SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

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24.

20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

então. por onde passa o feixe de raios X. com exceção do exame radiológico do tórax. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). medido em segundos (s). Filamento. Esta placa. onde se usa a distância de 1. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. possibilitando a emissão de elétrons. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola. de tungstênio (no CATÓDIO). entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. podendo atingir a temperatura de 1. que percorre o filamento ao tempo de emissão. a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. Assim. Esta luz irá sensibilizar o filme. já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. A qualidade da radiação é dependente do kV. Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. aquece-o à alta temperatura. sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. denominada ALVO. Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. após a revelação. Com esta frenação. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran.80 m (telerradiografia).INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. Quando estes elétrons atingem o anódio. se transformará em imagem real. Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). que quando incandescente emite elétrons. está aderida a uma barra de cobre. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". . Quando a corrente elétrica. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. Responsável pela quantidade de radiação. 1-5. em espiral. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. são bruscamente frenados. O écran. • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO .800°C. formando a imagem latente que. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. medida em miliampere (mA) percorre o filamento. reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens.

passando por tonalidades de cinza. modificando as moléculas das quais fazem parte. devido à angulação do anódio. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. ficarão brancas. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. Assim. determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). é maior do que aquela na extremidade do anódio. pele. Representação geométrica do efeito fotoelétrico. sangue. músculos. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Sob a ótica da radioproteção. tornando-se negra após a revelação. Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. Outros equipamentos Filme. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. . "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. cartilagem. A intensidade da radiação emitida Fig. e da capacidade de penetração dos raios (energia). E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. Chassis. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. que sai de sua órbita. 1-6. 1-7). 1-6).6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. do feixe de raios X. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. Existem cinco densidades radiográficas. após a revelação.

no chassis e na mesa. 1-9. 1-8. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. Esta luz sensibiliza o filme. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. Esta radiação. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. 1-8 e 1-9). é denominada radiação secundária. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. 1-7. A luz. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). que. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. ficando em íntimo contato com o filme. espalhada em todas as direções.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. todos os elementos estão em contato uniforme. Écran. . Representação geométrica do efeito Compton. Fig. outros fa- tores também são importantes. 1-10. como podemos observar na Fig. Comumente. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. o que possibilita menor quantidade de radiação. Porém. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs.

A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola.RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. E colocado antes do filme. com aproximadamente 0. alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. 1-10. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente. Dessa forma a grade possui ação seletiva.5 mm de espessura. Porém. da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. 1-12). Fig. Filtros. Grade anti-difusora ou Bucky. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . limitando-o à área a ser radiografada. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente. 1-11. na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. permitindo que só a radiação primária atinja o filme. 1-11). Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. entre outros: Diafragmas e colimadores. vís- Radiação . suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem.

3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. ou seja. sem existência de um limiar. a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. não param. Porém. podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. 1-12). Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. Exemplo: neoplasias e leucemia. O dano causado pela radiação é cumulativo. a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. • .) ceras que se movimentam como intestino e coração. Quando o número de células do embrião é pequeno. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. Provocam modificações nas células.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. que "borra" o contorno da imagem (Fig. Com a utilização do mesmo foco de luz. um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. São cumulativos.

em geral. dias ou semanas. diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo.t ção. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. Porém. vômitos. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. o tumor cancerígeno surge. – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. catarata. aplasia medular. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. na maioria das vezes. • Redução da área radiografada (colimação). O dano não se expressa na pessoa irradiada. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético. num curto período de tempo. mais sensíveis serão à radiação. malformações (exposição do feto). . esterilidade (temporária ou permanente). • Biombos. leucemia. Exemplo: radiodermite exsudativa. radiodermite . Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. diarréia. hemorragias. e sim em gerações futuras. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. glóbulos vermelhos. • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. • Curto prazo: observáveis em horas.10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. • Redução da exposição (dose de irradiação). as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. alopecia. • Limitação do número de exames. produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. câncer. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. A radiossensibilidade celular é variável. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado.guôlsenãodac pme estômago. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva. infecções. • Proteção plumbífera para as gônadas. causando o colapso do tecido. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). catarata. V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos. mas com modificações neoplásicas no DNA. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. pode dar origem a um câncer. Redução da deterioração genética das populações. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). Aparecem. por mutações genéticas nas células reprodutoras. Provocam um número elevado de células mortas. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. principalmente em crianças. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. óvulos e espermatozóides. óculos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. Rotação: deve ser evitada. onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. No perfil. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. 3. partes moles. diafragma e seios costofrênicos. 2. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. • Depois de avaliarmos todos os itens acima. esqueleto torácico. os ombros e parte do abdome superior. feitos com a distância de 1 m foco-filme. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. coração e mediastino. até chegar ao ar. além da região específica (torácica). partes moles. resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. Assim. C) Ápico-lordótica. para o estudo das radiografias do tórax. B) Oblíquas direita e esquerda. • • • • 4. Métodos de investigação 1. somente o terço superior da coluna torácica. poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. 6. pelo seu valor diagnóstico. o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. ou seja. a região cervical inferior. o metal é mais hipertransparente (branco). que é o mais hipertransparente (preto). a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil.80 m da ampola de raios X ao filme. 11 . pulmões. passando pelos ossos. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. observandose os dois hemitóraces entre si. 5. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional. abdome superior. Assim. gordura.

situando-se. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. ção. pois distorce menos a imagem cardíaca. Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. que serão ec em outros capítulos. 4. cavitação). nesse caso. Radioscopia. . E) PA penetrada. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Avaliar o diafragma. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. 3. Tomografia computadorizada. Broncografia. Estudo do lobo médio e língula. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Identificar a topografia das lesões. Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória). G) Inspiração e expiração máximas. Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). Estudar o aumento do átrio esquerdo. Tomografia linear. D) Laurell. 6. Ressonância magnética. 5. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. 7. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. pela maior proximidade com o filme). Avaliar a expansibilidade pulmonar.12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. Avaliar a mobilidade diafragmática. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. Angiografia. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. Pesquisar enfisema valvular. F) Perfil com esôfago contrastado.

. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. rotação. penetração. centralização e fase respiratória (inspiração máxima).ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. Número à direita do paciente. Contar o número de arcos costais. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. Telerradiografia do tórax em PA. (B) Penetração adequada. observar a coluna torácica retrocardíaca. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração excessiva. adequados. posicionamento. Observar o padrão radiográfico.

2-3.14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) Inspiração máxima. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. mamilos (pontas de seta). Técnica incorreta. . Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Telerradiografia do tórax em PA. (B) Inspiração insuficiente. Técnica correta. Linha companheira da clavícula (setas). Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada.

(B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). (C) Perfil com esôfago contrastado. Telerradiografia do tórax. (A) PA. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). (B) Perfil. Notar a importância das duas incidências. apenas suspeitada na telerradiografia em PA. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (A) PA aparentemente normal. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. . Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. Penetração excessiva e leve rotação.

apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração. e a elevação das hemicúpulas frênicas. (A e B) Estudo em inspiração máxima. simulando penetração excessiva. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). Observar a redução do volume pulmonar. 2-8. (B) Oblíqua anterior esquerda. 2-7.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. por isso a hipertransparência está aumentada. (C e D) Estudo em expiração máxima. O paciente enfisematoso. . (A) Oblíqua anterior direita. D Fig. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. mais evidente no perfil. com pulmões volumosos.

(B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Notar que a área não possui vascularização.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. 2-9. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. B (A) Telerradiografia do tórax em PA. Bolha de enfisema (*). . Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. (A) Telerradiografia do tórax em PA.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. acompanhando o bordo superior da clavícula. já estudadas. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas. O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. onde visualizamos o ângulo de Louis. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. mamilos. que . dobras axilares posteriores e anteriores. lateral e posterior). Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem. diafragma. pleura. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. ocasionalmente. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. as clavículas. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. músculo esternocleidomastóideo. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. a coluna torácica. Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). sendo denominada "linha companheira". ou até mesmo unidos. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. tendendo a deslocar o coração para a esquerda. as escápulas. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. ou osteopenia. 23 . articulado à coluna. Quanto à forma.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. de fora para dentro: parede torácica. o esterno e a porção proximal dos úmeros. calcificações. consiste na bifidez do arco costal anterior. mediastino e pulmões. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down).

a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). o lobo superior do lobo médio. e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. a oblíqua. Existe uma cissura acessória importante. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. A esquerda. a da veia ázigos. incluindo o coração. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. ao contrário do esquerdo. média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita. O mediastino. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. No interior de cada lóbulo. fundamentalmente. e a cissura horizontal separa. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. verticalizado e mais calibroso. também chamados de lóbulos secundários. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Assim. mais freqüentemente. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. Além deste achado radiológico. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. Além disso. alveolar e venosa pulmonar. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. Os lóbulos pulmonares. compreende os hilos direito e esquerdo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. composta pelas artérias pulmonares. A direita. À esquerda. segundo Reid. de contornos mal definidos com meio centímetro . encontramos de três a cinco ácinos. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. será estudado no capítulo específico. especialmente nos posteriores. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto. intermediária. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. que por sua vez é menor. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. O brônquio principal esquerdo é maior. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior.

Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) . Canais de Lambert. Após penetrarem no centro do lóbulo secundário.: Poros de Kohn. os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Assim. Obs. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). segunda e terceira ordens. continuando-se como ductos e sacos alveolares. Os lobos são formados por segmentos.

arco aórtico (3). bordo cardíaco esquerdo inferior (11). artéria pulmonar esquerda (6). Telerradiografia de tórax em PA. normal. 3-1. Traquéia (1). ângulo costofrênico posterior direito (10). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). artéria pulmonar esquerda (9). brônquio do lobo superior esquerdo (5). clavícula (5). cólon transverso (13) e VCI (14). (B) Perfil. brônquio principal direito (2). artérias do lobo inferior (13). (A) PA. Traquéia (1). Telerradiografia de tórax normal. escápula (4). . escápula (9). bolha gástrica (12). feixe vascular pré-traqueal (2). brônquio principal esquerdo (3). veia ázigos (7). arco aórtico (8). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7). dobra da axila (8). bordo cardíaco esquerdo superior (10). esterno (6). brônquio do lobo superior direito (4). ângulo costofrênico posterior esquerdo (11). átrio direito (12).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta).ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (C) Perfil esquerdo. 3-4. (B) Perfil direito. (A) PA. . Fig. No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*). Em (B) perfil. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. (B) Perfil.28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. (A) PA. em contato com a cissura oblíqua (setas). típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. Telerradiografia de tórax. Notar a área hipertransparente em seu interior. .

O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. . Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (B) Perfil.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). (C) PA e (D) Perfil. (A) PA. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.

Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. representada pelo artefato no filme. Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente desprovidas de valor patológico. 3-10. Amastia cirúrgica direita. Enfisema de partes moles e a descrição correta. . Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Fig. 3-11. 3-8. devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. Fig.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. Telerradiografia de tórax em PA. Notar a imobilidade de grade Bucky.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

32

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. sendo adquirida por inalação do agente etiológico. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador. Com o tratamento adequado. e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo. reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos.PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). A incidência aumenta com a idade. que chega a 20% nos idosos. É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. 35 . é dita pneumonia intersticial. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão. produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. 4. Objetivos do estudo radiológico: 1. como bronquiectasias e neoplasia brônquica. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. Detectar complicações como cavitação. Identificar os fatores predisponentes subjacentes. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. do mesmo modo que sua letalidade. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. 3. 2. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos.

Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. Diminuição do volume do lobo acometido. se evidente na radiografia do tórax. • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. Mais acentuado nas regiões periilares. • Detectar fatores predisponentes. em menor extensão. É uma combinação dos achados anteriores. resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. 3. na maioria dos casos.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). Exemplo: Staphylococcus sp. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. Mal definidos. Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. Mista. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. em geral. A broncopneumonia é adquirida por inalação e. estenose brônquica ou infarto pulmonar. por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . menos comumente. Borramento do contorno vascular. quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular. Respeita as cissuras. Uni ou bilaterais. esquerdo é menos afetado. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. para os alvéolos peribrônquicos. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. 2. Evolução rápida. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). Broncograma aéreo. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. Localização predominante: basal. Comporta numerosas causas. Intersticial (pneumonias virais). mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Limites imprecisos. Derrame pleural. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. micronodular e retículo-micronodular. Aspecto de confluência. os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. tais como aspi ração de material estranho. vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. . E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Por exemplo. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão.A respiratórios. Não tendem a confluir.

pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. principalmente. • Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. bilateral linfonodomegalia e difuso.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. irregulares e com nível líquido. após a drenagem brônquica. Derrame pleural ou empiema concomitantes. . Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. principalmente. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada. Condensação alveolar com imagem cavitária. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. sem derrame pleural e . áscaris e estrongilóides. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial.

localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a presença do sinal da silhueta. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. (A) PA. Condensação alveolar extensa. . Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. Pneumonia alveolar. (B) Perfil. (B) Perfil. (A) PA. de limites imprecisos.

(B) Perfil. Condensação homogênea (setas). (B) Perfil. 4-4. (A) PA. . com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). (A) PA. Fig. Condensação alveolar.PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). Pneumonia lobar. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.

de limites imprecisos em segmentos basais (anterior. (A) PA.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 4-5. não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. (B) Perfil. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. pois a consolidação é de localização posterior. Não se observa o sinal da silhueta. Condensação homogênea (seta). Pneumonia redonda. Pneumonia lobar. Condensação homogênea. (A) PA. de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. .

de limites imprecisos. principalmente o segmento apical. A Fig. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. (A) Telerradiografia de tórax em PA. . (B) Perfil. de limites imprecisos.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. 4-8. (B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). Condensação homogênea. Pneumonia lobar. acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo. Condensação homogênea. (A) PA.

Condensação homogênea. no lobo superior do pulmão direito. de limites precisos. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). . com broncograma aéreo associado. Observar a condensação alveolar homogênea. Criança.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. Pneumonia lobar. (B) Perfil. Telerradiografia de tórax em PA. Pneumonia lobar. (A) PA. 4-9.

A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. (B) Perfil. associado. (B) Perfil. Pneumonia lobar. tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. Observar a hepatoesplenomegalia. localizada no lobo médio do pulmão direito. Condensação não homogênea. de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (A) PA. na região periilar à esquerda. 4-12. Condensação não homogênea. Presença de infiltrado inflamatório. na realidade. (A) PA. Notar que a condensação. é homogênea. . de limites imprecisos.PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. Fig.

de limites i mprecisos. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta).44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Pneumonia lobar. Fig. Condensação não homogênea. (A) PA. Condensação não homogênea. (B) Perfil. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. com broncograma aéreo. Pneumonia por Staphylococcus. 4-14. Criança. Notar o abaulamento da cissura. . de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. Telerradiografia de tórax em PA. 4-13. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior.

Criança. (B) Perfil. Pneumonia por Klebsiella. . com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). Mecanismo valvular associado. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele. (B) Perfil. (A) PA. (A) PA. Pneumatocele gigante à direita. isto é.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus.

. (C) PA. Fase aguda: condensação não homogênea. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito. (A) PA.46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. com broncograma aéreo. de limites parcialmente precisos. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. (B) Perfil.

Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos. . borrando o contorno dos vasos. com amplo predomínio à esquerda. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. (B) Tomografia linear. (A) Telerradiografia do tórax. (A) Telerradiografia do tórax em PA. mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões. Pneumonia intersticial. Condensações não homogêneas.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. (B) Perfil. de limites imprecisos.

4-20. Infiltrado intersticial. sem tratamento com antibiótico. mais evidente à direita. (B) Perfil. B Pneumonia viral. . Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca. (A) PA. O paciente obteve melhora clínica. Notar infiltrado reticular em ambas as bases.

. Pneumonia intersticial viral. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. 4-22. (A) PA.PNEUMONIAS 49 Fig. Fig. 4-23. Pneumonia intersticial viral. Pneumonia viral. (B) Perfil. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. (A) PA.

Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. . Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). (A) Telerradiografia do tórax em PA.50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Al 4-26. Casos diferentes. de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. B Pneumonia abscedada. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos.

contornos irregulares. Condensação não homogênea. Tomografia linear. de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. Pneumonia abscedada (seta). 4-28.PNEUMONIAS 51 A B Fig. (B) Perfil. no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. Imagem cavitária de paredes espessadas. . Fig. Abscesso pulmonar. com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. 4-27. (A) PA.

em algumas regiões. (B) adquirindo. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. 4-30. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. A~ Fig. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. ovalar. de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. Notar a extensa desintegração necrótica extensão. (A) PA. homogênea. (A) PA. Consolidação alveolar PA. 4-29. Perfil. o padrão micronodular. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas. .

Infiltrado pulmonar eosinofílico. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. Síndrome de Lõffler. (B) PA. 4-31. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. . Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução.PNEUMONIAS 53 A .

