BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA/ SMF KEDOKTERAN FORENSIK RS ISLAM INDONESIA Jln.

Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta

Nomor : 17/VER/XI/2005Yogyakarta, 17 November 2005 Perihal: Hasil pemeriksaan atas korban bernama Hasan Lampiran: PRO JUSTISIA Visum et Repertum Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Syaefudin Ali Akhmad, dokter pada Rumah Sakit Islam Indonesia, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Sleman Sektor Depok tertanggal 10 November 2005 no: 99/VER/XI/2005, maka pada tanggal tujuh belas November dua ribu lima, pukul tiga belas Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Islam Indonesia, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 54321, yang menurut surat tersebut adalah: Nama: Hasan Umur: 22 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Bangsa: Indonesia Pekerjaan: Mahasiswa Alamat: Perum Pesona Mentari A 45 Jln. Kaliurang Km 9 Yogyakarta HASIL PEMERIKSAAN 1.Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum cukup baik. 2.Pada korban ditemukan luka robek pada dahi bagian kanan sepanjang 2 cm, tepi luka tidak teratur dan terdapat memar di sekitarnya dengan diameter 5 cm. 3.Pada korban dilakukan foto rontgen kepala dengan hasil tidak ditemukan kelainan pada tulang kepala maupun wajah. 4.Terhadap korban dilakukan penjahitan luka sebanyak 3 jahitan dan pengobatan secukupnya. 5.Korban dipulangkan dalam keadaan baik. KESIMPULAN Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh dua tahun, pada pemeriksaan ditemukan luka robek dan memar pada dahi sebelah kanan akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaaan untuk sementara waktu. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai KUHP.

Dokter tersebut di atas,

Dr. Syaefudin Ali Akhmad