Valoracion Medica de Daño Corporal

RGANO DE DIFUSIN DE LA SOCIEDAD ESPAOLA VALORACIN MDICA DAO CORPORAL
Valoracin
Tomo VI - Ao 2008 - N 8
Cuadernos de
Sumario
Editorial
Originales
Metafsica alrededor de la valoracin del dao corporal. Juan Jos lvarez Senz Valoracin mdico psiquitrica. Parte I/II. Luis Fernando Rodrguez Surez, Rafael Hinojal Fonseca Nuevo sistema para la valoracin cervical NedCerv/IBV. Jos Mara Baydal Bertomeu, David Garrido Jan Causalidad y valoracin integral del dao psquico. Jos Daniel Sanroque Saixo
Revisiones
Explorando la rodilla. Juan Soliguer Cabruja El laboratorio biomecnico de valoracin funcional. M.F. Pedro de Moya, M. J. Vivas Broseta, D. Garrido Jan, M. A. Garca Mas La proteccin de datos en las clnicas sin internamiento. Armando Fernndez Snchez Derecho de acceso. Modificaciones en la estructura el informe interno para aseguradoras. Carlos Sauca Riera
Comentarios de sentencias Cartas al director Publicaciones Glosa a Juan Soliguer

I.S.S.N.: 1135-4119 - Depsito Legal: M-23665-1995
Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal
(SE VD C )
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE VALORACIN DEL DAO CORPORAL

Presidente: Vicepresidente: Secretario: Coordinacin y Organizacin: EUGENIO LABORDA CALVO JAVIER ALONSO SANTOS) FERNANDO DUJO RODRGUEZ MAYTE CARMENADO PABLO NIETO GONZLEZ
Valoracin
Diciembre 2008
Edita S.E.V.D.C. Director Dr. Eugenio Laborda Calvo
Cuadernos de
Comit Cientfico Ilmo. Sr. V. Moya Pueyo (Madrid) Prof. Dr. Csar Borobia Fernndez (Madrid) Prof. Dr. A. Cardona Llorens (Alicante) Prof. Dra. M. Castellanos Arroyo (Zaragoza) Prof. Dr. Corbella Corbella (Barcelona) Prof. Dr. F. de la Gala Snchez (Madrid) Prof. Dr. R. Hinojal Fonseca (Asturias) Prof. Dr. E. Huguet (Barcelona) Prof. Dr. J. B. Mart Lloret (Alicante) Prof. Dr. P. Martnez Baza (Valladolid) Prof. Dr. R. Muoz Garrido (Salamanca) Prof. Dr. E. Murcia Siz (Valencia) Prof. Dr. D. Nuno Vieira (Coimbra) Prof. Dr. D. M. Rodrguez Pazos (Barcelona) Prof. Dr. D. J. L. Romero Palanco (Cdiz) Prof. Dr. D. Villalan Blanco (Valencia) Prof. Dr. D. E. Villanueva Caadas (Granada) Prof. D. C. Hernndez Cueto (Granada) Prof. D. G. Mart Amengual (Barcelona) Dr. Juan Jos lvarez Senz (Madrid) Prof. Dra. M. Criado de Ro (Zaragoza) Prof. Dr. D. Aurelio Luna Maldonado (Murcia) Dr. D. Mario Araa Surez (Tenerife) Produccin Longares Impresos y Revistas, S.A. Diseo, 10 - Pol. Ind. Los Olivos 28906 Getafe - Madrid.
Distribucin Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal A la atencin de Eugenio Laborda Calvo C/ Montesa, 15 - 28006 Madrid Telfono: 91 401 43 38. Fax: 91 309 29 34
Redactor Jefe Dr. Juan Jos lvarez Senz
Consejo Editorial D. Juan Luis Alcaraz Aranzuba D. Antonio Hernando Lorenzo D. Carlos Sauca Riera D. Joan Carol i Joval D. Francesc Roca Marsillach
Sumario
EDITORIAL
METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL

lvarez Senz, Juan Jos
VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II

Rodriguez Surez, L. F,. Hinojal Fonseca, R.
7 23 51
17
NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV

Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jan, D.
CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO

Sanroque Saixo, J. Daniel.
31
EXPLORANDO LA RODILLA
Soliguer Cabruja, Juan.
EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN FUNCIONAL. APLICACIN CLNICA
Pedro de Moya, M.F,. Vivas Broseta, M. J., Garrido Jarn, D. y Garca Ms, M. A.
71
LA PROTECCIN DE DATOS EN LAS CLNICAS SIN INTERNAMIENTO

Fernndez Snchez, Armando.
DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES DEL INFORME MDICO

Sauca Riera, Carlos.
77
81
COMENTARIOS DE SENTENCIAS CARTAS AL DIRECTOR
89
87 97
PUBLICACIONES
GLOSA A JUAN SOLIGUER
Editorial
Concluimos el ao 2008; resulta muy difcil definir este ao. Ha transcurrido rpido y silencioso, prcticamente se nos ha escapado de entre las manos, sin que nos hayamos dado cuenta de ello. Hablaba hace algo ms de una ao, por febrero de 2.007, del cambio que se avecinaba en la medicina, a consecuencia de la gran ausencia de mdicos y sobre la posible repercusin que sobre la nuestra actividad como mdicos de valoracin podra representar. Recordar los comentarios del Dr. M. A. Delgado; llamaba la atencin sobre la falta de mdicos, resaltando la escasa demanda de jvenes que deseen acceder a la carrera de Medicina. Estn quedando muchas plazas sin ser cubiertas en las convocatorias del MIR; lo que est obligando a tener que importar mdicos de otros pases. Hemos de aadir la agravacin del problema representada por la poltica sanitaria, abriendo nuevos hospitales, tanto en el sector pblico como el privado; sin saber de dnde saldrn los profesionales sanitarios para poder cubrir las necesidades asistenciales. Esta situacin ha generado un cambio en la orientacin de los intereses profesionales, hacia la medicina en su concepto ms estricto, de medicina asistencial, colocando, tal vez!, la valoracin del dao corporal, nuevamente en un plano secundario. Suena tajante, suena... Es una llamada, al inters de todos los miembros de la Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal a recobrar la ilusin por un proyecto que naci hace 16 aos, fruto del trabajo y de la ilusin de un grupo de mdicos y que entre todos hemos ido construyendo. Pero nos hemos parado. Es probable que para coger aire, quiero creerlo as. El ao 2.008, ha significado un enlentecimiento en el nimo. Cierto que hubo sus actividades, hemos modificado las normas y la calificacin de la revista, a la que hay que dotar de nuevos bros, fuerza y contenido cientfico. Siendo una labor que nos obliga a todos. Se han iniciado los trabajos, encaminados a crear la Federacin de Sociedades de Valoracin de Dao Corporal, con la finalidad de cambiar el funcionamiento que se ha mantenido desde el ao de la fundacin de la SEVMDC y conseguir primero implicar alas sociedades autonmicas y segundo potenciar nuestra actividad profesional.
Recibs hoja de datos del reclamado carn de socio. Deseo que todos devolvis los apartados que hemos solicitado, debidamente cumplimentados. Os recuerdo que la correspondencia de la SEVDC debe dirigirse a la atencin de MAYTE CARMENADO MARTN c/ Amaniel n 31 4D 28015 MADRID. fickert@teleline.es, o bien al Despacho de DANIEL GMEZ DE ARRIBA calle Baha de Alcudia nmero 15 1 B 28042 Madrid, telfono 913293519, Fax 913292216 Sera importante que nos hicieseis llegar las modificaciones en vuestros datos; cambio de domicilio postal, email, cuenta de domiciliacin Recientemente hemos colaborado con el Dr. Mario Araa, en la creacin de un Foro sobre salud mental; Foro destinado a Profesionales relacionados con la Salud Mental, desde una ptica integradora, constructiva, interdisciplinar y transdiciplinar: SALMENT. Para darse alta hay que dirigirse a SALUD MENTAL [SALMENT@LISTSERV.REDIRIS.ES] Desde mltiples disciplinas (biologa, medicina, psiquiatra, psicologa, farmacia, antropologa, derecho, enfermera, logopedia, sociologa, pedagoga, gentica, neurologa, ...), se originan continuamente subdisciplinas ( biologa molecular, endocrinologa, neurobiologa, psiquiatra comunitaria, psicologa clnica, psicologa social, psicopedagoga, inmunologa, derecho sanitario, medicina forense, ...); y desde estas, mltiples y constantes hallazgos aparecen cada da, tratando de dar explicacin parcial o integral, y, en ocasiones, de una forma nueva acerca de la complejidad del comportamiento y funcionamiento del ser humano, en interaccin. Entre los proyectos que nos planteamos para este ao que ya comienza, 2.009, deseamos recuperar los Jueves de Valoracin, con una frecuencia bimensual; encaminados a tratar temas de inters para todos en el mundo de la valoracin. En breves fechas os remitiremos el programa de este primer jueves, que deseamos tenga lugar en el mes de marzo y el tema sea Oftalmologa. En la revista tambin hemos aadido una seccin de cartas al director que nos gustara fuese una seccin de alta participacin , con propuestas, crticas de los artculos que se publican En definitiva que nuestra revista, sea realmente de todos y hecha por todos. Recibid un afectuoso saludo. Eugenio Laborda Calvo Presidente de la SEVDC
Originales
1
lvarez Senz, Juan Jos
VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II

Rodriguez Surez, L. F,. Hinojal Fonseca, R.
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NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV

Baydal Bertomeu, J. M., Garrido Jan, D.
CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO

Sanroque Saixo, J. Daniel.
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Metafsica alrededor de la valoracin del dao corporal

Dr. Don Juan Jos Alvarez Senz
Presidente de Honor de la Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal
Resumen
Abstract
The article tries to alert of the circumstances that surround the Bodily Damage Valuation that result difficult to quantify and occasionally to be discovered. The author calls them metaphysic aspects because of their nature that are difficult to be studied scientifically.
l artculo pretende alertar sobre las circunstancias que rodean a la Valoracin del Dao Corporal y que resultan difciles de cuantificar y en ocasiones de ser descubiertas. El autor las denomina aspectos metafsicos ya que por su naturaleza son difciles de ser estudiadas cientficamente.
Palabras claves
Metafsica, tica, valoracin del dao corporal, pensiones, enfermedades profesionales, accidentes de trabajo.
Key words
Metaphysics, ethics, bodily damage valuation, pensions, occupational diseases, Accidents, Occupational .
Cuadernos de Valoracin
N 8 - diciembre 2008
JUAN JOS ALVAREZ SENZ
Introduccin
La palabra metafsica proviene de la ubicacin de unos libros de Aristteles colocados detrs de los de fsica, segn la describe el filsofo griego Andrnico de Rodas, y que eran de difcil lectura y entendimiento. Sus temas no seguan a rajatabla las leyes fsicas conocidas, aunque si constituan el formar parte de otras leyes no escritas de la naturaleza humana. Son los orgenes de la filosofa, que Aristteles analiza sobre los conceptos de alma, espritu, religin, cosmos, naturaleza, etc1. Podemos interpretar el vocablo metafsica2 como: ms all de la naturaleza o lo que est ms all de lo fsico o de lo que no puede calibrarse y ordenarse slo con leyes fsicas. Los temas concretos ajustados a las leyes fsicas, pueden perfectamente ser realizados por una mquina, construida acorde con las leyes de la mecnica. En cambio hay otros temas, intangibles, que no sabemos manejar con los conceptos fsicos y por tanto su desarrollo corresponde exclusivamente al hombre. Nos vamos a referir ahora, al tratar de la Valoracin del Dao Corporal, exclusivamente a la metafsica general que se ocupa del ser en cuanto se es, ya que la metafsica que trata de los conceptos teolgicos, de la psicologa filosfica del alma o del espritu y de la cosmologa racional de la naturaleza, no es el objeto del presente ensayo. La Valoracin del Dao Corporal sobrevenido a una persona, en muchos casos podra baremarse si nos encontrramos con que los accidentes y enfermedades fueran todos de la misma intensidad y actuaran sobre las personas de igual manera y se alcanzaran los mismos parmetros de menoscabos. Pero chocamos con que los infortunios son todos de diferente intensidad y a las personas que los reciben les afecta de
modo diferente, puesto que se reacciona ante ellos de desigual manera y resultados. El baremo de los menoscabos, que seguira las leyes fsicas, nos puede servir cuando se trate de delimitar algo mensurable de alguna manera. Por ejemplo: la prdida de un dedo, la prdida de un ojo, la limitacin de la movilidad de una articulacin, etc. Pero como podemos, primero detectar y luego medir, el dao metafsico que supone para una persona el menoscabo definido como prdida de un dedo, de un ojo o la limitacin referida anteriormente? A unas personas les afectar muchsimo, a otras poco y a otras prcticamente nada. Influyen aqu otros parmetros difciles de cuantificar, que son los que de alguna manera encontramos en los aspectos filosficos que rodean al ser humano y que nos marcan como personalidades individuales y cambiantes y nos diferencia de los clones. Es por ello que quisiera centrar estas consideraciones, en los aspectos que difcilmente podemos valorar en una investigacin emprica y que por tanto no estamos en condiciones de poder estudiar cientficamente. En todo acontecimiento que suponga una Valoracin del Dao Corporal, nos encontramos con cuatro elementos a estudiar: el individuo, el infortunio, la valoracin y la interpretacin de los resultados. El individuo en cuanto ente, que le define Schopenhauer como animal metafsico3, cargado de un pesimismo por naturaleza4, se encuentra en un lugar del universo, por lo que pasa a formar parte de el. Si el universo abstracto se reduce al espacio en que el individuo est ubicado o que pueda tener interrelacin con l en un futuro, se disminuye notablemente la zona de influencia. Todava ms, si al individuo le estudiamos por el factor tiempo y le acotamos al tiempo que le ha tocado vivir, tendremos una dualidad circunsN 8 - diciembre 2008
tancial que es el espacio/tiempo de un individuo. Cuando fijamos un nuevo parmetro que es el lugar del infortunio, que puede ser durante el ocio o durante el trabajo, la dualidad se convierte en la triloga espacio/tiempo/lugar. El ser humano es un ente cambiante en cada momento y en cada circunstancia, reaccionando ante los estmulos de distinta manera e intensidad, ya Ortega y Gasset nos deca: El ser del hombre es innumerable y multiforme. En cada tiempo y en cada lugar es otro5. Adems en estas acotaciones, nos aparece un sesgo que es la carga gentica del individuo, pero que hoy en da puede llegar a conocerse y valorarse, aunque entrando en el peligroso prlogo de la medicina predictiva. Esta citada carga gentica individual nica (diferencia ontolgica) para el desarrollo de las actividades que realiza el individuo son las cualidades, referida a un ser humano con condicionantes del entorno (espacio) y de diferentes ubicaciones (lugar de la vida cotidiana que diferencia vida de ocio y vida laboral) y con una limitacin temporal (desde el nacimiento a la muerte), lo que determina la metafsica del individuo en la Valoracin del Dao Corporal. El infortunio es el segundo elemento a considerar. Cuando un agente externo o una discrasia interna provocan una modificacin del equilibrio del funcionamiento del cuerpo humano, lo denominamos infortunio. El infortunio puede dar lugar a disminuir temporal o definitivamente las capacidades fsicas, psquicas o sensoriales del ser humano. Generalmente los infortunios son enfermedades o accidentes racionales o demostrables, pero tambin las denominadas enfermedades del alma o discrasias metafsicas impactan sobre el soma y la psiquis humana
y provocan menoscabos en ocasiones ms severos que las que hemos calificado como racionales. La melancola y en general las emociones se consideraran infortunio cuando son mantenidas en el tiempo, como por ejemplo el miedo, la tristeza, cuando se establecen dentro del ser humano como una condicin permanente y no como una expresin momentnea. La Valoracin del Dao Corporal es el tercer elemento. A toda persona que como consecuencia de un infortunio racional (enfermedad o accidente) padece un menoscabo en su integridad fsica, psquica o sensorial, le queda una capacidad residual ante los requerimientos normales de la vida. Pero si se trata de un trabajador, la capacidad residual en relacin con una profesin, se convierte en capacidad de ganancia. Es por tanto, la prdida de la capacidad de ganancia la que debe valorarse y se puede tarifar mediante indemnizaciones o pensiones en las determinaciones de incapacidad permanente en el marco laboral. Pero hay que tener en cuenta que una disarmona provocada por un infortunio metafsico, hace que o bien desarrollemos otras capacidades latentes, supliendo de alguna manera el menoscabo adquirido, o bien el individuo se refugie en sus capacidades residuales, de ganancia o de ocio, aferrndose a una condicin de invlido, demandando proteccin social. En el primer caso, el ser humano no quiere perder su sitio en ese espacio/ tiempo/ lugar e intenta compensar sus deficiencias, desarrollando otras que no utilizaba, como el ciego, que utiliza la audicin y el tacto, para por ejemplo desplazarse.
JUAN JOS ALVAREZ SENZ
En el segundo caso, el individuo sufre un proceso de tener miedo al futuro, se enroca y no progresa. Es una emocin mantenida en el tiempo, que se convierte en un infortunio metafsico y que debemos valorar y tener presente. Ambos casos estn normalizados. El Mdico Valorador debe contemplarlos, No es justo que una persona que luche contra su discapacidad, superndose, se le castigue con una menor indemnizacin porque la capacidad de ganancia se haya aumentado con respecto a otro que se resigna con sus limitaciones. La superacin, el espritu de lucha, los logros conseguidos tras los tratamientos, la disminucin del tiempo de sanidad, etc., deben premiarse. Aqu influyen los estados de nimo, los sentimientos de culpabilidad del infortunio, las neurosis de renta sobrevenidas, etc. La interpretacin de los resultados, por ltimo, constituye el cuarto elemento. Una vez que se investigan las circunstancias, o la mayora de ellas, que interfieren en la valoracin de un caso, se procede a la interpretacin de los resultados y aqu surge una nueva dimensin de posibilidades. Se incorpora un elemento nuevo como es: el mdico valorador, que es otro animal metafsico, cargado de toda la discrecionalidad de su albedro. El valorador interpreta los resultados y se convierte en perito. Pero adems de los signos metafsicos propios del individuo que es, presenta tambin algunos sesgos como la formacin, la mecnica de trabajo de la valoracin y su dependencia. La formacin recibida no es toda igual, ni siquiera homognea, pero adems el ser humano discente la asimila de forma e intensidad muy diferente. La mecnica de trabajo de la valoracin, puede reflejarse en cuanto a sistemtica de
actuacin en la cumplimentacin de un informe mdico-pericial protocolizado, pero en lo que se refiere a la interpretacin de los resultados de las pruebas, vuelve a influir la discrecionalidad del perito. En cuanto a la dependencia, el sesgo es importante aunque no se quiera admitir. No es lo mismo peritar de parte actora, que por cuenta de una entidad. El objetivo de ambas partes suele ser opuesto o por lo menos discrepante. Ambos objetivos contrapuestos, considero que son lcitos y de la interpretacin de los resultados obtenidos durante la pericia, tambin se puede llegar a ellos de una manera tica y profesional. Las posibilidades de valoracin, circunstancias que dira Ortega, nos pueden condicionar, pero es nuestra razn quin decide y manifestaba que: Es falso decir que en la vida deciden las circunstancias, al contrario la circunstancias son el dilema, siempre nuevo, ante el cul tenemos que decidirnos. El mdico valorador debe utilizar la razn cientfica ante el dilema, ante esas circunstancias que modifican la valoracin, pero estudiando y teniendo presente en general, todos los factores metafsicos que pueden incidir en el resultado final. Las circunstancias son dinmicas y por tanto modificables en cada momento, bien sea por la propia evolucin de las situaciones, por actuaciones rehabilitadoras y readaptadoras realizadas en torno a cada caso o por el sentido de superacin del individuo. Una vez hechos estos comentarios, llegamos a la conclusin de que valorar el dao corporal, no es tan fcil, si no que requiere de una especial formacin y una excelente capacitacin del mdico perito, para poder llevar a cabo su trabajo con las mayores garantas para la sociedad que soporta la reparacin del dao y sobretodo del individuo, que no olvidemos es el objeto principal del peritaje.
Bibliografa
1.
Heinsius, Daniel Auctoris paraphrasis (Leyden, 1607).
2. Mndez, Conny Metafsica 4 en 1. Volumen 2. Editorial Continente. ISBN: 950-754-099-7 3. Spierling, Volker El pesimismo de Schopenhauer.Revista de Filosofa. Univ. Complutense de Madrid. Vol 2. 1989. 4. Moreno Claros, Luis Fernando. Schopenhauer Vida del Filsofo pesimista . Editorial Algaba Ediciones. 2005. 5. Ortega y Gasset, Jos Obras de Jos Ortega y Gasset. Espasa-Calpe. 1932.
Valoracin mdico psiquitrica

Parte I/II
Luis Fernando Rodrguez Surez
(Doctor en Psiquiatra. Mster en Valoracin Mdica)
Rafael Hinojal Fonseca

