UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAB DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO DEL PACIENTE UROLOGICO

DOCENTE:

Dr. ARAGN

EVALUACIN DEL PACIENTE UROLOGICO

HISTORIA CLNICA EXAMEN FSICO ANALISIS DE ORINA

HISTORIA CLNICA
Piedra angular de la evaluacin del paciente urolgico, Bien realizada: elucidar el diagnstico probable. El paciente puede ser incapaz de describir o comunicar los sntomas debido a la ansiedad, barrera del idioma, o el fondo educativo. Reunin inicial: esfuerzo para que se sienta cmodo, debe proyectar calma, cuidado e imagen competente que puede ayudar a la comunicacin bidireccional Tener el tiempo suficiente

Historia completa: 3 componentes mayores Molestia principal e historia de la enfermedad actual Antecedentes mdicos, y Historia familiar. Proporciona el significado positivo y los resultados negativos que contribuirn a la evaluacin global y tratamiento del paciente.

MOLESTIA PRINCIPAL Y ENFERMEDAD ACTUAL

Proporciona la informacin inicial y pistas para empezar formulando el diagnstico diferencial. Es un recuerdo constante acerca de pq se busca la atencin inicial. Pero no olvidar los sntomas principales del paciente. Son consideraciones importantes: historia de la enfermedad actual, duracin, severidad, cronicidad, periodicidad, y el grado de invalidez. Clarificar y cuantificar por la severidad los sntomas del paciente

DOLOR
Bastante severo y estar asociado con cualquier obstruccin del tracto urinario o inflamacin. Clculos urinarios: dolor severo cuando obstruyen TGU superior Retencin urinaria por obstruccin prosttica:dolorosa. Inflamacin del TGU dolor muy severo cuando involucra el parnquima de un rgano genitourinario Inflamacin de la mucosa de una vscera hueca (vejiga o la uretra): incomodidad, pero dolor no es tan severo. Tumores en el TGU no causan dolor a menos que produzcan obstruccin o involucren nervios adyacentes.

Dolor renal

Localiza: ngulo costovertebral ipsilateral justo lateralmente al msculo sacroespinal y debajo de la 12 costilla. Causado: distensin aguda de la cpsula renal Inflamacin: sostenido Obstruccin flucta en intensidad. (obstruccin ureteral es tpo clico incrementa con la peristalsis ureteral) Irradiar: abdomen superior y ombligo y testculos o labios. Asociacin: sntomas GI por estmulo del reflejo del ganglio celiaco y debido a la proximidad de los rganos adyacentes y confundirse con el dolor de origen intraperitoneal

Dolor intraperitoneal
Raramente es clico Irradia al hombro por irritacin del diafragma y del nervio frnico Prefieren quedarse inmviles. Se confunde con la irritacin de n. costales, No tipo clico. Intensidad del dolor radicular alterada por cambio de posicin

Dolor Ureteral

Agudo y secundario a la obstruccin. Resultado: distensin aguda de la uretra, hiperperistalsismo Producido por: piedra o cogulo de sangre. Sitio de obstruccin ureteral puede determinarse por la localizacin del dolor referido. Ureter medio:

Dolor sobre el lado derecho es referido hacia el CID abdomen (punto de McBurney): apendicitis Lado izquierdo puede referirse encima CII: diverticulitis. Escroto en el varn o los labios genitales en la mujer.

Obstruccin ureteral baja: Sntomas de irritabilidad vesical, incluyendo frecuencia, urgencia, y disconfort suprapubico que pueden irradiar a lo largo de la uretra o en los hombres a la punta del pene. Patologa ureteral que progresa despacio o produce obstruccin moderada raramente causa dolor.

Dolor Vesical

Producido: sobredistensin de la vejiga como resultado de retencin urinaria aguda o por inflamacin. Dolor suprapubico constante que no se relaciona a retencin urinaria raramente es de origen urolgico. Obstruccin urinaria lentamente progresiva y distensin vesical (DB) no tienen dolor Condiciones inflamatorias de la vejiga: incomodidad suprapbica intermitente. Cistitis bacteriana o cistitis intersticial ms severas cuando la vejiga est llena, a veces experimentan bruscamente dolor suprapbico tipo punzada al final de la miccin (stranguria)

Dolor Prosttico

Secundario a la inflamacin: edema secundario y distensin de la cpsula prosttica. Localiza: pobremente Puede quejarse de dolor abdominal bajo, dolor inguinal, perineal, lumbosacral, y/o dolor rectal. Asociado con sntomas urinarios irritativos: Frecuencia urinaria elevada y disuria Casos severos: el marcado edema prosttico puede producir retencin urinaria aguda.

Dolor peneano

Pene flcido: secundario a la inflamacin en la vejiga o uretra, con dolor referido al meato uretral. Producido por parafimosis (prepucio del pene incircunciso se entrampa detrs del glande del pene)

Obstruccin venosa y congestin dolorosa del glande del pene. Enfermedad de Peyronie o priapismo.

Dolor testicular

Dolor primario: dentro del escroto Epididimitis aguda o torsin del testculo o apndices testiculares (edema) Inflamacin de la propia pared escrotal (folculo piloso infectado o quiste sebceo), Secundario a la gangrena de Fournier (severa infeccin necrotizante del escroto ) Referido: Dolor escrotal crnico:Condiciones no inflamatorias: hidrocele o un varicocele (sensacin sorda,que no se irradia) Dolor que proviene de los riones o retroperitoneo puede ser referido a los testculos. Dolor sordo asociado con una hernia inguinal puede ser referido al escroto.

HEMATURIA

> 3 glbulos rojos por campo es significativo. Hematuria macroscpica los lleva a emergencia Nunca ignonar: adultos (sntoma de malignidad urolgica) Evaluando la hematuria: La hematuria es macro o microscpica? En qu momento durante la miccin ocurre la hematuria (al comienzo, durante o al final del chorro? Esta asociada con el dolor El paciente orina cogulos, si tienen una forma especfica

Hematuria macroscpica versus Hematuria Microscpica

La oportunidad de identificar la patologa significativa incrementa con el grado de hematuria. Raro para los pacientes con hematuria macroscpica no tener patologa identificable subyacente y es bastante comn para los pacientes con hematuria microscpica tener una evaluacin urolgica negativa.

Momento de la Hematuria

Indica el sitio de origen. Hematuria al inicio de la miccin: menos comn, uretra, y secundario a la inflamacin Hematuria durante la miccin muy comn, probablemente vejiga o del TU superior. Hematuria al final de la miccin: secundaria a la inflamacin en el rea del cuello de la vejiga o uretra prosttica contracciones del cuello vesical

Asociacin con el dolor

Asusta pero usualmente no es dolorosa a menos que este asociada con inflamacin u obstruccin. Cistitis y hematuria secundaria pueden experimentar sntomas de irritativos de dolor urinario, pero el dolor usualmente no empeora con el pasaje del cogulo Dolor asociado a la hematuria: sangrado del TU sup con obstruccin de los urteres por cogulos. Puede asociarse con severos dolores tipo clico en el flanco y ayuda a identificar la fuente de la hematuria.

Presencia de Cogulos
Indica un grado ms significativo de hematuria: probabilidad de identificar patologa urolgica. Forma de cogulos Amorfos: origen vesical o de la uretra prosttica. Vermiformes: (dolor en el flanco): TU superior Cistoscopia: identificar la fuente de sangrado (uretra, vejiga, o del TU superior). Condiciones inflamatorias excepto mujeres jvenes con cistitis hemorrgica bacteriana aguda. Ancianos y ancianas: sntomas irritativos al evacuar con hematuria; pueden tener cistitis secundaria a infeccin, tumor necrtico de vejiga o carcinoma plano in situ de la vejiga (causa ms comn en > 50 aos)

SNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

SNTOMAS IRRITATIVOS
Frecuencia urinaria alterada. ms comn, Adulto normal evacua 5 6 v/da, vol 300 mL aprox. Debido: Rendimiento urinario elevado Capacidad disminuida de la vejiga.

