SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 87 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ........................................................ 87 Parte prática ........................................................ 90 TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 01 Parte prática...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.......................................................119 Parte prática ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II..................................... 135 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ...................................................... 1 35 Parte prática...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica......................................................1 47 Parte prática...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica...................................................... 1 69 Parte prática...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica ...................................................... 1 89 Parte prática ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andréa Petrelli Parte teórica...................................................... 205 Parte prática...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica.........................................................11 Parte prática........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES 23 ANATÔMICAS Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte teórica ........................................................ 23 Parte prática........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte teórica........................................................ 35 Parte prática........................................................ 38

11.

1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS 55 GRANULOMATOSAS Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte teórica........................................................ 55 Parte prática........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andréa Petrelli Parte teórica ........................................................ 73 Parte prática ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTÓRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.
229

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX 231 Edson Marchiori Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 José Fernando Cardona Zanier Parte teórica ...................................................... 241 Parte prática...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ........................... 257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Leíse Rodrigues Parte teórica ...................................................... 257 Parte prática...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte teórica...................................................... 289 Parte prática...................................................... 292 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte teórica ...................................................... 299 Parte prática...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Fátima Guimarães Parte teórica...................................................... 329 Parte prática ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINÂMICO.......................... 345 Daniel Chamié e Francisco Chamié Parte teórica ...................................................... 345 Parte prática ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e Fábio Nanci Parte teórica...................................................... 363 Parte prática ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte teórica...................................................... 397 Parte prática...................................................... 405 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

19.

24.

20.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radiográfioas são necessários conhecimentos básicos sobre a formação da imagem e das radiações ionizantes. A radiação ionizante é toda forma de radiação que tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a repsntação eométrica de um átomo. g PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAÇÕES

material que emite partículas ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo. Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas alfa e nêutrons. Raios X: quando a emissão é produzida pelos elétrons da camada em torno do núcleo. Assim os raios X compõem uma parte do espectro de radiações eletromagnéticas.
Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FÍSICA DAS RADIAÇÕES A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), físico alemão da Universidade de Würzburg, e que fazia experiências com raios catódicos em tubos a vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela ocasião, que substâncias fluorescentes como o platinocianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matéria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão, tornavam fluorescentes à distância a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representação geométrica de um átomo.

4

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa de platino-cianureto de bário), Roentgen observou seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do crânio 1 hora. A Radiologia como especialidade médica não se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnóstico e por isso atualmente é denominada de radiologia e diagnóstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X são radiações eletromagnéticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matéria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do peso atômico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X são produzidos a partir de dois mecanismos básicos diferentes. • Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cinética), emitindo um fóton de raios X e modificando após a sua trajetória inicial. A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

lung depende da carga do núcleo, da distânoria entre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da energia do elétron. A energia cinética perdida pelo elétron é emitida diretamente sob a forma de um fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte dos fótons de raios X são de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiação característica: resulta de uma interação suficientemente forte para arrancar do átomo um elétron de uma camada interna. Sempre que um elétron ioniza um átomo de um alvo removendo um elétron da camada K, temporariamente um "buraco" é produzido. Este estado é totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um elétron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudança de posição orbital do elétron de uma camada externa para uma camada interna é acompanhada pela emissão do fóton de raios X. Desta maneira o elétron novamente se torna estável (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oatódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produção da radiação de frenagem (Bremsstrahlung).

Produção da radiação característica.

aquece-o à alta temperatura. Eletrodo negativo num extremo – CATÓDIO. Miliampère por segundo (mAs): número total que atinge o anódio. são bruscamente frenados. 1-5. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimensão do feixe ao tamanho da região a ser radiografada (colimação). Filamento. Há um sistema de refrigeração no anódio que permite a dissipação do calor. Esta luz irá sensibilizar o filme. se transformará em imagem real. O produto mA x s (mAs) — miliampère segundo o responsável pela quantidade de radiação. Tempo: é variável e inversamente proporcional ao movimento da região que está sendo radiografada. entração sendo importante na determinação da qualidade da imagem. medida em miliampere (mA) percorre o filamento. está aderida a uma barra de cobre. Com esta frenação. podendo atingir a temperatura de 1. Responsável pela quantidade de radiação. A ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no seu interior – CROOKES. que quando incandescente emite elétrons. O écran. já que o filme é cerca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X. a Bremsstrahlung e os raios X característicos são produzidos. após a revelação. A qualidade da radiação é dependente do kV.800°C. denominada ALVO. Quando a corrente elétrica. • • • Kilovoltagem: responsável pelo poder de p. possibilitando a emissão de elétrons. onde se usa a distância de 1. Esta placa. Eletrodo positivo no outro extremo – ANÓDIO . com exceção do exame radiológico do tórax. . reduz a quantidade de raios X necessária à formação das imagens. então. Distância: a distância padrão (foco-filme) no estudo radiológico convencional é de 1 m. A energia da radiação que determina sua força de penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. Quando estes elétrons atingem o anódio. em espiral. formando a imagem latente que.80 m (telerradiografia). Assim. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposição maior.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5 Barra de cobre Envoltório de vidro Feixe de elétrons Filamento Fig. de tungstênio (no CATÓDIO). sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência). A quantidade de radiação produzida é proporcional à corrente elétrica (mA). a energia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). por onde passa o feixe de raios X. que percorre o filamento ao tempo de emissão. com uma única abertura (área não plumbífera) denominada "janela". Fatores radiológicos • • Miliampere (mA): número de elétrons que incidem no anódio a cada segundo. a alta voltagem faz com que os elétrons sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. medido em segundos (s). Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético. Formação da imagem Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran. Placa de tungstênio que serve de anteparo aos elétrons (no ANÓDIO rotatório). Blindagem de chumbo (vidro plumbífero) que envolve a ampola.

Sob a ótica da radioproteção. 1-6). maior ou menor radiação atravessará o corpo e sensibilizará o filme com maior ou menor intensidade. Densidade radiográfica Metal Cálcio (osso) Água (partes moles*) Gordura Ar Imagem no filme Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro (*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: tecido conectivo. cartilagem. Assim. após a revelação. Os três processos principais de interação que removem os fótons de um feixe de raios X são: • Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton transfere toda sua energia. desaparecendo e fazendo surgir um elétron livre. 1-6. pele. modificando as moléculas das quais fazem parte. A prata é sensibilizada pela luz ou radiação. e da capacidade de penetração dos raios (energia). "radiotransparência" ou "imagem radiotransparente" às imagens que tendem ao preto. A intensidade da radiação emitida Fig. determinará nestas áreas diferentes tons de cinza após a revelação. Determinará neste imagens que variam do negro ao branco. Outros equipamentos Filme.6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibilizam o filme e estas áreas correspondentes. Ionização No processo de ionização as radiações interagem com os materiais arrancando para fora dos átomos os elétrons ao seu redor. 1-7). E mais comum quando fótons de baixa energia incidem em materiais com número atômico elevado (Fig. cálculos de colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico. Existem cinco densidades radiográficas. • Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede parte de sua energia para um elétron. que sai de sua órbita. ficarão brancas. Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" às imagens que tendem ao branco e como "transparência". Quando a radiação atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme. do feixe de raios X. devido à angulação do anódio. Efeito anódio Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação no lado do catódio. passando por tonalidades de cinza. músculos. Chassis. Ao serem ionizados os elementos químicos ficam ávidos por reagir com outros elementos. Estojo onde é colocado o filme virgem para protegê-lo da luz. Representação geométrica do efeito fotoelétrico. tomando o fóton uma outra direção dentro do material (radiação secundária) (Fig. Esta gama de tonalidades do branco ao negro são denominadas "densidades radiográficas". tornando-se negra após a revelação. sangue. Placa de poliéster recoberta por emulsão de gelatina e cristais de prata. dependendo do peso atômico das diversas regiões radiografadas. Absorção do corpo Total Grande Média Pouca Nenhuma na extremidade do catódio. é maior do que aquela na extremidade do anódio. a ionização é mais nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo: radicais livres). . Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da região a examinar na direção do catódio.

Comumente. 1-7. ao contrário de contribuir para a formação da imagem. que. espalhada em todas as direções.INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7 Fig. Folha flexível de plástico ou papelão do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis. Écran. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-écran. A luz. é denominada radiação secundária. irá agir no filme influenciando a qualidade da i magem. . Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. escurece o filme CHASSIS Fluoresced Raios X FILME Cristais de ' tungstato de cálcio Fluorescência Fig. como podemos observar na Fig. Esta luz sensibiliza o filme. 1-10. Esta radiação. Representação geométrica do efeito Compton. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Porém. ficando em íntimo contato com o filme. Fig. 1-8. Ação dos cristais de tungstato de cálcio (fluorescência) em uma tela intensificadora. o que possibilita menor quantidade de radiação. Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem é a presença de radiação difusa que se forma durante a atenuação do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente. O contraste é dado pela diferença entre áreas claras e escuras da radiografia e depende das condições técnicas durante a execução do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). outros fa- tores também são importantes. no chassis e na mesa. que é visível após a sensibilização dos cristais pelos raios X. A função do écran é reduzir a dose de radiação (Figs. 1-9. todos os elementos estão em contato uniforme. 1-8 e 1-9).

alguns colimadores permitem a colocação dos denominados filtros de alumínio. Fig. 1-11). na mesa ou em suporte próprio na parede (Fig. 1-10.5 mm de espessura. vís- Radiação . suprimindo o contraste e levando à perda de qualidade da imagem. dispostas de maneira a absorver a radiação secundária. A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo. 1-11. 1-12). limitando-o à área a ser radiografada. É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser radiografado para que a "foto" saia nítida. Fatores que afetam o detalhe radiográfico Definição Paciente A — Densidades do tecido B — Qualidade da radiação C — Uso do contraste D — Radiação secundária: • Diafragmas • Colimadores • Filtros Filme A — Tipo do filme B — Tempo Temperatura Movimento C — Característica do revelador D — Exposição com ou sem intensificador Fatores geométricos A — Ponto focal Outros A — Tipo de tela intensificadora B — Quantidade de luz B — Distância foco-filme C — Contato do fil me com a tela D – Distância paciente-filme radiográfico de maneira não uniforme. Porém. Na verdade é uma tentativa de se bloquear os fótons de baixa energia e que não contribuem para a formação da imagem no filme e só aumentam a dose de radiação ao paciente . da distância do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. Para obtenção de radiografias de alta qualidade com o mínimo de exposição do paciente. Grade anti-difusora ou Bucky. Dessa forma a grade possui ação seletiva. Reduzem o feixe de radiação que sai da ampola.RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Filtros. Diagrama da ação de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiação secundária é absorvida e como a radiação primária (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. entre outros: Diafragmas e colimadores. Para reduzir a radiação secundária são utilizados alguns dispositivos. com aproximadamente 0. Dispositivo de lâminas metálicas intercaladas com material radiotransparente. permitindo que só a radiação primária atinja o filme. E colocado antes do filme.

Porém. que "borra" o contorno da imagem (Fig. O dano causado pela radiação é cumulativo. São cumulativos. os riscos diminuem com a redução da quantidade de radiação.Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Com a utilização do mesmo foco de luz. O objeto tem que estar o mais próximo possível do fil me para evitar ampliação da imagem. Os efeitos biológicos da radiação são classificados em: • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de radiação recebida. ou seja. Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos dependem do período da gestação em que ocorre a exposição. • . Provocam modificações nas células. sem existência de um limiar. Exemplo: neoplasias e leucemia. Por isso é necessário que a radiografia seja executada no menor tempo possível. 3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO O efeito biológico é uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. 1-12). podendo levar ao câncer ou a efeitos hereditários. um aumento da distância entre a mão e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak. O tamanho do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a penumbra. a lesão causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiação. a probabilidade da ocorrência do efeito é maior. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposição. não param. O conhecimento sobre os efeitos biológicos da radiação é de extrema importância para que se possa utilizar as radiações ionizantes de forma não prejudicial.) ceras que se movimentam como intestino e coração. Quando o número de células do embrião é pequeno. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com uma fonte de luz maior.

diferenciação e dos mecanismos de defesa do organismo. causando o colapso do tecido. Porém. diarréia. hemorragias. catarata. Quando estas células superam as dificuldades de reprodução. que pode levar as células à morte imediata ou a alterações no material genético. dias ou semanas. • Blindagem: entre a fonte e o profissional. – Genéticos: são os que podem surgir quando os órgãos reprodutores são expostos à radiação. desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposições em curto espaço de tempo ou pequenas quantidades num longo período de tempo (onde se enquadra a situação a que os pacientes podem estar )expos. mais sensíveis serão à radiação. Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: ó. Células mais resistentes: Células nervosas e musculares (à exceção do sistema nervoso do embrião). aplasia medular. Células mais sensíveis: glóbulos brancos (principalmente Iinfócitos). • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de exposição. – Síndrome aguda de irradiação: náuseas. as células modificadas são eliminadas pelo sistema i munológico. Provocam um número elevado de células mortas. —Somáticos: são observados na pessoa irradiada. óculos. • Para a proteção contra as radiações ionizantes são necessários: • Distância: a exposição é inversamente proporcional à distância. protetores de tireóide e aventais plumbíferos para o profissional. • Proteção plumbífera para as gônadas. • Limitação do número de exames. V EFEITOS DA RADIAÇÃO • Limitação de dose: as doses individuais não devem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-estabelecidos. A radiossensibilidade celular é variável. glóbulos vermelhos. leucemia. em geral.t ção. na maioria das vezes. • Biombos. Uma célula que manteve a capacidade reprodutiva. mas com modificações neoplásicas no DNA. pode dar origem a um câncer. óvulos e espermatozóides. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-diferenciadas as células. num curto período de tempo. O dano não se expressa na pessoa irradiada. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em: O mais importante dano celular está relacionado com o DNA. esterilidade (temporária ou permanente). o tumor cancerígeno surge. V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS MEIOS Os principais objetivos da proteção contra as radiações são: • • Diminuição dos efeitos somáticos. malformações (exposição do feto). por mutações genéticas nas células reprodutoras. principalmente em crianças. infecções. vômitos. produzidos por uma grande quantidade de radiação em grandes áreas corporais. Redução da deterioração genética das populações.10 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. dias ou semanas após a irradiação do órgão ou tecido. .guôlsenãodac pme estômago. com conseqüências a longo prazo nos descendentes do indivíduo irradiado. Otimização: as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably Achivable). câncer. • Redução da área radiografada (colimação). radiodermite . catarata. Os princípios da radioproteção são: Justificação: qualquer atividade envolvendo radiação ou exposição deve ser justificada com relação a outras alternativas e produzir um benefício positivo para a população. alopecia. Exemplo: radiodermite exsudativa. Aparecem. e sim em gerações futuras. • • Células de sensibilidade intermediária: células epiteliais e células do cristalino. • Curto prazo: observáveis em horas. • Redução da exposição (dose de irradiação).

Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil os seguintes itens: • A identificação com o número da radiografia e o nome ou o código do técnico devem estar sempre à direita do paciente e à esquerda do observador ao ser analisada no negatoscópio. Radiografia simples do tórax: A) Póstero-anterior (PA) e perfil. abdome superior. Assim. No perfil. pulmões. Na penetração adequada deve-se observar: no PA. Esta maior distância é necessária para a redução dos efeitos de distorção da imagem pela divergência dos feixes de raios X. resultando em menor ampliação e maior definição dos contornos. 2. ou seja. A radiografia não estará rodada quando as extremidades mediais das clavículas estiverem eqüidistantes da linha média. Uma telerradiografia de tórax possui este nome porque é realizada com uma distância de 1. partes moles. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo. coração e mediastino. • Depois de avaliarmos todos os itens acima. o metal é mais hipertransparente (branco). os ombros e parte do abdome superior.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if v INTRODUÇÃO O método mais utilizado na prática médica para a avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradiografia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil. até chegar ao ar. temos que ter o conhecimento de alguns parâmetros básicos antes da interpretação radiográfica propriamente dita. diafragma e seios costofrênicos. 5. pela sua simplicidade de execução e baixo custo. 6. além da região específica (torácica). C) Ápico-lordótica. As densidades radiográficas devem ser identificadas detalhadamente. passando pelos ossos. feitos com a distância de 1 m foco-filme. a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (terço superior) ao hipertransparente inferiormente (terço inferior). observandose os dois hemitóraces entre si. para o estudo das radiografias do tórax. o que a diferencia dos outros métodos de exames radiológicos. esqueleto torácico. a região cervical inferior. Assim. poderemos iniciar a interpretação das radiografias do tórax. 3. na prática médica podemos estudá-las em ordem decrescente de absorção da radiação X. Métodos de investigação 1. B) Oblíquas direita e esquerda. que é o mais hipertransparente (preto). onde se situam os processos espinhosos das vértebras torácicas. Centralização: a radiografia do tórax sempre deve incluir. 11 . • • • • 4.80 m da ampola de raios X ao filme. partes moles. pelo seu valor diagnóstico. gordura. somente o terço superior da coluna torácica. enquanto os dois terços inferiores desaparecem gradualmente atrás do pedículo vascular e do coração. Rotação: deve ser evitada. devemos seguir um roteiro predeterminado e seqüencial: 1. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX Para uma correta avaliação do tórax pela radiologia convencional.

Avaliar a expansibilidade pulmonar. Indicações de perfil com esôfago contrastado • • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d mediastino. 5. Devemos lembrar que quanto mais próximo está o objeto do filme menor é a distorção da imagem. Indicações da ápico-lordótica • • Estudo dos ápices pulmonares. Estudar o aumento do átrio esquerdo. Avaliar a mobilidade diafragmática. pois distorce menos a imagem cardíaca. Avaliar o diafragma. Indicações do PA penetrado • • • Estudo das estruturas do mediastino. pela maior proximidade com o filme). Identificar a topografia das lesões. Hoje temos tp novas como tomografia computadorizada. Tomografia linear. 4. 7. Broncografia. 6. 3. F) Perfil com esôfago contrastado. situando-se. Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquéia e vasculatura pulmo ar). Pesquisar enfisema valvular. que serão ec em outros capítulos. . n Indicações das oblíquas • • Estudo dos arcos costais. Rotina mínima • PA e perfil esquerdo (esquerdo. Estudo do lobo médio e língula. ção. 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS I NCIDÊNCIAS Indicações do perfil • • • • Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco. Radioscopia. Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser estudada estiver localizada no hemitórax direito. A broncografia e a radioscopia são exames uéclniras assados que caíram em desuso. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificações e cavitações n interior das lesões. • • Indicações do PA em inspiração e expiração • • • • Visualizar pequeno pneumotórax. nesse caso. Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). Observação: As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas em inspiração máxima (apnéia inspiratória). Ressonância magnética. seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a ser avaliada deve situar-se o mais próximo possível do filme. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito lateral com raios horizontais) • Pesquisar líquido na cavidade pleural. rstudoanâ ia magnética e ecocardiografia. Angiografia. Avaliar imagem no interior das lesões (calcific. G) Inspiração e expiração máximas. E) PA penetrada. Tomografia computadorizada.12 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 2. as hemicúpulas frênicas entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores. Indicações da tomografia linear • • • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl vagem. cavitação). Visualizar os seios costofrênicos anteriores e posteriores. D) Laurell.

adequados. . (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. centralização e fase respiratória (inspiração máxima). Contar o número de arcos costais. rotação. Observar o padrão radiográfico. penetração. (B) Penetração adequada. (B) Penetração excessiva. observar a coluna torácica retrocardíaca. centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. (A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13 Telerradiografia do tórax em PA. posicionamento. Número à direita do paciente. Telerradiografia do tórax em PA.

Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima. Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Técnica correta. Telerradiografia do tórax em PA. . (B) Inspiração insuficiente.14 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Técnica incorreta. Linha companheira da clavícula (setas). (A) Inspiração máxima. 2-3. mamilos (pontas de seta).

