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MINISTRIO DA SADE INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CNCER DA PRSTATA


DOCUMENTO DE CONSENSO

MINISTRIO DA SADE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehen de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman COORDENAO E EDITORAO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092 Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.br

FICHA CATALOGRFICA
B823p BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Programa nacional de controle do cncer da prstata: documento de consenso. - Rio de Janeiro: INCA, 2002. 24p. (Manuais tcnicos, 30). Bibliografia ISBN 85-7318-086-2 1.Neoplasias prostticas. 2. Programa nacional de controle do cncer da prstata. 3. Brasil. I. Ttulo. CDD-616.99463

Tiragem: 5 000 exemplares 2002 Ministrio da Sade permitido a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

Pr ograma Nacional de Contr ole Programa Controle do Cncer da Prstata


Documento de Consenso

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer Coordenao Nacional de Preveno e Vigilncia Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica

SUMRIO

Introduo Preveno e deteco precoce do cncer da prstata Diagnstico e tratamento do cncer da prstata Cuidados paliativos em cncer avanado da prstata Bibliografia recomendada

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Cncer da Prstata

INTRODUO
Com o aumento significativo da importncia das neoplasias no perfil de mortalidade da populao brasileira, o Ministrio da Sade props a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer. O objetivo desta Poltica reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer no Brasil por meio de aes contnuas que levem conscientizao da populao quanto aos fatores de risco de cncer, promovam a deteco precoce dos cnceres passveis de rastreamento e propiciem o acesso a um tratamento eqitativo e de qualidade em todo territrio nacional. Desta forma, o Instituto Nacional de Cncer (INCA), rgo do Ministrio da Sade responsvel pela coordenao e execuo desta Poltica de Preveno e Controle, vem estruturando, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, programas nacionais de controle do cncer que visam promoo sade, interveno sobre fatores de risco, deteco precoce, estruturao e expanso da rede especializada de diagnstico e tratamento do cncer. Em continuidade implementao desta Poltica e em cumprimento Lei 10.289, de 20 de setembro de 2001, que instituiu o Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, o Ministrio da Sade realizou no dia 13 de junho de 2002, na cidade do Rio de Janeiro, a Oficina de Trabalho para o Consenso sobre o Programa Nacional de Controle do Cncer da Prstata, com a participao de representantes da Sociedade Brasileira de Urologia, Sociedade Brasileira de Radioterapia, Escola de Sade Pblica da Universidade John Hopkins, Departamento de Cincia e Tecnologia em Sade da Secretaria de Polticas de Sade/MS, Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e do Instituto Nacional de Cncer/MS (reas de Urologia, Oncologia Clnica, Radioterapia, Cuidados Paliativos, Patologia Clnica, Anatomia Patolgica, Epidemiologia, Preveno e Deteco Precoce). A Oficina de Trabalho teve como objetivo promover o consenso entre os especialistas nas diversas reas relacionadas ao cncer da prstata sobre as formas de preveno, diagnstico e tratamento desta neoplasia, em todos os seus estgios evolutivos, para subsidiar a implementao do Programa. Para tanto, os participantes dividiram-se em trs grupos de trabalho. No primeiro foram discutidas as questes referentes preveno e deteco precoce do cncer da prstata; no segundo discutiu-se o diagnstico e o tratamento; e no terceiro, o cuidado paliativo dos pacientes fora de possibilidade teraputica antitumoral. As concluses so as descritas a seguir.

