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Habitao saudvel no Programa Sade da Famlia (PSF): uma estratgia para as polticas pblicas de sade e ambiente Healthy house in the Family Health Program (PSF): a strategy for the health and environment public politics

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Simone Cynamon Cohen 1 Szachna Eliasz Cynamon 1 Dbora Cynamon Kligerman 1 Rafaela Facchetti Assumpo 1

Abstract Scientific evidences show that the health is linked with the way of people life and environment interactions. It is not only a genetic and biology determinism. In that way, housing is the basic locus of Family Health Promotion. Healthy houses conception has focused in improvement of quality of life. The challenge is around the strengthen of health specific understanding in built space as human biology, environment and life styles. Those factors are the main cause of illness and death inside house. To face that challenge its necessary to articulate public policy in housing, health, environment and urban infrastructure and in the way of intercessory alliances in holistic, integrated and multidisciplinary vision. Therefore, the Family Health Program as Health Promotion strategy, at local level is the beginning point of intervention and articulation between two methodology: Family Health Program and Healthy Housing. Key words Healthy Housing, Family Health Program, Health promotion, Public policy in health and environment
1 Departamento de Saneamento e Sade Ambiental, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Av. Leopoldo Bulhes, 1.480, 5o andar, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. sccohen@cetroin.com.br

Resumo Evidncias cientficas apontam que a sade est relacionada ao modo de viver das pessoas e suas interaes com o meio ambiente e no somente com a idia hegemnica do determinismo biolgico e gentico. Nesse sentido, a habitao aparece como lcus base de Promoo da Sade Familiar. O conceito de habitao saudvel possui como ponto central a preocupao com o processo gradual de melhoria da qualidade de vida. O desafio est na consolidao da interveno sobre os fatores determinantes da sade no espao construdo, entendendo-os como biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Sendo estes fatores, na habitao, as principais causas de enfermidade e morte. Para enfrentar esse desafio necessrio articular as polticas pblicas de habitao, de sade, de ambiente e de infra-estrutura urbana e formar alianas intersetoriais, em uma viso holstica, integradora e multidisciplinar. Portanto, o Programa Sade da Famlia como estratgia de Promoo da Sade em nvel local passa a ser o ponto de interveno e incio de articulao entre as duas metodologias: Programa Sade da Famlia e Habitao Saudvel. Palavras-chave Habitao Saudvel, Programa Sade da Famlia, Promoo da Sade, Polticas pblicas em sade e ambiente

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Introduo
No Brasil a situao ambiental est em contnuo processo de degradao, ocorrendo: a transio epidemiolgica marcada pela prevalncia das condies de morbi-mortalidade, verificadas em alguns setores; a permanncia de certas doenas infecto-parasitrias devido falta de infra-estrutura urbana bsica; o crescimento de doenas crnicas no infecciosas; o aparecimento de novas doenas sexualmente transmissveis; e o crescimento da violncia urbana devido ao uso de drogas e a outros fatores comportamentais, como o stress da vida cotidiana. O Estado brasileiro ainda se apresenta muito dividido por setores e fragmentado em suas aes, desvinculando o social do econmico. Porm, atravs de esforos da sociedade em redemocratizar o Pas, foram alcanados muitos avanos em 1988, como a elaborao da atual Constituio e a criao do Sistema nico de Sade. A poltica de sade construda no Brasil, a partir desse ano, vem contribuindo para a melhoria da qualificao do Sistema nico de Sade, tendo em seu arcabouo princpios de Promoo da Sade como universalidade, integralidade e eqidade das diretrizes de descentralizao e organizao hierarquizada, que constitui uma viso ampliada no nvel nacional e tem como ponto central sua preocupao com o processo gradual de melhoria da qualidade de vida. Tal melhoria s efetiva atravs da utilizao de estratgias e iniciativas capazes de operacionalizar sua interao por intermdio da elaborao de polticas pblicas saudveis, que exigem a ao intersetorial e de uma nova institucionalidade social. Esta se materializa atravs de propostas como a Estratgia da Sade da Famlia, que tem em sua lgica central a operacionalizao de conceitos como a territorializao, vinculao, responsabilizao e resolutividade com um olhar integral sobre o ambiente em suas dimenses fsicas, socioculturais, biopsicossociais, nas quais esto inseridos os indivduos e suas famlias. Necessita incorporar s suas prticas conceitos como a integralidade da ateno sade e a perspectiva da troca entre saberes tcnico-cientficos e o saber popular, com o qual a comunidade se identifica e est dele imbuda. Outras iniciativas que operacionalizam os princpios da Promoo da Sade so: munic-