Observar imagem hipertransparente superposta à imagem cardíaca. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca. (B) Perfil. Notar a importância das duas incidências. apenas suspeitada na telerradiografia em PA. . Penetração excessiva e leve rotação. (A) PA aparentemente normal. (C) Perfil com esôfago contrastado. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à esquerda na linha média.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 15 Telerradiografia do tórax. Telerradiografia do tórax. (A) PA. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta). (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidação pulmonar (pneumonia).

mais evidente no perfil.16 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. com pulmões volumosos. apresenta dificuldade de eliminar o ar na expiração. (B) Oblíqua anterior esquerda. (A e B) Estudo em inspiração máxima. Observar a redução do volume pulmonar. por isso a hipertransparência está aumentada. e a elevação das hemicúpulas frênicas. D Fig. Realizadas quando há necessidade de dissociação das i magens em que o PA e o perfil não foram suficientemente elucidativos. 2-8. 2-7. O paciente enfisematoso. . simulando penetração excessiva. (A) Oblíqua anterior direita. (C e D) Estudo em expiração máxima. Dinâmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmática).

(B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior nitidez. Notar que a área não possui vascularização.ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 17 A~ Fig. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. B (A) Telerradiografia do tórax em PA. . (A) Telerradiografia do tórax em PA. Bolha de enfisema (*). Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito. (B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da clavícula e das primeiras costelas. 2-9.

18

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na árvore brônquica (bronquiectasias). Notar amputação de ramificações brônquicas (tampões mucosos).

20

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia (ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX

21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito (1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar (3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

.

sendo denominada "linha companheira". mamilos. já estudadas. de fora para dentro: parede torácica. sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. enfisema de partes moles ou amastia cirúrgica. Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume. Tecidos moles As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta. ou até mesmo unidos. constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportância vem decaindo com o passar do tempo. Devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas). músculo esternocleidomastóideo. tendendo a deslocar o coração para a esquerda. fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas. onde visualizamos o ângulo de Louis. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica formando os seios costofrênicos (anterior. Na deformidade do tórax em funil o esterno é toracicamente convexo e projeta-se para trás. articulado à coluna. uma anomalia congênita comum é a costela de Lushka. o esterno e a porção proximal dos úmeros. A contagem dos arcos cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos posteriores. lateral e posterior). ocasionalmente. diafragma. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles. O número normal de costelas é de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). Os recessos junto ao coração são denominados de seios cardiofrênicos. Esqueleto torácico Os elementos ósseos que podem ser identificados na telerradiografia do tórax são as costelas. que . a coluna torácica. Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no estudo radiológico clássico do tórax. o ângulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se une à cartilagem condrocostal. 23 . O esterno é melhor estudado na telerradiografia em perfil. habitualmente no décimo primeiro ou segundo arcos costais. Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de i magem.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS Marcelo Freitas 3 Souto Nacif + Léo de OIi veira I NTRODUÇÃO Como descrito anteriormente. dobras axilares posteriores e anteriores. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso). as escápulas. acompanhando o bordo superior da clavícula. calcificações. as clavículas. consiste na bifidez do arco costal anterior. ou osteopenia. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes. pleura. Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplásica). tanto por redução do volume do pulmão correspondente como por paralisia do nervo frênico homolateral. Quanto à forma. mediastino e pulmões. Diafragma O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido à presença do coração. a avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes áreas. As clavículas estendem-se desde as articulações esternoclaviculares até as escapuloumerais. o que provoca o desaparecimento do contorno do átrio direito na incidência em PA.

verticalizado e mais calibroso. compreende os hilos direito e esquerdo. Os ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente. À esquerda. Os lóbulos pulmonares. será estudado no capítulo específico. média e inferior — por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média. Os segmentos e os lóbulos são envolvidos por septos de tecido conjuntivo. encontramos de três a cinco ácinos. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares é. Cissuras São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. alveolar e venosa pulmonar. devido a dois fatores: gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar. situando-se na região súpero-medial do lobo superior direito. enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. a oblíqua. O aumento deste espaço pode significar tanto doença gástrica (tumor com espessamento da parede) quanto. a distância entre bolha gástrica e o pulmão é menor do que um centímetro. que por sua vez é menor. existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases. a cissura oblíqua separa o lobo inferior dos lobos médio e superior. a união da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distinguí-la da esquerda. No interior de cada lóbulo. Estes parâmetros são importantes no perfil para a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. que não é visualizado em seu terço anterior pela presença do coração. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito. Vascularização O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices pulmonares e máximo nas bases. segundo Reid. a da veia ázigos. também chamados de lóbulos secundários. Parênquima pulmonar A telerradiografia do tórax em póstero-anterior (PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Além deste achado radiológico.24 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Os derrames pleurais por força da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrênicos. especialmente nos posteriores. horizontalizado e menos calibroso do que o direito. doença do tórax (derrame pleural infrapulmonar). a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal. o que facilita a broncoaspiração para o lado direito. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal é denominado de ácino. O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura. na posição ereta e em inspiração profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais estão dilatados. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico). incluindo o coração. Além disso. A esquerda. O mediastino. O brônquio principal esquerdo é maior. A direita. constituem a menor porção do parênquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos terminais acompanhados de suas respectivas artérias. Os pulmões podem ser divididos em três zonas — superior. a cissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior. fundamentalmente. o lobo superior do lobo médio. No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relação à esquerda. e a cissura horizontal separa. de contornos mal definidos com meio centímetro . o diafragma direito é visualizado por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua extensão. Existe uma cissura acessória importante. mais freqüentemente. composta pelas artérias pulmonares. ao contrário do esquerdo. intermediária. e abaixo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o fígado. Os lobos são divididos em segmentos e os segmentos em lóbulos. Assim. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: à direita.

Após penetrarem no centro do lóbulo secundário. o centro do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos respiratórios. Segmentação pulmonar O pulmão direito é constituído por três lobos e o esquerdo apenas por dois. segunda e terceira ordens. Canais de Lambert.: Poros de Kohn. e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfáticos e as veias. Obs. Pulmão direito Lobo superior Segmento apical – (1) Segmento posterior — (2) Segmento anterior – (3) Lobo médio Segmento lateral — (4) Segmento medial — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento basal medial — (7) Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) Pulmão esquerdo Lobo superior Segmento ápico-posterior — (1 + 2) Segmento anterior — (3) Segmento lingular superior — (4) Segmento lingular inferior — (5) Lobo inferior Segmento superior — (6) Segmento ântero-medial — (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10) .ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25 de diâmetro (imagens acinares). Os lobos são formados por segmentos. Comunicam os bronquíolos respiratórios aos alvéolos. Assim. os bronquíolos terminais dividem-se respectivamente em bronquíolos respiratórios de primeira. Fazem a comunicação de sacos alveolares. continuando-se como ductos e sacos alveolares.

artéria pulmonar esquerda (9). (B) Perfil. brônquio principal esquerdo (3). cólon transverso (13) e VCI (14). 3-1. Traquéia (1). arco aórtico (3). bolha gástrica (12). átrio direito (12). veia ázigos (7). escápula (9). esterno (6). . bordo cardíaco esquerdo inferior (11). ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). arco aórtico (8). Telerradiografia de tórax normal. brônquio principal direito (2). ângulo costofrênico posterior esquerdo (11). brônquio do lobo superior direito (4). ângulo costofrênico posterior direito (10). (A) PA. artéria pulmonar esquerda (6). escápula (4). Telerradiografia de tórax em PA. brônquio do lobo superior esquerdo (5).26 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. artérias do lobo inferior (13). feixe vascular pré-traqueal (2). Traquéia (1). normal. clavícula (5). dobra da axila (8). bordo cardíaco esquerdo superior (10). artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7).

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 27 a Segmentação pulmonar. . Fig. (C) Perfil esquerdo. (B) Perfil direito. 3-4. (A) PA. No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado). Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo esquerdo (sinal da silhueta).

Telerradiografia de tórax.28 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Telerradiografia do tórax. típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo. em contato com a cissura oblíqua (setas). Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. (A) PA. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo superior (*). (B) Perfil. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. . Em (B) perfil. Notar a área hipertransparente em seu interior.

(A) PA. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 29 Telerradiografia de tórax. Notar o desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com herniação diafragmática. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). (B) Perfil. .

Amastia cirúrgica direita. Fig. Notar a imobilidade de grade Bucky. São habitualmente desprovidas de valor patológico. porém uma eventual metástase óssea poderia não ter sido diagnosticada. No presente caso foi encontrada uma doença degenerativa. 3-8. Notar a importância de uma rotina básica para o estudo de uma telerradiografia. Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta). 3-10. . Telerradiografia de tórax em PA. devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo. Fig.30 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. já que observamos a dissecção dos planos musculares pelo ar. A paciente foi submetida à mastectomia direita por neoplasia de mama. Enfisema de partes moles e a descrição correta. 3-11. Lobulação do diafragma (setas). representada pelo artefato no filme. Tal alteração poderia passar desapercebida se a rotina não fosse cumprida.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com posterior fusão dos arcos costais.

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RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia ázigos. Observar outra forma de Lobo apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do lobo superior direito.

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS

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Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical à direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina básica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical é continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte óssea visível, podendo determinar compressão vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande elevação da hemicúpula frênica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo frênico.

34

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina básica para a avaliação da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presença de cálculos biliares após a avaliação do abdome superior (seta).

a resolução é relativamente rápida onde evidenciamos o retorno do parênquima pulmonar à sua estrutura normal. 3. 2. Detectar complicações como cavitação. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos países desenvolvidos. A infecção pulmonar aguda pode ser causada por inúmeros microrganismos. 4. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35 . Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogêneas Intersticial Processo agudo ou crônico Não tendem a coalescer Opacidades heterogêneas: li near. é dita pneumonia intersticial. geralmente isso pode ser alcançado com radiografias do tórax em PA e em perfil. fibrose e linhas de Kerley Dissociação clínico-radiológico Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado – lobar ou segmentar Aerobroncograma freqüente Modificação rápida das i magens No Rx não borra o contorno vascular Asa de borboleta. pela contamiçã acteriana normal da orofaringe e pela dificuldab de de isolamento de muitos patógenos. porém o agente etiológico mais comum da pneumonia em crianças é o vírus. Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmão. do mesmo modo que sua letalidade. O diagnóstico etiológico em geral baseado no exame de escarro é difícil e enganador. que chega a 20% nos idosos. O exame físico e a radiografia mostram os sinais clássicos da consolidação pulmonar. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução ção da doença. Com o tratamento adequado. Muitas bactérias podem determinar esta doença no adulto. e nos países em desenvolvimento são superadas apenas pela diarréia. um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular). ou os alvéolos contíguos aos brônquios (broncopneumonia). É a pneumonia que envolve mais freqüentemente um só lobo do pulmão. Objetivos do estudo radiológico: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espaço aéreo). produzindo um aspecto macroscópico de padrão radiográfico habitualmente definido. A incidência aumenta com a idade. formação de abscesso e desenvolvimento de empiema. Identificar os fatores predisponentes subjacentes. pneumatoceles e cavidades Associação clínico-radiológico A semiologia radiológica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. reticular ou retículo-nodular Aspecto regular – definidos Difusos – bilaterais Aerobroncograma raro Modificação lenta das imagens Apagamento dos vasos e brônquios Faveolamento. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo.PNEUMONIAS Léo Lima F de Oliveira reitas + Marcelo Souto Nacif +Robert 3 I NTRODUÇÃO É uma doença aguda do parênquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar). sendo adquirida por inalação do agente etiológico. como bronquiectasias e neoplasia brônquica.

Broncograma aéreo. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma ro ogênico. tais como aspi ração de material estranho. 3° Segmento basal dos lobos inferiores. 2° Segmento apical dos lobos inferiores. Não tendem a confluir. Exemplo: Staphylococcus sp. • Detectar fatores predisponentes. estenose brônquica ou infarto pulmonar. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um órgão ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contígua). Sinais radiográficos da pneumonia intersticial • • • • • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brônquios. Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aéreas. quando desenvolveu erosão para um brônquio e cavitação. A broncod pneumonia tende a ter uma distribuição multifocal e manter os lóbulos consolidados entremeados por áreas normalmente ventiladas do pulmão. por disseminação hematogênic o atingir os bronquíolos terminais e . Mais acentuado nas regiões periilares. A broncopneumonia é adquirida por inalação e. se evidente na radiografia do tórax. Confluências focais devido ao exsudato nos alvéolos peribronquiolares. • • • Sinais radiográficos da broncopneumonia • • • • Múltiplos focos de condensações nodulares. Uni ou bilaterais. micronodular e retículo-micronodular. em menor extensão. Diminuição do volume do lobo acometido. Mista. estes microrganismos destroem o epitélio ciado eterminando uma reação inflamatória na d parede brônquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrônquico e perivascular e também. Limites imprecisos. obstrução endobrônquica com dre c nagem incompleta). Respeita as cissuras. Sinais radiográficos da pneumonia lobar • • • • • • Consolidação homogênea na porção central. Intersticial (pneumonias virais). na maioria dos casos. Comporta numerosas causas. Origens: A) Broncogênica: • Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca sos). Derrame pleural.36 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). Evolução rápida. resultando em conslidaçã e todo o lóbulo secundário. Localização predominante: basal. . mas em geral deve-se à infecção bacteriana com necrose parenquimtos evida. É uma combinação dos achados anteriores. Localização 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito. Objetivos do estudo radiológico: • Detectar a formação do abscesso: isto é. 3. B) Hematogênica: • Exemplo clássico são os abscessos múltiplo por disseminação hematogênica do Staphylh coccus. Borramento do contorno vascular. Mal definidos. a bactérias anaeród bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Por exemplo. • OUTRAS I NFECÇÕES Abscesso pulmonar Qualquer processo supurativo agudo do pulmão de que forme uma cavidade. os microrganismos determinam uma reação inflamatória (bronquite aguda) que se propaga para os alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn. 2.A respiratórios. E uma área circunscrita inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavidade). esquerdo é menos afetado. quando ocorre uma imunodepressão durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta. menos comumente. vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza 3) principalmente as crianças. para os alvéolos peribrônquicos. Aspecto de confluência. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular. É freqüentemente causada pelo micoplasma e por vírus (Influenza. em geral.

• Pneumocistose É uma pneumonia freqüente em pacientes com deficiência imunológica de qualquer natureza. principalmente. Condensação alveolar com imagem cavitária. Varicela-zóster Pneumonia mais comum em adultos. principalmente. Derrame pleural ou empiema concomitantes. Forma-se uma imagem cavitária com paredes espessadas. após a drenagem brônquica. sem derrame pleural e . . áscaris e estrongilóides. Lóffler Pneumonia localizada ou disseminada com infiltração eosinofílica transitória e migratória causada. bilateral linfonodomegalia e difuso. pela reação de hipersensibilidade às larvas de vários helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar. levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela micronódulos calcificados.PNEUMONIAS 37 Estágios • • Condensação alveolar homogênea com limites imprecisos. Produz inflamação intersticial com eventual exsudação alveolar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial. irregulares e com nível líquido.

Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Pneumonia alveolar. Condensação alveolar extensa. Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua. (A) PA. . de limites imprecisos.38 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Pneumonia alveolar. (B) Perfil. (A) PA. Notar a presença do sinal da silhueta. (B) Perfil. localizada no segmento lateral do lobo médio do pulmão direito.

Fig. (A) PA. 4-4. de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito. (B) Perfil. . (B) Perfil. com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta). Pneumonia lobar. determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível).PNEUMONIAS 39 Pneumonia alveolar. Condensação homogênea (setas). Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. (A) PA. de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo médio do pulmão direito. Condensação alveolar.

(B) Perfil. . Pneumonia redonda. (A) PA. 4-5. Condensação homogênea (seta). (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.40 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Presença de broncograma aéreo. não entrando em contato com a borda cardíaca esquerda. pois a consolidação é de localização posterior. (A) PA. lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. de limites imprecisos em segmentos basais (anterior. Não se observa o sinal da silhueta. Pneumonia lobar. Condensação homogênea. de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmão esquerdo.

(B) Perfil. principalmente o segmento apical. (A) PA. Observar o sinal da silhueta (cardíaca). de limites imprecisos. 4-8. (B) Perfil. em lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. A Fig. acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo. Condensação homogênea. de limites imprecisos.PNEUMONIAS 41 Pneumonia lobar. . Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea. Confirma a correta topografia da lesão.

de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmão direito. com broncograma aéreo associado. 4-9.42 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Pneumonia lobar. Pneumonia lobar. de limites precisos. Condensação homogênea. (B) Perfil. Observar a condensação alveolar homogênea. Criança. (A) PA. Telerradiografia de tórax em PA. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame parapneumônico). no lobo superior do pulmão direito.

na realidade. Observar a hepatoesplenomegalia. (A) PA. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplênica do cólon pela esplenomegalia. (B) Perfil. Condensação não homogênea. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. é homogênea. (A) PA. localizada no lobo médio do pulmão direito. tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e horizontal. Notar que a condensação. associado. (B) Perfil. .PNEUMONIAS 43 Pneumonia de lobo médio. Fig. na região periilar à esquerda. Pneumonia lobar. 4-12. Condensação não homogênea. de limites imprecisos. Presença de infiltrado inflamatório. de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo.

Criança. de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmão direito. com áreas de desintegração parenquimatosa em seu interior. Pneumonia lobar. Condensação não homogênea. Notar o abaulamento da cissura. Pneumonia por Staphylococcus. Condensação não homogênea.44 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (B) Perfil. com broncograma aéreo. Fig. 4-14. Telerradiografia de tórax em PA. de limites i mprecisos. (A) PA. 4-13. Pneumatoceles: formações bolhosas no lobo superior direito. Notar que o processo é limitado pelas cissuras horizontal e oblíqua (seta). .

Pneumatocele gigante à direita. (A) PA. (A) PA. isto é. ocorre um acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.PNEUMONIAS 45 Pneumonia por Staphylococcus. . Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito. Criança. com nível líquido em seu interior deslocando o coração para a esquerda. (B) Perfil. (B) Perfil. Mecanismo valvular associado. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado). Pneumonia por Klebsiella.

Após seis dias de tratamento: regressão do quadro. com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito.46 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (D) Perfil. (C) PA. de limites parcialmente precisos. . (B) Perfil. (A) PA. com broncograma aéreo. Fase aguda: condensação não homogênea.

Pneumonia intersticial.PNEUMONIAS 47 Broncopneumonia. borrando o contorno dos vasos. de limites imprecisos. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna torácica. (B) Perfil. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (A) Telerradiografia do tórax. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos. (B) Tomografia linear. mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões. com amplo predomínio à esquerda. Condensações não homogêneas. .

Infiltrado intersticial. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O paciente obteve melhora clínica.48 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. sem tratamento com antibiótico. (B) Perfil. B Pneumonia viral. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. mais evidente à direita. . 4-20. Observar o borramento dos vasos junto à área cardíaca. (A) PA.

4-22. (A) PA. . Pneumonia intersticial viral. (B) Perfil. Pneumonia viral. (A) PA. Fig. Pneumonia intersticial viral. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do contorno do átrio direito. 4-23.PNEUMONIAS 49 Fig. Infiltrado inflamatório agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos.

Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. B Pneumonia abscedada. Imagem cavitária com paredes espessadas (setas). (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. .50 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Pneumonia mista. Al 4-26. Casos diferentes. (A) PA. localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e diafragmáticos.

Imagem cavitária de paredes espessadas. (A) PA. . Abscesso pulmonar. Tomografia linear. 4-28. 4-27. Condensação não homogênea. Fig. de limites imprecisos apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior. no segmento posterior do lobo superior do pulmão direito. contornos irregulares. (B) Perfil. Pneumonia abscedada (seta). com líquido no seu interior localizado no terço superior do pulmão direito.PNEUMONIAS 51 A B Fig.

. (A) PA. ovalar. de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. o padrão micronodular. contorno interno irregular com nível líquido em seu interior e mecanismo valvular associado. Notar a extensa desintegração necrótica extensão.52 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B A Fig. A~ Fig. Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. 4-29. homogênea. em algumas regiões. localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B) adquirindo. (A) PA. Consolidação alveolar PA. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas. 4-30. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

(C) Apico-lordótica.PNEUMONIAS 53 A . (B) PA. Desaparecimento das condensações após seis dias de evolução. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padrão macronodular. . Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. Infiltrado pulmonar eosinofílico. Síndrome de Lõffler. 4-31.