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PREVENO E DETECO PRECOCE DO CNCER DA PRSTATA


O cncer da prstata a quarta causa de morte por neoplasias no Brasil, correspondendo a 6% do total de bitos por este grupo nosolgico. A taxa de mortalidade bruta vem apresentando acentuado ritmo de crescimento, passando de 3,73/100.000 homens em 1979 para 8,93/100.000 homens em 1999, o que representa uma variao percentual relativa de 139%. Para 2002, estimou-se a ocorrncia de 25.600 casos novos, precedido apenas pelo cncer de pele no-melanoma, e 7.870 bitos, representando 12% do total das mortes esperadas por cncer em homens. Assim como em outros cnceres, a idade um marcador de risco importante, ganhando um significado especial no cncer da prstata, uma vez que tanto a incidncia como a mortalidade aumentam exponencialmente aps a idade de 50 anos. Histria familiar de pai ou irmo com cncer da prstata antes dos 60 anos de idade outro marcador de importncia, podendo aumentar o risco de 3 a 10 vezes em relao populao em geral e podendo refletir tanto caractersticas herdadas quanto estilos de vida compartilhados entre os membros da famlia. A influncia que a dieta pode exercer sobre a gnese do cncer ainda incerta, no sendo conhecidos os exatos componentes ou mecanismos atravs dos quais ela poderia estar influenciando no desenvolvimento do cncer da prstata. H evidncias de que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, gros e cereais integrais, e pobre em gordura, principalmente as de origem animal, no s ajuda a diminuir o risco de cncer, como tambm o risco de outras doenas crnicas no transmissveis. Tem sido apontada uma relao positiva entre o alto consumo energtico total e ingesto de carne vermelha, gorduras e leite e o risco de cncer da prstata. Por outro lado, o consumo de frutas, vegetais ricos em carotenides (como o tomate e a cenoura) e leguminosas (como feijes, ervilhas e soja) tem sido associado a um efeito protetor. Alm desses, alguns componentes naturais dos alimentos, como as vitaminas (A, D e E) e minerais (selnio), possivelmente desempenham um papel protetor. J outras substncias geradas durante o preparo de alguns alimentos, como as aminas heterocclicas e hidrocarbonetos policclicos aromticos tm sido consideradas como componentes da dieta que poderiam aumentar o risco de cncer da prstata.

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Outros fatores cujas associaes com cncer da prstata foram detectadas em alguns estudos incluem o fator de crescimento anlogo insulina (insulinlike growth factor), consumo excessivo de lcool, tabagismo e a vasectomia. Em geral, sabe-se pouco sobre a maioria dos fatores estudados em relao ao cncer da prstata, j que os estudos epidemiolgicos tm encontrado resultados inconsistentes. As justificativas que norteiam a deteco precoce do cncer da prstata, assim como de qualquer outra topografia, que quanto mais inicialmente a doena for diagnosticada, maiores sero as chances de cura, alm de permitir um tratamento menos agressivo e mutilante. A deteco precoce do cncer da prstata poderia reduzir os altos custos decorrentes do tratamento do cncer em estdios avanados ou da doena metasttica. Porm, um dos maiores desafios no tocante deteco precoce deste cncer a falta de conhecimentos sobre a sua histria natural. Uma elevada proporo de necrpsias apresentam cncer da prstata histologicamente evidenciado, embora a maioria seja microscpico, intracapsular e de tipo bem diferenciado. At o momento no h evidncias ou conhecimento suficientes que permitam prever quais destes tumores pequenos evoluiro para cncer invasivo. Deste modo, mesmo ao detectar-se precocemente o cncer da prstata microscpico e de tipo bem diferenciado pelo rastreamento, no h dados que permitam determinar o seu prognstico. Com exceo de dois ensaios clnicos em andamento atualmente na Europa e nos Estados Unidos, os estudos existentes na literatura para avaliao da efetividade do rastreamento do cncer da prstata apresentam problemas metodolgicos em seu desenho. O baixo valor preditivo positivo dos testes de rastreamento levam a uma elevada proporo de resultados falso-positivos, e, conseqentemente, um alto ndice de realizao de bipsias desnecessrias. O toque retal o teste mais utilizado, apesar de suas limitaes, uma vez que somente as pores posterior e lateral da prstata podem ser palpadas, deixando de 40% a 50% dos tumores fora do seu alcance. As estimativas de sensibilidade variam entre 55% e 68%. O valor preditivo positivo estimado entre 25% e 28%. Quando utilizado em associao dosagem do PSA com valores entre 1,5 ng/ml e 2,0 ng/ml, sua sensibilidade pode chegar a 95%. A dosagem do PSA surgiu como teste promissor na deteco precoce do cncer da prstata, porm a relao custo-benefcio deve ser cuidadosamente avaliada. A primeira dificuldade na avaliao da sensibilidade e especificidade do teste a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal e clinicamente significativo, com autores propondo valores que vo de 3 a 10 ng/ml. Considerando um ponto de corte em 4,0 ng/ml, a sensibilidade estimada varia de 35% a 71% e a especificidade de 63% a 91%. Estudos que estimaram seu valor preditivo

