TOC: PERSPECTIVAS ACTUALES

Amparo Belloch Fuster

APRENDIZAJE del TOC

Las obsesiones son EC nocivos

Las O persisten como consecuencia de la sensibilizacin y el fracaso en habituarse a los pensamientos

Las Compulsiones persisten por aprendizaje de evitacin y porque reducen la ansiedad Etiologa: personalidad y experiencias tempranas (desarrollo)

TRATAMIENTO
Exposicin repetida y mantenida al Es temido (pensamiento)
Prevencin de las compulsiones o de cualquier otra R que neutralicen la ansiedad La Obsesin ir desapareciendo por habituacin a la ansiedad

LIMITACIONES DE LA TEORA
Evidencias limitadas de los modelos del Aprendizaje para explicar el TOC
No todas las compulsiones son el resultado del aprendizaje por evitacin Problemas con la teora del condicionamiento para las fobias

Las Obsesiones: productos cognitivos

LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO (EPR)

Muchos pacientes no mejoran (30-40%)
Los sntomas residuales son frecuentes entre los que responden al tratamiento El tratamiento es poco eficaz para las obsesiones puras

Las estrategias de control en respuesta a las obsesiones son muy variadas: las compulsiones son solo una variante

EL ENFOQUE COGNITIVO

1
LAS OBSESIONES SON UNA MODALIDAD DE PENSAMIENTOS INTRUSOS. TODAS LAS PERSONAS TENEMOS PENSAMIENTOS INTRUSOS.

2
SLO EN ALGUNOS CASOS, LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES

LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA:

(2) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOS

(1) VALORA SUS PIO DE UN MODO DISFUNCIONAL (CATASTROFISTA)

Modelos C-C Del TOC

Estmulo Desencadenante Intrusin Mental No deseada

saliencia/ frecuencia

Ansiedad;
Percepcin Control

Creencias y Valoraciones Catastrofistas Neutralizacin Compulsiones

y

1
TODAS LAS PERSONAS TENEMOS PENSAMIENTOS INTRUSOS

1.1.
LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS (PIOs) SON LOS ANLOGOS NORMALES DE LAS OBSESIONES CLNICAS

CONTINUIDAD NORMALIDADPSICOPATOLOGA

TODAS LAS PERSONAS TIENEN PENSAMIENTOS INTRUSOS?

80-99% DE LAS PERSONAS TIENEN PENSAMIENTOS INTRUSOS

Rachman y de Silva, 1978;
Salkovskis y Harrison, 1984; Niler y Beck, 1989; Freeston et al. 1991; Purdon y Clark, 1994; Belloch et al. 2003.

Diferencias PIOs y Obsesiones

Caractersticas Frecuencia PIOS Baja (mes) OBSES Alta (dia)

Molestia /aceptacin
Culpa Resistencia en contra Sensacin de poder controlar Relacin con el self (revela algo de m? es congruente con mis valores?) Forma de aparicin Preocupacin por controlar Necesidad /esfuerzo neutralizar distrs asociado Interferencia diaria

Baja
Escasa Baja Alta Irrelevante Flash breve Baja Baja Escasa

Mxima
Elevada Muy alta Muy baja Significativo (egodistnico) Casi continua Muy alta Mucho esfuerzo Significativa

2
SLO EN ALGUNOS CASOS, LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES

SLO EN ALGUNAS PERSONAS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES?

PREVALENCIA VITAL TOC: 2,5%

SLO EN ALGUNAS PERSONAS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONES

CREENCIAS CATASTROFISTAS (disfuncionales) SOBRE LOS PIOs

VALORACIONES CATASTROFISTAS ESPECFICAS ANTE UN PIO CONCRETO

DISTINTOS AUTORES, DISTINTAS CREENCIAS

Salkovskis
(1985, 1989, 1998)

Responsabilidad excesiva Importancia de controlar Significado personal Responsabilidad + Sobreestimar amenaza / peligro

Clark y Purdon
(1993,1999):

Rachman (1997, 1998) Rachman (2003)

(Comprobadores)

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)

CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC
1. Responsabilidad Excesiva 2. Sobreestimar la importancia de los pensamientos.

a) FPA-probabilidad

b) FPA-Moral

3. Importancia y/o necesidad de controlar los POs. 4. Sobreestimacin del peligro/ amenaza / dao del PO

5. Intolerancia a la incertidumbre
6. Perfeccionismo

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)

CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC 1. Responsabilidad Excesiva
2. Sobreestimacin del peligro/ amenaza / dao del PO 3. Intolerancia a la incertidumbre

4. Perfeccionismo
5. Sobreestimar la importancia de los pensamientos. a) FPA-probabilidad b) FPA-Moral 6. Importancia y/o necesidad de controlar los POs.

OCCWG- 2005
OBSESSIVE BELIEFS QUESTIONNAIRE (OBQ-44) 1. Responsabilidad excesiva (por los POs) y sobre-valoracin de la amenaza que representan 2. Perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre 3. Importancia excesiva a los pensamientos y a necesidad de controlarlos Puntuacin total

O>A>EN>CN
O, A >EN>CN O>A>EN>CN

O>A>EN>CN

O=Pacientes TOC; A= Pacientes ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clnicos; CN=Adultos no clnicos.

Problemas con las Creencias

Inter-relaciones y solapamientos Creencias generalizadas o Valoraciones especficas? Creencias o Personalidad? Cules son especficas del TOC? Relevancia para cada subtipo de TOC?

Relevancia
PARA TOC: Mayor: Importancia de controlar, FPA (Importancia Ptos.) Menor: Responsabilidad, Sobrestimar peligro, Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo SEGN SUBTIPOS
O. PURAS: FPA-probabilidad, Responsabilidad, Importancia Pensamientos, Importancia controlar, Sobrestimar dao O-C: Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo: Cercana al worry (TAG)

CREENCIAS CATASTROFISTAS SOBRE LOS PENSAMIENTOS

VALORACIONES ESPECFICAS ANTE PENSAMIENTOS CONCRETOS

Concepto clave: EVALUACIN COGNITIVA (appraisal)

Proceso mediante el cual la persona asigna un SIGNIFICADO especfico a un pensamiento concreto en trminos de -Su valor -Su importancia -Sus implicaciones
Valoracin adecuada Esto es un pensamiento raro pero no significa nada

Valoracin disfuncional El pensamiento es en s mismo AMENAZANTE

LOS PIOs SE CONVIERTEN EN OBSESIONES CUANDO LA PERSONA:

(2) INTENTA CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOS

(1) LOS VALORA DE UN MODO CATASTROFISTA

MODALIDADES DE ESTRATEGIAS DE NEUTRALIZACION / CONTROL

Rituales compulsivos Actos estereotipados. Manifiestos o encubiertos. Urgencias compulsivas a actuar - Sentimiento de accin inmediata, imposible de detener Supresin Diseadas para contrarrestar directamente la O. Encubiertas. Bsqueda de Reaseguracin Bsqueda de informacin (preguntas constantes y repetidas) Evitacin Tendencia a evitar Es incitadores. Activa o pasiva. Comn a los TA. Control Mental Intencionado hasta 20 estrategias distintas (encubiertas o no)

Cmo contribuyen a la aparicin del trastorno?

Aumentan la saliencia del PIO: Captura atencin consciente, bsqueda de significado, atribucin de significado personal, frecuencia
Deterioro del EA: sensacin de fracaso personal (no puedo controlar ni mis propios pensamientos) Intentos de supresin especialmente problemticos: Aumento paradjico

VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTAS

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFCILES, IMPOSIBLES

EVALUACIN
1. ESTRATEGIAS GENERALES PARA CONTROLAR PENSAMIENTOS INTRUSOS

White Bear Suppression Inventory Thought Control Questionnaire

2. ESTRATEGIAS ESPECFICAS PARA CONTROLAR OBSESIONES Y PIOS MOLESTOS
Revised

Obsessional Intrusions Inventory (ROII)

Inventario de Pensamientos Intrusos Obsesivos (INPIOS)

ESTRATEGIAS GENERALES:
WBSI Y TCQ

ESTRATEGIAS ESPECFICAS: ROII

VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTAS

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFCILES, IMPOSIBLES

Modelos centrados en las estrategias fracasadas

Las personas con TOC, tienen grandes dificultades para controlar y/o suprimir sus pensamientos nfasis en Supresin

Teoras del dficit

Chamberlain et al. (2005). The neuropsychology of OCD: the importance of failures in cognitive and behavioural inhibition as candidate endophenotipic markers.

CONSECUENCIAS HIPOTTICAS DE LA SUPRESIN INTENCIONADA

Wegner (1989) Es probable que una obsesin surja simplemente del deseo de suprimir un pensamiento

Incremento de las intrusiones: Aumento inmediato Aumento demorado (Efecto rebote)

Si se demuestra que los esfuerzos por suprimir pensamientos, tienen efectos paradjicos:
Explicara por qu fracasa la Parada de pensamiento Psicoeducacin: Mostrar que la supresin no solo es ineficaz, sino contraproducente Modificacin del estilo supresor como objetivo teraputico (dejar fluir las obsesiones)

Efectos de la Supresin de Pensamientos

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Control Supresin
Lavy & van den Hout, 1990

Aumento Inmediato
70 60 50 40 30 20 10 0

Aumento demorado (efecto rebote)

Control Supresin

Periodo 1

Periodo 2

Clark, Ball, & Pape, 1991

PROBLEMAS
Abramowitz, Tolin y Street, Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703

Muchos estudios no consiguen reproducir los efectos

Eleccin del pensamiento-objetivo Neutro vs. negativo Ausencia de estudios con muestras clnicas

Asignacin aleatoria

SUPRESIN
GRUPO 1: NEUTRO GRUPO 2: PIO

CONTROL
GRUPO 3: NEUTRO GRUPO 4: PIO

R E G I S T R O

Periodo 1: REGISTRO

Periodo 1: REGISTRO

Periodo 2: SUPRESIN

Periodo 2: REGISTRO

Periodo 3: REGISTRO

Periodo 3: REGISTRO

R E G I S T R O

Resultados: Frecuencia
4 3,5 3 2,5 2
20,4

1. Solo hay efecto rebote cuando se intenta suprimir un PIO

2. Efecto rebote pequeo 3. Todos los grupos se habitan al PI, excepto el de supresin-PIO
1 2 Periodos supresin-neutro control-neutro supresin-intruso control-intruso 3

1,5 1 0,5 0

4. El grupo supresinneutro se habita menos que el no supresin-PIO

RELACIONES HIPOTTICAS SUPRESIN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)
2. Carecen de la habilidad para suprimir 3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

ESTRATEGIAS GENERALES:
WBSI Y TCQ

ESTRATEGIAS ESPECFICAS: ROII

RELACIONES HIPOTTICAS SUPRESIN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)
2. Carecen de la habilidad para suprimir 3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

Tolin et al. (2005): Study 3: Does Suppression Lead to Increased Thoughts in OCD Patients?
15 TOC, 16 Fobia social, 14 Normales

F= 4,19; p<0.01
20

Baseline
15

Immediate Enhancement Rebound

1. Solo se produce rebote en los TOC 2. El efecto rebote correlaciona con gravedad (r=0,49)

10

0 TOC NORMAL FOBIA

RELACIONES HIPOTTICAS SUPRESIN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV) 2. Carecen de la habilidad para suprimir

3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

Resultados: Molestia por la dificultad en suprimir intrusin (asociada al fracaso)

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Periodos supresin-neutro control-neutro supresin-intruso control-intruso

La molestia disminuye en todos los grupos excepto en el de supresin-PIO

Tolin et al. (2005): Study 5: Do OCs React Negatively to Thought Suppression Failure?

Thought Suppression Attribution Questionnaire

Factor de Atribucin Interna (a = .90)

Debilidad personal Fuerza de los pensamientos

No he podido controlar mis pensamientos porque (20 razones posibles)

Hay algo que funciona mal en mi cerebro Mis pensamientos son demasiado fuertes para poder controlarlos

Factor de atribucin externa (a = .69)

Poco esfuerso
No lo intent con todas mis fuerzas

Comprender la paradoja de la supresin

Nadie puede impedir que se produzcan pensamientos

media

TOC NORMALES FOBICOS

1. Slo los TOC atribuyen los fracasos de supresin a factores internos 2. Los normales, atribucin externa 3. La atribucin es independiente del N de fracasos

1 Interna* TSAQ Scale Externa

* OC > NAC, p < .05

CONCLUSIONES
La supresin de PI no provoca efectos de aumento en una % significativa de personas La supresin de PIO (personalmente significativos) en personas sanas no es inocua: Interfiere con la habituacin al PI (no ) Aumenta la probabilidad de efecto rebote El malestar asociado no disminuye Los pacientes TOC muestran efecto de aumento inmediato; los fbicos, no. La intensidad del efecto se asocia con la gravedad Los pacientes TOC fracasan ms en suprimir que los ansiosos no TOC y que los sanos Los pacientes TOC valoran peor sus fracasos y los atribuyen a deficiencias personales

PREGUNTAS SIN RESOLVER

Son las atribuciones internas ante el fracaso en suprimir las obsesiones las que producen una exacerbacin de los sntomas?

El tratamiento cognitivo, mejora la capacidad o habilidad para suprimir (alivia el dficit) o modifica las atribuciones negativas ante el fracaso en suprimir (reestructiracin cognitiva?

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

SECUENCIA GENERAL
FASES N SESIONES / PERIODICIDAD

I.

EVALUACIN

2 - 3 / semanal- 60 2 / semanal- 60 16 / semanal- 60

II. PSICOEDUCACIN

III. TRATAMIENTO METACOGNITIVO

IV. PREVENCIN DE RECADAS V. SEGUIMIENTOS

2 /quincenal - 60
3, 6, 12, 18, 24 meses

PARTICIPANTES
Evaluados 49 pacientes, derivacin habitual, en 3 CSM del dpto. 05 y 3 CSM del dpto. 06 de la Agencia Valenciana de Salud

Criterios de admisin: TOC diagnstico principal Cualquier gravedad, duracin, tratamientos previos, diversa comorbilidad, Farmacoterapia concurrente (estabilidad requerida) Edad entre 18 y 65 aos (flexible)
Criterios no inclusin: Capacidad intelectual lmite, analfabetismo, adiccin, episodios psicticos, ttno. de personalidad cluster A o lmite, tto. psicolgico simultneo 14 excluidos 3 rehsan 13 EPR

32 pacientes inician tratamiento, 28 lo completan:

15 TCE

CARACTERSTICAS DE LOS PARTICIPANTES

EPR
Edad % mujeres T evolucin % comorbilidad eje I % comorbilidad eje II % con medicacin Y-BOCS pre-tto. 34,23 (13,00) 61,5 6,81 (6,82) 23,1 30,8 92,3 24,7 (5,72)

TCE
30,27 (5,84) 66,7 4,91 (3,66) 46,7 13,3 86,7 26,5 (5,14)

Comparables en el pre-tratamiento en variables sociodemogrficas, clnicas, de sintomatologa TOC y no TOC y metacognitivas * Salvo en % de pacientes que NO haba recibido tratamientos previos, superior en el grupo de EPR.

Eficacia de EPR: ALTA

9 de 13 pacientes (69,23%) Recuperacin

Mejora significativa

8 de 13 pacientes (61,53%)

ANOVAS medidas repetidas sobre 7 de los 8 pacientes recuperados

Recuperados: cambio en sintomatologa TOC segn todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el posttratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos.
Tambin cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los

seguimientos en sntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E

Eficacia de TCE: ALTA

12 de 15 pacientes (80%) Recuperacin

Mejora significativa

10 de 15 pacientes (66,66%)

ANOVAS medidas repetidas sobre 9 de los 10 pacientes recuperados

Recuperados: cambio en sintomatologa TOC segn todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el posttratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos. Tambin cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los seguimientos en sntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E

EPR vs. TCE

ANCOVAS univariados. Post-hoc Bonferroni. Clculo de los TE

EN REDUCCIN DE SNTOMAS TOC

Tamaos del efecto

EPR TE

TCE TE
3,48 0,98

Igualmente eficaces.
(ANCOVAS)

Y-BOCS MOCI

2,69 1,27

PI-WSUR
EN REDUCCIN DE SNTOMAS NO TOC

1,01

1,33

Comparables
(ANCOVAS)

Tamaos del efecto:

EPR: Grandes para la >a de autoinformes TCE: Medios para la >a de autoinformes

OBJETIVO 3: EPR Comparar vs. TCE EPR (2) vs. TCE

EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES:

(2)

Valoraciones y Creencias
COMPARABLES
(ANCOVAS)

EPR (TE)
ROII Val. 2,48

TCE (TE)
2,50

Tamaos del efecto

ICO PT
FPA-P P-II SP

2,54
0,73 1,81 0,25 0,86 1,99 0,95 0,92

1,56
0,98 1,39 1,04 1,25 1,63 0,83 1,57

Variables no metacognitivas FPA-M

Frecuencia de Intrusiones Nmero de intrusiones: TE pequeos Frecuencia Obsesin ppal. TE muy grandes. RE-ICP SIP RI

