Carte ORL Finala Fara Reclame

NDRUMAR PENTRU EXAMENUL PRACTIC N SPECIALITATEA ORL I CHIRURGIE CERVICO-FACIAL
AUTORI: ROMEO CLRAU, TIBERIU DIMITRIU, DANIELA SAFTA
MSC
BUCURETI, 2013
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
NdRUmaR peNTRU eXameNUl pRacTIc N specIalITaTea ORL I cHIRURGIe ceRVIcO-FacIal

Autori:
medic primar ORL, Membru al Academiei de tiinte Medicale, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot, UMF Carol Davila, Bucureti
Prof. Dr. Romeo Clrau Dr. Tiberiu Dimitriu Dr. Daniela Safta
medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Scriitori:
Linaru Ileana i Mitran Loredana
Carte editat de:
MSC
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
CEO Alina NICOLEANU AdmINIsTRaTIVe & FINaNcIal maNaGeR Andreea DINC PROdUcTION maNaGeR Bogdan LABER ART DIRECTOR Cristian CONSTANTINESCU
ISBN: 978-973-0-15391-0
ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial
Coautori:
Dr. Mihai Alexe, medic primar pneumolog, competen endoscopie bronic, doctorand,cercetator tiinic gradul III, Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti Prof. Dr. Traian Ataman, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Alina Bacalbaa, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Cristian Balahura, medic specialist gastroenterolog , Spitalul Clinic de Urgen Bucureti Dr. Irina Boagiu, rezident ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Anca Ciobotariu, medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti Dr. Cristina Corneci, medic primar ATI, doctorand, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon Bucureti Dr. Veronica Epure, medic specialist ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti Dr. Ileana Gavril, medic primar ORL, doctorand, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Mdlina Georgescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila Bucureti Florentina Gheorghe, iconograf, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Irina-Maria Gheorghiu, medic primar stomatologie, Doctor n tiine medicale, asistent universitar UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Loredana Ghiuzan, medic specialist ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Iulia Grecu, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti Ioana Grecu, student UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Mdlina Ilie, medic specialist gastroenterolog, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti Dr. Anca Iliescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Carmen Ion , medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti Dr. Ileana Linaru, medic primar ORL, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL, Doctor n tiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Loredana Mitran, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Mihai Mitran, medic primar OG, Doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti Dr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti Dr. Gheorghe Tiberiu Silaghi - medic primar chirurgie OMF, Clinica de Chirurgie OMF Dan Theodorescu Bucureti Dr. Rducu Stnciulescu, medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Bogdan Stnescu, medic primar chirurg, , Doctor n tiinte medicale, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon Bucureti, Sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti
Cuprins
1. Ligatura arterei carotide primitive 2. Ligatura arterei carotide externe 3. Ligatura arterei carotide interne 4. Ligatura i rezecia venei jugulare interne 5. Ligatura arterei maxilare interne 6. Traheotomia 7. Tirotomia cordectomia 8. Laringectomia total (procedeu clasic) 9. Cordopexia 10. Faringotomia 11. Esofagotomia cervical 12. Evidarea ganglionar cervical 13. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc) 14. Cura chirurgical radical a sinusului frontal 15. Cura chirurgical a sinusului sfenoidal 16. Submaxilectomia 17. Parotidectomia 18. Hemitiroidectomia sau Istmlobectomia 19. Traheobronhoscopia 20. Esofagoscopia rigid 21. Esofagoscopia exibil 22. Recalibrarea foselor nazale pentru ozen 23. Descoperirea nervului facial n poriunea mastoidian 24. Evidarea timpanomastoidian reconstructiv
pagina de multumiri si logo
Mulumim pentru sprijinul acordat n editarea crii domnilor Ion Ion iriac i Coca Radu.
Cuvnt nainte
Numeroasele examene i concursuri pe care trebuie s le susin fiecare medic dup terminarea facultii solicit din partea fiecrui cadru medical o susinut i continu documentare. n sprijinul acestora, periodic s-au publicat diferite materiale, ce au folosit la buna desfurare a acestor examene. n acest context, ne-am gndit s venim n ajutorul colegilor mai tineri, cu experiena noastr, acumulat n decursul anilor, n activitatea clinic, dar i n pregtirea pe care noi nine a trebuit s o facem, cnd am fost nevoii s susinem diferite examene i concursuri. Tematica, stabilit de minister, pe specialitile cu profil chirurgical, implic, obligatoriu, o prob practic, cu diferite operaii, ce trebuie susinut i practicat de ctre candidat. Lucrarea de fa are, n primul rnd, un caracter didactic, dar vrea s fie un ajutor i o orientare pentru toi colegii din specialitate, neepuiznd datele tehnice i documentarea continu din literatur. Nu excludem faptul c n cadrul modernizrii continue a specialitii pot s apar i alte metode i tehnici operatorii care va trebui adugate celor cu care noi am fost familiarizai. Pentru parcurgerea ntregii tematici am colaborat cu mai muli specialiti ORL cu experien, dar i cu colegi din specialitile chirurgie buco-maxilo-facial, chirurgie endocrinologic, gastro-enterologie, chirurgie toracic. Ne-am inspirat din experiena vast a colii romneti de chirurgie, reprezentat de lucrrile lui Thoma Ionescu, Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Theodor Burghele i Tiberiu Ghiescu, precum i din lucrri din domeniul ORL, publicate de Vasile Artenie, tefan Grbea, Virgil Racoveanu. Sperm c lucrarea de fa va fi un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate ce pregtesc examene i concursuri, dar i pentru activitatea curent a fiecrui specialist ORL.
Dr. Tiberiu Dimitriu Prof. Dr. Romeo Clrau Dr. Daniela Safta
Ligatura arterei carotide primitive

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
n chirurgia de zi de zi nu este cazul s se vorbeasc de curaj. Chirurgia nu mai este cea de alt dat, iar n sala de operaie se lucreaz n linite i calm. i spun cuvntul pregtirea, experiena, abilitatea. i nu curajul, cum i nchipuie cei care sunt strini de chirurgie i i furesc o imagine dramatic i sngeroas.
Deniie
A.G. Weiss - Preedinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.
ntreruperea curentului sangvin n teritoriul de distribuie unilateral. In tervenia este rar practicat, riscul de ischemie brutal cerebral supleat numai parial de comunicantele anteri oare ale hexagonului lui Willis expune bolnavul la accidente vitale i sechele foarte neplcute. Debitul asigurat de arterele vertebrale irig fosa posterioar, dar anastomozele sistemului vertebral cu cel carotidian este precar mai ales la adult, unde este Figura 1. Pensa Ghiescu sediul de predilecie a ateroamelor. Carotida pstreaz astfel aproape n exclusivitate independena i monopolul vascularizrii unui segment important, uneori vital al encefalului.
Carotida primitiv pstreaz n scara animal cea mai mare dezvoltare la om. n numr de dou se detaeaz din convexitatea arcului aortic, direct pentru partea stng i prin intermediul trunchiului brahio-cefalic pentru partea dreapt. Segmentul intratoracic este deci diferit. Artera stng are un segment mediastinal, element ce lipsete din partea dreapt. De la nivelul articulaiei sternoclaviculare i pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, ambele se
Date anatomo-clinice
Figura 2 A. Muchi, vase i nervi regiunea laterocervical superioar (stratul profund, aspect lateral); A: seciune-cadavru
comport identic. Carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 20-25 mm, avnd foarte frecvent i un calibru mai mare. Traiect oblic n sus i n afar pn n dreptul articulaiei sterno-claviculare, unde devine vertical.
1. Anterior: trunchiul venos brahio-cefalic stng, manubriul i articulaia sterno-clavicular cptuit de inseriile muchilor subhioidieni i sternocleidomastoidieni, la copii se interpune i timusul. 2. Posterior: aezat pe prima coast (cptuit de muchiul scalen), esofag, canal toracic i nerv recurent. 3. Extern: pleura, plmnul stng, nervul vag i nervul frenic. 4. Intern: trunchiul brahio-cefalic, traheea, nervul recurent.
Rapoarte intratoracice
n acest segment, ambele carotide au rapoarte comune. Pe toat ntinderea sa, artera este nsoit de vena jugular intern ce se situeaz napoi, iar apoi deasupra sa. Nu d ramuri colaterale. Excepional, ramuri timice care dispar la adult i ca mari rariti, artera tiroidian superioar i faringian n situaia unei bifurcri foarte nalte. ntre ven i arter, n unghiul posterior, se gsete
Rapoarte n segmentul cervical
B Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
10
nervul vag. Ansa hipoglosului coboar uneori sub bifurcaie, alteori trimite numai cteva ramicaii inferioare. Omo-hioidianul ncrucieaz artera n poriunea mijlocie, delimitnd arterei 2 segmente cu rapoarte anterioare diferite: 1. Segmentul superior: carotida tinde ca direcie spre marginea an terioar sau intern a muchiului sternocleidomastoidian; ce merge n sus i n afar spre mastoid. Astfel, artera tinde s devin supercial, situndu-se n anul dintre musculatura subhioidian i sternocleidomastoidian (locul chirurgical), ind acoperit numai de piele, esut celular subcutanat cu vena jugular extern i lateral, pielos, fascia cervical supercial ce formeaz teca pentru muchiul sternocleidomastoidian. n aceast poriune, artera este nconjurat de vena tiroidian i lingual superioar, ansa hipoglosului ram cervical descendent. 2. n poriunea inferioar, sub omo-hioidian, artera este situat profund, ind acoperit i de aponevroza cervical mijlocie, cu elemente din musculatura subhioidian, vene tiroidiene, glanda tiroid. Posterior, pe toat ntinderea sa, artera corespunde apozelor transverse C4, C5, C6, acoperite de musculatura prevertebral (lungul capului, lungul gtului, scalenul anterior) i aponevroza cervical profund, lanul simpatic, plexul cervical, artera cervical ascendent i cervical profund din subclavie, artera i vena tiroidian inferioar, ganglioni limfatici. Intern: rapoarte viscerale cu lobul tiroidian i prin intermediul acestuia cu cartilajul tiroid, cricoid, trahee nainte, iar n profunzime cu esofagul i nervul recurent. Proiecie chirurgical la tegumente: o linie ce unete articulaia sternoclavicular cu scobitura carotidian (anul maxilo-mastoidian). Posibilitile de restabilire a circulaiei: teoretic dup ligatur, scznd presiunea la nivelul bulbului, din carotida extern prin reeaua anastomotic cu vascularizaia de partea opus, curentul sangvin s-ar modica retrograd spre carotida intern.
I) Absolute: 1. Plgi traumatice prin corpi strini, arme. De obicei, hemoragie masiv cu sincop i exitus la locul accidentului. 2. Plgi mici cu hematoame difuze sau tendin de localizare - unii recomand intervenia tardiv la 2-3 sptmni, dup resorbia hematomului, a elementelor inamatorii i dup un timp sucient care s permit restabilirea circulaiei colaterale. Intervenia reprezint ns o urgen, deoarece o hemostaz spontan nu se poate produce. n orice traumatism se va ncerca sutura simpl sau cu manon venos sau grefarea segmentului traumatizat cu ven sau protez plastic (dacron) i numai excepional ligatur, by-pass.
Indicaii
11
Figura 3. Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3. Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera temporal supercial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern; 19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid; 22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid; 26. Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar; 31. Artera tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
3. Hemoragii bucale i cervicale de origine tumoral, provocate de ira diere sau chirurgical i n care ligatura bilateral a carotidelor externe nu a dat rezultatul scontat; 4. Adenopatii i tumori cervicale ulcerate, care nu permit tehnic descoperirea direct a vasului care sn gera sau a carotidei externe; 5. Anevrisme i angioame.
12
II) Indicaii preventive i de oportunitate: 1. Sunt n general recomandate n neurochirurgie n tratarea anevrismelor intracraniene i mai puin n chirurgia vascular, n anevrismele cervicale cnd este preferabil montarea unui by-pass; 2. n anumite intervenii laborioase ca rezecii de maxilar, tumori cervicale i de limb, descoperirea preventiv a arterei i plasarea unui r de ateptare este practicat destul de frecvent.
1. n caz de hemoragie masiv, viaa bolnavului ind n pericol, nu exist contraindicaii. 2. n caz de indicaii de oportunitate, o serie de afeciuni acute: bronhopulmonare, infecioase, intercurente duc la amnarea interveniei pn la vindecare. 3. Afeciuni cronice cu risc operator necesit tratare: diabet, lues, TBC pulmonar etc. Intervenia efectundu-se dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizul i colaborarea medicului de specialitate.
Contraindicaii
1. Ligatura sus situat: favorizeaz refacerea circulaiei prin carotida extern, dar n acelai timp d posibilitatea de trobusuri ascendente. 2. Ligatura jos situat pe calea anterioar. 3. Ligatura jos situat retro-sterno-mastoidian, rar practicat n tumori mari cervicale, cnd poate implica i rezecia claviculei. Incizia vertical sau n L. 4. Cu ligatura concomitent de carotid extern i carotid intern. Procedeul ales: ligatura carotidei primitive jos situat pe cale anterioar. Pregtire operatorie: n urgen mare nu exist o pregtire special. Se va procura de urgen snge, facndu-se grupa sangvin i Rh la intrarea n sal. n interveniile preventive sau de oportunitate, se recomand: - testarea constantelor biologice generale (cardiace, pulmonare, hepatice, renale i coagularea); - tratarea afeciunilor generale: lues, diabet etc.; - testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice; - examen oftalmologic (TACR - tensiunea arterei centrale a retinei) ca o apreciere a gradului de insucien circulatorie cerebral; - examen neurologic cu EEG i eventual arteriograe; - avizarea bolnavului pentru accidentele posibile i consimmnt scris; - tratament cu antibiotice n tumorile infectate cu 2-3 zile nainte; - echo-Doppler i angio-RMN. Anestezia: - local: utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen pentru hemoragii;
Clasicarea tehnicilor
13
- general: cu intubaie, preferabil att n urgen, ct i n intervenii de principiu. Se recomand ca bolnavul s e intubat i monitorizat cardio-respirator i encefalograc. Instrumentar i material de sutur ITrusa obinuit pentru chirurgie cervical cu bisturiu, foarfece, pense anatomice i chirurgicale, pense Pean, deprttoare Farabeuf, sond canelat. Completri: ac Dechampe pentru trecerea firului de sutur, clampe vasculare, instrumentar i material de sutur vascular, pense sau dispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensa Ghiescu - figura 1) (1). Poziia bolnavului - decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotat de partea opus operaiei, prin introducerea unei perne sub regiunea scapular. Hiperextensia forat mai ales la cei n vrst i cu spondiloz, n special rotaia forat poate antrena tulburri de irigaie vertebro-bazilar i accentuarea fenomenelor de hipoxie cerebral. Cmpul operator: proiecia muchiului sternocleidomastoidian cu marginea sa anterioar, a unghiului mandibular, a articulaiei sternoclaviculare, a cartilajului cricoid i tiroid. Linia de incizie corespunde liniei de proiecie a arterei: marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Operaia propriu-zis: - incizia lung de 7 cm pe marginea anterioar a muchiului sterno cleidomastoidian centrat de proiecia cornului mare al hioidului; - se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, pielosul; - hemostaz cu secionarea jugularei externe; - se evideniaz aponevroza cervical supercial, ce formeaz o teac pentru sterocleidomastoidian; - se secioneaz foia anterioar a aponevrozei puin n afara marginii anterioare a muchiului, care se ndeprteaz cu un deprttor Farabeuf; - prin transparena foiei profunde se repereaz muchiul omohioidian, ce traverseaz regiunea vascular de jos n sus i din afar nuntru; - se repereaz prin palpare cartilajul cricoid i n dreptul lui n profunzime prin corectarea rotaiei se simte tuberculul C6 (Chassaignac) - locul de ncruciare a carotidei cu vertebrala i tiroidiana inferioar; - se dilacereaz aponevroza profund la marginea superioar a muchiului omohioidian cu atenie pentru a nu leza jugulara; - se mrete brea obinut i se ncarc jugulara pe un deprttor, iar lobul tiroidian se tracioneaz intern; - se izoleaz cu grij artera de jugular, vag i hipoglos, ncrcndu-se pe o pens sau un conductor portr ce se trece din afar nuntru pentru a nu leza jugulara;
14
Figura 4. Ramurile arterei carotide extern: schematic - 1. Artera temporal supercial; 2. Muchiul digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent; 14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
- existena unor vene tiroidiene n poriunea inferioar sau a trunchiu lui tirolingo-facial n poriunea superioar implic necesitatea ligaturii acestora. Dac hemoragia sau ruptura vasului este mare, rul plasat se nnoad rapid. Dac i cazul permite, naintea diseciei propriu-zise se recomand inltrarea atmosferei periarteriale cu xilin 0,5-1% pentru ntreruperea reexelor cardiocirculatorii declanate de traciunea pe vas i n special asupra bulbului.
15
Ligatura propriu-zis la rece: accidentele grave au dus la imaginarea a numeroase moduri de ntrerupere a uxului sangvin: - strngerea progresiv, dar con tinu a nodului pentru a nu leza irigarea i a favoriza tromboze ascendente; - montarea de instrumente ce com preseaz progresiv artera timp de 6 ore, 12 ore sau, dup Matas, 15 zile; - ligaturi incomplete cu bandelete de fascie lat sau polietilen ce mic oreaz lumenul arterei. Simpatectomie periarterial nainte de strngerea nodului pentru a favoriza o vasodilataie: - ligatura concomitent i a jugularei interne pentru a micora debitul de ntoarcere; - rezecia arterei pe o poriune ntins, pentru a diminua pericolul de embolie i a realiza astfel o simpatectomie complet. Inltraia sinusului carotidian, a simpaticului cervical i n special a ganglionului stelat, diminueaz uneori spas mul i reexul inhibitor. Precedarea ligaturii de perfuzii sangvine rapide, hiperventilaie moderat cu oxigen pur, perfuzii cu anticoagulante i vasodilatatoare. nainte de a lega artera, se recomand: - comprimarea progresiv a arterei cu mna i urmrirea a reaciilor neurolo gice, EKG, TACR; - TACR scade de obicei, dar revine rapid n 3-6 secunde, iar complet la normal n 2-4 minute. n caz c revenirea este decitar, se ligatureaz ncet, progresiv sau se abandoneaz ligatura; - nchiderea plgii n 2 planuri, re resorbabile n profunzime, r neresorbabil la piele cu drenajul plgii n caz de existen a unor elemente inamatorii sau supurative.
I) Cu caracter general: - hemoragii: hematoame, inltraii sangvinolente prin lezarea vaselor mici n special a venelor tiroidiene i care mascheaz reperele plgii; - lezarea jugularelor interne; - lezarea canalului toracic; - lezarea sau cuprinderea n ligatur a vagului; - sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei vaselor i exercitarea de traciuni pe bulbul carotidian (accident evitat prin inltrarea cu xilin 0,5-1%); - incompatibiliti sau supradozaj de substane anestezice. II) Diculti anatomice: - gt scurt, gros, cu panicul adipos bogat; - deectare cervical dicil; - vicii de poziie ale vaselor.
Accidente, incidente intraoperatorii
16
III) Diculti patologice: - hipertroa lobulului tiroidian; - adenopatie mare tumoral cu periadenit, anevrism carotidian sau arteriovenos; - formaiuni tumorale voluminoase cu interesarea regiunii cervicale i supraclaviculare, mai ales dac aceasta este ulcerat, infectat sau dac are leziuni de iradiere.
1) Tulburri cerebrale uoare i tranzitorii: dispnee, palpitaii, parestezii, crize convulsive, cefalee (n cazul efecturii interveniei cu anestezie local). Cedeaz de obicei la hiperoxigenare, tratamente vasodilatatoare, inltraii anestezice, desfacerea nodului i rennodarea sa, dac aceasta se impune, ntr-un ritm mai lent. Cefaleea este cel mai frecvent ntlnit i dac nu este nsoit de fenomene vasomotorii i neurologice grave, operaia poate continuat, cefaleea cednd dup 14-15 zile. 2) Tulburri cerebrale grave, convulsii, sincop, com, hemiplegie asc cu afazie dac ligatura este n stnga. Se impune ntreruperea ligaturii i susinerea strii generale. Cu tot tratamentul efectuat, exitusul este frecvent. 3) Tulburri vasculare - scderea brusc a TACR este un semn de alarm. Amauroz trectoare, urmat de obicei de scderea vederii, exoftalmie. Metodele de testare preoperatorii a apariiei acestor accidente nu dau ntotdeauna rezultate precise. Medico-judiciar n ligaturile efectuate la rece, n foaia de observaie este bine s se menioneze modul n care au fost explorate posibilitile de suplean anatomic a vascularizaiei cefalice a bolnavului prin: arteriograe, Doppler i angio-RMN de partea ligaturii, de partea opus i a axului vertebro-bazilar. Pacientul trebuie avizat preoperator de posibilitatea apariiei acestor complicaii, aviz semnat n foaia de observaie.
Accidente post-operatorii
- Spitalizarea n serviciul ATI (anestezie i terapie intensiv) cu monitorizare cardio-respiratorie, administrndu-se perfuzii izotonice cu vasodilatatoare, anticoagulante, xilin. - Tratamentul are ca scop prevenirea trombozei, emboliei i spasmului. Supravegherea atent trebuie s dureze minimum 10 zile. - Antibiotice, antialgice, sedative. Complicaii imediate: - Hemoragii prin lezare de vase, derapajul relor de hemostaz; - Leziuni nervoase: vag, hipoglos, simpaticul cervical; - Exitus.
ngrijire post-operatorie
17
Complicaii tardive 1. Cerebrale, care apar dup un interval ce variaz ntre 2 ore i 6 zile cu: tulburri vasomotorii, cefalee, diminuarea memoriei, a auzului, lipotimii repe ta te sau fenomene majore ca hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie, paralizie facial. Fr tratament, evoluia spre sfrit letal este frecvent. 2. Tulburri oculare tardive: strabism, amauroz trectoare sau denitiv, scderea acuitii vizuale, inegalitate pupilar, embolia arterei centrale a retinei. Apariia accidentelor intra i post-ope ratorii se datoreaz: - diminurii brute a circulaiei ntr-un teritoriu cerebral n care colateralele sunt incapabile s asigure irigarea necesar; - anomalii anatomice preexistente n poligonul Willis i sistemul carotidian operat. Fenomenele tardive se datoreaz, n general, unei tromboze cu punct de plecare la nivelul rului de ligatur. Dac circulaia prin sistemul carotidei externe nu se restabilete repede, trombusul se mrete progresiv pn la artera silvian i cerebral anterioar. Dup restabilirea circulaiei, din trom busul format n jurul nodului, se detaeaz microtrombi care dau embolii cu tulburri cerebrale foarte variate (2,3).
Mortalitatea intra i post-operatorie este nc destul de crescut 10-14%. Sechelele cerebrale sunt n jur de 20%. Numeroase cazuri ns suport intervenia fr nici un fenomen. Acest lucru se ntmpl n special la cei cu ade nopatie mare tumoral sau la vrstnici cu leziuni ateromatoase care au stimulat dezvoltarea de colatrale i la care diminuarea lumenului s-a fcut progresiv (gurile 2A, B, 3 i 4)(4,5).
Prognostic
1. Ghiescu T., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. Tehnici Chirurgicale n Afeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76. 2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 539-542. 3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119 4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29. 5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
Bibliograe
18
19
Ligatura arterei carotide externe

Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
O plag operatorie nu poate frumoas. Ceea ce este estetic, frumos i atrgtor este mna chirurgului care o execut, concentrarea lui pentru a nltura cauza suferinei umane.
Profesor Gh. Ghiescu, medic, absolvent al Facultii de Arte Frumoase i al Facultii de Litere i Filosoe, Secia estetic
Prin ligatura arterei carotide externe (ACE) se realizeaz ntreruperea curentului sangvin n teritoriul de distribuie a arterei, n scop prolactic sau curativ, pentru prevenirea sau oprirea unei hemoragii cervico-faciale.
Deniie
Velpeau (1893), Sedillot (1846) i Malgaigne (1849) descriu tehnica des coperirii areterei carotide externe mpreun cu arterele carotide intern (ACI) i comun (ACC). n 1860, Duval propune incizia suprahioidian, paralel cu margi nea intern a muchiului sternocleidomastoidian pentru abordarea ACE. n 1864, Guyon i Farabeuf descriu triunghiurile vasculo-nervoase care le poart numele, utile n descoperirea ACE. Morestin (1909) precizeaz importana muchiului digastric ca reper n descoperirea ACE. n Romnia, Dorin Dumitrescu s-a ocupat de descrierea anatomiei chirurgicale a sistemului carotidian. ACE ia natere prin bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid - corespunztor vertebrei C4 sau n cazul unei bifurcri mai nalte, la nivelul osului hioid.
Istoric
Date anatomice
Imediat la origine ACE este situat intern, ns pe un plan mai anterior n raport cu ACI.
Traiect
20
Figura 1. Triunghiul lui Farabeuf 1. Vena jugular intern 2. Trunchiul tiro-lingo-facial 3. Nervul hipoglos 4. Artera carotid extern 5. Artera carotid intern 6. Artera tiroidian superioar 7. Artera lingual 8. Artera facial 9. Nervul laringeu superior 10. Osul hioid 11. Artera occipital 12. Muchiul digastric 13. Muchiul sternocleidomastoidian 14. Aponevroza cervical supercial 15. Muchiul platisma
Dup ce urmeaz un traiect n sus, n afar i napoi, trece anterior de ACI spre unghiul mandibulei, devenind vertical i urmndu-i cursul napoia muchiului digastric (pntece posterior) i a muchiului stilohioidian; ptrunde apoi n glanda parotid pe care o strbate n totalitate, ajungnd astfel la nivelul condilului mandibular, unde se divide n cele dou ramuri terminale: artera temporal supercial i artera maxilar intern. n regiunea cervical, artera carotid extern are urmtoarele raporturi: - antero-extern: vena jugular intern; - postero-extern i apoi postero-intern: ACI; - intern: muchii constrictori ai faringelui i cornul mare al osului hioid; - posterior: apozele transverse ale vertebrelor cervicale, muchii prevertebrali, aponevroza prevertebral i nervul marele simpatic; - anterior, planurile topograce ale regiunii carotidiene care trebuie incizate n abordarea arterei: 1. pielea; 2. esutul celular subcutanat, care cuprinde vena jugular extern i ramurile nervului cervical supercial; 3. muchiul platisma;
21
4. aponevroza cervical supercial, n dedublarea creia este situat muchiul sternocleidomastoidian; 5. esutul perivascular care cuprinde ganglioni limfatici; 6. ACE este ncruciat anterior de trunchiul venos tiro-lingo-facial, de nervul hipoglos i de pntecele posterior al muchiului digastric. Un raport important al ACE este la nivelul spaiului subparotidian anterior; la acest nivel, artera se a la o distan de 2 cm de polul inferior al amigdalei palatine, putnd lezat n cursul amigdalectomiei. Intraparotidian, artera carotid extern ocup planul profund, ind separat prin esutul glandular de vena jugular extern, de nervul facial i de nervul auriculo-temporal. Spre deosebire de ACI, ACE emite colateralele n regiunea cervical: Anterior: - artera tiroidian superioar; - artera lingual; - artera facial. Posterior: - artera occipital; - artera auricular posterioar. Intern: -artera faringian ascendent. Din aceste colaterale, doar artera tiroidian superioar vascularizeaz regiunea cervical, restul distribuindu-se regiunilor feei. La nivelul bifurcaiei ACC, ACI este unit de ACE prin ligamentul Rieel, care produce o proeminen, un adevrat pintene ntre cele dou vase. Triunghiul topograc utilizat n descoperirea ACE a fost descris de Guyon: - lateral: vena jugular intern; - infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial; - superior: nervul hipoglos. Deoarece nervul hipoglos este uneori dificil de evideniat, Farabeuf recomand ca reper superior al triunghiul topografic carotidian pntecele posterior al muchiului digastric, rezultnd astfel triunghiul Farabeuf(3) (figura 1): - lateral: vena jugular intern; - infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial, - superior: pntecele posterior al muchiului digastric.
ACE se proiecteaz la nivel tegumentar pe o linie ce urmeaz marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Aceast linie ncepe inferior la nivelul poriunii mijlocii a cartilajului tiroid i se termin superior la nivelul anului retromandibular.