pios saudveis, vigilncia ambiental em sade, melhoria sanitria domiciliar, Agenda 21, desenvolvimento local integrado/sustentvel e rede brasileira de habitao saudvel. Responsvel por este projeto, a Rede Brasileira de Habitao Saudvel (RBHS) uma ferramenta para operacionalizao da poltica de promoo de sade no mbito da habitao. Sua estratgia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participao comunitria e na aliana em rede. Seu propsito identificar, avaliar e manejar a questo da habitao saudvel na esfera local. Para tanto, desenvolve um plano de atividades baseado na construo de capacidades, projetos e desenvolvimento de pesquisa, servios tcnico-cientficos e interveno comunitria, bem como no desenvolvimento de metodologias e procedimentos, na implementao da vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade. A precariedade habitacional, deteriorao da qualidade de vida, impacto na sade de ambientes insalubres e o distanciamento da comunidade cientfica da realidade comprovam a necessidade de aumentar a eficcia e eficincia das polticas pblicas de sade. Para isso, foram feitos acordos, estabelecidas alianas e propostas estratgicas para concentrar esforos e recursos a partir das potencialidades das instituies acadmicas e pblicas envolvidas com as questes de sade e habitao. Neste contexto se inclui a proposta da incorporao do conceito de habitao saudvel da RBHS com a poltica pblica de sade, a partir de seu grande nmero de pontos afins.

Justificativa da proposta
Hoje, a populao urbana no Brasil chega a 80% da populao total, sendo que 50% vivem em reas de favela. Os 10% mais ricos no Brasil tm renda 22 vezes maior que 40% dos mais pobres. Entretanto, se compararmos o Brasil com a Amrica Latina, esta cifra 19 vezes maior, o que comprova que em relao Amrica Latina, o Brasil apresenta maiores contrastes (Cepal, 2000) onde 80% dos mais ricos possuem saneamento bsico, enquanto 32% dos 40% mais pobres no tm esse benefcio (MS, 2002). A partir do III Frum Social Mundial foram identificados problemas que s poderiam ser solucionados com a cooperao entre diversos atores sociais como as instituies acadmicas, ONGs, movimentos sociais e rgos

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governamentais que interagiram na inteno de implementar um conceito abrangente de poltica pblica de habitao saudvel. A precariedade habitacional, a deteriorao da qualidade de vida, o impacto na sade de ambientes insalubres e o distanciamento da comunidade cientfica da realidade comprovaram a necessidade de aumentar a eficcia e eficincia das polticas pblicas de sade. Do ponto de vista do paradigma do ambiente como determinante da sade, a habitao se constitui em um espao de construo da sade e consolidao do seu desenvolvimento. A famlia tem seu assento na habitao e, com isto, a habitao o espao essencial, o veculo da construo e desenvolvimento da Sade da Famlia. Para o enfrentamento do desafio da consolidao da interveno sobre os fatores determinantes da sade no espao construdo, fazse necessria a articulao das polticas pblicas, de habitao, sade, meio ambiente e infra-estrutura urbana. O que convoca a formao de alianas intersetoriais em uma viso holstica integradora e multidisciplinar, em que a participao comunitria tem um papel essencial para o enfrentamento das questes locais da precariedade das relaes do meio ambiente e o homem em seu habitar. Ao identificar que o Programa Sade da Famlia responde ao problema discutido no III Frum Social Mundial e constitui uma prioridade da poltica de sade pblica do Brasil e da Organizao Pan-Americana de Sade OPAS, valoriza-se a iniciativa da Habitao Saudvel, como ferramenta para otimizao dos resultados do Programa Sade da Famlia. Prope-se, ento, uma aliana estratgica para contribuir e alcanar os objetivos da sade familiar, atravs do envolvimento da iniciativa de habitao saudvel por intermdio da rede brasileira de habitao saudvel com o apoio da rede interamericana.

