ACUTELY ILL INFECTED FEBRILE PATIENT

Oleh : dr. Hardjo Prawira

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran umah !akit Umum Perjan Dr. Hasan !adikin

Bandung "##"
Pada makalah ini akan dibahas presentasi klinik dan pendekatan terhadap penderita dengan penyakit-penyakit sering dan sifatnya emergensi. P$ %I&B'()'( U&U& Penam*ilan Penderita segera keadaan umum Walaupun anamnesis penderita yang belum diperoleh dan pemeriksaan fisik belum dilakukan, penilaian penderita memberikan informasi berharga. Perasaan perseptif subjektif dokter bahwa pasiennya septik atau toksis seringkali terbukti secara akurat. Penderita kritis. febris yang tampak agitasi dan ansietas dapat merupakan petanda penyakitnya infeksi yang relatif

'namnesis

Gejala yang tampak seringkali non-spesifik.

Diperlukan pertanyaan mendetail tentang onset dan lamanya gejala, serta teatang perubahan dalam beratnya atau kecepatan progresi penyakitnya. aktor host dan keadaan komorbid dapat meningkatkan resiko infeksi oleh organisme tertentu atau keadaan yang lebih fulminan dari biasa. !idak berfungsinya limpa, alkoholisme dengan penyakit hati yang nyata, pengguna obat-obatan spesifik dan i."., infeksi lebih #$%, diabetes, &epada yang keganasan, penderita dapat dan harus kemoterapi, semuanya ini mempredisposisi terjadinya infeksi sering tentang berat. ditanyakan faktor-faktor membantu

identifikasi nidus infeksi in"asif, seperti ' $(P) bagian atas yang baru terjadi, influen*a, atau "aricella+ trauma sebelumnya+ terganggunya nasal packing barier kulit akibat laserasi, luka bakar, pembedahan, atau dekubitus+ dan adanya benda asing seperti pasca rhinoplasti, kontrasepsi barrier, tampon, fistula arterio"enosa, atai sendi prostetik. ,iwayat perjalanan, kontak dengan hewan peliharaan-hewan lain, atau aki"itas yang memungkinkan paparan dengan kutu, dapat mengarahkan diagnosis. $ntake makanan belakangan ini, penggunaan obat-obatan, kontak sosial dengan orang sakit, riwayat "aksinasi, dan riwayat menstruasi, dapat rele"an. ,e"iew dari sistem-sistem harus berpusat pada tanda-tanda neurologis atau perubahnan sensorium, ruam atau lesi kulit, dan nyeri fokal, serta juga harus mencakup gejala-gejala respirasi, gastrointestinal, dan genitourinary. &hususnya penting untuk menentukan lamanya dan progresi gejala untuk menilai langkah dan urgensi proses tsb.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik lengkap harus

dikerjakan, dengan perhatian khusus pada beberapa daerah yang kadangkala terlewati pada pemeriksaan rutin. Penilaian keadaan umum penderita dan tanda-tanda "ital, pemeriksaan kulit dan jaringan lunak, serta e"aluasi neurologik memiliki kepentingan khusus. Penderita dapat tampak gelisah dan agitasi, atau lethargic dan apatis. Demam biasanya ada+ namun pada lansia dan penderita yang compromised, seperti penderita uremia atau sirosis, dan penderita yang mendapatkan glukokortikoid atau /()$D, dapat afebris walaupun infeksinya serius. Pengukuran tekanan darah, denyut jantung, dan frekuensi pernafasan, membantu menentukan derajat toleransi hemodinamik dan metabolic. 0alan nafas penderita harus die"aluasi untuk menyingkirkan resiko obstruksi dari infeksi orofaring yang in"asif. Diagnosis etiologik dapat menjadi jelas dalam konteks pemeriksaan kulit yang teliti. ,uam petekhiae secara tipikal terlihat pada meningokoksemia atau ,ocky 1ountain spotted fe"er 2,1( 3+ eritroderma biasanya karena to4ic shock syndrome 2!((3 dan demam akibat obat. Pemeriksaan jaringan lunak dan otot amat penting. Daerah yang eritem atau kehitaman, edema, dan nyeri, dapat menunjukkan necroti*ing fasciitis, miositis, atau mionekrosis. Pemeriksaan neurologis harus mencakup penilaian status mental yang hati-hati terhadap tanda-tanda ensefalopati dini. #arus dicari kaku kuduk atau penemuan neurologis fokal. Penemuan fokal, menurunnya status mental, atau edema papil, harus die"aluasi dengan pencitraan otak sebelum pungsi lumbal dimana pada keadaan ini dapat terjadi herniasi. P $!$(%'!I !P$!IFIK 5ntuk kebanyakan infeksi, terdapat saat untuk e"aluasi hatihati, uji diagnostik, dan konsultasi dengan dokter lain. /amun infeksi6