Proiecia ACE
22
Modaliti de restabilire a circulaiei colaterale Dup ligatura ACE, circulaia colateral se restabilete foarte repede datorit unei reele anastomotice bogate: - anastomoze ntre cele dou ACE prin intermediul colateralelor: ar tera lingual, artera facial i artera occipital; - anastomoze carotido-subclaviculare prin ramuri din artera tiroidian superioar i artera tiroidian infe ri oar; - anastomoze ntre arterele carotide extern i intern: ramul terminal al arterei faciale (ram ACE) cu artera oftalmic (ram ACI) i intracranian ntre artera meningee mijlocie (colateral a maxilarei interne, ram terminal al ACE) i artera silvian (ram ACI). Aceast reea anastomotic favo ri zeaz restabilirea circulaiei colaterale indiferent de punctul n care se aplic ligatura. Anomalii: ACE are o multitudine de anomalii anatomice, cea mai frec vent ind bifurcarea imediat la origine.
Absolute - n scop curativ: 1. plgi cervicale cu afectarea ACE, cu hemoragii externe importante i/sau hematoame difuze; 2. anevrisme arteriale sau arterio-venoa se, traumatice sau spontane; 3. hemostaz n hemoragiile provocate de procesele tumorale din teritoriul de distribuie al arterei, epistaxisul sever; 4. hemostaz n hemoragiile intra- i post-operatorii din sfera feei, a faringelui i glandelor salivare (amigdalectomie, rezecii de maxilar i mandibul, brom nazofaringian, rezecii de baz de limb, parotidectomie etc.). Relative - n scop preventiv (ca prim timp operator): 1. amputaia limbii sau rezecia tumorilor de baz de limb; 2. bromul nazofaringian; 3. rezecia maxilarului superior sau inferior; 4. tumorile maligne naso-sinusale; 5. parotidectomia; 6. alte intervenii chirurgicale practicate asupra faringelui, foselor i cavitilor nazale anexe.
Indicaii
Absolute Nu exist n cazul de ligaturii curative pentru hemoragii severe. Relative - generale: 1. afeciuni cronice cu risc operator: diabet, lues, TBC, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic. Acestea necesit tratament preoperator pentru restabilirea unui echilibru biologic i avizul medicului de specialitate.
Contraindicaii
23
2. afeciunile acute bronho-pulmonare, infeciile intercurente, bolile infectocon tagioase necesit temporizarea interveniei pn la vindecare; 3. vrsta bolnavului nu este o con tra indicaie, dac starea biologic este bun. Relative locale: 1. afeciuni ale tegumentelor din regiunea cervical: foliculite, erizipel, eczeme; 2. tumorile mari, xate n profunzime, cu ulceraii i sfacelri (la care tehnic exereza este imposibil), nu permit ligatura.
n situaia de urgen se intervine imediat, cu o pregtire minim ce const n determinarea grupului sangvin, a Rh-ului, monitorizarea pacientului i accesarea unei linii venoase. n situaia ligaturii de oportunitate: 1. testarea constantelor biologice generale: cardiace, pulmonare, hepatice, renale i de coagulare; 2. testarea afeciunilor generale: diabet, TBC, lues, HTA etc.; 3. testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice; 4. tratamentul cu antibiotice n tumorile suprainfectate cu 2-3 zile nainte de intervenia chirurgical; 5. investigaii speciale: arteriograa ACE, limfograa cervical, investigaii speciale pentru boala de baz; 6. consimmntul bolnavului pentru operaie; 7. oprirea complet a alimentaiei cu cel puin 6 ore preoperator; 8. toaleta local a regiunii. Anestezia - Local, utilizat de obicei n ligaturile efectuate n urgen, cu hemoragii mari, constnd n inltraia local cu xilin 1% plan cu plan. - General, cu intubaie orotraheal, preferabil att n urgen, ct i n interveniile de principiu. Instrumentar - Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense Pean i Kocher, deprttoare Farabeuf, sond canelat, instrumentar i material de sutur. - Instrumentar special: ac Dechamps, clampe vasculare, instrumentar i material de sutur vascular. - Tehnica operatorie propriu-zis.
Pregtirea preoperatorie
Clasicare:
1. ligatura prin tehnica clasic (procedeul Farabeuf); 2. ligatura pe cale retrovenoas (procedeul Hartglass) - asigur abordul n
24
situaia existenei unor formaiuni tumorale cervicale care mascheaz calea anterioar; 3. ligatura concomitent a arterei carotidei externe i interne. Procedeul ales Ligatura ACE pe cale anterioar (procedeul Farabeuf). Poziia bolnavului decubit dorsal cu capul n extensie forat (prin introducerea unei perne n regiunea scapular) i rotat de partea opus leziunii. Operatorul este situat n partea dreapt sau de partea ligaturii. Puncte de reper Vrful mastoidei, unghiul mandibulei, marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, cornul mare al osului hioid, cartilajul tiroid.
Timp I - Incizie de 7-10 cm pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, de la nivelul anului retromandibular pn n dreptul cartilajului cricoid, avnd la mijloc, ca re per fundamental, cornul mare al osului hioid. Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat i muchiul platisma. Se ligatureaz i se secioneaz, dac este nevoie, vena jugular extern. Se evideniaz apone vroza cervical supercial, ce formeaz o teac pentru muchiul sternocleidomastoidian. Timp II - Incizia aponevrozei cervicale superciale se face pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, care este tracionat n afar cu un deprttor Farabeuf, evideniindu-se foia profund a tecii muchiului. Se ptrunde astfel n loja vasculo-nervoas a gtului. Timp III - Descoperirea arterei. Se evideniaz elementele triunghiului Farabeuf-Guyon. Prin ligaturarea trun chiul venos tiro-lingo-facial, lu xarea n afar a venei jugulare interne devine posibil. n partea superioar a plgii se evideniaz nervul hipoglos i pntecele posterior al digastricului, care sunt prinse ntr-un deprtator i tracionate n sus. Prin palpare, se pune n eviden cornul mare al osului hioid, reper important al ACE. Avnd n plag elementele trigonului carotic, se pune n eviden ACE, cutnd s se vizualizeze ramurile sale colaterale (diferen important fa de ACI). Timp IV - Ligatura arterei ACE este denudat prin disecie subadventicial (dup inltraie cu xilin 1% a sinusului carotidian, pentru a preveni reexele). Se repereaz originea arterei tiroidiene superioare i se continu denudarea ACE pn la nivelul originii arterei linguale. Se trece portrul din afar nuntru i se ligatureaz ACE deasupra emer genei arterei tiroidiene superioare. Firul de ligatur trebuie s e mai gros pentru a evita sfierea vasului. Se identic nervul vag pentru a nu prins n ligatur. Ligatura ACE se practic deasupra primei colaterale din dou raiuni: 8 de ordin anatomic: dac li gatura s-ar practica imediat deasupra bifurcaiei, ligamentul Rieel ar putea obtura ostiul ACI, producnd o pseudoligatur;
Timpii operatori
25
8 de ordin ziopatologic: dac sngele deversat din ACE nu poate drenat n artera tiroidian superioar, se formeaz o turbulen generatoare de tromboz. Aceast tromboz poate deveni extensiv la nivelul bifurcaiei carotidiene, mai ales dac lumenul arterial este ngustat din cauza ateroamelor. Eciena ligaturii se controleaz prin absena pulsului la palparea arterei temporale superciale. N.B. n cazul indicaiilor relative, nodul rului de ligatur nu este strns, rmnnd n ateptare n cazul unui eveniment hemoragic. Timp V - nchiderea plgii se face n dou pla nuri: musculo-aponevrotic i tegumentar. n plgile arteriale cu interesare minor a prilor moi, prezentate la spital nainte de a depit 6 ore de la accident, plaga operatorie poate suturat complet, fr drenaj. n prezena hematoamelor vechi, a prezentrii tardive a accidentatului, precum i n toate cazurile unde exist semne de infecie, plgile trebuie drenate. 1. Accidente anestezice 2. Hemoragie prin lezarea vaselor superciale, cu inltraii sangvinolente i hematoame n planul muscular, care mascheaz reperele plgii 3. Lezarea venei jugulare interne 4. Lezarea arterei carotide interne sau ligatura accidental a acesteia 5. Lezarea sau prinderea nervului vag n ligatur 6. Lezarea nervului hipoglos 7. Perforaii faringiene (rar) 8. Lezarea glandei submaxilare sau a glandei parotide 9. Tulburri de ritm cardiac, tensionale, determinate de traciuni pe bulbul carotidian, dac nu s-a inltrat n prealabil zona cu xilin 1% 10. Diculti anatomice: gt scurt i gros cu panicul adipos bogat, deectare cervical dicil, vicii de poziie ale vaselor 11. Diculti patologice: formaiuni tumorale mari, aderente la planurile profunde i superciale. 1. Deraparea rului de ligatur cu reapariia hemo ragiei 2. Necroza i infectarea plgii 3. Tromboza retrograd pn la bifurcaia carotidian, n cazurile n care ligatura s-a practicat sub prima colateral 1. Supravegherea i monitorizarea pacientului n serviciul ATI 2. Administrarea de antibiotice, antialgice i eventual de transfuzii n cazul hemoragiilor masive
Incidente i accidente intraoperatorii
Incidente i accidente post-operatorii
ngrijiri post-operatorii
26
3. Urmrirea evoluiei locale prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea relor la 7-10 zile
1. Complicaii neurologice tardive, la cteva sptmni sau luni, care se manifest prin cefalee i vertij, determinate probabil de microemboli cu punct de plecare tromboza de la nivelul ligaturii 2. Cicatrice cheloid 3. n cazul ligaturii ACE bilateral, poate aparea cianoz imediat, urmat la cteva ore de moarte subit, din cauza suprapresiunii sngelui n teritoriul ambelor carotide interne
Complicaii
Dac hemoragia nu a fost masiv, evoluia este favorabil. n cazul ligaturii de oportunitate, evoluia este dependent de boala de baz.
Evoluie
n general este bun. Accidentele mortale n cazul ligaturii unilaterale ale ACE sunt n procent de 1,5%, ind cauzate de tromboza extensiv la nivelul bifurcaiei ACC (1,2,3).
Prognostic
1. Testut L., Jacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplications MedicoChirurgicales. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I: 768-769. 2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 542-543. 3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
Bibliograe
27
Ligatura arterei carotide interne

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
Cunotina profund a anatomiei d chirurgului acea siguran moral, acel sentiment luntric c tie unde se gsete, c tie ce face, acea vedere clar a aciunii lui, fr de care totul este haos, ndoial i stngcie.
Ernest Juvara
ntreruperea curentului sangvin ntr-un teritoriu unilateral de distribuie arterial ce este aproape exclusiv encefalic. In tervenia se practic excepional datorit ris cului ischemiei brutale cerebrale i a dicultilor anatomice. Este de preferat n hemoragiile mari, ligatura arterei primitive cu aceleai riscuri i sechele, dar mai uor de practicat.
Deniie
Artera carotid intern este ram terminal de bifurcaie a carotidei primitive (origine la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid). Are un traseu care se mparte n mai multe segmente: cervical, intrapietros i cranian. n segmentul cervical, artera carotid intern are un traiect ascendent, de 10-20 mm aproape vertical, uor n afar, dup care se rotete i se ncurbeaz n jurul axului su. Orientndu-se oblic nuntru i de jos n sus, ncrucieaz posterior carotida extern i se apropie de peretele faringian, unde devine vertical. Ptrunde n spaiul retrostilian sub muchiul digastric i stilo-hioidian. Segmentul cranian prsete regiunea cervical, ptrunznd n craniu prin canalul carotidian al
Date anatomice
Figura 1. Pensa Ghiescu
28
osului temporal. Intracranian, sufer o ncurbare de 90 de grade, se aaz pe lama bro-cartilaginoas ce acoper gaura rupt anterioar i ptrunde n sinusul cavernos mpreun cu nervii III, IV, VI i oftalmic. Prsete sinusul cavernos, devine vertical pe marginea intern a apozei clinoide anterioare, perforeaz dura-mater, emind un ram colateral oftalmic. n poriunea terminal, dup ce n crucieaz, nervul optic se mparte n 4 ramuri terminale: - cerebrala anterioar; - cerebrala mijlocie; - comunicanta posterioar (cerebrala posterioar); - coroidiana. Singurul segment chirurgical este cel cervical.
n segmentul cervical, artera carotid intern este situat n teaca vaselor, corespunde apozelor transverse C1, C2, C3, acoperite de muchiul lungul capului i micul transvers, aponevroza cervical profund i nervul lingual. Anterior, artera prezint n poriunea iniial o situaie relativ supercial, ind acoperit de muchiul sternocleidomastoidian, fascia cervical supercial, pielosul, piele. Uneori, artera se gsete pe marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian, ind acoperit numai de aponevroz, esut celular subcutanat i piele. n poriunea superioar ea ptrunde profund sub muchii stilieni i sub glanda parotid n care se formeaz un jgheab. 1) n teaca vaselor, artera este acoperit de carotida extern i ramurile sale (tiroidiana superioar, faringiana ascendent, linguala, faciala) i ramicaiile venoase ce merg la jugular. Jugulara se a la origine lateral-extern de arter, apoi gliseaz deasupra arterei. Nervul vag este situat n unghiul diedru dintre carotida intern i vena jugular pe toat lungimea sa. Nervu hipoglos ncrucieaz pachetul vasculonervos al gtului imediat sub muchiul digastric. Medial, segmentul cervical vine n raport cu faringele. 2) n poriunea superioar artera ptrunde n spaiul retrostilian sub muchii stilieni i digastric, avnd urmtoarele rapoarte: - posterior: planul prevertebral, marele nerv simpatic, ganglionul cervical superior, nervii hipoglos, glosofaringian, vag i ramul intern al spinalului; - anterior: prin intermediul aponevrozei stilofaringiene, artera este n raport cu vena jugular intern; - intern: faringele; - antero-lateral: spaiul prestilian, cu artera faringian ascendent i loja glandei parotide acoperit de ramul ascendent al mandibulei.
Rapoarte
29
Figura 2 A. Muchi, vase i nervi regiunea laterocervical superioar (stratul profund, aspect lateral); A: seciune-cadavru.
Menionm pe scurt cteva date anatomice ale segmentului cerebral n care nu are indicaie chirurgical: 3) n canalul carotidian, artera este situat naintea cohleei i a cavitii timpanice, avnd antero-lateral trompa. 4) n sinusul cavernos se aaz n peretele su extern sau chiar n lumenul su, dar totdeauna nuntrul pachetului nervos format din: perechile III, IV, VI i oftalmic. Este totdeauna bine separat de uxul venos, prin tunica intern endotelial a venei. 5) La nivelul apozei clinoide anterioare este aezat n afara nervului optic pe care l ncrucieaz perpendicular pe direcia sa.
Absolute: - plgi traumatice tiate, nepate cu hemoragii mari (uneori cu exitus la locul accidentului); - plgile nepate pot da hematoame difuze ce tamponeaz oriciul, hemostaz relativ, se poate preta la intervenie; - n orice traumatism recent se va ncerca sutura simpl sau cu manon venos, grefarea cu ven sau protez din material plastic.
Indicaii
30
B Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
31
Figura 3. Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3. Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera temporal supercial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern; 19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid; 22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid; 26. Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar; 31. Artera tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
Relative: - hemoragii cronice prin tumori cervicale sau auriculare nechirurgicale iradiate ulcerate; - anevrisme arteriale sau arteriovenoase. Preventive i de oportunitate: - se practic foarte rar n neurochirurgie pentru anevrisme intracraniene inoperabile;
32
- artera este descoperit mpreun cu bulbul carotidian pentru simpatectomii (denervarea zonei reexogene a vagului). Epilepsie esenial, atroa nervului optic, exoftalmus pulsatil (prin stula carotido-cavernoas), retinopatie pigmentar.
n hemoragiile mari nu sunt contraindicaii. n cazuri de oportunitate, intervenia se amn n caz de: - afeciuni acute intercurente, infecioase etc. - afeciuni cronice cu risc operator. Intervenia se efectueaz dup restabilirea unui echilibru biologic cu avizul i colaborarea medicului de specialitate: - vrsta bolnavului: ateroamele mresc mult riscul accidentelor operatorii; - locale: tumori mari xate n profunzime sau cu ulceraia pielii.
Contraindicaii
n urgenele mari nu exist o pregtire special: grup sangvin, procurare de snge, consult preanestezic. n interveniile preventive, se recomand: - testarea constantelor generale (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare); - testarea afeciunilor generale deosebite (lues, TBC, diabet etc.); - testarea toleranei la substane anestezice, antibiotice. Examene speciale: 1) EchoDoppler bilateral; 2) Examen oftalmologic cu TACR (tensiunea arterei centrale a retinei) pentru aprecierea gradului de insucien circulatorie cerebral; 3) Examinarea uctuaiilor de TACR n timpul compresiunii pe carotida ce va legat; 4) Examen neurologic i EEG simplu i cu compresiune pe artera de legat; 5) Arteriograe, n special n teritoriul opus ligaturii. 6) Angio-RMN. Avizarea bolnavului privind accidentele posibile i notarea n foaia de ob servaie a consimmntului su scris. Anestezia: - local, utilizat de obicei n urgene; - general, de preferat cu intubaie i mo nitorizare cardio-respiratorie i EEG. Instrumentar: trus obinuit pentru chirurgie cervical completat cu ac Dechampe, clampe vasculare, instrumentar i material de sutur vascular. Pense sau dispozitive speciale pentru ligaturarea progresiv a arterei (pensa Ghiescu - gura 1)(1). Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul n extensie moderat i rotaie de partea opus operaiei, cu o pern n regiunea scapular. Hiperextensia i rotaia forat la vrstnici pot da tulburri de irigaie vertebro-bazilar i anemie cerebral. Cmpul
Pregtire operatorie
33
Figura 4. Ramurile arterei carotide externe: schematic - 1. Artera temporal supercial; 2. Muchiul digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent; 14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
operator: proiecia marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian i evidenierea unghiului mandibular, incizura maxilomastoidian, cornul mare a osului hioid, cartilajul tiroid. Linia de incizie: linia de proiecie a arterei, marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Incizia de 7-8 cm ce ncepe sau sfrete n anul maxilo-mastoidian, iar inferior depete cu 2-3 cm marginea superioar a cartilajului tiroid. Operaia propriu-zis: - se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat; - se ligatureaz i secioneaz vena jugular extern;
34
- se secioneaz aponevroza cervical supercial, evideniindu-se marginea intern a muchiului sternocleidomastoidian, care, prin traciune n afar, antreneaz i vena jugular; - se preseaz hioidul de partea opus pentru ca astfel cornul de partea ligaturii s devin reper; - se descoper carotida extern ce d ramuri colaterale; - se ligatureaz dup necesiti ramicaiile venei jugulare i eventual primele ramicaii ale carotidei externe; - se inltreaz cu xilin 0,5-1% esuturile din jurul bulbului carotidian pentru a preveni sincope sau tulburri de ritm cardiac cauzate de traciuni. - se identic astfel n profunzime pe peretele faringian carotida intern, ce se ncarc pe o pens introdus din afar nuntru pentru a nu leza jugulara. Nodul se strnge progresiv n funcie de gradul hemoragiei; - hemostaz; - drenaj dac plaga este infectat prin tumori ulcerate; - sutur, pansament. Cu caracter general: 1) hemoragii, hematoame prin lezarea arteriolelor i venelor regionale; 2) lezarea jugularei interne; 3) lezarea nervului vag i hipoglos; 4) perforaii faringiene; 5) lezarea glandei parotide sau submaxilare; 6) sincope sau tulburri de ritm cardiac prin traciune pe bulbul caroti dian. Se pot preveni prin inltraii cu xilin 0,5-1%; 7) lezarea carotidei externe.
Accidente, incidente intraoperatorii
Diculti anatomice:
- gt scurt, gros cu panicul adipos bogat; - deectare cervical dicil; - vicii de poziie ale vaselor.
Diculti patologice:
- hipertroi ale glandelor submaxilare i parotide; - adenopatie sau tumor mare, anevrism carotidian.
1) Tulburri de irigaie cerebral tranzitorie: cefalee, parestezii, crize convulsive, dispnee, palpitaii, amauroz, acufene, hipoacuzie. Fenomenele uoare cedeaz la hiperoxigenare, perfuzii, vasodilatatoare, inltraii anestezice, desfacerea nodului i nnodare lent.
Accidente post-operatorii
35
2) Tulburri cerebrale grave: - hemiplegie asc cu afazie dac ligatura este n stnga. Apare 15-20 de minute dup ligatur cu sau alte fenomene premonitorii. Se impune desfacerea ligaturii, perfuzii vasodilatatoare; - convulsii, epilepsie, com cerebral, exitus. Dac situaia permite, se poate aplica un dispozitiv ce penseaz progresiv (pensa Ghiescu) lumenul arterial, permind refacerea sau suple erea irigaiei din teritoriul opus prin ramificaiile terminale sau din artera vertebral. Colateralele posibile cu legturi din carotida extern sunt foarte reduse. Sistemul de compresie progresiv va dirijat n funcie de EEG i TACR repetate n sal. Se recomand obstruarea complet a lumenului n 5-6 ore, dup unii chiar 15 ore. ngrijire post-operatorie: - spitalizare n ATI cu perfuzii izotonice, xilin, vasodilatatoare, anticoagulante; - toalet local, pansamente, rele se scot la 7-10 zile.
Complicaii post-operatorii imediate
Sunt cauzate de ntreruperea brusc a circulaiei sangvine cerebrale: - exitus; - hemiplegie ireversibil.
Sunt cauzate de anemia cerebral cronic sau de trombozele cu punct de plecare la nivelul ligaturii. - cefalee, diminuarea memoriei, hipoacuzie, lipotimii repetate; - hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie; - oculare: strabism paralitic, amauroz pasager sau denitiv, scderea acuitii vizuale, midriaz, embolii ale arterei centrale a retinei(2,3).
Complicaii post-operatorii tardive
Prognostic:
- mortalitate intra i post-operatorie 10-14%; - sechele - 20% (gurile 2A, B, 3 i 4)(4,5).
1. Ghiescu T., Constantinescu N.M. Regiunea lateral a gtului. Tehnici Chirurgicale n Afeciunile Vasculare i Paravasculare ale Gtului. Editura Medical, Bucureti 1983; 70-76. 2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 539, 543-544. 3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119 4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29. 5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
Bibliograe
36
37
Ligatura i rezecia venei jugulare interne

Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
Anatomia chirurgical i sora ei nedesprit, medicina operatorie, sunt tiine fundamentale; fr cunoaterea lor temeinic, nu poate s existe chirurgie.
J.L. Faure
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete descoperirea venei jugulare (VJI), ntreruperea uxului su sangvin i ndeprtarea segmentului venos trombozat.
Deniie
Nu se cunoate cu precizie numele celui care a efectuat prima rezecie de VJI. Neuman a abordat VJI pentru lavajul captului superior venos n caz de tromboz la nivelul golfului. De chirurgia VJI se leag o serie de nume celebre: Grnert, Voss, Piel, Kramm i Lombard-Rouget.
Istoric
VJI continu sinusul lateral de la nivelul gurii rupte posterioare, avnd un traiect n jos, apoi nainte, uor n sus i nuntru; nconjoar faa intern i inferioar a mastoidei, venind n raport direct cu regiunea inter-sinuso-facial profund. Ajuns n dreptul apozei stiloide, se ncurbeaz din nou inferior, parcurgnd oblic n jos, nuntru i nainte spaiul maxilo-faringian, regiunea sterno-cleidomastoidian, terminndu-se n regiunea retroclavicular, unde formeaz, mpreun cu vena subclavie, vena brahiocefalic (trunchiul venos nenumit). Imediat dup origine, VJI prezint o ngroare, denumit bulb sau golf, care este aezat ntr-o escavaie subiacent planeului casei (prin
Date anatomice
38
dehiscena creia se pot instala tromboflebite primare). Ca i sinusurile laterale, golful i VJI nu au dimensiuni constante. Sinusul i golful drept sunt mai voluminoase deoarece continu sinusul longitudinal superior, pe cnd n stnga dimensiunile sunt mai reduse, continund numai sinusul drept (sinus recte). VJI are o lungime de 12-15 cm i un calibru de 9-12 mm.
1. La nivelul gurii rupte posterioare (foramen jugular), VJI este situat posterior i lateral, ind desprit printr-o band broas de sinusul petros inferior i de nervii cranieni IX, X , XI. La nivelul stncii temporalului este n raport anterior i n sus cu casa timpanului, anterior i medial cu urechea intern, foseta piramidal, apeductul melcului i ganglionul Andersch, anterior i extern cu canalul carotidian, de care este desprit printr-o creast osoas n care se gsete nervul timpanic Jacobson. n acest segment, pe aproape ntreaga suprafa, vena este acoperit de vrful apozei mastoide ntrit de inseriile superioare ale muchiului sternocleidomastoi dian i de segmentul posterior al muchiului digastric, sub care se ntlnete oriciul stilomastoidian din care se exteriorizeaz nervul facial. 2. n spaiul maxilofaringian vena este aezat pe peretele posterior al lojei retro-stiliene, venind n contact cu: - posterior: planul prevertebral prin intermediul fasciei cervicale profunde, nervii IX, X, XI, XII, ganglionul simpatic cervical superior i ganglioni limfatici; - antero-lateral: apoza stiloid, mu chii stilieni, pntecele posterior al mu chiului digastric, artera occipital i artera auricular posterioar. - medial: ACI; - lateral: glanda parotid, care cuprinde ACE. 3. n poriunea cervical, vena este si tuat antero-lateral, sub muchiul sternocleidomastoidian, a crui aponevroz i determin o teac de nveli ce solidarizeaz vena la muchi. Aderena la muchi este strns n partea superioar. Prin intermediul muchiului, vena este acoperit de aponevroza cervical supercial, esutul celular subcutanat (care cuprinde VJE), muchiul platisma i piele (elemente ce trebuie strbtute chirurgical pentru descoperirea i ligaturarea vasului). Posterior, vena este n raport prin intermediul fasciei cervicale profunde cu apozele cervicale transverse, musculatura prevertebral i ganglionii simpatici cervicali. n teaca vaselor, vena este nsoit pe faa sa medial de ACC, inferior, de arterele carotide intern i extern, superior i de nervul vag pe toat lungimea; este ncruciat anterior de nervul hipoglos n poriunea superioar i de muchiul omohioidian n poriunea inferioar.
Raporturi
39
n spaiul maxilofaringian: vena temporal supercial, vena maxilar intern, vena auricular posterioar, vena occipital profund, venele parotidiene i faringiene superioare. La nivel cervical: venele parotidiene i submaxilare, conuentul venos tiro-lingo-facial, venele faringiene, venele tiroidiene, venele musculare (gurile 1 i 2)(1).
Ramuri colaterale
1. n procesele supurative otomastoidiene: - procese supurative otomastoidiene acute; - procese supurative cronice renclzite, cu suspiciune de tromboebit; - procesele tromboebitice sinusale, tamponate, chiuretate, n care procesul supurativ i septicemic persist; - mpiedicarea drenajului produselor septice n circulaia general; - mpiedicarea migrrii trombusului; - mpiedicarea declanrii unei embolii gazoase prin sinus venos deschis; - efectuarea splturilor cu antibiotice i a aspiraiilor spre golful jugular prin stulizarea venei la piele. 2. n afara proceselor supurative, VJI poate legat n: - hemoragii prin traumatisme externe sau intraoperatorii; - evidri ganglionare jugulo-carotidiene largi.
