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Srie Cuidados Paliativos

TRATAMENTO E CONTROLE DE FERIDAS TUMORAIS E LCERAS POR PRESSO NO CNCER AVANADO

TRATAMENTO E CONTROLE DE FERIDAS TUMORAIS E LCERAS POR PRESSO NO CNCER AVANADO


SRIE CUIDADOS PALIATIVOS

2009 Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1.000 exemplares Criao, Informao e Distribuio MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer (INCA) Praa Cruz Vermelha, 23 - Centro 20230-130 - Rio de Janeiro - RJ www.inca.gov.br Realizao Coordenao de Assistncia (COAS) Hospital do Cncer IV (HC IV) - Unidade de Cuidados Paliativos Rua Visconde de Santa Isabel, 274 - Vila Isabel 20560-120 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (0xx21) 3879-6358 Edio Coordenao de Educao (CEDC) Servio de Edio e Informao Tcnico-Cientca Rua do Rezende, 128 - Centro 20230-092 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (0xx21) 3970-7818 Impresso Esdeva

Ficha Catalogrfica

Catalogao na fonte Coordenao de Ensino e Divulgao Cientca

MINISTRIO DA SADE Instituto Nacional de Cncer - INCA

TRATAMENTO E CONTROLE DE FERIDAS TUMORAIS E LCERAS POR PRESSO NO CNCER AVANADO


SRIE CUIDADOS PALIATIVOS

Rio de Janeiro, RJ 2009

Coordenao de Elaborao Cludia Naylor - Diretoria/HC IV Equipe de Elaborao Eliete Farias Azevedo - Enfermeira/HC IV Mnica de Ftima Bolzan - Enfermeira/HC IV Vera Lcia de Souza Barbosa - Enfermeira/HC IV Colaboradores Maria da Glria dos Santos Nunes - Enfermeira/HC IV Paulo Roberto Nascimento dos Santos - Mdico/HC IV Edio Tas Facina/CEDC Reviso Maria Helena Rossi Oliveira/CEDC Capa, Projeto Grfico e Diagramao Ceclia Pach/CEDC Normalizao Bibliogrfica Eliana Rosa Fonseca - Bibliotecria/CEDC Iris Maria de Souza Carvalho - Bibliotecria/CEDC Esther Rocha - Estagiria de Biblioteconomia/CEDC

LISTA DE ILUSTRAES FIGURAS


Figura 1 Ferida tumoral estadiamento 1 Figura 2 Ferida tumoral estadiamento 1N Figura 3 Ferida tumoral estadiamento 2 Figura 4 Ferida tumoral estadiamento 3 Figura 5 Ferida tumoral estadiamento 4 Figura 6 lcera por presso 4 estgios Figura 7 reas de maior incidncia de lcera por presso 12 12 13 13 14 25 27

QUADROS
Quadro 1 Classificao quanto ao aspecto Quadro 2 Classificao quanto ao grau do odor Quadro 3 Estadiamento da lcera por presso Quadro 4 Escala de Braden 11 14 24 28

SUMRIO
INTRODUO CAPTULO 1 FERIDA TUMORAL ESTADIAMENTO DA FERIDA TUMORAL 9 11 11 12 12 12 13 13 14 15 15 15 15 16 19 19 19 19 20 20 21 21 21 21 21 23 23

GNESE TUMORAL ESTADIAMENTO 1 ESTADIAMENTO 1N ESTADIAMENTO 2 ESTADIAMENTO 3 ESTADIAMENTO 4

CAPTULO 2 PROCEDIMENTOS PARA A FERIDA TUMORAL INTERVENES DE ENFERMAGEM DO PACIENTE AVALIAO DA FERIDA E DAS NECESSIDADES ABORDAGEM DA FERIDA - CUIDADOS BSICOS ESPECFICOS CARACTERSTICAS DA DROGA RESULTADOS ESPERADOS COM O USO DA DROGA APRESENTAES DISPONVEIS RECOMENDAES DE USO

ABORDAGEM DA FERIDA - CUIDADOS

O USO DO METRONIDAZOL PARA CONTROLE DE ODOR

REGISTRO DAS AES MULTIDISCIPLINAR EQUIPE MDICA PSICOLOGIA AO SERVIO SOCIAL

CONDIES A SEREM REPORTADAS EQUIPE

FISIOTERAPIA CAPTULO 3 LCERA POR PRESSO

INTERVENES DE ENFERMAGEM

FATORES RELACIONADOS INTENSIDADE DA PRESSO DURAO DA PRESSO TOLERNCIA TECIDUAL OUTROS FATORES IMPORTANTES NO DESENVOLVIMENTO DA LCERA POR PRESSO

CLASSIFICAO

FISIOPATOLOGIA

23 23 25 25 26 26 26 28 28

REAS DE MAIOR INCIDNCIA AVALIAO DO GRAU DE RISCO

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ESCALA DE BRADEN CAPTULO 4 INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA A LCERA POR PRESSO INTERVENES DE ENFERMAGEM

29 29 30 30 30 31 31

CUIDADOS ESPECFICOS PROCEDIMENTOS PRTICOS PARA REALIZAO DE CURATIVOS LIMPEZA DAS FERIDAS DESBRIDAMENTO

CURATIVOS

CAPTULO 5 COBERTURAS 33 CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA A 0,9% HIDROCOLOIDES FILME TRANSPARENTE ALGINATO DE CLCIO CARVO ATIVADO SULFADIAZINA DE PRATA COLAGENASE CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGEs) 33 34 35 36 37 37 38 39 41 43

