadesvio Acometimen to* Grau N padro 52,549,92 41,078,01 6,164,21 I II III IV 5 10 11 3

IMC = ndice de massa corporal * Grau de acometimento da OA de joelhos na classificao de Kellgren-Lawrence (n= 29); N = nmero de mulheres

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o de Kellgren-Lawrence, considerados graus moderados de acometimento. Foi calculado o coeficiente de correlao intraclasse (ICC) intra-examinador para essa anlise, com resultado estatisticamente significante de 0,755, atestando a reprodutibilidade da avaliao por esse examinador.

Tabela 4 Correlao entre o grau de dificuldades funcionais no Womac e os testes de desempenho motor quanto velocidade e intensidade de dor (Teste de Spearman)

Teste r Marcha usual Marcha rpida Subir escadas Descer escadas

Velocidade p 0,013 0,001 0,003 0,004 - 0,44 - 0,55 - 0,51 - 0,51

Intensidade de dor r p 0,43 0,37 0,47 0,41 0,015 0,041 0,007 0,024

Questionrio Womac
O valor do ICC intra-examinador para a aplicao do questionrio Womac foi de 0,914 para a seo de dor, 0,785 para a seo de rigidez e 0,876 para a seo de dificuldades funcionais. Os trs valores foram estatisticamente significantes, revelando uma adequada reprodutibilidade de aplicao do questionrio por esse examinador. A Tabela 2 apresenta os resultados da amostra para cada seo do Womac. Os valores mdios de cada seo apresentaram resultados entre 25 e 50, evidenciando um grau moderado de sintomas.

r = coeficiente de correlao

Alm do valor mdio em cada seo, foi feita anlise dos valores mdios atribudos a cada uma das 17 atividades descritas na seo de dificuldades funcionais do Womac (Tabela 3).

Testes de desempenho motor


Nos testes de marcha, a velocidade mdia do grupo foi de 1,080,16 m/s para a marcha usual e 1,500,24 m/s para a rpida. Nos testes de escadas, a velocidade mdia para subir foi de 0,940,28 degraus/s e de 0,980,34 degraus/s para descer.

A intensidade de dor relatada durante os testes apresentou mdia de 20,9724,24 para o teste de marcha usual, 27,4226,90 para a marcha rpida, 30,6523,01 para subir escadas e 37,9027,29 para descer. Para a marcha usual, esses resultados indicam um grau leve de intensidade da dor e para as outras atividades, caracterizam um grau moderado.

Relao entre dificuldades funcionais e outras variveis


A idade (p=0,91), o IMC (p=0,10) e o tempo de durao dos sintomas (p=0,84) no apresentaram correlao estatisticamente significante com o grau de dificuldades funcionais aferidas pelo questionrio Womac. Tanto os resultados de velocidade quanto a intensidade de dor durante os testes de desempenho apresentaram correlaes estatisticamente significantes com o grau de dificuldades, como se v na Tabela 4. Para a velocidade, os valores das correlaes foram negativos, o que significa que uma menor velocidade de desempenho motor estava associada a um maior grau de dificuldades funcionais. Os valores das correlaes para a dor foram positivos, demonstrando que uma maior intensidade de dor durante os testes de desempenho estava associada a um maior grau de dificuldade funcionais.

Tabela 2 Escores mdios obtidos no Womac (n= 31)

Seo Dor Rigidez Dificuldades funcionais

Mnimo 10 0 5,88

Mximo 75 75 67,64

Mdiadesvio-padro 43,0617,97 29,0327,84 34,7420,21

Tabela 3 Escores mdios de dificuldade para as atividades da seo de dificuldades funcionais do Womac (n=31)

Atividade Descer escadas Fazer tarefas domsticas pesadas Subir escadas Ficar em p Abaixar-se para pegar algo Entrar e sair do carro Sentar e levantar do vaso sanitrio Levantar-se estando sentado Ir fazer compras Colocar meias Levantar-se da cama Tirar as meias Sentar-se Andar no plano Fazer tarefas domsticas leves Ficar deitado na cama Entrar e sair do banho

Valor mdio 65,32 60,48 58,07 52,42 46,77 46,77 38,71 35,48 35,48 33,87 31,45 27,42 21,77 19,36 18,55 14,52 3,23

Grau Intenso Intenso Intenso Intenso Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Leve Leve Leve Leve Leve

DISCUSSO
O grupo de mulheres obesas deste estudo apresentou um acometimento moderado da OA em termos de alte-

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raes radiogrficas e sintomas de dor, rigidez e dificuldades funcionais. A anlise detalhada da seo de dificuldades funcionais do questionrio Womac demonstrou que as atividades em escadas eram relatadas com um grau intenso de dificuldade, alm das atividades de tarefas domsticas pesadas e ficar em p. A atividade de andar no plano, por outro lado, apresentou grau leve de dificuldade. As atividades em escadas e o ficar em p so comumente relatadas como as de maior intensidade de dor por indivduos com OA de joelhos, ao contrrio da marcha no plano22,23. Alm disso, as atividades em escadas exercem maiores foras compressivas nas articulaes dos joelhos, com altas demandas de amplitude de movimento e estabilizao articular nos membros inferiores em relao aos movimentos da marcha no plano 11,24. Esses fatores podem ter contribudo para o grau de dificuldade atribudo a cada uma dessas atividades. Os resultados deste estudo demonstraram que a velocidade desenvolvida em testes de desempenho motor se correlacionou com o grau de dificuldades funcionais auto-relatadas. Mulheres obesas com maior lentido na realizao dos testes de marcha usual, marcha rpida, subir escadas e descer escadas relatavam um grau mais intenso de dificuldades funcionais. Como em outros estudos, essas correlaes foram moderadas, demonstrando que testes de velocidade e de autorelato parecem caracterizar aspectos diversos da funcionalidade em OA de joelhos, sendo indicado seu uso complementar9,12,14,15. Como a funcionalidade humana um conceito complexo que engloba diversos fatores, natural que critrios isolados sejam insuficientes para caracteriz-la. Os prprios instrumentos que avaliam os sintomas e repercusses da OA de joelhos podem refletir diversos aspectos da funcionalidade. Pela Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), a Organizao Mundial de Sade prope trs dimenses da funcionalidade humana: funes e estruturas do corpo humano, atividades e partici-

pao. Essa classificao considera ainda a existncia de fatores do contexto ambiental e individual que interagem com os trs nveis da funcionalidade25. Os diversos questionrios disponveis para a anlise da funcionalidade relativa OA de joelhos mesclam a avaliao das trs dimenses, sem limites claros entre cada aspecto. O questionrio Womac, utilizado neste estudo, apresenta grande parte de seus itens relativos limitao de atividades, porm muitos itens podem ser classificados em duas categorias ao mesmo tempo, no sendo completamente especficos a uma nica dimenso da CIF. Assim, o grau de dificuldades funcionais relatado no Womac pode refletir diferentes aspectos da funcionalidade26,27. Essa complexidade tambm pode explicar variaes em resultados sobre os fatores de influncia nas dificuldades funcionais auto-relatadas. A intensidade de dor, por exemplo, apontada como uma varivel subjetiva que pode influenciar tanto o auto-relato de dificuldades funcionais quanto o desempenho em testes objetivos em indivduos com OA de joelhos14,19,23. A semelhana entre itens de auto-relato de dor e de dificuldades funcionais pode levar a uma maior correlao entre ambas do que em relao intensidade de dor e medidas objetivas de desempenho. Isso ocorre quando se comparam os resultados da subseo de dor do questionrio Womac com os resultados da subseo de dificuldades funcionais do mesmo instrumento28,29. Isto leva alguns autores a questionar o uso isolado de instrumentos de auto-relato para avaliar a funcionalidade de indivduos com OA de joelhos10,12. No presente estudo, porm, a intensidade de dor considerada foi aquela relatada durante os testes de desempenho e no pela escala do questionrio Womac. Os resultados deste estudo demonstraram que as mulheres obesas que relatavam maior intensidade de dor na realizao dos testes de marcha usual, marcha rpida, subir escadas e descer escadas tambm apresentavam um grau mais intenso de dificuldades funcionais, avaliadas pelo questionrio Womac.

O IMC, a idade e o tempo de durao dos sintomas, outros fatores avaliados neste estudo, no apresentaram correlao estatisticamente significante com o grau de dificuldades funcionais relatadas pelas mulheres obesas com OA de joelhos. O nmero pequeno de participantes da amostra pode ter contribudo para esses resultados. Os resultados deste estudo reforam a necessidade, na prtica clnica, de se considerarem os diversos aspectos da funcionalidade humana na avaliao, tratamento e acompanhamento de pacientes com OA de joelhos. As queixas de dificuldades funcionais desses pacientes podem estar relacionadas tanto com fatores objetivos, como a velocidade de desempenho motor, quanto com fatores subjetivos, como a intensidade de dor na realizao de atividades motoras. Para minimizar o impacto da OA de joelhos na funcionalidade de seus pacientes, o fisioterapeuta deve selecionar medidas e intervenes que possam modificar tanto os fatores objetivos quanto subjetivos do relato de dificuldades funcionais. Para o conhecimento cientfico, permanece o desafio de se desenvolverem e aperfeioarem instrumentos capazes de avaliar com a maior preciso possvel os diversos aspectos da funcionalidade dos indivduos com OA de joelhos, de forma especfica e sensvel.

CONCLUSO
No grupo de mulheres obesas com OA de joelhos deste estudo, tanto a velocidade quanto a intensidade de dor durante os testes de desempenho motor apresentaram correlao com o grau de dificuldades funcionais autorelatadas. Para avaliar o impacto da osteoartrite de joelhos sobre a funcionalidade humana, interessante que pesquisas e intervenes clnicas considerem no s fatores objetivos, como a velocidade em testes de desempenho, mas tambm fatores subjetivos, como a intensidade de dor durante atividades motoras.

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REFERNCIAS
1 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49. Senna ER, Barros ALP, Silva EO, Costa IF, Pereira LVB, Ciconelli RM, et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J Rheumatol. 2004;31(3):594-7. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe P, Hirsch R, Helmik CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights; Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635-46. Gigante DP, Barros FC, Post CLS, Olinto MTA. Prevalncia de obesidade em adultos e seus fatores de risco. Rev Saude Publica. 1997;31(3):236-46. Jinks C, Jordan K, Croft P. Measuring the population impact of knee pain and disability with the Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index (Womac). Pain. 2002;100(1-2):55-64. Kennedy D, Stratford PW, Pagura SM, Walsh M, Woodhouse LJ. Comparison of gender and group differences in self-report and physical performance measures in total hip and knee arthroplasty candidates. J Arthroplasty. 2002;17(1):70-7. Ettinger WH, Davis MA, Neuhaus JM, Mallon KP. Long-term physical functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES I: effects of comorbid medical conditions. J Clin Epidemiol. 1994;47(7):809-15. Hochberg MC, Kasper J, Williamson J, Skineer A, Fried LP. The contribution of osteoarthritis to disability: preliminary data from the Women's Health and Aging Study. J Rheumatol. 1995;22(Suppl 43):16-8. Stratford PW, Kennedy D, Pagura SM, gollish JD. The relationship between self-report and performancerelated measures: questioning the content validity of timed tests. Arthritis Rheum. 2003;49(4):535-40. 12 Terwee CB, Van der Slikke RMA, Van Lummel RC, Benink RJ, Meijers WGH, de Vet HCW. Self-report physical functioning was more influenced by pain than performance-based physical functioning in knee-osteoarthritis patients. J Clin Epidemiol. 2006;59:724-31. 13 Harrison AL. The influence of pathology, pain balance and self-efficacy on function in women with osteoarthritis of the knee. Phys Ther. 2004;84(9):822-31. 14 Maly MR, Costigan PA, Olney SJ. Determinants of selfreport outcome measures in people with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:96-104. 15 Johnson SR, Archibald A, Davis MA, Badley E, Wright JG, Hawker GA. Is self-reported improvements in osteoarthritis pain and disability reflected in objective measures? J Rheumatol. 2007;34(1):159-64. 16 Bellamy NW, Buchanan WWGCH, Campbell JSLW. Validation study of Womac: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of hip and knee. J Rheumatol. 1988;15(12):1833-40. 17 Xie F, Fong K, Lo N, Yang K. What health domains and items are important to patients with knee osteoarthritis? Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(13):224-30. 18 Stratford PW, Kennedy DM. Performance measures were necessary to obtain a complete picture of osteoarthritic patients. J Clin Epidemiol. 2006;59:160-7. 19 Sharma L, Cahue S, Song J, Hayes KW, Pai Y, Dunlop D. Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: role of psychosocial, local mechanical and neuromuscular factors. Arthritis Rheum. 2003;48(12):3359-70. 20 Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502. 21 Fernandes MI. Traduo e validao do questionrio de qualidade de vida especfico para osteoartrose Womac (Western Ontario and McMaster Universities) para a lngua portuguesa. So Paulo: Escola Paulista de Medicina/ Unifesp; 2002. 22 Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants of pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic and psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheumatol. 1999;26:1785-92.

10 Stratford PW, Kennedy DM. Does parallel item content on Womac's pain and function subscales limit its ability to detect change in functional status? BMC Musculoskelet Dis. 2004;9:5-17. 11 Kaufman KR, Hughes C, Morrey BF, Morrey M, An K. Gait characteristics of patients with knee osteoarthritis. J Biomech. 2001;34(7):907-15.

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Dificuldades funcionais em obesas com OA de joelhos

Referncias (cont.)
23 Vasconcelos K, Dias JMD, Dias RC. Relao entre intensidade de dor e capacidade funcional em indivduos obesos com osteoartrite de joelho. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):215-20. 24 Luepongsak N, Amint S, Krebs DE, McGibbon CA, Felson D. The contribution of type of daily activity to loading across the hip and knee joints in the elderly. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(5):353-9. 25 Organizao Mundial de Sade. CIF - Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: Edusp; 2003. 26 Pollard B, Johnston M, Dieppe P. What do osteoarthritis health outcome instruments measure? Impairment, activity limitation, or participation restriction? J Rheumatol. 2005;33(4):757-63. 27 Weigl M, Cieza A, Harder M, Geyh S, Amann E, Kostanjsek N, et al. Linking osteoarthritis-specific health-status measures to the International Classification of Functioning, disabilility, and Health (ICF). Osteoarthritis Cartilage. 2003;11(7):519-23. 28 Faucher M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Fermaniant J, Revel M. Algo-functional assessment of knee osteoathritis: comparison of the test-retest reliability and construct validity of the Womac and Lequesne indexes. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(8):602-10. 29 Thumboo J, Chew LH, Soh CH. Validation of the Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index in Asians with osteoarthritis in Singapore. Osteoarthritis Cartilage. 2001;9(5):440-6.

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Treinamento muscular inspiratrio em pacientes com insuficincia cardaca: estudo de caso


Inspiratory muscle training for patients with heart failure: a case study
Daniela Diello Granville1, Paula Girardi Grnewald1, Camila Pereira Leguisamo2 Colaborador: Leonardo Calegari3

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Fisioterapeutas Fisioterapeuta; Profa. Ms. de Fisioterapia Geritrica e Gerontolgica do Curso de Fisioterapia da UPF (Universidade de Passo Fundo, RS) Fisioterapeuta; Prof. Ms. de Fundamentos Fisiolgicos e Metablicos do Curso de Fisioterapia da UPF

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Daniela D. Granville R. Capito Eleutrio 213 apto. 501 99010-060 Passo Fundo RS e-mail: daninhagranville@yahoo.com.br Trabalho de concluso do Curso de Graduao em Fisioterapia apresentado UPF pelas autoras 1 em novembro de 2006, sob orientao de C. P. Leguisamo.

RESUMO: A insuficincia cardaca (IC) pode ser definida como uma sndrome clnica complexa, caracterizada pela incapacidade de o corao ejetar quantidade suficiente de sangue para atender s necessidades metablicas dos diferentes tecidos. Pacientes com IC podem apresentar fora muscular inspiratria diminuda, o que contribui para os sintomas de fadiga e dispnia observados durante o esforo ou na realizao das atividades de vida diria. Este estudo de caso teve por objetivo verificar a influncia do treinamento muscular inspiratrio (TMI) em trs pacientes com diagnstico clnico de IC, que foram avaliados no pr e pstreinamento por manovacuometria, ergoespirometria e os ndices de Base (IBD) e de Transio de Dispnia (ITD). O TMI foi realizado durante 12 semanas, 7 vezes por semana com 30 minutos de durao e incremento semanal de carga de 30% da presso inspiratria mxima (PImx). Ao final do TMI, constatou-se aumento da PImx e melhora na pontuao do IBD e ITD nos trs pacientes. A melhora da intolerncia ao esforo, representada pela reduo do duplo produto, da freqncia cardaca e o aumento no tempo de teste foi verificada em dois pacientes. No houve alteraes no consumo mximo de oxignio e a ventilao foi reduzida em um dos pacientes. Conclui-se que, nos pacientes com IC estudados, o TMI aumenta a fora muscular inspiratria, reduz a dispnia durante as atividades de vida diria e melhora a tolerncia ao esforo. DESCRITORES: Estudos de casos; Exerccios respiratrios; Insuficincia cardaca congestiva/reabilitao; Terapia por exerccio ABSTRACT: Heart failure (HF) may be defined as a complex clinical syndrome wherein the heart is unable to eject enough blood so as to meet the diverse tissues metabolic demands. HF patients may present inspiratory muscle weakness, which adds up to the symptoms of fatigue and dyspnoea felt during exertion or daily life activities. This case study aimed at assessing the effect of inspiratory muscle training (IMT) in three HF-diagnosed patients. Patients were evaluated before and after training by means of vacuometry, cardiopulmonary exercise testing, and baseline and transition dyspnoea indexes. IMT was done daily for 30 minutes for 12 weeks, with weekly increase of training load to 30% of peak inspiratory pressure. Training was found to increase peak inspiratory pressure and improve dyspnoea indexes scores in all three patients. Exertion intolerance, as measured by reduced heart frequency and longer testing time, was reduced in two patients. There was no change in peak oxygen uptake and one patient had lowered ventilation. IMT hence proved to increase respiratory muscle strength, to lessen dyspnoea during usual activities and to better exertion tolerance in HF patients. KEY WORDS: Breathing exercises; Case studies; Exercise therapy; Heart failure, congestive/rehabilitation

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


ago. 2007 dez. 2006

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3) : 62- 8

Granville et al.