Indicaii operatorii
Generale n leziunile hemoragice nu exist contraindicaii, operaia avnd caracter vital. n afeciunile septicemice, ligatura VJI trebuie rezervat numai cazurilor rebele la orice tratament. Nu se va ligatura vena naintea evidrii mastoidiene largi, denudrii i tratrii leziunii vasculare sinusale (n cazul afeciunilor de origine otic). Bolile generale, diabet, HTA, cardiopatie ischemic etc. trebuie echilibrate preoperator, iar afeciunile acute intercurente trebuie depite. Locale: boli ale pielii Pregtire preoperatorie: 1. testarea recent a constantelor biologice ce se pot modica n evoluia strii septicemice; 2. susinerea strii generale, cu corectarea pe ct posibil a elementelor gsite decitare; 3. hemocultura i antibiograma din secreia plgii mastoidiene cu antibiotera pie specic; 4. toaletarea plgii mastoidiene cu chiuretarea granulaiilor, aspirarea secreiilor, splturi cu antibiotice;
Contraindicaii
40
Figura 1. Venele profunde ale gtului vedere anterioar 1. Glanda parotid 2. Artera i vena facial 3. Glanda submandibular 4. Muchiul milohioid 5. Nervul hipoglos (XII) 6. Muchiul digastric (pntecul anterior) 7. Artera lingual 8. Artera carotid extern 9. Artera carotid intern 10. Muchiul tirohioid 11. Artera tiroidian superioar 12. Muchiul omohioid (pntecele superior) (secionat) 13. Ansa cervical rdcina superioar
14. Ansa cervical rdcina inferioar 15. Muchiul sternohioid 16. Muchiul sternotiroid 17. Vena jugular intern 18. Artera carotid comun 19. Artera tiroidian inferioar 20. Nervul vag (X) 21. Artera vertebral 22. Trunchiul tirocervical 23. Artera i vena subclavicular 24. Artera suprascapular 25. Trunchiul nervos costocervical 26. Plexul brahial 27. Muchiul omohioidian (pntecele inferior)(secionat) 28. Nervul frenic 29. Artera cervical transvers
30. Nervul cervical 5 (ramul anterior) 31. Muchiul scalen anterior 32. Muchiul scalen mijlociu 33. Muchiul ridictor al scapulei 34. Nervul cervical 3 (ramul anterior) 35. Nervul accesor (XI) 36. Nervul cervical 2 (ramul anterior) 37. Muchiul digastric (pntecele posterior) 38. Muchiul stilohioid 39. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat, ridicat) 40. Nervul occipital 41. Nervul mare auricular
41
Figura 2. Venele profunde ale gtului vedere lateral 1. Artera i vena facial 2. Nervul facial ramul mandibular 3. Osul hioid 4. Vena retromandibular 5. Vena jugular intern 6. Vena jugular extern 7. Vena jugular anterioar 8. Vena comunicant 9. Nervul mare auricular 10. Cartilajul tiroid 11. Nervul cervical transvers 12. Glanda tiroid 13. Muchiul trapez 14. Muchiul platisma (secionat)
15. Nervii supraclaviculari 16. Muchiul sternocleidomastoidian 17. Muchiul sternotiroidian 18. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat) 19. Clavicula 20. Muchiul mare pectoral 21. Plexul brahial 22. Muchiul omohioidian (pntecul inferior) 23. Muchiul omohioidian (pntecele superior) (secionat) 24. Ansa cervical 25. Muchiul sternotiroid 26. Muchiul sternohioid
27. Artera carotid comun 28. Vena jugular intern 29. Atera i vena tiroidian superioar 30. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat) 31. Muchiul tirohioid 32. Artera carotid extern 33. Muchiul omohioid (secionat) 34. Glanda parotid 35. Muchiul milohioid 36. Glanda submandibular 37. Muchiul digastric (pntecele anterior) 38. Muchiul platisma (secionat)
42
5. investigaii speciale: radiograi n incidena Schller, Chauss, Hirtz, CT cu substan de contrast, RMN, ecograe i tomograe cervical, limfograe (n cazul formaiunilor tumorale cervicale), hemoculturi (pe medii uzuale i speciale); 6. consultul anesteziologic.
- Local, realizabil tehnic, dar care nu asigur confortul chirurgical pentru operator i pacient. - General, cu intubaie orotraheal. Instrumentar - Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, deprttoare, pense de diferite dimensiuni i tipuri, instrumentar i material de sutur. - Chirurgical special: port-r de tip Dechamps sau Cooper, clampe vasculare. Poziia bolnavului: decubit dorsal cu capul rotat de partea opus leziunii i exprimarea regiunii latero-cervicale prin introducerea unei perne sub regiunea scapular.
Anestezia
Puncte de reper
- Marginea anterioar a muchiului SCM. - Articulaia sterno-clavicular. - Vrful apozei mastoide. - Unghiul mandibulei. - Cartilajul tiroid.
1. Incizia, de 8-10 cm, pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, de la nivelul unghiului mandibulo-mastoidian pn deasupra articulaiei sternoclaviculare. Se incizeaz succesiv pielea, esutul celular subcutanat, muchiul platisma. Se descoper i se ligatureaz VJE care se tracioneaz n sus. Se evideniaz astfel aponevroza cervical supercial, ce formeaz o teac pentru muchiul sternocleidomastoidian. 2. Descoperirea i disecia VJI Dup incizia foiei superciale a aponevrozei cervicale superciale pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, se evideniaz foia profund a tecii prin tracionarea muchiului n afar i a conductului laringo-traheal nuntru. Disecia foiei profunde a tecii muchiului sternocleidomastoidian, care n treimea superioar este mai aderent i descoperirea tecii vaselor n dreptul muchiului omohioidian, care, n funcie de necesiti, se poate seciona i rabata. Izolarea venei se face cu destul uurin intraoperator, vasul ind mare, turgescent, fr pulsaii, de culoare albastr, uor de difereniat de celelalte
Timpi operatori
43
elemente. n treimea superioar, VJI primete conuentul venos tiro-lingofacial ce trebuie izolat i secionat n funcie de necesiti. Uneori, izolarea venei este dicil datorit procesului de periebit care antreneaz i nervul vag. 3. Ligatura i rezecia Ligatura venei n procesele supurative trebuie practicat la marginea infe rioar a trombusului care se simte prin palpare sau sub procesul de periebit. Dac extremitatea inferioar a trombusului ptrunde retroclavicular, vena se leag n plin trombus, sub muchiul omohioidian cu atenie pentru a nu leza n aceast regiune artera tiroidian inferioar. Dac nu se gsesc leziuni, vena se leag deasupra trunchiului tiro-lingo-facial. Dup secionare ntre dou ligaturi, extremitatea superioar a venei se ridic cu grij de jos n sus, ligaturndu-se emergenele musculare i izolndu-se succesiv de ACI i de nervul vag. n treimea superioar, vena este traversat de ansa nervului hipoglos i de ramul extern al nervului spinal, ce trebuie izolate i conservate. Artera auricular posterioar i artera occipital, care ncrucieaz spre posterior vena, se izoleaz i se ligatureaz. Vena se disec ct mai sus posibil, retrodigastric. Pentru siguran, se puncioneaz vena n cazul n care se presupune existena unui canal permeabil. Vasul se deschide n lung, eliminndu-se trombusul format. n poriunea superioar, chiuretarea trebuie fcut cu grij pentru a nu mobiliza trombusul din sinusul petros inferior i din sinusul petro-occipital. Nu se va insista subdigastric pentru a nu leza nervul facial. Captul distal al venei se ligatureaz cu dou puncte distanate pentru a preveni derapajul n efortul de tuse cu aspiraie de aer i risc de embolie gazoas. 4. nchiderea plgii Se face n dou planuri cu drenaj aspirativ sau pasiv.
1. Complicaii anesteziologice. 2. Diculti n descoperirea venei: n anatomice: gt scurt, gros, greuti n ectarea capului, anomalii vasculare; n patologice: procese supurative sau cicatriceale tegumentare, torticolis, leziuni ganglionare supurative, tumori voluminoase i aderente, hipertroi tiroidiene sau parotidiene, abcese latero-cervicale. 3. Lezarea elementelor anatomice nvecinate: ACC, ACI, nervii cranieni VII, IX, X, XI, XII. 4. Lezarea glandei parotide i/sau a glandei submaxilare cu stul salivar post-operatorie.
Incidente, accidente intraoperatorii
8 Monitorizare n serviciu de ATI. 8 Antibioterapie intit.
44
8 Tratament anticoagulant i antiagregant n cazul trombozelor, mai ales n situaiile n care ligatura s-a efectuat n plin trombus. 8 Pansamente i toalete locale cu urmrirea evoluiei plgii. 8 ngrijirea plgii mastoidiene, urmrindu-se granularea sa din profunzime i epitelizarea cavitii de antro-atico-tomie.
1. Persistena supuraiei mastoidiene. 2. Persistena septicemiei. 3. Tulburri neurologice prin tromboz venoas extensiv intracranian. 4. Deraparea rului de ligatur cu hemoragie sau embolie gazoas. 5. Edem cerebral prin drenaj jugular insucient de partea opus (anomalie anatomic, ligatur prealabil, trombo ebit).
Complicaii post-operatorii
ntr-o evoluie normal fenomenele septicemice cedeaz, hemocultura se negativeaz, supuraia otic se amendeaz treptat, iar cavitatea mastoidien se epitelizeaz. n cazul unei evoluii nefavorabile, supuraia otic persist, fenomenele septicemice nu se remit, necesitnd investigaii suplimentare pentru eliminarea unui proces supurativ vascular cu alt localizare sau a unei complicaii intracraniene. Prognosticul este n general bun, depinznd de gravitatea i de extensia bolii de baz (2,3).
Evoluie i prognostic
1. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 26, 27. 2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 548-551. 3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
Bibliograe
45
Ligatura arterei maxilare interne

B. Mocanu, T. Dimitriu, Dr. Irina Boagiu
Muli chirurgi mari, nainte de a executa o operaie important, complicat revd de cu sear anatomia, i nu modul cum s rezece sau s fac o sutur.
Tiberiu Ghiescu Anatomia arterei maxilare interne
Artera maxilar intern este ram terminal de bifurcaie al arterei carotide externe. Este ram de calibru mare, cu lungimea de 4-5 cm, cu punct de plecare n regiunea parotidian (n grosimea glandei) dintr-o zon situat posterior de gtul condilului mandibular. Strbate fosa zigomatic i fosa pterigomaxilar, descriind numeroase inexiuni i ncurbri n jurul tuberozitii maxilare. Se termin trecnd prin oriciul sfenopalatin i devine artera sfenopalatin ce se distribuie foselor nazale, rinofaringelui i vlului palatin. n traiectul su d 14 ramuri colaterale i are 3 segmente: - Segmentul extern n jurul condilului mandibular i n afara muchiului pterigoidian extern; - Segmentul zigomatic; - Segmentul pterigomaxilar.
Artera are un traiect orizontal, nconjoar gtul condilului dinafar nuntru peste marginea sa posterioar, situndu-se pe faa sa intern paralel i mai jos de nervul auriculo-temporal i vena maxilar. Trece anterior ntre gtul mandibulei i ligamentul sfenomandibular (butoniera retrocondilian a lui Juvara oriciul alungit ovalar situat ntre gtul mandibulei i marginea posterioar a aponevrozei interpterigoidiene ntrit de ligamentul sfenomandibular ce se ntinde de la baza craniului linia temporosfenoidal i marginea inferioar a mandibulei). n continuare ncrucieaz marginea inferioar a muchiului pterigoidian extern i se aaz n mod obinuit pe faa extern a sa, ind acoperit de terminaiile muchiului temporal. Ramuri colaterale: - artera timpanic i auricular profund; - artera meningee mijlocie;
Poriunea I (extern sau mandibular)
46
Figura 1.
- artera meningee mic; - artera dentar inferioar. ncepe o dat cu ncruciarea muchiului pterigoidian extern, artera are un traiect oblic dinapoi-nainte i n sus i descrie o curb cu convexitatea anterioar n jurul tuberozitii maxilare. Ajuns la oriciul pterigomaxilar, se continu cu segmentul III. Pe lng posibilitatea de situare extern ntre muchiul pterigoidian extern i temporal, artera poate avea i un traiect profund, traversnd oblic din afar nuntru interstiiul dintre cele 2 segmente (cranial i pterigoidian al muchiului pterigoidian extern, fiind n contact cu ramurile nervului mandibular). Ramuri colaterale: - artera temporal profund mijlocie; - artera temporal profund anterioar; - artera pterigoidian; - artera maseterin; - artera bucal. Artera se a situat naintea ganglionului sfenopalatin i imediat n spatele peretelui profund (postero-intern) al sinusului maxilar. Ramuri colaterale: - artera dentar posterioar (alveolar); - artera infraorbitar; - artera palatin superioar (palatin mare); - artera vidian;
Poriunea a II-a(segmentul zigomatic)
Poriunea a III-a (segmentul pterigomaxilar)
47
- artera pterigo-palatin faringian superioar. Dup traiect, arterele colaterale se mpart n: Ascendente Artera auricular profund ram mic, ia natere deseori mpreun cu timpanica anterioar i urc vertical n grosimea glandei parotide posterior de articulaia mandibular, strbate peretele cartilaginos sau osos al conductului auditiv extern i particip la formarea inelului arterial timpanic extern. Artera timpanic anterioar ram subire, se ndreapt n sus i apoi posterior de articulaia mandibular i ptrunde n cavitatea timpanic prin sura pietrotimpanic (scizura lui Glaser) n casa timpanului, unde se ramic pe mucoasa intern a timpanului i se unete cu ramul timpanic posterior din artera stilomastoidian (ram din auriculara posterioar) i ramul carotico-timpanic al carotidei interne. Poate da un ram colateral care s ajung la artera vidian printr-un canal intra-pietros. Artera meningee mijlocie se ndreapt vertical n sus ntre ligamentul sfenomandibular i muchiul pterigoidian extern, lateral extern de peristalinul extern i ptrunde printre cele dou rdcini ale nervului auriculo-temporal. Ptrunde n craniu prin gaura mic rotund (oriciul spinos al osului sfenoid). Endocranian se ncurbeaz anterior, devine aproape orizontal ntr-un an pe partea anterioar a solzului osului temporal pn n dreptul unghiului anteroinferior al parietalului unde se ramic ntr-un: - ram anterior, voluminos, ce urmrete anurile interne ale osului parietal (ntre faa intern a craniului i dura-mater). Fiecare ramicaie (anterior) se mparte n dou extern osos i intermeningeal; - ram posterior, ce se gsete pe solzul temporalului poriunea posterioar i poriunea superioar a occipitalului. Dintre ramurile colaterale ale meningeei, mai importante sunt: - ramul pietros supercial ce intr n hiatusul lui Fallope (marele pietros supercial) i se anastomozeaz cu ramuri din stilomastoidian, vascularizeaz nervul pietros i nervul facial; - artera timpanic superioar ce intr n canalul muchiului peristalin extern (tensor timpanae) i l vascularizeaz. Ramicaia anterioar d numeroase ramuri frontale ce se distribuie durei mater nconjurtoare i ramuri orbitare ce intr i se anastomozeaz cu arterele lacrimale ce sunt ramuri din oftalmic. Ramicaia posterioar d ramuri temporale care trec prin solzul temporal i se anastomozeaz cu ramuri ale temporalei profunde. Artera meningee mic (accesorie) urc vertical, paralel i medial de meningeea mijlocie, dnd ramuri colaterale muchiului pterigoidian extern. Ptrunde n craniu prin gaura oval unde este aezat posterior i spre lateral fa de nervul maxilar inferior i se ramic vasculariznd ganglionul lui Gasser i dura-mater din vecintatea sinusului cavernos.
48
Artera temporal profund mijlocie (posterioar) ia natere n dreptul incizurii sigmoide a mandibulei, se ndreapt vertical ntre muchiul pterigoidian extern i temporal i se distribuie pe faa intern a muchiului temporal, anastomoznduse cu alte ramuri temporale. Artera temporal profund anterioar ia natere n dreptul tuberozitii maxilare, merge spre superior pe faa profund a muchiului temporal la care se distribuie. Inconstant, prezint un ram lung ce strbate osul zigomatic i aripa mare a sfenoidului i se anastomozeaz cu artera lacrimal, ram din oftalmic i cu ramuri din temporal profund posterioar, ram din temporala supercial. Descendente Artera alveolar inferioaria natere n vecintatea condilului i se ndreapt n jos cu nervul alveolar inferior i posterior acestuia spre oriciul mandibular pe faa intern a mandibulei. Urmeaz canalul dentar pe toat lungimea sa pn la oriciul mentonier din care ies dou ramuri terminale: - Ram mentonier care se distribuie prilor moi ale mentonului i se anastomozeaz cu ramurile mentoniere din artera lingual i facial; - Ram incisiv care se distribuie la rdcinile caninilor i incisivilor. n aceast poriune, nainte de a ptrunde n canalul mandibular, artera se a ntre os i ligamentul sfenomandibular i apoi pe os i deasupra inseriei muchiului milohioidian. D ramicaii: muchiului milohioidian i ramuri anastomotice cu artera submentonier din artera facial, ramul pterigoidian pentru muchiul pterigoidian intern i ramuri osoase pentru mandibul. n canalul alveolar d colaterale multiple ctre mandibul i rdcina dinilor ce merg n pulpa dentar. - Artera maseteric ia natere n dreptul incizurii sigmoide i se ndreapt nspre lateral i uor posterior de tendonul temporalului i trece prin incizura sigmoid n lateralul mandibulei ramicndu-se pe faa profund a muchiului maseter. Se anastomozeaz cu ramura maseterin din facial i ramul maseterian din transversala feei din temporala supercial. - Artera bucal este o arter mic ce se distribuie n jos i lateral cu nervul bucal. Trece ntre muchiul pterigoidian intern i muchiul temporal i se distribuie pe faa extern a buccinatorului, pe piele i pe mucoasa obrazului i se anastomozeaz cu ramuri din facial i infraorbitar. - Artera pterigoidian este de obicei multipl i se distribuie muchilor pterigoidieni. - Artera palatin superioar (palatina mare, palatina descendent) se angajeaz de la origine i parcurge mpreun cu nervul palatin mare (din ganglionul sfenopalatin) canalul palatin posterior spre vlul palatin. Iese din canal pe faa bucal a palatului, dar se ncurbeaz 90, devine orizontal i se ndreapt spre anterior ntr-un an spat pe marginea inferioar a marginii alveolare a osului palatin, spre canalul incisiv anterior unde se anastomozeaz cu ramul terminal al sfenopalatinei. Se distribuie musculaturii vlului palatin i mucoasei gingivale.
49
Colateral d ramuri mici palatine, accesorii, care mpreun cu inervaia palatin accesorie intr n canalele palatine mici, vasculariznd vlul palatin moale, amigdala i se anastomozeaz cu palatina ascendent din facial.
- Artere alveolare (dentare posterioare) de obicei multiple, iau natere pe tuberozitatea maxilar, anterior oriciului pterigopalatin. Coboar pe faa posterioar a maxilarului i ptrund n canalele dentare posterioare vasculariznd molarii si premolarii superior gingiei n poriunea posterioar i mucoasa sinusului maxilar. - Artera infraorbitar ia natere la marginea oriciului sfenomaxilar i se exteriorizeaz nainte n baza orbitei prin partea posterioar a surii orbitare inferioare sau fanta sfeno-maxilar ce se transform ntr-un canal complet canalul infraorbital. nsoit de nervul infraorbitar, iese prin gaura infraorbitar n fosa canin pe faa profund a muchiului ridictor al buzei superioare i se ramic terminal n ramuri multiple ascendente ce merg spre pleoapa inferioar i altele descendente spre buza superioar. n canal d ramicaii numeroase orbitare spre glanda lacrimal i musculatura orbitei i un ram dentar anterior (inferior) ce intr n canalul dentar i se distribuie la incisivii i caninii superiori i mucoasa sinusului maxilar. Terminaiile se anastomozeaz cu ramicaiile arterei faciale (orbiculare i musculare), cu artera dorsal a nasului, cu ramicatiile arterei oftalmice i transversal a feei.
Colaterale anterioare:
n numr de dou, iau natere n posa pterigo-maxilar (poriunea III): - Artera vidian ram foarte mic, se angajeaz n canalul vidian mpreun cu nervul vidian care iese din canal. Se distribuie la partea superioar a faringelui i la trompa lui Eustachio, uneori un ram merge inferior spre vlul palatin. Frecvent, un ram se ndreapt cu nervii pietroi spre cavitatea timpanic i se anastomozeaz cu celelalte ramuri timpanice. - Artera pterigo-palatin ram mic, subire, ce parcurge dinspre anterior spre posterior conductul pterigo-palatin din canalul faringian mpreun cu un ram faringian din ganglionul sfenopalatin i se distribuie n poriunea superioar a faringelui, sinusului sfenoid, trompei. Artera pterigo-palatin este medial fa de ganglionul sfenopalatin, canalul vidian n afara ganglionului, trunchiul arterei maxilare i prelungirea sa terminal - artera sfenopalatin - sunt naintea ganglionului.
Colaterale posterioare
Artera sfenopalatin este prelungirea arterei maxilare ce trece prin gaura sfenopalatin pe marginea sa inferioar i se termin prin bifurcare n poriunea posterioar a meatului superior. Se bifurc n:
Ram terminal
50
- Ram intern (artera septului) ce traverseaz de sus n jos i dinainte-napoi septul i se aaz n anul vomerian spre canalul incisiv unde se anastomozeaz cu ramul terminal ascendent din palatina mare i cu ramurile labiale i artera subcloazonului din facial. - Ram extern (artera turbinal), care vascularizeaz cornetele, meatele i elementele osoase din peretele lateral nazal, celulele etmoidale, sinusul frontal, sfenoid i maxilar. Se anastomozeaz cu arterele etmoidale din oftalmic i cu unele ramuri nazale din artera palatin mare. Un ram mare colateral nconjoar faa inferioar a osului sfenoid i ajunge n poriunea posterior a septului sub numele de artera septal posterior formnd un cerc arterial n jurul choanelor.
- Artera maxilar intern i facial (maxilara extern) pot lua natere uneori dintr-un trunchi comun; - Meningeea medie poate proveni din oftalmic; - Temporala profund anterioar ca i meningeea mijlocie pot da oftalmica sau numai ramuri ale acesteia, cel mai frecvent artera lacrimal; - n lipsa arterei faciale, teritoriul acesteia poate vascularizat de: bucal, alveolare i suborbitare.
Varieti anatomice:
Ligatura transantral a arterei maxilare interne a fost descris pentru prima dat de Alfred Seiert n 1928 i apoi tehnica a fost mbuntit de Chandler i Serrins n 1965. Rata de eec a procedurii descrise n literatur este de 0,515%. Paii de baz ai ligaturii arterei maxilare interne sunt: Verificarea anatomiei i mrimii antrumului cu ajutorul radiografiilor i a examinrii CT. Un antrum de dimensiuni reduse va necesita ndeprtarea peretelui lateral inferior al antrumului pentru expunere. Mrimea medie a antrumului este 23 mm lrgime, 33 mm nlime i 34 mm adncime. Recunoaterea proximitii arterei carotide interne. Nervii din vecintate se gsesc ntr-un plan mai profund i pot evitai cu uurin. Atenie la disecia superioar pentru a nu penetra orbita (acest lucru poate ntlnit n cazul unui antrum foarte mic). Ligatura ramurii terminale mediale ce formeaz sfenopalatina i arterele posterioare nazale i ramura anterioar ce formeaz palatina descendent. O poriune a procesului orbital al osului palatin ar trebui s e nlturat pentru a accesa ramura terminal a arterei maxilare ce formeaz arterele sfenopalatine i nazale posterioare.
Tehnici chirurgicale clasice
51
Evitarea folosirii oricrui material hemostatic ce se poate expanda n cadrul tamponrii antrumului. Expandarea tamponamentului poate cauza presiune i poate determina scderea acuitii vizuale pn la cecitate i/sau oftalmoplegie. Materialul care poate n siguran utilizat aici este celuloza regenerat oxidat (Surgicel Ethicon, Johnson&Johnson). Abordul clasic al antrumului se practic prin tehnica Caldwell-Luc cu o deschide re larg. Nu trebuie lezat nervul infraorbitar i trebuie prezervat ct mai mult mucoas pentru a nchide apoi defectul chirurgical. La nivelul mucoasei antrale pentru a scdea sngerarea se aplic cocain 10%, oximetazolin sau fenilefrin. Anestezia trebuie s e general cu intubaie endotraheal cu pacientul n poziie semi-Fowler pentru ca direcia peretelui posterior al antrumului s e nspre inferior, asta pentru a evita orice leziune asupra orbitei. Se ridic un lambou mucoperiostal inferior i bazal lateral i se basculeaza la nivelul peretelui posterior al antrumului. Folosind microscopul cu lentile de 300 mm, nivel de mrire 0,6x, se rezec peretele postero-inferior al antrumului ce este subire cu ajutorul unei chiurete sau al unei freze. Se lrgete apoi superior cu o pens muctoare de os tip Kerrison i cu ajutorul crligelor. Se continu disecia spre superior i se rezec poriunea din procesul orbital al osului palatin cu ajutorul frezei, acest lucru expunnd foramenul sfenopalatin.Deschiderea n peretele posterior al antrumului nu trebuie practicat prea sus i spre medial pentru a nu penetra n sinusul etmoid i nici prea sus i lateral pentru c se poate penetra n orbit. Stratul posterior al periostului este deschis folosind un bisturiu cauter monopolar (15 W). Astfel se expune esutul adipos ce este ndeprtat pentru a evidenia ramuri ale prii a 3-a a arterei maxilare. Trunchiul principal al arterei maxilare interne ptrunde n cmpul operator din regiunea inferioar. Astfel, artera poate ligaturat n 3 regiuni i vasele care intervin trebuie ligaturate i secionate. Este important ligatura arterei maxilare proximal (regiunea 1) i distal (regiunea 2) cnd vasul continu prin diviziunea sa n ramurile sale sfenopalatine i ramuri nazale posterioare i la nivelul arterei palatine descendente (zona 3 de ligatur). Aceste zone prestabilite sunt importante pentru a preveni uxul retrograd. Dac se descoper vase de mici dimensiuni, acestea trebuie de asemenea ligaturate i secionate pentru a evita crearea anastomozelor. Trebuie evitat lezarea nervului senzorial al palatului ce nsoete artera palatin descendent. n unele situaii artera maxilar intern se a situat supercial, imediat subiacent periostului i exist pericolul lezrii ei n timpul nlturrii peretelui osos posterior, motiv pentru care este necesar atenie sporit la efectuarea acestei manevre. n cazul apariiei acestui incident intraoperator este necesar tamponarea zonei respective. Procedura de ligatur trebuie s e stopat n cazul imposibilitii cliprii vasului. De multe ori este necesar nlturarea poriunii peretelui lateral al antrumului pentru a expune artera maxilar intern
52
n regiunea proximal ceea ce permite expunerea unui plan pentru cliparea sa proximal. De obicei, structurile nervoase sunt situate profund de vase i sunt uor de evitat. Dac antrumul este prea mic, este necesar o reintervenie sau dac este dicil localizarea arterei maxilare, se practic o alt disecie a antrumului: - se nltur peretele osos inferior al antrumului i dac este necesar se practic o comunicare ntre aceast expunere i deschiderea tip CladwellLuc, prin expunerea capetelor superior i inferior ale muchiului pterigoid extern. Artera maxilar se poate gsi peste capul inferior, poate trece ntre cele dou capete sau poate ncrucia muchii ntr-o direcie vertical. Toate ramurile vasculare se ligatureaz sau se poate ligatura trunchiul principal al arterei maxilare n poriunea a III-a a sa; - ligatura arterei maxilare va astfel lateral i posterior de antrum; - mare atenie pentru a nu penetra orbita! Dup hemostaz, lamboul mucoperiosteal posterior este reaezat. O fereastr antral de obicei nu este necesar dect dac este obligatorie tamponarea antrumului. Tamponamentul ar trebui fcut cu mee de tifon impregnate cu soluii antibiotice i aplicat foarte desfcut pentru a evita orice presiune ce se poate transmite nervului optic. Nu trebuie folosit celuloza regenerat oxidat sau orice alt material ce se poate expanda. Incizia Caldwell-Luc se sutureaz continuu cu Nylon 4.0, fr montarea de tub de dren. Complicaiile ligaturii arterei maxilare interne sunt: - Hipoestezie la nivel facial; - Intolerana extremelor prea cald sau prea rece la nivelul teritoriului de distribuie al nervului infraorbital; - Durere, nevralgie; - Cecitate sau oftalmoplegie n cazul folosirii tamponamentului intrasinusal cu celuloz regenerat oxidat; - Infecii ce se extind n spaiul pterigomaxilar.
Procedura de ligatur a arterei maxilare poate realizat i endoscopic. Fosa pterigomaxilar este expus prin peretele posterior al sinusului maxilar. Peretele posterior al sinusului maxilar poate accesat endoscopic dup ndeprtarea peretelui medial al sinusului maxilar. Se poziioneaz astfel un clip prin abord endoscopic.
Tehnici chirurgicale moderne
Este o alternativ mai modern, fr complicaiile produse de abordul extern pentru ligatura ramului terminal al arterei maxilare interne. n prezent, este procedura de elecie n tratarea epistaxisului posterior.
Ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine
53
Procedura se realizeaz n anestezie general dup anemizarea corespunztoare a mucoasei recesului sfenoetmoidal, a meatului mediu i a meatului inferior. Cu un aspirator curb trebuie identicat fontanela posterioar a sinusului maxilar astfel: se palpeaz posterior de procesul uncinat, aceast zon ind depresibil, moale. Se continu palparea spre posterior, ajungnd la nivelul unei zone dure a osului palatin. La jonciunea osului palatin cu fontanela posterioar se practic o incizie n U orizontal cu convexitatea catre anterior, de la nivelul poriunii orizontale a cornetului nazal mijlociu pn la inseria cornetului nazal inferior pe peretele lateral nazal. Se decoleaz mucoasa dinspre cornetul nazal inferior ctre peretele anterior al sfenoidului i apoi superior pn se evideniaz artera sfenopalatin cum iese din foramenul sfenopalatin. Anterior gurii sfenopalatine se observ o proeminen osoas care este protuberana etmoidal a osului palatin, ce poate ndeprtat pentru a expune corespunztor foramenul. Artera trebuie disecat de alte structuri i esuturi nconjurtoare. O dat ce acest vas este clipat sau cauterizat, disecia trebuie continuat pentru c artera nazal posterioar ce vascularizeaz poriunea posterioar a septului nazal adesea se ramic anterior emergenei arterei sfenopalatine din foramen i se observ ca un vas separat posterior sfenopalatinei i trebuie de asemenea clipat. Exist variaii ale arterei sfenopalatine conform crora artera se divide n 2 sau mai multe ramuri nainte de foramenul sfenopalatin, de aceea subliniem nevoia de a continua disecia dup ce vasul iniial este gsit, apoi ligaturat sau cauterizat. Lamboul de mucoas este reaezat i, dac este necesar, un tamponament resorbabil este aezat peste el. Rata de succes n controlul epistaxisului prin ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine este de 90-100%. Are rata de complicaii foarte joas i este de prim intenie n managementul epistaxisului posterior sever ce necesit tamponament nazal posterior.
Este o alternativ a ligaturii arterei sfenopalatine. Este procedura de rezerv n cazul insuccesului ligaturii endoscopice sau n cazul existenei unor contraindicaii de ligatur endoscopic. n cazul embolizrii este nevoie de un radiolog intervenionist cu mare experien deoarece potenialele complicaii sunt mult mai grave dect cele datorate ligaturii (accident vascular ischemic, hipoestezie facial, nevralgie). Avantajul major al acestei proceduri este reprezentat de identicarea rapid a locului sngerrii prin arteriograe i embolizarea imediat precis a zonei vizate. Aceast procedur este totui aplicat n cazul insuccesului ligaturii arteriale din cauza faptului c rata de eec este mai mare, potenialele complicaii sunt mult mai severe i costurile sunt mult mai ridicate.
Embolizarea arterei maxilare interne
54
1. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal maxillary ligation for posterior epistaxis. Otolarygology Head and Neck Surgery, 1984; 92: 427-433. 2. Breda SO, Choi IS, Persky MS, et al. Embolization in the treatment of epistaxis after failure of internal maxillary ligation. Laryngoscope 1988; 99:809-13. 3. Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis. Laryngoscope 1965; 75: 1151-1159. 4. Choi, J. & Park, H. S. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine fossa. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61(1):72-8. 5. El-Guindy A. Endoscopic transseptal sphenopalatine artery ligation for intractable posterior epistaxis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107: 1033-1037. 6. McDonald TJ, Pearson BW: Follow-up on maxillary artery ligation for epistaxis. Arch. Otolaryngol. 1980, 106:635-638. 7. Metson R, Lane R. Internal maxillary artery ligation for epistaxis. An analysis of failures. Laryngoscope, 1988; 98: 760-764. 8. Morton AL, Khan A. Internal maxillary artery variability in the pterygopalatine fossa. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991; 104: 204-209. 9. Nair KK. Transantral ligation of the internal maxillary artery. Laryngoscope 1982; 92: 1060-1063. 10. OFlynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic clipping of the sphenopalatine artery. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2000; 25: 374-347. 11. Pearson BW, MacKenzie RG, Goodman WS. The anatomical basis of transantral ligation of the maxillary artery in severe epistaxis. Laryngoscope 1969; 79: 969-984. 12. Ram B, White PS, Saleh HA, Odutoye T, Cain A. Endoscopic endonasal ligation of the sphenopalatine artery. Rhinology. 2000; 38:147-149. 13. Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. Treatment of intractable epistaxis using arterial embolization. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001; 26:307-309. 14. Schwartzbauer, H. R.; Shete, M. & Tami, T. A. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis. Am. J. Rhinol., 2003, 17(1): 63-6. 15. Standring, S.; Berkovitz, B. K. B.; Hackney, C. M.; Ruskell, G. L.; Collins, P. & Wigley, C. In: Standring, S. (Ed.). Head and Neck, Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. Barcelona, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. pp. 521-3. 16. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation vs. embolization: ecacy review and cost analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1995; 113:674-678. 17. Tor Chiu. A study of the maxillary and sphenopalatine arteries in the pterygopalatine fossa and at the sphenopalatine foramen. Rhinology, 2009, 47, 264-270. 18. Wormald P.J., Wee D.T., van Hasselt C.A. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery for refractory posterior epistaxis. Am. J. Rhinol. 2000; 14:261-264.
Bibliografie
55
Traheotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Atunci cnd pari mai sigur pe tine, atunci poi avea cele mai mari eecuri i dezamgiri.
Prof. dr. I. Juvara
Traheotomia este intervenia chirurgical prin care lumenul traheei cervicale este pus n legtur cu exteriorul. Prin ancorarea traheei la piele se realizeaz traheostomia.
1. Deniie
Prima traheotomie, efectuat pentru dezobstrucia cilor respiratorii superioare, este atribuit lui Asclepiades, n sec. II .H., iar n 100 d.H. Antyllus menioneaz deschiderea traheei ntre dou inele pentru scurtcircuitarea obstruciei respiratorii nalte. n acea perioad, succesul era excepional, motiv pentru care procedura a fost abandonat i chiar proscris, pn n 1546, cnd Antonio Musa Brasavola public primul caz documentat i ncununat de succes de traheotomie la un pacient cu abces faringian. n secolul al XIX-lea interesul pentru traheotomie ncepe s creasc, metoda ind folosit pentru rezolvarea obstruciei respiratorii cauzate de difterie, la popularizarea ei participnd Bretonneau i Trousseau; mortalitatea era considerat acceptabil dac 25% din pacieni supravieuiau(1). Traheotomia modern aparine nsa lui Chevalier Jackson, care la nceputul secolului XX (1909) standardizeaz indicaiile, tehnica i instrumentarul metodei, ct i caracteristicile canulelor traheale(2). Marea epidemie de poliomielit din anii 1952-1954 a dus la dezvoltarea tehnicii i la extinderea indicaiilor traheotomiei la pacienii cu paralizie respiratorie, ventilai mecanic, care necesitau protezare respiratorie, aspiraia secreiilor traheo-bronice i protejarea cilor respiratorii.
2. Istoric
56
Figura 1. Raporturile traheei cervicale
Ca o alternativ a traheotomiei clasice chirurgicale a aprut relativ recent traheotomia percutanat (Sheldon 1967, Toye i Weinstein 1969, Ciaglia 1985), prin care traheea este abordat direct, fr disecia planurilor cervicale. Cele dou metode coexist n prezent, ind ntr-o continu polemic, avnd avantaje i dezavantaje particulare ecreia.
Generaliti Traheea este un organ unic i median care asigur pasajul aerului inspirat i expirat. Este situat att la nivelul regiunii cervicale, ct i n torace, descriindu-i-se astfel dou segmente, separate de un plan imaginar ce trece prin marginea superioar a sternului. Are forma unui cilindroid turtit posterior (pe seciune avnd forma litereiD) i este orientat de sus n jos i din fa n spate, devenind progresiv mai profund. Cranial se continu cu laringele, cruia i urmeaz micrile, ind unit de cartilajul cricoid prin membrana crico-traheal, iar caudal se bifurc n cele dou bronhii principale. Limita superioar, cu capul meninut n poziie de
3. Date anatomice
57
rectitudine, se a la nivelul vertebrei C6 la adult (C4-C5 la femeie, C7 la btrn - din cauza cifozei), iar cea inferioar la nivelul vertebrelor T4-T5 (unghiul manubrio-sternal). Lungimea traheei are un grad mare de variabilitate, la adult ind de 9-15 cm. Calibrul su nu este constant, modicndu-se n funcie de vrst, sex i de fazele respiraiei (6 mm la nou-nscut, 16-18 mm la adult, crete n inspir i scade n expir). Traheea are o structur bro-cartilaginoas, reprezentat de o membran broas ntrit de inele cartilaginoase elastice deschise n posterior (sub form de potcoav). La acest nivel se a bre musculare netede (m. traheal) care prin contracie apropie extremitile inelelor, reducnd lumenul traheal. Inelele cartilaginoase sunt n numr de 18-20, au circa 4 mm nlime i 1-1,5 mm grosime. Primul inel traheal este mai larg i poate unit cu cartilajul cricoid, iar ultimul are forma literei V inversate, proeminnd n lumen i formnd carena. Mucoasa traheal este asemntoare celei laringiene, ind format dintr-un epiteliu cilindric ciliat cu numeroase glande mucoase aezat pe un corion propriu. Avnd n vedere mijloacele de fixare relativ, ct i structura sa elastic, traheea are un grad mare de mobilitate, cobornd n torace n momentul flexiei gtului i ascensionnd n extensie (cu expunerea pe o lungime mai mare a poriunii sale cervicale). Aceast mobilitate este favorizat i de faptul c este nconjurat pe toat ntinderea sa de o mas de esut celular lax ce i uureaz alunecarea(3, 4). Raporturile traheei cervicale (gurile 1 i 2) Traheea este situat n regiunea subhioidian profund, n loja visceral a gtului, ind cuprins ntr-o mas celulo-grsoas care se continu n mediastin. Anterior: Istmul glandei tiroide acoper primele dou sau trei inele (adernd puternic prin intermediul unui ligament), fiind coafat superior i inferior de arcadele arteriale i venoase supra i subistmice (provenite din vasele tiroidiene superioare i inferioare). Inferior de istmul tiroidian, sub muchii subhioidieni cuprini n dedublarea fasciei cervicale mijlocii, se afl esutul celular pretraheal ce conine 1-2 ganglioni limfatici, trunchiurile venoase de origine ale venelor tiroidiene inferioare i artera tiroidian ima (Neubauer) atunci cnd exist. n cazuri particulare (la copil i la btrn) trunchiul venos brahiocefalic se poate afla la acest nivel sau chiar trunchiul arterial brahiocefalic (artera nenumit) poate avea o poziie foarte nalt pe peretele anterior traheal. La copii, raportul anterior al traheei cervicale poate fi completat de timus. Posterior de trahee, pe toat ntinderea se a esofagul, acesta depind-o progresiv pe partea stng. Cele dou organe sunt separate printr-un esut celular lax amestecat cu bre musculare i conjunctive elastice.
58
Figura 2. Raporturile traheei cervicale
Lateral, traheea este n raport cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidiene inferioare, cu vasele vertebrale i cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului (n raport direct doar la nivelul furculiei sternale, iar apoi la distan, datorit orientrii n sus i n afar a acestuia). Nervii laringei recureni au raporturi diferite la dreapta fa de stnga; astfel, n dreapta se a pe marginea posterioar a traheei, iar n stnga n unghiul diedru traheo-esofagian. n esutul celular care i nconjoar, acetia sunt nsoii de ganglionii limfatici recureniali. Vascularizaie Este destul de precar, cu caracter segmentar, realizndu-se prin ramuri care provin din lateral, din anurile traheo-esofagiene. Sursele arteriale sunt reprezentate de arterele tiroidiene, n principal cele inferioare pentru segmentul cervical, i de arterele bronice i esofagiene n partea inferioar. Sngele venos este drenat n venele tiroidiene inferioare i cele esofagiene. Drenajul limfatic este dirijat spre ganglionii recureniali i apoi spre cei traheo-bronici.
59
Figura 3. Poziia pacientului
Inervaie Este asigurat de simpaticul cervical i de nervul vag (componenta parasimpatic). Triunghiul de atac al traheei Este delimitat de marginea superioar a cartilajlui tiroid (superior) i de marginile anterioare ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni (lateral). Vrful se a la nivelul incizurei sternale(5).
Absolute: - obstrucia cilor respiratorii superioare i a cavitaii bucale (afeciuni congenitale, corpi strini, procese tumorale, edeme inamatorii i alergice, arsuri, traumatisme nchise sau deschise ale gtului, paralizia corzilor vocale, apnee obstructiv n somn etc.). Relative: - ventilaia mecanic prelungit; - previne leziunile laringiene cauzate de sonda de intubaie traheal; - evit riscul detubrii accidentale; - asigur un abord mai facil al cilor respiratorii pentru aspiraia secreiilor, lavaj i explorare (bronhoscopie pentru diagnostic i prelevare de produse patologice etc.); - crete confortul pacientului intubat prin eliberarea cavitii bucale (igien corespunztoare, alimentaie oral, posibiliti de comunicare) i prin ameliorarea nursing-ului (pacientul poate mobilizat i toaletat mai uor);
4. Indicaii(6,7,8,9,10)
60
Figura 4. Incizia tegumentului
Figura 5. Identicarea istmului tiroidian
- favorizeaz desprinderea pacientului de ventilator prin reducerea spaiului mort respirator (canula de traheotomie este mai scurt dect sonda de intubaie traheal), scderea rezistenei cilor respiratorii i a travaliului respirator, ct i prin reducerea sedrii pacientului care tolereaz mai bine canula traheal dect sonda de intubaie traheal; - protecia cilor respiratorii la pacienii comatoi, cu afeciuni neurologice i/ sau nerochirurgicale; - ca timp operator n unele intervenii chirurgicale faringo-laringiene.
Nu exist contraindicaii absolute pentru efectuarea traheotomiei, ci numai relative, care practic temporizeaz intervenia pn la stabilizarea pacientului n vederea interveniei chirurgicale; n caz de urgen se renun la orice tip de pregtire.
5. Contraindicaii
n cazul n care starea pacientului o permite, const n: - spitalizare cu cteva zile preoperator; - testarea constantelor biologice (sangvine, cardiace, pulmonare, hepatice, renale); - testarea toleranei la substanele anestezice i la antibiotice; - susinerea strii generale a pacientului i tratarea afeciunilor generale coexistente (diabet zaharat, HTA i alte boli cardio-vasculare, insuciene de organ, TBC, lues etc.);
6. Pregtirea preoperatorie
61
- asanarea focarelor infecioase; - consult anesteziologic; - pregtire psihologic privind handicapul post-operator; - toaleta tegumentelor, raderea brbii i a regiunii toracice, extragerea protezelor dentare; - oprirea alimentaiei orale a pacientului cu cel puin 6 ore preoperator.
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice Pan i Kocher, deprttoare Farabeuf, aspirator i canule/sonde de aspiraie, electrocauter mono- i bipolar, raci, re (resorbabile i neresorbabile de diferite grosimi) i ace, cmpuri; - chirurgical special: dilatator traheal, canule de traheostomie cu i fr balona, de diferite lungimi i curburi.
7. Instrumentar:
a) Local (potenat i.v. n limita posibilitilor) n situaia n care pacientul nu poate intubat, const n inltrarea esuturilor prelaringiene plan cu plan cu xilin 0,5%, urmat de inltrarea nervilor laringei superiori la nivelul spaiului tiro-hioidian, razant la marginea inferioar a cornului mare hioidian i a capsulei glandei tiroide. Prin puncionarea membranei crico-tiroidiene i instilare de xilin 0,5% endolaringo-traheal se anesteziaz mucoasa de la acest nivel. Unii autori indic inltrarea cu xilin i a punctului Erb-Kullemkampf. Acest tip de anestezie are dezavantajul major de a nu asigura confortul necesar att pacientului, ct i medicului. Exist totodat riscul aspiraiei n trahee a secreiilor i a sngelui, ct i a apariiei reexelor vagale. b) General, cu intubaie oro- sau naso-traheal, asigur comfortul optim pentru medic i pacient i totodat previne riscul aspiraiei traheale i a reexelor vagale.
8. Anestezia
Clasicare: - traheotomia de mare urgen; - traheotomia de necesitate; - traheotomia percutanat. Din punct de vedere anatomic (raportul cu istmul glandei tiroide), traheotomia poate : - traheotomie supraistmic; - traheotomie transistmic; - traheotomie subistmic. Tehnica aleas: Traheotomia transitmic de necesitate
9. Tehnic operatorie(2,4,5,6,11)
62
Figura 6. Secionarea istmului tiroidian
Se efectueaz n principal n sala de operaii, dar n situaii speciale, cnd starea pacientului nu permite transportul, se poate efectua i la pat, n secia de ATI. Trebuie practicat cu mult meticulozitate, respectnd planurile anatomice, cu decolri limitate i cu o hemostaz minuioas, avnd n vedere pacientul n stare critic. Poziia pacientului: decubit dorsal, cu o pern sub umeri pentru a expune traheea cervical (gura 3). Dup toaleta local i poziionarea cmpurilor operatorii, se identic punctele de reper: cartilajul tiroid cu unghiul su anterior proeminent, cartilajul cricoid cel mai important reper i furculia sternal (care trebuie aliniate), n lateral se a marginile anterioare ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni.
63
Timpi operatori: I. Incizia tegumentului i a esutului subcutanat se poate efectua e vertical (de la marginea superioar a cartilajului cricoid la furculia sternal), e orizontal subcricoidian ntr-un pliu cutanat (gura 4). II. Incizia liniei albe cervicale i separarea muchilor subhioidieni, care se tracioneaz n afar. III. Identicarea istmului tiroidian, urmat de decolarea acestuia de pe peretele traheal (facilitat de inltrarea cu xilin a capsulei tiroidiene), secionarea sa ntre pense i ligatura bonturilor. n cazul tumorilor exteriorizate decolarea este mult mai dicil, cu risc hemoragic (gurile 5 i 6). IV. Traheea este deschis la nivelul peretelui su anterior, inelele 2-3 sau 3-4. Se descriu mai multe tipuri de incizie traheal: n H, n T sau T inversat, n U cu crearea unui lambou cu balama inferioar (lambou Bjrk), a crui margine liber se ancoreaz la tegumente, permind astfel o canulare mai uoar (gura 7), incizie vertical pe centrul unuia sau a dou inele traheale (uneori este dicil prin calcicarea inelelor traheale), incizie orizontal ntre dou inele traheale (are risc de angulare anterioar a traheei dup decanulare). Indiferent de metoda aleas, brea traheal nu trebuie s afecteze mai mult de dou inele traheale, iar defectul cartilaginos creat s e minim; totui, oriciul traheal trebuie s e sucient de mare pentru a permite introducerea canulei, ct i schimbarea acesteia n perioada post-operatorie. Se consider c diametrul canulei traheale trebuie s reprezinte din diametrul traheal. Traheea poate ulterior ancorat la piele (realizndu-se traheostomia) sau nu, n cazul traheomalaciei datorate intubaiei prelungite sau cnd se preconizeaz o decanulare precoce. V. Controlul i toaleta plgii cervicale urmate de sutur (plaga nu trebuie suturat etan pentru a evita apariia emzemului subcutanat).
- toaleta stomei traheale (chimic i mecanic) cel puin o dat pe zi; - aspiraia periodic a secreiilor traheale, care trebuie efectuat aseptic, blnd, cu sonde moi i exibile; n cazul n care canula traheal este prevzut cu mandren, toaleta acestuia de 3-4 ori pe zi; - umidicarea aerului i folosirea aerosolilor cu uidiante pentru prevenirea formrii dopurilor de mucus; - antibioterapie de protecie; - schimbarea canulei n condiii de asepsie (iniial la 48 de ore, iar apoi zilnic); - mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele i complicaiile pulmonare, dar cu atenie, cu evitarea micrilor de traciune ale canulei la nivelul stomei traheale (favorizeaz apariia leziunilor stenotice); - alimentaie corect, iniial lichid i/sau moale, iar apoi de consisten normal;
10. ngrijiri post-operatorii(4,5,6,11):
64
Figura 7. Tipuri de incizie traheal
- rele se extrag la 7-10 zile post-operator. - decanularea se poate efectua n momentul n care pacientul respir spontan i nghite bine. Stoma traheal este lsat s se nchid spontan sau se sutureaz. Dup decanulare pacientul este supravegheat periodic timp de un an, prin examen clinic, broscopic i spirometric, n vederea riscului formrii unei stenoze traheale (care se organizeaz tardiv post-intubaie prelungit i traheotomie, devenind simptomatice dup ce depesc 50% din lumen).
Complicaii intraoperatorii: - Imposibilitatea descoperirii traheii din motive constituionale sau patologice ale pacientului (gt scurt i gros, coloan cervical rigid, adenopatii voluminoase i/sau ulcerate, leziuni ale prilor moi cervicale etc.); - Hemoragia este cel mai important i mai frecvent incident, avnd n vedere bogaia elementelor vasculare ale regiunii. De cele mai multe ori sngerarea este mic sau medie i poate stpnit, dar pot exista cazuri cu sngerri masive, foarte greu sau imposibil de oprit care pot duce la deces (leziuni ale a. tiroidiene ima, ale a. nenumite, ale v. jugulare interne, ale plexului venos subistmic sau ale a. carotide primitive drepte). Din acest motiv, trebuie evitate neglijenele de tehnic, ct i efectuarea traheotomiei la un nivel prea cobort (sub inelele 4-5); - Pneumotoraxul, prin lezarea domului pleural, este mai frecvent la copii (datorit poziiei sale nalte); mai poate aprea i n cazul tulburrilor respiratorii, care creeaz presiuni negative intratoracice (mai ales n situaia
12. Complicaii(4,5,6,11,12,13,14)
65
n care intervenia se efectueaz n anestezie local), genernd efracia pleurei sau a unei bule de emzem. n cazul suspicionrii unei astfel de patologii se recomand efectuarea unui examen radiologic preoperator; - Lezarea peretelui traheal posterior, cu crearea unei stule eso-traheale; - Leziunile altor structuri anatomice nvecinate (n. laringeu recurent, pachet vasculo-nervos al gtului) sunt rare i demonstreaz abateri de la tehnic sau anomalii anatomice; - Hipoxia (SaO2 <80%) apare n situaia tulburrilor de respiraie ale pacientului; - Efracia traheei, cu crearea unei defect cartilaginos important (rupturi multi ple de inele traheale, cu invaginare n lumen) poate genera pneumomediastin; - Emzemul subcutanat cervical i/sau cervico-toracic, survine cel mai frecvent n cazul unei suturi prea strnse a plgii; totodat, se poate asocia pneumediastinului n situaiile n care pleura este lezat; - Imposibilitatea introducerii canulei endotraheal i/sau inseria canulei paratraheal. Complicaii precoce(15): - Obstrucia canulei de traheotomie poate cauzat e de secreii i dopuri de mucus asociate cu resturi sangvinolente, e de blocarea canulei n peretele traheal posterior (in cazul unei canule prea scurte sau cu o curbur inadecvat); - Decanularea accidental necesit reinseria rapid a canulei traheale sau reintubarea pacientului (cnd aceasta este posibil). Aceast complicaie trebuie prevenit prin xarea canulei cu nur n jurul gtului pacientului i asigurarea acestuia cu un dublu nod; - Spargerea balonaului canulei la pacientul ventilat mecanic, urmat de tulburri respiratorii, necesit schimbarea rapid a acesteia; - Infecia plgii de traheotomie trebuie prevenit prin ngrijirea corect a plgii i antibioterapie care s acopere germenii tegumentari i cei din arborele traheobronic. De obicei, infecia este de mic importan, dar exist cazuri n care poate evolua spre celulit. Infeciile stomale i peristomale stimuleaz dezvoltarea unui esut de granulaie abundent, care crete riscul producerii leziunilor stenotice laringotraheale (prin suprainfecia leziunilor laringiene preexistente cauzate de sonda de intubaie traheal) i a sngerrilor locale. - Atelectazia pulmonar poate surveni n cazul unei canule prea lungi, care alunec distal pe bronhia principal dreapt sau a unui dop de mucus. Complicaii tardive(16): - Hemoragia tardiv poate puin important, n cazul plgilor suprainfectate, cu esut de granulaie abundent (care trebuie ablat), sau poate dramatic n cazul existenei unei stule traheo-arteriale, create ntre trahee i a. nenumit (sau trahee i a. tiroidiana ima) prin eroziunea produs de vrful canulei. Este o complicaie de cele mai multe ori mortal, care apare la aproximativ dou
66
Figura 8.
sptmni de la traheotomie i este precedat de hemoragii mici denumite hemoragii santinel; survine n cazul traheotomiilor joase sau n cazul utilizrii canulelor traheale lungi; - Fistula eso-traheal tardiv este produs la pacienii comatoi, purttori de canule traheale cu balona, prin necroza ischemic a peretelui intertraheo-esofagian datorit comprimrii acestuia ntre balonaul canulei i sonda de alimentaie transesofagian. Se manifest prin tuse la deglutiie, supuraii pulmonare recidivante, distensie gastric i ileus paralitic (comunicarea cilor aeriene cu cele digestive); - Traheomalacia survine n cazul traheotomiilor efectuate la pacienii cu intubaie traheal prelungit sau a celor cu un oriciu traheal important. Totodat, poate aprea i n cazul folosirii canulelor traheale cu diametru prea mare fa de diametrul traheal, cu balona umat. Simptomatologia se manifest dup decanulare, prin dispnee cauzat de imposibilitatea pstrrii lumenului traheal; - Stenoza traheal(17) este o complicaie redutabil post-traheotomie care este favorizat de ntrzierea momentului interveniei chirurgicale (traheotomie efectuat n trahee malacizat de intubaia traheal prelungit), de suprainfecia care favorizeaz producerea esutului de granulaie, de modul de deschidere a traheei (incizii pe mai mult de dou inele traheale), de neadaptarea caracteristici lor canulei la anatomia pacientului i de hiperinaia balonaului. Sunt descrise stenoze traheale suprastomale pintene supracanular, produse prin frecarea exercitat de dosul canulei i alunecarea inelului traheal suprajacent n lumen
67
Figura 9.
(gura 8), stomale, prin ruperea arcului anterior traheal i prbuirea pereilor laterali (gura 9) i substomale. Acestea din urm survin la nivelul balonaului canulei (gura 8), prin necroza ischemic provocat de presiune i la nivelul vrfului canulei (gura 8); - Fistula traheocutanat se realizeaz prin nchiderea incomplet a oriciului de traheotomie, cu generare de tulburri de fonaie, de prezena permanent a secreiilor i de iritarea tegumentelor; - Cicatricea post-operatorie este vizibil i frecvent are aspect inestetic. Complicaiile funcionale ale traheotomiei constau n tulburri de deglutiie datorate xrii laringelui cu reducerea micrii sale rostro-caudale, prezenei balonaului umat n trahee care proemin spre esofag, ct i parezei funcionale a laringelui, cu dispariia funciei sale sncteriene.
n evoluie normal, plaga operatorie se vindec n 10-14 zile. n funcie de afeciunea pentru care a fost indicat traheotomia, pacientul poate decanulat (n momentul n care respir i nghite bine) sau nu, rmnnd purttor permanent de canul traheal.
13. Evoluie
Prognosticul (vital, funcional i social) este legat de afeciunea pentru care a fost efectuat intervenia chirurgical, ind bun pentru pacienii care ajung s e decanulai.
14. Prognostic
68
Sunt i ele legate de afeciunea de baz care a generat indicaia de traheotomie.