(B) Perfil. (A) PA. . Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela.

sendo mais comum nos adultos. • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. podendo. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Embora possa ter duas origens. sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. mais freqüente no lobo médio. em tese. que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. C) Complexo de Ranke. endógena ou exógena. A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. principalmente nos países subdesenvolvidos . tuberculosis. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). principalmente 55 . – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). B) Nódulo de Ghon. – A cavitação é pouco freqüente. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. E provocada por um agente específico. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. esta última é mais freqüente. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. com necrose de caseificação. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. é muito mais comum em crianças. que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica.

ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. • Bronquiectasias. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. a sua normalidade primeira. em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. reativação do processo específico com disseminação do caseo. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. Derrame pleural bilateral e pericárdico. • O tamanho varia de 0. F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. na sua integridade. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. podendo comprometer outros órgãos e sistemas. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Bronquiectasias e estenose brônquica. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). Este infiltrado. esbatidos. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. Estas alterações tendem. mesmo extensa. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos.0 cm. é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. escavar ou encapsular. áreas de fibroses. Distribuição difusa. • Carapaça pleural (calcificação). • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Pode evoluir para cura. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). agora liquefeito. A doença. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. íleo. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). órgãos urogenitais e sistema esquelético.5 a 4. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando.56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas. hipertensão arterial pulmonar e. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. • Calcificação. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. • Caverna empastada (fechada). vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada). . A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. • Disseminação para outros órgãos: laringe. • Caverna de paredes lisas. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). • Localização subpleural. • Enfisema cicatricial. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. • Sacular. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. cilíndrica ou varicosa. determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. cavidades e lesões satélites. bilateral e difuso. ceco. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica.

O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. • • • • . Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões. e raramente se calcificam. Os nódulos são regulares e bem definidos. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira". Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. Enfisema cicatricial. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados. sendo anormal em 90% dos pacientes. habitualmente é discreta. —Quarto: fibrose pulmonar. que se podem resolver ou fibrosar. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. A evolução é para insuficiência respiratória. E mais comum em adultos jovens. poupando a base ou eventualmente difuso. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. e . por exemplo. quando existente. sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. como: eritema nodoso. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. artralgia. hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. A linfonodomegalia hilar. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. com 25 mm de diâmetro. que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. poupando relativamente as bases. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. Raramente a biópsia pulmonar é necessária. As mulheres negras são as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações.

localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. 5-1. Tuberculose miliar com atelectasia associada. 5-4. Extenso foco pneumônico cavitado. . Fig. 5-3. Nódulo de Gohn (seta) calcificado. Fig. Pneumonia tuberculosa. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). História de contágio familiar. Tuberculose primária. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Criança. 5-2. Fig. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Linfonodomegalia paratraqueal direita. PA. Tuberculose primária. resultando em atelectasia associada. massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior.Fig. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. Tuberculose primária.

Tuberculose pós-primária. ti Fig. Tuberculose pós-primária. . PA. 5-7. Fig. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. de aspecto retículo-nodular. 5-8. Tuberorulose primária. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. Lesão inicial (foco de Assmann).TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. 5-6. PA. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. Tuberculose pós-primária. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. Observar o broncograma aéreo. PA. . 5-5. no lobo superior do pulmão direito. Fig.

. Lesão em atividade. Fig. Tuberculose pós-primária. Fig. Tomografia li near. de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. comparar com o pulmão esquerdo. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. Tuberculose pós-primária. 5-11. 5-10. 5-9. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito.

Fig. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária em plena atividade. Lesão inicial. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral. 5-13. à direita. Tuberculose pós-primária. Tomografia computadorizada. . Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda. 5-12. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino. Tomografia computadorizada.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. PA. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação).

Tuberculose pós-primária. 5-16. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. 5-15. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas). Tuberculose pós-primária. acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica.62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. PA. PA. .

. Seqüelas. Mesmo caso. (C) Broncografia. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. podendo corresponder à bolha. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. Bronquiectasias. (A) PA. Tuberculose pós-primária. (B) Perfil. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo.

Notar o efeito de grade. Cura com reliquat i mportante.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-18. Tuberculose pós-primária. Fibrose pulmonar. Tracionamento cefálico dos hilos. Granulomas. (A) PA. . comparar com o esquerdo. traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. 5-19. Redução volumétrica do pulmão direito. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. (B) Perfil. Tuberculose pós-primária. Fig.

bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. 5-22. Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. Carapaça pleural. Cura com reliquat i mportante. Tomografia computadorizada. 5-21. Cura com reliquat i mportante. .TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. Bronquiectasias. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. 5-20. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Fig. Espessamento pleural bilateral. Blocos fibrosos. Notar a retração mediastínica associada. Tomografia computadorizada. cavidades saneadas. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Fig. Cura com reliquat i mportante.

Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular.66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas). Tuberculoma. 5-23. Forma pseudotumoral. Tuberculoma. de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. 5-24. . pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta). Fig. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos.

(A) PA. Traves densas. Tuberculose pleural. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Derrame pleural. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. . Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos. bronquiectasias. blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. sugerindo infecção secundária.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. 5-25. com deterioração súbita do quadro clínico. Existem condensações alveolares em associação. com o sinal da parábola de Damoiseau. (C) PA. (B) PA.

Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. PA. Tuberculose miliar. 5-29. PA. Broncopneumonia tuberculosa. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Fig. Tomografia computadorizada. (A) PA. 5-27. O paciente foi a óbito. Fibrose pulmonar apical bilateral. Tuberculose miliar. Perfil. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. também bilateral. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. Derrame pericárdico associado. 5-28. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. Fig. .

(A) PA. (B) Perfil. .TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig. Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. Tuberculose em paciente com SIDA. 5-30. Tuberculose em paciente com SIDA. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência.

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. É uma lesão residual. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. C) Derrame interlobar. Paquipleuriz. US e TC.74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. como espessamento fibroso e tumores. Empiema. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. pancreatite aguda. Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. embolia pulmonar e trauma. 11. afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. • Borramento do contorno do diafragma. • Desvio do mediastino para o lado oposto. Causas: • ICC. pois desaparecem com o tn da doença subjacente. e do diafragma para baixo. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. tumores. A esquerda. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. 12. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. 1. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. esférica ou elíptica. infecções bacterianas e virais. E imóvel ou se move com o decúbito. 2. Quando detectado na telerradiografia em PA. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). O ultra-som revela a presença debris em correspondência. São denominados de tumores e' eravmno escentes. Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. no seio costofrênico lateral. B) Derrame loculado. obstrução linfática. . O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. • Velamento parcial ou total do hemitórax.

(C) PA penetrado com esôfago contrastado. esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais. (A) PA. (B) Perfil. retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas). . sem broncograma aéreo em seu interior.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig. 6-1. com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo. Atelectasia do lobo superior esquerdo.

6-3.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Atelectasia. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. . Fig. (A) Perfil. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente. PA. Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Hemitórax opaco. 6-2. (B) Tomografia linear.

Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola. . (A) PA. PA. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. Derrame pleural livre. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Derrame pleural. 6-6. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. (B) Perfil. PA. 6-5. Fig. Fig. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão.

Derrame pleural li vre. 6-7. . Derrame intercissural esquerdo.78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. 6-8. Fig. Líquido livre no espaço pleural (setas). (A) PA. (B) Laurell. Perfil (setas).

(B) PA. 6-10. confirmando a natureza da lesão. Derrame pleural interlobar. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. . PA. Fig. simulando um tumor. (A) PA. Velamento total com desvio do mediastino para a direita. PA. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). Derrame infrapulmonar esquerdo. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta).ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. 6-11. 6-9. Derrame pleural livre e volumoso. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. Fig. Hemitórax opaco à esquerda. Tumor fantasma.

. 6-12. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda. Derrame pleural livre. Notar o sinal da parábola (setas).80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

. (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. Derrame pleural livre. (A) PA.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas). (B) Perfil. 6-13.

maior à direita. . entre o pulmão e a parede torácica (1). (B) Laurell. Esboço do sinal da parábola. mais importante à direita. Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. 6-14. Derrame pleural bilateral. (A) PA. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas). desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2).82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

( A) Derrame pleural importante. . (B) Derrame em regressão. Derrame pleural em tratamento.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. (C) Desaparecimento total. 6-15.

PA. para o ápice (setas). (A) PA. Drenagem cirúrgica incompleta. encistado. Fig. 6-16. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. opaca. Fig. O derrame pleural li mite anterior definido. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). Mediastino desviado para o lado oposto. Derrame pleural foi tangenciado por raios X.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. de (B) Perfil. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. Dreno corretamente posicionado. Derrame pleura! drenado à esquerda. Drenagem de derrame pleural. 6-18. apontando . 6-17. mostrando-se como uma coleção densa.

