___________________________,_____/____/____

NOME DA CIDADE,
DIA, MS E ANO.

DECLARAO

Declaramos

para

os

devidos

________________________________________________________

fins
aluno(a)

que
regularmente

matriculado(a) no ______ semestre do Curso de ________________________ do Centro de

Educao Distncia da Universidade Anhanguera-UNIDERP. Em atendimento ao previsto no
currculo do curso, ter que cumprir, neste semestre, ______ horas-aula na disciplina de Estgio
Supervisionado ________________________________________, das quais _______horas-aula
sero utilizadas em instituies conveniadas.
Por ser fundamental formao dos(as) acadmicos(as) deste curso, a realizao dessas
atividades, contamos com sua ateno no sentido de autorizar a dispensa do trabalho no perodo
de __________ horas-aula. Em caso de dvida, por favor entre em contato, por meio dos
telefones:

____________________________________

______________________________.

Sem mais no momento, antecipadamente agradeo.

Cordialmente,

_______________________________________________
NOME DO (A) TUTOR PRESENCIAL DO POLO

______________________________________
ASSINATURA DO(A) TUTOR(A)

e-mail: