SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

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20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

são bruscamente frenados. a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). está aderida a uma barra de cobre. possibilitando a emissão de elétrons. Quando a corrente elétrica. por onde passa o feixe de raios X. após a revelação. Filamento. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. O écran. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. 1-5. se transformará em imagem real. podendo atingir a temperatura de 1. Com esta frenação. entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. Esta luz irá sensibilizar o filme. Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola. • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. medida em miliampere (mA) percorre o filamento. aquece-o à alta temperatura. que quando incandescente emite elétrons. reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens. denominada ALVO. Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. formando a imagem latente que. . com exceção do exame radiológico do tórax.80 m (telerradiografia). A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). Quando estes elétrons atingem o anódio. A qualidade da radiação é dependente do kV. medido em segundos (s). O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. Assim. a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). Esta placa. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. Responsável pela quantidade de radiação. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. que percorre o filamento ao tempo de emissão.800°C. então. de tungstênio (no CATÓDIO). A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. em espiral. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". onde se usa a distância de 1. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor.

E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. após a revelação. músculos. pele. . tornando-se negra após a revelação. • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. que sai de sua órbita. 1-6. maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Sob a ótica da radioproteção. determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. 1-6). Representação geométrica do efeito fotoelétrico. a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). A intensidade da radiação emitida Fig. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. sangue. Existem cinco densidades radiográficas. é maior do que aquela na extremidade do anódio. Chassis. do feixe de raios X. tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio. e da capacidade de penetração dos raios (energia). A prata é sensibilizada pela luz ou radiação. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. 1-7). "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. Assim. passando por tonalidades de cinza. devido à angulação do anódio.6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. Outros equipamentos Filme. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. modificando as moléculas das quais fazem parte. ficarão brancas. cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. cartilagem. Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre.

ficando em íntimo contato com o filme. espalhada em todas as direções. Representação geométrica do efeito Compton. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. que. Esta luz sensibiliza o filme. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. o que possibilita menor quantidade de radiação. 1-9. todos os elementos estão em contato uniforme. 1-8 e 1-9). 1-7. Porém. A luz. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. 1-8. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. Fig. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. Comumente. no chassis e na mesa. outros fa- tores também são importantes. 1-10. Écran. . como podemos observar na Fig. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. é denominada radiação secundária. Esta radiação. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis.

Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. Filtros.RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Porém. suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo. com aproximadamente 0. alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. vís- Radiação . dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. Grade anti-difusora ou Bucky. E colocado antes do filme. 1-10. da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig.5 mm de espessura. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. entre outros: Diafragmas e colimadores. 1-11). Dessa forma a grade possui ação seletiva. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente. na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. 1-12). limitando-o à área a ser radiografada. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola. Fig. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. 1-11. permitindo que só a radiação primária atinja o filme. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente .

• . Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O dano causado pela radiação é cumulativo. podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. 1-12). a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. ou seja. sem existência de um limiar. Quando o número de células do embrião é pequeno. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior. Provocam modificações nas células. Exemplo: neoplasias e leucemia. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. Porém. São cumulativos.) ceras que se movimentam como intestino e coração. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. não param. que "borra" o contorno da imagem (Fig. Com a utilização do mesmo foco de luz.

Provocam um número elevado de células mortas. Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. leucemia. câncer. mas com modificações neoplásicas no DNA. diarréia. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. malformações (exposição do feto).10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes.t ção. alopecia. esterilidade (temporária ou permanente). principalmente em crianças. na maioria das vezes. pode dar origem a um câncer. A radiossensibilidade celular é variável. Redução da deterioração genética das populações. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. . Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). aplasia medular. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. Exemplo: radiodermite exsudativa. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. o tumor cancerígeno surge. • Biombos. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva. glóbulos vermelhos. • Limitação do número de exames. catarata. Porém. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. causando o colapso do tecido. Aparecem. dias ou semanas. num curto período de tempo. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. • Curto prazo: observáveis em horas. • Proteção plumbífera para as gônadas. • Redução da exposição (dose de irradiação). óvulos e espermatozóides. dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. mais sensíveis serão à radiação. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. e sim em gerações futuras. as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. • Redução da área radiografada (colimação). produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético.guôlsenãodac pme estômago. O dano não se expressa na pessoa irradiada. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos. por mutações genéticas nas células reprodutoras. óculos. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. catarata. em geral. radiodermite . infecções. hemorragias. vômitos. diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo.

C) Ápico-lordótica. Assim. 3. resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. coração e mediastino. até chegar ao ar. poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo. passando pelos ossos. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. diafragma e seios costofrênicos. o metal é mais hipertransparente (branco). ou seja. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. • Depois de avaliarmos todos os itens acima. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. • • • • 4. Rotação: deve ser evitada. os ombros e parte do abdome superior. partes moles. No perfil. 2. o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. esqueleto torácico. a região cervical inferior. 11 . 6. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. gordura. para o estudo das radiografias do tórax. somente o terço superior da coluna torácica. Métodos de investigação 1. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). Assim. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. pelo seu valor diagnóstico. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. 5. partes moles.80 m da ampola de raios X ao filme. feitos com a distância de 1 m foco-filme. observandose os dois hemitóraces entre si. além da região específica (torácica). V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. abdome superior. pulmões. que é o mais hipertransparente (preto). B) Oblíquas direita e esquerda.

Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória). F) Perfil com esôfago contrastado.12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. que serão ec em outros capítulos. Angiografia. E) PA penetrada. 4. Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino. 6. situando-se. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. ção. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. Pesquisar enfisema valvular. D) Laurell. Ressonância magnética. Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das lesões. Radioscopia. Tomografia computadorizada. cavitação). Broncografia. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. 5. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Avaliar a expansibilidade pulmonar. . 3. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. Estudo do lobo médio e língula. 7. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. G) Inspiração e expiração máximas. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do átrio esquerdo. pela maior proximidade com o filme). Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Avaliar o diafragma. Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). Tomografia linear. nesse caso. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. pois distorce menos a imagem cardíaca. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. Avaliar a mobilidade diafragmática. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa).

observar a coluna torácica retrocardíaca. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração excessiva. posicionamento. . Contar o número de arcos costais. (B) Penetração adequada. penetração. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. Telerradiografia do tórax em PA. rotação. Número à direita do paciente.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. centralização e fase respiratória (inspiração máxima). adequados.

14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. Linha companheira da clavícula (setas). Técnica incorreta. Telerradiografia do tórax em PA. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. 2-3. . mamilos (pontas de seta). (B) Inspiração insuficiente. Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada.

(B) Perfil. Telerradiografia do tórax.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). Notar a importância das duas incidências. apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (A) PA aparentemente normal. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média. (C) Perfil com esôfago contrastado. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. (A) PA. . Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia).

apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática). (A) Oblíqua anterior direita. 2-8. Observar a redução do volume pulmonar. (A e B) Estudo em inspiração máxima. com pulmões volumosos. 2-7. D Fig. mais evidente no perfil.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (B) Oblíqua anterior esquerda. (C e D) Estudo em expiração máxima. simulando penetração excessiva. O paciente enfisematoso. e a elevação das hemicúpulas frênicas. . Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. por isso a hipertransparência está aumentada.

B (A) Telerradiografia do tórax em PA.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. 2-9. Bolha de enfisema (*). (A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. . Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Notar que a área não possui vascularização.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. articulado à coluna. dobras axilares posteriores e anteriores. já estudadas. músculo esternocleidomastóideo. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA. pleura. consiste na bifidez do arco costal anterior. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. tendendo a deslocar o coração para a esquerda. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas. diafragma. mamilos. lateral e posterior). uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). as clavículas. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. as escápulas. 23 . Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. a coluna torácica. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. calcificações. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. mediastino e pulmões. sendo denominada "linha companheira". o esterno e a porção proximal dos úmeros. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. ou até mesmo unidos. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. Quanto à forma. ocasionalmente. acompanhando o bordo superior da clavícula. de fora para dentro: parede torácica. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). que . sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. ou osteopenia. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. onde visualizamos o ângulo de Louis. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral.

média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. Assim. composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita. alveolar e venosa pulmonar. compreende os hilos direito e esquerdo. Além deste achado radiológico.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. ao contrário do esquerdo. A esquerda. O mediastino. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. a da veia ázigos. O brônquio principal esquerdo é maior. mais freqüentemente. a oblíqua. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). verticalizado e mais calibroso. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. À esquerda. a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. segundo Reid. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. especialmente nos posteriores. fundamentalmente. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. o lobo superior do lobo médio. que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. de contornos mal definidos com meio centímetro . e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. No interior de cada lóbulo. Existe uma cissura acessória importante. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. Além disso. também chamados de lóbulos secundários. incluindo o coração. encontramos de três a cinco ácinos. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. e a cissura horizontal separa. Os lóbulos pulmonares. A direita. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. intermediária. será estudado no capítulo específico. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). que por sua vez é menor.

os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira.: Poros de Kohn. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. continuando-se como ductos e sacos alveolares. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios. Assim. Após penetrarem no centro do lóbulo secundário. Obs.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Fazem a comunicação de sacos alveolares. Canais de Lambert. segunda e terceira ordens. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Os lobos são formados por segmentos. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) . Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois.

artérias do lobo inferior (13). 3-1. artéria pulmonar esquerda (9). (A) PA. Traquéia (1). brônquio do lobo superior esquerdo (5). brônquio principal direito (2). normal. escápula (4). arco aórtico (8). bordo cardíaco esquerdo inferior (11). Telerradiografia de tórax em PA. Traquéia (1). brônquio principal esquerdo (3). feixe vascular pré-traqueal (2). veia ázigos (7). ângulo costofrênico posterior esquerdo (11). átrio direito (12). esterno (6). dobra da axila (8). escápula (9). ângulo costofrênico posterior direito (10). (B) Perfil. artéria pulmonar esquerda (6). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7). bolha gástrica (12). clavícula (5). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). cólon transverso (13) e VCI (14). Telerradiografia de tórax normal. . arco aórtico (3). brônquio do lobo superior direito (4).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. bordo cardíaco esquerdo superior (10).

. (A) PA. (C) Perfil esquerdo. No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado). 3-4. Fig. Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta).ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. (B) Perfil direito.

em contato com a cissura oblíqua (setas). . (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo.28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. Notar a área hipertransparente em seu interior. Telerradiografia de tórax. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*). Em (B) perfil. típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. (B) Perfil.

(A) PA. (B) Perfil.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto. . Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). (C) PA e (D) Perfil. Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda.

Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. representada pelo artefato no filme. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida. Fig. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. 3-11. Lobulação do diafragma (setas). Telerradiografia de tórax em PA.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. . Notar a imobilidade de grade Bucky. 3-8. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. 3-10. São habitualmente desprovidas de valor patológico. Enfisema de partes moles e a descrição correta. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). Fig. Amastia cirúrgica direita.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

32

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

é dita pneumonia intersticial. A incidência aumenta com a idade. ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). como bronquiectasias e neoplasia brônquica. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. Objetivos do estudo radiológico: 1. Identificar os fatores predisponentes subjacentes. 35 . Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). do mesmo modo que sua letalidade. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. 2. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. Com o tratamento adequado. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão.PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). que chega a 20% nos idosos. 3. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. 4. É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. sendo adquirida por inalação do agente etiológico. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos. e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. Detectar complicações como cavitação. reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador. Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido.

Não tendem a confluir. menos comumente. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Por exemplo. estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. 2° Segmento apical dos lobos inferiores.A respiratórios. • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Mais acentuado nas regiões periilares. na maioria dos casos. Comporta numerosas causas. Diminuição do volume do lobo acometido. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. Mista. os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. É uma combinação dos achados anteriores. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. Respeita as cissuras. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. Localização predominante: basal. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. A broncopneumonia é adquirida por inalação e. por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . em menor extensão. tais como aspi ração de material estranho. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. Derrame pleural. Limites imprecisos. . A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. estenose brônquica ou infarto pulmonar. esquerdo é menos afetado. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). se evidente na radiografia do tórax. 2. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Borramento do contorno vascular. micronodular e retículo-micronodular. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. Mal definidos. Intersticial (pneumonias virais). • Detectar fatores predisponentes. vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. Evolução rápida. 3. Uni ou bilaterais. Aspecto de confluência. para os alvéolos peribrônquicos. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular. Exemplo: Staphylococcus sp. em geral. quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). Broncograma aéreo.

sem derrame pleural e . Condensação alveolar com imagem cavitária. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados. após a drenagem brônquica.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. Derrame pleural ou empiema concomitantes. pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. áscaris e estrongilóides. principalmente. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. irregulares e com nível líquido. bilateral linfonodomegalia e difuso. principalmente. • Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. . 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial. Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada.

(B) Perfil. (B) Perfil. Notar a presença do sinal da silhueta.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua. (A) PA. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Pneumonia alveolar. localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito. Condensação alveolar extensa. (A) PA. . de limites imprecisos. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco.

(A) PA.PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. Fig. determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). Pneumonia lobar. com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). . (B) Perfil. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito. Condensação homogênea (setas). Condensação alveolar. Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. 4-4. (B) Perfil. (A) PA.

de limites imprecisos em segmentos basais (anterior. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão. Presença de broncograma aéreo. pois a consolidação é de localização posterior. (A) PA. 4-5.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. (B) Perfil. Não se observa o sinal da silhueta. (A) PA. Condensação homogênea. lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Pneumonia lobar. Pneumonia redonda. Condensação homogênea (seta). de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo.

4-8. de limites imprecisos. Confirma a correta topografia da lesão. Condensação homogênea. Pneumonia lobar. . (B) Perfil.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). Condensação homogênea. (A) PA. (B) Perfil. A Fig. principalmente o segmento apical. de limites imprecisos. (A) Telerradiografia de tórax em PA.

de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. de limites precisos. Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA. Observar a condensação alveolar homogênea. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). . Criança. Pneumonia lobar. 4-9. (B) Perfil. no lobo superior do pulmão direito.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. Condensação homogênea. com broncograma aéreo associado.

PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. Pneumonia lobar. de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. (B) Perfil. . Fig. de limites imprecisos. (B) Perfil. Condensação não homogênea. na realidade. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (A) PA. na região periilar à esquerda. Condensação não homogênea. tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. localizada no lobo médio do pulmão direito. Observar a hepatoesplenomegalia. associado. Presença de infiltrado inflamatório. 4-12. é homogênea. Notar que a condensação. (A) PA.

Pneumonia lobar. 4-13. com broncograma aéreo. Condensação não homogênea. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito.44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Condensação não homogênea. de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-14. (B) Perfil. Telerradiografia de tórax em PA. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). Criança. Notar o abaulamento da cissura. . de limites i mprecisos. Pneumonia por Staphylococcus. Fig. (A) PA.

Criança. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). (B) Perfil. isto é. Pneumonia por Klebsiella. Mecanismo valvular associado. . Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. Pneumatocele gigante à direita. (A) PA. (B) Perfil. (A) PA.

46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. Fase aguda: condensação não homogênea. (C) PA. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. com broncograma aéreo. (B) Perfil. . de limites parcialmente precisos. (A) PA.

(A) Telerradiografia do tórax em PA.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos. Condensações não homogêneas. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. com amplo predomínio à esquerda. borrando o contorno dos vasos. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Perfil. de limites imprecisos. (B) Tomografia linear. Pneumonia intersticial. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. . mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões.

mais evidente à direita. (A) PA. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (B) Perfil. . 4-20. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. B Pneumonia viral. Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. O paciente obteve melhora clínica. sem tratamento com antibiótico.

(A) PA. (A) PA. Pneumonia intersticial viral. 4-23. 4-22. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. Pneumonia intersticial viral. Pneumonia viral. Fig. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos. (B) Perfil. .PNEUMONIAS 49 Fig. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral.

de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. . Casos diferentes.50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). (B) PA. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. (A) PA. B Pneumonia abscedada. Al 4-26. (B) Perfil.

Pneumonia abscedada (seta). de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. Imagem cavitária de paredes espessadas. . (A) PA. 4-27. (B) Perfil. Tomografia linear. contornos irregulares. Abscesso pulmonar. com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito. no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. 4-28. Fig. Condensação não homogênea.PNEUMONIAS 51 A B Fig.

A~ Fig. Consolidação alveolar PA. Perfil. (A) PA. de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA. (A) PA. 4-30.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. homogênea. contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. Notar a extensa desintegração necrótica extensão. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas. . o padrão micronodular. ovalar. (B) adquirindo. em algumas regiões. 4-29.

Síndrome de Lõffler. (A) PA. .PNEUMONIAS 53 A . 4-31. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (B) PA. (C) Apico-lordótica. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular.

(B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. . (A) PA.

A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. principalmente 55 . esta última é mais freqüente. sendo mais comum nos adultos. A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). em tese.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica. é muito mais comum em crianças. E provocada por um agente específico. B) Nódulo de Ghon. podendo. endógena ou exógena. O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários. o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. com necrose de caseificação. • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. mais freqüente no lobo médio. tuberculosis. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. – A cavitação é pouco freqüente. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. principalmente nos países subdesenvolvidos . Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Embora possa ter duas origens. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica. que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão.

• O tamanho varia de 0. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. podendo comprometer outros órgãos e sistemas. cavidades e lesões satélites. reativação do processo específico com disseminação do caseo. . • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). a sua normalidade primeira. no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas. escavar ou encapsular. A doença. agora liquefeito. ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. • Localização subpleural. A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. cilíndrica ou varicosa. • Sacular. • Disseminação para outros órgãos: laringe. em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). hipertensão arterial pulmonar e. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. áreas de fibroses. determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando. Este infiltrado. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. íleo. • Caverna empastada (fechada). Distribuição difusa. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. Estas alterações tendem. • Pode evoluir para cura. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada).5 a 4. • Enfisema cicatricial. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais. • Calcificação. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto.0 cm.56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. • Carapaça pleural (calcificação). ceco. • Caverna de paredes lisas. • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. esbatidos. • Bronquiectasias. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). na sua integridade. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Bronquiectasias e estenose brônquica. Derrame pleural bilateral e pericárdico. • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. bilateral e difuso. órgãos urogenitais e sistema esquelético. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. mesmo extensa. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica.

0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira". A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. que se podem resolver ou fibrosar. habitualmente é discreta. A linfonodomegalia hilar. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. poupando relativamente as bases. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. quando existente. A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. E mais comum em adultos jovens. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. artralgia. —Quarto: fibrose pulmonar. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. poupando a base ou eventualmente difuso. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. A evolução é para insuficiência respiratória. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. e raramente se calcificam. como: eritema nodoso. com 25 mm de diâmetro. • • • • . Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados. Os nódulos são regulares e bem definidos. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. Raramente a biópsia pulmonar é necessária. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. Enfisema cicatricial. sendo anormal em 90% dos pacientes. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. por exemplo. Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. As mulheres negras são as mais acometidas. e .

Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita. Fig. Fig. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). Tuberculose primária. Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. 5-4. resultando em atelectasia associada. massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior. Extenso foco pneumônico cavitado. Tuberculose primária. Criança. Tuberculose miliar com atelectasia associada. História de contágio familiar. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Pneumonia tuberculosa. 5-2. . Tuberculose primária. Fig. Linfonodomegalia paratraqueal direita. PA. 5-1. localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito.Fig. 5-3. Nódulo de Gohn (seta) calcificado.

Tuberculose pós-primária. Lesão inicial (foco de Assmann). 5-6. no lobo superior do pulmão direito. Observar o broncograma aéreo. . PA. Tuberculose pós-primária. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. 5-5. Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. PA. PA. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. . 5-7. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. 5-8.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. ti Fig. de aspecto retículo-nodular. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Fig. Fig. Tuberorulose primária. Tuberculose pós-primária.

comparar com o pulmão esquerdo. Fig. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito. Tuberculose pós-primária. Fig. Tuberculose pós-primária.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. Tomografia li near. Tuberculose pós-primária. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. 5-10. Lesão em atividade. 5-9. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação. 5-11.

Tuberculose pós-primária em plena atividade. Tomografia computadorizada. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação). à direita. Tuberculose pós-primária. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral. Fig. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino. Tomografia computadorizada. Lesão inicial. Tuberculose pós-primária. Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. 5-13. . PA. 5-12. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada).

PA. acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas).62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. . 5-16. PA. Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. 5-15.

(C) Broncografia. Mesmo caso. podendo corresponder à bolha. Tuberculose pós-primária. Bronquiectasias. . Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo. (A) PA. Seqüelas.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. (B) Perfil.

traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tracionamento cefálico dos hilos. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. Redução volumétrica do pulmão direito. Fig. (A) PA. 5-19. Tuberculose pós-primária. Cura com reliquat i mportante. comparar com o esquerdo. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. Granulomas. Fibrose pulmonar. 5-18. (B) Perfil. Notar o efeito de grade. Tuberculose pós-primária. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. .

Cura com reliquat i mportante. Tuberculose pós-primária. 5-22. Espessamento pleural bilateral. Cura com reliquat i mportante. Tuberculose pós-primária. cavidades saneadas. Fig. 5-21. Fig. Blocos fibrosos. Tuberculose pós-primária. Tomografia computadorizada. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Cura com reliquat i mportante. Tomografia computadorizada. .TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Notar a retração mediastínica associada. 5-20. Bronquiectasias. bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. Carapaça pleural.

Tuberculoma. pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta). Tuberculoma. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas). Tuberculose pós-primária. 5-24. de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural.66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Fig. . Forma pseudotumoral. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular. 5-23. Tuberculose pós-primária. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos.

blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos. . Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. (A) PA. Existem condensações alveolares em associação. Tuberculose pleural. (B) PA. (C) PA. com o sinal da parábola de Damoiseau. Derrame pleural. bronquiectasias. com deterioração súbita do quadro clínico.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. Traves densas. 5-25. sugerindo infecção secundária.

Perfil. Tuberculose miliar. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões. 5-29. O paciente foi a óbito. Fibrose pulmonar apical bilateral. . Fig. também bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. Broncopneumonia tuberculosa. 5-27.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Fig. Tuberculose miliar. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. PA. Derrame pericárdico associado. Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. Tomografia computadorizada. 5-28. PA. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. (A) PA.

(B) Perfil. .TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig. (A) PA. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência. Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. Tuberculose em paciente com SIDA. 5-30. Tuberculose em paciente com SIDA.

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. como espessamento fibroso e tumores. B) Derrame loculado. determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. É uma lesão residual. C) Derrame interlobar. 11. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). pancreatite aguda. Quando detectado na telerradiografia em PA. • Velamento parcial ou total do hemitórax. esférica ou elíptica. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. . Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). pois desaparecem com o tn da doença subjacente. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. Causas: • ICC. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. 2. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. • Borramento do contorno do diafragma. E imóvel ou se move com o decúbito. infecções bacterianas e virais. embolia pulmonar e trauma. Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. 1. o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. no seio costofrênico lateral. O ultra-som revela a presença debris em correspondência. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. US e TC. 12. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. São denominados de tumores e' eravmno escentes. • Desvio do mediastino para o lado oposto. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. A esquerda. e do diafragma para baixo. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. obstrução linfática. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. tumores. Empiema. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior.74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. Paquipleuriz.

Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). 6-1. sem broncograma aéreo em seu interior. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo. retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas). . (B) Perfil. Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig.

6-2. . Hemitórax opaco. Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig. Atelectasia. (A) Perfil. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia. Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Fig. (B) Tomografia linear. 6-3. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino. PA.

Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito. Fig. . Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. (B) Perfil. PA. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola. 6-5. (A) PA. Derrame pleural livre. Fig. PA. Derrame pleural. 6-6.

Perfil (setas). Derrame intercissural esquerdo. Velamento do terço inferior do hemitórax direito. Derrame pleural li vre. Fig. 6-7. (A) PA. (B) Laurell. 6-8. .78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Líquido livre no espaço pleural (setas).

Derrame pleural livre e volumoso. confirmando a natureza da lesão. Derrame pleural interlobar. Fig.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. 6-10. . PA. Tumor fantasma. Fig. Hemitórax opaco à esquerda. (B) PA. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). PA. 6-11. (A) PA. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. simulando um tumor. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta). Derrame infrapulmonar esquerdo. 6-9. Velamento total com desvio do mediastino para a direita.

Derrame pleural livre. . 6-12. com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. PA. Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. Notar o sinal da parábola (setas).

O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas). Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). Derrame pleural livre. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural. (A) PA. (C) Laurell.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. (B) Perfil. 6-13. .

e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2). entre o pulmão e a parede torácica (1). O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). maior à direita. 6-14. Derrame pleural bilateral. mais importante à direita.82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (B) Laurell. (A) PA. Esboço do sinal da parábola. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas). desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). .

(C) Desaparecimento total. (B) Derrame em regressão.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. Derrame pleural em tratamento. . ( A) Derrame pleural importante. 6-15.

(A) PA. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem. Drenagem de derrame pleural. encistado. opaca. 6-18. Dreno corretamente posicionado. Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). mostrando-se como uma coleção densa. O derrame pleural li mite anterior definido. Derrame pleura! drenado à esquerda. Fig. Fig. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. PA. 6-16. Mediastino desviado para o lado oposto. Derrame pleural foi tangenciado por raios X. de (B) Perfil. 6-17. apontando . para o ápice (setas). Drenagem cirúrgica incompleta.

Líquido livre no espaço pleural (setas). (A) PA. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). (B) Laurell. . Pós-drenagem. Pré-drenagem. Drenagem. (C) PA. Condensação parenquimatosa pulmonar associada.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos.

6-22. Hemitórax opaco. Coração em topografia normal. 6-20. PA. Paquipleuriz à esquerda (setas). PA. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. PA. Derrame pleural e atelectasia. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. . 6-23. Fig. Hemitórax opaco à direita. Fig. Derrame pleural e atelectasia. Fig. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural).86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Hemitórax opaco à direita. Velamento difuso e total com mediastino centrado. 6-21.

C) Etiologia básica: tabagismo. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. sem uma etiologia definida.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. Predileção para o terço superior dos pulmões. pois depende fundamentalmente da doença de base. com hiperdistensão. Parasseptal. D) Etiologia básica: tabagismo. — Presença de pequenas bolhas. 4. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. sendo a lesão fundamental central. C) E a forma mais comum de enfisema. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. estão poupados. B) Não possui área de predileção. V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. B) Ocorre em indivíduos jovens. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. Predileção pelos terços inferiores. Panlobular. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. B) Distribuição generalizada. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. d Existe. junto ao septo interlobular. Cicatricial. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. 87 . rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão. 3. dessa forma. B) Distribuição generalizada. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. Isto é. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar.

História de recorrência. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. Fratura de costela. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. a etiologia deve-se aparentemente. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. Diminuição da vascularização periférica. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. • Enfisema mediastínico e de partes moles. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. • Mais freqüentes nos lobos superiores. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). qualquer que seja a incidência obtida. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. Por exemplo. B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória. Depressão diafragmática. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. Toracocentese e biópsia torácica. Cirurgias do abdome superior. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . Colabamento completo do pulmão. Coração "em gota".88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. • Atenuação vascular. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. Retificação das hemicúpulas frênicas. . A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Desvio do mediastino para o lado oposto. diminuição do número e calibre dos vasos. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. • Presença de bolhas volumosas. Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral.

CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. Não se visualiza a vascularização periférica. Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo. . Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). habitualmente. pleura visceral visível. por um longo tempo.

Enfisema centrolobular avançado. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). Observar o aumento do volume pulmonar. (B) Terço médio. (A) PA. 7-1. . B Enfisema panlobular. (B) Perfil. a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. Tomografia computadorizada. (A) Ápice. Infecção pulmonar associa a na base esquerda.90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Notar a presença do tórax em "tonel".

7-4. 7-3. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas. com atenuação da vasculatura. Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Enfisema centrolobular. hipertransparentes. Pulmões aumentados de volume. Fig. retrocardíaco e hipercifose torácica. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. aumento dos espaços retroesternal. .ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos.

(B) PA em expiração.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Enfisema pulmonar. maior na inspiração. de paredes finas. 7-5. 7-6. Notar. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. Observar o volume das grandes bolhas. no lobo superior direito. . a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. A Fig. (A) PA em inspiração. além dos sinais clássicos do enfisema.

7-8. Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada. . Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7. Ainda não existe pneumotórax. Enfisema pulmonar associado à pneumonia. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares.

Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. Tomografia computadorizada. Enfisema cicatricial grave. 7-9. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas. 7-10. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. A Fig. Fig. Enfisema pulmonar cicatricial.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . PA. Bronquiectasias. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. 7-11.

Asma grave. Pneumotórax espontâneo. Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. 7-15. Aumento da densidade do pulmão colapsado (*). 7-13. Reabsorção do pneumotórax. . Notar a presença de ar na cavidade pleural.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. Mesmo caso anterior. Pneumotórax PA. Fig. Observar a linha da pleura visceral (setas). Pneumotórax espontâneo. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. 7-12. Observar a linha da pleura visceral (setas).

. 7-17.96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. Pneumotórax volumoso à esquerda. 7-lb. Regressão. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar. (A) PA. Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*). Desaparecimento do pneumotórax. (B) PA. Grande coleção de ar na cavidade pleural. PA. A Fig.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

Epidemiologia: tabagismo. • Derrame pleural e atelectasia. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação). CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. 7. 1. entre outros. Diagnóstico. Transparência pulmonar normal. 2. após a injeção do meio de contraste iodado. —Carcinoma de grandes células.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. 3. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. 5. • Metástases à distância. Atelectasia. idade. Estadiamento. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal. 3. E o mais comum e o que mais cavita. 2. 6. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. Massa: abscedação neoplásica. definido como lesão ovalada. deverá ser considerado maligno. V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. • Metástases para o próprio pulmão. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). excluindo o diagnóstico de tumor. Complementando. Achados radiográficos 4. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. genética. Acompanhamento terapêutico. . atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 . —Carcinoma de pequenas células. de limites precisos. 8.Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. Massa (mais de 3 cm). Nódulo (até 3 cm).

Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. cérebro e fígado). . músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos. contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. gordura. Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. que presentes em apenas 30% dos casos. benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. Cavitação com parede espessa e irregular. que nasce no ápice pulmonar. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Derrame pleural (hemorrágico). – Em alvo (centro e periferia do nódulo). Pneumonia recorrente localizada. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. osso. O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. cólon. — Difusa. pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. próstata. O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. Observação: Contorno regular. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. — Em pipoca. • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). meses). • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. Possui duas variedades. • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. rins. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. miose e enoftalmia). de contorno bocelado. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. de perímetro nítido e de topografia basal. — Em casca (em torno da lesão). • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. • Presença de gordura (principal critério). tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. Contornos bocelados e espiculados. tec do conjuntivo. perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. ovários e útero.

Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas. (B) Expiração. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). Fig.TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. 8-2. Tumor maligno. (A) Inspiração. Enfisema obstrutivo no pulmão direito. Carcinoma de pequenas células. desenvolvendo um leve balanço do mediastino. maior na inspiração e menor na expiração. Tomografia linear. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo. 8-1. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. .

(B) Perfil. Massa (1) de contornos Tumor maligno. 8-3. Pré-operatório. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. (B) PA. Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas. (A) PA. (A) PA. Tumor maligno. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo. Carcinoma de células escamosas. A Fig. Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo. Pós-operatório de lobectomia. espiculados e limites imprecisos. 8-4. . Carcinoma broncogênico de grandes células. Consolidação pneumônica de vizinhança (2).104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Pequeno foco pneumônico adjacente. tomografia linear. Tumor maligno. (B) AP. (A) PA. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. (B e C) Tomografia li near. Adenocarcinoma em topografia periférica. . (A) PA. Fig. Carcinoma broncogênico. (C) Perfil. Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade. 8-6.

8-7. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Massa ovalar com densidade de partes moles. na tomografia computadorizada. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada.106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. janela para parênquima. . Carcinoma broncogênico. a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. Notar.

Fig. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino. . Adenocarcinoma. PA. 8-8. ou mesmo com o diafragma.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. Tumor maligno. Massa ovalar com limites parcialmente definidos. Carcinoma de células escamosas. 8-9. em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. (C) Tomografia linear. (B) Perfil. (A) PA.

Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. DPOC. Linfonodomegalia hilar homóloga. TC. (A) Janela para o parênquima. com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. Tumor maligno. câncer de pulmão e óbito. Metástases hepáticas associadas(*). em contato com a parede torácica. . (B) Janela para o mediastino. Carcinoma broncogênico. Tabagismo: bronquite crônica. Tomografia computadorizada. (C) Abdome superior. 8-11. (B) Janela para o mediastino. Massa pulmonar invadindo o mediastino. Massa de contornos espiculados. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas. Pequena cavidade excêntrica. Fig. (A) Janela para o parênquima.

Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. Implantes nodulares na pleura visceral. Paciente apresentava ptose palpebral. Tumor maligno. Observar a atelectasia. .TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. associado a derrame pleural. 8-13. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. (B) Perfil. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. Tumor de Pancoast. carcinoma broncogênico. derrame pleural. 8-12. com desvio do mediastino para a direita. posteriormente. primeiramente. Fig. enoftalmia e miose. Carcinoma broncogênico não demonstrado. PA. Tumor pulmonar com metástase para pleura. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. (A) PA.

Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. PA. . Enfisema pulmonar associado. associadas a derrame pleural bilateral.110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. múltiplas lesões nodulares difusas. 8-15. Lesão apical esquerda. Tumor de Pancoast. 8-16. de tamanho e densidade variados. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários).

8-17. (B e C) Tomografia computadorizada.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. de tamanhos e densidades variadas. Met . Múltiplas imagens nodulares. mas evidentes nas bases. (A) PA. s hematogênicas.

112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Metástases hematogênicas. (B) Perfil. 8-18. mas evidentes nas bases. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito. Metástases em "Bala de canhão". de tamanhos e densidades variados. Notar pequeno derrame pleural direito associado. . PA. (A) PA. Múltiplas imagens nodulares.

8-2 1. Carcinoma de tireóide. (B) Perfil. (A) PA.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita. Fig. (C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica. Explosão metastática. .

Tumor primário desconhecido. 8-24. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. (B) Tomografia linear. 8-22.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. (A) PA. Derrame articular associado. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Linfangite carcinomatosa. Síndrome de Pierre-Marie. . Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. Fig. Osteoartropatia hipertrófica. Metástases hematogênicas e linfáticas. 8-23. Edema intersticial por obstrução linfática. Fig.

ocupando parte do leito pulmonar direito. 8-26. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. desvio do mediastino para a direita. Fig. Observar hemitórax direito opaco. .TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. Pós-operatório. (B) Janela para mediastino. (A) Topograma. hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada. Pneumectomia direita. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino.

. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. homogênea. Tumor benigno. Condroma. Perfil. Massa de contornos ondulados. 8-28. Imagem nodular de limites precisos. Fig.116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. Observar a ausência de sinais de invasão. (A) PA. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior. em topografia hilar direita. Hamartoma. (B) Tomografia linear.

. 8-29. Massas com densidade de partes moles. limites precisos. Fig. (A) PA. Fibroma "mamute" da pleura. mostrando sua localização extra-pulmonar. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. (B) Perfil. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. Tumor de pleura benigno.TUMOR DE PULMÃO 117 Fig. Mesotelioma maligno. (C) Tomografia linear. 8-30.

.

de maneira simples. Porém. associando os textos e as imagens. incluindo a avaliação por Doppler. o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. devendo os dois serem estudados em conjunto. Tomografia computadorizada. Desta forma.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. mais recentemente . Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. Angioressonância. Angiotomografia. V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Ressonância magnética. segura e barata. a tomografia computadorizada (TC) e. além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. Cineangiocoronariografia. 119 . como o ecocardiograma. a ressonância magnética (RM).

. Imagem modificada do NETTER.120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas. respectivamente. grandes vasos e as válvulas em AP e perfil.

os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. 3. Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). 2. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. neste estágio. onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. e o aparecimento das linhas B de Kerley. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. ou seja. Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). maior que o normal é 60°). habitualmente. Logo: A+BC/2. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. • Aumenta para baixo. Ventrículo direito: • Aumenta para cima. Os vasos tornam-se calibrosos. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. sendo vizíveis até no terço externo. determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares.CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). 90° . • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. Em seguida. Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar. • Elevação da ponta do coração (VE). • Aumenta para esquerda. 4. A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. redução do espaço retroesternal). quando. com pressões acima de 18 mmHg. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar). Átrio direito: • Aumenta para direita. agora espessados. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. • Aumenta para frente (perfil.

são habitualmente baixas. tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar. . Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais. até o leito capilar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD.

. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. 9-2. (B) Fase venosa. 9-1. PA. B Arteriografia pulmonar. posteriores. anterior. VD = ventrículo direito. Reconhecer a topografia do VD. (A) Fase arterial. (C) Perfil com esôfago contrastado. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo. AE = Atrio esquerdo.CARDlOVASCULAR I 123 Fig. A Fig. VE = ventrículo esquerdo. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Observar o tronco da artéria pulmonar. e do VE e AE. (A) Coração normal. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. (B)Cardiomegalia global. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. PA.

Fig. 9-3. PA. (B) Perfil com esôfago contrastado. (A) PA. Tomografia linear. 9-4. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago. Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. Estenose mitral. Estenose mitral. para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). 9-5. Observar todos os sinais do aumento do AE. Estenose mitral.124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. A Fig. Aumento para direita (duplo contorno). .

Notar a retificação de arco médio.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). porém mais proeminente na base do pulmão direito. 9-6. Observar que. Fig. sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. Sinais de aumento do AE e VD. Infiltrado reticular bilateral. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar. Tórax em PA com esôfago contrastado. Hemossiderose. . 9-7. Estenose mitral de longa duração.

Edema intersticial em ambas as bases. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. ectasia e alongamento da aorta. Esternorrafia. 9-9. Fig. Doença mista da válvula mitral. Pós-operatório de valvuloplastia.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. a estase pulmonar e o aumento de VD. Estenose aórtica. (A) PA. . Observar o aumento do AE. 9-8. (B) Perfil. Observar o leve aumento do VE. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade.

Reconhecer os aumentos do AD. Mioorardiopatia dilatada. Hipertensão arterial sistêmica. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. 9-10. Fig. Hipertrofia concêntrica do VE. Existe uma retificação do arco médio. Fig. . 9-12. 9-11.CARDlOVASCULAR I 127 Fig. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. AE e do VE.

Cardiomegalia global. Tetralogia de Fallot. Marcapasso corretamente encunhado no VD. ectasia e alongamento da aorta. Fig.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar. 9-14. (A) PA. (B) Perfil. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD). .

Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico. notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. 9-15. nunca tratada. No perfil. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1. Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica. (A) Telerradiografia de tórax em PA.2 cm. (B) Perfil com esôfago contrastado.CARDlOVASCULAR I 129 C Fig. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. . Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4.

das artérias pulmonares principais. . Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial). TC. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar. (C e D) Janela para o mediastino. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto. Mesmo caso anterior. lobares e segmentares com calcificações parietais. (A e B) Janela para o parênquima.

9-17. (A) Tórax em PA.CARDlOVASCULAR I 131 A Fig. Aorta e VE à direita. Fígado à esquerda e baço à direita. (B) Abdome. "Imagem em espelho". Situs inversus totalis. .

9-18.B Fig. (A) PA. (B) Seios da face. . Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo. Síndrome de Kartagener.

hiperdensa. (B. C e D) TC. D Aneurisma dissecante de aorta. hipodensa. (A) Aortografia.CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig. e a luz falsa. 9-19. Observar a luz verdadeira. . do aneurisma delimitados pelo flap.

.

B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas.) Edema subpleural. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). curvilíneas em direção ao hilo. e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. 2. linhas B: 1. Borramento perivascular.5 a 2. Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. dificultando a diferenciação com pneumonia. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. eventualmente. horizontais e na periferia pulmonar. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica. Borramento peribrônquico. (Linhas A: 5 a 10 cm. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões. Borramento (enevoamento) hilar. Broncograma aéreo pode aparecer. bilaterais.CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. Coração apresenta-se inicialmente normal. notando-se aumento da espessura da parede brônquica. sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico .0 cm. Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. ossificação. Aparecimento das linhas septais de Kerley. O derrame pleural freqüentemente está associado. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Dilatação e alongamento da aorta. de EDEMA PULMONAR 1. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. 135 . Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar.

A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). Os edemas intersticial. Assim. derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. Atelectasias discóides. determinando borramento vascular. e alveolar. Consolidação alveolar. com derrame pleural. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). com posterior dilatação global. A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. edema periférico. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. são estágios conseqüentes da doença. . No TEP com infarto existe a presença de cavidade. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. hepatomegalia e ascite. • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. habitualmente homogênea. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. Freqüentemente há insuficiência biventricular.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais.

10-2. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito). . (B) Perfil com esôfago contrastado. Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão. fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. Fig. (A) PA. Oligoemia pulmonar. Comunicação interatrial (CIA).CARDIOVASCULAR II 137 Fig. 10-1. Tetralogia de Fallot. Cardiopatia congênita cianótica. Cardiopatia congênita acianótica.

(B) Perfil. A Fig. Hipertensão arterial pulmonar severa. 10-4. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. 10-3. . Síndrome de Eisenmenger. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. Insuficiência ventricular esquerda. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito).

Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. Edema agudo de pulmão. 10-5. Fig. 10-8. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Edema agudo de pulmão.CARDIOVASCULAR II 139 Fig. Radiografia de tórax no leito em AP. mais extensas nos lobos inferiores. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Edema agudo de pulmão. 10-7. Paciente no CTI. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. 10-6. Paciente internado no CTI. Edema agudo de pulmão. Fig. Bomba linfática. . Condensações alveolares bilaterais. Radiografia do tórax em AP. Fig.

10-9. Cardiopatia reumática. 10-10. (A) PA. Esternorrafia. . Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio.140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento. Estenose mitral. (B) PA. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). Fig.

Fig. diminuindo os níveis pressóricos. 10-12. (B) Perfil com esôfago contrastado. . (A) PA. A insuficiência protege a circulação pulmonar. Insuficiência mitral. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar. Aumento das câmeras esquerdas com estase.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante.

Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. no perfil. (A) PA. Insuficiência cardíaca congestiva. (B) Perfil com esôfago contrastado. Cardiomegalia. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. 10-13. Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. .142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Insuficiência cardíaca.

ICC. . 10-15. (B) Perfil. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil. ICC associada a DPOC. clássicos já descritos. (A) PA. A Fig. Além dos sinais clássicos da ICC. 10-16. (B) Perfil. as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. (A) PA.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. observar a hipertransparência difusa.

Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. Derrame pericárdico. Lesão do endotélio vascular. Paciente de 16 anos. Fig. "Aspecto em moringa". Uremia. . 10-19.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 10-18. Sinal de Westermark. Edema pulmonar não-cardiogênico. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Insuficiência renal. Saco pericárdico distendido por líquido. O edema pulmonar é predominantemente intersticial. 10-17. Fig. vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura.

Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo.CARDIOVASCULAR II 145 Fig. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo. Fig. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. (A e B) Inversão da imagem. Tromboembolismo pulmonar (TEP). . Tromboembolismo pulmonar (TEP). B Arteriografia pulmonar. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. 10-20. 10-21. Pulmão direito.

. Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). 10-23. (A e B) Tomografia computadorizada. A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais. Embolia séptica. (A e B) Janela para o parênquima. Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões.146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. Tomografia computadorizada. Paciente com septicemia por Staphylococcus. Típico aneurisma da aorta abdominal. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso).

Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. no seio do tecido conjuntivo vascularizado. responsável pelo crescimento longitudinal. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. após ter este formado a matriz óssea. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. transforma-se em osso. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. formando centros de ossificação primária. Assim. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto. 66 ♦ N/larcele . Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. • . • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. A cartilagem é mais transparente que o osso. fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. Assim. • Fisis: li nha epifisária. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos.OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. • Diáfise: parte tubular do osso longo. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. Destrói as células velhas. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. quando mineralizada. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. finalmente. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação.

Pode ser encontrada no trauma. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. por exemplo. • Estudo do trauma osteoarticular. Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. por exemplo. especialmente na topografia da face. • Estudo de fratura-luxação. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. . identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). localizadas ou difusas. a história clinica. a idade e o sexo do paciente. Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Em crianças. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. • Biópsias orientadas por TC. reconstruções em três dimensões. cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. uma vez nas diáfises. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH). encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. sendo reforçada quando submetida à maior tensão. • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. órbitas e pelve. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este. infecções ou neoplasias ósseas. por exemplo). • Estudo de anormalidades intra-musculares. osteoclastos e osteócitos). formando ângulo de 90° entre si. Em geral. devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). implicando na redução da massa óssea. O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. Além das células ósseas (osteoblastos. Chatos: no crânio. incluindo a estenose. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. como. sempre que possível. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. no hemangioma ósseo. Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil.

nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. cistos. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. medial e lateral. incluindo os ligamentos. bem como dos tumores de partes moles. coronal e oblíquo. para caracterizá-las. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. V. atingindo ambas as superfícies corticais. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). incluindo ligamentos. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. em geral descritiva. oblíquas e em três dimensões. Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. ou Y). completas ou incompletas. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. como transversas. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. • Estudo das doenças osteoarticulres. cápsulas e cartilagens articulares e músculos. Direcionar biópsias. única ou múltiplas. Estudo das doenças ósseas congênitas. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. Detecção e diferenciação de massas. longitudinais. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas. São descritas. nos planos sagital. cominutivas. Por exemplo. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. • • • • Estudo do manguito rotador. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. abscessos e hematomas. clivagem. segundo sua orientação. artrites. lesões não aparentes em radiografias simples. isto é. tendões. deslocamento torácico. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. ventral. . longitudinais. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). Nas diáfises elas podem ser transversas. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. oblíquas. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal. incluindo nas doenças reumáticas. São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. oblíquas ou em espiral. tumores. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. Nas epífises podem ser por avulsão. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. tendões e partes moles adjacentes. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. foi criada uma terminologia. axial. Tumor de tecidos moles.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. infecções e doenças metabólicas. fissura ou em forma de letras (em geral: T. Lesões tendinosas diversas.

A radiografia simples é. o sacro e o colo femural são exemplos. apresentando-se como um espessamento localizado. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares. Podem ser uni ou bilaterais. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. O osso fratura mas não rompe a cortical. ou a cortical. são reservados na suspeita de complicações das artrites. deixando-a abaulada ou angulada. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. Por exemplo. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas. trazendo consigo fragmento do osso. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. Ocorre em crianças. • • Existem. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. Simplificando. Elas podem comprometer o osso esponjoso. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. O osso escafóide. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. Métodos mais avançados. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. Desta forma. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. Como exemplos temos raquitis- mo. em geral. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. Lateralidade. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. Distribuição da doença articular. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. . Fraturas em galho verde Comum em crianças. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. fraturas complicadas e. • Doença articular infecciosa. necrose avascular. mais ou menos dispersos. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. apresentando-se como uma banda esclerótica. eventualmente. Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. resumidamente. causando achatamento. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). como a TC e a RM. como observado em radiografias. • • Simetria.

numa proporção de 3 para 2. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. B) Erosões marginais com bordas salientes. além de ser muito mais comum em brancos que em negros. 2. • Erosões marginais ou centrais. correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura).: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu". . E) Osteoporose. Ossificação retardada da epífise femoral. C) Redução do espaço articular. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). • Osteoporose. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. • Aumento do volume (edema) das partes moles. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico. D) Massa assimétrica de partes moles. E) Não há erosões e a mineralização é normal. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. Fossa acetabular rasa e verticalizada. Obs. Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. F) Presença de corpos livres intra-articulares. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). • Poucos osteófitos. • Esclerose subcondral mínima ou ausente. 3.OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. E mais comum em meninas. • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. C) Formação de osteófitos marginais. os principais sinais radiológicos são: 1. Deslocamento lateral do fêmur. • Artrose facetaria. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. • Osteoporose difusa. abduzidas em 45° e rodadas internamente. G) Desalinhamento articular. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. C) Osteoporose pode estar presente. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. D) Erosões. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. • Cistos subcondrais. Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares. isto é. D) Cistos subcondrais (pequenos). pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. • Desalinhamento articular.

Em estágio mais avançado observamos esmagamento. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur. A cápsula articular está distendida por líquido. Perda do sinal do triângulo de Capener. • • • • . devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. Observamos. O traumatismo. Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. podendo ser bilateral em 10% dos casos. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. É uma condição benigna e com cura. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. é mais freqüente em meninos. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. com injúria para os vasos nutridores das epífises. em primeiro lugar. podendo exigir vários anos. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). ou o microtraumatismo repetido. A cura é um processo lento. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. na epífise. deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. Deformidade do colo do fêmur. com discreto aumento do espaço articular. A epífise. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. Borramento da fise. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. Na presença de luxação. sendo mais freqüente em meninos obesos. Redução relativa da altura da epífise. exatamente abaixo da superfície articular. Ocorre na infância. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. ao redor dos 5 anos. Podemos observar também alargamento da linha epifisária. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral.

li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3). Fig.OSTEOARTICULAR I 153 Fig. cortical (6) e medular (7). Notar espaço articular (1). 11-2. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. 11-1. metáfise (4). Observar espaço articular (1). Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. . 11-3. diáfise (5). metáfise (4). epífise (2). cortical (6) e medular (7). Radiografia simples normal em AP das pernas. epífise (2). Criança. cartilagem de crescimento (3). Adulto. Adulto. Fig. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. diáfise (5).

Adulto. 11-6. 11-5. ulna (3) e rádio (4). espaço articular (2). Radiografia simples normal em AP das coxas.154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fêmur (1). Observar calcâneo (1). Adulto. Criança. Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. cubóide (5). navicular (3). articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3). quando possível. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. . Úmero (1). Fig. cuneiformes superpostos (4). tálus (2). metatarsianos (6) e falanges (7). 11-4. Fig. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas.

. espaço articular (8). Radiografia simples normal em AP da bacia. pisiforme (4). tuberosidade maior (11). forame obturador (5). púbis (6). Adulto. colo do fêmur (10). trapezóide (6). Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. Observar escafóide (1). cabeça do fêmur (9). Adulto. hamato (8). hámulo do hamato (9).OSTEOARTICULAR I 155 Fig. ísquio (7). metacarpianos (10) e falanges (11). piramidal (3). semilunar (2). capitato (7). tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. ilíaco (3). articulações sacroilíacas (2). Fig. 11-8. 11-7. sínfise pubiana (4). Notar sacro (1). trapézio (5).

joelhos e tornozelos. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil.156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. olecrano (3). cavidade articular (2). cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). 11-11. mostrando luxação do cotovelo. Fig. Fig. Utiliza-se. a radiografia simples das mãos e punhos. Idade óssea. Notar úmero (1). Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. Escanometria. . 11-10. Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais. na prática médica. 11-9.

Adulto. Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta).OSTEOARTICULAR I 157 Fig. Notar acetábulo (1). Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. Fig. em AP. mostrando luxação. . 11-13. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda. 11-12. cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3).

. 11-15.. (A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. 11-14. Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). Criança. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia. Fig. e. somente visível no perfil. invisível em AP e visível no perfil. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). Incidências para o escafóide.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

Criança. B Fig. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. Adulto.OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. (B) Outro caso. Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Radiografia simples do punho em AP e perfil. . Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). 11-16. 11-17.

Fig. Adulto. Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura. 11-18. realizada com aparelho gessado.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 11-19. . Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna.

para fixação do fêmur. 11-21. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. 11-20. para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. Radiografia da coxa em AP. Radiografia da perna em AP e perfil. Radiografia simples da perna em AP e perfil. 11-22. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. 11-23. realizada com aparelho gessado. realizada com aparelho gessado. . para controle de osteossíntese com haste metálica. para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula.OSTEOARTICULAR I 161 Fig. Fig. Fig. Fig.

. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. a esclerose do osso subcondral. Radiografia das mãos. Artrose. Fig. 11-24. Doença articular degenerativa. 11-25. (B) Oblíqua. Observar a degeneração da cartilagem articular. Doença articular degenerativa. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. (A) AP. Não há osteopenia. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos).162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

Artrite séptica. Fig. Radiografia simples do joelho direito. 11-27. Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2). (B) Perfil. (A) AP. Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares.OSTEOARTICULAR I 163 Fig. . (B) Perfil. (A) AP. 11-26. Radiografia simples do joelho. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). Artrite séptica. discreta redução do espaço articular (3).

11-30. Fig. Osteocondromatose sinovial. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. Observar. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. Miosite ossificante. Radiografia panorâmica da bacia. calcificação no tendão patelar (seta). Ossificação de partes moles. 11-28. Bursite.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. também. Radiografia do joelho em perfil. . Radiografia do ombro em AP. 11-29. Fig.

Urografia excretora. Mesmo paciente. Espondilite anquilosante. Notar a extensa calcificação ligamentar.OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP. Observar a rarefação da densidade óssea. típico da doença. as erosões marginais (setas). o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. redução dos espaços articulares (círculos). sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas. 11-32. Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). . (B) Radiografia simples dos pés em AP. Artrite reumatóide. Fig. Artrite reumatóide.

Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). Esta paciente teve luxação quando criança. Adulto. Luxação congênita do quadril. Fig. 11-34. Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima. não sendo tratada. .166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 11-33. Radiografia da bacia em AP. articulado à cabeça do fêmur. Radiografia da bacia em AP.

Osteopenia periarticular. Radiografia da bacia em AP. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Radiografia da bacia em AP. Fig. Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. 11-36. 11-35. . Acetábulo preservado.OSTEOARTICULAR I 167 Fig. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes. Legg-Perthes à esquerda.

11-39. 11-38. . Epifisiólise. Epifisiólise bilateral. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo. Observamos deformidade do colo femoral à direita. Radiografia da bacia em AP. Deformidade do colo femoral associada. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. Fig. Radiografia de bacia em AP. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Epifisiólise à esquerda. 11-37. O deslocamento epifisário foi corrigido. Fig. redução aparente da altura da epífise. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Comparar com a articulação direita.

A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. perfuração s por corpo estranho. Nos adultos mais comum na coluna vertebral. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face. Infarto ósseo em diáfises de adultos. Por exemplo. causando isquemia e necrose. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido.OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. tebral. Nas vértebras. tão típico da talassemia. que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. • • 2. Cardiomegalia. Destruição irregular com reação periosteal. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo. encontra-se substituído pela valina. 169 . Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. a vesícula biliar ou o trato urinário. na posição seis. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. Lesão óssea progressiva da cortical e medular. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. ocasionando o aspecto de biconcavidade. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações. Nas cadeias beta o glutamato. o achado mais comum. Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. resulta em densidade óssea diminuída. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). quando sob baixa tensão de oxigênio. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. geralmente acompanhado por reação periosteal. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas). Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). podendo chegar à auto-esplenectomia. • • 3. as amígdalas. Presença de infarto ósseo.

resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. etc). Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. é dado pela densitometria. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. assim como nos casos de imobilização prolongada. • Linhas radiotransparentes. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. com destruição cortical irregular. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. que é característica da doença. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. As fraturas tornam-se mais freqüentes. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser). Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. simétricas e perpendiculares à cortical. no antebraço distal e nos joelhos). ósseo aos raios X. Seu diagnóstico. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). A redução do espaço articular é de evolução arrastada. entretanto. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. • Deformidade das curvas nos ossos longos. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. Massa (fuso) paravertebral é comum. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. principalmente fêmur e tíbia. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. principalmente no úmero proximal. Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. doença de Cushing.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). As vértebras apresentam-se bicôncavas. expansão para os tecidos moles. resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco. possui uma aparência cística. sem neoformação óssea periosteal.

Ocorre espessamento e alargamento do osso. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais. tíbia e vértebras. • Erosões ósseas subcondrais. – A duração dos sintomas. – Morfologia da periferia da lesão. fêmur. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. Aspectos radiológicos • Na fase inicial. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. resultando em proliferação óssea anormal. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. incluindo: – Local da lesão. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes. Reação periosteal. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. ocorrendo destruição óssea osteolítica. – Tipo de destruição óssea. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. interrompida-maligno). Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. crânio. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). – A velocidade de crescimento do tumor. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve. • Calcificações vasculares e de partes moles. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto).OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. • Reabsorção subperióstica.

Notar a osteoporose. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. Radiografia simples da coluna lombar. Telerradiografia de tórax em PA. Anemia falciforme. . característico da anemia falciforme (drepanocitose). Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). 12-2. 12-3. (B) Perfil. o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). Anemia falciforme. Fig.172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. (A) AP. A Fig. 12-4. Anemia falciforme. Hepatoesplenomegalia. Anemia falciforme. 12-1. Radiografia simples do abdome em AP. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais.

12-6. Notar o edema de partes moles. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). Osteomielite aguda. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises. Radiografia do fêmur em AP e perfil. 12-5. trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. associado ao apagamento dos planos gordurosos. pequenas áreas líticas indicando abscedação. Fig. Fig. reação perióstica extensa (invólucro). Osteomielite crônica. Metáfise (1). Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Radiografia simples do pé em AP. cortical (2) e partes moles (3). Fig. . Radiografia do fêmur em AP e perfil. 12-8. Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles. Radiografia simples do fêmur em AP. Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Osteomielite crônica. Osteomielite no pé diabético.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. 12-7.

12-9. . Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas). Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M. Radiografia em perfil da coluna lombar. Radiografia do antebraço em AP e perfil. 12-11. Radiografia do joelho em AP. Osteoporose. Osteoporose. Fig. Fig. Tuberculose.174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 12-10. Notar a redução difusa da densidade óssea.

Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. Radiografia simples da coluna torácica em perfil. aumento da densidade da cortical (setas). (A) AP e perfil. 12-13.OSTEOARTICULAR II 175 Fig. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Escorbuto. Radiografia simples do joelho. Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. A Fig. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). 12-12. osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas). . Osteoporose.

176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. 12-15. . (A e B) Notar a osteoporose difusa. erosões ósseas. Hiperparatireoidismo secundário. Radiografia da bacia em AP. Doença de Paget. com largamento e espessamento da cortical. Fig. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). reabsorção subperióstica.

(B) Perfil. espessamento da díploe. (A) AP. (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Doença de Paget. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. tábua externa e interna (pontas de setas). . com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira). Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe.OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. Meningioma da foice associado (*).

que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. Tumor benigno. 12-18. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. Tumor benigno. Radiografia da bacia em AP. que insufla e preserva a cortical. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose.178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. no ísquio esquerdo. Tumor benigno. Fig. 12-17. . 12-19. Radiografia do punho AP e perfil. Fig. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. Cisto ósseo. Radiografia do tornozelo perfil.

. Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical fibroso. Radiografia do joelho AP e perfil. 12-20.OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. 12-21. Fig. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos. Tumor benigno. Radiografia da bacia em AP.

insuflando e preservando a cortical. Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. Tumor benigno. Encondroma. Tumor benigno. . Encondromatose. 12-22. 12-23.180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Doença de Oilier. Radiografia da mão AP e oblíqua. Fig. que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. Radiografia da mão AP e oblíqua.

12-24. Radiografia simples do fêmur. .OSTEOARTICULAR II 181 Fig. 12-26. 12-25. Radiografia da perna AP e perfil. Condroblastoma benigno. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. Fig. Acentuado espessamento compacto. de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus). Fig. Osteoma osteóide (círculo). Tumor benigno. Tumor de Codman. homogêneo. Radiografia simples da cintura escapular. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. Criança. Osteocondroma.

Tumor benigno. Osteocondroma. (B) Perfil.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Radiografia do fêmur. 12-28. indicando benignidade. . 12-27. Tumor benigno. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho. (A) AP. Fig. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. Radiografia do pé em AP e oblíqua.

na tíbia proximal. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose. Fig. lobulada. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. 12-29. Osteocondroma. . 12-30. Fibroma não ossificante. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles. Radiografia simples da perna.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. Radiografia simples da perna.

Mieloma múltiplo. . Osteossarcoma. 12-32. Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. de limites imprecisos. com rotura da cortical.184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça. Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada. Fig. Notar fratura na diáfise do úmero. Radiografia simples. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). Radiografia simples. 12-33. 12-31.

Tumor maligno. Tumor renal à direita (*). Tumor maligno. Comparar com o lado direito normal. Radiografia panorâmica da arcada dentária.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. Tumor maligno. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Fig. 12-37. Fig. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). Comparar com o lado direito normal. 12-36. Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Radiografia de mandíbula em AP. 12-34. 12-35. Urografia excretora. . Fig. Lesão lítica destruindo a cortical. Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda.

poupando a cartilagem articular. Metástase de tumor de próstata. Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax. Fig. Derrame pleural (setas). Radiografia simples da cintura escapular. Metástase de tumor de próstata. 12-38. 12-39. Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. Radiografia panorâmica da bacia. Extensas lesões blásticas nos ilíacos.186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 12-40. . Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). mais expressivas à esquerda. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. Fig.

permeativa. Imagem grosseiramente ovalar. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. (B) Oblíqua. na região diafisária da tíbia. 12-42. Metástase de carcinoma broncogênico. lítica. . (A) AP. Radiografia da perna esquerda. Fig. sem halo de esclerose com destruição da cortical.

.

Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo. determinar lombalgia. o sacro e o cóccix. No homem. 5. 5 corpos lombares. neste caso. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. 6. 4 peças do cóccix. Apófises transversas e espinhosas. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. 12 são torácicas e 5 lombares. Assim. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. 3. podendo eventualmente. C2 áxis) 12 corpos dorsais. constituído de material gelatinoso. Arcos posteriores. 7. a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. e a cifose na região torácica. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. sendo invisível na radiologia convencional. 2. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. Forames ou buracos de conjugação. enquanto a outra áxis (C2). C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. Apófises articulares superiores e inferiores.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. que se comporta como o corpo do atlas. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. de material fibrocartilaginoso. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. apresenta em seu corpo um processo odontóide. • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. pedículos e istmos (imagem do cachorro). Entretanto. Pedículos. dirigido para cima. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. . Discos intervertebrais. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa.Corpo vertebral. 4. denominada neo-artrose. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima.

E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. • Doença de Paget. • Perfil: avaliar lordose. articulação interapofisária. Perfil: avaliar lordose. corpo. Ressonância magnética. Perfil: avaliar a cifose. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. Presença de gás no disco. • Adquirida. corpo. 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. blástica ou mista. Diminuição dos forames de conjugação. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. neurofibromatose etc. arti culação interapofisária e apófise espinhosa. O exame radiológico convencional geralmente é normal. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. • Escoliose determinada por anomalia congênita. F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. • Não-piogênica (tuberculose). bacia. • Anomalia com acometimento do esqueleto. corpo e os pedículos. sacro e cóccix. Cintilografia óssea. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). • Hiperparatireoidismo. Formação de osteófitos marginais. Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. corpo. sacro e as articulações sacroilíacas. Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. apófise espinhosa.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. Esclerose das articulações interapofisárias. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior. Estenose do canal vertebral. B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. • Doença inflamatória da coluna. corpo. acondroplasia. . • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. espaço discal. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. pedículos e apófise transversa. Mielografia (valor histórico). H) Doença metabólica: • Osteoporose. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). — Osteogênese imperfeita. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). D) Estenose do canal vertebral. o corpo e o espaço discal. espaço discal. • Osteomalácia. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas.

a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas. próxima às articulações facetárias. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. a deformidade é denominada cifoescoliose. diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais. e da lordose. que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior). cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a diferencia da cifose. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). . te-densas). geralmente bilateral. As metástases afetam qualquer parte da vértebra. como no caso da presença de uma hemivértebra. de uma vértebra sobre a outra. grau 2 (25-50%). Cifose angular é comum. primárias e metastáticas. mama e pulmão.COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. Além da curvatura lateral. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. maior ou menor.

192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (A) AP. Normal. arco posterior (d). (C) Oblíquas. Fig. (B) Perfil. espaço interarticular (b). Coluna cervical. apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). . 13-2. articulação interapofisária (c). 13-1. Estudar a anatomia: corpo (a). Radiografia simples da coluna cervical. AP e transoral.

Fig. (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. processo espinhoso (2). Normal. (B) Perfil da coluna torácica.COLUNA VERTEBRAL 193 Fig. (A) AP. Coluna lombar em AP e perfil. Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. espaço discai (2). articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). Notar em (C) corpo (1). 13-4. pedículo (3). . 13-3. Em (D) pedículo (1). articulação facetária (3) e processo transverso (4). Arcos costais (*) em (A e B). Radiografia simples da coluna torácica e lombar.

(A) AP e perfil. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2.19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). (B) Oblíquas. 13-5. Coluna lombar. L3 e L4.

apófise transversa (3).COLUNA VERTEBRAL 195 Fig. Tomografia computadorizada da coluna cervical. 13-6. lâminas (5) e apófise espinhosa (6). forame neural (2). Coluna lombar em AP. lâminas (4) e apófise espinhosa (5). forame transverso (2). canal vertebral (4). (B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro. . articulação facetária (3).

(B) Corte axial através do disco: disco (1). articulações facetárias (4). 13-9. canal vertebral com o saco dural (4). (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. apófise transversa (3). B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil. lâminas (5). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). . canal vertebral com o saco dural (3). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas. ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). forame neural (2). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. A Fig. pedículos (2).19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar.

COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. inclusive no interior do canal medular. (B) Janela para osso. 13-10. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. . Tomografia computadorizada da coluna lombar. (C) Reconstrução em 3D. (A) Janela para parênquima.

Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7.19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 13-11. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. (B) Perfil. comparar com C2-C3 normal. Coluna cervical AP e perfil. Observar no perfil os osteófitos marginais. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. Fig. 13-13. 13-12. Doença degenerativa. no perfil. No AP. (A) AP. C4-05 e C6-C7. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo). Coluna lombar em AP e perfil. Fig. . Coluna cervical. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4.

Coluna toracolombar em perfil. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). Doença degenerativa. (A) AP. L3 e L4. Coluna lombar. Fig. Fig. A . (B) Perfil. Espaços discais preservados. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. Observar a fratura do esterno (seta). 13-16. 13-14. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2. 13-15. Doença degenerativa. L2-L3 e L3-L4. Coluna lombar em AP e perfil.

Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. Tuberculose vertebral. Fig.20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. devido a uma hemivértebra (seta) em T4. Fig. Fig. bilateralmente. Radiografia da coluna lombar em perfil. Coluna lombar em AP e perfil. 13-20. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). 13-17. 13-19. Coluna torácica e lombar em AP. 13-18. . Observar a escoliose torácica dextroconvexa. Observar seis vértebras com características de lombares. Agenesia do 12 2 arco costal. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*). Coluna toracolombar em AP.

Coluna toracolombar em AP. (C) Perfil. Observar a escoliose lombar dextroconvexa. Coluna toracolombar. (A e B) AP. 13-21. Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular).COLUNA VERTEBRAL 201 Fig. .

. (A) Oblíqua normal. (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. Espondilolistese grau I. (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. fratura (seta). (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura). Observar o "cão escocês .

13-25.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. (B) Perfil. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Fig. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. também. Notar o desaparecimento da superfície vertebral. Tumor maligno metastático. Coluna lombar em perfil. Tumor benigno. (A) AP. Cisto ósseo aneurismático. . Observar.

Radiografia simples da coluna lombar. Mieloma múltiplo. Tomografia da coluna lombar. Metástase. Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Fig. 13-28.20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta). Radiografia simples da coluna lombar. As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas. . 13-27. 13-26. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*). Metástase difusa.

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