. (A) PA.54 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Seqüela de varicela. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regiões basais.

sendo freqüentemente assintomática e não detectada clinicamente na grande maioria dos casos. Esta lesão evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS Léo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif 5 V INTRODUÇÃO A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica. A) B) C) D) Desfavorável: Pneumonias extensas. – Atelectasia lobar: pela compressão brônquica determinada pela linfonodomegalia. A tuberculose é classicamente dividida em primáa pós-primária: e Tuberculose pulmonar primária A tuberculose primária é a que ocorre em pessoas não anteriormente expostas ao M. A evolução do complexo primário pode ser assim resumida: Favorável: A) Cura espontânea. que associado às calcificações ganglionares hilares é agora denominado complexo de Ranke. onde as micobactérias ganham a circulação sistêmica. esta última é mais freqüente. principalmente 55 . • Tuberculose pulmonar pós-primária A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos previamente sensibilizados. em tese. Cavitação com disseminação do caseo para a árvore brônquica ou cavidade pleural. B) Nódulo de Ghon. – Tuberculose miliar pela disseminação hematogênica com micronódulos intersticiais difusos pelo pulmão. com necrose de caseificação. O primeiro foco infeccioso ocorre através da inalação de gotículas de secreção oronasal. e depois monócitos dispostos em torno dos bacilos. Os bacilos propagam-se pelos linfáticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais. é muito mais comum em crianças. – Broncopneumonia caseosa pela disseminação canalicular ou endobrônquica pós-cavitação de um foco parenquimatoso. Embora possa ter duas origens. E provocada por um agente específico. podendo. endógena ou exógena. mais freqüente no lobo médio. • Sinais radiológicos: O achado típico é do clássico complexo primário: condensação alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada à linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar). – A cavitação é pouco freqüente. Raramente podem ocorrer: – Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. • Uma vez curado o foco pulmonar visível é denominado de nódulo de Ghon. sendo mais comum nos adultos. Disseminação hematogênica: no pulmão (miliar) ou espalhamento para qualquer órgão (principalmente nas meninges – forma mais grave). Forma-se neste local uma pequena lesão exsudativa aguda com muitos leucócitos polimorfonucleares. tuberculosis. Atelectasias por compressão brônquica linfonodal. principalmente nos países subdesenvolvidos . C) Complexo de Ranke. o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. em geral aparece no terço médio ou na base pulmonar em topografia subpleural. A tuberculose-infecção pode evoluir em pequeno número de casos para a tuberculose-doença (tuberculose pulmonar primária). alcançar quaisquer órgãos e estabelecer focos secundários.

Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensação alveolar homogênea de limites imprecisos. ao sofrer necrose de caseif-ção freqüentemente determina o aparecimento da ca. no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas. • Tuberculoma (forma pseudotumoral). A evolução esperada mediante o tratamento específico é para a cura.0 cm. aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infecções inespecíficas recorrentes e de evolução arrastada. C) Cavitação: • Ocorre devido à necrose caseosa. • Sacular. Este infiltrado. escavar ou encapsular. Tuberculose pulmonar miliar Espalhamento de micronódulos no interstício pulmonar. cavidades e lesões satélites. mesmo extensa. Tuberculose pleural: • Derrame pleural é a sua forma clássica. • Pneumotórax (hiperinsuflação e rotura de cavidades saneadas). cilíndrica ou varicosa. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. • Caverna de paredes lisas. tem pouca ou nenhuma propensão a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais. ceco. • Disseminação para outros órgãos: laringe. • Fibrose pulmonar importante (mais freqüente no lobo superior). • Pode evoluir para cura. Idealmente esta se faz com o parênquima pulmonar recuperando. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que são: • Areas de extensas fibrose e calcificação. D) Bronquiectasias: • Paredes espessadas com aumento da luz. na sua integridade. reativação do processo específico com disseminação do caseo. a sua normalidade primeira. hipertensão arterial pulmonar e. • O tamanho varia de 0. Estes focos podem também se localizar próximos à lesão principal. .5 a 4. é o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. órgãos urogenitais e sistema esquelético. esbatidos. • Bronquiectasias e estenose brônquica. freqüentemente lobares extensas mostrando broncograma aéreo. • Carapaça pleural (calcificação). • Nódulos de contornos lisos e bem definidos. em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores. • Diferenciar cavitação por BK de bolhas de enfisema. B) Pneumonia tuberculosa: • São condensações alveolares. Estas alterações tendem. • Localização subpleural.56 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA em nosso país. A doença. para a árvore brônquica ou para a cavidade pleural (empiema). ao contrário do que ocorre na tuberculose primária. Tuberculose hematogênica Ocorre disseminação através da corrente sanguínea. A tuberculose pós-primária pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: • E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. bilateral e difuso. F) G) Complicações da tuberculose de reinfecção: • Broncolitíase. Distribuição difusa. • O aspecto das lesões ácino-nodulares é de limites indefinidos e enevoados. • Enfisema cicatricial. Aspecto radiográfico • • • • No início e até depois de alguns meses pode ser normal. vidade com subseqüente drenagem do material necrótico (caseo) para a árvore brônquica do mesmo pulmão ou do pulmão contralateral (disseminação cruzada). determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidação acinar. Derrame pleural bilateral e pericárdico. podendo comprometer outros órgãos e sistemas. • Calcificação. • Lesão do lobo superior com predomínio à direita. agora liquefeito. • Evoluem geralmente para cavidade e disseminação broncogênica. • Freqüentemente formam cavidades e subseqüente temente. • Caverna empastada (fechada). • I mpasse de natureza pericial (o paciente não consegue emprego por ter seqüela de tuberculose). Ocorre através da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso. íleo. áreas de fibroses. no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar. E) Tuberculoma: • Forma encapsulada (pseudotumoral). • Fibrose com grande distorção e aproximação dos brônquios. • Bronquiectasias.

Quando a silicose torna-se complicada é importante excluir a tuberculose pulmonar. É caracterizada pelo surgimento de granulomas não-caseificados. Enfisema cicatricial. Um terço dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar. —Quarto: fibrose pulmonar. Sinais radiológicos • Infiltrado micronodular no 1/3 médio e superior dos pulmões. que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmões e geralmente não compromete as bases. que se podem resolver ou fibrosar. Na silicose complicada os nódulos tendem a se confluir e formar massas homogêneas próximas aos linfonodos hilares. com 25 mm de diâmetro. sendo anormal em 90% dos pacientes. • • • • . sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. e raramente se calcificam. Estes predominam na metade posterior dos pulmões. poupando relativamente as bases. Quando a silicose está associada à artrite reumatóide é denominada de síndrome de Caplan. Raramente a biópsia pulmonar é necessária. A coalescência dessas lesões é seguida de extensa fibrose com formação de amplas áreas de enfisema cicatricial. inflamção ranulomatosa crônica acompanhada ou não de g cavitação. anormalidade na radiografia e sintomas respiratórios. artralgia. por exemplo. Na TCAR observou-se que ocorre predominância dos infiltrados nos espaços peribronquiovasculares e subpleurais. Na forma pulmonar os fungos são inalados até a intimidade dos alvéolos. Os nódulos são regulares e bem definidos. hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale. • • • • • • Fibrose do terço superior geralmente caminhando em direção ao hilo. Silicose É uma pneumoconiose causada pela inalação de poeira inorgânica rica em sílica (510 2 ). Sinais radiológicos • Estágios: — Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simétrica. A evolução é para insuficiência respiratória. quando existente. Sinais radiológicos Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares. Sarcoidose Doença multissistêmica de etiologia desconhecida. habitualmente é discreta.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 57 OUTRAS DOENÇAS Paracoccidioidomicose É uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. onde se detecta em torno dos parasitos a exsudação. O terço médio do pulmão parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados. e . A linfonodomegalia é comum na silicose e os nódulos podem-se calcificar em casca de ovo. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestações. Na TCAR observou-se predileção pelos segmentos posteriores dos pulmões. poupando a base ou eventualmente difuso. A radiologia é habitualmente importante para o diagnóstico. As mulheres negras são as mais acometidas. — Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. —Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. como: eritema nodoso. os jateadores de areia) e alterações radiológicas. A linfonodomegalia hilar. E mais comum em adultos jovens. 0 diagnóstico depende de: história de exposição (viver perto de uma mina ou fábrica ou trabalhar diretamente com a "poeira".

Tuberculose miliar com atelectasia associada. massa li nfonodal mediastínica com compressão do brônquio do lobo superior. Linfonodomegalia paratraqueal direita. Notar a retração do mediastino para o lado esquerdo. Nódulo de Gohn (seta) calcificado. . 5-1. Observar as lesões micronodulares no pulmão direito. Tuberculose primária. Fig. localizado perifericamente no lobo superior do pulmão direito. Fig. Extenso foco pneumônico cavitado. 5-3. Pneumonia tuberculosa. 5-2. Hemitórax opaco à esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compressão do brônquio principal esquerdo por massa linfonodal (não visualizada). 5-4. Consolidação pneumônica de tuberculosa nos lobos superiores e médio à direita.Fig. resultando em atelectasia associada. Criança. PA. História de contágio familiar. Tuberculose primária. Tuberculose primária. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto. Fig.

Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito. ti Fig. 5-6. Condensação parailar com linfonodomegalia paratraqueal à direita. Notar a atelectasia por compressão do brônquio pela linfonodomegalia. Tuberculose pós-primária. PA. Condensações alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegração parenquimatosa). Observar o broncograma aéreo. de aspecto retículo-nodular. no lobo superior do pulmão direito. Lesão inicial (foco de Assmann). 5-8.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 59 Fig. Fig. Tuberculose pós-primária. Fig. . Comparar com o ápice pulmonar esquerdo normal. PA. Tuberorulose primária. Tuberculose pós-primária. 5-5. PA. Múltiplas lesões micronodulares difusas em ambos os pulmões. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidação pneumônica específica em associação. 5-7. .

comparar com o pulmão esquerdo. Observar a discreta redução volumétrica do lobo superior direito. 5-10. . Fig.60 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Cavitação (área de desintegração parenquimatosa) no lobo superior esquerdo. Tuberculose pós-primária. Fig. 5-11. O estudo posterior comprovou a redução da extensão da área consolidada. 5-9. de paredes espessas com nodulações junto ao brônquio de drenagem situado no pólo inferior. Lesão em atividade. Tuberculose pós-primária. Condensações alveolares com cavidade no lobo superior direito. Tomografia li near. Tuberculose pós-primária. Início do processo de cura Condensações alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias radiológico em associação.

Tomografia computadorizada. à direita. Tomografia computadorizada. Fig. Tuberculose pós-primária.r TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 61 Fig. Observar consolidação parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena área de desintegração necrótica (cavitação). 5-13. 5-12. Múltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminação broncogênica consolidando ácinos e lobos pulmonares. PA. . Condensações alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminação para o lobo inferior homólogo e pulmão esquerdo (disseminação cruzada). Presença de bronquiectasias de permeio às lesões e elevação da hemicúpula frênica esquerda. Notar a presença de típicos ácinos consolidados junto à pleura visceral. Lesão inicial. Tuberculose pós-primária em plena atividade. Tuberculose pós-primária. (A) Janela para parênquima e (B) janela para mediastino.

. 5-15. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmão esquerdo com extensa disseminação para língula (pneumonia tuberculosa) e disseminação cruzada para o pulmão direito (lesões ácino-nodulares extensas). Tuberculose pós-primária.62 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. acompanhada de redução volumétrica com atração do mediastino e da hemicúpula frênica. Condensações alveolares no lobo superior esquerdo com dilatação brônquica no seu interior. 5-16. Tuberculose pós-primária. PA. PA.

Seqüelas. (B) Perfil. Notar a acentuada redução do volume do pulmão esquerdo atraindo o mediastino e a hemicúpula frênica homóloga. podendo corresponder à bolha. (C) Broncografia. . Area hipertransparente no terço superior do pulmão esquerdo. Tuberculose pós-primária. Traves densas e áreas relativamente homogêneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmão direito e no terço inferior do pulmão esquerdo. Bronquiectasias. Mesmo caso.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 63 A B C Fig: 5-17. (A) PA.

Tuberculose pós-primária. Notar o efeito de grade. . Redução volumétrica do pulmão direito. Granulomas. (B) Perfil. Tracionamento cefálico dos hilos. Fig. Tuberculose pós-primária. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. 5-18. traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Cura com reliquat i mportante.64 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-19. comparar com o esquerdo. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados à esquerda. (A) PA. Notar hipertransparência basal por enfisema cicatricial. Fibrose pulmonar.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 65 Fig. 5-22. Observar o extenso espessamento pleural calcificado à direita. Tuberculose pós-primária. . 5-21. Espessamento pleural bilateral. Tuberculose pós-primária. Observar a dilatação e o espessamento dos brônquios principalmente do lobo superior direito. Tomografia computadorizada. Fig. Notar a retração mediastínica associada. cavidades saneadas. Carapaça pleural. Cura com reliquat i mportante. Blocos fibrosos. Tuberculose pós-primária. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita. bronquiectasias e acentuada redução de volume do pulmão direito. Cura com reliquat i mportante. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Severo enfisema cicatricial no pulmão esquerdo. Fig. 5-20. Bronquiectasias.

pequena cavidade excêntrica e diminutas lesões satélites (seta). Tuberculose pós-primária. Tuberculose pós-primária. Notar as pequenas lesões satélites em associação (setas). Tuberculoma. Forma pseudotumoral.66 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular. . 5-23. Massa subpleural com calcificação de contornos definidos. Fig. de limites nítidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Tuberculoma. 5-24.

(A) PA. . com o sinal da parábola de Damoiseau. Lesão parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada. (B) PA. blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Existem condensações alveolares em associação. 5-25. Traves densas. Derrame pleural. sugerindo infecção secundária. Velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico esquerdos.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 67 Fig. bronquiectasias. (C) PA. Notar a redução progressiva do volume do derrame pleural após o início do tratamento com melhora clínica importante. Tuberculose pós-primária curada com infecção secundária superposta. Tuberculose pleural. com deterioração súbita do quadro clínico.

Lesões ácino-nodulares difusas com áreas de coalescência bilaterais acompanhadas de derrame pleural. PA. 5-29. . Perfil. Tuberculose miliar. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões por disseminação hematogênica. Broncopneumonia tuberculosa. Notar a retração cefálica dos hilos e o enfisema cicatricial basal. PA. O paciente foi a óbito. (A) PA. também bilateral. 5-28. Fig. Fibrose pulmonar apical bilateral. Tuberculose miliar. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo (B) superior direito. 5-27.68 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Fig. Tomografia computadorizada. Derrame pericárdico associado. Espalhamento difuso de micronódulos no compartimento intersticial dos pulmões.

Tuberculose em paciente com SIDA. (B) Perfil. 5-30. (A) PA. Tuberculose em paciente com SIDA. Múltiplas lesões difusas ácino-nodulares. Extensas condensações ácino-nodulares bilaterais com tendência à coalescência.TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS 69 Fig. .

70

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Além do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades são muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de tórax em PA, onde observamos múltiplos micronódulos difusamente espalhados pelos pulmões. Com a evolução da doença ocorrerá a coalescência dos micronódulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associação.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS

71

Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simétricas típicas da doença.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
Léo de Oliveira

6

Freitas

♦ Marcelo Souto ♦ Andéa

Petrelli

v ATELECTASIA Ausência parcial ou total de aeração do pulmão ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos é a obstrução da luz de um brônquio por "rolha" mucosa. Na criança uma causa importante é a aspiração de um corpo estranho. A síndrome do lobo médio é uma atelectasia crônica determinada por linfonodomegalia com compressão do brônquio lobar correspondente. A compressão ou invasão de um brônquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotórax, também podem levar à atelectasia. A diminuição da produção do surfactne etermina atelectasia, como nos casos de embod li a pulmonar por diminuição da estabilidade alveolar. Não podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no pós-operatório, pela diminuição da mobilidade diafragmática, determinando faixas atelectásicas basais. Caso não ocorra a reexpansão da região atelectasiada, poderá ocorrer infecção, formação de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificação 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstrução da luz brônquica seguida de absorção do ar no pulmão distal. As principais causas e suas divisões são: • Obstrução brônquica (intrínseca): corpo estranho, estenose inflamatória, tampão mucoso e tumor. • Obstrução brônquica (extrínseca): massa I infonodal, doença inflamatória e tumor. 2. Atelectasia por compressão. Ocorre quando qualquer processo patológico impede a reexpansão pulmonar. A principal causa e suas divisões são:

• Pressão extrapulmonar: pneumotórax, derrame pleural, herniação abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficiência de surfactante: • A deficiência ou ausência do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (membrana hialina), na síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), na pneumonite acitínica (pneumonia por irradiação) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficiência de mobilização da caixa torácica: • Paralisia ou paresia da musculatura torácica: poliomielite, doenças neurológicas. • Restrição de movimento por qualquer causa (por exemplo, pós-trauma).

Localização
A atelectasia pode ser de um pulmão inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectásicas.

Sinais radiográficos Diretos
• • • Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retração). Ausência de broncograma aéreo.

Indiretos
• • • • • • Elevação do diafragma. Atração do mediastino. Redução dos espaços intercostais. Hiperinsuflação compensatória. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniação transmediastínica do pulmão. 73

C) Derrame interlobar. • No PA: definida opacidades redondas mal • No perfil. pois desaparecem com o tn da doença subjacente. As radiografias mostram aparente elevação da hemicúpula frênica. É uma lesão residual. • Velamento parcial ou total do hemitórax. embolia pulmonar e trauma. Paquipleuriz. E imóvel ou se move com o decúbito. Objetivos das imagens diagnósticas: • Detecção do derrame e diferenciação de outras doenças pleurais. A esquerda. esférica ou elíptica.74 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de líquido não-inflamatório em uma cavidade pleural. • Mobilidade do líquido livre (Laurell). Quando detectado na telerradiografia em PA. • Desvio do mediastino para o lado oposto. • Borramento do contorno do diafragma. Localiza-se entre a base do pulmão e o diafragma. no seio costofrênico lateral. um mento e da distância entre o pulmão aerado bolha cm de ar do estômago maior do que 2 pode ser detectado. infecções bacterianas e virais. E o acúmulo de líquido denso e purulento no paço minaet pleural. sugere o diagnóstico de derrame pleural assa ado à atelectasia. US e TC. determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parábola de Damoiseau. . 11. Observação: O velamento do hemitórax com o mediastino co trado. tumores. 1. • Apagamento dos ângulos costo e cardiofrênicos. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). O ultra-som revela a presença debris em correspondência. Resulta cisura do acúmulo de líquido nas sendo mais freqüente na horizontal do que r oblíquas. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). Ver a carapaça pleural no cr sobre tuberculose. O líquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrênico posterior. determinada pelo esp a ento fibroso dos folhetos parietal e visceral. Causas: • ICC. como espessamento fibroso e tumores. B) Derrame loculado. pancreatite aguda. obstrução linfática. F m de ser seguida de calcificação pleural ( paqíutiloe iz calcificada). • Detecção de doença pulmonar ou abdominal em associação. o seu volume é de no mínimo 100-200 ml. As aderências entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de coleções septadas. Empiema. No estado normal existem de 10-15 ml de líquido entre as pleuras visceral e parietal. São denominados de tumores e' eravmno escentes. O diagnóstico difere n cial é feito com a atelectasia do lobo médio • Opacidade homogênea de forma biconvexa . 2. e do diafragma para baixo. ou mais freqüentemente nas qoimubates: pacidade semicircular cujos lo formam um ângulo obtuso com a parede rácica. afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. Tipos e sinais radiográficos: A) Derrame pleural livre: • Opacidade homogênea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parábola). 12.

Atelectasia do lobo superior esquerdo. sem broncograma aéreo em seu interior.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 75 Fig. Observar a hiperinsuflação compensatória do lobo inferior esquerdo e notar a discreta redução dos espaços intercostais. retraindo a cissura oblíqua homóloga (setas). com atração do mediastino superior (desvio de traquéia. 6-1. esôfago e aorta) (pontas de setas) e elevação da hemicúpula frênica (*). Opacidade homogênea (1) no terço médio para superior do hemitórax esquerdo. (B) Perfil. (A) PA. (C) PA penetrado com esôfago contrastado. .

6-2. Atelectasia.76 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA I Fig. PA. Opacidade (1) sem broncograma aéreo brônquio determinando atração da cissura oblíqua (seta). Hiperinsuflação do pulmão direito com passagem do pulmão direito para o lado esquerdo (hérnia transmediastínica). Hemitórax opaco. (B) Tomografia linear. Massa (retângulo) obstruindo o correspondente. Fig. Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. 6-3. Paciente com obstrução do brônquio principal esquerdo. por volumoso tampão mucoso retirado à broncoscopia. . (A) Perfil. Observar o velamento difuso do hemitórax esquerdo com atração de todo o mediastino.

6-6. Opacidade homogênea sem broncograma aéreo com retração da cissura horizontal devida à redução volumétrica do lobo superior direito.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77 Atelectasia do lobo superior direito. Fig. Derrame pleural livre. Velamento da metade inferior do hemitórax esquerdo apresentando o sinal da parábola. (A) PA. PA. Obstrução do seio costofrênico lateral esquerdo. Derrame pleural. Hiperinsuflação compensatória no restante do parênquima pulmonar. PA. . (B) Perfil. Localizado no terço inferior do hemitórax esquerdo determinando o sinal da parábola. Paciente havia aspirado um pequeno grão de feijão. Fig. 6-5.

Derrame intercissural esquerdo. (B) Laurell. Fig. . Velamento do terço inferior do hemitórax direito. Líquido livre no espaço pleural (setas).78 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Derrame pleural li vre. (A) PA. 6-7. 6-8. Perfil (setas).

confirmando a natureza da lesão. Velamento do seio costofrênico lateral direito associado.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 79 B Fig. Fig. (B) PA. PA. Derrame pleural livre e volumoso. Desaparecimento da imagem pós-tratamento da insuficiência cardíaca. . 6-11. PA. simulando um tumor. Aumento da distância entre o pulmão (1) e a bolha de ar do estômago (2). 6-10. Derrame pleural interlobar. Hemitórax opaco à esquerda. Tumor fantasma. Opacidade homogênea elipsóide na cissura horizontal (seta). Fig. 6-9. Derrame infrapulmonar esquerdo. Velamento total com desvio do mediastino para a direita. (A) PA.

Notar o sinal da parábola (setas). Derrame pleural livre. . com desaparecimento da hemicúpula frênica e do átrio direito e o desvio do mediastino para esquerda.80 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 6-12. Observar o velamento de terço médio para inferior do hemitórax direito. PA.

Notar o nível hidroaéreo da bolsa gástrica (pontas de setas) e líquido livre na cavidade pleural (setas). . Localização posterior da coleção líquida com velamento total do seio costofrênico posterior com visualização de uma única cúpula frênica (esquerda). O líquido é li mitado pela cissura oblíqua (*). (C) Laurell. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicúpula frênica direita e velamento do seio costofrênico homolateral. (B) Perfil. Observar o acentuado deslocamento do líquido no espaço pleural.ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 81 Fig. Derrame pleural livre. 6-13. (A) PA.

82 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. 6-14. . Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas). desobstruindo seio costofrênico lateral esquerdo (círculo). e à esquerda localiza-se junto ao mediastino (2). mais importante à direita. Esboço do sinal da parábola. maior à direita. O líquido livre na cavidade pleural escorre à direita. Observar a opacificação dos seios costofrênicos laterais (setas). (A) PA. Derrame pleural bilateral. (B) Laurell. entre o pulmão e a parede torácica (1).

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83 A B C Fig. . Derrame pleural em tratamento. 6-15. (C) Desaparecimento total. ( A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regressão.

Drenagem de derrame pleural. (A) PA. Opacidade ocupando os dois terços inferiores do hemitórax esquerdo. O derrame pleural li mite anterior definido. para o ápice (setas). Velamento do seio costofrênico lateral esquerdo com nível líquido (pontas de setas). Mediastino desviado para o lado oposto. Velamento de terço médio e inferior de hemitórax esquerdo com nível líquido (setas) após drenagem.84 Radiologia Prática PARA ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. mostrando-se como uma coleção densa. apontando . encistado. PA. 6-17. Fig. Fig. Dreno corretamente posicionado. Derrame pleura! drenado à esquerda. 6-16. 6-18. Drenagem cirúrgica incompleta. de (B) Perfil. Derrame pleural foi tangenciado por raios X. opaca.

Líquido livre no espaço pleural (setas).ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 85 A C 6-19. . Condensação parenquimatosa pulmonar associada. Notar a acentuada redução do volume do líquido no espaço pleural (pontas de setas). Pós-drenagem. Derrame pleural à direita com velamento de seios costo e cardiofrênicos. Drenagem. Pré-drenagem. (A) PA. (B) Laurell. (C) PA.

.86 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Velamento total do hemitórax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. Paquipleuriz à esquerda (setas). PA. Coração em topografia normal. Fig. Derrame pleural associado à atelectasia promovendo velamento difuso. com desaparecimento da imagem cardíaca (atelectasia) e traquéia e aorta centradas (derrame pleural). Derrame pleural e atelectasia. Hemitórax opaco. 6-23. 6-22. Fig. 6-20. Velamento difuso e total com mediastino centrado. Fig. PA. PA. Hemitórax opaco à direita. 6-21. Hemitórax opaco à direita. Derrame pleural e atelectasia.

87 . V SINAIS RADIOGRÁFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. sendo a lesão fundamental central. os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lóbulo. sem uma etiologia definida. junto ao septo interlobular. Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores. rotura e coalesêni as paredes alveolares e destruição do leito capilar. B) Distribuição generalizada. B) Distribuição generalizada. Existe conservação de uma faixa de parênquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpõem entre a lesão básica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lóbulo. 4. Isto é. um aumento patológico dovlume ulmonar com destruição parenquimatosa prop gressiva. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão e rotura dos bronquíolos respiratórios localizados no centro do lóbulo. — Sinais de hipertensão arterial pulmonar. sendo uma das causas do pneumotórax espontâneo. C) Etiologia básica: tabagismo. com hiperdistensão. Predileção para o terço superior dos pulmões. dessa forma. por isso também é denominado de enfisema acinar-distal. Parasseptal. B) Não possui área de predileção. 3. B) Ocorre em indivíduos jovens. C) Acentuação das marcas pulmonares nos terços inferiores devido ao espessamento da parede brônquica. E) DPOC tipo enfisematoso — pink puffer. arterial e do tecido conjuntivo do interstício pulmonar. Comprometimento difuso do ácino e do lóbulo secundário. CLASSIFICAÇÃO Centrobular. pois depende fundamentalmente da doença de base. Predileção pelos terços inferiores. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lóbulos.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX Léo MarceIo de Souto O liveira Nacif Freitas + ENFISEMA PULMONAR CONCEITO É o aumento dos espaços aéreos após os bronquíolos terminais. Caracterizado por: A) Destruição do parênquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. D) Etiologia básica: tabagismo. Hipertransparência mais acentuada nos terços superiores. d Existe. rotura e coalescência de todo o parênquima no interior do lóbulo pulmonar. E) DPOC tipo bronquítico sendo considerada uma continuação da bronquite crônica – blue bloater. estão poupados. — Presença de pequenas bolhas. C) E a forma mais comum de enfisema. Cicatricial. pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. D) Relacionado com a deficiência de alfa-1 antitripsina. Caracteriza-se por: A) Hiperdistensão. Panlobular.

Desvio do mediastino para o lado oposto. • Atenuação vascular. TIPOS DE PNEUMOTÓRAX Espontâneo • Embora sem causa definida. Acúmulo lento ou rápido do ar no espaço pleural. • • • Hipertensivo • • • • • • • • Defeito tipo válvula unidirecional. Retificação das hemicúpulas frênicas. • Em adultos tumoral é devido à obstrução brônquica . Fístula broncopleural • • Tuberculose é a etiologia mais freqüente. • Presença de bolhas volumosas. à ruptura de pequena bolha subpleural não visível ao estudo convencional. ASMA BRÔNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do tórax. 3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: • Em crianças é devido à inalação de corpo estranho. D) Cicatricial: • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da doença pulmonar básica. na telerradiografia de tórax devemos procurá-lo na região apical do hemitórax. PNEUMOTÓRAX 3 I NTRODUÇÃO É a presença de ar entre as pleuras parietal e visceral. Ocorre mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica com pressão positiva. e o aumento do contraste entre o pneumotórax hipertransparente e o pulmão adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. Depressão diafragmática. Colabamento completo do pulmão. Aumento dos espaços retroesternal e retrocardíaco. Fratura de costela. As crises agudas são acompanhadas de hiperinsuflação com alargamento dos espaços intercostais e leve retificação diafragmática. O pneumotórax deve ser investigado sempre nas regiões craniais. . Diminuição da vascularização periférica. 3 CAUSAS Solução de continuidade na pleura parietal ou visceral. • Enfisema mediastínico e de partes moles. Rompimento de lesão subpleural levando a empiema e pneumotórax.88 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B) Panlobular: • Grande aumento do volume pulmonar. Traumatismo nos pulmões e brônquios. Mobilidade frênica diminuída (pesquisada na telerradiografia de tórax em inspiração e expiração profundas). Cirurgias do abdome superior. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Achados secundários porque o aumento relativo na área do tórax ocupado pelo pneumotórax. B) Enfisema não-obstrutivo: • Hiperinsuflação compensatória. • Hipertransparência mais acentuada nos terços inferiores. Emergência médica necessitando diagnóstico clínico e não radiológico. • Enfisema (hiperinsuflação) do pulmão senil. Toracocentese e biópsia torácica. • Mais freqüentes nos lobos superiores. A telerradiografia de tórax em expiração é mais i mportante que o exame convencional em inspiração Traumático • • • • • O ar penetra parietalmente através de ferimentos perfurantes. Coração "em gota". História de recorrência. C) Parasseptal: • Pequenas áreas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto à pleura visceral e septos interlobulares. • • • • • • Retificação e aumento dos espaços intercostais. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. diminuição do número e calibre dos vasos. a etiologia deve-se aparentemente. Quando de grande volume pode levar à compressão dos grandes vasos. Por exemplo. qualquer que seja a incidência obtida.

Desvio do mediastino contralateral no pneumotórax hipertensivo. por um longo tempo. Ausência de parênquima periférico no hemitórax acometido pelo pneumotórax. .ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 89 • • Persiste. Pode aparecer associado a líquido na cavidade pleural (hidropneumotórax). CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS • • • • • Limite externo nítido. pleura visceral visível. habitualmente. Redução do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Não se visualiza a vascularização periférica. Pleurite evoluindo para paquipleuriz.

Observar o aumento do volume pulmonar. (A) Ápice. . 7-1. a hipertransparência difus redução do número e calibre dos vasos. Tomografia computadorizada. (B) Terço médio. Infecção pulmonar associa a na base esquerda. B Enfisema panlobular. Acentuação da marcas pulmonares (espessamento do interstício axial) e hipertransparência (diminuição dos valores de atenuação do parênquima pulmonar). (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do tórax em "tonel". Enfisema centrolobular avançado.90 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig.

Enfisema centrolobular. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertensão arterial pulmonar. aumento dos espaços retroesternal. 7-4. com retificação e rebaixamento das hemicúpulas frênicas. (A e B) PA e perfil. Fig. Hipertransparência e diminuição do número e do calibre dos vasos. com atenuação da vasculatura. retrocardíaco e hipercifose torácica. . Pulmões aumentados de volume. 7-3. hipertransparentes.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 91 B Fig. Enfisema panlobular.

(B) PA em expiração. Notar. A Fig. de paredes finas. No perfil é evidente a retificação das hemicúpulas frênicas. . 7-6.92 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. (A) PA em inspiração. B Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). no lobo superior direito. Observar o volume das grandes bolhas. além dos sinais clássicos do enfisema. maior na inspiração. a presença de numerosas bolhas esparsas pelos pulmões. Enfisema pulmonar. 7-5.

Tomografia computadorizada. Enfisema pulmonar parasseptal. . Ainda não existe pneumotórax.ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX 93 7-7. 7-8. (A e B) Pequenas bolhas junto à pleura visceral e aos septos interlobulares. Enfisema pulmonar associado à pneumonia. Observar o aspecto não homogêneo da consolidação pneumônica devido à destruição parenquimatosa prévia. Tomografia computadorizada.

7-11. A Fig. Enfisema cicatricial grave. Bronquiectasias. Extensa destruição parenquimatosa com áreas hipertransparentes associadas a áreas importantes de fibrose nos terços vasculatura médios dos pulmões. Extensas lesões específicas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases. Fig. PA. Enfisema pulmonar cicatricial. 7-9. 7-10. Dilatação e notável espessamento das paredes brônquicas.94 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar a ausência da nas áreas enfisematosas. . Tomografia computadorizada.

Notar a presença de ar na cavidade pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas). Observar a linha da pleura visceral (setas). Hiperinsuflação pulmonar difusa com preservação da vasculatura. Reabsorção do pneumotórax. 7-15. Pneumotórax PA. 7-13. . 7-12. Pneumotórax espontâneo. Mesmo caso anterior. Asma grave. Não existe destruição parenquimatosa pulmonar ou formação de bolhas. Pneumotórax espontâneo. Aumento da densidade do pulmão colapsado (*).ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX 95 Fig. Fig.

Desaparecimento do pneumotórax. (A) PA. PA. Observar o pulmão colabado junto ao hilo (*). (B) PA. A Fig. Grande coleção de ar na cavidade pleural.96 MEDICINA RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE Fig. . Regressão. 7-lb. Pneumotórax volumoso à esquerda. 7-17. Volumoso pneumotórax à direita determinando acentuado colabamento pulmonar.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

97

Fig. 7-18.
Hidropneumotórax à direita. Acúmulo de ar e líquido (*) na cavidade pleural. Pulmão colapsado (setas).

Fig. 7-20. Pneumotórax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associação. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrênico lateral direito.

Fig. 7-19. Hidropneumotórax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nível líquido que se estende livremente no espaço pleural.

98

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-2 1.

Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presença de ar no mediastino estendendo-se à região cervical.

B

D

Fig. 7-22.

Pneumotórax associado a enfisema mediastínico e de partes moles. Tomografia computadorizada do tórax. (A) Topograma indicando os níveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parênquima. Presença de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitórax esquerdo.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTÓRAX

99

Fig. 7-23.

Pneumotórax e pneumopericárdio associado a coleções densas (*) no espaço pleural (seta) e no espaço pericárdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericárdica.

B

Fig. 7-24.
Pneumotórax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotórax (1), bolhas (2) e aderências pleurais (3) impedindo a maior expansão do pneumotórax.

100

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 7-25.

Pneumotórax drenado. PA. Presença de dreno tubular, mal posicionado (não direcionado para o ápice) na cavidade pleural, promovendo com isto redução do volume do pneumotórax.

5. Diagnóstico. Nódulo (até 3 cm). Massa: abscedação neoplásica. 3. Achados radiográficos 4. Sinais de disseminação tumoral: • Derrame pleural. 7. • Linfonodomegalia hilar e mediastinal.TUMOR DE PULMÃO Léo de Oliveira Freitas + Nacif MarceIo Sout 8 PAPEL DA RADIOLOGIA 1. V NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO Um padrão especial de apresentação do câncer do pulmão é o nódulo solitário. entre outros. Transparência pulmonar normal. . definido como lesão ovalada. Condensação pneumônica (pneumonia arrastada). 6. de limites precisos. deverá ser considerado maligno. • Metástases para o próprio pulmão. após a injeção do meio de contraste iodado. 8. porém os únicos sinais específicos da natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflação).Adenocarcinoma (sem relação definida com o fumo). —Carcinoma de pequenas células. Epidemiologia: tabagismo. • Invasão parietal (partes moles e/ou óssea). genética. Células escamosas Apresentação radiográfica Massa central. —Carcinoma de grandes células. • Metástases à distância. Acompanhamento terapêutico. não escavada e possuindo menos que 3 cm de diâmetro. 2. 2. atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva e cavitação em 30% dos casos Adenocarcinoma Nódulo periférico ou massa Carcinoma de grandes células Grande massa (habitualmente) Carcinoma de pequenas células Massa central (80% dos casos) associada à linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitação é rara Metástases à distância estão presentes no diagnóstico 101 . • Derrame pleural e atelectasia. idade. Complementando. Estadiamento. excluindo o diagnóstico de tumor. Observação: é extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores. Histologia: —Carcinoma de células escamosas (epidermóide). 3. 1. pois uma lesão suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prévia e inalterada por vários anos. Atelectasia. E o mais comum e o que mais cavita. CARCINOMA BRONCOGÊNICO • • • Incidência: Masculino > Feminino. Massa (mais de 3 cm). a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distinção: quando o nódulo apresentar um realce maior do que 15 UH. Numerosos critérios são descritos para a distinção entre nódulo benigno ou maligno.

contato superior a 3 cm com a superfície pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. tec do conjuntivo. de contorno bocelado. Cavitação com parede espessa e irregular. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma é o tumor primário mais da pleura. de diferentes tamanhos e dens i dades e de perímetro nítido. Pneumonia recorrente localizada. Os que mais freqüentemente se disseminam desta form para o pulmão são: gástrico. Na disseminação linfática existe edema e esp a ento predominante no interstício pulmonar. Possui duas variedades. gordura. Contornos bocelados e espiculados. Derrame pleural (hemorrágico). invade a parede torácica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: • • • Tríade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral. que presentes em apenas 30% dos casos. poder m tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. osso. osteoartropatia hipertrófica está associada em gran( número de casos. tamanho e calcificações puntiformes ou excêntricas não permitem classificar o tumor como benigno! Há lesões malignas mencionadas com estes aspectos. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clássico é o hamartoma. . Os critérios são: ângulo obtuso entre a massa e a pleura. próstata. pancreático e mamário 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA Síndrome de Pierre-Marie: são substâncias d alibesr elo carcinoma epidermóide que caem na p cspiramuntol ão e vão atingir o osso. erifa Esta é mais freqüente nas bases e dos pulmões. Dor torácica irradiada para o ombro ou membro superior. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Observação: Contorno regular. levando a um eç moles do periósteo e aumento do volume das partes vizinhas. mais freqüentemente um carcinoma de células escamosas. músculo liso e epitélio ruelmsonai atório. cérebro e fígado). 3 METÁSTASE A disseminação metastática para o pulmão se d mais comumente por via hematogênica (artérias pu plmonares. Este é caracterizado como nódulo pr solitário. – Em alvo (centro e periferia do nódulo). — Difusa. Podem se apresentar como nódulo ún co (raro) ou múltiplos. Os tumores que se dise inam mais freqüentemente para os pulmões sã( m mama. e ocasi almente invasão da parede torácica adjacente. benigna e malign O mesotelioma benigno é uma massa pleural locaiz a. que nasce no ápice pulmonar. Observação: As lesões espiculadas e com mais de 3 cm geralmente são malignas. comu Critérios de malignidade Observar tempo de duplicação (rápida. • Metástase para outros órgãos (exemplos: suprarenal. • • • • • 3 TUMOR DE PANCOAST É um tumor broncogênico. perímetro nítido e cor estão as características calcificações em pipoca. • Presença de calcificações: — Puntiformes (centro do nódulo). O ri n aproximdent co de desenvolver mesotelioma é 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. de perímetro nítido e de topografia basal. meses). ovários e útero. Atrofia do músculo das mãos do lado envolvido. • Invasão direta da parede torácica ou do mediastino. — Em pipoca. • A invasão da parede torácica é prontamente dt etc ada quando existe destruição (lise) de arco costal o vértebra adjacente. No estudo tomográfico os critérios descritos por GLAZER são úteis para avaliar a invasão direta da parede torácica.102 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Critérios de benignidade do nódulo pulmonar Observar tempo de duplicação (dois anos sem crescimento). • Presença de gordura (principal critério). Ele cor siste na combinação de tecidos como cartilagem. miose e enoftalmia). O d meso elioma maligno é representado por massas pleurais a t ssociadas ao espessamento e derrame pleural. — Em casca (em torno da lesão). rins. cólon.

TUMOR DE PULMÃO 103 A Fig. Carcinoma de células escamosas. Notar a variação do volume do pulmão esquerdo. Fig. Não é possível distinguir a imagem endobrônquica do tumor propriamente dito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado à hiperinsuflação do pulmão homólogo. . (A) Inspiração. Nódulo de contornos bocelados com cavitação excêntrica e de paredes espessas. Notar a umbilicação do nódulo (sinal de Rigler). 8-1. 8-2. Carcinoma de pequenas células. Tomografia linear. Tumor maligno. maior na inspiração e menor na expiração. desenvolvendo um leve balanço do mediastino. Enfisema obstrutivo no pulmão direito. (B) Expiração. Tumor maligno.

. A Fig. Pré-operatório. 8-4. (B) PA. Pós-operatório de lobectomia. (B) Perfil. 8-3. Consolidação pneumônica de vizinhança (2). Redução volumétrica de pulmão esquerdo e retração de estruturas vizinhas. Massa (1) de contornos Tumor maligno. (A) PA.104 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Massa de contornos bocelados e espiculados junto ao hilo esquerdo. Carcinoma de células escamosas. Notar a redução do volume do pulmão direito com hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo. espiculados e limites imprecisos. Tumor maligno. (A) PA. Carcinoma broncogênico de grandes células. com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito.

(B) AP. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. (C) Perfil. (A) PA. Adenocarcinoma em topografia periférica. Tumor maligno. Carcinoma broncogênico.TUMOR DE PULMÃO 105 B Tumor maligno simulando benignidade. Massa de contornos lobulados — limites definidos em quase toda sua extensão — no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. tomografia linear. 8-6. Pequeno foco pneumônico adjacente. . Fig. (B e C) Tomografia li near. (A) PA.

a área de consolidação não homogênea em topografia posterior à massa sugerindo pneumonia em associação. . na tomografia computadorizada. janela para parênquima. limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmão direito. Carcinoma broncogênico. (C) Tomografia computadorizada. Notar.106 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. (A) PA. Massa ovalar com densidade de partes moles. (B) Perfil. 8-7.

ou mesmo com o diafragma. (C) Tomografia linear. Tumor maligno. . (B) Perfil. Carcinoma de células escamosas. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. (A) PA.TUMOR DE PULMÃO 107 Fig. Fig. Observar o ângulo agudo característico das lesões intrapulmonares em contato com a parede torácica ou mediastino. 8-9. PA. Adenocarcinoma. Massa ovalar com limites parcialmente definidos. 8-8. em contato com a superfície pleural na topografia do segmento ápico-posterior do lobo superior do pulmão esquerdo.

(C) Abdome superior. com extensão pleural e metástases nodulares para o pulmão homólogo. (B) Janela para o mediastino. DPOC. 8-11. (B) Janela para o mediastino. em contato com a parede torácica. . Pequena cavidade excêntrica. Massa pulmonar invadindo o mediastino. Linfonodomegalia hilar homóloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Massa de contornos espiculados. TC. Fig. Linfonodomegalia deslocando mediastinal associada a traquéia para a direita. Tumor maligno. (A) Janela para o parênquima.108 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Carcinoma de células escamosas. (A) Janela para o parênquima. câncer de pulmão e óbito. Tabagismo: bronquite crônica. Carcinoma broncogênico. Tomografia computadorizada. Metástases hepáticas associadas(*).

posteriormente. Efeito de massa desviando a traquéia para a esquerda. PA. derrame pleural. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou. Tumor de Pancoast. Observar a atelectasia. . Paciente apresentava ptose palpebral. com desvio do mediastino para a direita.TUMOR DE PULMÃO 109 Fig. enoftalmia e miose. Implantes nodulares na pleura visceral. 8-13. Típica lesão apical direita com destruição dos primeiros arcos costais direitos. Carcinoma broncogênico não demonstrado. 8-12. Tumor maligno. A punção aspirativa demonstrou o caráter hemorrágico do líquido. (A) PA. Tumor pulmonar com metástase para pleura. carcinoma broncogênico. associado a derrame pleural. a atelectasia dos lobos médio e inferior direito e. Fig. (B) Perfil. primeiramente.

Tumor de Pancoast. Metástases hematogênicas (i mplantes secundários).110 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. múltiplas lesões nodulares difusas. Lesão apical esquerda. PA. Fig. . associadas a derrame pleural bilateral. Destruição dos primeiros arcos costais esquerdo. 8-16. 8-15. Enfisema pulmonar associado. de tamanho e densidade variados.

mas evidentes nas bases. de tamanhos e densidades variadas. 8-17. Múltiplas imagens nodulares. (B e C) Tomografia computadorizada. Met . (A) PA.TUMOR DE PULMÃO 111 Fig. s hematogênicas.

Metástases em "Bala de canhão". PA. Metástases hematogênicas. (B) Perfil. 8-18. Múltiplas imagens nodulares. (A) PA. Notar pequeno derrame pleural direito associado. Metástases hematogênicas de osteossarcoma localizado na metáfise do fêmur direito.112 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . mas evidentes nas bases. de tamanhos e densidades variados.

8-2 1.TUMOR DE PULMÃO 113 Metástase com derrame pleural esquerdo. Incontáveis nódulos difusos em ambos os pulmões. Fig. (C) Observar a prótese metálica no úmero pós-fratura patológica determinada por metástase óssea lítica. . Carcinoma de tireóide. (A) PA. (B) Perfil. Explosão metastática. Múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões. Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclávia direita.

Síndrome de Pierre-Marie. . 8-23. 8-22. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Fig. Fig. Tumor primário desconhecido. (A) PA.114 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Espessamento do periósteo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Metástases hematogênicas e linfáticas. Linfangite carcinomatosa. Edema intersticial por obstrução linfática. Osteoartropatia hipertrófica. Derrame articular associado. Observar imagens nodulares no parênquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal. (B) Tomografia linear. 8-24.

Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleção homogênea hipodensa. Fig. Observar a hiperinsuflação compensatória do pulmão esquerdo com desvio rotacional do mediastino. ocupando parte do leito pulmonar direito. (A) Topograma. 8-26. hiperinsuflação do pulmão esquerdo com hérnia transmediastínica associada. Pós-operatório.TUMOR DE PULMÃO 115 Pneumectomia à direita. . Observar hemitórax direito opaco. desvio do mediastino para a direita. (B) Janela para mediastino. Pneumectomia direita.

Massa de contornos ondulados. Tumor benigno. homogênea. Hamartoma. 8-28. perímetro nítido contendo típicas calcificações em pipoca em seu interior. (A) PA. A lesão determina compressão e afastamento dos brônquios lobar superior e intermediário. Perfil. Condroma. Observar a ausência de sinais de invasão.116 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tumor benigno. (B) Tomografia linear. Fig. em topografia hilar direita. Imagem nodular de limites precisos. .

8-30. . Fibroma "mamute" da pleura. 0 paciente não apresentava história de exposição ocupacional às fibras do asbesto. O estudo histopatológico demonstrou a malignidade do mesotelioma. Fig. Velamento da quase totalidade do hemitórax direito. Notar a hipertransparência basal de grande significado radiológico associada a desvio do mediastino para o lado oposto.TUMOR DE PULMÃO 117 Fig. Tumor de pleura benigno. Mesotelioma maligno. mostrando sua localização extra-pulmonar. (A) PA. limites precisos. 8-29. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. com o maior eixo em contato com a parede torácica e determinando com ela a formação de um ângulo obtuso. Massas com densidade de partes moles.

.

a ressonância magnética (RM). V EXAMES Radiografias • • Rotina mínima: PA e perfil esquerdo com esôfago contrastado . devendo os dois serem estudados em conjunto. Rotina completa: oblíqua anterior esquerda e direita. associando os textos e as imagens. a tomografia computadorizada (TC) e. Porém. além de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulação pulmonar. Ressonância magnética. 3 CORAÇÃO NORMAL A) No PA: dividir o coração em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos) Inferior Borda lateral do átrio direito (AD) Superior Veia cava superior (VCS) até a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta Inferior Borda lateral do ventrículo esquerdo (VE) Médio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda Superior Croça da aorta B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artéria pulmonar lnfundíbulo Ventrículo direito Contorno posterior Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo Exames especiais • • • • • • Ecocardiografia. Observação: devemos considerar que muitas doenças e sinais radiográficos estarão presentes nos capítulos 9 e no 10 simultaneamente. o estudo radiológico convencional continua fornecendo importantes informações anatômicas e fisiológicas sobre o sistema cardiovascular. a radiologia convencional sempre será o primeiro método de estudo na investigação por imagem do sistema cardiovascular. Tomografia computadorizada. de maneira simples. Angioressonância. segura e barata.CARDIOVASCULAR I Léo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif A importância da radiografia simples na avaliação cardíaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames não-invasivos e mais informativos. incluindo a avaliação por Doppler. que tornou-se o método de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. como o ecocardiograma. mais recentemente . Cineangiocoronariografia. 119 . Desta forma. Angiotomografia.

. grandes vasos e as válvulas em AP e perfil.120 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Observar a relação das câmaras cardíacas. Imagem modificada do NETTER. respectivamente.

4. 2. Logo: A+BC/2. Para aferir a área cardíaca utiliza-se o índice cardiotorácico. Desta forma é desnecessário dizer que uma simples radiografia de tórax nos pode fornecer informações importantes sobre os níveis pressóricos capilares pulmonares. Com o aumento progressivo da pressão capilar pulmonar existe um aumento da transudação capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brônquicas (edema intersticial). A pressão capilar pulmonar normal é de 8 mmHg. 3 OBSERVAÇÕES • • • • O hilo esquerdo é mais elevado que o direito. os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posição ortostática. A base direita é mais vascularizada que a esquerda. Em seguida. maior que o normal é 60°). com pressões acima de 18 mmHg. • Aumenta para baixo. • Elevação da ponta do coração (VE). a pressão capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. sem determinar compressão extrínseca no esôfago opacificado). determinada mais comumente pela insuficiência ventricular esquerda e pela esternos mitral. quando. Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). • Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e. A base pulmonar é mais vascularizada que o ápice. • Aumenta para frente (perfil. Aumenta para trás (ocupando o espaço retrocardíaco e quando o esôfago se opacifica observa-se a típica compressão extrínseca). 3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. ou seja. 3 ALTERAÇÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR Estase É a alteração mais freqüente e reversível da circulação pulmonar. habitualmente. • Aumenta para esquerda. Primeiramente existe uma inversão do padrão vascular pulmonar. Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuação das imagens vasculares dos hilos em direção à periferia em todo o pulmão. agora espessados. Átrio esquerdo: • Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina — aumento do ângulo da Carina. redução do espaço retroesternal). Ventrículo direito: • Aumenta para cima. onde imaginariamente o coração deveria caber dentro de um dos hemitóraces. Ventrículo esquerdo: • Arredondamento do ápice esquerdo sem aumento do diâmetro transverso (hipertrofia concêntrica do VE). 90° . neste estágio. sendo vizíveis até no terço externo. e o aparecimento das linhas B de Kerley. 3. Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares. Os vasos tornam-se calibrosos. Neste momento a pressão capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvéolos (edema alveolar).CARDlOVASCULAR I 121 3 REGIÃO HILAR Região hilar Hilo direito (BA V) Brônquio Artéria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artéria Brônquio Veia • • • Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Átrio direito: • Aumenta para direita.

até o leito capilar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Redução da ejeção sistólica (débito) do VD. Hipertensão arterial pulmonar As pressões no interior da artéria pulmonar e seus ramos. tipicamente encontrada na estenose da artéria pulmonar. . são habitualmente baixas. Quando existe uma elevação da pressão arterial pulmonar os sinais radiológicos característicos são: protrusão do tronco da artéria pulmonar com dilatação dos seus ramos proximais.122 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Quando não tratado precocemente se desenvolve a hipertensão arterial pulmonar.

PA. Notar que o AE comprime o esôfago posteriormente. As veias centrais calibrosas convergem para o átrio esquerdo. VD = ventrículo direito. Reconhecer a topografia do VD. anterior. 9-1. Notar que o hilo pulmonar esquerdo é mais alto que o direito. (B)Cardiomegalia global.CARDlOVASCULAR I 123 Fig. as artérias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. A Fig. . PA. B Arteriografia pulmonar. Reconhecer os contornos normais do coração e do pedículo vascular. 9-2. (C) Perfil com esôfago contrastado. (A) Coração normal. Reconhecer os contornos do átrio direito e do VE. VE = ventrículo esquerdo. Observar o tronco da artéria pulmonar. AE = Atrio esquerdo. posteriores. (B) Fase venosa. e do VE e AE. (A) Fase arterial.

Observar todos os sinais do aumento do AE. Fig. 9-5. para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protrusão da auriculeta esquerda). 9-3. (B) Perfil com esôfago contrastado. Tomografia linear. PA. . Estenose mitral.124 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Fig. 9-4. Estenose mitral. Aumento para direita (duplo contorno). (A) PA. Observar a inversão do padrão vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela típica compressão segmentar e localizada do esôfago. A Fig. Observamos o alargamento do ângulo da carina superior a 90°. Estenose mitral.

porém mais proeminente na base do pulmão direito.CARDlOVASCULAR I 125 Fig. Observar que. Notar a retificação de arco médio. Sinais de aumento do AE e VD. Observar a visualização direta da densidade do átrio esquerdo aumentado de volume (normalmente o átrio esquerdo é invisível na tele de tórax em PA). 9-7. Infiltrado reticular bilateral. pela estase prolongada ocorreu deposição de hemossiderina no interstício pulmonar. Fig. sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. Hemossiderose. 9-6. Tórax em PA com esôfago contrastado. . Estenose mitral de longa duração.

. Fig. Obliteração do seio costofrênico posterior por derrame pleural. (B) Perfil.126 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA A Fig. Edema intersticial em ambas as bases. Estenose aórtica. (A) PA. Esternorrafia. a estase pulmonar e o aumento de VD. 9-9. Pós-operatório de valvuloplastia. Observar o leve aumento do VE. 9-8. ectasia e alongamento da aorta. A circulação pulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade. Dilatação do tronco da artéria pulmonar. Observar o aumento do AE. Doença mista da válvula mitral.

CARDlOVASCULAR I 127 Fig. Notar a mínima distensão dos vasos dos lobos superiores. 9-12. Existe uma retificação do arco médio. Car vascular alia global com inversão do padrão pulmonar. Hipertrofia concêntrica do VE. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE. 9-10. Reconhecer os aumentos do AD. Fig. Hipertensão arterial sistêmica. AE e do VE. A câmera mediana VD não é claramente demonstrável. Mioorardiopatia dilatada. . 9-11. Fig.

Cardiomegalia global. Sinal do tamanco holandês (aumento de VD). (B) Perfil. Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com elevação da ponta do coração e oligoemia pulmonar. ectasia e alongamento da aorta. Marcapasso corretamente encunhado no VD. 9-14.128 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Insuficiência cardíaca congestiva. (A) PA. . Fig.

Hipertensão arterial pulmonar severa e crônica.2 cm. Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais com amputação após as primeiras ramificações. notar a enorme imagem das artérias pulmonares dilatadas e sobrepostas. nunca tratada.8 cm e a dilatação da artéria pulmonar com 4. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso.CARDlOVASCULAR I 129 C Fig. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorácico não fez o diagnóstico. 9-15. . (A) Telerradiografia de tórax em PA. Cardiopatia congênita acianótica no adulto. (B) Perfil com esôfago contrastado. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). No perfil. (C e D) Ecocardiograma transesofágico. Observar a comunicação interatrial tipo seio venoso de 1.

lobares e segmentares com calcificações parietais. Síndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). TC. Comparar o diâmetro muito maior das artérias pulmonares segmentares com os brônquios em correspondência (normal: a luz brônquica é igual ao calibre arterial). (A e B) Janela para o parênquima. (C e D) Janela para o mediastino. das artérias pulmonares principais. Mesmo caso anterior. . Observar a dilatação aneurismática do tronco da artéria pulmonar.130 RADlOLOGlA PRÁTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA Cardiopatia congênita acianótica no adulto.

. "Imagem em espelho". 9-17.CARDlOVASCULAR I 131 A Fig. Fígado à esquerda e baço à direita. (B) Abdome. Situs inversus totalis. (A) Tórax em PA. Aorta e VE à direita.

Síndrome de Kartagener. 9-18. (A) PA.B Fig. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmão esquerdo. (B) Seios da face. .

9-19.CARDlOVASCULAR I 133 B C Fig. D Aneurisma dissecante de aorta. e a luz falsa. (B. C e D) TC. (A) Aortografia. hipodensa. do aneurisma delimitados pelo flap. hiperdensa. . Observar a luz verdadeira.

.

5 a 2. curvilíneas em direção ao hilo. bilaterais. notando-se aumento da espessura da parede brônquica. Todas as alterações descritas acima resultam em diminuição do volume (complacência) e aumento da densidade pulmonar. sendo melhor visíveis junto ao seio costofrênico . eventualmente. Edema em "asa de borboleta": possui distribuição periilar. e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regiões anteriores e posteriores dos pulmões. horizontais e na periferia pulmonar. (Linhas A: 5 a 10 cm. Borramento (enevoamento) hilar. Na estenose mitral de longa duração o achado de micronódulos no interstício sugerem deposição de hemossiderina (hemossiderose) e. Calcificações na válvula e no AE podem ser evidenciadas. • • • • V DOENÇA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA • • • • • Paciente com hipertensão arterial sistêmica Sobrecarga de VE. Broncograma aéreo pode aparecer. Conceito: é o acúmulo anormal de líquido no tecido intersticial do pulmão (edema intersticial) e nos alvéolos (edema alveolar). ossificação. Padrão radiográfico: A) Edema intersticial: • • • Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuição do fluxo). Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqüente elevação da pressão capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertensão no território arterial pulmonar. Aparecimento das linhas septais de Kerley. Coração apresenta-se inicialmente normal. Padrão de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. Borramento peribrônquico. de EDEMA PULMONAR 1. Borramento perivascular. Em geral é resultante de uma endocardite reumática. O edema é mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfáticos e tecido conjuntivo nesta topografia.0 cm. dificultando a diferenciação com pneumonia. e aparecimento dos sinais radiográficos típicos na circulação pulmonar. 135 . O edema pode resultar de causas ditas como cardiogênicas ou não-cardiogênicas. O derrame pleural freqüentemente está associado. linhas B: 1.) Edema subpleural. 2.CARDIOVASCULAR II Souto Marcelo Oliveira Freitas ♦ Léo 10 lobos superiores dependendo da gravidade da doença de base. B) Edema alveolar: • Edema pulmonar basal: nódulos acinares (alveolares) que tendem à coalescência. mais extensos nas regiões basais e que podem atingir os • • • • a/ ESTENOSE MITRAL Estreitamento da válvula mitral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). Dilatação e alongamento da aorta. Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica. especialmente nos brônquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). Pode resultar de uma elevação da pressão hidrostática no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da oclusão de vasos arteriais pulmonares por êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores e pélvicas. Os edemas intersticial.136 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA V INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco satisfatório. derrame pleural volumoso e condensação com a resolução superior a três semanas. derrame pleural de pequeno volume e elevação do diafragma. Na insuficiência ventricular direita há uma congestão venosa sistêmica com dilatação das veias cervicais. e alveolar. Assim. habitualmente homogênea. A insuficiência ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnéia e cianose periférica. com derrame pleural. Freqüentemente há insuficiência biventricular. A dilatação das veias pulmonares com acentuação das silhuetas vasculares também é um achado importante. são estágios conseqüentes da doença. . sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais: Achados radiográficos: • • • • • Dilatação dos vasos pulmonares centrais. Atelectasias discóides. Consolidação alveolar. No TEP com infarto existe a presença de cavidade. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. A tríade clássica da embolia pulmonar inclui: consolidação alveolar. pode-se evidenciar na radiografia de tórax a dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. Interrupção do trajeto vascular com diminuição abrupta do calibre (sinal do nó). hepatomegalia e ascite. determinando borramento vascular. sem broncograma aéreo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). Hipertransparência por oligoemia (sinal de Westermark). • • A cintilografia pulmonar por ventilação/perfusão mostrando defeito segmentar único ou múltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnóstico. edema periférico. com posterior dilatação global.

Cardiopatia congênita acianótica. 10-1. Oligoemia pulmonar. Cardiopatia congênita cianótica. Comunicação interatrial (CIA). Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrículo direito). . fazendo o sinal do tamanco holandês e ocupando o espaço retroesternal. Notar a área cardíaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se até a periferia do pulmão. Fig. (B) Perfil com esôfago contrastado. Tetralogia de Fallot. (A) PA. 10-2.CARDIOVASCULAR II 137 Fig.

A paciente possuía um CIV (comunicação interventricular) que evoluiu com inversão do fluxo intracardíaco que agora ocorre da direita para a esquerda. A Fig. (B) Perfil. Presença de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. Síndrome de Eisenmenger. Notar a presença de diminuto derrame cissural no perfil (setas). . Observar o abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais.138 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Insuficiência ventricular esquerda. Pequeno aumento do volume das câmaras esquerdas associado à redistribuição do fluxo e edema intersticial pulmonar. Hipertensão arterial pulmonar severa. 10-3. A elevação da ponta do coração indica o aumento do VD (ventrículo direito). (A) PA. 10-4.

CARDIOVASCULAR II 139 Fig. Fig. Radiografia de tórax no leito em AP. 10-7. Observar a presença de extensas consolidações alveolares poupando a periferia dos pulmões onde a remoção do líquido é mais rápida e direcionada para os hilos. Paciente no CTI. 10-5. Edema agudo de pulmão. . Condensações alveolares bilaterais. Paciente internado no CTI. 10-8. mais extensas nos lobos inferiores. Notar a dificuldade do diagnóstico pelo padrão radiográfico não satisfatório em alguns exames realizados no leito. Edema agudo de pulmão. Edema agudo de pulmão. Observar os eletrodos de monitoração cardíaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Observar as condensações alveolares extensas bilaterais. Bomba linfática. Fig. Fig. 10-6. Radiografia do tórax em AP. Edema agudo de pulmão.

.140 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA B Fig. Cardiopatia reumática. Esternorrafia. Estenose mitral. 10-9. Edema agudo de pulmão pós-infarto agudo do miocárdio. Observar a acentuada redução das condesações alveolares após 48 h de tratamento. Observar a calcificação curvilínea na parede do átrio esquerdo (seta). (A) PA. 10-10. Fig. (B) PA.

10-12. diminuindo os níveis pressóricos. (A) PA. . A insuficiência protege a circulação pulmonar. Fig. Aumento das câmeras esquerdas com estase.CARDIOVASCULAR II 141 Dupla lesão mitral com estenose predominante. (B) Perfil com esôfago contrastado. Insuficiência mitral. Sinais de aumento de AE (átrio esquerdo) e do VD (ventrículo direito) com estase na circulação pulmonar.

Insuficiência cardíaca. Linhas B de Kerley proeminentes à direita. no perfil. (B) Perfil com esôfago contrastado. Cardiomegalia. Observar a inversão do padrão vascular e a associação de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. Sinais de severa hipertensão arterial pulmonar associada.142 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 10-13. ocupa o espaço retrocardíaco sem determinar compressão esofagiana. (A) PA. Entre os sinais clássicos já descritos observar o aumento do VE que. Insuficiência cardíaca congestiva. .

as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificação das hemicúpulas frênicas indicando a presença de DPOC em associação. (B) Perfil. ICC. 10-16. 10-15. A Fig. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado à cardiomegalia. (B) Perfil. (A) PA.CARDIOVASCULAR II 143 Al Fig. observar a hipertransparência difusa. (A) PA. Além dos sinais clássicos da ICC. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil. . clássicos já descritos. ICC associada a DPOC.

Fig. O edema pulmonar é predominantemente intersticial. Observar a oligoemia do pulmão esquerdo. . "Aspecto em moringa". 10-19. Lesão do endotélio vascular. Edema pulmonar não-cardiogênico. Derrame pericárdico. Uremia. 10-17. 10-18. vítima de trauma perfurante por barra de ferro após queda de 1 metro e meio de altura.144 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Insuficiência renal. Paciente de 16 anos. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Sinal de Westermark. Saco pericárdico distendido por líquido. Fig.

10-21. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita. Pulmão direito.CARDIOVASCULAR II 145 Fig. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distensão da artéria descendente inferior direita pelo êmbolo. Observar a falha de enchimento na artéria interlobar direita. 10-20. Notar a distensão da artéria descendente inferior direito com abrupta redução do seu calibre (setas) (sinal do nó) pelo êmbolo. (A e B) Inversão da imagem. Tromboembolismo pulmonar (TEP). . B Arteriografia pulmonar. Fig. as atelectasias discóides basais e a elevação da hemicúpula frênica direita.

Nódulos sólidos e cavitados esparsos pelos pulmões. (A e B) Janela para o parênquima. Paciente com septicemia por Staphylococcus. Típico aneurisma da aorta abdominal.146 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A B Fig. Presença de áreas de calcificação na parede do vaso (setas). 10-23. Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). (A e B) Tomografia computadorizada. Tomografia computadorizada. A reconstrução no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artérias renais. Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). . Embolia séptica.

Os ossos de origem membranosa são produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente. Determinação da idade óssea A determinação radiográfica da idade óssea é útil quando comparada à idade cronológica para a avaliação do potencial de crescimento e previsão da estatura quando adulto. • Metáfise: extremidade alargada da diáfise do osso tubular. É baseada no aparecimento dos núcleos de ossificação e na fusão das metáfises com as epífises. 147 Crescimento e desenvolvimento ósseo Ao nascimento as diáfises dos ossos longos já se encontram ossificadas. quando mineralizada. após ter este formado a matriz óssea. • Fisis: li nha epifisária. Destrói as células velhas. • . no seio do tecido conjuntivo vascularizado. possuindo a mesma densidade radiológica das partes moles. Quando a ossificação acontece a partir da membrana é denominada "ossificação membranosa" e os principais exemplos desse processo são os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do periósteo. as epífises não são visíveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. O método usado é o da tabela de Greulich-Pyle. Assim. Avaliamos a idade óssea do lactente e da criança pelo tempo de aparecimento dos vários centros de ossificação e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. As epífises distal do fêmur e proximal da tíbia constituem exceções à regra porque os centros de ossificação surgem durante os dois últimos meses de vida intra-uterina. Ossificação do esqueleto Existem dois principais processos de formação óssea: • O processo de formação óssea a partir da cartilagem é conhecido como "ossificação endocondral" permitindo o crescimento ósseo em comprimento. • Osteoblasto: responsável pela formação da matriz osteóide. se ossifica unindo-se a metáfise com a epífise. formam-se traves ósseas entre as quais penetram vasos e células mesenquimais que passarão a constituir a medula óssea. finalmente.OSTEOARTICULAR Léo de Oliveira 11. e vão-se transformando em osteócitos na medida em que ficam incluídos na matriz calcificada. responsável pelo crescimento longitudinal.Soui0 laci{ I NTRODUÇÃO Para um correto entendimento deste capítulo é necessário o conhecimento das noções básicas da anatomia e da histologia do osso da criança e do adulto e dos mecanismos de ossificação. • Diáfise: parte tubular do osso longo. Eles produzem diretamente a matriz óssea sem necessidade de moldes cartilaginosos. A cartilagem é mais transparente que o osso. • Osteoclasto: responsável pela reabsorção do osso. 66 ♦ N/larcele . Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina até que. fazendo a radiografia simples das mãos e dos punhos. A epífise calcificada é separada da metáfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. formando centros de ossificação primária. Cóm o decorrer do tempo surgem nessas epífises um ou mais centros de ossificação. • Osteóide: matriz orgânica (pré-osso) formada pelos osteoblastos e que. • Osteócito: célula mais abundante do tecido ósseo resultante de um osteoblasto. • Epífise: extremidade dilatada de um osso longo. Completa-se assim o crescimento do osso em extensão. Assim. transforma-se em osso.

Esta ocupa também as cavidades entre as trabéculas de qualquer osso esponjoso. Escanometria A escanometria é o processo usado para a mensuração do comprimento dos membros inferiores. localizadas ou difusas. mensuração dos coeficientes de atenuação (Unidades de Hounsfield — UH). infecções ou neoplasias ósseas. Em crianças. osteoclastos e osteócitos). por exemplo. implicando na redução da massa óssea. reconstruções em três dimensões. devido à sua alta resolução espacial (cortes sagitais e coronais). Sinais radiológicos: • Redução da densidade óssea: pode ser focal (lítica) ou generalizada (osteopenia). . Longos: existe tecido esponjoso nas epífises e metáfises envolvidas por tecido ósseo compacto e este. Quando esta alteração for representada pelo aumento do número e da espessura das trabéculas. • Estudo de tumores ósseos e eventuais extensões para o tecido mole adjacente. incluindo a estenose. Chatos: no crânio. as radiografias padrões compreendem as incidências AP e perfil. órbitas e pelve. tipicamente encontrada na osteoporose pós-menopausa. sendo reforçada quando submetida à maior tensão. • Estudo do trauma osteoarticular. • Estudo de anormalidades intra-musculares. Alteração na idade óssea: pode ser maior ou menor que a idade cronológica na dependência da etiologia da doença. delimitam um espaço central ocupado pela medula óssea. cada incidência incluindo duas articulações adjacentes. Além das células ósseas (osteoblastos. A reação perióstica pode ter aspecto triangular com interrupção súbita determinando a formação do triângulo de Codman. por exemplo. • • Reação perióstica: o periósteo normal é invisível no estudo convencional. por exemplo). • Aumento da densidade óssea (esclerose): que também pode ser focal ou generalizada. como. Quando ele é detectado fala-se em reação perióstica (devido ao osso adicional produzido pelo periósteo). podendo ser medula vermelha (hematopoiética) ou amarela (gordurosa). As principais indicações da TC são: • Estudo do canal vertebral. a idade e o sexo do paciente. 3 ABORDAGEM RADIOLÓGICA Radiografia simples É o primeiro método de imagem na avaliação das doenças do osso. sempre que possível. encontramos uma matriz protéica com fibroblastos e fibras colágenas. O radiologista deve obter no mínimo duas incidências do osso. este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular. O estudo tomográfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles. identificamos uma tábua interna e outra externa de tecido ósseo compacto separada por osso esponjoso (a díploe). Tomografia computadorizada (TC) A TC é indispensável para estudar várias condições traumáticas e tumorais ósseas e dos tecidos moles. formando ângulo de 90° entre si. • Estudo de fratura-luxação. podendo-se utilizar a injeção do meio de contraste iodado sempre que indicado. Pode ser encontrada no trauma. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradiço. mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. principalmente na identificação precisa das fraturas e na detecção de fragmentos intra-articulares. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexível. a história clinica. Alterações na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenças. Os principais sais encontrados nos ossos são o fosfato de cálcio e o carbonato de cálcio. Alteração do trabeculado ósseo: geralmente esta alteração é representada pela redução do número e da espessura das trabéculas. é necessário obter radiografia do membro normal não afetado para comparação. ocasionalmente são necessárias incidências oblíquas e especiais. Em geral. sendo classificadas como homogenieas ou não homogeneas. no hemangioma ósseo. • • • • • Histologia A estrutura histológica dos ossos mostra-se idêntica nas regiões compacta e esponjosa e está sendo continuamente remodelada. • Biópsias orientadas por TC. Agora estamos aptos para dar o início ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnóstico sempre devemos correlacionar os achados radiológicos. uma vez nas diáfises.148 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tipos de osso • Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo periósteo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endósteo. Espessamento cortical: é devido à incorporação lenta do osso novo ao antigo. especialmente na topografia da face. • Estudo das doenças metabólicas e infecciosas ósseas (tuberculose vertebral.

tendões e partes moles adjacentes. isto é. oblíquas. foi criada uma terminologia. Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais. Detecção e diferenciação de massas. em geral descritiva. ventral. Esses radionuclídeos são atraídos e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulação sangüínea e alto metabolismo. A RM consegue detectar lesões intra-ósseas. cominutivas. Nas diáfises elas podem ser transversas. tumores. clivagem. completas ou incompletas.OSTEOARTICULAR I 149 Ressonância magnética (RM) A RM proporciona visualização direta dos tecidos moles. • Estudo das doenças osteoarticulres. longitudinais. única ou múltiplas. abscessos e hematomas. Por exemplo. podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plástica). V. V DOENÇAS Fraturas É a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por força brusca ou violenta. nos planos sagital. oblíquas ou em espiral. • Diagnóstico e avaliação da extensão dos tumores ósseos primitivos e metastáticos. coronal e oblíquo. • • • • Estudo do manguito rotador. Classificação das fraturas Completas Atravessam a largura inteira do osso. Direcionar biópsias. para caracterizá-las. segundo sua orientação. cápsulas e cartilagens articulares e músculos. Em vista do grande número de formas e circunstâncias em que as fraturas podem ser produzidas. São estruturas cuja visualização em radiografia simples é impossível e freqüentemente não são distingüíveis por TC. Detecção do acúmulo de líquido intra-articular e periarticular. bem como dos tumores de partes moles. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfície cortical). Fraturas fechadas É aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminação externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais. Tipos de fraturas Há várias formas de classificação das fraturas. infecções e doenças metabólicas. Ocorrem principalmente em crianças devido à sua "plasticidade" óssea. Lesões tendinosas diversas. As principais indicações no sistema musculoesquelético são: • Estudo da coluna vertebral. atingindo ambas as superfícies corticais. incluindo nas doenças reumáticas. Tumor de tecidos moles. incluindo ligamentos. lesões não aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares. As indicações da cintilografia óssea incluem condições traumáticas. fissura ou em forma de letras (em geral: T. São descritas. . incluindo os ligamentos. • • Cintilografia óssea Realizada através de injeção de tecnécio-99m. medial e lateral. Incompleta Não causa descontinuidade no osso. artrites. São facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfuração. deslocamento torácico. cistos. ou Y). nas partes moles vizinhas e no canal vertebral. como transversas. Nas epífises podem ser por avulsão. Neste tipo de fratura pode ocorrer infecção. tendões. longitudinais. oblíquas e em três dimensões. • • Estudo das alterações inflamatórias e traumáticas musculoesqueléticas. laceração ou avulsão da pele e dos tecidos moles. E considerado o principal método de rastreamento de metástases ósseas. Estudo das doenças ósseas congênitas. As aplicações da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliação em: • Lactentes com suspeita de luxação congênita do quadril. axial. Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se à localização do fragmento distal em relação ao proximal.

ou a cortical. Distribuição da doença articular. Por exemplo. • • Existem. • Doença articular infecciosa. a fratura subcapital do colo do fêmur e do calcâneo. Métodos mais avançados. Desta forma. deixando-a abaulada ou angulada. Fraturas impactadas É aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. Ocorre em crianças. A articulação é limitada por uma cápsula articular fibrosa que é recoberta por uma membrana sinovial. Elas podem comprometer o osso esponjoso. osteoporose e neoplasia óssea primitiva (benigna ou maligna) ou metastática. . O osso escafóide. já o poliarticular é visto em doenças sistêmicas. Como exemplos temos a fratura de Colles no rádio distal. necrose avascular. Fraturas cominutivas Compreende três ou mais fragmentos. resumidamente. como observado em radiografias. Podemos considerar que as articulações sinoviais são as articulações freqüentemente atingidas por doenças. A radiografia simples é. Simplificando. doença da coluna vertebral (especialmente a compressão medular). Fratura de estresse É resultante de numerosos esforços ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. quatro grandes grupos de doenças articulares que estão abaixo listados: • Doença articular degenerativa. Fraturas em "fio-de-cabelo" (traço de fratura) Como o nome indica é uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separação nítida dos fragmentos. Doenças das articulações As extremidades de ossos apostos. Como exemplos temos raquitis- mo. são separadas por um espaço comumente denominado espaço articular. Este espaço é ocupado por cartilagem articular e líquido sinovial. causando achatamento. enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. Fraturas em galho verde Comum em crianças. Fraturas epifisárias É a fratura que ocorre na epífise do osso longo. é fortemente suspeitada no exame físico e não é visível no exame radiológico. Algumas artrites possuem predileção pelo esqueleto axial. em geral. trazendo consigo fragmento do osso. Fraturas por avulsão Ocorre quando a cápsula articular. apresentando-se como um espessamento localizado.150 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fraturas por angulação Descrevem a orientação do eixo do fragmento distal com relação ao proximal ou a direção da angulação do ápice da fratura. O envolvimento monoarticular implica em doença localizada. São bastante freqüentes nos corpos vertebrais. Fraturas patológicas Ocorrem em uma região do osso enfraquecido por doença preexistente. apresentando-se como uma banda esclerótica. • • Simetria. como a TC e a RM. fraturas complicadas e. Devemos levar em consideração que antes de abordarmos os sinais radiológicos torna-se necessário avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. são reservados na suspeita de complicações das artrites. a fratura pode estender-se parcial ou completamente através da placa epifisária. Podem ser uni ou bilaterais. um ligamento ou um tendão é tracionado na sua origem ou inserção. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura está presente. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificação que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. • Doença articular inflamatória não-infecciosa. a angulação pode ser ventral ou torácica em relação ao eixo anatômico do osso. o sacro e o colo femural são exemplos. podendo deslocar a epífise sobre a diáfise. O osso fratura mas não rompe a cortical. mais ou menos dispersos. As artrites podem ser simétricas ou assimétricas. sendo a ressonância magnética e a cintilografia óssea capazes de diagnosticá-la precocemente e levar à conduta adequada. o único estudo de imagem necessário para o diagnóstico preciso e para o seguimento das doenças articulares. eventualmente. Caracteriza-se com mais freqüência pela existência de grande número de pequenos fragmentos. Lateralidade. As articulações sinoviais são caracterizadas por duas oposições ósseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfícies articulares.

Obs. Deslocamento lateral do fêmur. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). E mais comum em meninas. Fossa acetabular rasa e verticalizada. E) Não há erosões e a mineralização é normal. 4) Doença articular metabólica (gota): A) Preservação parcial do espaço articular. Para um correto desenvolvimento é necessário o diagnóstico antes das seis primeiras semanas de vida. que seria a destruição completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmação do diagnóstico. Na US existirá aumento da mobilidade da cabeça femoral. Estádios tardios: Deslocamento visível da cabeça femoral. determinando frouxidão ligamentar e relaxamento da cápsula articular. • Poucos osteófitos. Doença articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. Hipoplasia da cabeça e colo do fêmur. B) Espondilite anquilosante: • Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). Um outro sinal importante é o deslocamento de mais de 1/3 da cabeça femoral para fora do acetábulo. • Desaparecimento parcial ou total das articulações sacroilíacas. Interrupção da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). além de ser muito mais comum em brancos que em negros. os principais sinais radiológicos são: 1. Luxação congênita do quadril Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentação da articulação do quadril. Identificação no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posição de Ortolani. • Erosões marginais ou centrais. isto é. • Osteoporose. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. F) Presença de corpos livres intra-articulares. Uma articulação coxofemoral normal não permite a mobilização anormal da cabeça do fêmur. . G) Desalinhamento articular. • • • • • • • • Estágios precoces: Aumento do ângulo acetabular acima de 30°. D) Erosões. C) Formação de osteófitos marginais. A luxação congênita do quadril ocorrerá quando existir a perda desta relação anatômica. numa proporção de 3 para 2. 3. • Osteoporose difusa. Aspecto radiológicos Duas incidências são feitas: AP do quadril e a incidência em posição de rã. B) Erosões marginais com bordas salientes. • Aumento do volume (edema) das partes moles. O desenvolvimento normal da articulação do quadril exige que a cabeça femoral esteja localizada no interior do acetábulo. 2. C) Redução do espaço articular. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). Ossificação retardada da epífise femoral. Aspecto ultra-sonográficos É o método mais importante para o diagnóstico. abduzidas em 45° e rodadas internamente. pois a cabeça femoral é radiologicamente invisível ao nascimento e só se ossifica dos três aos seis meses de idade. • Cistos subcondrais. • Artrose facetaria.OSTEOARTICULAR I 151 • Doença articular metabólica. • Esclerose subcondral mínima ou ausente. Alterações congênitas Quando ocorrem doenças articulares.: Com a evolução do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose óssea. • Desalinhamento articular. D) Massa assimétrica de partes moles. C) Osteoporose pode estar presente. Doença articular inflamatória não-infecciosa A) Artrite reumatóide: • Diminuição difusa do espaço articular. correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. O diagnóstico é feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. Doença articular degenerativa: A) Redução (estreitamento) do espaço articular. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito. • Sindesmofitose (proliferação osteofítica) e calcificação dos ligamentos da coluna – coluna "em bambu". E) Osteoporose. D) Cistos subcondrais (pequenos).

deslocando lateralmente a cabeça do fêmur. Aspecto radiológicos Acetábulo de aspecto normal. • • Aumento uniforme da densidade da epífise com osteoporose por desuso adjacente ao acetábulo e ao colo femoral. A cura é um processo lento. devendo atravessar o acetábulo e a articulação lombossacra. de forma característica escorrega posterior e medialmente com relação ao colo femoral. ao redor dos 5 anos. Em estágio mais avançado observamos esmagamento. a linha passará lateralmente a ambas as estruturas. uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral. Ocorre na adolescência entre 10 e 15 anos. Na presença de luxação. Epifisiólise É caracterizada pelo escorregamento epifisário da cabeça femoral. tem sido freqüentemente sugerido como etiologia. É uma condição benigna e com cura. Discreto achatamento e irregularidade da superfície articular superior da cabeça do fêmur. ou o microtraumatismo repetido.152 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • Passar uma linha dividindo no meio a diáfise do fêmur. na epífise. podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). podendo exigir vários anos. Observamos. O traumatismo. sendo mais freqüente em meninos obesos. com injúria para os vasos nutridores das epífises. é mais freqüente em meninos. podendo ser bilateral em 10% dos casos. Borramento da fise. fragmentação da epífise e aumento acentuado da densidade. Deformidade do colo do fêmur. A epífise. • • Doença de Legg-Calvé-Perthes É a necrose avascular idiopática da cabeça femoral. podendo resultar em coxo-artrose no adulto. A principal complicação é a osteonecrose da cabeça femoral. alargamento e encurtamento do colo do fêmur. com discreto aumento do espaço articular. Ocorre na infância. • • • • • Aspectos radiológicos Deslocamento epifisário no sentido medial e posterior. exatamente abaixo da superfície articular. • • • • . Perda do sinal do triângulo de Capener. A cápsula articular está distendida por líquido. em primeiro lugar. A doença é devida à degeneração e necrose seguidas por substituição eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularização. irregularidade com pequenas áreas císticas na superfície da metáfise. Redução relativa da altura da epífise. Podemos observar também alargamento da linha epifisária.

metáfise (4). Fig. . diáfise (5). metáfise (4). Fig. diáfise (5). Notar espaço articular (1). Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. Radiografia simples normal em AP das pernas.OSTEOARTICULAR I 153 Fig. Adulto. Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. epífise (2). epífise (2). Observar espaço articular (1). 11-1. Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. cartilagem de crescimento (3). 11-2. Adulto. cortical (6) e medular (7). cortical (6) e medular (7). Criança. li nha densa — antiga cartilagem de crescimento (3). 11-3.

