P. 1
(2) Radiologia Livro Volume 2(Radio 1) Radiologia Pratica Para Estudantes

(2) Radiologia Livro Volume 2(Radio 1) Radiologia Pratica Para Estudantes

|Views: 112|Likes:
Publicado porTkar

More info:

Published by: Tkar on Dec 12, 2013
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/07/2014

pdf

text

original

Sections

  • INTRODUÇÃOÀRADIOLOGIA
  • PNEUMONIAS
  • ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
  • TUMOR DE PULMÃO
  • CARDIOVASCULAR II
  • OSTEOARTICULAR II 12

SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

16.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

19.

24.

20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

A qualidade da radiação é dependente do kV. O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. onde se usa a distância de 1. Esta luz irá sensibilizar o filme. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. . aquece-o à alta temperatura. sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta placa. que percorre o filamento ao tempo de emissão. a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. Com esta frenação. 1-5. O écran. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran. está aderida a uma barra de cobre. se transformará em imagem real. de tungstênio (no CATÓDIO). Assim.80 m (telerradiografia). a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Filamento. denominada ALVO. então. Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. formando a imagem latente que. em espiral. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO .INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. medida em miliampere (mA) percorre o filamento. Responsável pela quantidade de radiação. por onde passa o feixe de raios X. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. após a revelação. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. podendo atingir a temperatura de 1. possibilitando a emissão de elétrons. entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". Quando estes elétrons atingem o anódio. são bruscamente frenados. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. que quando incandescente emite elétrons. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. medido em segundos (s).800°C. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola. Quando a corrente elétrica. com exceção do exame radiológico do tórax.

tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. 1-6. devido à angulação do anódio. Outros equipamentos Filme. que sai de sua órbita. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. sangue. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". 1-6). Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. é maior do que aquela na extremidade do anódio. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. Chassis. desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig.6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. músculos. cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. tornando-se negra após a revelação. modificando as moléculas das quais fazem parte. e da capacidade de penetração dos raios (energia). passando por tonalidades de cinza. 1-7). Representação geométrica do efeito fotoelétrico. após a revelação. Assim. pele. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. . do feixe de raios X. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. Existem cinco densidades radiográficas. cartilagem. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. A intensidade da radiação emitida Fig. determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. ficarão brancas. Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. Sob a ótica da radioproteção. maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade.

E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. . todos os elementos estão em contato uniforme. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. Representação geométrica do efeito Compton. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. Esta luz sensibiliza o filme. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. 1-8 e 1-9). O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). o que possibilita menor quantidade de radiação. no chassis e na mesa. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. Comumente. Écran. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. A luz. como podemos observar na Fig. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. espalhada em todas as direções. que. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis. 1-8. Esta radiação. ficando em íntimo contato com o filme. Porém. 1-10. outros fa- tores também são importantes. é denominada radiação secundária. 1-9. Fig. 1-7. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. Dessa forma a grade possui ação seletiva. suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem.5 mm de espessura. entre outros: Diafragmas e colimadores. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . permitindo que só a radiação primária atinja o filme. A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. limitando-o à área a ser radiografada. com aproximadamente 0. Porém. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola. E colocado antes do filme. 1-11). Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente. Grade anti-difusora ou Bucky. da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. Filtros. vís- Radiação . 1-11. na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. Fig. 1-12). Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. 1-10.

Porém. Provocam modificações nas células.) ceras que se movimentam como intestino e coração. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. não param. podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. 1-12). Com a utilização do mesmo foco de luz. a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. ou seja. O dano causado pela radiação é cumulativo. São cumulativos. 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. Exemplo: neoplasias e leucemia.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. sem existência de um limiar. • . um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. Quando o número de células do embrião é pequeno. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. que "borra" o contorno da imagem (Fig. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem.

aplasia medular. leucemia. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. . as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). câncer. Redução da deterioração genética das populações. alopecia. óculos. hemorragias. infecções. por mutações genéticas nas células reprodutoras. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva. catarata. • Biombos.t ção. na maioria das vezes. Porém. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. pode dar origem a um câncer. Aparecem.guôlsenãodac pme estômago. diarréia. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. em geral. Provocam um número elevado de células mortas. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. radiodermite . e sim em gerações futuras. dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. • Curto prazo: observáveis em horas. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. mais sensíveis serão à radiação. glóbulos vermelhos. esterilidade (temporária ou permanente). – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. O dano não se expressa na pessoa irradiada. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. • Limitação do número de exames. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. vômitos. A radiossensibilidade celular é variável. mas com modificações neoplásicas no DNA. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. • Redução da área radiografada (colimação). • Proteção plumbífera para as gônadas. o tumor cancerígeno surge. causando o colapso do tecido. dias ou semanas. • Redução da exposição (dose de irradiação). Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos. Exemplo: radiodermite exsudativa. – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. óvulos e espermatozóides. malformações (exposição do feto). • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. catarata. Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo.10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. num curto período de tempo. principalmente em crianças.

• • • • 4. pelo seu valor diagnóstico. No perfil. 5. C) Ápico-lordótica. pulmões. Assim. ou seja. os ombros e parte do abdome superior. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. até chegar ao ar. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. diafragma e seios costofrênicos. Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. 3. para o estudo das radiografias do tórax. passando pelos ossos. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. feitos com a distância de 1 m foco-filme.80 m da ampola de raios X ao filme. o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. coração e mediastino. B) Oblíquas direita e esquerda. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. 2.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional. 11 . Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. o metal é mais hipertransparente (branco). gordura. a região cervical inferior. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. Métodos de investigação 1. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo. além da região específica (torácica). esqueleto torácico. onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. Rotação: deve ser evitada. a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). • Depois de avaliarmos todos os itens acima. partes moles. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. abdome superior. observandose os dois hemitóraces entre si. que é o mais hipertransparente (preto). Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. 6. Assim. partes moles. somente o terço superior da coluna torácica.

Ressonância magnética. . Radioscopia. n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. Pesquisar enfisema valvular. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino. Avaliar o diafragma. que serão ec em outros capítulos. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. 6. D) Laurell. Estudar o aumento do átrio esquerdo. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. pois distorce menos a imagem cardíaca. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. cavitação). 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. G) Inspiração e expiração máximas. Tomografia computadorizada. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. Identificar a topografia das lesões. Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. E) PA penetrada. Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). 7. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. situando-se. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. Broncografia. ção. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. Avaliar a mobilidade diafragmática. 4. F) Perfil com esôfago contrastado. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. Angiografia. 5. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória).12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. nesse caso. 3. Tomografia linear. Estudo do lobo médio e língula. Avaliar a expansibilidade pulmonar. pela maior proximidade com o filme).

(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. posicionamento. observar a coluna torácica retrocardíaca. Número à direita do paciente. Contar o número de arcos costais. penetração. centralização e fase respiratória (inspiração máxima). (B) Penetração excessiva. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. adequados. rotação. Telerradiografia do tórax em PA. . (B) Penetração adequada.

Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. mamilos (pontas de seta). Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. Linha companheira da clavícula (setas). (B) Inspiração insuficiente. . Técnica correta.14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Técnica incorreta. Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. 2-3.

Telerradiografia do tórax. . Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (A) PA aparentemente normal. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca. (C) Perfil com esôfago contrastado. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Penetração excessiva e leve rotação. Notar a importância das duas incidências. (B) Perfil. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. (A) PA.

(C e D) Estudo em expiração máxima. D Fig. e a elevação das hemicúpulas frênicas. por isso a hipertransparência está aumentada. com pulmões volumosos. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). 2-8.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A e B) Estudo em inspiração máxima. . (B) Oblíqua anterior esquerda. (A) Oblíqua anterior direita. Observar a redução do volume pulmonar. 2-7. simulando penetração excessiva. apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração. O paciente enfisematoso. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. mais evidente no perfil.