Marcos conceituais de sade, ambiente e habitao

O entendimento da habitao como um espao onde a funo principal ter a qualidade de ser habitvel faz com que uma anlise incorpore a viso das mltiplas dimenses que compem a habitao: cultural, econmica, ecolgica e de sade humana. A concepo integradora da habitao considera os usos que fazem da mes-

ma os habitantes, incluindo os estilos de vida e condutas de risco; , portanto, uma concepo sociolgica, devendo o conceito habitao saudvel incluir o seu entorno, como ambiente, e agenda da sade de seus moradores (OPAS, 2000). Como metodologia, o conceito de habitao saudvel se aplica desde o ato da elaborao do seu desenho, microlocalizao e construo, estendendo-se at seu uso e manuteno. Est relacionado com o territrio geogrfico e social onde a habitao se assenta, os materiais usados para sua construo, a segurana e qualidade dos elementos combinados, o processo construtivo, a composio espacial, a qualidade dos acabamentos, o contexto global do entorno (comunicaes, energia, vizinhana) e a educao em sade ambiental de seus moradores sobre estilos e condies de vida saudvel (Cohen, 2003). O conceito de ambiente e entorno saudvel incorpora a necessidade de ter equipamentos urbanos bsicos com saneamento, espaos fsicos limpos e estruturalmente adequados e redes de apoio para se conseguir hbitos psicossociais sos e seguros, isentos de violncia (abuso fsico, verbal e emocional) (Cohen, 2003). A idia de municpios/cidades saudveis s possvel se houver uma poltica de habitao saudvel. Portanto, a estratgia de habitao saudvel se insere atravs da colaborao interprogramtica em municpios/cidades saudveis. Entende-se por padro de habitabilidade a adoo de tipologias em correspondncia aos requisitos mnimos que garantam o morar com desfrute de sade e bem-estar e propiciem a dignidade humana. Nesse sentido, promove o pleno exerccio do ato de morar, ampliando e melhorando, respectivamente, a qualidade do espao e da vida. Padres que propiciem o convvio harmnico atravs da reflexo e do aprimoramento do lugar/objeto/habitao. Segundo a OPAS (2000), entende-se por fatores de risco o espectro de causalidades que tm a possibilidade de interferir nos sistemas vivos, psicossociais e do ser humano em seu funcionamento, com prejuzo s condies individuais ou coletivas de sade. Na anlise de fatores de risco so considerados os aspectos: fsicos, qumicos, psicossociais, biolgicos, socioeconmicos e sindrmicos. Outro conceito importante para ser desenvolvido o da ateno primria ambiental, con-