Poliuria:

Diabetes mellitus, Diabetes inspida, Ingestin excesiva de fluidos

Causas de capacidad disminuida de la vejiga:

Obstruccin de la salida por la vejiga con la complacencia Orina residual y/o capacidad funcional debido a la irritacin Vejiga neurognica con sensibilidad y de la complacencia Presin de fuentes extrnsecas ansiedad.

Nocturia Frecuencia nocturna alterada. Normalmente: adultos no ms de 2v/noche para evacuar. Secundaria: Produccin de orina aumentada o Capacidad de la vejiga disminuida. Obstruccin en la salida urinario y/o la complacencia de la vejiga disminuida Frecuencia durante el da sin nocturia: origen psicognico y est relacionado a la ansiedad.

Nocturia sin frecuencia urinaria: Deficiencia cardaca congestiva y edema perifrico Volumen intravascular y la produccin de orina n cuando el paciente esta en posicin supina Capacidad de concentracin renal disminuye con la edad: produccin de orina en ancianos por la noche. Personas que beben cantidades grandes de lquido por la tarde (caf o alcohol) con efectos diurticos fuertes.

Disuria: Miccin dolorosa que usualmente es causada por inflamacin. No se siente por encima de la vejiga pero comnmente es referido al meato uretral. Dolor al inicio de la miccin: Patologa uretral Dolor al final de la miccin (stranguria): origen vesical. Disuria frecuentemente se acompaa por frecuencia y urgencia.

SNTOMAS OBSTRUCTIVOS Disminucin de la fuerza de miccin: Secundaria: Obstruccin en la salida por la vejiga y normalmente resulta de la hiperplasia benigna de prstata (BPH) o estrechez uretral. Opsiuria: Retraso en la salida de la miccin. Normalmente, empieza dentro de 1 despus de relajar el esfnter urinario Puede tardarse en los varones con obstruccin en la salida por la vejiga

Intermitencia: Retraso en el inicio y fin del flujo urinario. Resultado de la obstruccin prosttica con oclusin intermitente del flujo urinario por los lbulos prostticos laterales. Post evacuacin goteando: Descargo terminal de gotas de orina al final de la miccin. Secundario: Cantidad pequea de orina residual en la uretra bulbar o prosttica, q es extrada de la vejiga al final de la miccin El problema se resuelve: por la compresin manual de la uretra bulbar en el perineo y secando el meato uretral con un pauelo de papel. Sntoma temprano de obstruccin uretral relacionado a BPH

Tenesmo Uso de la musculatura abdominal para orinar o aumento del esfuerzo durante la miccin Sntoma de obstruccin en la salida por la vejiga. Importante distinguir sntomas irritativos de obstructivos del tracto urinario bajo: Hombres evaluados con BPH: produce cambios en la complacencia de la vejiga que tiene como resultado el incremento de los sntomas irritativos, y el sntoma ms comn que se presenta es la nocturia.

Sntomas del TU bajo son no especficos: Amplia variedad de condiciones neurolgicas as como al crecimiento prosttico: Carcinoma plano in situ de la vejiga de ltimo grado que puede presentarse con sntomas irritativos urinarios. Enfermedades neurolgicas: ACV, DBM y la enfermedad de Parkinson. (neurona motora superior: prdida de la inhibicin cortical para evacuar con la consecuente disminucin de la complacencia de la vejiga y sntomas irritativos en la evacuacin) Indice de Sntomas de la Asociacin Americana de Urologa (AUA-1992) ha sido usado ampliamente y se ha validado como un medio importante de evaluacin a hombres con sntomas del tracto urinario bajo

PRIMER SCORE DE SNTOMAS DE LA AUA

Basado en respuesta a siete preguntas: Frecuencia Nocturia Flujo urinario dbil Opsiuria Intermitencia Vaciado incompleto de la vejiga Urgencia urinaria

RANGO DE SCORE

Score: 0 a 35 puntos De 0 a 7: Leve 8 a 19: Moderado y 20 a 35 severo Score de sntomas similares: Varones y mujeres entre 55 y 79 aos

INCONTINENCIA
Prdida involuntaria de orina. Subdividirse en cuatro categoras:

Incontinencia continua. Prdida involuntaria de orina en todo momento y situacin. Causas: Fstula vesicovaginal q desva el esfnter uretral, 2rio a CX gin,
radiacin o trauma obsttrico; fistula ureterovaginal

Uretra ectpica en la uretra o el tracto genital femenino; se asocia a una

pequea displasia del segmento del polo superior del rin, y la cantidad de goteo urinario puede ser bastante pequeo Evacuar la mayor parte de su orina, pero tiene una continua cantidad de goteo urinario pequeo: DX errados (descarga vaginal crnica)

Incontinencia urinaria por stress. Goteo sbito de orina con la tos, estornudo, ejercicios, u otras actividades que aumentan la PIA > resistencia uretral En mujeres despus de la maternidad o menopausia y se relaciona a una prdida del apoyo vaginal anterior y debilidad de los tejidos pelvianos. En hombres despus de una ciruga prosttica, ms la prostatectoma radical (lx del esfnter uretral externo). Difcil de manejar farmacolgicamente

Incontinencia de urgencia Prdida precipitada de orina precedida por un impulso fuerte para evacuar. Cistitis, vejiga neurognica y avanzada obstruccin en la salida por la vejiga con prdida 2ria de la complacencia de la vejiga. Distinguir la incontinencia de urgencia de la por stress por dos razones: Primero, la incontinencia de urgencia puede ser el resultado de una patologa 2ria subyacente que debe identificarse y el TX puede resolver el problema Segundo, los pacientes con incontinencia de urgencia usualmente no son receptivos a la correccin quirrgica y ms bien, son tratados con agentes farmacolgicos que aumentan la complacencia de la vejiga y/o incrementan la resistencia uretral.

Incontinencia urinaria por rebosamiento. Incontinencia paradjica, 2ria a la retencin urinaria avanzada y a los altos volmenes residuales de orina. Vejiga est crnicamente distendida y nunca se vaca completamente. Ocurre por la noche cuando la paciente sea menos probable que inhiba el goteo urinario. Se puede curar por el alivio de la obstruccin en la salida por la vejiga. Difcil hacer el DX solo por la historia clnica y el examen fsico.

ENURESIS

Incontinencia urinaria que ocurre durante el sueo. Nios hasta los 3 aos de edad pero: 15% de nios de 5 aos y 1% de nios de 15 aos de edad Distinguirse de la incontinencia continua que ocurre en el da as como en la noche y que en mujeres jvenes normalmente indica la presencia de una uretra ectpica. En nios > 6 aos deben ser sometidos a una evaluacin urolgica.

DISFUNCIN SEXUAL

Sinnimo de impotencia o disfuncin erctil Descartar otros desrdenes sexuales masculinos: Prdida de libido Ausencia de emisin Ausencia de orgasmo Eyaculacin precoz.

Prdida de la Libido Debido: Deficiencia de andrgeno proveniente tanto de la disfuncin pituitaria como testicular. Evaluar: nivel de testosterona srica, que si es anormal deben evaluarse adems la medicin de gonadotropinas sricas y prolactina. Pero si el volumen de semen es normal, es improbable que los factores endocrinos sean responsables de la prdida de libido. Depresin y otras

Impotencia Incapacidad para alcanzar y mantener una ereccin suficiente para el contacto sexual. Una historia cuidadosa determinar: tipo psicognico u orgnico. Impotencia psicognica se desarrolla ms rpido secundario a un evento desencadenante como la tensin matrimonial o cambio o prdida de un compaero sexual. Impotencia orgnica: desarrolla ms insidiosamente y puede estar vinculado a edad avanzada u otros factores de riesgo subyacentes.