(B) Laurell. (A) PA. Condensação parenquimatosa pulmonar associada. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Pré-drenagem. . Líquido livre no espaço pleural (setas). Drenagem.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). (C) PA. Pós-drenagem.

6-23. Coração em topografia normal. Velamento difuso e total com mediastino centrado. 6-20. 6-21. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. 6-22. Hemitórax opaco à direita. Hemitórax opaco à direita. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. Fig. Derrame pleural e atelectasia. PA. . PA.86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. PA. Hemitórax opaco. Derrame pleural e atelectasia. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural). Fig. Paquipleuriz à esquerda (setas).

4. C) E a forma mais comum de enfisema. arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. Isto é. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. B) Ocorre em indivíduos jovens. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. Predileção para o terço superior dos pulmões. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. junto ao septo interlobular. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. com hiperdistensão. 3. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. Cicatricial. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. Panlobular. — Presença de pequenas bolhas. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. B) Distribuição generalizada. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. B) Não possui área de predileção.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. sendo a lesão fundamental central. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. pois depende fundamentalmente da doença de base. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. 87 . Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. Predileção pelos terços inferiores. Parasseptal. D) Etiologia básica: tabagismo. sem uma etiologia definida. B) Distribuição generalizada. rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. dessa forma. d Existe. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. estão poupados. C) Etiologia básica: tabagismo. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão.

Toracocentese e biópsia torácica. • Mais freqüentes nos lobos superiores. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. História de recorrência. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Retificação das hemicúpulas frênicas. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. • Enfisema mediastínico e de partes moles. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. Cirurgias do abdome superior. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. Por exemplo. diminuição do número e calibre dos vasos. • Atenuação vascular. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. Coração "em gota". Desvio do mediastino para o lado oposto. • Presença de bolhas volumosas. Depressão diafragmática. Colabamento completo do pulmão. Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. Fratura de costela.88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. . qualquer que seja a incidência obtida. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. a etiologia deve-se aparentemente. Diminuição da vascularização periférica. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória.

Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Não se visualiza a vascularização periférica. habitualmente. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). pleura visceral visível.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo. CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido. . por um longo tempo. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax.

90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). Infecção pulmonar associa a na base esquerda. B Enfisema panlobular. (B) Perfil. . a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. (A) PA. (A) Ápice. (B) Terço médio. Tomografia computadorizada. Enfisema centrolobular avançado. Observar o aumento do volume pulmonar. Notar a presença do tórax em "tonel". 7-1.

7-4. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas. Enfisema panlobular. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. 7-3. Pulmões aumentados de volume. Fig. hipertransparentes. Enfisema centrolobular. (A e B) PA e perfil.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. . com atenuação da vasculatura. aumento dos espaços retroesternal. retrocardíaco e hipercifose torácica.

a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. Observar o volume das grandes bolhas. no lobo superior direito. 7-5. (A) PA em inspiração.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. A Fig. de paredes finas. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. (B) PA em expiração. maior na inspiração. Enfisema pulmonar. . além dos sinais clássicos do enfisema. 7-6. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar.

Ainda não existe pneumotórax. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. Enfisema pulmonar parasseptal. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia. . Tomografia computadorizada. Enfisema pulmonar associado à pneumonia.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7. 7-8.

Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas. PA. Enfisema cicatricial grave. Bronquiectasias. 7-10. Fig. Tomografia computadorizada. Enfisema pulmonar cicatricial. A Fig. Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. . 7-9. 7-11.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

7-15. Pneumotórax espontâneo. Notar a presença de ar na cavidade pleural. Pneumotórax PA. 7-13. 7-12. Asma grave. Reabsorção do pneumotórax. Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). Observar a linha da pleura visceral (setas). Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. . Fig. Mesmo caso anterior. Observar a linha da pleura visceral (setas). Pneumotórax espontâneo. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas.

Desaparecimento do pneumotórax. . Regressão. 7-lb. (A) PA. A Fig. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. Grande coleção de ar na cavidade pleural. 7-17.96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*). (B) PA. PA. Pneumotórax volumoso à esquerda.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

2. Transparência pulmonar normal.Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). 3. 8. Nódulo (até 3 cm). Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). Acompanhamento terapêutico. 6. excluindo o diagnóstico de tumor. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 . genética. • Derrame pleural e atelectasia. idade. E o mais comum e o que mais cavita. Estadiamento. não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. • Metástases à distância. —Carcinoma de pequenas células.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. 7. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. 1. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. Massa (mais de 3 cm). CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). 5. entre outros. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. Diagnóstico. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). —Carcinoma de grandes células. de limites precisos. Massa: abscedação neoplásica. V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. Complementando. Atelectasia. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). após a injeção do meio de contraste iodado. 2. 3. deverá ser considerado maligno. • Metástases para o próprio pulmão. . Achados radiográficos 4. definido como lesão ovalada. Epidemiologia: tabagismo.

Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. de contorno bocelado. • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. — Em pipoca. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. rins. • Presença de gordura (principal critério). tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. próstata. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. cérebro e fígado). Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar. . benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. que presentes em apenas 30% dos casos. O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. meses). perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. gordura. Cavitação com parede espessa e irregular. • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). ovários e útero. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. Contornos bocelados e espiculados. Pneumonia recorrente localizada. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. cólon. de perímetro nítido e de topografia basal. O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. que nasce no ápice pulmonar. • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. – Em alvo (centro e periferia do nódulo). Observação: Contorno regular. contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. — Difusa. No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. — Em casca (em torno da lesão). 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. Derrame pleural (hemorrágico). miose e enoftalmia). Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. Possui duas variedades. osso. tec do conjuntivo.

desenvolvendo um leve balanço do mediastino. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo.TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. Carcinoma de células escamosas. Tumor maligno. Tumor maligno. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. (A) Inspiração. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. maior na inspiração e menor na expiração. Fig. 8-1. (B) Expiração. Carcinoma de pequenas células. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo. 8-2. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). Tomografia linear. . Enfisema obstrutivo no pulmão direito.

A Fig. (B) PA. Carcinoma de células escamosas. espiculados e limites imprecisos. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). (A) PA. Massa (1) de contornos Tumor maligno. Pré-operatório.104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 8-4. (A) PA. Carcinoma broncogênico de grandes células. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas. Pós-operatório de lobectomia. Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo. (B) Perfil. . 8-3. Tumor maligno. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo.

(B) AP. Fig. (C) Perfil.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade. Carcinoma broncogênico. . Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. (A) PA. Adenocarcinoma em topografia periférica. tomografia linear. 8-6. Pequeno foco pneumônico adjacente. Tumor maligno. (B e C) Tomografia li near. (A) PA.

(B) Perfil. Massa ovalar com densidade de partes moles. 8-7. Carcinoma broncogênico. (A) PA. (C) Tomografia computadorizada. a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. Notar.106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. janela para parênquima. na tomografia computadorizada. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. .

(A) PA. Carcinoma de células escamosas. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. Tumor maligno. em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. . Massa ovalar com limites parcialmente definidos.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. 8-8. ou mesmo com o diafragma. Fig. PA. Adenocarcinoma. 8-9. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino.

com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. (C) Abdome superior. Massa de contornos espiculados. Massa pulmonar invadindo o mediastino. (A) Janela para o parênquima. Fig. Tumor maligno. (A) Janela para o parênquima. TC. Carcinoma broncogênico. Metástases hepáticas associadas(*). câncer de pulmão e óbito. Linfonodomegalia hilar homóloga. Tabagismo: bronquite crônica. Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. DPOC. (B) Janela para o mediastino. (B) Janela para o mediastino. 8-11. Pequena cavidade excêntrica. em contato com a parede torácica. . Tomografia computadorizada.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas.

Carcinoma broncogênico não demonstrado.TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. com desvio do mediastino para a direita. primeiramente. enoftalmia e miose. Tumor de Pancoast. posteriormente. Tumor pulmonar com metástase para pleura. carcinoma broncogênico. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. 8-13. Implantes nodulares na pleura visceral. associado a derrame pleural. Fig. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. Tumor maligno. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. (B) Perfil. (A) PA. Observar a atelectasia. derrame pleural. . 8-12. Paciente apresentava ptose palpebral. PA.

Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. múltiplas lesões nodulares difusas. . 8-16. Lesão apical esquerda. associadas a derrame pleural bilateral. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários). PA.110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. 8-15. Enfisema pulmonar associado. de tamanho e densidade variados. Tumor de Pancoast.

(B e C) Tomografia computadorizada. mas evidentes nas bases. Múltiplas imagens nodulares.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. de tamanhos e densidades variadas. (A) PA. Met . 8-17. s hematogênicas.

