SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

16.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

19.

24.

20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. então. denominada ALVO. podendo atingir a temperatura de 1. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran. A qualidade da radiação é dependente do kV. que quando incandescente emite elétrons. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). . a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. possibilitando a emissão de elétrons. já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. aquece-o à alta temperatura. Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. está aderida a uma barra de cobre. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Esta placa. de tungstênio (no CATÓDIO). Com esta frenação. onde se usa a distância de 1. O écran.80 m (telerradiografia). após a revelação. 1-5. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". Esta luz irá sensibilizar o filme. que percorre o filamento ao tempo de emissão. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Assim. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quando estes elétrons atingem o anódio. se transformará em imagem real. Quando a corrente elétrica. reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. com exceção do exame radiológico do tórax. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. medida em miliampere (mA) percorre o filamento.800°C. em espiral. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. formando a imagem latente que. Responsável pela quantidade de radiação. por onde passa o feixe de raios X. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. medido em segundos (s). são bruscamente frenados. Filamento.

Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. 1-7). • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. Chassis. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. pele. Representação geométrica do efeito fotoelétrico. Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. Assim. que sai de sua órbita. a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação. 1-6. 1-6). Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". modificando as moléculas das quais fazem parte. tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. A intensidade da radiação emitida Fig. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. após a revelação. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. devido à angulação do anódio. cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Outros equipamentos Filme. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. é maior do que aquela na extremidade do anódio.6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. Sob a ótica da radioproteção. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. passando por tonalidades de cinza. e da capacidade de penetração dos raios (energia). desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. músculos. cartilagem. . Existem cinco densidades radiográficas. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". sangue. "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. tornando-se negra após a revelação. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. ficarão brancas. Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. do feixe de raios X.

Écran. Porém. 1-8 e 1-9). E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta radiação. Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. Comumente. é denominada radiação secundária. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-7. A luz. . 1-8. como podemos observar na Fig. 1-9.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. 1-10. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. outros fa- tores também são importantes. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). no chassis e na mesa. todos os elementos estão em contato uniforme. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. Representação geométrica do efeito Compton. Esta luz sensibiliza o filme. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. Fig. que. espalhada em todas as direções. o que possibilita menor quantidade de radiação. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. ficando em íntimo contato com o filme. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis.

Filtros. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . E colocado antes do filme. da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola. alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. 1-11). na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. entre outros: Diafragmas e colimadores. Fig. Dessa forma a grade possui ação seletiva. Grade anti-difusora ou Bucky. dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. com aproximadamente 0.RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. limitando-o à área a ser radiografada. suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. 1-12). Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente.5 mm de espessura. vís- Radiação . Porém. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. permitindo que só a radiação primária atinja o filme. 1-11. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente.

São cumulativos. Exemplo: neoplasias e leucemia. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. não param. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. Com a utilização do mesmo foco de luz. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Quando o número de células do embrião é pequeno. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. Provocam modificações nas células. O dano causado pela radiação é cumulativo. a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. 1-12). ou seja. a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. Porém.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. que "borra" o contorno da imagem (Fig. • . um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. sem existência de um limiar. 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas.) ceras que se movimentam como intestino e coração. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior.

• Redução da exposição (dose de irradiação). em geral. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. • Limitação do número de exames. diarréia. Aparecem. • Redução da área radiografada (colimação). câncer. A radiossensibilidade celular é variável. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. dias ou semanas. catarata. • Curto prazo: observáveis em horas. • Proteção plumbífera para as gônadas. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. malformações (exposição do feto). mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. óvulos e espermatozóides. vômitos. infecções. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião).10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. leucemia. esterilidade (temporária ou permanente). radiodermite . por mutações genéticas nas células reprodutoras. pode dar origem a um câncer. num curto período de tempo. causando o colapso do tecido. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo. hemorragias. Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. Porém. Exemplo: radiodermite exsudativa. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. mas com modificações neoplásicas no DNA. e sim em gerações futuras. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. Redução da deterioração genética das populações. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). óculos. o tumor cancerígeno surge. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. Provocam um número elevado de células mortas. produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. • Biombos. aplasia medular. alopecia.t ção. glóbulos vermelhos. as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. . Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva.guôlsenãodac pme estômago. catarata. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético. O dano não se expressa na pessoa irradiada. principalmente em crianças. na maioria das vezes. V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos.

V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional. até chegar ao ar. • • • • 4. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. passando pelos ossos. observandose os dois hemitóraces entre si. para o estudo das radiografias do tórax. 11 . o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). feitos com a distância de 1 m foco-filme. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. C) Ápico-lordótica. diafragma e seios costofrênicos. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. 5. além da região específica (torácica). pulmões.80 m da ampola de raios X ao filme.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. a região cervical inferior. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. Rotação: deve ser evitada. o metal é mais hipertransparente (branco). resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. partes moles. somente o terço superior da coluna torácica. onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. • Depois de avaliarmos todos os itens acima. 3. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. os ombros e parte do abdome superior. coração e mediastino. 2. Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. ou seja. esqueleto torácico. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. B) Oblíquas direita e esquerda. pelo seu valor diagnóstico. Métodos de investigação 1. gordura. Assim. partes moles. No perfil. abdome superior. Assim. 6. que é o mais hipertransparente (preto).

Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. 7. E) PA penetrada. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. Avaliar a expansibilidade pulmonar. Tomografia linear. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Angiografia. n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. 5. 4. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. pois distorce menos a imagem cardíaca. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória). . Pesquisar enfisema valvular. Broncografia. que serão ec em outros capítulos. D) Laurell. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. cavitação). G) Inspiração e expiração máximas. Estudar o aumento do átrio esquerdo. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. 6. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. situando-se. 3. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino. pela maior proximidade com o filme). 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Tomografia computadorizada. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. F) Perfil com esôfago contrastado.12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. Estudo do lobo médio e língula. ção. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Ressonância magnética. nesse caso. Radioscopia. Identificar a topografia das lesões. Avaliar a mobilidade diafragmática. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Avaliar o diafragma.

Número à direita do paciente. penetração. centralização e fase respiratória (inspiração máxima). (B) Penetração adequada. observar a coluna torácica retrocardíaca. adequados. Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. rotação. (B) Penetração excessiva. Contar o número de arcos costais. posicionamento. . (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA.

. Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Técnica correta. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. (A) Inspiração máxima. mamilos (pontas de seta). Telerradiografia do tórax em PA. (B) Inspiração insuficiente. 2-3. Técnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. Linha companheira da clavícula (setas).14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

(C) Perfil com esôfago contrastado. (B) Perfil. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). (A) PA aparentemente normal. Telerradiografia do tórax. apenas suspeitada na telerradiografia em PA.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Notar a importância das duas incidências. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca. . A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média.

(B) Oblíqua anterior esquerda. e a elevação das hemicúpulas frênicas. apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. 2-8. com pulmões volumosos. mais evidente no perfil. Observar a redução do volume pulmonar. (A e B) Estudo em inspiração máxima. . (A) Oblíqua anterior direita. O paciente enfisematoso.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (C e D) Estudo em expiração máxima. 2-7. simulando penetração excessiva. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). D Fig. por isso a hipertransparência está aumentada.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. .ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. Bolha de enfisema (*). Notar que a área não possui vascularização. B (A) Telerradiografia do tórax em PA. 2-9. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

pleura. dobras axilares posteriores e anteriores. uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). tendendo a deslocar o coração para a esquerda. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas. tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. já estudadas. articulado à coluna. a coluna torácica. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. ocasionalmente. o esterno e a porção proximal dos úmeros. diafragma. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. ou até mesmo unidos. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. músculo esternocleidomastóideo. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem. Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. consiste na bifidez do arco costal anterior. lateral e posterior). as clavículas. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. acompanhando o bordo superior da clavícula.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. que . Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). mamilos. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. as escápulas. o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. sendo denominada "linha companheira". ou osteopenia. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. onde visualizamos o ângulo de Louis. 23 . constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. mediastino e pulmões. Quanto à forma. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). de fora para dentro: parede torácica. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. calcificações. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax.