15. Recuperarea i reinseria socio-profesional
1. Borman J, Davidson JT. A history of tracheotomy: Si Spiritum Ducit Vivit (Cicero).Br J Anesth, 1963; 35: 388-390. 2. Jackson C: Tracheotomy: Laryngoscope, 1909;19: 285-290. 3. Testut L, Jacob O: Trait danatomie topograque, 1929: 706-713. 4. Zainea V: Chirurgia i ngrijirea traheostomelor, 2005. 5. Arteni V: Chirurgie otorinolaringologic, 1957: 162-171. 6. Jonathan P Lindman: Tracheostomy. emedicine 2006 oct 27. 7. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin W Jr: Prolonged intubations vs. tracheotomy: complications, practical and psychological considerations. Laryngoscope; 98: 1165-1169. 8. Finucane BT, Santora AH: Principles of airway management 2nded. 1996, 1-18 Mosby, Boston. 9. Streitz JM, Shapshey SM (1991): Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation. Surg Clin North Am 71: 1211-1230. 10. Alberti PW: Tracheotomy versus intubation. A 19th century controverse. Ann OtloRhinolLaryngol 1984;93. 11. Grbea St: Chirurgir ORL, 1974: 658-667. 12. Durbin Jr CG: Techniques for performing tracheostomy.Respir Care 2005; 50(4): 488-496. 13. Chew JY, Cantrell RW: Tracheostomy: complications and their management. Archives of Otolaryngology 1972; 35: 538-545. 14. Glas WW, King OJ Jr, Lui A: Complications of tracheostomy Archives of Surgery 1962; 85: 72-79. 15. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, Cane RD, Lewis V, Pecaro B: Perioperative complications of elective tracheostomy in critically ill pacients. Crit Care Med 1986; 12: 861-863. 16. Wood DE, Matheson DJ: Late complications of tracheostomy. Clin Chest Med 1991; 12: 597609. 17. Lang FJW, Pache P, Monnier P: Stnoses laryngotracheales. EMC 6-035-A-20.
Bibliograe
69
Tirotomia - cordectomia
Practica chirurgiei este un amestec de lucruri mari i lucruri mici, care se completeaz reciproc n vederea atingerii unui triplu scop: o indicaie operatorie corect, o execuie tehnic adecvat i o evoluie post-operatorie fr complicaii.
Deniie
Prof. dr. Dan Rdulescu
Tirotomia sau laringosura reprezint deschiderea cavitii laringiene prin secionarea vertical, median i anterioar a cartilajului tiroid i a conului elastic la nivelul comisurii anterioare a laringelui. Cordectomia denete intervenia chirurgical de extirpare a unei corzi vocale. Intervenia practicat este cunoscut i titularizat sub numele de tirotomie cu cordectomie, pentru a o putea diferenia de tirotomia fcut n alte scopuri, ct i de cordectomia efectuat pe cale endoscopic. Este o intervenie clasic, principal a grupei de operaii pariale ale laringelui de la care deriv celelalte exereze verticale.
Generaliti, raporturi(1,2,3) Laringele, poriunea superioar, difereniat a conductului aerian, cu funcie respiratorie, fonatorie i sncterian, este situat n regiunea antero-median a gtului, ind xat superior de faringe (prin continuitate) i de osul hioid (prin membrana i ligamentele tiro-hioidiene) i inferior de trahee, prin membrana crico-traheal. Feele laterale corespund regiunii cervicale anterioare, ind acoperite de musculatura subhioidian i de lobii laterali ai glandei tiroide. Anterior, unghiul proeminent al cartilajului tiroid se exteriorizeaz la nivelul liniei albe cervicale (care unete pe linia median musculatura subhioidian), ind acoperit numai de piele, muchiul platysma, esut celular subcutanat i de aponevroza cervical supercial (planuri ce trebuie strbtute n timpul
Date anatomice
70
Laringe - fa
Figura 1.
interveniei), iar marginea inferioar a cartilajului cricoid este n raport cu istmul glandei tiroide. Faa posterioar, prin pecetea cricoidului, vine n raport cu hipofaringele i gura esofagului.
Organ musculo-bro-cartilaginos (gurile 1 i 2), asemntor unui trunchi de piramid triunghiular cu baza n sus, deschis n hipofaringe i cu vrful n jos, continuat de trahee, laringele are un schelet cartilaginos ntrit de pericondru i de structuri bro-elastice, ligamentele intrinseci ale laringelui, care au rol de bariere oncologice. Acestea sunt conul elastic (n partea inferioar) i membrana cvandrangular (superior), unite la nivelul ventriculului laringian printr-un strat bro-elastic subire (gura 3). Conul elastic sau membrana crico-vocal are poriunea superioar ngroat, formnd ligamentele vocale (tiro-aritenoidiene inferioare), ntinse de la nivelul unghiului diedru al cartilajului tiroid (anterior) la apozele vocale ale cartilajelor aritenoide (posterior). De la acest nivel membrana radiaz inferior, spre marginea superioar a cartilajului cricoid. Fixarea anterioar a ligamentelor vocale se face prin intermediul tendonului comisurii anterioare descris de Ridpath i Broyles, care este o formaiune broas ce conine limfatice i vase sangvine, ce se insereaz la nivelul unghiului diedru tiroidian direct pe cartilaj,
Structur
71
Figura 2.
fr interpunerea pericondrului intern. Prin intermediul acestuia se xeaz pe cartilajul tiroid i alte ligamente laringiene: tiro-aritenoidiene superioare, tiroepiglotic, crico-tiroidian. Elementele mai sus menionate au o mare importan oncologic, explicnd posibilitatea diseminrii unui proces neoplazic comisural n alte regiuni laringiene i/sau contralateral. Membrana cvandrangular unete marginile laterale ale epiglotei cu faa intern a cartilajelor aritenoidiene, radiind spre repliurile aritenoepiglotice(4). Musculatura laringelui este de dou categorii: intrinsec (cu ambele inserii pe structurile laringiene), care asigur efectuarea funciilor acestuia, i extrinsec (cu o inserie laringian i cealalt la distan), participnd la suspensia i xarea organului. Dup funcia lor, muchii intrinseci ai laringelui sunt abductori (dilatatori), adductori (constrictori) i tensori ai corzilor vocale. Endocavitar, laringele are forma unei clepsidre i este mprit n trei etaje(5,6) (gura 4): - glotic, care cuprinde corzile vocale i comisurile anterioar i posterioar ale laringelui. Spaiul ngust, delimitat de marginile libere ale corzilor vocale se numete glot; - supraglotic (vestibulul laringian), situat deasupra planului corzilor vocale, cuprinde ventriculii laringieni Morgagni, benzile ventriculare, epiglota i
72
Figura 3.
repliurile ariteno-epiglotice. Prin acest segment laringele se deschide n faringe prin aditus laringae (margela laringian); - subglotic, sub planul corzilor vocale, cuprinde conul elastic i cartilajul cricoid. Cavitatea laringian este tapetat de o mucoas cu un epiteliu de tip cilindric ciliat de tip respirator, cu excepia corzilor vocale care sunt acoperite cu un epiteliu pavimentos straticat. Vascularizaia laringelui(7): Sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidian superioar, prin ramurile sale: a. laringian superioar i a. laringian inferioar (extern) i de a. tiroidian inferioar prin a. laringian posterioar. ntre aceste artere exist mai multe arcade anastomotice. Venele dreneaz spre venele tiroidiene superioar i inferioar, formnd multiple arcade anastomotice.
73
Figura 4.
Limfaticele iau natere n partea supercial a corionului mucoasei i se comport diferit pentru cele trei etaje ale laringelui: - segmentul supraglotic are cea mai bogat reea limfatic, care comunic cu cea a faringelui i bazei limbii, colectoarele drennd limfa ctre ggl. subdigastrici, ggl. trunchiului tiro-ligo-facial i ggl. jugulari interni, de aceeai parte, ct i contralateral; - segmentul subglotic este mai srac n limfatice, acestea drennd limfa ctre ggl. prelaringieni, ggl. pretraheali, ggl. recureniali i ggl. jugulari interni i supraclaviculari; reeaua subglotic comunic inferior cu limfaticele traheei;
74
- etajul glotic este practic lipsit de limfatice, ceea ce explic evoluia lent a tumorilor cordale. N.B. Limfaticele supraglotice nu comunic cu cele subglotice (Rouvire), iar etajul glotic este o barier n diseminarea procesului neoplazic. Inervaia laringelui(7) este asigurat de nervul vag i de simpaticul cervical: - inervaia motorie este realizat de n. laringeu recurent, care inerveaz toi muchii intrinseci ai laringelui, cu excepia m. crico-tiroidian, care este inervat de n. laringeu extern, ram al n. laringeu superior; - inervaia senzitiv este asigurat de n. laringeu superior (ram nervos desprins din ggl. plexiform al pneumogastricului), n principal prin ramura sa intern. Receptorii senzitivi sunt foarte bine dezvoltai i numeroi att la nivelul mucoasei corzilor vocale, ct i al m. vocal; - inervaia simpatic se produce prin ramurile nervoase din periarteriale sau prin ramuri provenind din plexul laringian Haller. Corzile vocale reprezint elementele nobile ale laringelui(8,9). Sunt dou formaiuni musculo-ligamentare pereche, cu o lungime de 20-22 mm la brbat i 18-20 mm la femeie, alctuite din ligamentele vocale (tiroaritenoidiene inferioare) i din muchii vocali (tiro-aritenoidieni interni). Ligamentul vocal ocup partea intern a corzii vocale, conferindu-i elasticitatea i rezistena. Se xeaz posterior la nivelul apozei vocale a cartilajului aritenoid, iar anterior se insereaz prin intermediul tendonului comisurii anterioare Broyles n unghiul diedru tiroidian, la jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid (aproximativ 8 mm de marginea inferioar a cartilajului tiroid). Muchiul vocal (tiro-aritenoidian intern) se a n grosimea corzii vocale, n afara ligamentului vocal, asigurndu-i acesteia volumul, forma i relieful. Pe seciune, coarda vocal are forma unei prisme triunghiulare cu 3 fee: superioar (liber, formnd planeul ventriculului laringian), infero-intern (liber, delimitnd subglota) i extern (aderent) i 3 margini, din care numai cea intern este liber (gura 4). Aceasta din urm delimiteaz cu cea de pe partea opus glota, cu cele dou segmente ale sale: glota bro-elastic, n anterior i glota cartilaginoas (corespunztoare apozelor vocale aritenoidiene), n posterior. Mucoasa corzii vocale, format dintr-un epiteliu pavimentos straticat, nu este aderent de ligamentul vocal, la acest nivel existnd un spaiu virtual, denumit spaiul decolabil Reinke, dezvoltat mai ales la nivelul marginii libere i a feei superioare. Elementele glandulare ale mucoasei sunt absente la nivelul marginii cordale libere, ind ns prezente la nivelul feelor superioar i inferioar. Topograc, coarda vocal prezint un unghi de desfurare diferit de cel al cartilajului tiroid. n treimea anterioar, ntre cartilaj i coarda vocal spaiul este aproape inexistent. Posterior, acest spaiu se mrete, ceea ce face ca tumorile dezvoltate n treimea medie i posterioar s aib un timp de evoluie mai ndelungat dect tumorile localizate n treimea anterioar, care, prin intermediul
75
comisurii anterioare se extind spre etajele supra- i subglotic, se exteriorizeaz la nivelul membranei crico-tiroidiane sau se bilaterizeaz precoce. Raporturile corzii vocale (gura 4): - superior: ventriculul laringian Morgagni; - inferior: etajul subglotic; - intern: lumenul laringelui; - lateral: spaiul paraglotic, cuprins ntre coarda vocal i cartilajul tiroid (gurile 3 i 4), are o mare important oncologic datorit comunicrii sale cu ventriculii laringieni i etajul supraglotic (separat prin membrana cvandrangular), cu subglota (delimitat de conul elastic) i cu sinusul piriform aat n posterior. Infero-lateral, spaiul paraglotic comunic cu esuturile prelaringiene prin membrana crico-tiroidian(9).
A. Tirotomia este indicat n orice leziune n care calea de acces natural este insucient pentru efectuarea unui tratament complet i de calitate: 1. Extirparea unor corpi strini care, prin volumul i/sau prin felul lor de inclavare, nu pot extrai pe ci naturale; 2. Ablaia unor tumori benigne laringiene voluminoase (tumori vasculare, condroame, laringocele etc.); 3. Traumatismele laringelui cu fracturi i zdrobiri de cartilaj - permite explorarea, toaleta laringelui i poziionarea elementelor fracturate; 4. Stenozele i diplegiile laringiene - cale de abord pentru efectuarea tehnicilor folo site. B. Tirotomia cu cordectomie este indicat n ablaia unei corzi vocale ce prezint o formaiune tumoral malign, de dimensiuni reduse, de preferin vegetant, exotic (stadiul T1 a), situat n treimea medie a corzii, fr interesarea apozei vocale i/sau a comisurii anterioare. Coarda vocal trebuie s-i pstreze mobilitatea normal.
Indicaii
1. Extensia tumorii la nivelul comisurii anterioare - impune o laringectomie fronto-lateral, frontal anterioar sau o laringectomie orizontal glotic; 2. Interesarea comisurii posterioare impune obligatoriu o hemi-laringectomie lrgit cu ablaia aritenoidului; 3. Hipomobilitatea cordal poate nsemna interesarea neoplazic a articulaiei crico-aritenoidiene sau o inltrare profund a musculaturii cordale i a spaiului paraglotic - ce contraindic cu desvrire cordectomia, dar se poate datora i unei artrite inamatorii de vecintate (ce trebuie tratat cu antibiotice i antiinamatorii pentru difereniere); 4. Extinderea cranial a tumorii n ventriculul laringian, cu sau fr interesarea mobilitii cordale, impune hemilaringectomia; 5. Extinderea caudal tumorii, n subglot, nsoit frecvent de adenopatie, impune o exerez mult mai larg; 6. Starea general decitar, bolile cronice asociate.
Contraindicaii
76
Figura 5.
1. Testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine; 2. Susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; 3. Testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anesteziologic; 4. Asanarea focarelor de infecie. 6. Instrumentar: 8 chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar, aspirator, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren; 8 chirurgical special: frez circular sau clete Liston, deprttoare cu gheare, decolator Freer, canule traheale, deprttor autostatic, deprttor traheal Laborde, material de tamponament endolaringian. 7. Anestezia: a) Local (potenat intravenos), este posibil, dar incomod att pentru pacient, ct i pentru operator. Totodat exist riscul apariiei reexelor vagale i al aspiraiei secreiilor i/sau a sngelui n trahee; b) General, cu intubaie, asigur comfortul necesar pentru pacient i operator, previne declanarea unor reexe vagale de la nivelul laringelui i bronho-aspiraia.
Pregtire operatorie:
77
Figura 6.
8. Tehnic operatorie: Clasicare: 1. Cordectomia simpl: tirotomie urmat de decolarea subpericondral a corzii vocale i ablaia ei la nivelul apozei vocale a aritenoidului (gurile 5 i 6); 2. Cordectomia lrgit (Saint Clair-Thompson sau Ogura): ablaia corzii vocale mpreun cu un segment corespunztor din aripa cartilajului tiroid, cu pstrarea integritii pericondrului extern; 3. Cordectomia bilateral. Tehnica aleas: Tirotomia cu cordectomie simpl(10). Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, prin introducerea unei perne sub regiunea scapular. Fixarea cmpului operator, de preferin prin sutur, pentru pstrarea mobilitii capului. Timpii operatori: I. Incizia: median, dar cel mai frecvent se practic incizie Kocher sau Paul Andr (ce faciliteaz i explorarea lojelor vasculare). Se decoleaz un lambou cervical anterior pn la nivelul osului hioid. Incizia muchilor subhioidieni pe linia alb. Dup ndeprtarea acestora n lateral, se
78
Figura 7.
evideniaz cartilajele tiroid i cricoid, separate prin membrana crico-tiroidian, i istmul glandei tiroide. II. Explorarea lojei vasculo-nervoase a gtului. III. Decolarea, secionarea i ligatura istmului tiroidian. IV. Traheotomie i modificarea poziiei sondei de intubaie, anestezia continundu-se prin intubaie traheal direct. Acest timp nu este obligatoriu. Efectuarea traheotomiei permite aplicarea unui tamponament endo-laringian la sfritul interveniei (ce previne hemoragia), asigur posibiliti de aspiraie traheo-bronic i previne sindromul asfixic prin edem laringian post-operator. V. Incizia cu bisturiul a pericondrului tiroidian extern pe linia median i decolarea minim a acestuia bilateral (1-2 mm). VI. Secionarea cartilajului tiroid strict pe linia median cu freza circular sau cu cletele Liston, dup ce se traseaz cu bisturiul un an de conducere n cartilaj. VII. Incizia membranei crico-tiroidiene vertical, pe linia median. VIII. Larigotomie median (cu foarfeca sau bisturiul), strict la nivelul comisurii anterioare pentru a nu leza coarda vocal sntoas. IX. Inspecia cavitii endo-laringiene (gura 7). X.Decolarea corzii vocale. Dup inltrarea pericondrului intern cu o soluie de ser ziologic (simplu sau adrenalinat), ce ajut att decolarea, ct i hemostaza,
79
Figura 8.
coarda vocal se dezinsereaz de la nivelul comisurii anterioare cu un bisturiu sau un decolator tios i se decoleaz mpreun cu pericondrul intern pn n dreptul apozei vocale. XI. Rezecia piesei se realizeaz prin dou incizii orizontale: inferioar, sub coarda vocal (la 3-4 mm de leziunea neoplazic) i superioar, n fundul ventriculului laringian. n felul acesta coarda rmne pediculat posterior, ind xat numai de apoza vocal, de unde este secionat cu o foarfec (obinuit sau n unghi drept) sau cu bisturiul electric. La acest nivel se a o mic arteriol care trebuie pensat i ligaturat sau coagulat. De menionat: - apoza vocal trebuie conservat, ea ajutnd la formarea noii plici vocale, dar exist situaii n care trebuie rezecat parial sau total (gura 8); - se vor evita decolrile largi latero-aritenoidiene deoarece pot determina apariia stulelor faringiene prin lezarea sinusului piriform i cicatrice vicioase cu xarea aritenoidului. XII. Controlul hemostazei endolaringiene i montarea, la nevoie, a tamponamentului endolaringian tip Mickulicz. XIII. nchiderea laringelui: Se poate efectua cu reconstrucie glotic prin plastie de alunecare a benzii ventriculare, ce const n decolare subpericondral intern
80
pn la nivelul repliului ariteno-epiglotic i coborrea benzii pn la nivelul tranei de seciune subglotice, unde aceasta este suturat prin trei puncte din posterior ctre anterior fr tensiune. Aceast tehnic nu este obligatorie, dar favorizeaz vindecarea i scade riscul stenozelor glotice anterioare. Fixarea piciorului epiglotei la pericondrul tiroidian extern i la musculatura subhioidian pentru a preveni ptoza acesteia intracavitar, cu stenoz laringian consecutiv. Sutura membranei crico-tiroidiene cu un r n U. Sutura lamboului musculo-pericondral cu re separate, ct mai etan, cu o bun afrontare a cartilajului tiroid secionat. XIV. Drenaj aspirativ. XV. Sutura prilor moi, trebuie efectuat lax, pentru prevenirea apariiei emzemului subcutanat. XVI. Aplicarea canulei traheale n situaiile n care s-a efectuat traheotomie. XVII. Pansamentul plgii operatorii i separat a oriciului de traheotomie. 9. Accidente - incidente intraoperatorii: 1. Complicaii anesteziologice; 2. Depericondrri externe intempestive cu risc de suprainfecie i condrit; 3. Fracturarea cartilajului tiroid n momentul secionrii acestuia; 4. Fracturarea cartilajului cricoid i/sau a cartilajului tiroid n momentul deschiderii laringelui; 5. Secionarea corzii vocale de partea opus - necesit xarea acesteia la pericondrul tiroidian extern la nalul interveniei; 6. Luxarea aritenoidului n momentul decolrii corzii vocale; 7. Perforarea sinusului piriform; 8. Lezarea apozei vocale; 9. Hemoragii abundente. 10. ngrijiri post-operatorii: - spitalizare n camere izolate, climatizate, cu posibiliti de aspiraie, oxigenare i umidiere; - urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i a constantelor hidro-electrolitice; - hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal. - alimentaie corect i completa, de consisten pstoas, cu supliment de vitamine, la temperatura camerei. n primele zile postoperator se vor evita alimentele lichide care pot lua ci false prin mobilitatea vicioas, antalgic a laringelui. Sonda alimentar nu este obligatorie, ind necesar doar n cazul stulelor faringiene sau la pacienii ce nu pot realiza o deglutiie ecient. - antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie antalgic i sedativ; -urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea drenajului aspirativ la 2-3 zile i extragerea relor la 7-10 zile postoperator; - n cazurile n care s-a efectuat traheotomie, stoma i canula traheal
81
se ngrijesc zilnic prin pansamente i toaleta canulei interne de cte ori este necesar. Prima schimbare de canul traheal se face la 48 de ore postoperator, o dat cu suprimarea tamponamentului endolaringian, aceasta fiind nlocuit cu o canul traheal cu dublu circuit. La 7-10 zile post-operator pacientul este decanulat dup un control fibroscopic endolaringian; - susinere psihiatric privind handicapul prezent; - nceperea tratamentului foniatric la aproximativ o lun post-operator; - ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii. 11. Complicaii post-operatorii precoce: 1. hemoragii, care pot fi mici i fr importan, sub forma unor spute hemoptoice (n ziua operaiei i/sau la momentul scoaterii tamponului endolaringian) sau mari, prin cedarea firelor de sutur la nivelul glandei tiroide sau endo-laringian, la nivelul cartilajului aritenoid. n aceste situaii, plaga se redeschide, se controleaz hemostaza i se tamponeaz cavitatea laringian; 2. insucien respiratorie acut prin nfundarea canulei traheale sau alunecarea tamponului endolaringian, ct i prin edem laringian la pacienii netraheotomizai; n aceast ultim situaie se practic de urgen traheotomia; 3. emfizemul subcutanat cervical poate aprea n cazul stomelor traheale prea largi, suturii etane a prilor moi sau nchiderii insuficiente a cartilajului tiroid (la pacienii netamponai endolaringian), dar i dup montarea canulei traheale cu dublu circuit, caz n care aceasta este schimbat cu una simpl; 4. infeciile plgii pot fi superficiale, sau legate de reacii de incompatibili tate la materialul de sutur - pot fi rezolvate uor prin tratament local i general, dar pot exista i infecii severe, cu pericondrite, condrite (prin decolri extinse) i mortificarea cartilajelor, care se rezolv greu i sunt urmate de sechele funcionale importante; 5. bronhopneumonie prin aspiraia sngelui i/sau a secreiilor. 12. Complicaii tardive: 1. tulburri de decanulare prin alunecarea piciorului epiglotei intraluminal sau stenoze la locul de traheotomie; 2. stule laringo-cutanate, prin dezunirea plgii - apar mai frecvent la pacienii tarai; 3. stule faringo-laringiene prin lezarea sinusului piriform; 4. stenoze laringiene, prin cicatrici dup decolri excesive sau pericondrite i/ sau prin crearea la nivelul comisurii anterioare a unei palmuri membranoase ce trebuie excizat endoscopic; 5. tulburri funcionale vocale, disfonii, prin sinechii sau xare aritenoidian. 13. Evoluia normal const n vindecarea plgii chirurgicale n 10 zile, cu epitelizare endolaringian complet dup 21 zile, realizndu-se astfel o lier
82
glotic larg, sucient pentru o respiraie convenabil att n repaus, ct i la efort moderat, dar cu deciene fonatorii. n decurs de 6 luni de la intervenie, coarda vocal extirpat este nlocuit de o membran elastic ce completeaz anterior i lateral apoza vocal, fr a atinge ns comisura anterioar. n aceste condiii, glota se nchide mai bine n efort, iar vocea se mbuntete. ntr-o evoluie decitar, aritenoidul se poate xa, glota rmnnd beant, ceea ce se manifest clinic prin toleran sczut la efort i voce stins. 14. Prognosticul este legat de evoluia strii oncologice a pacientului. Intervenia are caracter de simplicitate, cu o vindecare rapid, iar dac indicaiile sunt bine respectate, recidivele sunt rare. Alternativa cordectomiei pe cale extern este cordectomia endoscopic cu LASER CO2, care, prin rezultatele sale foarte bune i prin vindecarea rapid, cu evitarea traheotomiei a fcut s scad incidena aplicrii tehnicii clasice deschise.
1. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.313-315. 2. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique,1929, pg.684-686. 3. Carl E.Silver, Alo Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed, 1996, pg.15-16. 4. Carl E.Silver, Alo Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed, 1996, pg.23-24. 5. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.315-316. 6. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.694-702. 7. t.Grbea, P.Miloescu, Al. tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed. didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.325-327. 8. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.698-700 9. Carl E Silver, Alo Ferlito: surgery for cancer of the larynx and related structures, 2 nd ed, 1996, pg.16-19, pg.25. 10. Henri Laccourreye, Daniel Brasnu, Madeleine Menard, Eric Chabardes, Ollivier Laccourreye: La chirurgie partielle des epitheliomas du pharyngo-larynx, Hpital Laennec Universit Ren Descartes, 1991, pg.39 - 42.
Bibliograe
83
Laringectomia total (procedeu clasic)

Anca Ciobotariu, Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T., Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Chirurgia ca i sculptura nu suport mediocritatea.

Deniie
R. Leriche
Laringectomia total este exereza complet a laringelui, cu nchiderea stomei faringiene realizate i xarea denitiv la piele n regiunea cervical anterioar i inferioar a traheei, n stoma permanent.
Intervenia este practicat pentru prima oar de Billroth n 1888, la Los Angeles. Ulterior, nume celebre de autori cu o bogat experien n chirurgia cervical au practicat laringectomii totale (Saint Clair Thomson, Lemon, Moure, Hautant, Sebileau, Piquet, Prrier, Glck-Soerensen, Neumann, Ch-Jackson, Alonso, Voiacek, iar n Romnia, Grbea, Costinescu, Popovici, Nasta, Buzoianu, eu). Intervenia este vulgarizat i se practic curent dup aplicarea sistematic a procedeelor de terapie intensiv i mai ales dup instituirea sistematic de antibiotice. Este o operaie major, ce pune la ncercare i acord carte de vizit specialitii noastre. Ea poate efectuat numai cnd se realizeaz n mod fericit, n acelai timp, trei situaii convergente: 1. starea de operabilitate local i general a bolnavului; 2. acceptul bolnavului de a se supune unei mutilri de anvergur; 3. prezena unui specialist ale crui temperament i abilitate chirurgical realizeaz intervenia (Portmann-Guerrier, 1977).
Istoric
Laringele este un organ difereniat, reprezentnd extremitatea superioar a cilor aeriene superioare, specializat n principal pentru exercitarea funciei de respiraie i fonaie.
Date anatomo-topograce
84
Figura 1. Structura laringelui 1. Epiglota; 2. Osul hioid; 3. Membrana tirohioidian; 4. Cornul superior al cartilajului tiroid; 5. Cartilajele corniculate; 6. Cartilajele aritenoide; 7. Incizura tiroidian superioar; 8. Lamina cartilajului tiroid; 9. Ligamentul vocal; 10. Ligamentul cricoidin median; 11. Cornul inferior al cartilajului tiroid; 12. Cartilajul cricoid; 13. Traheea
Laringele continu traheea n sus, ptrunznd n hipofaringe, care l nconjoar ca un manon posterior i lateral. Situat n regiunea cervical anterioar, profund, subhioidian, laringele este fixat ntr-un mod relativ de organele vecine, prin continuitatea cu faringele, membrana i ligamentele hiotiroidiene, membrana tiro-cricoidian i crico-traheal, ct i prin pediculii si vasculari. n acest fel, laringele prezint o mobilitate activ n timpul deglutiiei, ct i pasiv, prin micrile imprimate din afar. Loja anatomic n care este situat laringele poate fi delimitat superior de osul hioid, inferior de stern, iar lateral de marginile anterioare ale celor doi muchi sternocleidomastoidieni. Din suprafa n profunzime, aceast regiune este format din: - piele, esut celular subcutanat i muchiul platisma n care se gsesc venele jugulare anterioare, venele transverse anastomotice i ramicaiile arterei tiroidiene superioare; - aponevroza cervical supercial, ce se dedubleaz, formnd teci pentru muchii sternocleidomastoidieni; - aponevroza cervical mijlocie, ce formeaz teci pentru muchii hiotiroidian, sterno-tiroidian, sterno-hioidian i omohioidian;
85
- aponevroza cervical profund sau fascia celulo-grsoas perivisceral, care se sistematizeaz n jurul glandei tiroide, formnd teaca periglandular parietal i care determin aderenele lobilor glandei tiroide la cartilajul tiroid i cricoid. Cartilajul tiroid determin structura exterioar a laringelui, iar n interior ader intim la conul elastic laringian, numai n comisura anterioar, lateral, ndeprtndu-se de corzile vocale, n unghiuri diferite, nglobeaz i sinusurile piriforme. Inferior, cartilajul tiroid se sprijin pe cartilajul cricoid, ce reprezint o structur de rezisten. Superior, structura laringelui este completat de cartilajul epiglotei. Corzile vocale se insereaz posterior pe cartilajele arite no ide, ce se articuleaz pe pecetea cricoidului (gura 1)(1). Mucoasa endolaringian de tip cilindric, respirator, sufer n mod normal o difereniere pavimentoas la nivelul corzilor vocale, ce prezint n acelai timp o lips aproape total de elemente limfatice.
