CEFALÉIAS

Interno: Rafael William de Souza

Introdução
 Definição: cefaléia é toda é toda dor que
acomete a região da cabeça, e vai
desde os olhos até o final da
implantação do cabelo, na região da
nuca. Se a dor acomete a região abaixo
dos olhos, é chamada de dor facial. Se a
dor acomete a região abaixo da
implantação dos cabelos, na região
posterior do pescoço, é chamada de
cervical ou nucal.
Histórico

 Há referências a tratamentos para a

cefaléia desde 3.000 anos a.C.
 Existem documentos indicando o
tratamento da enxaqueca, que datam de
1.200 a.C.
 Areteu da Capadócia (81 d.C.) fez uma
descrição pormenorizada da enxaqueca,
utilizando o termo hemicrania, usado até
os dias atuais.
Epidemiologia
 A prevalência de cefaléia, ao longo da vida,
chega aos 93% nos homens e 99% nas
mulheres, e cerca de 40% das pessoas têm
cefaléia com certa regularidade (Rasmussen).

 5 a 10% da população procura médicos

intermitentemente em razão da cefaléia.

 76% das mulheres e 57% dos homens têm

pelos menos algum tipo de cefaléia por mês.
Epidemiologia

 Terceiro diagnóstico mais comum em

ambulatórios de clínica médica.

 Primeiro motivo de encaminhamento em

ambulatórios de neurologia.
Classificação
 Segundo a etiologia:

 Primárias: são as que ocorrem sem etiologia

demonstrável pelos exames clínicos ou
laboratoriais usuais. Grosseiramente, a própria
cefaléia é a doença e o sintoma.

 Secundárias: são provocadas por doenças

observadas em exames clínicos e laboratoriais.
Nesse caso, a cefaléia seria decorrente de uma
agressão ao organismo de ordem geral ou
neurológica. Podem estar associadas a simples
infecções virais ou a graves neoplasias
intracranianas.
Classificação
 Segundo a instalação da dor:

 Cefaléias explosivas: surgem abruptamente,

em fração de segundos, atingindo a
intensidade máxima instantaneamente. Varia
desde uma cefaléia orgástica até a ruptura de
um aneurisma.

 Cefaléias agudas: são as que atingem

intensidade máxima em minutos ou poucas
horas, podendo ser primária ou secundária.
Classificação
 Cefaléias subagudas: têm instalação insidiosa
e evolução progressiva, atingindo o ápice em
dias ou em até três meses, e são
principalmente secundárias.

 Cefaléias crônicas: persistem por meses ou

anos. As não progressivas, em geral, são
primárias, já as progressivas tendem a serem
secundárias. Importante observar mudanças no
padrão da dor.
Classificação
 Segundo a Sociedade Internacional de
Cefaléias:

 Em 1988, a Sociedade Internacional de

Cefaléia publicou a “Classificação e Critérios
Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias
Cranianas e Dor Facial”, revisada em 2004.

 Essa classificação facilitou

as pesquisas e a
comparação de resultados entre os vários
centros.
Enxaqueca

 Definição: trata-se de uma reação

neurovascular, anormal, num organismo
geneticamente vulnerável, que se
exterioriza, clinicamente, por episódios
recorrentes de cefaléia e manifestações
associadas e que, geralmente,
dependem da presença de fatores
desencadeantes.
Enxaqueca
Epidemiologia

Tabela 1 – Dados de prevalência de enxaqueca

Faixa etária Período Homens Mulheres Amostra

Rasmussen 25 – 64 Vida 8 26 Populacional

1 ano 6 15

Henry et. al. > 15 Últ. anos 6,1 17,6 Populacional

Stewart et al. 12 – 20 Anual 5,7 17,6 Populacional

Sanvito et al. 17 – 43 Anual 13 26 Estudantes de Medicina

Vincent Adultos Mensal 3,9 8,2 Operários

Barea et al. 10 – 18 Anual 9,6 10,3 Escolares

Bigal et al. 18 - 31 Anual 11 36 Universitários

Enxaqueca
Quadro Clínico

 Pródromos ou sintomas premonitórios:

Precedem a cefaléia em horas ou até um

dia. Nessa fase o paciente fica mais
irritadiço, com raciocínio memorização
mais lentos, desânimo, avidez por doces
e sono agitado com pesadelos. Ocorrem
em cerca de 60% das crises.
Enxaqueca
Quadro Clínico
 Aura: aparece em cerca de 20% das crises. Trata-
se de sintomas neurológicos, inequivocadamente
atribuíveis ao córtex ou tronco cerebral. Em geral se
desenvolve gradualmente, em 5 a 20 minutos, e
dura menos de 60 minutos.