verticalizado e mais calibroso. No interior de cada lóbulo. composta pelas artérias pulmonares. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Existe uma cissura acessória importante.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. alveolar e venosa pulmonar. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). Além disso. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. A esquerda. À esquerda. mais freqüentemente. Assim. Além deste achado radiológico. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. compreende os hilos direito e esquerdo. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. a oblíqua. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. A direita. encontramos de três a cinco ácinos. será estudado no capítulo específico. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. fundamentalmente. que por sua vez é menor. ao contrário do esquerdo. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. a da veia ázigos. especialmente nos posteriores. também chamados de lóbulos secundários. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. intermediária. o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. e a cissura horizontal separa. incluindo o coração. média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. segundo Reid. de contornos mal definidos com meio centímetro . Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. o lobo superior do lobo médio. e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. O mediastino. O brônquio principal esquerdo é maior. Os lóbulos pulmonares. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Assim. Obs. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) . Os lobos são formados por segmentos. Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Após penetrarem no centro do lóbulo secundário. Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. segunda e terceira ordens. Fazem a comunicação de sacos alveolares. os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios.: Poros de Kohn. continuando-se como ductos e sacos alveolares.

bolha gástrica (12). brônquio do lobo superior direito (4). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). Telerradiografia de tórax em PA. clavícula (5). ângulo costofrênico posterior direito (10). brônquio principal esquerdo (3). Telerradiografia de tórax normal. Traquéia (1). feixe vascular pré-traqueal (2). artéria pulmonar esquerda (6). dobra da axila (8).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. artéria pulmonar esquerda (9). arco aórtico (8). brônquio principal direito (2). Traquéia (1). veia ázigos (7). ângulo costofrênico posterior esquerdo (11). cólon transverso (13) e VCI (14). átrio direito (12). normal. 3-1. escápula (9). . escápula (4). artérias do lobo inferior (13). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7). bordo cardíaco esquerdo superior (10). arco aórtico (3). bordo cardíaco esquerdo inferior (11). (A) PA. (B) Perfil. esterno (6). brônquio do lobo superior esquerdo (5).

(C) Perfil esquerdo. 3-4. . Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). Fig.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (B) Perfil direito. (A) PA. No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

em contato com a cissura oblíqua (setas).28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. Telerradiografia de tórax. Notar a área hipertransparente em seu interior. típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. Em (B) perfil. . Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. (A) PA. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).

(C) PA e (D) Perfil. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. (A) PA. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). . O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. (B) Perfil.

No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. 3-10. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. representada pelo artefato no filme. Enfisema de partes moles e a descrição correta. 3-8. Notar a imobilidade de grade Bucky. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. Amastia cirúrgica direita. Fig. Telerradiografia de tórax em PA. Lobulação do diafragma (setas). . A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. 3-11.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. São habitualmente desprovidas de valor patológico. Fig. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). Objetivos do estudo radiológico: 1. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos. 4. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. como bronquiectasias e neoplasia brônquica. é dita pneumonia intersticial. 35 . e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. A incidência aumenta com a idade. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. do mesmo modo que sua letalidade. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. Detectar complicações como cavitação. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão. 2. sendo adquirida por inalação do agente etiológico. produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. 3. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos. ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). Identificar os fatores predisponentes subjacentes. Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo. Com o tratamento adequado. que chega a 20% nos idosos. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador.

Mista. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. estenose brônquica ou infarto pulmonar. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). 2° Segmento apical dos lobos inferiores. em geral. Intersticial (pneumonias virais). esquerdo é menos afetado. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade).A respiratórios. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. . Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. Borramento do contorno vascular. Localização predominante: basal. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. Diminuição do volume do lobo acometido. micronodular e retículo-micronodular. • Detectar fatores predisponentes. para os alvéolos peribrônquicos. Exemplo: Staphylococcus sp. A broncopneumonia é adquirida por inalação e. Não tendem a confluir. Aspecto de confluência. Respeita as cissuras. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. Mal definidos. É uma combinação dos achados anteriores. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. se evidente na radiografia do tórax. mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. em menor extensão. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). na maioria dos casos. menos comumente. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). 2. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. Limites imprecisos. Uni ou bilaterais. Derrame pleural. tais como aspi ração de material estranho. Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. Evolução rápida. Comporta numerosas causas. quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. 3. estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. Por exemplo. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. Broncograma aéreo. resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. Mais acentuado nas regiões periilares.

após a drenagem brônquica. áscaris e estrongilóides.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. . • Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada. sem derrame pleural e . pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. Condensação alveolar com imagem cavitária. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. principalmente. bilateral linfonodomegalia e difuso. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. principalmente. irregulares e com nível líquido. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. Derrame pleural ou empiema concomitantes. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial.

de limites imprecisos. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. (A) PA. . (B) Perfil. Pneumonia alveolar. localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Condensação alveolar extensa. (B) Perfil. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (A) PA. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. Notar a presença do sinal da silhueta.

com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). Fig.PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. Condensação homogênea (setas). Pneumonia lobar. Condensação alveolar. (B) Perfil. determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. (B) Perfil. (A) PA. (A) PA. . Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. 4-4. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito.

Pneumonia redonda. Condensação homogênea. 4-5. pois a consolidação é de localização posterior. Condensação homogênea (seta). lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. (B) Perfil. (A) PA. Presença de broncograma aéreo.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. (A) PA. Pneumonia lobar. não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. . Não se observa o sinal da silhueta. de limites imprecisos em segmentos basais (anterior.

de limites imprecisos. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). principalmente o segmento apical. (B) Perfil. (A) Telerradiografia de tórax em PA. (A) PA. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. . Condensação homogênea. 4-8. Condensação homogênea. acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo. A Fig. Confirma a correta topografia da lesão. (B) Perfil.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. de limites imprecisos. Pneumonia lobar.

. (B) Perfil. Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea. no lobo superior do pulmão direito. com broncograma aéreo associado. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). Pneumonia lobar. de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. de limites precisos. (A) PA.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar a condensação alveolar homogênea. Criança. Pneumonia lobar. 4-9.

tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. . (A) PA. Notar que a condensação. na região periilar à esquerda. associado. Fig. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. 4-12. de limites imprecisos. (A) PA. de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Condensação não homogênea. Presença de infiltrado inflamatório. (B) Perfil. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. na realidade. localizada no lobo médio do pulmão direito. Pneumonia lobar.PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. Condensação não homogênea. Observar a hepatoesplenomegalia. (B) Perfil. é homogênea.

Criança. com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). Notar o abaulamento da cissura. 4-13. 4-14. Condensação não homogênea. (B) Perfil. Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. . Pneumonia por Staphylococcus.44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. de limites i mprecisos. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. (A) PA. Condensação não homogênea. Fig.

Mecanismo valvular associado.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. . Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). Criança. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele. isto é. Pneumatocele gigante à direita. (A) PA. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. (B) Perfil. (B) Perfil. Pneumonia por Klebsiella. com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda.

. de limites parcialmente precisos. Fase aguda: condensação não homogênea. (B) Perfil. (A) PA. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. (C) PA. com broncograma aéreo.46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia.

. Condensações não homogêneas. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Tomografia linear. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. Pneumonia intersticial. de limites imprecisos. borrando o contorno dos vasos.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. com amplo predomínio à esquerda. (B) Perfil. (A) Telerradiografia do tórax. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões.

mais evidente à direita. (B) Perfil. 4-20. B Pneumonia viral. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. (A) PA. . Infiltrado intersticial. O paciente obteve melhora clínica. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca. sem tratamento com antibiótico.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar infiltrado reticular em ambas as bases.

(A) PA. . Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. Pneumonia viral. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. (B) Perfil. Pneumonia intersticial viral. (A) PA. 4-23. Pneumonia intersticial viral. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. 4-22.PNEUMONIAS 49 Fig. Fig.

(B) PA. (B) Perfil. (A) PA. Al 4-26. B Pneumonia abscedada. Casos diferentes. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. .50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito.

de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. Condensação não homogênea. com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. (B) Perfil. Imagem cavitária de paredes espessadas. no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-27. Pneumonia abscedada (seta). Fig.PNEUMONIAS 51 A B Fig. contornos irregulares. (A) PA. 4-28. Tomografia linear. . Abscesso pulmonar.

de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. 4-30. Notar a extensa desintegração necrótica extensão. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. (B) adquirindo. . homogênea. ovalar. 4-29. Perfil. contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. Consolidação alveolar PA. A~ Fig. em algumas regiões. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (A) PA. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. o padrão micronodular. (A) PA.

(B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (A) PA. Infiltrado pulmonar eosinofílico. 4-31. .PNEUMONIAS 53 A . Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. Síndrome de Lõffler. (C) Apico-lordótica. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular.

Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. (B) Perfil. . (A) PA.

em tese. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. E provocada por um agente específico. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. esta última é mais freqüente. Embora possa ter duas origens. A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. – A cavitação é pouco freqüente. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. mais freqüente no lobo médio. B) Nódulo de Ghon. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). endógena ou exógena. • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. C) Complexo de Ranke. sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica. sendo mais comum nos adultos. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). com necrose de caseificação. tuberculosis. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. principalmente nos países subdesenvolvidos . Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. principalmente 55 . Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. podendo. é muito mais comum em crianças. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica.

Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos. na sua integridade. em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. A doença. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. agora liquefeito. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso.5 a 4. reativação do processo específico com disseminação do caseo. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. • Enfisema cicatricial. íleo. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. órgãos urogenitais e sistema esquelético. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. • Caverna de paredes lisas. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. . • Sacular. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. a sua normalidade primeira. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). Derrame pleural bilateral e pericárdico. Este infiltrado. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. cilíndrica ou varicosa. Distribuição difusa.0 cm. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas).56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. ceco. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. • O tamanho varia de 0. • Bronquiectasias e estenose brônquica. • Bronquiectasias. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando. hipertensão arterial pulmonar e. ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. bilateral e difuso. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). podendo comprometer outros órgãos e sistemas. Estas alterações tendem. Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica. ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. escavar ou encapsular. • Disseminação para outros órgãos: laringe. vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada). esbatidos. determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas. • Calcificação. • Localização subpleural. mesmo extensa. • Caverna empastada (fechada). áreas de fibroses. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Pode evoluir para cura. • Carapaça pleural (calcificação). cavidades e lesões satélites. F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase.

0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira". Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). e raramente se calcificam. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões. por exemplo. poupando relativamente as bases. artralgia. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. E mais comum em adultos jovens. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. como: eritema nodoso. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações. sendo anormal em 90% dos pacientes. habitualmente é discreta. sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. Enfisema cicatricial. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. A evolução é para insuficiência respiratória. Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. As mulheres negras são as mais acometidas. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. Os nódulos são regulares e bem definidos. A linfonodomegalia hilar. quando existente. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. com 25 mm de diâmetro. Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. que se podem resolver ou fibrosar. —Quarto: fibrose pulmonar. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. e . • • • • . Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. poupando a base ou eventualmente difuso. Raramente a biópsia pulmonar é necessária.

Extenso foco pneumônico cavitado. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. História de contágio familiar. Linfonodomegalia paratraqueal direita. 5-1. 5-4. resultando em atelectasia associada. Tuberculose primária. massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior. Nódulo de Gohn (seta) calcificado. 5-2. Fig. Pneumonia tuberculosa. .Fig. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. PA. localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Criança. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Tuberculose primária. Fig. Fig. 5-3. Tuberculose primária. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Tuberculose miliar com atelectasia associada.

PA. Fig. Tuberculose pós-primária. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. Fig. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. no lobo superior do pulmão direito. de aspecto retículo-nodular. Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. 5-7. 5-6.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. 5-8. ti Fig. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). Lesão inicial (foco de Assmann). . Observar o broncograma aéreo. Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Tuberculose pós-primária. Tuberorulose primária. 5-5. . PA. PA. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita.

Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito. 5-10.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. comparar com o pulmão esquerdo. de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. Tuberculose pós-primária. Lesão em atividade. Tuberculose pós-primária. 5-11. 5-9. Fig. Tomografia li near. Tuberculose pós-primária. . Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. Fig.

. Lesão inicial. 5-13. Tomografia computadorizada. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação). Tuberculose pós-primária. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. 5-12. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino. Tuberculose pós-primária. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). à direita. Tuberculose pós-primária em plena atividade. PA. Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. Fig. Tomografia computadorizada.

Tuberculose pós-primária.62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica. . PA. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas). PA. 5-15. Tuberculose pós-primária. 5-16.

Seqüelas. Bronquiectasias. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. Mesmo caso. Tuberculose pós-primária. (C) Broncografia. podendo corresponder à bolha.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. (B) Perfil. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo. . (A) PA. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo.

Redução volumétrica do pulmão direito. 5-19.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-18. . comparar com o esquerdo. (B) Perfil. Fibrose pulmonar. Tracionamento cefálico dos hilos. traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Tuberculose pós-primária. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Tuberculose pós-primária. Fig. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. (A) PA. Granulomas. Notar o efeito de grade. Cura com reliquat i mportante. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito.

Cura com reliquat i mportante. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. Fig. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Notar a retração mediastínica associada. cavidades saneadas. Cura com reliquat i mportante. bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. 5-21. Carapaça pleural. Tuberculose pós-primária. Tomografia computadorizada.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. Tuberculose pós-primária. 5-20. 5-22. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Espessamento pleural bilateral. Blocos fibrosos. Tomografia computadorizada. Bronquiectasias. . Fig.

Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas). 5-24. . Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Tuberculoma. Tuberculoma. Forma pseudotumoral. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos. pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta).66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Fig. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular. 5-23.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. . (C) PA. Derrame pleural. com o sinal da parábola de Damoiseau. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos. Existem condensações alveolares em associação. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. com deterioração súbita do quadro clínico. 5-25. (A) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. sugerindo infecção secundária. bronquiectasias. Traves densas. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. (B) PA. Tuberculose pleural.

5-27. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. O paciente foi a óbito. . 5-28. PA. 5-29. Fibrose pulmonar apical bilateral.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Broncopneumonia tuberculosa. Tuberculose miliar. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. (A) PA. Fig. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões. Tomografia computadorizada. Tuberculose miliar. também bilateral. Fig. PA. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. Derrame pericárdico associado. Perfil.

5-30. Tuberculose em paciente com SIDA. . Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. Tuberculose em paciente com SIDA. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência. (A) PA. (B) Perfil.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig.

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. . US e TC. pois desaparecem com o tn da doença subjacente. 11. sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. Empiema. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). A esquerda. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). C) Derrame interlobar. obstrução linfática. Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. e do diafragma para baixo. Causas: • ICC. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. São denominados de tumores e' eravmno escentes. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. É uma lesão residual. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). • Borramento do contorno do diafragma. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . O ultra-som revela a presença debris em correspondência. tumores. Quando detectado na telerradiografia em PA. o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. 1. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. E imóvel ou se move com o decúbito. pancreatite aguda. • Desvio do mediastino para o lado oposto. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. embolia pulmonar e trauma. • Velamento parcial ou total do hemitórax. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. esférica ou elíptica. B) Derrame loculado. no seio costofrênico lateral. Paquipleuriz. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. como espessamento fibroso e tumores. 2. Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. 12. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. infecções bacterianas e virais.

Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais. 6-1. . sem broncograma aéreo em seu interior. (A) PA. Atelectasia do lobo superior esquerdo. (B) Perfil. retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas).ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo.

Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. PA. 6-2. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Atelectasia. Fig. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. (B) Tomografia linear. Hemitórax opaco. (A) Perfil. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente. 6-3. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig. Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). . Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PA. (B) Perfil. (A) PA. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo. . Derrame pleural livre. 6-6. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. 6-5. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão. Fig. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Derrame pleural. Fig. PA.

Fig. (A) PA. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. Derrame pleural li vre. Perfil (setas). Derrame intercissural esquerdo. . 6-8. Líquido livre no espaço pleural (setas).78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (B) Laurell. 6-7.

(A) PA. Velamento total com desvio do mediastino para a direita. confirmando a natureza da lesão. Fig.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. Fig. PA. 6-9. 6-10. Tumor fantasma. Derrame infrapulmonar esquerdo. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. Hemitórax opaco à esquerda. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). simulando um tumor. Derrame pleural interlobar. 6-11. Derrame pleural livre e volumoso. (B) PA. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. . Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta). PA.

Notar o sinal da parábola (setas). . Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. PA. com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda. 6-12.80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Derrame pleural livre.

. (A) PA. (C) Laurell. Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas). (B) Perfil.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). 6-13. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. Derrame pleural livre.

Esboço do sinal da parábola. .82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (B) Laurell. mais importante à direita. (A) PA. maior à direita. desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas). Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2). O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. Derrame pleural bilateral. entre o pulmão e a parede torácica (1). 6-14.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. (C) Desaparecimento total. (B) Derrame em regressão. Derrame pleural em tratamento. . ( A) Derrame pleural importante. 6-15.

PA.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Mediastino desviado para o lado oposto. Drenagem cirúrgica incompleta. apontando . Fig. Fig. de (B) Perfil. opaca. Drenagem de derrame pleural. Derrame pleural foi tangenciado por raios X. O derrame pleural li mite anterior definido. 6-18. (A) PA. encistado. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado. mostrando-se como uma coleção densa. para o ápice (setas). 6-16. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. 6-17. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. Derrame pleura! drenado à esquerda.

Líquido livre no espaço pleural (setas). Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). (B) Laurell. Condensação parenquimatosa pulmonar associada.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. . Pré-drenagem. Drenagem. (C) PA. (A) PA. Pós-drenagem.