2-9. B (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. Bolha de enfisema (*). Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. . Notar que a área não possui vascularização. (A) Telerradiografia do tórax em PA.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). sendo denominada "linha companheira". ou até mesmo unidos. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). mediastino e pulmões. músculo esternocleidomastóideo. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem. calcificações. mamilos. uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. lateral e posterior). já estudadas. o esterno e a porção proximal dos úmeros. o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). tendendo a deslocar o coração para a esquerda. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. ocasionalmente. que . pleura. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Quanto à forma. habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. dobras axilares posteriores e anteriores. Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. 23 . diafragma. constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. onde visualizamos o ângulo de Louis. as escápulas. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. consiste na bifidez do arco costal anterior. acompanhando o bordo superior da clavícula. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. articulado à coluna. as clavículas. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. a coluna torácica. ou osteopenia. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. de fora para dentro: parede torácica. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas.

alveolar e venosa pulmonar. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. intermediária. No interior de cada lóbulo. a oblíqua. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. encontramos de três a cinco ácinos. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. o lobo superior do lobo médio. compreende os hilos direito e esquerdo. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. também chamados de lóbulos secundários. de contornos mal definidos com meio centímetro . e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). que por sua vez é menor. O mediastino. Assim. segundo Reid.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior. Os lóbulos pulmonares. especialmente nos posteriores. Além disso. a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). composta pelas artérias pulmonares. será estudado no capítulo específico. A esquerda. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. Além deste achado radiológico. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. O brônquio principal esquerdo é maior. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. fundamentalmente. a da veia ázigos. À esquerda. e a cissura horizontal separa. a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal. ao contrário do esquerdo. verticalizado e mais calibroso. mais freqüentemente. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita. incluindo o coração. A direita. que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. Existe uma cissura acessória importante. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto.

Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos.: Poros de Kohn. continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim. Canais de Lambert. segunda e terceira ordens. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios. Fazem a comunicação de sacos alveolares.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) . Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por segmentos. Obs. Após penetrarem no centro do lóbulo secundário. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira.

brônquio principal direito (2). brônquio do lobo superior esquerdo (5). artérias do lobo inferior (13). bordo cardíaco esquerdo superior (10). escápula (9). artéria pulmonar esquerda (6). 3-1. arco aórtico (8). veia ázigos (7). escápula (4). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). esterno (6). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7). brônquio principal esquerdo (3). . átrio direito (12). bordo cardíaco esquerdo inferior (11). feixe vascular pré-traqueal (2). ângulo costofrênico posterior direito (10). clavícula (5). ângulo costofrênico posterior esquerdo (11). (A) PA. normal. Telerradiografia de tórax normal. cólon transverso (13) e VCI (14). bolha gástrica (12). arco aórtico (3). brônquio do lobo superior direito (4). dobra da axila (8). Traquéia (1). Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil. artéria pulmonar esquerda (9). Traquéia (1).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). 3-4. (B) Perfil direito. (A) PA. (C) Perfil esquerdo. Fig.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. . No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).

(A) PA.28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. . (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil. (B) Perfil. Telerradiografia de tórax. Notar a área hipertransparente em seu interior. em contato com a cissura oblíqua (setas). Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. . O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. (C) PA e (D) Perfil. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).

Enfisema de partes moles e a descrição correta. representada pelo artefato no filme. 3-8. São habitualmente desprovidas de valor patológico. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. Fig. Telerradiografia de tórax em PA. Lobulação do diafragma (setas). Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 3-10. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. . 3-11. Fig. devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. Amastia cirúrgica direita. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. Notar a imobilidade de grade Bucky.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

31

Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

32

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

33

Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

Identificar os fatores predisponentes subjacentes. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. Com o tratamento adequado. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. Detectar complicações como cavitação. reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. 4.PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). sendo adquirida por inalação do agente etiológico. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. do mesmo modo que sua letalidade. ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). 2. a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. 35 . que chega a 20% nos idosos. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. é dita pneumonia intersticial. produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. como bronquiectasias e neoplasia brônquica. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. 3. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. A incidência aumenta com a idade. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador. Objetivos do estudo radiológico: 1. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos.

A broncopneumonia é adquirida por inalação e. tais como aspi ração de material estranho. resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. se evidente na radiografia do tórax. estenose brônquica ou infarto pulmonar. Diminuição do volume do lobo acometido. Aspecto de confluência. Mal definidos. Respeita as cissuras. É uma combinação dos achados anteriores. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. 3. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . na maioria dos casos. em geral. Comporta numerosas causas.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). em menor extensão. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. menos comumente. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular. mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. . Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. Exemplo: Staphylococcus sp. Mais acentuado nas regiões periilares. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Uni ou bilaterais. Evolução rápida. estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. Limites imprecisos. Borramento do contorno vascular. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). 2° Segmento apical dos lobos inferiores. • Detectar fatores predisponentes.A respiratórios. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Não tendem a confluir. Mista. Broncograma aéreo. Localização predominante: basal. 2. os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. Derrame pleural. Por exemplo. vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. esquerdo é menos afetado. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. Intersticial (pneumonias virais). para os alvéolos peribrônquicos. micronodular e retículo-micronodular.

Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. • Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. bilateral linfonodomegalia e difuso. Condensação alveolar com imagem cavitária. irregulares e com nível líquido.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial. áscaris e estrongilóides. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. principalmente. após a drenagem brônquica. principalmente. Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. sem derrame pleural e . Derrame pleural ou empiema concomitantes. pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. .

(A) PA. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua. Condensação alveolar extensa. (B) Perfil. localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. de limites imprecisos. Pneumonia alveolar. (A) PA.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. Notar a presença do sinal da silhueta. . Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. (B) Perfil.

de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. (B) Perfil. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. . (A) PA. com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). 4-4. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito. Fig. (A) PA. Condensação alveolar. Condensação homogênea (setas). determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). Pneumonia lobar. (B) Perfil.PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar.

não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. de limites imprecisos em segmentos basais (anterior. (A) PA. de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. . Condensação homogênea (seta). Não se observa o sinal da silhueta. Pneumonia redonda. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. (B) Perfil. Presença de broncograma aéreo.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Condensação homogênea. Pneumonia lobar. (A) PA. pois a consolidação é de localização posterior. 4-5. lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo.

(A) PA. de limites imprecisos. de limites imprecisos. Condensação homogênea. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea. 4-8. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). Confirma a correta topografia da lesão. A Fig. (B) Perfil. principalmente o segmento apical. . acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. (B) Perfil. Pneumonia lobar.

Telerradiografia de tórax em PA. de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. no lobo superior do pulmão direito. de limites precisos. Pneumonia lobar. (A) PA. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). Pneumonia lobar. Criança. Observar a condensação alveolar homogênea.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . (B) Perfil. Condensação homogênea. com broncograma aéreo associado. 4-9.

. 4-12. Condensação não homogênea. Condensação não homogênea. é homogênea. (A) PA. (B) Perfil. de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. (B) Perfil. Presença de infiltrado inflamatório. Pneumonia lobar. na região periilar à esquerda. de limites imprecisos. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. Observar a hepatoesplenomegalia. Fig. Notar que a condensação. associado.PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. (A) PA. na realidade. localizada no lobo médio do pulmão direito.

Fig. Notar o abaulamento da cissura. Condensação não homogênea. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior.44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. . Criança. (B) Perfil. Condensação não homogênea. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). com broncograma aéreo. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-14. 4-13. Pneumonia lobar. (A) PA. Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em PA. de limites i mprecisos.

Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). Criança. (B) Perfil. Mecanismo valvular associado. com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele. (A) PA. (A) PA. isto é. Pneumatocele gigante à direita. . Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. Pneumonia por Klebsiella.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. (B) Perfil.

(D) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea. de limites parcialmente precisos. (A) PA. (C) PA.46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (B) Perfil. . Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito. com broncograma aéreo.

borrando o contorno dos vasos. com amplo predomínio à esquerda. Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. de limites imprecisos. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas. mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. . Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. (B) Perfil. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos.

. 4-20. (A) PA. B Pneumonia viral.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. Infiltrado intersticial. sem tratamento com antibiótico. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca. O paciente obteve melhora clínica. mais evidente à direita. (B) Perfil. Notar infiltrado reticular em ambas as bases.

4-22. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. 4-23.PNEUMONIAS 49 Fig. Fig. . Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. (A) PA. Pneumonia intersticial viral. Pneumonia intersticial viral. Pneumonia viral. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. (A) PA. (B) Perfil.

Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. Al 4-26. Casos diferentes. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. B Pneumonia abscedada.50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. . (B) PA. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (A) PA.

. Fig. Imagem cavitária de paredes espessadas. contornos irregulares. Pneumonia abscedada (seta). no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-28. (B) Perfil. (A) PA.PNEUMONIAS 51 A B Fig. Condensação não homogênea. com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. 4-27. Tomografia linear. de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. Abscesso pulmonar.

o padrão micronodular. contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. homogênea. ovalar. 4-30. A~ Fig. Notar a extensa desintegração necrótica extensão.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. 4-29. (B) adquirindo. em algumas regiões. Consolidação alveolar PA. (A) PA. . (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas. Perfil. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. 4-31. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (B) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular.PNEUMONIAS 53 A . Síndrome de Lõffler.

.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.

Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. esta última é mais freqüente. A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). B) Nódulo de Ghon. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). principalmente nos países subdesenvolvidos . – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia. com necrose de caseificação. tuberculosis. que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. é muito mais comum em crianças. podendo. mais freqüente no lobo médio. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. C) Complexo de Ranke. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. sendo mais comum nos adultos.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. endógena ou exógena. em tese. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica. O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. E provocada por um agente específico. principalmente 55 . que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. Embora possa ter duas origens. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. – A cavitação é pouco freqüente.

Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Localização subpleural. ceco.0 cm. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando. ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). • Bronquiectasias. escavar ou encapsular. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. • Sacular. íleo. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. agora liquefeito. Derrame pleural bilateral e pericárdico. • Calcificação. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. Este infiltrado. cilíndrica ou varicosa. mesmo extensa. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). A doença. hipertensão arterial pulmonar e. órgãos urogenitais e sistema esquelético. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. podendo comprometer outros órgãos e sistemas. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. • Enfisema cicatricial. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa.56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). bilateral e difuso. ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. esbatidos. é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais. Estas alterações tendem. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. • Bronquiectasias e estenose brônquica. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. cavidades e lesões satélites. • Pode evoluir para cura. • Carapaça pleural (calcificação). áreas de fibroses. F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. Distribuição difusa. vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada). em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. . Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas.5 a 4. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. • Disseminação para outros órgãos: laringe. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. • Caverna de paredes lisas. na sua integridade. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. a sua normalidade primeira. • O tamanho varia de 0. reativação do processo específico com disseminação do caseo. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. • Caverna empastada (fechada). • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica.

0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira". anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. poupando a base ou eventualmente difuso. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões. que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. habitualmente é discreta. artralgia. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. —Quarto: fibrose pulmonar. quando existente. A linfonodomegalia hilar. E mais comum em adultos jovens. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. e . Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. Enfisema cicatricial. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. • • • • . O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. com 25 mm de diâmetro. As mulheres negras são as mais acometidas. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. e raramente se calcificam. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. por exemplo. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. poupando relativamente as bases. que se podem resolver ou fibrosar. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. sendo anormal em 90% dos pacientes. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. Raramente a biópsia pulmonar é necessária. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. A evolução é para insuficiência respiratória. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados. como: eritema nodoso. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações. Os nódulos são regulares e bem definidos.

localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Criança.Fig. História de contágio familiar. 5-3. resultando em atelectasia associada. Tuberculose primária. 5-1. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. Tuberculose primária. Extenso foco pneumônico cavitado. Fig. Linfonodomegalia paratraqueal direita. Nódulo de Gohn (seta) calcificado. PA. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. . Fig. 5-4. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Fig. 5-2. Pneumonia tuberculosa. massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior. Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Tuberculose primária.

PA. 5-6. Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. de aspecto retículo-nodular. no lobo superior do pulmão direito. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. . Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. PA. ti Fig. 5-5. 5-8. Tuberculose pós-primária. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. . Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). 5-7. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. Tuberculose pós-primária. Fig. Fig. Observar o broncograma aéreo. Tuberculose pós-primária. Tuberorulose primária.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. Lesão inicial (foco de Assmann). PA.

5-10. Tuberculose pós-primária. Tomografia li near. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. Fig.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. 5-9. . Lesão em atividade. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. Fig. 5-11. Tuberculose pós-primária. comparar com o pulmão esquerdo.

. 5-12. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. 5-13. Tuberculose pós-primária em plena atividade. Tomografia computadorizada. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. à direita. Tuberculose pós-primária. PA. Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação). Fig. Tomografia computadorizada. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Tuberculose pós-primária. Lesão inicial. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral.

5-16. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas). Tuberculose pós-primária. PA. .62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tuberculose pós-primária. PA. 5-15. acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica.

Tuberculose pós-primária. podendo corresponder à bolha. (A) PA. Mesmo caso. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo. Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. (B) Perfil. Seqüelas. .TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. (C) Broncografia. Bronquiectasias.

Fibrose pulmonar. 5-19. Tuberculose pós-primária. Fig. traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. (B) Perfil. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Granulomas. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito. Cura com reliquat i mportante. 5-18. Tracionamento cefálico dos hilos. Tuberculose pós-primária. (A) PA. Notar o efeito de grade. . Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. comparar com o esquerdo.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

5-22. Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. Blocos fibrosos. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Fig. bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. cavidades saneadas. Carapaça pleural. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Tuberculose pós-primária. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Bronquiectasias. Fig. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Tuberculose pós-primária. 5-21. Notar a retração mediastínica associada. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. 5-20.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. Tomografia computadorizada. . Cura com reliquat i mportante. Espessamento pleural bilateral.

Forma pseudotumoral. Tuberculose pós-primária. Fig. pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta). de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Tuberculoma. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas).66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. . Tuberculoma. 5-23. Tuberculose pós-primária. 5-24. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos.

(C) PA. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos. blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. Traves densas. com deterioração súbita do quadro clínico. Derrame pleural. bronquiectasias. (B) PA.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. com o sinal da parábola de Damoiseau. . sugerindo infecção secundária. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Existem condensações alveolares em associação. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. 5-25. (A) PA. Tuberculose pleural.

Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. Broncopneumonia tuberculosa. Tomografia computadorizada. 5-27. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. . O paciente foi a óbito. Perfil. PA. também bilateral. Tuberculose miliar. Derrame pericárdico associado. Fig. Tuberculose miliar.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Fig. 5-28. Fibrose pulmonar apical bilateral. PA. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões. (A) PA. 5-29.

(A) PA. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência. . Tuberculose em paciente com SIDA. 5-30. Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. (B) Perfil.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig. Tuberculose em paciente com SIDA.

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. Paquipleuriz. obstrução linfática. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. pancreatite aguda. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. A esquerda. 2. E imóvel ou se move com o decúbito. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. O ultra-som revela a presença debris em correspondência. • Velamento parcial ou total do hemitórax. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. tumores. 1. embolia pulmonar e trauma. esférica ou elíptica. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. B) Derrame loculado. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . e do diafragma para baixo. Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). infecções bacterianas e virais. 12. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). pois desaparecem com o tn da doença subjacente.74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. Quando detectado na telerradiografia em PA. como espessamento fibroso e tumores. São denominados de tumores e' eravmno escentes. o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. no seio costofrênico lateral. Causas: • ICC. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. 11. • Borramento do contorno do diafragma. . Empiema. • Desvio do mediastino para o lado oposto. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). É uma lesão residual. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. C) Derrame interlobar. US e TC.

esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo. . Atelectasia do lobo superior esquerdo.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig. retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas). (B) Perfil. Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais. (A) PA. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. sem broncograma aéreo em seu interior. com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. 6-1.

(B) Tomografia linear. Hemitórax opaco. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente. Fig. (A) Perfil. . Atelectasia. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. PA. 6-3. 6-2. Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig.

. Fig. PA. Fig. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. (B) Perfil. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo. 6-5. (A) PA. PA. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. Derrame pleural. 6-6. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Derrame pleural livre.

(B) Laurell. (A) PA. Perfil (setas). Velamento do terço inferior do hemitórax direito. Líquido livre no espaço pleural (setas).78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . 6-7. 6-8. Fig. Derrame pleural li vre. Derrame intercissural esquerdo.

PA. 6-10.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. confirmando a natureza da lesão. simulando um tumor. Hemitórax opaco à esquerda. Derrame pleural livre e volumoso. (B) PA. Velamento total com desvio do mediastino para a direita. Tumor fantasma. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta). Derrame infrapulmonar esquerdo. (A) PA. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. 6-11. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). Derrame pleural interlobar. Fig. PA. Fig. . 6-9.

com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda. PA. Derrame pleural livre. . 6-12. Notar o sinal da parábola (setas). Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito.80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. 6-13. (A) PA. (B) Perfil. Derrame pleural livre. O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). . Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral.

entre o pulmão e a parede torácica (1). desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). mais importante à direita. O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. (B) Laurell. (A) PA.82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2). . maior à direita. Derrame pleural bilateral. Esboço do sinal da parábola. 6-14. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas).

6-15. (B) Derrame em regressão. . ( A) Derrame pleural importante. Derrame pleural em tratamento.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. (C) Desaparecimento total.

opaca. apontando . encistado. O derrame pleural li mite anterior definido. (A) PA. 6-16. PA. Derrame pleura! drenado à esquerda. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). mostrando-se como uma coleção densa. 6-18. para o ápice (setas). Fig. de (B) Perfil. Drenagem cirúrgica incompleta. Drenagem de derrame pleural. Fig. Derrame pleural foi tangenciado por raios X.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. 6-17. Mediastino desviado para o lado oposto. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. Dreno corretamente posicionado.