(Catedrtico de Medicina Legal y Forense) Universidad de Oviedo
Resumen
Abstract
A traffic accident or otherwise, as well as a serious illness, it can cause a mental disorder or an aggravation of a previous psychiatric state. The assessor does not have to diagnose or challenge the psychiatric diagnosis but to determine causation and evaluate the functional changes that have occurred in relation to what the injured had previously not on the basis of what it intends to do when it never did. The personality before-pathological and gain that it is intended to mental illness are factors to consider when it may be facing a simulator.
n accidente de trfico o de otra ndole, as como una enfermedad grave, puede causar un trastorno psquico o una agravacin de un trastorno psiquitrico anterior. El valorador no tiene por qu diagnosticar ni discutir el diagnstico psiquitrico sino determinar el nexo de causalidad y evaluar los cambios funcionales que se hayan producido con relacin al estado anterior y ello sobre la base de lo que haca y no de los que pretende hacer cuando nunca lo hizo. La personalidad pre-mrbida y la ganancia que se pretenda con la enfermedad psquica son factores a considerar cuando se valora una patologa psiquitrica, mxima cuando se pueda estar frente a un simulador. .
Palabras claves
Accidente, simulador, psquico, nexo, valorador.
Key words
Accident, simulator, psychological, psychiatric, assessor.
LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA
Introduccin
Ante una enfermedad o un accidente, se produce una vivencia psquica (prdida de autoimagen, fallo en el autocuidado, miedo, desamparo, etc.) que puede terminar traducindose en una clnica observable (ansiedad, irritabilidad y/o depresin) (1, 2). En ello, los factores emocionales y conductuales del paciente son variables muy importantes para el comienzo y consecucin o no de la enfermedad psquica, su curso evolutivo y pronstico de la patologa psiquitrica. Los pacientes con trastornos emocionales o psiquitricos, asociados a accidentes, presentan periodos de sanidad ms prolongados. Todos los estudios realizados en poblacin general (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), hasta la fecha, confirman la elevada prevalencia de los trastornos psiquitricos. Los ltimos estiman que casi un 50% hubiese requerido tratamiento en el ltimo ao. Y si consideramos la enfermedad psico-somtica (6) como un estrs, y una exigencia de la vida, es muy probable que la incidencia sea an mayor en los accidentes de trfico incluidos los que se producen con vctimas. En la etiopatogenia de la patologa psiquitrica participan aspectos genticos, biolgicos, psicolgicos y sociales. El propsito de la valoracin psiquitrica en el accidentado es, mediante la utilizacin del mtodo cientfico, informar sobre cual es la entidad psquica, graduando el dao que genera, su intensidad y duracin, as como las limitaciones o privaciones que produce en las capacidades y aptitudes. Y ello sobre la base que todo lesionado antes de sufrir un traumatismo posee un estado psquico anterior, su propia psicobiografa.
La finalidad es determinar la existencia o no de psicopatologa relacionada con el accidente y/o los cambios sufridos si aquella ya exista cuando se produjo el hecho lesivo. Los trastornos psiquitricos secundarios a un accidente pueden responder de un traumatismo craneal (7, 8), a un desajuste emocional post-conflicto (4, 5) y eventualmente a las dos causas (6). La relacin de causalidad es difcil de determinar cuando no hay lesin orgnica y nos encontramos con patologa psquica subjetiva (9). Deben seguirse los criterios clsicos de causalidad mdico legales.
FINALIDAD DE LA VALORACIN PSIQUITRICA EN ACCIDENTADOS 1. Determinar la existencia de psicopatolo oga previa al accidente. De existir, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de agravacin), sobre la base de los comportamientos actuales. 2. Determinar si se trata de una enfermedad psquica secundaria al acc cidente. De ser as, establecer la existencia de cambios funcionales (grado de prdida funcional) en relacin a lo que haca previamente y no a lo que pretende hacer que nunca hizo.
Definicin
Desde una perspectiva psiquitrico legal podemos definir el dao psquico como la "alteracin o deterioro de las funciones psquicas de una persona como consecuencia de un accidente o traumatismo que puede ser objeto de un resarcimiento" (10).
VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II
La Valoracin Psiquitrica, es entendida por nosotros como "la forma por la cual se estima o determina la magnitud de la enfermedad psquica que padece una persona", con el objeto de verse resarcida. Esta cuantificacin ha de hacerse mediante una historia clnica exhaustiva, el examen mental, el examen fsico y los estudios complementarios (analticos, psicomtricos, iconogrficos).
Es necesario delimitar que estados anteriores deben ser considerados como concausas y cules slo factores favorecedores, establecer el tipo de psicopatologa preexistente (de existir) y los principales aspectos de sta, sobre la base de los comportamientos actuales y en relacin con los componentes fsicos, genticos, ambientales, sociales, cognitivos (del pensamiento), emocionales y educacionales que pueden estar afectados por los comportamientos presentados. Los resultados de la entrevista psiquitrica son el elemento principal de la elaboracin del diagnstico del trastorno mental. Este se obtiene mediante el interrogatorio del paciente en donde se irn analizando las diferentes funciones psquicas, la utilizacin de pruebas diagnsticas psiquitricas complementarias (cuestionarios y escalas), el empleo de la clasificacin internacional CIE 10 (11), y la colaboracin del especialista siempre que sea necesario. El objetivo de la misma es determinar seis cuestiones: 1. Sufre el paciente una enfermedad mental o es un problema de otra naturaleza? 2. Cul es la severidad de la enfermedad? 3. Qu factores han contribuido a la causa o agravacin de la enfermedad? 4. Cmo afecta la enfermedad a la capacidad vital (actividades de la vida cotidiana)? 5. Cmo va a evolucionar la enfermedad? 6. Cul es el pronstico a corto, medio y largo plazo?
Objetivos
La evaluacin psiquitrica requiere varias horas de una o ms visitas, ha de ser integral, completa y exhaustiva. La relacin mdico - evaluador es un requisito bsico de la exploracin psiquitrica ya que en ella se apoya todo en el interrogatorio del paciente. El valorador mdico debe adoptar una actitud de neutralidad frente al paciente / lesionado. El perito mdico debe considerar que puede encontrarse ante un simulador.
SOSPECHA DE ESTAR ANTE UN SIMULADOR 1. Cuando se pretenda obtener una ventaja o ganancia econmica. 2. Cuando los signos y sntomas que refiere no se corresponde con ningn cuadro psiquitrico. 3. Cuando la evolucin del proceso no se ajusta a la realidad del cuadro clnico diagnosticado. 4. Cuando los resultados de los test psicomtricos (validados) muestran que el lesionado / paciente no es sincero.
10
rbol decisorio
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OBJETIVOS DE LA EVALUACIN PSIQUITRICA Establecer un diagnstico. Determinar su severidad. Identificar la causa o agravacin. Fijar la limitacin funcional (actividades de la vida diaria). Estimar la evolucin. Emitir un pronstico.
Quizs slo en el trastorno psiquitrico directamente relacionado con un dao estruc ctural cerebral (12, 13, 14), se podra hablar de secuela. La consolidacin mdico-legal se basar en los criterios mdico legales clsicos (estabilizacin, fin de la teraputica activa curativa y tiempos de consolidacin mdico legales habituales de la patologa). No se puede obviar que "las ganancias secundarias" son factores poderosos en la prolongacin de la curacin (15).
Obtencin de informacin
Se ha de recordar que, en valoracin psiquitrica no se ha de evaluar la existencia de la enfermedad mental en si misma, sino la prdida de la capacidad funcional previa. Es decir, grado en que se ha limitado o privado de independencia o autonoma al lesionado. La incapacidad funcional se determina en base a la descripcin de todas las alteraciones funcionales derivadas de las lesiones, obtenidas del examen del paciente. A "priori" es difcil establecer el curso evolutivo de un proceso morboso psiquitrico. Las secuelas psquicas son de difcil valoracin tanto desde el punto de vista clnico como mdico legal. Es ms adecuado hablar de "compensacin", ya que a diferencia de las secuelas somticas, muchas veces son entidades de carcter subjetivo, algunas de ellas de fcil simulacin o exageracin; adems toda persona tiene un estado anterior psquico, y la valoracin mdico legal de muchos de los daos personales es tambin de carcter subjetivo. Establecer la diferencia entre secuela temporal y secuela definitiva puede ser imposible. La utilizacin de instrumentos clnicos que permitan obtener informacin vlida y veraz, junto a la entrevista clnica, (libre, estructurada, semi-estructurada) son preocupaciones por controlar alguna de las indeseables variables que sesgan el diagnstico. No es objeto de este trabajo alagar o criticar a cerca de que tipo de instrumento mejor diagnstica o detecta la enfermedad psiquitrica, ni que tipo de entrevista clnica es ms conveniente realizar. Para ello ya existen libros al efecto. La tendencia actual de clnicos e investigadores es la utilizacin de instrumentos semi-estructurados que dan informacin exhaustiva de todas las reas objeto de estudio y en segundo lugar que se pueda conducir la entrevista de tal manera que los sentimientos del paciente puedan ser recogidos en su totalidad. La evaluacin exhaustiva, como ya se dijo anteriormente, ha de integrar no slo aspectos personales del individuo, sino tambin familiares, sociales y biolgicos y ha de ser completa. La informacin se recoge en 7 secciones:
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1. Datos del paciente Identificacin. Motivo de la evaluacin. Fuentes de la informacin. Descripcin breve de los episodios psquicos y mdicos principales (actual y pasados). Identificacin de las causas. Funcionamiento personal (expresin de emociones, cuestiones cotidianas) y relaciones interpersonales (familia, amistades, trabajo, vecinos, escuela, etc.). Evolucin, curso y tratamientos. 2. Antecedentes psiquitricos pasados (segn CIE-10) Evaluacin de las siguientes reas: aspecto general y conducta, lenguaje y curso y forma de pensamiento, humor y afecto, contenido del pensamiento y percepcin, manifestaciones somatomorfas, sensorio, orientacin, funcionamiento intelectual y conciencia de enfermedad. Cada sntoma se evala en relacin a su presencia durante la entrevista, en el episodio actual y en el pasado. En el episodio actual se evala la severidad de cada sntoma en dos grados: leve-moderado o severo. 3. Antecedentes personales Desarrollo (datos perinatales, desarrollo psicomotor, aspectos relacionados con la educacin, problemas durante el crecimiento e historia de abuso fsico o sexual). Social en general (investigar sobre aspectos conyugales, interpersonales, legales, laborales, econmicos y aspectos sobre soporte social).
4. Antecedentes de los familiares ms cercanos Antecedentes psiquitricos (actuales y pasados). Antecedentes mdicos (actuales y pasados). 5. Examen fsico Exploracin fsica. Pruebas de laboratorio (anlisis de sangre). Estudios iconogrficos (radiografas, ECG, EEG, TAC, etc.). 6. Examen psicopatolgico Exploracin psicopatolgica. Estudios psicomtricos. 7. Resumen de historia clnica y seccin de problemas y recomendaciones 8. Diagnstico y evaluacin Diagnstico multiaxial segn CIE-10. Evaluacin del funcionamiento del individuo en el ltimo mes (cuidado personal, ocupacional-laboral, familiar y social) segn la escala de discapacidad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de una escala visual numerada de 0 a 100.
Sndromes psiquitricos
A continuacin, y sin pretender ser exhaustivos, se indican aquellas enfermedades psiquitricas secundarias a un acontecimiento estresante o a una sinistrosis conforme a la "clasificacin de los trastornos psiquitricos, CIE-10 en su apartado "V" de la OMS (11). Para ampliacin de conocimientos recomendamos consultar la CIE-10 de psiquiatra.
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1. Trastorno de personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales (F07) Sndrome postconmocional (F07.2) (cefaleas, vahido sin vrtigo, cansancio, irritabilidad, dificultad de concentracin y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales encaminadas a un fin, alteraciones del sueo, de la memoria, del carcter, de la libido y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol; puede haber aplanamiento afectivo sin cumplir criterios de depresin). Este sndrome se presenta normalmente despus de un traumatismo craneo enceflico, lo suficientemente grave como para haber cursado previamente con una prdida de la conciencia confirmada. Trastorno orgnico de la personalidad (F07.0) (el trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas habituales del comportamiento premrbidos. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresin de las emociones, de las necesidades y de los impulsos). Leve (limitacin de las funciones interpersonales y sociales diarias, sin necesidad de supervisin de tercera persona). Moderado (limitacin de las funciones interpersonales y sociales diarias, con necesidad de supervisin de tercera persona para algunas de las actividades de la vida diaria). Grave (limitacin de las funciones interpersonales y sociales diarias, requiere supervisin continua de tercera persona y su vida queda restringida al hogar o a un centro).
Muy grave (cuando existe dependencia absoluta de otra persona: no es capaz de cuidar de s mismo). Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales (F07.8) (lesin en el hemisferio cerebral derecho con cambios en la capacidad para expresar o comprender emociones. No existe depresin). 2. Reacciones a estrs grave y trastorno de adaptacin (F43) (existencia de antecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reaccin a estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin). Reaccin a estrs agudo (F43.0) (trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs fsico o psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das). Trastorno de estrs post-traumtico (F43.1) (trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo). Trastornos de adaptacin (F43.2) (estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante).
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Otras reacciones a estrs grave (F43.8). Reaccin a estrs grave sin especificacin (F43.9).
No existen estudios clnicos con rigor cientfico que permitan aseverar la existencia de depresin postraumtica ni de esquizofrenia postraumtica.
Bibliografa
1. Yehuda R, Schmeidler J, Waimberg M, Brinder-Brynes K, Duvdevani BA: Vulnerability to Posttraumatic Stress Disroder in Adult Offspring of Holocaust Survivors. Am J Psychiatry 1998; 155: 1163-1178. 2. Orengo F, Aburto M, Ormaechea JA: Valoracin psiquitrico legal de 20 personas implicadas en un accidente de trfico con manifestaciones de estrs postraumtico utilizando el cuestionario MMPI-2 y la escala CAPS-DX. Psiquis, 2000; 21(4): 167-180. 3. Arillo Crespo A, Aguinaga Ontoso I, Guilln Grima F: Prevalence of mental diseases in women of an urban area. Atencin Primaria, 1998; 21(2): 265-269. 4. O'Brien M, Nutt D: Loos of Consciousness and Posttraumatic Stress Disorder. Br J Psychiatry 1998; 173: 102-104. 5. Orengo Garca F, Rodrguez M, Lahera G, Ramrez G: Prevalencia y tipos de trastorno por estrs postraumtico en poblacin general y psiquitrica. Psiquis 2001; 22(4): 169176. 6. Estudio ECA. JAMA 1990; 264: 2511-2518. 7. Ashman TA, Spielman LA, Hibbar MR, Silver JM, Chandna T, Gordon WA: Psychiatric Chanlleges in the First 6 years After Traumatic Brain Injury: Cross-Sequential Analyses of Axis I Disdorders. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(supp 2): S36-S42. 8. Arciniegas DB, Topkoff J, Silver JM: Neuropsichiatric Aspects of Traumatics Brain Injury. Curr Treats Options Neurol 2000; 2(2): 169-186. 9. Barraquer Bordas Ll. Lo orgnico y lo funcional, lo neurtico y lo psicgeno, lo endgeno y lo exgeno. Rev Neurol 1996; 24 (130): 653-657. 10. Lartigau Fbregas MT. Valoracin del dao psquico. V Congreso Nacional de Valoracin del Dao Corporal. Valencia (Espaa), Mayo 1999. 11. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. 10 Edicin. Captulo V (F). Trastornos Mentales y del Comportamiento. Ed Meditor; Madrid 2001. 12. Harris LK, Black RT, Golden KM, Reeves TM, Povlishock JT, Philips LL. Traumatic Brain Inyury-induced changes in gene expression and functional activity of mitochondrial cytocrome C oxidase. J Neurotruma 2001; 18(10): 993-1009.
15
13. Brooks WM, Friedman SD, Gasparovic C. Magneti Resonance spectroscopy in traumatic brain injury. J Head Trauma Rehab 2001; 16(2): 149-164. 14. Dietrich WD, Alonso O, Busto R, Prado R, Dewanjee S, Ginsberg MD. Widespread hemodynamic depression after focal platelet accumulation after fluid percussion brain injury: a doble-label autoradiographic study in rats. J Cereb Blood Flow Metab 1996; 16(3): 481-9. 15. Cabrera Forneiro J. Aspectos diagnsticos de la Psiquiatra Pericial y Forense. Archivos de Neurobiologa, Tomo LI, n 2, 1988.
NedCerv/IBV: Nuevo sistema para la Valoracin Cervical

Jos Mara Baydal Bertomeu, David Garrido Jan
Instituto de Biomecnica de Valencia
Resumen
Abstract
The whiplash injury (WI) is one of the most important sanitary problems of current society. The high personal and economic costs associated to WI and its significant incidence turn this pathology into a key topic of legal medicine. In this context IBV has developed a new tool for functional evaluation of cervical spine based on cinematic analysis. The objective of the system is to provide valuable and contrasted information in order to support practitioners in the diagnosis of chronic cervical pain arisen from whiplash associated disorder. The present paper describes briefly the analysis methodology of the cervical spine assessment developed by IBV, based on video-fotogrametric techniques, and its application in a group of persons affected from neck pain.
l sndrome del latigazo cervical (SLC) es un problema mdico acuciante en la sociedad actual. Los altsimos costes personales y econmicos derivados del SLC y su gran incidencia convierten a esta lesin en uno de los campos clave de la medicina legal. En este contexto el IBV ha desarrollado un sistema de valoracin funcional de la columna cervical basado en el estudio cinemtico de su movilidad. El objetivo del sistema es proporcionar informacin contrastada y objetiva y servir de apoyo al diagnstico de cervicalgias asociadas al dolor crnico derivado de esguince cervical. En el presente artculo se describe brevemente la metodologa de anlisis y valoracin de la movilidad de la columna cervical desarrollada por el IBV, basada en tcnicas de video-fotogrametra, y su aplicacin en un grupo de personas patolgicas afectadas de traumatismo de "latigazo cervical" (Figura 1).
Key words
Syndrome of the cervical lash. Personal and economic costs system of functional valuation of the cervical column.
Palabras claves
Sndrome del latigazo cervical. costes personales y econmicos sistema de valoracin funcional de la columna cervical.
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J. M. BAYDAL BERTOMEU, D. GARRIDO JAN
Introduccin
El trmino "latigazo cervical" fue introducido por primera vez por Crowe en 1923 para referirse al mecanismo de produccin de lesiones cervicales como consecuencia de movimientos bruscos de aceleracin (Garamendi PM, 2003). Este problema generalmente se asocia a la colisin trasera de automviles que provoca flexo-extensiones forzadas de la columna cervical y oscilaciones forzadas de la cabeza en sentido lateral, aunque tambin puede producirse por traumatismo deportivo (deportes de contacto), tras zambullidas o maniobras anormales del cuello.
Figura 2. Regin cervical de la columna vertebral na cervical puede lesionarse incluso en choques a poca velocidad: del 75 al 90% de las lesiones cervicales ocurren a velocidades inferiores a 25 km/hora (Eichberger, 2000) o algo ms altas. Esto supone que ms de 60.000 personas sufren cada ao el sndrome del latigazo cervical en nuestro pas (Centro Zaragoza, 2006). La incidencia promedio aceptada de este trastorno como consecuencia de accidentes de trfico en las publicaciones internacionales en pases occidentales apunta valores de entorno a 100 nuevos casos de TALC (Trastornos Asociados al Latigazo Cervical) por cada 100.000 habitantes y ao (Losada Vias, 2001). Esto presenta un gran problema socioeconmico porque no slo supone la implicacin de la sanidad pblica espaola, sino que son mltiples los sectores y estamentos que se ven afectados: entidades aseguradoras, juzgados, clnicas mdico-forenses, etc., a lo que se le aade la sanidad privada que pueda verse afectada. Existen muchas dificultades desde el punto de vista mdico para llevar a cabo una correcta valoracin del estado funcional
Figura 1. Aplicacin NedCerv/IBV para la valoracin funcional de las cervicalgias As, las lesiones pueden encontrarse no solo son en los msculos o ligamentos de la columna cervical sino tambin en la propia ultra estructura del disco intervertebral y que puede variar desde un simple desgarro de algunas de las fibras del anillo fibroso, hasta lesiones del tipo de extrusiones discales, pasando por despegamientos de todo el disco y sangrados internos en el disco por lesin debida a la traccin a este nivel (Figura 2). En Espaa, el 98% de estas lesiones cervicales se originan en accidentes de trfico. Su alta prevalencia se debe a que la columCuadernos de Valoracin
NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL
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de pacientes afectados de dolor cervical. Por lo general, la sintomatologa cede en pocos das o semanas, pero la controversia aparece cuando por traumatismos pequeos o lesiones no claramente demostrables se originan sntomas persistentes y en cuya etiologa se barajan factores psicolgicos, neurolgicos y econmicos compensatorios (Cassidy et al. 2000, Losada et al. 2001). Esto afecta de una forma considerable en la toma de una decisin sobre la eleccin de un tratamiento de rehabilitacin, la resolucin de una alta mdica tras un proceso evolutivo controlado o la decisin de asignar al paciente una prestacin econmica, social o laboral. Ante esta situacin y con la finalidad de objetivar el estado funcional de los pacientes han aparecido nuevas tcnicas biomecnicas de medida basadas en video-fotogrametra que permiten obtener informacin de la movilidad de la columna cervical de un modo ms sencillo y preciso, con muchas ms posibilidades tcnicas, tales como el clculo de velocidades, aceleraciones, ejes instantneos de rotacin, etc. Esto permite realizar anlisis y valoraciones funcionales del estado de la columna cervical mediante estudios comparativos entre patrones de movilidad de un modo muy rpido, sencillo y fiable. En el presente trabajo se describe brevemente la metodologa de anlisis y valoracin de la movilidad de la columna cervical desarrollada por el IBV y su aplicacin, en forma de estudio piloto, a un grupo de personas patolgicas afectadas de traumatismo por "latigazo cervical".
tativos de la poblacin estndar sin patologa de origen cervical; ausencia de trastornos agudos o crnicos que puedan alterar de cualquier forma el movimiento cervical y ausencia de antecedentes neurolgicos u osteo-articulares de relevancia. La muestra inicial de personas afectadas de latigazo cervical la formaban 40 individuos (edad: 20-60 aos), seleccionados por un mdico rehabilitador a partir de los pacientes del servicio de rehabilitacin de la mutua ASEPEYO, MATEPSS N 151 de "Sant Cugat del Valls". Para la realizacin de las medidas y obtencin de la informacin cinemtica objeto del presente estudio, se utiliz un sistema de video-fotogrametra diseado en el IBV. El equipamiento consta de una silla especialmente diseada para fijar la posicin del sujeto y limitar la movilidad de su tronco mediante correas fijadas a un respaldo regulable en altura. La silla asegura que el sujeto pueda realizar movimientos de la cabeza moviendo la columna cervical exclusivamente (Figura 3).
Material y mtodos
Al inicio del proyecto se seleccion un grupo de control de 50 individuos (edad: 2079 aos); rasgos antropomtricos represenCuadernos de Valoracin
Figura 3. Sistema Kineskan IBV

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El protocolo de medida lo componen dos tipos de pruebas: la prueba de los lmites funcionales y la prueba funcional. En estas pruebas se evalan las rotaciones del cuello: flexo-extensin, inclinacin lateral y rotacin que se realizan tras establecer una postura de referencia (Figura 2). Los rangos de movilidad de la columna cervical se calcularon como la diferencia entre los percentiles 5 y 95 de los ngulos medidos en cada una de las pruebas (flexoextensin, flexin lateral y rotacin). Un ejemplo de los ngulos de flexo-extensin obtenidos se muestra en la figura 2. Las lneas ms claras representan los acoplamientos involuntarios de la flexin lateral y rotacin que se producen en el movimiento de flexo-extensin (Figura 4).
en la muestra de personas patolgicas afectadas de latigazo cervical (tabla 1). En la tabla 1 se puede apreciar como los valores de los rangos de movilidad son mucho menores en los pacientes afectados de latigazo cervical que en el grupo de control. En la siguiente figura se pueden apreciar las diferencias de los lmites de movilidad entre sujetos sin dolor cervical y pacientes con alteracin funcional cervical (figura 5). Las diferencias que aparecen en los movimientos de la columna cervical entre el grupo de patolgicos y el grupo de control, son significativas (p<0,05), tal y como se muestra en la tabla 2. Si la comparacin se realiza teniendo en cuenta la edad y el sexo, es decir comparando a cada persona con el patrn de normalidad de su grupo correspondiente en cada uno de los movimientos, las diferencias encontradas entre medias se hacen ms patentes.
Resultados
La siguiente tabla muestra los resultados obtenidos utilizando la metodologa descrita,
Figura 4. ngulos obtenidos en el movimiento de flexo-extensin.
Tabla 1. Comparacin entre el grupo de patologa y el grupo de control

Cuadernos de Valoracin N 8 - diciembre 2008
NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL
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Figura 5: Comparacin de los lmites de movilidad entre un paciente sano y otro patolgico.
Tabla 2: Influencia del sexo y de la edad en las diferencias de movilidad entre sanos y patolgicos en la prueba de flexo-extensin.
Conclusiones
Las diferencias encontradas entre el grupo de control y el grupo de patolgicos son mayores que las encontradas en trabajos similares (Antonaci et al. 2002, Osterbauer et al. 1996). Esto puede ser debido a que, a diferencia de en los citados estudios, se ha utilizado una segmentacin de los grupos en funcin de la edad y del gnero lo que permite disminuir la dispersin en los patrones de movilidad y aumentar significativamente la precisin en la valoracin y deteccin de movimientos patolgicos. Si comparamos con estudios realizados con otras tcnicas de medida, como la electromiografa de superficie (Falla et al. 2004), se observa que las diferencias encontradas por dichos estudios, entre sanos y patolgicos, son an menores
con valores p_value<0.05, mientras que en este estudio los valores de significacin llegan a p_value<0.000001. Con los resultados obtenidos se puede concluir que es posible conocer con precisin la movilidad cervical de los pacientes con los que se encuentra el facultativo en la prctica diaria. Esto ayudar a marcar unos objetivos realistas e individualizados en la rehabilitacin de cada paciente. Adems, con estas tcnicas se da la posibilidad de controlar de manera peridica la evolucin de los rangos de movilidad del paciente en cada uno de los tratamientos rehabilitadores que se le ofrezcan; es por ello que permite validar e identificar el tratamiento ms idneo para el paciente en funcin de la edad y de su sexo. Es tambin una herramienta de
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fcil uso, pues no proporciona valores absolutos sino que compara los valores obtenidos del paciente con una base de datos de normalidad (resultados de las pruebas con poblacin sana), dando como resultado unos ndices de capacidad funcional del paciente expresados en porcentajes, que facilitan el trabajo del personal sanitario responsable de realizar la valoracin y posterior emisin de un diagnstico.
Agradecimientos
Agradecemos al Ministerio Espaol de Educacin y Ciencia la financiacin de las actividades de I+D bajo el programa "Torres Quevedo". A la doctora Baus del servicio de rehabilitacin de la mutua ASEPEYO, MATEPSS N 151 de "Sant Cugat del Valls" por su colaboracin en este estudio.
Causalidad y valoracin integral del dao psquico

Dr. Jos Daniel Sanroque Saixo
Master Internacional en Psicologa Juridica y Forense Basada en la Evidencia Sociedad Cientfica ACAPI-PSICONDEC, Red Academica y Cientifica RedIRIS
Resumen
Valorar al paciente como ser nico, con todas sus particularidades. Establecer cuales son los criterios aceptables de estudio del nexo de causalidad. Y, finalmente, integrar todas las variables estudiadas y establecer la valoracin final. Y, para poder realizar esta valoracin, precisamos dotarnos de unas herramientas de trabajo. Herramientas que encontramos en la psiquiatra/psicologa basada en la evidencia y la formacin especfica. Adems, hemos de tener en cuenta que no partimos del punto cero del proceso a valorar. Cuando se nos consulta, como peritos, ya, con anterioridad, se han realizado diagnsticos y tratamientos. As como que la naturaleza del hecho lesivo nos vendr referida y, por tanto, explicada desde una subjetividad. Sin olvidar que, al tratarse de una cuestin de salud, hemos de prestar atencin a los aspectos fsicos, psquicos y sociales del paciente.
a constatacin de la dificultad en realizar una correcta valoracin del dao psquico, no desde un punto de vista asistencial, sino desde la vertiente pericial. Ha llevado a realizar considerar que la valoracin debe realizarse bajo parmetros propios, diferentes a los de valoracin del dao corporal. Debiendo establecerse el motivo de la valoracin, es decir qu pretendemos valorar.
Introduccin
Cuando se nos solicita la valoracin del dao psquico, lo primero que hemos de establecer es la finalidad para la que se realiza dicha solicitud. Pues, frecuentemente, deberemos dar respuestas diferentes ante un mismo problema, en base a lo que se nos solicite. Ya que no ser lo mismo intentar informar sobe imputabilidad, capacidad, secuelas derivadas de un accidente,
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JOS DANIEL SANROQUE SAIXO
Valoracin del paciente