Arterele laringiene sunt ramuri din artera tiroidian superioar i inferioar. Artera tiroidian superioar (ram din artera carotid extern) d artera laringian superioar deasupra marginii superioare a cartilajului tiroid, strbate mpreun cu ramura intern a nervului laringeu superior (ram din nervul vag) i vena laringian superioar membranei hio-tiroidian, formnd pediculul laringian superior, i se distribuie la vestibulul laringian. Tot din artera tiroidian superioar se desprinde i artera laringian inferioar sau antero-inferioar, care trece pe sub muchiul tirohioidian i, mpreun cu vena aferent i nervul laringeu extern, ptrunde prin membrana crico-tiroidian ntr-o adncitur numit zona lui Killian-Jamieson, la marginea de jos a muchiului constrictor inferior. Artera laringian posterioar, ramur a arterei tiroidiene inferioare, nsoete nervul recurent, urc n unghiul traheo-esofagian i trece sub marginea inferioar a constrictorului inferior, distribuindu-se pe faa posterioar a laringelui. Venele urmeaz traiectul arterelor i se vars n vena jugular intern, iar prin intermediul trunchiului tiro-lingo-facial pot drena n vena tiroidian superioar. Inervaia laringelui este format din sistemul motor, sistemul senzitiv i cel proprioceptiv. Inervaia motorie este asigurat de dou ramuri ale nervului vag: nervul laringeu superior i nervul recurent. Inervaia senzitiv este complex i este asigurat de ramurile senzitive ale nervului laringeu superior care se distribuie la laringe, dar i la epiglot, hipofaringe, esofag superior, zona posterioar a limbii. Inervaia vegetativ vagal parasimpatic are dou componente eferente: glandular (mucosecretorie) i vascular (visceromotorie), provenind direct din nervul pneumogastric (bre parasimpatice), dar i ortosimpatice, graie anastomozei dintre nervul laringeu superior i nervul recurent cu sistemul simpatic cervical.
Vascularizaia i inervaia laringelui
86
Figura 2. Scheletizarea laringelui: A. Secionarea straturilor musculare dup ridicarea lamboului musculocutanat; B. Secionarea musculaturii suprahioidiene
Limfaticele laringelui prezint dou teritorii distincte: - reeaua supraglotic, care cuprinde limfaticele din vestibulul laringian, trunchiurile lor colectoare perforeaz partea lateral a membranei tiro-hioidiene i se termin n ganglionii jugulari superiori; - reeaua inferioar, subglotic, formeaz doi pediculi: anterior, care dreneaz n ganglionii pre- i peritraheali, posterior, care dreneaz n ganglionii jugulari inferiori.
1. Neoplasmele endolaringiene ce depesc n plan frontal, sagital i orizontal limitele unui hemilaringe i cnd extirparea parial a laringelui nu poate asigura o marj de siguran oncologic i nici o refacere funcional a laringelui restant. 2. Neoplasmul laringian ce depete cavitatea, interesnd cartilajul tiroid i ntr-o msur limitat musculatura prelaringian. 3. Neoplasmul endocavitar ce depete limitele laringelui n sus, cu interesa rea elementelor din hipofaringe: sinusul piriform, baza de limb, repliul aritenoepiglotic, repliul faringo-epiglotic, valeculele i epiglota. 4. Extensia subglotic a unei tumori endocavitare cu interesarea cartilajului cricoid. 5. Recidiv local dup o intervenie parial i/sau reconstructiv efectuat prin tehnici clasice sau endoscopice.
Indicaiile interveniei
87
6. Recidiv local sau continuare evolutiv tumoral dup tratamente iniiale oncologice (radioterapie i chimioterapie). 7. Laringectomii pariale complicate local cu stule sau n cazul n care nu s-a putut realiza n bune condiii alimentaia oral (laringe nefuncional). 8. n mod deosebit se indic laringectomia total n formele ulcerate cu hemoragii mari, ce nu pot stpnite prin tamponament sau ligaturi vasculare. 9. Tumori tiroidiene sau ganglionare cu invazia laringelui. 10. Necroz laringian dup iradiere. 11. Tumori laringiene, care, n funcie de tipul histologic, nu beneciaz de sanciune terapeutic prin tehnici endoscopice combinate cu tratamente oncologice (adenocarcinoame, sarcoame ale esutului moale, tumori ale glandelor salivare minore i tumori neuroendocrine cu celule mari)(2).
Locale: a. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a musculaturii prelaringiene, a glandei submaxilare, parotide, a glandei tiroide. Tumoare voluminoas x att n profunzime, ct i supercial, cu interesarea tegumentelor ce se inltreaz neoplazic i se ulcereaz (neoplasmul exteriorizat); b. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a ganglionilor latero-cervicali, ce la rndul lor se xeaz la pachetul vasculo-nervos laterocervical i la musculatura prevertebral. Tumoare voluminoas care, din punct de vedere tehnic nu poate extirpat; c. extinderea tumorii n jos, cu interesarea traheii, pe o ntindere mai mare de 3-4 inele traheale; d. extinderea tumorii n sus, cu interesarea regiunilor faringiene superioare, amigdaliene, peretelui lateral al sinusului piriform sau pe linia median a bazei limbii dincolo de foramen cecum (limita de exerez lingual); e. extinderea tumorii posterior spre faringe, cu interesarea regiunii retrocricoidiene, a gurii esofagului, a peretelui posterior al faringelui. Generale: a. metastaze constituite i depistate prin metode clinice uzuale; b. deciene grave cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine sau de coagulare ce nu pot remediate n cadrul pregtirii preoperatorii. Relative i de moment: a. afeciuni acute bronho-pulmonare, contagioase etc. Hepatita acut se poate opera la 6 luni de la normalizarea probelor hepatice, electroforezei i transaminazei; b. diabetul zaharat se poate opera cu avizul medicului specialist dup stabilizarea glicemiei. ngrijirea i evoluia post-operatorie dicil; c. silisul activ se poate opera dup tratament de specialitate;
Contraindicaii
88
d. TBC pulmonar activ impune tratament de specialitate. Se poate opera dup cicatrizare radiologic i dup 3 examene BK negative fcute la interval de 15 zile. Pre- intra- i post-operator se va asocia tratament tuberculostatic; e. HIV nu prezint o contraindicaie local, intervenia se va desfura cu anumite precauii pentru echipa operatorie. Tratamentul general se va stabili n colaborare cu medicul infecionist; f. vrsta naintat nu prezint o contraindicaie dac pacientul este bine conservat. Dup 70 de ani, cicatrizarea este ns dicil, cu stule faringiene mult mai frecvente; g. debilitatea general mare, cu scdere n greutate, spolire proteic prin intoxicaie neoplazic trebuie corectat medicamentos i nutriional. Din cauza localizrii i infectrii cartilajului, unii bolnavi nghit greu i nu se pot alimenta, necesitnd aplicarea n cadrul pregtirii preoperatorii a unei sonde alimentare; h. dup o insucien respiratorie acut care necesit traheotomie, laringectomia total se poate efectua n continuarea acesteia sau dup ce plaga de traheotomie (ce sufer de obicei o infecie local) se vindec. n acest caz, pentru succes terapeutic, se recomand extirparea alturi de piesa de laringectomie i a minimum 3 inele traheale, cu coborrea stomei. Iradierea local cu modicarea esuturilor superciale i profunde necesit amnarea interveniei n funcie de evoluia local i individual.
1. Susinerea strii generale cu reechilibrare electrolitic, proteic, cardiocirculatorie i de coagulare. 2. Testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare. 3. Testarea toleranei la substane anestezice. 4. Asanarea focarelor de infecie, n special dentare. 5. Tratarea afeciunilor generale, pulmonare, lues, diabet. 6. Tratament antibiotic cu cel puin 2-3 zile nainte de intervenie.
Anestezie Considernd c este o operaie mare, cu decolri ntinse, ce declaneaz multiple reexe nocive, din acest motiv anestezia general este salutar. Ea creeaz confort chirurgical att pentru bolnav, ct i pentru operator. Intubaia transglotic ntr-o laringectomie total este ns mai greu de realizat, tumorile prezentnd un volum mare. n majoritatea cazurilor, intervenia trebuie nceput cu traheotomia cu anestezie local, urmat de intubaie joas, traheal i anestezie general. Instrumentar Cel chirurgical general: bisturiu, foarfece, pense, deprttoare, instrumentar de sutur cu ace de diferite dimensiuni completat cu o foarfec puternic de
Tehnica operatorie
89
os, pentru secionarea hioidului, un decolator de sept pentru depericondrare, canul traheal, material de drenaj, sond alimentar. Poziia bolnavului - Decubit dorsal, cu capul n hiperextensie prin introducerea unei perne n regiunea scapular. - Fixarea cmpului operator, de preferin cu cmpuri adezive, pstreaz mobilitatea capului necesar n efectuarea evidrilor ganglionare, a introducerii sondei alimentare sau a refacerii faringelui. Timpii operatori Tipuri de incizii: a. median cervical anterioar: suficient pentru o laringectomie simpl. Creeaz decolri mici, confer o abordare expeditiv i nu permite efectuarea de evidri ganglionare. Creeaz o suprapunere a suturii tegumentare peste cea faringian, favoriznd apariia de fistule; b. incizie n H culcat - Perrier: completarea inciziei mediene cu 2 incizii orizontale, superior la nivelul hioidului i inferior la nivelul cartilajului 2-3 traheal; c. incizie n T tip Hajek; d. ambele incizii permit o evidare ganglionar n poriunea superioar, n schimb nu se poate efectua o evidare inferioar, retrotiroidian. Suturile se suprapun favoriznd stulele; e. incizie Chevalier-Jackson este o incizie circular, orizontal, ntr-un repliu tegumentar; f. incizia n or de tip Glck-Sorensen: or trapezoidal cu balama superioar. Se practic dou incizii pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian ce ncep n dreptul unghiului mandibular i coboar pn la nivelul cartilajului 2-3 traheal. La acest nivel, cele dou incizii se unesc cu o incizie orizontal; g. incizie n or tip Hautant: incizia precedent completat cu prelungirea inciziilor verticale pn la nivelul claviculelor. Inciziile n or implic crearea unui lambou tegumentar mare printr-o disecie laborioas, sngernd, dar expune bine cmpul operator cu posibiliti mari de lrgire a laringotomiei i efectuarea n bune condiii a evidrilor ganglionare. Lamboul creat evit suprapunerea suturilor, iar stulele faringiene, dac se creeaz, se cicatrizeaz mult mai rapid. Disecia lamboului prelungete intervenia i creeaz post-operator o plag larg, anfractuoas, ce prezint o limforagie abundent i sngerri, care se pot aduna n spaiile create i s supureze. Incizia n J descris de Paul Andre indicat n laringectomiile pariale poate aplicat i n cele totale, dar cu posibiliti de evidare ganglionar numai pe o singur parte.
90
Figura 3. Scheletizarea laringelui aspect lateral
Figura 4. Ptrunderea n laringe A. Mobilizarea sinusurilor piriforme; B. Disecia traheei
n cazul n care se opereaz de la nceput cu anestezie general cu intubaie ortotraheal, se poate decola lamboul tegumentar pn deasupra hioidului, se efectueaz evidrile ganglionare i abia ulterior se efectueaz traheotomia. Se previne astfel infectarea plgii prin prezena canulei n plag i a secreiilor traheale. Dac se ncepe operaia cu anestezie local, se va practica numai incizia orizontal cu disecia limitat a lamboului pn la nivelul cricoidului sucient pentru efectuarea traheotomiei la locul de elecie cu secionarea istmului tiroidian.
Traheotomie
Se disec loja vaselor prin decolarea marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian: a. adenectomie simpl, ndeprtnd toi ganglionii mrii de volum, macroscopic vizibili i fasciile celulo-aponevrotice perijugulare. Se vor extirpa ganglionii situai n triunghiul tiro-lingo-facial al regiunii retro- i sub-digastrice i a celor juxta-spinali; b. evidare ganglionar funcional: n cazul n care ganglionii descoperii prezint o capsul depit i aderent la vena jugular, se va practica ablaia total a ganglionilor cu ven corespunztoare. Se va cuta pe ct posibil pstrarea muchiului sternocleidomastoidian ca protector pentru carotide n timpul iradierii ce va urma; c. evidare ganglionar total, parcelar sau cu interesarea lojei submaxilare.
Evidarea ganglionar
91
a. Procedeul Perrier Disecia i secionarea muchilor sterno-hioidieni la 3-4 cm de hioid cnd acesta este pstrat. De preferin, se scoate osul hioid pentru completarea evidrii cu ablaia lojei tiro-hio-epiglotice (obligatoriu n localizarea supraglotic). Scoaterea hioidului ajut la colmatarea plgii, grbind cicatrizarea i la efectuarea unei suturi convenabile n faringograe. Secionarea ligamentelor i a membranei hio-tiroidiene cu izolarea marginii superioare a cartilajului tiroid i a coarnelor tiroidiene superioare. Disecia i ligaturarea pediculilor laringieni superiori. Secionarea muchilor hiotiroidieni i sterno-tiroidieni ce se recomand a fi extirpai mpreun cu laringele. Izolarea lobilor laterali a glandei tiroide. Se descoper nervii recureni, se descoper, se secioneaz i se ligatureaz colateralele arterelor tiroidiene superioare i inferioare care formeaz arcade arteriale prelaringiene inferioare. Se evideniaz marginile laterale ale cartilajului tiroid. Se secioneaz muchii constrictori ai faringelui i se elibereaz sinusurile piriforme pe ambele pri, decolndu-se pericondrul tiroidian intern. Manevra este uurat dac se dezarticuleaz cartilajul tiroid de cricoid. Secionarea membranei tiro-cricoidiene sau crico-traheale n funcie de extinderea tumorii n jos. Invadarea membranelor inferioare i prezena ganglionilor Engel sau Poirier sunt de ru augur. Aceasta reprezint o staie de diseminare oncologic pre- i latero-traheal spre mediastinul superior. Se extinde incizia traheal posterior, cutnd decolarea i obinerea unui spaiu de clivaj inter-traheo-esofagian. n acest spaiu se descoper nervii recureni i ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare ce trebuie ligaturate (pediculul laringian posterior). Se continu disecia retro-cricoidian pn la nivelul comisurii posterioare (inter-aritenoidian). Deschiderea faringelui se practic n funcie de extinderea leziunii: inter-aritenoidian sau de partea sinusului piriform ce nu este afectat. Se izoleaz laringele, detandu-l din mucoasa faringian, lrgindu-se incizia spre ligamentele ariteno-epiglotice, faringo-epiglotice i, n continuare, anterior la nivelul membranei glosoepiglotice i valeculelor. n funcie de extinderea tumorii, izolarea superioar poate interesa un segment din musculatura lingual. Se creeaz astfel, la nivelul peretelui anterior al faringelui, o bre de form triunghiular, cu baza la nivelul bazei limbii i vrful spre gura esofagului. b. Izolarea laringelui, procedeul Glck-Tapia. Disecia laringelui se execut invers, din partea cranial spre cea caudal. Se secioneaz membrana hio-tiroidian i n continuare se izoleaz laringele prin seciunea repliurilor i a sinusurilor faringiene. Procedeul este indicat n laringectomiile reconstructive, cnd se caut izolarea i meninerea pe loc a unui aritenoid.
Scheletizarea i extirparea laringelui (gurile 2, 3 i 4)
92
S-au descris numeroase procedee i n special numeroase moduri de sutur. Cea mai utilizat sutur pare a aceea ce utilizeaz re separate, transxiante total cu nnodare endo-laringian n mod eversat, de tip Schmiden-Cuneo. Sutura se termin n poriunea inferioar prin nfundare n burs. Primul rnd de sutur se consolideaz prin practicarea unei suturi secundare n plan supercial sero-seros, antrenndu-se i musculatura constrictorilor. Punctele de sutur nu trebuie practicate prea des, deoarece favorizeaz ischemia cu instalarea secundar a unor elemente de necroz.
Refacerea faringelui (gura 5)
Formarea traheo-stomei Se realizeaz prin xarea cricoidului sau a inelului traheal la piele, prin re separate transxiante, ce acoper inelul cartilaginos cu capitonaj de piele.
Introducerea sondei alimentare
Se sutureaz musculatura sterno-hioidian la nivelul seciunii orizontale hioidiene, a aponevrozei mijlocii sau, dac s-a scos hioidul, la baza limbii. Sutura musculaturii subhioidiene pe linia median.
Refacerea planurilor profunde
Este o problem controversat. Dup o laringectomie total, rmne o plag larg cu depolisri n suprafa mare, ce intereseaz att vascularizaia venoas, ct i limfatic, care continu s dreneze i dup terminarea interveniei. Indiferent de felul n care a fost realizat nchiderea faringelui, prin presiunea exercitat de actul de deglutiie, n primele zile prin sutur se exteriorizeaz n plag saliv. Se practic drenaj aspirativ cu tuburi moi de material plastic ataate la o par. Drenajul prin aspiraie continu tip Redon este mult ludat de autorii francezi. Acesta ajut la eliminarea secreiilor, dar ntreine un spaiu i ntrzie colmatarea plgii. Se realizeaz la nivelul lojei tiro-hio-epiglotice. Uneori favorizeaz hemoragii. El trebuie meninut, totui, la bolnavii grai, la cei cu tumori exteriorizate i infectate i la cei cu rezecii musculare ntinse.
Drenajul
Procedeu simplu, ce poate competa drenajul, se realizeaz prin aplicarea unui r de sutur ce apropie marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni, solidariznd musculatura lateral la cea subhioidian i xarea acestora la peretele anterior al faringelui. Firul este exteriorizat transxiant prin lamboul tegumentar i nnodat anterior pe o compres.
Capitonarea plgii
93
Pansament compresiv Introducerea canulei traheale Variante tehnice n funcie de localizarea tumorii 1. Localizarea supraglotic implic obligatoriu exereza lojei tiro-hio-epiglotic i a hioidului i o explorare atent a lojelor jugulo-carotidiene, cu evidare funcional simpl, bilateral sau evidare de principiu. 2. Interesarea valeculelor i a bazei limbii impune o rezecie ntins n musculatura lingual, ce nu trebuie s depeasc Foramen Caecum. 3. Extinderea tumorii n jos impune extirparea a 3-4 inele traheale sau numai a peretelui anterior al acestora, o traheostom inferioar sau foarte larg, ce se va menine ulterior n mod obligatoriu prin canul. 4. Extinderea n jos impune o evidare ganglionar, bilateral, insistnd asupra ganglionilor pre- i peritraheali, precum i a celor recureniali. 5. Extinderea n jos implic, frecvent, interesarea membranei tiro-cricoidiene i impune o extirpare larg a istmului tiroidian, a piramidei Laluoette, iar dac lobii tiroidieni sunt mrii de volum, intervenia se completeaz cu o tiroidectomie parial sau total. 6. Extinderea tumorii nainte, forme exteriorizate, ca i recidivele dup intervenii pariale, implic extirparea n bloc, izolndu-se la distan laringele mpreun cu musculatura sub-hioidian n totalitate, hioidul, loja pre-epiglotic, glanda tiroid, iar n suprafa, a unui segment larg de piele, care s cuprind i incizia precedent (laringectomia Carr). Refacerea planurilor superciale se realizeaz prin decolri tegumentare locale sau migrri de lambouri de la distan. 7. Extinderea tumorii lateral, cu interesarea sinusurilor piriforme. Decolarea sinusurilor de partea leziunii se face incomplet, necesitnd ablaii mari din mucoasa faringian. Pentru refacerea faringelui se vor practica decolri latero- i retro-faringiene de partea neafectat, cu refacerea breei faringiene paramediene.
Sutura plgii tegumentare
1. Hemoragii, n special n momentul evidrii ganglionare. 2. Hematoame i inltraii sangvinolente ce mascheaz reperele plgii care ulterior se vor infecta, favoriznd formarea de stule. 3. Leziunea peretelui anterior al esofagului n momentul deschiderii traheii. 4. Sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei ganglionare n preajma bulbului carotidian, deschiderii traheii sau traciunii pe nervul vag. 5. Supradozaj sau incompatibiliti anestezice. 6. Diculti anatomice: gt scurt, deectare cervical dicil, gland tiroid mare, vicii de poziie ale vaselor.
Incidente i accidente intraoperatorii
94
Figura 5. Refacerea faringelui A. nchiderea faringelui-detaliu tehnic de sutur; B. nchiderea n T; C. nchidere vertical; D. nchidere orizontal
7. Diculti patologice: a. tumoare mare exteriorizat, stulizat, infectat, xat profund sau supercial; b. invadarea sinusurilor piriforme, a peretelui lateral al faringelui, a bazei limbii, a peretelui traheal, a gurii esofagului; c. adenopatie tumoral voluminoas cu periadenit sau xare la vasele sau musculatura latero-cervical.
1. Spitalizarea bolnavului n camer izolat, climatizat, cu posibiliti de oxigenare i aspiraie. 2. Alimentaia caloric sucient, proteic, hidrozaharat i vitaminizat, instilat pe sonda esofagian. 3. Hidratare intensiv 24 de ore pentru a compensa pierderile mari, lichidiene i ionice din timpul interveniei, ca i a celor care se produc prin drenajul plgii post-operator sau prin respiraia traheal. 4. Testarea periodic a constantelor hidro-electrolitice. 5. ngrijirea canulei traheale. Canula se poate schimba complet la 24 de ore de la intervenie, deoarece stoma este beant. 6. Antibioterapie intensiv. 7. Urmrirea curbei termice. 8. Urmrirea strii bronho-pulmonare, cardiace, renale. 9. Urmrirea evoluiei plgii prin pansamente zilnice, cu eliminarea la timp i drenarea hematoamelor. 10. ndeprtarea rului de capitonaj la 3 zile, a relor de sutur la 7 zile i a celor traheale la 10 zile.
ngrijirea post-operatorie
95
11. Tubul de dren se suprim la 4-5 zile. 12. ndeprtarea sondei alimentare la 10-12 zile, ntr-o evoluie normal sau dup nchiderea unei eventuale stule.
1. Hemoragii prin cedarea relor de sutur n special la nivelul istmului tiroidian, n loja vascular sau la baza limbii. 2. Hematom disecant cu posibiliti de infectare i favorizare de stule. 3. Emzemul cervical i/sau cervico-mediastinal. 4. Supuraii locale, favorizate de hematom, stul faringian, sfacel i necroze de esuturi. 5. Sfacelri i devitalizri musculare sau de tran faringian, ce se delimiteaz i se elimin dup 21 de zile. 6. Fistule faringo-cutanate. 7. Faringostome largi, accidente care apar dup iradiere sau dup exereze largi faringiene. 8. Traheite uscate i crustoase. 9. Bronho-pneumonii. 10. Obstrucia sondei alimentare, cudarea ei sau scoaterea accidental sau voit de pacient. 11. Disfagie, dup scoaterea sondei alimentare. Se impune esofagoscopie. Disfagia poate funcional prin stenoz la nivelul suturii sau prin neoplasm esofagian necunoscut i care evolueaz post-operator. 12. Pericondrite peristomale, mai ales dac sunt fragmente din cricoid sau din inelele traheale, sechestrate. 13. Abcese locale tardive: incompatibilitate r de sutur sau recidiv. 14. Fistule tardive, suspect de recidiv. 15. Stenoze traheale prin pintene la marginea canulei sau recidiv traheal (rare). 16. Paralizie lingual prin secionarea accidental a nervilor hipogloi. 17. Umr dureros prin secionarea nervilor spinali n cursul evidrii ganglionare.
8 Dup vindecarea plgii, bolnavul trebuie ndrumat spre tratament oncologic (iradiere i/sau chimioterapie). 8 Urmrire prin dispensarizare activ i examinri oncologice i ORL lunare n primele 3 luni post-iradiere, apoi la intervale de 3 luni timp de 2 ani, ulterior bianual pn la 5 ani post-operator, dup care anual toat viaa. 8 Pot aprea recidive loco-regionale sau la nivelul ariilor ganglionare, al glandelor submaxilare, sublinguale, parotidiene i tiroidiene.
96
8 Pot aprea metastaze la distan n special pulmonare, hepatice, cerebrale i osoase. 8 Bolnavul i poate relua viaa cotidian, fr efort i cu implicaii sociale i familiare importante. Poate benecia de reeducare foniatric (deprinderea vocii esofagiene prin erigmofanaie), utilizarea de laringofon sau montarea de buton fonator. 8 Bolnavul se poate pensiona medical temporar sau denitiv(3,4,5).
1. Frank H. Netter, MD - Atlas of Human Anatomy , 4-th Edition, Cartilages of Larynx; plate 77. 2. Charles W. Cummings, MD - Otolaryngology, Head&Neck Surgery. Fourth Edition; Total Laryngectomy and Laryngopharyngectomy; p. 2385-2390. 3. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 622-639. 4. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia laringelui; p 213-228. 5. Portmann M., Guerrier Y., Guillen G. - Trait de tehnicque chirurgicale ORL et cervicofaciele, Paris ed. Masson 1977, plate III; p 293-319
Bibliograe
97
Cordopexia
Alina Bacalbaa, R. Clrau, Carmen Ion , T. Dimitriu, Anca Ciobotariu, Ileana Linaru, Loredana Mitran
Valoarea unui om rezid n ce d el, nu n ceea ce este capabil s primeasc.
Albert Einstein
Tratamentul chirurgical prin care se urmrete xarea unei corzi vocale ntr-o poziie de abducie n scopul corectrii tulburrilor respiratorii legate de paralizia muchilor dilatatori ai glotei, dar asigurnd totodat i o fonaie satisfctoare.
1. Deniie
Glota este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale. De form triunghiular, este format dintr-o poriune anterioar, glota fonatorie sau interligamentar, ce se ntinde de la comisura anterioar a corzilor pn la apozele vocale, i glota respiratorie sau segmentul interaritenoidian, n posterior. Lungimea glotei fonatorii este de 20-25 mm la brbat i de 12-16 mm la femeie. La cadavru, distana dintre apozele vocale este de 7-8 mm la brbat i de 5-6 mm la femeie. Aceste dimensiuni sunt echivalente cu spaiul glotic existent ntr-o diplegie laringian n poziie intermediar. n poziie respiratorie, glota este mai larg dect n poziia cadaveric, depind linia median cu 2-3 mm de ecare parte. Acesta este spaiul ce trebuie obinut prin cordopexie. Coarda vocal, cu o inserie x anterioar, are motilitatea asigurat numai de micrile cartilajului aritenoid (gura 1). Acesta are forma unei piramide triunghiulare cu vrful n sus (ce se continu cu cartilajul corniculat) i o baz prevzut cu dou prelungiri, orientat n jos, care se articuleaz cu cartilajul cricoid (pecetea). Cele dou apoze aritenoidiene sunt orientate una anterior, apoza vocal (pe care se insereaz coarda vocal), i cealalt postero-lateral, apoza muscular (gura 2).
2. Date anatomo-topograce
98
Figura 1. Mobilitatea laringelui 1. glota interligamentar, 2. glota intercartilaginoas, 3. cartilaje aritenoide, 4. corzi vocale, 5. cartilaj tiroid. a. aciunea m. crico-aritenoidian lateral, b. aciunea m. crico-aritenoidian posterior, c. aciunea m. interaritenoidian, d. aciunea m. crico-tiroidian.
