SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

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18.

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20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran.80 m (telerradiografia). Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. Esta placa. em espiral. Responsável pela quantidade de radiação. são bruscamente frenados. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . denominada ALVO. 1-5. A qualidade da radiação é dependente do kV. já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. aquece-o à alta temperatura.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. medido em segundos (s). formando a imagem latente que. está aderida a uma barra de cobre. por onde passa o feixe de raios X. a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Assim. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem.800°C. Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. medida em miliampere (mA) percorre o filamento. reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens. de tungstênio (no CATÓDIO). Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. se transformará em imagem real. que quando incandescente emite elétrons. a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). então. onde se usa a distância de 1. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. com exceção do exame radiológico do tórax. podendo atingir a temperatura de 1. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Com esta frenação. Filamento. Esta luz irá sensibilizar o filme. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. Quando estes elétrons atingem o anódio. após a revelação. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola. possibilitando a emissão de elétrons. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. que percorre o filamento ao tempo de emissão. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". . O écran. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. Quando a corrente elétrica.

Existem cinco densidades radiográficas. sangue. Assim. e da capacidade de penetração dos raios (energia). cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. ficarão brancas. Representação geométrica do efeito fotoelétrico. tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação.6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. após a revelação. passando por tonalidades de cinza. 1-6). tornando-se negra após a revelação. A intensidade da radiação emitida Fig. • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Sob a ótica da radioproteção. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. do feixe de raios X. E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. pele. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". modificando as moléculas das quais fazem parte. 1-6. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Chassis. 1-7). Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. cartilagem. a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). devido à angulação do anódio. que sai de sua órbita. músculos. Outros equipamentos Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. . Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. é maior do que aquela na extremidade do anódio. desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio.

Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. espalhada em todas as direções. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). 1-8 e 1-9). 1-9. que. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. outros fa- tores também são importantes. 1-10. Esta luz sensibiliza o filme. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis. é denominada radiação secundária. . escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. Écran. Porém. no chassis e na mesa. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. ficando em íntimo contato com o filme. Esta radiação. todos os elementos estão em contato uniforme. 1-8. Representação geométrica do efeito Compton. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. Fig. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. 1-7. A luz. o que possibilita menor quantidade de radiação. como podemos observar na Fig. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. Comumente.

1-11). Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola. Filtros. 1-11. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. E colocado antes do filme. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. com aproximadamente 0. alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. Dessa forma a grade possui ação seletiva.5 mm de espessura. Fig. permitindo que só a radiação primária atinja o filme. dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. 1-10. limitando-o à área a ser radiografada. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente. na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-12). Porém. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente. Grade anti-difusora ou Bucky.RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. vís- Radiação . entre outros: Diafragmas e colimadores. suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo.

São cumulativos. não param. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. Provocam modificações nas células. • . a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. Quando o número de células do embrião é pequeno. sem existência de um limiar. podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial. que "borra" o contorno da imagem (Fig. Com a utilização do mesmo foco de luz. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. 1-12). a probabilidade da ocorrência do efeito é maior.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Porém. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior.) ceras que se movimentam como intestino e coração. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. ou seja. O dano causado pela radiação é cumulativo. um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. Exemplo: neoplasias e leucemia. 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição.

radiodermite . A radiossensibilidade celular é variável. Exemplo: radiodermite exsudativa. infecções. • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. o tumor cancerígeno surge. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. Redução da deterioração genética das populações. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. num curto período de tempo. esterilidade (temporária ou permanente). V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). Aparecem. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. câncer. diarréia. malformações (exposição do feto). Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população.guôlsenãodac pme estômago. pode dar origem a um câncer. óvulos e espermatozóides. • Redução da área radiografada (colimação). Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. Provocam um número elevado de células mortas. • Redução da exposição (dose de irradiação). mas com modificações neoplásicas no DNA. vômitos. mais sensíveis serão à radiação. na maioria das vezes. óculos. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. catarata. alopecia. • Proteção plumbífera para as gônadas. • Biombos. por mutações genéticas nas células reprodutoras. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. em geral. Porém. e sim em gerações futuras. causando o colapso do tecido. glóbulos vermelhos. catarata. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. hemorragias.t ção. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. dias ou semanas. leucemia. produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. . Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). aplasia medular. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. • Limitação do número de exames. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva. O dano não se expressa na pessoa irradiada. principalmente em crianças. • Curto prazo: observáveis em horas.10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo.

2. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. além da região específica (torácica). poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. pelo seu valor diagnóstico. C) Ápico-lordótica. para o estudo das radiografias do tórax. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. pulmões. abdome superior. até chegar ao ar. 5. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. • • • • 4. Rotação: deve ser evitada. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional. ou seja. onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. Assim. 11 . 3. os ombros e parte do abdome superior. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. Assim. 6. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. passando pelos ossos. • Depois de avaliarmos todos os itens acima. feitos com a distância de 1 m foco-filme. a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). coração e mediastino. a região cervical inferior. esqueleto torácico. o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. o metal é mais hipertransparente (branco). que é o mais hipertransparente (preto).80 m da ampola de raios X ao filme. somente o terço superior da coluna torácica. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. diafragma e seios costofrênicos. gordura. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. partes moles. No perfil. B) Oblíquas direita e esquerda. Métodos de investigação 1. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. observandose os dois hemitóraces entre si. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. partes moles.

3. n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. E) PA penetrada. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. nesse caso. Estudar o aumento do átrio esquerdo. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. 5. 4. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. Tomografia computadorizada. que serão ec em outros capítulos. Ressonância magnética. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. G) Inspiração e expiração máximas. Radioscopia. 6. Broncografia. ção. . F) Perfil com esôfago contrastado. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. Avaliar o diafragma. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Angiografia. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. pela maior proximidade com o filme). Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. Tomografia linear. Avaliar a mobilidade diafragmática. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. pois distorce menos a imagem cardíaca. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. 7. Avaliar a expansibilidade pulmonar. Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória). Identificar a topografia das lesões. Estudo do lobo médio e língula. situando-se. D) Laurell. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. Pesquisar enfisema valvular. cavitação). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino.

(A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. adequados. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. rotação. centralização e fase respiratória (inspiração máxima). Telerradiografia do tórax em PA. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. posicionamento. Número à direita do paciente. observar a coluna torácica retrocardíaca. Observar o padrão radiográfico. (B) Penetração adequada. Contar o número de arcos costais. penetração. . (B) Penetração excessiva.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA.

Técnica incorreta. 2-3. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Técnica correta. .14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Telerradiografia do tórax em PA. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. (A) Inspiração máxima. Linha companheira da clavícula (setas). mamilos (pontas de seta). (B) Inspiração insuficiente. Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada.

(A) PA.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. Notar a importância das duas incidências. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca. . apenas suspeitada na telerradiografia em PA. Penetração excessiva e leve rotação. (B) Perfil. Telerradiografia do tórax. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca.

Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. 2-8. simulando penetração excessiva. mais evidente no perfil. Observar a redução do volume pulmonar. . (A) Oblíqua anterior direita. (A e B) Estudo em inspiração máxima.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 2-7. O paciente enfisematoso. com pulmões volumosos. e a elevação das hemicúpulas frênicas. (C e D) Estudo em expiração máxima. D Fig. (B) Oblíqua anterior esquerda. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). por isso a hipertransparência está aumentada. apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. 2-9. .ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. B (A) Telerradiografia do tórax em PA. Bolha de enfisema (*). Notar que a área não possui vascularização. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

23 . Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. o esterno e a porção proximal dos úmeros. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Quanto à forma. o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. diafragma. já estudadas. mediastino e pulmões. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). de fora para dentro: parede torácica. mamilos. tendendo a deslocar o coração para a esquerda. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. calcificações. acompanhando o bordo superior da clavícula. as clavículas. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). pleura. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. ocasionalmente. Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. lateral e posterior). As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. músculo esternocleidomastóideo. que . habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. ou osteopenia. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). ou até mesmo unidos. as escápulas.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. consiste na bifidez do arco costal anterior. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem. a coluna torácica. articulado à coluna. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. onde visualizamos o ângulo de Louis. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. sendo denominada "linha companheira". dobras axilares posteriores e anteriores. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores.