Uno de los primeros aspectos, a tener en cuenta, es la edad. Ya que no ser lo mismo valorar a un nio, adolescente, adulto o anciano. Pues, dependiendo de ella, se encontrarn en diferentes estadios evolutivos, o involutivos. Y deber ser as, an cuando nos encontremos ante una valoracin en base a la Ley 34/2003. Las patologas previas, evidentemente, se deben tener en cuenta. Pero tanto las psquicas (pues pueden ser concausa del dao, causa de mayor gravedad del dao, o estar ante una agravacin de un estado previo), como las fsicas (metablicas, neurolgicas, endocrinolgicas,). As como valorar tratamientos previos (alergias, rechazos, intolerancias,). La personalidad del paciente reviste gran importancia. No slo por los aspectos constitucionales (genticos, hereditarios,). Sino por los factores sociales y culturales. Debiendo obtenerse datos relevantes del mismo, antes del hecho traumtico, y sobre los cambios posteriores al mismo. El ambiente socio-familiar tambin debe ser evaluado. La situacin civil, integracin social, ideologa (religiosa, poltica,), sexualidad, El medio profesional puede ser causa de problemtica. No slo por la relacin con los compaeros, subordinados, jefes, sino por si se trata de un trabajo cualificado, o no, si la formacin (estudios) se corresponde al trabajo realizado (especialista realizando trabajos de pen,). Tambin hemos de tener una certeza diagnstica. Es decir, verificar si los informes aportados nos confirman un diagnstico preciso y con la suficiente fiabilidad. Para ello podemos valernos de los criterios del CIE-10 y/o DSM-IV TR. El CIE-10, en su apartado 5
dedicado a las enfermedades mentales, muestra los criterios de la O.M.S, clasificados en 10 grupos. Mientras que el DSM-IV TR, establece 17 grupos diagnsticos y 5 ejes de valoracin, en base a los criterios de la A.P .A. (American Psychiatric Association). Adems deberemos realizar una valoracin del nexo de causalidad.
Nexo de causalidad
Durante la historia de la valoracin del dao corporal, se han establecido diferentes criterios para realizar el estudio del nexo de causalidad (Hume, Simonin, Cordonier y Muller, Bradford Hill,). Pero todos ello han nacido para establecer la correlacin con un accidente, enfermedad profesional,... Pero no se han establecido criterios especficos en relacin al dao psquico. Si resumimos los ms importantes, obtenemos un listado como el siguiente: Etiolgico Cuantitativo (gradiente biolgico) Topogrfico Cronolgico (secuencia temporal) Continuidad sintomtica Integridad anterior Exclusin Verosimilitud de diagnstico Fuerza de asociacin Constancia Especificidad del efecto Plausibilidad biolgica Coherencia Experimentacin Razonamiento por analoga Como muestra, por ser los ms representativos, y los que con mayor frecuencia crean controversia, valoraremos, con mayor detenimiento, los que hacen relacin a: Temporalidad Intensidad Estadsticas (epidemiologa)
CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO
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Temporalidad Estaramos ante la relacin temporal entre el hecho traumtico (lesivo) y sus efectos. Tenemos diversos modelos dentro del dao psquico. En primer lugar, el hecho lesivo produce un dao fsico y psquico casi al unsono. Un ejemplo claro sera un accidente en el que se producen vctimas mortales. Los supervivientes suelen padecer desde un principio tanto un dao fsico como uno psquico. En segundo lugar, se produce un dao fsico y cuando se estabilizan las lesiones (secuelas) se inicia el dao psquico, como resultado de las mismas. Es decir, las secuelas fsicas comportan una alteracin en la psique del paciente. Un ejemplo claro sera el paciente, que tras un accidente presenta una parapleja. En tercer lugar, un dao psquico puede repercutir sobre la salud fsica de una persona. Es lo que denominaramos enfermedad psicosomtica (ulcus gstrico, broncoespasmo,). Y, en cuarto lugar, podemos encontrarnos ante un dao fsico sin secuelas funcionales, o sin secuelas aparentes, que produzca un dao psquico. Un ejemplo podra ser el de una paciente que sufri un accidente con mltiples fracturas faciales. La reconstruccin facial final se podra considerar un gran xito: sin cicatrices visibles, sin deformidades. Pero la paciente no se reconoca al mirarse en un espejo y los amigos, familiares, vecinos, no la saludaban por la calle al no reconocerla. El resultado fue una depresin profunda.
Intensidad La intensidad del hecho lesivo nos hace esperar un dao psquico proporcionado, segn nuestros criterios. Podemos encontrarnos que sea as, pero podemos encontrarnos ante una repercusin totalmente diferente. Es decir que el hecho traumtico, una vez ha sido procesado por la persona (en base a sus vivencias, personalidad, creencias,) produzca un efecto mnimo o muy superior a lo esperado. Epidemiologa No podemos olvidar que cuando realizamos una valoracin, en especial del dao psquico, estamos valorando a un individuo no a un grupo, ni a una sociedad determinada. Por lo que aplicar criterios generales (epidemiolgicos, estadsticos) no tiene sentido. Pues la persona tiene unas caractersticas nicas, que la diferencian del resto de individuos de la sociedad.
Valoracin integral
Por todo lo expuesto, se ha de considerar que la valoracin del dao psquico presenta, necesariamente, unas caractersticas integradoras entre: Criterios especficos del paciente Lgica mdica Evidencia cientfica En el primer punto, bsicamente, se encuentran la valoracin del estado anterior (psquico, fsico, social,) y la certeza diagnstica. Dentro de la lgica mdica buscaremos que exista una credibilidad en base a criterios como: exclusin, coherencia y constancia. Entendiendo exclusin como el hecho de que si se excluye un factor como causa total del efecto, necesariamente debe existir otro, ajeno a la valoracin que realizamos, que sea concausa.
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JOS DANIEL SANROQUE SAIXO
Ser preciso que exista una coherencia de efectos, no se pueden producir efectos contrarios derivados de un mismo hecho lesivo. Y que exista una constancia en los estudios realizados sobre la relacin de un hecho y sus efectos. La evidencia cientfica la basaremos en la plausibilidad biolgica. En este caso la neuroendocrinopsicologa tiene gran importancia y un esperanzador futuro. Y el razonamiento por analoga. Ante determinadas circunstancias, ya valoradas y estudiadas, podemos establecer que determinadas relaciones de hechos y efectos son semejantes. Teniendo como herramienta la Psiquiatra/Psicologa Basada en la Evidencia. Ya que, como la medicina, se basan en el uso racional, explcito, juicioso y
actualizado de la mejor evidencia cientfica, aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales.
Conclusiones
Tras lo expuesto, hemos de concluir que: Se ha de valorar a la persona de forma individualizada e integral. Los criterios clsicos, en el estudio de nexo de causalidad del dao psquico, tienen limitada su aplicacin. La psicologa y psiquiatra basadas en la evidencia son unas magnficas herramientas para determinar el dao psquico. Pues cumplen los criterios de valoracin individualizada, integral y cientfica.
Bibliografa
1. BOROBIA, Csar. Valoracin del dao corporal: legislacin, metodologa y prueba pericial mdica. Barcelona: Masson, S.A., 2006. 520 p. ISBN 10: 84458-1565-2. ISBN 13: 978-84-458-1565-6. 2. JOUVENCEL, M.R. Manual del perito mdico. Madrid: Daz de Santos, 2002. 351 p. ISBN: 84-7978-510-1 3. ASO ESCARIO, J.; COBO PLANA, J.A. Valoracin de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulacin a partir de la ley 34/03. 3 ed. Barcelona: Masson, S.A., 2006. ISBN 13: 978-84-458-1523-6. ISBN 10: 84-458-1523-7. 4. CAROL i JOVAL, J. Valoracin del dao corporal: en accidentes de trfico y plizas de seguro. Versin 04.2006. Barcelona: Atelier, 2006. ISBN: 8496354-80-6. 5. CAROL i JOVAL, J. Valoracin del dao corporal: en accidentes de trfico y plizas de seguro. Versin 06.2007. Barcelona: Atelier, 2006. ISBN (10): 8496758-19-6, ISBN (13): 978-84-96758-19-3. 6. MARTNEZ-CALCERRADA, LUIS. La responsabilidad civil profesional: de los teleinformticos, auditores de cuentas, periodistas, arquitectos-peritos, mdicos-peritos y de los peritos judiciales en general. Madrid: Colex, 1999. I.S.B.N.: 84-7879-499-9 7. MARTN SERRANO, A. El Mdico ante la Ley. Madrid: I.M. & C., 1994. I.S.B.N.: 84-7867-040-8.
Cuadernos de Valoracin N 8 - diciembre 2008
CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO
27
8. GALN CORTS, J.C. Responsabilidad Civil Mdica. Cizur Menor (Navarra): Aranzadi (2007) Thomson - Civitas. Segunda edicin. I.S.B.N.: 978-84-4702772-9 9. BOFILL SOLIGUER, J. Causalidad en Valoracin de Dao Corporal. Accesible en web: http://www.la-plaza.com/vdc/index.php?option =com_content&task=blogsection&id=5&Itemid=154&limi=5&limitstart=5 [consultado el 31 de enero 2008] 10. ZURRIAGA BERTOLN, V.; LABORDA CALVO, E. Dao cerebral adquirido. Criterios de valoracin. Madrid: Longares (2005). I.S.B.N.: 84-689-4686-9. 11. SWEENEY, Mara. The Psychiatrist as an Expert Witness. Revista colombiana de psiquiatra. [online]. Diciembre 2005, vol.34 supl.1 [consultado el 10 de enero 2008], p.12-20. Accesible en web: <http://www.scielo.org.co/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502005000500003& lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0034-7450. 12. SOTA GUIMN, E. Acoso sexual en el trabajo. Accesible en web: http://www.sexologias.com/html/abusos.htm 13. DSM-IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. American Psychiatric Association. Accesible en web: http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv.html 14. GONZLEZ FERNNDEZ, J.; PARDO FERNNDEZ, E. El Dao Psquico en las Vctimas de Agresin Sexual. Interpsiquis 2007. Accesible en la web: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiquiatria_legal/29258/ 15. CASABELLA ABRIL, B. y ESPINS BOQUET, J. (coord.). Demencias. Barcelona: Semfyc, 1999. I.S.B.N.: 84-89045-87-9. 16. KAPLAN, H.I; SADOCK, B.J. Manual de psiquiatra de urgencias. Madrid: Mdica Panamericana, 1996. I.S.B.N.: 950-06-1247-X, 84-7903-263-4. 17. LOBO, A.; CAMPOS, R. Los trastornos de ansiedad en atencin primaria. Madrid: Enar, 1997. 18. MORENO GEA, P . Manual de protocolos en salud mental para atencin primaria. Madrid: Systeco, 1994. I.S.B.N.: 84-605-1267-3. 19. VALLEJO RUILOBA, J. introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 2 edicin. Barcelona: Salvat, 1987 reimpresin. I.S.B.N.: 84-345-2371-X.
Revisiones
31
Soliguer Cabruja, Juan.
EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN FUNCIONAL. APLICACIN CLNICA
51
Pedro de Moya, M.F,. Vivas Broseta, M. J., Garrido Jarn, D. y Garca Ms, M. A.
71

Fernndez Snchez, Armando.
DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES DEL INFORME MDICO

Sauca Riera, Carlos.
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Explorando la rodilla
Dr. Juan Soliguer Cabruja

Traumatlogo
RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
La articulacin de la rodilla es de tipo troclear formada por dos conjuntos articulares que funcionan a la vez, el fmorotibial y el fmoro-rotuliano. La rodilla tiene un valgo fisiolgico, abierto hacia afuera, de 170-175, formado por el eje femoral y tibial. Tiene una movilidad muy elevada para adaptarse a la marcha, carrera y salto y una gran estabilidad para transmitir las grandes cargas que se le solicitan. Tiene una movilidad anteroposterior de flexoextensin que se acompaa sincrnicamente de rotacin en el plano transversal lo que la hace realizar un movimiento helicoidal. Existe un movimiento de lateralidad = 512, unos 3 cm. (no en mxima flexin o extensin),siendo mximo a 30-40 de flexin, lo cual le permite una perfecta adaptacin del pie al suelo. Existe asimismo, un movimiento de rotacin R.I. 10 - R.E. 30 (no en mxima flexin
o extensin) siendo mximo a los 90 de flexin y hallndose el sujeto relajado. Los cndilos femorales son alargados de delante atrs, divergentes, con una garganta intermedia: La trclea femoral delante y la escotadura intercondlea detrs. El cndilo interno es ms bajo, ms estrecho, ms oblcuo y ms divergente que el interno. El radio de curvatura de los cndilos es tambin asimtrico. Los cndilos femorales se articulan con las cavidades glenoideas tibiales no siendo concordantes entre si, suplindose esta falta de concordancia con los meniscos. La glenoide interna es cncava en ambos sentidos y la externa es convexa en sentido anteroposterior y cncava en sentido transversal. El recorrido del cndilo externo sobre la glenoides externa convexa es casi el doble que el del cndilo interno con la glenoides interna cncava, lo cual traduce un giro interno de la tibia respecto al fmur de forma progresiva al aumentar la flexin, realizando a la vez un giro externo al realizar la extensin.
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JUAN SOLIGUER CABRUJA
Las espinas tibiales por su localizacin en el surco intercondleo aumentan la estabilidad de la rodilla.
Menisco externo Tiene forma de 0" con dos inserciones (superficie preespinal y retroespinal) y una zona perifrica muy laxa y libre (hiato poplteo, de 2 a 4 cm.). Como consecuencia mayor movilidad y predominio de las roturas longitudinales. El menisco externo se relaciona con el L.C.P . anteriormente con el ligamento menisco femoral anterior o de Humphrey (20%) y posteriormente con el ligamento menisco femoral posterior o ligamento de Wrisberg (53%). Ambos ligamentos anterior y posterior se insertan en el cndilo interno.
MENISCOS
Son cuerpos cartilaginosos que se adaptan a las superficies articulares de los cndilos femorales y de las glenoides tibiales. Su seccin transversal es triangular (cua) con un borde libre central. Los dos tercios internos son avasculados y denervados, el tercio externo recibe vasos y nervios subcapsulares. Esta zona externa se llama paramenisco o zona de regeneracin de Henschen. (parameniscitis). El intermedio entre estas dos zonas es propensa a las roturas. Los meniscos se hallan ms sujetos en su zona posterior siguiendo a los cndilos femorales en todos sus desplazamientos, desplazndose hacia delante en la extensin y en la flexin hacia atrs para no ser pellizcados por aquellos. Con la flexin de la rodilla y la rotacin interna consiguiente de la tibia, el menisco interno se desplaza hacia delante y retrocede el menisco externo. En la extensin de la rodilla, al producirse la rotacin externa de la tibia, el cndilo femoral externo se adelanta, adelantando a su vez al menisco externo. Estabilizan la articulacin de la rodilla en los movimientos y absorben el choque entre la tibia y el fmur. Menisco interno Tiene forma de C con tres inserciones, dos centrales sobre la eminencia intercondlea (superficie pre y retroespinal) y una perifrica al ligamento lateral interno y cpsula articular. En consecuencia menor movilidad que el menisco externo, con predominio de roturas transversales. Los cuernos anteriores de ambos meniscos se hallan unidos por el ligamento transverso o yugal de Winslow.
LIGAMENTOS
Ligamento cruzado anterior (L.C.A.): Se extiende de la parte anterointerna de la superficie preespinal y de la espina a la cara interna, zona ms posterior, del cndilo externo femoral insertndose verticalmente en una longitud de 1 cm. Consta de 2-3 fascculos con una longitud media de 3,3 cm. Ligamento cruzado posterior (L.C.P.): Se extiende del borde posterior de la cara superior de la tibia y superficie retroespinal a la cara externa del cndilo femoral interno, con una insercin horizontal de 2 cm. Es ms potente que el L.C.A. Consta de dos fascculos y una longitud media de 2 cm. Los ligamentos cruzados son extrasinoviales, pero intracapsulares. Los ligamentos cruzados se llaman as por cruzarse entre ellos y con el ligamento lateral del mismo lado, existiendo una oblicuidad alterna. El ligamento cruzado anterior controla la extensin y el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fmur. El cruzado posterior controla la flexin y el desplazamiento hacia atrs de la tibia. Al movimiento rotatorio interno extremo se ve dificultado por el enrollamiento de los cruzados (pivote central) y la rotacin exterN 8 - diciembre 2008
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na extrema por la tensin de los ligamentos laterales. Los ligamentos laterales evitan fundamentalmente la lateralidad o la apertura de la articulacin en sentido transversal hallndose tensados en la extensin y relajndose en la flexin, si bien el interno por su disposicin
anatmica en abanico, siempre tiene fibras tensadas, debiendo recordar que en la capa profunda del ligamento lateral interno se inserta en el menisco interno. El ligamento lateral interno, segn Ficat, es la llave de la bveda de la rodilla.
Hiperextensin
Extensin
Inicio de Flexin Relajamiento de fibras posterior. Tensin de fibras anterior Relajado Pasageramente relajado Relajamiento de fibras posterior. Tensin de fibras anterior
Flexin completa Tensado (+++ parte anterior)
L.L.I.
Tensado
Tensado (+++ parte posterior)
L.L.E. L.C.A
Tensado Tensado
Tensado Tensado (+++ parte anterior) Tensado
Relajado Tensado
L.C.P
Tensado (+++ parte posterior)
Tensado (+++ parte anterior)
Estabilizacin pasiva: Ligamentos La estabilidad pasiva de la rodilla en extensin se realiza por la cpsula posterior, los ligamentos colaterales, los ligamentos cruzados y los meniscos, evitando la hiperextensin fundamentalmente, la cpsula posterior y el ligamento cruzado posterior. Una rodilla normal no presenta ningn movimiento de lateralidad o de cajn en extensin puesto que todos los ligamentos en esta posicin se hallan tensados!!!.
Estabilizacin activa: Msculos La estabilidad activa se mantiene fundamentalmente por la contraccin de su musculatura, siendo el cudriceps el msculo extensor y rotador externo de la tibia y los isquiotibiales son flexores y rotadores internos a medida que va aumentando la flexin. El poplteo es flexor y rotador interno. El bceps y la banda iliotibial son rotadores externos. "Sin cudriceps no hay rodilla".
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Biomecnica Durante el paso la rodilla se flexiona unos 18 en la fase de apoyo y 65 en la fase oscilante, con una rotacin de 8 y una abduccin-aduccin de 8. En otras actividades de la vida diaria es preciso, para deambular en planos inclinados 53; para subir escaleras una flexin de 83; para sentarse de 93; para calzarse de 106; para realizar footing 40 y para la carrera 90 o ms. Morrison ha estudiado que en el paso en la fase de apoyo la carga articular incide preferentemente a nivel del compartimiento medial y en la fase oscilante se desplaza al compartimento lateral, siendo absorbidas dichas cargas por los meniscos (-menisco interno 60% y el externo 70%), debiendo tener en cuenta que en los compartimentos en que se ha efectuado una meniscectoma completa no existe la absorcin de las cargas anteriormente mencionadas por los meniscos y se produce en dichas zonas una sobrecarga cuatro veces mayor ... "Lo que da lugar a las artrosis precoces post-meniscectoma, evidentes ya a los 4 5 aos, tras la intervencin quirrgica". Arco til de la rodilla: De 5 a 90!. Rodilla funcional: Aproximadamente hasta 100 de flexin. La articulacin femoropatelar La rtula es un hueso sesamoideo incluido dentro del apartado extensor de la rodilla, que tienecomo funciones reunir las diferentes inserciones musculares que forman el cudriceps en una sola: El tendn rotuliano. Por otra parte distribuir de forma armnica las solicitaciones y mejorar el rendimiento biomecnico del cudriceps. En la flexin, la rtula se desplaza hacia abajo y hacia adentro, siguiendo la trclea femoral con un recorrido de unos 7 cm. El contacto de las superficies cartilaginosas fmoropatelares varan segn el grado de flexin de la rodilla, siendo mximo entre 40 y 60 de flexin.
Durante la marcha llana, la fuerza del cudriceps descompuesta, respecto a la aplicacin femoropatelar (fuerza de reflexin, resultante entre la fuerza de contraccin del cudriceps y la resistencia del tendn rotuliano), es de aproximadamente 35 Kgr., en una flexin de unos 65, que son los valores mnimos de presin 0,5 Kgr/cm2 del peso corporal, mientras que en la subida o bajada de escaleras (83-85), esta fuerza es 7 veces mayor. Lesiones condrales!. En la flexin, hasta los 40 las presiones actan sobre la faceta externa de la rtula y a partir de estos grados dichas presiones se trasmiten a la faceta interna. En la patelectoma se disminuye de manera notable la fuerza efectiva de la extensin (hasta 4 veces) con la consiguiente prdida de la efectividad del cudriceps. Cartlago articular Es un tejido avascular que no tiene capilares que le proporcionen nutricin. Es un cartlago hialino formado por elementos celulares (condrocitos) y substancia intercelular en forma de matriz cartilaginosa. Se nutre fundamentalmente por el lquido sinovial (las capas superficial y media) y en mucho menor grado del hueso subcondral (la capa ms profunda). Su espesor en el fmur es de 2-3 mm. Su espesor en la rtula es de 2-5 mm. Su funcin es la de amortiguar las presiones trasmitidas a la articulacin y permite y ayuda a la movilidad de los extremos seos. Con el tiempo al perder elasticidad y resistencia se deslustra (pierde brillo), se atrofia, se fragmenta y desaparece, siendo ms precoz esta destruccin a nivel femoropatelar. Al mismo tiempo el hueso subcondral se esclerosa, produce osteofitos, geodas, osteoporosis, pinzamiento de la interlnea articular, apareciendo en el cartlago un pigmento azulado (pigmento de la vejez). lar Cpsula articul Se halla formada por una capa externa =
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cpsula fibrosa muy potente a nivel de la cara posterior de la rodilla con funcin estabilizadora pasiva ("coque", de los franceses). La cpsula posterior se halla tensa en extensin y relajada en flexin. Detrs de los cndilos femorales esta cpsula forma los casquetes capsulares posteriores (C.C.E. y C.C.I.). La parte posterior y central de la cpsula posterior, se halla reforzada por el ligamento poplteo oblcuo (tendn recurrente del semimembranoso-C.C.E.) y por el ligamento arcuato o poplteo arqueado, insertado al C.C.E. Posterolateralmente esta cpsula forma los Back corners, ingleses, o point dan-
gle de los franceses, denominndose el interno = PAPI (cpsula posterior, menisco interno, tendn reflejo semimembranoso). El externo, PAPE, (cpsula posteroexterna, menisco externo, tendn del poplteo). El PAPI se tensa con la rotacin interna de la tibia. El PAPE se tensa con la rotacin externa de la tibia. La capa interna = membrana sinovial. Es muy vascularizada por capilares que sangran fcilmente con los traumatismos = hemartros, siendo su funcin principal la de segregar el lquido sinovial que lubrifica la articulacin y nutre al cartlago, existiendo a nivel de la rodilla unos 4 ml.
EXAMEN DEL LQUIDO ARTICULAR EN LOS DIVERSOS TIPOS DE ARTRITIS Examen de Lquido no inflamatorio Incoloro o amarillento Transparente 100-1.000 Linfocitos 50-80 mg% No Negativo Artritis no infecciosa Amarillo Artritis Infecciosa
Color
Amarillo verdoso, marrn Muy turbio Mas de 10.000 Polinucleares < 50 mg% S Positivo
Turbidez Clulas/
Turbio 1.000-10.000 Polinucleares 50-80 mg% No Negativo
Glucosa Grmenes Frotis
Cultivo
Negativo
Negativo
Positivo
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SEMIOLOGA
Valorar siempre: Estado anterior: Diabetes, gota Problemas neurolgicos Problemas vasculares Accidentes, actividad laboral Actitud constitucional/... obesidad. Examen comparativo indispensable!. Ejes de la extremidad: Genu valgum Genu varum Genu flexo Genu recurvatum Torsiones Actitud y marcha: Regular o no Cojera o no Marcha de puntillas Marcha de talones Maniobra en cuclillas Equilibrio monopodal Dismetras. Examen bilateral de la cadera. Examen de tegumentos (piel y faneras) Palpacin: Cara anterior: Sistema extensor y cndilos Cara interna: L.L.I., interlnea, pata de ganso, Papi Cara externa: L.L.E., interlnea, Gerdy, cabeza de peron, Pape Cara posterior: Quiste poplteo (Baker) Sntomas generales: Dnde se localiza el dolor? Cmo es? Es importante localizar el punto doloroso palpando la interlnea articular, los ligamentos, tendones y movilizando la rtula. Puntos de dolor en cara anterior: Borde rotuliano: Condromalacia. Suprarrotuliano con crujido: Lesin femoropatelar.
Infrarrotuliano = Rodilla del saltador: Sinding, Larsen Johannson. Paratendinosa: Enfermedad de Hoffa (paquete adiposo subrotuliano), osteocondritis yrotura ligamento cruzado anterior. Tuberosidad anterior de tibia: Osgood Schlatter. Puntos de dolor en cara interna: Epicondleo: L.L.I.(punto de esqu) o secuela del mismo (Pellegrini-Stieda). De la pata de ganso (sartorio, recto interno o grcilis y semitendinoso): Trastornos estticos (explorar en ortostatismo). Bursitis anserina. Interlnea articular: Menisco interno, pellizcamiento sinovial. Puntos dolorosos en cara externa: Cabeza peron: Tendn bicipital, L.L.E. Epicondleo: Ligamentosa. Msculo poplteo. Interlnea articular: Menisco externo, sinovitis en general. Puntos dolorosos en cara posterior: Paratendinoso: Quiste de Baker EXISTE O NO DERRAME ARTICULAR? A la inspeccin observamos una rodilla globulosa con fondo de saco subcuadricipital abombado. Signo del peloteo o choque rotuliano. Signo de la oleada. La hemartrosis es de aparicin rpida 2 3 horas, con ligero aumento de temperatura. Siempre hace hacer sospechar una lesin intraarticular. En las lesiones leves de la rodilla no hayhemartrosis. El hemartros sugiere: Rotura del ligamento cruzado anterior Rotura con desinsercin del menisco interno Fractura articular (grasa) La hidrartrosis es de aparicin lenta 24 horas y sugiere:
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Rotura meniscal Cuerpos libres Sobrecarga mecnica Debe hacerse puncin articular y examen del lquido sinovial. En caso de empiema debe vaciarse 3 4 veces al da, con puncin-aspiracin, inyectando en la articulacin de 100 a 200 cc. de suero, durante un perodo de 1/2 a 1 hora cada vez (drenajeaspiracin). Balance muscular (B.m.): "Sin cudriceps no hay rodilla"'. El cudriceps es antagonista del L.C.A. y agonista del L.C.P . (En el mismo eje). Un cudriceps insuficiente produce una rodilla en hiperextensin al apoyo, con un genu recurvatum. Debe medirse la posible amiotrofia a 1215 cm. suprarrotuliano y de manera comparativa, con el muslo contralateral. El vasto interno es el primero que se atrofia y el ms difcil de recuperar, habindole atribuido los 15 ltimos grados de la extensin de la rodilla. Contractura del sartorio. Smillie refiere el crculo vicioso: Lesin-inmovilizacin Atrofia de cudriceps Trauma crnico Irritacin articular Aumento de la atrofia Es pues de notar que una insuficiencia de cudriceps es causa de inestabilidad permanente de la rodilla y trauma crnico, puesto que como extensor nico de la rodilla es el msculo que tiene la mxima importancia en la estabilizacin activa. Extensores: Cudriceps (recto anterior ++) Flexores: Bceps, tensor fascia lata (R.E.) Sartorio, recto interno, semitendinoso, semimembranoso, poplteo (con flexin derodilla) (R.I.)
Balance articular (B.a.): Valores normales: Flexin . . . . . . . . . . . . . . . 135-150 Extensin . . . . . . . . . . . de 0 a + 10 Rotacin externa . . . . . . . . . . . . . . 30 Rotacin interna . . . . . . . . . . . . . . . 10 Lateralidad (a 30-40 flexin) . 5-12 La rotacin mxima se observa a 90 de flexin y con el sujeto relajado. Se debe realizar dicho balance articular, siempre comparativamente, puesto que existen individuos laxos e individuos rgidos, as como por las modificaciones patolgicas de origen extra o intraarticular. 1. Flexoextensin activa 2. Flexoextensin pasiva 3. Flexoextensin contrarresistencia
EXPLORACIN MENISCAL
Las lesiones por trauma directo suelen ser lesiones verticales que discurren por todo el tejido meniscal. Fundamentalmente son lesiones por rotacin. En ancianos son ms frecuentes las lesiones horizontales. Su lesin suele asociarse a lesiones ligamentosas (fundamentalmente en el menisco interno. Este se lesiona 5 veces ms que el menisco externo). El 80% del diagnstico se hace con la anamnesis. La extensin de la rodilla pinza el cuerno anterior. La flexin de la rodilla pinza el cuerno posterior. El dolor meniscal (punto selectivo) en el menisco interno es en su tercio anterior. El dolor meniscal (punto selectivo) en el menisco externo es en su tercio posterior. En sujetos de ms de 40 aos el dolor en interlnea interna, detrs del ligamento lateral interno sugiere rotura degenerativa del menisco interno (horizontal) = MENISCOSIS.
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LESIN DEL MENISCO INTERNO

