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FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA AURICULAR Paciente: Endereo: Telefone Res. Tra . Cel. E!

"ail: Nasci"ento: Idade: Moti#o de $roc%ra do trata"ento&

AVALIAO DA ORELHA: Esquerda Direita

Atendimento n ____ Data: _____/_____/__________ PONTO APLI!ADO

Hora: ____:_____

O"#eti$os da a%&i'a()o: Res%osta do %a'iente a a%&i'a()o anterior:

Atendimento n ____ Data: _____/_____/__________ PONTO APLI!ADO

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