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HISTORIA CLINICA

Registros Asistenciales
y
Gestiòn de Informaciòn

ANTECEDENTES NORMATIVOS

• Res 1439 de 2002- ......Manual de estándares que establece las


condiciones tecnológicas y científicas.
• Circular 0015 de 2003...Estándar de Historias Clínicas y Registros
• Res. 2182 de 2004-Condiciones de Habilitación para las IPS que prestan
servicios de Telemedicina
• Decreto 2493 de 2004-Banco de tejidos y órganos, transplantes e
implantes
• Decreto 2200 de 2005-Se reglamenta el servicio farmacéutico
• Res 001715 de 2005- Modifica res. 1995 de 1999
ANTECEDENTES NORMATIVOS
• Decreto 526 de 1975 – Autoriza al Minsalud para solicitar y obtener los
datos que se requieran para el SNS.
• Res.3881de 1975 – Manual de normas y procedimientos de registros
médicos (HC y registros secundarios)
• Ley 23 de 1981 – art. 34. Historia Clínica. Registro Obligatorio
• Decreto 3380 de 1981 – Secreto Profesional
• Ley 35 de 1989 – Odontologo, secreto profesional y apertura de HC.
• Circular 012 de 1993 – SNS. Obligatoriedad de HC.
• Ley 38 de 1993 – Consultorio odontológico – carta dental
• Res. 1995 de 1999 – Normas relacionadas con diligenciamiento,
administración, conservación, custódia y confidencialidad de las
Historias Clínicas.

ASPECTOS ESPECIALES
RELACIONADOS
• CARTA DENTAL – Ley 38 de 1993
• DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL – Res.
2569 de 1999
• RIAS : REGISTRO INDIVIDUAL DE ATENCION EN SALUD
– Res. 2546 de 1998, 1832 de 1999
• RIPS – Res. 3374 de 2000-Registro Individual de prestación
de Servicios de Salud.
• CIE-10.
HISTORIA CLINICA
• DEFINICION:
Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronologicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos
y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho
documento unicamente puede ser conocido por
terceros, previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.”

• AMBITO DE APLICACION
Obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas
que se relacionen con la atención en salud
• CARACTERISTICAS
Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica,
disponibilidad y oportunidad.
• OBLIGATORIEDAD
Profesionales, técnicos y auxiliares : registrar
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas
DILIGENCIAMIENTO
- Generalidades:
Clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación
debe llevar fecha y hora, nombre completo y firma del autor de
la misma.
- Apertura e identificación
- Numeracion consecutiva de la Historia Clínica
- Componentes :
Identificación del usuario
Registros específicos
Anexos

Estructura básica de la Historia Clínica

• Motivo de consulta • Examen físico


• Enfermedad actual • Diagnóstico
• Antecedentes médicos • Conducta :
• Antecedentes - Terapéutica
familiares - Examenes
• Antecedentes paraclínicos
personales y sociales - Procedimientos
• Revision por sistemas
• Documentos especiales
- Abandono de tratamiento
- Abandono de hospital
- Autorizacion de donaciones
- Autorizacion de abandono de tratamientos
en caso de enfermedad terminal
Resumen de Historia-Epicrísis
• Autopsia
“La auditoria médica mas implacable es el
departamento de anatomia patológica”

Habilitación

Responsabilidad Prescripción
Jurídica Medicamentos

Auditoria HISTORIA Telemedicina


CLINICA

Guías de Trasplantes
Atención
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES -Habilitación
Estándar:
Se tienen diseñados procesos que garanticen que cada
paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es
técnicamente adecuado.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS


ASISTENCIALES
Estándar:
Se cuenta con los registros de procesos clínicos,
diferentes a la historia clínica, que se relaciona
directamente con los principales riesgos propios
de la prestación de servicios.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES
Criterios:
1. Todos los pacientes atendidos tienen historia
clínica. Toda atención de primera vez a un
usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clínica.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS


ASISTENCIALES

2. Se tienen definidos procedimientos para:


•Utilizar una historia única institucional
•Registro de entrada y salida de historias del
archivo.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES

3. Las historias clínicas se encuentran


adecuadamente identificadas con los
contenidos mínimos de identificación y con el
componente de anexos.

HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS


ASISTENCIALES

4. Se tienen definidos los procedimientos que


garanticen la custodia y conservación integral
de las historias clínicas en un archivo único.
HISTORIA CLINICA Y
REGISTROS ASISTENCIALES
5. En caso de utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto -ópticos, se tienen
definidos los procedimientos para que los programas
automatizados que se diseñen y utilicen para el
manejo de las Historias Clínicas, así como sus
equipos y soportes documentales,
estén provistos de
mecanismos de seguridad.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS


ASISTENCIALES

6. Los registros asistenciales son diligenciados y


conservados sistemáticamente, garantizando la
confidencialidad de los documentos protegidos
legalmente por reserva.
6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES
Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril
de 2003:
1. El estándar de historia clínica establece la
Obligatoriedad de definir procedimientos
para utilizar una historia única institucional.
Ello implica que la institución cuente con un
mecanismo para unificar la información de
cada paciente y su disponibilidad para el
equipo de salud.

6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS


ASISTENCIALES
Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril
de 2003:
1. No necesariamente implica tener historias
únicas en físico. Pueden tenerse separadas
físicamente por servicios o cronológicamente,
siempre y cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea
necesario.
6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES
Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril de
2003:
2. El estándar de historias clínicas no es restrictivo en
cuanto al uso de medio magnético para su archivo, y
es expreso en que debe garantizarse la
confidencialidad y el carácter permanente de registrar
en ella y en otros registros asistenciales.

Prescripción de Medicamentos
(Decreto 2200 de 2005)
Características de la Prescripción-
art.16

- Por escrito
- Nombre genérico
- Personal de salud
- Letra clara y legible
- Idioma español
- No enmendaduras o tachaduras,
siglas, claves o signos secretos,
abreviaturas o símbolos químicos
- Debe permitir confrontacion entre medicamento prescrito y
medicamento dispensado
- Debe permitir correlacion entre medicamento prescrito con el
diagnostico
- Dosis de cada medicamento en sistema metrico decimal
- Preparaciones magistrales se debe especificar cada
componente con su respéctiva cantidad

Contenido de la prescripcion-art17
- Nombre del prestador o profesional con dirección y numero
telefónico o direccion electrónica
- Lugar y fecha de prescripción
- Nombre del paciente y documento de identificación
- Numero de Historia Clínica
- Tipo de usuario
- Nombre del medicamento
en genérico
- Concentración y forma
farmacéutica
- Via de administración
- Dosis y frecuencia de administración
- Período de duración del tratamiento
- Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas
para el tratamiento, en numeros y letras
- Indicaciones del prescriptor
- Vigencia de la prescripción
- Nombre y firma del prescriptor con su respéctivo
numero de registro profesional

Telemedicina
(Res. 2182/04)
La Historia clínica de lo pacientes atendidos bajo la modalidad
de Telemedicina deben cumplir con todos los parametros de
calidad exigidos por ley y las instituciones remisoras y los
centros de referéncia deben adoptar las medidas de
seguridad necesaria durante la transferencia y
almacenamiento de datos, para evitar el acceso no
autorizado y la pérdida, deformación o deterioro de la
información.
Los componentes anatómicos y los
procedimientos de trasplante (Decreto
2493/04)
• Bancos de tejidos y de medula osea y las IPS habilitadas con
programa de trasplantes deben diligenciar y mantener toda la información
que se genere como resultado de las actividades relacionadas con
trasplantes.

• Documentar la donacion:
- Voluntaria por el donante (consentimiento informado)
-Por sus deudos
-Por presuncion legal de donacion
- Abstención de oposición a la donación para extraer sus organos despues de
fallecido
- Si dentro de las 6 horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefalica o
antes de la iniciación de una necropsia, sus deudos no acreditan su condicion
de tales ni expresan su oposición en el
mismo sentido.

Mecanismos de Donacion:

- Instrumento notarial
- Documento privado
- Carne unico nacional de donacion de componentes
anatomicos
Guías de Atención: Importancia
• CLINICA
– Facilita toma de decisiones
– Unifíca criterios y conductas
– Facilita los procesos de
auditoria clínica

• ADMINISTRATIVA
– Optimiza la adquisición de insumos
– Disminuye los sobrecostos
– Facilita el manejo de inventarios
– Facilita la auditoría administrativa

• JURIDICA
– Documento prueba para los
diferentes procesos
relacionados con la
toma de decisiones

• PROFESIONAL
– Genera mayor seguridad y tranquilidad al
profesional relacionado con las conductas a
seguir
Organización y manejo del
archivo de Historia Clínica
• Obligatoriedad del archivo
- Todos los prestadores de servicios de salud
- Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de
Gestión, Central e Histórico
• Custodia de la H.C.
- A cargo del prestador de servicios de salud
• Acceso a la Historia Clinica
- El Usuario
- El Equipo de Salud
- Autoridades judiciales y de salud
en los casos previstos por la ley.
- Demás personas determinadas
en la ley