Pré-drenagem. (B) Laurell. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. (C) PA. (A) PA. Drenagem. Pós-drenagem. Condensação parenquimatosa pulmonar associada.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. Líquido livre no espaço pleural (setas). .

6-23. 6-21. 6-20. 6-22. Hemitórax opaco à direita. Fig.86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Velamento difuso e total com mediastino centrado. PA. Fig. Derrame pleural e atelectasia. Coração em topografia normal. Hemitórax opaco. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural). Hemitórax opaco à direita. . Paquipleuriz à esquerda (setas). Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. PA. PA. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. Fig. Derrame pleural e atelectasia.

B) Distribuição generalizada. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. d Existe. C) Etiologia básica: tabagismo. B) Ocorre em indivíduos jovens. V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. D) Etiologia básica: tabagismo. sem uma etiologia definida. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. pois depende fundamentalmente da doença de base. B) Distribuição generalizada. sendo a lesão fundamental central. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. 3. Parasseptal. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão. junto ao septo interlobular.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. Isto é. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. B) Não possui área de predileção. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. Predileção pelos terços inferiores. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. 4. dessa forma. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. C) E a forma mais comum de enfisema. 87 . — Presença de pequenas bolhas. Cicatricial. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. Panlobular. com hiperdistensão. estão poupados. Predileção para o terço superior dos pulmões.

diminuição do número e calibre dos vasos. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. a etiologia deve-se aparentemente. Coração "em gota". Diminuição da vascularização periférica. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. • Mais freqüentes nos lobos superiores. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. Colabamento completo do pulmão. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. Fratura de costela. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. . Desvio do mediastino para o lado oposto. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. História de recorrência. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. Cirurgias do abdome superior. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. • Presença de bolhas volumosas. B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. • Enfisema mediastínico e de partes moles.88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Retificação das hemicúpulas frênicas. • Atenuação vascular. Depressão diafragmática. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. qualquer que seja a incidência obtida. Toracocentese e biópsia torácica. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. Por exemplo.

Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. pleura visceral visível. CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). por um longo tempo. Não se visualiza a vascularização periférica. habitualmente.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. . Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo.

Infecção pulmonar associa a na base esquerda. Notar a presença do tórax em "tonel". a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. Enfisema centrolobular avançado. (A) PA. (B) Perfil. . 7-1.90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). B Enfisema panlobular. (A) Ápice. (B) Terço médio. Tomografia computadorizada. Observar o aumento do volume pulmonar.

Enfisema panlobular. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. Enfisema centrolobular. Pulmões aumentados de volume. . aumento dos espaços retroesternal. 7-3. Fig. (A e B) PA e perfil. com atenuação da vasculatura. 7-4. hipertransparentes. retrocardíaco e hipercifose torácica.

a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. 7-5.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Observar o volume das grandes bolhas. 7-6. (A) PA em inspiração. (B) PA em expiração. . no lobo superior direito. Notar. além dos sinais clássicos do enfisema. de paredes finas. maior na inspiração. A Fig. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. Enfisema pulmonar.

Ainda não existe pneumotórax. . Enfisema pulmonar associado à pneumonia. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. 7-8.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7.

Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. Fig. 7-11. 7-9. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. Enfisema pulmonar cicatricial. Bronquiectasias. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 7-10. . Tomografia computadorizada. Enfisema cicatricial grave. PA. A Fig.

7-13. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. Pneumotórax PA. . 7-15. Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. Observar a linha da pleura visceral (setas). Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). Notar a presença de ar na cavidade pleural. Asma grave. Mesmo caso anterior.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. 7-12. Pneumotórax espontâneo. Fig. Observar a linha da pleura visceral (setas). Pneumotórax espontâneo. Reabsorção do pneumotórax.

Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*). Pneumotórax volumoso à esquerda. PA. 7-17.96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. . Grande coleção de ar na cavidade pleural. (B) PA. Desaparecimento do pneumotórax. Regressão. 7-lb. A Fig. (A) PA. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

Epidemiologia: tabagismo. 5. 6. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno. . Atelectasia. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. 2. 3. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). • Derrame pleural e atelectasia. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. Nódulo (até 3 cm). 8. 2. não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. excluindo o diagnóstico de tumor. —Carcinoma de grandes células. V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. Acompanhamento terapêutico. Diagnóstico. após a injeção do meio de contraste iodado. genética. 3. E o mais comum e o que mais cavita. idade. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. • Metástases para o próprio pulmão. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). Transparência pulmonar normal. Massa (mais de 3 cm).Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). de limites precisos. CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. Complementando. a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. • Metástases à distância. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. Estadiamento. entre outros.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. definido como lesão ovalada. Achados radiográficos 4. Massa: abscedação neoplásica. deverá ser considerado maligno. 1. atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 . Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). —Carcinoma de pequenas células. 7.

Derrame pleural (hemorrágico). — Em casca (em torno da lesão). cérebro e fígado). pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. Contornos bocelados e espiculados. rins. contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. Cavitação com parede espessa e irregular. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). Pneumonia recorrente localizada. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. que presentes em apenas 30% dos casos. Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. • Presença de gordura (principal critério). No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar. Observação: Contorno regular. • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. — Difusa. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. que nasce no ápice pulmonar. O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. de contorno bocelado. meses). • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. ovários e útero. músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. tec do conjuntivo. próstata. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. . Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. – Em alvo (centro e periferia do nódulo). cólon. miose e enoftalmia). • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. de perímetro nítido e de topografia basal. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. osso. gordura. — Em pipoca. tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. Possui duas variedades.

Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. (A) Inspiração.TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo. . (B) Expiração. Carcinoma de pequenas células. 8-2. Carcinoma de células escamosas. Tomografia linear. desenvolvendo um leve balanço do mediastino. maior na inspiração e menor na expiração. Tumor maligno. 8-1. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). Tumor maligno. Fig. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Enfisema obstrutivo no pulmão direito.

8-3. Carcinoma de células escamosas. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). Pré-operatório. Tumor maligno. (B) Perfil.104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Massa (1) de contornos Tumor maligno. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas. (B) PA. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo. Carcinoma broncogênico de grandes células. 8-4. . espiculados e limites imprecisos. A Fig. (A) PA. (A) PA. Pós-operatório de lobectomia. Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo.

. Pequeno foco pneumônico adjacente. (C) Perfil. Adenocarcinoma em topografia periférica. (B e C) Tomografia li near. 8-6. Carcinoma broncogênico. (B) AP. Tumor maligno. Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. tomografia linear.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade. Fig. (A) PA. (A) PA.

(A) PA. na tomografia computadorizada. . Carcinoma broncogênico. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de partes moles. a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. (B) Perfil. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Notar. janela para parênquima. 8-7.106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

. 8-9. Adenocarcinoma. (B) Perfil. Tumor maligno.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. 8-8. (C) Tomografia linear. Fig. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino. Carcinoma de células escamosas. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. ou mesmo com o diafragma. em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo. PA. Massa ovalar com limites parcialmente definidos. (A) PA.

Tomografia computadorizada. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. . DPOC. Massa pulmonar invadindo o mediastino. 8-11. Fig. Massa de contornos espiculados.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas. em contato com a parede torácica. Tumor maligno. Metástases hepáticas associadas(*). (A) Janela para o parênquima. (B) Janela para o mediastino. (B) Janela para o mediastino. câncer de pulmão e óbito. Pequena cavidade excêntrica. Tabagismo: bronquite crônica. Linfonodomegalia hilar homóloga. Carcinoma broncogênico. TC. Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. (A) Janela para o parênquima. com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. (C) Abdome superior.

Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. . Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. Tumor maligno. Observar a atelectasia. Paciente apresentava ptose palpebral.TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. enoftalmia e miose. Implantes nodulares na pleura visceral. associado a derrame pleural. primeiramente. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. Tumor pulmonar com metástase para pleura. (B) Perfil. Carcinoma broncogênico não demonstrado. derrame pleural. 8-12. carcinoma broncogênico. 8-13. (A) PA. Tumor de Pancoast. posteriormente. Fig. PA. com desvio do mediastino para a direita.

8-16. Fig. .110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. múltiplas lesões nodulares difusas. associadas a derrame pleural bilateral. 8-15. de tamanho e densidade variados. Enfisema pulmonar associado. Lesão apical esquerda. Tumor de Pancoast. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários). Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. PA.

Met . 8-17. mas evidentes nas bases. s hematogênicas.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. de tamanhos e densidades variadas. (B e C) Tomografia computadorizada. Múltiplas imagens nodulares. (A) PA.

