Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Tetanus I Pengertian Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akutmyang disebabkan oleh eksotoksin

spesifik dari kuman anaerob clostridium tetani (Syamsuhidayat, !!"#$ II Pathofisiologi %lostridium Tetani &uka tusuk,bakar,tembak 'igitan hewan ( manusia Infeksi telinga, gigi berlubang Tempat pemotonganumbilikus pada bayi )ksotoksin

Tetanolisin *enghancurkan sel darah merah Dan sel darah putih

Tetanusplasmin Pembuluh darah +euro *uscular ,unction

-tot laring Sekret Terkumpul ditrachea 'gn pola +afas

otot pengubyah Trismus

otot erektor Trunki

otot erektor ani

generalspasm con.ulsi

Sukar membuka mulut

episthotanus

Perubahan eliminasi /ri 0al.i

'gn istirahat Ansietas 1esiko in2uri

'gn$kebutuhan +utrisi

'gn *obilisasi fisik

III$ Tanda Dan 'e2ala 3 $&okal 3 nyeri, kaku dan spasme dari daerah yang terluka 4$/mum 3 5 Trismus ( sukar membuka mulut # - 1isos sardinikus ( kekauan pada otot 6otot wa2ah # - Kaku kuduk, epistotonus, perut tegang(papan7 - Ke2ang tonik umum, ke2ang rangsang(terhadap .isual, suara dan taktil#ke2ang spontan dan retensi urine$ I8$ Diagnosis Diagnosis cukup ditegakan berdasarkan ge2ala klinis karena pemeriksaan kuman %lostridium Tetani belum tentu berhasil$ Stadium dibagi dalam 3 $ Stadium 3 Trismus ( 9cm# tanpa ke2ang tonik umum walau dirangsang 4$ Stadium 43 Trismus ( :9cm# dengan ke2ang tonik umum bila dirangsang 9$ Stadium 93 Trismus ( cm # dengan ke2ang tonik umum spontan$

8$Komplikasi Spasme otot faring 4$Pnemonia aspirasi 9$Asfiksia ;$Atelektasis <$=raktur kompresi 3 8I$ Penatalaksanaan 3 $ Pencegahan 3 a$>ersihkan port d?entr@e, dengan larutan A4-4 9B b$Anti Tetanus Serum(ATS# <77/I*$ c$Toksoid Tetanus (TT#,dengan memperhatikan status immunisasi d$ Penisilin Prokain (PP# 459 hari, <7$777 /(KgC>bhari$ 4$ Pengobatan 3 a$Anti Tetanus Serum (ATS# <7$777/(hari, selama 4 hari berurut5turut, hari I diberikan dalam infus glukosa <B 77ml, hari ke II, diberikan I* lakukan u2i kulit$ mata sebelum pemberian, bila hasil D,ATS$diberikan secara bedreska$ b$ =enobarbital3 dosis initial<7 mg( umur : tahun # 3 "< mg( umur E tahun # dilan2utkan < mgCkg >>(hari dibagi F dosis$ c c$ DiaGepam dosis ; mg$(Kg$>>(hari dibagi dalam F dosis d d$ largactil3 dosis ; mg(kg>>$hari e$ Kloralhidrat <B(bila ke2ang sukar diatasi#(rektal dosis <7 mg(kg(hari dibagi 95; dosis$ f$ PP$ <7$777 /(Kg$>>(hari I* sampai 9hari demam turun, satu tempat suntikan tidak lebih dari F77$777 /$ g$ Diet TKTP$bila trismus diberi diet cair melalui +'T$ h$ Isolasi i$-ksigen 4l (menit 2$ >ersihkan por dHentr@e dengan larutan A4-4 9B k$ Toksoid Tetanus (TT# diberikan sesuai dengan status immunisasi Asuhan keperawatan 3 A$Pengka2ian 3 Data fokus meliputi 3 $ Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak$ 4$ Apaka pernah digigit hewan 9$ Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang$ ;$ Pada neonatus 3 pengka2ian prenatal, antal dan Post natal$ <$ Keadaan umum klien F$ Tanda5tanda .ital "$ Pemeriksaan fisik >$ Diagnosa keperawatan I $ >ersihan 2alan nafas tidak efektif b(d adanya sekret dalam trkhea, sekunder terhadap ke2ang$ 4$ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b(d adanya gangguan trismus$ 9$ 'angguan mobilitas fisik b(d adanya ke2ang$ ;$ 'angguan istirahat dan tidur b(d ke2ang berulang <$ Ansietas b(d ke2ang berulang$ %$ Perencanaan 3 $ >ersihan 2alan nafas tidak efektif b(d adanya sekret dalam trakhea sekunder terhadap ke2ang 3 Tu2uan I >ersihan 2alan nafas efektif$ Kriteria hasil 3 11$ F547J(menit3Sianosis(5#3 sekret dalam trakhea bersih, KheeGing5(5