Além deste achado radiológico. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. mais freqüentemente. o lobo superior do lobo médio. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. intermediária. Assim. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. segundo Reid. a da veia ázigos. o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. compreende os hilos direito e esquerdo. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. que por sua vez é menor. ao contrário do esquerdo. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. e a cissura horizontal separa. O mediastino. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. Os lóbulos pulmonares. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). Além disso. a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. O brônquio principal esquerdo é maior. incluindo o coração. No interior de cada lóbulo. A direita. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. Existe uma cissura acessória importante. encontramos de três a cinco ácinos. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. de contornos mal definidos com meio centímetro . também chamados de lóbulos secundários. especialmente nos posteriores. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. a oblíqua. fundamentalmente. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. composta pelas artérias pulmonares. À esquerda. será estudado no capítulo específico. que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. A esquerda. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. verticalizado e mais calibroso. e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. alveolar e venosa pulmonar. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita.

Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) . segunda e terceira ordens. Após penetrarem no centro do lóbulo secundário. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Fazem a comunicação de sacos alveolares. Assim. continuando-se como ductos e sacos alveolares.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares).: Poros de Kohn. Obs. Canais de Lambert. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira. Os lobos são formados por segmentos.

brônquio do lobo superior direito (4). bordo cardíaco esquerdo inferior (11). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. artéria pulmonar esquerda (9). artérias do lobo inferior (13). Telerradiografia de tórax normal. arco aórtico (3). brônquio principal direito (2). bordo cardíaco esquerdo superior (10). veia ázigos (7). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). átrio direito (12). feixe vascular pré-traqueal (2). escápula (9). bolha gástrica (12). Telerradiografia de tórax em PA. cólon transverso (13) e VCI (14). dobra da axila (8). arco aórtico (8). escápula (4). . esterno (6). brônquio principal esquerdo (3). (A) PA. artéria pulmonar esquerda (6). (B) Perfil. normal. ângulo costofrênico posterior direito (10). Traquéia (1). clavícula (5). Traquéia (1). brônquio do lobo superior esquerdo (5). 3-1. ângulo costofrênico posterior esquerdo (11).

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado). (A) PA. 3-4.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo. . Fig.

em contato com a cissura oblíqua (setas). Notar a área hipertransparente em seu interior. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. . Telerradiografia de tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. (A) PA. Em (B) perfil. (B) Perfil.28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*).

. Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). (C) PA e (D) Perfil. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. (A) PA. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. (B) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda.

Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. Notar a imobilidade de grade Bucky. representada pelo artefato no filme. Telerradiografia de tórax em PA. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. Lobulação do diafragma (setas). . Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Enfisema de partes moles e a descrição correta. Amastia cirúrgica direita. devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Fig. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. 3-8. 3-11. São habitualmente desprovidas de valor patológico.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. Fig. 3-10.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

32

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

que chega a 20% nos idosos. ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. Com o tratamento adequado. A incidência aumenta com a idade. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. sendo adquirida por inalação do agente etiológico. do mesmo modo que sua letalidade. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador. 3. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Detectar complicações como cavitação. reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos. Identificar os fatores predisponentes subjacentes.PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). Objetivos do estudo radiológico: 1. é dita pneumonia intersticial. como bronquiectasias e neoplasia brônquica. 2. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 4. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. 35 .

Derrame pleural. se evidente na radiografia do tórax. 3. por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . Mal definidos. Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. Não tendem a confluir. micronodular e retículo-micronodular. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. tais como aspi ração de material estranho. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). menos comumente. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade.A respiratórios. Evolução rápida. • Detectar fatores predisponentes. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. Broncograma aéreo. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. É uma combinação dos achados anteriores. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. A broncopneumonia é adquirida por inalação e. quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. Limites imprecisos. esquerdo é menos afetado. Localização predominante: basal. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. Mais acentuado nas regiões periilares. Intersticial (pneumonias virais). em menor extensão. vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Respeita as cissuras. Aspecto de confluência.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. Exemplo: Staphylococcus sp. mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. . na maioria dos casos. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. Uni ou bilaterais. para os alvéolos peribrônquicos. • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. em geral. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. Comporta numerosas causas. Mista. Diminuição do volume do lobo acometido. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular. 2. Borramento do contorno vascular. estenose brônquica ou infarto pulmonar. Por exemplo.

Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada. irregulares e com nível líquido. bilateral linfonodomegalia e difuso. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial. pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. principalmente. . principalmente. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. Derrame pleural ou empiema concomitantes. • Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. após a drenagem brônquica. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. áscaris e estrongilóides. sem derrame pleural e . Condensação alveolar com imagem cavitária.

Condensação alveolar extensa. Pneumonia alveolar. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. (A) PA. Notar a presença do sinal da silhueta. (B) Perfil. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (A) PA. . (B) Perfil. de limites imprecisos. localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito.

(B) Perfil. (B) Perfil. Condensação alveolar. Pneumonia lobar. . com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). Condensação homogênea (setas). determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito. (A) PA. 4-4. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. Fig. (A) PA.

não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. Pneumonia lobar. Condensação homogênea. de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo. Condensação homogênea (seta). de limites imprecisos em segmentos basais (anterior. 4-5. (B) Perfil.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. Pneumonia redonda. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. Não se observa o sinal da silhueta. . lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. (A) PA. Presença de broncograma aéreo. pois a consolidação é de localização posterior.

principalmente o segmento apical. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). A Fig. (B) Perfil.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. (B) Perfil. Pneumonia lobar. Condensação homogênea. Confirma a correta topografia da lesão. (A) PA. Condensação homogênea. 4-8. . acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo. (A) Telerradiografia de tórax em PA. de limites imprecisos. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. de limites imprecisos.

de limites precisos. Telerradiografia de tórax em PA. com broncograma aéreo associado. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). 4-9. no lobo superior do pulmão direito. (A) PA. Criança. . de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. Condensação homogênea. (B) Perfil. Observar a condensação alveolar homogênea. Pneumonia lobar.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Pneumonia lobar.

de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. . Fig. na região periilar à esquerda. tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia.PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. (B) Perfil. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. Notar que a condensação. 4-12. (B) Perfil. Observar a hepatoesplenomegalia. Condensação não homogênea. é homogênea. (A) PA. de limites imprecisos. Presença de infiltrado inflamatório. Pneumonia lobar. (A) PA. localizada no lobo médio do pulmão direito. na realidade. associado. Condensação não homogênea.

Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. Fig. Pneumonia por Staphylococcus. Criança. Condensação não homogênea. (A) PA. Telerradiografia de tórax em PA. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. 4-14. Pneumonia lobar. (B) Perfil.44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Condensação não homogênea. . Notar o abaulamento da cissura. de limites i mprecisos. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-13. com broncograma aéreo.

com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). Mecanismo valvular associado. (B) Perfil. Pneumonia por Klebsiella. Criança. Pneumatocele gigante à direita. (B) Perfil.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. isto é. (A) PA. .

(B) Perfil. (D) Perfil. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito.46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. com broncograma aéreo. Fase aguda: condensação não homogênea. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. . (A) PA. (C) PA. de limites parcialmente precisos.

borrando o contorno dos vasos. (A) Telerradiografia do tórax. Condensações não homogêneas.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. (B) Tomografia linear. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos. . com amplo predomínio à esquerda. de limites imprecisos. mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. Pneumonia intersticial. (B) Perfil. (A) Telerradiografia do tórax em PA.

(A) PA. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca. mais evidente à direita. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. . sem tratamento com antibiótico. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. 4-20. O paciente obteve melhora clínica. Infiltrado intersticial.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (B) Perfil. B Pneumonia viral.

PNEUMONIAS 49 Fig. Pneumonia intersticial viral. 4-22. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. (A) PA. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. (A) PA. Fig. Pneumonia viral. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. . 4-23. Pneumonia intersticial viral.

Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. B Pneumonia abscedada. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos. . (A) Telerradiografia do tórax em PA.50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). (B) Perfil. Casos diferentes. Al 4-26. de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. (B) PA. (A) PA.

(A) PA. Fig. 4-27.PNEUMONIAS 51 A B Fig. contornos irregulares. de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. . 4-28. Imagem cavitária de paredes espessadas. com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. Abscesso pulmonar. (B) Perfil. Condensação não homogênea. Pneumonia abscedada (seta). Tomografia linear.

de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA. o padrão micronodular. 4-30. A~ Fig. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. . contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. (A) PA. Notar a extensa desintegração necrótica extensão. (A) PA. ovalar. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) adquirindo. 4-29. em algumas regiões. Consolidação alveolar PA. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. Perfil. homogênea.

. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. 4-31. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Síndrome de Lõffler. (B) PA. (A) PA.PNEUMONIAS 53 A . Infiltrado pulmonar eosinofílico.

.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.

