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FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DO PLANO ODONTOLÓGICO

ESTE FOMULÁRIO DEVE SER ENTREGUE PARA CAROLINA GOUVEIA - RH

Nome do Funcionário:
Empresa:

DESEJA SER INCLUÍDO NO PLANO ODONTOLÓGICO?


SIM NÃO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1 – Poderão ser cadastrados dependentes (conjugê e filhos) e agregados (pai, mãe e irmão).

2 – O funcionário contribuirá com 50% do valor de seu Plano.


3 – Será descontado do funcionário 100% do valor do Plano do dependente, caso haja.
4 – Para inclusão de dependentes e agregados é necessário declaração comprobatória.

VALORES

PLANO ELEGÍVEIS VALOR DESCONTO


Básico Titular R$ 12,47 R$ 6,24
Báscio Dependentes R$ 12,47 R$ 12,47
Báscio Agregados R$ 15,59 R$ 15,59

INFORMAÇÕES PARA INCLUSÃO NO PLANO ODONTOLÓGICO - SUL AMÉRICA

FUNCIONÁRIO / TITULAR

Data de Nascimento: Estado Civil:


Nacionalidade: CPF:
Nome da Mãe:
Endereço: Nº:
Complemento: Bairro:
CEP:

DEPENDENTE

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:
CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:
Data de Nascimento: Grau de Parentesco:
Nome da Mãe:

CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Data:
Assinatura do funcionário