ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN CKB ICH (Intra Cerebral Hematoma) DI RUANG HCU BEDAH RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKA IAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Desember 2013 pukul 22.15 wib di ruang HCU Beda !"UD Dr.#$ewardi "urakarta. Data diper$le dari asil $bser%asi dan &atatan medis serta wawan&ara keluarga pasien. 1. 'dentitas pasien (ama Umur ,enis kelamin /gama /lamat ) *n. # ) +0 ta un ) -aiki.-aki ) 'slam ) !andusari0 !*.1+1!2.03 (gadirej$ "alaman0 #agelang0 ,ateng Pendidikan Pekerjaan ) "#P ) "wasta

Diagn$sa #edis ) C4B 'CH 5'ntra Cerebral Hemat$ma6 ($ .!# ) 012323+7

2. 'dentitas penanggung jawab (ama Umur ) (8.* ) +5 ta un

,enis 4elamin /gama /lamat

) Perempuan ) 'slam ) !andusari0 !*.1+1!2.03 (gadirej$ "alaman0 #agelang0 ,ateng

Pekerjaan

) "wasta

Hubungan dengan pasien ) 'stri

3. !iwa8at kese atan pasien a. 4elu an utama Pasien mengalami penurunan kesadaran0 apatis0 9C" ) :2;2#5. b. !iwa8at pen8akit sekarang Pasien mengalami ke&elakaan sepeda m$t$r pada tanggal 9 Desember 2013 jam 03.00 wib ketika kejadian pasien munta langsung pingsan0 tidak kejang dan $le pen$l$ng0 pasien dibawa ke !"U #agelang. Di !"U #agelang pasien dipasang in<us !-0 injeksi $bat0 dipasang nasa kanul =20 dan dipasang kateter. 4arena k$ndisi pasien 8ang mengalami penurunan kesadaran dan keterbatasan alat lalu pasien dirujuk ke !"UD Dr.#$ewardi "urakarta. *iba di '9D !"D# jam 19.+5 wib0 lalu kemudian ,am 21.+0 2ib pasien dipinda di HCU Beda . &. !iwa8at pen8akit da ulu 4eluarga pasien mengatakan > 3 bulan 8ang lalu pasien menderita disentri dan dirawat di !"U #agelang. Pasien tidak memiliki asma0diabetes mellitus dan pen8akit jantung. "ebelumn8a pasien tidak perna ke&elakaan. d. !iwa8at pen8akit keluarga

4eluarga pasien mengatakan tidak ada angg$ta keluargan8a 8ang memiliki pen8akit keturunan seperti asma0diabetes mellitus dan pen8akit jantung. +. Primar8 sur%e8 a. /irwa8 *idak ada sumbatan jalan na<as b. Breat ing !! 15?1menit0"P=2 100@0 pengembangan dada simetris kanan kiri0 terpasang nasal kanul =2 + lpm0 suara na<as s$n$r0 tidak ada perna<asan &uping idung0 tidak menggunakan $t$t bantu perna<asan. &. Cir&ulati$n *erpasang Bedside #$nit$r 0*D) 131131 mmHg0 () 9+?1menit0 ") 330C C!*) 2 detik0 tidak sian$sis. d. Disabilit8 4eadaan umun lema 0 4esadaran apatis 0 9C" ) : 2;2#50 gerakan ekstremitas bebas0 ukuran pupil 3mm13mm0 resp$n pupil A1A. e. :?p$sure *erdapat le&et pada tumit kaki0 tapi suda mengering. 5. "e&$ndar8 "ur%e8 /. /#P-: 1. /lergi Pasien mengatakan tidak mempun8ai riwa8at alergi $bat maupun makanan.

2. #edi&ati$n "etela kejadian pasien dilarikan ke !"U #agelang0 di !"U #agelang mendapat terapi =2 + lpm. 'n<use !- 1B tpm0 injeksi Pira&etam 3 gr0 !anitidin 50 mg0 4et$r$la& 25 mg0 4alnek 250 mg. 3. Past ilnes 4eluarga pasien mengatakan ba wa pasien perna perna mengalami ke&elakaan. +. -ast meal "ebelum kejadian pasien makan nasi sa8ur seperti biasa0 setela kejadian tanggal 9 Desember 2013 pasien an8a mendapat &airan1 nutrisi dan in<use !- 1B tpm. 5. :n%ir$nment 4eluarga pasien mengatakan sekitar pukul 03.00 wib pasien terjatu dari sepeda m$t$r karena tertabrak sepeda m$t$ rlaindari ara belakang. P$sisi jatu tidak diketa ui0 elm masi terpakai. Pasien munta lalu tidak sadarkan diri0 tapi tidak kejang. B. Pemeriksaan Cisik 4eadaan umum ) lema dan gelisa 4esadaran ) apatis 9C") :2;2#5 Ukuran pupil ) 3mm13mm !esp$n pupil ) A1A *erpasang restrain pada tangan dan kaki kanan dan kiri. m$nd$k di !"UD

#agelang karena diare berdara 1disentri. Pasien sebelumn8a belum

a6 4epala

) bentuk mes$& epal0 rambut pendek berwarna

itam0

terdapat luka dan pembengkakan pada kepala belakang 5$s. =&&ipital6 b6 *elinga ) bentuk simetris kanan kiri0 tidak ada lesi0 <ungsi

pendengaran baik5saat dipanggil pasien bereaksi dengan dirangsang)9C"60 dara mengalir pada telinga kanan. &6 #ata ) re<lek pupil ter adap &a a8a menge&il0 pupil s$n$r0

k$njungti%a tidak anemis0 s&lera mata tidak ikterik.

d) Hidung

) terpasang nasa kanul =2 + lpm0 tidak berna<as dengan

&uping idung0 <rekuensi na<as 17?1menit0 tidak terdapat se&ret. e6 #ulut <6 -e er g6 Dada Paru ) ') pengembangan dada kanan kiri simetris0 tidak berna<as dengan &uping idung0 tidak terdapat $t$t bantu perna<asan0 bentuk dada simetris. P) tidak ada retraksi dinding dada0 tidak ada krepitasi. P) suara s$n$r di area lapang paru. /) bun8i na<as %esikuler disemua lapang paru0 pasien berna<as sp$ntan0 irama pernapasan regular. ,antung ) ') i&tus &$rdis tidak tampak0 terpasang ele&tr$de P) i&tus &$rdis tidak kuat angkat0 i&tus &$rdis teraba 'C" 5 mid kla%ikula. P) batas jantung kesan tidak melebar0 suara perk$si pekak. ) tidak terdapat st$matitis0 muk$sa bibir lembab. ) tidak terdapat kelenjar t8r$id0 tidak ada lesi dan edema.

/) bun8i jantung "1"2 reguler tidak ada bun8i jantung tamba an. *D) 131131 mmHg0 () 9+?1menit0 ") 330C C!*) 2 detik0 "P=2 100@0 tidak sian$sis0 akral angat. 6 /bd$men ' ) simetris0 tidak terdapat luka0 tidak ada asites. / ) peristaltik usus 7?1menit. P ) tidak teraba adan8a massa. P ) suara perkusi timpang. i6 Punggung ) tidak terdapat lesi0 tidak terdapat trauma ser%ikal. j6 9enetalia ) pasein terpasang DC sejak tanggal 9 Desember 2013.

Pr$duksi urine ) k6 :kstremitas /tas kiri /tas kanan ) tidak ada edema0 kekuatan $t$t 3. ) in<use D5 D (" 20 tpm0 tidak ada $dema dan kemera an

disekitar kulit 8ang terpasang in<use0 kekuatan $t$t 3. 'n<use terpasang sejak 9 Desember 2013. Bawa kiri ) tidak terdapat lesi0$dema0 kekuatan $t$t +.