CAPTULO 6 CUIDADOS AO FIM DA VIDA REFERNCIAS

Tratamento e Controle de Feridas Tumorais e lceras por Presso no Cncer Avanado

INTRODUO
objetivo uniformizar as condutas referentes abordagem das feridas tumorais e das lceras por Instituto Nacional de Cncer (INCA), com base no conhecimento cientco vigente. Este livro sobre tratamento e controle de feridas tumorais e lceras por presso tem por

presso nos setores assistenciais do Hospital do Cncer IV Unidade de Cuidados Paliativos do A adoo desses procedimentos tem como nalidade sistematizar a prtica dos

prossionais na realizao dos cuidados e preveno de feridas tumorais e lceras por presso assistncia ao paciente e proporcionar maior segurana tcnica ao prossional.

em pacientes com doena oncolgica avanada. Espera-se, com isso, melhorar a qualidade da As orientaes de tratamento no diferem daquelas preconizadas para outro tipo de

clientela, no entanto, algumas particularidades devem ser avaliadas criteriosamente, priorizando as aes no atendimento e evitando a futilidade teraputica.

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CAPTULO 1 FERIDA TUMORAL


estruturas da pele. Ocorre quebra da integridade do tegumento, levando formao de uma que provocada pelo processo de oncognese. As feridas tumorais so formadas pela inltrao das clulas malignas do tumor nas

ferida evolutivamente exoftica. Isso se d em decorrncia da proliferao celular descontrolada,

GNESE TUMORAL

O processo de formao das feridas neoplsicas compreende trs eventos:

expansivo da ferida sobre a superfcie acometida.

Crescimento do tumor leva ao rompimento da pele. Neovascularizao provimento de substratos para o crescimento tumoral. Invaso da membrana basal das clulas saudveis h processo de crescimento

da ferida, de verdadeiros agregados de massa tumoral necrtica, onde ocorrer e Staphylococcus aureus) e anaerbicos (bacteroides). O produto nal do metabolismo dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor ftido s feridas tumorais. Quadro 1 Classicao quanto ao aspecto Feridas ulcerativas malignas Quando esto ulceradas e formam crateras rasas Feridas fungosas malignas Quando so semelhantes couve-flor Feridas fungosas malignas ulceradas Unio do aspecto vegetativo e partes ulceradas

Com o crescimento anormal e desorganizado, tem-se a formao, no stio

contaminao por micro-organismos aerbicos (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa desses micro-organismos so os cidos graxos volteis (cido actico, caproico), alm

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ESTADIAMENTO DA FERIDA TUMORAL


ESTADIAMENTO 1
Assintomtico. Pele ntegra. Tecido de colorao avermelhada ou violcea. Ndulo visvel e delimitado.

Figura 1 Ferida tumoral estadiamento 1


Fonte: HC IV, 2008.

ESTADIAMENTO 1N
Ferida fechada ou com abertura supercial por orifcio de drenagem de exsudato lmpido,

de colorao amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violceo, ferida seca ou mida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor.

Figura 2 Ferida tumoral estadiamento 1N


Fonte: HC IV, 2008.

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ESTADIAMENTO 2
Ferida aberta envolvendo derme e epiderme. Ulceraes superciais. Por vezes, friveis

e sensveis manipulao. Exsudato ausente ou em pouca quantidade (leses secas ou midas). Intenso processo inamatrio ao redor da ferida. Dor e odor ocasionais.

Figura 3 Ferida tumoral estadiamento 2


Fonte: HC IV, 2008.

ESTADIAMENTO 3
Ferida espessa envolvendo o tecido subcutneo. Profundidade regular, com salincia

e formao irregular. Caractersticas: frivel, ulcerada ou vegetativa, podendo apresentar de ruptura. Tecido de colorao avermelhada ou violcea, porm o leito da ferida encontra-se predominantemente de colorao amarelada.

tecido necrtico liquefeito ou slido e aderido, odor ftido, exsudato. Leses satlites em risco

Figura 4 Ferida tumoral estadiamento 3


Fonte: HC IV, 2008.

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ESTADIAMENTO 4
Ferida invadindo profundas estruturas anatmicas. Profundidade expressiva. Por vezes,

no se visualiza seu limite. Em alguns casos, com exsudato abundante, odor ftido e dor. Tecido de colorao amarelada.

de colorao avermelhada ou violcea, porm o leito da ferida encontra-se predominantemente

Figura 5 Ferida tumoral estadiamento 4


Fonte: HC IV, 2008.

Quadro 2 Classicao quanto ao grau do odor Odor grau I Sentido ao abrir o curativo Odor grau II Sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo Odor grau III Sentido no ambiente, sem abrir o curativo. caracteristicamente forte e/ou nauseante

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CAPTULO 2 PROCEDIMENTOS PARA A FERIDA TUMORAL


INTERVENES DE ENFERMAGEM
AVALIAO DA FERIDA E DAS NECESSIDADES DO PACIENTE Avaliar a ferida quanto a:
- Localizao. - Tamanho.

- Congurao. - Cor.

- rea de envolvimento. - Extenso (fstula ao redor). - Odor. - Exsudato. - Dor.

- Sangramento. - Prurido.

- Descamao.

- Sinais de infeco.

com a ferida aps a alta.

Avaliar a progresso ou mudana na ferida. Denir os produtos necessrios/apropriados para a ferida. Identicar as necessidades educacionais do paciente/cuidador quanto aos cuidados Encaminhar o paciente Psicologia/Servio Social de maneira apropriada.

- Acometimento ou invaso de rgos e sistemas.

ABORDAGEM DA FERIDA CUIDADOS BSICOS Limpar a ferida para remoo supercial de bactrias e debris. Conter/absorver exsudato. Eliminar o espao morto (preench-lo com curativo). Eliminar a adeso de gaze s bordas/superfcie da ferida.

