ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

{ NS. M.BUDIONO S. KEP }

INSTALASI RAWAT INAP II RSU. DR. SAIFUL ANWAR MALANG

DEFINISI CIDERA KEPALA Trauma kepala merupakan kejadian trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak atau otak ( Iwan, 2007) Cidera kepala adalah suatu injury yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari kulit, tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun tembus [Smeltzer & Bone, 2001 )

INCIDENCE BRAIN INJURY SAIFUL ANWAR HOSPITAL

2004
TOTAL OPERATION 2104

2005
2109 ( 6,7%)

300 ( 7,01 %) 341

ETIOLOGI Kecelakaan lalu lintas ( 50 %) Jatuh / kejatuhan Trauma akibat persalinan perkelahian ( Pukulan ) cidera olah raga tembakan Kecelakaan kerja dll

Cases I : Spatula in the head Dont extraction curve of the end spatula

TANDA DAN GEJALA Penurunan kesadaran ( GCS ) Gejala fokal neurologis : paresis, plegia, kelumpuhan saraf 0tak Kejang Sakit kepala progresif atau menetap Muntah menetap atau proyektil Gelisah Cushing response: -Bradikardi -Hipertensi -Gangguan respirasi Herniasi: -Uncal pupil dilatasi ipsilateral hemiparese kontralateral -Central rostrocaudal sign

KLASIFIKASI
Menurut morfologi/ kerusakan jaringan : 1. Cidera kulit kepala ( S-C-A-L-P) Skin Conective Tissue Aponeurosis Galea Lose Areolar Tissue Perikranium Dpt tjd: Abrasi, laserasi, kontusi,avulsi
A.

PENAMPANG KEPALA

KLASIFIKASI 2. Cidera Tulang tengkorak

-Fr. Linier, Diastase, Comminuted,Depressed -Konveksitas (kubah tengkorak), FBC -Terbuka, tertutup Cidera Otak -Komosio, kontusio, hemorragik

3.

FBC

B. Menurut derajat kesadaran:(GCS)

- CKR - CKS - CKB
C.

Menurut Patofisiologi/ Kerusakannya :

1. Cidera kepala Primer 1.1. Kerusakan Fokal -Kontusio,Laserasio,EDH,SDH,SAH,ICH,IVH,per darahan intra serebelar,dll 1.2. Kerusakan Difuse --DAI,DVI

2. Cidera kepala skunder - HIPOKSIA, iskemia, edema,TTIK,hidrosefalus, infeksi,dll

Cases VI : EDH ( Epidural Hemorrhage )

SDH & EDH

ICH

IVH

D. Berdasarkan mekanisme -Akselerasi, deselerasi, campuran.

E.

Berdsarkan Lokasi benturana: -Coup, Countra Coup, Intermediate

Berdasarkan penetrasi duramater -Tumpul,tembus

F.

Patofisiologi

Cidera otak skunder mengikuti cidera otak primer yang diperkirakan terjadi beberapa saat setelah cidera otak primer Cidera otak skunder terjadi akibat patofisiologis dan biokimiawi dalam metabolisme sel otak, terutama akibat vaso spasme,gangguan hemodinamika intra cranial, gangguan homeostasis ion,reaksi radikal bebas dan disfungsi mitokondria sel otak.

Patofisiologi

CPP ( Cerebral Perfusion Pressure ) = MABP - ICP MABP = ( Sistolik + 2 Diastolik )

3 MAP : Mean Arterial Pressure = MABP MABP ( Mean Arterial Blood Pressure ) Normal : 80 : 100 mmHg ICP normal : 5 15 mmHg ( 6,8 20,4 cm H20 ) prinsipnya < 20 cm H20 ) CPP normal : 70 95 mmHg Autoregulasi dapat berperan pada rentang CPP 50 140 mmHg

Patofisiologi
Doktrin Monro Kellie

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

2.
3. 4. 5.

Foto polos ( skull AP/ Lat , Servikal ) Foto polos Cervikal CT- Scan kepala MRI kepala dll

A.

Penata laksanaan Pre hospital/ di IRD :

1. Primeri Survey : A,B,C,D 2. Scundary Survey :
-kepala ,leher
-Thorax -Abdomen -Extremitas

B.Perawatan di ICU/ Intermediate : ( 12 langkah penatalaksanaan )

OBSERVASI : 1. GCS 2. Neurologic Sign

Pupil isokor/ anisokor, adanya parese/ plegia motorik

3.