Treinamento muscular inspiratrio na IC

INTRODUO
A insuficincia cardaca (IC) definida pela incapacidade do corao em bombear sangue suficiente para suprir a demanda metablica do organismo, em repouso ou esforo fsico1, sendo caracterizada por dispnia e intolerncia ao esforo 2. Essa intolerncia ao esforo no se deve somente ao dfice cardaco e pulmonar, mas tambm s alteraes presentes na musculatura perifrica3, que envolvem a musculatura respiratria4. Estudos mostram que pacientes com IC tm fora muscular inspiratria e expiratria reduzidas; a fraqueza muscular inspiratria estreitamente ligada dispnia presente durante as atividades de vida diria5,6,7. Essa fraqueza da musculatura inspiratria pode contribuir para o aumento da morbidade na IC6. Por outro lado, pacientes com IC podem alcanar alvio dos sintomas de dispnia, melhora da funo muscular respiratria e reduo da intolerncia ao esforo por meio de treinamento isolado da musculatura respiratria4. O treinamento muscular inspiratrio (TMI) tem um importante efeito sobre as anormalidades funcionais e do sistema respiratrio, que se caracteriza pela melhora da capacidade ao exerccio e da qualidade de vida, em pacientes com IC e fraqueza muscular inspiratria8. Uma vez que a IC uma doena limitante, podendo motivar importante fraqueza muscular inspiratria, tornase importante verificar a influncia do treinamento muscular inspiratrio nesses pacientes. Para tanto, este estudo apresenta trs casos de pacientes que foram submetidos a um programa fisioteraputico domiciliar de treinamento muscular inspiratrio.

livre e esclarecido. Foram avaliados inicialmente cinco pacientes, oriundos do ambulatrio de Cardiologia do Hospital So Vicente de Paula (Passo Fundo, RS), dos quais dois foram excludos devido ausncia de fraqueza muscular inspiratria e desistncia em participar da pesquisa. Assim, a amostra foi composta por trs pacientes, dois do sexo masculino e um do sexo feminino, com idades de 55, 58 e 62 anos, com diagnstico clnico de insuficincia cardaca. Os critrios de incluso foram PImx menor que 70% do previsto e estabilidade clnica determinada pela ausncia de hospitalizao nos ltimos 3 meses.

manobras com intervalos de um minuto, sendo considerada a maior medida. Os valores obtidos foram comparados aos valores previstos por Neder et al.9, relacionados idade e ao sexo. A capacidade funcional foi avaliada por meio de teste ergoespiromtrico, realizado em esteira rolante, utilizando-se o protocolo de Naughton10. A verificao da presso arterial, a quantificao subjetiva da percepo ao esforo (pela escala de Borg) e a dispnia (escala de Borg modificada) foram registradas em intervalos de trs minutos. Avaliou-se o nvel de dispnia por meio do ndice de Base de Dispnia11, composto por trs categorias prejuzo funcional, magnitude da tarefa e magnitude do esforo que descrevem atividades de vida diria e a percepo de dispnia do paciente para realiz-las. A cada categoria se atribui um valor numa escala que varia de zero (prejuzo muito grave) a 4 (sem prejuzo). A soma dos escores nessas trs categorias pode variar de zero a 12, sendo que quanto menor a pontuao, maior a gravidade da dispnia. O teste do ndice foi lido para cada paciente, que apontava o item que representava sua condio atual. Aps o treinamento, as mudanas observadas no ndice de Base de Dispnia (IBD) foram quantificadas pelo ndice Transacional de Dispnia 11 (ITD), composto pelas mesmas categorias do ndice anterior, mas cuja soma varia de 9 (grande deteriorao) a +9 (grande melhoria). O TMI foi realizado durante 12 semanas com um aparelho Threshold, 7 vezes por semana, com durao total de 30 minutos (15 minutos pela manh e 15 minutos tarde). Semanalmente o treinamento foi supervisionado, com mensurao da PImx de repouso para o incremento da carga, que era aumentada no aparelho de acordo com o aumento na mensurao, calculando-se 30% da PImx de repouso e acompanhando a evoluo do paciente.

Materiais
Foram utilizados: um manovacumetro (Comercial Mdica) calibrado em cmH2O com limite operacional de 120 cmH2O; trs aparelhos de treino da musculatura inspiratria (Threshold IMT) com variao de carga de 7 a 41 cmH2O; uma esteira rolante (Imbramed ATL 10000); e um analisador de gases expirados (software Ergo PC Elite VO 2000).

Procedimentos
Para cada paciente foi preenchida uma ficha de avaliao detalhada, contendo nome, sexo, data de nascimento, endereo, telefone, profisso, presena de doenas respiratrias, histria de tabagismo; nela se registraram tambm os valores de PImx, dos ndices de dispnia e da ergoespirometria, avaliados antes e aps o treinamento. A fora muscular inspiratria foi avaliada por meio de manovacuometria e medida a partir da capacidade residual funcional CRF. O manovacumetro foi acoplado a um bucal; para evitar escape de ar durante o teste, foi utilizado um clipe nasal e, ao tubo do aparelho, foi conectada uma pea com orifcio de 2 mm para dissipar as presses geradas pela musculatura da face e da orofaringe. O paciente foi orientado a realizar trs

METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, tendo os pacientes assinado um termo de consentimento

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RESULTADOS
Paciente 1: do sexo feminino, aposentada, 62 anos, 169 cm de altura, 52 kg, com diagnstico clnico de miocardiopatia dilatada; disfuno contrtil ventricular esquerda de grau importante; disfuno diastlica ventricular esquerda por dfice de relaxamento e complacncia da cmara; regurgitao mitral de grau leve; regurgitao artica de grau mnimo; e ectasia artica, tendo frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 36% e classe funcional II de acordo com a New York Heart Association (NYHA). A paciente usa as seguintes medicaes: inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), betabloqueador e espironolactona. No tem histria pregressa de tabagismo ou de doenas respiratrias. Paciente 2: do sexo masculino, representante comercial, 58 anos, 174 cm de altura, 73 kg, com diagnstico clnico de miocardiopatia dilatada de ventrculo esquerdo e distrbio ventilatrio obstrutivo severo. Apresenta frao de ejeo do ventrculo esquerdo de 35% e classe funcional II de acordo com a NYHA. O paciente usa as seguintes medicaes: inibidor da ECA, betabloqueador, diurtico, espironolactona, seretide e espiriva. Possui histria pregressa de tabagismo de 30 anos (1 mao/dia), sendo ex-tabagista h 4 anos.
Evoluo da PImx 140 120
PImx (cmH2O)

Paciente 3: do sexo masculino, aposentado, 55 anos, 170 cm de altura, 72 Kg, com diagnstico clnico de insuficincia mitral de grau moderado; o ventrculo esquerdo (VE) apresenta hipocinesia difusa grave, com dilatao importante e dfice acentuado da funo global; tem frao de ejeo do VE de 11% e classe funcional III de acordo com a NYHA. O paciente usa as seguintes medicaes: inibidor da ECA, betabloqueador, diurtico, espironolactona, digital e anticoagulante. Tem histria pregressa de tabagismo de 20 anos (3 a 4 cigarros/dia), ex-tabagista h 15 anos. O paciente 3 no teve alteraes no eletrocardiograma de repouso mas, quando colocado em adaptao na esteira (2 minutos), ocorreram focos ectpicos, evidenciando contra-indicao absoluta para a realizao do teste ergoespiromtrico. Desse modo, a importante fraqueza muscular inspiratria apresentada pelo paciente determinou sua incluso no treinamento sem a realizao do teste ergoespiromtrico.

elevados, tendo a paciente alcanado -84 cmH2O na ltima semana, ou seja, 105% do valor previsto para sua idade um aumento de 250% na PImx, comparando os dados obtidos antes e aps o treinamento. A evoluo da PImx do paciente 2 pode ser constatada no Grfico 2. Na primeira medio o paciente teve 72 cmH2O, representando 66% do valor previsto (-108 cmH2O). Os valores se elevaram nas semanas seguintes, alcanando -100 cmH2O na 5 a semana; baixaram na 6 a (-84 cmH2O), voltando a elevar-se, mantendo-se em -96 cmH2O por cinco semanas e atingindo -104 cmH2O na ltima. O paciente alcanou assim 96% do valor previsto para sua idade, tendo tido um aumento de 44% quando comparado aos dados anteriores ao treinamento. A evoluo da PImx do paciente 3 pode ser vista no Grfico 3. Na primeira mensurao o paciente teve 64cmH2O, o que representa 58% do valor previsto (-111 cmH2O). Sua PImx elevou-se acentuadamente at a 6a semana, quando alcanou -116 cmH2O, valor este que se manteve, com pequena variao, quase at o final do treinamento, quando atingiu -120 cmH2O, o que corresponde a 109% do valor previsto para sua idade e a um aumento de 87,5% na PImx, comparando-se os dados obtidos no pr e pstreinamento.
Evoluo da PImx 140 120
PImx (cmH2O)

Fora muscular inspiratria


A evoluo da PImx da paciente 1 pode ser vista no Grfico 1. Na primeira mensurao a paciente teve valor de -24cmH2O, o que representa 30% do valor previsto (-80 cmH2O). Os valores encontrados nas 12 semanas seguintes foram gradualmente mais
Evoluo da PImx 140 120
PImx (cmH2O)

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

100 80 60 40 20 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas de treinamento

100 80 60 40 20 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas de treinamento

100 80 60 40 20 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas de treinamento

Grfico 1 Evoluo da PImx da paciente 1 ao longo das 14 semanas do TMI

Grfico 2 Evoluo da PImx do paciente 2 ao longo das 14 semanas do TMI

Grfico 3 Evoluo da PImx do paciente 3 ao longo das 14 semanas do TMI

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Treinamento muscular inspiratrio na IC

Percepo de dispnia
A paciente 1 no IBD apresentou uma pontuao de: 4 no prejuzo funcional; 3 na magnitude da tarefa; e 4 na magnitude do esforo, totalizando 11 pontos. Esses valores no sofreram alteraes no ps-treinamento. Na magnitude da tarefa, o ndice Transacional de Dispnia (ITD) mostrou uma melhora de +1 ponto, o que representa leve melhora, ou seja, paciente com maior facilidade para realizar as tarefas, porm sem mudanas na pontuao. As pontuaes do paciente 2 no IBD foram: 3 no prejuzo funcional; 3 na magnitude da tarefa; e 3 na magnitude do esforo, totalizando 9 pontos. No ps-treinamento houve um aumento de 1 ponto na magnitude da tarefa e 1 na do esforo, totalizando 11 pontos. No ITD houve uma melhora de +4 pontos, o que representa melhora moderada, ou seja, paciente capaz de reassumir pelo menos uma atividade abandonada devido dispnia e capaz de realizar as atividades habituais mais rapidamente e com mais vigor. O paciente 3 no BD teve como pontuao: 1 no prejuzo funcional; 2 na magnitude da tarefa; 2 na magnitude do esforo, totalizando 5 pontos. No ps-treinamento houve um aumento de 1 ponto em cada uma das categorias, totalizando 8 pontos. No ITD houve um incremento de +4 pontos, o que representa melhora moderada, ou seja, paciente capaz de reassumir pelo menos uma atividade abandonada devido dispnia e capaz de realizar as atividades habituais mais rapidamente e com mais vigor.

(DP), freqncia cardaca (FC), percepo de esforo e percepo de dispnia. Para o paciente 2, alm dessas variveis, foram avaliados consumo mximo de oxignio (VO2mx) e ventilao mxima (VEmx). Os resultados obtidos na ergoespirometria da paciente 1 podem ser vistos na Tabela 1. Observa-se que, no esforo mximo do pr-treinamento, a paciente 1 teve percepo de esforo como ligeiramente cansativo e uma sensao de dispnia muito leve. J no ps-treinamento a percepo de esforo foi fcil e a sensao de dispnia foi nula. A Tabela 2 mostra os resultados da ergoespirometria do paciente 2. Observa-se nos valores da escala de Borg e Borg modificado que no esforo mximo do pr-treinamento o paciente 2 teve uma percepo de esforo cansativo e uma sensao de dispnia leve. J no ps-treinamento a percepo de esforo caracterizou-se por cansativo e a sensao de dispnia foi muito leve.

DISCUSSO
O resultados mostram que os pacientes aqui estudados, aps o treinamento muscular inspiratrio, apresentaram melhora no que se refere fora muscular inspiratria, dispnia e tolerncia ao esforo.

Fora muscular inspiratria


Pacientes com IC apresentam fraqueza da musculatura respiratria, sendo principalmente a fraqueza dos msculos inspiratrios a responsvel pela sensao de falta de ar percebida durante a realizao das atividades de vida diria (AVDs). No estudo de DallAgo et al.8, foi obtido um aumento mdio de 115% na PImx de pacientes com IC, aps realizar TMI com Threshold durante 12 semanas, nas mesmas condies de freqncia, durao e incremento de carga do presente estudo. Em estudo semelhante, ou seja, em pacientes com IC submetidos a treina-

Tabela 1 Resultados do teste ergoespiromtrico da paciente 1, antes (pr) e aps (ps) o treinamento muscular inspiratrio

Tempo de teste FC mx DP Esforo (escala de Borg) Dispnia (Borg modificada)

Pr 21 min 145 bpm 20300 bpm.mmHg 13 0,5

Ps 23 min 40 seg 135 bpm 17550 bpm.mmHg 9 0

FCmx = freqncia cardaca mxima; DP = duplo produto (FC x PAS, presso arterial sistlica); Borg modificada = escala de percepo subjetiva da dispnia

Tabela 2 Resultados do teste ergoespiromtrico do paciente 2, antes (pr) e aps (ps) o treinamento muscular inspiratrio

Teste ergoespiromtrico
O teste ergoespiromtrico foi realizado com os pacientes 1 e 2, utilizando o protocolo de Naughton. No entanto, o teste do pr-treinamento da paciente 1 apresentou dados de anlise de gases no-fidedignos. Assim, esses dados no foram utilizados. Para avaliar a evoluo da paciente 1 foram utilizadas as variveis tempo de teste, duplo produto

Tempo de Teste FC mx VO2 mx VE mx DP Esforo (escala de Borg) Dispnia (Borg modificada)

Pr 12 min 48 seg 133 bpm 13,97 ml/Kg.min 28,8 l/min 15960 15 2

Ps 15 min 22 seg 130 bpm 12,74 ml/Kg.min 23,9 l/min 15600 15 1

FCmx = freqncia cardaca mxima; DP = duplo produto (FC x PAS, presso arterial sistlica); Borg modificada = escala de percepo subjetiva da dispnia

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mento muscular respiratrio com Threshold sete vezes por semana, exerccios calistnicos, hiperpnia isocpnica e treinamento de fora muscular inspiratria e expiratria (trs vezes por semana) durante 12 semanas, os autores observaram um aumento significativo da fora e resistncia muscular respiratria7. Tambm Johnson et al.12 observaram um aumento de 25,4 cmH2O na PImx de pacientes com IC aps oito semanas de TMI, com carga de 30% da PImx. Outro estudo, com pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), comparou os efeitos do TMI com diferentes cargas, 30% e 10% da PImx, concluindo que a carga de 30% alivia a dispnia, melhora a performance nas AVDs e diminui o gasto metablico nos exerccios13. Outros estudos5,7 tambm utilizaram, no TMI de pacientes com IC, a carga de 30%, utilizada no presente estudo. Os resultados deste estudo esto de acordo com os de DallAgo et al.5 e de Mancini et al.7, que encontraram aumento da fora muscular inspiratria em pacientes com IC aps TMI, com conseqente reduo da dispnia e aumento da tolerncia ao esforo. Sarmiento et al . 14 realizaram TMI cinco vezes por semana durante cinco semanas em pacientes portadores de DPOC, tendo observado uma remodelao estrutural das fibras tipo I e II, o que explicou as melhoras funcionais encontradas. Isso sugere que o ganho de fora muscular inspiratria ocorreu devido ao aumento de massa muscular, melhora do fluxo sangneo e possvel melhora na estrutura das fibras tipo I e II. Assim, o TMI de grande relevncia para os portadores de IC.

Neste estudo, cabe ressaltar que o paciente 2 apresenta, alm do quadro de IC, DPOC caracterizada por sintomas de intolerncia ao esforo e dispnia devido hiperinsuflao dinmica. Com isso, h um aumento do trabalho respiratrio e da carga nos msculos respiratrios15. Esse paciente apresenta pois uma sobreposio de doenas limitantes, o que pode levar somatizao de sintomas tais como intolerncia ao esforo e dispnia. Nesse caso, a fraqueza muscular inspiratria possivelmente est relacionada s duas doenas. No entanto, apesar da associao de doenas, pode-se verificar, ao final do programa de treinamento, uma importante reduo da falta de ar desse paciente, que relatou maior facilidade e disposio para realizar as AVDs. Foi possvel observar que os trs pacientes obtiveram reduo da dispnia aps o TMI. Fica evidente que foram capazes de realizar as tarefas com maior facilidade e menor sensao de dispnia. A melhora da pontuao no ITD representa uma reduo na dispnia dos pacientes. Esses resultados corroboram os observados por Snchez et al.16, em que os pacientes obtiveram uma pontuao de +4.7 no ndice de transio de dispnia aps realizar TMI por seis meses, seis vezes por semana, 30 minutos por dia. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo com 10 pacientes com DPOC que realizaram TMI de 10 semanas, 6 vezes por semana, durante 30 minutos por dia, com carga de 30% da PImx, apresentando uma melhora de +3,8 pontos no ITD13. Da mesma forma, Mancini et al.7 encontraram uma reduo da dispnia em seis dos oito pacientes com IC que realizaram treinamento muscular respiratrio. Em uma meta-anlise17,15 estudos sobre pacientes com DPOC mostraram que o TMI aumenta significativamente a fora e a resistncia dos msculos inspiratrios e diminui a dispnia em repouso e no exerccio, estando de acordo com os resultados do presente estudo.

Acredita-se que, nos pacientes desse estudo, a causa provvel da reduo da dispnia e maior facilidade na realizao das AVDs tenha sido o ganho de fora muscular inspiratria obtido aps o programa fisioteraputico de TMI.

Tolerncia ao esforo
Os dados de dois pacientes deste estudo (Tabelas 1 e 2) evidenciam uma acentuada melhora da tolerncia ao esforo aps o TMI, pelo aumento no tempo de teste, reduo na freqncia cardaca mxima, reduo no duplo produto, melhora na percepo de esforo e percepo de dispnia. Assim, os pacientes foram capazes de tolerar maior esforo, com melhor resposta cardiovascular, menor fadiga e reduo da dispnia. O treinamento fsico promove reduo da freqncia cardaca e da presso arterial aps programas de treinamento aerbio em indivduos cardiopatas. Essas adaptaes sugerem uma reduo na demanda de oxignio pelo miocrdio, que podem ser estimadas indiretamente pela reduo do duplo produto18. Pode-se observar os mesmos resultados ao desenvolver treinamento da musculatura inspiratria, fator que deve ter contribudo para a maior tolerncia ao esforo dos pacientes estudados. Em estudo semelhante, em que foi realizado teste de caminhada de seis minutos, observou-se que os pacientes percorreram uma maior distncia com menor percepo de dispnia aps o TMI, mostrando melhora na capacidade de exerccio5, o que est de acordo com os achados deste estudo. Apesar do aumento da tolerncia ao esforo, o consumo mximo de oxignio no sofreu alteraes aps o TMI nos pacientes do presente estudo. Da mesma forma, Lisboa et al.13 no observaram aumento no consumo de oxignio (VO 2) aps TMI, sugerindo que o aumento na tolerncia ao exerccio seja explicado por um menor gasto metablico em um mesmo nvel de esforo.

Percepo de dispnia
A fraqueza muscular inspiratria mantm forte correlao com a dispnia durante as AVDs dos pacientes com IC6. Os pacientes com menor fora muscular inspiratria so os mais dispnicos, apresentando as menores pontuaes nos ndices de dispnia.