. Notar pequeno derrame pleural direito associado. (B) Perfil. Múltiplas imagens nodulares. de tamanhos e densidades variados. (A) PA. 8-18. Metástases em "Bala de canhão". PA. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito. mas evidentes nas bases. Metástases hematogênicas.112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

(C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica. (B) Perfil. 8-2 1. Fig. . Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita. (A) PA. Explosão metastática. Carcinoma de tireóide. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões.

Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. . Edema intersticial por obstrução linfática. (A) PA. Linfangite carcinomatosa. (B) Tomografia linear. Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia hipertrófica. 8-24. Metástases hematogênicas e linfáticas. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Tumor primário desconhecido. 8-23. Fig. 8-22. Derrame articular associado. Fig.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig.

(A) Topograma. 8-26. hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada. . Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino. Observar hemitórax direito opaco. desvio do mediastino para a direita. Fig. Pós-operatório.TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. (B) Janela para mediastino. ocupando parte do leito pulmonar direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. Pneumectomia direita.

Hamartoma. Tumor benigno. (B) Tomografia linear. Perfil. Observar a ausência de sinais de invasão. homogênea. Imagem nodular de limites precisos. em topografia hilar direita. 8-28. (A) PA. Fig. . A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. Massa de contornos ondulados. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior.116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. Condroma.

Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. (C) Tomografia linear. Tumor de pleura benigno. limites precisos. Fibroma "mamute" da pleura. 8-30. (A) PA. 8-29. Fig. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. Mesotelioma maligno.TUMOR DE PULMÃO 117 Fig. . Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. mostrando sua localização extra-pulmonar. (B) Perfil. Massas com densidade de partes moles.

.

incluindo a avaliação por Doppler. a tomografia computadorizada (TC) e. o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. Ressonância magnética. Cineangiocoronariografia. como o ecocardiograma.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. de maneira simples. além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. a ressonância magnética (RM). devendo os dois serem estudados em conjunto. a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. mais recentemente . Desta forma. Angioressonância. Porém. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . Angiotomografia. Tomografia computadorizada. associando os textos e as imagens. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. 119 . segura e barata.

. Imagem modificada do NETTER. grandes vasos e as válvulas em AP e perfil. respectivamente.120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas.

• Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. maior que o normal é 60°). onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar.CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Em seguida. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. • Elevação da ponta do coração (VE). 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. redução do espaço retroesternal). Átrio direito: • Aumenta para direita. agora espessados. sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). neste estágio. • Aumenta para esquerda. os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. • Aumenta para baixo. 3. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. e o aparecimento das linhas B de Kerley. Os vasos tornam-se calibrosos. Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. ou seja. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. habitualmente. 90° . Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). quando. Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. • Aumenta para frente (perfil. sendo vizíveis até no terço externo. Logo: A+BC/2. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). com pressões acima de 18 mmHg. 2. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. 4. determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg.

tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar. são habitualmente baixas. . Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais. até o leito capilar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD.

9-1. posteriores. . (C) Perfil com esôfago contrastado. (B)Cardiomegalia global. PA. PA. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. (A) Fase arterial. (A) Coração normal. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente.CARDlOVASCULAR I 123 Fig. Reconhecer a topografia do VD. 9-2. Observar o tronco da artéria pulmonar. AE = Atrio esquerdo. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (B) Fase venosa. VE = ventrículo esquerdo. VD = ventrículo direito. B Arteriografia pulmonar. anterior. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo. e do VE e AE. A Fig.

Tomografia linear. Estenose mitral. (B) Perfil com esôfago contrastado. 9-4. A Fig. (A) PA. Estenose mitral. Observar todos os sinais do aumento do AE. PA. .124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago. 9-5. para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). 9-3. Estenose mitral. Fig. Aumento para direita (duplo contorno).

sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. . Infiltrado reticular bilateral. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. 9-7. Fig. Observar que. Estenose mitral de longa duração. Hemossiderose. Tórax em PA com esôfago contrastado. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). Notar a retificação de arco médio. porém mais proeminente na base do pulmão direito. Sinais de aumento do AE e VD. 9-6.

Fig. (A) PA. Estenose aórtica. 9-8. Pós-operatório de valvuloplastia. Observar o aumento do AE. Observar o leve aumento do VE. Doença mista da válvula mitral. 9-9. (B) Perfil. ectasia e alongamento da aorta. Esternorrafia. . Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Edema intersticial em ambas as bases.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade. a estase pulmonar e o aumento de VD. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural.

Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. Hipertrofia concêntrica do VE. Fig. 9-11. 9-10.CARDlOVASCULAR I 127 Fig. Reconhecer os aumentos do AD. 9-12. Fig. . A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. Mioorardiopatia dilatada. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. Hipertensão arterial sistêmica. Existe uma retificação do arco médio. AE e do VE.

Cardiomegalia global. 9-14. Fig. (B) Perfil. Tetralogia de Fallot. Marcapasso corretamente encunhado no VD. (A) PA. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. . ectasia e alongamento da aorta. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD).

(A) Telerradiografia de tórax em PA.CARDlOVASCULAR I 129 C Fig.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4. . Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. 9-15. (B) Perfil com esôfago contrastado.2 cm. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. No perfil. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico. nunca tratada.

(A e B) Janela para o parênquima. das artérias pulmonares principais. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar. TC. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). . lobares e segmentares com calcificações parietais.130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. (C e D) Janela para o mediastino. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).

"Imagem em espelho". Aorta e VE à direita. (B) Abdome. Fígado à esquerda e baço à direita. . 9-17. Situs inversus totalis.CARDlOVASCULAR I 131 A Fig. (A) Tórax em PA.

Síndrome de Kartagener. 9-18. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo. (A) PA.B Fig. (B) Seios da face. .

C e D) TC. . do aneurisma delimitados pelo flap. (B. Observar a luz verdadeira. 9-19. hiperdensa. e a luz falsa. hipodensa. (A) Aortografia. D Aneurisma dissecante de aorta.CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig.

.

sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico . O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. linhas B: 1. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. Aparecimento das linhas septais de Kerley. Borramento perivascular. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica. ossificação. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). Borramento peribrônquico. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo).) Edema subpleural. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. curvilíneas em direção ao hilo. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. dificultando a diferenciação com pneumonia.5 a 2. Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. O derrame pleural freqüentemente está associado. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar. B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. eventualmente. e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. horizontais e na periferia pulmonar.0 cm. 135 . Broncograma aéreo pode aparecer. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE).CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. Dilatação e alongamento da aorta. Coração apresenta-se inicialmente normal. Borramento (enevoamento) hilar. notando-se aumento da espessura da parede brônquica. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). bilaterais. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. 2. Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. (Linhas A: 5 a 10 cm. de EDEMA PULMONAR 1.

A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. com posterior dilatação global. determinando borramento vascular. habitualmente homogênea. Os edemas intersticial. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. Assim. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. . No TEP com infarto existe a presença de cavidade.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). edema periférico. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais. derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. e alveolar. Atelectasias discóides. com derrame pleural. Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). Consolidação alveolar. são estágios conseqüentes da doença. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. hepatomegalia e ascite. Freqüentemente há insuficiência biventricular.

Oligoemia pulmonar. fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. . 10-1. (A) PA. Fig. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito). Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão.CARDIOVASCULAR II 137 Fig. (B) Perfil com esôfago contrastado. 10-2. Comunicação interatrial (CIA). Cardiopatia congênita cianótica. Tetralogia de Fallot. Cardiopatia congênita acianótica.

Hipertensão arterial pulmonar severa. A Fig. (A) PA. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Síndrome de Eisenmenger. Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito). 10-4. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). 10-3. Insuficiência ventricular esquerda.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda. (B) Perfil.

Edema agudo de pulmão.CARDIOVASCULAR II 139 Fig. mais extensas nos lobos inferiores. Edema agudo de pulmão. 10-7. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. Radiografia do tórax em AP. Edema agudo de pulmão. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Paciente internado no CTI. . Fig. 10-8. 10-5. Condensações alveolares bilaterais. Fig. Edema agudo de pulmão. Fig. 10-6. Radiografia de tórax no leito em AP. Paciente no CTI. Bomba linfática.

10-10. (B) PA. Cardiopatia reumática. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento. Fig. (A) PA. Estenose mitral. Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). . Esternorrafia.140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. 10-9.

A insuficiência protege a circulação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Fig. 10-12. diminuindo os níveis pressóricos. Insuficiência mitral. . Aumento das câmeras esquerdas com estase.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.

Insuficiência cardíaca.142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 10-13. ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. Insuficiência cardíaca congestiva. . no perfil. Cardiomegalia. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada.