Bawa kanan ) terdapat lesi pada pa a0 kekuatan $t$t +. 4ekuatan $t$t ) + + + + 4eterangan ) 0 5Eere6 ) tidak ada k$ntraksi saat dipalpasi

1 5tra&e6 2 5p$$r6 penu 3 5<air6

) terasa ada k$ntraksi $t$t tapi tidak ada gerakan ) dengan bantuan1men8angga sendiri melakukan !=#

) dalam melakukan !=# se&ara penu dengan melawan

gra%itasi tetapi tidak dapat melawan ta anan. + 5g$$d6 ) dapat melakukan !=# se&ara penu dan dapat melawan

ta anan sedang. 5 5n$rmal6 ta anan. ) gerakan !=# penu dengan melawan gra%itasi dan

3. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan lab$rat$rium tanggal 09 Desember 2013 ,enis pemeriksaan Hemat$l$gi !utin Hem$gl$bin Hemat$krit -euk$sit *r$mb$sit :ritr$sit 9$l$ngan dara P* /P*' '(! 4'#'/ 4-'('4 9ula Dara "ewaktu /lbumin Creatinin Ureum :lektr$lit (atrium dara 4alium dara 4l$rida dara Hasil 1307 +1 21900 295 +03+ = 1B07 2205 10+50 13+ +03 003 20 133 +0+ 10B "atuan g1dl @ ul rb1ul jt1ul u1l u1l mg1dl g1dl mg1dl mg1dl mm$l1l mm$l1l mm$l1l (ilai n$rmal 1200.150B 33.+5 +500.11000 150.+50 +01.501 0.35 0.51 B0.1+0 302.+0B 007.103 F50 132.1+B 303.501 97.10B

"er$l$gi Hepatitis Hb"/g

($n rea&ti%e

($n rea&ti%e

b. Hasil Pemriksaan C*."&an tanggal 09 Desember 2013 4esimpulan ) 'CH l$bus temp$ral kiri :dema &erebri "ubguleal emat$m reg$ parietal kanan

&. Hasil Pemeriksaan C$t$ * $rak tanggal 09 Desember 2013 C$r dan pulm$ tak tampak kelainan d. Hasil Pemeriksaan !$ntgen Cer%i&al /P tanggal 09 Desember 2013 Para&er%i&al mus&le spasm. 7. *erapi 'n<us ) (aCl 009@ 20tpm D5 D (" 'njeksi ) Pira&etam 3gr17 jam Ce<tria?$n 1gr112 jam !anitidin 50mg112 jam #etamiE$l 1gr17 jam =ksigen +lpm %ia nasal kanul 20tpm 5selang.seling6

B. DATA FOKUS 1. DATA SUBJEKTIF 2. DATA OBJEKTIF - KU : Badan tampak lemah ,pas en tampak !el sah - Kesada"an : Del " #m $%en#"#nan Kesada"an),&'S : E 2(2)* -Te"pasan! Beds de )+n t+": - TD : 1,1-./mm0!

1 : 234-mnt 5 : 1*4-mnt S : ,. ' -Sat#"as Oks !en : 226,te"pasan! O2 3 7 te"-men t $1asal Kan#l) - %#p l s+k+" ,mm-,mm - 5eaks p#p l 8-8 - Te"dapat da"ah men!al " pada tel n!a kanan - Te"9ad ham:atan k+m#n kas - &e"akan t dak te"k+nt"+l - *erpasang DC -pas en m#ntah 1/;; - *erpasang in<us D5 < 1S 20 tpm - 0as l 'T S;an : I'0 l+:#s temp+"al k " Edema ;e"e:" S#:=#leal hemat+m "e!+ pa" etal kanan

'. Anal sa Data

DATA
DS : DO : - %as en tampak lemah dan !el sah . Kesada"an apat s . &'S : E2(2)* . TD: 1,1-.1 . 1 : 234-mnt . 5 : 1>4-mnt . S : ,. / ' . Sat#"as +ks !en : 226 . %#p l s+k+" ,mm-,mm . 5e?lek p#p l 8-8 . Te"pasan! O2 3 7 te"-men t $1asal Kan#l) . *erpasang in<us D5 < 1S 20 tpm . 0as l 'T S;an : I'0 l+:#s temp+"al k " Edema ;e"e:" S#:=#leal hemat+m "e!+ pa" etal kanan .