Posibilidad de lesin si existen 3 o ms de los siguientes sntomas y signos: 1. Sntomas: Dolor selectivo, puntiforme en la interlnea interna (lo seala con la punta del dedo). Dolor localizado en el rea de la interlnea en la hiperextensin o en la hiperflexin de larodilla. Dolor en la interlnea durante la rotacin externa del pie ("el taln seala al menisco lesionado") flexionando la rodilla diferentes grados cercanos a los 90. Introduce el menisco interno entre el cndilo interno y la meseta tibial. Dolor en cara interna de la rodilla durante y post ejercicio. Limitacin para adoptar la posicin de cuclillas. Dolor!. Dolor en cara interna al subir o bajar del automvil y al apretar el acelerador. 2. Signos: Debilidad o atrofia del cudriceps (++ vasto interno). Derrame (a veces), fundamentalmente tras el ejercicio. "Bloqueos: Aparicin sbita con chasquido doloroso (desplazamiento del menisco lesionado enla articulacin) impidiendo la extensin o la flexin completa. "Limitacin elstica que desaparece si se reduce". "Signo del puente", prdida de los ltimos grados de la extensin (-5-10). Parameniscitis = Pellizco de menisco! = lesin de la zona perifrica, vascularizada e inervada. Zona de regeneracin de Henschen que puede volver a romperse y dar clnica semejante = la clnica dura unos 21 das.
Signos funcionales (de sufrimiento de la zona perifrica): DOLOR! Signo de Steimann I: Con la rodilla a 6090 de flexin, dolor en interlnea interna a la rotacin tibial externa (introduce el menisco y tensa sus inserciones). Signo de Steimann II: Dolor provocado en interlnea interna al extender la pierna y topar el menisco con nuestro pulgar que le presiona al hacerlo avanzar con la extensin. Dolor que se posterioriza al flexionar la rodilla. Signo de Bhler: Al flexionar y extender repetidamente la rodilla al mismo tiempo que la varizamos, dolor por compresin de la zona perifrica meniscal. Signo de Bragard: De 60-90 de flexin, a extensin y R. I. = dolor. Judet-Genety: Hiperextensin en el decbito prono. Dolor al presionar el taln verticalmente (lesin anterior). Signos mecnicos: (Patognomnicos de rotura). NO DOLOR! Se deben a la interposicin del menisco en los espacios cndilo tibiales, debido a la rotura y como que la zona lesionada es avascular y denervada no produce dolor sino signos mecnicos de interposicin: bloqueo, crujido, salto o resorte. 1. Espontneos: Bloqueos: Limitacin elstica. Limitacin de la extensin = signo del puente = Limitacin de los ltimos grados de la extensin = 5 - 10. D.D. Sncope articular: Bloqueo sbito por cuerpos libres Lesiones osteocondrales fmoropatelares 2. Provocados: Signo de Mc.Murray (cuerno posterior): Es una extensin contrariada. Partir de la posicin taln-nalga y valgo R. E. (menisco interno); rotacin interna (menisco externo). Grinding test de Appley. Signo del salto de Finochietto: Al hacer el
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cajn anterior con la rodilla a 90 de flexin, salta la tibia con un chasquido (rotura cuerno posterior) y vuelve hacia atrs con otro chasquido. (Rotura cuerno posterior, menisco interno). <------------> C Signo del resorte: Rodilla a 90: Cajn anterior neutro: Si es positivo = menisco discoideo externo. <------------A.P . Maniobra combinada de Cabot: a) Taln sobre la rodilla contraria y abduccin - Se palpa la interlnea interna (el menisco interno se halla comprimido). Varo + rotacin externa. b) Flexin completa de la rodilla en esta posicin y cambiamos a R. I. Aduccin volviendo a la posicin primitiva (cuerno posterior). c) Con R. I. y aduccin se extiende la rodilla (menisco externo).
Menisco interno, reseccin mnima. Menisco externo, reseccin amplia, mxima, puesto que de no realizarla, se luxar y tendremos problemas a nivel del hiato poplteo. El menisco externo suele dar ms complicaciones postquirrgicas. Las "meniscosis" (roturas degenerativas) en sujetos de ms de 40 aos, que producen dolor retroligamentario, es aconsejable el tratamiento conservador para evitar la artrosis secundaria al meniscocidio.
COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
SNDROME POSTMENISCECTOMA Meniscectoma medial = decoapta aumentando la inestabilidad (subjetivo) y aumentando la laxitud (objetivo). Meniscectoma externa = aumenta los movimientos rotatorios. Laxitud postquirrgica (++menisco externo por aumentar el movimiento rotatorio) Artrosis fmorotibial (++ menisco interno) Infeccin de la herida Artritis supurada Tromboflebitis Rigidez de rodilla Sinovitis Neuroma cicatriz nervio safeno Recidiva (reseccin insuficiente) S.H.P .E.,sndrome de hiperpresin externa rotuliana (si se sutura el menisco externo a la cpsula) Si hay deseje de la articulacin aumenta el varo o valgo = artrosis A los 5 aos de la meniscectoma aparece el remodelado artrsico de la rodilla Si postmeniscectoma externa hay derrame sinovial progresivo que dura ms de 6 meses, existe un deseje o proble-
LESIN DEL MENISCO EXTERNO:

Posibilidad de lesin si se aprecian 3 o ms signos: Signos y sntomas: Dolor puntual sobre la interlnea externa. Dolor localizado en la interlnea externa a la hiperflexin o a la hiperextensin. Dolor a la rotacin interna del pie al flexionar la rodilla. Debilidad o atrofia del cudriceps. Diagnstico de lesin meniscal: 80% anamnesis. 20% exploracin. Certeza exploracin: Neumoartrografa Resonancia Magntica. Artroscopia. Tratamiento de lesin meniscal: Quirrgico!: Si no se resecan, producen un trauma crnico irritativo = sinovitis hiperplsica = artrosis.
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mas torsionales: Estabilizacin tipo Ellison u osteotoma. Laxitud crnica + meniscectoma = Inestabilidad secundaria de la rodilla LESIONES LIGAMENTOSAS Alteran la estabilidad pasiva de la articulacin. Ligamento lateral interno: Capa superficial: Tenso durante todo el arco de movilidad. Capa profunda: Tenso durante todo el arco de movilidad. Ligamento lateral externo: Laxo a partir de los 20 de flexin. Ligamentos cruzados "Pivote central: Se enrollan con la rotacin interna de la pierna limitndola. Se desenrollan a la rotacin externa de la pierna. CLNICA: Trauma intenso. Hemartros (ligamento cruzado). Movilidad patolgica. RX, RMN.
TESTING LIGAMENTOSO: En extensin completa no hay laxitud interna o externa. Si existe, indica lesin grave del "pivote central". Ligamento lateral interno: Maniobra de valgo a 20-30 de flexin. (Si el valgo es importante, ms de 10 es posible la afectacin del pivote central y de la cpsula posterior interna). Ligamento lateral ex xterno: Maniobra de varo a 20-30 de flexin (En esta posicin el L.L.E. est laxo. Comparar siempre con la extremidad contralateral). Test de Lachman-Trillat: Controla la movilidad antero posterior de la rodilla (pivote
central) = L.C.A.. A 30 de flexin se realiza un movimiento contrariado de fmur y tibia en sentido anteroposterior. El punto final es blando o dbil si hay rotura. Desaparece la depresin del perfil del tendn rotuliano. Test de la hiperextensin: Normalmente la rodilla puede dar hasta 10 de hiperextensin (morfotipo). Comparar con el contralateral. Traccionar del ler dedo extendido la rodilla. Lesin L.C.P. Test de los ca ajones anteriores: Lesiones del pivote central y de los elementos perifricos. Paciente bien relajado (isquiotibiales). Rodilla flexionada a 60 - 90. a. Cajn anterior neutro (CAN): Si es positivo = lesin L.C.A. y adems PAPE, PAPI y/o de los dos cruzados. b. Cajn anterior rotatorio 30 externo (CARE):Si es positivo (debe ser superior al CAN) = lesin L.C.A + lesiones posterointernas. Si es negativo no existe lesin de las estructuras internas. c. Cajn anterior rotatorio 15 interno (CARI): Si es positivo = L.C.A + lesiones posteroexternas. Si es positivo (+++) lesin tambin del L.C.P . Si es negativo no existe lesin de las estructuras posteriores. Test del cajn posterior: iOjo! pues las lesiones del L.C.P y de la cpsula posterior desplazan hacia atrs la tibia subluxndola "falso cajn anterior" Si el cruzado anterior est sano, al realizar el cajn este se detiene bruscamente. El punto final es brusco. Si vemos la rodilla de perfil, vemos que se hunde la meseta tibial interna en la rodilla con lesin del L.C.P . Test dinmico: Busca del resalte rotatorio externo. Consiste en provocar por una fuerza valguizante en el transcurso de una flexoextensin, una subluxacin brusca anterior del platillo tibial externo con reduccin inmediata (indica rotura del L.C.A. con o sin afectacin perifrica). a. Pivot Shift (Mac Intosh): Miembro en extensin y R.I. Con una mano sostengo el taln y con
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la otra aplicada sobre la cara externa de la rodilla hago fuerza en valgo y flexiono progresivamente la rodilla. b. Jerk test: Es la misma maniobra anterior, partiendo de la flexin forzada. Test de Moragas: Ausencia de relieve del L.L.E. a la maniobra popltea.
Laxitudes crnicas: (Forzadas con 7 Kgr) RX laterales: I grado = hasta 1 cm. II grado = hasta 1,5 cm. III grado = ms de 1,5 cm.
MECANISMO LESIONAL
1. Valgo - R. E. (30): a) Rotura ligamento lateral interno (L.L.I.). caps. ant. b) Rotura menisco interno (M.I.). c) Rotura ligamento cruzado anterior (L.C.A.) Triada desgraciada de ODonaghue. a. Menisco externo b. L.C.P . PENTADA 2. Varo - R.I. (20): a. L. E. E b. Menisco externo. c. L. C. P . - L.C.A. 3. Retropulsin tibial: L. C. P. 4. Antepulsi in tibial: a. L. C. A. b. L. caps. A. 5. Hiperextensin: a. L. C. A./ L. C. P . b. Casquete condleo.
COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
Dolor Derrame Limitacin de la movilidad (operaciones movilizadoras) Sinovitis Artritis sptica Uso de rodilleras (tratamiento insuficiente) Amiotrofia del cudriceps Claudicacin a la marcha
TRATAMIENTO:
Ligamentos laterales: Pueden estabilizarse acortndolos. L.C.A y L.C.P: Sutura, anclaje. En lesiones crnicas L.C.A. y L.C.P: Plastias de tendn rotuliano Plastia del semitendinoso Plastia de cintilla iliotibial Plastias artificiales Aloinjertos
ESTUDIO RADIOGRFICO
Pruebas funcionales: 1. Proyeccin anteroposterior (Telos)= Bostezo en varo/valgo superior a 2 mm. respecto al lado sano. Patolgico!. L.L.I. Bostezo articular: 5 mm. = normal 5-10 mm. = + 10-15 mm. = ++ ms de 15 mm. = +++
PRONSTICO
Posibilidad de curacin espontnea. Las roturas de los ligamentos cordonales (cruzados, lateral externo, tendn del poplteo) se separan y no se restablece su continuidad. Los ligamentos acintados (L. L. I.) se restablecen mediante una cicatriz fibrosa. Posibilidad de una laxitud. Una rotura completa al 4 da deja de doler peligro de lesiones ms importantes!
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PERODOS DE CURACIN
Meniscectoma: Ciruga convencional de 4 a 8 semanas. Artroscopia de 2 a 4 semanas. Ligamento cruzado anterior: Post tratamiento quirrgico, rehabilitacin inmediata (kinetec) o frula posterior 21 das y 6 meses rehabilitacin. Ligamento cruzado posterior: 5 meses. Ligamentos laterales: 3 meses Ligamentos cruzados + Ligamentos laterales: De 6 a 8 meses Las fracturas del cartlago de crecimiento: Consolidad aproximadamente a los 21 das, si bien la valoracin debe hacerse lo ms tardamente posible, debido a los trastornos secundarios: dismetras y angulaciones. Fracturas s epfisis distales de fmur: Perodo de consolidacin unos 3 meses, con posterior rehabilitacin de 5-6 meses ms. Fracturas proximales de tibia: Consolidacin sea aproximadamente 3 meses con posterior Rh. durante 3 meses. Las fracturas de las espinas tibial les 45 das en descarga y posterior rehabilitacin otros 45 das. Fracturas de rtula: De 3 a 6 meses.
genu flexo es ms incapacitante que no una rigidez en extensin. Debe valorarse la repercusin funcional. La artrodesis para que sea til debe obtenerse con 10 de flexin. La amputacin a nivel de rodilla, representa el 90 de prdida de funcin de la extremidad inferior, si bien la colocacin de una prtesis debera disminuir dicha valoracin. Suele ser una complicacin propia de una lesin de la arteria popltea (seccin o trombosis). (M.I. = 40% de menoscabo global de la persona). Lesiones vasculares fundamentalmente en las fracturas supraintercondleas de trazo oblicuo, se afecta la arteria popltea o bien espasmo vascular de la misma arteria tras las luxaciones, luxaciones -fracturas. Embolias grasas (las fracturas de la meseta tibial, suelen ser embolgenas). Lesiones nerviosas fundamentalmente del citico poplteo interno en las fracturas supraintercondleas y del citico poplteo externo en las fracturas de la cabeza del peron. Si tardan ms de 6 meses en recuperarse, producirn lesiones permanentes. La regeneracin del nervio es de 3 mm por da en el nio y de 1 mm por da en el adulto. Lesiones msculo tendinosas Producirn lesiones articulares, rigideces, y/o inestabilidad. Concomitancia de fracturas con lesiones meniscales y ligamentosas. Artrosis precoz. Fracturas abiertas. Peligro de osteomielitis.
COMPLICACIONES
LESIONES AGUDAS: Shock traumtico Limitacin de la movilidad articular por factores mltiples (arco til de flexoextensin de la rodilla de 5 a 90). El
LESIONES TARDAS:
Artrosis postraumtica: Por incongruencia articular post fractura intraarticular o por trastornos de ejes o vicios rotacionales.
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Preartrosis: Posibilidad de artrosis postraumtica = 1 - 10 puntos Hackenbroch en 1.943 la defini como una entidad con caractersticas propias y que define una situacin biolgicamecnica capaz de provocar una artrosis clnica, pasado algn tiempo (a veces incluso de 10 a 70 aos). Esta situacin inicial puede retardarse o anularse con acciones profilcticas correctoras. Estas artrosis secundarias, son fundamentalmente debidas a defectos o trastornos mecnicos. Frecuentemente el estado preartrosico, en el que existen trastornos de la forma y funcin articular, slo pueden demostrarse mediante la medicin de la longitud de los ejes y de los ngulos de los miembros y de ah la referencia a las dismetras, alteraciones angulares y rotaciones, con tendencia a evolucionar con caractersticas propias (en especial en rodillas y caderas). Rigidez de rodilla: Por fibrosis de M. cudriceps y del fondo de saco subcuadricipital que se adhieren a los focos de fractura y el material de osteosntesis, as como tambin puede producirse por una hemartrosis no evacuada que se organiza. A los 20 das tras intervencin de rodilla, debe lograrse una flexin de 90, precisando movilizacin forzada en caso contrario. Infecciones. Pseudoartrosis infectada o no: Fundamentalmente por movilizacin precoz. Insuficiencia de contacto entre los fragmentos. rficos. Callos hipertr Acortamientos.
Desviaciones en varo o valgo, antecurvatum, recurvatum. Rotura del material l de osteosntesis. Artroplastias totales o parciales. Amputaciones: La evaluacin de la IP debe realizarse despus de un perodo de adaptacin de 6 a 12 meses, tras la prtesis definitiva. Debemos tener en cuenta: 1. NIVEL DE AMPUTACIN: a. A nivel de muslo: La amputacin a nivel de cuarto superior de fmur precisa el uso de cinchas estabilizadoras. Las prtesis con apoyo isquitico suelen necesitar el uso de bastones ingleses. El mejor nivel de amputacin es el mas distal posible puesto que permite el equilibrio muscular y evita desplazamientos secundarios de la prtesis siendo ideal un mun de 20 a 25 cm. b. A nivel de pierna: El mejor nivel de amputacin es el tercio medio de la pierna a 15-20 cm de la interlnea articular de la rodilla. (Ms abajo, en tercio inferior existe mayor dificultad para adaptar la prtesis puesto que la zona de apoyo es ms limitada). Siempre es mejor una amputacin a nivel de pierna (aunque la rodilla no tenga balance articular) aunque sea proximal, por debajo de la tuberosidad tibial, que a nivel de fmur. c. A nivel de repropi: Representan una prdida funcional importante con apoyo distal de baja calidad, puesto que la adaptacin al terreno es muy deficiente. d. A nivel antepi: Representan una prdida funcional moderada que permite el
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desarrollo, aunque parcial, de la funcin del pie. 2. EL ESTADO DEL MUN DE AMPUTACIN Es fundamental que ste sea correcto puesto que en caso contrario no permitir la adaptacin y la tolerancia de la prtesis. Debemos valorar: a. La forma: Bien redondeada o oval con abundante tejido blando. (La forma cnica y con poco tejido blando protege mal el hueso subyacente). b. El estado de los tegumentos: Cicatriz no adherente. Ausencia de lesiones irritativas en piel. Ausencia de ulceraciones. Ausencia de actitudes viciosas por desequilibrios musculares. La movilidad de la articulacin superior conservada o no. Los dolores: Neuromas de amputacin, miembro fantasma. 3. LA REPERCUSIN FUNCIONAL DE LA PRTESIS Valorar la capacidad a la bipedestacin y a la deambulacin, la adaptacin al terreno irregular, la fatiga precoz, la dificultad para colocarse la prtesis, la cojera resultante, el uso o no de bastones ingleses... Si tenemos en cuenta que los miembros inferiores nos permiten la bipedestacin y la deambulacin, cuando valoremos la tasa de incapacidad no debemos realizarla refirindonos nicamente a un tipo de lesin, si no fundamentalmente a la repercusin funcional de dichas secuelas en el sujeto, respecto a la estabilidad (bipedestacin) y a la marcha (movilidad).
ESTUDIO DE LA PATOLOGA DE LA RTULA

Hueso sesamoideo que forma parte de la cadena cinemtica (aparato extensor de la rodilla) del miembro inferior. Al ir de la extensin a la flexin, la rtula recorre un camino de arriba abajo y de dentro a fuera, partiendo de la parte proximalexterna del cndilo externo la lleva a la hendidura intercondlea con un recorrido de 5,7 cm (Fick), 8 cm (Kapandji).
EXPLORACIN:
Signo de la bayoneta: ngulo Q = 15. Patolgico superior a 20. El ngulo Q, del cudriceps, se halla formado por el eje del cudriceps, que va de la espina ilaca anterosuperior al centro de la rtula y por el eje del tendn rotuliano que va del centro de la rtula a la tuberosidad tibial anterior. Este ngulo aumenta en el valgo de rodilla, en la lateralizacin de la tuberosidad tibial anterior y en la hipotona del vasto interno. TAC: Distancia TA - GT (tuberosidad anterior tibia- gorge de la trclea) = 10 - 15 mm. Patolgico si > 16 mm. Palpacin suprarrotuliana (higromas). Palpacin de las facetas lateral les (Subluxando lateralmente la rtula): Dolor en lesiones condrales. Signo del placaje: Dolor en lesiones condrales. Signo del cepillo: Horizontal: Dolor en lesiones condrales. Vertical: Dolor en lesiones condrales. Bsqueda de la inestabilidad rotuliana a 3040: (La inestabilidad se manifiesta antes de los 30- 40 de flexin).
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Normalmente se halla fijada. Si hay movilidad lateral objetiva = inestabilidad de rtula. Signo de Smillie: Luxar externamente la rtula mientras el paciente flexiona la rodilla. (Si manifiesta dolor y sensacin de desplazamiento = Inestabilidad mayor rotuliana). Signo de Zohlen: Cepillo vertical. Estudio radiogrfico: RX AP en bipedestacin. Lateral a 30: Indice de Insall L P/L T=1. Lnea de Blumensaat. Axial a 20 (Indice rotuliano = 120). Condropata (Lowen 1.925) - Condro omalacia (Alemn 1.928) Proceso degenerativo del cartlago articular circunscrito (D.D. artrosis: Afecta a un compartimento articular), que se caracteriza por el reblandecimiento, edema, del mismo seguido de roturas. El edema macroscpico es inmediato con o sin fisuracin (el 50%). La ulceracin aparece al mes. La eburnizacin aparece a los 3 meses. La reaccin sea, con osteofitosis aparece a los 6 meses. La clnica se manifiesta por 1 + 2: 1. Sndrome rotuliano: Dolor espontneo Dolor provocado (exploracin) Claudicacin de butaca Crepitaciones a la flexoextensin Bloqueos y pseudobloqueos 2. Sndrome satlite: Hidrartros Hipertrofia Hoffa Fallos Hipertrofia localizada de la sinovial Nexo de causalidad entre traumatismo y condrop pata postraumtica: Los criterios de
Simonin actualmente se discuten, en esta patologa: 1. Sujeto joven menor de 30 aos. 2. Ausencia de patologa articular preexistente. 3. Ausencia de lesin sinovial preexistente. 4. Ausencia de lesin sea en la radiologa y en las exploraciones funcionales. 5. Ausencia de displasia y de trastornos estticos. 6. Traumatismo evidente con signos y sntomas de sufrimiento en rodilla. 7. Perodo de latencia mnimo: Algunas horas. 8. Perodo de latencia: 6 meses. 9. En ausencia de documentacin inicial, tras el trauma, el estado evolutivo de la lesin radiolgica debe ser compatible con el plazo transcurrido tras el accidente. Todos los puntos se discuten (Lucas), salvo: a. Existencia de un traumatismo evidente en un sujeto previamente asintomtico. e. b. Ausencia de un verdadero intervalo libre c. La predisposicin patolgica por un morfotipo es discutible (p.e. en alteraciones extremas de los ejes en varo o valgo o en torsiones femorales o tibiales), puesto que no todas estas alteraciones presentarn una condropata (inversin de la prueba). Por otro lado en los morfotipos normales tambin existen condropatas. Lateralizacin excesiva: Sndrome de hiperpresin rotuliana externa (Ficat) -Condropata rotuliana externa. Medializacin excesi iva: Condromalacia de la faceta interna. Vicios de torsin y rotacin tibial. Cicatrices postraumticas internas. Patela alta: Condropata en polo inferior de la rtula (al revs de la patela baja).
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Consecuencia de un tendn rotuliano demasiado alto o por espasticidad del cudriceps, Osgood Schlatter... fmur recurvatum. Dolor en cara anterior rodilla. Derrames sin trauma. Inestabilidad rotuliana. Dificultad para bajar escaleras y frenar. Tratamiento: Ficat (Liberacin alern rotuliano externo). Descenso tuberosidad tibial. Patela baja: Lesin global del cartlago, pues la rotula siempre est en contacto. Siempre atrofia V. M. O y con tensin del mismo. Puede llegar a dar un genu flexo irreductible. Tratamiento: Ficat ms ascenso tuberosidad tibial. Patela magna: Congnita. Deportistas. Postraumtica. Paget. RX (si el dimetro transversal es superior a 58 mm). Tratamiento: Reducir su tamao: Hemipatelectoma externa. Espongializacin. Patela bipartita. Falta de fusin de los ncleos de osificacin: En polo supero externo (marginal). Apical. Clnico: Dolor por procesos osteocondrticos. Tratamiento: Exresis (slo en el caso de dolor).
Tratamiento: Reposo act. fsica. AINES. Electroterapia. Quirrgico?. Desequilibrio rotuliano menor: Dolor ms inseguridad (no signo de Zohlen). Tratamiento: Rehabilitacin del V. M. O. Tratamiento quirrgico. Desequilibrio rotuliano mayor: (Subluxacin o luxacin recidivante de rotula): Ms en mujeres. Bilateral frecuentemente. Terreno familiar. A veces luxacin traumtica inicial. Tratamiento: Quirrgico: Descenso y transposicin tuberosidad ant. tibia.
FRACTURAS DE LA RTULA
Fracturas no desplazadas Fracturas desplazadas: Verticales. Transversales. Conminutas. Suelen ser por trauma directo. A veces las transversales por contraccin brutal del cudriceps (deporte, ancianos). Tratamiento: 1. Puncin evacuadora del hemartros para prevenir rigideces. 2. Fracturas no desplazadas: Escayola. 3. Fracturas desplazadas: Quirrgicas: Tornillos. Cerclajes. Patelectoma: Total. Parcial.
SNDROMES DOLOROSOS PUROS