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somente no leito (evitando a disperso de exsudato e micro-organismos no ambiente).

Manter mido o leito da ferida. Promover os curativos simtricos com a aparncia do paciente. Empregar tcnica cautelosa visando analgesia. Retirar as gazes anteriores com irrigao abundante. Irrigar o leito da ferida com jato de seringa 20 ml/agulha 40x12 mm. Proteger o curativo com saco plstico durante o banho de asperso e abri-lo para troca

ABORDAGEM DA FERIDA CUIDADOS ESPECFICOS


Controle da dor Monitorar o nvel de dor pela Escala Visual Analgica (EVA). Considerar o uso de gelo, medicao analgsica resgate/SOS (conforme a prescrio). Iniciar o curativo aps 30 minutos para analgesia via oral, 5 minutos para analgesia subcutnea ou endovenosa, e incio imediato para a via tpica. Retirar os adesivos cuidadosamente. Adequar o horrio de troca de curativos aps o paciente j estar medicado. Avaliar a necessidade de analgesia tpica com lidocana gel a 2% (aplicar sobre a ferida tumoral e ao redor, cobrindo cerca de 2 cm de tecido saudvel). Empregar tcnica cautelosa, evitar friccionar o leito da ferida. Irrigar o leito da ferida com gua destilada ou soro siolgico 0,9% e aplicar xido de zinco (pomada) nas bordas e ao redor da ferida (a camada de pomada age evitando o contato direto entre a pele do paciente e o exsudato, o que causa desconforto, por vezes, referido pelo paciente como sensao de dor em queimao ou ardncia). Observar a necessidade de analgesia aps a realizao do curativo. Reavaliar a necessidade de alterao do esquema analgsico prescrito. Considerar a necessidade, junto equipe mdica, de anti-inamatrios, radioterapia antilgica ou cirurgia. Registrar a avaliao da dor pela EVA e a analgesia empregada antes e aps o curativo. Comunicar equipe mdica os casos de sofrimento lgico que fogem ao controle da conduta preconizada. Controle de exsudato Curativos absortivos: carvo ativado/alginato de clcio e compressa/gaze como cobertura secundria.

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nas bordas da ferida antes da utilizao de antisspticos).

Atentar para a proteo da pele ao redor (empregar xido de zinco na pele macerada e Avaliar os benefcios de coleta de material para cultura (aspirado ou em swab).

Controle do prurido

dexametasona creme a 0,1% nas reas com prurido.

Investigar a causa do prurido. Uso de adesivos: considerar a utilizao de adesivos hipoalergnicos. Utilizar Exsudato: considerar a reduo do intervalo de realizao dos curativos. Relacionado prpria ferida tumoral: utilizar dexametasona creme a 0,1%

Utilizar dexametasona creme a 0,1% nas reas com prurido.

nas reas com prurido e em caso de persistncia do sintoma, considerar com a equipe

mdica a introduo de terapia sistmica.

ferida associada a ppulas esbranquiadas. Utilizar sulfadiazina de prata a 1%. Abordagem da necrose

Candidase cutnea: inspeo, notam-se reas de hiperemia ao redor da

funcional do paciente.

Avaliar as necessidades de desbridamento, de acordo com a capacidade Eleger forma de desbridamento (mecnico, qumico, autoltico).

Abordagem das fstulas cutneas

drenagem, com placas de hidrocoloide ao redor da pele.

Aplicar xido de zinco na pele ao redor da fstula. Adaptar, quando possvel, uso de bolsas coletoras nas fstulas de alta Realizar curativo absortivo com carvo ativado e/ou alginato de clcio, com

compressa/gaze como cobertura secundria. Abordagem do sangramento

compressa ou toalha (evitar a cor branca).

Aplicar presso diretamente sobre os vasos sangrantes com amparo de gaze, Considerar aplicao de soro siolgico a 0,9% gelado; curativo hemosttico

base de gelatina suna; alginato de clcio; adrenalina (soluo injetvel) topicamente

sobre os pontos sangrantes.

Manter o meio mido evitando aderncia de gaze no stio da ferida.

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- Coagulante sistmico como o cido aminocaproico. - Interveno cirrgica. - Radioterapia anti-hemorrgica. desespero e angstia do paciente. Controle do odor a) Leses cutneas Odor grau I:

Vericar, junto equipe mdica, a possibilidade de tratamento com:

- Sedao paliativa para os casos de sangramento intenso acompanhado de agitao,

- Prodecer limpeza com soro siolgico a 0,9% + antissepsia com clorohexidina - Retirar antissptico com jato se soro siolgico a 0,9% e manter gazes embebidas em - Outras opes: sulfadiazina de prata e/ou carvo ativado envolto em gaze umedecida - Se as medidas acima forem inecazes, considerar o uso de metronidazol tpico (gel com soro siolgico a 0,9%. Ocluir com gaze embebida em vaselina lquida. a 0,8%). hidrxido de alumnio no leito da ferida. degermante.

Odor grau II:

- Proceder limpeza da ferida + antissepsia conforme descrito acima. da ferida.

- Aplicar gel de metronidazol a 0,8% em gaze embebida em vaselina e aplicar no leito - Se houver necessidade, fazer escarotomia em tecido necrtico endurecido e proceder Odor grau III: aplicao do gel de metronidazol.

- Considerar emergncia dermatolgica.