 Aura típica: distúrbio visual constituído por pontos

luminosos, ziguezagues brilhantes, perda ou
distorção de uma parte da visão. Pode ocorrer
parestesia unilateral e/ou disfasia. Quando se
associa hemiparesia/plegia de face/membros, a
enxaqueca é denominada hemiplégica.
Enxaqueca
Quadro Clínico
 Cefaléia:

 Forte intensidade;
 Piora com atividades diárias ou exercício;
 Atrapalha ou impede a atividade normal do
indivíduo, seja lazer ou profissional;
 Exige repouso em local silencioso e escuro;
 Dor unilateral em dois terços das crises, quase
sempre muda de lado de uma crise para outra;
 Predomina em regiões anteriores da cabeça
(órbita ou região frontotemporal);
 Duração da fase de dor: 4 a 72 horas.
Enxaqueca
Quadro Clínico

 Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos,

foto e fonofobia são considerados os sintomas
associados da crise enxaquecosa.

 Pósdromo: a última fase é a de exaustão. Os

pacientes ficam horas ou até dias com uma
sensação de cansaço, fraqueza, depressão,
dificuldade de concentração, necessitando de
um período de repouso para seu completo
restabelecimento.
Enxaqueca
Fisiopatologia
 Hiperexcitabilidade do cérebro:

 Possivelmente herdada (herança poligênica com

penetrância incompleta);
 Pode ser consequência de: diminuição do íon
magnésio encefálico, aumento de aminoácidos
excitatórios e alterações dos canais de cálcio
voltagem-dependentes;
 Fatores precipitantes (problemas emocionais,
excesso ou falta de sono, bebidas alcoólicas,
chocolate, queijos, jejum prolongado, odores fortes,
estímulos luminosos, menstruação, etc)
encontrariam terreno propício para a deflagração da
crise.
Enxaqueca
Fisiopatologia

 Pródromo:

 Provocado por distúrbios límbico-

hipotalâmicos, nos locais em que
predomina uma hipersensbilidade
dopaminérgica.
Enxaqueca
Fisiopatologia

 Aura:

 Decorrente de uma depressão alastrante da atividade

cortical, que se propagaria como uma onda a partir do
pólo occipital, com consequente hipoperfusão sanguínea
de vários graus e duração.
 Pode estar relacionada à noradrenalina, distúrbios dos
canais de cálcio, deficiência de magnésio ou aumento
dos aminoácidos excitatórios.
 Quando o grau e/ou tempo de hipoperfusão forem
exagerados, poderá observar-se enxaqueca com aura
prolongada ou até AVC isquêmico com sequelas
definitivas.
Enxaqueca
Fisiopatologia
 Dor:

 Esta fase é consequente à ativação do sistema

trigêmino-vascular, resultando em reação inflamatória
estéril no espaço perivascular das meninges.
 Essa reação inflamatória é decorrente de uma
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
que provoca um extravasamento de substâncias pró-
inflamatórias (bradicinina, peptídeos vasoativos, óxido
nítrico).
 A estimulação das aferências trigeminais gerará
estímulos algógenos, que serão levados ao núcleo
trigeminal e daí para o tálamo e finalmente para
córtex, onde a dor se tornará consciente.
Enxaqueca
Fisiopatologia

 A serotonina está envolvida em todo o

processo fisiopatológico da enxaqueca,
principalmente na fase de dor.

 Uma teoria fisiopatogênica única e abrangente

ainda não existe.

 O pósdromo ainda não está compreendido.

Enxaqueca
Tratamento

 O tratamento pode ser apenas da crise ou

profilático, quando ocorrem 3 ou mais crises
por mês, ou são muito prolongadas.
 O paciente deve ser orientado a fazer um diário
para detectar possíveis fatores
desencadeantes, que devem ser evitados, e
outros dados importantes para o tratamento.
 O tratamento pode ser feito no pródromo ou na
aura, com o que se procura evitar as fases
seguintes, que são as mais incapacitantes.
Enxaqueca
Tratamento
 Medidas Gerais:

 Compressão das artérias temporais.