Sndromes dolorosos: Condropatas rotulianas. D.D. Lesiones tendinosas y meniscales.
AFORISMOS
# En las meniscectomas completas, "meniscocidios", se produce con el tiempo una
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degeneracin del compartimiento afecto, aproximadamente en el transcurso de 4 5 aos. # Las meniscectomas completas dan una laxitud homolateral (ms acusada si hay amiotrofia del cudriceps). # La amiotrofia produce sntomas de inestabilidad. Disminuye la estabilizacin activa de la rodilla. La amiotrofia es global. # La "laxitud" es objetiva. Es la que exploramos. # La "inestabilidad" es subjetiva. Es la sensacin que tiene el sujeto. # Toda rigidez articular que dura ms de 6 meses (al ao como mximo) es definitiva. # Las fracturas articulares son siempre graves, pues suelen dar: Incongruencia articular, dolor, artrosis secundarias precoces y rigideces articulares. # Los hundimientos de las plataformas de la tibia, producen desviaciones en varo o valgo con pseudolaxitud ligamentosa. # El uso de una rodillera no elimina nunca una inestabilidad de rodilla, debiendo potenciar la musculatura para compensarla. # La rodilla es "un todo". Las incongruencias articulares postraumticas, las desaxaciones y las laxitudes, tienden a una artrosis precoz. # En los nios tener en cuenta: 1. Las fracturas diafisarias: Suelen ser benignas. Las angulaciones suelen corregirse con el crecimiento (++ valgo-recurvatum).
Los defectos de rotacin no se corrigen y son definitivos. Suelen dar dismetras (alargamiento) pues estimulan el cartlago de crecimiento. No suelen ser superiores a los 2 cm. 2. Las fracturas que afectan a un hueso go: Si afectan a la fisis o a los ncleos larg de osificacin de las epfisis: Siempre son graves (las intraarticulares) afectan al cartlago de crecimiento alterando la morfologa, la longitud y la congruencia articular. Las dismetras (acortamientos) por fracturas que afectan al cartlago de crecimiento son progresivas y pueden ser importantes (10 cm. o ms). # La patelectoma representa una prdida de potencia extensora del cudriceps del 40%. (Valorar en ella el perjuicio esttico por la ausencia de la prominencia de la misma, tras la exresis, as como tambin debe valorarse la cicatriz quirrgica) . (Valorar la amiotrofia del cudriceps). # Una rodilla flexa es ms incapacitante que una rodilla artrodesada o anquilosada.
BAREMACIN
Tener en cuenta el "espritu del baremo": Valorar la funcionalidad de la rodilla y su repercusin. "La rodilla es un todo". En los nios la baremacin debera ser tarda, al final del crecimiento. En ellos tambin debe valorarse el perjuicio juvenil (escolar). Escuela de Lyon, 1973 1. Balance articular (B.a.): Pensar en el "arco funcional", de 5 a 90. 2. Estabilidad: Inestabilidad franca. Inestabilidad ocasional.
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C Sensacin de inestabilidad. C Estabilidad completa. 3. Potencia muscular: Cudriceps - flexores. 4. Capacidad para andar en terreno llano. (Capacidad propioceptiva adaptndose al suelo): Terreno llano. Puntillas. Talones. Escaleras (subir y bajar). Rampa (subir y bajar). Salto con apoyo monopodal. Salto en posicin de cuclillas. Carrera en terreno liso. Carrera en terreno irregular. 5. Capacidad para el esfuerzo: Sin que aparezca dolor o derrame. Permetro de marcha. Dolor permanente en reposo. Dolor intermitente. Dolor cotidiano segn esfuerzos. Dolor ocasional tras esfuerzos. Indoloro.
Tratamiento: Ortopdico (en hundimientos mnimos y en fracturas no desplazadas): 1. Vaciar hemartros. 2. Escayola 2 meses. 3. Apoyo a los dos meses Quirrgico: (en diastasis superiores a 3 mm, en hundimientos superiores a 7 mm y en inestabilidades en varo o valgo de ms de 10 mm.): 1. Reduccin precisa: a) Pernos de Webb o de Ficat (buln) b) Tornillos de esponjosa c) Agujas de Kirschner d) Placa de sostn de Mller e) Injertos de corticoesponjosa del ilaco para rellenar defectos f) Movilizacin precoz al mes: Neocondrognesis (Salter). Remodelacin sea con la movilizacin precoz. g) Carga sin bastones a los 3 meses B. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA (Pueden afectar al peron) 1. Abiertas 2. Cerradas MECANISMO LESIONAL: 1. Trauma directo 2. Compresin 3. Flexin 4. Torsin (esqu) SEGN EL TRAZO: 1. Transversales 2. Oblicuas 3. Espiroideas 4. Conminutas Tratamiento: Ortopdico (siempre que sea posible adoptar esta opcin en las fracturas de tibia): 1. Cruropdico de escayola con o sin enclavado bipolar integrado 2. Sarmiento 3. Cuas correctoras en escayola
FRACTURAS DE TIBIA
1 Aplastamiento vertical. 2 Valgo forzado. 3 Varo forzado A. FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL Son fracturas intraarticulares de pronstico incierto que requieren reduccin exquisita. 1. Con separacin de fragmento. 2. Con hundimiento del fragmento. 3. Fracturas bituberositarias conminutas o mixtas a) De tuberosidad interna. b) De tuberosidad externa. c) Mixtas = bituberositarias La clasificacin de Hohl es la ms actual (ver figura)
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Quirrgico: 1. Enclavado endomedular 2. Placas AO a compresin de Mller 3. Si hay gran prdida de sustancia, fijadores externos Complicaciones: 1. Rigidez articular si la inmovilizacin de rodilla dura ms de 3 meses 2. Retardo de consolidacin
3. Seudoartrosis (Watson Jones: Se debe ms a la falta de cirujanos que a la de osteoblastos) 4. Osteomielitis 5. Artrosis secundaria 6. Embolia grasa 7. Callos viciosos 8. Alteraciones de ejes: Dismetra, varovalgo, rotaciones 9. Sndrome compartimental 10. Cicatrices en las fracturas abiertas
El laboratorio biomecnico de valoracin funcional. Aplicacin clnica

Pedro de Moya, M. F.; Vivas Broseta, M. J.; Garrido Jaen, D. y Garca Mas, M.A.
Unidad de Valoracin Biomecnica. Instituto de Biomecnica de Valencia
Resumen
Introduccin a la valoracin de las limitaciones funcionales aplicando un modelo, en el laboratorio de biomecanica.
Abstract
Introduction to the valuation of the functional limitations applying a model, in the laboratory of biomecanica.
Palabras claves
Valoracin funcional. Biomecnica clnica . aplicacin
Key words
Functional valuation. Biomecnica clinical application
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PEDRO DE MOYA, M.F.; VIVAS BROSETA, M.J.; GARRIDO JAEN, D. Y GARCA MAS, M.A.
Introduccin
A lo largo de los ltimos 50 aos se han realizado muchos esfuerzos en el mbito de la evaluacin funcional (functional assessment) aunque an se carece de una definicin aceptada del trmino. Sin que medie una definicin concreta, la evaluacin funcional es una medida del cambio (cualitativo y cuantitativo) de cmo una persona efecta ciertas tareas o funciones en los distintos aspectos de la vida. Debe entenderse como un proceso global y multidimensional que abarca las cuatro categoras principales de las funciones humanas (fsicas, mentales, afectivas y sociales). La evaluacin funcional consiste en la medicin de las caractersticas dinmicas del individuo, incluyendo las actividades, habilidades, actuaciones prcticas, condiciones ambientales y necesidades de dicho individuo. As pues, se puede definir la capacidad funcional como el conjunto de mtodos que evalan la capacidad del individuo para procurarse y realizar los propios cuidados personales, para desarrollar las actividades fsicas necesarias para atender su salud fsica y mental, atender el control emocional y acometer los roles sociales. Las actividades desplegadas por el Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV) en el mbito de la valoracin funcional han seguido en la mayora de los casos una evolucin muy parecida. Habitualmente, a partir de las necesidades surgidas en actividades de I+D, se han desarrollado herramientas para la medicin de variables biomecnicas que han permitido el anlisis en laboratorio de una variedad amplia de problemas asociados al anlisis de los movimientos humanos. Una vez superada esta etapa tecnolgica, se ha procedido a la puesta en marcha en diferentes lneas de investigacin que han dotado de criterios la utilizacin de las tcnicas desarrolladas.
La lnea de aplicaciones y tcnicas de valoracin funcional constituye una pieza esencial en la realizacin de proyectos de I+D en los que el Instituto de Biomecnica trabaja. Ello asegura la constante evolucin de ests aplicaciones y, lo que es ms importante, la adecuacin de las mismas a las necesidades expresadas por sus usuarios finales: centros de calificacin y valoracin de minusvalas, servicios de rehabilitacin, traumatologa, neurologa y otorrinolaringologa de diferentes hospitales pblicos y privados, ortopedias, centros privados de valoracin, etc. Mediante la comparacin con bases de atos de normalidad ha sido posible objetida var alteraciones de la movilidad articular de miembros superiores e inferiores, de la columna vertebral y su repercusin funcional (lumbalgias, cervicalgias), la marcha humana, la manipulacin de objetos, la fuerza muscular, la coordinacin y el equilibrio, reduciendo adems los tiempos necesarios para la exploracin clnica del paciente.
Tcnicas de Valoracin Funcional en un laboratorio de anlisis biomecnico

En este apartado se presenta cual ha sido el origen, cuales son los fundamentos de I+D y cual es el contenido de un conjunto de aplicaciones software e instrumentales, desarrolladas por el Instituto de Biomecnica de Valencia, que permite configurar un completo laboratorio de valoracin funcional. El objetivo de estas tcnicas es asistir objetivamente al especialista en el proceso de evaluacin de la restriccin o ausencia de capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. A continuacin se presentan una serie de ejemplos prcticos de aplicacin de los diferentes sistemas de medida previamente explicados.
EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN FUNCIONAL
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Tcnicas de valoracin de la discapacidad

El abordaje del desarrollo de tcnicas de valoracin de la discapacidad surge de la estrecha colaboracin del IBV con el rea de valoracin del IMSERSO (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales) con quien se plante en el ao 1998 el desarrollo de instrumentacin y criterios de valoracin funcional relacionados con la movilidad, la coordinacin y la fuerza, aportando no slo un ahorro de tiempo en las exploraciones sino una mayor fiabilidad en los registros. En paralelo, a consecuencia de la publicacin del Real Decreto 1971/1999 y de acuerdo con los baremos establecidos en el Anexo I (basado en el captulo 3 de las Guas para la Evaluacin de las Deficiencias Permanentes: Guas AMA American Medical Association), se desarroll el software Ned/IBV como una aplicacin informtica diseada para la valoracin de las deficiencias corporales de acuerdo a los baremos establecidos en este Anexo I. Con el fin de posibilitar la realizacin de forma exacta y precisa de las valoraciones y que stas sean reproducibles por otras personas obteniendo resultados similares, la aplicacin permite, opcionalmente, la utilizacin de una serie de instrumentos de medida que asisten al usuario a objetivar las valoraciones. En unos casos los instrumentos proporcionan directamente el resultado de la deficiencia, mientras que en otros asisten objetivamente al especialista en el proceso de valoracin. A continuacin se describen los instrumentos desarrollados para la valoracin de la discapacidad.
Valoracin de la Movilidad de la Columna Vertebral

Se realiza mediante un sistema de doble inclinometra electrnico para la determinacin de las limitaciones de movilidad y anquilosis de las tres regiones de la columna vertebral en los diferentes planos (figura 1). Siguiendo el modelo de amplitud de movimiento, el sistema evala el porcentaje de discapacidad correspondiente a la limitacin de movimiento y la anquilosis que afectan a la columna cervical, dorsal y lumbar en los planos pertinentes. La aplicacin Ned/IBV v3 detecta automticamente tres medidas consecutivas vlidas y calcula el porcentaje de discapacidad asociado. CASO CLNICO Valoracin del rango de flexo-extensin del raquis cervical en una paciente con hernia discal C4-C5. Al final de la tabla (Tabla 1) se muestra el dficit en flexin, en extensin y, si existe, en anquilosis. En este caso la paciente realiza una flexin cervical de 40 lo que se corresponde con un porcentaje de discapacidad del 0%, y una extensin de 52, siendo un 0% el porcentaje de discapacidad que implica este dficit. La fiabilidad de las medidas ha sido buena, ya que en menos de seis repeticiones se han obtenido tres registros consecutivos repetibles y por tanto vlidos. Conclusiones: No se objetiva un dficit en la movilidad de flexo/ /extensin del raquis cervical de la paciente valorada. La buena nfirma los repetibilidad de las medidas nos con resultados obtenidos.
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Figura 1
Tabla 1
Valoracin del Empuamiento y la Pinza

Se utiliza un instrumento diseado para asistir la valoracin de la capacidad muscular e ndice de prdida de fuerza de la mano asociada a las acciones de empuamiento, pinza lateral y pinza distal (figura 2).
El equipo utilizado registra el mximo de la fuerza isomtrica ejercida en los gestos descritos y calcula el ndice de prdida de fuerza de una mano respecto a la otra o, en el caso de que haya afectacin bilateral, respecto a valores de normalidad incluidos en la base de datos implementada en la aplicacin Ned/IBV.
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Figura 2
Tabla 2
En funcin del resultado obtenido en la realizacin de las tres pruebas, la aplicacin asiste al evaluador en la asignacin de un porcentaje de deficiencia global de la fuerza de la mano. CASO CLNICO Paciente de 48 aos que tras quemadura en mano derecha por accidente de trabajo sufre dolor, tumefaccin y limitacin de movimiento. Refiere dificultad para manipulacin fina y empuamiento de objetos pesados.
El ndice de prdida de fuerza del lado lesionado (derecho) con respecto al sano es del 36%, 9% y 43% para las valoraciones de fuerza de empuamiento, fuerza en la pinza lateral y fuerza en la pinza distal, respectivamente. Estos ndices se corresponden con un 12%, 0% y 14% de deficiencia, segn tablas AMA (Asociacin Mdica Americana). En la tabla adjunta se reflejan los valores obtenidos del paciente en la fuerza de empuamiento en tres repeticiones consecutivas para ambos lados (tabla 2).
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Conclusiones: Los resultados confirman que existe un ndice de prdida de fuerza del 36% en la realiz zacin del empuamiento y del 43% en la pinza distal. La consistencia y repetibilidad de los resultad dos nos hace descartar la posibilidad de simulacin.
Sistema de Goniometra Electrnico

Se utiliza un juego de gonimetros electrnicos para la valoracin del rango articular de las diversas articulaciones de los miembros superior e inferior (figura 3).
El manejo de los mismos se realiza desde la aplicacin Ned/IBV, proporcionando la deficiencia por limitacin de la movilidad de las articulaciones de los dedos de la mano, la mueca, el codo, el hombro, los dedos de los pies, el tobillo, la rodilla y la cadera. Asiste al evaluador, proporcionando, en tiempo real, los rangos de movimiento registrados y las deficiencias correspondientes segn los baremos del RD 1971/1999 o las tablas AMA de evaluacin de la discapacidad.
Figura 3
Valoracin de la Fuerza Muscular

Mediante un sistema de dinamometra se valora la fuerza ejercida por diferentes grupos musculares tanto de miembro superior como de miembro inferior, determinando el grado de debilidad muscular en los diferentes planos de movimiento (figura 4). Cuando se dispone de un grupo muscular simtrico sano se utiliza ste como patrn de normalidad, valorando la prdida de fuerza de un grupo muscular respecto a su homlogo en el miembro contralateral, pero cuando no disponemos de un grupo muscular simtrico sano, se utiliza
un patrn de normalidad segmentado por edad, sexo y profesin incluido en la aplicacin. CASO CLNICO Paciente de 37 aos intervenido por fractura mueca derecha. Valoracin de fuerza muscular isomtrica de la musculatura de ambas muecas. En el lado izquierdo de la imagen, concretamente en la valoracin de mueca, se encuentran en dos columnas los resultados obtenidos. Por un lado, el ndice de prdida
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Figura 4
Tabla 3
de fuerza (%IPF) del lado lesionado (derecho) con respecto al sano (izquierdo) y, a su lado, el valor que le correspondera para cada uno de los movimientos de grado de fuerza muscular (GFM), lo que equivaldra al grado de fuerza de una valoracin muscular manual. En el lado derecho de la imagen se encuentran los valores obtenidos de la mxima fuerza realizada para el movimiento de flexin de ambas muecas. Conclusiones: Existe un ndice de prdida de fuerza general para los grupos musculares de la mueca derecha (lesionada). Los grupos musculares ms afectados son la musculatura extensora y la flexora. La repetibilidad de las medidas hace vlidos los resultados de esta evaluaci n.
Valoracin de la Coordinacin de Miembro Superior

Consiste en un equipo de medida para la valoracin combinada de la coordinacin, precisin y tiempo de reaccin en movimientos realizados con miembro superior (figura 5). La aplicacin permite realizar de forma rpida y objetiva una prueba funcional consistente en el seguimiento de unas dianas sobre la pantalla del ordenador, en la que entra en juego la capacidad de coordinacin de todo el sistema msculo-esqueltico del miembro superior del paciente, junto con la capacidad de prensin de objetos y la coordinacin visual.
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la rehabilitacin y el anlisis de la marcha. Aunque esta primera aproximacin supuso un salto cualitativo muy importante para el desarrollo de la lnea de investigacin en marcha humana del IBV, la etapa ms significativa surgi con el desarrollo de la nueva generacin de plataformas dinamomtricas NedScan/IBV, equipos electrnicos que permiten el registro de las fuerzas de reaccin ejercidas por un individuo sobre el suelo durante la marcha, permitiendo su anlisis posterior. Con estos nuevos equipos se despleg una importante actividad de investigacin que, a grandes rasgos, se puede englobar en: Figura 5 Proporciona un ndice de valoracin funcional (a partir de parmetros relacionados con el tiempo de reaccin, la velocidad del movimiento y la precisin, y en relacin a valores de poblacin normal) que asiste al evaluador en la determinacin de la deficiencia. Creacin de bases de datos de poblacin normal y patolgica. Anlisis y valoracin de sistemas de reparacin de patologas. Aplicacin de tcnicas de tratamiento avanzadas para facilitar la interpretacin de los registros. NedAMH/IBV es una aplicacin para la valoracin funcional de la capacidad de marcha y anlisis de regularidad. Utiliza la plataforma dinamomtrica NedScan/IBV, dos barreras de fotoclulas para el registro de la velocidad y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. El sistema compara el estado funcional de la marcha de un paciente con el de poblacin normal y pone de relieve la posible existencia de una alteracin funcional. Tiene utilidad como prueba mdica complementaria para la realizacin de peritajes mdico-legales, valoracin del dao corporal, valoracin de las posibilidades de rehabilitacin y planificacin de tratamientos. La prueba es muy sencilla; el paciente camina por un pasillo de marcha repetidas veces y se registran los parmetros cinticos y la velocidad de marcha cuando el paciente
Anlisis de la Marcha Humana

Aunque las actividades en el mbito de la valoracin de la marcha se haban iniciado varios aos antes, la materializacin del desarrollo de la primera pista de marcha del Instituto de Biomecnica de Valencia se produce con la lectura de la tesis doctoral, defendida por el Dr. Ing. Industrial Juan V. Hoyos Fuentes en ao 1984 titulada Aportacin al estudio de la marcha humana mediante el diseo y construccin de un sistema automatizado de anlisis. El objetivo alcanzado con este trabajo fue la puesta en funcionamiento de un equipo de medida que permita medir y registrar las fuerzas verticales y horizontales que un sujeto realiza sobre el suelo al andar y, con un doble propsito,
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La regularidad estima la consistencia de las distintas repeticiones y permite sospechar posibles magnificaciones o simulaciones segn se aleje del 100%. El sistema proporciona valoraciones independientes de cada parmetro significativo para ambos miembros inferiores y una valoracin global como promedio ponderado de las anteriores. CASO CLNICO Paciente de 38 aos que como consecuencia de una cada de 3 m. sufri una fractura de calcneo en el pie izquierdo que fue tratada conservadoramente. Como complicacin de la misma, present una tenosinovitis estenosante de los peroneos que precis intervencin quirrgica 10 meses despus de la fractura. A pesar de la intervencin persisti el dolor e impotencia funcional que se agravaba con los esfuerzos fsicos. Se le realiz un anlisis de marcha en condiciones basales y otro tras una hora de deambulacin para valorar de una manera objetiva su alteracin de la marcha. Como puede apreciarse en la figura 7 el paciente present unos trazados superponibles en ambas extremidades en los dos anlisis. La figura 8 evidencia que en condiciones basales el paciente presentaba una alteracin de la marcha que se agrav ostensiblemente tras la realizacin del esfuerzo deambulatorio (figura 9), pasando del 85% al 63% (tablas 4 y 5).
Figura 6 pisa sobre la plataforma y atraviesa las barreras de fotoclulas; de este modo se cuantifica el estado funcional del paciente en relacin con poblacin normal de sus mismas caractersticas (figura 6). La valoracin de la capacidad de marcha se basa en la comparacin de los parmetros que mejor discriminan a la poblacin normal de la patolgica, con los obtenidos de patrones de normalidad segmentados por edad, sexo, calzado y velocidad de marcha (base de datos del Instituto de Biomecnica de Valencia). Las valoraciones se muestran en porcentajes, de modo que resultados distintos al 100% reflejan discrepancias respecto a la normalidad para cada uno de los parmetros valorados.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
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Tabla 4 En conclusin: 1. El paciente presenta una regularidad en su anlisis de marcha que hace poco probabl le la simulacin o exageracin de su sintomatologa. 2. El estudio funcional tras una prueba de esfuerzo evidencia un empeoramiento de su capacidad funcioomatonal, atribuible al incremento de su sinto loga dolorosa. 3. El anlisis ms detallado de los parmetros obtenidos permite al clnico poder elaborar hiptesis interpretativas sobre la fisiopatologa de la alteracin.
Tabla 5 valoracin del equilibrio que incluyen, entre otras novedades, un mdulo de rehabilitacin del equilibrio basado en la valoracin obtenida. Para dotar de contenido y fiabilidad al conjunto de pruebas presentado, se registr el comportamiento tanto de poblacin normal como patolgica, dando sustento a la base de datos que soporta las aplicaciones. En este sentido, se finalizado dos interesantes proyectos de investigacin centrados en las siguientes temticas: Valoracin y rehabilitacin de los trastornos del equilibrio en personas mayores para prevenir el riesgo de cadas. Puesta a punto de protocolos de rehabilitacin para el tratamiento de trastornos del equilibrio en diferentes patologas. En ambas lneas de trabajo se pusieron en marcha una estructura telemtica de centros hospitalarios y residencias para personas mayores y balnearios, permitiendo una modulacin y guiado de las pautas teraputicas ms adecuadas para alcanzar los objetivos de rehabilitacin propuestos. Este sistema (NedSVE/IBV), pionero a escala mundial, se ha planteado en primer lugar en el mbito regional/nacional, exporN 8 - diciembre 2008
Sistema de Valoracin y Rehabilitacin del Equilibrio

