RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO JL. H. Masyhuri No. 39 Kotak Pos 144 Purwokerto 53134 Telp.

( 0281) 630019 Fax (0281) 635394 E-mail : rsislam.purwokerto@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO TENTANG PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS NOMOR :. DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Islam Purwokerto merupakan Rumah Sakit Umum yang tidak terlepas dari pemberian pelayanan kepada pasien secara bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien. b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pasien terkait persetujuan tindakan medis. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b perlu disusun Kebijakan pelaksanaan persetujuan tindakan medis. Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Republik Indonesia No :

1691/MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien. 4. Undang Undang republik Indonesia Nomor 29 ahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 290/MENKES?PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1996 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto Nomor SK.DIR / 221/ Sekr / RSIP / XII / 2010, tanggal 4 Desember 2010 tentang Susunan Organisasi Tata Kerja Rumah Sakit Islam Purwokerto .

8. Surat Keputusan Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Purwokerto nomor 014 / Sekr / Yarsi / VIII / 2010 tanggal 2 Agustus 2010 tentang Kewenangan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kesatu Kebijakan penetapan persetujuan tindakan medis sebagai mana tercantum dalam lampiran.

Kedua

Lampiran surat keputusan ini merupakan satu kesatuan surat keputusan ini sehingga tidak dapat dipisahkan satu dengan lainnya dan berlaku sejak tanggal ditetapkan ;

Ditetapkan di Pada tanggal

: Purwokerto : 1 Maret 2013

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO DIREKTUR

Dr. Budi Santosa, Sp.B.

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto Islam Purwokerto Nomor Tanggal : SK.DIR/ . /BIDYAN/RSIP/II/2013 : .. 2013

Lampiran ke : 1.

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Kebijakan Umum 1. Pengambilan keputusan persetujuan tindakan kedokteran adalah hak dasar bagi pasien dan keluarga. 2. Ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran diatur sesuai undang undang. 3. Pelaksanaan persetujuan tindakan medis didokumentasikan dalam rekam medik.

Kebijakan Khusus 1. Rumah sakit menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan prosedur. 2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut. 3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 4. Pasien diberikan penjelasan tentang kondisi mereka dan rencana pengobatannya. 5. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. 6. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. 7. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain 8. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 9. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Purwokerto Nomor Tanggal : SK.DIR/ . /BIDYAN/RSIP/II/2013 : .. 2013

Lampiran ke : 1.

ACUAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Informasi tentang pengobatan atau tindakan terhadap pasien. Informasi yang diberikan meliputi : a. Kondisi pasien b. Usulan pengobatan c. Nama individu yang memberikan pengobatan d. Kemungkinan manfaat dan kekurangannya e. Kemungkinan alternatif f. Kemungkinan keberhasilan g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan h. Kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak diobati i. Nama dokter penanggung jawab

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO DIREKTUR

Dr. Budi Santosa, Sp.B