- Seguir passos acima e considerar, junto equipe mdica, a possibilidade de associao do metronidazol sistmico (endovenoso ou via oral) ao uso tpico.

b) Leses cavitrias (a partir de odor grau II)

metronidazol a 0,8% diludo em 50 ml de gua ltrada. Usar, pelo menos, duas vezes ao dia, durante dez dias. Fstula cutnea injetar, com auxlio de uma seringa com bico, 5 ml ou mais (conforme

Cavidade oral orientar e/ou realizar higiene oral com soluo 5 ml de gel de

avaliao) de gel de metronidazol a 0,8% no orifcio da fstula. Caso essa fstula apresente volume

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de drenagem prejudicial rea peristular, dever ser delimitada com dispositivo protetor. Usar duas vezes ao dia, por dez dias e reavaliar. Vaginal introduzir o aplicador vaginal ou sonda foley n 16 (quando houver

estreitamento do canal), com creme vaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia, durante dez dias e reavaliar.

estreitamento do canal), com creme vaginal de metronidazol a 10%. Usar duas vezes ao dia, durante dez dias e reavaliar.

Canal anal introduzir sonda retal ou foley n 16 (quando houver

O USO DO METRONIDAZOL PARA CONTROLE DO ODOR


CARACTERSTICAS DA DROGA
O metronidazol um derivado imidazlico que atua diretamente no DNA dos

micro-organismos, impedindo assim a sntese de enzimas essenciais sobrevivncia do patgeno.

razo, uma droga extremamente til no controle do odor de feridas tumorais, j que a populao de germes anaerbios nessas feridas est intimamente relacionada com a gnese do mau odor.

Possui grande ao sobre bactrias anaerbias, incluindo B. fragilis. Por essa

RESULTADOS ESPERADOS COM O USO DA DROGA


importante ressaltar que o uso de metronidazol no visa erradicao dos germes O objetivo do uso da droga controlar o odor, reduzindo a sua intensidade ou at A experincia clnica demonstra que, aps a suspenso da droga, o sinal reaparece ou se

causadores do odor.

eliminando-o de forma temporria.

intensica, em prazo varivel, de acordo com as caractersticas do tumor (localizao, tamanho, tipo) e de acordo com caractersticas do prprio paciente.

APRESENTAES DISPONVEIS
Gel a 0,8% para uso tpico na pele ou em mucosas, vem apresentando excelentes

resultados no controle do odor, sem a induo dos efeitos colaterais da terapia sistmica.

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Gel vaginal a 10% para uso tpico intravaginal.

Comprimidos de 250 mg para uso sistmico, conforme indicao mdica.

Observao: caso o gel a 0,8% esteja indisponvel, pode-se alternativamente utilizar por via

Soluo injetvel 5 mg/ml para uso sistmico, conforme indicao mdica.

tpica os comprimidos, que devem ser macerados na proporo de 1 comprimido de 250 mg para 50 ml de soro siolgico a 0,9%, ou gua destilada, ou a soluo injetvel, que deve ser administrada pura, sem diluir. Refora-se que esta forma de utilizao deve ser reservada apenas para as situaes em que seja realmente impossvel obter a apresentao em gel a 0,8%.

RECOMENDAES DE USO
Via tpica Deve ser a via preferencial. A apresentao em gel a 0,8% a melhor opo. Cessando o odor, seu uso deve ser interrompido. Caso haja retorno do odor, considerar a sua reintroduo.

Se no houver controle adequado, considerar a associao do uso sistmico.

Via sistmica O objetivo de uso dessa via acelerar o controle do odor. Deve ser utilizada em associao com o uso tpico. Deve ser utilizada apenas no controle do odor grau II ou III. Utilizar por no mximo 14 dias. Aps esse prazo, suspender o uso sistmico e manter o Se o odor piorar aps a suspenso do uso sistmico, outros ciclos de 14 dias podem ser

uso tpico at cessar o odor.

repetidos, no entanto, recomendado, sempre que possvel, um intervalo mnimo de 21 dias entre os ciclos.

REGISTRO DAS AES


Documentar: Avaliao do paciente e da ferida. Todas as intervenes realizadas. Educao realizada ao paciente e/ou famlia, sinalizando os pontos de diculdade de Resultados obtidos.

entendimento e habilidade.

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CONDIES A SEREM REPORTADAS EQUIPE MULTIDISCIPLINAR


EQUIPE MDICA
Odor ftido nauseante.

Prurido persistente e presena de celulite (que solicitem medicao sistmica).

de analgesia).

Piora ou mudana na caracterstica da dor (o que pode exigir novo esquema teraputico Sangramento severo.

Estresse emocional severo.

mdico). rgos).

Febre (pois ser indicativo da necessidade de antibioticoterapia sistmica a critrio Mudanas no usuais na ferida (miases, fstulas e comprometimento de outros

PSICOLOGIA
Estresse emocional.

Mudana de humor aps episdios de algia e/ou sangramento associados ferida.

AO SERVIO SOCIAL
Diculdades nanceiras de obteno de produtos necessrios ao cuidado da ferida em Diculdades de entendimento paciente/famlia em relao s orientaes.

domiclio.

FISIOTERAPIA
Necessidade de adaptao de prteses, rteses (colete, muleta, andador), coxins.

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CAPTULO 3 LCERA POR PRESSO (UP)


INTERVENES DE ENFERMAGEM
proeminncia ssea, como resultado de presso ou presso em combinao com fora de cisalhamento e fora de frico. denida como leso na pele ou em tecido adjacente, usualmente sobre uma

FISIOPATOLOGIA
A presso o principal fator etiolgico no desenvolvimento da lcera por presso (UP).