A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. esta última é mais freqüente. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. com necrose de caseificação. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. B) Nódulo de Ghon. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. é muito mais comum em crianças. sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. principalmente 55 . Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. Embora possa ter duas origens. principalmente nos países subdesenvolvidos . mais freqüente no lobo médio. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). sendo mais comum nos adultos. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. C) Complexo de Ranke. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. em tese. podendo. A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. E provocada por um agente específico. • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica. endógena ou exógena. – A cavitação é pouco freqüente. o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). tuberculosis.

56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. A doença. Derrame pleural bilateral e pericárdico. • Bronquiectasias. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos. é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada). • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. ao contrário do que ocorre na tuberculose primária.0 cm. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). íleo.5 a 4. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. escavar ou encapsular. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas. Estas alterações tendem. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. esbatidos. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). cavidades e lesões satélites. • Localização subpleural. • Enfisema cicatricial. • Calcificação. a sua normalidade primeira. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). • Bronquiectasias e estenose brônquica. órgãos urogenitais e sistema esquelético. • Pode evoluir para cura. • Caverna de paredes lisas. áreas de fibroses. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. reativação do processo específico com disseminação do caseo. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando. na sua integridade. em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. • O tamanho varia de 0. ceco. • Sacular. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. bilateral e difuso. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. agora liquefeito. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). hipertensão arterial pulmonar e. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. • Carapaça pleural (calcificação). Distribuição difusa. podendo comprometer outros órgãos e sistemas. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. mesmo extensa. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). . A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. Este infiltrado. • Caverna empastada (fechada). Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. cilíndrica ou varicosa. • Disseminação para outros órgãos: laringe. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais.

hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira". Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões. como: eritema nodoso. com 25 mm de diâmetro. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). que se podem resolver ou fibrosar. Raramente a biópsia pulmonar é necessária. Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. —Quarto: fibrose pulmonar. e . quando existente. anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. habitualmente é discreta. As mulheres negras são as mais acometidas. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. A linfonodomegalia hilar. e raramente se calcificam. • • • • . poupando relativamente as bases. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. Enfisema cicatricial. Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. E mais comum em adultos jovens.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. sendo anormal em 90% dos pacientes. A evolução é para insuficiência respiratória. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações. poupando a base ou eventualmente difuso. artralgia. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. Os nódulos são regulares e bem definidos. por exemplo.

Fig. Extenso foco pneumônico cavitado.Fig. 5-1. PA. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Linfonodomegalia paratraqueal direita. Tuberculose primária. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Pneumonia tuberculosa. 5-3. 5-4. Tuberculose primária. Nódulo de Gohn (seta) calcificado. Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Fig. localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Tuberculose primária. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. 5-2. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. resultando em atelectasia associada. Fig. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior. . Criança. História de contágio familiar.

PA. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. PA. Lesão inicial (foco de Assmann). Observar o broncograma aéreo. PA. 5-6. 5-8. Tuberculose pós-primária.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. Fig. de aspecto retículo-nodular. Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). 5-7. ti Fig. Fig. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. . 5-5. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. no lobo superior do pulmão direito. . Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. Tuberorulose primária.

O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. 5-11. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. . Lesão em atividade. Tomografia li near. Fig. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito. Tuberculose pós-primária. 5-10. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. comparar com o pulmão esquerdo. de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. 5-9. Tuberculose pós-primária.

5-13. 5-12. Lesão inicial. à direita. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação). Tomografia computadorizada. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. Tomografia computadorizada. . Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda. Tuberculose pós-primária em plena atividade. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. Fig. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. PA. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral.

Tuberculose pós-primária. 5-15. Tuberculose pós-primária. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas). acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica. 5-16. PA. PA. .62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Seqüelas. Tuberculose pós-primária. (C) Broncografia. . Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo. (A) PA.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. Bronquiectasias. Mesmo caso. (B) Perfil. podendo corresponder à bolha.

Tuberculose pós-primária. . Granulomas. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. (A) PA. Notar o efeito de grade. Tuberculose pós-primária. Fig. (B) Perfil.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Cura com reliquat i mportante. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Tracionamento cefálico dos hilos. 5-18. Fibrose pulmonar. 5-19. comparar com o esquerdo. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Redução volumétrica do pulmão direito. traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito.

Cura com reliquat i mportante. Espessamento pleural bilateral. Tomografia computadorizada. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Blocos fibrosos. 5-22. Fig. 5-20. Tuberculose pós-primária. cavidades saneadas. bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Cura com reliquat i mportante. 5-21. Tuberculose pós-primária. . Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Fig. Notar a retração mediastínica associada. Tuberculose pós-primária.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. Carapaça pleural. Cura com reliquat i mportante.

Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas). 5-24. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos. Tuberculoma. . Tuberculoma. de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Fig.66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. 5-23. Tuberculose pós-primária. pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta). Forma pseudotumoral. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular. Tuberculose pós-primária.

Existem condensações alveolares em associação. Traves densas. (C) PA. Tuberculose pleural. (B) PA.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. bronquiectasias. (A) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. . sugerindo infecção secundária. Derrame pleural. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos. 5-25. com o sinal da parábola de Damoiseau. com deterioração súbita do quadro clínico. blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral.

Fig. Fig. 5-27. 5-28. PA. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. Derrame pericárdico associado. Tomografia computadorizada. 5-29. . Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. O paciente foi a óbito. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. PA. Broncopneumonia tuberculosa. também bilateral. Tuberculose miliar.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões. (A) PA. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. Fibrose pulmonar apical bilateral. Tuberculose miliar. Perfil.

Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência. Tuberculose em paciente com SIDA. Tuberculose em paciente com SIDA.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig. . Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. (A) PA. (B) Perfil. 5-30.

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

B) Derrame loculado. Empiema. infecções bacterianas e virais. embolia pulmonar e trauma. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). US e TC. E imóvel ou se move com o decúbito. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. Causas: • ICC. 12. Paquipleuriz. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. .74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). pois desaparecem com o tn da doença subjacente. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. C) Derrame interlobar. São denominados de tumores e' eravmno escentes. esférica ou elíptica. afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). • Borramento do contorno do diafragma. pancreatite aguda. 11. o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. A esquerda. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. 1. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. obstrução linfática. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. como espessamento fibroso e tumores. 2. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. O ultra-som revela a presença debris em correspondência. Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. tumores. É uma lesão residual. no seio costofrênico lateral. • Velamento parcial ou total do hemitórax. • Desvio do mediastino para o lado oposto. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. Quando detectado na telerradiografia em PA. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. e do diafragma para baixo.

Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig. sem broncograma aéreo em seu interior. Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. 6-1. com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). (A) PA. Atelectasia do lobo superior esquerdo. . retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas).

6-2. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Massa (retângulo) obstruindo o correspondente. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. 6-3.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig. Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. PA. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia. Fig. (A) Perfil. . Atelectasia. (B) Tomografia linear. Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Hemitórax opaco.

PA. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. Fig.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Derrame pleural livre. PA. Fig. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão. 6-6. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. Derrame pleural. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo. . (B) Perfil. (A) PA. 6-5.

Velamento do terço inferior do hemitórax direito.78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Derrame pleural li vre. (B) Laurell. 6-8. (A) PA. 6-7. Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas). Fig. Líquido livre no espaço pleural (setas).

(B) PA. (A) PA. confirmando a natureza da lesão. PA. Fig. 6-9. 6-11. . Hemitórax opaco à esquerda. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. Velamento total com desvio do mediastino para a direita. Fig. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. 6-10. Tumor fantasma. Derrame pleural livre e volumoso. Derrame infrapulmonar esquerdo. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). Derrame pleural interlobar. PA. simulando um tumor.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta).

PA. Notar o sinal da parábola (setas). 6-12. .80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. Derrame pleural livre. com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.

Derrame pleural livre. (A) PA. . Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas).ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. 6-13. O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). (B) Perfil.

(B) Laurell.82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. mais importante à direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas). entre o pulmão e a parede torácica (1). e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2). . desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). maior à direita. Esboço do sinal da parábola. Derrame pleural bilateral. Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. (A) PA. 6-14.

( A) Derrame pleural importante.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. (B) Derrame em regressão. 6-15. Derrame pleural em tratamento. . (C) Desaparecimento total.

apontando . Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. 6-18. Mediastino desviado para o lado oposto. Fig.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Dreno corretamente posicionado. mostrando-se como uma coleção densa. 6-17. para o ápice (setas). encistado. Fig. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. opaca. O derrame pleural li mite anterior definido. Drenagem cirúrgica incompleta. 6-16. PA. (A) PA. de (B) Perfil. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). Derrame pleura! drenado à esquerda. Drenagem de derrame pleural. Derrame pleural foi tangenciado por raios X.

. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). Pós-drenagem. (A) PA. Pré-drenagem. Líquido livre no espaço pleural (setas). (B) Laurell.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. Condensação parenquimatosa pulmonar associada. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. (C) PA. Drenagem.

Derrame pleural e atelectasia. Paquipleuriz à esquerda (setas). Fig. 6-20.86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Hemitórax opaco à direita. 6-21. Fig. PA. Coração em topografia normal. Hemitórax opaco à direita. 6-23. 6-22. PA. . Derrame pleural e atelectasia. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural). PA. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. Fig. Hemitórax opaco. Velamento difuso e total com mediastino centrado. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita.

arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. B) Distribuição generalizada. Cicatricial. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. com hiperdistensão. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. pois depende fundamentalmente da doença de base. V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. d Existe. C) E a forma mais comum de enfisema. sendo a lesão fundamental central. junto ao septo interlobular. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. estão poupados. Panlobular. dessa forma. B) Não possui área de predileção. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. 4. Isto é. Predileção para o terço superior dos pulmões. C) Etiologia básica: tabagismo. 87 . B) Ocorre em indivíduos jovens. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. Predileção pelos terços inferiores. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. D) Etiologia básica: tabagismo. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. Parasseptal. B) Distribuição generalizada. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão. sem uma etiologia definida. — Presença de pequenas bolhas.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. 3.

3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. História de recorrência. a etiologia deve-se aparentemente. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. • Enfisema mediastínico e de partes moles. Desvio do mediastino para o lado oposto. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. • Mais freqüentes nos lobos superiores. Diminuição da vascularização periférica. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. Retificação das hemicúpulas frênicas. Depressão diafragmática. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. . Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. Colabamento completo do pulmão. Cirurgias do abdome superior. qualquer que seja a incidência obtida. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. • Atenuação vascular. • Presença de bolhas volumosas. diminuição do número e calibre dos vasos. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. Toracocentese e biópsia torácica. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. Coração "em gota". Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. Por exemplo. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Fratura de costela. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória.88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática.

pleura visceral visível. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. . Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). habitualmente. Não se visualiza a vascularização periférica. por um longo tempo. CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo.

Notar a presença do tórax em "tonel". Infecção pulmonar associa a na base esquerda. (B) Terço médio. (A) Ápice. . Enfisema centrolobular avançado. Observar o aumento do volume pulmonar. (B) Perfil. (A) PA. B Enfisema panlobular. Tomografia computadorizada. a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). 7-1.90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

7-3. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. retrocardíaco e hipercifose torácica. Enfisema centrolobular. (A e B) PA e perfil. hipertransparentes. 7-4. com atenuação da vasculatura. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. Enfisema panlobular. . aumento dos espaços retroesternal.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. Fig. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas. Pulmões aumentados de volume.

No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. de paredes finas. Observar o volume das grandes bolhas. 7-5.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (B) PA em expiração. Enfisema pulmonar. Notar. no lobo superior direito. maior na inspiração. . A Fig. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). além dos sinais clássicos do enfisema. (A) PA em inspiração. 7-6.

Enfisema pulmonar parasseptal. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia. Ainda não existe pneumotórax. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. 7-8. Enfisema pulmonar associado à pneumonia. Tomografia computadorizada.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7. .

Bronquiectasias. Enfisema pulmonar cicatricial. 7-9. Tomografia computadorizada.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Enfisema cicatricial grave. A Fig. 7-11. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. PA. . 7-10. Fig. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.

7-12. Asma grave. Observar a linha da pleura visceral (setas).ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. Notar a presença de ar na cavidade pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas). 7-13. . Mesmo caso anterior. Reabsorção do pneumotórax. Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). Fig. Pneumotórax PA. Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. Pneumotórax espontâneo. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. Pneumotórax espontâneo. 7-15.

Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. Desaparecimento do pneumotórax. (B) PA. A Fig. . Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*). (A) PA.96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. 7-lb. Grande coleção de ar na cavidade pleural. Regressão. PA. Pneumotórax volumoso à esquerda. 7-17.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. 2. após a injeção do meio de contraste iodado. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). Complementando. Achados radiográficos 4. 5. Diagnóstico. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). 2. idade. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). 3. não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. definido como lesão ovalada. Transparência pulmonar normal.Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 . • Metástases para o próprio pulmão. • Derrame pleural e atelectasia. Epidemiologia: tabagismo. Estadiamento. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. deverá ser considerado maligno. —Carcinoma de grandes células. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. 1. • Metástases à distância. genética. 6. Atelectasia. Massa: abscedação neoplásica. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno. Massa (mais de 3 cm). E o mais comum e o que mais cavita. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Nódulo (até 3 cm). V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. 8. excluindo o diagnóstico de tumor. 3.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. Acompanhamento terapêutico. —Carcinoma de pequenas células. de limites precisos. 7. entre outros. .

O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. Possui duas variedades. — Difusa. — Em pipoca. ovários e útero. que presentes em apenas 30% dos casos. • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. osso. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. Cavitação com parede espessa e irregular. Pneumonia recorrente localizada. miose e enoftalmia). • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. rins. Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. tec do conjuntivo. . Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. Contornos bocelados e espiculados. músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. • Presença de gordura (principal critério). Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. meses). tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos. • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. que nasce no ápice pulmonar. • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. Observação: Contorno regular. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. gordura. Derrame pleural (hemorrágico). Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. próstata. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. cérebro e fígado). comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. – Em alvo (centro e periferia do nódulo). • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. cólon. — Em casca (em torno da lesão). de contorno bocelado. de perímetro nítido e de topografia basal. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido.

Fig. Carcinoma de pequenas células. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). 8-1. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo.TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. Carcinoma de células escamosas. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Enfisema obstrutivo no pulmão direito. (B) Expiração. Tumor maligno. . 8-2. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. (A) Inspiração. Tumor maligno. Tomografia linear. desenvolvendo um leve balanço do mediastino. maior na inspiração e menor na expiração. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo.

espiculados e limites imprecisos. (A) PA. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Carcinoma de células escamosas. (B) Perfil. 8-3. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). . Massa (1) de contornos Tumor maligno. Pré-operatório. (B) PA. Tumor maligno. Carcinoma broncogênico de grandes células. A Fig. Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo. (A) PA. 8-4. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo. Pós-operatório de lobectomia. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas.104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

(C) Perfil. (B e C) Tomografia li near. 8-6. (A) PA. Tumor maligno. tomografia linear. . Carcinoma broncogênico. Pequeno foco pneumônico adjacente. Adenocarcinoma em topografia periférica. (B) AP. Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. (A) PA.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade. Fig. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito.

(A) PA. Notar. na tomografia computadorizada. janela para parênquima. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. .106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Massa ovalar com densidade de partes moles. 8-7. a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. Carcinoma broncogênico. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada.

em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo. Tumor maligno. (A) PA. (B) Perfil.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. PA. 8-8. . Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. Fig. 8-9. Adenocarcinoma. Massa ovalar com limites parcialmente definidos. ou mesmo com o diafragma. (C) Tomografia linear. Carcinoma de células escamosas. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino.

Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. (B) Janela para o mediastino. (A) Janela para o parênquima. Massa de contornos espiculados. (C) Abdome superior. Carcinoma broncogênico. DPOC. câncer de pulmão e óbito. Metástases hepáticas associadas(*). Tabagismo: bronquite crônica. Tomografia computadorizada. TC. com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. . em contato com a parede torácica. Linfonodomegalia hilar homóloga. Tumor maligno. (A) Janela para o parênquima. Massa pulmonar invadindo o mediastino. 8-11. (B) Janela para o mediastino. Pequena cavidade excêntrica. Fig.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas.

Observar a atelectasia. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. derrame pleural. Implantes nodulares na pleura visceral. 8-12. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. associado a derrame pleural.TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. (A) PA. Fig. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. Tumor pulmonar com metástase para pleura. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. com desvio do mediastino para a direita. Paciente apresentava ptose palpebral. Tumor maligno. Carcinoma broncogênico não demonstrado. posteriormente. enoftalmia e miose. (B) Perfil. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. PA. carcinoma broncogênico. . Tumor de Pancoast. primeiramente. 8-13.

Fig. de tamanho e densidade variados. 8-15. 8-16. associadas a derrame pleural bilateral. Tumor de Pancoast. . múltiplas lesões nodulares difusas. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários). Enfisema pulmonar associado. Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. PA. Lesão apical esquerda.110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

(A) PA.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. mas evidentes nas bases. s hematogênicas. Múltiplas imagens nodulares. (B e C) Tomografia computadorizada. de tamanhos e densidades variadas. Met . 8-17.