Retención y periodo de conservacion


(Res. 1715/05)
- Periodo mínimo de 10 años
- 3 años en archivo de Gestión
- 7 años en archivo central
- Liquidación de IPS entidad debe entregar al usuario o
representante legal la Historia clínica
- Publicar 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de
8 dias.
- Plazo y condiciones de entrega podra extenderse hasta
por 2 meses.
- Imposibilidad de entrega : Liquidador levantara acta con
datos de quienes no recogieron dichos documentos y
procedera a destruir H.C. no reclamadas (ultima atención o
tratamiento fue hace 10 años)
• Destrucción: Acta firmada por responsable del
archivo de Historias Clínicas y Revisor Fiscal o
contralor del proceso
• Señalar que la fecha de la ultima atención se ajusta a
lo establecido legalmente
• El Acta será remitida a Dirección Seccional, Distrital
o Local de Salud y a la Superintendencia Nacional de
Salud
• Historias Clínicas no reclamadas, cuya ultima
atención se hubiere practicado en un plazo inferior a
10 años serán enviadas a la ultima EPS a la cual se
encuentre afiliado el usuario

• Seguridád
- Area restríngida y con acceso limitado
- Velar por adecuado cuídado
• Condicíones físicas de conservación
- Condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y
materiales – Archivo General de la Nación
• Medios técnicos de registro y conservación
- Computadoras y medios magneto-ópticos
- Mecanismos de seguridad
Comite de Historias Clínicas
Definición
Conjunto de personas encargadas de velar por cumplimiento de normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
Historia Clínica.

Funciones
- Promover adopción de normas nacionales sobre H.C.
- Elaborar, sugerir y vigilar cumplimiento normas y procedimientos de
registros clínicos del prestador.
- Recomendaciones sobre formatos de registros específicos y anexos a la
Dirección y Comite Tecnico-Cientifico
- Vigilar por recursos necesarios para la administración y funcionamiento
del archivo de historias clínicas

Auditoría de la Historia Clínica


• Establecer el indicador
• Calificación
• Ponderación
• Resultado ponderado
• Grado de Adecuación
VERIFICACION DE HISTORIAS
CLINICAS
Y REGISTROS ASISTENCIALES
• Relación pacientes atendidos día anterior a la visita y
seleccione aleatoriamente al menos 30 de los pacientes
atendidos, y solicite su historia clínica.

• En el área de archivo de historias clínicas, verifique que las


historias seleccionadas se encuentre todas allí salvo que el
paciente se encuentre siendo atendido en ese momento.

• Solicite los procedimientos definidos


para registro de entradas y salidas de
historias y el destino y persona que
queda a cargo.

Importancia y repercusiones de la
Historia Clínica
• Paciente: intenta encuadrar el problema del paciente
• Contenido cientifíco-investigativo
• Importante elemento administrativo :
Gerencial – económico – costos
Implicaciones médico-legales
• Adquiere caracter docente
• Terapéutica: la orienta
• Información para la planificación, investigación
o auditoría médica
Situación actual de la Historia Clínica
• Deficit en recursos humanos y financieros
• Registro médico en forma de texto libre
• Notas desorganizadas, mala redacción
• Perdida de examenes diagnósticos
• Perdida de calidad por masificación de la
atención
• Ausencia de compromiso del Profesional y la
Institución
• Desconocimiento de las normas

Obligaciones derivadas del registro


• Profesional
• Institucional

1. Elaborar la Historia Clínica-profesional y demas personal de


salud
2. Velar por el diligenciamiento – Institucion
3. Conservación integra y custodia – Profesional e Institucion
4. Reserva del Secreto profesional – Profesional e Institución
Valor Probatorio
“La Historia clínica puede ser el mejor aliado o el peor
enemigo del profesional procesado”

• Instrumento probatorio:
- Válido
- Pertinente
- Util
- Eficaz

“No es el único medio para demostrar la pericia,


diligencia y la prudencia del actuar profesional”

Recomendaciones finales
• Estudiar y revisar la • Numeración de la H.C.
normatividad vigente de acuerdo al
• Revisar y actualizar la documento de identidad
estructura básica de la • Numerar los folios que
Historia Clínica componen la H.C. en
• Ejercicio de caligrafía y forma consecutíva
ortografía
• Redacción
• Organizar los formatos
de los registros de
acuerdo al tipo de
servicio