6-21. Hemitórax opaco à direita. 6-22. Derrame pleural e atelectasia.86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. Fig. PA. Fig. Velamento difuso e total com mediastino centrado. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. PA. PA. Paquipleuriz à esquerda (setas). Hemitórax opaco à direita. 6-20. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural). Derrame pleural e atelectasia. 6-23. Coração em topografia normal. . Hemitórax opaco.

Predileção pelos terços inferiores. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. Cicatricial. dessa forma. arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. Predileção para o terço superior dos pulmões. B) Ocorre em indivíduos jovens. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. B) Distribuição generalizada. Isto é. 4. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. 87 . C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. 3. rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. Panlobular. — Presença de pequenas bolhas. D) Etiologia básica: tabagismo. estão poupados. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. sem uma etiologia definida. sendo a lesão fundamental central. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. B) Distribuição generalizada. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. com hiperdistensão. d Existe. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. pois depende fundamentalmente da doença de base. junto ao septo interlobular. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. B) Não possui área de predileção. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. C) Etiologia básica: tabagismo. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. C) E a forma mais comum de enfisema. Parasseptal.

ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. Por exemplo. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. • Atenuação vascular. Toracocentese e biópsia torácica. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). • Presença de bolhas volumosas.88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. Depressão diafragmática. Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. Fratura de costela. • Mais freqüentes nos lobos superiores. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. Retificação das hemicúpulas frênicas. B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória. Desvio do mediastino para o lado oposto. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Colabamento completo do pulmão. qualquer que seja a incidência obtida. História de recorrência. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. . Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. • Enfisema mediastínico e de partes moles. Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. Coração "em gota". D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Diminuição da vascularização periférica. diminuição do número e calibre dos vasos. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. Cirurgias do abdome superior. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. a etiologia deve-se aparentemente.

.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. pleura visceral visível. por um longo tempo. habitualmente. Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo. CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). Não se visualiza a vascularização periférica.

Tomografia computadorizada. Enfisema centrolobular avançado. Notar a presença do tórax em "tonel". (B) Perfil. B Enfisema panlobular. (B) Terço médio. . 7-1. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). (A) PA. Observar o aumento do volume pulmonar. a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. (A) Ápice. Infecção pulmonar associa a na base esquerda.90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

Pulmões aumentados de volume. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. hipertransparentes. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. . 7-3.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. retrocardíaco e hipercifose torácica. 7-4. Fig. aumento dos espaços retroesternal. (A e B) PA e perfil. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas. com atenuação da vasculatura. Enfisema centrolobular. Enfisema panlobular.

no lobo superior direito. (A) PA em inspiração. . maior na inspiração. Enfisema pulmonar. (B) PA em expiração. Observar o volume das grandes bolhas. Notar. 7-6. além dos sinais clássicos do enfisema. de paredes finas. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). A Fig.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. 7-5.

(A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. Ainda não existe pneumotórax. 7-8. Enfisema pulmonar associado à pneumonia.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7. Tomografia computadorizada. . Tomografia computadorizada. Enfisema pulmonar parasseptal. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia.

Fig. A Fig. Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. 7-11. Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. . Enfisema cicatricial grave. Bronquiectasias. 7-10. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas. PA. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. 7-9. Tomografia computadorizada.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

7-15. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. Notar a presença de ar na cavidade pleural. 7-12. Pneumotórax espontâneo. Mesmo caso anterior. Observar a linha da pleura visceral (setas). . Pneumotórax espontâneo. 7-13. Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. Observar a linha da pleura visceral (setas). Pneumotórax PA.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). Reabsorção do pneumotórax. Asma grave. Fig.

Desaparecimento do pneumotórax. . (A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. Pneumotórax volumoso à esquerda. (B) PA. Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*).96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. 7-lb. Regressão. A Fig. PA. Grande coleção de ar na cavidade pleural. 7-17.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). 3. 5. definido como lesão ovalada. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. Epidemiologia: tabagismo. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno. . 2. entre outros. 6. Massa: abscedação neoplásica. Transparência pulmonar normal. Diagnóstico. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). 2. deverá ser considerado maligno. 1. Acompanhamento terapêutico. V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. 3. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. Atelectasia. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. após a injeção do meio de contraste iodado. 8. Achados radiográficos 4. idade. a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). • Metástases à distância. • Metástases para o próprio pulmão. Estadiamento. excluindo o diagnóstico de tumor. —Carcinoma de grandes células. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. —Carcinoma de pequenas células. CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. genética.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. Massa (mais de 3 cm). • Derrame pleural e atelectasia. E o mais comum e o que mais cavita. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. de limites precisos. Nódulo (até 3 cm). Complementando. 7. atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 .

3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. de contorno bocelado. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. que presentes em apenas 30% dos casos. tec do conjuntivo. No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. osso. comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. que nasce no ápice pulmonar. gordura. — Difusa. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. meses). 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. de perímetro nítido e de topografia basal. Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. próstata. Pneumonia recorrente localizada. — Em casca (em torno da lesão). invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. Observação: Contorno regular. pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. cérebro e fígado). Linfonodomegalia hilar e mediastinal. contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. ovários e útero. • Presença de gordura (principal critério). Cavitação com parede espessa e irregular. músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. Contornos bocelados e espiculados. – Em alvo (centro e periferia do nódulo). • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. Derrame pleural (hemorrágico). O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. rins. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). miose e enoftalmia). — Em pipoca. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. Possui duas variedades. cólon. O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. . • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar.

Carcinoma de células escamosas. Tumor maligno.TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. 8-2. desenvolvendo um leve balanço do mediastino. Tumor maligno. (A) Inspiração. 8-1. Fig. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. Tomografia linear. Enfisema obstrutivo no pulmão direito. Carcinoma de pequenas células. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. maior na inspiração e menor na expiração. . (B) Expiração.

Carcinoma broncogênico de grandes células. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. (A) PA. Carcinoma de células escamosas. Massa (1) de contornos Tumor maligno. 8-4.104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Pós-operatório de lobectomia. (A) PA. A Fig. espiculados e limites imprecisos. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo. (B) Perfil. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas. 8-3. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo. . Tumor maligno. Pré-operatório. (B) PA.

Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. (A) PA. (B) AP. tomografia linear. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. . 8-6. Pequeno foco pneumônico adjacente. Adenocarcinoma em topografia periférica. Carcinoma broncogênico. (A) PA. Fig. (B e C) Tomografia li near. (C) Perfil. Tumor maligno.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade.

(C) Tomografia computadorizada. Notar. (B) Perfil. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito.106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. 8-7. Carcinoma broncogênico. Massa ovalar com densidade de partes moles. janela para parênquima. . a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. na tomografia computadorizada.

Fig. Massa ovalar com limites parcialmente definidos. (B) Perfil. (A) PA. PA. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. 8-8. em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo. Tumor maligno. ou mesmo com o diafragma. (C) Tomografia linear. 8-9.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. Adenocarcinoma. Carcinoma de células escamosas. .

Tomografia computadorizada. em contato com a parede torácica. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Pequena cavidade excêntrica. Metástases hepáticas associadas(*). (B) Janela para o mediastino. TC. DPOC. Fig. Linfonodomegalia hilar homóloga. 8-11. Massa de contornos espiculados. Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. Carcinoma broncogênico. (B) Janela para o mediastino. (A) Janela para o parênquima. câncer de pulmão e óbito. (C) Abdome superior. Tabagismo: bronquite crônica.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas. Tumor maligno. Massa pulmonar invadindo o mediastino. com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. (A) Janela para o parênquima. .

. carcinoma broncogênico. Implantes nodulares na pleura visceral. associado a derrame pleural. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. Tumor maligno. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. posteriormente. 8-12. primeiramente. Tumor de Pancoast. com desvio do mediastino para a direita. 8-13. derrame pleural. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. Tumor pulmonar com metástase para pleura. Paciente apresentava ptose palpebral. (B) Perfil.TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. Carcinoma broncogênico não demonstrado. (A) PA. PA. Observar a atelectasia. Fig. enoftalmia e miose.

8-15. múltiplas lesões nodulares difusas. 8-16. de tamanho e densidade variados. associadas a derrame pleural bilateral. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários). . Fig.110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. Tumor de Pancoast. Enfisema pulmonar associado. PA. Lesão apical esquerda.

8-17. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. s hematogênicas.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. mas evidentes nas bases. de tamanhos e densidades variadas. Met . Múltiplas imagens nodulares.

Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito. (B) Perfil. Múltiplas imagens nodulares. (A) PA. . de tamanhos e densidades variados. mas evidentes nas bases. PA. 8-18. Notar pequeno derrame pleural direito associado. Metástases em "Bala de canhão".112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástases hematogênicas.

Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita. Carcinoma de tireóide. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. (C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica. (B) Perfil. Explosão metastática. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. Fig. . 8-2 1. (A) PA.

Fig. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. (B) Tomografia linear. 8-22. Fig. Edema intersticial por obstrução linfática. Metástases hematogênicas e linfáticas. Síndrome de Pierre-Marie. Derrame articular associado. 8-24.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Tumor primário desconhecido. Linfangite carcinomatosa. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Osteoartropatia hipertrófica. 8-23. (A) PA. .

8-26. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino.TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. Pós-operatório. . desvio do mediastino para a direita. (B) Janela para mediastino. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. Fig. (A) Topograma. Pneumectomia direita. ocupando parte do leito pulmonar direito. Observar hemitórax direito opaco. hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada.

Perfil. Hamartoma. em topografia hilar direita. Imagem nodular de limites precisos. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. (B) Tomografia linear. Tumor benigno.116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. Condroma. 8-28. (A) PA. Fig. Massa de contornos ondulados. . homogênea. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior. Observar a ausência de sinais de invasão.

8-29. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. mostrando sua localização extra-pulmonar. Tumor de pleura benigno.TUMOR DE PULMÃO 117 Fig. 8-30. (A) PA. Massas com densidade de partes moles. limites precisos. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. Fig. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. (C) Tomografia linear. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. (B) Perfil. Mesotelioma maligno. Fibroma "mamute" da pleura. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto. .

.

Ressonância magnética. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. devendo os dois serem estudados em conjunto. associando os textos e as imagens. incluindo a avaliação por Doppler. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. de maneira simples. além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. Cineangiocoronariografia. Angiotomografia. Porém.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. Desta forma. segura e barata. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. a ressonância magnética (RM). Angioressonância. mais recentemente . como o ecocardiograma. 119 . a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Tomografia computadorizada. V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . a tomografia computadorizada (TC) e.

grandes vasos e as válvulas em AP e perfil.120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas. Imagem modificada do NETTER. respectivamente. .

CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Em seguida. quando. sendo vizíveis até no terço externo. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. neste estágio. com pressões acima de 18 mmHg. Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. habitualmente. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. 3. • Aumenta para baixo. onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). Átrio direito: • Aumenta para direita. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). redução do espaço retroesternal). • Elevação da ponta do coração (VE). Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. ou seja. 2. 90° . A base direita é mais vascularizada que a esquerda. determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). agora espessados. sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. • Aumenta para esquerda. os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. 4. 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. Os vasos tornam-se calibrosos. • Aumenta para frente (perfil. e o aparecimento das linhas B de Kerley. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). maior que o normal é 60°). Logo: A+BC/2.

Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD. . tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais. Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. são habitualmente baixas. até o leito capilar.

9-2. VE = ventrículo esquerdo. e do VE e AE. (B)Cardiomegalia global. (B) Fase venosa. (C) Perfil com esôfago contrastado. . Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. VD = ventrículo direito. B Arteriografia pulmonar. Reconhecer a topografia do VD. PA. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. (A) Coração normal.CARDlOVASCULAR I 123 Fig. Observar o tronco da artéria pulmonar. AE = Atrio esquerdo. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. (A) Fase arterial. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. posteriores. 9-1. PA. A Fig. anterior.

9-3. Estenose mitral. Aumento para direita (duplo contorno). Fig. Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. Observar todos os sinais do aumento do AE. A Fig. para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). Estenose mitral. (A) PA. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago. (B) Perfil com esôfago contrastado. PA. 9-5.124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. Estenose mitral. . Tomografia linear. 9-4.

Notar a retificação de arco médio. Sinais de aumento do AE e VD. 9-6. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). Hemossiderose. Observar que.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. Fig. sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. 9-7. Infiltrado reticular bilateral. . Tórax em PA com esôfago contrastado. Estenose mitral de longa duração. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar. porém mais proeminente na base do pulmão direito.

. Doença mista da válvula mitral. Observar o aumento do AE. Fig. Edema intersticial em ambas as bases. 9-8. Observar o leve aumento do VE. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. a estase pulmonar e o aumento de VD. Estenose aórtica.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. Esternorrafia. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. (B) Perfil. Pós-operatório de valvuloplastia. (A) PA. 9-9. ectasia e alongamento da aorta.

Mioorardiopatia dilatada. Hipertensão arterial sistêmica. 9-11.CARDlOVASCULAR I 127 Fig. Fig. 9-12. . Hipertrofia concêntrica do VE. Fig. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. AE e do VE. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. Reconhecer os aumentos do AD. Existe uma retificação do arco médio. 9-10.

Fig. Tetralogia de Fallot. Cardiomegalia global. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD. ectasia e alongamento da aorta. 9-14.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD). Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar. .

9-15.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. . nunca tratada.2 cm. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. (B) Perfil com esôfago contrastado. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. No perfil. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico. Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).CARDlOVASCULAR I 129 C Fig. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1. (A) Telerradiografia de tórax em PA.

Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial). TC. das artérias pulmonares principais.130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto. (A e B) Janela para o parênquima. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar. (C e D) Janela para o mediastino. . lobares e segmentares com calcificações parietais. Mesmo caso anterior.

Fígado à esquerda e baço à direita. Aorta e VE à direita. 9-17. (B) Abdome.CARDlOVASCULAR I 131 A Fig. "Imagem em espelho". Situs inversus totalis. . (A) Tórax em PA.

Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo. 9-18. (B) Seios da face. (A) PA.B Fig. . Síndrome de Kartagener.

do aneurisma delimitados pelo flap. e a luz falsa. (B. . Observar a luz verdadeira. hipodensa. hiperdensa. (A) Aortografia. D Aneurisma dissecante de aorta. C e D) TC. 9-19.CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig.

.

Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores).) Edema subpleural. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). curvilíneas em direção ao hilo. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar.5 a 2. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Aparecimento das linhas septais de Kerley. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. 2. B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. de EDEMA PULMONAR 1. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. horizontais e na periferia pulmonar. Borramento (enevoamento) hilar. 135 . linhas B: 1.CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. bilaterais. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). ossificação. Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. Borramento peribrônquico. Dilatação e alongamento da aorta. (Linhas A: 5 a 10 cm. O derrame pleural freqüentemente está associado. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. Coração apresenta-se inicialmente normal. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões. notando-se aumento da espessura da parede brônquica.0 cm. eventualmente. Broncograma aéreo pode aparecer. sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico . e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. dificultando a diferenciação com pneumonia. Borramento perivascular. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia.

Consolidação alveolar.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. No TEP com infarto existe a presença de cavidade. com derrame pleural. A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. Os edemas intersticial. Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). edema periférico. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. com posterior dilatação global. . A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. e alveolar. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais. Atelectasias discóides. são estágios conseqüentes da doença. Assim. Freqüentemente há insuficiência biventricular. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. habitualmente homogênea. determinando borramento vascular. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. hepatomegalia e ascite.

Fig. 10-1. Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão. (A) PA. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito). (B) Perfil com esôfago contrastado. 10-2. . Cardiopatia congênita cianótica. Cardiopatia congênita acianótica. Oligoemia pulmonar. Comunicação interatrial (CIA).CARDIOVASCULAR II 137 Fig. Tetralogia de Fallot. fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal.

Hipertensão arterial pulmonar severa. (B) Perfil. Síndrome de Eisenmenger. 10-4.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito). . Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). A Fig. A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda. Insuficiência ventricular esquerda. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. 10-3. Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade.

10-8. 10-7. Fig. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Radiografia do tórax em AP. Radiografia de tórax no leito em AP. Paciente internado no CTI. 10-6. Edema agudo de pulmão. Edema agudo de pulmão. . Fig. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Condensações alveolares bilaterais. 10-5.CARDIOVASCULAR II 139 Fig. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. Bomba linfática. Paciente no CTI. Fig. Edema agudo de pulmão. mais extensas nos lobos inferiores. Edema agudo de pulmão. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos.

.140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. (B) PA. 10-10. Fig. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento. Esternorrafia. Cardiopatia reumática. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). Estenose mitral. Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. 10-9. (A) PA.

Aumento das câmeras esquerdas com estase. . (A) PA. A insuficiência protege a circulação pulmonar. 10-12. Fig. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar. diminuindo os níveis pressóricos. Insuficiência mitral.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante. (B) Perfil com esôfago contrastado.

Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada. no perfil. 10-13.142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. (B) Perfil com esôfago contrastado. Insuficiência cardíaca congestiva. . Insuficiência cardíaca. Cardiomegalia. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. (A) PA.

Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil. 10-15. (A) PA. ICC.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. clássicos já descritos. (B) Perfil. Além dos sinais clássicos da ICC. A Fig. (B) Perfil. 10-16. . ICC associada a DPOC. (A) PA. observar a hipertransparência difusa.

Saco pericárdico distendido por líquido. Paciente de 16 anos. . Tromboembolismo pulmonar (TEP). Derrame pericárdico. Insuficiência renal. vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Sinal de Westermark. 10-19. Edema pulmonar não-cardiogênico. 10-18. Fig. O edema pulmonar é predominantemente intersticial. Fig. Lesão do endotélio vascular. Uremia. Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. 10-17. "Aspecto em moringa".

10-20. (A e B) Inversão da imagem. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. Pulmão direito. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo. Fig. 10-21. B Arteriografia pulmonar. . Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo.CARDIOVASCULAR II 145 Fig. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. Tromboembolismo pulmonar (TEP). as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.

Típico aneurisma da aorta abdominal. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. (A e B) Tomografia computadorizada.146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais. 10-23. Paciente com septicemia por Staphylococcus. Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). . (A e B) Janela para o parênquima. Embolia séptica.

OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos. formando centros de ossificação primária. no seio do tecido conjuntivo vascularizado. • Fisis: li nha epifisária. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. quando mineralizada. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. 66 ♦ N/larcele . • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. • Diáfise: parte tubular do osso longo. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. • . Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos. Assim. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. responsável pelo crescimento longitudinal. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. A cartilagem é mais transparente que o osso. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. transforma-se em osso. Assim. Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. após ter este formado a matriz óssea. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto. finalmente. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. Destrói as células velhas.

A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. reconstruções em três dimensões. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. a idade e o sexo do paciente. mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso. • Estudo de anormalidades intra-musculares. infecções ou neoplasias ósseas. podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. por exemplo). sendo reforçada quando submetida à maior tensão. Além das células ósseas (osteoblastos. formando ângulo de 90° entre si. Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). implicando na redução da massa óssea. especialmente na topografia da face. devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. por exemplo. Em geral. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Chatos: no crânio. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. . órbitas e pelve. identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. incluindo a estenose. • Biópsias orientadas por TC. como. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. uma vez nas diáfises. a história clinica. Em crianças. mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH). • Estudo do trauma osteoarticular. Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. no hemangioma ósseo. sempre que possível. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. por exemplo. as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil. é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. localizadas ou difusas. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. Pode ser encontrada no trauma. osteoclastos e osteócitos). • Estudo de fratura-luxação.

longitudinais. Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. incluindo ligamentos. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. . São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. oblíquas. lesões não aparentes em radiografias simples. segundo sua orientação. oblíquas ou em espiral. para caracterizá-las. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. Direcionar biópsias. Incompleta Não causa descontinuidade no osso.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. Nas epífises podem ser por avulsão. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. ou Y). • Estudo das doenças osteoarticulres. fissura ou em forma de letras (em geral: T. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. isto é. • • • • Estudo do manguito rotador. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. em geral descritiva. longitudinais. foi criada uma terminologia. bem como dos tumores de partes moles. Nas diáfises elas podem ser transversas. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. completas ou incompletas. nos planos sagital. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. tendões e partes moles adjacentes. incluindo nas doenças reumáticas. tendões. oblíquas e em três dimensões. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. ventral. única ou múltiplas. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas. cominutivas. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. tumores. abscessos e hematomas. medial e lateral. coronal e oblíquo. infecções e doenças metabólicas. incluindo os ligamentos. cápsulas e cartilagens articulares e músculos. atingindo ambas as superfícies corticais. como transversas. V. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. axial. Por exemplo. artrites. deslocamento torácico. Lesões tendinosas diversas. nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. clivagem. São descritas. cistos. Estudo das doenças ósseas congênitas. Tumor de tecidos moles. Detecção e diferenciação de massas. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas.

Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. • • Simetria. Podem ser uni ou bilaterais. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. como observado em radiografias. trazendo consigo fragmento do osso. Fraturas em galho verde Comum em crianças. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. o sacro e o colo femural são exemplos. Ocorre em crianças. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. Simplificando. Distribuição da doença articular. resumidamente. eventualmente. • Doença articular infecciosa. Desta forma. mais ou menos dispersos. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. . Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. como a TC e a RM. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. Lateralidade. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. A radiografia simples é.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. ou a cortical. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. O osso fratura mas não rompe a cortical. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. deixando-a abaulada ou angulada. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. apresentando-se como uma banda esclerótica. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. Por exemplo. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. apresentando-se como um espessamento localizado. Como exemplos temos raquitis- mo. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. necrose avascular. causando achatamento. O osso escafóide. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas. • • Existem. Elas podem comprometer o osso esponjoso. em geral. são reservados na suspeita de complicações das artrites. Métodos mais avançados. fraturas complicadas e.

O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. os principais sinais radiológicos são: 1. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). C) Formação de osteófitos marginais. correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. • Artrose facetaria. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. • Osteoporose. F) Presença de corpos livres intra-articulares. . E) Osteoporose. Deslocamento lateral do fêmur. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. 2. D) Erosões. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. • Desalinhamento articular. • Osteoporose difusa. • Erosões marginais ou centrais. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. G) Desalinhamento articular. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. E) Não há erosões e a mineralização é normal. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. isto é. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). • Aumento do volume (edema) das partes moles. • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. E mais comum em meninas. Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. • Cistos subcondrais. pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. C) Osteoporose pode estar presente. sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. numa proporção de 3 para 2. • Poucos osteófitos. Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). • Esclerose subcondral mínima ou ausente. D) Cistos subcondrais (pequenos). abduzidas em 45° e rodadas internamente.OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. Fossa acetabular rasa e verticalizada. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. além de ser muito mais comum em brancos que em negros. determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. D) Massa assimétrica de partes moles. Ossificação retardada da epífise femoral. B) Erosões marginais com bordas salientes. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. C) Redução do espaço articular. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu".: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. Obs. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). 3. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular.

com discreto aumento do espaço articular. Podemos observar também alargamento da linha epifisária. com injúria para os vasos nutridores das epífises. Na presença de luxação. A cápsula articular está distendida por líquido. A epífise. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. Observamos. Deformidade do colo do fêmur. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. ao redor dos 5 anos.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. exatamente abaixo da superfície articular. podendo exigir vários anos. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. O traumatismo. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur. Redução relativa da altura da epífise. sendo mais freqüente em meninos obesos. A cura é um processo lento. irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. na epífise. é mais freqüente em meninos. ou o microtraumatismo repetido. Borramento da fise. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. Perda do sinal do triângulo de Capener. devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. Em estágio mais avançado observamos esmagamento. podendo ser bilateral em 10% dos casos. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. em primeiro lugar. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. • • • • . Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. É uma condição benigna e com cura. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. Ocorre na infância. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). deslocando lateralmente a cabeça do fêmur.

Fig. cortical (6) e medular (7). 11-3. Adulto. cortical (6) e medular (7). metáfise (4).OSTEOARTICULAR I 153 Fig. Adulto. Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. Observar espaço articular (1). diáfise (5). Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. cartilagem de crescimento (3). Fig. metáfise (4). 11-2. 11-1. . Criança. epífise (2). Notar espaço articular (1). epífise (2). li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3). diáfise (5). Radiografia simples normal em AP das pernas. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente.

metatarsianos (6) e falanges (7). ulna (3) e rádio (4). Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. Radiografia simples normal em AP das coxas. navicular (3). Adulto. . Adulto. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas.154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Observar calcâneo (1). Criança. Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. Fig. espaço articular (2). cuneiformes superpostos (4). Fêmur (1). 11-5. Úmero (1). Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. quando possível. 11-4. 11-6. cubóide (5). articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3). tálus (2).

11-8. cabeça do fêmur (9). ísquio (7). sínfise pubiana (4). Notar sacro (1). tuberosidade maior (11). hámulo do hamato (9). semilunar (2).OSTEOARTICULAR I 155 Fig. piramidal (3). forame obturador (5). ilíaco (3). articulações sacroilíacas (2). trapézio (5). capitato (7). púbis (6). metacarpianos (10) e falanges (11). Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. trapezóide (6). tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). espaço articular (8). Observar escafóide (1). pisiforme (4). colo do fêmur (10). hamato (8). Adulto. 11-7. . Adulto. Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Fig. Radiografia simples normal em AP da bacia.