Suprafeele articulare sunt eliptice i perpendiculare una pe cealalt, cea aritenoidian convex i cea cricoidian, cu axul mare orientat nainte i n afar, concav. Se formeaz astfel articulaia crico-aritenoidian, artrodie prevzut cu o sinovial i o capsul ligamentar slab pe versantul extern i ntrit napoi i intern de ligamentul crico-aritenoidian (triquetrum). La nivelul acestei articulaii, aritenoidul execut micri de rotaie n ax vertical i de translaie n plan orizontal; datorit orientrii suprafeelor articulare cricoidiene, alunecarea nainte ndeprteaz aritenoizii i cea napoi i apropie. Motilitatea articular este determinat de muchii intrinseci ai laringelui (gurile 3 i 4): 1. crico-aritenoidian posterior (posticus): se insereaz pe apoza muscular a aritenoidului, de unde pornete n evantai spre faa posterioar a pecetei cricoidului. Prin contracie, acesta determin rotaia aritenoidului, cu antrenarea apozei musculare napoi i nuntru i a celei vocale n afar, producnd astfel lrgirea glotei - abducia. 2. crico-aritenoidian lateral: se insereaz pe apoza muscular a aritenoidului, anterior de m. posticus, i se ndreapt n jos i nainte spre marginea superioar a inelului cricoidian. Contracia acestuia determin rotaia aritenoidului din afar spre nuntru, cu apropierea corzilor vocale - adducia glotei. 2.1. inter-aritenoidieni, oblici i transveri, umplu spaiul cuprins ntre cei doi aritenoizi.
99
Figura 2. Cartilajul cricoid i cartilajele aritenoide
Prin contracie asigur translaia aritenoizilor pe marginea superioar a pecetei cricoidiene, completnd astfel adducia glotei n posterior. 3. crico-tiroidian anterior umple spaiul dintre inelul cricoidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid. Contracia acestui muchi determin ntinderea corzilor vocale prin bascularea cartilajului tiroid nainte. Nu are aciune asupra micrilor de adducie - abducie, ind muchi tensor al corzilor vocale. 4. tiro-aritenoidian, inserat anterior n unghiul diedru al cartilajului tiroid i posterior pe aritenoid, este sncterul laringian. Cu o structur complex, formeaz muchiul corzii vocale, dar nu intervine direct n micrile de abducie - adducie a corzilor vocale. Inervaia musculaturii intrinseci a laringelui este asigurat de ramurile n. vag: n. laringeu recurent, pentru majoritatea muchilor, i n. laringeu superior, doar pentru m. crico-tiroidian. Centrii coordonatori recureniali sunt proiectai pe scoar n zone comune sau apropiate celor ce asigur respiraia toracic, ns separat de cei ce asigur actul fonator. Acest lucru explic paraliziile separate sau disociate ale musculaturii glotice: paralizii fonatorii (cu glota deschis, n abducie) i paralizii respiratorii (cu glota nchis, n adducie, cu corzile n poziie median sau paramedian). Nervul recurent prezint un traiect lung, diferit n partea stng fa de cea dreapt.
100
Figura 3. Muchii intrinseci ai laringelui(1)
Fibrele sale centrale, a cror origine nu se cunoate cu precizie, sunt nglobate ulterior n nervul vag (perechea a X-a de nervi cranieni), ce are origini bulbare, un traiect endocranian pn la nivelul gurii rupte posterioare, de unde se exteriorizeaz n spaiul subparotidian posterior i apoi n regiunea cervical. Individualizarea ca nerv recurent se face n partea dreapt, la nivelul a. subclavii, iar n stnga, la nivelul crosei aortei, pe care le ncrucieaz anterior pentru a-i continua traiectul ascendent la nivelul unghiului traheo-esofagian, n dreapta, ntr-un plan mai supercial, trecnd anterior de a. tiroidian inferioar, spre deosebire de partea stng, unde se a pe faa anterioar a esofagului, amestecndu-se cu ramurile a. tiroidiene inferioare. Ajuns la nivelul m. constrictor inferior al faringelui, se divide ntr-un trunchi anterior, care d ramuri muchilor intrinseci ai laringelui, i unul posterior, destinat faringelui, esofagului i ansei Galien (anastomoz inconstant cu n. laringeu superior).
Se regsesc n leziuni situate pe calea motorie a laringelui, ind periferice (90% din cazuri) i centrale. Diplegiile laringiene sunt mai rare dect paraliziile unilaterale, iar cele n adducie, mai frecvente dect cele n abducie. Se descrie paralizia dilatatorilor
3. Cauzele diplegiilor laringiene n adducie
101
Figura 4. Muchii intrinseci ai laringelui(2)
glotei (Sd. Gerhardt), n care corzile vocale sunt situate n poziie paramedian, afrontndu-se n fonaie i, cu o inciden mai redus, paralizia global a laringelui (Sd. Riegel). I. Cauze centrale: a) Corticale: sunt excepionale, ind cauzate de anemia cerebral acut, sindromul hipoxic prelungit, intoxicaiile grave, come (mai ales cele barbiturice), encefalitele virale grave. b) Bulbare: pot simple, dar cel mai frecvent sunt asociate cu paralizii ale altor nervi cranieni. - leziuni acute: virale, hipoxice, vasculare, toxice; - leziuni progresive: silisul, boli degenerative (scleroza lateral amiotroc, atroa olivo-ponto-cerebeloas, poliomielita anterioar cronic); - malformaii: siringobulbie, Sd. Arnold-Chiari; - tumori; - idiopatic (congenital). II. Cauze periferice: a) Traumatismul chirurgical: chirurgia tiroidei, chirurgia cervical cu abordul esofagului i al traheei i, mai rar, chirurgia toracic i vascular (endarterectomia carotidian).
102
Figura 5. Laringoplastia Payr-Nasta (tirotomie + grefon)
b) Tumori: esofag, tiroid, trahee cervical, mediastin, adenopatii metastatice maligne cervico-mediastinale. NB: a) i b) sunt cauzele periferice principale ale diplegiei laringiene. c) Leziuni traumatice: cervicale (elongaii, fracturi, luxaii), fracturi ale bazei craniului. d) Nevrite: acute (difterie, febr tifoid, malarie, viroze), toxice exogene (prin intoxicaii cu plumb, arsen, fosfor, opium, beladon, iodur de potasiu, alcool, tutun), toxice endogene (diabet, gut i alte boli metabolice, insucien hepatic i renal). e) Leziuni benigne faringo-esofagiene (abcese, corpi strini, manevre endoscopice intempestive), tiroidiene (gui voluminoase, tiroidite), toracice (ectazii vasculare, anevrisme aortice sau de trunchi brahio-cefalic, pericardite, boal mitral, pleurezii, TBC pulmonar, pneumotorax). f) Leziuni secundare intubaiei: sunt discutabile. Se pot datora ischemiei n. laringeu recurent n momentul hiperextensiei coloanei cervicale sau comprimrii acestuia ntre cricoid i sonda IOT.
Cordopexia se realizeaz n toate cazurile de paralizie laringian bilateral, funcional sau traumatic, la care s-au epuizat toate posibilitile terapeutice medicale i recuperatorii.
4. Indicaii
103
Figura 6. Galvanocauterizarea corzilor vocale (Ker)
Figura 7. Rezecia muchilor transveri (Kreinz)
a) Absolute: - paraliziile recente care nu au fost tratate medical i recuperator; - paraliziile consecutive unor afeciuni maligne tiroidiene, esofagiene, cervicale sau toracice n curs de evoluie; - paralizii laringiene de origine central, consecutive unor tumori sau ramolismente cerebrale ntinse, asociate cu paralizia altor nervi cranieni; - vrsta naintat la pacieni cu afeciuni cronice asociate (neurologice, cardiovasculare, toraco-pulmonare sau metabolice); - paralizia laringian unilateral; - lipsa consimmntului pacientului. b) Temporare (generale i/sau locale): - boli intercurente acute; - boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului de specialitate; - leziuni cutanate ale regiunii.
5. Contraindicaii:
104
Figura 8. Cordopexia endolaringian Ejnell 1 i 2: punctele de penetrare transtiroidian prin care trec rele de pexie
Figura 9. Aritenoidectomie Thrner coarda vocala detaat devine mobil, asc i se retrage
Nu exist un procedeu operator capabil s rezolve, cu un indice de siguran crescut, o paralizie laringian. Rezultatele incerte, incomplete i inconstante au determinat crearea de numeroase tehnici operatorii. Displegia laringian n adducie cunoate patru tipuri de procedee de rezolvare chirurgical care intervin asupra nervilor, muchilor, carcasei laringiene (laringoplastii) i asupra corzilor vocale i aritenoizilor. I. Intervenii asupra nervilor (nu au dat rezultatele scontate, ind n principal abandonate): a) Sutur termino-terminal a nervului recurent lezat, procedeu De Amicis i Urgir. b) Anastomoze cu ali nervi (de ex. anastomoz recurent-hipoglos - procedeu Frazier). c) Neurotizri: implantarea unui nerv activ n muchiul paralizat. d) Secionarea nervului laringeu superior n scopul obinerii unei paralizii complete, cu eliminarea tensorului corzii vocale i crearea unui decalaj prin coborrea corzii vocale sub planul glotei.
6. Principii de terapie chirurgical procedee operatorii
105
Figura 10. Aritenoidectomie endoscopic Langnickel
e) Explorarea chirurgical a nervului laringeu recurent n scopul suprimrii aderenelor sau al decomprimrii sale (paraliziile recureniale frigore). II. Intervenii asupra muchilor (cu rezultatele incerte): a) Scurtarea tendonului muchiului crico-aritenoidian posterior; b) Transplantri de muchi activi pe apoza vocal a aritenoidului (sternotiroidian, stilo-hioidian, omo-hioidian); III. Intervenii ce caut s lrgeasc spaiul glotic prin augmentarea carcasei laringiene (laringoplastie): a) Tirotomie cu ndeprtarea aripilor tiroidiene i meninerea acestora n poziie printr-un grefon costal (procedeu Payr), sau a unui grefon pediculat din osul hioid (procedeu Nasta) (gura 5); b) Cricotomie posterioar median cu interpoziia unei proteze din material plastic sau a unui grefon cartilaginos (procedeu Rethi cu modicarea adus de Aubry); c) Laringectomia orizontal glotic: extirparea unui segment orizontal din cartilajul tiroid mpreun cu corzile vocale i crearea unei noi glote la nivelul benzilor ventriculare (procedeu experimentat de IFACF-ORL); d) Laringectomia frontal anterioar cu epiglotoplastie. NB: c) i d) sunt tehnici alese numai n cazul eecului altor procedee. IV. Intervenii asupra corzilor vocale i aritenoizilor: Endoscopice: a) Galvano-cauterizri ale corzilor vocale, procedeele Ker (gura 6), Collet, Mounier Kuhn;
106
Figura 11. Aritenoidectomie parial + cordectomie (Tolosa)
Figura 12. Cordotomie + cordoxaie
b) Rezecia muchiului interaritenoidian transvers n scopul ndeprtrii celor doi aritenoizi (procedeu Kreinz) (gura 7); c) Cordopexia cu r transxiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat (Ejnell) (gura 8); d) Aritenoidectomia, tehnic prin care coarda vocal, fr sprijin posterior, devine mobil i asc, retrgndu-se astfel de pe linia median, cu mrirea glotei (Thrner) (gura 9); se poate realiza i cu ajutorul LASER-ului CO2 sau chiar bilateral (Frche); e) Aritenoidectomia cu cordopexie (Langnickel), prin care dup excizia aritenoidului se rezec 2/3 posterioare ale m. tiro-aritenoidian i jumtatea posterioar a benzii ventriculare la marginile creia este ancorat coarda vocal (gura 10); f) Aritenoidectomie parial cu cordectomie (Tolosa) (gura 11); g) Cordopexia endoscopic (procedeu pus la punct i experimentat n IFACFORL sub ndrumarea prof. dr. Romeo Clrau) const n: laringoscopie suspendat, secionarea corzii vocale n faa cartilajului aritenoid, xarea corzii vocale transxiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat i cauterizarea bipolar a inseriilor musculare cordale externe (gura 12);
107
Figura 13. Miomectomie + cordotomie + cordopexie
h) Cordopexia dup miomectomie i cordotomie posterioar (procedeu pus la punct i experimentat n IFACF-ORL sub ndrumarea prof. dr. Romeo Clrau) (gura 13). Tehnica a fost mbuntit prin utilizarea LASER-ului CO2 i a cleiurilor biologice. i) Evisceraia laringelui sau cordectomia bilateral (procedeu Jackson) (gura 14) Intralaringiene, prin tirotomie: a) Exereza ambelor corzi vocale (procedeu Citelli); b) Rezecia submucoas a aritenoidului (procedeu Bernard-Williams-Ivanov); c) Fixarea lateral a corzii vocale dup secionarea muchilor dilatatori i luxarea aritenoidului din articulaie (procedeu Rethi-Aubry); d) Aritenoidectomie asociat cu cordopexie la cartilajul tiroid cu r transxiant trecut transcutanat. Extralaringiene: a) Aritenoidopexie - procedeu King (figurile 15 i 16): eliberarea aritenoidului (abordat extramucos) de inseriile sale musculo-ligamentare, excluderea m. vocal i fixarea cartilajului aritenoid la marginea posterioar a aripii tiroidiene; b) Aritenoidopexie - procedeu Marschick, este procedeul King completat cu xarea omohioidului la m. crico-aritenoidian posterior sau a m. stilo-hioidian la m. posticus (procedeul Amersbach); c) Aritenoidopexia - procedeu Kelly (gura 17): extirparea aritenoidului i xarea corzii vocale la cornul mic tiroidian se realizeaz prin crearea unei ferestre pe faa lateral a cartilajului tiroid;
108
Figura 14. Ventriculocordectomia (evisceraia laringelui), procedeu Jackson
d) Aritenoidopexie procedee Moritz, Mndnich, Kressner: variaii ale tehnicii precedente privind crearea ferestrei sau a rezeciei cartilajului tiroid; e) Aritenoidopexia procedeu Graf-Woodman: extirparea corpului aritenoidului pe cale extramucoas cu pstrarea apozei vocale (cu inseria m. vocal), care este ancorat la cornul inferior tiroidian i m. sterno-cleidomastoidian.
- spitalizarea pacientului cu cel puin 24 de ore preoperator; - testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine; - susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; - asanarea focarelor infecioase de vecintate; - testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anes teziologic; - antibioprolaxie cu 24 de ore preoperator; - igienizarea pacientului; - acceptul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical.
7. Pregtire preoperatorie:
a) Explorri radiologice (laringe fa i prol, tomograe simpl laringian i CT laringe cu reconstrucie n plan frontal). Se poate estima astfel gradul de calcicare a cartilajului tiroid (prin calcicare, cartilajul devine friabil i nu asigur siguran pentru ancorarea aritenoidului) i unghiul de deschidere
8. Investigaii speciale:
109
Figura 15. Aritenoidopexie procedeu King(1)
Figura 16. Aritenoidopexia procedeu King(2)
tiroidian (un cartilaj tiroid prea nchis nu creeaz premise suciente pentru o ndeprtare convenabil a corzii vocale); b) Fibroscopie rino-faringo-laringian cu examinarea laringelui n dinamic; c) Studiul clinic al articulaiei crico-aritenoidiene cu evidenierea gradului de mobilitate (palpare n LSS) pentru diagnosticul diferenial al artrozelor cricoaritenoidiene i al stenozelor glotei posterioare; d) ngrijirea stomei traheale, dac aceasta a fost instituit, sau efectuarea traheostomiei; e) Examen bacteriologic nazal, faringian i din stoma traheal (cnd aceasta exist); f) nregistrarea vocii pacientului.
a) Local, prin inltraii plan cu plan, completat cu anestezie endolaringian de contact, se poate efectua att n interveniile endoscopice, ct i n cele deschise, dar nu asigur confortul necesar pentru chirurg i pacient; b) General, asigur confortul operator. Se realizeaz prin intubaie traheal direct (pacientul ind traheostomizat).
9. Anestezie
a) Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice, chirurgicale i hemostatice, deprttoare Farabeuf, deprttor autostatic, deprttoare cu gheare, aspirator chirurgical, electrocauter mono- i bipolar, instrumentar i material de sutur, tuburi de dren, material moale.
10. Instrumentar:
110
b) Instrumentar special: ac Reverdin mic i curb pentru xare lateral a aritenoidului, ac Reverdin drept i mare n procedeele cu xare transxiant, frez circular, decolator Freer, lupe sau microscop cu distan focal mare pentru disecia aritenoidului, broscop sau endoscop pentru transluminaia laringelui n scopul gsirii aritenoidului (n procedeele externe), laringoscop suspendat i instrumentar de microchirurgie endolaringian (n procedeele endoscopice), LASER CO2 (la nevoie).
Tehnica aleas - varianta I Aritenoidopexia - procedeu King Principiu: eliberarea cartilajului aritenoid de toate inseriile musculoligamentare, cu excepia m. vocal, dezarticulare crico-aritenoidian i xarea aritenoidului mobilizat n poziie lateral, pe aripa tiroidian. Poziia pacientului: decubit dorsal cu o pern sub umeri, cu capul rotat de partea opus interveniei. Timpi operatori: 1. Incizie arciform pe marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian, de la marele corn al hioidului (superior) pn la marginea inferioar a cricoidului (inferior). Se incizeaz pielea, esutul celular subcutanat, muchii pieloi i aponevroza cervical supercial. Hemostaz i ligatura venei jugulare externe (la nevoie). 2. Izolarea muchiului sternocleidomastoidian i descoperirea tecii marilor vase. 3. Disecia i ligatura pediculului vascular tiroidian inferior, dac acesta jeneaz abordul. 4. Disecia i ligatura trunchiului venos tiro-lingo-facial, a arterei tiroidiene superioare i eventual a arterelor lingual i facial, pentru a expune n condiii largi marginea posterioar a cartilajului tiroid. 5. Disecia aponevrozei cervicale mijlocii care se ndeprteaz anterior cu muchii subhioidieni i secionarea la nevoie a muchilor omohioidian i hiotiroidian. 6. Evidenierea i eliberarea cornului superior al cartilajului tiroid prin secionarea brelor muchiului constrictor inferior al faringelui care este ndeprtat cu un decolator Freer sau o rzu n de pe marginea posterioar a cartilajului. Aceasta este ncrcat pe un deprttor cu gheare i tracionat spre linia median pentru a permite decolarea cu pruden a mucoasei sinusului piriform de pe faa intern a aripii tiroidiene (gura 19). 7. Evidenierea articulaiei crico-aritenoidiane i a aritenoidului, care apare de consisten crescut i de culoare alb-glbuie (vizibil prin transparena mucoasei faringiene). Clasic, aritenoidul se proiecteaz pe aripa cartilajului tiroid, la unirea mijlocului diagonalei axate de unghiul anterior i cel postero-inferior al tiroidului cu
11. Tehnica operatorie propriu-zis
111
Figura 17. Aritenoidopexia procedeu Kelly
orizontala paralel la marginea inferioar a acestuia. Practic, pentru reperarea aritenoidului se folosete transiluminarea endolaringian cu endoscopul rigid sau broscopul. 8. Disecia, evidenierea i secionarea m. crico-aritenoidian posterior, lsndu-se un fragment din tendonul su pe care se monteaz o pens n pentru tracionare. 9. Evidenierea interliniului articulaiei crico-aritenoidiene prin tracionarea aritenoidului i luxarea acestuia cu ajutorul unui decolator tios sau a unui bisturiu n introdus intraarticular. Expus astfel n plag, cartilajul poate decolat de mucoasa faringian, iar dup secionarea musculaturii posterioare interaritenoidiane i a m. crico-aritenoidian lateral rmne xat numai n muchiul vocal i ligamentul tiro-aritenoidian superior. 10. Aritenoidul este ncrcat cu dou re neresorbabile rezistente, care trec unul deasupra, iar cellalt imediat dedesubtul apozei vocale. Acestea se exteriorizeaz prin dou oricii (situate la 5 mm distan) forate n apropierea marginii posterioare a aripii tiroidiene. Prin nnodarea relor se realizeaz pexia, poziia corzii ind controlat endoscopic. 11. Drenajul (de preferin activ) i sutura plgii operatorii n planuri anatomice. 12. Sonda alimentar (care nu este acceptat de toi autorii) se monteaz la sfritul interveniei pentru a se asigura alimentaia corespunztoare a pacientului i repausul laringelui n timpul deglutiiei. Incidente intraoperatorii: - Hemoragia care poate s apar prin leziuni ale elementelor vasculare ntlnite n timpul diseciei cervicale (v. jugular extern, trunchi venos tiro-ligo-facial,
112
Figura 18. Aritenoidectomie pe cale retroaritenoidian - procedeu De Graaf-Woodman
artere tiroidiene, a. carotid, v. jugular intern) sau n momentul dezarticulrii crico-aritenoidiene. - Perforarea mucoasei sinusului piriform - se sutureaz i se monteaz obligatoriu sond alimentar. - Fracturarea aritenoidului, duce la compromiterea procedeului i impune efectuarea cordopexiei prin apoza vocal dup ablarea cartilajului (procedeu Graf-Woodman). ngrijiri post-operatorii: - Urmrirea curbelor biologice; - Alimentaie diversicat i hidratare pe sond; - ngrijirea canulei traheale; - Tratament antibiotic, antiinamator i antialgic; - Urmrirea zilnic a plgii, efectuarea toaletei chirurgicale i a pansamentului; - Urmrirea evoluiei endolaringo-faringiene; - Sonda alimentar se suprim la 5-7 zile; - n funcie de evoluia edemului post-operator se pot ncepe exerciiile de suprimare a canulei dup 7-8 zile; - Decanulare dup 15 zile ntr-o evoluie normal. Incidente i complicaii post-operatorii: 1. Spute hemoptoice; 2. Hemoragie difuz sau hematom cervical - se deschide plaga i se face hemostaz; 3. Fistul faringo-cutanat - se menine sonda alimentar; 4. Pericondrit prin decolri prea largi, fracturarea cartilajului tiroid i infectarea plgii operatorii; 5. Abces cervical;
113
Figura 19. Raportul sinusului piriform cu aripa tiroidian
6. Complicaii bronho-pulmonare; 7. Abducia insucient a corzii vocale, cu obinerea unui spaiu insucient pentru o respiraie convenabil ce mpiedic decanularea, este secundar: - unghiului de deschidere tiroidian prea mic, n special la copii i femei; necesit completarea interveniei cu cordopexie contralateral; - dezarticulrii incomplete crico-aritenoidiene ce nu permite o abducie sucient; - cedrii pexiei aritenoidiene prin fracturarea aripii tiroidiene, pericondrit, hematom sau infecie local. Tehnica aleas - varianta II Cordopexie endo-laringian, procedeu Rethi-Aubry Timpi operatori: 1. Incizie: median cervical anterioar, arcuat cu concavitatea superioar (Kocher), intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i fascia cervical supercial.
114
Figura 20. Laringoscopul plasat cu evidenierea corzii vocale stngi
Figura 21. Incizia ovalar cu laserul a mucoasei de pe faa superioar a corzii vocale drepte
Figura 22. ndeprtarea mucoasei circumscrise
Figura 23. Muchiul vocal denudat pe faa lui superioar
2. Descoperirea cartilajului tiroid dup separarea mm. subhioidieni pe linia alb cervical; hemostaza i la nevoie ligatura vv. jugulare anterioare. 3. Tirotomie median anterioar cu freza i deprtarea celor dou fragmente cu dou grife. 4. Reperarea aritenoidului, efectuarea unei incizii arciforme pe faa anterioar a acestuia pentru descoperirea articulaiei crico-aritenoidiene i dezarticulare cu un decolator tios sau un bisturiu n. 5. Fixarea aritenoidului cu dou re de material neresorbabil trecute deasupra i dedesubtul apozei vocale i exteriorizarea acestora prin dou oricii forate n aripa tiroidului, fr decolarea pericondrului extern. Firele se nnoad prin intermediul musculaturii sau pe un suport de teon care protejeaz astfel aripa tiroidian. Dac xarea nu este sucient, Aubry recomand aplicarea unui al doilea r de pexie, tot transxiant prin aripa tiroidian, n mijlocul corzii vocale.
115
Figura 24. Vaporizarea cu laserul a muchiului vocal
Figura 25. Cavitate rezultat dup ndeprtarea vocal
Figura 26. Seciunea postero-inferioar a mucoasei, ligamentului i conului
Figura 27. Proba cu aspiratorul a libertii de lateralizare naintea plasrii cleiului de brin
Tehnica aleas - varianta III Cordopexie dup miomectomie i cordoplastie (Metod endoscopic pus la punct n IACF-ORL Panduri) 1. Instalarea laringoscopului suspendat i a microscopului chirurgical. 2. Punerea n eviden a corzii vocale pe care urmeaz a practicat intervenia (Figura 20). 3. Incizia mucoasei n lungul feei superioare a corzii vocale, la aproximativ 1 mm de marginea liber a acesteia, de la 1 mm de comisura anterioar pn la apza vocal a aritenoidului, completat de o incizie arciform ce ajunge lateral pn aproape de aripa tiroidian. Incizia se poate realiza cu orice instrument tietor, dar este de preferat s se realizeze cu laserul continuu setat la o putere mic (2-3 W) (gura 21). 4. ndeprtarea strict a mucoasei circumscrise cu pensa de prehendiune. ndeprtarea se realizeaz prin decolare de sus n jos (gurile 22 i 23).
116
Figura 28. Dup eliberarea postero-inferioar a lamboului i plasarea tisucolului se comprim cu un tampon de vat tras din subglot
Figura 29. Lamboul muco-liganentar xat cu clei biologic. Se poate vedea zona de laringe denudat ce poate granula n post-operator
Figura 30. Rezultat la 10 sptmni. Granulom aprut pe zona de laringe denudat de mucoas (vezi gura 29)
Figura 31. Neoglot cu coard vocala xat lateral i decalat n nlime posterior ce ofer un spaiu respirator ecient
5. Dup excizia muchiului vocal sau vaporizarea acestuia, cu respectarea ligamentului vocal i a mucoasei subglotice, coarda vocal i micoreaz volumul cu aproximativ 120-250 mm cubi, crendu-se un exces de mucoas situat medial, acolat la comisura anterioar ce nu este deranjat de intervenia chirurgical (gurile 24 i 25). 6. Cordotomie posterioar (moment sngernd), razant la apoza vocal, cu interesarea tuturor structurilor corzii vocale: mucoas, ligament vocal, con elastic, i crearea unui lambou otant n glot, cu pedicul subglotic i comisural anterior, care este rabatat extern, aplicat la suprafaa sngernd ventricular i xat e printr-un r, e cu ajutorul cleiului biologic. Prin aceast metod se realizeaz o deschidere a glotei posterioare de aproximativ 5-7 mm n sens transversal i un decalaj n nlime, care mrete de asemenea liera respiratorie (gurile 26, 27, 28 i 29).
117
Avantajele metodei: - metod mai puin invaziv; - decanulare rapid; - prejudiciu minor asupra fonaiei prin faptul c n 1/2 anterioar corzile vocale rmn n acelai plan i nchid glota n fonaie; - nu necesit obligatoriu practicarea traheotomiei, dar intervenia este mai dicil datorit prezenei sondei de intubaie la nivelul glotei posterioare. Metoda a fost ameliorat prin folosirea LASER-ului CO2.
Indiferent de procedeul practicat, pacientul pstreaz o inrmitate att respiratorie, ct i fonatorie. Glota nu se preteaz la o adducie sucient n efort, iar vocea este stins, fr sonoritate, fr for. Pacienii trebuie dispensarizai i urmrii, deoarece afeciunea de baz, care a determinat paralizia, poate evolua, determinnd alte localizri. Evoluia post-operatorie poate grevat de apariia unor granuloame inamatorii ce necesit uneori o nou suspensie laringian naintea decanulrii (gurile 30 i 31). Local, poziia obinut iniial se modic n timp. Spaiul glotic obinut postchirurgical se micoreaz uor n primele 6 luni, apoi evoluia este staionar. Muli dintre pacienii operai nu beneciaz de intervenia iniial, ind necesare reintervenii, cu aplicarea altor tehnici. n situaiile de epuizare a tehnicilor de pexie se recomand practicarea unui procedeu de plastie laringian.
12. Evoluie post-operatorie, prognostic
1. EMC Oto-Rhino-Laryngologie, Vol 5 Fac. 20675 A 10 Ed Masson Paris 1989. 2. M Portmann, Y Guerier, Trataite de technique chirurgicale O.R.L, et cervico-faciale, Ed. Masson , Paris, 1977, Tom III, pag. 344-355. 3. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologic, 1957. 4. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Colsulting Editor Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigi Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29. 5. Grbea ., Dimitriu A., Firic D. Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1983; p 591-639.
Bibliograe
118
119
Faringotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Loredana Ghiuzan, Dimitriu T., Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Medicina este arta vindecrii, care teoretic nu are nici o limit.
Petre uea
Faringotomia este intervenia chirurgical prin care se abordeaz pe cale sngernd un segment al faringelui.