1onchi5(53 1encana 3 a$ Informasikan penyebab gangguan bersihan 2alan nafas 1$3memberikan dasar pengetahuan b$ Atur posisi tidur klien ( semi fowler# 1$3*enurunkan tekanan diafragma c$ -bser.asi frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan 1$IDeteksi dini gangguan pernafasan d$ lakukan penghisapan lendir secara teratur s(d kebutuhan 3 1$I*enghindari obstruksi 2alan nafas e$ >erikan tambahan -4 sesuai dengan kebutuhan 459 l(menit$ 1$3 *eningkatkan(memaksimalkan kebutuhan oksigen$ 4$ Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b(d adanya trismus Tu2uan 3 Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil >>$ +aik, Albumin dbn$Ab$dbn$3klien mau makan$ 1encana 3 a$ >erikan pengertian tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh$ 1$3Agar termoti.asi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi b$ >erikan diet TKTP bertahap s(d keadaan trismus 1$3*eminimalkan(menyesuaikan dengan keadaan otot5otot pengunyah c$ Dorong klien untuk minum 477754<77ml(hari atau s(d >>$2ika tidak ada kontraindikasi 1$ *encegah dehidrasi dan menurunkan resiko konstipasi$ d$ %atat masukan ( oral 1$3 /ntuk memantau kebutuhan nutrisi 9$ 'angguan mobilitas fisik b(d ke2ang$ Tu2uan 3 *obilitas fisik tidak terganggu Kriteria 3 *endemontrasikan tehnik ( perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktifitas$ 1encana 3 $ Tingkatkan aktifitas dengan periode waktu istirahat 1 3 *eningkatkan penyembuhan dan melatih kekuatan otot$ 4$ An2urkan klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai dengan keterbatasan 1 3 Peranserta klien akan meningkatkan kemandirian 9$ >antu klien sesuai dengan kebutuhan 1 3 Aktifitas dibatasi, tingkatkan secara perlahan ;$ 'angguan istirahat tidur b(d ke2ang berulang Tu2uan 3 Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi$ Kriteria 3 Klien dapat tidur L5 7 2am(hari$ Dan Ke2ang berkurang$ 1encana 3 $ Kurangi timbulnya ke2ang dengan menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi mengun2ung$ 1 3 &ingkungan yang tenang mengurangi rangsangan timbulnya sehingga klien dapat tidur ke2ang cukup 4$ >erikan suasana sesuai dengan keinginan(kebiasaan klien 1 3 Tidak ada perubahan dalam kebiasaan tidur sehingga klien dapat tidur dengan nyaman 9$ Kolaborasi pemberian obat anti ke2ang 1 3 *enurunkan seranganke2ang sehingga dapat mengoptimalkan waktu tidur$ <$ Ansietas b(d ke2ang berulang Tu2uan 3 Klien dapat mengontrol kecemasan Kriteria 3 Klien tampak tenang$ 1encana 3

$ ,elaskan sebab ter2adinya ke2ang 1$ *emberikan dasar konsep agar klien kooperatifterhadap tindakan untuk mengurangi ke2ang$ 4$ ,awab pertanyaan klien dengan 2u2ur dan sopan$ 1$3 Informasiyang tepat dapat mengurangi kecemasan 9$ Ka2i tersedianya dukungan pada klien yaitu (suami, istri dan anak# 1$3 *en2adi sumber yang mengurangi kecemasan$

Daftar Pustaka >arbara %$&ong, ( !!F#, Perawatan *edikal >edah, Mayasan IAPK, Pa2a2aran >andung Aendanwanto, ( !!F#, >uku A2ar Ilmu Penyakit Dalam, >alai Penerbit =K/I, ,akarta