Determinar si el problema existe en todas las situaciones. Muchos hombres informan impotencia con un compaero sexual pero no con otro. Pueden lograr erecciones normales con formas alternativas de estimulacin sexual (masturbacin, videos erticos). Si l alguna vez ha notado erecciones nocturnas o matutinas. Pac que pueden lograr erecciones adecuadas en algunas situaciones pero no en otras: impotencia psicognica

Falta de Eyaculacin: Causas: Deficiencia de andrgeno: secreciones disminuidas de la prstata y vesculas seminales reduccin o prdida del volumen seminal Denervacin simptica o Simpatectoma o la ciruga retroperitoneal extensa (linfadenectoma retroperitoneal): interferir con la inervacin autonmica de la prstata y las vesculas seminales ausencia de contrac del msculo liso y ausencia de emisin seminal en el momento del orgasmo. Agentes farmacolgicos (antagonistas alfa-adrenrgicos): interferir con el cierre del cuello vesical en el momento del orgasmo eyaculacin retrgrada.(DB) Ciruga prosttica y del cuello vesical (reseccin transuretral de la prstata)

Ausencia de Orgasmo

Normalmente es psicognica. Causada por ciertas frmacos. Sensacin del penile disminuida. Diabticos con neuropata perifrica.

Eyaculacin prematura

Sntoma muy subjetivo. Muchos hombres que se quejan de eyaculacin prematura: funcin sexual normal con expectativas sexuales anormales. Hombres con verdadera eyaculacin prematura: orgasmo en 1 minuto Es un problema psicognico. Alternativamente: tratamiento con inhibidores de recaptacin de serotonina (sertralina, fluoxetina).

Hematospermia

Presencia de sangre en fluido seminal. Los resultados de inflamacin inespecfica de prstata y/o vesculas seminales tienen una resolucin espontnea (varias semanas de abstinencia sexual). Pacientes con hematospermia pesristente. evaluacin urolgica extensa. Examen genital y rectal: para excluir TBC, Antgeno especfico prosttico (PSA) y el examen rectal: para excluir carcinoma de prstata. Citologa urinaria: para excluir posibilidad de carcinoma celular transicional de prstata.

Pneumaturia

Pasaje de gas en la orina. Pacientes sometidos a procedimientos invasivos al tracto urinario, o catter ureteral. Causas comunes: diverticulitis, carcinoma del colon sigmoides, y enteritis regional (enfermedad de Crohn). Casos raros: pacientes con DM pueden formar gases producto de las infecciones (CO2 fermentacin de azcar en orina).

Descarga ureteral

Sntoma comn de enfermedad venrea. P.ej., Descarga purulenta, espesa, profusa: tpico de uretritis gonococica. Descarga escasa i acuosa: pacientes con uretritis no especfica. Descarga sangrienta: sugestiva de carcinoma de uretra.

Fiebre y escalosfrios

Paciente con infeccin del tracto de GU. Normalmente: pielonefritis, prostatitis, o epididimitis. Asociado a obstruccin urinaria: septicemia (tratamiento rpido).

Historia clnica anterior

Muy importante. Proporciona pistas al diagnstico actual del paciente. Debe obtenerse de manera ordenada i secuencial.

Enfermedades Mdicas anteriores con secuelas urolgicas

Muchas enfermedades pueden afectar el sistema de GU. P.ej., Pacientes con DM: trastorno del sistema autonmico, dao de funcin urinaria y sexual. TBC: funcin renal daada, obstruccin ureteral, o ITU crnico inexplicado. HTA: riesgo incrementado de trastorno sexual, suelen desarrollar enfermedad vascular perifrica y porque muchas de las medicaciones que se usan frecuentemente para tratar la hipertensin son causa de la impotencia. Enfermedades neurolgicas (esclerosis en placas) trastornos urinario y sexuales. 5% diagnosticados previamente de esclerosis en placas, presentaban sntomas urinarios como primera manifestacin de la enfermedad El tratamiento quirrgico de obstruccin ureteral con presencia de hiperreflexia del msculo detrusor puede producir incontinencia urinaria aumentada postoperatoriamente.

Historia familiar

Importante obtener una historia familiar detallad. Muchas enfermedades son genticas y/o familiares en su etiologa. Ejemplos de enfermedades genticas: enfermedad de rin poliqustico del adulto, esclerosis tuberosa, enfermedad de Von Hippel-Lindau, acidosis tubular renal, y cistinuria. Hay otras condiciones en que el modelo preciso de herencia no se ha aclarado, pero tienen una tendencia familiar: p.ej., urolitiasis (riesgo aumentado para formacin de clculos). Recientemente: 8% a 10% de hombres con cncer de prstata, tienen antecedente familiar de la enfermedad que tiende a desarrollar aproximadamente una dcada ms temprano que el tipo ms comn de cncer de la prstata.

Obtener de manera cuidadosa una historia de enfermedades anteriores y una historia familiar de enfermedad del paciente urolgico ser sumamente valiosos para establecer el diagnstico correcto.

Medicaciones

Es importante obtener una lista exacta y completa de medicaciones. P. ej., Frmacos antihipertensivas. Agentes psicotrpicos. Cada medicacin debe tenerse en cuenta y se deben investigar sus efectos colaterales Procedimientos Quirrgicos anteriores

Tener en cuenta procesos anteriores, pueden hacer ms difcil una pronta intervencin quirrgica. Si ciruga anterior estuviera en una regin anatmica similar, obtener un informe del proceso anterior.

Tabaquismo y Uso del Alcohol

Relacionado a varias patologas urolgicas. Fumar cigarrillos: asociado a riesgo aumentado de carcinoma urotelial (cncer de la ampolla); tambin esta asociado con la enfermedad vascular perifrica aumentada y el trastorno erctil. Alcoholismo crnico: trastorno autonmico i neuropata perifrica; puede daar el metabolismo heptico de estrgenos, mientras se produce una disminucin de testosterona en suero (atrofia testicular y disminucin de la lbido). Pacientes que fuman activamente o beben previamente a una ciruga: riesgo aumentado para complicaciones del intraoperatorio.

Fumadores tienen riesgo aumentado para las complicaciones pulmonares y cardacas. Deben dejar de fumar por lo menos 8 semanas antes de la ciruga para mejorar su funcin pulmonar, deben dejar de fumar por lo menos durante 48 horas antes de la ciruga Los alcohlicos crnicos: postoperatoriamente con riesgo aumentado para la toxicidad heptica y los problemas de la coagulacin subsecuentes. Administracin profilctica de lorazepam reduce el riesgo potencial de esta complicacin significante.

Alergias
Debemos

tener presente las alergias a medicamentos por parte del paciente. Marcar las alergias a todos los frmacos para evitar complicaciones potenciales de exposicin inadvertida.

EXAMEN FSICO

Componente esencial de la evaluacin de pacientes que presentan enfermedad urolgica. Simplifica el proceso y permite al urolgo seleccionar estudios de diagnstico ms apropiados.

Observaciones generales

Inspeccin visual del paciente proporciona una apreciacin global general. Piel: ictericia o palidez. Estado nutritivo del paciente: Caquexia (seal de malignidad), obesidad (seal de anormalidades endocrinolgicas subyacentes). Ginecomastia: seal de enfermedad endocrinolgica as como un posible indicador de alcoholismo o la terapia hormonal anterior para el cncer de la prstata. Edema de genitales y extremidades: descompensacin cardaca, fracaso renal, sndrome nefrtico, u obstruccin linftica pelviana y/o retroperitoneal. Linfoadenomas supraclaviculares: neoplasia GU, la mayora normalmente en prstata y cncer de testculos. Linfoadenomas inguinales: secundarios al carcinoma del pene o uretra.