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positivo apontam para valores em torno de 28%, o que significa que cerca de 72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada so submetidos a bipsias desnecessrias. Como o antgeno dosado produzido pelas clulas epiteliais da prstata e no especificamente pela clula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada por outras doenas que no o cncer, como a prostatite e a hiperplasia benigna da prstata, assim como aps a ejaculao e a realizao de uma cistoscopia. As recomendaes de diversas sociedades profissionais e foras-tarefa que estudam este cncer no so inteiramente consistentes. As foras-tarefa americana e canadense (U.S. Preventive Services Task Force e Canadian Task Force on Preventive Health Care) classificam a evidncia cientfica para rastreamento do cncer da prstata como de tipo D, isto , existe razovel evidncia para a excluso do procedimento. De modo semelhante, o National Cancer Institute aponta que as evidncias so insuficientes para estabelecer se h diminuio na mortalidade por cncer da prstata com o rastreamento pelo toque retal ou dosagem do PSA. Por outro lado, a American Cancer Society, que em geral adota recomendaes mais agressivas, postula o rastreamento populacional para o cncer da prstata pelo toque retal em conjunto com a dosagem do PSA, com periodicidade anual, em homens com idade igual ou superior a 50 anos e com expectativa de vida de pelo menos 10 anos e a partir dos 45 anos em homens pertencentes a grupos de risco. Levando-se em considerao as evidncias cientficas at o momento e partindo-se do preceito tico que o conjunto das estratgias de deteco precoce e tratamento de um cncer deva resultar em mais benefcio do que dano, tanto na perspectiva do indivduo quanto da populao, recomenda-se: no indicar o rastreamento populacional, baseado na ausncia de evidncias da efetividade das modalidades teraputicas propostas para o cncer em estdios iniciais e do risco de seus efeitos adversos. Esta posio ser reavaliada aps os resultados dos ensaios clnicos atualmente em andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial ERSPC); sensibilizar a populao masculina para a adoo de hbitos saudveis de vida (dieta rica em fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade fsica e controle do peso) como uma ao de preveno do cncer; indicar o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade por motivos outros que o cncer da prstata sobre a possibilidade de deteco

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precoce deste cncer por meio da realizao dos exames do toque retal e da dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitaes, os benefcios e os riscos da deteco precoce do cncer da prstata. Para tanto, foi apontada a necessidade de se propor alteraes na Lei 10.289, para adequ-la a critrios tcnico-cientficos. Com as correes propostas, o Pargrafo II do Art. 4 tomaria a seguinte redao: parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, colocando-se disposio da populao masculina, acima de cinqenta anos, exames para a deteco precoce do cncer da prstata; sensibilizar os profissionais de sade (generalistas e especialistas), capacitando-os e reciclando-os quanto a novos avanos nos campos da preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no cncer da prstata; estabelecer parcerias com instituies universitrias visando ao melhor conhecimento de temas relacionados preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados paliativos no cncer da prstata e sua incluso no currculo das escolas biomdicas.

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CNCER DA PRSTATA


O diagnstico do cncer da prstata feito pelo estudo histopatolgico do tecido obtido pela bipsia da prstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA. O relatrio antomo-patolgico deve fornecer a graduao histolgica do sistema de Gleason, cujo objetivo informar sobre a provvel taxa de crescimento do tumor e sua tendncia disseminao, alm de ajudar na determinao do melhor tratamento para o paciente. Na graduao histolgica, as clulas do cncer so comparadas s clulas prostticas normais. Quanto mais diferentes das clulas normais forem as clulas do cncer, mais agressivo ser o tumor e mais rpida ser sua disseminao. A escala de graduao do cncer da prstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva: Grau 1 As clulas so, geralmente, uniformes e pequenas e formam glndulas regulares, com pouca variao de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribudas homogeneamente e com muito pouco estroma entre si. Grau 2 As clulas variam mais em tamanho e forma e as glndulas, ainda uniformes, mostram-se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. Grau 3 As clulas variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glndulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar tambm massas fusiformes ou papilferas, com bordas lisas. Grau 4 - Muitas das clulas esto fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glndulas irregulares, que so distribudas anarquicamente, exibindo infiltrao irregular e invadindo os tecidos adjacentes. As glndulas podem apresentar, ainda, clulas plidas e grandes, com padro hipernefride. Grau 5 Tumor anaplsico. A maioria das clulas esto agrupadas em grandes massas que invadem os rgos e tecidos vizinhos. As massas de clulas podem exibir necrose central, com padro de comedocarcinoma. Muitas vezes, a diferenciao glandular pode no existir: padro de crescimento infiltrativo tipo cordonal ou de clulas soltas. Para se obter o escore total da classificao de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas reas mais freqentes do tumor e