infeksi yang dibahas di bawah ini menurut presentasi klinisnya dapat dengan cepat berakibat buruk, dan pengenalan yang cepat dapat bersifat life-saving. !$P!I! %'(P' FOKU! I(F$K!I P I&$ Penderitanya pada awalnya dengan gejala-gejala 7 tanda-tanda +'() ,$-'! prodromal singkat non-spesifik yang progresif

mengalami

dengan cepat menjadi keadaan hemodinamik tidak stabil dengan adanya hipotensi, takikardi, takipnea, atau distress pernafasan. Penderita dapat menunjukkan perubahan status mental. DIC dengan bukti klinis diatesis hemoragis merupakan tanda prognostik buruk. !yok !e*tik Penderita dengan bakteriemia yang menjadi syok septik dapat memiliki tempat infeksi primer 2seperti ' pneumonia, pielonefritis, atau kolangitis3 yang pada awalnya tidak tampak. Penderita lansia dengan kondisi komorbid, penderita compromised dengan adanya keganasan dan netropenia, atau penderita yang baru mengalami operasi atau dirawat di ,( merupakan penderita yang resikonya bertambah. 8akteriemia Gram 2-3 dengan organisme seperti Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila , atau Escherichia coli dan infeksi Gram 293 oleh organisme seperti Staphylococcus aureus atau Streptococcus grup ) dapat bermanifestasi sebagai hipotensi yang sulit diatasi dan kegagalan multi organ. !erapi biasanya dimulai secara empiris berdasarkan presentasi klinisnya.

!abel hlm :;2

<

In.eksi masi. *ada *enderita as*lenik fungsi limpa beresiko mengalami sepsis

Penderita tanpa yang masif.

bakterial

Penderita asplenik jatuh sepsis =;; kali populasi pada umumnya+ <;>;? kasus terjadi dalam 2 tahun pertama setelah splenektomi, dengan mortalitas sampai :;?. /amun pada indi"idu asplenik, meningkatnya resiko untuk sepsis masif berlanjut seumur hidup. Pada asplenia, bakteri encapsulated menjadi penyebab sebagian besar infeksi, dan orang dewasa memiliki resiko yang lebih rendah dibandingkan anakanak karena mereka lebih mungkin telah mempunyai antibody terhadap organisme ini. $nfeksi $nfeksi Streptococcus pneumonia merupakan Haemophilus 1anifestasi Plasmodium. Ba/esiosis,iwayat minggu 7setelah gigitan baru kutu, melakukan penderita terlihat. perjalanan menggigil, &utu tsb. ke daerah endemis harus meningkatkan kemungkinan infeksi 8abesia. )ntara @-6 kelelahan, tersering anoreksia, mialgia, arthralgia, mual, dan sakit kepala+ ekimosis petekhiae kadang-kadang mentranmisikan #a$esia, I%odes scapularis, juga mentransmisikan #orrelia $urgdorferi 2agen penyakit Ayme3, dan Erlichia, serta ko-infeksi = yang klinis tersering, atau berat yang tetapi oleh resiko infeksi untuk E" coli, infeksi juga S" oleh tinggi. aureus, influen ae !eisseria meningitidis