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siderada uma estratgia de ao ambiental preventiva e participativa, que reconhece o direito das pessoas a viverem em um meio ambiente saudvel e de serem informadas sobre os riscos ambientais em relao a sua sade e bem-estar (Teixeira, 1997). Encontra-se no mbito da ateno primria aquelas medidas de proteo ou recuperao de baixa complexidade, denominadas aes ambientais primrias, tais como: educao ambiental; contaminao simples dos ambientes de trabalho e domiclios; poluio sonora; qualidade e disponibilidade de gua potvel; controle de vetores transmissores de doenas, em combinao com a vigilncia epidemiolgica; manejo e reciclagem de resduos slidos; controle de qualidade de alimentos, em combinao com a vigilncia sanitria; eroso de solos, queimadas florestais, pragas, urbanizao de ruas, reas verdes e outras (Buss et al., 1998). Atravs deste enfoque, a ateno primria ambiental aplica sua estratgia na rea de habitao saudvel. Outro conceito importante para ser desenvolvido no campo da sade e da habitao o de vigilncia ambiental em sade. Por definio, a vigilncia ambiental em sade se configura como um conjunto de aes que proporcionem o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle dos fatores de riscos e das doenas ou agravos relacionados varivel ambiental (www.funasa.gov.br). A vigilncia ambiental em sade se aplica no mbito da habitao saudvel, a partir do monitoramento ambiental e estabelecimento de valores-limite de exposio para estressores ambientais e conduzem a uma proposta de medidas de interveno e controle para otimizao sanitria do ambiente. A Carta de Ottawa define a promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (Buss, 2000 apud WHO, 1986). A habitao o espao principal da promoo da sade na comunidade. No processo de incremento da qualidade de vida, sobretudo em formaes sociais com alta desigualdade sociossanitria importante que sejam mostrados movimentos que concretizem, atravs de seus prprios fundamentos e prticas, a idia da promoo da sade. Um deles o das cidades saudveis, surgido na Euro-

pa, em 1986, no mesmo ano da Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que ocorreu em Ottawa, Canad. O conceito de municpio saudvel uma proposta de promoo da sade, cujos moldes foram delineados na Carta de Ottawa (1986). A idia de municpios/cidades saudveis s vivel se houver uma poltica de habitao saudvel, pois no possvel encontrar um municpio/cidade sem a existncia de habitaes saudveis. Portanto, a estratgia de habitao saudvel se insere atravs da colaborao interprogramtica em municpios/cidades saudveis. Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade OPAS, o municpio/cidade saudvel uma estratgia que permite fortalecer a execuo das atividades de Promoo da Sade como a mais alta prioridade em uma agenda poltica local, desenvolvendo planos de ao baseados nos princpios de sade para todos da OMS.

Metodologia da proposta de articulao RBHS-PSF (lcus operacional) e possveis produtos

A proposta RBHS de articular o Ministrio da Sade e Secretarias de Estado que desenvolvem o Programa Sade da Famlia, das Escolas Tcnicas do SUS, equipes de trabalho do PROFAE/MS envolvidas na Formulao dos Currculos por Competncia para Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem e na Modernizao da Rede de Escolas Tcnicas do SUS, com a Rede Brasileira de Habitao Saudvel Fiocruz/Rede Amaznica de Habitao Saudvel Unama/ Rede Sudeste de Habitao Saudvel Fiocruz/Red Interamericana de Vivienda Saludable OPAS, onde todos trabalham na lgica da Promoo da Sade e podem cooperar para que o PSF se transforme em lcus operacional da RBHS / RAHS / RSHS realizando as etapas a seguir enumeradas. Primeira etapa: Identificao de reas-piloto Encontros do grupo tcnico da RBHS com os tcnicos do Programa da Sade da Famlia da Secretaria Municipal de Sade da Cidade do Rio de Janeiro para escolha de trs reas-piloto. Divulgao da proposta do projeto e identificao de trs reas para experimento piloto em trs comunidades, sendo duas em favelas (espao urbano/periurbano) e a terceira em