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soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de Gleason, melhor ser o prognstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o cncer provavelmente ter um crescimento lento. Escores intermedirios, entre 5 e 7, podem significar um cncer de crescimento lento ou rpido e este crescimento vai depender de uma srie de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o paciente tem o cncer. Escores do final da escala, entre 8 e 10, significam um cncer de crescimento muito rpido. Gleason de 2 a 4 existe cerca de 25% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida. Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida. Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o cncer disseminar-se para fora da prstata em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida. Toque prosttico (TP) - sempre recomendvel e tambm fundamental no estadiamento da doena, bem como para definio do tratamento. Antgeno prosttico especfico (PSA) - aceita-se como valores limites normais at 4 ng/ml, porm podem existir tumores com PSA abaixo deste valor. Quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml h indicao formal para bipsia. Para valores entre 4-10 ng/ml deve-se tambm levar em considerao a velocidade do PSA e a relao PSA livre/total. Ultra-som transretal pode ser usado para orientar a bipsia da prstata. Tambm pode ser til na determinao do volume prosttico e para avaliar a extenso local da doena.

PESQUISA DE METSTASES
Cintilografia ssea fundamental no estadiamento do cncer da prstata, sendo altamente sensvel, porm pouco especfica. indicada para todo paciente portador de cncer da prstata com PSA > 20ng/ml e PSA entre 10-20 com graduao histolgica de Gleason 7. Os mesmos parmetros devem ser utilizados para a pesquisa de metstases linfonodais utilizando-se mtodos de imagem plvica como o ultra-som, a tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica.

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Deve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade, o estadiamento do tumor, o grau histolgico, o tamanho da prstata, as comorbidades, a expectativa de vida, os anseios do paciente e os recursos tcnicos disponveis. Tratamento do carcinoma localizado da prstata (T1-T2) Dentre as opes para o tratamento da doena localizada incluem-se a cirurgia radical, a radioterapia e a observao vigilante.

Observao vigilante uma opo frente doena localizada, porm deve ser empregada apenas em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores de baixo grau histolgico. Cirurgia radical - Prostatovesiculectomia radical A prostatovesiculectomia radical retropbica (PTR) o procedimento padro-ouro para o tratamento de cncer da prstata localizado. Cerca de 85% dos pacientes submetidos PTR no apresentam evidncia de doena aps cinco anos e 2/3 aps 10 anos. Os fatores determinantes do sucesso ps-PTR so: ausncia de margens cirrgicas comprometidas, ausncia de infiltrao das vesculas seminais, ausncia de infiltrao linfonodal, nvel srico de PSA indetectvel aps 3 meses da cirurgia. O tratamento cirrgico apresenta algumas complicaes como: incontinncia urinria, disfuno ertil, estenose de uretra ou colovesical, leso de reto e as complicaes decorrentes de cirurgias de grande porte. Radioterapia A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia). A radioterapia externa (RXT) uma tima opo para o tratamento da doena localizada. Tambm pode ser indicada para pacientes que tenham contra-indicao cirurgia. A dose de RXT mnima sobre a prstata deve ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Apresenta como possveis complicaes: alteraes gastrointestinais e cistite actnica. A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas est indicada isoladamente aos pacientes com bom prognstico (T1-T2a, PSA < 10

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TRATAMENTO

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ng/ml, Gleason < 7) ou complementar RXT externa para casos de pior prognstico. Deve ser evitada nos casos de tumores volumosos ou submetidos previamente resseco prosttica transuretral ou prostatectomia convencional e em prstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de dose, em combinao com a RXT de megavoltagem tambm pode ser utilizada no tratamento de tumores localizados. Suas possveis complicaes so: incontinncia urinria, disfuno ertil e estenose de uretra ou colovesical. Tratamento da Doena Localmente Avanada (T3-T4) A meta teraputica a cura destes pacientes. O tratamento monoterpico geralmente ineficaz nestas situaes. As melhores opes de tratamento incluem uma combinao de bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia. Tratamento da Doena Metasttica Nesta situao a cura improvvel e o tratamento est baseado na supresso andrognica. Tipos de supresso andrognica Orquiectomia bilateral (tratamento padro-ouro). Anlogos do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH). Estrgenos. Antiandrgenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida, ciproterona). O bloqueio andrognico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes em bom estado geral, com doena metasttica mnima, e que apresentaram queda satisfatria do PSA aps seis meses de tratamento e que se encontram assintomticos, mas faltam dados definitivos para uma recomendao geral. No se recomenda o bloqueio andrognico completo por no apresentar vantagens teraputicas. A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticides, cetoconazol, e quimioterapia com mitroxantona e taxanes.

