GOVERNO DO ESTADO DO PAR SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO AMBIENTE DIRETORIA DE REAS PROTEGIDAS COORDENADORIA DE UNIDADES DE CONSERVAO

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO PARA DESENVOLVIMENTO DE PROJETO DE PESQUISA EM UNIDADES DE CONSERVAO DO ESTADO DO PAR
DADOS PESSOAIS
Responsvel pelo projeto: Sexo: Feminino Masculino Naturalidade: Nacionalidade:

adastro Sis!io "Sistema de Autori#a$%o e In&orma$%o em 'iodiversidade(: Endere$o para contato)correspond*ncia: 'airro: -ele&one &ixo)celular: E.mail: R/: Pro&iss%o)titula$%o: 0r1%o Emissor: +F)Munic,pio: EP) aixa Postal: Fax: PF: onsel2o Pro&issional:

DADOS SO'RE A PES3+ISA

-,tulo do tra!al2o: +nidade "s( de conserva$%o onde ser reali#ada a pes4uisa: Autori#a$%o Renova$%o oleta de materiais Sim N%o N,vel do tra!al2o Relat5rio &inal)parcial de resultados "em caso de renova$%o( Sim N%o 6icen$a de institui$7es responsveis Sim N%o

Inicia$%o cient,&ica Disserta$%o de mestrado -ese de doutorado Especiali#a$%o Outros 888888888888888888888888888 Per,odo de dura$%o "m*s)ano de in,cio e t9rmino(: Endere$o) npj de Institui$%o)+niversidade)Departamento: :rea de atua$%o: :rea de concentra$%o

 Fauna Flora Ecolo1ia /eolo1ia S5cio.economia Ar4ueolo1ia -urismo Recursos ;,dricos Educa$%o am!iental avidades naturais Outros 88888888888888888888888888888888888888888888 0r1%o &inanciador

DADOS SO'RE

O6E-A DE MA-ERIA6

Nature#a do material de coleta Animal <e1etal /eol51ica ;ist5rica Ar4ueol51ica Outros 888888888888888888888888888888888 Institui$%o responsvel pela coleta: Institui$%o depositria de material "endere$o e tele&one do museu)la!orat5rio)departamento responsvel pela cole$%o(:

E3+IPE DE -RA'A6;O 3+E -ER: A ESSO = +NIDADE DE

NOME @ A B C D E F G H @ I PF)Sis!io

ONSER<A>?O
Fun$%o no projeto Institui$%o

Forma$%o)titula$%o)re1i stro onsel2o Pro&issional

Pes4uisador estran1eiro "institui$%o estran1eira)institui$%o !rasileira(: 6ocal e data: Assinatura:

J Anexar a este documento c5pias de licen$as de coleta emitidas por 5r1%os responsveisK c5pias de documentos de identi&ica$%o individual e pro&issional dos pes4uisadoresK c5pia de autori#a$%o Sis!io)I!amaK declara$%o de anu*ncia de institui$%o de pes4uisa)ensino e declara$%o de institui$%o depositria de materiais coletadosK declara$%o de institui$%o nacionalK no caso de existir pes4uisador estran1eiro na pes4uisaL

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