EPR vs. TCE (3) OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE

EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (2)

(3)

Estrategias de control
EPR (TE)
TCQ Distraccin Control social Preocupacin Castigo Revaloracin WBSI (Supresin) 0,39 -0,10 0,42 0,68 0,65 2,02

TCE (TE)
0,54 0,45 0,52 0,57 0,66 1,31

Tamaos del efecto

EPR vs. TCE OBJETIVO 3: Comparar EPR(4) vs. TCE

EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (3): Evaluaciones idiosincrsicas de valoraciones disfuncionales:

(4)

11 enunciados con efecto priming para obsesiones puras (agresin, sexo, religin), y 11 para RESTO obsesiones (contaminacin, comprobacin,.)
EPR Descenso > 50% Descenso < 50% TCE

10

20

30

EPR: Cambios significativos pre-post-tto en 8 de los 22 enunciados TCE: Cambios significativos pre-post-tto en 15 de los 22 enunciados
% medio de descenso en todos ellos: 57,08% EPR 68,76% TCE

EPR vs. TCE (y vs. 5) TCE OBJETIVO 3: Comparar EPR

% DE MEJORADOS Y RECUPERADOS

(y 5)

EPR
61,5%
No mejoria Mejorados Recuperados

TCE
66,6%
No mejora Mejorados Recuperados

* Un paciente recae al ao en cada condicin Coherente con estudios controlados que comparan los efectos en los sntomas con EPR y TCE: Eficacia comparable. Ligera ventaja para TCE en % de pacientes mejorados y recuperados, igual que Whittal, Thordarson y McLean, (2005).

Coherente con el ltimo estudio, nico que compara cambios en metacogniciones utilizando medidas especficas, y aplica tratamientos de modo individual: Efectos comparables en valoraciones y creencias.

INDICACIONES Y UTILIDADES
INDICACIONES: Resistencia a, o fracaso de, E+PR Obsesiones puras o autgenas Comorbilidad con Depresin UTILIDADES, VENTAJAS Menor duracin que E+PR Menos aversivo que E+PR Mejor adherencia (ms sensacin de auto-control) Facilita implicacin de familiares Generalizacin de los efectos a otros trastornos cognitivos (por ej., Depresin) Ms vinculacin con investigacin psicopatolgica Efectos incrementales de recuperacin en seguimiento, en comparacin con E+PR (Whittal et al., 2005)

LIMITACIONES
No todos los pacientes pueden seguir correctamente el tratamiento: dificultad en comprender el concepto de metacognicion Pocos estudios controlados de eficacia a largo plazo Efectos de la medicacin: acta antes sobre las cogniciones que sobre las conductas?

EN ESTUDIO
Tratamiento en grupo: en funcionamiento. Tratamiento para nios y adolescentes: evidencias de eficacia

 Las obsesiones (O) son anlogas a los pensamientos intrusos molestos que experimenta todo el mundo La conversin de un PIO en una O, depende 1,de la valoracin concreta que el sujeto haga de ella, y 2 de lo que haga para neutralizarlo o controlarlo La supresin es algo ms que una estrategia de control: es caracterstica de los TOC El fracaso en suprimir las Obsesiones, puede ser el reflejo de un dficit inhibitorio ms general

 Las compulsiones (DSM) deben ser reconsideradas conceptualmente en trminos de estrategias de control y/o neutralizacin:
Algunas son en realidad modalidades de obsesiones Otras son en realidad estrategias de control y/o neutralizacin, consecuentes a las obsesiones. No siempre se presentan ritualizadas Algunas son manifiestas y otras son encubiertas, pero su funcin es la misma La Terapia Cognitiva es una alternativa eficaz y eficiente para el tratamiento del TOC

TEMAS DE DEBATE ABIERTOS

Encaja bien el TOC en los trastornos de ansiedad?
Qu nivel de consciencia de enfermedad se requiere para el diagnstico?

Qu pasa con el espectro TOC? : Las obsesiones como sntoma son frecuentes. Pero eso no implica que se pueda hablar de para-TOC
Qu relacin hay entre TOC y TP-OC? Por qu es tan alta la comorbilidad con Depresin? Dficit inhibitorio compartido? (PANs y Obsesiones) Qu papel tiene la personalidad en la aparicin del TOC?