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CUIDADOS PALIATIVOS EM CNCER AVANADO DA PRSTATA


VISO DO CUIDADO PALIATIVO
A despeito dos esforos no diagnstico e na excelncia do tratamento oncolgico, o cncer da prstata segue como neoplasia que, se detectada tardiamente, j com disseminao metasttica estabelecida, progride para estgios avanados com refratariedade a todas as formas de bloqueio andrognico. O resultado final nestes casos, em determinado tempo, a morte. Felizmente, nos ltimos anos, observou-se tambm um avano nos conceitos sobre Medicina Paliativa. Entende-se como cuidado paliativo todos os esforos despendidos no intuito de: aliviar a cascata de sintomas associados evoluo final do cncer; promover o bem-estar do paciente, dignificando-lhe a fase terminal da doena; proporcionar conforto aos seus familiares e cuidadores.

PRINCPIOS PARA O BOM CONTROLE DE SINTOMAS


Abordagem multidisciplinar que contemple todas as competncias necessrias ao bom acompanhamento do paciente, destacando-se o papel da Enfermagem, Servio Social, Nutrio, Psicologia e Fisioterapia. Conhecimento da histria natural desta doena que favorea a adequada avaliao de fatores prognsticos, tais como idade, performance status, estado mental e doenas associadas que possam influir na adoo de medidas paliativas. Comunicao com o binmio paciente-familiares no momento da execuo das aes. Evidentemente, o bom controle de sintomas depende de mudanas, em toda poltica de sade, que favorea a captao de recursos e a dispensao, inclusive, de medicamentos bsicos no alvio da dor, como os opiides e outras drogas controladas e de difcil disponibilidade. As mazelas socioeconmicas em nosso pas dificultam o acesso da populao ao arsenal de medicamentos utilizados no controle dos sintomas nesses pacientes e interferem, inclusive, com a poltica de desospitalizao e controle domiciliar, adotado com muito sucesso em outros pases. Neste campo, o apoio e a boa avaliao de um profissional do Servio Social auxiliam no processo de acompanhamento dos doentes e seus familiares.

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Melhores resultados sero alcanados com a otimizao na formao mdica, que privilegie os cuidados paliativos como mdulo necessrio no currculo de nossas faculdades da rea biomdica e ressalte a importncia da antecipao dos sintomas para que o produto final possa ser uma morte digna, livre de sofrimento, com maior autonomia por parte do paciente.

CONDUTAS PARA O CONTROLE DE SINTOMAS


Para a grande maioria dos pacientes com significativo impacto no estado geral e com condies clnicas desfavorveis, refratrias ao uso das terapias preconizadas, imprescindvel o alvio do sofrimento imposto pela evoluo letal da doena. A miscelnea de sintomas que caracteriza esta fase reflete o comportamento biolgico do tumor com taxa de crescimento acelerado, produo de citoquinas e neuropeptidases envolvidas na modulao da dor e metabolismo intermedirio. Nestes pacientes, os principais objetivos so o alvio da dor ssea, a correo e preveno de fraturas patolgicas, a abordagem da astenia/ caquexia, da uropatia obstrutiva, do delrio e dos distrbios metablicos, bem como o entendimento dos distrbios psicossociais to caractersticos nesta fase final da vida e que influem, de forma dramtica, no controle dos sintomas, alterando o produto final que deveria ser a boa morte. Controle da dor ssea A metstase ssea com dor no controlada uma condio devastadora, propiciada pelo ambiente sseo favorvel disseminao da doena prosttica e pela relativa resistncia terapia. Implicaes Grande consumo de opiides. Maior nmero de complicaes graves (fraturas) associadas a outras comorbidades, com significativa reduo do tempo de sobrevida. Maior tempo de hospitalizao e grande procura das unidades de emergncia para controle lgico. Objetivos do controle Permitir a manuteno de atividades e morte livre de dor, com conforto e independncia para o paciente. Reduzir o consumo de opiides. Reduzir o nmero de hospitalizaes.