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rea de loteamentos irregulares (ocupaes rurais precrios prxima ao espao periurbano). As duas primeiras (favelas), com caractersticas distintas, uma em ocupao em encosta e outra em ocupao em rea de mangue e em plancie. Dessa forma, teramos a evidncia cientfica que a proposta poderia ser lanada, depois de obter os resultados em outros lugares do territrio nacional. Inicialmente pensou-se na rea do Complexo de Manguinhos (plancie); Complexo do Caric ou Complexo do Alemo (aclive) e Pinheiral. Segunda etapa: Elaborao de oficinas Elaborao de duas oficinas, uma em nvel nacional, em agosto de 2003, e outra em nvel internacional em setembro de 2003. A oficina de agosto Habitao saudvel & famlia saudvel teve como objetivo geral desenvolver o projeto Habitaes Saudveis no SUS, uma Estratgia de Ao para o PSF: uma Incorporao do Conceito de Habitao Saudvel na Poltica Pblica de Sade, atravs da interao das instituies afiliadas Rede Brasileira de Habitao Saudvel nos campos da Habitao Saudvel & Famlia Saudvel e objetivos especficos: 1) desenvolver e debater contedo programtico para cartilhas Habitao Saudvel & Famlia Saudvel destinadas aos agentes comunitrios em sade, tcnicos em sade e tcnicos na rea de melhoria sanitria domiciliar; 2) desenvolver e debater contedo mnimo para programa de centro de ateno em sade, ambiente e habitao (mdulo do PSF) educativamente saudvel, que incorpore conceito de habitao saudvel; 3) desenvolver e debater contedo mnimo para curso de capacitao e educao continuada para agentes e tcnicos em sade que incorpore o conceito de habitao saudvel. A oficina de setembro Vivienda saludable & famlia saludable teve como objetivo geral divulgar a proposta de Vivienda Saludable e Sade da Famlia como polticas de sade no Brasil, e objetivos especficos: 1) refletir sobre o desenho do projeto Vivienda Saludable e Sade da Famlia sob os enfoques: terico, funcional, das minorias e da poltica nacional de sade; 2) refletir sobre a cooperao tcnica Inter-Regional na Vivienda Saludable na viso da OPS, na viso da Red Interamericana e oportunidades de cooperao entre Amrica e Europa na vivienda saludable e atividades do Centro Europeo de Saneamento Ambiental de EURO/OMS.

Terceira etapa: Elaborao de projeto Realizao de Encontros para a integrao interna da proposta na Rede Brasileira de Habitao Saudvel com os ncleos regionais Rede Amaznica de Habitao Saudvel e Rede Sudeste de Habitao Saudvel. Integrao externa da proposta da RBHS, acompanhada pela Rede Interamericana/OPAS com o Sistema nico de Sade/Programa da Sade da Famlia Ministrio da Sade/Fiocruz, Funasa, Unama, SMH-PCRJ, entre outros. Experincias piloto utilizadas para estruturar o modelo de capacitao/educao continuada, testar e avaliar o modelo, em um processo de construo de indicadores. Quarta etapa: Execuo do projeto Desenvolvimento de material didtico e educativo para dar suporte ao incio dos trabalhos guia metodolgico de repasse de conhecimento/informao para agentes comunitrios em sade que incorporem o conceito e metodologia da habitao saudvel. Capacitao e educao continuada dos agentes de sade ligados ao PSF (Programa Sade da Famlia) em sade, habitao e ambiente. Elaborao de proposta e edificao de Posto de Ateno Bsica e Primria Ambiental nas referidas comunidades. Pesquisa Investigativa Linha 1: investigar qual a influncia do ambiente da habitao no quadro de morbi-mortalidade no Brasil; objetivo: apontar alternativas de melhorias que possam ser executadas para interromper o processo de transmisso das doenas. Linha 2: estudo dirigido ao diagnstico local de habitabilidade e verificao (classificao) dos padres existentes; objetivo: estabelecer as bases de um sistema de vigilncia epidemiolgica ambiental para a habitao a partir da famlia; Linha 3: cruzamento de variveis (Fatores de Risco Sade Presentes na Habitao X Padro de habitabilidade); objetivo: realizao de um plano piloto de interveno, incluindo propostas de melhorias dirigidas promoo da sade e incorporao de padres e modelos adequados de habitabilidade no local.