Analisa Data +ama Klien 3 +y$ 1$ 1uangan 3 >edah ' +Data S$3 Klien mengeluh diare se2ak hari minggu, frekuensi F5" N (hari, konsistensi cair keluar sedikit5sedikit, senin pagi 4N, klien minum susu dari 1S$ -$3 Terlihat konsistensi bab$ cair, bau biasa(bukan bau eltor#, warna kuning, ada ampas, mules tidak turgor baik, TD 47(!7 mmAg$, suhu 9", %, mata tak cekung lidah tak pucat$ S$3 Klien mengeluh gatal5 gatal di seluruh tubuh$ -$3 Terlihat daerah dada ada bintik5bintik merah, dan hampir seluruh kulit tubuh berpanu$ S$3 Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien tinggal dilingkungan yang banyak kotoran kuda (mediator kuman clostridium tetani#, klien tidak mau dilakukan skin graf pada ganggrennya riwayat yang lalu klien tertusuk paku pada telapak kaki karena neuropati (komplikasi D*# -$I Terlihat luka gangren di pedis kanan$ S$3 Klien mengalami gangren sebelum terkena serangan tetanus, mengeluh sakit 2ika digerakan atau saat ganti balutan -$3 Terlihat luka ganggren di pedis kanan, pus (D# Penyebab *asalah kekurangan

Kontaminasi 1esiko mikroorganisme atau cairan gangguan absorbsi lemak Aiperperistaltik Peningkatan kehilangan cairan

Kurang pengetahuan tentang kebersihan diri$

1asa nyaman(gatal#

Kurang tentang tetanus$

pengetahuan 1esiko ter2adi penyebab berulangnya serangan Tetanus generalisata

'lukosa Darah 'angguan integritas meningkat dalam darah kulit Angiopati makro .askuler pada pemb$ Darah di pedis kanan Proses penyembuhan luka lama 'angguan integritas

<

kulit S$3 Klien malas berakti.itas &uka ganggren di pedis -$3 klien terlihat tiduran kanan terus +yeri digerakan Takut berakti.itas

'angguan mobilitas fisik$

Diagnosa dan Prioritas diagbnosa keperawatan $ 1esiko kekurangan cairan b(d peningkatan kehilangan cairan$ 4$ 'angguan integritas kulit b(d proses penyembuhan luka lama 9$ 'angguan mobilitas fisik b(d takut untuk melakukan akti.itas ;$ 'angguan rasa nyaman(gatal5gatal# b(d kurangnya pengetahuan klien tentang kebersihan diri <$ 1esiko berulangnya serangan tetanus b(d kurangnya pengetahuan klien tentang penyebab tetanus$ dan komplikasi D*(neuropati#

1encana Keperawatan +ama klien 3 +y$ 1 1uang 3 bedah ' +-$ $ Diagnosa 1esiko kekurangan cairan b(d peningkatan kehilangan cairan Inter.ensi $Awasi tanda .ital, pengisian kapiler, status membran mukosa dan turgor kulit 4$Awasi 2umlah dan tipe masukan cairan ukur haluaran urien dengan akurat$ 9$>erikan minum air putih sesuai dengan 2umlah yang keluar$ 9$Aentikan sementara minum susu(makanan lain yang men2adi kemungkinan penyebab ;$ An2urkan kepada klien dan keluarga untuk men2aga kebersihan diri dan lingkungan$ <$Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare(obat lain sesuai dengan penyebab$ 'angguan Setelah $Ka2i, catat ukuran, integritas dilakukan warna, kedalaman luka, kulit b(d tindakan perhatikan 2aringan proses keperawatan nekrotik dan kondisi penyembuha selama < hari sekitar luka$ n luka lama$ ter2adi 4$>erikan perawatan perubahan luka sesuai dengan penyembuhan kondisi luka luka$ Dengan kriteria 3 5&uka 9$ Kolaborasi untuk ganggren tidak tindakan skin graft ada pusnya$ Timbul 2aringan granulasi$ +yeri berkurang$bau berkurang(hila ng$ 'angguan Setelah $>erikan pen2elasan mobilitas dilakukan bahwa akti.itas itu fisik b(d takut tindakan perlu untuk kebutuhan untuk keperawatan sirkulasi darah$ melakukan selama 4 hari Tu2uan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ; 2am klien tidak mengalami resiko kekurangan cairan Dengan kriteria3 5Diare berhenti$ 5Turgor baik, TD, rata5rata normal( 47(!7 mmAg#, mata tidak cekung, lidah tidak pucat$ 5 1asional Indikator keadekuatan .olume sirkulasi *engukur keseimbangan cairan *engganti cairan yang hilang$ *engurangi diare