Fig. Radiografia simples normal em AP e oblíqua do pé. Fêmur (1). metatarsianos (6) e falanges (7). Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. cuneiformes superpostos (4). Observar calcâneo (1). Radiografia simples normal em AP das coxas. ulna (3) e rádio (4).154 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. 11-5. cubóide (5). Adulto. 11-4. Estudo dos ossos e articulações componentes do pé. articulação coxofemoral (2) e articulação do joelho (3). Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulações vizinhas. 11-6. espaço articular (2). tálus (2). Criança. Adulto. . quando possível. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. navicular (3). Úmero (1).

Fig. trapézio (5). Notar sacro (1). 11-7. . ísquio (7).OSTEOARTICULAR I 155 Fig. ilíaco (3). metacarpianos (10) e falanges (11). hamato (8). espaço articular (8). tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados). articulações sacroilíacas (2). tuberosidade maior (11). cabeça do fêmur (9). colo do fêmur (10). semilunar (2). forame obturador (5). sínfise pubiana (4). pisiforme (4). hámulo do hamato (9). Estudo dos ossos e articulações componentes da mão. púbis (6). Adulto. Radiografia simples normal em AP e oblíqua da mão. piramidal (3). Radiografia simples normal em AP da bacia. Observar escafóide (1). trapezóide (6). 11-8. capitato (7). Adulto.

Escanometria. 11-11. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinação da idade óssea. 11-9. joelhos e tornozelos. . Fig. Notar úmero (1). Serve para avaliar eventual diferença no comprimento dos membros inferiores. na prática médica.156 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. cavidade articular (2). Fig. Utiliza-se. a radiografia simples das mãos e punhos. mostrando luxação do cotovelo. cabeça do rádio (4) e diáfise da ulna (5). Idade óssea. 11-10. Colocar o paciente em pé com os pés juntos e fazer chapas localizadas nas articulações coxofemorais. Radiografia simples do cotovelo com duas incidências em perfil. olecrano (3).

Notar acetábulo (1). 11-12. mostrando luxação. Radiografia simples em AP e oblíqua da mão. Fig. cavidade articular (2) e cabeça do fêmur (3). 11-13. Fratura no terço médio do 5° metacarpiano (seta). . em AP. Radiografia da articulação coxofemoral esquerda. Adulto.OSTEOARTICULAR I 157 Fig.

11-15. e. (B) Fratura (setas) incompleta no terço distal da diáfise da tíbia.158 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Traço de fratura na diáfise distal da tíbia (seta). Notar o traço de fratura visível nas terceira e quarta incidências (seta). (A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. 11-14. . invisível em AP e visível no perfil. Fig. Incidências para o escafóide. Criança.. somente visível no perfil.

(B) Outro caso. 11-17.OSTEOARTICULAR I 159 A Fig. B Fig. Fratura em galho verde na metáfise distal da ulna e do rádio (setas). Fratura completa da metáfise distal do rádio (seta). Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metáfise distal do rádio. Adulto. (A) Radiografia simples do antebraço em AP e perfil. Radiografia simples do punho em AP e perfil. Criança. 11-16. .

realizada com aparelho gessado. 11-18. Adulto. . Fig. 11-19. para controle de fratura (setas) na diáfise da ulna. Notar a lesão lítica (*) que determinou a fratura.160 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fratura patológica do terço proximal do úmero (seta). Radiografia simples em AP e em rotação interna do ombro. Radiografia do antebraço e punho em AP e perfil.

Radiografia simples da perna em AP e perfil. 11-21. Fig. 11-22. 11-20. para controle de fratura (setas) da diáfise distal da tíbia e traço de fratura na fíbula.OSTEOARTICULAR I 161 Fig. Radiografia da coxa em AP. devido à fratura em fase de consolidação no terço médio. Radiografia da articulação coxofemoral em duas incidências em AP para controle de osteossíntese com prótese metálica total da cabeça do fêmur. 11-23. Fig. realizada com aparelho gessado. Fig. . para controle de osteossíntese com haste metálica. para controle e de fratura completa da diáfise distal da tíbia. realizada com aparelho gessado. para fixação do fêmur. Radiografia da perna em AP e perfil.

Observar a degeneração da cartilagem articular. os osteófitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. .162 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Não há osteopenia. Artrose. Fig. Doença articular degenerativa. Doença articular degenerativa. a esclerose do osso subcondral. Radiografia das mãos. Notar o adelgaçamento e a esclerose de múltiplas articulações interfalangianas (círculos). (B) Oblíqua. (A) AP. 11-24. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. 11-25.

(A) AP. Artrite séptica. Artrite séptica.OSTEOARTICULAR I 163 Fig. (A) AP. Observar aumento difuso das partes moles por inflamação e edema associado ao derrame intra-articular. discreta redução do espaço articular (3). Radiografia simples do joelho. . 11-27. aumento (edema) de partes moles (4) e subluxação anterior dos côndilos femorais (5). Radiografia simples do joelho direito. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares. (B) Perfil. (B) Perfil. 11-26. Fig. Podemos observar destruição da cortical e da li nha epifisária (1) com elevação do periósteo (2).

Fig. 11-30. Bursite. Osteocondromatose sinovial. Ossificação de partes moles. também. Miosite ossificante.164 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Radiografia panorâmica da bacia. Radiografia do joelho em perfil. Notar corpúsculos osteocondrais (núcleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espaço articular posterior. . Observar. Radiografia do ombro em AP. Notar a calcificação (seta) de partes moles superior à tuberosidade maior. 11-28. calcificação no tendão patelar (seta). 11-29.

Observar na primeira articulação do hálux a degeneração da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (círculos). . 11-32. sindesmófitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clássico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulações sacroilíacas. Notar a extensa calcificação ligamentar. Mesmo paciente. o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. Artrite reumatóide. Artrite reumatóide. as erosões marginais (setas). (B) Radiografia simples dos pés em AP. redução dos espaços articulares (círculos). Urografia excretora. típico da doença. Espondilite anquilosante. Observar a rarefação da densidade óssea. Fig.OSTEOARTICULAR I 165 (A) Radiografia simples das mãos em AP.

Fig. 11-33. Adulto. Luxação congênita do quadril.166 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar o acetábulo original raso e a formação de um novo acetábulo (pseudo-acetábulo) acima. Esta paciente teve luxação quando criança. não sendo tratada. Notar a hipoplasia da cabeça do fêmur (*). Radiografia da bacia em AP. articulado à cabeça do fêmur. luxação com desvio lateral coxofemoral e interrupção da linha de Shenton à direita. 11-34. Notar a seqüela da luxação congênita do quadril esquerdo. . Radiografia da bacia em AP.

11-36. Fig. Acetábulo preservado. Osteoporose por desuso no acetábulo e regiões adjacentes. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Legg-Perthes à esquerda.OSTEOARTICULAR I 167 Fig. achatamento com aumento da densidade da epífise femoral e irregularidade na sua superfície. . Radiografia da bacia em AP. Observamos a fragmentação e o achatamento da cabeça do fêmur esquerdo com encurtamento do colo. Radiografia da bacia em AP. Osteopenia periarticular. 11-35.

Epifisiólise à esquerda. O deslocamento epifisário foi corrigido. Observa-se o deslocamento da cabeça do fêmur no sentido medial e posterior. determinando redução relativa da sua altura e borramento da fise. Epifisiólise bilateral. . Deformidade do colo femoral associada. Notar deslocamento epifisário femoral esquerdo. 11-37.168 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. redução aparente da altura da epífise. Epifisiólise. Fig. Radiografia simples da articulação coxofemoral direita. 11-39. 11-38. borramento da fise e discreta interrupção da linha de Shenton. Observamos deformidade do colo femoral à direita. Fig. Comparar com a articulação direita. Radiografia de bacia em AP. Radiografia da bacia em AP. Notar parafusos metálicos fixando a cabeça do fêmur.

perfuração s por corpo estranho. a osteoporose pode provocar deformidades por compressão. encontra-se substituído pela valina. tão típico da talassemia. formando-se então precipitados que deformam os glóbulos vermelhos (hemácias falciforme ). • • • • Um aspecto de "cabelo eriçado" do crânio. A vértebra da anemia falciforme apresenta depressão central semelhante a um degrau no platô ver- 1. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anômalas. podendo chegar à auto-esplenectomia. é infreqüente mas pode haver aumento do espaço diplóico. • • 2. na posição seis. Achados radiológicos • Perda óssea por hiperplasia medular. Lesão lítica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias). que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. Disseminação hematogênica: o local de infecção é distante como a pele. Implantação direta: através de um ferimento direto eja por projétil de arma de fogo. Lesão óssea progressiva da cortical e medular. E mais comum em crianças e ocorrem nas metáfises ósseas. as amígdalas. geralmente acompanhado por reação periosteal. • Osteomielite aguda e crônica Sinais radiológicos • • • O edema de partes moles com perda dos planos de gordura é o sinal mais precoce (24 a 48 horas).OSTEOARTICULAR II 12 3 ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS Osteomielite É a inflamação aguda ou crônica dos ossos geralmente causada por bactérias e eventualmente por fungos. Cardiomegalia. Três mecanismos básicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso: ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS Anemia falciforme É uma doença de natureza genética em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Infarto do baço (redução do volume) com calcificações. Dessa forma os achados radiológicos dar-se-ão basicamente pela hiperplasia normoblástica da medula óssea e pela obstrução vascular determinada pelas hemácias anômalas. Nas vértebras. Destruição irregular com reação periosteal. causando isquemia e necrose. geralmente nas epífises das crianças com mais idade. fratura exposta ou por um procedimento cirúrgico. Nos adultos mais comum na coluna vertebral. Padrão trabecular grosseiro (malha de arame). Presença de infarto ósseo. Infarto ósseo em diáfises de adultos. A RM pode ainda trazer informações sobre as estruturas vizinhas. o achado mais comum. a vesícula biliar ou o trato urinário. Nas cadeias beta o glutamato. Fraturas patológicas e osteomielite podem ocorrer. Disseminação por foco contíguo: o comprometimento ósseo deriva da infecção de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo. • • 3. resulta em densidade óssea diminuída. Devemos lembrar que a osteomielite inicial é diagnosticada pela cintilografia e a RM é tão sensível quanto esta. ocasionando o aspecto de biconcavidade. com esclerose endosteal e reação periosteal (2 a 6 semanas). 169 . quando sob baixa tensão de oxigênio. os dentes para a mandíbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face. tebral.

Os locais-alvo das alterações são o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regiões periarticulares do esqueleto apendicular. • Aumento das regiões terminais dos arcos costais (rosário raquítico). com destruição dos platôs vertebrais adjacentes ao disco.170 • RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA • • • Areas de seqüestro ósseo necrótico (6 a 8 semanas). Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulações. sem neoformação óssea periosteal. As costelas e a coluna vertebral são os locais mais freqüentemente atingidos. As vértebras apresentam-se bicôncavas. etc). O abscesso de Brodie é um abscesso ósseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crônico de infecção ativa. simétricas e perpendiculares à cortical. Aspectos radiológicos • Durante a segunda infância. que é característica da doença. No estágio denominado osteomielite crônica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem através do invólucro. com destruição cortical irregular. com esclerose marginal e reação periosteal sobrejacente. bem como em numerosas doenças endócrinas (h iperparatireioidismo. É caracterizada por formação insuficiente ou reabsorção aumentada de matriz óssea. resultando em redução da massa óssea e aumento da radiotransparência do osso com adelgaçamento das corticais e trabéculas. Massa (fuso) paravertebral é comum. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. expansão para os tecidos moles. A infecção na coluna vertebral manifesta-se através de um estreitamento do espaço discal. Pode existir "fraqueza" óssea com fraturas patológicas associadas. Radiologicamente a osteomalácia é caracterizada por: • Osteopenia generalizada. Ao exame radiológico o raquitismo é caracterizado por: • Osteopenia generalizada. Manifesta-se principalmente nos indivíduos idosos e nas mulheres depois da menopausa. Os sinais de raquitismo são mais evidentes nos locais de crescimento ativo (úmero proximal. podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formação de seqütro . ósseo aos raios X. Uma avaliação objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da córtex do terceiro metacarpiano. erosões ósseas periféricas e redução gradual do espaço articular. Apresenta uma tríade: osteoporose periarticular. resultando basicamente na redução da atividade dos osteoblastos. E um osso morto dentro de uma área de osteomielite. • Deformidade das curvas nos ossos longos. possui uma aparência cística. principalmente fêmur e tíbia. Seu diagnóstico. que são denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser). Raramente o processo infeccioso pode destruir uma única vértebra ou parte de uma vértebra (pedículo) sem invasão do disco. assim como nos casos de imobilização prolongada. Escorbuto É determinado pela falta de vitamina C na dieta. principalmente no úmero proximal. diferenciando-a da artrite piogênica que possui evolução rápida. doença de Cushing. A osteomalácia é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal (hiperparatireoidismo secundário) ou com deficiência de absorção de vitamina D (síndromes de má absorção). é dado pela densitometria. A capa de novo osso periosteal circundante do osso é chamada de invólucro. mais comuns na bacia e no colo do fêmur. A artrite tuberculosa é monoarticular e geralmente secundária a uma osteomielite tuberculosa adjacente. A redução do espaço articular é de evolução arrastada. Em crianças e adultos manifesta-se como lesão lítica localizada na metáfise. As fraturas tornam-se mais freqüentes. entretanto. Desta forma existe uma redução da densidade radiológica de todo o esqueleto . • • V ALTERAÇÕES METABÓLICAS Osteoporose É a doença óssea sistêmica mais comum. Raquitismo e osteomalácia O raquitismo (em crianças) e a osteomalacia (em adultos) são o resultado de mineralização deficiente (calcificação) da matriz óssea. • Alargamento da placa de crescimento e formação de taça ou alargamento da metáfise. Tuberculose A infecção é de origem hematogênica e freqüentemente é demonstrada a doença pulmonar simultânea. no antebraço distal e nos joelhos). • Linhas radiotransparentes. no rádio e na ulna distal e no fêmur distal. A soma das espessuras das corticais na metade da diáfise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nível.

A complicação mais freqüente da doença de Paget é a fratura patológica. com fluxo sangüíneo muito aumentado em seu interior. causada pela insuficiência renal levando à hipocalcemia e hiperplasia das glândulas paratireóides. Na fase fria: aumento difuso da densidade óssea. – A reação periosteal (ininterrupta-benigno. V TUMORES Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primários • Maligno Primários Secundários Hiperparatireoidismo A forma mais comum é a secundária. interrompida-maligno). Linhas densas nas metáfises (linhas do escorbuto). – A duração dos sintomas. ruptura da cortical e formação de massa em tecidos moles adjacentes.OSTEOARTICULAR II 171 • • • • • Sinais radiológicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. DOENÇA DE PAGET É uma doença óssea metabólica caracterizada pela destruição do osso e sua subseqüente substituição por osso alargado e espessado. tíbia e vértebras. Os achados clínicos mais úteis relacionados com pacientes sob suspeita de lesões ósseas ou tecidos moles são: – A idade do paciente. A complicação mais grave é a degeneração sarcomatosa. Na fase intermediária ou mista: a destruição óssea é acompanhada por reação periosteal (osteoblástica) predominante. Leve aumento da densidade da cortical da epífises (sinal de Wimberger). – Morfologia da periferia da lesão. osteolítica ou quente: notamos uma lesão osteolítica que destrói a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. • Erosões ósseas subcondrais. devem ser pesquisadas várias características radiológicas básicas. ocorrendo destruição óssea osteolítica. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padrão mosaico de remodelagem). Aspectos radiológicos • Na fase inicial. – A presença ou ausência de extensão para partes moles. Pequenos osteófitos nas metáfises (esporão de Pelkan). Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundário possui sinais expressivos nas mãos: • Osteoporose difusa. resultando em proliferação óssea anormal. • Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. crânio. Ocorre espessamento e alargamento do osso. – A velocidade de crescimento do tumor. – O tipo de lesão: osteolítica e osteoblástica. Reação periosteal. Critérios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida • Limite Halo de esclerose Insuflação Cortical Partes moles Contôrno Reação perióstica Preciso Presente Positiva Íntegra Normal Nítido • Indefinido Mais comum nos tumores malignos Como os tumores ósseos são classificados: Lesões ósseas Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma Lesões condróides Encondroma Fibroma condromixóide Condroblastoma Condrossarcoma Lesões fibrosas Fibroma não ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma Cistos Cisto ósseo simples Cisto ósseo aneurismático Outros Tumor marrom Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Sarcoma de Ewing . com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical. fêmur. • Calcificações vasculares e de partes moles. incluindo: – Local da lesão. – O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou óssea-hipotransparente). – Tipo de destruição óssea. • Reabsorção subperióstica. Resumidamente é caracterizada por atividade osteoclástica aumentada e formação osteoblástica subseqüente. Os locais mais comuns de comprometimento são: pelve. • Na avaliação de tumores ou de lesões ósseas tumorais.

A Fig. Radiografia simples da coluna lombar. Rarefação da densidade óssea com o padrão trabecular grosseiro em arcos costais. 12-2. Anemia falciforme. (B) Perfil. . Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em platô na região central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas). 12-3. característico da anemia falciforme (drepanocitose). Anemia falciforme. 12-1.172 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar a rarefação óssea difusa com áreas de padrão trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. Fig. (A) AP. o trabeculado ósseo grosseiro e a depressão central nos platôs vertebrais (degrau). Notar a osteoporose. 12-4. Anemia falciforme. Anemia falciforme. Hepatoesplenomegalia. Fig. Telerradiografia de tórax em PA. Radiografia simples do abdome em AP.

trajeto fistuloso e seqüestro ósseo também demonstrados. Notar fragmentos ósseos densos (seqüestros — *). Notar áreas focais de destruição metafisária incluindo a cortical com elevação do periósteo e aumento de partes moles. Radiografia do fêmur em AP e perfil. Radiografia do fêmur em AP e perfil. Observar a amputação do quarto e quinto pododáctilos. Observar lesões líticas nas metáfises e diáfises. Radiografia simples do fêmur em AP. pequenas áreas líticas indicando abscedação. 12-8. Osteomielite crônica.OSTEOARTICULAR II 173 Fig. Fig. Metáfise (1). reação perióstica extensa (invólucro). 12-6. Notar o edema de partes moles. Osteomielite aguda. 12-5. Fig. destruição aleatória da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododáctilo. cortical (2) e partes moles (3). Osteomielite no pé diabético. Fig. 12-7. associado ao apagamento dos planos gordurosos. Destruição da cortical e medular (seta) com lesões líticas no interior (áreas de necrose) e alargamento (invólucro). Radiografia simples do pé em AP. Osteomielite crônica. .