Streptococcus grup #, P" aeruginosa, Capnocytophaga, #a$esia , dan

dapat terjadi , mengakibatkan penyakit yang lebih parah. $nfeksi oleh spesies Bropa #a$esia divergens lebih sering fulminan dibandingkan spesies )merika #"microti, menyebabkan sindrom demam dengan hemolisis, ikterus, hemoglobinemia, dan gagal ginjal, serta mortalitasnya C<;?. 8abesiosis yang berat khususnya sering pada penderita asplenik tetapi juga dapat terjadi pada penderita dengan fungsi limpa yang normal. !indroma se*sis lainnya !ularemia dijumpai di )merika, secara primer di )rkansas, Dklahoma, 7 1issouri, berhubungan dengan kontak terhadap kelinci, kutu, dan lalat ta$anid. 8entuk tifoidal yang tidak la*im dapat berhubungan dengan syok septic Gram 2-3 dan mortalitasnya C.;?. Di )merika, wabah ditemukan setelah kontak dengan tupai tanah, anjing liar. 8entuk septiknya jarang berhubungan dengan syok, kegagalan multi organ, latar belakang epidemiologiknya. !$P!I! D$()'( &'(IF$!%'!I KU-I% ,uam makulopapular dapat menggambarkan penyakit meningococcal dini atau penyakit riketsia tetapi biasanya berhubungan dengan infeksi yang non-emergent. Bksantema biasanya karena "irus. Petekhiae ,uam petekhiae yang disebabkan "irus jarang berhubungan dengan hipotensi atau keadaan toksik, walaupun campak yang berat dapat menjadi perkecualian. Pada keadaan lain, ruam petekhiae memerlukan perhatian segera. Meningococcemia #ampir E penderita dengan bakteriemia karena infeksi !"meningitidis mengalami ruam. 1eningococcemia paling sering mengenai anak kecil 2= bulan-< tahun, sering rawat jalan3. /amun, kasus sporadik dan &A8 terjadi di sekolah-sekolah 2sekolah menengah sampai uni"ersitas3 dan barak tentara. @;-2;? dari semua kasus bersifat fulminan, dengan syok, DIC, dan kegagalan > dan dan angka

mortalitas .;?. $nfeksi yang jarang ini harus dipertimbangkan sesuai

multi organ. <;-=;? penderita meninggal, dan yang bertahan sering memerlukan debridemen ekstensif atau amputasi ekstremitas yang gangren. Penderita dapat demam, sakit kepala, mual, muntah, mialgia, perubahan status mental, dan meningismus. /amun, bentuk penyakit yang cepat progresif tidak biasanya berhubungan dengan meningitis. ,uam awalnya merah muda, memucat, dan makulopapular, terlihat di badan dan ekstremitas, tetapi lalu menjadi hemoragis, membentuk petekhiae. Petekhiae pertama terlihat di tumit, pergelangan tangan, aksila, permukaan mukosa, konjungti"a palpebra 7 bulbi, dengan penyebaran selanjutnya ke ekstremitas bawah dan badan. Petekhiae berkelompok dapat terlihat pada tempat-tempat tekanan mis. di mana manset tekanan darah dikembangkan. Pada meningococcemia yang progresif cepat, ruam petekhiae cepat menjadi purpura dan penderita mengalami D$F. #ipotensi dengan petekhiae G@2 jam berhubungan dengan mortalitas yang bermakna. 1ortalitas dapat CH;? pada penderita tanpa meningitis, yang mengalami ruam, hipotensi, hitung leukosit yang dan ABD normal-rendah. Prognosis yang lebih baik telah menangani sebelum penderita tiba di ,(. $ni dilaporkan pada kasus dimana antibiotik sudah diberikan oleh dokter pertama menunjukkan terapi dini dapat $ersifat life-saving. Rocky Mountain spotted e!e" ,1( terjadi )merika. (ering terdapat riwayat gigitan kutu, namun bila tidak ada, riwayat perjalanan atau akti"itas outdoor 2camping di daerah tempat kutu tsb.3 dapat diperoleh. ,1( disebabkan oleh &ickettsia rickettsii. Dalam . hari penderitanya pucat pada pertama, terdapat sakit kepala, demam, malaise, mialgia, mual, muntah, dan anoreksia. (ejak hari ke-., pada I terdapat kelainan kulit. )walnya timbul makula

pergelangan tangan dan siku, lalu menyebar sepanjang tungkai bawah dan badan. Aesi menjadi hemoragik dan sering berupa petekhiae. (ealanjutnya ruam menyebar ke telapak tangan dan telapak kaki. Penyebaran sentripetal merupakan gambaran klasik ,1( . /amun :