Simultneamente a las actividades centradas en el estudio biomecnico de la marcha humana normal, patolgica y tras reparacin, se emprendieron iniciativas en el mbito de la valoracin del equilibrio. Con metodologas muy similares a las presentadas, tras el diseo de un software especfico para el sistema de registro (plataforma dinamomtrica), se procedi a la obtencin de registros de poblacin normal y patolgica en colaboracin con equipos mdicos de las reas de Otorrinolaringologa, Neurologa y Rehabilitacin, coordinados por el Dr. Rafael Barona. El conjunto de actividades desplegadas en este mbito ha permitido el desarrollo de un conjunto de pruebas especficas para la
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tando a continuacin el modelo al resto de la Unin Europea, en concreto a travs de iniciativas piloto en Alemania, Finlandia y Eslovenia. La valoracin funcional y la rehabilitacin de trastornos del equilibrio se realizan mediante posturografa, tcnica que valora de forma objetiva el control postural a travs del estudio de los movimientos del centro de presiones.
El sistema compara el estado funcional del equilibrio de un paciente con el de poblacin normal y pone de relieve sus posibles estrategias de compensacin. Sirve para la valoracin de los trastornos de estabilidad y tiene utilidad como prueba mdica complementaria para la realizacin de peritajes mdico-legales, control evolutivo de pacientes y planificacin de tratamientos.
Figura 10
Para realizar la valoracin, se registra la proyeccin del centro de gravedad del paciente sobre la plataforma mientras ste realiza una serie de test estticos y dinmicos (figura 10). Estos test tienen por objeto la valoracin del estado funcional de los sistemas somatosensorial, vestibular y visual para el mantenimiento del equilibrio, la estabilidad durante la marcha y el control y habilidad del paciente. Los resultados de cada test y la valoracin global del paciente se expresan en forma de porcentaje con respecto a la poblacin normal de sus mismas caractersticas. Adems del mdulo para la valoracin, el sistema integra un mdulo para la rehabilitacin del
equilibrio que propone programas de rehabilitacin especficos para cada paciente con los siguientes objetivos: Potenciar la estabilidad postural en aquellas condiciones de medida que se han mostrado deficitarias. Corregir el tipo de estrategia de control postural mal utilizada por el paciente. Corregir la mala alineacin del centro de gravedad y aumentar los lmites de estabilidad. El proceso de valoracin de un paciente y su posible proceso de rehabilitacin quedan resumidos en un informe final.
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CASO CLNICO Paciente de 48 aos que refiere sensacin de inestabilidad y frecuentes cadas. Como antecedentes de inters slo cabe destacar una intervencin en la rodilla derecha (osteotoma valguizante) realizada 8 aos antes. Se decide realizar una valoracin funcional de equilibrio para objetivar sus alteraciones.
Como se aprecia en la tabla 6, no aparecen alteraciones en ninguno de los tres sistemas que colaboran en el mantenimiento del equilibrio (vestibular, somatosensorial ni visual). Tampoco se pudo apreciar alteraciones en la dinmica de la marcha (Figura 11).
Tabla 6 Al realizar el anlisis de los lmites de estabilidad se pudo apreciar una alteracin en los mismos, con un resultado global de 65% (tabla 7). Esta alteracin se manifestaba
Figura 11 especialmente en los vectores correspondientes al lado derecho con valores por debajo del 85% (figura 12).
Tabla 7 En conclusin: La paciente presentaba una alteracin en su estabilidad, que pudo ser atribuida ms bien a su problema en la rodilla que a presentar una alteracin en el sistema del equilibrio. La a realizacin de la valoracin funcional del equilibrio permiti, en este caso, identificar el origen n del probleCuadernos de Valoracin
Figura 12 ma de la paciente y centrar los esfuerzos teraputicos en mejorar la situacin funcio onal de su rodilla. Un paso ms en el diseo de procedimientos de valoracin funcional ha sido el abordaje del estudio de las patologas ms
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acuciantes y difciles de valorar del Aparato Locomotor, las lumbalgias y cervicalgias. Con nimo de dar respuesta cientfica a estos problemas se iniciaron dos lneas de trabajo con el objetivo de cuantificar la capacidad funcional de sujetos que padecen o han padecido estas patologas. A continuacin se describen estos dos sistemas.
una prueba complementaria objetiva, fiable y de fcil interpretacin, que permita realizar una valoracin ms precisa y justa del dao de la columna vertebral de la persona y de su repercusin funcional, as como un seguimiento ms cercano de su evolucin. El sistema NedLumb/IBV integra la tecnologa biomecnica ms avanzada de registro de fuerzas y de movimientos para la evaluacin funcional del raquis lumbar y, de forma complementaria, utiliza una base de datos de normalidad que ayuda a caracterizar un patrn fisiolgico de movimiento, a partir del cual proporcionar diferencias significativas con el de pacientes con un dao lumbar establecido e incluso con el de pacientes que simulan o exageran una lesin.
Sistema para la Valoracin de Lumbalgias

Se utiliza un procedimiento de valoracin funcional de la patologa dolorosa de la columna vertebral lumbar basado en el conocimiento de las necesidades de los especialistas clnicos de la valoracin del dao corporal y, cuya finalidad es proporcionar
Figura 13 El sistema registra y analiza gestos comunes de la vida diaria como levantarse de una silla sin reposabrazos y coger y levantar una carga frontal, previamente caracterizados cintica y cinemticamente en poblacin normal (base de datos) (figura 13). A partir de la caracterizacin de estos gestos y de sus difeCuadernos de Valoracin
rencias con la normalidad, realiza una valoracin funcional objetiva con una doble utilidad, cuantificar su dao y controlar su evolucin. El sistema facilita la realizacin de un seguimiento evolutivo del estado funcional del paciente. La gran cantidad de variables e informacin grfica aportadas por el sistema
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permite monitorizar perfectamente la evolucin de un paciente sometido a un tratamiento rehabilitador y establecer si existe o no mejora en su estado funcional. Todo el estudio se recoge en un informe personalizado que contiene los resultados obtenidos en cada una de las dos pruebas as como una valoracin global del estado funcional del sujeto. El informe recoge, adems de unos ndices finales que indican el grado de normalidad y colaboracin del sujeto en las pruebas, una serie de variables cinemticas y cinticas que caracterizan el movimiento analizado. Al mismo tiempo, debido a lo novedoso del sistema de medida y a la posibilidad de registro de datos analizando su repetibilidad y coherencia con el resto de valoraciones, permite detectar comportamientos de no colaboracin o simulacin.
CASO CLNICO Paciente de 29 aos que presenta lumbalgia crnica de 4 meses de evolucin que empeora con los esfuerzos fsicos laborales y mejora con el reposo. Los exmenes complementarios efectuados (RNM y EMG) evidencian una radiculopata L5 probablemente debida a la existencia de una hernia discal en el espacio L5-S1. Se le realiza una valoracin para analizar la repercusin funcional de la lumbalgia. Para ello se estudian dos movimientos: levantarse de una silla y levantar diferentes pesos desde el suelo. El anlisis del movimiento de levantarse de una silla muestra una alteracin en la morfologa de la grfica fasorial correspondiente a la velocidad/aceleracin angular de tronco (figura 14) obteniendo una menor velocidad (tabla 8) al realizar el movimiento.
Figura 14
Tabla 8
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El anlisis del movimiento de levantar diferentes pesos desde el suelo tambin muestra una alteracin en la grfica fasorial correspondiente a la velocidad/aceleracin
de tronco (figura 15) en este caso obteniendo unos valores menores (tabla 9). Puede apreciarse que dichos parmetros empeoran al aumentar el peso levantado.
Figura 15
Tabla 9
Los resultados anteriores se resumen en un ndice de normalidad del 13% compatible con una alteracin del movimiento por dolor lumbar, que empeora con la realizacin de
esfuerzos fsicos. El ndice de colaboracin ha sido del 84% descartando la exageracin por parte del paciente (tabla 10).
Tabla 10 En conclusin la valoracin funcional cos apoya la hiptesis de que los esfuerzos fsic realizados por el paciente empeoran su sintomatologa.
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Sistema para la Valoracin de Cervicalgias

El sistema NedCerv/IBV es un sistema de valoracin funcional de la columna cervical basado en el estudio cinemtico de su movilidad. El objetivo del sistema es proporcionar informacin contrastada y objetiva y servir de apoyo al diagnstico de cervicalgias asociadas a dolor crnico derivado de esguince cervical. Figura 16 El proceso de valoracin se compone de dos pruebas: Prueba de anlisis de los lmites y coordinacin del movimiento, donde se le pide al paciente que realice una serie de movimientos en cada uno de los ejes del espacio (ver imagen con marcadores): in: partiendo de la 1. Flexo-extensi posicin de referencia se le pide al paciente que realice una secuencia de movimientos completos de flexoextensin durante 30 segundos, intentando llegar a los lmites en cada una de las direcciones. 2. Inclinacin lateral: partiendo de la posicin de referencia se le pide al paciente que realice una secuencia de movimientos completos de flexin lateral durante 30 segundos, intentando llegar a los lmites en cada una de las direcciones. 3. Rotacin: partiendo de la posicin de referencia se le pide al sujeto que realice una secuencia de movimientos completos de rotacin durante 30 segundos, intentando llegar a los lmites en cada una de las direcciones. Prueba funcional de control del movimiento cervical, en la que el paciente tendr que realizar una serie de movimientos suaves para poder reproducir una actividad de la vida diaria.
El sistema analiza una serie de variables cinemticas que se determinan a partir de la medida tridimensional del movimiento del paciente. Para ello utiliza la tecnologa de video-fotogrametra Kinescan/IBV, que proporciona una alta fiabilidad y precisin en las medidas. Las puntuaciones alcanzadas en cada parmetro se obtienen a partir de una comparacin estadstica entre los valores obtenidos por el paciente y una base de datos de normalidad y patologa que est incluida en el sistema y segmentada en funcin de la edad y el sexo del paciente. Con la combinacin de ambas pruebas el sistema posee un alto poder de discriminacin enfermo-sano (y potencialmente simulador). Adems, tambin proporciona informacin sobre la repetibilidad de la prueba, muy til para conocer el grado de colaboracin del paciente, los lmites mximos angulares en cada uno de los movimientos realizados e informacin sobre los ngulos acoplados. El sistema NedCerv/IBV tambin es muy til en el campo de la rehabilitacin ya que proporciona al mdico especialista informacin sobre el estado funcional de su paciente, lo que permite disear bateras de ejercicios de rehabilitacin ms eficaces, permitiendo a su vez controlar, de un modo objetivo, el estado y la evolucin del paciente durante el transcurso del tratamiento rehabilitador.
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Plantillas instrumentadas
La determinacin objetiva de presiones plantares y su localizacin exacta en la planta del pie durante la fase de apoyo del ciclo de marcha se considera un componente esencial en la evaluacin diagnstica y planificacin del tratamiento en pacientes con alteraciones dolorosas o de sensibilidad del pie. El registro de presiones plantares es una herramienta muy valiosa para el especialista clnico, tanto para realizar el seguimiento del paciente como para la evaluacin de diferentes tratamientos. En la actualidad se sigue avanzando en la generacin de conocimientos para la utilizacin de estos sistemas en mbitos tan variados y vanguardistas como la valoracin del pie diabtico y la obtencin de criterios de diseo de calzado para estos pacientes, o en la automatizacin del proceso de diseo y fabricacin de ortesis plantares y calzado ortopdico a partir de registros presuromtricos. Finalmente, las actuales tendencias para la personalizacin de productos han alcanzado un nmero importante de productos de la vida diaria, entre ellos el calzado. El papel que estn llamados a desempear sistemas de cuantificacin y localizacin de las presiones plantares se muestra prioritario y es precisamente en estos mbitos donde el IBV est desarrollando importantes actividades de I+D en el marco de proyectos internacionales. Mediante un sistema de plantillas instrumentadas se registra y analiza la distribucin de presiones en la planta del pie durante la marcha. Este sistema, desarrollado por el IBV, responde a la necesidad de conocer el comportamiento de las presiones en la planta pie en condiciones cotidianas, es decir, calzado y en movimiento. El sistema de medida permite la visualizacin de las distintas grficas de forma inteCuadernos de Valoracin
ractiva junto con la grfica de fuerzas, permitiendo ver la evolucin de la medida en el transcurso del tiempo y la posibilidad de posicionarnos sobre el instante de tiempo deseado. Los resultados obtenidos mediante este sistema permiten: Diseo de soluciones basadas en datos dinmicos. Realizar un seguimiento del tratamiento aplicado y asistir a la diagnosis analizando los patrones de carga registrados. Descubrir el efecto real producido por diferentes complementos plantares. Comprobar el efecto de las soluciones elegidas comparando el antes y/o el despus de su uso. Por todo ello, el sistema Biofoot/IBV se convierte en la herramienta idnea para profundizar en el funcionamiento del pie normal y patolgico, del tratamiento conservador o quirrgico as como de las incidencias de los materiales usados en la confeccin del calzado (hormas, inserciones, etc.) CASO CLNICO Paciente de 54 aos con fractura de calcneo derecho. Presenta dolor en zona anterior pie derecho con la deambulacin prolongada. Se realiza valoracin tras consolidacin de la fractura.
Figura 17
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La imagen anterior (figura 17) corresponde al mapa de presiones mximas durante la marcha correspondiente al paciente valorado. Esta grfica muestra presiones excesivas en la base del 5 metatarsiano del pie dere-
cho. La imagen inferior (figura 18) presenta una imagen seriada de tres pisadas en la que se puede observar la repetibilidad de la medida
Figura 18
Conclusiones: Tras la realizacin del estudio dinmico de presiones plantares se mente la sobrecarga de confirma objetivam apoyo en la zona anterior del pie y, por tanto, su sintomatologa. El modelo particular del mapa de presiones plantares facilita el desarrollo tcnico de unas plantillas cuyo objetivo teraputico sea la descarga selectiva
de esta zona y la mejora final del apoyo plantar de es ste paciente. La repetibilidad de las medidas observada en la grfica de la seriacin de la pisada no os permite comprobar que la estrategia de marcha del paciente es siempre la misma y por tanto nos s ayuda a confirmar la colaboracin del paciente en esta valoracin.
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Bibliografa
1. American Medical Association (AMA) (1994) Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes. Ministerio de Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios Sociales INSERSO. Barona, R., Zapater, J., Montalt, M., Armengol, M. y Basterra, J. (1994) Efectos del entrenamiento en plataformas dinamomtricas por medio de feedback visual en el mantenimiento del equilibrio en sujetos normales. Acta Otorrinolaring. Esp. 45,161163. Barona, R. y Armengot, M. (1994) Compensacin vestibular. Rehabilitacin del paciente vertiginoso. Acta Otorrinolaring. Esp. 45,401-405. Climent, J.M. y Bada, X. (1998) La medicin del estado de salud en rehabilitacin. Capacidad funcional o calidad de vida?. Rehabilitacin 32, 291-294. Coghlin, S.S. y McFayden, B.J. (1994) Transfer strategies used to rise from a chair in normal and low back pain subjects. Clin Biomech. 9(2), 85-92. Comn, M., Prat, J., Soler, C., Viosca, E., Peris, J.L., Lafuente, R., Snchez-Lacuesta, J. Corts, A., Vera, P . (1995) Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin, Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV), Valencia. Corts, A., Izquierdo, A., Ortol, D., Almajano, S., Hernndez, A. y Vicent, A. (2004) Tratamiento de la gonartrosis con cido hialurnico intraarticular. Valoracin funcional de la marcha a los seis meses del tratamiento. Rehabilitacin 38(3), 122-128. Esola, M.A., McClure, P .W., Fitzgerald, G.K. y Siegler, S. (1996) Anlisis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain. Spine 21(1), 71-78. Granger,C.V. (1993) Atencin de la salud. Evaluacin funcional del paciente crnico. En Krusen: Medicina fsica y rehabilitacin, 4 ed., (Editado por Kottke, F.J. y Lehmann, J.F.). Editorial mdica Panamericana, Madrid, 281-294.
2.
3. 4. 5. 6.
7.
8.
9.
10. Martin, E., Barona, R., Comeche, C. y Baydal, JM. (2004) Anlisis de la interaccin visuo-vestibular y la influencia visual en el control postural. Acta Otorrinolaring Esp. 55, 9-16. 11. Martnez Azucena, A., Snchez Ruiz, M.D., Barres Carsi, M., Prez Lahuerta, C., Guerrero Alonso, A. y Soler Gracia, C. (2003) Un nuevo mtodo de evaluacin diagnstica y teraputica de las patologas del pie basado en las plantillas instrumentadas Biofoot/IBV. Rehabilitacin 37(5), 240- 251. 12. Prat, J. et alter (2003) Posturografa algo se mueve?. Monogrfico Revista de Biomecnica, Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV), Valencia. 13. Snchez-Lacuesta, J., Prat, J., Hoyos, J.V., Viosca, E., Soler-Gracia, C., Comn, M., Lafuente, R. y Corts, A. (1993) Biomecnica de la Marcha Humana Normal y Patolgica, Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV), Valencia. 14. Soler-Gracia, C (2001) Ned/IBV: Nuevo software para la valoracin de la discapacidad del sistema musculo- esqueltico. Revista de Biomecnica 32, 31-35.
La proteccin de datos en las clnicas sin internamiento

Dr. D. Armando Frnandez Snchez (Presidente ACESIMA)
Resumen
a proteccin de datos, en las clnicas sin internamiento, al igual que en el resto del contexto sanitario es de suma importancia, tanto por su necesaria aplicacin como deber legal, como por su implantacin en los distintos servicios dedicados a la salud. Dividimos el presente artculo en dos grandes apartados: La confidencialidad de la historia clnica Principales obligaciones de los centros y servicios sanitarios en materia de proteccin de datos. Son precisamente las clnicas ms pequeas (aunque multidisciplinarias) y sobre todo,
las consultas privadas individuales, aquellas entidades donde esta herramienta o bien no se aplica o bien se hace inconscientemente, por falta de medios, o por desconocimiento. Es obvia la gravedad de este incumplimiento tanto por las sanciones que pueden recaer sobre el infractor, como por la insatisfaccin generada en los pacientes por la inadecuada manera de tratar sus datos de salud y la historia clnica. En la creencia de que existe una falta seria de cultura general, sobre la PROTECCIN DE DATOS, abogamos por emplear todas las herramientas posibles, con el fin de acceder a los profesionales sanitarios, transmitindoles la importancia de este tema, en cada una de sus vertientes trumentos necesarios para garantizar la asistencia sanitaria de las personas y, por tanto, estn ntimamente vinculados al derecho a la vida y a la proteccin de la salud. La acumulacin de datos sanitarios de los pacientes en las historias clnicas y su correcta conservacin son elementos necesarios para poder llevar un seguimiento del estado de salud de
La confidencialidad de la historia clnica

I. La historia clnica en el marco constitucional: entre el derecho a la vida y a la asistencia sanitaria y el derecho a la intimidad. Los datos de salud y la historia clnica tienen una enorme importancia porque son insCuadernos de Valoracin
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ARMANDO FRNANDEZ SNCHEZ
las personas. De hecho, la supresin de datos relevantes de la historia clnica puede llegar a afectar gravemente a los tratamientos sanitarios, y, en ltima instancia, a la vida de las personas. Sin embargo los datos de salud de un paciente son algo que afecta de lleno a la esfera ms personal e ntima de una persona. Su conocimiento por terceras personas puede atentar gravemente a la intimidad personal y familiar. No hay que olvidar que en una historia clnica se pueden reflejar datos no slo de salud, sino tambin otros como por ejemplo de, raza, de orientacin sexual o de creencias. Existe un vnculo fuerte entre la confidencialidad de la informacin de salud y el libre desarrollo de la personalidad ya que muchas enfermedades, como las psiquitricas o las de transmisin sexual, generan un rechazo social. La confidencialidad de la historia clnica es tambin un instrumento de garanta de la asistencia sanitaria, ya que la atencin sanitaria est basada en la confidencialidad de la relacin mdico-paciente, que es, sobre todo, una relacin de confianza. Si el paciente piensa que la informacin que revela al facultativo va a ser conocida por terceras personas se daa la confianza en la relacin mdico-enfermo, se limita la informacin que el paciente da al facultativo y, en definitiva, se perjudica la asistencia. El derecho a la vida que conlleva la atencin sanitaria y que requiere datos de salud de las personas y el derecho a la intimidad que exige la confidencialidad de esta informacin personal son dos bienes constitucionales que frecuentemente entran en conflicto y que deben ser adecuadamente compatibilizados. No se trata de optar entre el derecho a la intimidad y una eficaz atencin sanitaria sino buscar el respeto a todos ellos teniendo en cuenta el principio de proporcionalidad.
El Tribunal Constitucional ha reconocido el derecho de todos los pacientes a conocer qu datos sobre su salud se van a recoger y registrar, quin los va a utilizar, para qu finalidad y tambin su derecho de acceso a esta informacin y de rectificacin cuando sta sea errnea o inexacta. II. Principios y derechos de los ciudadanos en relacin con la historia clnica. a) La legislacin reguladora de la historia clnica y de la proteccin de los datos de salud. La titularidad del derecho fundamental. En los ltimos aos los ciudadanos se han hecho ms conscientes de sus derechos en el mbito sanitario. Progresivamente se ha ido reconociendo un conjunto de derechos de los pacientes, entre los que destacara el derecho a la informacin y su autonoma de decisin para aprobar su sometimiento a estos tratamientos, lo que se ha venido a denominar el consentimiento informado La Ley 41/2002 representa la primera regulacin especfica de mbito nacional sobre historia clnica, intimidad del paciente y proteccin de datos mdicos. No obstante, la principal regulacin hasta ahora de la historia clnica era la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), que si bien es una norma general y no una regulacin sectorial para el mbito sanitario, se aplica plenamente a los tratamientos de datos de salud. b) El responsable de las historias clnicas y el encargado del tratamiento La LOPD seala que el Responsable del fichero ser la persona fsica o jurdica, de naturaleza pblica o privada, u rgano administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento, estando por tanto obligado a declarar los ficheros. Ante el Responsable de podrn ejercitar los derechos
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de acceso, rectificacin y cancelacin y responder ante cualquier infraccin. La cumplimentacin de la historia clnica, para la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella, que deben custodiarlas as como cooperar en su mantenimiento. En todo caso, cuando se pierden historias clnicas o aparecen abandonadas por la calle, la responsabilidad corresponde a la direccin del centro sanitario, aunque haya sido un empleado del centro el que haya actuado indebidamente o haya incumplido una medida de seguridad. La LOPD establece la figura del encargado de tratamiento, al permitir el acceso a los datos por cuenta de terceros sin consentimiento del interesado cuando dicho acceso sea necesario para la prestacin de un servicio al responsable del tratamiento. En todo caso, hace falta un contrato por el que el tercero, que se convierte en encargado del tratamiento, se comprometa a tratar los datos conforme a las instrucciones del responsable del fichero, a no destinar los datos para una finalidad distinta a las que figuren en el contrato, a no comunicar los datos a terceros ni siquiera para su conservacin, a implantar las medidas de seguridad y, finalmente, a destruir o devolver los datos al responsable del fichero una vez cumplida la prestacin contractual. c) Finalidad y calidad de la historia clnica. La historia clnica como derecho del paciente. La centralizacin de las historias clnicas y su conservacin. Todo paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales. No hay opcin, hay un deber de todo profesional sanitario de hacer historia clnica.
El principio de calidad protege la confidencialidad de la informacin clnica, evitando que se traten datos excesivos en relacin con una finalidad concreta. La documentacin administrativa (contabilidad, hojas de admisin o cita, etc) no debe constar en la historia clnica, porque facilita el acceso de personal ajeno a las profesiones sanitarias. Los centros sanitarios estn obligados a conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. El principio de calidad implica el expurgo y la destruccin de aquellos documentos e informaciones que, formando parte de la historia clnica, ya no son necesarios. d) La informacin y el consentimiento para el tratamiento de datos de salud. El principio de informacin en la recogida de datos personales obliga a informar a los interesados a los que se les solicita datos, de manera expresa, precisa e inequvoca, de la existencia de un fichero, de la finalidad, de los destinatarios de la informacin, del carcter obligatorio o facultativo de la respuesta, de las consecuencias de la obtencin de los datos y de la negativa a suministrarlos, de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin y de la identidad y direccin del responsable del tratamiento. La informacin en la recogida de datos se hace como regla general por escrito a travs de una leyenda informativa en el mismo soporte en el que se recogen los datos ya que es la mejor forma de garantizar la informacin expresa, precisa e inequvoca y de asegurar la prueba. Lgicamente, si se van a utilizar los datos para una finalidad distinta hay que volver a informar.
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A diferencia de la sanidad pblica, no es legtima la cesin de datos entre centros sanitarios privados si no existe consentimiento del interesado. No obstante, segn la LOPD, no ser preciso el consentimiento cuando la cesin de datos sea necesaria para solucionar una urgencia. e) La seguridad como garanta de la integridad y de la confidencialidad de la historia clnica. El deber de secreto. Otro principio es el de la seguridad de los datos. La integridad de las historias clnicas es muy importante ya que una prdida o destruccin de las mismas o una vulnerabilidad que afecte a su disponibilidad perjudica gravemente la atencin sanitaria y, en definitiva, la vida de las personas. Una de las principales medidas para preservar nuestra intimidad y privacidad en el mbito sanitario es limitar el nmero de personas que pueden acceder a la historia clnica, estableciendo las adecuadas medidas de seguridad que eviten los accesos no autorizados. Entre estas medidas de seguridad debemos destacar el establecimiento de un registro de accesos, que velan por la confidencialidad de las historias clnicas, las copias de respaldo y seguridad, que vela por la integridad de las mismas, y el cifrado de las comunicaciones, Hay que sealar que el mantenimiento de las historias clnicas a travs de un sistema informtico garantiza mejor la conservacin y la confidencialidad de la informacin que su mantenimiento en papel. Otro principio fundamental es el deber de secreto, algo consustancial a la profesin mdica. Este deber no afecta nicamente al profesional sanitario sino tambin al profesional no sanitario, hablndose en este caso de la existencia de un secreto derivado.
La Ley 41/2002 afirma el derecho de acceso a la historia clnica, del que es titular el paciente, tratando de poner fin a las denegaciones de este derecho. Sin embargo, el derecho de acceso del paciente no es un derecho absoluto sino que tiene como lmite el derecho a la intimidad y a la confidencialidad tanto de los profesionales sanitarios como de terceras personas que han incluido informacin en inters teraputico del paciente. Finalmente, aunque el paciente sea el titular del derecho a la informacin asistencial y del derecho de acceso a la historia clnica, estos derechos pueden limitarse cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. En este caso, el mdico debe dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Principales obligaciones de los centros y servicios sanitarios en materia de proteccin de datos