Riones

En el adulto: normalmente difciles de palpar anteriormente y posteriormente debido a su posicin bajo el diafragma y costillas i por la musculatura abundante. En nios y las mujeres delgadas: es posible palpar ms bajo el polo del rin derecho con la inspiracin profunda. Sin embargo, normalmente no es posible palpar los riones en los hombres, y el rin izquierdo casi siempre es impalpable a menos que se agrande anormalmente. Transiluminacin de riones: puede ser til en nios menores de 1 ao con una masa del ijar palpable. Una linterna elctrica o fibro ptica en que la fuente se posiciona posteriormente contra el ngulo costovertebral. Las masas llenas de fluido como quistes o hidronefrosis producen una luz rojiza embotada en el abdomen anterior. Las masas slidas como los tumores no permiten la transiluminacin. Otras maniobras de diagnstico que pueden ser tiles para examinar los riones son la percusin y auscultacin.

Inspeccin de riones anormales

Anormalidad ms comn detectada en examen de los riones es una masa. En pacientes adultos, particularmente esos que son obesos, las masas renales pueden ser difciles para palpare a menos que estas masas sean muy grandes. Muchas veces las masas palpables renales son ya quistes benignos o tumores renales malignos, y esta distincin generalmente no pueden ser hecho basado en el reconocimiento mdico. En nios, las masas renales son ms fciles de palpar que en adultos; pueden ser quistes (rin poliqustico, hidronefrosis) o maligno (tumor de Wilms, neuroblastoma). En neonatos y nios menores, la distincin entre masas enquistadas, benignas y de principios slidos, malignas a menudo puede ser hecha por transiluminacin.

Vejiga

La vejiga normal en el adulto no puede ser palpable o percutido mientras exista menos de 150 mL de orina. Con un volumen de aproximadamente 500 mL, la vejiga distendida se puede observar en pacientes delgados como una lnea media inferior a la pared abdominal. La percusin es mejor que la palpacin para diagnosticar una vejiga distendida. Un cuidadoso examen bimanual, mejor hecho con el paciente bajo la anestesia, es invaluable en evaluar la extensin regional de un tumor de la vejiga u otra masa plvica. Reconocimiento mdico de la vejiga anormal

Anormalidad palpable ms comn es una vejiga llena,

Pene
Si

el paciente no ha sido circuncidado entonces el prepucio debera ser replegado para examinar para un tumor o balanoprostitis. La mayora de cnceres de pene ocurren en hombres no circuncidados y se originan en el prepucio o el glande.

Inspeccion de los riones anormales

Anormalidad ms comn: masa. En pacientes adultos (obesos):masas renales difciles de palpar a menos que estas masas sean muy grandes.

Masas palpables mas comunes son renales: quistes benignos o tumores renales malignos

En nios, las masas renales son frecuentemente ms fciles de palpar que en adultos: pueden ser quistes (rin poliquistico, hidronefrosis) o maligno (tumor de Wilms, neuroblastoma). En neonatos y nios menores: distincin entre masas enquistadas, benignas y de tumores slidos, malignas a menudo puede ser hecha por la transiluminacin

Vejiga

Vejiga normal en adulto no puede ser palpada o percutido mientras haya en menos 150 mL de orina en l. En un volumen de casi 500 mL, la vejiga distendida se pone visible en pacientes delgados en una lnea media inferior en la pared abdominal. La percusin es mejor que la palpacin para diagnosticar una vejiga distendida. Un cuidadoso examen bimanual, mejor hecho con el paciente bajo la anestesia, es invaluable para evaluar la extensin regional de un tumor de la vejiga u otra masa plvica. La vejiga es palpada entre el abdomen y la vagina en la mujer o el recto en el varn. Adems de definir reas de endurecimiento, el examen bimanual permite al examinador evaluar la movilidad de la vejiga. Tal informacin no puede ser obtenida por tcnicas radiologicas TC y RM, las que brindan imgenes estticas.

Inspeccion de vejiga anormal

Anormalidad ms palpable comn: vejiga llena. Esto puede ocurrir en hombres con obstruccin uretral debido a BPH o la enfermedad uretral de constriccin. Los tumores grandes de la vejiga o los clculos tambin pueden ser palpables en algunos pacientes, particularmente en examen bimanual bajo la anestesia. La sensibilidad sobre el rea suprapbico puede indicar cistitis.

Pene

Si el paciente no ha sido circuncidado, entonces el prepucio debera ser replegado para examinar tumores o balanoprostitis (inflamacin del prepucio y el glande). La mayora de cnceres del pene ocurren en hombres incircuncisos y se originan en el prepucio o el glande. La posicin de los meatos uretrales debera ser notada.

Puede ser proximal localizado por encima de la glandula en la superficie ventral (hipospadias) Mucho menos comnmente, en la superficie dorsal (epispadias).

La piel del pene debera ser examinada para determinar presencia de vejigas superficiales compatibles con herpes simple y lceras que pueden indicar infeccin venrea o tumor. La presencia de verrugas venreas (condilomata acuminata), hace que aparezcan papilas irregulares, lesiones aterciopeladas en los rganos genitales masculinos. Los meatos uretrales deberan estar separados entre el pulgar y el dedo ndice para inspeccionar lesiones neoplsicas o inflamatorias dentro de la fosa navicular. El eje dorsal del pene debera ser palpado para determinrar la presencia de placas fibrosas o mesetas tpicas de enfermedad de Peyronie. La sensibilidad a lo largo de la zona ventral del pene es sugestiva de periuretritis, a menudo secundario a una constriccin uretral.

Inspeccion de pene anormal Fimosis

El prepucio no puede ser retraida sobre el glande. En varones menores que 4 aos, es normal que el prepucio sea no retraible; En nios mayores y adultos, sin embargo, el prepucio usualmente puede ser con holgura retrado para la corona. La fimosis no es usualmente dolorosa, pero puede producir obstruccin urinaria con dilatacin del prepucio y puede conducir a la inflamacin crnica y el carcinoma.

Parafimosis

Es una condicin en la cual el prepucio ha sido replegado a la izquierda detrs del glande, constriendo el glande y causar trastornos vasculares dolorosos y edema. Es a menudo iatrogenico: ocurre despus que un profesional de salud bien intencionada ha examinado el pene o ha insertado un catter uretral y se ha olvidado de reemplazar el prepucio en su posicin natural. Puede resultar en tumor marcado del glande algo semejante que el prepucio puede ya no ser girado, necesitando una incisin dorsal de emergencia o circuncisin.

Enfermedad de Peyronie

Es una condicin comn que resulta en fibrosis de la tnica albuginea, la membrana elstica que rodea cada cuerpo cavernoso puede producir curvatura del pene durante la ereccin. Puede ser difcil para diagnosticar en condicin flcida; sin embargo, la historia de curvatura del paciente con ereccin establece el diagnstico. La inspeccin revela placas fibrosas o lo largo del eje del pene.

Priapismo

Es una prolongada ereccin dolorosa esto es relacionada con actividad sexual. Ocurre ms comnmente en pacientes con enfermedad de la clula en hoz pero tambin pueda ocurrir en esos con malignidad diagnosticada, desrdenes de coagulacin, enfermedad pulmonar, y en muchos pacientes sin una etiologa obvia. El paciente usualmente presenta con una ereccin dolorosa, espontnea de la duracin de varias horas. El reconocimiento mdico se revela por el pene rgido y muy sensible; El glande, sin embargo, es usualmente flcido.