A intensidade da presso e a tolerncia do tecido esto diretamente relacionadas ao aparecimento um dano no uxo sanguneo, uma vez que a interferncia do aporte nutricional, a oxigenao dos e morte celular.

das lceras. Uma presso externa maior do que a presso nas arterolas e nas vnulas pode causar tecidos envolvidos e o acmulo de produtos txicos proveniente do metabolismo causam anoxia A tolerncia tissular diferente para os vrios tecidos e reas do corpo e depende da

capacidade do corpo de redistribuir a presso. A intensidade da presso maior em rea menor do corpo onde aplicada.

da UP, como por exemplo: diminuio da mobilidade pela evoluo clnica da doena de neoplsica pela depleo de protena e nutrientes, e extremos de idade.

Alguns fatores relacionados ao cncer avanado favorecem o aparecimento e a formao

base, alteraes sistmicas como o hipermetabolismo (gasto energtico em repouso), caquexia

CLASSlFICAO
A UP clinicamente graduada em estdios I a IV, de acordo com a severidade e

profundidade da leso (Quadro 3).

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Quadro 3 Estadiamento da lcera por presso Estdios Estdio I Caracterstica da Leso Pele intacta com eritema que no regride aps alvio da presso, uma leso precursora de ulcerao de pele. Localizado normalmente em rea de proeminncia ssea. Em peles negras, pode-se observar descolorao da pele, calor, edema e entumecimento Perda parcial da epiderme, derme ou ambas. Apresenta-se clinicamente como bolha, abraso ou cratera rasa rompida ou no Perda profunda de espessura de tecido ou necrose do tecido subcutneo, que pode invadir regies mais profundas, entretanto, no h exposio de ossos, tendes ou msculos. A UP apresenta-se como uma cratera profunda com ou sem descolamento de tecidos subjacentes Perda total de espessura de tecido com extensa destruio, necrose de tecido, podendo ter danos em msculo, osso, cpsulas das articulaes ou tendes. Pode ser associada ao estdio IV, h presena de descolamentos, fstulas ou tneis Perda total de espessura de tecido, onde a base da UP apresenta tecido necrtico (amarelo, bege, cinza, verde ou marrom) e/ou escara (bege, marrom ou preta). Deve-se realizar o desbridamento do tecido necrtico e/ou escara para expor a base da ferida e aferir a verdadeira profundidade. A partir da, definir o estdio da ferida. Escara estvel (seca, aderente, intacta, sem eritema), localizada no calcanhar, serve como "capa protetora natural do organismo e no deve ser removida

Estdio II

Estdio III

Estdio IV

No estadivel

Fonte: Classificao proposta pelo NPUAP, 2007.

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Figura 6 lcera por presso 4 estgios


Fonte: Adaptado de www.npuap.org/resources.htm, acesso em 15/4/2009

FATORES RELACIONADOS
INTENSIDADE DA PRESSO
- Presso capilar no nal arterial entre 30 e 40 mmHg.

- Presso capilar no nal venoso entre 10 e 14 mmHg.

- Presso capilar na poro mdia do capilar = 25 mmHg.

colapso do capilar. Esse colapso, cuja presso usual de 12 a 32 mmHg, leva anoxia tecidual. a presso interface corpo/colcho com o paciente na posio sentada ou supina. frequentemente excedem a presso de fechamento capilar.

A presso de fechamento capilar a quantidade mnima de presso requerida para o Para quanticar a intensidade da presso que aplicada externamente na pele, medida Estudos demonstram que a presso interface obtida em posies supinas ou sentadas

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DURAO DA PRESSO
Deve ser considerada em associao com a intensidade da presso: existe relao inversa Os danos podem ocorrer com presso de baixa intensidade durante um longo perodo

entre a durao e a intensidade da presso para a criao da isquemia tecidual.

de tempo ou presso de intensidade elevada durante um curto perodo de tempo.

TOLERNCIA TECIDUAL
o fator que determina o efeito patolgico do excesso de presso, sendo inuenciada

pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta ao tecido. A tolerncia tecidual inuenciada por vrios fatores:

e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da frico ou resistncia entre o paciente e a superfcie de suporte. Quando a cabeceira da cama elevada, a pele adere-se ao leito, mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguneos so esticados ou acotovelados observado nas lceras por presso.

Cisalhamento combinao da gravidade e frico. Exerce uma fora paralela pele

dicultando ou interrompendo o uxo sanguneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano Frico se sua ao for isolada, a sua capacidade de danos est restrita epiderme e

derme. Resulta em uma leso semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior frequncia em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por frico est associada ao cisalhamento. Umidade altera a resistncia da epiderme para foras externas.

pois a hipoalbuminemia altera a presso osmtica e causa a formao de edema. A difuso de oxignio no tecido edemaciado ca comprometida. H uma diminuio da resistncia infeco

Dficit nutricional a alterao da nutrio pode afetar o desenvolvimento da UP,

devido ao efeito no sistema imunolgico. A anemia tambm afeta o transporte de oxignio. As devido ao papel que desempenham na sntese do colgeno, imunidade e integridade epitelial.

decincias de vitaminas A, C e E tambm podem contribuir para o desenvolvimento da UP

OUTROS FATORES IMPORTANTES NO DESENVOLVIMENTO DA LCERA POR PRESSO


Idade avanada nesta fase ocorrem: achatamento da juno entre a derme

e epiderme, menor troca de nutrientes, menor resistncia fora de cisalhamento e diminuio da capacidade de redistribuir a carga mecnica da presso.

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vitais. As presses geralmente consideradas so presso sistlica abaixo de 100 mmHg e diastlica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com presses menores. cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerncia tecidual. Tabagismo Estado psicolgico motivao, energia emocional e estresse so considerados. O

Baixa presso sangunea a hipotenso pode desviar o sangue da pele para rgos

oxignio em tecidos com anoxia.

Temperatura corporal elevada pode estar relacionada ao aumento da demanda de Incontinncia urinria ou fecal

doena autoimune e o prprio cncer.

