LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

I.

KONSEP MEDIK

A. Pengertian Infeksi saluran kemih adalah ditemukannya bakteri pada urine di kandung kemih yang umumnya steril. (Arif mansjoer, 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, terutama masuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme (Corwin, 2001 : 480) Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, 2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu tanda umum yang ditunjukkan pada manifestasi bakteri pada saluran kemih (Engram, 1998 : 121). Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah berkembangnya mikroorganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus/mikroorganisme lain.

B.

Klasifikasi

Klasifikasi infeksi saluran kemih sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. Kandung kemih (sistitis) Uretra (uretritis) Prostat (prostatitis) Ginjal (pielonefritis)

C. Etiologi Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain: 1. 2. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella Escherichia Coli

3.

Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Pada umumnya faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan perkembangan infeksi saluran kemih adalah : 1. Wanita cenderung mudah terserang dibandingkan dengan laki-laki.

Faktor-faktor postulasi dari tingkat infeksi yang tinggi terdiri dari urethra dekat kepada rektum dan kurang proteksi sekresi prostat dibandingkan dengan pria. 2. Abnormalitas Struktural dan Fungsional

Mekanisme yang berhubungan termasuk stasis urine yang merupakan media untuk kultur bakteri, refluks urine yang infeksi lebih tinggi pada saluran kemih dan peningkatan tekanan hidrostatik. Contoh : strikur,anomali ketidak sempurnaan hubungan uretero vesicalis 3. Obstruksi

Contoh : Tumor, Hipertofi prostat 4. Gangguan inervasi kandung kemih

Contoh : Malformasi sum-sum tulang belakang kongenital, multiple sklerosis 5. Penyakit kronis

Contoh : Gout, DM, hipertensi 6. Instrumentasi

Contoh : prosedur kateterisasi

D. Patofisiologi Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui: 1. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat saluran kemih yang terinfeksi.

2. Hematogen yaitu penyebaran mikroorganisme patogen yang masuk melalui darah yang terdapat kuman penyebab infeksi saluran kemih yang masuk melalui darah dari suplay jantung ke ginjal. 3. 4. Limfogen yaitu kuman masuk melalui kelenjar getah bening yang disalurkan melalui helium ginjal. Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Dua jalur utama terjadi infeksi saluran kemih ialah hematogen dan ascending. Tetapi dari kedua cara ini, ascending-lah yang paling sering terjadi. Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita suatu penyakit kronik atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imun supresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya infeksi di salah satu tempat misalnya infeksi S.Aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi dari tulang, kulit, endotel atau di tempat lain. Infeksi ascending yaitu masuknya mikroorganisme dari uretra ke kandung kemih dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih bawah. Infeksi ascending juga bisa terjadi oleh adanya refluks vesico ureter yang mana mikroorganisme yang melalui ureter naik ke ginjal untuk menyebabkan infeksi. Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.

E.

Manifestasi Klinik 1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

a. b. c. d.

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadi 2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :

a. b. c. d. e. f. g.

Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah

F. 1. 2. 3.

Komplikasi Gagal ginjal akut Ensefalopati hipertensif Gagal jantung, edema paru, retinopati hipertensif

G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Urinalisis

Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. 2. 3. Bakteriologis Mikroskopis Biakan bakteri Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. 5. Metode tes

Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. Tes Penyakit Menular Seksual (PMS)

Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

Tes-tes tambahan :

Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

H. Pencegahan 1. 2. 3. 4. 5. I. Jaga kebersihan Sering ganti celana dalam Banyak minum air putih Tidak sering menahan kencing Setia pada satu pasangan dalam melakukan hubungan Penatalaksanaan

Tatalaksana umum : atasi demam, muntah, dehidrasi dan lain-lain. Pasien dilanjutkan banyak minum dan jangan membiasakan menahan kencing untuk mengatasi disuria dapat diberikan fenazopiridin (pyriduin) 7-10 mg/kg BB hari. Faktor predisposisi dicari dan dihilangkan. Tatalaksana khusus ditujukan terhadap 3 hal, yaitu pengobatan infeksi akut, pengobatan dan pencegahan infeksi berulang serta deteksi dan koreksi bedah terhadap kelamin anatamis saluran kemih. 1. Pengobatan infeksi akut : pada keadaan berat/demam tinggi dan keadaan umum lemah segera berikan antibiotik tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Obat pilihan pertama adalah ampisilin, katrimoksazol, sulfisoksazol asam nalidiksat, nitrofurantoin dan sefaleksin. Sebagai pilihan kedua adalah aminoshikosida (gentamisin, amikasin, dan lain-lain), sefatoksin, karbenisilin, doksisiklin dan lain-lain, Tx diberikan selama 7 hari. 2. Pengobatan dan penegahan infeksi berulang : 30-50% akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala. Maka, perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan ada fase akut. Bila relaps/infeksi terjadi lebih dari 2 kali, pengobatan dilanjutkan dengan terapi profiloksis menggunakan obat antiseptis saluran kemih yaitu nitrofurantorin, kotrimoksazol, sefaleksi atau asam mandelamin. Umumnya diberikan dosis normal, satu kali sehari pada malam hari selama 3 bulan. Bisa ISK disertai dengan kalainan anatomis, pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan Tx profilaksis dilanjutkan selama 6 bulan, bila perlu sampai 2 tahun.

3. Koreksi bedah : bila pada pemeriksaan radiologis ditemukan obstruksi, perlu dilakukan koreksi bedah. Penanganan terhadap refluks tergantung dari stadium. Refluks stadium I sampai III bisanya akan menghilang dengan pengobatan terhadap infeksi pada stadium IV dan V perlu dilakukan koreksi bedah dengan reimplantasi ureter pada kandung kemih (ureteruneosistostomi). Pada pionefrosis atau pielonefritis atsopik kronik, nefrektami kadang-kadang perlu dilakukan

J.

Prognosis

Walaupun tanpa perawatan antibiotik, penyakit cenderung menjadi jinak dan berhenti sendiri. Fase simptomatik penyakit biasanya berlangsung tidak lebih dari seminggu, walaupun bakteriuria dapat bertahan lebih lama. Pada kasus yang terkait factor fredisposisi, maka penyakit ini dapat kambuh atau kronis.

II.

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. 2. Pemerikasaan fisik: dilakukan secara head to toe Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko: a. b. c. d. e. f. 4. Adakah riwayat infeksi sebelumnya? Adakah riwayat obstruksi pada saluran kemih? Adanya faktor predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial Bagaimana dengan pemasangan folley kateter ? Imobilisasi dalam waktu yang lama ? Apakah terjadi inkontinensia urine?

Pengkajian dari manifestasi klinik infeksi saluran kemih

a. Bagaimana pola berkemih pasien? untuk mendeteksi factor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan, frekuensi, dan jumlah)

Adakah disuria? Adakah urgensi? Adakah hesitancy? Adakah bau urine yang menyengat? Bagaimana haluaran volume orine, warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? Adakah nyeri-biasanya suprapubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah ? Adakah nyesi pangggul atau pinggang-biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas ? Peningkatan suhu tubuh biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas.

5.

Pengkajian psikologi pasien: Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah

a. dilakukan?

b.

Adakakan perasaan malu atau takut kekambuhan terhadap penyakitnya

B.

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lainnya Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan sering berkemih, urgency dan hesistancy Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan nokturia Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi inflamasi Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan dan muntah Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, mekanisme coping tidak efektif Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

D. Intevensi Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain Tujuan : Nyeri hilang dengan spasme terkontrol

KH : Nyeri menghilang ditandai dengan klien melaporkan tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada daerah suprapubik Intervensi : a. Pantau perubahan warna urin, pantau pola berkemih, masukan dan keluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional: Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan b. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) nyeri

Rasional: Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri

c.

Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan.

Rasional: Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. d. Berikan perawatan perineal

Rasional: Untuk mencegah kontaminasi uretra e. Jika dipasang kateter, perawatan kateter 2 kali per hari.

Rasional: Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. f. Alihkan perhatian pada hal yang menyenangkan

Rasional : Relaksasi, menghindari terlalu merasakan nyeri

g.

Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional: untuk mengontrol nyeri

2.

Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan sering berkemih, urgensi dan hesitancy : Pola eliminasi urine membaik

Tujuan

KH : Pola eliminasi urine membaik ditandai dengan klien melaporkan berkurangnya frekuensi ( sering berkemih) urgensi dan hesistensi. Intervensi : a. Kaji pola eliminasi klien

Rasional: sebagai dasar dalammenentukan intervensi selanjutnya b. Dorong pasien untuk minum sebanyak mungkin dan mengurangi minum pada sore hari

Rasional :Untuk mendukung aliran darah renal dan untuk membilas bakteri dari traktus urinarius. Cairan yang dapat mengiritasi kandung kemih ( misalnya: kopi, teh, kola, alcohol) dihindari. Agar tidak terlalu sering bangun berkemih pada malam hari c. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-3 jam dan bila tiba- tiba dirasakan.

Rasional : Karena hal ini secara signifikan menurunkan jumlah bakteri dalam urin, mengurangi status urin dan mencegah kekambuhan infeksi

d.

Siapkan / dorongan dilakukan perawatan perineal setiap hari.

Rasional : Mengurangi resiko kontaminasi / peningkatan infeksi.