8-18. (B) Perfil. de tamanhos e densidades variados. PA. Notar pequeno derrame pleural direito associado.112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito. mas evidentes nas bases. (A) PA. Metástases em "Bala de canhão". Múltiplas imagens nodulares. Metástases hematogênicas. .

(C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica. Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. Carcinoma de tireóide. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. (A) PA. Fig. . (B) Perfil. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões. 8-2 1. Explosão metastática.

Fig. 8-23. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. (B) Tomografia linear. Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. Metástases hematogênicas e linfáticas. . 8-24. (A) PA. Edema intersticial por obstrução linfática. 8-22. Derrame articular associado. Fig.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Síndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia hipertrófica. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Tumor primário desconhecido. Linfangite carcinomatosa.

hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada. desvio do mediastino para a direita. (B) Janela para mediastino. (A) Topograma. Pneumectomia direita. ocupando parte do leito pulmonar direito. . Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. Observar hemitórax direito opaco. 8-26.TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino. Pós-operatório. Fig.

Tumor benigno. Observar a ausência de sinais de invasão. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior. Massa de contornos ondulados. Perfil. 8-28. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. em topografia hilar direita. Fig. Imagem nodular de limites precisos. .116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. (A) PA. (B) Tomografia linear. Hamartoma. Condroma. homogênea.

limites precisos. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. .TUMOR DE PULMÃO 117 Fig. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles. 8-30. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto. Fig. (A) PA. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. Mesotelioma maligno. Fibroma "mamute" da pleura. (B) Perfil. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. mostrando sua localização extra-pulmonar. Tumor de pleura benigno. 8-29.

.

V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . como o ecocardiograma. incluindo a avaliação por Doppler. Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. Cineangiocoronariografia. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. Desta forma. associando os textos e as imagens. a ressonância magnética (RM). o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. Tomografia computadorizada. além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. Porém. a tomografia computadorizada (TC) e. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. segura e barata.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Angioressonância. mais recentemente . devendo os dois serem estudados em conjunto. Ressonância magnética. Angiotomografia. 119 . de maneira simples.

. grandes vasos e as válvulas em AP e perfil. respectivamente.120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas. Imagem modificada do NETTER.

habitualmente.CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. quando. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. • Elevação da ponta do coração (VE). ou seja. Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. 90° . Em seguida. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. • Aumenta para frente (perfil. • Aumenta para baixo. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). com pressões acima de 18 mmHg. agora espessados. sendo vizíveis até no terço externo. redução do espaço retroesternal). sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). 2. • Aumenta para esquerda. 3. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. Átrio direito: • Aumenta para direita. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. Logo: A+BC/2. neste estágio. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. e o aparecimento das linhas B de Kerley. maior que o normal é 60°). 4. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. Os vasos tornam-se calibrosos.

Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD. até o leito capilar. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais. são habitualmente baixas. . tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar.

VE = ventrículo esquerdo. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. posteriores. PA.CARDlOVASCULAR I 123 Fig. PA. (B)Cardiomegalia global. A Fig. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. Reconhecer a topografia do VD. (B) Fase venosa. e do VE e AE. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. 9-2. (A) Coração normal. anterior. B Arteriografia pulmonar. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. AE = Atrio esquerdo. (C) Perfil com esôfago contrastado. 9-1. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. Observar o tronco da artéria pulmonar. . VD = ventrículo direito. (A) Fase arterial. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo.

. 9-3. Aumento para direita (duplo contorno). Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. A Fig.124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. Fig. para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). (A) PA. Estenose mitral. Estenose mitral. 9-5. Tomografia linear. PA. 9-4. Observar todos os sinais do aumento do AE. (B) Perfil com esôfago contrastado. Estenose mitral. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.

Tórax em PA com esôfago contrastado. sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. 9-7.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. porém mais proeminente na base do pulmão direito. Infiltrado reticular bilateral. Hemossiderose. Fig. . 9-6. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). Estenose mitral de longa duração. Notar a retificação de arco médio. Observar que. Sinais de aumento do AE e VD. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar.

Doença mista da válvula mitral. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. 9-8.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. Esternorrafia. (B) Perfil. Fig. 9-9. Observar o aumento do AE. Pós-operatório de valvuloplastia. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. a estase pulmonar e o aumento de VD. Estenose aórtica. Observar o leve aumento do VE. Edema intersticial em ambas as bases. ectasia e alongamento da aorta. . (A) PA. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade.

Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. AE e do VE. Reconhecer os aumentos do AD. 9-10. Fig. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. 9-11. 9-12. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. . Existe uma retificação do arco médio. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável.CARDlOVASCULAR I 127 Fig. Fig. Mioorardiopatia dilatada. Hipertensão arterial sistêmica. Hipertrofia concêntrica do VE.

. Fig.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. ectasia e alongamento da aorta. (B) Perfil. (A) PA. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD). 9-14. Cardiomegalia global. Marcapasso corretamente encunhado no VD. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar. Tetralogia de Fallot.

Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. (A) Telerradiografia de tórax em PA. . Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. nunca tratada. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4. Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. 9-15.CARDlOVASCULAR I 129 C Fig. (B) Perfil com esôfago contrastado. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). No perfil.2 cm. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas.

Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar. das artérias pulmonares principais. lobares e segmentares com calcificações parietais. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parênquima. Mesmo caso anterior. (C e D) Janela para o mediastino. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial).130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto. .

(A) Tórax em PA. (B) Abdome. "Imagem em espelho". . Situs inversus totalis. 9-17. Aorta e VE à direita. Fígado à esquerda e baço à direita.CARDlOVASCULAR I 131 A Fig.

9-18.B Fig. . Síndrome de Kartagener. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo. (A) PA.

CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig. D Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. do aneurisma delimitados pelo flap. e a luz falsa. Observar a luz verdadeira. C e D) TC. (B. hipodensa. . 9-19. hiperdensa.

.

O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. Coração apresenta-se inicialmente normal. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. 2. O derrame pleural freqüentemente está associado. sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico . B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. Dilatação e alongamento da aorta. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.) Edema subpleural. eventualmente. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). notando-se aumento da espessura da parede brônquica. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões.5 a 2. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). ossificação. curvilíneas em direção ao hilo. Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. de EDEMA PULMONAR 1. Aparecimento das linhas septais de Kerley. horizontais e na periferia pulmonar. Broncograma aéreo pode aparecer.0 cm. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. dificultando a diferenciação com pneumonia. Borramento (enevoamento) hilar. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. Borramento peribrônquico. Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. (Linhas A: 5 a 10 cm. 135 . linhas B: 1. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. Borramento perivascular.CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. bilaterais. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos.

habitualmente homogênea. e alveolar. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. No TEP com infarto existe a presença de cavidade. Freqüentemente há insuficiência biventricular. determinando borramento vascular.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. com derrame pleural. derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. edema periférico. A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). . Assim. com posterior dilatação global. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais. derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. hepatomegalia e ascite. Atelectasias discóides. Consolidação alveolar. Os edemas intersticial. são estágios conseqüentes da doença. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton).

Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Cardiopatia congênita cianótica. 10-1. .CARDIOVASCULAR II 137 Fig. Cardiopatia congênita acianótica. Comunicação interatrial (CIA). Fig. Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão. Oligoemia pulmonar. 10-2. fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito).

(B) Perfil. Insuficiência ventricular esquerda. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). A Fig. Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. (A) PA. 10-3. A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito). . Síndrome de Eisenmenger. 10-4. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Hipertensão arterial pulmonar severa.

mais extensas nos lobos inferiores. Paciente internado no CTI. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. Radiografia de tórax no leito em AP. Condensações alveolares bilaterais. Fig. 10-6. Fig. 10-5. Edema agudo de pulmão. Fig. Edema agudo de pulmão. Edema agudo de pulmão. Radiografia do tórax em AP. Bomba linfática.CARDIOVASCULAR II 139 Fig. Paciente no CTI. Edema agudo de pulmão. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. 10-7. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. . 10-8.

Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). Esternorrafia. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento. Fig. Cardiopatia reumática. Estenose mitral. .140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. (B) PA. (A) PA. 10-10. 10-9.

Fig. (B) Perfil com esôfago contrastado. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar. 10-12. (A) PA.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante. A insuficiência protege a circulação pulmonar. diminuindo os níveis pressóricos. Aumento das câmeras esquerdas com estase. . Insuficiência mitral.

Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada.142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Insuficiência cardíaca. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. . (A) PA. 10-13. (B) Perfil com esôfago contrastado. Cardiomegalia. Insuficiência cardíaca congestiva. no perfil. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana.

(B) Perfil. . Além dos sinais clássicos da ICC. as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. 10-16. A Fig. (A) PA. (A) PA. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. 10-15. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. clássicos já descritos. ICC. ICC associada a DPOC. observar a hipertransparência difusa.

Fig. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Insuficiência renal. O edema pulmonar é predominantemente intersticial. Fig. 10-18. Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. "Aspecto em moringa". vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura. Saco pericárdico distendido por líquido. Derrame pericárdico. Lesão do endotélio vascular. Paciente de 16 anos. Uremia.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Edema pulmonar não-cardiogênico. 10-17. . 10-19. Sinal de Westermark.

Tromboembolismo pulmonar (TEP). 10-21. B Arteriografia pulmonar. Fig. Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.CARDIOVASCULAR II 145 Fig. 10-20. Pulmão direito. . Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. (A e B) Inversão da imagem. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.

10-23. Típico aneurisma da aorta abdominal. Embolia séptica. Paciente com septicemia por Staphylococcus. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso).146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais. Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. . Tomografia computadorizada. Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). (A e B) Janela para o parênquima. Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). (A e B) Tomografia computadorizada.

Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. quando mineralizada. fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. transforma-se em osso. A cartilagem é mais transparente que o osso. Destrói as células velhas. 66 ♦ N/larcele . • . Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. após ter este formado a matriz óssea. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. responsável pelo crescimento longitudinal. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. Assim. Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. • Diáfise: parte tubular do osso longo.OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. no seio do tecido conjuntivo vascularizado. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. • Fisis: li nha epifisária. Assim. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. formando centros de ossificação primária. 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. finalmente. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso.

O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. a história clinica. principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. localizadas ou difusas. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH). Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. • Estudo de fratura-luxação. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. osteoclastos e osteócitos). cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. sendo reforçada quando submetida à maior tensão. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral. uma vez nas diáfises. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. Chatos: no crânio. Em crianças. por exemplo. podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. reconstruções em três dimensões. • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). por exemplo). 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). especialmente na topografia da face. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. sempre que possível. . Além das células ósseas (osteoblastos. formando ângulo de 90° entre si. ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. a idade e o sexo do paciente. incluindo a estenose. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. • Biópsias orientadas por TC. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. • Estudo de anormalidades intra-musculares. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. Em geral. implicando na redução da massa óssea. mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Pode ser encontrada no trauma. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. como. infecções ou neoplasias ósseas. no hemangioma ósseo. é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. • Estudo do trauma osteoarticular. órbitas e pelve. tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. por exemplo.

Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. medial e lateral. atingindo ambas as superfícies corticais. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. ou Y). Por exemplo. • • • • Estudo do manguito rotador. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. fissura ou em forma de letras (em geral: T. deslocamento torácico. nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. bem como dos tumores de partes moles. tendões. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. única ou múltiplas. São descritas. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. incluindo os ligamentos. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). Nas diáfises elas podem ser transversas. artrites. oblíquas. como transversas. completas ou incompletas. lesões não aparentes em radiografias simples. oblíquas e em três dimensões. ventral. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas. infecções e doenças metabólicas. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. em geral descritiva. tumores. segundo sua orientação. coronal e oblíquo. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. incluindo ligamentos. cistos. • Estudo das doenças osteoarticulres. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). incluindo nas doenças reumáticas. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. Estudo das doenças ósseas congênitas. Direcionar biópsias. clivagem. Detecção e diferenciação de massas. axial. São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. Tumor de tecidos moles. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. nos planos sagital. Nas epífises podem ser por avulsão. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. foi criada uma terminologia. cominutivas. V. para caracterizá-las. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. . cápsulas e cartilagens articulares e músculos. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. tendões e partes moles adjacentes. Lesões tendinosas diversas. abscessos e hematomas. longitudinais. oblíquas ou em espiral. isto é. longitudinais. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção.

O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. causando achatamento. . A radiografia simples é. fraturas complicadas e. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. em geral. eventualmente. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. O osso fratura mas não rompe a cortical. Podem ser uni ou bilaterais. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. ou a cortical. Por exemplo. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. como observado em radiografias. Elas podem comprometer o osso esponjoso. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. trazendo consigo fragmento do osso. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. O osso escafóide. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. Simplificando. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. Como exemplos temos raquitis- mo. • • Existem. apresentando-se como uma banda esclerótica. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. o sacro e o colo femural são exemplos. mais ou menos dispersos. como a TC e a RM. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. Métodos mais avançados. necrose avascular. Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. Distribuição da doença articular. Ocorre em crianças. • • Simetria. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. apresentando-se como um espessamento localizado. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. Fraturas em galho verde Comum em crianças. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. Desta forma. osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. Lateralidade. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. • Doença articular infecciosa. são reservados na suspeita de complicações das artrites. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. resumidamente. deixando-a abaulada ou angulada. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial.

Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico. pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. isto é. • Erosões marginais ou centrais. Obs. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. 3. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. numa proporção de 3 para 2. Fossa acetabular rasa e verticalizada. E) Não há erosões e a mineralização é normal. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. C) Osteoporose pode estar presente. D) Erosões. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. além de ser muito mais comum em brancos que em negros. B) Erosões marginais com bordas salientes. • Osteoporose. correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. E) Osteoporose. Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. . C) Formação de osteófitos marginais. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares. D) Massa assimétrica de partes moles. • Cistos subcondrais. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. F) Presença de corpos livres intra-articulares. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. C) Redução do espaço articular. • Artrose facetaria. • Aumento do volume (edema) das partes moles. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). • Poucos osteófitos. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida.: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea.OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu". 2. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. • Osteoporose difusa. Ossificação retardada da epífise femoral. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. os principais sinais radiológicos são: 1. Deslocamento lateral do fêmur. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). D) Cistos subcondrais (pequenos). • Esclerose subcondral mínima ou ausente. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. G) Desalinhamento articular. abduzidas em 45° e rodadas internamente. E mais comum em meninas. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. • Desalinhamento articular.

irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. podendo exigir vários anos. A cápsula articular está distendida por líquido. ou o microtraumatismo repetido. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. Perda do sinal do triângulo de Capener. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. Podemos observar também alargamento da linha epifisária. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. Redução relativa da altura da epífise. em primeiro lugar. ao redor dos 5 anos. podendo ser bilateral em 10% dos casos. Na presença de luxação. Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. Observamos. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur. na epífise. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. sendo mais freqüente em meninos obesos. O traumatismo. com injúria para os vasos nutridores das epífises. é mais freqüente em meninos. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. exatamente abaixo da superfície articular. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). A cura é um processo lento. devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. • • • • . Borramento da fise. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. É uma condição benigna e com cura. Deformidade do colo do fêmur. A epífise. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. com discreto aumento do espaço articular. Ocorre na infância. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. Em estágio mais avançado observamos esmagamento.

cortical (6) e medular (7). epífise (2). diáfise (5). cartilagem de crescimento (3).OSTEOARTICULAR I 153 Fig. Adulto. 11-3. Fig. Observar espaço articular (1). diáfise (5). Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. cortical (6) e medular (7). 11-1. Fig. Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. Notar espaço articular (1). li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3). Radiografia simples normal em AP das pernas. metáfise (4). Adulto. epífise (2). metáfise (4). Criança. . 11-2.

Observar calcâneo (1).154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 11-6. quando possível. espaço articular (2). Criança. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas. ulna (3) e rádio (4). Adulto. tálus (2). navicular (3). Fig. metatarsianos (6) e falanges (7). . Úmero (1). 11-4. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. 11-5. Fêmur (1). articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3). Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. Radiografia simples normal em AP das coxas. cubóide (5). Fig. cuneiformes superpostos (4). Adulto.

Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. articulações sacroilíacas (2). forame obturador (5). semilunar (2). tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). hámulo do hamato (9). trapézio (5). cabeça do fêmur (9). sínfise pubiana (4). capitato (7). metacarpianos (10) e falanges (11). 11-7. colo do fêmur (10). piramidal (3). Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. espaço articular (8). ísquio (7). Fig. Adulto. Notar sacro (1). Radiografia simples normal em AP da bacia. pisiforme (4). Adulto. . trapezóide (6). púbis (6). Observar escafóide (1). hamato (8). 11-8. tuberosidade maior (11). ilíaco (3).OSTEOARTICULAR I 155 Fig.