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Diagnstico da metstase ssea A telerradiografia simples e a cintilografia ssea so os exames mais acessveis e de maior acurcia, ressaltando-se um significativo nmero de resultados falso-positivos encontrados no exame cintilogrfico, extremamente sensvel, mas pouco especfico. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica devem ser resguardadas para reas com maior interposio ssea (coluna vertebral e bacia), sempre avaliando-se o risco-benefcio na indicao das mesmas. Bipsias podem ser necessrias para esclarecimento diagnstico de reas suspeitas. Abordagens teraputicas Incluem-se trs terapias que, somadas ao uso de medicao analgsica, so a base do controle da dor ssea, sendo que a adoo de qualquer uma delas pressupe o conhecimento dos vrios mecanismos de dor encontrados nesta situao. Radioterapia externa (RXT) Segue como a melhor forma de paliao da dor para metstases dolorosas isoladas. Na grande maioria dos pacientes recomenda-se a abordagem em campos localizados, de acordo com a sintomatologia. Em pacientes com comprometimento sseo disseminado, advoga-se, eventualmente, o uso da radioterapia de hemi-corpo, que tem indicao limitada devido aos efeitos colaterais inerentes e necessidade absoluta de internao, alm da necessidade de uma infra-estrutura hospitalar adequada. Outra modalidade nestas condies pode ser a utilizao de radiofrmacos (Samara153) mais seletivos para reas metastticas e que produzem respostas satisfatrias com efeitos colaterais menos significativos e sem a necessidade de internao hospitalar prolongada. Mesmo nos casos de tratamento sistmico, a radioterapia em campos localizados pode ser usada conjuntamente em situaes individualizadas. As principais indicaes de radioterapia externa no controle de dor ssea metasttica so a refratariedade da dor ao uso dos opiides, o comprometimento dos ossos de sustentao (coluna, fmur, etc.) e o risco iminente de fratura ssea, na impossibilidade de tratamento cirrgico prvio. A dose e o fracionamento a serem utilizados ficam condicionados expectativa de vida e performance status do paciente.

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Bifosfonados - Tm papel definido no tratamento da hipercalcemia e como terapia primria em algumas populaes de clulas tumorais prostticas. Nos ltimos anos, novas drogas vm sendo desenvolvidas e utilizadas com boa resposta e alvio da dor causada por metstases de carter osteoblstico. O seu emprego definitivamente melhora a qualidade de vida, diminuindo a possibilidade de ocorrncia de fraturas e eventos hipercalcmicos. So de fcil aplicao e no interagem com outras drogas, inclusive os quimioterpicos. Interveno ortopdica - A fratura patolgica um evento dos mais freqentes na evoluo do cncer da prstata avanado, sendo o fmur proximal e arcos costais os mais acometidos. - Os objetivos da interveno ortopdica so a melhoria da qualidade de vida do paciente, a estabilizao da fratura com retorno da funo e controle da dor, a manuteno do cuidado em domiclio e o favorecimento desospitalizao. Levam-se em considerao a expectativa de vida, performance status e o stio da fratura na definio da tcnica de correo (se fixao interna ou externa). - Indicaes: Leses poliostticas: a interveno ortopdica tem sua indicao definida em leses de ossos longos, por meio da utilizao de haste intramedular, quando a expectativa de vida superior a 3 meses. Outras opes a esta modalidade so o tratamento analgsico medicamentoso e a radioterapia em campos localizados. Leso nica com fratura: recomenda-se a utilizao de haste intramedular ou endoprtese, seguida de radioterapia, de acordo com performance status do doente. Profiltica: recomenda-se a resseco segmentar seguida de substituio por endoprtese nos casos de metstases nicas. Essa conduta aplicada em muitos centros com a inteno de diminuir a ocorrncia de fraturas. As principais indicaes com base em um sistema de escore para prever fraturas patolgicas em ossos longos so: leso ltica medular ocupando 50% do dimetro sseo, leso cortical maior que 2,5 cm em profundidade e leso produzindo dor aps RXT prvia, com grande consumo de opiides ou refratariedade aos mesmos. Os grandes objetivos so a diminuio da necessidade do uso dos narcticos e a reduo da dor total em pelo menos 50% na ausncia de abordagens no operatrias efetivas.