Doenas crnico-degenerativas diabetes, hipertenso, doena vascular perifrica,

betabloqueadores e simpaticomimticos.

Medicaes antibiticos, anti-inamatrios, corticoides, quimioterpicos,

REAS DE MAIOR INCIDNCIA

Figura 7 reas de maior incidncia de lcera por presso


Fonte: http://rrferidas.com/images/bryant_fig.11_1.gif, acesso em 16/7/2008.

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AVALIAO DO GRAU DE RISCO


O objetivo individualizar o tratamento que ser dispensado a cada paciente,

sistematizando cada fator de risco atravs da Escala de Braden. A pontuao obtida na escala ir determinar o risco que o paciente corre em desenvolver ou no a UP.

ESCALA DE BRADEN
Quadro 4 Escala de Braden Pontuao 1 Percepo sensorial Umidade Totalmente limitado Completamente molhado Acamado 2 Muito limitado Muito molhado Confinado cadeira Bastante limitado Provavelmente inadequada Problema potencial Risco moderado 12 a 14 3 Levemente limitado Ocasionalmente molhado Anda ocasionalmente Levemente limitado Adequada 4 Nenhuma limitao Raramente molhado Anda frequentemente No apresenta limitaes Excelente

Fatores de Risco

Atividade

Mobilidade

Totalmente

Nutrio Frico e Cisalhamento Total

Muito pobre

Problema Risco brando 15 a 16

Nenhum problema Risco severo Abaixo de 11

Fonte: Adaptado de HESS, Cathy T. Tratamento de feridas e lceras. 4 ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002. 226 p.

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CAPTULO 4 INTERVENES DE ENFERMAGEM PARA A LCERA POR PRESSO


Ao planejar intervenes, deve-se adotar uma abordagem holstica e considerar

todas as necessidades do paciente. Diante disso, a elaborao de um programa individualizado de preveno e interveno precoce um instrumento necessrio no plano de cuidados desenhado para as necessidades de cada paciente.

INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Classicao. Avaliar a ferida quanto a:

- Formato e tamanho. - Profundidade. - Localizao. - Exsudato.

- Aparncia da ferida. - Cor da leso. - Odor. - Dor. - Extenso da ferida (lojas ao redor).

- Tempo de existncia.

Avaliar a progresso/regresso ou qualquer mudana na ferida.

Denir os produtos necessrios/apropriados para cada fase da ferida.

cuidados com a ferida em domiclio. etc.) de maneira apropriada.

Identicar as necessidades educacionais do paciente/cuidador quanto aos Encaminhar o paciente a outros prossionais (Psicologia, Servio Social

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CUIDADOS ESPECFICOS
PROCEDIMENTOS PRTICOS PARA REALIZAO DE CURATIVOS
Lavar as mos para prevenir infeco.

tranquilidade.

Explicar o procedimento ao paciente e familiares para assegurar sua Reunir todo o material.

Fechar portas e janelas para diminuir corrente de ar. Colocar o paciente em posio adequada. Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a Remover o curativo antigo.

utilizao de luva estril.

Fazer a limpeza com soro siolgico. Aplicar cobertura adequada. Lavar as mos. Realizar curativo oclusivo quando necessrio. Recolher o material.

LIMPEZA DAS FERIDAS


A manipulao adequada da ferida consiste na limpeza cuidadosa e rigorosa em toda

sua extenso e profundidade.

jatos de soro siolgico a 0,9%, que sero sucientes para remover os corpos estranhos e os tecidos frouxamente aderidos, alm de preservar o frgil tecido de granulao neoformado. uma vez que serve como barreira protetora penetrao de bactria.

A melhor tcnica de limpeza do delicado leito da ferida compreende a irrigao com

Evitar o agressivo esfregao da pele ntegra ao redor da rea para no traumatiz-la, Na tcnica limpa de limpeza de feridas, utiliza-se a gua corrente, e a umidade retirada

com uso de gaze no estril. As luvas so para proteo do indivduo executor da tcnica. Est recomendada para o uso em domiclio, onde a microbitica representa menor patogenicidade.

existncia de micro-organismos patognicos e a possibilidade de infeco cruzada so maiores.

A tcnica estril recomendada para o uso no ambiente hospitalar, uma vez que a

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DESBRIDAMENTO
Autoltico autodegradao do tecido necrtico. necessrio que o leito da ferida seja

mantido com umidade siolgica e temperatura de 37C, pois a autlise um processo ativo que requer enzimas e clulas. necessrio impedir a disseco e promover a autlise. Recomenda-se a utilizao de coberturas sintticas retentoras de umidade. promovendo a degradao do colgeno.

Qumico remoo do tecido necrtico atravs da utilizao de enzimas proteolticas Mecnico retirada da necrose do leito da ferida, utilizando-se de fora fsica, que pode

ser empregada por meio de frico ou do uso de gaze mida ou seca e instrumento cortante.

CURATIVOS
Caractersticas de um curativo ideal:

Impermeabilidade gua e outros uidos. Viabilidade s trocas gasosas. Auxiliar na hemostasia. Fcil aplicao e remoo, sem causar traumas. Proteger a ferida contra trauma mecnico e contra infeco. Limitar o movimento dos tecidos ao redor da ferida. Promover um ambiente mido. Absorver exsudato. Promover o desbridamento.

paciente.

Aliviar a dor e proporcionar condies favorveis s atividades da vida diria do

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CAPTULO 5 COBERTURAS
A seleo da cobertura ideal deve estar pautada nos seguintes objetivos: Eliminar tecido no vivel ou com o desbridamento cirrgico, mecnico, qumico ou autoltico. Minimizar o risco de infeco. Atender s caractersticas da ferida. Atender s metas da terapia para o paciente e famlia. Ser prtico para o paciente e famlia. Ter boa relao custo/benefcio. Estar disponvel.