Osteoporose. Fig. Osteoporose.174 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Notar a redução difusa da densidade óssea com fraturas no terço proximal da diáfise da ulna e do rádio (setas). Notar a redução difusa da densidade óssea. Fig. 12-11. 12-9. Radiografia do antebraço em AP e perfil. . Tuberculose. 12-10. Radiografia do joelho em AP. Radiografia em perfil da coluna lombar. Erosão cortical com destruição do platô vertebral superior (seta) e do disco M.

12-13. Radiografia simples do joelho. A Fig. Escorbuto. 12-12. . Radiografia simples da coluna torácica em perfil. Osteoporose. aumento da densidade da cortical (setas).OSTEOARTICULAR II 175 Fig. Observar a rarefação óssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vértebras bicôncavas). Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Em (A) notar fratura de tíbia e fíbula associada. (A) AP e perfil. osteófito (círculos) e linhas densas na metáfise (pontas de setas).

(A e B) Notar a osteoporose difusa. com largamento e espessamento da cortical. reabsorção subperióstica. Hiperparatireoidismo secundário. Fig. erosões ósseas. Doença de Paget.176 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Radiografia simples das mãos. pequenos cistos subcondrais e calcificações das partes moles (setas). 12-15. Radiografia da bacia em AP. Presença de lesões blásticas (predominantes) e líticas que determinam áreas de maior e menor densidade. .

Notar o acentuado espessamento das tábuas e da díploe. Doença de Paget. tábua externa e interna (pontas de setas). espessamento da díploe. Notar lesões Iíticas e predomínio de lesões blásticas. com resultante aumento da densidade óssea (trabeculação grosseira).OSTEOARTICULAR II 177 A B D Radiografia do crânio. Tomografia computadorizada com janela para osso. (B) Perfil. . (A) AP. Meningioma da foice associado (*). (C e D) Outro paciente.

178 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Tumor benigno. Lesão lítica (seta) circundada por fino halo de esclerose. Lesão lítica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcâneo. 12-19. Fig. Tumor benigno. Radiografia da bacia em AP. Cisto ósseo. que insufla e preserva a cortical no terço distal do rádio. no ísquio esquerdo. Tumor benigno. 12-18. Radiografia do punho AP e perfil. . Fig. Lesão lítica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose. que insufla e preserva a cortical. 12-17. Radiografia do tornozelo perfil.

Lesão lítica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Radiografia do joelho AP e perfil. 12-20. 12-21. Observar uma lesão lítica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocânter esquerdos. Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. . Defeito cortical fibroso.OSTEOARTICULAR II 1 79 Fig. Fig.

Tumor benigno. 12-23. Doença de Oilier. Lesão lítica circundada por halo de esclerose. insuflando e preservando a cortical. Fig. Encondromatose. Radiografia da mão AP e oblíqua. que insufla e preserva a cortical (setas) no terço médio do 2o metacarpiano. Radiografia da mão AP e oblíqua. Tumor benigno. Encondroma.180 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 12-22. . Múltiplas lesões arredondadas líticas circundadas por halo de esclerose.

Condroblastoma benigno. Exostose óssea (seta) no terço proximal da fíbula. Radiografia simples do fêmur. Fig. Tumor benigno. Criança. Acentuado espessamento compacto. 12-26. Osteoma osteóide (círculo). de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem lítica no seu interior (nidus). Osteocondroma. .OSTEOARTICULAR II 181 Fig. Fig. Radiografia da perna AP e perfil. 12-25. Radiografia simples da cintura escapular. 12-24. homogêneo. Lesão lítica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epífise do úmero direito. Tumor de Codman.

Radiografia do pé em AP e oblíqua. Radiografia do fêmur. Osteocondroma. . 12-28. (A) AP. 2o óssea) no terço distal do Osteocondroma (exostose matatarsiano. Tumor benigno. indicando benignidade. Tumor benigno. Exostose óssea (ponta de seta) no terço distal do fêmur. Fig. (B) Perfil. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho. 12-27.182 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

Radiografia simples da perna. que respeita a cortical e as partes moles vizinhas. Notar exostose óssea delimitada por fino halo de esclerose. na tíbia proximal. Lesão lítica delimitada por fino halo de esclerose.OSTEOARTICULAR II 183 Fig. 12-29. Osteocondroma. insuflante determinando afilamento do osso contíguo por lento crescimento e com preservação das partes moles. 12-30. . Fig. Fibroma não ossificante. Radiografia simples da perna. lobulada.

184 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Lesão lítica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metástase de carcinoma de mama). Fig. Osteossarcoma. Radiografia do antebraço em AR Tumor maligno. 12-31. Radiografia simples. Notar fratura na diáfise do úmero. com rotura da cortical. Radiografia simples. de limites imprecisos. Mieloma múltiplo. Observar múltiplas lesões líticas difusas na região examinada. elevação do periósteo com formação do triângulo de Codman e invasão das partes moles lembrando os raios de sol (setas). Observar lesões líticas e blásticas do tipo permeativo em roído de traça. . Fig. 12-32. 12-33.

Metástase lítica de carcinoma broncogênico (*). Tumor renal à direita (*). 12-36. Tumor maligno. 12-37. Tumor maligno. Lesão lítica destruindo a cortical. Radiografia de mandíbula em AP. Tumor maligno. Fig. 12-34.OSTEOARTICULAR II 185 Fig. Fig. 12-35. Lesão lítica extensa no corpo vertebral e pedículos destruindo a cortical com fratura por compressão de L1. Lesão lítica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandíbula esquerda (*). . Lesão lítica no púbis e ísquio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Radiografia panorâmica da arcada dentária. Comparar com o lado direito normal. determinando aumento em partes moles na região da mandíbula esquerda. Fig. Comparar com o lado direito normal. Urografia excretora. Radiografia da coluna toracolombar em perfil.

Observar lesão lítica permeativa em terço superior do úmero. Radiografia simples da cintura escapular. Metástase de tumor de próstata. Notar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas na bacia e fêmur proximal. Fig. poupando a cartilagem articular. Metástase de tumor de próstata. Derrame pleural (setas).186 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Fig. Extensas lesões blásticas nos ilíacos. 12-40. linfangite carcinomatosa e destruição do arco costal posterior são vistos no tórax. Radiografia panorâmica da bacia em AR Metástase de tumor de próstata. Notar elevação da cortical e rotura do periósteo com invasão das partes moles (*). 12-38. mais expressivas à esquerda. . Radiografia panorâmica da bacia. 12-39.

. Radiografia da perna esquerda. sem halo de esclerose com destruição da cortical. Fig. (A) AP. Imagem grosseiramente ovalar. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) à direita. lítica. na região diafisária da tíbia. permeativa. Metástase de carcinoma broncogênico.OSTEOARTICULAR II 187 Radiografia da bacia. (B) Oblíqua. 12-42.

.

e a cifose na região torácica. 189 O estudo radiológico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vértebras. que se comporta como o corpo do atlas. C2 áxis) 12 corpos dorsais. No AP o eixo vertebral normal é retilínio. • Oblíqua: estudo dos forames de conjugação. a lesão discal é reconhecida na radiografia simples pela redução de sua altura e pela reação óssea na superfície dos corpos vertebrais adjacentes. neste caso. Arcos posteriores. 7. constituído de material gelatinoso. 4 peças do cóccix. Assim. enquanto a outra áxis (C2). As vértebras estão conectadas entre si por meio de ligamentos e músculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elásticos. pedículos e istmos (imagem do cachorro). de material fibrocartilaginoso. As duas primeiras vértebras cervicais diferem das outras e possuem nomes próprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os côndilos do occipital e não possui um corpo. 12 são torácicas e 5 lombares. B) Coluna torácica: • AP e perfil: rotina mínima. • Oblíqua: estudar os forames de conjugação. determinar lombalgia. 5 corpos lombares. Observação: podemos encontrar seis vértebras lombares ou articulação de uma megapófise transversa da última vértebra lombar com o sacro. 4. 5. Pedículos. o sacro e o cóccix. dirigido para cima. Forames ou buracos de conjugação. Observação: Não devemos fazer oblíqua na coluna torácica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. • Transoral: estudar o processo odontóide e a articulação atlanto-axoidéia. C) Coluna lombossacra: • AP e perfil: rotina mínima. . Apófises transversas e espinhosas. Entretanto. Discos intervertebrais. podendo eventualmente. valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espaço correspondente entre os corpos. Apófises articulares superiores e inferiores. No homem.Corpo vertebral. apresenta em seu corpo um processo odontóide. sendo invisível na radiologia convencional. 2. As curvaturas normais da coluna no perfil são a lordose na região cervical e lombar. V 3 I NTRODUÇÃO Conjunto de vértebras articuladas que formam o eixo de sustentação do corpo e o envoltório protetor da medula. denominada neo-artrose. Disco intervertebral O disco intervertebral é composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o núcleo pulposo. • Ferguson: estudo específico do sacro e articulações sacroilíacas. 6.COLUNA VERTEBRAL 13 5 peças sacras. 3. • • • Números de vértebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas. Cada vértebra e sua articulação com a vértebra vizinha é constituída por: 1. a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 são vértebras cervicais. V ANATOMIA • • ROTINA DE EXAME Incidências: radiografia convencional A) Coluna cervical: • AP e perfil: rotina mínima.

B) Estudo do disco intervertebral: • Hérnia de disco. sacro e cóccix. corpo e os pedículos. Na TC identificamos material com densidade discal (protrusão focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqüentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. Perfil: avaliar a cifose. Formação de osteófitos marginais. • Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto ósseo aneurismático. Diminuição dos forames de conjugação. Oblíqua: serve para avaliar o istmo à procura de espondilólise. — Osteogênese imperfeita. • Oblíqua: verificar os forames de conjugação. acondroplasia. I) Anomalia congênita: • Escoliose idiopática (70%). corpo. Coluna torácica • • AP: verificar o eixo torácico. corpo. • Doença inflamatória da coluna. apófise espinhosa. Estenose do canal vertebral. blástica ou mista. • Complicação: fratura patológica e compressão medular. bacia. Esclerose das superfícies dos corpos vertebrais. O exame radiológico convencional geralmente é normal. Perfil: avaliar lordose. Mielografia (valor histórico). Principais sinais radiológicos das doenças comuns da coluna vertebral Doença degenerativa • • • • • • • Redução do espaço discal. • Osteomalácia. Esclerose das articulações interapofisárias. Hérnia de disco A mais importante hérnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migração do núcleo pulposo em direção posterior. • Não-piogênica (tuberculose). apófises transversas e unciformes (articulações de Lushka). pedículos e apófise transversa. Na RM a detecção do material discal herniado é feita com maior precisão. Presença de gás no disco. penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as raízes nervosas.190 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA 3 EXAMES AUXILIARES • • • • Tomografia computadorizada. • Doença de Paget. 3 I NDICAÇÕES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Lesões traumáticas: • Fraturas. • Perfil: avaliar lordose. sacro e as articulações sacroilíacas. corpo. F) Tumor: • Tipos de lesão: lítica. D) Estenose do canal vertebral. • Adquirida. Transoral: • avaliar a apófise odontóide e a articula ção atlantoaxoidéia (C1-C2). articulação interapofisária. sendo o diagnóstico feito por TC ou RM. arti culação interapofisária e apófise espinhosa. espaço discal. Coluna lombossacra • • • AP: verificar eixo lombar. • Hiperparatireoidismo. . 3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical • AP: verificar o eixo cervical. E) Espondilólise e espondilolistese: • Congênita. o corpo e o espaço discal. • Escoliose determinada por anomalia congênita. espaço discal. neurofibromatose etc. C) Artrose e artrite: • Doença degenerativa da coluna. • Anomalia com acometimento do esqueleto. G) Infecções: • Piogênicas (ostemielite). H) Doença metabólica: • Osteoporose. Cintilografia óssea. corpo. • Maligno: metástase (mais comuns) e mieloma múltiplo. Ressonância magnética.

a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). geralmente bilateral. e da lordose. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é uma degeneração ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vértebra. primárias e metastáticas. que é uma curvatura anterior da coluna também no plano sagital. Um tumor maligno que freqüentemente envolve a coluna vertebral é o mieloma múltiplo. Se a curva tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital. cifose e lordose Escoliose é a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. Além da curvatura lateral. A escoliose pode ser mais comumente idiopática ou devida a anomalias congênitas. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente. grau 2 (25-50%). diminuição ou destruição dos discos intervertebrais com formação de massas (fusos) paravertebrais.COLUNA VERTEBRAL 191 Doença inflamatória Os aspectos radiológicos da espondilite específica ou não-específica já foram abordados anteriormente e consistem em: destruição em maior ou menor grau dos corpos vertebrais. O exame radiológico da escoliose incluem as incidências ântero-posterior e lateral ortostáticas de toda a coluna. te-densas). que é uma curvatura posterior da coluna no plano sagital. sendo freqüentemente detectadas nos pedículos e são divididas em líticas (hipertransparentes) ou blásticas (hipotransparente GRAUS DA ESPONDILOLISTESE Escoliose. Este fato a diferencia da cifose. maior ou menor. Doença tumoral Podem ser classificadas em benignas e malignas. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondilólise e são classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no máximo 25% da vértebra superior sobre a inferior). próxima às articulações facetárias. grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%). como no caso da presença de uma hemivértebra. Os órgãos que mais freqüentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna são: próstata. Mais freqüentemente é a quinta vértebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. . As metástases afetam qualquer parte da vértebra. Os tumores ósseos mais comuns da coluna são representados pelas metástases. de uma vértebra sobre a outra. Cifose angular é comum. a deformidade é denominada cifoescoliose. mama e pulmão.

192 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA A Fig. Fig. AP e transoral. Normal. 13-2. Estudar a anatomia: corpo (a). apófise espinhosa (e) e articulação uncoapofisária de Lushka (círculo). espaço interarticular (b). 13-1. Coluna cervical. Radiografia simples da coluna cervical. (A) AP. . articulação interapofisária (c). (C) Oblíquas. (B) Perfil. arco posterior (d).

(B) Perfil da coluna torácica. (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. (A) AP. Em (D) pedículo (1). processo espinhoso (2). Notar em (C) corpo (1). articulação facetaria (4) e processo espinhoso (5). . Arcos costais (*) em (A e B). Normal. 13-3. articulação facetária (3) e processo transverso (4). pedículo (3). Fig. Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Radiografia simples da coluna torácica e lombar. Coluna lombar em AP e perfil.COLUNA VERTEBRAL 193 Fig. espaço discai (2). 13-4.

Coluna lombar. (B) Oblíquas. Observar os osteófitos ântero-marginais em L2. 13-5. (C) Incidência de Fergusson — articulações sacroilíacas (setas). (A) AP e perfil. L3 e L4. .19 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig.

(B) Corte axial através do disco: disco intervertebral (1). lâminas (4) e apófise espinhosa (5). Tomografia computadorizada da coluna cervical. Observar a megapófise transversa à esquerda de L5 com neo-articulação ao sacro. articulação facetária (3). . Coluna lombar em AP. (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). forame neural (2). lâminas (5) e apófise espinhosa (6). forame transverso (2). 13-6.COLUNA VERTEBRAL 195 Fig. apófise transversa (3). canal vertebral (4).

pedículos (2). (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. canal vertebral com o saco dural (3). ligamento amarelo (6) e apófise espinhosa (7). lâminas (5). Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo a medula. lâminas (5) e apófise espinhosa (6). (A) Corte axial através do corpo: corpo (1). (B) Corte axial através do disco: disco (1). 13-9. apófise transversa (3). articulações facetárias (4). canal vertebral com o saco dural (4).19 6 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Tomografia computadorizada da coluna lombar. forame neural (2). A Fig. B (A) Mielografia da coluna cervical em perfil. . Observar a coluna de contraste no espaço subaracnóideo envolvendo as raízes nervosas.

COLUNA VERTEBRAL 197 Fig. (B) Janela para osso. Tomografia computadorizada da coluna lombar. inclusive no interior do canal medular. Observar fratura com destruição parcial do corpo vertebral e fragmentos ósseos. (A) Janela para parênquima. 13-10. (C) Reconstrução em 3D. .

19 8 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. Observar no perfil os osteófitos marginais. uncoartrose (articulações uncovertebrais ou de Lushka – círculos) generalizada. Fig. (B) Perfil. Observar discreta osteofitose e redução do espaço discal (setas) em C5-C6 e C6-C7. 13-12. redução do espaço discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4. No AP. Coluna lombar em AP e perfil. 13-11. Coluna cervical. no perfil. Observar os osteófitos (setas) de L2 a L5 e a diminuição dos espaços discais entre L4-L5 e L5-S1. Coluna cervical AP e perfil. . 13-13. Doença degenerativa. comparar com C2-C3 normal. Fig. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (círculo). (A) AP. C4-05 e C6-C7.

Fig. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa. L3 e L4.COLUNA VERTEBRAL 199 Fig. 13-14. Observar os incipientes osteófitos (setas) em L2. A . Doença degenerativa. L2-L3 e L3-L4. Coluna toracolombar em perfil. Fig. Observar a fratura do esterno (seta). Doença degenerativa. Coluna lombar. osteófitos marginais (setas) de L2 a L5. (A) AP. (B) Perfil. Calcificação do núcleo pulposo (ponta de seta). 13-15. Coluna lombar em AP e perfil. 13-16. redução da espessura do disco e artrose facetária entre L1-L2. Espaços discais preservados.

Observar seis vértebras com características de lombares. Coluna toracolombar em AP. Observar seis vértebras com características de vértebras lombares. Radiografia da coluna lombar em perfil. 13-17. . Coluna lombar em AP e perfil. 13-20. Agenesia do 12 2 arco costal.20 0 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 13-19. Coluna torácica e lombar em AP. bilateralmente. Calcificações de abscesso tuberculoso anterior à coluna lombar (*). devido a uma hemivértebra (seta) em T4. 13-18. Tuberculose vertebral. Destruição dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Observar a escoliose torácica dextroconvexa. Areas líticas no corpo de L3 (pontas de setas). Fig. Fig. Fig.

COLUNA VERTEBRAL 201 Fig. Observar a escoliose lombar dextroconvexa. (C) Perfil. Coluna toracolombar. . Presença de hemivértebra (setas) na região toracolombar (T12 — L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transição toracolombar com protrusão toracolombar posterior (cifose angular). 13-21. Coluna toracolombar em AP. (A e B) AP.

Observar o "cão escocês . (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura). Espondilolistese grau I. (B) Oblíqua com espondilolistese verdadeira. .20 2 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA " Radiografia simples da coluna lombar. (A) Oblíqua normal. fratura (seta).

Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma lesão lítica insuflante (setas) na apófise transversa de L4 à direita. . Tumor maligno metastático. Notar o desaparecimento da superfície vertebral. 13-25. (B) Perfil. Fig. Coluna lombar em perfil. Cisto ósseo aneurismático. Tumor benigno. uma hipoplasia do 12o arco costal direito. Lesão lítica em L1 com fratura patológica por compressão do corpo vertebral. Observar.COLUNA VERTEBRAL 203 Coluna lombar. também. (A) AP.

13-26. Fig. 13-28. Mieloma múltiplo. Radiografia simples da coluna lombar. Notar lesão insuflante da apófise transversa de L2 (seta). Radiografia simples da coluna lombar. Tomografia da coluna lombar. As metástases densas difusas quando estudadas por não radiologistas podem passar despercebidas. Observar múltiplas lesões líticas e blásticas difusas pelo esqueleto axial. Observar lesões líticas com destruição dos corpos vertebrais e invasão do canal vertebral (*). Fig. 13-27. Metástase difusa.20 4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. . Metástase.

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