PA. Metástases em "Bala de canhão". de tamanhos e densidades variados. (B) Perfil. mas evidentes nas bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado. . (A) PA. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito.112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástases hematogênicas. 8-18. Múltiplas imagens nodulares.

Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita. (A) PA. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões. Explosão metastática. 8-2 1. Carcinoma de tireóide. (C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. . (B) Perfil. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. Fig.

Derrame articular associado. Fig. . Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. (A) PA. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Metástases hematogênicas e linfáticas. Fig. Osteoartropatia hipertrófica. (B) Tomografia linear. 8-23. 8-22.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Linfangite carcinomatosa. Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. Edema intersticial por obstrução linfática. Tumor primário desconhecido. 8-24. Síndrome de Pierre-Marie.

TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (B) Janela para mediastino. desvio do mediastino para a direita. (A) Topograma. Observar hemitórax direito opaco. ocupando parte do leito pulmonar direito. 8-26. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino. Pneumectomia direita. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. Fig. . hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada.

116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. Massa de contornos ondulados. 8-28. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos. Hamartoma. Perfil. Fig. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. homogênea. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior. Condroma. Observar a ausência de sinais de invasão. (B) Tomografia linear. em topografia hilar direita. . Tumor benigno.

mostrando sua localização extra-pulmonar. (B) Perfil. limites precisos. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. (C) Tomografia linear. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto. Massas com densidade de partes moles. Fibroma "mamute" da pleura. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. Mesotelioma maligno. 8-29. . 8-30. Fig. (A) PA. Tumor de pleura benigno.TUMOR DE PULMÃO 117 Fig.

.

como o ecocardiograma. o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. Angiotomografia. 119 . além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Desta forma. Porém. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. a ressonância magnética (RM). Angioressonância. devendo os dois serem estudados em conjunto.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . de maneira simples. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. associando os textos e as imagens. Ressonância magnética. a tomografia computadorizada (TC) e. mais recentemente . segura e barata. incluindo a avaliação por Doppler. Tomografia computadorizada. Cineangiocoronariografia.

120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas. . respectivamente. Imagem modificada do NETTER. grandes vasos e as válvulas em AP e perfil.

ou seja. maior que o normal é 60°). Os vasos tornam-se calibrosos. a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. Em seguida. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. quando. neste estágio. • Aumenta para frente (perfil. 4. e o aparecimento das linhas B de Kerley. onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. • Aumenta para esquerda. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. • Elevação da ponta do coração (VE).CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. agora espessados. 90° . sendo vizíveis até no terço externo. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. habitualmente. com pressões acima de 18 mmHg. 3. 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). 2. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. • Aumenta para baixo. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar. Logo: A+BC/2. redução do espaço retroesternal). Átrio direito: • Aumenta para direita. sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg.

. Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais. são habitualmente baixas. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar. até o leito capilar.

CARDlOVASCULAR I 123 Fig. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (C) Perfil com esôfago contrastado. A Fig. (B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. posteriores. (A) Coração normal. (A) Fase arterial. e do VE e AE. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. B Arteriografia pulmonar. PA. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. 9-1. . VE = ventrículo esquerdo. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. Observar o tronco da artéria pulmonar. PA. VD = ventrículo direito. 9-2. AE = Atrio esquerdo. Reconhecer a topografia do VD. (B)Cardiomegalia global. anterior.

(A) PA. 9-3. Estenose mitral. PA. A Fig. Estenose mitral.124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. . Observar todos os sinais do aumento do AE. Fig. 9-4. (B) Perfil com esôfago contrastado. 9-5. Estenose mitral. Tomografia linear. Aumento para direita (duplo contorno). para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago.

Infiltrado reticular bilateral. Hemossiderose. Fig. sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. 9-6. Tórax em PA com esôfago contrastado. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). porém mais proeminente na base do pulmão direito. 9-7. Sinais de aumento do AE e VD. Estenose mitral de longa duração.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. Notar a retificação de arco médio. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar. . Observar que.

9-8. ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade. Esternorrafia. Observar o leve aumento do VE. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. (B) Perfil. a estase pulmonar e o aumento de VD.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. (A) PA. Estenose aórtica. 9-9. . Pós-operatório de valvuloplastia. Observar o aumento do AE. Edema intersticial em ambas as bases. Doença mista da válvula mitral. Fig.

9-11. Existe uma retificação do arco médio. Fig. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. Fig. Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do AD. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. 9-12. Hipertensão arterial sistêmica.CARDlOVASCULAR I 127 Fig. . Hipertrofia concêntrica do VE. AE e do VE. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. 9-10.

(B) Perfil. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD). Cardiomegalia global. Marcapasso corretamente encunhado no VD. 9-14. . Tetralogia de Fallot. (A) PA. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. ectasia e alongamento da aorta. Fig.

Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico. Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. (A) Telerradiografia de tórax em PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações.CARDlOVASCULAR I 129 C Fig. notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. No perfil. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. nunca tratada.2 cm. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. . Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). 9-15.

das artérias pulmonares principais. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial). Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). (C e D) Janela para o mediastino.130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto. TC. . Mesmo caso anterior. lobares e segmentares com calcificações parietais. (A e B) Janela para o parênquima. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar.

Aorta e VE à direita. "Imagem em espelho".CARDlOVASCULAR I 131 A Fig. Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Fígado à esquerda e baço à direita. (B) Abdome. . 9-17.

(B) Seios da face. 9-18. . Síndrome de Kartagener.B Fig. (A) PA. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo.

(A) Aortografia. Observar a luz verdadeira. 9-19. e a luz falsa. hiperdensa.CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig. . hipodensa. (B. C e D) TC. D Aneurisma dissecante de aorta. do aneurisma delimitados pelo flap.

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Borramento peribrônquico. Borramento (enevoamento) hilar. Broncograma aéreo pode aparecer. sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico . linhas B: 1. Aparecimento das linhas septais de Kerley. bilaterais. dificultando a diferenciação com pneumonia. curvilíneas em direção ao hilo. B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar.) Edema subpleural. 135 . eventualmente. Dilatação e alongamento da aorta. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. horizontais e na periferia pulmonar. Coração apresenta-se inicialmente normal. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. (Linhas A: 5 a 10 cm. ossificação. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões. O derrame pleural freqüentemente está associado. Borramento perivascular. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica.5 a 2. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. de EDEMA PULMONAR 1. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos.0 cm. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. notando-se aumento da espessura da parede brônquica. 2.CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar.

Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). com posterior dilatação global. e alveolar. edema periférico. derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. habitualmente homogênea. . Freqüentemente há insuficiência biventricular. Os edemas intersticial.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. determinando borramento vascular. • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. Assim. derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. No TEP com infarto existe a presença de cavidade. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. Atelectasias discóides. hepatomegalia e ascite. são estágios conseqüentes da doença. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. com derrame pleural. Consolidação alveolar. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó).

Cardiopatia congênita acianótica. Comunicação interatrial (CIA). 10-1. (B) Perfil com esôfago contrastado. . Tetralogia de Fallot. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito). Fig.CARDIOVASCULAR II 137 Fig. (A) PA. fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. 10-2. Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão. Cardiopatia congênita cianótica. Oligoemia pulmonar.

A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda. Insuficiência ventricular esquerda. Hipertensão arterial pulmonar severa. 10-4. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. (A) PA.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito). Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. Síndrome de Eisenmenger. 10-3. (B) Perfil. A Fig.

Radiografia de tórax no leito em AP. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. Fig. Edema agudo de pulmão. Fig. Edema agudo de pulmão. 10-7. 10-6. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados.CARDIOVASCULAR II 139 Fig. Bomba linfática. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Radiografia do tórax em AP. Paciente internado no CTI. . mais extensas nos lobos inferiores. Condensações alveolares bilaterais. Fig. Edema agudo de pulmão. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. 10-5. Edema agudo de pulmão. 10-8. Paciente no CTI.

10-9. Esternorrafia. Estenose mitral. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. . (B) PA. Cardiopatia reumática. (A) PA. Fig. 10-10.140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento.

(A) PA. Aumento das câmeras esquerdas com estase. 10-12. . Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar. Fig. (B) Perfil com esôfago contrastado. A insuficiência protege a circulação pulmonar. diminuindo os níveis pressóricos.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante. Insuficiência mitral.

Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. (B) Perfil com esôfago contrastado. 10-13. no perfil.142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. (A) PA. Insuficiência cardíaca. . ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada. Insuficiência cardíaca congestiva. Cardiomegalia. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral.

(A) PA. (A) PA. (B) Perfil. (B) Perfil. ICC. observar a hipertransparência difusa.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. ICC associada a DPOC. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. Além dos sinais clássicos da ICC. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil. A Fig. 10-15. . clássicos já descritos. 10-16. as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação.

Paciente de 16 anos. Tromboembolismo pulmonar (TEP). . Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. 10-17. Sinal de Westermark. Lesão do endotélio vascular. 10-19. Derrame pericárdico. "Aspecto em moringa". O edema pulmonar é predominantemente intersticial. Uremia. Saco pericárdico distendido por líquido.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura. Fig. 10-18. Insuficiência renal. Fig. Edema pulmonar não-cardiogênico.

CARDIOVASCULAR II 145 Fig. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. . (A e B) Inversão da imagem. B Arteriografia pulmonar. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Fig. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. 10-21. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. 10-20. Pulmão direito. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo.

.146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. Paciente com septicemia por Staphylococcus. A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais. Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. Embolia séptica. (A e B) Janela para o parênquima. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). 10-23. (A e B) Tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada. Típico aneurisma da aorta abdominal.

• Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. no seio do tecido conjuntivo vascularizado. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. quando mineralizada. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos. formando centros de ossificação primária. Assim. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. • Fisis: li nha epifisária. finalmente. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. A cartilagem é mais transparente que o osso. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. responsável pelo crescimento longitudinal. • . Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. após ter este formado a matriz óssea. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. 66 ♦ N/larcele . 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. • Diáfise: parte tubular do osso longo. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. Destrói as células velhas. Assim. Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. transforma-se em osso. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos.OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento.

é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. Em geral. Além das células ósseas (osteoblastos. órbitas e pelve. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. a história clinica. mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). • Biópsias orientadas por TC. O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este. sempre que possível. implicando na redução da massa óssea. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. como.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. reconstruções em três dimensões. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. • Estudo de anormalidades intra-musculares. cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. uma vez nas diáfises. no hemangioma ósseo. principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil. localizadas ou difusas. infecções ou neoplasias ósseas. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Em crianças. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. . tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. formando ângulo de 90° entre si. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. osteoclastos e osteócitos). • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. incluindo a estenose. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH). Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). • Estudo de fratura-luxação. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso. a idade e o sexo do paciente. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral. identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). especialmente na topografia da face. por exemplo. • Estudo do trauma osteoarticular. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. sendo reforçada quando submetida à maior tensão. por exemplo). ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. Chatos: no crânio. Pode ser encontrada no trauma. por exemplo.

completas ou incompletas. incluindo nas doenças reumáticas. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. abscessos e hematomas. longitudinais. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. isto é. fissura ou em forma de letras (em geral: T. cominutivas. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. tendões e partes moles adjacentes. deslocamento torácico. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. oblíquas. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). incluindo os ligamentos. nos planos sagital. Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. segundo sua orientação. para caracterizá-las. como transversas. . São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. ventral. incluindo ligamentos. axial. bem como dos tumores de partes moles. V.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. artrites. lesões não aparentes em radiografias simples. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). oblíquas e em três dimensões. Por exemplo. oblíquas ou em espiral. coronal e oblíquo. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. Direcionar biópsias. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. atingindo ambas as superfícies corticais. Estudo das doenças ósseas congênitas. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. Lesões tendinosas diversas. tumores. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. longitudinais. Detecção e diferenciação de massas. em geral descritiva. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. cápsulas e cartilagens articulares e músculos. Nas diáfises elas podem ser transversas. Nas epífises podem ser por avulsão. clivagem. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. São descritas. foi criada uma terminologia. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. • Estudo das doenças osteoarticulres. cistos. Tumor de tecidos moles. única ou múltiplas. medial e lateral. tendões. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas. ou Y). infecções e doenças metabólicas. • • • • Estudo do manguito rotador.

osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. Ocorre em crianças. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. fraturas complicadas e. • Doença articular infecciosa. causando achatamento. A radiografia simples é. necrose avascular. trazendo consigo fragmento do osso. Podem ser uni ou bilaterais. já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. Fraturas em galho verde Comum em crianças. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. como a TC e a RM. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. Métodos mais avançados.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. Distribuição da doença articular. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. em geral. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. Desta forma. o sacro e o colo femural são exemplos. apresentando-se como um espessamento localizado. Como exemplos temos raquitis- mo. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. ou a cortical. O osso fratura mas não rompe a cortical. eventualmente. • • Simetria. resumidamente. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. são reservados na suspeita de complicações das artrites. Simplificando. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. . Lateralidade. O osso escafóide. apresentando-se como uma banda esclerótica. • • Existem. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. Por exemplo. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. deixando-a abaulada ou angulada. como observado em radiografias. Elas podem comprometer o osso esponjoso. mais ou menos dispersos. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo.

• Poucos osteófitos. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. isto é. F) Presença de corpos livres intra-articulares. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. C) Formação de osteófitos marginais. • Erosões marginais ou centrais. numa proporção de 3 para 2. E) Não há erosões e a mineralização é normal. • Artrose facetaria. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). C) Osteoporose pode estar presente. além de ser muito mais comum em brancos que em negros. . Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. C) Redução do espaço articular. Ossificação retardada da epífise femoral. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. E mais comum em meninas. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. 2. determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. D) Massa assimétrica de partes moles. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares. os principais sinais radiológicos são: 1. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. G) Desalinhamento articular. • Esclerose subcondral mínima ou ausente. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu". sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. • Aumento do volume (edema) das partes moles. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. • Cistos subcondrais. B) Erosões marginais com bordas salientes. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. Obs. • Osteoporose difusa. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. Fossa acetabular rasa e verticalizada. D) Erosões. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico.OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. abduzidas em 45° e rodadas internamente. • Osteoporose. correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. 3. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. E) Osteoporose. • Desalinhamento articular. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. Deslocamento lateral do fêmur.: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea. pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. D) Cistos subcondrais (pequenos).

A cura é um processo lento. Ocorre na infância. com injúria para os vasos nutridores das epífises. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. A cápsula articular está distendida por líquido. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. O traumatismo. Podemos observar também alargamento da linha epifisária. Perda do sinal do triângulo de Capener. devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. em primeiro lugar. É uma condição benigna e com cura. exatamente abaixo da superfície articular. podendo ser bilateral em 10% dos casos. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. Deformidade do colo do fêmur. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. ao redor dos 5 anos. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. Redução relativa da altura da epífise. ou o microtraumatismo repetido. • • • • . Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. Em estágio mais avançado observamos esmagamento. é mais freqüente em meninos. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. com discreto aumento do espaço articular. podendo exigir vários anos. Na presença de luxação. Borramento da fise. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. Observamos. sendo mais freqüente em meninos obesos. na epífise. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. A epífise.

cortical (6) e medular (7). Adulto. diáfise (5). 11-1. Fig. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. Observar espaço articular (1). Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo.OSTEOARTICULAR I 153 Fig. metáfise (4). Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. Adulto. Fig. 11-3. . diáfise (5). cartilagem de crescimento (3). li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3). metáfise (4). Notar espaço articular (1). Criança. Radiografia simples normal em AP das pernas. 11-2. epífise (2). epífise (2). cortical (6) e medular (7).

Adulto. Adulto. cuneiformes superpostos (4). 11-6. . Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. espaço articular (2).154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. ulna (3) e rádio (4). Fig. Criança. metatarsianos (6) e falanges (7). quando possível. Úmero (1). Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. navicular (3). cubóide (5). Radiografia simples normal em AP das coxas. 11-5. Observar calcâneo (1). tálus (2). 11-4. Fig. Fêmur (1). articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3).

OSTEOARTICULAR I 155 Fig. forame obturador (5). Observar escafóide (1). 11-7. tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). ísquio (7). pisiforme (4). Adulto. trapezóide (6). Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. metacarpianos (10) e falanges (11). semilunar (2). trapézio (5). Notar sacro (1). Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. espaço articular (8). cabeça do fêmur (9). ilíaco (3). hamato (8). articulações sacroilíacas (2). 11-8. capitato (7). piramidal (3). tuberosidade maior (11). Radiografia simples normal em AP da bacia. hámulo do hamato (9). colo do fêmur (10). . Adulto. sínfise pubiana (4). púbis (6). Fig.