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA A 0,9%


Composio: gaze estril e soro siolgico a 0,9%. Mecanismo de ao: mantm a ferida mida, favorece a formao do tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico e absorve exsudato. Indicao: manuteno da ferida mida. Tipos de feridas: feridas com cicatrizao por segunda ou terceira inteno. Contraindicao: feridas com cicatrizao por primeira inteno e locais de insero de drenos e cateteres. Modo de usar: - Limpar a ferida com soro siolgico a 0,9% por irrigao. - Manter a gaze mida em contato com todo leito da ferida. - Ocluir com curativo secundrio seco estril. - Fixar. Periodicidade de troca: a troca ocorrer de acordo com a saturao do curativo secundrio ou a cada 24 horas. Observao: a soluo de cloreto de sdio a 0,9% pode ser substituda por soluo de Ringer simples, pois possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sanguneo.

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HIDROCOLOIDES
Os hidrocoloides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de

placa, pasta, gel e grnulos.

Composio: o hidrocoloide em placa um curativo sinttico derivado da celulose

natural, que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica autoadesiva. A sua face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ao: as partculas de celulose expandem-se ao absorver lquidos e

criam um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da UP fornecer tecido de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e mantm tambm o isolamento trmico. Indicao: em lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo, lceras de presso, traumticas, lceras venosas, e em reas necrticas ressecadas (escaras). ser usados para preencher os espaos mortos. Os hidrocoloides em forma de pasta so indicados para: lceras profundas, podendo Contraindicao: em casos de infeco, principalmente por anaerbicos, uma vez que

um desbridamento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos,

esses produtos so impermeveis ao oxignio e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro. No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou tendes. Modo de usar: irrigar o leito da UP com soro siolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocoloide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo pelas bordas da placa. menos 2 cm a 3 cm. Retirar o papel protetor. Aplicar o hidrocoloide segurando-o Pressionar rmemente as bordas e massagear a placa para perfeita aderncia. Se necessrio, reforar as bordas com ta adesiva e datar o hidrocoloide. Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e/ou, no mximo, a cada sete dias.

Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma, adere a superfcies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, no

liquefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, necessitando do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante

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a higiene, fornecendo uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua famlia podem aplic-lo facilmente. Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca, precisando ser removido para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na alto custo do tratamento, que o torna oneroso. Observaes: remoo e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o

1. Esses curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos

da placa se xem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha

do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da caracterstica da lcera. Esse procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao. 2. Os grnulos e a pasta promovem os benefcios da cicatrizao mida em lceras

exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente

na absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior entre o leito da UP e a cobertura do hidrocoloide, maximizando sua ao.

da leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato,

FILME TRANSPARENTE
Composio: um curativo estril constitudo por uma membrana de poliuretano, coberto com adesivo hipoalergnico. Possui um certo grau de permeabilidade ao vapor-dgua, dependendo do fabricante. No adere superfcie mida da ferida; uma cobertura na, transparente, semipermevel e no absorvente. Mecanismo de ao: mantm um ambiente mido entre a UP e o curativo, favorece o desbridamento autoltico, protege contra traumas, ajudando a cicatrizao. A umidade natural reduz a desidratao e a formao de crosta, o que estimula a epitelizao. Pode proporcionar barreiras bacterianas e virais, dependendo de sua porosidade. Permite visualizar a lcera, alm de permanecer sobre a mesma por vrios dias, diminuindo o nmero de trocas. Pode tambm ser utilizado como curativo secundrio. Indicao: deve ser usado em lceras superciais com drenagem mnima, em grau I; lceras cirrgicas limpas, com pouco exsudato; queimaduras superciais; reas doadoras de pele; dermoabraso; xao de cateteres; proteo da pele adjacente a fstulas; e na preveno de lceras de presso.

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Modo de usar: limpar a pele e a lcera, irrigando com soro siolgico a 0,9%. Secar

a pele ao redor da leso, escolher o lme transparente do tamanho adequado, com o dimetro que ultrapasse a borda. Aplicar o lme transparente. Trocar quando descolar da pele ou em presena de sinais de infeco. Pode ser utilizado como curativo secundrio ou associado a outro produto. infectadas. da leso.

Contraindicaes: no recomendado para lceras exsudativas, profundas e Observao: se usado de forma inadequada, pode levar macerao da pele ao redor

ALGINATO DE CLCIO
Composio: um polissacardeo composto de clcio, derivado de algumas algas. Realiza a hemostasia, a absoro de lquidos, a imobilizao e reteno das bactrias composio. na trama das bras. Esse tipo de tratamento pode ser encontrado com sdio em sua Mecanismo de ao: tem propriedade desbridante. Antes do uso, em seco, e quando as bras de alginato entram em contato com o meio lquido, realizam uma troca inica entre os ons clcio do curativo e os ons de sdio da lcera, transformando as bras de alginato em um gel suave, brinoso, no aderente, que mantm o meio mido ideal para o desenvolvimento da cicatrizao.