pada @;-@<? penderitanya tidak pernah timbul ruam. Penderita dapat hipotensif, dan mengalami edema paru non kardiogenik, konfusi, letargi, dan ensefalitis yang berlanjut menjadi koma. AF( mengandung @;-@;;sel-A, dengan sel mononuclear predominan. &adar glukosa AF( sering normal+ kadar protein dapat sedikit meningkat. $njury pada ginjal dan hati, serta perdarahan sekunder akibat kerusakan pembuluh darah pernah dilaporkan. $nfeksi yang tidak diobati memiliki angka mortalitas .;?. Pur*ura Fulminan $ni merupaka manifestasi kulit D$F dan tampak sebagai daerah ekimosis luas dan bulla hemoragis. Progresi petekhiae menjadi purpura dan ekimosis berhubungan dengan gagal jantung kongestif, syok septic, gagal ginjal akut, asidosis, hipoksia, hipotensi, dan kematian. Purpura fulminan secara primer berhubungan dengan !" meningitidis, tetapi pada penderita pasca splenektomi dilaporkan berhubungan dengan S" pneumoniae dan H" influen ae" $ktima gangrenosum (yok septik disebabkan oleh P" aeruginosa dan A" hydrophila dapat berhubungan dengan ektima gangrenosum+ "esikel-"esikel hemoragis dikelilingi lingkaran eritema dengan nekrosis sentral dan ulserasi. 8akteriemi Gram 2-3 ini paling sering mengenai penderita dengan netropenia, luka bakar luas, hipogammaglobulinemia. In.eksi eme"gent lainnya yang /erhu/ungan dengan ruam $nfeksi bakteri-emi 'i$rio vulnificus dan 'i$rio non-kolera lainnya dapat menyebabkan lesi kulit fokal dan sepsis yang parah pada penderita dengan penyakit hati. (etelah memakan kerang yang terkontaminasi, timbul malaise, menggigil, demam, dan hipotensi dengan onset mendadak. Pada penderita timbul lesi kulit bulosa atau hemoragis, biasanya pada ekstremitas bawah, dan ><? penderitanya mengeluh nyeri pada tungkai. )ngka mortalitas dapat mencapai <;?. Capnocytophaga canimorsus dapat menyebabkan syok septic pada penderita asplenik. $nfeksi oleh batang gram negatif ini secara tipikal H

timbul setelah gigitan anjing, berupa demam, menggigil, mialgia, muntah, diare, dispnu, kon"ulsi, dan sakit kepala. Penemuan klinis dapat berupa eksantema atau eritema multiforme, bintik-bintik sianosis atau sianosis perifer, ptekie, dan ekimosis. (ekitar .;? penderitanya dengan bentuk fulminan ini meninggal akibat sepsis yang parah dan D$F, dan yang bertahan hidup dapat memerlukan amputasi untuk mengobati gangrennya. $ritroderma (oksik syok sindrom biasanya dihubungkan dengan eritroderma. Penderita mempunyai gejala ' demam, malaise, mialgia, nausea, "omitus, diare, dan konfusi. ,uam ini merupakan tipe seperti terbakar matahari, yang dapat tidak kentara dan tidak lengkap, tetapi biasanya difus, dan ditemukan di wajah, badan, dan ekstremitas. Britroderma dengan deskwamasi setelah @-2 minggu, lebih sering berhubungan dengan !(( akibat Stafilokokus dibanding dengan yang berhubungan dengan Streptokokus" #ipotensi terjadi cepat setelah onset gejala, seringkali dalam hitungan jam. !ampak kegagalan multiorgan. (eringkali tidak ada indikasi untuk infeksi fokal primer. &olonisasi dari pada infeksi yang tersembunyi di "agina atau luka post operatif tipikal untuk !(( (tafilokokal dan area mukosa tampak hiperemis tetapi tidak terinfeksi. Gagal ginjal dini dapat membedakan sindroma ini dengan sindroma syok septic lainnya. B"aluasi klinis berperan dalam menegakkan diagnosis karena !(( didefinisikan oleh criteria klinis, demam, hipotensi, dan keterlibatan multiorgan. )ngka mortalitas <? untuk !(( yang berhubungan dengan menstruasi, @;@<? untuk !(( yang nonmenstrual, .;->;? untuk !(( (treptokokal. !$P!I! D$()'( FOKU! P I&$ ,' I()'( -U('K0O%O%