Fig. 11-10. cavidade articular (2). Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. Fig. mostrando luxação do cotovelo. na prática médica. olecrano (3). joelhos e tornozelos. Notar úmero (1). Escanometria. a radiografia simples das mãos e punhos. 11-9. Idade óssea. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil.156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). 11-11. Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores. Utiliza-se. .

OSTEOARTICULAR I 157 Fig. em AP. mostrando luxação. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda. 11-12. 11-13. Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. Fig. Adulto. Notar acetábulo (1). . cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3). Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta).

(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). Incidências para o escafóide. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia. invisível em AP e visível no perfil.. 11-15. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). 11-14. . e. Criança. Fig. somente visível no perfil.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

(A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Adulto. . Criança. B Fig. (B) Outro caso. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). 11-16. Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). Radiografia simples do punho em AP e perfil.OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. 11-17.

Fig. Adulto. Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura. 11-19. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). . realizada com aparelho gessado. Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. 11-18. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna.

11-20. para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. para controle de osteossíntese com haste metálica. para fixação do fêmur. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. Fig. Radiografia da coxa em AP. Fig.OSTEOARTICULAR I 161 Fig. para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula. 11-21. Fig. Radiografia simples da perna em AP e perfil. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. realizada com aparelho gessado. Radiografia da perna em AP e perfil. 11-23. 11-22. realizada com aparelho gessado. .

Fig. (B) Oblíqua. Doença articular degenerativa.162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Artrose. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. 11-25. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. 11-24. . (A) AP. Doença articular degenerativa. Observar a degeneração da cartilagem articular. Radiografia das mãos. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos). a esclerose do osso subcondral. Não há osteopenia.

11-27. Radiografia simples do joelho. Fig. (B) Perfil. 11-26. (A) AP. Artrite séptica. (B) Perfil. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares.OSTEOARTICULAR I 163 Fig. (A) AP. Radiografia simples do joelho direito. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Artrite séptica. discreta redução do espaço articular (3). . Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2).

Radiografia do joelho em perfil. 11-28. calcificação no tendão patelar (seta). Miosite ossificante. Bursite. Radiografia panorâmica da bacia. 11-30. 11-29. Ossificação de partes moles. . Osteocondromatose sinovial. Fig. Observar. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. Radiografia do ombro em AP.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. também. Fig.

Artrite reumatóide. 11-32. (B) Radiografia simples dos pés em AP. típico da doença.OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP. Mesmo paciente. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. Notar a extensa calcificação ligamentar. redução dos espaços articulares (círculos). as erosões marginais (setas). Artrite reumatóide. . Urografia excretora. sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas. Fig. Observar a rarefação da densidade óssea. Espondilite anquilosante.

articulado à cabeça do fêmur. Radiografia da bacia em AP. 11-34. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). Esta paciente teve luxação quando criança. Luxação congênita do quadril. Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. não sendo tratada. Radiografia da bacia em AP. Adulto. Fig. 11-33. . luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita.166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima.

OSTEOARTICULAR I 167 Fig. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes à esquerda. . Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes. Fig. Osteopenia periarticular. 11-36. achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. Radiografia da bacia em AP. Acetábulo preservado. 11-35.

11-37. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. Epifisiólise. Observamos deformidade do colo femoral à direita. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Fig.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia de bacia em AP. Comparar com a articulação direita. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior. 11-38. Epifisiólise bilateral. 11-39. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. . Deformidade do colo femoral associada. O deslocamento epifisário foi corrigido. Fig. redução aparente da altura da epífise. Radiografia da bacia em AP. Epifisiólise à esquerda. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita.

na posição seis. Por exemplo. a vesícula biliar ou o trato urinário. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. Nas cadeias beta o glutamato. perfuração s por corpo estranho. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). as amígdalas. Cardiomegalia. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. tebral. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). causando isquemia e necrose. encontra-se substituído pela valina. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. 169 . • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. quando sob baixa tensão de oxigênio. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face. podendo chegar à auto-esplenectomia. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Lesão óssea progressiva da cortical e medular. Infarto ósseo em diáfises de adultos. Destruição irregular com reação periosteal. geralmente acompanhado por reação periosteal. tão típico da talassemia. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações. Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). • • 3. o achado mais comum. formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). Nos adultos mais comum na coluna vertebral. Presença de infarto ósseo. • • 2. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. ocasionando o aspecto de biconcavidade. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. resulta em densidade óssea diminuída. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. Nas vértebras. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas.OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo.

Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser). Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. entretanto. • Linhas radiotransparentes. é dado pela densitometria. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta. Seu diagnóstico. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise. Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. que é característica da doença. doença de Cushing. Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. Massa (fuso) paravertebral é comum. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. principalmente fêmur e tíbia. etc). A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. possui uma aparência cística. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. no antebraço distal e nos joelhos). As vértebras apresentam-se bicôncavas. Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. expansão para os tecidos moles. sem neoformação óssea periosteal. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. A redução do espaço articular é de evolução arrastada. ósseo aos raios X. com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. principalmente no úmero proximal. A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. simétricas e perpendiculares à cortical. As fraturas tornam-se mais freqüentes. E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. • Deformidade das curvas nos ossos longos. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. assim como nos casos de imobilização prolongada. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. com destruição cortical irregular. • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas).

Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. resultando em proliferação óssea anormal. • Erosões ósseas subcondrais. devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. – Tipo de destruição óssea. ocorrendo destruição óssea osteolítica. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). • Reabsorção subperióstica. Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). interrompida-maligno). DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. – A duração dos sintomas. Ocorre espessamento e alargamento do osso. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais. com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical.OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. incluindo: – Local da lesão. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve. – A velocidade de crescimento do tumor. Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). Reação periosteal. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. • Calcificações vasculares e de partes moles. Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. fêmur. tíbia e vértebras. Aspectos radiológicos • Na fase inicial. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. – Morfologia da periferia da lesão. com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. crânio. A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa.

Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. 12-2. característico da anemia falciforme (drepanocitose). Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). . (B) Perfil. Notar a osteoporose. Fig. Anemia falciforme. Radiografia simples do abdome em AP.172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Hepatoesplenomegalia. Anemia falciforme. A Fig. 12-1. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). Anemia falciforme. Fig. Radiografia simples da coluna lombar. Anemia falciforme. (A) AP. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais. 12-3. Telerradiografia de tórax em PA. 12-4.

Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). 12-7. trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. Notar o edema de partes moles. Osteomielite no pé diabético. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Fig. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. Radiografia simples do fêmur em AP. Metáfise (1). Radiografia do fêmur em AP e perfil. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles. Osteomielite aguda. reação perióstica extensa (invólucro). 12-5. associado ao apagamento dos planos gordurosos. . Fig. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). 12-8. pequenas áreas líticas indicando abscedação. Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite crônica. Radiografia do fêmur em AP e perfil. Fig. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. Osteomielite crônica. cortical (2) e partes moles (3). 12-6.

Radiografia do antebraço em AP e perfil. 12-10. Radiografia do joelho em AP. Notar a redução difusa da densidade óssea. .174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas). Osteoporose. Osteoporose. Radiografia em perfil da coluna lombar. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M. Tuberculose. 12-11. Fig. Fig. 12-9.

aumento da densidade da cortical (setas). osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. A Fig. Osteoporose. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Radiografia simples do joelho. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. 12-13. (A) AP e perfil. Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. .OSTEOARTICULAR II 175 Fig. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). Escorbuto. 12-12.

. Doença de Paget. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). (A e B) Notar a osteoporose difusa. reabsorção subperióstica. Hiperparatireoidismo secundário.176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade. com largamento e espessamento da cortical. Radiografia da bacia em AP. erosões ósseas. 12-15. Fig.

(B) Perfil. espessamento da díploe. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. (C e D) Outro paciente. (A) AP. tábua externa e interna (pontas de setas). com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira).OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. . Tomografia computadorizada com janela para osso. Meningioma da foice associado (*). Doença de Paget.

que insufla e preserva a cortical. Cisto ósseo. Fig. Radiografia do punho AP e perfil.178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 12-18. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose. Radiografia do tornozelo perfil. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. Fig. que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. Radiografia da bacia em AP. 12-17. Tumor benigno. . Tumor benigno. no ísquio esquerdo. 12-19. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. Tumor benigno.

OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. . Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos. Fig. Radiografia do joelho AP e perfil. Radiografia da bacia em AP. 12-21. 12-20. Defeito cortical fibroso. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Tumor benigno.

12-22. Tumor benigno. Encondroma. insuflando e preservando a cortical. Tumor benigno. . Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose. Doença de Oilier. Radiografia da mão AP e oblíqua. Fig. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. Radiografia da mão AP e oblíqua.180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Encondromatose. que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. 12-23.