(B) Perfil. (B) Perfil. (A) PA. ICC. 10-16. . clássicos já descritos.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. Além dos sinais clássicos da ICC. A Fig. (A) PA. as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. observar a hipertransparência difusa. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil. 10-15. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. ICC associada a DPOC.

Insuficiência renal. Fig. 10-19. vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura. Lesão do endotélio vascular. Sinal de Westermark. Saco pericárdico distendido por líquido. 10-17. Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. 10-18. Paciente de 16 anos. O edema pulmonar é predominantemente intersticial. Uremia. Tromboembolismo pulmonar (TEP). . Edema pulmonar não-cardiogênico. Derrame pericárdico.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. "Aspecto em moringa".

. Tromboembolismo pulmonar (TEP). 10-20. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. (A e B) Inversão da imagem. 10-21. Fig. Tromboembolismo pulmonar (TEP). B Arteriografia pulmonar. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo.CARDIOVASCULAR II 145 Fig. Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. Pulmão direito.

Típico aneurisma da aorta abdominal. . Tomografia computadorizada. 10-23. Paciente com septicemia por Staphylococcus. (A e B) Tomografia computadorizada. Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). Embolia séptica. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais.146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. (A e B) Janela para o parênquima. Luz verdadeira da aorta (hiperdensa).

fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos. 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. • Fisis: li nha epifisária. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. responsável pelo crescimento longitudinal. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. no seio do tecido conjuntivo vascularizado.OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. • Diáfise: parte tubular do osso longo. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. após ter este formado a matriz óssea. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto. finalmente. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. transforma-se em osso. Assim. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. A cartilagem é mais transparente que o osso. formando centros de ossificação primária. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. 66 ♦ N/larcele . • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. • . Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. Destrói as células velhas.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. Assim. quando mineralizada.

devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). uma vez nas diáfises. Chatos: no crânio. 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este. órbitas e pelve. • Estudo de fratura-luxação. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. sempre que possível. Pode ser encontrada no trauma. localizadas ou difusas. a idade e o sexo do paciente. • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. . ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). por exemplo. Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. reconstruções em três dimensões. infecções ou neoplasias ósseas. sendo reforçada quando submetida à maior tensão. formando ângulo de 90° entre si. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. Além das células ósseas (osteoblastos. • Estudo do trauma osteoarticular. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. Em geral. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. • Biópsias orientadas por TC. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. a história clinica. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. implicando na redução da massa óssea. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. no hemangioma ósseo. por exemplo. por exemplo). como. • Estudo de anormalidades intra-musculares. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. osteoclastos e osteócitos). Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. Em crianças. incluindo a estenose. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). especialmente na topografia da face. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral. principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH).

São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. Direcionar biópsias. Nas diáfises elas podem ser transversas. nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. infecções e doenças metabólicas. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. Detecção e diferenciação de massas. única ou múltiplas. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. atingindo ambas as superfícies corticais. fissura ou em forma de letras (em geral: T. São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. São descritas. Por exemplo. . isto é. incluindo ligamentos. • Estudo das doenças osteoarticulres. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. medial e lateral. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. para caracterizá-las. completas ou incompletas. ventral. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. incluindo nas doenças reumáticas. bem como dos tumores de partes moles. ou Y). V. longitudinais. em geral descritiva. Tumor de tecidos moles. Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas. Nas epífises podem ser por avulsão. tendões. oblíquas.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). deslocamento torácico. oblíquas e em três dimensões. cominutivas. oblíquas ou em espiral. Lesões tendinosas diversas. foi criada uma terminologia. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. artrites. cistos. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. • • • • Estudo do manguito rotador. axial. nos planos sagital. segundo sua orientação. tumores. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. como transversas. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. clivagem. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. coronal e oblíquo. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). longitudinais. tendões e partes moles adjacentes. cápsulas e cartilagens articulares e músculos. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. abscessos e hematomas. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. incluindo os ligamentos. lesões não aparentes em radiografias simples. Estudo das doenças ósseas congênitas. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral.

fraturas complicadas e. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. A radiografia simples é. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. como observado em radiografias. eventualmente. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. Ocorre em crianças. são reservados na suspeita de complicações das artrites. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. apresentando-se como um espessamento localizado. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. deixando-a abaulada ou angulada. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. . Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. o sacro e o colo femural são exemplos. osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. trazendo consigo fragmento do osso. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. O osso escafóide. • • Simetria. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. Fraturas em galho verde Comum em crianças. Lateralidade. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. Como exemplos temos raquitis- mo. Distribuição da doença articular. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). apresentando-se como uma banda esclerótica. Métodos mais avançados. ou a cortical. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. O osso fratura mas não rompe a cortical. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. como a TC e a RM. • • Existem. Simplificando. já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. mais ou menos dispersos. Por exemplo. • Doença articular infecciosa. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. Podem ser uni ou bilaterais. causando achatamento. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas. resumidamente. Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. Desta forma. Elas podem comprometer o osso esponjoso. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. necrose avascular. em geral.

Obs. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. 2. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. G) Desalinhamento articular. 3. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. E) Não há erosões e a mineralização é normal. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. • Osteoporose difusa. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. • Poucos osteófitos.: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea. E) Osteoporose. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. • Cistos subcondrais. Deslocamento lateral do fêmur. Ossificação retardada da epífise femoral. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. . pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. C) Osteoporose pode estar presente. os principais sinais radiológicos são: 1. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). além de ser muito mais comum em brancos que em negros. • Artrose facetaria. C) Formação de osteófitos marginais. E mais comum em meninas. C) Redução do espaço articular. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. Fossa acetabular rasa e verticalizada. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu".OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. F) Presença de corpos livres intra-articulares. D) Erosões. • Desalinhamento articular. B) Erosões marginais com bordas salientes. • Aumento do volume (edema) das partes moles. numa proporção de 3 para 2. D) Massa assimétrica de partes moles. abduzidas em 45° e rodadas internamente. • Osteoporose. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. • Esclerose subcondral mínima ou ausente. • Erosões marginais ou centrais. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. D) Cistos subcondrais (pequenos). A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. isto é. Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares.

A epífise. Ocorre na infância. Em estágio mais avançado observamos esmagamento. irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. podendo ser bilateral em 10% dos casos. É uma condição benigna e com cura. ou o microtraumatismo repetido. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. é mais freqüente em meninos. deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. na epífise. Borramento da fise. podendo exigir vários anos. O traumatismo. • • • • . Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. Podemos observar também alargamento da linha epifisária. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. sendo mais freqüente em meninos obesos. A cura é um processo lento. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. com injúria para os vasos nutridores das epífises. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. Perda do sinal do triângulo de Capener. ao redor dos 5 anos. Redução relativa da altura da epífise. Na presença de luxação. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. Observamos. A cápsula articular está distendida por líquido. em primeiro lugar. exatamente abaixo da superfície articular. com discreto aumento do espaço articular. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). Deformidade do colo do fêmur. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal.

. 11-3.OSTEOARTICULAR I 153 Fig. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. Observar espaço articular (1). epífise (2). Fig. Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. metáfise (4). Adulto. cortical (6) e medular (7). diáfise (5). Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. 11-1. 11-2. epífise (2). Radiografia simples normal em AP das pernas. Criança. cartilagem de crescimento (3). Notar espaço articular (1). cortical (6) e medular (7). Adulto. Fig. diáfise (5). metáfise (4). li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3).

Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. navicular (3). Úmero (1). 11-6. 11-4. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas. Observar calcâneo (1). Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. metatarsianos (6) e falanges (7). Fêmur (1). articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3). tálus (2). cubóide (5). ulna (3) e rádio (4). . cuneiformes superpostos (4). Adulto. 11-5. Fig. Radiografia simples normal em AP das coxas.154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. quando possível. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. espaço articular (2). Adulto. Criança. Fig. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente.

. colo do fêmur (10). Fig. Adulto. trapezóide (6). metacarpianos (10) e falanges (11). hamato (8). 11-7. Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. semilunar (2). forame obturador (5). Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. ísquio (7). 11-8. capitato (7). Adulto. trapézio (5). ilíaco (3). Radiografia simples normal em AP da bacia. piramidal (3). Observar escafóide (1). articulações sacroilíacas (2).OSTEOARTICULAR I 155 Fig. hámulo do hamato (9). pisiforme (4). tuberosidade maior (11). sínfise pubiana (4). espaço articular (8). tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). cabeça do fêmur (9). púbis (6). Notar sacro (1).

a radiografia simples das mãos e punhos. Utiliza-se. 11-11. Notar úmero (1). Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais. 11-10. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. Escanometria. Idade óssea. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil. Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores.156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). Fig. Fig. joelhos e tornozelos. . na prática médica. mostrando luxação do cotovelo. cavidade articular (2). olecrano (3). 11-9.