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Entretanto, em estudo semelhante7, os autores constataram aumento no consumo mximo de oxignio em sete dos oito pacientes treinados, com uma mdia de aumento de 1,8 ml/kg.min. Esses pacientes apresentaram aumento significativo na ventilao minuto mxima, justificado pelo aumento da carga de trabalho; e, quanto freqncia cardaca, no houve alteraes. Embora o VO2 tenha uma importante implicao na capacidade funcional, os marcadores ventilatrios tm maior contribuio como indicativos da gravidade da doena19. Os resultados obtidos com o paciente 2 neste estudo evidenciam que o TMI produziu reduo da ventilao ao esforo mximo, sugerindo melhora da eficincia ventilatria, pois, como comentado anteriormente, o paciente aumentou o tempo de durao do teste e reduziu a sensao de dispnia aps TMI. Resultados semelhantes foram encontrados por Lisboa et al.13.

Os pacientes com IC apresentam marcante aumento da ventilao minuto (VEmx), quando comparados a sujeitos normais, em uma mesma carga de trabalho, devido a contribuies pulmonares, perifricas e do sistema nervoso central4. Em ultima anlise, o aumento na tolerncia ao esforo observado aps o TMI pode estar relacionado ao ganho de fora muscular inspiratria, que retarda o desenvolvimento de fadiga muscular diafragmtica5. Concordando com essa hiptese, Shell et al.20 investigaram os efeitos da fadiga muscular inspiratria sobre o fluxo sanguneo perifrico e concluram que, ao mesmo tempo que o diafragma entra em fadiga, ocorre uma resposta reflexa de vasoconstrio perifrica, que denominaram resposta ergorreflexa20. Diante dessas evidncias, torna-se mais fcil relacionar ganho de fora muscular inspiratria com melhora na tolerncia ao esforo.

CONCLUSO
Notou-se nos trs pacientes um aumento da PImx aps o TMI, evidenciando acentuado incremento da fora muscular inspiratria, tendo todos atingido a faixa de valores previstos de PImx para sexo e idade. Constatou-se tambm, provavelmente em decorrncia, melhora clnica evidenciada pela reduo da sensao de dispnia durante as atividades de vida diria e, ainda, pela maior facilidade ao realiz-las, sugerindo que a reduzida fora muscular inspiratria est relacionada com a dispnia nos pacientes com IC. O estudo reitera a importncia do TMI na reabilitao do paciente com IC, proporcionando alvio dos sintomas de dispnia e intolerncia ao esforo, que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes com IC.

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REFERNCIAS
1 Almeida EA. Aspectos anatomopatolgicos da disfuno ventricular. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2000;10(1):1-7. Negro CE, Franco FM, Braga AM, Roveda F. Evidncias atuais dos benefcios do condicionamento fsico no tratamento da insuficincia cardaca congestiva. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo. 2004;14(1):147-57. Piepoli MF, Scott AC, Capucci A, Coats AJS. Skeletal muscle training in chronic heart failure. Acta Physiol Scand. 2001;171:295-303. Mancini DM, Henson D, Lamanca J, Levine S. Respiratory muscle function and dyspnea in patients with chronic congestive heart failure. Circulation. 1992;86:909-18. Dallago P, Chiappa GR, Gths H, Stein R, Ribeiro JP. Inpiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):757-63. Mcparland C, Krishnan B, Wang Y, Gallagher CG. Inspiratory muscle weakness and dyspnoea in chronic heart failure. Am Rev Respir Dis. 1992;146:467-72. Mancini DM, Henson D, La Manca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure. Circulation. 1995;91(2):320-9. Dallago P, Ferreira GM, Delatorre V, Gths H, Chiappa GR, Stein R, et al. Impacto do treinamento muscular inspiratrio sobre a capacidade funcional em pacientes com insuficincia cardaca. Porto Alegre: Prmio Hospital da Cidade 90 anos; 2004. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung functiontests II: maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27. 11 Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. Weinberg DH. The measurement of dyspnea: contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest. 1984;85:751-8. 12 Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJN. A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J. 1998;19:1249-53. 13 Lisboa C, Villafranca C, Leiva A, Cruz E, Pertuz J, Borzone G. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J. 1997;10:537-42. 14 Ramirez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, Gell R, Barreiro E, Hernandez N, Mota S, et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1491-7. 15 Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390413. 16 Snchez H, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Otero DC, Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in patients with COPD effect on dyspnea, exercise performance, and quality of life. Chest. 2001;120:748-56. 17 Ltters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of muscle inspiratory training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002;20:570-6. 18 Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training. Circulation. 2001;104:1694-740. 19 Macconnell TR. Ventilatory markers during exercise for congestive heart failure. J Cardiopulm Rehabil. 2004;24:321-3. 20 Shell AW, Derchak PA, Pegelow DF, Dempsey JA. Threshold effects of respiratory muscle work on limb vascular resistence. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002;282:1732-8.

10 Leite PF. Fisiologia do exerccio: ergometria e condicionamento fsico. Rio de Janeiro: Ateneu; 1984.

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Fisioterapia respiratria na cifoescoliose: relato de caso


Respiratory physical therapy in kyphoscoliosis: a case report
Bruno de Souza Moreira1, Beatriz Scopacasa Monteiro2, Ana Paula da Cruz Dornellas Fonseca1, Aline Fraga Vilela1, Cristina Trad Lopes Ribeiro1

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1 Fisioterapeutas Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratria; Profa. Ms. da Faculdade de Fisioterapia da PUC-MG (Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais)

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Bruno de Souza Moreira Av. So Paulo 485 Vila Nova Esperana 32400-000 Ibirit MG e-mail: onurbsm@yahoo.com.br

RESUMO: O propsito do estudo foi avaliar se a fisioterapia respiratria capaz de manter e/ou melhorar os volumes e capacidades pulmonares, a fora da musculatura respiratria e a qualidade de vida de uma paciente de 37 anos, com cifoescoliose paraltica (ngulo de Cobb de 100o), aps 24 sesses de tratamento. O protocolo consistiu de alongamentos cervicais e peitorais, exerccios respiratrios, fortalecimento da musculatura inspiratria, exerccio de fluxo inspiratrio controlado associado espirometria de incentivo e treino aerbico associado presso positiva contnua na via area. Aps a interveno, houve reduo dos volumes e capacidades pulmonares. Os valores da presso inspiratria mxima e presso expiratria mxima aumentaram, respectivamente, 81,82% e 42,82%, indicando melhora da fora dos msculos inspiratrios e expiratrios. Na qualidade de vida relacionada sade, medida pelo questionrio SF-36, foi observado aumento de 23,8% no escore total e melhora dos escores de seis dos oito domnios. O tratamento por meio de fisioterapia respiratria mostrou-se pois satisfatrio na melhora da fora da musculatura respiratria e da qualidade de vida da paciente. DESCRITORES: Cifose; Escoliose; Qualidade de vida; Respirao com presso positiva; Terapia respiratria/mtodos ABSTRACT: The purpose of the study was to assess the efficacy of respiratory physical therapy in maintaining and/or improving lung volumes and capacities, respiratory muscle strength, and quality of life of a 37 year-old patient with paralytic kyphoscoliosis (Cobb angle 100) after 24 sessions of treatment. The protocol consisted of cervical and pectoral stretching exercises, breathing exercises, inspiratory muscle strengthening, debit inspiratory controlled exercise associated to incentive spirometry, and aerobic training associated to continuous positive airway pressure. Results show a reduction of lung volumes and capacities after the treatment. Maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure values increased, respectively, by 81.82% and 42.82%, showing improvement in inspiratory and expiratory muscles strength. In health-related quality of life, assessed by means of the SF-36 questionnaire, an increase of 23,8% was found in total score and scores improved in six out of the eight domains. The proposed treatment of respiratory physical therapy hence proved effective in improving respiratory muscle strength and the patients quality of life. KEY WORDS: Kyphosis; Positive-pressure respiration; Quality of life; Respiratory therapy/methods; Scoliosis

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


set. 2007 nov. 2006

FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007; 1 4 (2007;14(3) 3) : 69- 75

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INTRODUO
A estabilidade da coluna vertebral auxiliada por todos os tecidos moles que a circundam, portanto a qualidade muscular importante na anlise das deformidades vertebrais. O equilbrio do sistema depende da soma de todas as unidades motoras (um disco e as duas vrtebras subjacentes), a qual varia dependendo da rigidez das estruturas e do comprimento do segmento onde as foras esto sendo aplicadas. Foras compressivas, foras de toro e lateralizao podem levar descompensao do tronco, podendo produzir um deslocamento lateral denominado escoliose. A progresso da deformidade depende da ao da gravidade e da qualidade muscular, o que explica a rpida progresso nos casos de deformidades paralticas1, como em pacientes com seqela de poliomielite. Nas escolioses, a associao de foras deformantes leva mais freqentemente ao desenvolvimento de cifoescoliose1. A cifoescoliose definida como uma deformidade da coluna vertebral envolvendo um deslocamento tanto lateral (escoliose) quanto uma angulao ntero-posterior (cifose)2. Como a cifoescoliose promove restrio da caixa torcica, pode gerar complicaes pulmonares e cardacas, como por exemplo severas apnias durante o sono, particularmente no estgio rapid eye movement (REM)3 e morte prematura entre a 4a e 5a dcadas de vida, por falncia cardiorrespiratria4. Mudanas nas propriedades mecnicas da caixa torcica e nos mecanismos respiratrios levam deficincia na funo muscular respiratria em indivduos com desordens restritivas torcicas como a cifoescoliose5,6. Estudos realizados em pacientes adultos mostraram uma importante reduo na complacncia pulmonar5 e presena de fraqueza nos msculos inspiratrios, principalmente no diafragma7. A causa mais provvel disso a deformidade da caixa torcica, com mudanas no

comprimento e orientao dos msculos respiratrios. A magnitude da desordem restritiva parece estar relacionada com a severidade da deformidade 8,9 . Newton et al.10, em estudo de 631 adolescentes com escoliose idioptica, encontraram que o aumento da escoliose torcica est associado diminuio da funo pulmonar. Alguns autores tm mostrado que a curvatura vertebral entre 50 e 70 est ainda associada a volumes pulmonares normais, embora outros estudos tenham encontrado significativas anormalidades no volume pulmonar com curvatura de 30 a 407. Smyth et al.11 concluram que a determinante mais importante para a capacidade vital em pacientes com escoliose menor ou igual a 30 a fora da musculatura respiratria e no o grau da curvatura. Com a progresso da doena, os pacientes com cifoescoliose podem desenvolver problemas pulmonares, devido compresso pulmonar, diminuio dos volumes e capacidades pulmonares e por uma caixa torcica disforme12. Essa compresso pulmonar crnica influi nas infeces pulmonares de repetio e, em alguns casos, leva insuficincia ventilatria12. A escassez de pesquisas sobre os benefcios dos recursos fisioteraputicos nos distrbios ventilatrios restritivos, especialmente no caso de paciente com cifoescoliose, justificou a realizao deste estudo. O objetivo deste foi avaliar se o tratamento por meio de fisioterapia respiratria capaz de manter e/ou melhorar os volumes e capacidades pulmonares, a fora da musculatura respiratria e a qualidade de vida de paciente com cifoescoliose e, dessa maneira, contribuir para melhor compreenso e teraputica dessa doena.

nunca havia se submetido fisioterapia respiratria. A paciente recebeu orientaes e esclarecimentos sobre os objetivos desta pesquisa e de seus direitos resguardados, de acordo os preceitos ticos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, tendo assinado um termo de consentimento livre e esclarecido.

Avaliaes
A paciente submeteu-se a RX de trax, que excluiu a presena de patologia pulmonar associada, e RX panormico (radiografia de toda a coluna vertebral), onde foi observada alterao no alinhamento vertebral, definida por uma convexidade toracolombar levo-cncava classificada como grau V (ngulo de 100), de acordo com o mtodo de Lippman-Cobb. Esse mtodo mede a curvatura lateral da escoliose (em graus) na regio afetada da coluna13 e sua utilizao indicada pela Scoliosis Research Society para caracterizao do grau de severidade da doena. Quanto maior o ngulo, maior o deslocamento lateral da coluna vertebral. Antes de iniciar o estudo, foram feitas espirometria, mensurao da fora dos msculos respiratrios e avaliao da qualidade de vida relacionada sade, sendo essas variveis reavaliadas ao final do programa por um pesquisador diferente daquele que realizou o tratamento fisioteraputico. A espirometria utilizada como teste diagnstico para caracterizao de distrbio ventilatrio e quantificao do comprometimento funcional do sistema respiratrio 14,15. O teste foi realizado com o aparelho Espirmetro Respiradyne II Plus, sob superviso de um profissional treinado, e consistiu de uma inspirao mxima seguida de uma expirao forada e sustentada por no mnimo 6 segundos. Para obteno dos valores previstos, considerouse a envergadura (medida do comprimento entre a ponta dos dedos mais longos dos braos estendidos horizontalmente) como estimativa da estatura. Foram realizadas trs manobras, sendo

METODOLOGIA
Participou deste estudo uma paciente de 37 anos, com cifoescoliose paraltica, seqelada de poliomielite, que

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que, na presena de artefatos, a manobra foi excluda e uma nova medida foi feita. Aps a execuo das manobras, o aparelho automaticamente fornece uma tabela com o melhor resultado (Best) de cada varivel. A mensurao da fora da musculatura respiratria foi feita utilizando o manovacumetro (Gerar ), que indica a presso inspiratria mxima (PImx) e a presso expiratria mxima (PEmx), variveis que se correlacionam respectivamente com a fora dos m sculos inspiratrios e expiratrios. Para obteno da PImx, foi realizada uma manobra de expirao mxima at o volume residual seguida de uma inspirao mxima at a capacidade pulmonar total16. Para obteno da PEmx, a manobra realizada era o inverso. Foram realizadas cinco manobras, sendo as duas primeiras para aprendizado, e o melhor resultado das trs manobras seguintes, desde que no houvesse diferena maior de 10%, era o valor a ser considerado para anlise. A qualidade de vida relacionada sade foi avaliada pela aplicao do questionrio Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF36), devidamente traduzido e validado para a populao brasileira 17 . Os escores do SF-36 so apresentados em duas fases: na primeira, conhecida como de ponderao dos dados, a pontuao varia de 36 pontos, pior qualidade de vida, a 150 pontos, melhor qualidade de vida possvel. Na segunda, conhecida como raw scale, o valor das questes convertido em notas para 8 domnios, podendo variar de 0% (pior) a 100% (melhor). Em cada sesso, no incio e no fim, foram mensuradas freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), saturao perifrica de oxignio (SpO2), percepo subjetiva de esforo pela Escala de Borg original (6 a 20 pontos)18, presso arterial expressa em presso arterial mdia (PAM) e ventilometria, por meio do Ventilmetro de Wright (mecnico Mark 8) para obteno do volume minuto (VM), capacidade vital (CV) e volume corrente (VC).

Programa de fisioterapia respiratria


Antes de iniciar o programa de fisioterapia, a paciente submeteu-se a trs sesses de testes, para avaliao da tolerncia ao exerccio, determinao dos parmetros de tratamento e aprendizado e adaptao na utilizao dos instrumentos. O programa de fisioterapia respiratria consistiu de 24 sesses realizadas duas vezes por semana com durao mdia de 90 minutos. As sesses ocorreram no mesmo horrio e nos mesmos dois dias da semana durante todo o estudo. Para que no houvesse interferncia nos resultados, a interveno e mensurao de todas as variveis avaliadas no incio e final de cada sesso ficaram a cargo de um mesmo pesquisador. A sesso de fisioterapia respiratria, seqencialmente, consistiu de: (1) uma srie de 30 segundos19 de alongamento esttico dos m sculos flexores cervicais, flexores cervicais laterais, extensores cervicais e peitorais, como proposto por Kendall et al.20; (2) duas sries de 10 repeties, com intervalo de 30 segundos entre cada srie, de exerccios respiratrios do tipo diafragmtico, de inspirao fracionada e de expirao abreviada21; (3) trs sries de 5 minutos, com intervalo de um minuto entre cada srie, de fortalecimento dos msculos inspiratrios usando o treinador muscular de carga linear Threshold IMT. Devido intolerncia da paciente em realizar o treinamento de forma contnua durante os testes iniciais, optou-se pelo treino intervalado. A resistncia foi equivalente a 20% da PImx obtida no teste inicial com o manovacumetro; porm, na 11a sesso, houve incremento da carga de treinamento para 30% da PImx devido adaptao da paciente resistncia imposta; (4) duas sries de 10 repeties, com intervalo de 30 segundos entre cada srie, de exerccio de fluxo inspiratrio controlado (EDIC), tcnica ntero-lateral, associado ao espirmetro de incentivo (Voldyne, modelo adulto), conforme

proposto por Postiaux22; (5) treinamento aerbico realizado em bicicleta ergomtrica horizontal, 10 minutos, com intensidade do exerccio prescrita pela Escala de Borg18, de forma que o valor relatado estivesse entre 11 e 16 pontos. Associado ao exerccio, a paciente usou um dispositivo de ventilao no-invasiva que promove presso positiva contnua na via area, com o aparelho denominado sistema CPAP (Breas Medical PV100). A resistncia foi equivalente a 7 cmH2O, presso considerada pela paciente como a mais confortvel durante os testes iniciais.

Anlise dos dados


Os valores relativos FC, FR, SpO2, PAM e Escala de Borg foram analisados estatisticamente por medidas de tendncia central e disperso (mdia e desvio-padro). As presses respiratrias mximas foram apresentadas pelo percentual de alterao, comparando os dados obtidos na avaliao antes e aps a interveno. Quanto espirometria, ventilometria e questionrio de qualidade de vida, foram analisados estatisticamente por meio de tcnicas descritivas, como tabela e grficos.

RESULTADOS
Os valores espiromtricos pr e psinterveno fisioteraputica so apresentados na Tabela 1 e no evidenciam qualquer tipo de distrbio ventilatrio, segundo a classificao proposta pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia23. As mdias e os desvios-padro dos valores de FC, FR, SpO2, PAM e Escala de Borg no incio de cada sesso foram, respectivamente, de: 83,0+6,0 bpm, 18,0+2,0 irpm, 97,0+1,0%, 98,0+5,0 mmHg e 9,0+2,0 pontos. A mdia e desvio padro dos valores obtidos ao final de cada sesso foram: FC, 96,0+10,0 bpm; FR, 20,0+3,0 irpm; SpO2, 98,0+1,0%; PAM, 107,0+5,0 mmHg; e na Escala de Borg, 13,0+2,0 pontos.