12-25. Radiografia simples do fêmur. Radiografia da perna AP e perfil. Fig. Acentuado espessamento compacto. Tumor de Codman. 12-24. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. homogêneo. Tumor benigno. Fig. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. Osteoma osteóide (círculo). Osteocondroma. Condroblastoma benigno. Criança. 12-26. de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus).OSTEOARTICULAR II 181 Fig. Radiografia simples da cintura escapular. .

Fig. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho. Tumor benigno. Osteocondroma. 12-27.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia do fêmur. Tumor benigno. 12-28. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. Radiografia do pé em AP e oblíqua. (A) AP. indicando benignidade. . (B) Perfil. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur.

. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose. Radiografia simples da perna. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles. Osteocondroma. Radiografia simples da perna.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. 12-30. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. Fibroma não ossificante. 12-29. na tíbia proximal. lobulada. Fig. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose.

12-33. Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). com rotura da cortical. 12-31. Fig.184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Radiografia simples. Mieloma múltiplo. de limites imprecisos. Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. Osteossarcoma. . 12-32. Notar fratura na diáfise do úmero. Radiografia simples. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada.

Fig. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor maligno. Urografia excretora. 12-34. Tumor renal à direita (*). Lesão lítica destruindo a cortical. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). Comparar com o lado direito normal. Tumor maligno. Radiografia de mandíbula em AP. determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. Tumor maligno.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. Fig. 12-35. 12-36. Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Radiografia panorâmica da arcada dentária. . 12-37. Comparar com o lado direito normal. Fig.

Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. 12-38. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). Fig. Derrame pleural (setas). poupando a cartilagem articular. Metástase de tumor de próstata. 12-40. linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax. Radiografia panorâmica da bacia. . Fig. Extensas lesões blásticas nos ilíacos. Metástase de tumor de próstata. mais expressivas à esquerda. Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. 12-39. Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata.186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia simples da cintura escapular.

12-42. sem halo de esclerose com destruição da cortical. . (B) Oblíqua. Imagem grosseiramente ovalar. Radiografia da perna esquerda. Fig. na região diafisária da tíbia. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita. permeativa. lítica.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. Metástase de carcinoma broncogênico. (A) AP.

.

e a cifose na região torácica.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. Assim. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. C2 áxis) 12 corpos dorsais. o sacro e o cóccix. pedículos e istmos (imagem do cachorro). Apófises transversas e espinhosas. sendo invisível na radiologia convencional. neste caso. apresenta em seu corpo um processo odontóide. denominada neo-artrose. No homem. Arcos posteriores. que se comporta como o corpo do atlas. 6. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. 7. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. Entretanto. 12 são torácicas e 5 lombares. dirigido para cima. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. enquanto a outra áxis (C2). 4.Corpo vertebral. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. 3. podendo eventualmente. Apófises articulares superiores e inferiores. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. determinar lombalgia. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima. Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. 2. 5. Forames ou buracos de conjugação. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. . • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. 5 corpos lombares. 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. Pedículos. constituído de material gelatinoso. Discos intervertebrais. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. de material fibrocartilaginoso. 4 peças do cóccix.

O exame radiológico convencional geralmente é normal. Mielografia (valor histórico). Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. H) Doença metabólica: • Osteoporose. sacro e as articulações sacroilíacas. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. neurofibromatose etc. espaço discal. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). Esclerose das articulações interapofisárias. Ressonância magnética. Cintilografia óssea. o corpo e o espaço discal. corpo. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior. • Doença inflamatória da coluna.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. • Escoliose determinada por anomalia congênita. • Anomalia com acometimento do esqueleto. corpo. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. arti culação interapofisária e apófise espinhosa. Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. Estenose do canal vertebral. • Osteomalácia. • Hiperparatireoidismo. F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. Diminuição dos forames de conjugação. 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. corpo. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas. blástica ou mista. pedículos e apófise transversa. sacro e cóccix. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. acondroplasia. articulação interapofisária. apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). • Não-piogênica (tuberculose). Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. D) Estenose do canal vertebral. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. corpo e os pedículos. corpo. • Adquirida. Presença de gás no disco. — Osteogênese imperfeita. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). espaço discal. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). Perfil: avaliar lordose. . apófise espinhosa. bacia. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. • Perfil: avaliar lordose. Perfil: avaliar a cifose. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. • Doença de Paget. Formação de osteófitos marginais.

A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. maior ou menor. como no caso da presença de uma hemivértebra. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. de uma vértebra sobre a outra. geralmente bilateral. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. Além da curvatura lateral. a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). . As metástases afetam qualquer parte da vértebra. Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. Cifose angular é comum. cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. grau 2 (25-50%). A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior). a deformidade é denominada cifoescoliose. diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais.COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. e da lordose. próxima às articulações facetárias. Este fato a diferencia da cifose. primárias e metastáticas. te-densas). mama e pulmão. Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas.

arco posterior (d). . Radiografia simples da coluna cervical. (C) Oblíquas. AP e transoral. Normal. 13-2. Fig. articulação interapofisária (c). (A) AP. (B) Perfil. Coluna cervical. 13-1.192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). Estudar a anatomia: corpo (a). espaço interarticular (b).

Fig. Coluna lombar em AP e perfil. Notar em (C) corpo (1). articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). (A) AP. processo espinhoso (2).COLUNA VERTEBRAL 193 Fig. Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. (B) Perfil da coluna torácica. Arcos costais (*) em (A e B). (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. . 13-4. Normal. pedículo (3). articulação facetária (3) e processo transverso (4). 13-3. Radiografia simples da coluna torácica e lombar. espaço discai (2). Em (D) pedículo (1).

.19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). L3 e L4. 13-5. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2. (A) AP e perfil. Coluna lombar. (B) Oblíquas.

apófise transversa (3). . Coluna lombar em AP. forame transverso (2). 13-6. (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). articulação facetária (3). forame neural (2). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro. canal vertebral (4). Tomografia computadorizada da coluna cervical. lâminas (4) e apófise espinhosa (5).COLUNA VERTEBRAL 195 Fig.

(B) Corte axial através do disco: disco (1).19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar. apófise transversa (3). ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). lâminas (5). articulações facetárias (4). . Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas. forame neural (2). A Fig. canal vertebral com o saco dural (4). 13-9. pedículos (2). canal vertebral com o saco dural (3). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil.

. inclusive no interior do canal medular. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. 13-10. (B) Janela para osso. (A) Janela para parênquima. Tomografia computadorizada da coluna lombar.COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. (C) Reconstrução em 3D.

Fig. no perfil. Coluna cervical. (A) AP. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4. . C4-05 e C6-C7. (B) Perfil. 13-13. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo). Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. Doença degenerativa. 13-12. Observar no perfil os osteófitos marginais.19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 13-11. Coluna cervical AP e perfil. No AP. comparar com C2-C3 normal. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. Coluna lombar em AP e perfil. Fig.

Fig. Coluna lombar. 13-15. Fig. Doença degenerativa. L3 e L4. L2-L3 e L3-L4.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). Observar a fratura do esterno (seta). Doença degenerativa. (A) AP. Espaços discais preservados. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2. A . Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. Coluna toracolombar em perfil. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2. Coluna lombar em AP e perfil. 13-16. (B) Perfil. 13-14.

. Coluna torácica e lombar em AP. 13-18. 13-20. Coluna toracolombar em AP.20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Tuberculose vertebral. Radiografia da coluna lombar em perfil. Agenesia do 12 2 arco costal. 13-17. Fig. Observar seis vértebras com características de lombares. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). devido a uma hemivértebra (seta) em T4. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Coluna lombar em AP e perfil. bilateralmente. Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. Observar a escoliose torácica dextroconvexa. 13-19. Fig. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*).

(C) Perfil. Coluna toracolombar em AP. (A e B) AP. 13-21. . Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).COLUNA VERTEBRAL 201 Fig. Observar a escoliose lombar dextroconvexa. Coluna toracolombar.

Observar o "cão escocês . (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). . fratura (seta).20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblíqua normal. (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).

também. Tumor benigno. Observar. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. Cisto ósseo aneurismático. uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Fig. (B) Perfil. Tumor maligno metastático. Notar o desaparecimento da superfície vertebral. 13-25. Coluna lombar em perfil. . (A) AP.

13-28. 13-27. . As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas. Radiografia simples da coluna lombar. 13-26. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta). Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Tomografia da coluna lombar. Mieloma múltiplo.20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástase difusa. Radiografia simples da coluna lombar. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*). Fig. Metástase. Fig.

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