Notar úmero (1). cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). Escanometria. cavidade articular (2). Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores. a radiografia simples das mãos e punhos. na prática médica. olecrano (3).156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. joelhos e tornozelos. . Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. Fig. Idade óssea. 11-10. 11-11. Utiliza-se. mostrando luxação do cotovelo. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil. Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais. Fig. 11-9.

Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. 11-13. Notar acetábulo (1). Adulto. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda. Fig. cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3).OSTEOARTICULAR I 157 Fig. 11-12. . em AP. Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta). mostrando luxação.

invisível em AP e visível no perfil. Fig. e.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. 11-15. 11-14. Criança. somente visível no perfil. Incidências para o escafóide. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia. (A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). ..

Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples do punho em AP e perfil. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Adulto. .OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. Criança. 11-17. 11-16. B Fig.

. Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. 11-18. Fig.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). realizada com aparelho gessado. Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil. Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura. 11-19. Adulto. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna.

11-21. para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula. realizada com aparelho gessado. Radiografia simples da perna em AP e perfil. para fixação do fêmur. 11-20. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. Fig. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. realizada com aparelho gessado. Fig. Radiografia da coxa em AP.OSTEOARTICULAR I 161 Fig. 11-22. . para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. para controle de osteossíntese com haste metálica. Fig. Radiografia da perna em AP e perfil. 11-23.

162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. 11-25. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos). Observar a degeneração da cartilagem articular. Artrose. a esclerose do osso subcondral. Fig. Radiografia das mãos. Doença articular degenerativa. (A) AP. . Doença articular degenerativa. Não há osteopenia. (B) Oblíqua. 11-24.

Fig. Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular.OSTEOARTICULAR I 163 Fig. Artrite séptica. (B) Perfil. Artrite séptica. (A) AP. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares. . 11-26. 11-27. (A) AP. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). discreta redução do espaço articular (3). (B) Perfil. Radiografia simples do joelho direito. Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2). Radiografia simples do joelho.

Radiografia do ombro em AP. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. Miosite ossificante. calcificação no tendão patelar (seta). Fig. também. Fig. Ossificação de partes moles. 11-29. Osteocondromatose sinovial. Radiografia do joelho em perfil. Observar. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. Bursite. Radiografia panorâmica da bacia.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . 11-30. 11-28.

Artrite reumatóide. típico da doença. as erosões marginais (setas).OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP. Artrite reumatóide. Observar a rarefação da densidade óssea. sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. (B) Radiografia simples dos pés em AP. redução dos espaços articulares (círculos). Fig. 11-32. Espondilite anquilosante. Urografia excretora. . Mesmo paciente. Notar a extensa calcificação ligamentar.

Esta paciente teve luxação quando criança. Adulto. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). articulado à cabeça do fêmur. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima. 11-33. não sendo tratada. Luxação congênita do quadril. Radiografia da bacia em AP. luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita. Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. Radiografia da bacia em AP. Fig. 11-34.166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. .

achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Osteopenia periarticular. 11-35. 11-36. Radiografia da bacia em AP. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes.OSTEOARTICULAR I 167 Fig. Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Fig. Legg-Perthes à esquerda. . Acetábulo preservado.

Fig. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. O deslocamento epifisário foi corrigido. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior. Epifisiólise à esquerda. Radiografia da bacia em AP. Fig. Radiografia de bacia em AP. Epifisiólise. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo. 11-37. redução aparente da altura da epífise. 11-38. Deformidade do colo femoral associada. Observamos deformidade do colo femoral à direita. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Epifisiólise bilateral. . 11-39. Comparar com a articulação direita.

o achado mais comum. Nas cadeias beta o glutamato. causando isquemia e necrose. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). Destruição irregular com reação periosteal. • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. podendo chegar à auto-esplenectomia. na posição seis. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). Lesão óssea progressiva da cortical e medular. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). Presença de infarto ósseo. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. Nos adultos mais comum na coluna vertebral. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). Nas vértebras. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. Por exemplo. as amígdalas. geralmente acompanhado por reação periosteal. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. • • 3. Cardiomegalia. formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). a vesícula biliar ou o trato urinário. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face. quando sob baixa tensão de oxigênio. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. encontra-se substituído pela valina. resulta em densidade óssea diminuída. • • 2. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. tebral. é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. perfuração s por corpo estranho. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. ocasionando o aspecto de biconcavidade. Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. tão típico da talassemia. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. Infarto ósseo em diáfises de adultos. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações.OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. 169 .

A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. etc). • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. Seu diagnóstico. Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. que é característica da doença. ósseo aos raios X. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. • Deformidade das curvas nos ossos longos. simétricas e perpendiculares à cortical. As vértebras apresentam-se bicôncavas. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. A redução do espaço articular é de evolução arrastada. As fraturas tornam-se mais freqüentes. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. principalmente no úmero proximal. com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. com destruição cortical irregular. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. principalmente fêmur e tíbia. possui uma aparência cística. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. no antebraço distal e nos joelhos). Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. • Linhas radiotransparentes. entretanto. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . sem neoformação óssea periosteal. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. doença de Cushing. Massa (fuso) paravertebral é comum. expansão para os tecidos moles. As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. é dado pela densitometria. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. assim como nos casos de imobilização prolongada. que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser). Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise.

Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). crânio. – A duração dos sintomas. Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical. ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. Aspectos radiológicos • Na fase inicial. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. ocorrendo destruição óssea osteolítica. interrompida-maligno). A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. – A velocidade de crescimento do tumor. • Erosões ósseas subcondrais. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve.OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. Reação periosteal. devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. • Calcificações vasculares e de partes moles. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). • Reabsorção subperióstica. Ocorre espessamento e alargamento do osso. resultando em proliferação óssea anormal. incluindo: – Local da lesão. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. – Morfologia da periferia da lesão. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. tíbia e vértebras. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. – Tipo de destruição óssea. fêmur.

Anemia falciforme. Anemia falciforme. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais. Notar a osteoporose. Telerradiografia de tórax em PA. característico da anemia falciforme (drepanocitose). Radiografia simples do abdome em AP. 12-2. 12-4. Fig. Radiografia simples da coluna lombar. A Fig. (A) AP. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. .172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Anemia falciforme. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). Anemia falciforme. Fig. (B) Perfil. 12-1. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). Hepatoesplenomegalia. 12-3.

12-6. cortical (2) e partes moles (3). 12-8. Fig. Radiografia simples do pé em AP. associado ao apagamento dos planos gordurosos. pequenas áreas líticas indicando abscedação. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. reação perióstica extensa (invólucro). Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Radiografia do fêmur em AP e perfil. Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Metáfise (1). Osteomielite aguda. Fig. trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). Osteomielite no pé diabético. Notar o edema de partes moles. Osteomielite crônica. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles. Radiografia simples do fêmur em AP. . 12-7. Fig. Osteomielite crônica. Radiografia do fêmur em AP e perfil. 12-5.

Tuberculose. Osteoporose. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas).174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia em perfil da coluna lombar. 12-11. Fig. Radiografia do joelho em AP. 12-10. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M. Fig. Radiografia do antebraço em AP e perfil. . Notar a redução difusa da densidade óssea. Osteoporose. 12-9.

(B) AP do joelho direito e esquerdo. . aumento da densidade da cortical (setas). Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. 12-12. 12-13. osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). (A) AP e perfil. Escorbuto. Radiografia simples do joelho.OSTEOARTICULAR II 175 Fig. A Fig. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. Osteoporose.

. reabsorção subperióstica. Hiperparatireoidismo secundário. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade. erosões ósseas. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). (A e B) Notar a osteoporose difusa. com largamento e espessamento da cortical. 12-15. Doença de Paget. Fig.176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. Radiografia da bacia em AP.

tábua externa e interna (pontas de setas). espessamento da díploe. Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. (B) Perfil. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira). Meningioma da foice associado (*). Tomografia computadorizada com janela para osso.OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. Doença de Paget. . (A) AP. (C e D) Outro paciente.

Tumor benigno. 12-19.178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. Tumor benigno. Radiografia do punho AP e perfil. Cisto ósseo. Fig. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. Tumor benigno. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. Radiografia da bacia em AP. que insufla e preserva a cortical. . Radiografia do tornozelo perfil. 12-18. Fig. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose. no ísquio esquerdo. 12-17.

Fig. Radiografia do joelho AP e perfil. .OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. 12-20. Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. 12-21. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos. Defeito cortical fibroso.

que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. Encondroma. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. Radiografia da mão AP e oblíqua. Encondromatose. insuflando e preservando a cortical. Doença de Oilier. Fig. Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose. 12-23. Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. 12-22. .180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tumor benigno.