(ekroti1ing Fas2iitis $nfeksi ini dapat meningkat pada tempat dimana ada trauma minimal atau incisi post operatif dan dapat juga berhubungan dengan "aricela yang baru saja terjadi, saat partus atau regangan otot. Penyebab paling sering adalah (treptokokus grup ) @;

saja dan campuran flora fakultatif dan anaerobic. D1, penyakit "ascular perifer, dan pengguna obat intra"ena merupakan factor resiko yang berhubungan. Penggunaan /()$D sebaliknya mempengaruhi kemotaksis granulosit, fagositosis, dan daya bunuh bakteri, sehingga memungkinkan progresi infeksi kulit atau jaringan lunak. Penderita dapat mengalami bakteremi dan hipotensi tanpa kegagalan sistim organ lain. Penemuan fisiknya minimal dibandingkan beratnya nyeri dan derajat demam. Pemeriksaan sering tidak jelas kecuali edema jaringan lunak dan eritema. )real yang terinfeksi tampak merah, panas, mengkilap, bengkak, dan agak nyeri. Pada infeksi yang tidak diobati kulit menjadi biru keabu-abuan setelah .= jam, dan bula kutaneus dan nekrosis timbul setelah .-< hari. /ekroti*ing fasciitis akibat dari flora campuran, tetapi yang bukan karena (treptokokus grup ), dapat berhubungan dengan produksi gas. !anpa pengobatan, nyeri berkurang karena trombosis pembuluh darah kecil dan destruksi saraf perifer, suatu tanda yang tidak baik. )ngka mortalitas lebih dari .;?, lebih dari >;? yang berhubungan dengan !((, dan hampir @;;? tanpa inter"ensi bedah. /ekroti*ing fasciitis yang mengancam nyawa dapat juga terjadi akibat Flostridium Perfringens+ pada keadaan ini penderita tampak toksik dan mortalitasnya tinggi. Dalam 6: jam, in"asi jaringan cepat dan toksisitas sistemik terjadi berhubungan dengan hemolisis dan dapat terjadi kematian. Perbedaan antara nekroti*ing fasciitis dan klostridial mionekrosis dibuat dengan biopsy otot. 3lostridial myone2rosis 1yonecrosis sering berhubungan dengan trauma atau pembedahan tetapi dapat juga terjadi spontan. 1asa inkubasi biasanya antara @2-26 jam, gangren nekrotik masif terjadi dalam beberapa jam setelah onset. !oksisitas sistemik, syok, dan kematian terjadi dalam @2 jam. /yeri pada penderita yang kelihatan toksik diluar hal yang sebenarnya yang dapat ditemukan oleh dokter. Pada pemeriksaan, penderita tampak febris, apatis, @@

takikardi, dan takipnu, serta dapat menampakkan perasaan seperti akan meninggal. #ipotensi dan gagal ginjal timbul kemudian dan kewaspadaan yang berlebihan terjadi sebelum meninggal. &ulit pada daerah yang terkena berwarna coklat tembaga, berbintik-bintik dan edematous. Aesi bulosa dengan drainase serosanguinus dan bau tikus atau bau manis dapat terjadi. &repitus dapat terjadi sekunder terhadap produksi gas pada jaringan otot. 1ortalitasnya C =<? pada myonecrosis spontan, yang sering berhubungan dengan F. septikum dan keganasan yang mendasari. )ngak kematiannya berhubungan dengan infeksi pada badan dan tungkai masing-masing sebesar =.? dan @2?, dan keterlambatan terapi bedah meningkatkan resiko kematian. I(F$K!I ($U O-O)I! D$()'( '%'U %'(P' !+OK !$P%IK &eningitis /akterial merupakan salah satu infeksi yang paling sering, sifatnya emergensi, melibatkan ((P. Walaupun penderita dengan defisiensi imun cell mediated, meliputi resipien transplan, D1, lansia, keganasan, diobati dengan agen kemoterapeutik tertentu, tetap memiliki resiko untuk terkena meningitis Aisteria monocytogenes, kebanyakan kasus pada dewasa disebabkan oleh (treptokokus pneumoni 2.;-<;?3 dan /eisseria meningitidis 2@;-.<?3. Presentasi awal berupa sakit kepala, meningismus, dan demam adalah klasik tetapi hanya terlihat separuh dari penderitanya. Aansia dapat tidak disertai demam atau tanda meningeal kecuali letargi dan konfusi. Disfungsi otak dibuktikan dengan adanya konfusi, delirium dan letargi yang dapat berlanjut menjadi koma. Presentasinya fulminan dengan sepsis dan edema otak pada beberapa kasus+ papil edema tidak biasa. !anda-tanda fokal, termasuk kelumpuhan saraf cranial 2$%,%$,%$$3 dapat terlihat pada @;-2;? kasus+ <;-=;? penderita mengalami bakteremi. )kibat neurologik yang parah berhubungan dengan, pada sembarang waktu selama kejadian penyakitnya atau dengan kadar glukosa AF( @2

kurang dari @; mg-dl. 1ortalitas berhubungan dengan, distress pernafasa, syok, kadar protein AF( C 2,< gr-l, hitung lekosit darah perifer G<;;;-Jl, dan kadar sodium serum G@.< mmol-l. In.eksi su*urati. intrakranial Aesi intrakranial yang jarang lainnya yang timbul dengan sepsis dan instabilitas hemodinamik adalah empiema subdural, trombosis septic sinus ka"ernosus, dan trombosis septic sinus sagitalis superior. Pengenalan yang cepat dari penderita yang toksik dan tanda-tanda neurologis sentral amat penting untuk memperbaiki prognosis penderita. $m*iema su/dural $nfeksi asenden dari sinus paranasal pada =;->;? kasus. (treptokokus mikroaerofilik dan (tafilokokus merupakan etiologi predominan. Pasien tampak toksik dengan demam, sakit kepala, dan kaku kuduk. Dari semua pasien, ><? memiliki tandatanda fokal dan =-2;? meninggal. %rom/osis se*ti2 sinus kavernosus &ondisi ini terjadi setelah infeksi pada wajah atau sinus sphenoid+ >;? kasusnya akibat (tafilokokus dan sisanya (treptokokus aerobik atau anaerobic. (akit kepala unilateral atau retroorbital berlanjut menjadi keadaan toksik dan demam dalam hitungan hari. !iga perempat pasien mengalami edema periorbital unilateral yang kemudian menjadi bilateral dan berlanjut menjadi ptosis, proptosis, oftalmoplegia, dan papil edema. )ngka mortalitasnya kira-kira .;?.

@.

%rom/osis se*ti2 sinus sagitalis su*erior $nfeksi menyebar dari sinus etmoidalis atau maksilaris penyebabnya meliputi (. pneumoni, (treptokokus lainnya, dan (tafilokokus. &ejadian yang fulminan ditandai oleh sakit kepala, mual, muntah, progresi cepat kearah konfusi dan koma, kaku kuduk, dan tanda-tanda batang otak. 8ila trombosis total angka mortalitas :;?. '/ses otak (ering terjadi tanpa tanda-tanda sistemik. #ampir separuh dari penderitanya afebris, dan presentasinya lebih konsisten dengan (DA dalam otak+ >;? sakit kepala, <;? tanda neurologis local, dan 2<? mengalami papil edema. )bses dapat tampak sebagai lesi single atau multiple yang berasal dari penyebaran focus atau infeksi hematogen, seperti endokarditis yang tidak terdeteksi. $nfeksi progress dalam beberapa hari dari serebritis menjadi abses dengan kapsul yang matang. )bses yang timbul hematogen khususnya mungkin ruptur kedalam ruang "entrikuler, menyebabkan deterioriasi status klinis yang tiba-tiba dan berat serta mortalitas tinggi. 8ila mortalitas rendah, namun morbiditas tinggi 2.;-<<?3. Pasien dengan stroke dan dengan fokus infeksi para meningeal, seperti sinusitis dan otitis, dapat mengalami abses otak. Prognosis memburuk pada pasien dengan kejadian yang fulminan, diagnosis yang terlambat, ruptur abses kedalam "entrikel, abses multiple, atau status neurologis abnormal. &alaria sere/ral baru-baru ini bepergian #arus dipertimbangkan bila penderita kedaerah endemis malaria kemudian

menderita demam dan letargi atau tanda-tanda neurologis lainnya. 1alaria fulminan disebabkan oleh Plasmodium falsifarum dan suhu penderita C6;oF dan terdapat hipotensi, ikterus, ),D(, dan perdarahan. Perdefinisi, pasien dengan perubahan status mental atau kejang berulang, pada malaria fulminan, mengalami malaria serebral pada orang dewasa demam nonspesifik ini menjadi koma dalam beberapa hari+ kadang-kadang terjadi dalam hitungan jam dan @6

kematian dalam 26 jam. &aku kuduk dan fotofobi jarang terjadi. Pada pemeriksaan fisik ensefalopati simetris tipikal, dan disfungsi motor neuron bagian atas dengan dekortikasi dan deserebrasi dapat terlihat pada penyakit yang lanjut. $nfeksi yang tidak dikenali menyebabkan angka kematian sebesar .;?. '/ses s*inal e*idural Penderita dengan abses spinal epidural sering mengalami nyeri punggung dan muncul defisit neurologis pada keadaan lanjut. Penderita beresiko meliputi' penderita D1, pengguna obat intra"ena, trauma spinal yang baru terjadi, pembedahan, atau anestesia epidural+ keadaan komorbiditas, seperti infeksi #$%. %ertebra torasik atau lumbalis merupakan lokasi yang paling sering, dan etiologi yang paling sering adalah (tafilokokus. Pada pasien pengguna obat $%. Kang terinfeksi #$%, terapi harus dapat mengko"er batang gram negatif dan (. aureus resisten meticillin. 8ila penderita memiliki riwayat nyeri punggung sebelumnya dan mengalami gejala neurologis baru-baru ini, diagnosis ini harus dipertimbangkan dengan segera. #ampir =;? penderita mengalami demam dan hampir H;? mengalami nyeri punggung. Parestesia, disfungsi usus dan kandung kemih, nyeri radikuler, dan kelemahan merupakan keluhan neurologis yang sering, dan pemeriksaan penderita dapat menunjukkan refleks abnormal dan defisit motorik dan sensorik. Pengenalan yang dini dan pengobatan meliputi' drainase segera, dapat mencegah atau meminimalkan sekuele neurologik yang permanen. FOK'- !I(D O& D$()'( K$,'DI'( FU-&I('( $nfeksi 2osteomielitis, sebenarnya pneumonia, mengenai pielonefritis, berbagai atau focus primer dapat kolangitis3

berakibat sepsis dan bakteremi. !(( dihubungkan dengan infeksi fokal seperti' arthritis septic, peritonitis, sinusitis, dan infeksi luka. &ematian terjadi sekunder terhadap septic syok atau produksi toksin dengan instabilitas hemodinamik dan kegagalan multiorgan. Deteriorasi klinik @<

yang cepat dan kematian dapat berhubungan dengan destruksi tempat infeksi primer, seperti terlihat pada endokarditis dan infeksi necroti*ing pada oro faring. &ukormikosis keganasan rhinosere/ral resiko Pasien dengan D1 atau mempunyai untuk terkena mukormikosis

rhinoserebral in"asi"e. Pasien tampak demam ringan, nyeri sinus yang tumpul, diplopia, penurunan status mental, berkurangnya gerakan mata, kemosis, proptosis, dan lesi palatum durum yang nekrotik. !anpa pengenalan yang cepat dan inter"ensi proses berlanjut menjadi tidak dapat ditawar-tawar in"asi"e dan mortalitasnya tinggi. $ndokarditis /akterialis akut &ejadiannya lebih agresif dibandingkan endokarditis subakut. 8akteri seperti (. aureus, (. pneumonia, A. monocytogenes, #aemophilus spp+ dan (treptokokus grup ), 8, dan G, menyerang katup asli. 1ortalitas @;-6;?. Penderita dapat memiliki keadaan komorbid seperti keganasan, D1, pengguna obat intra"ena, atau alcoholism. Penderita tampak demam, kelelahan, dan malaise, G2 minggu setelah onset infeksi. Pada pemeriksaan fisik murmur yang bergantian dan gagal jantung kongestif dapat terjadi. 1acula hemoragik pada telapak kanan dan telapak kaki 2lesi 0aneway3. &adang-kadang terjadi ptekie, bintik ,othLs, perdarahan tersendiri, dan splenomegali tidak biasa terjadi. Destruksi katup yang cepat, khususnya katup aorta, menyebabkan edema paru dan hipotensi. )bses miokardial dapat terbentuk mengikis septum atau kedalam sistem konduksi dan menyebabkan aritmia yang mengancam nyawa atau blok konduksi tingkat tinggi. %egetasi besar yang rapuh dapat menyebabkan emboli arterial mayor, infeksi metastatik atau infark jaringan. Bmboli dapat menyebabkan stroke, perubahan status mental, gangguan penglihatan, afasia, ataksia, sakit kepala, meningismus, abses otak, serebritis, infark medulla spinalis dengan paraplegia, athralgia, osteomielitis, abses limpa, arthritis septic, dan hematuria. $nter"ensi cepat amat penting untuk keberhasilan terapi. @=