1 Creacin y actualizacin de ficheros que van a contener datos de carcter personal 1.1 Identificacin e inventariado Se deben identificar e inventariar los ficheros que contengan datos de carcter personal, tanto automatizados como manuales estructurados. Si la naturaleza es mixta deber indicarse este extremo, pudiendo realizarse una nica inscripcin en el Registro de Ficheros de Datos Personales. 1.2 Inscripcin en el Registro de Ficheros de Datos Personales El siguiente paso a seguir es rellenar los impresos para la notificacin a la Agencia de Proteccin de Datos, para la inscripcin de los mismos en el Registro de Ficheros de
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Datos Personales (Formulario NOTA). Tras la comunicacin, la Agencia de Proteccin de Datos notificar por escrito dicha inscripcin al responsable, asignando al fichero o tratamiento un nmero de registro. 2 Recogida y tratamiento adecuado de los datos personales 2.1 Recogida de la informacin Los datos que se recojan sern los adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad que se pretende. Los datos han de almacenarse de modo que se pueda ejercer sobre ellos el derecho de acceso, sin que sea posible objetar el ejercicio del mismo por no ser posible acceder a ellos. Deber recabarse el consentimiento del titular de los datos para recogerlos y tratarlos. Cuando se solicite el consentimiento, ste deber ser informado de forma que conozca inequvocamente la finalidad de los mismos ya que, en caso contrario, el consentimiento ser nulo. Corresponder al responsable del tratamiento la prueba de la existencia del consentimiento del afectado por cualquier medio de prueba admisible en derecho. Es obligatorio que el responsable del tratamiento de los datos informe a los interesados, en el momento de la recogida de los mismos, sobre sus derechos. En todos los impresos o formularios de recogida de datos debe incluirse informacin relativa a los derechos que asisten a los ciudadanos y dnde y cmo ejercerlos. La legislacin actual impone al responsable del fichero o tratamiento la carga de la prueba de que ha cumplido con su deber de informacin, por lo que lo razonable es siempre tener constancia documental de ello al objeto de poder acreditar dicho cumplimienCuadernos de Valoracin
to. El responsable del fichero o tratamiento deber conservar el soporte en el que conste el cumplimiento del deber de informar. 2.2 Mantenimiento y actualizacin de los datos Los datos de las personas deben estar permanentemente actualizados, ser exactos y responder con veracidad a la situacin actual del afectado o interesado. Si resultaran ser inexactos, en todo o en parte, o incompletos, sern cancelados y sustituidos de oficio por los correspondientes datos rectificados o completados. Igualmente, sern cancelados los datos cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para la finalidad para la cual hubieran sido recabados o registrados. 2.3. Facilitar a los ciudadanos el ejercicio de los derechos sobre sus datos Todos los ciudadanos, tienen el derecho de acceder, rectificar y cancelar los datos personales propios que obren en poder de un centro o institucin prestadora de servicios sanitarios. El centro o institucin tiene la obligacin legal de facilitarles el ejercicio de tales derechos, a travs de medios que no impliquen un coste adicional para el interesado. 2.4. Elaboracin e implantacin de medidas de seguridad. El documento de seguridad 2.4.1 Medidas de seguridad El responsable del fichero habr de implantar medidas de seguridad adecuadas al grado de proteccin de cada uno de los ficheros con datos de carcter personal de que disponga, incluyendo: La designacin de un responsable de seguridad, al que debe dotarse de autoridad suficiente. La asignacin de medios materiales (personal, presupuesto, equipos informticos, etc.).
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Definir una poltica de seguridad incluyendo obligaciones y recomendaciones para el personal del centro o institucin. La concienciacin de los usuarios, mediante notificaciones, sesiones de difusin o formacin sobre proteccin de datos personales y sobre la poltica de seguridad adoptada por el centro. 2.4.2 Documento de seguridad En particular, el centro o institucin habr de elaborar un documento de seguridad cuyo cumplimiento ser obligatorio para todo el personal que tenga acceso a datos personales y a las aplicaciones informticas y sistemas de informacin correspondientes, y que debe incluir, como mnimo: mbito de la aplicacin, Medidas de seguridad, Funciones y obligaciones del personal, Estructura de los ficheros, incluyendo una descripcin del sistema de informacin, Procedimiento de notificacin de incidencias, Procedimiento de realizacin de copias de respaldo. Este contenido mnimo puede verse ampliado en relacin con el grado de sensibilidad de la informacin personal contenida en cada fichero. De este modo, la legislacin establece tres niveles de seguridad: Bsico, Medio y Alto, dependiendo del tipo de informacin que contengan. Cada uno de estos niveles se corresponde con la exigencia de determinadas medidas de seguridad que debe cumplir el responsable del fichero. Dichas medidas habrn de estar reflejadas en el documento de seguridad.
2.4.3 Auditora de Seguridad Conforme est establecido reglamentariamente, los ficheros con niveles de seguridad medio o alto han de someterse a una auditora, interna o externa, al menos, cada dos aos. 2.5. Garantizar la proteccin de datos personales en los contratos con terceros En ocasiones, los centros o instituciones pblicas prestadoras de servicios sanitarios contratan o acuerdan mediante convenio con terceros la prestacin de determinados servicios que requieren el tratamiento de datos personales de empleados, usuarios de los servicios, pacientes ingresados, familiares u otros ciudadanos. Es obligacin del responsable del fichero garantizar que los contratos firmados a estos efectos recogen las garantas precisas sobre el tratamiento de datos de carcter personal recogidos en sus ficheros, incluyendo dichos contratos o convenios el clausulado exigido por la LOPD. Los contratos o convenios debern constar siempre por escrito o en cualquier otra forma que permita acreditar su celebracin y contenido. Cuando el responsable del tratamiento contrate la prestacin de un servicio que comporte un tratamiento de datos personales deber velar porque el encargado del tratamiento rena las garantas para el cumplimiento de lo dispuesto reglamentariamente.
Derecho de acceso. Modificaciones en la estructura del informe interno para aseguradoras

Carlos Sauca Riera
Miembro del Comit Mdico de UNESPA
as principales caractersticas de los daos corporales son tiempo de desarrollo largo, hasta la consolidacin de las lesiones, y que su valoracin depende de normas y baremos, contrariamente con lo que sucede con los daos materiales, que suelen evaluarse por el coste de reparacin o sustitucin. Ello implica posibilidades importantes de subjetividad, aunque se apliquen sistemas de valoracin unificados. Hasta que no se ha alcanzado la consolidacin toda valoracin que se efecte solo podr considerarse provisional, tal vez muy alejada del resultado final o definitivo. Son elementos clave en la valoracin del dao corporal la duracin del caso y la calidad de la informacin. Deben sumarse una serie de factores adicionales, principalmente de ndole territorial, que pueden condicionar notables diferencias, incluso tratndose de lesionados con lesiones similares en condiciones similares.
La determinacin del dao atribuible se basa en unos diagnsticos, que han condicionado unos tratamientos y que deben cumplir con unos criterios de causalidad que correlacionen accidente con lesiones y lesiones con secuelas. Una vez comprobado todo ello se proceder a la determinacin de secuelas, de la incapacidad temporal y de otras posibles consecuencias. La valoracin del dao proseguir con la determinacin de los lmites indemnizatorios, que en caso de las secuelas consistirn en aplicacin de tablas o guas de secuelas, como la Tabla VI del Sistema para la Valoracin de los Daos y Perjuicios causados a las Personas en Accidentes de Circulacin que se incluye en el RDL 8/2004. En aplicacin de esta Tabla VI se obtendrn los puntos correspondientes al cuadro secuelar. La traduccin econmica del dao se efectuar mediante la aplicacin de mtodos especficos para la conversin en importes econmicos de los porcentajes de menoscabo o de las puntuaciones atribuidas a las secueN 8 - diciembre 2008
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CARLOS SAUCA
las. En el Sistema 8/2004, ser la Tabla III. Normalmente, salvo desproporciones, no son las tablas o guas de secuelas las que determinan la suficiencia de las indemnizaciones sino la traduccin econmica de sus valores. Al depender de tantos factores es obvio que la valoracin del dao corporal tenga componentes considerables de variabilidad. Por ello podemos afirmar que an tratndose del mismo caso, la actuacin de varios peritos mdicos puede implicar opiniones distintas. Esta posibilidad de variacin, en la valoracin de un mismo caso, constituye un elemento de subjetividad que puede ser origen de controversia si la oferta resultante no produce sensacin de compensacin en el perjudicado. La subjetividad de la parte valorativa mdico-pericial de un informe interno desaconseja su traslado a la otra parte, sin haber efectuado con el solicitante de la pericial un ejercicio de validacin de los extremos contenidos. La LOPD incluye un Principio de deber de informacin en la recogida de datos (Art. 5 LOPD) que define derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. El interesado tendr derecho a solicitar y obtener informacin de sus datos personales sometidos a tratamiento, el origen de los mismos, as como las comunicaciones realizadas. En ejercicio de estos derechos se ha reclamado, en ocasiones, la facilitacin de los informes valorativos que solicitan las Aseguradoras para conocer el alcance de los daos personales ocurridos en un siniestro. Dado que era un importante tema de controversia, la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, en su Resolucin n R/00969/2008, se ha pronunciado tras la solicitud de derecho de acceso por parte de una lesionada que reclamaba los informe internos elaborados por un perito mdico a instancias de la entidad aseguradora en la que recae la responsabilidad del siniestro.
En esta Resolucin se deja constancia de que el Artculo 15.1 de la LOPD dispone que El interesado tendr derecho a solicitar y obtener gratuitamente informacin de sus datos de carcter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, as como las comunicaciones realizadas o que se prevn hacer de los mismos y que el artculo 12.3 del Real Decreto 1332/94, determina que el responsable del fichero resolver sobre la peticin de acceso en el plazo mximo de un mes, a contar de la recepcin de la solicitud. Transcurrido este plazo sin que de forma expresa se responda a la peticin de acceso, sta podr entenderse desestimada a los efectos de la interposicin de la reclamacin prevista en el artculo 17.1 de la Ley Orgnica 5/1992 (artculo 18.1 LOPD). Asimismo, recoge que la Instruccin 1/1998, de 19 de enero, de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, relativa al ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, establece en el punto 4 de su Norma primera que "El responsable del fichero deber contestar la solicitud que se le dirija, con independencia de que figuren o no datos personales del afectado en sus ficheros, debiendo utilizar cualquier medio que permita acreditar el envo y la recepcin. En el caso de que la solicitud no rena los requisitos especificados en el Apartado tercero, el responsable del fichero deber solicitar la subsanacin de los mismos. La resolucin concluye "Los datos personales del interesado que deben ser facilitados, en atencin al Derecho de acceso, son todos aquellos datos relativos a la determinacin y constatacin de sus lesiones, su evolucin y, en su caso, las secuelas advertidas, que afectan a la salud del titular de los datos, pero no pueden incluirse, como Datos de Base, las valoraciones o apreciaciones de ndole mdica sobre el encaje de las lesiones o secuelas padecidas en la aplicacin del baremo del Real Decreto Legislativo 8/2004,
DERECHO DE ACCESO
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que deben ser consideradas estimaciones de orden tcnico propias de un facultativo mdico. Como consecuencia, el informe que especifique los das empleados en la curacin, su efecto impeditivo o no, as como la concreta puntuacin de las secuelas subsistentes una vez alcanzada la estabilizacin lesional, excede en lo aplicable al derecho de acceso, por lo que no es competencia de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos". Queda por clasificar los posibles tipos de informe que puede realizar un perito mdico en funcin de su utilidad. Seran internos aquellos que se elaboran para informar a las Aseguradoras del alcance de los daos de un siniestro y sus posibles lmites indemnizatorios. Estos informes tienen como objetivo establecer la dotacin de reservas de los expedientes y definir los lmites indemnizatorios en los que puede basarse una transaccin. El Derecho de Acceso por parte del lesionado/a sobre los informes de orden interno se limita a los Datos de Base. El lmite entre informe interno o confidencial y los destinados a transaccin o a la via judicial lo define la voluntad de exposicin de su contenido valorativo mdico-pericial, ya sea para reclamar, presentar una oferta o contestar una reclamacin. En base a la Resolucin de la APD la estructuracin del informe interno queda definida en dos partes claramente diferenciables, datos obtenibles por derecho de acceso (Datos de base) y datos no obtenibles por derecho de acceso (Valoracin mdico-pericial).
Se consideran Datos de Base: fecha accidente, hora accidente, lugar accidente, fecha de la visita, datos del lesionado/a (nombre, direccin, telfono), condicion del lesionado/a en el accidente (conductor, ocupante, profesin, descripcin del accidente/mecanismo lesivo, estado previo, lesiones, centros asistenciales actuantes, dias de hospitalizacin, tratamientos realizados, centros de rehabilitacin, n de sesiones de rehabilitacin recibidas y una descripcin por parte del perito de la evolucin y situacin actual que debe recoger las limitaciones y alteraciones que se observan, pero sin cuantificarlas. Los datos que se consideran no facilitables por Derecho de Acceso son los que constituyen la Valoracin mdico-pericial. Estos datos son los das de incapacidad, impeditivos o no impeditivos, la valoracin de las secuelas (aplicacin de la Tabla VI), grado de invalidez, necesidad de tercera persona, necesidad de adaptacin de vehculo y de adecuacin de vivienda, comentarios y observaciones. Con este pronunciamiento, la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, trata muy acertadamente, a mi entender, la actividad de la valoracin del dao corporal, reconociendo la naturaleza estimatoria de los ejercicios valorativos de los peritos mdicos que, obviamente, se corresponde con la variabilidad que con mayor o menor fortuna he pretendido atribuir a la VDC.
Sentencias
SENTENCIA 333/2004, DE 25 DE NOVIEMBRE DE 2004, SECC. 1 AUDIENCIA PROVINCIAL DE GUIPZCOA
Comentarios de sentencias
Beatriz Martnez Lpez Abogada de GDA ASOCIADOS
SENTENCIA 333/2004, DE 25 DE NOVIEMBRE DE 2.004, SECC. 1 AUDIENCIA PROVINCIAL DE GUIPUZCOA.

Hay dos factores que han sido determinantes para que el Tribunal emitiera el fallo producido el fallecimiento bajo los efectos de una conduccin etlica, no cabe indemnizacin por la aseguradora a sus herederos. En primer lugar el carcter o naturaleza de la norma quebrantada, ya que la prohibicin de conducir bajo la influencia de bebidas alcohlicas constituye una norma de orden pblico, destinada a prevenir importantes riesgos de prdida de bienes propios y ajenos. De la naturaleza de orden pblico de la norma quebrantada se deducen a su vez, dos consecuencias: 1) El quebrantamiento de la citada norma de orden pblico no puede conllevar en ningn caso el aprovechamiento econmico para el que la vulnera, ni tampoco para
los que fundamentan su derecho en un hecho asociado a esa vulneracin, es decir, a terceros posibles beneficiario (p. ej. Los herederos del que incumple la norma referida). 2) La norma de orden pblico, no precisa ser incorporada en los contratos de forma expresa, ya que se entiende que se encuentra implcitamente incluida en todos ellos. En este sentido, como se dice expresamente en la Sentencia objeto de anlisis, puede afirmarse que el nico supuesto en que sera legalmente admisible la atribucin, al asegurado o al tercero por l designado, de algn beneficio que tuviera directa o indirectamente su causa en un comportamiento prohibido, sera pactando expresamente el asegurado con la aseguradora la cobertura de tal contingencia. En todo caso, necesitamos precisar el concepto de norma de orden pblico, como un concepto consolidado por la doctrina como una de las importantes dentro de la clasificacin de las normas de todo ordenamiento jurdico y que puede concretarse en
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BEATRIZ MARTNEZ LPEZ
ser las normas que, para los supuestos que consideran, imponen necesariamente su propia regulacin, sin permitir a los particulares prescindir de ellas y establecer otra orden diferente. La situacin o relacin forzosamente debe ser regulada por esa norma. En la norma de orden pblico destaca un inters social en que la regulacin de los casos que trate sea una sola para todos los individuos, la que dicha norma determina. Las normas de orden pblico tambin se denominan imperativas, necesarias, de derecho cogente (ius cogens), absolutas, forzosas, coactivas, inderogables. No se pone en duda, por tanto la naturaleza de norma coactiva a la prohibicin de conducir bajo la influencia de bebidas alcohlicas. Otro de los factores determinantes para elaborar el fallo emitido en el presente asunto por la Seccin 1 de la Audiencia Provincial de Guipzcoa es la denominada carga de la prueba. As se declara por el Tribunal :a la vista de los anteriores antecedentes fcticos, puede racionalmente concluirse, sin necesidad de especiales argumentaciones, que el siniestro sufrido por el tomador del seguro lo fue como consecuencia de encontrarse en estado de embriaguez, o al menos, y a la vista de los anteriores antecedentes, habra que presumir esa conclusin y desplazar hacia los actores la carga de probar la existencia de una causa alternativa de produccin altamente probable, cosa que no han hecho.. La carga de la prueba (onus probandi) se concreta en quin est obligado a probar un determinado hecho ante los Tribunales. El fundamento del onus probandi se basa en un viejo aforismo de derecho que expresaba lo normal se presume, lo anormal se prueba. Por tanto, quien invoca algo que
rompe el estado de normalidad debe probarlo (a quien afirma, incumbe la prueba). En el presente caso, el Tribunal considera no desvirtuada la presuncin de que el siniestro sufrido por el tomador del seguro fue consecuencia de encontrarse en estado de embriaguez, ya que los herederos del tomador del seguro (actores) no han acreditado fehacientemente otra va diferente para la causacin del siniestro en cuestin. Por tanto, para la obtencin del fallo emitido por la Audiencia Provincial en el presente caso han sido determinantes tanto la naturaleza jurdica de la norma quebrantada, al ser de orden pblico, ya que el quebrantamiento de este tipo de normas no puede beneficiar ni al infractor ni a los que traen causa del mismo, as como el hecho de que los herederos del tomador del seguro no hayan probado convenientemente que el siniestro se produjo por causa o causas distintas al estado de embriaguez del mismo.
SENTENCIA DE LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE HUESCA, SECCIN 1 N 196/2006, DE 16 DE OCTUBRE DE 2006.

En virtud de la sentencia objeto del presente anlisis, se enjuicia un delito contra la seguridad en el trfico. El tribunal declara que el tipo objetivo del delito requiere que se conduzca con temeridad manifiesta, y que adems, se ponga en concreto peligro la vida o la integridad de las personas, considerando adems que un adelantamiento practicado a una velocidad alta supone siempre, an previa sealizacin y en un tramo recto, un peligro concreto para la seguridad de los ocupantes del automvil adelantado. Al respecto conviene examinar la circular emitida por la Fiscala General del Estado, mediante consulta 1/2006, de 21 de abril de
COMENTARIOS A LAS SENTENCIAS
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2006, sobre la calificacin jurdico-penal de la conduccin de vehculos a motor a velocidad extremadamente elevada. Los antecedentes de la circular vienen motivados debido a la implantacin de dispositivos tecnolgicos de control de velocidad en la red viaria de nuestro pas que ha permitido una nueva forma de deteccin e identificacin de vehculos que circulan a velocidad superior a la autorizada por las normas reguladoras del trfico rodado. Esta circunstancia ha motivado que las autoridades de trfico, ante la captacin de vehculos que circulan a velocidades superiores a los 200 km/h hayan decidido poner los hechos en conocimiento de las respectivas Fiscalas territoriales de conformidad con lo dispuesto en el art. 74 de la Ley de Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial (en adelante Ley de Trfico), por si tal conducta pudiera ser constitutiva de un delito de conduccin temeraria del art. 381 del Cdigo Penal. El delito de conduccin temeraria del apartado1 del art. 381 del Cdigo Penal est constituido por los siguientes elementos: a) Conduccin con temeridad manifiesta. Sobre el concepto jurdico indeterminado "temeridad manifiesta" existe una consolidada doctrina jurisprudencial segn la cual conduce temerariamente un vehculo de motor quien incurre en la ms grave infraccin de las normas de cuidado formalizadas en la Ley de Trfico (STS 561/2002) o, lo que es lo mismo, quien lo hace con notoria desatencin a las normas reguladoras del trfico (STS 2251/2001). Asimismo considera el Alto Tribunal que la conduccin temeraria es manifiesta cuando es valorable con claridad, notoria o evidente para el ciudadano medio. b) Resultado de concreto peligro para la vida o la integridad de las personas.
En este sentido las SSTS 2251/2001, de 29 de noviembre y 1039/2001, de 29 de mayo precisan que la simple conduccin temeraria, creadora por s misma de un peligro abstracto no sera suficiente, debiendo quedar acreditada la existencia de un peligro concreto (...) peligro que debe ser efectivo, constatable para la vida o integridad fsica de personas concretas, distintas del sujeto pasivo. c) Dolo. El delito de conduccin temeraria solo admite la comisin dolosa (art. 12 del Cdigo Penal): el dolo del autor debe abarcar todos los elementos del tipo, es decir, tanto el modo de conducir como el resultado de peligro. El dolo, por tanto, no se refiere al posible resultado lesivo, sino a la accin peligrosa en s. Partiendo de las anteriores consideraciones, segn dispone la circular de la Fiscala citada, no parece pueda ser cuestionado que la forma de conducir de quien supera los 200 km/h, sobrepasando incluso en un 100 por ciento o ms la velocidad mxima autorizada para la circulacin de vehculos, resultar en principio y sin perjuicio de matizar dicha calificacin en atencin a las circunstancias concurrentes en el caso concreto, una conducta "temeraria" toda vez que supone el incumplimiento de los ms elementales deberes de prudencia exigibles en la conduccin de un vehculo de motor. En relacin con el carcter "manifiesto" de dicha temeridad, tampoco ofrece duda que tal conducta resulta alarmante para cualquiera, que est en la conciencia de todos que tal exceso de velocidad implica un riesgo elevado de siniestralidad, en definitiva, que se trata de una temeridad patente para terceros. No obstante, el segundo elemento exigido por el tipo del art. 381 pfo.1 el resultado de peligro concreto para la vida o la integridad
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BEATRIZ MARTNEZ LPEZ
de las personas- impone la necesidad de analizar adems de la forma de conduccin las circunstancias en que la misma se desarrolla a efectos de evaluar la naturaleza y entidad del peligro generado. Ciertamente la conduccin temeraria posee, por s misma, una evidente dimensin de riesgo en cuanto las normas vulneradas, basndose en la experiencia, prohben aquellas conductas que normalmente desembocan en resultados lesivos. Finalmente en la citada circular, se alude a la distincin entre ilcito penal e infraccin administrativa, dentro del concepto de temeridad en la conduccin empleado tanto en la legislacin penal cono en la administrativa. La Jurisprudencia y la doctrina han fijado una lnea que deslinda ambos rdenes sancionadores. En este sentido la STS 561/2002, de 1 de abril afirma La conduccin temeraria es, en principio, un ilcito administrativo (...). No obstante, cuando la temeridad es manifiesta, es decir, patente, clara y con ella se pone en
concreto peligro la vida o la integridad de las personas, el ilcito se convierte en penal y da lugar al delito previsto en el art. 381 del Cdigo Penal(...). Conduce temerariamente un vehculo de motor quien incurre en la ms grave infraccin de las normas de cuidado formalizadas en la Ley de Trfico. Siendo as que la temeridad que integra la infraccin administrativa es, en principio, la misma que la que integra el delito. La diferencia entre una y otro est en que en el delito la temeridad es notoria o evidente para el ciudadano medio y adems crea un peligro efectivo, constatable para la vida o la integridad fsica de personas identificadas o concretas distintas del conductor temerario. (*) Sentencia 333/2004, de 25 de noviembre de 2004, Secc. 1 Audiencia Provincial de Guipzcoa. (*) Sentencia de la Audiencia Provincial de Huesca, Seccin 1 N 196/2006, de 16 de octubre de 2006. (*) Consulta 1/2006, 21 de abril de 2006, sobre la calificacin jurdico-penal de la conduccin de vehculos a motor a velocidad extremadamente elevada de las Circulares de la Fiscala.
Cartas al Director
omo complemento al artculo publicado en el ltimo nmero de la revista LA LEY 21/2007 DE 11 DE JULIO. SU INCIDENCIA EN LA VALORACIN DEL DAO SANITARIO. Consentimiento, Historia clnica, Intimidad e Informacin quisiera que se analizara lo siguiente :Creemos que puede ser de gran trascendencia para las aseguradoras, por ser una solucin al problema del acceso de datos del lesionado contrario y que se niega a proporcionar datos y al problema de la verificacin del estado de salud de un lesionado (detectives,..), el siguiente precepto del RD 1720/2007, por el que se aprueba el
reglamento de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de datos de carcter personal: cuando se formulen solicitudes por medios electrnicos en las que el interesado declare datos personales que obren en poder de las Administraciones pblicas, el rgano destinatario de la solicitud podr efectuar en el ejercicio de sus competencias las verificaciones necesarias para comprobar la autenticidad de los datos (art. 11, RD 1720/2007). Si las aseguradoras utilizan medios electrnicos para que los lesionados aporten sus datos clnicos, al margen del papel, podrn despus verificarlos en la administracin sanitaria.
M Teresa Criado del Ro

Profesora Titular de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Zaragoza
Publicaciones
VALORACIN MDICA Y JURDICA DE LA INCAPACIDAD LABORAL Carlos Borobia LA PRUEBA PERICIAL MDICA Carlos Hernndez y Miguel Snchez VALORACIN DEL DAO CORPORAL-MEDICINA DE LOS SEGUROS (SERIE) Carlos Borobia DICCIONARIO LID DE CIRUGA PLSTICA, ESTTICA Y REPARADORA Penlope Calzacorta, Javier Enrquez de Salamanca, Jaume Masi, Javier Montn, Santiago Prez Redondo, Gemma Pons, Elena Ruiz Alonso.
Publicaciones
Valoracin mdica y jurdica de la incapacidad laboral
COORDINADOR: C. BOROBIA EDITORIAL: LA LEY. GRUPO WOLTERS KLUWER AO: 2007
Se ha publicado recientemente un libro dedicado a la valoracin mdica de la incapacidad laboral, libro que ha sido coordinado por el Pfsor. Borobia, en el que han participado ms de cuarenta especialistas en Medicina del Trabajo y en el que cabe desatacar la colaboracin especial de los profesores Jess R. Mercader y Ana de la Puebla. El libro posee 1.260 pginas y presenta, en primer lugar, un anlisis legal y jurdico de la incapacidad laboral, pudindose destacar el estudio ordenado y pormenorizado de los distintos aspectos que un perito mdico debe contemplar al estudiar estas cuestiones. Como es lgico, aparecen descritos los distintos grados de incapacidad a los que un trabajador puede tener opcin. El libro contempla un modelo de informe pericial, as como los distintos modelos utilizados en el informe mdico de sntesis y en el dictamen propuesta. Se analizan treinta enfermedades y traumatismos, concretamente, los de mayor frecuencia e importancia en la patologa laboral. Los captulos dedicados a este apartado siguen un orden determinado: etiologa, cuadros clnicos, diagnstico, tratamiento, secuelas,) Se han estudiado, adems, treinta puestos de trabajo, los que se consideraron de mayor frecuencia y mayor riesgo de producir una incapacidad. Igualmente, se ha seguido un orden en todos ellos contemplndose los riesgos, la seguridad, la higiene y la ergonoma. Le sigue un glosario de ms de 300 trminos mdicos y termina el libro con una recopilacin de la normativa aplicable.
La prueba pericial mdica