Notar úmero (1). Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores. Fig. 11-9. cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). . mostrando luxação do cotovelo. 11-10. Escanometria. Utiliza-se. na prática médica. Fig. olecrano (3). 11-11. Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais.156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. joelhos e tornozelos. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. a radiografia simples das mãos e punhos. Idade óssea. cavidade articular (2). Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil.

Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta). Fig. Notar acetábulo (1).OSTEOARTICULAR I 157 Fig. mostrando luxação. 11-12. . cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3). Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. Adulto. 11-13. em AP. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda.

Fig. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia. 11-15. Criança. e. 11-14.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Incidências para o escafóide. somente visível no perfil. . (A) Radiografia simples em AP e perfil da perna.. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). invisível em AP e visível no perfil.

(B) Outro caso. B Fig.OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. Radiografia simples do punho em AP e perfil. . (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. 11-16. 11-17. Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). Adulto. Criança.

11-19.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura. Adulto. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). 11-18. . realizada com aparelho gessado. Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil. Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Fig.

para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula. Fig. realizada com aparelho gessado. Radiografia simples da perna em AP e perfil. Radiografia da perna em AP e perfil. Fig. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. 11-22. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. . Radiografia da coxa em AP. para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. para fixação do fêmur.OSTEOARTICULAR I 161 Fig. 11-20. realizada com aparelho gessado. para controle de osteossíntese com haste metálica. 11-23. 11-21. Fig.

. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos). (B) Oblíqua. Não há osteopenia. Radiografia das mãos. a esclerose do osso subcondral. Artrose. Doença articular degenerativa. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. Doença articular degenerativa. (A) AP. Observar a degeneração da cartilagem articular.162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. 11-25. 11-24. Fig.

Fig. Radiografia simples do joelho direito. Artrite séptica. Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2). . discreta redução do espaço articular (3). Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Radiografia simples do joelho. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares. (A) AP. (A) AP. (B) Perfil.OSTEOARTICULAR I 163 Fig. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). (B) Perfil. 11-26. Artrite séptica. 11-27.

Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. Radiografia do ombro em AP.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia panorâmica da bacia. 11-28. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. também. Radiografia do joelho em perfil. . Observar. Fig. Miosite ossificante. Osteocondromatose sinovial. Ossificação de partes moles. calcificação no tendão patelar (seta). Fig. Bursite. 11-30. 11-29.

Notar a extensa calcificação ligamentar. Mesmo paciente. o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas. 11-32. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos).OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP. típico da doença. . (B) Radiografia simples dos pés em AP. Espondilite anquilosante. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea. Artrite reumatóide. Fig. as erosões marginais (setas). redução dos espaços articulares (círculos). Urografia excretora.

Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita. Adulto.166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia da bacia em AP. Fig. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). não sendo tratada. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima. Esta paciente teve luxação quando criança. 11-34. 11-33. articulado à cabeça do fêmur. Radiografia da bacia em AP. . Luxação congênita do quadril.

11-36. 11-35. Osteopenia periarticular. . Radiografia da bacia em AP. achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície.OSTEOARTICULAR I 167 Fig. Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes. Legg-Perthes à esquerda. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Acetábulo preservado. Fig. Radiografia da bacia em AP.

Observamos deformidade do colo femoral à direita. 11-39. Epifisiólise. 11-38. . Comparar com a articulação direita. Radiografia da bacia em AP. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. Fig. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Deformidade do colo femoral associada. Fig. O deslocamento epifisário foi corrigido. 11-37. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. Epifisiólise bilateral. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo. Epifisiólise à esquerda. redução aparente da altura da epífise. Radiografia de bacia em AP.

é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. tão típico da talassemia. Presença de infarto ósseo. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face. Nos adultos mais comum na coluna vertebral. Nas vértebras. tebral. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. podendo chegar à auto-esplenectomia. Cardiomegalia. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. • • 2. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. ocasionando o aspecto de biconcavidade. as amígdalas. 169 . Nas cadeias beta o glutamato. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). encontra-se substituído pela valina. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. Destruição irregular com reação periosteal. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações. • • 3. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo. Lesão óssea progressiva da cortical e medular.OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. a vesícula biliar ou o trato urinário. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. na posição seis. causando isquemia e necrose. o achado mais comum. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. resulta em densidade óssea diminuída. geralmente acompanhado por reação periosteal. Por exemplo. quando sob baixa tensão de oxigênio. • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. Infarto ósseo em diáfises de adultos. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). perfuração s por corpo estranho.

Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. A redução do espaço articular é de evolução arrastada. com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). etc). A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser). que é característica da doença. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. principalmente fêmur e tíbia. Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. possui uma aparência cística. com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. principalmente no úmero proximal. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. As vértebras apresentam-se bicôncavas. com destruição cortical irregular. expansão para os tecidos moles. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. Seu diagnóstico. no antebraço distal e nos joelhos). A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. sem neoformação óssea periosteal. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. Massa (fuso) paravertebral é comum. entretanto. Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . • Deformidade das curvas nos ossos longos. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. assim como nos casos de imobilização prolongada. doença de Cushing. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. As fraturas tornam-se mais freqüentes. Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. é dado pela densitometria. simétricas e perpendiculares à cortical. ósseo aos raios X. • Linhas radiotransparentes.

com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical. fêmur. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. ocorrendo destruição óssea osteolítica. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). Reação periosteal. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. Ocorre espessamento e alargamento do osso. Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. • Calcificações vasculares e de partes moles. • Erosões ósseas subcondrais. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve. tíbia e vértebras. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. – Morfologia da periferia da lesão. crânio. – A velocidade de crescimento do tumor. – Tipo de destruição óssea. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. interrompida-maligno). ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. resultando em proliferação óssea anormal. • Reabsorção subperióstica. incluindo: – Local da lesão. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais. – A duração dos sintomas. Aspectos radiológicos • Na fase inicial.OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais.

o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). Anemia falciforme. Radiografia simples da coluna lombar. Hepatoesplenomegalia. Fig. A Fig. Anemia falciforme. 12-1. (B) Perfil. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. característico da anemia falciforme (drepanocitose). Anemia falciforme. Anemia falciforme. (A) AP. 12-3. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). 12-2. Fig. Telerradiografia de tórax em PA. Notar a osteoporose. 12-4. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. . Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais.172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia simples do abdome em AP.

Osteomielite no pé diabético. Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Fig. Fig. 12-8. Radiografia simples do pé em AP. Notar o edema de partes moles. 12-5. Fig. Radiografia do fêmur em AP e perfil. reação perióstica extensa (invólucro). Osteomielite aguda. Osteomielite crônica. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. cortical (2) e partes moles (3). 12-6. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises. pequenas áreas líticas indicando abscedação. . associado ao apagamento dos planos gordurosos.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. Radiografia simples do fêmur em AP. Osteomielite crônica. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). Radiografia do fêmur em AP e perfil. Metáfise (1). 12-7. trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles.

Radiografia do antebraço em AP e perfil. Fig. 12-10. Notar a redução difusa da densidade óssea. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas). Osteoporose. 12-9. Fig. 12-11. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M. Tuberculose.174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Osteoporose. Radiografia do joelho em AP. Radiografia em perfil da coluna lombar.

Escorbuto.OSTEOARTICULAR II 175 Fig. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). (B) AP do joelho direito e esquerdo. 12-12. Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. aumento da densidade da cortical (setas). (A) AP e perfil. Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. Osteoporose. 12-13. A Fig. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). . Radiografia simples do joelho.

(A e B) Notar a osteoporose difusa. reabsorção subperióstica. Fig. erosões ósseas. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). 12-15.176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. Doença de Paget. Radiografia da bacia em AP. . com largamento e espessamento da cortical. Hiperparatireoidismo secundário. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade.

Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. (A) AP.OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. tábua externa e interna (pontas de setas). Meningioma da foice associado (*). (B) Perfil. com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira). espessamento da díploe. (C e D) Outro paciente. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. . Doença de Paget.

que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. Radiografia do tornozelo perfil. Radiografia da bacia em AP. Fig. Tumor benigno. Tumor benigno. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. 12-17. Cisto ósseo. Radiografia do punho AP e perfil. no ísquio esquerdo. Fig. que insufla e preserva a cortical. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo.178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . 12-19. 12-18. Tumor benigno. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose.

Radiografia do joelho AP e perfil.OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. 12-21. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos. Fig. . Defeito cortical fibroso. Radiografia da bacia em AP. 12-20. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Tumor benigno.