%I(D'K -'(,U% DI')(O!%IK (etelah penilaian klinis yang cepat bahan diagnostik harus diperoleh dengan cepat dan terapi antibiotik serta suportif harus dimulai. Pada sindroma sepsis, darah 2untuk kultur+ hitung darah lengkap dengan diferensial+ pengukuran elektrolit serum, 85/, kreatinin serum dan glukosa serum+ serta tes fungsi hati3 dapat diperoleh pada saat dipasang infus dan sebelum diberikan antibiotik. 5ntuk penderita dengan kemungkinan endokarditis akut, tiga set kultur darah harus diambil. Penderita asplenik harus diperiksa hapus darah tepi untuk konfirmasi adanya #owell-0olly bodies 2mengindikasikan tidak berfungsinya limfa3 dan 8uffy coat yang diperiksa untuk bacteria+ penderita ini dapat memiliki lebih dari @; = organisme per ml darah 2dibandingkan @; 6 per ml pada pasien dengan limpa yang utuh3. #apus darah untuk penderita dengan kemungkinan malaria serebral atau babesiosis harus diperiksa untuk diagnostik dan menentukan kwantitas parasitemia. #apus darah juga dapat menjadi alat diagnostik pada ehrlichiosis. Pasien dengan meningitis harus diambil AF(nya sebelum terapi antibiotik dimulai. 8ila tanda neurologis fokal tampak, status mental abnormal, papil edema tampak sebelum pungsi lumbal, antibiotik harus diberikan mendahului imaging tetapi setelah darah untuk kultur diambil. 8ila kultur AF( negatif pemeriksaan AF( dengan aglutinasi lateks atau imunopresipitasi dapat diusahakan untuk menegakkan diagnosis etiologic. /amun kultur darah akan menegakkan diagnosis pada <;->;? kasus. )bses fokal mengharuskan F! segera atau 1,$ sebagai bagian dari e"aluasi untuk inter"ensi bedah. Prosedur diagnostik lainnya seperti kultur luka atau kerokan lesi kulit, sebaiknya tidak menunda pemberian terapi inisial lebih dari beberapa menit. (etelah e"aluasi dibuat, prosedur diagnostik dan kalau perlu konsultasi bedah @>

dilengkapi, uji laboratorium lainnya dapat dikerjakan. ,adiografi yang sesuaim F! aksial, 1,$, urinalisis, ABD, dan ekokardiografi transtorasik atau transesofagial, seluruhnya ini dapat membantu untuk menegakkan diagnostik. %$ 'PI !abel dihalaman berikut merupakan terapi lini pertama untuk infeksi-infeksi yang disebutkan pada bab ini. (ebagai tambahan terapi antibiotik parenteral inisiasi beberapa infeksi ini memerlukan perhatian bedah yang mendesak. 8edah umum untuk kemungkinan necroti*ing fasciitis atau mionekrosis, e"aluasi neurosurgikal untuk empiema subdural atau abses epidural spinal, pembedahan otolaringologi untuk kemungkinan mukormikosis, dan pembedahan kardiotorasik untuk kemungkinan penderita kritis dengan endokarditis akut sama pentingnya dengan terapi antibiotik yang cepat. 5ntuk infeksi seperti necroti*ing fasciitis dan mionekrosis klostridial, inter"ensi bedah yang segera lebih penting dibandingkan tindakan diagnostik atau terapeutik lainnya. Penderita acutely ill febrile memerlukan obser"asi ketat, pengukuran suportif yang agresif dan pada sebagian besar kasus perawatan di $F5. !erapi tambahan seperti $%. $munoglogulin untuk !(( dapat dipertimbangkan untuk stabilisasi awal. !ugas dari dokter yang terpenting adalah mengenali infeksi akut yang sifatnya emergensi dan melanjutkan sesuai dengan urgensinya. Da.tar Pustaka 8arlam,!., ., &asper, D., A., )pproach to the )cutely $ll $nfected ebrile Patient, in #arrisonLs Principles of $nternal 1edicine, "ol. @, @< th edition, 1cGraw-#ill, 2;;@, chapter @H, page @;2-@;>.

@:

@H