Indicao: pode ser usado em lceras infectadas e exsudativas, como as de presso; lceras traumticas; reas doadoras de enxerto; lceras venosas e deiscentes. Pode ser utilizado para preencher os espaos mortos, como cavidades e fstulas. Se houver pequena quantidade de exsudato, a UP pode ressecar e necessitar de irrigao. Modo de usar: a sua colocao deve ser feita de maneira frouxa, para possibilitar a

expanso do gel. Aps o seu uso, observa-se no leito da UP uma membrana brinosa, amarelo-plida, que deve ser retirada somente com a irrigao. Pode ser usado em associao com outros produtos. As trocas devem ser mediante a saturao dos curativos, geralmente aps 24 horas. Apresenta, como vantagem, a alta capacidade com a pele sadia. de absoro e, como desvantagem, a potencialidade de macerar quando em contato Observao: dependendo do fabricante, h necessidade de umedecer o alginato com soro siolgico no leito da UP.

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CARVO ATIVADO
Composio: possui uma cobertura composta de uma almofada contendo um tecido de carvo ativado cuja superfcie impregnada com prata, que exerce uma atividade bactericida, reduzindo o nmero de bactrias presentes na lcera, principalmente as gram-negativas. O curativo no deve ser cortado, porque as partculas soltas de carvo podem ser liberadas sobre a UP e agir como um corpo estranho.

Mecanismo de ao: possui um alto grau de absoro e eliminao de odor das lceras. O tecido de carvo ativado remove e retm as molculas do exsudato e as bactrias, exercendo o efeito de limpeza. A prata exerce funo bactericida, complementando a uma cobertura primria, com uma baixa aderncia, podendo permanecer de trs a 24 ou 48 horas, dependendo da capacidade de absoro. gangrenas.

ao do carvo, o que estimula a granulao e aumenta a velocidade da cicatrizao. sete dias quando a UP no estiver mais infectada. No incio, a troca dever ser a cada Indicao: em lceras exsudativas infectadas, com odores acentuados, em fstulas e Modo de usar: irrigar o leito da UP com soro siolgico a 0,9%; remover o exsudato cobertura secundria.

e tecido desvitalizado, se necessrio; colocar o curativo de carvo ativado e usar a Observao: nas lceras pouco exsudativas e nos casos de exposio osteotendinosa, deve ser utilizado com restries, devido possibilidade de ressecamento do local da leso.

SULFADIAZINA DE PRATA
Composio: sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico.

Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas, age diretamente pela liberao desse on.

na membrana citoplasmtica da clula bacteriana e tem ao bacteriosttica residual, Indicao: preveno de colonizao e tratamento de queimadura. Contraindicao: hipersensibilidade. Modo de usar: lavar a UP com soro siolgico a 0,9%, remover o excesso do produto

e tecido desvitalizado. Espalhar uma na camada (5 mm) do creme sobre as gazes

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e aplic-las por toda a extenso da leso. Cobrir com cobertura secundria, de preferncia estril. Observao: existe ainda a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizada em queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade de micro-organismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa a ao de toxinas nas queimaduras. contraindicada em casos com grandes reas (mais de 25% de extenso), em mulheres grvidas, recm-nascidos e prematuros.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGEs)


Composio: um produto originado de leos vegetais poli-insaturados, composto fundamentalmente de cidos graxos essenciais (AGEs) que no so produzidos pelo organismo, como: cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barreira de gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ao: os AGEs promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sanguneos), mantm o meio mido e aceleram o processo de granulao tecidual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro: forma uma pelcula protetora, previne escoriaes devido alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local. Indicao: preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e neurotrca; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco. Modo de usar: irrigar o leito da leso com soro siolgico a 0,9%, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio. Aplicar o AGE diretamente no leito da UP ou aplicar gaze mida o suciente para mant-la mida at a prxima troca. Ocluir com cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e xar. A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas. Observao: o AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros tipos de coberturas.

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COLAGENASE
Composio: colagenase clostridiopeptidase-A e enzimas proteolticas. assoalho da ferida. Mecanismo de ao: necrlise, ou seja, degradao seletiva do colgeno nativo no Indicao: desbridamentos intensos.

Modo de usar: lavar a ferida com soro siolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, aplicar uma na camada de pomada diretamente na rea a ser tratada, colocar gaze de contato mida e gaze de cobertura seca, ocluir com adesivo. Frequncia de troca: a cada 24 horas.

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CAPTULO 6 CUIDADOS AO FIM DA VIDA


o perodo que corresponde a 72 horas e se estende at sete dias antes do bito. Nesse momento, o enfermeiro precisa avaliar os benefcios que o paciente obter com a realizao dos cuidados. Deve-se ter como objetivo principal o conforto do paciente e controle dos sintomas relacionados UP, como: dor, sangramento, exsudato e odor. A cicatrizao da UP no o objetivo central e no ser alcanada pela condio clnica e tempo de sobrevida. A mudana de decbito no deve ser realizada frequentemente e o curativo da UP deve ser priorizado nos horrios do banho ou higiene ntima, evitando manipulao desnecessria. Os curativos devem ser confortveis, capazes de manter o melhor controle de sintomas e permitir durabilidade de pelo menos 24 horas, quando possvel. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem nesse perodo visa proporcionar ao paciente e famlia/cuidador maior conforto e melhor qualidade de vida, independente do tempo decorrido at o momento do bito.

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A publicao da Srie Cuidados Paliativos tem por objetivo uniformizar as condutas referentes abordagem da teraputica e dos cuidados em pacientes com doena oncolgica avanada. Desenvolvida com base no conhecimento cientfico vigente e na prtica adotada nos setores assistenciais do Hospital do Cncer IV - Unidade de Cuidados Paliativos, do Instituto Nacional de Cncer (INCA)/MS, esta srie sintetiza os procedimentos adotados nos pacientes em cuidados paliativos. As orientaes sobre tratamento e cuidado so especficas para esses pacientes, seus familiares e cuidadores, com algumas particularidades que devem ser avaliadas criteriosamente, priorizando as aes no atendimento interdisciplinar e evitando a futilidade teraputica.