*engurangi(meng hindari diare ulangan$

*enghentikan diare *emberikan informasi dasar tentang kebutuhan skin graf *embantu proses penyembuhan luka dan memberikan rasa nyaman$ *emperbaiki kerusakan 2aringan kulit$

Dengan pen2elwesalan klien diharapkan mengerti tentang kebutuhan

akti.itas fisik

klien dapat melakukan sendiri akti.itas fisik tanpa dibantu, dengan kriteria 35Klien dapat menun2ukan(m endemontransi kan prilaku akti.itas fisik sendiridengan bantuan$

4$>eri contoh langsung akti.itas yang diperlukan, seperti duduk, berdiri menggerakan otot5otot tungkai 9$Tingkatkan akti.itas dengan dengan periode waktu istirahat$ ;$>antu klien sesuai dengan kebutuhan <$An2urkan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas $A2arkan klien cara kebersihan diri(membersihkan tubuh dan anggota badan # 4$An2urkan mengganti ba2u , sarung dan pakaian setiap kali sesudah mandi$ 9$>erikan talk salisil setiap kali sesudah mandi ;$An2urkan 2angan menggaruk garuk kulit$ ;$ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti 2amur kulit$ $>erikan pen2elasan tentang penyebab tetanus, ge2ala tindakan pengobatan$dan perawatan secara sederhana$ 4$An2urkan setelah pulang nanti selalu men2aga kebersihan diri dan lingkungan 9$,elaskan tentang penyakit D*, diet, terapi dan komplikasi$dan perawatan luka secara sederhana$ ;$A$n2urkan selalu men2aga perlindungan pada kaki <$ *oti.asi kembali perlunya tindakan skin graft

mobiliasasi fisik Dengan contoh langsung klien bisa melihat dan melakukan$ *eningkatkan sirkulasi sehingga mempercepat penyembuhan *endorong untuk berakti.itas$ Pweran serta akan meningkatkan kemandirian$ Dengan memberi pengetahuan langsung klien dapat memahami *en2aga kebersihan dan memberi rasa nyaman$ *engurtangi rasa gatal$ 1esiko kerusakan kulit

'angguan rasa nyaman(gatal #b(d kurag pengetahuan klien tentang kebersihan diri$

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari rasa nyaman teratasi$Denga n kriteria 3 5rasa gatal berkurang(hila ng 5klien(keluarga dapat mengerti tentang kebersihan diri$ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama < hari setelah klien pulang diharapkan resiko serangan ulang tidak ter2adi, dengan kriteria 6Klien dapat memahami penyakit tetanus 5Klien dapat memahami komplikasi D*$ Mang berhubungan dengan tetanus$

<$

1esiko ter2adi serangan ulang tetanus b(d kurang pengetahuan klien tentang penyakit tetanus dan komplikasi D*$

Dasar pengetahuan$ *emberikan rasa nyaman dan meminimalkan penyebab$ Dasar pengetahuan$

*engurangi resiko cedera pada telapak kaki$ *empercepat proses penyembuhan

luka$ Implementasi +ama Klien 3 +y 1 1uangan 3 >edah ' +o$ Aari,tanggal DJ$ ,am Senin, L579574 7!$77 !$97 !$;< 7$77 $77 Implementasi $ *elakukan pengka2ian 4$ *elakukan pemeriksaan fisik 9$ *elakukan perawatan luka dan mengompres dengan >KO$ ;$ *emberikan minum air putih ;77 %%$ <$ *engan2urkan menghentikan minum oralit, s(d program dokter$ F$ *elatih klien untuk mobilisasi duduk$ "$ *en2elaskan diet D* dan snack yang harus dihabiskan dan tidak boleh makan dari luar L$ *enyingkirkan snack diatas me2a klien$ !$ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare 7 *emberikan in2eksi insulin L I/ S%$ $ *elakukan pemeriksaan tanda5 tanda .ital3suhu, nadi, TD dan pernafasan$ 4$ *emantau makan klien$ 9$ *emberi minum air putih 977%% dan obat %yproploNaksin <77mg$ tab$$ $ *embereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien$ 4$ *engan2urkan mobilisasi duduk dan berdiri dan men2elaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien$ 9$ *enyuntik insulin L I/ S%$ ;$ *emantau makan klien <$ *erawat luka ganggren F$ *emberikan penyuluhan tentang kebersihan diri dan an2uran menggunakan talk salisil setelah mandi$ "$ *emberi in2eksi insulin L I/ S%$ L$ *elakukan pemeriksaan .ital sign3suhu, nadi, TD dan pernafasan !$ *emoti.asi kembali untuk tindakan skin graft$ *engan2urkan kepada klien untuk sore hari 2am <$77 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya$ $ *emberikan penyuluihan sederhana tentang penyakit Tetanus, penyebab, ge2ala dan Perawat 1ini Aendari