Hipospadias

Anormalidad congnita: los meatos uretrales estn situados ya sea a lo largo del eje ventral del pene, en el escroto o el perineo en lugar de estar localizado en su localizacin normal. Condicin relativamente comn, ocurriendo entre cerca de 1 de 300 nacimientos masculinos. Dentro de lo ms comn, se tienen formas menos severas de hipospadias, la uretra est ubicada distalmente a la corona del pene. frecuentemente no necesitan tratamiento (solo por estetica). Menos comn pero ms formas severas de hipospadias son aquellas en el cual los meatos estn ubicados en el eje del pene o en el perineo (interfiere con miccin normal). Son ms convenientes corregirlos a inicios de la infancia para evitar vergenza social y trauma psicolgico. Neonatos con hipospadias y criptorquidia bilateral: evaluacin para descartar posibilidad de intersexo (causa ms comn sndrome adrenogenital).

Carcinoma

El carcinoma del pene usualmente presenta como una lesin aterciopelada, levantada levantndose en el glande o la superficie interna del prepucio. Alternativamente, puede presentar como una lesin ulcerante. El carcinoma del pene ocurre casi exclusivamente en hombres incircuncisos. Es ms comn en naciones subdesarrolladas donde hay higiene poco numerosa. El carcinoma de pene es mas comun que la presencia de tumor de clulas escamosos y es frecuentemente asociado con linfoadenopatia inguinal palpable.

Escroto y Contenido

Es un saco suelto conteniendo los testes y estructuras espermticas del cordn. La pared del escroto est conformada por piel y un estrato muscular delgado subyacente. Los testiculos son normalmente ovales, firmes, y lisas; En adultos, miden cerca de 6 cm de largo y 4 cm de ancho. El escroto debera ser examinado para detectar anormalidades dermatolgicas. El escroto, a diferencia del pene, contiene ambas glndulas capilares y sudorparas, es un sitio frecuente de infeccin local y de los quistes sebceos. Los folculos pilosos pueden infectarse y pueden presentarse como pstulas pequeas. Los testes normalmente tienen una consistencia firme, parecida a la goma con una superficie resbalosa. Anormalmente los testes pequeos sugieren hipogonadismo o una endocrinopatia como la enfermedad de Klinefelter. Un rea firme o dura dentro del testculo debera considerarse un tumor maligno hasta probado diferente.

Inspeccin del escroto anormal Cncer testicular

Hallazgo fsico ms comn: masa. La mayora de masas proviniendo del testculo malignas. Casi todas las masas que provienen de estructuras espermticas del cordn son benignas. Los tumores testiculares usualmente se presentan como masas indoloras, firmes, irregulares a flor del testculo. Los tumores testiculares pueden ser fcilmente distinguidos de masas benignas proviniendo del cordn espermtico por el ultrasonido de transiluminacin y escrotal.

Torsin

Es la contorsin del testculo en el cordn espermtico, resultando en estrangulacin del suministro de sangre y la inflamacin del testculo. Ocurre comnmente entre los 12-20 aos, menos frecuentemente durante el primer ao de vida. El paciente usualmente presenta repentino dolor e hinchazn del testculo involucrado. El dolor puede irradiarse a la ingle y el bajo vientre. enlainspeccin, es difcil distinguir el testculo de los epiddimos por tumor localizado.

Hidrocele

Coleccin de fluido entre la tnica vaginalis y el testculo. Los pacientes presentan una progresiva incomodidad creciente y local en el lado involucrado del escroto. La inspeccin revela crecimiento, simtrica de un lado del escroto en el cual cuesta mucho sentir el testculo. Diagnstico: transiluminacin del escroto.

Varicocele

Vena ampliada, tortuosa y espermtica por encima del testculo que casi siempre ocurre en el lado izquierdo. Los pacientes lo sienten como una masa hinchada por encima del testculo. Ha sido descrito como una "bolsa de gusanos" Las varicoceles tpicamente decrecen en el tamao y pueden desaparecer cuando el paciente esta en posicin supina. Los pacientes con inicio repentino de varicocele, o una varicocele que no adelgaza en el tamao en el decbito supino debera ser las que hagan sospechar de tener una neoplasia del retroperitoneo con obstruccin de la vena espermtica donde entra ya sea la vena renal en la izquierda o la vena cava inferior el derecho. Tales pacientes deberan realizarse una ecografia o TC que escudrie eficazmente para descartar malignidad antes de tratamiento para la varicocele.

HALLAZGOS ANORMALES EN EL EXAMEN FISICO

PROSTATA

PROSTATITIS AGUDA

Varones sexualmente activos, 20 y 40 aos. Sntomas: fiebre, disconfort rectal y perineal, frecuencia urinaria incrementada, disuria, retencin urinaria. Sospecha de prostatitis aguda, realizar examen rectal: prstata caliente, sensible y a veces fluctuante en la consistencia. No friccionar la prstata porque podra causar epididimitis secundaria o septicemia por Gram (-).

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

La prstata presenta consistencia blanda, puede agrandarse variablemente. Afecta a hombres mayores de 50 aos. La severidad de la enfermedad y la necesidad de tratamiento son determinados por los sntomas y por las pruebas urolgicas como medicin del rango de flujo urinario y orina residual post-vaciado.

CARCINOMA DE PROSTATA

Se origina en la regin perifrica posterior de la prstata. Palpable en sus estados tempranos en un examen rectal. Se palpan como ndulos o regiones induradas y firmes. Podran progresar ms all de la cpsula prosttica, a las vesculas seminales y lateralmente hacia la pared plvica.

CARCINOMA DE PROSTATA

Cuando es temprano y localizado son casi siempre asintomticos. Sntomas de obstruccin urinaria y dolor seo son de enfermedad avanzada. PSA elevado aumenta la sospecha de carcinoma prosttico. Un PSA normal no excluye la posibilidad de cncer temprano. Realizar biopsia prosttica para cualquier lesin palpable en la prstata, con anestesia tpica bajo la gua de ultrasonido transrectal. Otras causas de induracin prosttica: clculos, inflamacin, HPB fibrosa, infartacin.

EXAMEN PELVICO EN LA MUJER

EXAMEN PELVICO EN LA MUJER

Realizarlo con la presencia de una enfermera u otro profesional de salud. En posicin de litotoma estandart. Examina genitales externos e introito: cambios atrficos, erosiones, lceras, secreciones o verrugas, que podra causar disuria y disconfort plvico. En meato uretral examinar hiperplasia mucosa de carnculas, quistes y prolapso mucoso.

EXAMEN PELVICO EN LA MUJER

Que la paciente realice la maniobra de Valsalva para: cistocele o rectocele. Luego que tosa, para precipitar la incontinencia de estrs urinario. Palpacin de la uretra para detectar alguna induracin, signo de inflamacin crnica o malignidad. Tambin podra revelar un divertculo uretral, con secrecin purulenta.

ANALISIS DE ORINA

Prueba fundamental que debe ser realizada en todo paciente urolgico. Aunque, una cinta de anlisis de orina nos proveer informacin necesaria. Un examen completo de orina incluye un anlisis microscpico y qumico.

COLECCIN DE MUESTRA URINARIA

EN HOMBRES: Se obtiene una muestra a la mitad de la miccin. Se colocar un recipiente limpio para recolectar la muestra. Esto evita la contaminacin de la muestra de orina con organismos de la piel y uretra. En ITU crnica, se obtendrn cuatro alcuotas de orina, designadas como: - vaciado vesical 1 (VV1) - vaciado vesical 2 (VV2) - secesiones prostticas expresas (SPE) y - vaciado vesical 3 (VV3)

COLECCIN DE MUESTRA URINARIA

VV1 es la miccin inicial de 5-10 ml. VV2 es a la mitad de la miccin. SPE es la secrecin obtenida despus de un suave masaje prosttico VV3 es la orina inicial de 2-3 ml obtenida despus de un masaje prosttico y obtencin de fludo prosttico. Valor de estos cultivos para la localizacin de ITU: - VV1 representa la flora uretral - VV2, la flora vesical - SPE y VV3, la flora prosttica El muestreo de orina en cuatro partes es til en sospecha de prostatitis bacteriana.

COLECCIN DE MUESTRA URINARIA MUJERES: Es ms difcil una muestra limpia en media miccin. La paciente debe limpiarse la vulva, separar los labios y colectar la muestra en la mitad de la miccin. Si se sospecha de infeccin, es poco confiable y no se debe usar para cultivo. Se debe obtener la muestra de orina por cateterizacin.

COLECCIN DE MUESTRA URINARIA

NEONATOS E INFANTES: La forma usual de obtencin, es colocar una bolsa plstica estril con collar adhesivo por encima de los genitales. Sin embargo, estos mecanismos no van a distinguir una contaminacin de una verdadera ITU. La mejor forma de obtener una muestra no contaminada de la vejiga es por aspiracin percutnea suprapbica de orina, zona previamente limpiada con solucin antisptica.

COLECCIN DE MUESTRA URINARIA

Las muestras de orina deben ser examinadas dentro de 1 hora, luego de la coleccin y ser preparados para el cultivo. Si queda a temperatura ambiente por largos periodos de tiempo: crecimiento bacteriano, pH puede cambiar, glbulos rojos y blancos pueden desintegrarse. Si no es posible examinar la orina con prontitud, se debe refrigerar a 5 C.

EXAMEN FISICO DE LA ORINA

COLOR: El amarillo plido es normal, por el pigmento urocromo. El color varia ms por su concentracin; pero alimentos, medicamentos, productos metablicos e infecciones pueden producir un color anormal de la orina.

EXAMEN FISICO DE LA ORINA

TURBIDEZ: Orina recin eliminada es clara. La orina turbia es debido a fosfaturia. El diagnstico de fosfaturia por acidificacin de la orina con cido actico, con aclaracin inmediata; o mediante anlisis microscpico que revelar gran cantidad de cristales amorfos de fosfato. Otra causa: piuria (ITU), por grandes cantidades de leucocitos.

EXAMEN FISICO DE LA ORINA

GRAVEDAD ESPECFICA Determinada por cinta urinaria y vara de 1.001 a 1.035. Refleja el estado de hidratacin, capacidad de concentracin de rin. La disminuyen: ingestin excesiva de fluido, diurticos, disminucin de la capacidad renal de concentracin y diabetes inspida. La incrementan: ingestin disminuda de fluidos, diurticos; deshidratacin por fiebre, sudor, vmitos y diarrea; DM (glucosuria) e inapropiada secrecin de ADH. luego de inyeccin IV de sustancia de contraste yodada y en pacientes que toman Dextrano.

EXAMEN FISICO DE LA ORINA

PH urinario: Varia de 4.5 a 8; promedio entre 5.5 y 6.5. Entre 4.5 y 5.5 es acdico y entre 6.5 y 8 es alcalino. En general el pH urinario refleja el pH de la sangre. En ATR tipo I y II, la sangre es acdica, pero la orina es alcaltica debido a la prdida de bicarbonato en la orina. Para diagnstico y tratamiento de ITU y clculos urinarios. En ITU, una orina alcalina, pH mayor a 7.5 sugiere infeccin con proteus. Es acidtico en pacientes con cido rico y litiasis vesical.

EXAMEN CLINICO DE LA ORINA

CINTAS DE ORINA: Los dipsticks son un mtodo barato y rpido para detectar sustancias anormales en la orina: sangre, protenas, glucosa, cetonas, urobilingeno, bilirrubina y leucocitos. Se debe usar una tcnica apropiada para obtener una determinacin precisa con el dipstick. Las reas reactantes deben ser completamente inmersos en una muestra fresca de orina centrifugada.

EXAMEN CLINICO DE LA ORINA

HEMATURIA: Orina normal: menos de 3 hemates x C. Un dipstick positivo indica: hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria. Resultados falsos (+): deshidratacin, el ejercicio que puede incrementar el nmero de eritrocitos en la orina. El resultado del dipstick debe ser confirmado con un examen microscpico del sedimento urinario centrifugado, antes de proceder a ms estudios complicados.

EXAMEN CLINICO DE LA ORINA

La

hematuria refleja tanto enfermedades urolgicas como nefrolgicas. La hematuria nefrolgica se asocia con defectos en la orina y casi siempre a proteinuria importante. Una hematuria importante de origen urolgico no eleva las protenas en la orina. En sedimento centrifugado: eritrocitos dismrficos por enfermedad glomerular. Uniformemente redondos por enfermedad tbulo intersticial y de origen urolgico.

HEMATURIA GLOMERULAR

Presencia de eritrocitos dismorficos, defectos en los glbulos rojos y proteinuria. - Realizar una historia completa: Hematuria en nios y adultos jvenes, varones, asociada con fiebre y rash cutaneo eritematoso: nefropata por IgA. Historia familiar de enfermedad renal y sordera: nefritis familar o sndrome de Alport . Hemoptisis y sangrado anormal asociado con anemia microctica: sndrome de Good pasture Rash y artritis: LES.

HEMATUIRA NO GLOMERULAR

Hematuria no glomerular de origen renal es secundaria a desordenes tbulointersticiales, renovasculares o sistmicos. Anlisis urinario se diferencia de hematuria glomerular por la presencia de eritrocitos circulares y la ausencia de defectos en los eritrocitos. Como la hematuria glomerular y no glomerular de origen renal esta asociado a proteinuria, estas enfermedades nefrolgicas se diferencian de enfermedades urolgicas, en que el grado de proteinuria es mnimo aun con gran sangrado.

HEMATURIA NO GLOMERULAR QUIRURGICA

Incluye

enfermedades urolgicas primarias ms que las enfermedades nefrolgicas. Las causas comunes de hematuria incluye tumores urolgicos, litiasis e ITUs. Anlisis urinarios en la hematuria no glomerular mdica y quirrgica son similares, por eritrocitos circulares.

PROTEINURIA
Adultos: 80 150 mg/da 1ra indicacin de enf. R-V, Glomerular, enf. R. T-I, Mieloma mltiple. Secundaria a desordenes no renales: ejercicio. La concentracin de prot depende de humidificacin, rara ves es > de 20mg/dL. Normalmente: 30% Albmina 30 % globulinas (suero) 40 % prot. Tej. Fino (Prot. Tamm Horsfall)

PROTEINURIA
FISIOPATOLOGIA: 1. Glomerular:

La mas comn, por permeabilidad capilar glomerular (albmina) Enf. Primarias del glomerulo: Nefropata por IgA, Glomerulopatias asociadas a enf. Sistmica (DM). Se sospecha de enf. Glomerular cuando prot > 1gr. Casi segura > 3 gr. La proteinuria es el resultado del fracaso de la reabsorcin tubular de protenas (PMB).

PROTEINURIA
FISIOPATOLOGIA: 2. Tubular:

Perdida de prot. En orina de 24 hr. Rara vez > de 2 a 3 gr. Prot. De PMB Se produce generalmente asociada con otros defectos de la funcin del tbulo proximal (glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia y uricosuria).

PROTEINURIA
FISIOPATOLOGIA: 3. Por excedente o rebosamiento o sobreproduccin:

No ocurre por enf. Renal subyacente. Se debe a un en la concentracin plasmtica de Ig anormales y prot. PMB. Producto del rebosamiento en la filtracin glomerular, que excede la capacidad de reabsorcin tubular. Causa mas comun: MM (grandes cantidades de prot, proteina de Bence Jones)

PROTEINURIA
Deteccin de la proteinuria: Deteccin cualitativa VI impregnada con azul de tetrabromofenol. Cambio de color variacin de pH relacionado a la protena. La concentracin detectable mnima es de 20 a 30 mg/dL Falso-positivo: orina alcalina, diluida, que la prot presente no sea albumina.