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Tabela 1 Valores espiromtricos da voluntria antes (pr) e aps (ps) a interveno fisioteraputica

Parmetros CVF (L) VEF1 (L) VEF1 / CVF FEF25-75% (L/s)

Previsto 2,73 2,39 ---2,93

Pr-interveno Medido % Previsto 2,64 2,15 ---2,16 96,00 90,00 81,40 74,00

Ps-interveno Medido % Previsto 2,47 1,98 ---1,95 90,40 82,85 80,40 66,55

CVF = capacidade vital forada; VEF1 = volume expiratrio forado no 1o segundo; VEF1 /CVF = ndice de Tiffeneau; FEF25-75% = fluxo expiratrio forado mdio de 2575% da manobra de CVF
1200 Inicial
Volume minuto (ml/min) 18000

Os dados referentes ventilometria da paciente durante o tratamento por fisioterapia respiratria podem ser observados nos Grficos 1 a 3. As presses inspiratrias mximas pr e ps-interveno foram, respectivamente, 55 cmH2O e 100 cmH2O, representando um aumento de 81,82%. As presses expiratrias mximas foram +70 cmH2O na pr-interveno e +100 cmH2O na ps-interveno, correspondendo a um aumento de 42,82%. Vale destacar que os valores previstos24 para

Inicial Final 12000

Volume corrente (ml)

Final

600

6000

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Numero de sesses

Numero de sesses

Grfico 1 Evoluo do volume corrente (em ml) medido ao Grfico 2 Evoluo do volume minuto (em ml/min) medido incio (inicial) e ao fim (final) de cada sesso, ao ao incio (inicial) e ao fim (final) de cada sesso, longo do tratamento ao longo do tratamento
3600 3000 Capacidade vital (ml) 2400 1800 1200 600 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Inicial
Escore (%) 120 100 80 60 40 20 0
l e e is is or ta ia ad d D na en sa oc io lid m s c a e t o s f de Vi ct to ld em a ra de pe ec s S e s a p o g a d ct r As ci do pe po pa ta as s Ca Es e r o p Pr-tratamento ita es m Li a it Ps-tratamento m Li c un io na l os fs co s

Final

Numero de sesses

Grfico 3 Evoluo da capacidade vital (em ml) medida ao Grfico 4 Escores (em %) obtidos no questionrio de incio (inicial) e ao fim (final) de cada sesso, ao qualidade de vida SF-36 antes (pr) e aps (ps) o longo do tratamento tratamento

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a paciente so de -77,45 a -92,37 cmH 2O para PImx e de +77,40 a +92,76 cmH2O para PEmx. Os resultados da fase 1, ponderao dos dados, do questionrio SF-36 foram 83,1 pontos antes da interveno e 118,8 pontos aps a interveno, representando, respectivamente, 55,4% e 79,2% do total dos pontos. Portanto, aps o perodo de tratamento houve aumento de 23,8% no escore dessa fase. Em relao fase 2, notase que ocorreu melhora no escore em seis dos oito domnios limitao por aspectos fsicos, aspectos sociais, dor, sade mental, vitalidade e estado geral de sade e manuteno do escore dos domnios restantes capacidade funcional e limitao por aspectos emocionais (Grfico 4).

portamento esteja relacionado ao pobre condicionamento cardiorrespiratrio prvio, pois o indivduo descondicionado apresenta elevados valores de ventilao durante o exerccio fsico25. Pelo fato de a ventilometria ser realizada logo aps o trmino do exerccio, a taquipnia influenciava diretamente os volumes. Esse comportamento da FR no se manteve durante a evoluo do tratamento, provavelmente, devido melhora no condicionamento fsico, observada clinicamente, o que pode explicar a posterior convergncia entre os valores iniciais e finais de VC e VM. Contudo, seria necessria uma investigao mais aprofundada dessa possvel relao. Pacientes com doenas neuromusculoesquelticas, como a poliomielite, podem ter fraqueza severa dos msculos inspiratrios e expiratrios levando reduo do volume corrente, suspiros e fluxos da tosse, resultando em pequena expanso dos pulmes e paredes torcicas26,27. Isso leva ao enrijecimento da caixa torcica e reduo na complacncia da parede torcica28. As redues na complacncia pulmonar e na mobilidade da parede torcica tambm podem estar relacionadas a alteraes nas propriedades elsticas dos tecidos pulmonares causadas pelos volumes pulmonares diminudos29. Aps o trmino da interveno, foi verificada melhora da fora dos msculos inspiratrios e expiratrios, evidenciada pelo aumento dos valores da PImx e da PEmx. O aumento da PImx pode ser explicado pelo treinamento especfico da musculatura inspiratria, descrito no protocolo de tratamento. A contrao dos msculos inspiratrios durante o treinamento aumenta a amplitude da respirao, colocando os msculos expiratrios em vantagem mecnica, facilitando seus movimentos. Portanto, a ao mecnica aumentada dos msculos inspiratrios proporciona maior mobilidade toracoabdominal e, conseqentemente, uma reorganizao de todos os msculos envolvidos na respirao30. Segundo Scherer e colaboradores31, a hiperpnia

induz carga na musculatura expiratria, fato que explica o aumento na PEmx encontrado neste estudo. H pouco conhecimento sobre a eficcia do treinamento muscular respiratrio para pacientes com desordens torcicas restritivas e, conseqentemente, poucas recomendaes para seu uso32. O presente estudo, apesar de se tratar de caso nico, contribui para a literatura acerca dessa temtica e est de acordo com o relato de casos de Hornstein et al.33, que encontraram aumento da PImx e, conseqentemente, melhora da fora dos msculos inspiratrios, nos dois pacientes com cifoescoliose que se submeteram ao treinamento muscular respiratrio. O mtodo EDIC consiste em manobras inspiratrias lentas e profundas executadas em decbito lateral, colocando-se a regio que ser tratada em supralateral. A posio de decbito lateral, utilizada para o EDIC, explora os efeitos de expanso regional passiva dos espaos areos perifricos, obtida pela hiperinsuflao relativa do pulmo supralateral. O aumento do dimetro transversal do trax obtido pela inspirao profunda22. Pode ser realizado com ajuda dos mesmos exercitadores inspiratrios utilizados na espirometria de incentivo, cujo princpio teraputico se baseia em aumento da presso transpulmonar22. Esses recursos favorecem o aumento da ventilao, a melhora das trocas gasosas e, conseqentemente, a reduo da sensao de dispnia. Tais benefcios tambm so alcanados pela realizao de exerccios respiratrios21,34. Pacientes com escoliose severa apresentam anormalidades na tolerncia ao exerccio secundariamente s limitaes ventilatrias pela restrio da parede torcica35. A ventilao no-invasiva (VNI) uma modalidade teraputica que assiste a respirao36 e que pode proporcionar efeitos como reduo do trabalho respiratrio37 e melhora da tolerncia ao exerccio fsico em pacientes com doenas restritivas38. A fim de diminuir o trabalho respiratrio e possibilitar a completa execuo do exerccio,

DISCUSSO
A paciente apresenta um distrbio do eixo vertebral em conseqncia da poliomielite, que levou ao desenvolvimento da cifoescoliose por fraqueza da musculatura paravertebral e demais msculos do tronco, bem como diminuio da complacncia do sistema respiratrio. Segundo Slutsky12, o hemitrax do lado da convexidade da escoliose tende a ficar hiperinsuflado, com o lado cncavo ficando hipoinsuflado. Os resultados da espirometria indicam que a paciente no apresenta qualquer tipo de distrbio ventilatrio, segundo a classificao proposta pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia23, apesar das alteraes radiolgicas tpicas e significativas da cifoescoliose. Segundo estudo recente, a maior parcela da variabilidade observada na funo pulmonar no pode ser explicada pelas caractersticas radiolgicas da deformidade, embora haja uma significante tendncia a um aumento da prevalncia de deficincia pulmonar com o aumento da curvatura torcica10. Nas primeiras sesses, a paciente apresentou elevados valores finais de VC e VM. Acredita-se que esse com-

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optou-se por associar o aparelho CPAP com presso positiva de 7 cmH2O ao treinamento aerbico. A intensidade do exerccio foi prescrita pela Escala de Borg18 de forma que o valor relatado estivesse entre 11 e 16 pontos, pois essa pontuao corresponde a exerccios de intensidade moderada a severa, na percepo do paciente, cerca de 50 a 89% da FC mxima25. Pelos resultados obtidos com o questionrio SF-36 pde-se perceber melhora na qualidade de vida da paciente. O programa de fisioterapia proporcionou paciente melhora na

sensao de dispnia, otimizao na capacidade de executar atividades fsicas e atividades de vida diria. A ausncia de avaliao do condicionamento cardiorrespiratrio uma limitao deste estudo. No entanto, o aumento da fora dos msculos respiratrios e a melhora do relato subjetivo de dispnia indicam uma maior eficincia do sistema respiratrio, tanto durante situaes de repouso quanto em esforo.

tos positivos nos valores de VC, VM e CV. Entretanto, nas condies experimentais aplicadas, o protocolo fisioteraputico proposto foi efetivo no aumento da fora da musculatura respiratria e na melhora da qualidade de vida da paciente, o que justifica a manuteno do tratamento. Muitas das questes aqui analisadas merecem estudo mais aprofundado e com uma amostra maior, para que ricas contribuies analticas possam surgir de investigaes sobre esta temtica, baseadas em pesquisas solidamente fundamentadas, apresentando-se aqui um roteiro introdutrio para essa incurso.

CONCLUSO
A natureza progressiva da doena pode explicar a ausncia de incremen-

REFERNCIAS
1 Hebert S, Xavier R, Pardini Jr A, Barros Filho T. Ortopedia e Traumatologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1998. Dunford M, Donoghue J, Power G, Mitten-Lewis S. Managing ventilatory insufficiency and failure in a patient with kyphoscoliosis: a case study. Aust Crit Care. 2001;14(4):165-9. Kryger MH. Sleep in restrictive lung disorders. Clin Chest Med. 1985;6(4):675-7. Rom WN, Miller A. Unexpected longevity in patients with severe kyphoscoliosis. Thorax. 1978;33(1):106-10. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis. 1979;11(4):643-69. Laghi F, Tobin J. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:10-48. Gonzalez C, Ferris G, Diaz J, Fontana I, Nunez J, Marin J. Kyphoscoliotic ventilatory insufficiency: effects of long-term intermittent positive-pressure ventilation. Chest. 2003;124(3):857-62. Muirhead A, Cornner A. The assessment of lung function in children with scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(5):699-702. Mc Master MJ, Glasby MA, Singh H, Cunningham S. Lung function in congenital kyphosis and kyphoscoliosis. J Spinal Disord Tech. 2007;20(3):203-8. 10 Newton PO, Faro FD, Gollogly S, Betz RR, Lenke LG, Lowe TG. Results of preoperative pulmonary function testing of adolescents with idiopathic scoliosis: a study of six hundred and thirty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(9):1937-46. 11 Smyth RJ, Chapman KR, Wright TA, Crawford JS, Rebuck AS. Pulmonary function in adolescent with idiopathic scoliosis. Thorax. 1984;39(12):901-4. 12 Slutsky LC. Fisioterapia respiratria nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 13 Pearsall DJ, Reid JG, Hedden DM. Comparison of three noninvasive methods for measuring scoliosis. Phys Ther. 1992;72(9):648-57. 14 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. J Pneumol. 1996;22(3):105-64. 15 Pereira CAS. Espirometria: diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol. 2002;28(Suppl 3):1-82. 16 Windisch W, Hennings E, Sorichter S, Hamm H, Crie CP. Peak or plateau inspiratory mouth pressure: which is best? Eur Respir J. 2004;23(5):708-13. 17 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meiao I, Quaresma MR. Traduo para lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50.

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Fisioterapia respiratria na cifoescoliose

Referncias (cont.)
18 Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81. 19 Rosrio JLR, Marques AP, Maluf AS. Aspectos clnicos do alongamento: uma reviso da literatura. Rev Bras Fisioter. 2004;8(1):83-8. 20 Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. 21 Feltrim MIZ, Jardim JRB. Movimento toracoabdominal e exerccios respiratrios: reviso da literatura. Rev Fisioter Univ So Paulo. 2004;11(2):105-13. 22 Postiaux G. Fisioterapia respiratria peditrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. Porto Alegre: Artmed; 2004. 23 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Projeto Diretrizes: testes de funo pulmonar. Braslia; 2001. [citado 19 jun 2006]. Disponvel em: http://www.connectmed.com.br/amb/novo/ projeto_diretrizes/testes_funcao_pulmonar.pdf. 24 Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax. 1984;39(7):535-8. 25 Ghorayeb N, Barros T. O exerccio: preparao fisiolgica, avaliao mdica; aspectos especiais e preventivos. So Paulo: Atheneu; 1999. 26 Hall W. Respiratory failure as a complication of neuromuscular disease. Adv Neurol. 1977;17:317-24. 27 McCool FD, Mayewski RF, Shayne DS, Gibson CJ, Griggs RC, Hyde RW. Intermittent positive pressure breathing in patients with respiratory muscle weakness: alterations in total respiratory system compliance. Chest. 1986;90(4):546-52. 28 Estenne M, Heilporn A, Delhez L, Yernault JC, De Troyer A. Chest wall stiffness in patients with chronic respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis. 1983;128(6):1002-7. 29 Estenne M, Gevenois PA, Kinnear W, Soudon P, Heilporn A, De Troyer A. Lung volume restriction in patients with chronic respiratory muscle weakness: the role of microatelectasis. Thorax . 1993;48(7):698-701. 30 Sampaio LMM, Jamami M, Pires VA, Silva A, Costa D. Fora muscular respiratria em pacientes asmticos submetidos ao treinamento muscular respiratrio e treinamento fsico. Rev Fisioter Univ So Paulo. 2002;9(2):43-8. 31 Scherer TA, Spengler CM, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(5):1709-14. 32 Budweiser S, Moertl M, Jrres RA, Windisch W, Heinemann F, Pfeifer M. Respiratory muscle training in restrictive thoracic disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;8(12):1559-65. 33 Hornstein S, Inman S, Ledsome JR. Ventilatory muscle training in kyphoscoliosis. Spine. 1987;12(9):859-63. 34 Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. So Paulo: Manole; 1994. 35 Kesten S, Garfinkel SK, Wright T, Rebuck AS. Impaired exercise capacity in adults with moderate scoliosis. Chest. 1991;99(3):663-4. 36 Ali S, Kabir Z. Domiciliary non-invasive ventilation and the quality of life outcome of patients suffering from chronic respiratory failure. Ir Med J. 2007;100(1):336-8. 37 Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L, Jamert J, Delaunois L. Effects of nasal pressure support on ventilation and inspiratory work in normocapnic and hypercapnic patients with COPD. Chest. 2002;12(1):75-83. 38 Highcock MP, Smith IE, Shneerson JM. The effect of noninvasive intermittent positive-pressure ventilation during exercise in severe scoliosis. Chest. 2002;121(5):1555-60.

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Prescrio de exerccio para gestantes com diabetes melito gestacional: reviso de literatura
Exercise prescription for pregnant women with gestational diabetes mellitus: a review
Geraldo Duarte1, Rodrigo Carvalho de Oliveira2, Roberta Leopoldino de Andrade Batista3, Letcia Alves Rios Dias3, Cristine Homsi Jorge Ferreira4
1

Mdico; Prof. Titular do Depto. de Ginecologia e Obstetrcia da FMRP/USP (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo) Graduando em Medicina na FMRP/USP Fisioterapeutas; Psgraduandas no Depto. de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da FMRP/USP Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Depto. de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da FMRP/ USP

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Prof. Dr. Geraldo Duarte Depto. de Ginecologia e Obstetrcia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP Av. Bandeirantes 3900 14049-900 Ribeiro Preto SP e-mail: gduarte@fmrp.usp.br

RESUMO: O diabetes melito gestacional (DMG) a condio hiperglicmica diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, significando intolerncia aos glcides, de graus variados de intensidade. O tratamento tradicional, de rotina, para o DMG tem sido a monitorao da glicose sangunea, prescrio de dieta e uso de insulina quando necessrio. Exerccios fsicos de condicionamento so h muito considerados uma modalidade teraputica no tratamento do diabetes fora do perodo gestacional e apresentam importante potencial teraputico no DMG. Os objetivos deste artigo foram revisar a literatura cientfica sobre programas de exerccios no DMG e discutir os principais parmetros para a prescrio dos mesmos s gestantes. A prescrio de exerccios a gestantes diabticas deve ser individualizada, segundo o American College of Gynecology and Obstetrics. Embora a American Diabetes Association endosse o exerccio como uma terapia complementar, quando a euglicemia no alcanada somente com dieta, ainda escassa a literatura sobre exerccios fsicos na DMG, especialmente no que concerne determinao do tipo de exerccio mais eficaz e das possveis repercusses para a segurana materno-fetal. Devem ser considerados o tipo, intensidade e durao do exerccio, assim como outros parmetros de segurana j estabelecidos, para se obterem os benefcios potenciais e minimizar possveis danos gestante e ao feto. DESCRITORES: Diabetes gestacional/reabilitao; Literatura de reviso; Terapia por exerccio ABSTRACT: Gestational diabetes mellitus (GDM) is a hyperglycemic condition first diagnosed during pregnancy; it implies glucide intolerance of variable severity. GDM management has traditionally been done by diet and close monitoring of glucose levels, with insulin therapy when necessary. Physical conditioning exercises have long been accepted as an adjunctive therapy for diabetic nonpregnant subjects, and represent an important therapeutic potential in GDM. The aims of this article were to review scientific literature on exercise programs for women with GDM and to discuss parameters for their prescription. According to the American College of Obstetricians and Gynecology, their prescription for diabetic pregnant women should be individualized. Though the American Diabetes Association recommends exercise as a helpful adjunctive therapy for GDM when euglycemia is not achieved by diet alone, studies on exercise for GDM are still scarce, particularly those concerning the kind and efficacy of exercises, and their global effects onto materno-fetal safety. Consideration should be given to the type, intensity, duration and frequency of exercises, as well to the safety parameters already established, so as to obtain the potential benefits and minimize possible harmful effects to mother and fetus. KEY WORDS: Diabetes, gestational/rehabilitation; Exercise therapy; Review literature

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


ago. 2006 set. 2005

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Duarte et al.