Vital Sign : BP, Pulse,RR

Mencegah hipoksia Adanya tanda cushing response Membersihkan sal nafas dari sekret, darah, muntahan dan benda asing Menidurkan dg posisi miring & ekstensi kepala Bila perlu trakheostomy

sirkulasi

Mencegah hipertensi Mencegah hipotensi Mencegah anemia

4. Position
Head

Elevation : 15 30

Suplay darah ke otak Mempertahankan venus return

5. Fluid ELECTROLYTE AND NUTRITION IMBALANCE

Hari 1-2 : @ 2 liter cairan isotonic ( dewasa : 50 cc / kgbb/ 24 jam ) @ pemberian electrolit dg menjaga kestabilan osmolaritas @ extra cairan 10-15 % setiap kenikan suhu 1 C @ jangan diberikan cairan glukosa murni, karena setelah dimetabolisme akan menjadi hipotonis dan akan memperberat edema serebri

 Hari

3 :
- nasogastrik

tube

- tidak ada retensi ( < 100 cc /hari) - peristaltik bagus - tidak ada distensi abdomen - tidak ada mual dan muntah - start low go slow

6.Temperature
Ukur suhu ( yang paling peka adalah suhu rectal) Hiper termia berarti dapat terjadi hipermetabolisme otak Penyebab hipertemi : intra cranial : primer ekstra cranial : skunder oleh infeksi,reaksi obat,reaksi tranfusi,dll.

Penatalaksanaan : Intra cranial : tidak perlu antipiretik dan antibiotik Beri tambahan cairan : 10 15% (extra) setiap kenaikan suhu 1C

7. Restlessness
Intrakranial : - GCS - ICP 2. Extrakranial : Nyeri karena patah tulang, blass penuh Ketidak nyamanan karena baju dan tempat tidur basah/ kotor Hipertermi Gangguan pernapasan.dll Penatalaksanaan : - sesuai penyebab - medis : chlorpromazine: 25 mg diazepam : 5 10 mg

Faktor :

1.

8. Seizures

Biasanya disebabkan oleh iritasi otak dan Ca Penatalaksanaan :: 1. Diazepam: 10 40 mg iv saat serangan Phenitoin : 3 5 mg Kg/BB Phenobarbital : 3 5 mg Kg/BB 2.Pada status epilepsi perlu pengobatan intensif sampai EEG normal selama 2 tahun

9.

Urinary

Dauer catheter bertujuan untuk : Monitor produksi urine ( Dewasa N : 0,5 1 cc / kgbb / jam ) Menghitung balance cairan Menjaga tempat tidur tetap kering dan bersih Mencegah gangguan tidur akibat blass penuh ( hati hati dg slang douwer catheter yang tertekuk )

10. Skin care

Kulit yang mendapat tekanan terus menerus dapat tejadi decubitus, bahaya infeksi sepsis Penatalaksanaan : rubah posisi secara periodik, beri bantalan lembut pada daerah yang tertekan terue menerus

11.

ICP Monitoring

ICP:

- monitor tekanan intra kranial -untuk meprediksi kondisi klien -monitor kondisi intralventrikel -ICP dipertahankan 20 mm H20 CPP : MAP ICP CPP : + 75 mmH20 Upaya menurunkan ICP : - mechanical : pengaturan posisi 15-30 - Medical : Acetazolamic Mannitol

12.Drug / Medicine
Ca2+ Blocker Antioxidant Dehydration Agent Nootrophic : Nicholin
Piracetam : * Rheology * CBF

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1. Identitas 2. Keluhan utama 3. Riwayat kesehatan (RPS, RPD )

4. Pemeriksaan fisik -Aspek neurologis (kesadaran,nervus kranialis ) -Kardiovaskuler -Pernapasan -Pencernaan -Eliminasi -Spiritual -Pemeriksaan diagnostik -Penatalaksanaan medis dan perawatan

Diagnosa Keperawatan :
1.

2.

Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma, edema otak ) Potensial atau aktual tidak efektinya pola pernapasan, berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata.

3.Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. 4.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipofise. 5.Aktual/Potensial terjadi gangguan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran.

6.Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring. 7.Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan penurunan daya penangkapan sensoris. 8.Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak.

9. Gangguan rasa nyaman : Nyeri kepala berhubunagn degan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/peningkatan tekanan intrakranial.
10.Gangguan rasa aman : Cemas dari keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.

C. Intervensi Dx 1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma, edema otak ) 1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab coma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK

2. Monitor GCS dan mencatatnya 3. Memonitor tanda-tanda vital. 4. Evaluasi pupil. 5. Kaji penglihatan, daya ingat, pergerakan mata dan reaksi reflek 6. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan. 7. Monitor intake, dan output : catat turgor kulit, keadaa membran mukosa 8. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dnegan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang banyak pada kepala.

9. Berikan periode istirahat anatara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. 10. Kurangi rangsangan esktra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. 11. Bantu pasien jika batuk, muntah. 12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari. 13. Palpasi pada pembesaran/pelebaran blader, pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.

14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed 15 - 45 derajat sesuai dengan tolenransi/indikasi. 15. Berikan cairan intra vena sesuai dengan yang dindikasikan. 16. Berikan Oksigen. 17. Kolaborasipemberian obat deuretik contohnya : mannitol, furosemide. 18. Kolaborasipemberian analgesik 19. Kolaborasipemberian Sedatif contoh 20. Kolaborasi pemberian antipiretik, contohnya : aseptaminophen.(Bila penyebab extra cranial)

Terima kasih