)ASA7A0
%e"#:ahan pe"?#s 9a" n!an ;e"e:"al

ETIO7O&I
Oedem ;e"e:"al

DS : DO : - %as en men!alam pen#"#nan kesada"an E2(2)* . %as en m#ntah 1/;; . %as en tampak lemah dan !el sah . Kesada"an apat s . %#p l s+k+" ,mm-,mm . Te"dapat da"ah men!al " pada tel n!a kanan . TT( : TD : 1,1-21mm0! 1 : 234-men t 5 : 1>4-men t S : ,. ' . 0as l 'T S;an : I'0 l+:#s temp+"al k " Edema ;e"e:" S#:=#leal hemat+m "e!+ pa" etal kanan

5es k+ te"9ad pen n!katan tekanan nt"ak"an al

Adan@a p"+ses desak ruang sekunder dari k$mpresi k$rteks serebri dari adan8a perdara an baik bersi<at intraserebral emat$ma0 subdural emat$ma0 dan epidural emat$ma.

DS: DO:. %as en tampak !el sah . men!alam pen#"#nan kesada"an . &e"akan t dak te"k+nt"+l . Te"dapat

5es k+ Jat#h

%en#"#nan Kesada"an,!e"akan t dak te"k+nt"+l

ham:atan k+m#n kas . 5es k+ Jat#h :

D. D a!n+sa Kepe"aAatan
1. %e"#:ahan %e"?#s 9a" n!an ;e"e:"al :.d Odema 'e"e:"al 2. 5es k+ te"9ad pen n!katan tekanan nt"ak"an al :.d desak ruang

sekunder dari k$mpresi k$rteks serebri dari adan8a perdara an baik bersi<at intraserebral emat$ma0 subdural emat$ma0 dan epidural emat$ma.
,. 5es k+ 9at#h :.d %en#"#nan Kesada"an ,!e"akan @an! t dak te"k+nt"+l

E.Inte"Bens Kepe"aAatan
DC 1 ) Peruba an per<usi se"e:"al :e"h#:#n!an den!an edema serebral

*ujuan ) Dalam waktu 2?2+ jam <ungsi serebral membaik0 penurunan <ungsi neur$l$gis dapat d minimalkan 1distabilkan. 4riteria asil ) memperta ankan tingkat kesadaran biasan8a1membaik0 <ungsi k$gniti< dan m$t$rik1sens$rik0 mendem$nstrasikan %ital sign 8ang stabil dan tidak ada tanda.tanda peningktan *'40 'nter%ensi 4aji ulang tanda.tanda %ital klien dan status relir$l$gis klien #$nit$r tekanan dara 0 &atat adan8a ipertensi sist$lik se&ara teratur dan tekanan nadi 8ang makin berat0 $bs0 t0 pada klien 8ang mengalami trauma multiple. #$nit$r Heart !ate0 &atat adan8a bradikardi0 takikardi atau bentuk disritmia lain8a. #$nit$r perna<asan meliputi p$la dan ritme0 seperti peri$de apnea setela iper%entilasi 5perna<asan & e8ne G st$kes6. 4aji peruba an pada pengli atan 5 pengli atan kabur0 ganda0 lap. Pandang men8empit dan kedalaman persepsi. Perta ankan kepala 1 le er pada p$sisi tenga 1 pada p$sisi netral. "$k$ng dengan anduk ke&il 1

bantal ke&il. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala 4$lab$rasi *inggikan kepala pasien 15 G +5$ sesuai indikasi 1 8ang dapat dit$leransi. 4$lab$rasi pemberian =2 tamba an sesuai indikasi 4$lab$rasi pemberian $bat sesuai indikasi ) . Diuretik . "ter$id . /nalgetik sedang . "edati< DC 2 ) !esik$ tinggi peningkatan *'4 8ang ber ubungan dengan desak ruang sekunder dari k$mpresi k$rteks serebri dari adan8a perdara an baik bersi<at intraserebral emat$ma0 subdural emat$ma0 dan epidural emat$ma. *ujuan ) dalam waktu 2?2+ jam tidak terjadi peningkatan *'4 pada klien. 4riteria asil ) klien tidak gelisa 0 klien tidak mengelu n8eri kepala0 mual.mual dan munta 0 9C" +0 50 B0 tidak terdapat papiledema. **; dalam batas n$rmal. 'nter%ensi #andiri 4aji <akt$r pen8ebab dari situasi1keadaan indi%idu1pen8ebab k$ma1penurunan per<usi jaringan dan kemungkinan pen8ebab peningkatan *'4. #em$nit$r tanda.tanda %ital tiap + jam :%aluasi pupil0 amati ukuran0 ketajaman0 dan reaksi ter adap &a a8a. #$nit$r temperatur dan pengaturan su u lingkungan. Berikan peri$de istira at antara tindakan perawatan dan batasi laman8a pr$sedur. 4urangi rangsangan ekstra dan berikan rasa n8aman seperti masase punggung0 lingkungan 8ang tenang. "entu an 8ang rama 0 dan suasana 1 pembi&araan 8ang tidak gadu . Cega 1 indarkan terjadin8a %alsa%a maneu%er. Bantu klien jika batuk0 munta . 4aji peningkatan istira at dan tingkat laku. Palpasi pada pembesaran1pelebaran bladder0 perta ankan drainase urine se&ara paten jika di gunakan dan juga m$nit$r terdapatn8a k$nstipasi. =bser%asi tingkat kesadaran dengan 9C". 4$lab$rasi ) Pemberian =2 sesuai indikasi. 4$lab$rasi untuk tindakan $perati< e%akuasi dara dari dalam intra&ranial. Berikan &airan intra%ena sesuai indikasi

0 t#n! B' : la d pe"l#kan

Berikan $bat $sm$sis diureti& &$nt$ n8a ) manit$l0 <ur$s&ide. Berikan ster$id &$nt$ n8a ) de?amet as$n0 met 8l prenids$l$n. Berikan analgesi& nark$tik &$nt$ ) k$dein. Berikan antipiretik &$nt$ n8a ) asetamin$<en. #$nit$r asil lab$rat$rium sesuai dengan indikasi seperti pr$t r$mbin0 -:D.

DC , ) 5es k+ 9at#h :.d %en#"#nan Kesada"an ,!e"akan @an! t dak te"k+nt"+l

*ujuan ) Dalam waktu ,423 9am pas en te"h nda" da" 9at#h 4riteria asil ) kl en te"h nda" dan te":e:as da" 9at#h
Kel#a"!a memaham #nt#k men n!katkan keamanan pas en

'nter%ensi
Ka9 5es k+ 9at#h @an! te"9ad pada pas en )+n t+" k+nd s dan keadaan pas en :e"p+tens #nt#k 9at#h Be" kan p+s s Bed t dak te"lal# t n!! %anta# dan pasan! pen!aman pada :ed pas en Be" kan "est"a n pada pas en : la d :#t#hkan . )+t Bas kel#a"!a dan tena!a kesehatan #nt#k selal# memanta# pas en

E. 'ATATA1 KE%E5ADATA1
Tan!!al - 9am /2-12-1, 22.3* 1+. D4 1 mplementas )em+n t+" TT( 5esp+n S : pas en men!atakan n@e" skala E O : me" n! s S: O: %a"a?

/2.//

)em+t Bas pas en #nt#k men!+nt"+l

/2./* 1 2

n@e" dan men!a9a"kan na?as dalam )em:e" kan anal!et k )elak#kan med kas

men!an!!#kan kepala S:O: Kete"+la; 1 ml S : pas aen men!atakan a!ak pe" h dan ked n! nan O : - l#ka :e"s h . 7#ka keme"ahan . K#l t te"kel#pas . Salep s#dah d +leskan . )en!! ! l S: ma# #nt#k d#d#k O: %+s s d#d#k S: O : - ket+"+la! 1ml - "an t d ne 2*m! ml - ;e?"+?l+4a; n 2//!"am S: pas en men!atakan ma# #nt#k melak#kann@a O: m n#m ,// ml a " p#t h S : men!atakan n@e" s#dah :e"k#"an! O G -skala da" E men9ad , S : pas en men!atakan makanan t dak ha: s O : makanan s s H p+"s S : pas en men!atakan l#ka