Exerccio no diabetes melito gestacional

INTRODUO
A gravidez um perodo no qual ocorrem vrias modificaes endcrino-metablicas, cujo objetivo atender tanto s necessidades maternas quanto s necessidades fetais. Essas demandas exigem adaptaes do organismo da gestante que, quando no atendidas, podem acarretar prejuzos ao prognstico materno e perinatal. Nesse grupo de adaptaes, incluemse as que exigem desempenho diferenciado do pncreas endcrino que, quando no ativado, pode acarretar intolerncia glicose1. Considera-se diabetes melito gestacional (DMG) a condio hiperglicmica diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, significando intolerncia aos glcides, de graus variados de intensidade2. De forma prtica, consideram-se limites para seu diagnstico glicemia de jejum maior que 126 mg/dl, ou teste de tolerncia glicose com 75 gramas de glicose maior que 140 mg/dl3. Sabe-se que o DMG aumenta o risco objetivo de complicaes clnicas e obsttricas. Os distrbios da glicemia, com risco constante de descompensao hiperglicmica, so preocupaes constantes. Adicionalmente, observa-se elevada freqncia de distcias e tocotraumatismos maternos. Outra varivel que deve ser lembrada a tendncia aumentada que 20 a 50% dessas mulheres apresentam para desenvolver diabetes permanentemente4,5. Assim, toda mulher com DMG deve ter um seguimento regular de sua tolerncia glicose nos anos subseqentes gestao, visando prevenir ou retardar o surgimento de diabetes melito tipo 26. Hiperglicemia materna e excessivo suprimento de glicose para o feto levam ao hiperinsulinismo fetal, situao responsvel por vrias complicaes fetais e neonatais, principalmente se iniciado na primeira metade da gestao. As manifestaes clnicas mais importantes so macrossomia, risco de morte intra-tero e graves distrbios metablicos do recm-nascido, lidera-

dos pela hipoglicemia secundria ao hiperinsulinismo, hipocalcemia e hipomagnesemia. Adicionalmente essas crianas tm sua morbimortalidade aumentada em decorrncia do retardo na diferenciao funcional heptica e pulmonar7. O tratamento de rotina para o DMG inclui a monitorao da glicose sangnea, prescrio de dieta e o uso de insulina, quando necessrio. Os benefcios dos exerccios fsicos de condicionamento cardiovascular para portadores de diabetes tipo 1 e 2 esto bem estabelecidos e apresentam importante potencial teraputico no DMG 8,9,10 . A American Diabetes Association (ADA) considera o exerccio fsico uma importante terapia coadjuvante no tratamento de todas as formas de diabetes melito2,11,12. Essa prtica freqentemente recomendada no manejo de pacientes portadoras dessa doena, visto que melhora a captao de glicose por meio do aumento da sensibilidade perifrica insulina e reduo da adiposidade corprea13. Apesar de a literatura sobre exerccios e DMG ainda ser escassa, j foram estabelecidos importantes parmetros que devem ser considerados na elaborao de programas de exerccios seguros para gestantes diabticas. Este artigo tem como objetivo revisar os principais protocolos de exerccios j testados e oferecer alguns parmetros para a prescrio dos mesmos pelo fisioterapeuta, a gestantes portadoras dessa doena.

o perodo disponvel para pesquisa nessas duas bases at o ltimo levantamento bibliogrfico, que ocorreu no dia 23 mar. 2006. Foram selecionados nove e includos nesta reviso oito artigos, dentre os estudos clnicos experimentais ou quasi-experimentais que testaram a efetividade de algum programa de exerccio no controle glicmico no DMG, indexados nessas bases de dados. Considerou-se como estudo experimental a investigao com manipulao de variveis independentes e distribuio randmica dos sujeitos em grupo controle e grupo de interveno; e estudos quasi-experimentais as pesquisas de abordagem comparativa em que os sujeitos no foram randomicamente distribudos em grupos ou em que no foi utilizado grupo controle14. Foi realizada, tambm, consulta sobre o tema na Cochrane Library, no tendo sido identificada nenhuma reviso sistemtica da literatura sobre o tema. As duas opinies mais recentes do American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) e da American Diabetes Association (ADA) sobre esse tpico foram tambm utilizadas na discusso.

DISCUSSO
A indicao de exerccio para gestante de baixo risco j foi motivo de memorveis controvrsias, amenizadas atualmente pelo ltimo parecer do American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG), divulgado em 2002. Respaldado em inmeras pesquisas realizadas nos ltimos 40 anos, o ACOG definiu importantes parmetros de segurana para realizao dos mesmos12,15-19. Os riscos potenciais do exerccio fsico para o binmio materno-fetal so oriundos da sobreposio dos efeitos fisiolgicos dos exerccios aos das adaptaes do organismo materno gestao12. Dentre os principais riscos maternos aventados citam-se leses musculoesquelticas, complicaes cardiovasculares, abortamento espontneo, parto pr-termo e hipoglicemia. Hipoteticamente, tambm poderia

METODOLOGIA
As bases de dados Lilacs, Medline e Embase foram consultadas para o levantamento bibliogrfico, utilizando os seguintes descritores: diabetes gestacional, diabetes melito gestacional, exerccio, gravidez, grvida e intolerncia glicose. Para a base de dados Lilacs a pesquisa considerou o perodo de 1982 a 2006. Para as bases de dados Medline e Embase, os perodos de abrangncia foram, respectivamente, de 1966 a maro de 2006 e de 1976 a maro de 2006, portanto, todo

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ocorrer restrio do crescimento intrauterino e malformaes embriofetais. Tais riscos, na ausncia de complicaes gestacionais, e com a realizao de exerccios de intensidade moderada (60 a 70% da freqncia cardaca mxima) por gestantes bem nutridas, parecem praticamente nulos. Assim, as gestantes devem ser encorajadas a realizar exerccios visando obter os mesmos benefcios do perodo no-gravdico12.

Protocolos de exerccios testados no diabetes gestacional


Os resultados do estudo de Durak et al.20 nortearam a realizao de outro estudo, realizado por JovanovicPeterson et al.21, sobre a efetividade de um programa de exerccios para os membros superiores realizados por gestantes com DMG. No estudo de Durak et al.20 foram avaliados cinco tipos de exerccios, realizados por 95 gestantes de baixo risco. Durante a realizao dos exerccios, era monitorada a presso arterial materna, a atividade uterina e os batimentos cardacos fetais (bcf). O exerccio realizado em bicicleta ergomtrica causou contrao uterina nas gestantes participantes (50% das 25 sesses de exerccio), a caminhada em 40% de 10 sesses. O exerccio realizado com os membros superiores com movimentos de remar, com as gestantes sentadas e recostadas, desencadeou contrao uterina nas mesmas, em 10% de 20 sesses. Utilizando aparelho ergomtrico para exerccios com os membros superiores, no se observou desencadeamento de contrao uterina nas participantes em 20 sesses. Os autores concluram que os exerccios com menor chance de causar contraes uterinas, elevao da presso arterial materna, ou alterao do bcf, so aqueles realizados com os membros superiores, mantendo as gestantes sentadas e recostadas, com menor sobrecarga ao tronco 20. Em 1989, Jovanovic-Peterson et al.21 estudaram 20 mulheres diabticas, no terceiro trimestre gestacional, distribu-

das aleatoriamente em grupo controle (dieta durante seis semanas) e grupo experimental (dieta e exerccios por igual perodo de tempo). Os exerccios foram restritos aos membros superiores, realizados com as gestantes sentadas e recostadas. Duravam 20 minutos e eram realizados 3 vezes por semana, durante 6 semanas. As gestantes exercitaram-se at atingir 70% da freqncia cardaca mxima (fcm), sob superviso. Os resultados relacionados aos nveis glicmicos nos dois grupos comearam a divergir a partir da quarta semana de estudo. Na sexta semana as gestantes submetidas ao exerccio apresentaram melhora significativa dos nveis glicmicos, quando comparadas s gestantes do grupo controle21. Em estudo realizado por Bung et al. 23, foram includas 34 gestantes diabticas com idade gestacional entre 28 e 33 semanas que, apesar de estarem fazendo dieta, continuavam com hiperglicemia de jejum de 105140mg/dl. As gestantes do grupo controle foram tratadas com insulina e as do grupo experimental com exerccio e dieta. O programa de exerccios era realizado em laboratrio, trs vezes por semana, utilizando bicicleta ergomtrica com recosto, durante 45 minutos. A intensidade do exerccio era moderada (50% do consumo mximo de oxignio, VO 2mx) e as gestantes foram orientadas a manter as atividades habituais de suas vidas. Houve manuteno da euglicemia nos dois grupos estudados. No foram encontradas diferenas quanto aos escores de Apgar e peso do recmnascido23. Os efeitos da realizao de exerccio aerbico de intensidade moderada sobre o perfil glicmico materno foi estudado por Lesser et al.24. Foram includas no estudo cinco gestantes de baixo risco e seis gestantes com DMG. Foram comparados glicemia de jejum, pico de glicose, nveis de insulina e rea de incremento das curvas glicmicas e de insulina aps uma refeio, sem que as grvidas tivessem realizado exerccio e aps a realizao de uma

sesso de exerccios. O exerccio consistiu na realizao de 30 minutos de bicicleta estacionria, a 60% do VO2mx. As caractersticas clnicas das grvidas de baixo risco e diabticas eram comparveis. A mdia dos valores da glicemia de jejum nos dias em que foram realizadas as avaliaes aps a sesso de exerccio e sem exerccio, foi semelhante nos dois grupos, assim como a rea abaixo da curva glicmica. De maneira similar, os nveis de insulina plasmtica no diferiram com ou sem a realizao de exerccios em qualquer dos dois grupos de grvidas. Os autores concluram que uma nica sesso de exerccios no foi capaz de modificar as respostas glicmicas desencadeadas aps uma refeio. A efetividade de um programa de exerccio parcialmente realizado em casa por gestantes diabticas sobre a reduo dos nveis glicmicos foi avaliada por Avery et al . 25. Foram includas 29 gestantes diabticas, distribudas por sorteio nos grupos controle ou experimental. As mulheres do grupo controle fizeram dieta, e as do grupo experimental, alm de dieta, se exercitavam durante 30 minutos, trs a quatro vezes por semana, pelo resto da gestao. Duas vezes por semana os exerccios eram realizados em uma bicicleta ergomtrica sob superviso de um pesquisador, com monitorao contnua dos batimentos cardacos maternos. Em uma das sesses tambm era realizada a monitorao fetal antes e depois do exerccio. Uma ou duas vezes por semana as gestantes se exercitavam em casa, sem superviso, e anotavam o quanto haviam se exercitado. As gestantes podiam escolher caminhar ou pedalar em uma bicicleta ergomtrica. Houve melhora do condicionamento cardiovascular nas gestantes do grupo experimental; entretanto, os dois grupos no diferiram em relao aos nveis glicmicos e complicaes fetais. Os autores acreditam que a falta de efetividade do programa na melhora do perfil glicmico talvez se deva ao fato de o mesmo ter sido apenas parcialmente super-

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visionado, uma vez que muitos sujeitos no estudo perceberam que as sesses realizadas em casa eram menos intensas que as supervisionadas25. Torna-se importante observar que, apesar da no-efetividade desse programa em relao aos nveis glicmicos, ele mostrou-se seguro quando comparados os escores de Apgar, idade gestacional no parto e taxas de cesrea entre os grupos estudados. Estudando um grupo de 20 gestantes diabticas, Garca-Patterson et al.26 avaliaram o efeito do exerccio fsico sobre a glicemia de jejum 1 e 2 horas aps o caf da manh (20 g de carboidrato). Em um dia as pacientes permaneciam sentadas durante o perodo do estudo (dia controle) e em outro dia, elas se exercitavam (dia de estudo). Nesse dia elas caminhavam em uma superfcie plana durante uma hora, depois do caf da manh, a uma velocidade de 2,52 km/h e incremento de 9 batimentos cardacos por minuto. Houve reduo significativa na dosagem da glicose sangnea uma hora aps o caf da manh nos dias de estudo. Esses efeitos foram mais pronunciados naquelas mulheres que apresentavam maiores valores de glicemia nos dias de controle. Os autores concluram que gestantes diabticas podem se beneficiar com caminhadas psprandiais de baixa intensidade, visando otimizar os efeitos dos exerccios sobre os nveis glicmicos26. Em 2001, Avery et al.27 avaliaram o efeito de uma nica sesso de exerccio nos nveis sangneos de glicose e de insulina em mulheres com diabetes gestacional. Foram includas no estudo 30 gestantes entre 18 e 38 anos de idade com diagnstico de diabetes gestacional sem outras complicaes, que no se exercitavam regularmente e no faziam uso de insulina. Durante a sesso de exerccio, elas se exercitaram 15 minutos em baixa intensidade (50 a 60% da fcm) e 15 minutos em intensidade moderada (60 a 70% da fcm). Aps o exerccio, descansaram durante duas horas. Uma amostra de sangue foi colhida antes do incio do exerccio e a cada 15 minutos at

o final da segunda hora de descanso. No houve diferena nos nveis de glicose sangnea nas avaliaes prvias ao exerccio. Os nveis de glicose sangnea foram significativamente mais baixos depois dos exerccios em relao ao descanso e em relao ao final do exerccio moderado, quando comparados ao exerccio leve. Na avaliao de 45 minutos aps o exerccio, os nveis de glicose sangnea eram praticamente idnticos. Em 2004, Brankston et al.28 estudaram os efeitos de um programa de exerccios resistidos sobre a necessidade do uso de insulina, em mulheres com DMG. Participaram 32 mulheres com diagnstico de DMG, randomicamente distribudas entre as que foram tratadas somente com dieta (controle), ou com dieta e exerccios (interveno). As gestantes que fizeram parte do grupo interveno seguiram um mesmo protocolo de exerccios. Um instrutor experiente supervisionou trs sesses iniciais de exerccios e, posteriormente, fazia contato semanal com as participantes para estimular a adeso aos exerccios. As gestantes foram orientadas a realizar os exerccios trs vezes por semana. O programa constava de oito tipos de exerccios realizados com curtos intervalos (menos de 1 minuto) entre as sries. Os exerccios envolviam grupos musculares dos membros inferiores e superiores e eram realizados com faixas elsticas. Na primeira e na segunda semanas foram realizadas duas sries de 15 repeties para cada tipo de exerccio, na terceira semana trs sries de 15 repeties, e da quarta semana at o final da gestao trs sries de exerccios com 20 repeties. As mulheres foram ensinadas a monitorar a prpria freqncia cardaca durante o exerccio e a no permitir que esta ultrapassasse 140 batimentos por minuto. Os resultados mostraram que o nmero de mulheres que necessitaram de insulina foi o mesmo nos dois grupos. Entretanto, a anlise do subgrupo de mulheres com sobrepeso revelou menor incidncia no uso de insulina no grupo que recebeu dieta e

exerccios. Os autores concluram que exerccios resistidos podem ajudar a evitar e/ou postergar a insulinoterapia em gestantes diabticas com sobrepeso.

Prescrio de exerccio gestante diabtica


Para a ADA, o exerccio uma valiosa forma de terapia de suporte para o DMG, devendo ser indicada quando a euglicemia no alcanada somente com dieta. A prescrio de exerccios a grupos especiais como gestantes diabticas, com obesidade mrbida e hipertenso crnica, deve ser necessariamente individualizada11. Na prescrio de exerccios fsicos a portadoras de DMG importante considerar tanto parmetros que garantam o mximo de segurana na execuo do programa quanto os aspectos relacionados otimizao dos efeitos benficos. O ideal que os nveis de glicemia sejam monitorados antes e depois de cada sesso de exerccio29. Os estudos que obtiveram bons resultados no controle do DMG por meio do exerccio utilizaram, em sua maioria, programas de exerccio aerbico21,23,27. Existe a possibilidade de que exerccios resistidos tambm possam auxiliar no controle do DMG28, mas isso requer mais pesquisas. Com base nos estudos disponveis atualmente, sem dvidas o exerccio de escolha visando auxiliar o controle glicmico o exerccio aerbico. Importante salientar que a gestante deve exercitar com uma freqncia de trs a quatro vezes por semana, intensidade moderada (regulada pela freqncia cardaca e escala para percepo do esforo), e durao (de exerccio aerbico) de 15 a 30 minutos12,21,23,27. As gestantes devem se exercitar em uma faixa de 65% a 75% da freqncia cardaca mxima, para garantir uma intensidade adequada na reduo dos nveis de glicose sangunea, sem causar fadiga excessiva.

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Parece que os exerccios realizados primordialmente com os membros superiores desencadeiam menor nmero de contraes uterinas do que aqueles realizados com os membros inferiores 20,21. Entretanto, os protocolos j testados que utilizaram exerccios realizados com os membros inferiores no evidenciaram maiores taxas de parto pr-termo e/ou outras complicaes obsttricas25,23. Portanto, estas so tambm opes a serem consideradas, na dependncia da preferncia de cada gestante. A orientao diettica essencial, bem como a hidratao adequada durante o exerccio14. Alm da prtica de exerccios, as gestantes diabticas devem ser incentivadas a manter uma vida ativa e a realizar caminhada leve progressiva, de 15 minutos a uma hora aps as refeies8,26. Visando a segurana materno-fetal, as gestantes devem ser orientadas a identificar e relatar a ocorrncia de contraes uterinas durante a realizao do exerccio. Os sinais de alerta para interrupo dos exerccios ou do programa de exerccios so: contraes uterinas rtmicas (mais de trs contraes em dez minutos), sangra-

mento vaginal, dispnia antes do esforo, cefalia, dor no precrdio, fadiga muscular, trabalho de parto pr-termo, reduo dos movimentos fetais, perda de lquido amnitico e sintomas de hipoglicemia tais como nuseas e tonturas15. Os programas de exerccios devem ser supervisionados por profissionais qualificados, uma vez que parecem ser mais eficazes na melhora dos nveis glicmicos, por permitir que as gestantes se exercitem em uma intensidade adequada, sentindo-se mais seguras29. Outras vantagens so: o fato de as sesses serem monitoradas, a prescrio dos exerccios ser individualizada e alterada conforme as necessidades das gestantes e, finalmente, o fato de haver uma maior segurana na realizao dos exerccios, proporcionada pela correo da mecnica corporal durante sua execuo e indicao de interrupo quando necessrio.

escassa e deixa ainda uma srie de importantes questes sem respostas. H a necessidade de investigaes que busquem esclarecer com urgncia o tipo de exerccio mais eficaz no controle do DMG, as possveis repercusses globais dos exerccios aerbicos para gestantes diabticas, sobre a prevalncia de queixas lgicas, de pr-eclampsia e outras complicaes, bem como sobre as respostas fetais agudas e sobre o perfil de morbi-mortalidade materna e fetal. Apesar dessas lacunas, a ADA sustenta a indicao de exerccios como terapia complementar dieta nesses casos. Com esta reviso sistemtica da literatura, buscou-se contribuir para o esclarecimento de aspectos peculiares na prescrio de exerccios a gestantes portadoras de DMG. relevante destacar a importncia da integrao do fisioterapeuta equipe que presta assistncia gestante; necessria uma abordagem multiprofissional do DMG, na elaborao, superviso e investigao de programas de exerccios especficos que consigam aliar segurana e eficcia na busca do controle da glicemia materna, em ltima instncia, buscando melhores prognsticos tanto para a me quanto para seu filho.

CONSIDERAES FINAIS
A literatura sobre exerccio fsico e DMG, como verificado neste estudo,

REFERNCIAS
1 World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva; 1999. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. Duarte G. Diabetes mellitus e gravidez. In: Duarte G, editor. Protocolos de condutas em gestao de alto risco. Ribeiro Preto: Funpec; 2004. p.123-38. Ben- Haroush A, Yogey Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes. Diabetes Med. 2004;21:103-13. O'Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes. 1991;40(Suppl 2):131-5. 6 Damm P. Gestational diabetes mellitus and subsequent development of overt diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1998;45:495-509. Schafer-Graf UM, Vetter K. Diabetes and pregnancy. Ther Umsch. 1999;56:572-6. Calderon IMP, Cunha NER, Rocha R, Costa RAA, Rudge MVC. O exerccio regular no diabete melito: implicaes na prtica obsttrica. Femina. 2004;32(1):9-13. Jovanovic, L. Achieving euglycemia in women with gestational diabetes mellitus: current options for screening, diagnosis and treatment. Drugs. 2004;64(13):140-7.

7 8

10 Maganha CA, Kanni DG, Bernardine MA, Zugaib M. Tratamento do diabete melito gestacional. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):330-4.