3.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri dan nokturia : Pola tidur membaik : Pola tidur membaik ditandai dengan klien melaporkan dapat tidur, klien nampak segar

Tujuan KH

Intervensi : a. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi Rasional : Mengkaji dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. b.Berikan tempat tidur yang nyaman Rasional : Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis. c. Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur misalnya, mandi hangat dan masase,segelas susu hangat Rasional : Meningkatkan efek relaksasi.catatan ; susu mempunyai kualitas sopofik, menigkatkan sintesis serotonin, neutransmitter yang membantu pasien dan tidur lebih lama. d. Kurangi kebisingan dan lampu

Rasional : Memberikan situasi kondusif untuk tidur. e. Instruksikan tindakan relaksasi

Rasional : Membantu mengiduksi tidur f. Kolaborasi pemberian obat

Analgetik

Rasional: Untuk mengontrol nyeri Sedatif

Rasional : Untuk membantu klien tidur

4.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi iflamasi : Suhu tubuh kembali normal

Tujuan

KH :Suhu tubuh kembali normal ditandai dengan klien melaporkan tidak demam, tidak terba panas, TTV dalam batas normal Intervensi : a. Kaji adanya keluhan atau tanda-tanda perubahan peningkatan suhu tubuh

Rasional: Peningkatan sh tbh akan meunjukkan berbagai grejala sprt mt merah dan badan terasa hanat b. Observasi TTV terutama suhu tubuh sesuai indikasi

Rasional: Untuk menentukan int.selanjutnya c. Kompres air hangat pada dahi dan kedua aksilla

Rasional :Merangsang hipothalamus ke pusat pengaturan suhu d. Kolaborasi pemberian obat-obatan antipiretik

Rasional :Mengontrol demam

5.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan

KH :Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan, menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Intervensi : a. Kaji intake makanan klien

Rasional: Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya b. Dorong tirah baring/atau pembatasan aktivitas

Rasional : Mempertahankan simpanan energi yang cukup c. Berikan kebersihan oral

Rasional: Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan d. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, dengan situasi tidak terburu-buru, temani Rasional :Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan e. kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik

Rasional: Menghilangkan gejala mual muntah

6.

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan evaporasi dan muntah :Cairan tubuh tetap seimbang

Tujuan

KH :Mempertahankan volume cairan yang adekuat dibuktikan oleh membran mukosa lembab,turgor kulit bagus, keseimbangan intake dan haluaran dengan urine normal dalam konsentrasi jumlah. Intervensi : a. Awasi masukan dan haluaran cairan. Perkirakan kehilangan cairan melalui keringat

Rasional: Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, merupakan pedoman untuk penggantian cairan b. Anjurkan unruk mempertahankan intake peroral

Rasional: mengganti cairan yang hilang c. Observasi penurunan turgor kulit

Rasional :Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi d. Kolaborasi

Berikan cairan parenteral jika diperlukan Rasional :Membantu masukan cairan peroral

 Berikan obat antiemetik Rasional : mengontrol mual dan muntah Berikan obat antipeuretik Rasional: Mengontrol panas

7. Ansietas berhubungan dengan koping individu tidak efektif, kurang pengetahuan tentang penyakitnya Tujuan KH :Ansietas berkurang atau hilang :Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi.

Intervensi : a. Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu. Rasional:Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas. b. Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik

Rasional: Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stres c. Beri informasi yang akurat dan nyata tentang apa tindakan yang dilakukan

Rasional: Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa control dan membantu menurunkan ansietas d. Berikan lingkungan tenang dan istirahat

Rasional: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas

e.

Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian

Rasional: Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang, memungkinkan energi untuk ditujukan pada penyembuhan

f.

Beri dorongan spiritual

Rasional: Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME g. Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan

Rasional : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas h. Kolaborasi pemberian obat sedatif

Rasional : Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat

8. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Tujuan : Pengetahuan meningkat

KH :Menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif. Intervensi: a. Berikan waktu kepada pasien untuk menanyakan apa yang tidak di ketahui tentang penyakitnya. Rasional : Mengetahui sejauh mana ketidak tahuan pasien tentang penyakitnya. b. Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan dating

Rasional: Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. c. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskan pemberian antibiotik, pemeriksaan diagnostik: tujuan, gambaran singkat, persiapan ynag dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan. Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan membantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencan terapetik. d. Anjurkan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari. Rasional: Pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan menolong membilas ginjal.

e. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Rasional: Untuk mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik

E.

Evaluasi

1. Nyeri menghilang ditandai dengan klien melaporkan tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada daerah suprapubik 2. Pola eliminasi urine membaik ditandai dengan klien melaporkan berkurangnya frekuensi ( sering berkemih) urgensi dan hesistensi. 3. Pola tidur membaik ditandai dengan klien melaporkan dapat tidur, klien nampak segar

4. Suhu tubuh kembali normal ditandai dengan klien melaporkan tidak demam, tidak terba panas, TTV dalam batas normal 5. Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan, menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. 6. Mempertahankan volume cairan yang adekuat dibuktikan oleh membran mukosa lembab,turgor kulit bagus, keseimbangan intake dan haluaran dengan urine normal dalam konsentrasi jumlah. 7. Ansietas berkurang atau hilang ditandai dengan tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi 8. Pengetahuan meningkat ditandai dengan menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni made Sumarwati. Edisi: 3. Jakrta: EGC. Enggram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Nugroho, Wahyudi. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Cet.1. Jakarta : Media Aesculapius Price, Sylvia Andrson. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit: pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddart. Alih Bhasa: Agung Waluyo. Edisi: 8. Jakarta: EGC.