11-12. Fig.OSTEOARTICULAR I 157 Fig. Adulto. mostrando luxação. 11-13. Notar acetábulo (1). em AP. Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta). . cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3). Radiografia da articulação coxofemoral esquerda. Radiografia simples em AP e oblíqua da mão.

(B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia. 11-15. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). Criança. Incidências para o escafóide. invisível em AP e visível no perfil.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. somente visível no perfil. 11-14. (A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Fig. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). .. e.

. B Fig. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas).OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. (B) Outro caso. (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. 11-16. 11-17. Criança. Radiografia simples do punho em AP e perfil. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). Adulto.

Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. realizada com aparelho gessado. Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). 11-18. Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Adulto. . Fig. 11-19.

Radiografia da coxa em AP. realizada com aparelho gessado. 11-21. 11-23. Radiografia simples da perna em AP e perfil. 11-22. para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. Radiografia da perna em AP e perfil. Fig. Fig. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. para controle de osteossíntese com haste metálica. realizada com aparelho gessado. Fig. 11-20. para fixação do fêmur. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula. .OSTEOARTICULAR I 161 Fig.

Doença articular degenerativa. Radiografia das mãos. 11-24. Fig. a esclerose do osso subcondral. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos). Doença articular degenerativa. Não há osteopenia. (B) Oblíqua. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita.162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Observar a degeneração da cartilagem articular. (A) AP. Artrose. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. . 11-25.

discreta redução do espaço articular (3). Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2).OSTEOARTICULAR I 163 Fig. Fig. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). Radiografia simples do joelho. Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. (A) AP. Artrite séptica. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares. 11-26. (B) Perfil. (B) Perfil. . 11-27. Artrite séptica. Radiografia simples do joelho direito. (A) AP.

11-28. Fig. Observar. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. Radiografia panorâmica da bacia. Ossificação de partes moles. calcificação no tendão patelar (seta). 11-30. 11-29.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Bursite. . também. Osteocondromatose sinovial. Radiografia do ombro em AP. Radiografia do joelho em perfil. Miosite ossificante. Fig.

Espondilite anquilosante. o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. Fig. Notar a extensa calcificação ligamentar. as erosões marginais (setas). (B) Radiografia simples dos pés em AP. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). Observar a rarefação da densidade óssea. Artrite reumatóide. 11-32. típico da doença. Urografia excretora. Mesmo paciente.OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. redução dos espaços articulares (círculos). . sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas.

Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. Radiografia da bacia em AP. Adulto. Fig. articulado à cabeça do fêmur. 11-34. luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita. Luxação congênita do quadril. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). Esta paciente teve luxação quando criança. 11-33. Radiografia da bacia em AP.166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. não sendo tratada. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima. .

Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes. 11-36. 11-35. Fig. achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. Legg-Perthes à esquerda.OSTEOARTICULAR I 167 Fig. Acetábulo preservado. . Osteopenia periarticular. Radiografia da bacia em AP. Radiografia da bacia em AP.

Radiografia da bacia em AP. redução aparente da altura da epífise. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. Epifisiólise bilateral. Epifisiólise. Radiografia de bacia em AP. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior. Deformidade do colo femoral associada. Comparar com a articulação direita. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Fig. Observamos deformidade do colo femoral à direita. 11-38. 11-37. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. Fig. Epifisiólise à esquerda. 11-39. . O deslocamento epifisário foi corrigido. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

encontra-se substituído pela valina. Cardiomegalia. geralmente acompanhado por reação periosteal. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. resulta em densidade óssea diminuída. perfuração s por corpo estranho. • • 3. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). 169 . Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). ocasionando o aspecto de biconcavidade. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações. Infarto ósseo em diáfises de adultos. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). na posição seis. que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. Destruição irregular com reação periosteal. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. podendo chegar à auto-esplenectomia. • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. Por exemplo. o achado mais comum. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. Nas cadeias beta o glutamato. as amígdalas. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. Nas vértebras. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face.OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). quando sob baixa tensão de oxigênio. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo. tão típico da talassemia. Presença de infarto ósseo. Nos adultos mais comum na coluna vertebral. • • 2. formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. tebral. Lesão óssea progressiva da cortical e medular. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. causando isquemia e necrose. a vesícula biliar ou o trato urinário.

Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. etc). Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. expansão para os tecidos moles. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise. ósseo aos raios X. Massa (fuso) paravertebral é comum. com destruição cortical irregular. bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. é dado pela densitometria. As fraturas tornam-se mais freqüentes. Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. assim como nos casos de imobilização prolongada. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. principalmente fêmur e tíbia. doença de Cushing. que é característica da doença. resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. Seu diagnóstico. resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. As vértebras apresentam-se bicôncavas.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. entretanto. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta. com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. principalmente no úmero proximal. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. A redução do espaço articular é de evolução arrastada. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. • Linhas radiotransparentes. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. simétricas e perpendiculares à cortical. erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. • Deformidade das curvas nos ossos longos. no antebraço distal e nos joelhos). sem neoformação óssea periosteal. possui uma aparência cística. Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser).

ocorrendo destruição óssea osteolítica. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. • Erosões ósseas subcondrais. V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. • Calcificações vasculares e de partes moles. • Reabsorção subperióstica. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. – A duração dos sintomas. DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. interrompida-maligno). com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). incluindo: – Local da lesão. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. Reação periosteal. – Tipo de destruição óssea. tíbia e vértebras. ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. fêmur. – Morfologia da periferia da lesão. Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. resultando em proliferação óssea anormal.OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. Ocorre espessamento e alargamento do osso. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve. Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical. A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). crânio. Aspectos radiológicos • Na fase inicial. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais. – A velocidade de crescimento do tumor.

Hepatoesplenomegalia. Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). (A) AP. Notar a osteoporose. 12-1. (B) Perfil. Anemia falciforme. o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). 12-4. Fig. Anemia falciforme.172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. A Fig. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. 12-2. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. . Fig. Anemia falciforme. característico da anemia falciforme (drepanocitose). Telerradiografia de tórax em PA. Radiografia simples do abdome em AP. Radiografia simples da coluna lombar. 12-3.

Osteomielite no pé diabético. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. reação perióstica extensa (invólucro). Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Fig. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Radiografia simples do fêmur em AP. 12-5. trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. Fig. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. Radiografia do fêmur em AP e perfil. cortical (2) e partes moles (3). Notar o edema de partes moles. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). Osteomielite aguda. 12-6. . Fig. Radiografia simples do pé em AP. Metáfise (1). Osteomielite crônica. 12-8. associado ao apagamento dos planos gordurosos. Radiografia do fêmur em AP e perfil. 12-7. pequenas áreas líticas indicando abscedação. Osteomielite crônica.

Radiografia em perfil da coluna lombar. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M. 12-10.174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. . Notar a redução difusa da densidade óssea. 12-9. 12-11. Osteoporose. Tuberculose. Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas). Fig. Radiografia do antebraço em AP e perfil. Radiografia do joelho em AP.

Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). Osteoporose. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). . (A) AP e perfil. 12-12. Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. 12-13. Radiografia simples do joelho. aumento da densidade da cortical (setas). A Fig. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. Escorbuto.OSTEOARTICULAR II 175 Fig. (B) AP do joelho direito e esquerdo.

12-15. Doença de Paget. reabsorção subperióstica. com largamento e espessamento da cortical. Radiografia da bacia em AP. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade. .176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. erosões ósseas. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). Fig. Hiperparatireoidismo secundário. (A e B) Notar a osteoporose difusa.

espessamento da díploe. . Tomografia computadorizada com janela para osso. Doença de Paget. (A) AP.OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. Meningioma da foice associado (*). tábua externa e interna (pontas de setas). Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. (B) Perfil. (C e D) Outro paciente. com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira).

Tumor benigno. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. Tumor benigno. Radiografia da bacia em AP. Radiografia do tornozelo perfil. Cisto ósseo. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. que insufla e preserva a cortical.178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Radiografia do punho AP e perfil. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose. no ísquio esquerdo. Tumor benigno. . 12-18. Fig. 12-19. que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. 12-17.

. 12-20. Fig. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos.OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. Tumor benigno. Radiografia da bacia em AP. Defeito cortical fibroso. 12-21. Radiografia do joelho AP e perfil.

Radiografia da mão AP e oblíqua. . Radiografia da mão AP e oblíqua. que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose. Encondroma. Doença de Oilier. Encondromatose. 12-23. Tumor benigno. 12-22.180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. insuflando e preservando a cortical. Fig. Tumor benigno.

Acentuado espessamento compacto. Tumor benigno. Criança. 12-26. Osteocondroma.OSTEOARTICULAR II 181 Fig. Osteoma osteóide (círculo). Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Radiografia simples do fêmur. de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus). Radiografia da perna AP e perfil. 12-25. homogêneo. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. Fig. Radiografia simples da cintura escapular. Fig. . 12-24.

indicando benignidade. 12-27. Radiografia do pé em AP e oblíqua. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Radiografia do fêmur. Tumor benigno. 12-28. (B) Perfil. Fig. Osteocondroma. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tumor benigno. (A) AP. . Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho.

na tíbia proximal. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose. 12-30.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. Radiografia simples da perna. Radiografia simples da perna. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose. Fig. lobulada. . Fibroma não ossificante. Osteocondroma. 12-29. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles.

Mieloma múltiplo. de limites imprecisos. 12-31.184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Radiografia simples. Notar fratura na diáfise do úmero. 12-33. Fig. Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada. 12-32. Osteossarcoma. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Fig. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça. Radiografia simples. com rotura da cortical.

Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). Fig. 12-35. Fig. Tumor maligno. 12-34. Lesão lítica destruindo a cortical. Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Radiografia panorâmica da arcada dentária. Fig. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. 12-36. Tumor renal à direita (*). Comparar com o lado direito normal. Tumor maligno. Urografia excretora. Comparar com o lado direito normal. Tumor maligno.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Radiografia de mandíbula em AP. 12-37. .

Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. 12-38. Extensas lesões blásticas nos ilíacos. Radiografia simples da cintura escapular. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). Radiografia panorâmica da bacia. 12-39. . Fig.186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. Metástase de tumor de próstata. mais expressivas à esquerda. Metástase de tumor de próstata. Fig. poupando a cartilagem articular. Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax. 12-40. Derrame pleural (setas).

Fig. 12-42. Metástase de carcinoma broncogênico. permeativa.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. lítica. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita. na região diafisária da tíbia. . sem halo de esclerose com destruição da cortical. Imagem grosseiramente ovalar. (A) AP. (B) Oblíqua. Radiografia da perna esquerda.

.

Arcos posteriores. 6. e a cifose na região torácica. denominada neo-artrose. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. 5 corpos lombares. de material fibrocartilaginoso. 12 são torácicas e 5 lombares. Assim. Entretanto. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. 2. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. Apófises articulares superiores e inferiores. Discos intervertebrais. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. No homem.Corpo vertebral. • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. dirigido para cima.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. enquanto a outra áxis (C2). Apófises transversas e espinhosas. que se comporta como o corpo do atlas. 4. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. pedículos e istmos (imagem do cachorro). 3. . No AP o eixo vertebral normal é retilínio. Pedículos. 5. C2 áxis) 12 corpos dorsais. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. podendo eventualmente. Forames ou buracos de conjugação. constituído de material gelatinoso. 7. neste caso. a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo. 4 peças do cóccix. determinar lombalgia. sendo invisível na radiologia convencional. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. apresenta em seu corpo um processo odontóide. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. o sacro e o cóccix.

sacro e cóccix. espaço discal. • Perfil: avaliar lordose. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). o corpo e o espaço discal. corpo. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. O exame radiológico convencional geralmente é normal. Estenose do canal vertebral. Presença de gás no disco. Diminuição dos forames de conjugação. acondroplasia. H) Doença metabólica: • Osteoporose. 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. Esclerose das articulações interapofisárias. D) Estenose do canal vertebral. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). arti culação interapofisária e apófise espinhosa. • Doença inflamatória da coluna. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior. Perfil: avaliar a cifose. Perfil: avaliar lordose. — Osteogênese imperfeita. sacro e as articulações sacroilíacas. • Osteomalácia. apófise espinhosa. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. pedículos e apófise transversa. Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). Formação de osteófitos marginais. apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). bacia. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. corpo. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. • Anomalia com acometimento do esqueleto.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. corpo. corpo. F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. Ressonância magnética. • Adquirida. • Doença de Paget. Cintilografia óssea. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. • Não-piogênica (tuberculose). C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. • Escoliose determinada por anomalia congênita. Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. articulação interapofisária. espaço discal. • Hiperparatireoidismo. Mielografia (valor histórico). corpo e os pedículos. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. blástica ou mista. . neurofibromatose etc.

Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. geralmente bilateral. grau 2 (25-50%). Este fato a diferencia da cifose. primárias e metastáticas. que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. . Além da curvatura lateral. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. a deformidade é denominada cifoescoliose.COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. e da lordose. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas. a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). próxima às articulações facetárias. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. Cifose angular é comum. te-densas). mama e pulmão. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. maior ou menor. cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. de uma vértebra sobre a outra. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais. As metástases afetam qualquer parte da vértebra. como no caso da presença de uma hemivértebra. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior).

. 13-2. AP e transoral. (B) Perfil.192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. 13-1. apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). Estudar a anatomia: corpo (a). arco posterior (d). Coluna cervical. Radiografia simples da coluna cervical. (A) AP. Normal. (C) Oblíquas. articulação interapofisária (c). espaço interarticular (b). Fig.

Em (D) pedículo (1). articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Normal. (A) AP. pedículo (3). Radiografia simples da coluna torácica e lombar. espaço discai (2). 13-3. processo espinhoso (2). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa.COLUNA VERTEBRAL 193 Fig. Arcos costais (*) em (A e B). Coluna lombar em AP e perfil. articulação facetária (3) e processo transverso (4). . 13-4. Fig. (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. (B) Perfil da coluna torácica. Notar em (C) corpo (1).

. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2. (A) AP e perfil. 13-5. (B) Oblíquas. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). L3 e L4.19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Coluna lombar.

lâminas (5) e apófise espinhosa (6). forame transverso (2). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro. (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). apófise transversa (3).COLUNA VERTEBRAL 195 Fig. articulação facetária (3). lâminas (4) e apófise espinhosa (5). canal vertebral (4). forame neural (2). Tomografia computadorizada da coluna cervical. . 13-6. Coluna lombar em AP.

. lâminas (5) e apófise espinhosa (6). A Fig. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. canal vertebral com o saco dural (3). lâminas (5). B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil. apófise transversa (3). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). (B) Corte axial através do disco: disco (1). pedículos (2). 13-9. articulações facetárias (4). canal vertebral com o saco dural (4). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar. forame neural (2).

(B) Janela para osso. 13-10. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. Tomografia computadorizada da coluna lombar. inclusive no interior do canal medular.COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. (A) Janela para parênquima. . (C) Reconstrução em 3D.

no perfil. comparar com C2-C3 normal. (B) Perfil. (A) AP. Coluna cervical AP e perfil. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. Coluna cervical. . Doença degenerativa. 13-12. Fig. Observar no perfil os osteófitos marginais. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. Coluna lombar em AP e perfil. Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7. Fig. No AP. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo). 13-11. C4-05 e C6-C7. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4. 13-13.19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Coluna toracolombar em perfil. Doença degenerativa. L2-L3 e L3-L4. L3 e L4. Observar a fratura do esterno (seta). (B) Perfil. A . Coluna lombar. 13-14. 13-16. Coluna lombar em AP e perfil. Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. Espaços discais preservados. (A) AP. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. 13-15. Doença degenerativa. Fig.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. Fig. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2.

Observar seis vértebras com características de lombares. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*). Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). Fig. Observar a escoliose torácica dextroconvexa. bilateralmente. Fig. devido a uma hemivértebra (seta) em T4. 13-17. 13-18. Coluna lombar em AP e perfil. Agenesia do 12 2 arco costal. Radiografia da coluna lombar em perfil. Fig. Tuberculose vertebral. 13-19. Coluna toracolombar em AP. Coluna torácica e lombar em AP. . 13-20. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral.20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar seis vértebras com características de vértebras lombares.

(A e B) AP. Observar a escoliose lombar dextroconvexa.COLUNA VERTEBRAL 201 Fig. . 13-21. Coluna toracolombar em AP. (C) Perfil. Coluna toracolombar. Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).

fratura (seta). . (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. Espondilolistese grau I. (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. Observar o "cão escocês . (A) Oblíqua normal. (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).

Cisto ósseo aneurismático. . Coluna lombar em perfil. (B) Perfil. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. Observar. uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Tumor benigno.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. Fig. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. também. Notar o desaparecimento da superfície vertebral. Tumor maligno metastático. (A) AP. 13-25.

Fig. Mieloma múltiplo. . Tomografia da coluna lombar. 13-27. Fig. Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Metástase difusa. Radiografia simples da coluna lombar. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta). Radiografia simples da coluna lombar. Metástase. 13-26. 13-28.20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*). As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas.

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