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Analgesia farmacolgica - Existem alguns princpios que orientam o uso das drogas analgsicas no controle da dor plvica. Entre estes, destacam-se a caracterizao do tipo de dor (somtica, neuroptica e visceral), a quantificao da dor atravs de escalas visual-analgica e de numerao, o conhecimento da farmacocintica das principais drogas utilizadas e a adequada utilizao das escalas de analgesia (Organizao Mundial de Sade) que priorizam a via de administrao, a definio de horrios e a titulao da dose. - No arsenal medicamentoso destaca-se o uso dos opiides (tramadol, morfina, metadona, fentanil transdrmico e oxicodona) e de drogas adjuvantes como os corticides, os antidepressivos tricclicos, os antiinflamatrios no esterides (AINES), os antagonistas do NMDA (gabapentina), os anticonvulsivantes, os neurolpticos e os antipsicticos - todos muito utilizados na plexopatia lombo-sacra. Os antidepressivos tricclicos, os anticonvulsivantes e os antagonistas do NMDA tm grande utilizao no controle da dor com carter neuroptico. - No caso de dor plvica refratria analgesia farmacolgica, faz-se necessrio o uso de procedimentos ablativos como a neurlise do plexo hipogstrico superior. Sndrome de compresso medular Requer interveno urgente devido irreversibilidade das seqelas diretamente proporcionais ao tempo de instalao do tratamento especfico. O tratamento para esta Sndrome tem como pilares a radioterapia e a neurocirurgia, alm do uso concomitante de corticosterides. A abordagem neurocirrgica pode ser antecipada nos casos de instabilidade do esqueleto axial, inclusive com utilizao de prteses de estabilizao. As doses e fracionamentos da radioterapia esto condicionados ao performance status do doente. Recomenda-se o acompanhamento destes pacientes por equipe multidisciplinar, inclusive com cuidados fisioterpicos na otimizao do controle lgico. Caquexia Mediada pela liberao de fatores humorais, a sndrome mais freqente na evoluo terminal do doente oncolgico, fazendo-se caracterizar pelos trs sintomas mais comuns nesta fase, que juntos determinam alteraes no metabolismo e acentuada desnutrio protico-calrica: astenia (89%); anorexia (63%); perda ponderal (91%).

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O controle destes sintomas engloba abordagens educacionais, comportamentais e medicamentosas. Estas abordagens incluem tambm o estmulo a atividades moderadas e de meio-perodo, a limitao do gasto energtico, a psicoterapia e o esclarecimento familiar e nutricional. Na abordagem medicamentosa destaca-se o uso de drogas tais como o acetato de megestrol e a dexametasona, j com bons resultados no manejo da astenia/anorexia. O uso de outras drogas ainda carece de comprovao cientfica. Uropatia obstrutiva Caractersticas Obstruo de um ou ambos os ureteres por progresso tumoral, adenopatia metasttica plvica ou fibrose retroperitoneal ps-operatria/RXT. Evoluo sbita, com dor pouco controlada e de intensidade e carter similar nefrolitase, ou crnica e indolente, sendo caracterizada por hidronefrose, distrbios hidroeletrolticos vrios e uremia sintomtica, seguida de bito quando no revertida. Tratamento Desobstruo com colocao de stent/duplo-J, via cistoscopia. Utilizao de nefrostomia percutnea guiada por tomografia computadorizada ou ultra-som, quando possvel. No paciente com performance status 3 ou 4, cabe discusso tica sobre a finalidade do tratamento percutneo: se aumentar a qualidade de vida, aliviando a dor e os sintomas urmicos ou apenas prolongar o sofrimento do paciente. Obstruo da sada vesical e reteno urinria Cateter vesical de demora. Cistostomia suprapbica percutnea. A resseco transuretral s deve ser aplicada em pacientes com performance status favorvel. Sangramento vesical por infiltrao tumoral Complicao mais freqentemente associada a seqelas do tratamento radioterpico (cistite actnica). Medidas de controle Casos leves - manuteno do dbito urinrio e observao. Casos severos - irrigao vesical com soluo salina a .09%, em cateter tipo three-way, com evacuao dos cogulos. No caso de sangramento recidivante e grave est indicada a irrigao vesical com alumnio a 1% ou irrigao com

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formalina a 1%, sob anestesia, esta ltima com indicao restrita. Avaliao criteriosa de hemotransfuso e eventual indicao de RXT paliativa, condicionada tolerncia dos tecidos envolvidos (ex.: RXT prvia). O uso dos cidos tranexmico e aminocaprico contra-indicado. Distrbios metablicos/hidroeletrolticos Hipercalcemia uma das desordens metablicas mais comuns no paciente terminal em suas duas ltimas semanas de vida. De forma geral mais freqente no cncer de mama e no mieloma, mas, em alguns centros, observada em at 48% dos pacientes com cncer da prstata, com doena no controlada e na evoluo final de vida, propiciada pela liberao de mediadores e como parte do caos metablico total que precede o bito. mediada pela liberao do hormnio paratireide relacionado protena PTH-RP, prostaglandinas e citoquinas (interleucina 6 e FNT-B). Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma variedade de sinais e sintomas cuja severidade no se correlaciona com elevao srica do clcio. Fatores de risco - Idade. - Performance status elevado. - Stios metastticos numerosos. - Insuficincia renal ou heptica. Sintomas - Fadiga. - Letargia. - Vmitos. - Constipao. - Poliria. - Agitao psicomotora. Tratamento Direcionado para a diminuio do clcio srico, o aumento da excreo do clcio urinrio e a diminuio da reabsoro ssea, promovendo-se: - desestmulo inatividade; - a descontinuao de drogas (clcio, vitaminas D e A, retinides); - vigorosa hidratao venosa; - uso de diurticos; - uso de corticides; - uso dos bifosfonados; - uso do glio nitroso e da calcitonina;