Osteoma osteóide (círculo). Criança. Fig. Acentuado espessamento compacto. Osteocondroma. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula.OSTEOARTICULAR II 181 Fig. 12-26. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. homogêneo. 12-25. Condroblastoma benigno. Fig. 12-24. . de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus). Radiografia simples da cintura escapular. Tumor benigno. Tumor de Codman. Radiografia simples do fêmur. Radiografia da perna AP e perfil.

2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho. 12-28. Radiografia do fêmur. Fig. Tumor benigno. Tumor benigno. (A) AP. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Osteocondroma. (B) Perfil. 12-27.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia do pé em AP e oblíqua. indicando benignidade. .

12-30. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. Fibroma não ossificante. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose. Radiografia simples da perna. . Osteocondroma. Fig. lobulada. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. Radiografia simples da perna. na tíbia proximal. 12-29. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose.

Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. de limites imprecisos. Osteossarcoma. Mieloma múltiplo. Radiografia simples. Radiografia simples. Fig. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). Fig. . Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça.184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. com rotura da cortical. Notar fratura na diáfise do úmero. 12-32. 12-33. 12-31. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada.

Urografia excretora. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. 12-37. Fig. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Tumor maligno.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. Fig. Tumor maligno. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). Fig. Tumor maligno. . Radiografia panorâmica da arcada dentária. Lesão lítica destruindo a cortical. 12-36. 12-35. Tumor renal à direita (*). Radiografia da coluna toracolombar em perfil. 12-34. Comparar com o lado direito normal. determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. Comparar com o lado direito normal. Radiografia de mandíbula em AP.

Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. 12-39. Extensas lesões blásticas nos ilíacos. Derrame pleural (setas). poupando a cartilagem articular. mais expressivas à esquerda. Radiografia panorâmica da bacia. 12-40. Fig. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. Metástase de tumor de próstata. 12-38. Radiografia simples da cintura escapular. . linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax. Fig.186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástase de tumor de próstata.

sem halo de esclerose com destruição da cortical. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita. na região diafisária da tíbia. . Imagem grosseiramente ovalar.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. lítica. (A) AP. permeativa. Metástase de carcinoma broncogênico. Radiografia da perna esquerda. 12-42. (B) Oblíqua. Fig.

.

3. denominada neo-artrose. que se comporta como o corpo do atlas.Corpo vertebral. 6. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. Apófises articulares superiores e inferiores. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. 5 corpos lombares. sendo invisível na radiologia convencional. neste caso. Apófises transversas e espinhosas. 2. enquanto a outra áxis (C2). Entretanto. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. dirigido para cima. 4 peças do cóccix. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. constituído de material gelatinoso. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. 7. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima. de material fibrocartilaginoso. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. Forames ou buracos de conjugação. • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. Arcos posteriores. 12 são torácicas e 5 lombares. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. 4. 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. podendo eventualmente.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. . No homem. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. 5. Assim. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. o sacro e o cóccix. a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. apresenta em seu corpo um processo odontóide. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. e a cifose na região torácica. Discos intervertebrais. C2 áxis) 12 corpos dorsais. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. Pedículos. determinar lombalgia. pedículos e istmos (imagem do cachorro). Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo.

C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. sacro e as articulações sacroilíacas. Ressonância magnética. corpo. • Doença de Paget. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). corpo e os pedículos. . • Anomalia com acometimento do esqueleto. arti culação interapofisária e apófise espinhosa. O exame radiológico convencional geralmente é normal. apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. • Hiperparatireoidismo. • Escoliose determinada por anomalia congênita. sacro e cóccix. neurofibromatose etc. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. espaço discal. apófise espinhosa. 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. — Osteogênese imperfeita. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. Perfil: avaliar lordose. • Doença inflamatória da coluna. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). o corpo e o espaço discal. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior. Estenose do canal vertebral. corpo. Cintilografia óssea. • Não-piogênica (tuberculose). • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. bacia. Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. • Osteomalácia. • Perfil: avaliar lordose. • Adquirida. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. Diminuição dos forames de conjugação. corpo. Formação de osteófitos marginais. espaço discal. pedículos e apófise transversa. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas. Esclerose das articulações interapofisárias. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. Perfil: avaliar a cifose. articulação interapofisária. corpo. acondroplasia. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. Presença de gás no disco. H) Doença metabólica: • Osteoporose. blástica ou mista. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. Mielografia (valor histórico). Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. D) Estenose do canal vertebral.

próxima às articulações facetárias. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. e da lordose. diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. de uma vértebra sobre a outra. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. te-densas).COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. . que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. primárias e metastáticas. Cifose angular é comum. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. As metástases afetam qualquer parte da vértebra. a deformidade é denominada cifoescoliose. grau 2 (25-50%). Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas. maior ou menor. que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. Este fato a diferencia da cifose. Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. Além da curvatura lateral. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior). geralmente bilateral. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). mama e pulmão. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente. como no caso da presença de uma hemivértebra.

espaço interarticular (b). (A) AP. Estudar a anatomia: corpo (a).192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Normal. (C) Oblíquas. articulação interapofisária (c). arco posterior (d). 13-2. . AP e transoral. 13-1. Coluna cervical. apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). Radiografia simples da coluna cervical. Fig. (B) Perfil.

Fig. (B) Perfil da coluna torácica. Coluna lombar em AP e perfil. processo espinhoso (2). Em (D) pedículo (1). pedículo (3). (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Normal. Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. espaço discai (2). Notar em (C) corpo (1). Radiografia simples da coluna torácica e lombar. 13-4. 13-3. . (A) AP. articulação facetária (3) e processo transverso (4). articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5).COLUNA VERTEBRAL 193 Fig.

(A) AP e perfil. L3 e L4. Coluna lombar. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). 13-5. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2.19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . (B) Oblíquas.

Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro. articulação facetária (3). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). . forame transverso (2). 13-6. (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). apófise transversa (3). Tomografia computadorizada da coluna cervical. canal vertebral (4). lâminas (4) e apófise espinhosa (5). forame neural (2).COLUNA VERTEBRAL 195 Fig. Coluna lombar em AP.

lâminas (5) e apófise espinhosa (6). forame neural (2).19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar. apófise transversa (3). 13-9. lâminas (5). ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). canal vertebral com o saco dural (4). canal vertebral com o saco dural (3). (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. . A Fig. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. pedículos (2). articulações facetárias (4). (B) Corte axial através do disco: disco (1). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.

(B) Janela para osso. (C) Reconstrução em 3D. Tomografia computadorizada da coluna lombar.COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. . (A) Janela para parênquima. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. 13-10. inclusive no interior do canal medular.

13-11. C4-05 e C6-C7. 13-13. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. Coluna cervical AP e perfil. Coluna cervical. Observar no perfil os osteófitos marginais. Doença degenerativa. (B) Perfil. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4. comparar com C2-C3 normal. No AP. no perfil. Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7. . Fig. (A) AP. Coluna lombar em AP e perfil. Fig. 13-12.19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo).

A . Fig. (A) AP. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2. Doença degenerativa. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do esterno (seta). Doença degenerativa. Coluna lombar em AP e perfil.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. (B) Perfil. Coluna lombar. 13-15. L3 e L4. Espaços discais preservados. Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). L2-L3 e L3-L4. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. Fig. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2. 13-16. 13-14.

Fig. 13-19. Coluna torácica e lombar em AP. Coluna toracolombar em AP. Tuberculose vertebral. Fig. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas).20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Agenesia do 12 2 arco costal. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Coluna lombar em AP e perfil. 13-20. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*). devido a uma hemivértebra (seta) em T4. 13-18. Radiografia da coluna lombar em perfil. bilateralmente. Observar seis vértebras com características de lombares. Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. 13-17. Observar a escoliose torácica dextroconvexa. .

(A e B) AP. . 13-21. Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular). Observar a escoliose lombar dextroconvexa. (C) Perfil. Coluna toracolombar em AP. Coluna toracolombar.COLUNA VERTEBRAL 201 Fig.

(D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. (A) Oblíqua normal. (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). Observar o "cão escocês . Espondilolistese grau I. .

uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. Cisto ósseo aneurismático. Fig. (A) AP. (B) Perfil. . Coluna lombar em perfil. Notar o desaparecimento da superfície vertebral.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. Tumor benigno. Tumor maligno metastático. Observar. 13-25. também.

Radiografia simples da coluna lombar. Radiografia simples da coluna lombar. 13-28. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*). Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Metástase. 13-26. Fig. As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta).20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Mieloma múltiplo. Tomografia da coluna lombar. 13-27. Metástase difusa. Fig. .

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->