TEMAS DE DEBATE ABIERTOS

Son iguales todos los subtipos de TOC? Hay creencias catastrofistas especficas para cada subtipo de TOC? Diferencias transculturales en contenidos, subtipos, rituales, etc.? Infancia y adolescencia? Cambian las valoraciones con el curso y/o la edad? Implicaciones terapia?

SUBTIPOS DE TOC
Gran diversidad de manifestaciones sintomticas
Por qu unos individuos desarrollan obsesiones de contenido agresivo, mientras que otros desarrollan temores de contaminacin asociados a compulsiones de limpieza? La identificacin de subtipos

implicaciones clnicas y psicoterapeticas

Rachman (2002): mecanismos explicativos diferentes para distintas manifestaciones clnicas (p.ej. obsesiones puras vs. comprobadores)

Clasificaciones dicotmicas del TOC (I)

La clasificacin ms aceptada:

obsesiones puras (rumiadores) vs obsesiones con compulsiones (ritualizadores)

Basada exclusivamente en fenotipo (presentacin clnica)

Clasificaciones dicotmicas del TOC (II)

Una nueva propuesta (Lee y Kwon, 2003):

OBSESIONES AUTGENAS VS. OBSESIONES REACTIVAS

- Basada en diferencias en: contenido de la obsesin, valoraciones cognitivas y estrategias de control. -Validacin emprica solo en normales (ROII, 2 factores) AUTGENAS REACTIVAS
OBSESIONES PURAS + NEUTRALIZACIN ENCUBIERTA

OBSESIONES + COMPULSIONES MANIFIESTAS

OBSESIONES AUTGENAS Temas: agresivos, sexuales, blasfemos, etc.

OBSESIONES REACTIVAS Temas: contaminacin, desorden, errores

Aparicin espontnea Conexin estmulopensamiento: simblica Egodistona alta Irracionalidad alta Estrategias de control: evitativas y encubiertas

Estmulos evocadores Conexin estmulopensamiento: realista y lgica Egodistona baja Irracionalidad baja Estrategias de control: confrontacin (limpiar, ordenar o comprobar)

Diferencias en frecuencia y valoraciones

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Frecuencia Inaceptabilidad Prob.real
(como mnimo p<0.02)

PI autgeno PI reactivo

Diferencias en estrategias de control

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 parada psmto neutral.cogn. autotranquil
(p<0.01)

PI autgeno PI reactivo

Por qu son molestos los PI autgenos y porqu son molestos los PI reactivos?
Los PI autgenos producen molestia por la VALORACIN de: inaceptabilidad (R2=0.417) culpabilidad (R2= 0.452) importancia de suprimir/controlar (R2=0.465) y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como: parada pensamiento (R2=0.106) distraccin cognitiva (R2=0.121) Los PI reactivos producen molestia por la VALORACIN de: importancia de suprimir/controlar (R2=0.478) preocupacin porque sea real (R2=0.564) y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como: bsqueda de reaseguracin (R2=0.208)

Conclusiones provisionales
Las O autgenas son: ms molestos menos recurrentes Las O reactivas son: menos molestos ms recurrentes

Apoyo a la idea de que: son diferentes tanto las valoraciones como las estrategias de control en ambos casos. son diferentes las variables que determinan la molestia que resulta cada tipo de pensamiento.

Una propuesta
Podemos distinguir entre 2 tipos de egodistona en el TOC?:
por el CONTENIDO por la RECURRENCIA/ frecuencia

Autgenas
El contenido genera ms molestia, culpa e inaceptabilidad. Mayor uso de estrategias de supresin y evitacin.

Reactivas
El contenido es menos molesto (ms realista), pero son ms recurrentes, difciles de controlar, y se juzgan como ms probables o realistas. Estrategias de confrontacin.

Antecedentes familiares, aprendizajes y experiencias previas, vulnerabilidad gentica DEFICIT NEUROLGICO

Estmulo (o suceso) desencadenante

Estado de nimo alterado, malestar emocional

rebote

Pensamiento intruso no deseado de temtica obsesiva (PIO)

amenaza s-mismo creencias disfuncionales sobre los PIO

Fracaso control, o imposibilidad de persistir en control tiempo suficiente

Mejora malestar emocional Sensacin de Control

OBSESIN
Valoraciones disfuncionales del PIO

Estrategias para controlar el PIO

Malestar emocional