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Exerccio no diabetes melito gestacional

Referncias (cont.)
11 American College of Obstetricians and Gynecologists. Diabetes and pregnancy (No. 200, December 1994 replaces No. 92, May 1986). Tech Bull. 1994;200. 12 American College of Obstetricians and Gynecology Committee. Opinion n? 267: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2002;99:171-3. 13 Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med. 1999;33:161-72. 14 Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice. Norwalk: Appleton & Lange; 1993. 15 Artal R, Sherman C, Dinubile NA. Exercise during pregnancy: safe and beneficial for most. Phys Sports Med. 1999;27:51-60. 16 Brown W. The benefits of physical activity during pregnancy. J Sci Med Sport. 2002;5(1):37-45. 17 Pivarnik JM. Maternal exercise during pregnancy. Sports Med. 1994;18(4):215-7. 18 Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91. 19 Sternfeld B, Queensberry Jr CP, Eskenazi B. Exercise during pregnancy and pregnancy outcome. Med Sci Sports Exerc. 1995;27:634-40. 20 Durak EP, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Comparative evaluation of uterine response to exercise on five aerobic machines. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:754-6. 21 Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(2):415-9. 22 Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Is exercise safe or useful for gestational diabetic women? Diabetes. 1991;40(Suppl 2):179-81. 23 Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Spatiling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestacional diabetics: effects on the fetus; results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med. 1993;21(2):125-35. 24 Lesser KB, Gruppuso PA, Terry RB, Carpenter MW. Exercise fails to improve postprandial glycemic excursion in women with gestational diabetes. J Matern Fetal Med. 1996;5(4):211-7. 25 Avery MD, Leon AS, Kopher RA. Effects of a partially home-based exercise program for women with gestational diabetes. Obstet Gynecol. 1997;89(1):10-5. 26 Garca-Patterson A, Martn E, Ubeda J, Mara MA, Leiva A, Corcoy R. Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care. 2001;24(1):2006-7. 27 Avery MD, Walker AJ. Acute effect of exercise on blood glucose and insulin levels in women with gestational diabetes. J Matern Fetal Med. 2001;10(1):52-8. 28 Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:188-93. 29 Durak EP, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Physical and glicemic responses of women with gestational diabetes to a moderately intense exercise program. Diabetes Educ. 1990;16:309-12.

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Sistema sensrio-motor articular: reviso da literatura


Joint sensorimotor system: a literature review
Marisa de Cssia Registro Fonseca1, Aline Miranda Ferreira2, Amira Mohamede Hussein3

Fisioterapeuta; Profa. Dra. do do Curso de Fisioterapia do Depto. de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da FMRP/ USP (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo) Fisioterapeuta; aprimoranda do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia do HC (Hospital de Clnicas) da FMRP/USP Fisioterapeuta da Seo de Fisioterapia do HCFMRP/USP

ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA

Marisa C. R. Fonseca Depto. de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor / FMRP Av. Bandeirantes 3900 Monte Alegre 14049-900 Ribeiro Preto SP e-mail: marisa@fmrp.usp.br Bolsa FUNDAP

RESUMO: Tradicionalmente, a estabilidade articular considerada como a perfeita congruncia entre ossos durante o movimento, sendo que muitas vezes os componentes atribudos para esta estabilidade se resumem aos ligamentos e msculos envolvidos na articulao. Embora estas estruturas sejam os maiores estabilizadores de uma articulao, a integridade sensrio-motora primordial para uma estabilidade articular eficaz. Nos ltimos anos, estudos tm demonstrado grande quantidade de proprioceptores nos componentes articulares, que fornecem informaes aferentes perifricas e se relacionam com nveis do sistema nervoso central envolvidos no controle motor, para manter a estabilidade articular. O objetivo desta reviso, feita nas bases de dados Medline e Lilacs, foi identificar as estruturas e a fisiologia do sistema sensrio-motor articular, bem como dos nveis de controle motor da propriocepo articular, e definir o papel do sistema sensriomotor na estabilidade da articulao. Conclumos que, apesar do grande nmero de pesquisas, os caminhos exatos onde o sistema sensrio-motor atua na estabilidade articular permanecem incertos. O acompanhamento fisioteraputico pouco relatado nas pesquisas, sem uma demonstrao clara de sua contribuio para a recuperao da capacidade proprioceptiva da articulao lesionada ou submetida cirurgia. DESCRITORES: Estabilidade articular; Literatura de reviso; Mecanorreceptores/ fisiologia; Propriocepo ABSTRACT: Joint stability is traditionally defined as the perfect congruence among bones during movement; the components of such stability are often limited to related ligaments and muscles. Although these structures are the greatest joint stabilizers, motor-sensory integrity is fundamental for an efficient joint stability. In the last few years, studies have shown many proprioceptors in joint components that supply afferent peripheral information and are connected to the central nervous system levels involved in motor control, so as to maintain joint stability. The present review of book chapters and articles found in Medline and Lilacs databases sought to identify structures and the physiology of the joint motor-sensory system, as well as the levels of joint proprioception motor control, so as to define the role of the motor-sensory system in joint stability. In spite of a large number of studies, it is still uncertain how and where the motor-sensory system exactly acts in joint stability. Physical therapy is scarcely reported by studies and there is not a clear demonstration of its contribution to joint proprioceptive capacity recovery when joint is injured or undergoes surgery. KEY WORDS: Joint stability; Mechanoreceptors/physiology; Proprioception; Review literature

APRESENTAO ACEITO PARA PUBLICAO


out. 2006 ago. 2005

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Fonseca et al.

Sistema sensrio-motor articular

INTRODUO
Nossa capacidade de saber (consciente ou inconscientemente) onde nossos membros se encontram no espao quando so movimentados, bem como de conhecer as foras geradas pelos msculos, provm de receptores localizados nos msculos, pele e nas articulaes. Essas percepes sensoriais, Juntas, so conhecidas como capacidade proprioceptiva. A palavra propriocepo foi introduzida por Sherrington1. Deriva do latim proprius, significando de si mesmo, e refere-se aos processos sensoriais envolvidos na apreciao da postura e do movimento. Para Riemann e Lephart2, a propriocepo predomina como o termo mais errneo no mbito do sistema sensriomotor. Tem sido incorretamente usado como sinnimo dos termos cinestesia, sentido de posio articular, somatossensao, equilbrio e estabilidade articular reflexa. Esses pesquisadores consideram o termo somatossensorial mais global, pois inclui todos os mecanorreceptores, termoceptores e informaes dolorosas da periferia. A apreciao consciente da informao somatossensorial leva sensao de dor, temperatura, tato e s sensaes conscientes das submodalidades de propriocepo. Sherrington1 traduz a propriocepo como um termo usado para a regulao da postura total (equilbrio postural) e postura segmentar (estabilidade articular), como tambm para o incio de muitas sensaes perifricas conscientes (sentidos musculares). Portanto, a propriocepo corretamente descreve a informao aferente originada de reas perifricas internas do corpo, que contribuem para o controle postural e estabilidade articular. Nos ltimos anos, estudos tm demonstrado grande quantidade de proprioceptores nos componentes estticos e dinmicos, que fornecem informaes aferentes perifricas relacionadas direo do movimento,

velocidade e posio articular para o sistema nervoso central (SNC), o qual por sua vez converte essas informaes em comandos musculares adequados execuo das tarefas motoras. Este estudo consiste na reviso da literatura acerca das estruturas e da fisiologia envolvidas no sistema sensrio-motor articular e da discusso de seu papel para a estabilidade articular.

METODOLOGIA
Foi realizada uma reviso de livros e artigos indexados nas bases de dados Pubmed/ Medline e Lilacs, nos idiomas ingls e portugus. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: propriocepo ( proprioception ), mecanorreceptores (mechanoreceptors), sistema sensrio-motor (sensorimotor system ) ou controle motor ( motor control). Foram selecionados 31 artigos e 10 captulos de livros que caracterizassem e/ou discutissem o sistema sensrio-motor articular.

A avaliao da propriocepo consciente tem conduzido, incontestavelmente, maioria das confuses a respeito da interpretao desse tipo de propriocepo em indivduos suspeitos de terem decrscimo da informao proprioceptiva, originada de fontes articulares, seguida de leso ortopdica e traumatolgica. necessrio ter cautela para diferenciar entre as fontes de propriocepo (musculares, cutneas ou articulares) e as sensaes conscientes de propriocepo2. As informaes proprioceptivas inconsciente so crticas para os ajustes dos movimentos articulares5. Essas informaes servem para que certas reas do SNC atuem nos movimentos que esto acontecendo e em seu planejamento, para ajustar o tnus, fora muscular e a amplitude dos movimentos6. Os sinais proprioceptivos so gerados em vrios tipos de receptores sensitivos que residem nos msculos, tendes, fscias, articulaes (cpsula e ligamentos) e pele em resposta aos movimentos do corpo e tenso nessas estruturas4,7. Esses receptores sensitivos, denominados mecanorreceptores, funcionam como transdutores biolgicos, capazes de converter a energia mecnica da deformao fsica em potenciais de ao nervosos que geram informaes proprioceptivas 8. Um aumento da deformao codificado por um aumento na descarga aferente ou pelo aumento do nmero de receptores ativados. Esses sinais fornecem informaes sensoriais sobre as foras internas e externas que esto atuando na articulao, nos msculos e tendes9. Embora a descarga dos receptores varie de acordo com a distoro mecnica, os mecanorreceptores tambm podem basear-se em sua velocidade de descarga. Os receptores de adaptao rpida param de enviar descargas logo aps o incio do estmulo, ao passo que os receptores de adaptao lenta continuam a emitir descarga enquanto o estmulo estiver presente. Uma vez estimulados, os mecanorre-

RESULTADOS
Os estudos selecionados so apresentados segundo sua abordagem focalize as bases fisiolgicas, os nveis de controle motor do sistema sensriomotor articular e o papel da propriocepo na estabilidade articular.

Bases fisiolgicas do sistema sensrio-motor articular


Considerando a percepo consciente da propriocepo, esta pode ser subdividida em dois tipos: (1) sentido de posio esttica, que significa a percepo consciente da orientao das diferentes partes do corpo, umas em relao s outras; e (2) o sentido da velocidade do movimento, tambm chamado de cinestesia ou de propriocepo dinmica3. Os dois termos so muitas vezes tratados como sinnimos e so usados freqentemente para cobrir todos os aspectos dessa percepo, quer esttica quer dinmica4.

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ceptores so capazes de se adaptar. Com a estimulao constante, a freqncia dos impulsos neurais diminui8. Os mecanorreceptores das articulaes respondem deformao mecnica da cpsula e dos ligamentos. As terminaes de Ruffini, encontradas na cpsula articular, so ativadas em todas as posies articulares, mesmo em repouso, sendo mais sensveis movimentao passiva que ativa. So consideradas receptores esttico e dinmico, segundo suas caractersticas de baixo limiar e adaptao lenta. Os corpsculos pacinianos respondem ao movimento dinmico, pois so inativos no repouso, mas ativos assim que iniciado o movimento. So receptores de baixo limiar e adaptao rpida. Os receptores do ligamento so semelhantes aos rgos tendinosos de Golgi, sinalizando tenso. Tm moderado limiar mecnico e adaptao lenta. Terminaes nervosas livres so estimuladas mais freqentemente por estmulos nocivos, sendo receptores de adaptao lenta e moderado limiar mecnico2,4,7. Os aferentes associados aos receptores articulares so: receptores dos ligamentos fibras nervosas Ib; terminaes de Ruffini e Pacini fibras nervosas II; terminaes nervosas livres fibras nervosas Ad e C. A distribuio desses receptores no uniforme numa articulao, podendo refletir a localizao de presses durante o movimento. Alguns pesquisadores consideram que a maioria dos receptores articulares so ativados prximo amplitude completa do movimento e, por essa razo, no produzem um sinal inteligvel relacionado posio da articulao e cinestesia1,6. Essas propriedades da resposta sugerem que os receptores articulares podem funcionar como detectores de limite, cujo papel sinalizar posies de extrema amplitude da articulao e, ao fazerem isso, previnem a leso articular10. Essas afirmaes contradizem algumas tcnicas

de avaliao proprioceptiva do joelho aps a ruptura ou cirurgia para reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA), j que estas avaliam a sensibilidade de posio articular em toda sua amplitude de movimento. Outros pesquisadores6,11 relatam que muitos receptores articulares individuais so ativados em toda amplitude de movimento; assim, essas informaes aferentes sobem at o crtex cerebral e contribuem para a percepo da posio articular no espao. Adachi et al .12 relataram a contribuio dos mecanorreceptores LCA para o senso de posio articular. Os autores avaliaram o senso de posio articular em sujeitos com leso LCA trs dias antes da cirurgia de reconstruo ligamentar. Durante a cirurgia, recolheram o retalho remanescente do LCA e posteriormente fizeram uma anlise histolgica. Os resultados demonstraram que os sujeitos com uma populao maior de mecanorreceptores no retalho do LCA tiveram melhor percepo da posio articular. Riemann e Lephart10, em 2002, numa reviso de literatura sobre esse tpico, encontraram estudos com modelos animais mostrando que os mecanorreceptores localizados na cpsula articular no parecem ser suficientemente estimulados atravs dos quadrantes de movimento para contriburem substancialmente para a informao proprioceptiva consciente, especialmente se comparados aos impulsos originados de receptores musculares. Mas os autores alertam que essas evidncias foram coletadas durante movimentos passivos, e pesquisas tm reportado aumento na taxa de trabalho dos receptores articulares durante movimentos ativos. Para Riemann e Lephart10, a demonstrao da existncia de projees para reas corticais sensoriais e a percepo consciente depois de uma estimulao direta no receptor necessria na determinao da fonte predominante da propriocepo consciente. Desse modo, a fonte predominante ou as fontes que contribuem para a propriocepo consciente permane-

cem abertas para debate. Parte da controvrsia pode residir nos diferentes mtodos usados pelos pesquisadores. Contudo, a plena propriocepo depende dos fusos musculares, dos receptores articulares e dos mecanorreceptores cutneos. Essa redundncia reflete, provavelmente, a importncia da propriocepo para o controle do movimento.

Nveis de controle motor da propriocepo articular


Os componentes do sistema somatossensorial que contribuem para a estabilidade dinmica articular correspondem s reas que modulam o controle motor do corpo inteiro. Esses componentes consistem em um eixo central e se dividem em trs nveis de controle motor medula espinhal, tronco cerebral, crtex cerebral e duas reas associativas cerebelo e ncleos da base ,responsveis pela modulao dos comandos motores2. As reas do eixo central so organizadas de forma hierrquica e em paralelo. A organizao hierrquica segue a rea motora mais baixa no controle automtico de atividades motoras comuns, enquanto os centros superiores podem ativar meios para controlar as atividades motoras precisas e geis. Alm disso, os nveis superiores podem regular a informao aferente, influenciando-as por meio de controles inibitrios e facilitatrios sobre os ncleos sensoriais supridos1,2,5. A ativao de neurnios motores pode ocorrer em resposta direta a impulsos sensoriais perifricos (reflexos) ou comandos descendentes iniciados no tronco cerebral ou no crtex, ou ambos. Independente da fonte inicial, a ativao muscular ocorre pela convergncia de sinais de neurnios motores localizados na coluna ventral da medula2,5. Hierarquicamente, o nvel medular opera com um papel integrativo no controle motor2. Um estudo de Solomonow e Krogsgaard13 mostra que a inervao

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ascendente e espinhal dos mecanorreceptores nas vrias estruturas do joelho termina na medula espinhal. Conexes sinpticas so amplas para interneurnios na coluna dorsal da medula com conexo sinptica final para os neurnios motores associados com a musculatura. Esse arranjo anatmico permite aos mecanorreceptores elicitar vrios reflexos13. Shumway-Cook e Woollacott 6 relatam uma pesquisa de Griller em 1960, que conduziu experimentos nos quais se seccionaram as razes dorsais da medula espinhal de gatos, a fim de eliminar as informaes aferentes da periferia. A medula espinhal foi estimulada e conseguiram ativar o padro neural locomotor. Essa pesquisa demonstrou que baixos ndices de estimulao repetitiva produzem a marcha; ndices mais altos, um trote; e os mximos, um galope. Isso sugere que movimentos complexos, como a locomoo, podem ser produzidos no nvel da medula espinhal sem as influncias ou as informaes aferentes supra-espinais. Em adio aos reflexos medulares, h projees ascendentes que trafegam em paralelo medula e terminam sobre vrias estruturas do tronco e crtex cerebral13. As informaes sensrias chegam s estruturas supraespinais, alcanando o nvel consciente. Essas vias foram demonstradas experimentalmente pelo uso de microestimulao de aferentes individuais em humanos14. Atravs desse arranjo em paralelo, cada centro de controle motor pode diretamente emitir contribuio independente aos comandos motores descendentes, diretamente sobre os motoneurnios2,6. As reas do tronco enceflico regulam e modulam diretamente a atividade motora com base na integrao da informao sensorial das fontes visuais, vestibular e somatossensorial. Atravs dos tratos medial e lateral, levam informao descendente para a medula espinhal2. O tronco enceflico desempenha uma funo importante para o controle postural. Um exemplo seriam as reaes geradas

quando um forte som produzido atrs de algum: mesmo antes de se tornar consciente esse estmulo, os olhos e a face se voltam para o som e os ajustes posturais sustentam esse movimento15. O crtex cerebral responsvel pela interpretao do estmulo sensrio, incio e controle dos movimentos voluntrios. O crtex somatossentivo uma rea importante de processamento para todas as modalidades somatossentivas e marca o incio da conscincia do movimento articular. No crtex somatossentivo so integradas as informaes dos receptores articulares, dos fusos musculares e dos receptores cutneos, para nos dar informaes sobre o movimento em uma determinada rea do corpo6. As diferentes reas do crtex motor so especializadas no desempenho de diferentes funes16. O crtex motor primrio recebe informaes aferentes sensoriais de muitas vias e responsvel pelo processamento de informaes cinticas, ou seja, pela ativao e fora muscular, e tambm pela velocidade necessria para desempenhar o movimento desejado. A rea prmotora tambm recebe impulsos sensoriais; entretanto, est mais envolvida com a organizao e preparao do comando motor. A rea suplementar tem um papel importante no planejamento de seqncias complexas de movimentos que envolvem vrios grupos musculares2,6,16. Ento, podemos supor que essas reas do crtex motor participam do planejamento e comando motor, convertendo informaes sensoriais relacionadas direo do movimento, velocidade e posio articular para estabelecer comandos musculares adequados execuo das tarefas motoras. Duas outras reas associativas do centro superior do controle motor, apesar de no poderem iniciar de forma independente a atividade motora, so essenciais para a execuo coordenada do controle motor. A percepo final do que est ocorrendo no ambiente que nos rodeia atingida depois que todas essas sensaes so integradas e interpretadas pelas reas

de associao adjacentes e vrias reas sensoriais ligadas aos diferentes tipos de aferncias sensoriais8. O cerebelo, que opera inteiramente num nvel subconsciente, tem o maior papel no planejamento e modificao das atividades motoras, comparando o movimento pretendido com o movimento realizado2,6. No cerebelo, os estmulos proprioceptivos chegam atravs do trato espinocerebelar, que emite informaes sobre o comprimento muscular, a velocidade de estiramento, fora aplicada, formando a sensibilidade proprioceptiva inconsciente. Por outro lado, outras duas vias espinocerebelares so especializadas para fornecer ao cerebelo retroalimentao (feedback) sobre a atividade nos interneurnios espinhais e nos tratos motores descendentes. Essas vias do trato espinocerebelar nunca alcanam o crtex sensorial, sendo portanto subconscientes. O cerebelo utiliza informao proprioceptiva na manuteno e coordenao do movimento, elicitando reflexos e facilitando a preciso e controle muscular5,13. Os gnglios da base conectam-se com o crtex pelo tlamo. Esses ncleos no recebem somente impulsos do crtex motor e sensorial, mas sim de todo o crtex2. Os gnglios da base participam da comparao entre a informao proprioceptiva e os comandos para o movimento, para definir a seqncia do movimento e para regulao do tnus e da fora muscular. Hallet 15 props que a funo dos gnglios da base seria de inibir sinergias motoras especficas pela via direta da circuitaria, enquanto a via indireta inibiria outras sinergias.