COORDINADORES: CARLOS HERNNDEZ Y MIGUEL SNCHEZ EDITORIAL: LA LEY. GRUPO WOLTERS KLUWER AO: 2008
Este libro, coordinado por dos asesores del Colegio Oficial de Mdicos de Madrid, contempla aquellos aspectos que afectan a la prctica pericial. Analiza tanto los aspectos legales y jurdicos de la prueba pericial, la responsabilidad del perito, los aspectos deontolgicos del mismo, las cuestiones econmicas y de gestin, as como las peculiaridades del informe pericial y una pequea gua sobre la baremacin del dao corporal. En la segunda y tercera parte se estudian las peculiaridades de la prueba pericial ante la jurisdiccin civil, penal, contencioso-administrativa y laboral, as como la perspectiva del juzgador ante la prueba pericial. Los captulos se acompaan de anexos en los que, por ejemplo, aparecen los modelos de minuta de honorarios con su correspondiente IVA, o siguiendo con otro ejemplo, el modelo de hoja de encargo con provisin de fondos en la jurisdiccin civil. Es ste un libro de consulta permanente de gran utilidad para los peritos mdicos.
Serie: Valoracin del dao corporal-Medicina de los Seguros

DIRECTOR: CSAR BOROBIA EDITORIAL: ELSEVIER-MASSON INICIO DE LA SERIE: 2006 PERIODICIDAD: UNO O DOS LIBROS POR AO La actividad pericial dedicada a la valoracin del dao corporal ha llegado a su mayora de edad siendo numerosas las publicaciones que existen en el mercado dedicadas a la misma. De entre ellas se puede destacar la serie de monografas que est publicando la editorial Elsevier-Masson dirigida por el Dr. Borobia. Han sido publicados cuatro libros, el primero est dedicado a la legislacin, metodologa y prueba pericial mdica, el segundo al miembro superior, el tercero al miembro inferior y el cuarto a la columna, pelvis y parrilla costal. La serie continuar con los traumatismos crneo-enceflicos y trastornos mentales (de prxima publicacin), con los rganos de los sentidos, mdula espinal y el sistema nervioso perifrico (en el sexto libro) y as hasta terminar la serie. El nmero de colaboradores es amplio y, en general, son profesionales con un amplio currculum y conocedores de la materia que se desarrolla. La distribucin de los captulos de los libros sigue un orden: primero se recuerdan los conceptos de la biomecnica, le sigue los aspectos clnicos, se dedican un nmero amplio de pginas a la evolucin, al pronstico y al estudio de las principales secuelas y por ltimo se realiza un estudio pormenorizado de la valoracin/baremizacin. Hay que destacar, en ste ltimo apartado, la inclusin del baremo portugus, recientemente publicado, y del baremo europeo, que se encuentra en constante evolucin y actualizacin. La lectura es fcil, en cierto modo atractiva, tocndose ciertos aspectos de los accidentes de trabajo y de de los trfico, sin olvidar los de la medicina del seguro de vida, a la que se han dedicado varios captulos y a la que se dedicar, cabe esperar, un desarrollo ms notable en los libros dedicados al trax y al abdomen.
Diccionario Lid de Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora

DIRECTORES DE OBRA: DRA. MARA DEL MAR VAQUERO PREZ, DR. GREGORIO GMEZ BAJO AUTORES: DRA. PENLOPE CALZACORTA, DR. JAVIER ENRQUEZ DE SALAMANCA, DR. JAUME MASI, DR. JAVIER MONTN, DR. SANTIAGO PREZ REDONDO, DRA. GEMMA PONS, DRA. ELENA RUIZ ALONSO. CARACTERSTICAS: 3.000 TRMINOS DEFINIDOS. ESPAOL E INGLS. B/N. PGINAS 352, FORMATO 17X24 CM. INFORMACIN: WWW.DICCIONARIOSLID.COM
Comentarios a la obra: La Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora ha sido durantemuchos aos, y me atrevo a decir que sigue siendo, una especialidad perfectamente desconocida no slo para la sociedad en general sino tambin para el conjunto de mdicos que integran las dems especialidades, aunque sus procedimientos y tcnicas hayan cumplido ms de 4.000 aos como reflejan los libros Vedas de la antigua India. Se ha considerado adems en su vertiente esttica una ciruga prescindible y banal ms que una ciruga necesaria, obviando la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud. Sin embargo, las tres palabras que definen nuestra especialidad son inseparables y complementarias: el cirujano plstico que realiza una reconstruccin de cualquier rea anatmica tiene siempre presente que el resultado debe ser lo ms parecido a la realidad y, a la inversa, toda intervencin encaminada a la forma est basada en la funcin. Este diccionario, pionero en nuestra especialidad, servir de ayuda y formar parte imprescindible como obra de consulta, no slo de los cirujanos plsticos, sino tambin del resto de profesionales que en su quehacer diario necesiten de una fuente autorizadade trminos, conceptos y conocimientos necesarios para el ejercicio correcto de la Medicina. Dr. Antonio Porcuna Presidente de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE)
Este diccionario viene a cubrir un dficit de interpretacin terminolgica en nuestra especialidad, a veces la gran desconocida para la mayora de los mdicos. Constituye una obra valiosa de referencia para acadmicos, profesores, cirujanos y profesionales sanitarios en general, que en un momento dado pueden querer aclarar y correlacionar un vocablo con su definicin y tcnica. En un idioma como el castellano, actualmente en auge en la ciencia frente a la tradicional tendencia a la publicacin en otros idiomas, un diccionario tan brillante como ste rescata para el castellano el lugar de preponderancia que le corresponde dentro de la ciencia y de la tcnica quirrgica plstica-esttica. Deseo al equipo de cirujanos que ha realizado esta obra, bajo la batuta de la Dra. M del Mar Vaquero y del Dr. Gregorio Gmez Bajo, un xito personal y profesional que les lleve a una pronta ampliacin de la misma incorporando los nuevos trminosque nos depare el siglo XXI. Dr. Csar Casado Presidente de la Comisin Nacional Espaola de la Especialidad. Este diccionario, especfico de una disciplina mdica que ha evolucionado vertiginosamente, era una necesidad. Considero que ser de gran utilidad para los cirujanos plsticos y para cualquier otro interesado en esta materia. La calidad de su informacin, as comolos conocimientos de sus autores, consiguen que el contenido de esta obra est totalmente garantizado. Dr. Rmulo Guerrero Presidente de la Federacin Iberolatinoamericana de Ciruga Plstica (FILACP) El diccionario de Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora de la Dra. Mara del Mar Vaquero y el Dr. Gregorio Gmez Bajo tiene el gran mrito de ser una obra indita en la lengua castellana. Es una genial idea que viene a llenar un vaco que esperbamos resolver desde hace mucho tiempo. Es una obra de gran envergadura que ser de mucha utilidad para el uso diario y prctico de todos los cirujanos plsticos, cirujanos generales y de los estudiantes de esta noble especialidad. El gran porcentaje de cirujanos de habla castellana a nivel de todo el mundo se ver altamente favorecido por este libro que es de fcil y amena lectura. A travs de sus pginas, muy bien ordenadas y diseadas se puede vislumbrar la claridad de mente de sus autores, que se han preocupado del ms mnimo detalle para que el resultado sea beneficioso, no tan slo para los profesionales de la especialidad, sino tambin para
el pblico en general que cada vez se interesa ms en nuestro quehacer. La temtica est bien planteada y abarca todos los mbitos, desde lo ms bsico, pasando por la Ciruga Reparadora y culminando con la Ciruga Esttica. Es indudablemente un gran aporte que ser de lectura obligada y de referencia universal. Prof. Dr. Wilfredo Caldern Ortega Presidente del Consejo Consultivo de FILACP . La Ciruga Plstica, Esttica y Reparadora es un rea en donde la investigacin y los avances mdicos generan constantemente nuevos conceptos que definir. Esta obra incluye los trminos que hoy en da, se utilizan con ms frecuencia en esta especialidad. Sus definiciones son sencillas y ayudan a comprender los conceptos y trminos ms modernos y los ms utilizados. Es tambin una obra bilinge y por tanto se encuentran todos los equivalentes en espaol y en ingls. Los residentes de la especialidad, los estudiantes de Medicina y los mismos cirujanos plsticos de toda Iberolatinoamrica se vern beneficiados por la utilidad y el contenido de este diccionario. Dr. Fernando Molina Montalva. Director de la Fundacin Docente FILACP .
Glosa a Juan Soliguer Cabruja

Csar Borobia Fernndez
o es fcil encontrar una persona que merezca unos elogios como los que merecidamente puedan justificarse al que fue un excelente profesional y gran amigo. Pensando detenidamente, la palabra elogio no es la apropiada, Juan Soliguer fue una persona que dej una impronta en las personas que le conocimos, impronta que proceda de su buen hacer y de su buen saber. Dicha palabra debera sustituirse por la de agradecimiento, agradecimiento por haberle conocido y por haber aprendido de sus enseanzas. Glosar la figura y el recuerdo de Juan Soliguer tendra que ser cmodo, son tantos los detalles y los recuerdos que se agolpan en la memoria Sin embargo, no resulta fcil describir de forma ordenada su vida y los hechos relevantes de la misma, al menos para una persona que, como yo, tuvo ocasin de conocerle, de convivir con l y con su familia, de haber participado de perodos de descanso y de trabajo y de haber compartido muy buenos y muy malos momentos, como aquellos ltimos que, tras una larga enfermedad, acabaron con su vida. Todas esas vivencias concatenadas y mezcladas dificultan el orden necesario en una exaltacin de su figu-
ra Exaltacin? Mejor es que sea una descripcin de lo que fue su vida, porque solamente con la descripcin es suficiente para explicar quien era Juan, no es necesaria la exaltacin. Juan naci en Lloret de Mar, el primero de diciembre de 1943, as pues hubiera cumplido, en este ao de 2008, sesenta y cinco aos, habiendo sido el momento de una jubilacin que no hubiera llegado a completar porque su idea era continuar como perito mdico all donde se le solicitara su intervencin. Su padre se llamaba Pedro Mrtir y su madre se llama Matilde. A los tres aos, y debido a una enfermedad de su madre, se le traslad a Zaragoza a vivir con sus tos Gabriel y Mara. Comenz su escolarizacin en el Colegio de los Escolapios de dicha ciudad y la finaliz en Palma Mallorca, lugar donde haba sido trasladado su to que era militar de carrera. A los diez aos, viviendo todava en Palma, realiz el que entonces se denominaba el curso de ingreso en el bachillerato, siendo trasladado al poco tiempo a Matar donde realiz todo el bachiller, el elemental y el superior. Durante este perodo de su vida
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CSAR BOROBIA FERNNDEZ
estuvo interno en el Colegio Los Salesianos de dicha ciudad. Como era frecuente en aquellos aos, tuvo que desplazarse a otro Colegio, en su caso de la misma Orden pero en Barcelona, para cursar el preuniversitario. Con diecisiete aos, Juan haba vivido en cinco ciudades que se corresponderan, en la divisin actual del Estado, con tres comunidades autnomas. De algn modo, esta diversificacin cal hondo en su forma de sentir y de convivir, lo que se tradujo en una permisividad y en una humanidad hacia los dems de los que guardo unos excelentes y ejemplarizantes recuerdos. Para l, las diferencias entre los distintos pueblos, entre las distintas autonomas, entre las diferentes nacionalidades y, en suma, entre las diferentes razas eran motivo de una mejor compresin de la especie humana. Dado su sentido humano y religioso, cualquier persona era digna de hacerle participar de lo mejor de cada uno de nosotros. Es sta una parte de su pensamiento muy bien conocida por los que tuvimos ocasin de tenerle cerca, pensamiento que competa en profundidad con lo que consideraba un buen hacer como perito mdico. Juan siempre quiso ser mdico y para ello, por proximidad, comenz sus estudios de la licenciatura en el Hospital Clnico y Provincial de Barcelona, finalizando sus estudios en 1969. Tal era su pasin por la Medicina que antes de acabar la carrera era meritorio en el Hospital Municipal de Lloret de Mar durante las vacaciones de verano. Prefiri renunciar a las milicias universitarias (con las ventajas que ello supona) para poder mejor formarse en lo que era su nico objetivo profesional: Ser un buen mdico! Es en esa poca en la que empieza a perfilarse un cambio de tendencia en la especialidad que deseaba hacer, sustituyendo la pediatra por la traumatologa, de la que empezaba a enamorarse, sin duda, por los casos que iba conociendo como estudiante en el Hospital de Lloret de Mar. Como era obligado, al no haber realizaCuadernos de Valoracin
do las milicias universitarias, tuvo que cumplir el servicio militar obligatorio, siendo destinado a Barbastro. Afortunadamente, ese perodo de dieciocho meses lo pudo compaginar con actividades de la Medicina, por lo que no hubo un bache en su formacin acadmica ni en su experiencia. Comenz a cursar la especialidad de traumatologa, como sola hacerse en esa poca, siendo ayudante de un traumatlogo con experiencia, en este caso el Dr. Balbn Pechun, al mismo tiempo que era ayudante de ciruga con el Dr. Garca Bragado; hecho ste que le hizo ser un traumatlogo que operaba como si fuera un cirujano, cuidando no solo que la intervencin sea fuera lo ms perfecta posible, sino que adems procuraba que la apertura fuera lo ms conservadora posible, que la sutura por planos resultara lo ms funcional que se pudiera y que en la piel no se pudiera ver ms que una pequea cicatriz que no resultara antiesttica. Contrajo matrimonio con Da. Griselda Fbregas Rebollo en la ermita de Santa Cristina de Lloret de Mar el 16 de enero de 1971. Sus hijos, Joan Antoni y Gabriel, nacieron el catorce de diciembre de 1971 y ocho de junio de 1975 respectivamente. La inquietud por el buen hacer de la Medicina le oblig a querer mejorar sus conocimientos de la traumatologa; tena que acudir a un centro donde pudiera formarse con una mayor profundidad. Al primer intento fue admitido, tras un concurso pblico, en la Ciudad Sanitaria Francisco Franco de Madrid, hoy denominado Hospital Gregorio Maran. Era el ao de 1971 y el Jefe de Servicio de Traumatologa y Ortopedia era el Profesor F. Vaquero Gonzlez. Dos aos pas Juan en esa Ciudad Sanitaria, perodo de tiempo habitual para la formacin de un especialista en esa materia. Fue una poca de dificultad econmica y plena de satisfacciones. Viva con su esposa Griselda en la calle Ibiza, una de las calles limitantes de la Ciudad Sanitaria, haba nacido su primer hijo, Joan Antoni, y estaba formndose y
GLOSA A JUAN SOLIGUER CABRUJA
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aprendiendo sobre lo que ms deseaba, la Medicina. A partir de 1973, terminada la especialidad, y aunque tena ciertas dudas sobre la poblacin donde podra ejercer, regres a la provincia que le vio nacer, a Girona, donde ejerci de Traumatlogo de la Seguridad Social por oposicin hasta su temprana jubilacin en el ao 2007, es decir durante treinta cuatro aos El pasado veinticinco de enero sus compaeros le rindieron un emotivo y multitudinario acto de reconocimiento a la labor profesional realizada. Como es frecuente, y ms en Catalua, comunidad con una larga y profunda tradicin de la medicina privada, su consulta en la calle Juli Garreta estaba siempre repleta de pacientes, muchos de los cuales terminaban el tratamiento sin coste alguno y ello porque en mltiples ocasiones Juan consideraba que la situacin econmica de la persona que tena delante era tal que no le permita el dispendio de pagarle por su labor. Ni siquiera buscaba el verse pagado por el agradecimiento del paciente, pensaba que era su obligacin y no esperaba ni deseaba nada a cambio. Durante estos aos su actividad fue incesante, adems de trabajar en la Seguridad Social y tener su consulta privada, fue secretario del curso de A.T.S. de Empresa, director de la Escuela de A.T.S. dependiente de la diputacin de Girona en donde adems fue profesor de la asignatura Patologa Quirrgica II, profesor de la asignatura de Medicina Deportiva de la Escuela Catalana de entrenadores de ftbol en Girona (de la que fue poseedor de la Insignia de Oro de dicha Escuela); todas ellas actividades acadmicas y docentes que justifican la inmejorable comunicacin que tena inmediatamente despus de su cuarta etapa formativa a la que me referir a continuacin. La cuarta y ltima etapa formativa es la que dio lugar a que casi todos nosotros le conociramos. Para intentar ser un buen perito curs una diplomatura en Francia
(Diplomado en Rparation Juridique du Dommage Corporel por la Universidad de Montpellier, en los aos 1992-1993 y cuyo director era el profesor G. Ayral) y un Master Universitario en Valoracin del Dao Corporal en la Universidad Complutense de Madrid, durante los aos 1992-1994. La realidad es que conoc a Juan en 1991, antes de que comenzara su formacin de perito, en uno de los Seminarios Internacionales que organizaba en Oviedo el Profesor Hinojal, concretamente en los lavabos de la que es hoy da la Facultad de Odontologa, ambos habamos sufrido una intoxicacin y tratbamos de refrescarnos para poder continuar el Seminario. Cruzamos unas pocas palabras y volvimos a vernos en 1992, en el momento que presentaba los mritos que le justificaban sobradamente el poder cursar el Mster de Valoracin del Dao Corporal en la Universidad Complutense. De esta etapa formativa poseo dos recuerdos que indican como era su forma de trabajar y de pensar. En los dos cursos acadmicos fue un alumno que prcticamente no falt a clase y cuando lo hizo, a la semana siguiente traa el justificante de la ausencia; durante las mismas, adems de prestar una atencin llamativa, grababa todo lo que se deca, aunque, en ocasiones, el profesor estuviera comentando cuestiones que l conoca con mayor profundidad y de las que tena mayor experiencia. Nunca llam la atencin a este respecto y, para muchos profesores, pas desapercibido sus conocimientos y su especialidad. En el segundo recuerdo, indicativo de su forma de pensar como perito, interviene otra persona que sigue permanente en nuestros recuerdos, Enrique Ruiz Vadillo. En la glosa que tuve el honor de hacer sobre el insigne magistrado y en la que manifestaba su inteligencia, su amor a la Medicina y la humildad que le caracterizaba, haca una referencia a un hecho en el que intervino Juan Soliguer y de la que transcribo textualmente la frase:
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CSAR BOROBIA FERNNDEZ
El alumno que discuti, en el ltimo da de clase, e incluso dijo la ltima palabra en el sentido de que los peritos, independientemente de que fueran o no de parte, eran imparciales, fue Juan Soliguer. Huelga decir que Enrique Ruiz Vadillo, a los pocos meses, vena a explicarnos con todo lujo de detalles las razones por las que al perito de parte se le debe presumir la misma imparcialidad que se concede a los peritos que no son de parte. Desde que finaliz felizmente los dos cursos de valoracin del dao corporal, la actividad profesional de Juan se dirige in crescendo hacia la actividad pericial desplazando parcialmente la Traumatologa. Era conocido por casi todas las compaas de seguros que operaban en Girona e igualmente conocido en todos los Juzgados de la citada capital. Su fama de honestidad y buen hacer le preceda. Sus explicaciones en los Juicios Orales eran claras, sencillas a la par que cientficas y perfectamente documentadas. Estuvo trabajando hasta que su enfermedad se lo impidi. Su actividad profesional, a partir de 1993, se increment con la actividad pericial, con la actividad acadmica en la Valoracin del Dao Corporal y con la actividad en la televisin de Girona. Fue profesor, y me atrevo a decir que maestro, en los msteres de la Universidad Complutense de Madrid desde 1994 hasta 2005. Los temas que desarrollaba eran los de la rodilla, el tobillo y el pie. Para ello, adems de una excelente iconografa, haba que preparar la camilla en el aula porque le gustaba explicar los detalles de la exploracin con algn voluntario. Una prueba de la buena conexin que tena con los alumnos es el hecho de que en ms de una ocasin hubo que literalmente sacarlo de clase porque perda el avin. Otro de los lugares en los que Juan transmita magistralmente sus conocimientos y experiencias fueron los Congresos y reuniones cientficas. No corresponde en esta glosa realizar una relacin detallada de sus mriCuadernos de Valoracin
tos, pero valga la pena citar los siguientes: II Congreso de Medicina en el Seguro Privado (Madrid, marzo de 1995), IV Congreso de Valoracin del Dao Corporal (Santiago de Compostela, septiembre de 1997), Jornadas Mapfre sobre Valoracin del Dao Corporal (Madrid, octubre de 2000), IV Congreso Luso-Espaol de Valoracin del Dao Corporal (Vilamoura, mayo de 2002), IV Jornada sobre Aspectos Mdico Prcticos en la Valoracin del Dao Corporal (Barcelona, abril de 2006). Otra faceta, no muy conocida fuera de Girona, era la de su labor en la televisin. Dirigi, produjo y present 188 programas de una hora de duracin, en los que se desarrollaban cuestiones actuales de Medicina. Para ello, elega los temas, recoga la bibliografa, buscaba a los invitados, preparaba el guin y el decorado y presentaba el programa. Como es fcil pensar, todo este inmenso trabajo, que abarc desde 1994 hasta el 2003, lo pudo realizar gracias a la inmensa ayuda que le procuraba su esposa. Lleg un momento en que fue el programa de mayor audiencia de la TVGI. Como ya era costumbre en su vida, Juan era el cofinanciador del programa y cuando ste tuvo otros financiadores, lo que le hubiera permitido recuperar parte de la inversin, abandon el proyecto sin recibir ninguna compensacin. Hay otros muchos aspectos de su vida que no estn descritas en esta glosa, algunas corresponden a su vida privada, otras a su vida profesional, otras a su vida social. El denominador comn de todas ellas sera el siguiente: Fue un caballero, de educacin exquisita, trabajador infatigable, excelente comunicador, maestro de la honestidad y persona que miraba ms por los dems que por si mismo. He dejado para lo ltimo una frase que repeta con cierta regularidad, que identificaba su forma de pensar y que supone un ejemplo a seguir, es la siguiente: Nuestro buen futuro est en el sumar, nunca en el restar.
EDITA SEVMDC

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Comentarios de sentencias Cartas al director Publicaciones Glosa a Juan Soliguer

Sociedad Espaola de Valoracin del Dao Corporal

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE VALORACIN DEL DAO CORPORAL

Redactor Jefe Dr. Juan Jos lvarez Senz

METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II

NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO

EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN FUNCIONAL. APLICACIN CLNICA

LA PROTECCIN DE DATOS EN LAS CLNICAS SIN INTERNAMIENTO

DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES DEL INFORME MDICO

COMENTARIOS DE SENTENCIAS CARTAS AL DIRECTOR

GLOSA A JUAN SOLIGUER

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA. PARTE I/II

NUEVO SISTEMA PARA LA VALORACIN CERVICAL. SISTEMA NEDCERV/IBV

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO

Metafsica alrededor de la valoracin del dao corporal

JUAN JOS ALVAREZ SENZ

METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL

JUAN JOS ALVAREZ SENZ

METAFSICA ALREDEDOR DE LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL

Heinsius, Daniel Auctoris paraphrasis (Leyden, 1607).

Valoracin mdico psiquitrica

Rafael Hinojal Fonseca

LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II

LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II

LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II

LUIS FERNANDO RODRGUEZ SUREZ, RAFAEL HINOJAL FONSECA

VALORACIN MDICO PSIQUITRICA PARTE I/II

NedCerv/IBV: Nuevo sistema para la Valoracin Cervical

J. M. BAYDAL BERTOMEU, D. GARRIDO JAN

NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL

Figura 3. Sistema Kineskan IBV

J. M. BAYDAL BERTOMEU, D. GARRIDO JAN

Figura 4. ngulos obtenidos en el movimiento de flexo-extensin.

Tabla 1. Comparacin entre el grupo de patologa y el grupo de control

NEDCERV/IBV: NUEVO SISTEMA DE VALORACIN CERVICAL

J. M. BAYDAL BERTOMEU, D. GARRIDO JAN

Causalidad y valoracin integral del dao psquico

JOS DANIEL SANROQUE SAIXO

Valoracin del paciente

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO

JOS DANIEL SANROQUE SAIXO

actualizado de la mejor evidencia cientfica, aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales.

CAUSALIDAD Y VALORACIN INTEGRAL DEL DAO PSQUICO

EL LABORATORIO BIOMECNICO DE VALORACIN FUNCIONAL. APLICACIN CLNICA

LA PROTECCIN DE DATOS EN LAS CLNICAS SIN INTERNAMIENTO

DERECHOS DE ACCESO: MODIFICACIONES DEL INFORME MDICO

Dr. Juan Soliguer Cabruja

JUAN SOLIGUER CABRUJA

Flexin completa Tensado (+++ parte anterior)

Tensado (+++ parte posterior)

Tensado Tensado (+++ parte anterior) Tensado

Tensado (+++ parte posterior)

Tensado (+++ parte anterior)

JUAN SOLIGUER CABRUJA

Turbio 1.000-10.000 Polinucleares 50-80 mg% No Negativo

Glucosa Grmenes Frotis

JUAN SOLIGUER CABRUJA