PROTEINURIA
Deteccin de la proteinuria: la precipitacin de prot urinarias con fuertes ( sulfosalicilico al 3%) detecta prot en concentraciones de hasta 15 mg/dL (mas sensitivo para albumina) Otros tipos: electroforesis de prot o pruebas inmunologicas para prot especificas. La proteinuria de rango nefrotico > 1gr/24hr, pero es raro detectarla por pruebas cualitativas.

PROTEINURIA
Clasificacin de acuerdo al momento en que se presenta:
Transitoria: Comn, poblacin peditrica. Se resuelva espontneamente en pocos das. Causas: fiebre, ejercicios, stress Pac mayores: ICC. 2. Intermitente: Relacionado al cambio postural. Ocurre en posicin de pie. Varones jvenes. La excrecin diaria de prot rara vez es > de 1gr. Retorna a la normalidad cuando el pac esta recostado. Se cree que es secundaria al P vena renal.
1.

3. Persistente:

Requiere evaluacin. Etiologa glomerular. Medicin cuantitativa de prot urinaria en orina de 24 hr. Evaluacin cualitativa para determinar las prot excretadas. Hallazgos > 2gr/24hr (prot PMA) Dx de proteinuria glomerular. Hallazgos de 300 2000 gr/da (globulinas de PMB) evaluacin cualitativa inmunoelectroforesis:

Normales: Dx Proteinuria tubular. Anormales: Dx proteinuria por rebosamiento: Prot Bence Jones MM Hb hemoglobinuria. Mioglobina mioglobinuria

GLUCOSA Y CETONAS

Identificar pac con DM Glucosa es reabsorvida casi en su totalidad en el TP Cantidades muy pequeas de glucosa pueden ser excretadas. Limite renal de glucosa es de 180 mg/dL en suero. La deteccin de glucosa por varilla indicadora se basa en una doble reaccin enzimtica:

1 la glucosa reacciona con la glucosa oxidasa formando el glucoronico y H 2 O2 . 2 H 2O2 reacciona con la peroxidasa oxidacin del cromogeno de la VI cambio de color.

GLUCOSA Y CETONAS
CETONAS:

No se encuentran normalmente en la orina Aparecern cuando los suministros de carbohidratos estn agotados, grasa. Causas: cetoacidosis diabticos, embarazo, ayuno prolongado o rpido reduccin de la grasa. Las cetonas excretadas son:

acetoacetico Acetona Acido - hidroxibutrico.

Aparecern en la orina antes que en suero. La prueba de la VI para cetonas implica una reaccin de colorimtrica.4

GLUCOSA Y CETONAS

El nitroprusiato sdico rx con acetoacetico produciendo un color morado. Est identificar acetoacetico en concentraciones de 5-10 mg/dL. Pero no detectar acetona o hidroxibutirico. Falso-positivos: orina muy cidas, especfica, alt. en el color de la orina y conteniendo metabolitos de levodopa, y otros compuestos que contienen sulfhdrico.

BILIRRUBINA Y UROBILINGENO

La orina normal no contiene bilirrubina y slo cantidades muy pequeas de urobilingeno. Hay dos tipos de B:

Directa (conjugado) Indirecto.

BD no aparece en la orina excepto en condiciones patolgicas BI no aparece en la orina aun en condiciones patolgicas. Normalmente, alrededor del 50 % del UB es excretado, y un 50 % reabsorbido por la circulacin enterohepatica. Una pequea parte de UB es absorbido, alrededor de 1 a 4 mg/dia, ser excretado por la orina.

BILIRRUBINA Y UROBILINGENO

La hemlisis y enf hepatocelular pigmentos biliares puede producir urinario de UB. Obstruccin del conducto biliar, uso de ATB, alteran la conversin de BD a UB, y niveles de UB en la orina niveles de BD en suero. Mtodos: unin de B o UB con un diazonium salado produciendo una rx colorimetrica. Falso-negativos: en presencia de ascrbico Falso-positivos: en presencia de fenazopiridina (anaranjada), parecida a la rx de colorimetria para B, se pone al rojo vivo en un medio .

ESTERASA LEUCOCITARIA Y PRUEBA DE NITRITOS

La actividad de la EL indica la presencia de GB orina. La presencia de nitritos en la orina es fuertemente sugestiva de bacteriuria. Ambas de estas pruebas se han utilizado para identificar a los pacientes con ITUs. Mtodo ms exacto: identificar una infeccin examen microscpico del sedimento urinario y cultivo de orina. La EL y PN se realizan con la VI Chemstrip LN. La EL es producida por neutrofilos y cataliza la hidrlisis de un ster de carbnico del indoxil para indoxil.

ESTERASA LEUCOCITARIA Y PRUEBA DE NITRITOS

El indoxil formado oxida un cromogeno de sal del diazonium en la VI para producir un cambio de color. Se recomienda que la EL se haga 5 min despus de que la VI est sumergida en la orina para permitir impregnacin adecuada. La S de esta prueba decrece con el t` por lisis leucocitaria. EL too puede ser (-) presencia de infeccin piuria significante. Por consiguiente, si uno usa la EL se puede obviar a pacientes con ITU, entonces siempre debera estar hecho en la conjuncin con la PN para bacteriuria.

ESTERASA LEUCOCITARIA Y PRUEBA DE NITRITOS

Falso-negativos con EL: especfica urinaria, glucosuria, presencia de UB, medicamentos que alteran color de orina, e ingestin de ascrbico. Falso-positivos con EL: contaminacin de la muestra. Los nitritos no son normalmente encontrado en la orina, pero muchas especies de bacteria gram (-) pueden convertir los nitratos a nitritos. Los nitritos se detectan en la orina porque reaccionan con los reactivos en la VI y experimentan diazotizacin para formar un color rojo. La E de la VI del nitrito para detectar bacteriuria es > del 90%. La S varia de 35 % a 85%. La PN es menos exacta en muestras de orina conteniendo menos que 105 organismos/mL. Falsos positivos para nitritos se da por contaminacin.

ESTERASA LEUCOCITARIA Y PRUEBA DE NITRITOS

Permanece controversial si la VI para EL y la PN puedan reemplazar significativamente la microscopa en el dx de ITUs. Un protocolo combinando la apariencia visual de la orina con EL y PN se ha pensado que detecta 95 % de grmenes en la orina y la necesidad para la microscopa en un 30 %. Otros estudios, sin embargo, han expuesto que la VI no es un sustituto adecuado para la microscopa. En resumen, no ha sido demostrado concluyentemente que la VI pueda reemplazar el examen microscpico del sedimento urinario.

SEDIMENTO URINARIO
Obtencin y preparacin del la muestra: Una muestra de orina limpia debe ser obtenida. En los hombres es necesario antes de tomar la muestra la retraccin del prepucio y limpieza del glande. Es ms difcil de conseguir una muestra limpia de las mujeres, por la contaminacin del introito vaginal con leucocitos y bacterias. Si hay sospecha de ITU en una mujer, entonces una prueba de orina con cateterizacin debera ser obtenida para la cultivo y sensibilidad. Si es posible, la 1ra muestra matutina de orina debera ser examinado dentro de la 1ra h.

SEDIMENTO URINARIO

Procedimiento: De 10 a 15 mL de orina deber ser centrifugada por 5 minutos en 3000 rpm. El sobrenadante es despus vertido completamente, y el sedimento debe quedarse en la base del tubo de ensayo golpeando ligeramente. El remanente del tubo de ensayo es vertido al microscopio, es mejor usar una pipeta pequea extraer el fluido residual del tubo de la centrifugadora y colocarla directamente en el portaobjetos del microscopio. Esto usualmente resulta en un volumen ideal de entre 0.01 y 0.02 ml de fluido se deposita en la portaobjetos. Este portaobjetos se cubre con un cubreobjeto.