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- a definio de tratamento ambulatorial ou domiciliar X internao. Outros distrbios como a hiponatremia e a hiperpotassemia merecem tambm meno devido a sua alta freqncia. Delrio Definido como uma disfuno global cerebral no especfica, associada com mudanas na ateno, percepo, memria, funo psicomotora, emoo e sono. Tem incio abrupto e caracterizada pela desorientao com flutuao de sintomas, devendo ser diferenciada da ansiedade, depresso e demncia, comuns em pacientes masculinos idosos. Na grande maioria dos casos originado por severos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. No seu tratamento, impe-se a interrupo ou adequao de medicamentos, vigorosa hidratao, correo das anormalidades metablicas, cuidados com ambientao (iluminao, ventilao) e suporte familiar. Na abordagem medicamentosa, ressalta-se a necessidade de rotatividade dos opiides e associao de antipsicticos. Outras situaes Alguns desafios como a preveno e a correo das lceras de decbito aliadas hipoproteinemia e imobilizao ou restrio ao leito que se impem nesta fase da doena, bem como os distrbios psicolgicos e a disfuno sexual, so ainda freqentemente vistos.

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FICHA TCNICA
Direo Geral Jacob Kligerman Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev Ivano Marchesi Coordenao da Oficina de Trabalho Luiz Claudio Thuler Instituto Nacional de Cncer Marcus Valrio Frohe de Oliveira Instituto Nacional de Cncer Secretrios dos Grupos de Trabalho Marise Rebelo Instituto Nacional de Cncer Maria de Ftima Abreu Instituto Nacional de Cncer Maria do Carmo Esteves da Costa Instituto Nacional de Cncer Consultor do INCA Moyses Szklo Universidade John Hopkins - EUA Participantes Ana Lcia Eisenberg Instituto Nacional de Cncer Arthur Accioly Rosa Instituto Nacional de Cncer Beatriz Jardim Instituto Nacional de Cncer Csar Pinheiro Jacoby Secretaria de Polticas de Sade/MS Eric Roger Wroclavski Sociedade Brasileira de Urologia Evandro Falco do Nascimento Sociedade Brasileira de Urologia Fbio Affonso Peixoto Instituto Nacional de Cncer Ftima Meireles Instituto Nacional de Cncer Francisco Flvio Horta Bretas Sociedade Brasileira de Urologia Franz Campos Instituto Nacional de Cncer Gina Torres Rego Monteiro Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ Gulnar de Azevedo Mendona Instituto de Medicina Social/UERJ Jos Eluf Neto Departamento de Medicina Preventiva/USP Luciano Gonalves de Souza Carvalho Sociedade Brasileira de Urologia Luiz Carlos de Almeida Rocha Sociedade Brasileira de Urologia Marcos Roberto de Oliveira Instituto Nacional de Cncer Marcus Vinicius Sadi Sociedade Brasileira de Urologia Maurlio Arthur Oliveira Martins Instituto Nacional de Cncer Miguel Guizzardi Instituto Nacional de Cncer Paulo Eduardo Novaes Sociedade Brasileira de Radioterapia Raul Quirino Instituto Nacional de Cncer Sheila Faivichenco Instituto Nacional de Cncer Tereza Cristina da Silva Reis Instituto Nacional de Cncer Terezinha de Paula Instituto Nacional de Cncer Valeska Figueiredo Instituto Nacional de Cncer Walter Meohas Instituto Nacional de Cncer

Coordenao Editorial Francine Muniz CEDC/Seo de Divulgao Cientfica tel. (21) 3970.7933 / e-mail:fmuniz@inca.gov.br Bibliotecria Responsvel Silvia Cristina Olivier Dalston CEDC/ Seo de Divulgao Cientfica tel. (21) 3970.7914 / e-mail: olivier@inca.gov.br Projeto Grfico e Editorao Eletrnica Ceclia Pach CEDC/Seo de Material Educativo tel. (21) 3970.7819 / e-mail: mateduc@inca.gov.br Produo, Impresso e Acabamento Grfica do INCA

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