Radiografia da mão AP e oblíqua. insuflando e preservando a cortical. Tumor benigno. Radiografia da mão AP e oblíqua. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. Fig. Encondromatose. Doença de Oilier. que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. . 12-22.180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose. Encondroma. 12-23. Tumor benigno.

12-26. 12-25. Osteocondroma. Tumor benigno. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. 12-24. Fig. Acentuado espessamento compacto. de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus). Radiografia da perna AP e perfil. Criança. Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Radiografia simples do fêmur. Fig. homogêneo. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. Radiografia simples da cintura escapular.OSTEOARTICULAR II 181 Fig. . Osteoma osteóide (círculo).

(B) Perfil. Radiografia do pé em AP e oblíqua. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. . Tumor benigno.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho. Tumor benigno. 12-27. Osteocondroma. indicando benignidade. 12-28. (A) AP. Radiografia do fêmur.

Radiografia simples da perna. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles. Radiografia simples da perna. . 12-29. 12-30. Osteocondroma. Fig.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. lobulada. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose. Fibroma não ossificante. na tíbia proximal. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose.

Mieloma múltiplo. . Notar fratura na diáfise do úmero. Fig. Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada. 12-31. com rotura da cortical. Osteossarcoma. de limites imprecisos. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). 12-33. 12-32.184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia simples. Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça. Radiografia simples. Fig.

Radiografia de mandíbula em AP. Fig. Tumor renal à direita (*). Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Lesão lítica destruindo a cortical. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. 12-34. Comparar com o lado direito normal. Urografia excretora. Tumor maligno. Fig. 12-36. Tumor maligno. . Fig. determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. Radiografia panorâmica da arcada dentária. Tumor maligno.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. 12-35. 12-37. Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Comparar com o lado direito normal. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*).

Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. Extensas lesões blásticas nos ilíacos. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). Fig. Derrame pleural (setas). 12-40.186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia panorâmica da bacia. . Fig. Metástase de tumor de próstata. 12-39. mais expressivas à esquerda. 12-38. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. Radiografia simples da cintura escapular. poupando a cartilagem articular. Metástase de tumor de próstata. linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax.

Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. . 12-42. na região diafisária da tíbia. Imagem grosseiramente ovalar. sem halo de esclerose com destruição da cortical. (B) Oblíqua. (A) AP. Metástase de carcinoma broncogênico. lítica. Fig. Radiografia da perna esquerda. permeativa.

.

Entretanto. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. Forames ou buracos de conjugação. 4. Assim. denominada neo-artrose. C2 áxis) 12 corpos dorsais. • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. que se comporta como o corpo do atlas. determinar lombalgia. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. Apófises transversas e espinhosas.Corpo vertebral. e a cifose na região torácica. 7. enquanto a outra áxis (C2). 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. sendo invisível na radiologia convencional. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. 5 corpos lombares. pedículos e istmos (imagem do cachorro). As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. Discos intervertebrais. o sacro e o cóccix. Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. 5.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. 2. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. Apófises articulares superiores e inferiores. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. Pedículos. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. apresenta em seu corpo um processo odontóide. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. dirigido para cima. 3. constituído de material gelatinoso. de material fibrocartilaginoso. 4 peças do cóccix. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima. 12 são torácicas e 5 lombares. No homem. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. Arcos posteriores. . a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. neste caso. 6. podendo eventualmente.

espaço discal. • Perfil: avaliar lordose. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). • Osteomalácia. neurofibromatose etc. D) Estenose do canal vertebral. corpo e os pedículos. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. Cintilografia óssea. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. Formação de osteófitos marginais. E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. acondroplasia. Perfil: avaliar a cifose. C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. corpo. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. Mielografia (valor histórico). apófise espinhosa. Ressonância magnética. Esclerose das articulações interapofisárias. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. corpo. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. — Osteogênese imperfeita. Perfil: avaliar lordose. Presença de gás no disco. Estenose do canal vertebral. articulação interapofisária. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. o corpo e o espaço discal. corpo. Diminuição dos forames de conjugação. arti culação interapofisária e apófise espinhosa. O exame radiológico convencional geralmente é normal. • Doença inflamatória da coluna. • Hiperparatireoidismo. sacro e cóccix. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). • Doença de Paget. blástica ou mista. • Adquirida. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. corpo. Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. espaço discal. pedículos e apófise transversa. . 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. bacia. sacro e as articulações sacroilíacas. • Escoliose determinada por anomalia congênita. • Anomalia com acometimento do esqueleto. H) Doença metabólica: • Osteoporose. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. • Não-piogênica (tuberculose). Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais.

primárias e metastáticas. Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas. Este fato a diferencia da cifose. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. Cifose angular é comum. As metástases afetam qualquer parte da vértebra. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior). cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. como no caso da presença de uma hemivértebra. maior ou menor. que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. próxima às articulações facetárias. grau 2 (25-50%). diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais. a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). geralmente bilateral. e da lordose. mama e pulmão. . que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. a deformidade é denominada cifoescoliose. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente.COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. de uma vértebra sobre a outra. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. te-densas). Além da curvatura lateral.

espaço interarticular (b). (A) AP. 13-2. (B) Perfil.192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. . Fig. Coluna cervical. Normal. 13-1. (C) Oblíquas. AP e transoral. articulação interapofisária (c). apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). arco posterior (d). Radiografia simples da coluna cervical. Estudar a anatomia: corpo (a).

COLUNA VERTEBRAL 193 Fig. Notar em (C) corpo (1). (A) AP. Em (D) pedículo (1). pedículo (3). 13-3. Normal. (B) Perfil da coluna torácica. espaço discai (2). (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). . processo espinhoso (2). Coluna lombar em AP e perfil. Fig. Radiografia simples da coluna torácica e lombar. articulação facetária (3) e processo transverso (4). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. 13-4. articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5).

(A) AP e perfil. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2. 13-5. L3 e L4.19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (B) Oblíquas. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). . Coluna lombar.

articulação facetária (3). 13-6. lâminas (4) e apófise espinhosa (5). . apófise transversa (3). Coluna lombar em AP. canal vertebral (4). (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). Tomografia computadorizada da coluna cervical. forame transverso (2).COLUNA VERTEBRAL 195 Fig. forame neural (2). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro.

articulações facetárias (4). lâminas (5). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil. canal vertebral com o saco dural (4).19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar. canal vertebral com o saco dural (3). pedículos (2). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas. A Fig. ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). 13-9. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). apófise transversa (3). forame neural (2). (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. (B) Corte axial através do disco: disco (1). .

(C) Reconstrução em 3D. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para osso. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. 13-10. . inclusive no interior do canal medular.COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. Tomografia computadorizada da coluna lombar.

Coluna cervical.19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 13-13. C4-05 e C6-C7. Coluna cervical AP e perfil. comparar com C2-C3 normal. Observar no perfil os osteófitos marginais. Coluna lombar em AP e perfil. No AP. 13-11. (A) AP. 13-12. Fig. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4. Doença degenerativa. Fig. (B) Perfil. . Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo). no perfil.

Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). L3 e L4. 13-15. Coluna lombar em AP e perfil. Coluna toracolombar em perfil. Doença degenerativa. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. 13-16. 13-14. Doença degenerativa. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. Fig. (B) Perfil. A . L2-L3 e L3-L4. Coluna lombar. (A) AP. Espaços discais preservados. Fig.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. Observar a fratura do esterno (seta).

13-19. 13-17. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Observar a escoliose torácica dextroconvexa. 13-20. Fig. devido a uma hemivértebra (seta) em T4. Coluna torácica e lombar em AP. Coluna toracolombar em AP. . Coluna lombar em AP e perfil. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. Agenesia do 12 2 arco costal. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*). Fig. Observar seis vértebras com características de lombares. bilateralmente. Tuberculose vertebral. Fig. Radiografia da coluna lombar em perfil. 13-18.20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

. Coluna toracolombar. (A e B) AP. 13-21. Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).COLUNA VERTEBRAL 201 Fig. Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose lombar dextroconvexa. (C) Perfil.

(C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). Observar o "cão escocês . .20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. fratura (seta). Espondilolistese grau I. (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura). (A) Oblíqua normal.

Fig. Cisto ósseo aneurismático. 13-25. (A) AP. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. também. uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Notar o desaparecimento da superfície vertebral. . Tumor maligno metastático. Tumor benigno. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. (B) Perfil. Observar. Coluna lombar em perfil.

Radiografia simples da coluna lombar. As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas. Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Metástase. 13-26. 13-27. Fig. Metástase difusa. Tomografia da coluna lombar. . Radiografia simples da coluna lombar. 13-28. Fig. Mieloma múltiplo. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta).20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*).

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