Papel da propriocepo no controle motor para estabilidade articular


As informaes sobre a posio, velocidade e direo dos movimentos das articulaes e do corpo so importantes fatores para manter o controle postural17. O processo de manuteno da estabilidade articular realizado pela

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relao complementar entre os componentes estticos e dinmicos. Ligamentos, cpsula articular, cartilagem, atrito e geometria ssea dentro da articulao compem os elementos estticos. A contribuio dinmica resulta dos controles de antecipao (feedforward) e retroalimentao (feedback) sobre os msculos que atravessam a articulao. A eficcia das restries dinmicas no s se caracteriza pelas propriedades fsicas e biomecnicas da articulao, que incluem fora, resistncia (endurance) e alongamento muscular, mas tambm pelo sistema sensrio-motor intacto2. O controle neuromuscular a base para todas as atividades motoras, especialmente em relao eficcia das restries dinmicas na contribuio do desempenho ao se realizar uma determinada ao. Riemann e Lephart2, na perspectiva da estabilidade articular, definem o controle neuromuscular como a ativao inconsciente das restries dinmicas que ocorrem na preparao e na resposta ao movimento e sobrecarga articular, com o propsito de manter e restaurar a estabilidade articular. Lephart et al.9 o definem como sendo a resposta eferente do msculo, que transforma informaes neurais em energia fsica. A informao proprioceptiva disparada pelos receptores articulares e musculares desempenha um papel integrante no controle neuromuscular que, numa tarefa simples, sofre constantes revises e modificaes, baseadas na integrao e anlise do impulso sensorial, comando motor eferente, resultando assim, nos movimentos2. Porm, apesar do avano cientifico e tecnolgico de que atualmente dispomos para analisar o comportamento motor, muitas dvidas ainda permanecem sem respostas, frente complexidade que constitui a ao motora17. Durante o ato de se aproximar de um objeto ou, por exemplo, levantar uma caixa enquanto se caminha, uma grande quantidade de variveis so geradas. Correspondem velocidade

linear da extremidade que se move, trajetria linear, velocidade angular de cada articulao envolvida no ato, torque muscular gerado em cada articulao, torque de interao, entre outras17. Para ajustar o plano motor, provises devem ser feitas para a marcha quando ocorrem alteraes no ambiente externo (por exemplo, piso irregular) e no ambiente interno (mudanas no centro de massa devido carga adicional). Essas provises, que so estimuladas pelos receptores sensoriais, ocorrem em feedback os mecanorreceptores detectam a alterao da superfcie de apoio e em feedforward mudana precoce do centro de gravidade a partir de experincias prvias9,10. Misailidis17 sugere que, durante a execuo de movimentos multiarticulares, devemos considerar a participao das foras de interao geradas pelos movimentos de uma articulao (focal) sobre a outra (no-focal), quando elas so interligadas no mesmo segmento corporal. Essas foras acabam gerando torques de interao, que tendem a perturbar o movimento articular das articulaes no-focais. Dessa maneira, de algum modo esses torques devem ser compensados ou integrados durante um ato motor. Essas perturbaes dos movimentos articulares so percebidas pelos receptores sensoriais envolvidos na articulao, que fornecem informaes ao SNC. Este ltimo apresenta estruturas que participam do controle motor articular, como j descrito, convertendo as informaes sensoriais em respostas dinmicas para proteo articular e conseqente melhor destreza nos movimentos. Noble e Prentice18 realizaram um estudo sobre as adaptaes dos membros inferiores submetidos a alteraes mecnicas durante a marcha. O objetivo do estudo foi avaliar as alteraes cinemticas e cinticas unilaterais dos membros inferiores de sujeitos saudveis, quando foram adicionados, e posteriormente retirados, dois quilos na coxa dos sujeitos durante a marcha. Observaram que adio e retirada da

massa requerem um perodo de adaptao, at que a cinemtica articular se normalize durante a marcha. Notaram que essa adaptao cinemtica foi devida a alteraes dos torques musculares dos msculos da coxa, joelho e tornozelo. Os autores concluram que essas mudanas caracterizam uma resposta consistente para adaptar as alteraes mecnicas durante a marcha e garantir a integridade da locomoo, para prevenir eventuais tropeos e quedas. Para Lephart et al.9, o mecanismo de antecipao (feedforward) ou prativao muscular, que prepara a articulao para movimentos e cargas que lhe sero impostas, vem se destacando quanto aos mecanismos envolvidos no controle motor. Afirmam que a pr-ativao muscular exerce diversas funes que contribuem para o sistema de estabilizao dinmica, por aumentarem os nveis de ativao muscular e, assim, a rigidez de toda a unidade musculotendnea. Esses aumentos na ativao e na rigidez muscular podem acentuar drasticamente a sensibilidade ao estiramento do sistema dos fusos musculares, enquanto reduz o retardo eletromecnico necessrio para desenvolver a tenso muscular. O aumento da sensibilidade ao alongamento e da rigidez pode melhorar as capacidades reativas do msculo, por proporcionar retroalimentao adicional e por sobrepor os reflexos de estiramento aos comandos motores descendentes.

DISCUSSO
Muitos estudos tm demonstrado a importncia dos mecanorreceptores no controle motor para a estabilidade articular. Com relao articulao do joelho, para Solomonow e Krogsgaard13 h evidncias diretas de que os ligamentos tambm servem como um rgo sensrio-dinmico, que dispara ou inicia atividade sinrgica muscular, em adio ao seu papel passivo de limitao do movimento dentro do alcance da estabilidade articular, prevenindo subluxao.

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Em 1966, Freeman e Wyke19 j evidenciavam a importncia dos receptores articulares. Realizaram um experimento onde seccionaram cirurgicamente os nervos articulares mediais ou posteriores dos gatos, causando uma desaferenciao da articulao do joelho sem o desarranjo da estabilidade dinmica. Aps a cirurgia, os animais exibiam mudanas do plano motor supra-espinal no controle dos movimentos voluntrios. Dessa maneira, puderam constatar o quanto os mecanorreceptores localizados na articulao tm um papel fundamental no controle motor para o desempenho de uma atividade. Tm surgido evidncias da existncia de reflexos musculoligamentares, atravs da estimulao eltrica e mecnica do LCA em joelho de animais e humanos20-26. A maioria dos estudos sugere que esse reflexo exista com a finalidade de aumentar a estabilidade articular, por meio das restries dinmicas, quando a articulao do joelho exposta a sobrecargas, evitando assim leso da articulao. Solomonow e Krogsgaard13 exemplificaram esse mecanismo de regulao da estabilidade da articulao do joelho. Se o LCA sujeito a grandes foras onde h um deslizamento anterior da tbia, alm do limite fisiolgico do ligamento, os receptores deste dispararo contrao dos isquiotibiais, os quais o assistiro, prevenindo o citado deslizamento anterior e, por contrao, puxam a tbia posteriormente. Duhre-Poulsen e Krogsgaard 20 estudaram a atividade dos msculos da coxa em humanos aps estimulao eltrica do LCA. Dos oitos pacientes avaliados, sete apresentaram visvel contrao dos msculos isquiotibiais. Para tanto, foram necessrios no mnimo dois estmulos para evocar qualquer contrao visvel dos msculos isquiotibiais, pois um s estmulo no provocou qualquer resposta. Quando os msculos flexores do joelho foram isometricamente contrados por ativao voluntria, as respostas mu-

daram para uma total inibio da atividade dos msculos isquiotibiais em todos os oito pacientes. A discusso dessa pesquisa baseou-se nas evidncias de ambas influncias, facilitatria e inibitria, sobre a atividade dos a-motoneurnios. A latncia das respostas variou entre 65 e 95 ms, indicando que as respostas foram de origem reflexa e no voluntria. O fato de que no mnimo duas estimulaes foram necessrias para produzir uma excitao ou inibio, quanto longa latncia, sugere que os reflexos foram polissinpticos, fornecendo ao SNC abundantes possibilidades para modular a atividade muscular. No repouso, impulsos elicitados no LCA produziram ativao dos msculos isquiotibiais, suportando a hiptese de uma automtica sinergia LCAisquiotibiais. Contudo, com estmulo de amplitudes de dois tempos do limiar sensrio, como usado no experimento, essa sinergia s foi presente durante o repouso, mudando para uma inibio durante a atividade motora. A importncia desse arco reflexo tambm explicada por Johansson et al.11, comparando a translao tibial anterior quando um sujeito realiza mxima contrao isomtrica dos msculos da coxa e quando os mesmos msculos esto relaxados. A contrao causa aumento na estabilidade articular, sendo a translao tibial anterior bem menor se comparada dos msculos relaxados. Porm, esses autores descrevem que esse arco reflexo direcionado trajetria do motoneurnio gama, contribuindo para a prprogramao do tnus dos msculos ao redor da articulao do joelho e assim, tambm, para a regulao da estabilidade articular. Holm et al.27 encontraram que os aferentes sensoriais dos tecidos viscoelsticos espinhais, como ligamentos, cpsula articular e disco intervertebral, so capazes de monitorar as informaes proprioceptivas e cinestsicas. Seus estmulos so capazes de desencadear a contrao reflexa dos msculos multfido e longssimo espinhal para a estabilizao articular local.

Entretanto, a aplicabilidade desses achados na fisiologia normal permanece especulativa e incerta. Em relao estimulao mecnica, esta tem sido criticada como carga alm da fisiolgica. Contudo, mesmo assumindo que o reflexo musculoligamentar exista, uma questo sua eficincia e contribuio proteo articular, devido ao tempo de latncia e magnitude de resposta ineficaz, especialmente em comparao com os reflexos dos fusos musculares10. Na prtica clnica, a investigao da condio sensrio-motora de uma articulao lesionada ou tratada cirurgicamente tem sido realizada pela avaliao cinestsica ou do senso de posio articular28-34. Iwasa et al . 28 analisaram as alteraes do senso de posio articular do joelho de pacientes submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA), tendo-os avaliado antes e depois da cirurgia. Houve um decrscimo significante do senso de posio articular antes da cirurgia, que permaneceu at seis meses de ps-operatrio. Nas avaliaes 18, 21 e 24 meses depois da cirurgia o senso de posio articular melhorou significantemente, concluindo que a restaurao cirrgica do LCA melhora a funo proprioceptiva consciente da articulao do joelho. Mesmas concluses obtiveram Birmingham et al.29 e Barret30 em seus respectivos estudos. Contudo, MacDonald et al.31, que avaliaram seus pacientes numa mdia de 24 meses de ps-operatrio, e Newberg21, que avaliou numa mdia de 15 meses de ps-operatrio, no encontraram em seus pacientes qualquer melhora do senso de posio articular nos joelhos com LCA reconstrudo, usando como controle o joelho contralateral. Barden et al.32 avaliaram, por meio de vdeo tridimensional, a capacidade de elevao do membro superior em indivduos com instabilidade multidirecional do ombro, comparando-os com um grupo controle. Observaram que sujeitos com instabilidade multidirecional do ombro parecem ter reduzida a capacidade proprioceptiva para

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refinar e controlar a ao motora de elevao do membro superior, quando comparados ao grupo-controle. Ptzol et al.33 estudaram a capacidade proprioceptiva do senso de posio articular pr e ps-operatria (de no mnimo 5 anos) de sujeitos com instabilidade anterior de ombro e grupo-controle. Seus resultados mostraram que aps uma mdia de 5,9 anos, o senso de posio articular melhorou significantemente na flexo, abduo e rotao externa. Cuomo et al.34 avaliaram a propriocepo consciente, senso de posio articular e cinestesia em sujeitos com osteoartrite severa e artroplastia de ombro. Observaram que sujeitos com osteoartrite severa apresentavam grande deficit na propriocepo do membro, quando comparado ao contralateral e ao do grupo controle, e que seis meses aps a artroplastia os resultados foram melhores, sem alterao da propriocepo. A propriocepo na articulao do ombro tambm foi avaliada por Suprak et al.35, que analisaram o senso de posio articular na flexo e elevao no plano escapular em ombros de sujeitos sem histria de patologias nessa articulao. Os resultados no revelaram qualquer diferena na propriocepo entre os planos. A acuidade do senso de posio articular melhorou linearmente entre os ngulos de 30 e 90, e entre 90 e 110 diminuiu. Os autores sugerem que o senso de posio articular pode melhorar com o aumento da atividade muscular. Alteraes no controle postural tambm foram investigadas em sujeitos com leso do LCA. Bonfim e Barela36 avaliaram a manuteno da postura ereta com apoio bipodal e unipodal, sobre uma plataforma de fora, em sujeitos submetidos reconstruo do LCA com tempo mdio ps-cirrgico de 19,6 meses. Os resultados revelaram uma alterao no equilbrio postural no apoio unipodal sobre o membro submetido a reconstruo, comparados ao grupo controle. Concluram que a

substituio do LCA por enxerto tem efeito sobre o controle postural em atividades de apoio unipodal sobre o membro acometido, o que parece ocorrer pela reduo das informaes somatossensoriais do joelho. Henriksson e colaboradores37 no tiveram os mesmos resultados em seus estudos. Avaliaram o controle postural de sujeitos com reconstruo do LCA, que se mostrou normal, comparado ao do grupo controle. Os sujeitos avaliados tinham uma mdia de 36 meses de ps-cirrgico e todos passaram por um processo de reabilitao que inclua exerccios de estimulao proprioceptiva e treino de agilidade. Os autores concluram que esses exerccios so importantes componentes na restaurao da estabilidade funcional de joelho com ligamento reconstrudo. Estudos com teste de potencial evocado somatossensorial tm sido propostos para avaliar as projees do sistema nervoso perifrico e central quando os mecanorreceptores articulares so estimulados externamente 38,39 . Em 1999, Valeriani et al . 38 avaliaram as anormalidades clnicas e neurofisiolgicas antes e aps a reconstruo do LCA. Usaram testes de senso da posio articular do joelho e potenciais evocados somatossensoriais com estimulao do nervo peroneal comum. Os resultados demonstraram que, antes da cirurgia os sujeitos apresentavam um deficit no senso de posio articular e ausncia do potencial evocado cortical P27. Aps a cirurgia (tempo mnimo de dois anos de ps-operatrio) esses resultados se mantiveram. Os autores sugerem que a ausncia do potencial P27 provavelmente indica reorganizao do SNC pela perda dos inputs aferentes proprioceptivos. Entretanto essa reorganizao do SNC no foi compensada por outras estruturas, j que o senso de posio articular no apresentou melhora. Courtney et al.39, em 2005, avaliaram as mudanas somatossensoriais centrais, por meio de teste de potencial

evocado somatossensorial, alteraes na sinergia dos msculos da coxa e a cinestesia em sujeitos com leso do LCA durante a marcha. Os sujeitos foram divididos em dois grupos, os que praticavam atividade fsica e os adaptados que no praticavam, mas mantinham boa fora muscular. Nos resultados, observaram que os sujeitos que praticavam atividade fsica apresentavam alteraes no potencial evocado somatossensorial (perda do potencial P27) e alteraes no padro de ativao neuromuscular (precoce ativao dos isquiotibiais e gastrocnmio), quando comparados ao membro contralateral. Na concluso, os autores sugerem que essas mudanas e o uso do membro em situaes que provocam instabilidade da articulao pode capacitar a aprendizagem de uma alternada sinergia para minimizar a instabilidade e otimizar o nvel de funo. A capacidade proprioceptiva de sujeitos com leso ortopdica e traumatolgica vem despertando cada vez mais interesse na prtica clnica. Supe-se que o treinamento proprioceptivo tem uma funo positiva e deve ser includo na recuperao de leso ortopdica e traumatolgica, tendo em vista os conceitos apresentados neste estudo, em que o sistema nervoso transforma as informaes aferentes do mecanorreceptores articulares em atividade muscular sincronizada ao redor da articulao, garantindo sua estabilidade. Em 2005, Fonseca et al.40 mostraram em seu estudo que os sujeitos com leso do LCA com boa fora muscular e performance funcional no apresentavam dfices na sensibilidade de posio articular, comparando tanto com o membro contralateral quanto com o grupo controle. Os autores concluram que os mecanorreceptores localizados no LCA no contribuem efetivamente para a funo proprioceptiva do joelho. Vale ressaltar que todos os sujeitos do estudo realizaram tratamento fisioteraputico aps a leso.

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Fonseca et al.

Sistema sensrio-motor articular

Uma hiptese que pode ser levantada a de que o tratamento fisioteraputico com exerccios de estimulao proprioceptiva pode sensibilizar outros componentes sensoriais na articulao e msculos para suprir o deficit dos mecanorreceptores da estrutura lesionada, mantendo as informaes necessrias para que o sistema nervoso atue na articulao sem prejuzos na performance funcional. Numa reviso sistemtica, Cooper et al.41 analisaram estudos que relatassem os efeitos dos exerccios de estimulao proprioceptiva em sujeitos com LCA ou no ps-cirrgico de reconstruo desse ligamento. Foram analisados cinco estudos, sendo quatro feitos com sujeitos com leso do LCA e um estudo em sujeitos com reconstruo. Encontraram algumas evidncias de que os exerccios de estimulao proprioceptiva so eficazes em sujeitos com leso do LCA. Os estudos analisados demonstraram melhora na sensibilidade de posio

articular, fora muscular, autopercepo da funo do joelho e nos testes de saltos. Contudo, os autores chamaram a ateno para o fato de que a reviso foi realizada com uma amostra pequena, pois poucos estudos abordam a interveno desses exerccios, sugerindo a necessidade de mais pesquisas para avaliar se os exerccios de estimulao proprioceptiva so realmente benficos. Apesar do vasto interesse nas pesquisas em estudar o sistema sensriomotor articular, os resultados destas permanecem contraditrios, sem alcanar uma representao precisa das alteraes proprioceptivas aps uma leso ou aps interveno cirrgica. O acompanhamento fisioteraputico pouco relatado nas pesquisas, o que deve despertar interesse em novas pesquisas, para evidenciar se exerccios fisioteraputicos especficos so capazes de contribuir para a recuperao da capacidade proprioceptiva da articulao lesionada ou submetida cirurgia.

CONCLUSO
A presente reviso permite observar que a propriocepo articular tem um papel importante no que diz respeito ao controle motor, j que o sistema nervoso central converte as informaes relacionadas direo do movimento, velocidade e posio articular em comandos musculares adequados na execuo das tarefas motoras. O adequado funcionamento das estruturas sensrio-motoras articulares deve ser objetivo de tratamento em pacientes com leses perifricas, para possibilitar que o corpo mantenha a estabilidade esttica e dinmica necessria para que o indivduo exera suas atividades com o mesmo desempenho de antes da leso, prevenindo recidivas e instalao de novas leses. Mais estudos devem ser incentivados para demonstrar a eficcia do tratamento fisioteraputico para a recuperao da capacidade proprioceptiva em sujeitos com leso ortopdica e traumatolgica ou submetidos interveno cirrgica.

REFERNCIAS
1 Jones L. Sentidos somticos 3: propriocepo. In: Cohen H, editor. Neurocincia para fisioterapeutas. 2a ed. Barueri: Manole; 2001. p.111-29. Riemann BL, Lephart SM. The sensoriomotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train. 2002;37:71-9. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiologia Mdica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.50415: Sensaes somticas I: organizao geral; os sentidos do tato e da posio. Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl AD. Cinesiologia clinica de Brunnstrom. So Paulo: Manole; 1997. p.81-145: Aspectos de Fisiologia Muscular e Neurofisiologia,. Lundy-Ekman L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.69-86: Sistema somato-sensorial. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle motor: teorias e aplicaes prticas. Barueri: Manole; 2003. p.47-84: Fisiologia do controle motor. 7 Peccin MS, Pires L. Reeducao sensoriomotora. In: Cohen M, Abdalla RJ, editores. Leses no esporte: diagnstico, preveno e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p.405-8. Voight M, Cook G. Controle neuromuscular deficiente: treinamento de reativao neuromuscular. In: Prentice WE, Voight ML. Tcnicas em reabilitao musculoesquleltica. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.91-118. Lephart SM. Como restabelecer o controle neuromuscular. In: Prentice WE, editor. Tcnicas de reabilitao em medicina esportiva. 3a ed. Barueri: Manole; 2002. p.88-106.

10 Riemann BL, Lephart SM. The sensoriomotor system, part II: the role of proprioception in motor control and functional joint stability. J Athl Train. 2002;37:80-4. 11 Johansson H, Sjlander P, Sojka P. A sensory role for the cruciate ligaments. Clin Orthop. 1991;268:161-78. 12 Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand. 2002;73:330-4.

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Referncias (cont.)
13 Solomonow M, Krogsgaard M. Sensorimotor control of knee stability: a review 2001. Scand J Med Sci Sport. 2001;11:64-80. 14 Sjlander P, Johansson H, Djupsjbacka M. Spinal and supra spinal effects of activity in ligament afferents. J Electromyogr Kinesiol. 2002;12:167-76. 15 Lundy-Ekman L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.119-38: Sistema motor. 16 Lundy-Ekman L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.253-72: O crebro. 17 Misailidis M. Qual o papel das informaes proprioceptivas no ato motor? Fisioter Bras. 2002;3:389-92. 18 Noble JW, Prentice SD. Adaptation to unilateral change in lower limb mechanical properties during human walking. Exp Brain Res. 2006;169:482-95. 19 Freeman M, Wyke B. Articular contributions to limb muscle reflex: the effects of partial neurectomy of knee-joint on posture reflex. Br J Surg. 1966;53:61-8. 20 Duhre-Poulsen P, Krosgsgaard MR. Muscular reflexes elicited by electrical stimulation of the anterior cruciate ligament in humans. J Appl Physiol. 2000;89:2191-5. 21 Wojtys EM, Huston LJ. Longitudinal effects of anterior cruciate ligament injury and patellar tendon autograft reconstruction on neuromuscular performance. Am J Sports Med. 2000;28:336-44. 22 Gmez-Barrena E, Nuez A, Ballesteros R, MartinezMoreno E, Munuera L. Anterior cruciate ligament reconstruction affects proprioception in the cats knee. Acta Orthop Scand. 1999;70:185-93. 23 Jennings AG, Seedhom BB. Proprioception in the knee and reflex hamstring contraction latency. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76B:491-94. 24 Miyatsu M, Atsuta Y, Watakabe M. The physiology of mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament: an experimental study in decerebrate-spinalised animal. J Bone Joint Surg [Br] 1993;75-b:653-7. 25 Grabiner MD, Koh TJ, Millar GF. Further evidence against a direct automatic neuromotor link the ACL and hamstring. Med Sci Sports Exerc. 1992;24:1075-9. 26 Raunest J, Sager M, Brgener E. Proprioceptive mechanisms in the cruciate ligaments: an electromyographic study on reflex activity in thigh muscles. J Trauma. 1996;41:488-92. 27 Holm S, Indahl A, Solomonow M. Sensorimotor control of the spine. J Electromyogr Kinesiol. 2002;12:219-34. 28 Iwasa J, Ochi M, Adachi N, Tobita M, Katsube K, Uchio Y. Poprioceptive improvement in knees with anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2000;381:168-76. 29 Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, Inglis JT, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Knee bracing after ACL reconstruction: effects on postural control and proprioception. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:1253-8. 30 Barret DJ. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg. 1991;73B:833-83. 31 Macdonald PB, Hedden D, Pacin O, Sutherland K. Proprioception following anterior cruciate ligamentdeficient and reconstructed knee. Am J Sports Med. 1996;24:774-8. 32 Barden JM, Balyk R, Raso VJ, Moreau M, Bagnall K. Dynamic upper limb proprioception in multidirectional shoulder instability. Clin Orthop. 2004;420:181-9. 33 Ptzol W, Thorwesten L, Gtze C, Garmann S, Steinbeck J. Proprioception of the shoulder joint after surgical repair for instability. Am J Sports Med. 2004;32:425-30. 34 Cuomo F, Birdzell MG, Zuckerman JD. The effect of degenerative arthritis and prosthetic arthroplasty on shoulder proprioception. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:345-8. 35 Suprak DN, Osternig LR, Van Donkelaar P, Karduna AR. Shoulder joint position sense improves with elevation angle in a novel, unconstrained task. J Orthop Res. 2006;24:559-68. 36 Bonfim TR, Barela JA. Controle postural aps a reconstruo do ligamento cruzado anterior. Fisioter Pesq. 2005;11:11-8. 37 Henriksson M, Ledin T, Good L. Postural control after anterior cruciate ligament reconstruction and functional rehabilitation. Am J Sports Med. 2001;29:359-66. 38 Valeriani M, Restuccia D, Di Lazzaro V, Franceschi F, Fabbriciani C, Tonali P. Central nervous system modifications in patients with lesion of the anterior cruciate ligament of the knee. Brain. 1996;119:1751-62. 39 Courtney C, Rine RM, Kroll P. Central somatosensory changes and altered muscle synergies in subjects with anterior cruciate ligament deficiency. Gait Posture. 2005;22:69-74. 40 Fonseca ST, Ocarino JM, Silva PL, Guimares RB, Oliveira MC, Lage CA. Proprioception in individuals with ACL-deficient knee and good muscular and functional performance. Res Sport Med. 2005;13:47-61. 41 Cooper RL, Taylor NF, Feller JA. A systematic review of the effect of proprioceptive and balance exercises on people with an injured or reconstructed anterior cruciate ligament. Res Sports Med. 2005;13:163-78.

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A GRADECIMENTO
Fisioterapia e Pesquisa agradece a todos os pareceristas que colaboraram no processo de reviso em 2006 e 2007. Adriana Luciana Moreno Camargo Adriana Maria Barsante Santos Adriana Ribeiro de Macedo Alberto Carlos Amadio Aline Arcanjo Gomes Amlia Pasqual Marques Ana Cludia Mattiello Sverzut Ana Claudia Violino da Cunha Ana Cludia Suerzuti Anamaria Siriani de Oliveira Andr Luiz Felix Rodacki Andrea Michele Freudenheim Andrea Scarlato Anice Pssaro Anke Bergmann Anselmo Sigari Moriscot Armle Dornelas Augusto Cesinando de Carvalho Berenice Chiarello Bergson Weber Cabral Queiroz Bruno Gonalves Moreno Carla Mazzitelli Carla Sonsino Pereira Carlos Alberto Fornasari Carolina Fu Celisa Tiemi Nakagawa Sera Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Christina Danielli Coelho de Morais Faria Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga Clarice Tanaka Cludia Regina Furquim de Andrade Cristina Maria Nunes Cabral Cristine Homsi Jorge Ferreira Dbora Bevilaqua Grossi Eliane de Lima Coutinho Elizabeth Alves Ferreira Elyonara Mello de Figueiredo Elza Lcia Baracho Lotti de Souza Emilia Nozawa Eneida Yuri Suda Ercy Mara Cipulo Ramos Erika Mattos Santangelo Ester Da Silva Eucenir Fredini Rocha Ftima Aparecida Caromano Ftima Valria Rodrigues de Paula Goulart Fernando Silva Guimares Gardenia Maria Holanda Ferreira Gil Lcio de Almeida Helenice Jane Cote Gil Coury Hugo Celso Dutra Souza Isabel de Camargo Neves Sacco Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli Jamilson Simes Brasileiro Janurio Gomes Mouro e Lima Jaqueline da Silva Frnio Jaqueline Fernandes Pontes Jefferson Rosa Cardoso Joo Carlos Ferrari Corra Joo Marcos Domingues Dias Jos Angelo Barela Jos Renato de Oliveira Leite Jos Rubens Rebelatto Juliana Schulze Burti Jlio Cerca Serra Leticia Lessa Mansur Liria Akie Okai Lcia Barbatto Piva Luciana Akemi Matsutani

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Luiz Carlos Marques Vanderlei Luis Mochizuki Luiz Carlos de Abreu Magali Alves Roso Zanini Mrcio Jos dos Santos Marcos Duarte Marcus Vincius C. Baldo Marcus Vinicius Gava Maria Alice Junqueira Caldas Maria da Conceio dos Santos Maria de Ftima Ferreira Queirz Maria Elisa Pimentel Piemonte Maria Laura Aquino Calado de Assuno Maria Rita Masselli Maria Silvia Mariani Pires de Campos Maria Stella Peccin da Silva Mariana Callil Voos Marisa de Cssia Registro Fonseca Marlene Aparecida Moreno Marlene Valdicia Lorenzini Marlus Karsten Mauricio Jamami Mnica Rodrigues Perracini Munir Antonio Gariba Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha Nivaldo Antnio Parizotto Oswaldo Crivello Junior Patricia Castelucci Patricia Chakur Brum Patricia Driusso Patrcia Jundi Penha Paula Hentschel Lobo da Costa Paulo Rizzo Ramires Pedro DallAgo Priscila Valverde de Oliveira Vitorino Raquel de Paula Carvalho

Raquel Aparecida Casarotto Raquel Simoni Pires Regina C. Vasques de Miranda Burneiko Regina Clia Turolla de Souza Renata Cereda Cordeiro Renata Hydee Hasue Vilibor Renata Noce Kirkwood Rinaldo Roberto de Jesus Guirro Roberta Fontana Rosa Maria Rodrigues Pereira Rosana Ferreira Sampaio Rosngela Corra Dias Rben de Faria Negro Filho Rubens Corra Araujo Smia Amire Maluf Sandra Regina Alouche Sara Lcia Silveira de Menezes Selma Sousa Bruno Sergio Luiz Domingues Cravo Silvana Maria Blascovi de Assis Slvia Maria Amado Joo Simone Dal Corso Sonia Maria Marques Gomes Bertolini Stela Mrcia Mattiello Gonalves Rosa Tnia Cristina Bofi Tnia de Ftima Salvini Thas Weber de Alencar Bojadsen Thatia Regina Bonfim Ulysses Fernandes Ervilha Valdeci Carlos Dionisio Valmor A. A. Tricoli Vanessa Monteiro Pedro Vera Lcia Israel Vernica Franco Parreira Wagner Csar Munhoz Wilson Viana de Castro Melo

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INSTRUES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, prioriza a publicao de pesquisas originais, cujos resultados possam ser replicados, publicando tambm ensaios de reviso sistemtica ou crtica de literatura, relatos de casos e cartas ao editor. Os manuscritos apresentados revista devem ser originais, redigidos em portugus. Caso uma verso semelhante, em qualquer lngua, j tiver sido publicada ou enviada a outro veculo, essa informao deve constar da folha de rosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a pertinncia de sua publicao.

PARA AUTORES

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d) endereos para correspondncia e eletrnico do autor principal; e) indicao de rgo financiador de parte ou todo o projeto de estudo, se for o caso; f) indicao de eventual apresentao em evento cientfico. 3 Resumo, abstract, descritores e key words A segunda pgina deve conter os resumos do contedo em portugus e ingls. Recomenda-se seguir a norma NBR-68, da ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas) para redao e apresentao dos resumos: quanto extenso, com o mximo de 1.500 caracteres com espaos (cerca de 240 palavras), em um nico pargrafo; quanto ao contedo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos bsicos, resultados mais importantes e principais concluses; quanto redao, buscar o mximo de preciso e conciso, evitando adjetivos e expresses como o autor descreve. O resumo e o abstract so seguidos, respectivamente, da lista de at cinco descritores e key words (sugere-se a consulta aos DeCS Descritores em Cincias da Sade da Biblioteca Virtual em Sade do LILACS (http:decs.bvs.br) e ao MeSH Medical Subject Headings do MEDLINE (http:www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome .html). 4 Estrutura do texto Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introduo, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando a relevncia do estudo frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleo da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reproduo dos resultados, alm dos mtodos usados na anlise estatstica lembrando que apoiar-se unicamente nos testes estatsticos (como no valor de P) pode levar a negligenciar importantes informaes quantitativas; c) os Resultados so a sucinta exposio factual da observao, em seqncia lgica, em geral com apoio em tabelas e grficos cuidando tanto para no remeter o leitor unicamente a estes quanto para no repetir no texto todos os dados dos elementos grficos; d) na Discusso, comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcanados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Concluso sumariza as dedues lgicas e fundamentadas dos Resultados e Discusso. 5 Tabelas, grficos, quadros, figuras, diagramas So considerados elementos grficos. S sero apreciados manuscritos contendo no mximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleo e pertinncia, bem como rigor e preciso

nos ttulos. Note que os grficos s se justificam para permitir rpida apreenso do comportamento de variveis complexas, e no para ilustrar, por exemplo, diferena entre duas variveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua insero ideal. As tabelas (ttulos na parte superior) devem ser montadas no prprio processador de texto e numeradas (em arbicos) na ordem de meno no texto; decimais so separados por vrgula; eventuais abreviaes devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Figuras, grficos, fotografias e diagramas trazem os ttulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arbicos) na ordem de insero. Abreviaes e outras informaes vm em legenda, a seguir ao ttulo. 6 Remisses e referncias bibliogrficas Para as remisses no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numerao seqencial, por ordem de meno no texto. Assim, a lista de referncias ao final no vem em ordem alfabtica. Visando adequarse a padres internacionais de indexao, para apresentao das referncias a revista adota a norma conhecida como de Vancouver. elaborada pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (http:/ /www.icmje.org), tambm disponvel em http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html. Alguns exemplos:
Forattini OP . Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo: Edusp; 1992. Laurenti R. A medida das doenas. In: Forattini OP , editor. Epidemiologia geral. So Paulo: Artes Mdicas; 1996. p.64-85. Simes MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em regio do Estado de So Paulo (Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8. Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD, Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in patients with COPD: effect on dyspnea and exercise performance. Chest. 2001;120:74856. [nomear at seis autores antes de et al] Rocha JSY, Simes BJG, Guedes GLM. Assistncia hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev Saude Publ. [peridico on-line] 1997 [citado 23 mar 1998];31(5). Disponvel em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp. Correia FAS. Prevalncia da sintomatologia nas disfunes da articulao temporomandibular e suas relaes com idade, sexo e perdas dentais [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de So Paulo; 1991. Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliao biomecnica de parmetros antropomtricos e dinmicos durante a marcha em crianas obesas. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecnica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.

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7 Agradecimentos Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituies que contriburam para a elaborao do trabalho, so apresentados ao final das referncias.

use o prprio processador de texto (recurso Desenho) para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (no insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint); inversamente, use programa apropriado (como Microsoft Excel) para elaborar grficos, e no o recurso Grficos do processador de texto; no caso de grficos ou diagramas elaborados por softwares especficos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw!, para desenhos, ou no Excel, para grficos), para permitir eventuais ajustes, adequao de fonte etc.; fornea fotografias ou outras ilustraes com resoluo mnima de 300 dpi, e em tamanho compatvel; em qualquer caso, fornea simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento grfico, para permitir visualizao e conferncia.

Envio dos originais


Os textos devem ser encaminhados a Fisioterapia e Pesquisa nas formas eletrnica e impressa em trs vias, duas das quais cegas (sem indicao de autoria, instituio ou outra informao que permita identificar autores), acompanhados de carta ao Editor, endereados a: Fisioterapia e Pesquisa Editora-chefe Fofito / FMUSP Rua Cipotnea 51 Cidade Universitria Armando Salles de Oliveira 05360-160 So Paulo SP. O processo de submisso on-line ser implantado em breve.

Apresentao eletrnica da verso final


Aps a comunicao do aceite do artigo, o autor dever proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas, para o qu ter o prazo de cinco semanas (findo esse prazo, se a verso final no tiver sido enviada revista, ser considerada desistncia). A verso final ser ainda editada, ocasio em que o editor poder solicitar novos ajustes e esclarecimentos e, nesse caso, o prazo para os ajustes ser de apenas duas semanas. Solicita-se que, na preparao da verso final, o autor: use fonte comum, simples; use itlico apenas para ttulos de obras e palavras em lngua estrangeira; o negrito reservado a ttulos e interttulos, claramente diferenciados; no use a barra de espao para recuos nem a tecla tab, apenas recursos de formatao; no separe pargrafos com sinal de pargrafo adicional; use o prprio processador de texto (e no planilhas) para elaborar tabelas;

Envio dos arquivos


Os dados de texto (em Word ou compatvel) e de ilustraes devem ser enviados em arquivos separados, em disquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionada uma cpia reunindo texto e ilustraes em um arquivo .pdf. Os dados devem ser acompanhados da informao precisa de todos os programas utilizados, inclusive de compresso, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rpida identificao (por exemplo, sobrenome do autor fig1....). Exemplares dos autores Sero enviados ao autor principal dois exemplares do nmero da revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor. *** No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia e Pesquisa, estas normas esto em construo, podendo sofrer alteraes. Para informao atualizada, sugere-se a consulta ao site da revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/ revista.php) ou s instrues do ltimo nmero publicado.

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Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o revista (ver endereo pgina 2), junto com um cheque nominal Fundao Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depsito no Banespa (banco 033), agncia 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura est disponvel no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/ fofito/fisio/revista.php>. Nmeros anteriores solicitar revista. Valor unitrio: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA Assinatura anual (trs nmeros) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _______________________ Nome: ___________________________________________________________________________________ Endereo: ________________________________________________________________________________ CEP: _____________ Cidade: ________________________________________________ Estado: _______ e-mail: ___________________________________________________________________________________ Instituio (opcional): ______________________________________________________________________

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Fisioterapia e Pesquisa
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Fofito/FMUSP
CONSELHO CONSULTIVO (Fofito/FMUSP)

Profa. Dra. Carolina Fu Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho Profa. Dra. Clarice Tanaka Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor
SECRETARIA Patrcia Pereira Alfredo INDEXAO E NORMALIZAO BIBLIOGFICA Servio de Biblioteca e Documentao da FMUSP e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br EDIO DE TEXTO, PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME IMPRESSO

Grfica UNINOVE

Tiragem: 800 exemplares Curso de Fisioterapia Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional Fofito/FMUSP R. Cipotnea 51 Cidade Universitria 05360-160 So Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br

http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
INSTITUIES PARCEIRAS

ASSOCIAO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

APOIO

INSTITUIES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO / USP