$97 4$ <$ 4$47 4$97 9$77 4 Selasa !579574 7L$77

1ini Aendari

7L$7< 7L$47 7!$77 7!$97

4$ 7 4$ < 9$77 9$ < 9 1abu 47579574 ;$97

1ini Aendari

<$77 <$97 "$77 L$77 !$77

Kamis 4 579574 7L$77 7L$7< 7L$47 7!$77 7!$97 4$ 7 4$ < 9$77

,umHat 44579574 7L$77 7L$7< 7L$47 7!$77 4$ 7 4$47

pencegahan serta pengobatannya$ 4$ *emantau cara membersihkan diri, sekaligus memoti.asi agar klien 2angan menggaruk5garuk kulitnya$ 9$ *emoti.asi klien agar mobilisasi duduk dan berdiri$ ;$ *emberikan in2eksi insulin L I/ S%$ <$ *elakukan pemeriksaan tanda .ital3 TD, suhu, nadi dan pernafasan$ F$ *emberikan penyuluhan sederhana tentang penyakit D* dan komplikasinya yang berhubungan dengan Tetanus$ $ *embereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien$ 4$ *engan2urkan mobilisasi duduk dan berdiri $ 9$ *emberi suntikan insulin L I/ S%$ ;$ *emantau makan klien <$ *erawat luka ganggren F$ *engan2urkan kepada klien dan keluarga untuk men2aga kebersihan diri dan lingkungan$ "$ *emberi in2eksi insulin L I/ S%$ L$ *elakukan pemeriksaan .ital sign3suhu, nadi, TD dan pernafasan !$ *engan2urkan kepada klien untuk sore hari 2am <$77 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya$ $ *embereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien$ 4$ *engan2urkan mobilisasi duduk dan berdiri dan men2elaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien$ 9$ *enyuntik insulin L I/ S%$ ;$ *emantau makan klien <$ *erawat luka ganggren F$ *emberi in2eksi insulin L I/ S%$ "$ *elakukan pemeriksaan .ital sign suhu, nadi, TD dan pernafasan$

1ini Aendari

1ini Aendari

).aluasi +ama Klien 3 +y$ 1$ 1uang3>edah '$ +-$ DJ Aari(Tanggal(,am ).aluasi $ Selasa, !579574 S$3 Klien mengatakan tidak diare $77 se2ak hari senin sore( L579574#$ -$3 Turgor baik, mata tidak cekung, lidah tidak pucat TD$3 47(!7 mmA', +adi "FJ(menit, suhuEI9F$L%$ A$3 1esiko kurang cairan tidak ter2adi$ P$3 Dihentikan$ 4$ Kamis, 4 579574 7$77 S$ 3 Klien tetap menolak tindakan skin 'raft, dengan alasan takut tidak sembuh dan tidak punya uang$ -$3 &uka ganggren di pedis kanan, nanah(5#, merah$, 2aringan nekrotik sudah dibersihkan A$ 'angguan integritas kulit masih ter2adi P$3 &an2utkan inter.ensi ,4 dan 9 S$3 Klien mau melakukan akti.itas, tapi harus dimoti.asi terus$ -$ 3 Terlihat klien malas berakti.itas, akti.itas harus selalu dibantu terutama untuk duduk dan berdiri$ A$3 *asalah sebagian teratasi$ P$3 Inter.ensi 9,; dan < dilan2utkan$ S$ 3 Klien mengatakan gatal5gatal di kulit terutama daerah dada dan punggung berkurang -$3 Panu, hampir seluruh tubuh masih ada A$ 'angguan rasa nyaman gatal teratasi sebagian$ P$3 &an2utkan inter.ensi 4, 9 dan ; S$ 3 Klien(keluarga mengatakan tahu sedikit tentang tetanus dan D*$,akan men2aga diri dirumah, 2ika nanti sudah pulang$ -$3 Klien tidak makan makanan dari luar 1S$ *au berpartsispasi dalam terapi dan perawatan$ A$3 *asalah teratasi sebagian$ P$ 3 &an2utkan inter.ensi ,4,9,; dan <$$

Perawat 1ini Aendari

9$

$77

;$

$97

<$

4$77