SEDIMENTO URINARIO
La Tcnica Microscpica: El anlisis microscpico del SU se realiza con ambos lentes:

Bajo poder ( 100 aumento) Alto poder ( 400 aumento)

Debajo del portaobjetos el rea deber ser revisada cuidadosamente. Hay que prestar particular atencin a los bordes del cubreobjeto donde los elementos tienden a concentrarse.

SEDIMENTO URINARIO

La magnificacin de bajo poder es suficiente para identificar:

Eritrocitos Leucocitos Cistina macrofagos grandes ovales, Parsitos:Trichomonas vaginalis y Schistosoma hematobium.

La magnificacin de alto poder permite distinguir:

Eritrocitos diformicos, Cristales Bacterias Levaduras.

SEDIMENTO URINARIO
Las clulas: Morfologa del eritrocito: resolucin de alto poder, microscopa de contraste.

Los eritrocitos circulares se distinguen los dismorficos por la resolucin de bajo poder. Los eritrocitos circulares generalmente tienen una distribucin pareja de Hb. Los eritrocitos dismorficos estn irregularmente conformados con Hb mnima y distribucin irregular de citoplasma. Las tcnicas automatizadas para distinguir los dos tipos de eritrocitos han sido investigadas, pero todava no han sido aceptadas en la prctica urolgica general. Los eritrocitos pueden ser confundidos con levadura o gotitas llenas de grasa.

SEDIMENTO URINARIO

Los leucocitos generalmente pueden observarse por resolucin de bajo poder, podr diagnosticarse mediante resolucin de alto poder.

Es normal encontrar 1 o 2 leucocitos en hombres y hasta 5 leucocitos, en mujeres en quienes la muestra de orina puede ser contaminada con excreciones vaginales. Si es > indica infeccin o inflamacin en el tracto urinario. Puede lograrse distinguir a leucocitos viejos, que tienen una apariencia arrugada y pequea y comnmente en las excreciones vaginales de mujeres normales

SEDIMENTO URINARIO

Los leucocitos jovenes indicativos de patologa del TU. (grandes y redondos) Si especfica < 1.019, los grnulos en el citoplasma demuestran mov como de destello (clulas del destello). Las clulas epiteliales son comnmente observadas en el SU.

Las clulas escamosas son detectadas en muestras de orina en mujeres y provienen de la porcin inferior de la uretra. Ests son grandes, tienen un ncleo pequeo central cercano al tamao de un eritrocito, y tienen un citoplasma irregular con grnulos finos. Las clulas epiteliales transicionales pueden provenir de lo dems del TU.

SEDIMENTO URINARIO

Las clulas transicionales son ms pequeas que las escamosas, tienen un ncleo >, y demuestran grnulos salidos del citoplasma cerca del ncleo.

Las clulas transicionales malignas tienen alterado el tamao nuclear y morfologa, y pueden ser identificadas en exmenes rutinarios como el papanicolaou o citometria de flujo.

Las clulas tubulares renales, su presencia en la orina es siempre indicativa de patologa renal. Y pueden ser difciles para distinguir de leucocitos, pero son ligeramente mayores.

SEDIMENTO URINARIO
Los cilindros:

Un cilindro es un cogulo de protena que toma la forma del tbulo renal y atrapa el contenido. La muco protena de Tamm-Horsfall es la matriz bsica de todos los cilindros renales. Se origina de clulas epiteliales tubulares y est siempre presente en la orina.
Cilindros hialinos: contienen slo a muco protenas, no tienen importancia patolgica, pueden verse en la orina despus del ejercicio o por exposicin al calor, pero too pueden ser observados en pieolonefritis o enfermedad renal crnica. Cilindros hemticos: contienen eritrocitos entrampados y son Dx de sangrado glomerular, secundario para GMN.

SEDIMENTO URINARIO
Cilindros leucocitarios: son observados en GMN agudas, pielonefritis agudas, y nefritis intensa tubulointerstitial.

Cilindros granulares y cerosos resultan de la degeneracin de elementos celulares.

Cilindros grasosos son vistos en el sx nefrtico, lipiduria, y hipotiroidismo.

SEDIMENTO URINARIO
Los cristales

La identificacin de cristales en la orina es importante en pacientes con clculos, porque puede ayudar a determinar la etiologa. La identificacin de cristales del cistina establece el dx de cistinuria. Los cristales precipitados en orina acida incluyen oxalato de calcio, cido rico, y cistina. Los cristales precipitados en una orina alcalina incluyen cristales de fosfato de calcio y de fosfato triple. Los cristales de colesterol se ven raramente en la orina y no estn relacionados al pH urinario, ocurren en lipiduria y se toman forma de gotita.

SEDIMENTO URINARIO
Las bacterias

La orina normal no debera contener bacterias. Una muestra de orina fresca con bacterias es indicativo de una ITU. Cada HPF indica que en 1 mL del 1/20,000 y 1/50,000, cada bacteria vista por HPF significa un recuento bacteriano de ms que 20,000/mL Por consiguiente, 5 bacteria/HPF refleja un recuento de colonias cercano a 100,000/mL. sta es la concentracin estndar usada para establecer el dx de ITU en una muestra limpia.

SEDIMENTO URINARIO

Este nivel debera tener aplicacin slo para las mujeres. El descubrimiento de cualquier bacteria en una muestra de orina de un varn cultivo de orina. Los gram (-) tienen una forma bacilar caracterstica, mientras que los estreptococos pueden estar identificados por sus cadenas caractersticas, y los estafilococos pueden ser identificado cuando los organismos son encontrados en aglomeraciones.

SEDIMENTO URINARIO
La levadura Las mas comunes encontradas en orina son Candida albicans. La forma oval bicncava de levadura puede ser desordenada con eritrocitos y cristales de oxalato de calcio, pero las levaduras pueden ser distinguidas por su caracterstica retoando. Las levaduras son ms comnmente vistas en la orina de pacientes con DM o como contaminantes en mujeres con moniliasis vaginales.

SEDIMENTO URINARIO
Los parsitos T . vaginalis vaginitis en mujeres, uretritis en hombres. Las Trichomonas puede estar fcilmente identificadas en una muestra limpia con resolucion de bajo poder. Las Trichomonas son clulas grandes con rpido mov tienen un flagelo que rpidamente propulsan al organismo a travs del campo microscpico. S . hematobium es un agente patgeno del TU . El examen de la orina muestra el ovo parsito caracterstico con una punta terminal.

SEDIMENTO URINARIO
Las Secreciones Prostticas: Aunque no es componente del SU, deberan ser examinadas en cualquier hombre en el que se sospecha de prostatitis. El fluido prosttico normal debera contener pocos leucocitos, y la presencia de un nmero > o aglomeraciones de leucocitos es indicativa de prostatitis. Los macrfagos ovalados con mucha grasa son encontrados en el fluido prosttico post-infeccin. El fluido prosttico normal contiene grnulos secretorios numerosos a los que se parecen pero pueden ser distinguidos de leucocitos por resolucin de magnificacin porque no tienen ncleos.

Una sonrisa para ti.

Sabes... sonreir es infeccioso; se pega como la gripe. Alguien sonrie por algo, y t comienzas a sonreir tambien.

Al girar una esquina vi a alguien sonreir y yo sonrei tambien.

Me di cuenta que a ella tambien le habia pasado lo mismo. Pens entonces en la magia de una sonrisa y me dije a mi mismo... Una sonrisa igual a la mia podria dar la vuelta al mundo. De manera que si notas que empiezas a sonreir, no hagas nada para impedirlo !Vamos a empezar una epidemia rapida para provocar una infeccin mundial.! !Manten la sonrisa y envia este email a un amigo/a.! Al final todo el mundo precisa de una sonrisa!!!