 Aplicação de gelo ou spray gelado na têmpora.
 Escalda-pés quente, mais toalha fria na cabeça.
 Banho de contraste (quente-frio).
 Técnicas de bio-feedback.
 Inalação de O2 puro (5-7 L/min por 15-20 min.)
 Respiração em saco plástico ou de carbogênio.
 Indução de sono não medicamentoso (crianças).
Enxaqueca
Tratamento
 Tratamento profilático

 A. b-bloqueadores: propanolol, 40-120 mg; nadolol, 40-120 mg,

metoprolol 100-200 mg/dia.

 B. Bloqueadores dos canais de cálcio: flunarizina 5-10 mg à

noite, verapamil, 80 a 320 mg/dia.

 C. Anti-serotonínicos: metisergida 1 a 6 m/dia, pizotifen 0,5 -1,5

mg à noite.

 D. Antidepressivos: amitriptilina 10-75 mg/dia, nortriptilina 10-75

mg/dia, fluoxetina 20-40 mg/dia, velanfaxina 75 mg/dia.
 E. Antiepiléticos: valproato de sódio, 500-1.500 mg/dia,
topiramato, 50-150 mg/dia.
Enxaqueca
Tratamento

 O tratamento profilático deve ser mantido por,

no mínimo, seis meses e a retirada dele deve
ser lenta e gradual. Se as crises persistirem
com um dos tratamentos acima referidos, deve-
se optar por outro e, se for necessário, por
politerapia. As associações mais utilizadas são:
A ou B com C ou D, A ou B com D ou E, D com
E.
Enxaqueca
Tratamento

 Estado Migranoso

 Condição rara. Dor com mais de três dias de duração,

considerar internação para hidratação, controle de
vômitos e sedação. Primeiro passo, iniciar hidratação, a
seguir clorpromazina, aplicar 0,1 mg/kg de peso, em
cinco minutos; repetir a cada 15 minutos até melhora da
dor ou sedação, depois, 25 mg diluídos em 500 ml de
soro fisiológico correr em 12 horas, contínuo. Administrar
dois a três dias. Corticosteróides (dexametasona 4-16
mg/dia) retirada em dois a quatro dias. Iniciar tratamento
profilático.
Cefaléia do Tipo Tensional
 Comumente denominada de cefaléia de
contração muscular ou cefaléia psicogênica.
 Pobremente compreendida e definida de
maneira imprecisa.
 Este tipo de cefaléia é descrito como uma dor
ou sensação de aperto, pressão ou
constricção, amplamente variáveis na
frequência, intensidade e duração.
 Duração habitualmente prolongada e,
geralmente, de localização suboccipital.
Cefaléia do Tipo Tensional
Cefaléia do Tipo Tensional
Cefaléia do Tipo Tensional
Epidemiologia

 É a mais frequente das cefaléias primárias.

 Sofre influência hormonal, porém de maneira

bem menos intensa do que na enxaqueca.

 A cefaléia do tipo tensional crônica tem

prevalência bem menor. Está presente em
cerca de 2,2 a 3% da população,
predominando no sexo feminino (2:1). Não há
nítido predomínio nos brancos e a prevalência
aumenta com a idade.
Cefaléia do Tipo Tensional
Epidemiologia
Cefaléia do Tipo Tensional

 Fisiopatologia:

 É complexa e pouco compreendida, mas

há fatores encefálicos (semelhantes aos
da enxaqueca sem aura) e periféricos
(contração sustentada da musculatura
pericraniana) envolvidos.
Cefaléia do Tipo Tensional
Quadro Clínico

 Cefaléia de fraca ou moderada intensidade.

 Sensação de aperto ou pressão.
 Bilateral em 90% das crises.
 Pode melhorar com atividade física.
 Surge em geral no final da tarde, após dia
extenuante de atividades.
 Relaciona-se ao estresse físico, muscular e
mental.
 Por vezes ocorre hiperestesia e hipertonia da
musculatura pericraniana.
Cefaléia do Tipo Tensional
Cefaléia do Tipo Tensional
Tratamento

 Raramente um paciente procura o médico por

uma CTTE.

 Tratamento da crise:

 Relaxamento, banho quente, divertir-se;

 Atividade física;
 Uma dose de bebida alcoólica;
 Analgésicos comuns (paracetamol);
 AINEs.
Cefaléia do Tipo Tensional
Tratamento
Cefaléia do Tipo Tensional
Tratamento Profilático
Cefaléia em Salvas
Conceitos

 Forma episódica: surtos de dor que

desaparecem num prazo de sete dias a
um ano, separados por períodos livres.
 Forma crônica: crises ocorrem por
período superior a um ano sem que haja
remissões ou com remissões menores
que 14 dias.
Cefaléia em Salvas
Epidemiologia

 Acomete homens em 85% dos casos (10:1).

 Crises iniciam após os 20 anos, com pico entre
a terceira e quinta décadas.
 Incidência anual: 7:10.000 indivíduos.
 Presença de fácies leonina, compleição rude,
pele grossa, sulcos profundos e telangiectasias.
 Relacianada à tabagismo e/ou etilismo.
 0,1 a 0,4% das cefaléias primárias.
 Pode estar associada a ingestão de alguns
alimentos (chocolate, ovo) e ao estresse
emocional.
Cefaléia em Salvas
Quadro Clínico

 Frequentemente o indivíduo é acordado à noite

pela crise.
 A intensidade da dor é referida com
excruciante, sua qualidade, explosiva, sendo,
ocasionalmente, de caráter latejante.
 Atinge o pico de dor entre dois e quinze
minutos, podendo durar 180 minutos.
 Estritamente unilateral (85%), periorbital, supra-
orbital e/ou temporal.
 Associa-se, ipsilateralmente, pelo menos um
dos seguintes sinais: injeção conjuntival,
lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia,
sudorese na fronte ou face, miose, ptose,
edema palpebral.
Cefaléia em Salvas
Quadro Clínico

 A dor causa tanto desespero, que durante as crises

os pacientes ficam agitados e são freqüentes
atitudes suicidas e de projetar a cabeça contra a
parede.
Cefaléias em Salvas
Tratamento

 Exigir completa abstinência durante as crises.

 Tratamento da crise:

 Oxigênio 100%, a 7 L/min, durante 15 minutos,

com o paciente sentado e inclinado para a
frente.
 Sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de 3
injeções/dia.
 Bloqueio do gânglio esfenopalatino através da
instilação intranasal de hidrocloreto de cocaína
a 5% e soluções a 4% de lidocaína.
Cefaléia em Salvas
Tratamento

 O tratamento profilático é mantido até duas

semanas depois de cessadas todas as crises e
retirado lentamente.
Cefaléia Crônica Diária

 As cefaléias diárias ou quase diárias não

paroxísticas, com duração superior a
quatro horas por dia e não secundárias
a traumatismo, infecções e lesões
orgânicas são denominadas cefaléias
crônicas diárias primárias (CCD).
Cefaléia Crônica Diária
 Constitui a maioria dos diagnósticos de
pacientes que procuram tratamento em clínicas
especializadas.
 Em geral esses pacientes apresentavam
migrânea episódica ou CTT episódica ou
crônica que evoluiu para diária.
 Frequentemente fazem uso excessivo e/ou
regular de medicamentos sintomáticos com
analgésicos e/ou ergotamina e/ou cafeína, e
atualmente também de triptanos.
 Outros fatores podem predispor o
aparecimento da CCD: alterações psicoafetivas
(depressão e ansiedade); situações
traumáticas da vida; hipertensão; reposição
hormonal feminina entre outros.
Cefaléia Crônica Diária
Quadro Clínico

 Dor moderada.
 Frontotemporal e/ou occipital bilateral.
 Dor em pressão ou peso.
 O paciente pode acordar no meio da
noite com dor, ou a dor pode iniciar-se
pela manhã ao acordar.
 Sintomas associados: náuseas, vômitos,
fotofobia, fonofobia e osmofobia
(intolerância a odores fortes).
Cefaléia Crônica Diária
Tratamento

 Enfatizar ao paciente que sua dor é uma

cefaléia primária e não devido a uma doença
subjacente grave.
 Identificar fatores agravantes, comorbidades
físicas e psiquiátricas.
 Interromper medicações sintomáticas, o que
por si só leva a melhora marcante da cefaléia
após um período variável de até seis semanas.
 A retirada da medicação utilizada em excesso é
difícil e pode até requerer internação.
Cefaléia Crônica Diária
Tratamento

 Durante a fase de desintoxicação pode

ser utilizado:

 Sumatriptano oral (25 mg por 3 vezes ao

dia);
 Prednisona: um ciclo curto, em doses
decrescentes de 60 mg/dia por dois
dias, 40 mg/dia por dois dias e 20
mg/dia por dois dias.
Cefaléia Crônica Diária
Tratamento

 Muitos pacientes, mesmo tendo suspendido

com sucesso o uso excessivo de sintomáticos,
permanecem com cefaléia diária.
 Nesse pacientes uma opção interessante é o
tratamento profilático com fármacos
combinados, principalmente naqueles que não
obtiveram resposta com a monoterapia.
 Após o período inicial de abstinência de
sintomáticos a medicação preventiva deve ser
iniciada e deve ser dirigido à cefaléia primária
que se transformou em CCD.
Outras Cefaléias Primárias
 Hemicrania Paroxística:
 Maior prevalência no sexo feminino (2:1);
 Cefaléia unilateral acompanhada de sintomas
autonômicos;
 Dor muito intensa, principalmente em região
orbital, supra-orbital ou temporal;
 Dura de 2 a 30 min, numa frequência acima de 5
crises por dia;
 Diferenças com a cefaléia em salvas: menor
duração da crise e maior freqüência diária.
 Tratamento: indometacina VO até 200 mg/dia.
Outras Cefaléias Primárias
 Cefaléia de Curta Duração, Unilateral,
Neuralgiforme, com Injeção Conjuntival e
Lacrimejamento (CUNCL).
 Rara, predomina no sexo masculino;
 Região orbital ou temporal;
 Pontada ou pulsátil;
 Duração: 10 a 120 segundos;
 3 a 200 episódios diários;
 Refratária ao tratamento, tentar:
carbamazepina, clonazepam, indometacina,
topiramato, entre outros.
Outras Cefaléias Primárias

 Cefaléia Primária em Pontadas.

 Cefaléia Primária da Tosse.
 Cefaléia Primária do Esforço.
 Cefaléia Primária Associada à Atividade
Sexual: pré-orgástica e orgástica.
 Cefaléia hípnica.
 Cefaléia explosiva primária.
Cefaléias Secundárias
 Alguns critérios são necessários para que uma
cefaléia possa ser considerada secundária a
alguma moléstia:

 1) que a moléstia em questão sabidamente

seja capaz de causar cefaléia;
 2) que a cefaléia tenha surgido em estreita
relação temporal com a moléstia ou que haja
outra evidência de relação causal;
 3) que haja acentuada redução ou remissão da
dor em três meses (ou menos para alguns
distúrbios) após tratamento efetivo ou remissão
espontânea do distúrbio causador.
Cefaléias Secundárias
Quando Investigar?

 História não sugestiva de cefaléia primária;

 Alterações ao exame clínico e/ou neurológico;
 Alteração do nível de consciência;
 Primeiro episódio de uma cefaléia aguda intensa;
 Início abrupto, explosivo;
 Mudança da característica de cefaléia crônica;
 Dor mais intensa que o habitual;
 Piora da dor durante período de observação;
 Cefaléia orgástica ou de esforço;
 Cefaléia associada à infecção pelo HIV;
 Cefaléia noturna ou ao acordar, de início recente;
 Estado de mal migranoso resistente às medicações.
Cefaléias Secundárias
Classificação – Sociedade Internacional de
Cefaléia (2004)
 Cefaléia atribuída a trauma craniano e/ou trauma do
pescoço.
 Cefaléia atribuída a distúrbios vasculares craniais ou
cervicais.
 Cefaléia atribuída a distúrbio intracraniano não vascular.
 Cefaléia atribuída ao uso de substâncias ou à sua
retirada.
 Cefaléia atribuída a infecção.
 Cefaléia atribuída a distúrbio da homeostase.
 Cefaléia ou dor facial atribuída a distúrbio do crânio,
pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a
outras estruturas da face ou crânio.
 Cefaléia atribuída a distúrbios psiquiátricos.
Cefaléias Secundárias

 Cefaléia da ressaca: 72%.

 Cefaléia da febre: 63%.
 Cefaléia metabólica: 22%.
 Cefaléia do nariz e dos seios paranasais: 15%.
 Cefaléia pós-traumática: 4%.
 Cefaléia por drogas: 3%.
 Cefaléia ocular: 3%.
 Cefaléia da coluna cervical: 1%