1/.1*

1/.,/

, )emp+s s kan d#d#k pas en $ saat mas h med kas ) )en!k+la:+"as kan dalam pem:e" an anal!et k dan ant : +t k 3 )+t Bas #nt#k :an@ak m n#m

1,2,* 1/. 3/

1*-1/-/> 1E.//

)en!ka9 skala n@e"

1E.,/

K+la:+"as dena!n ahl ! F dalam pem:e" an d et makanan TKT% )elak#kan med kas

1E-1/-/> /2.//

, /2.,/ 1

)emp+s s kan d#d#k )en!ka9 n@e"

d p#n!!#n! te"asa !atal O : - l#ka :e"s h - l#ka me"ah m#da - lend " :e"k#"an! te"#tama :a! an t+"a4 S : %as en ma# #nt#k d#d#k. O : %+s s d#d#k S : pas en men!atakan sed k t n@e" $skala 3 ) han@a ket ka d med kas O : te"l hat sed k t menahan sak t S: O : - DB' : 2,E 4 1/, -Il

1/.//

'ek le#k+s t

F. 'ATATA1 %E5KE)BA1&A1
Tan!!al - 9am Kam s,1 2 Desem: e" 2/1, 1+ D4 1 E(A7UASI S:O : %as en tampak lemah dan !el sah . Kesada"an s+mn+len . &'S : E3(3)* %a"a?

$/..// DIB)

Kam s,1 2 desem: e" 2/1, $/..//D IB)

. TD: 121 mm0! . 1 : >*4-mnt . 5 : 1>4-mnt . S : ,E * / ' . Sat#"as +ks !en : 2>6 . Te"pasan! O2 2 7 te"-men t $1asal Kan#l) . *erpasang in<us D5 < 1S 20 tpm A : )asalah te"atas se:a! an % : %e"tahankan nte"Bens -)+n t+" 05,pe"na?asan -eBal#as #k#"an p#p l,:esa" p#p l -pe"tahankan pem:e" an /2 Ses#a nd kas -pe"tahankan p+s s kepala ekstens S : kel#a"!a men!atakan pas en s#dah te"l hat le: h tenan! O : %as en tampak lemah . %as en s#dah t dak m#ntah . Kesada"an s+mn+len . &'S : E3(3)* . TD: 121 mm0! . 1 : >*4-mnt . 5 : 1>4-mnt . S : ,E * / ' . Sat#"as +ks !en : 2>6 . %#p l s+k+" ,mm-,mm . 5e?lek p#p l 8-8 . Te"pasan! O2 2 7 te"-men t $1asal Kan#l) . *erpasang in<us D5 < 1S 20 tpm A : )asalah te"atas se:a! an % : 7an9#tkan nte"Bens -)+n t+" tanda-tanda B tal - :%aluasi pupil0 amati ukuran0 ketajaman0 dan reaksi

ter adap &a a8a - =bser%asi tingkat kesadaran dengan 9C".

12 Desem: e" 2/1, $/..//D IB) , S : O: %as en te"l hat le: h tenan! . men!alam pen#"#nan kesada"an $S+mn+len) . pas en te"pasan! "esta n d ked#a tan!an dan kak . &e"akan mas h t dak te"k+nt"+l . B sa :e"k+m#n kas tap t dak 9elas dan mas h tampak : n!!#n! . Kel#a"!a selal# :e"ada d s s pas en saat 9am :es#k dan men#n!!# pas en . 5es k+ Jat#h : .

A : )asalah te"atas % : %e"tahankan Inte"Bens . %e"tahankan "est"a n : la mas h d nd kas kan . %anta# keadaan pas en . Selal# pe"hat kan pen!aman d samp n! pas en