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Quinta etapa: Produtos esperados Elaborao de um banco de dados sobre doenas e fatores de risco relacionado ao ambiente habitacional; Cartilha Habitao Saudvel & Famlia Saudvel; Programa mnimo do Centro de Ateno em Sade e Ambiente; Programa mnimo de capacitao e educao continuada para agentes de sade e tcnicos de sade que incorpore o conceito de habitao saudvel; Oficinas temticas desenvolvidas para fortalecimento do produto; Guia para anlise de projetos habitacionais do ponto de vista de habitao saudvel; Guia para anlises dos fatores de risco sade da famlia, evitando doenas relacionadas a ambientes habitacionais precrios; Elaborao de normas construtivas para criao de ambientes saudveis para essas reas. Sexta etapa: Resultados esperados Esclarecimento dos fatores etiolgicos de risco das enfermidades relacionadas habitao nestas reas escolhidas; Proposta de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental para habitao nas reas escolhidas; Elaborao de um banco de dados sobre doenas e fatores de risco relacionados ao ambiente habitacional nestas reas; Capacitao de profissionais (agentes comunitrios e tcnicos) na rea de habitao e sade da famlia; Avaliao e Propostas de Polticas Pblicas em correspondncias com os resultados; Identificao dos Padres Regionais de Habitabilidade existente nestas reas e proposio de critrios preventivos e corretivos para a sade; Elaborao de perfil habitacional regional para essas reas. Stima etapa: Elaborao de workshop Elaborao do relatrio final; Identificao de novas localidades e multiplicao da experincia obtida; Desenvolvimento de critrios de sustentabilidade a partir de debate em workshop com os

polticos, tcnicos e comunidades envolvidas no projeto.

Consideraes finais
Pensa-se ser esta proposta um grande passo para a incluso do conceito e da metodologia de habitao saudvel nas polticas pblicas de sade, atravs do Programa da Sade da Famlia. O fortalecimento do produto esperado (modelo de capacitao/educao continuada de polticas pblicas de sade/conceito e metodologia da habitao saudvel) depender do Ministrio da Sade, atravs da definio de habilidades e competncias especficas aos profissionais de sade. O desenvolvimento de guia metodolgico de repasse de conhecimento/informao como material didtico e educativo, elaborado em escala, servir para dar suporte ao processo de capacitao e educao continuada para agentes comunitrios e tcnicos em sade do Programa da Sade da Famlia nas reas de sade, ambiente e habitao. Os Postos de Ateno Bsica e Primria Ambiental nas referidas comunidades sero o lcus operacional de integrao do PSF com a RBHS. Ao longo do desenvolvimento do projeto sero realizadas oficinas temticas para o fortalecimento dos produtos. Pretende-se com o desenrolar do projeto o aprofundamento de um estudo sobre habitabilidade nestas reas e o desenvolvimento de indicadores na rea de sade, ambiente e habitao que sejam interligados. Em prxima etapa, dando continuidade ao projeto nestas reas, tambm se pretende coletar dados, identificar e mapear reas de risco habitacional, sanitrio e ambiental, atravs do projeto Sistema Integrado de Monitoramento Ambiental (SIMA). Com o processo de avaliao desta proposta, pretende-se criar um escritrio-modelo da RBHS, que dever trabalhar com aes corretivas (como melhorias domiciliares e regularizao fundiria e urbanstica) e preventivas (propostas urbansticas, projetos em habitao saudvel e de desenvolvimento comunitrio). Pretende-se tambm o estmulo produo intelectual atravs de incentivo pesquisa (coleta e canalizao de recursos). Com o aprendizado desta proposta pretende-se tambm o desenvolvimento de curso de

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especializao em habitao, sade e ambiente em universidades e instituies de pesquisa, atravs de convnio firmado da RBHS/ESCGOV/ENSP/Fiocruz com as referidas instituies. A sustentabilidade deste processo perpassa pelo ensino, como uma contribuio do sistema de sade, que deve preparar seus tcnicos para gerncia de riscos ambientais e o trabalho social com a famlia, incorporando no currculo dos tcnicos de sade o conceito, a metodologia e procedimento da Habitao Saudvel, assim como sua aplicao na Estratgia da Sade da Famlia.

Colaboradores
SC Cohen trabalhou nos marcos conceituais, embasamento da proposta, parte metodolgica, referncias bibliogrficas e articulao no nvel poltico-institucional. SE Cynamon, DC Kligerman e RF Assumpo trabalharam na metodologia da proposta de articulao da Rede Brasileira de Habitao Saudvel e o Programa da Sade da Famlia e nas referncias bibliogrficas.

Referncias bibliogrficas
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