Deniie
Tehnicile de faringotomie au fost descrise la sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului XX de nume celebre precum Malgaigne, Billroth, Jeremitschi, Krnlein, Vallas, Moure, Trotter, J.L. Faure, Sbileau, Morestin, Rethi i alii. Prima menionare a faringotomiei anterioare i aparine lui Kocher n 1880, iar prima faringotomie lateral a fost descris de Chiever la Universitatea Harvard i apoi popularizat n Europa de Trotter.
Istoric
Generaliti Faringele este un conduct musculo-aponevrotic cu forma unui jgheab deschis anterior, completat n poriunea sa inferioar de laringe. Este situat vertical naintea coloanei vertebrale, de la baza craniului pn la nivelul vertebrelor C5C6, nivel corespunztor oriciului superior al esofagului. Faringele este mprit n trei etaje (gura 1): - rino-faringele (epifaringele sau cavumul) este segmentul superior, situat n spatele foselor nazale. Se extinde de la baza craniului pn la nivelul unui plan orizontal ce trece tangent la marginea superioar a arcului anterior al vertebrei C1 i lamele orizontale ale oaselor palatine (plan ce corespunde vlului palatin); - oro-faringele, segmentul intermediar, este situat n spatele cavitii bucale, de care este separat prin istmul faringian; se extinde de la vlul palatin pn la un plan ce trece prin coarnele mari ale osului hioid;
Date anatomice
120
Figura 1. Etajele faringelui: 1. rino-faringe, 2. orofaringe, 3. hipofaringe (Glen T. Porter, Shawn D Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
- hipo-faringele continu etajul precedent pn la nivelul oriciului superior al esofagului. Structura faringelui Peretele faringian se compune din trei straturi, din care cel mijlociu, bros, este reprezentat de aponevroza faringobazilar, cptuit pe interior de mucoasa faringian i acoperit la exterior de stratul muscular faringian. ntregul organ este nvelit de o structur lax, denumit fascia perifaringian, care se continu cu fascia visceral a gtului (ce acoper traheea, esofagul i glanda tiroid). n traiectul su aceasta trimite dou prelungiri: una posterioar, ctre fascia prevertebral, reprezentat de septul sagital i cealalt lateral, ctre diafragmul stilian, denumit aripioara faringian Thoma Ionescu. Aponevroza faringobazilar reprezint scheletul organului. Se insereaz la nivelul bazei craniului: pe apoza bazilar, imediat naintea gurii occipitale (tuberculul faringian), pe faa inferioar a stncii temporale de la gaura carotidian pn la vrful stncii, pe buza antero-intern a gurii rupte anterioare i pe marginea posterioar a apozei pterigoide (aripa intern). De la acest nivel, aponevroza faringian coboar, inserndu-se succesiv pe ligamentul pterigo-mandibular, partea posterioar a liniei milo-hioidiene, ligamentul stilohioidian, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiro-hioidian lateral, marginea posterioar a cartilajului tiroid i pecetea cartilajului cricoid, de unde se continu cu tunica medie a esofagului.
121
Figura 2. Muchii faringelui - vedere posterioar: 1. ap. bazilar a osului occipital, 2. tubercul faringian, 3. amigdala faringian, 4. tuba auditiv (segm. cartilaginos), 5. fascia faringo-bazilar, 6. choana, 7. m. ridictor al vlului palatin, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. salpingofaringian, 10. lueta, 11. m. palato-faringian, 12. m. constrictor mijlociu al faringelui, 13. m. stilo-faringian, 14. plica faringo-epiglotic, 15. plica ariteno-epiglotic, 16. m. constrictor inferior al faringelui (secionat), 17. brele musculare faringiene longitudinale, 18. cornul superior al cartilajului tiroid, 19. membr. tiro-hioidian, 20. ram. intern a n. laringeu superior, 21. aponevroza faringian, 22. m. crico-faringian (parte a m. constrictor inferior al faringelui, 23. marginea posterioar a aripii cartilajului tiroid, 24. inseria cricoidian a m. longitudinal esofagian, 25. m. circular esofagian, 26. m. longitudinal esofagian, 27. m. crico-faringian, 28. m. crico-aritenoidian post, 29. m. inter-aritenoidian, 30. cartilaj corniculat, 31. cartilaj cuneiform, 32. m. constrictor inferior al faringelui, 33. epiglota, 34. m. constrictor mijlociu al faringelui, 35. cornul mare al osului hioid, 36. m. constrictor superior al faringelui, 37. rafeul faringian, 38. fascia faringo-bazilar, 39. m. pterigoidian intern, 40. bre musculare accesorii pentru inseria temporal, 41. m. stilo-faringian, 42. m. stilo-hioidian, 43. m. digastric (pntece post), 44. ap. Stiloid (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
122
Mucoasa faringian este format dintr-un epiteliu cilindric ciliat rezistent i aderent la nivelul rino-faringelui, care se continu cu un epiteliu pavimentos mai subire n celelalte etaje. n structura mucoasei se a o abunden de glande mucipare i de foliculii limfatici. Stratul muscular faringian se compune din (gurile 2 i 3): - muchii constrictori (superior, mijlociu i inferior), care se dispun etajat (cel inferior ind cel mai supercial). Aceti muchi se unesc n posterior pe linia median, formnd rafeul faringian; - muchii ridictori: stilo-faringian, palato-faringian i salpingo-faringian (faringo-stalin); - muchii vlului palatin.
Anterior, faringele este n raport de sus n jos cu: - oriciile choanale i fosele nazale; - aponevroza i musculatura palatin i cavitatea bucal; - baza limbii, osul hioid, cartilajul tiroid, epiglota, oriciul faringian al laringelui i faa posterioar a cartilajului cricoid, stabilind astfel raporturi la distan cu loja tiro-hio-epiglotic i regiunile supra- i subhioidian. Lateral, raporturile faringelui sunt diferite pentru segmentul cefalic reprezentat de rino- i orofaringe i hipofaringe - segmentul cervical. a) n segmentul cefalic (gura 4), lateral, se a spaiul maxilo-faringian descris de Sbileau, cuprins ntre faringe i ramul ascendent al mandibulei. Acesta are un segment supercial reprezentat de loja glandei parotide (spaiul glandular) ce cuprinde glanda parotid, a. carotid extern, v. jugular extern i n. auriculo-temporal i un segment profund, n raport direct cu faringele, spaiul subparotidian, divizat n plan frontal de aripioara faringian Thoma Ionescu i de diafragmul stilian Riolan n spaiul prestilian, situat anterior i spaiul retrostilian situat posterior. Spaiul prestilian conine m. pterigoidian intern, prelungirea faringian a glandei parotide i ramuri ale a. faringiene ascendente, iar n cel retrostilian se a a. carotid intern, v. jugular intern, ultimele patru perechi de nervi cranieni, simpaticul cervical cu ganglionul su supercial i numeroi ganglioni limfatici. b) Segmentul faringian cervical, situat sub un plan ce trece prin marginea inferioar a mandibulei, vine n raport lateral cu elementele cuprinse n spaiul latero-cervical, reprezentate de pachetul vasculo-nervos al gtului format din a. carotid comun, care ulterior se bifurc n a. carotid intern i a. carotid extern, v. jugular intern i n. vag. n partea superioar a regiunii se a muchii digastric i stilo-hioidian, n. hipoglos i glanda submandibular, n cea mijlocie raporturile sunt completate de glanda tiroid, trunchiul venos tirolingo-facial i de ramicaiile a. carotide externe, iar n cea inferioar de m. omohioidian i de a. tiroidian inferioar.
Raporturile faringelui
123
Figura 3. Muchii faringelui - vedere lateral: 1. fascia faringo-bazilar, 2. m. tensor al vlului palatin, 3. m. ridictor al vlului palatin, 4. ap. pterigoid (lama lateral), 5. crligul pterigoidian, 6. m. buccinator, 7. rafeul pterigo-mandibular, 8. creasta buccinatorie a mandibulei, 9. linia oblic a mandibulei, 10. m. digastric (pntece ant), 11. m. milo-hioidian, 12. hioid, 13. m. stilo-hioidian, 14. cartilaj tiroid, 15. membr. crico-tiroidian, 16. m. crico-tiroidian, 17. cartilaj cricoid, 18. trahee, 19. esofag, 20. m. crico-faringian, 21. zon slab muscular, 22. arc bros, 23. m. constrictor inferior al faringelui, 24. membr. tiro-hioidian, 25. cornul superior al cartilajului tiroid, 26. cornul mare al osului hioid, 27. m. hioglos, 28. m .constrictor mijl. al faringelui, 29. m. stilo-faringian, 30. lig. stilo-hioidian, 31. m. stilo-glos, 32. m. constrictor sup. al faringelui, 33. ap. stiloid, 34. m. digastric - pntece post (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
ntreaga regiune este bogat n ganglioni limfatici i este acoperit de m. sterno-cleido-mastoidian, m. paltysma, esutul celular subcutanat i de piele, elemente ce trebuie strbtute pentru descoperirea faringelui. Posterior, se a primele 6 vertebre cervicale acoperite de musculatura prevertebral i de foia prevertebral a fasciei cervicale profunde. ntre aceasta i faringe se aa
124
Figura 4. Raporturile faringelui n segmentul cefalic: A. m. pterigoidian intern, B. m. maseter, C. ap. stiloid cu buchetul Riolan, D. gl. parotid, E. m. sterno-cleido-mastoidian, F. m. digastric, H. mm. prevertebrali, J. amigd. palatin, K. ap. perifaringian, L. m. constrictor superior al farigelui: 1. canal Stenon, 2. n. facial, 3. ggl. parotidian supercial, 4. a. carotid extern, 5. v. jugular extern, 6. ggl. parotidian profund, 7. esut celulo-adipos al spaiului laterofaringian, 8. v. jugular intern, 9. a. carotid intern, 10. ggl. latero-faringian, 11. n. spinal, 12. n. vag, 13. simpatic cervical - ggl. superior, 14. n. hipoglos, 15. n. glosofaringian, 16. aripioara faringian, 17. septul sagital, 18. spaiul prestilian, 19. spaiul retrofaringian (L. Testut, O. Jacob, Trait dAnatomie topographique, 1929)
un spaiu uor decolabil, spaiul retrofaringian, care asigur mobilitatea faringelui. Acesta conine esut conjunctiv lax, ganglioni limfatici i ramuri ale a. faringiene ascendente i este delimitat lateral de spaiul subparotidian prin septul sagital (prelungirea posterioar a fasciei perifaringiene).
Sursa arterial a faringelui este reprezentat de a. carotid extern prin ramurile sale care formeaz o bogat reea anastomotic. Venele formeaz un plex submucos i apoi unul perifaringian, ambele tributare v. jugulare interne. Limfaticele, cu dou reele, una submucoas i alta muscular dreneaz n ganglionii retrofaringieni Gillette i n lanul ganglionar jugular intern. Inervaia faringelui este asigurat de plexul faringian ce cuprinde ramuri motorii, senzitive i vasculare din nervii glosofaringian, vag i simpatic, la care se adaug o ramur motorie din nervul mandibular pentru m. ridictor al vlului
Vascularizaia i inervaia faringelui (gura 5)
125
Figura 5. Vascularizaia faringelui: 1. a. faringian ascendent, 2. a. palatin ascendent, 3. a. tiroidian superioar, 4. a. tiroidian inferioar, 5. ggl. jugulo-omohioidieni (grup lateral), 6. arcada venoas laterofaringian, 7. v. jugular intern, 8. colectorul limfatic al etajului infraglotic (Danielle Dehesdin, Olivier Choussy, EMC, 2000, 20-491-A-10)
Figura 6. Abordul faringelui pe cale transvelopalatin (1) (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
palatin (peristalin intern) i o ramur motorie din n. facial pentru m. tensor al vlului palatin (peristalin extern).
1. Extragerea corpilor strini voluminoi, inclavai, de la nivelul hipofaringelui, care nu pot extrai endoscopic. 2. Drenarea proceselor supurative faringo-laringiene. 3. Ablaia unor tumori benigne faringo-laringiene larg implantate (broame naso-faringiene, chisturi ale bazei limbii sau ale valeculelor, esut tiroidian aberant etc.), ce nu pot extirpate endoscopic. 4. Exereza unor tumori maligne ale bazei limbii, valeculei, epiglotei, vestibulului laringian. 5. Plasarea surselor radioactive la nivelul hipofaringelui (brahiterapie).
Indicaii
126
Figura 7. Abordul faringelui pe cale transvelopalatin(2) (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
Figura 8. Calea cervico-transoral - incizia (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
6. Prim timp n tratamentul leziunilor cicatriciale stenozante (postcaustice, post-traumatice) faringiene sau n intervenii chirurgicale laringiene (laringectomia orizontal supraglotic pe cale lateral).
A. Absolute 1. Locale: - procese tumorale extinse, depite chirurgical. 2. Generale: - afeciuni care genereaz alterarea strii generale (toxemie neoplazic, deproteinizare masiv, deshidratare important, insuciene de organ n faz terminal); - metastazele locale i la distan. B. Relative i temporare 1. Locale: - leziuni cutanate ale regiunii cervico-mentoniere.
Contraindicaii
127
Figura 9. Calea cervico-transoral: 1. m. milo-hioidian, 2. n. lingual, 3. m. pterigoidian intern, 4. m. stiloglos, 5. a. carotid extern, 6. n. hipoglos (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Figura 10. Faringotomia transmandibulo-lingual Trotter - osteotomia (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
2. Generale: - boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului de specialitate. NB: n cazul n care intervenia trebuie practicat n scopul extragerii unor corpi strini voluminoi inclavai, cu risc major de perforaie a peretelui faringian, practic nu exist contraindicaii.
128
Figura 11. Faringotomia transmandibulo-lingual Trotter - abordul limbii i planeului bucal (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Figura 12. Faringotomia transmandibulo-lingual Trotter - abordul leziunii (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Explorri preoperatorii
1. Ex. microbiologic al orei faringiene. 2. Radiograe mediastino-pulmonar, radiograe cervical de prol. 3. Ex. CT cervical. 4. Ex. RMN cervical. 5. Endoscopie exibil i rigid rino-faringo-laringo-eso fagian.
1. Testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine. 2. Susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologic, tratarea afeciunilor generale coexistente. 3. Testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anesteziologic. 4. Asanarea focarelor de infecie. 5. Traheotomie (nu este obligatorie). 6. Gastrostom, n cazurile n care repausul alimentar trebuie prelungit. NB: n cazul extragerii corpilor strini voluminoi inclavai i al supuraiilor importante, pregtirea preoperatorie este minim.
Pregtire preoperatorie
129
Figura 13. Faringotomia median hioidian: 1. baza limbii, 2. epiglota (faa lingual), 3. hioid, 4. v. jugular intern, 5. n. hipoglos (cu ansa sa descendent), 6. a. carotid intern, 7. a. lingual, 8. a. carotid extern, 9. a. tiroidian superioar, 10. a. carotid comun (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
Figura 14. Faringotomia median hioidian Rethi - desolidarizarea coarnelor de corpul hioidului prin seciunea mm. suprahioidieni deasupra coarnelor mari i a mm. subhioidieni sub corp (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Local (potenat intravenos), este posibil, dar incomod att pentru pacient, ct i pentru operator. General, cu intubaie glotic sau traheal, asigur confortul necesar att pentru pacient, ct i pentru operator.
Anestezia
Chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar,
Instrumentar
130
Figura 15. Calea transmandibular: 1. mandibula (secionat), 2. baza limbii, 3. hioid, 4. mm. subhioidieni, 5. m. SCM (rabatat n afar), 6. v. jugular intern, 7. a. carotid extern, 8. ansa descendent a n. hipoglos, 9. n. hipoglos, 10. m. digastric (pntece posterior), 11. loja amigdalian (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Figura 16. Abordul orofaringelui pe cale transmandibular (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
aspirator chirurgical, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren. Chirurgical special: frez circular, clete Liston sau foarfec puternic (pentru secionarea osului hioid), deprttoare cu gheare, decolator Freer, deprttor autostatic, deprttor traheal Laborde, canule traheale, sonde alimentare.
Tehnic operatorie
Clasicarea tehnicilor: I. Rinofaringe: a) abord median:
131
Figura 17. Calea transmandibular - excizia leziunii (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
Figura 18. Faringotomia lateral (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003) A - incizia Mac Fee; B - incizie pe marginea m. SCM faringotomia lateral nalt (incizia m. constrictor superior) faringotomia lateral joas (incizia mm. constrictori superior i inferior)
- rinotomia sublabial (Denker - Rouge) i calea paralateronazal sunt tehnici consacrate pentru ablarea tumorilor de masiv facial i a angiobroamelor nasofaringiene; - calea transpalatin i transvelopalatin (gurile 6 i 7) sunt destinate ablrii tumorilor benigne de mici dimensiuni, implantrii locale a acelor cu radiu i n chirurgia imperforaiei choanale.
132
Figura 19. Faringotomia lateral nalt (incizia m. constrictor superior): 1. mm. digastric (pntece posterior) i stilohioidian, 2. m. hioglos, 3. cornul mare al osului hioid, 4. mm. subhioidieni, 5. cornul mare al cartilajului tiroid, 6. gl. tiroid (pol superior), 7. m. SCM (rabatat n afar), 8. a. tiroidian superioar, 9. v. jugular intern, 10. a. carotid extern, 11. n. laringeu superior, 12. trunchiul venos tiro-lingofacial, 13. n. hipoglos. (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
b) abord lateral: - calea infratemporal, destinat chirurgiei osului temporal i a spaiului retrostilian, poate utilizat n abordarea rino-faringelui pentru ablarea tumorilor extinse (U. Fisch); - calea cervico-transoral cu mandibulectomie median (gurile 8 i 9), prezentat de H.F. Biller, permite abordarea cavumului, a spaiilor parafaringiene i a fosei infra-sfeno-temporale. II. Orofaringe: Abord cervical: a) median: - calea transmandibulo-lingual Trotter, indicat n exereza tumorilor de la nivelul bazei limbii i al valeculelor, ct i pentru amplasarea acelor cu radiu (gurile 10, 11 i 12); - calea hioidian este utilizat pentru leziunile aate la limita oro-hipofaringian. n funcie de raportul cu osul hioid, care poate sacricat parial sau total, faringotomia poate : suprahioidian (descris de Kocher i perfecionat de HayesMartins), subhioidian - Malgaigne (gura 13) i transhioidian, tehnicile Vallas (n care osul hioid este secionat vertical) i Rethi (gura 14). b) lateral: - calea transmandibular (descris de Billroth, Krnlein, Mikulicz i apoi de Vallas i Latarget) permite un abord larg asupra ntregului orofaringe, ind indicat n chirurgia tumorilor extinse, ulcerate i inltrante cu punct de plecare amigdalian i baza limbii (gurile 15, 16 i 17);
133
Figura 20. Faringotomia lateral nalt - disecia regiunii: 1. m. stilohioidian, 2. trunchi venos tiro-lingo-facial, 3. m. digastric (pntece posterior), 4. m. SCM, 5. a. carotid extern, 6. v. jugular intern, 7. n. hipoglos, 8. n. laringeu superior, 9. a. facial, 10. m. digastric (pntece anterior), 11. m. milohioidian (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
- faringotomia lateral nalt (Trotter), asigur abordul bazei limbii, valeculei i a pereilor lateral i posterior faringieni prin deschiderea faringelui la nivelul m. constrictor superior (gurile 18, 19, 20, 21 i 22). III. Hipofaringe: - abord median: calea hioidian, folosit i pentru chirurgia orofaringelui; - abord lateral: faringotomia lateral joas retrotiroidian (Qunu-Sbileau) prin care se penetreaz faringele la nivelul muchilor constrictori mijlociu i inferior; reprezint indicaia de elecie n chirurgia hipofaringelui (gurile 18, 23, 24, 25, 26 i 27).
Varianta 1 Faringotomia lateral joas (retrotiroidian Qunu-Sbileau) Deniie: este intervenia chirurgical prin care se realizeaz o deschidere vertical n peretele lateral al hipofaringelui, crend astfel un acces larg ctre baza limbii, epiglot, repliurile hipofaringiene, sinusul piriform i aditusul laringian.
Tehnica aleas
134
Figura 21. Faringotomia lateral nalt: A. Abordul faringelui dup palparea bimanual (cervicotransoral) a epiglotei; B. Protejarea prin tracionare cranial a n. hipoglos (1) i caudal a n. laringeu superior (2) (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
Figura 22. Faringotomia lateral nalt - deschiderea faringelui (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
NB: ntotdeauna abordul hipofaringelui este lateral i subhioidian. Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (prin introducerea unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular), rotat de partea opus interveniei.
135
Figura 23. Abordul hipofaringelui: latero-cervical i subhioidian (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
Timpi operatori: I. Incizia (gura 18): -vertical lateral pe marginea anterioar a m. sterno-cleido-mastoidian, de la nivelul unghiului retromandibular pn cartilajul cricoid; - n J (Paul Andr), cu disecia lamboului cervical, asigur un cmp operator larg, cu posibilitatea efecturii la nevoie a traheotomiei i/sau a evidrii ganglionare latero-cervicale; - orizontal-arcuat de la nivelul vrfului mastoidei, la circa 4 cm sub unghiul mandibulei i pn la mijlocul mentonului (Mac Fee), are efect estetic superior, dar nu asigur un cmp operator sucient de larg. Se incizeaz pielea, m. platysma, esutul celular subcutanat; v. jugular extern se ligatureaz i se secioneaz. II. Descoperirea m. sterno-cleido-mastoidian care este rabatat n afar cu un deprttor i a marginii externe a muchilor subhioidieni care sunt tracionai spre linia median; disecia foiei profunde a fasciei m. sterno-cleido-mastoidian cu evidenierea mnunchiului vasculo-nervos al gtului i palparea punctelor de reper: cornul mare al osului hioid i marginea postero-lateral a cartilajului tiroid. III. Largirea abordului ctre faringe (gura 20): - secionarea i ligaturarea trunchiului venos tiro-lingo-facial; - identicarea a. carotide externe (n anumite situaii se poate sacrica), urmat de ligaturarea i secionarea a. faciale, a. linguale i la nevoie a a. tiroidiene superioare; - rabatarea n afar a mnunchiului vasculo-nervos al gtului; - identicarea n partea superioar a plgii a nervului hipoglos i protejarea acestuia prin tracionare cranial mpreun cu m. digastric; - identicarea pachetului vasculo-nervos laringeu superior i protejarea nervului ce are un traseu oblic n jos i nainte aplicat pe peretele faringian. Acesta este situat profund, pe membrana tiro-hioidian pe care o perforeaz, la jumtatea distanei tiro-hioidiene, n afara muchilor subhioidieni. Ramura sa
136
Figura 24. Faringotomia lateral joas - disecia: 1. n. hipoglos, 2. n. laringeu superior, 3. a. Carotid comun, 4. a. carotid extern, 5. a. lingual (secionat), 6. trunchiul venos tiro-lingo-facial (secionat) (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
inferioar coboar pe creasta oblic a cartilajului tiroid pn la nivelul membranei crico-tiroidiene. Artera i vena laringiene superioare, situate ntr-un plan mai supercial, inferior de nerv, pot sacricate la nevoie; - n funcie de necesitile chirurgicale i de constituia anatomic, abordul poate lrgit superior prin decolarea i ridicarea glandei submandibulare, sau inferior, prin secionarea m. omo-hioidian i luxarea anterioar a lobului glandei tiroide, cu ligatura a. tiroidiene superioare i, la nevoie, i a a. tiroidiene inferioare; n cazul ligaturii a. tiroidiene inferioare, n. laringeu recurent trebuie identicat i protejat; - disecia i izolarea cornului mare al osului hioid i a marelui corn tiroidian cu eventuala lor rezecie (gura 26). Pentru o mai bun vizualizare a sinusului piriform, se poate sacrica 1/3 posterioar a aripii cartilajului tiroid, dup decolarea feelor sale extern i intern. IV. Secionarea musculaturii constrictoare mijlocii i inferioare se efectueaz vertical, perpendicular pe planul muscular (gurile 24 i 25). V. Deschiderea faringelui. Dup izolarea plgii cu cmpuri moi pentru a nu o contamina cu secreiile faringiene, mucoasa faringian se incizeaz de preferin la nivel diferit de seciunea musculaturii constrictoare (la aproximativ 1 cm de marginea posterioar a cartilajului tiroid). Hemostaza amnunit a plexului venos perifaringian prin ligaturi i/sau electrocoagulare. Folosind drept repere n. laringeu superior, corespunztor plicii faringoepiglotice i spaiul dintre n. hipoglos i n. laringeu superior corespunztor valeculei, locul inciziei faringiene este variabil n funcie de leziune (gurile 21,
137
22 i 27); exist posibilitatea prelungirii inciziei, e superior pn la m. digastric, e inferior, unde poate depi faringele i chiar gura esofagului. VI. nchiderea faringelui: - planul mucos se sutureaz cu re separate neresorbabile sau lent resorbabile tip monolament, aplicate transxiant total i eversate intraluminal; - planul muscular al constrictorilor se sutureaz cu re separate neresorbabile sau lent resorbabile. VII. Toaleta chimic i mecanic a plgii: - drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie. VIII. Sutur n dou planuri: musculo-aponevrotic i tegumentar IX. Pansament - montarea sondei alimentare naso-gastrice; - montarea canulei de traheotomie n cazul existenei stomei traheale. NB: Intervenia este completat, n funcie de necesiti cu: traheotomie; evidare ganglionar latero-cervical, care se efectueaz nainte de deschiderea faringelui (n cazul patologiei neoplazice). Varianta 2 Faringotomia median hioidian Deniie: este intervenia chirurgical prin care oro- i hipofaringele sunt deschise pe cale anterioar la nivelul osului hioid, crendu-se astfel un acces larg asupra valeculelor, epiglotei, bazei limbii, vestibulului laringian i peretelui posterior faringian. n funcie de raportul cu osul hioid, faringotomia poate subhioidian (procedeu Malgaigne), asigurnd un abord convenabil, dar ngust, sau transhioidian (procedeu Vallas sau Rethi), mai delabrant, dar cu acces larg i cu posibilitatea atingerii lojei tiro-hio-epiglotice. Procedeul suprahioidian este puin utilizat, avnd indicaii restrnse. Intraoperator, osul hioid poate pstrat sau sacricat total sau parial. Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul pe linia median, n hiperextensie (prin introducerea unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular). Timpi operatori: I. Incizia: - orizontal, imediat sub marginea inferioar a hioidului, ntre cei doi muchi sterno-cleido-mastoidieni; - curb cu concavitatea n sus ntr-un pliu cutanat (Kocher), ntre coarnele mari ale osului hioid pn la cartilajul tiroid; - vertical median, submento-tiroidian, centrat pe osul hioid; - n J (Paul Andr) n cazurile practicrii concomitente a evidrii ganglionare latero-cervicale i eventual a traheotomiei. Se secioneaz pielea, m. platysma i esutul celular subcutanat cu ligaturarea i secionarea venelor jugulare anterioare.
138
Figura 25. Faringotomia lateral joas - seciunea mm. constrictori mijlociu i inferior pe marginea posterioar a aripii tiroidiene. 1. n. hipoglos, 2. n. laringeu superior (protejat prin tracionare cranial), 3. a. carotid extern, 4. a. carotid intern, 5. a. carotid comun, 6. m. SCM (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
II. Evidenierea muchilor supra- i subhioidieni i a liniei albe cervicale III. Secionarea muchilor subhioidieni se realizeaz e razant la marginea inferioar a osului hioid, e la 1 cm subhioidian (P. Andr), e cu decalaj ntre planul supercial i cel profund (Y. Guerrier). Se creeaz astfel posibilitatea mobilizrii hioidului n direcie cranial cu un deprttor cu gheare. IV. Lrgirea cmpului operator: - identicarea pachetului vasculo-nervos laringian superior cu protejarea nervului i sacricarea la nevoie a arterei i a venei (vezi Faringotomia lateral joas); NB: N. hipoglos este situat de obicei n afara cmpului operator, dar poate reperat i atunci obligatoriu protejat la pacienii cu gtul scurt. - n cazurile care implic lezarea bazei limbii, pentru a preveni sngerarea, se descoper i se ligatureaz a. lingual n trigonul clasic (Bclard), deasupra cornului mare hioidian, dup disecia m. hioglos; - anumite situaii pot necesita un acces mai larg, impunnd luxarea glandei submandibulare uni- sau bilateral, cu pericolul lezrii n. hipoglos, a. faciale i a. linguale. V. Sacricarea osului hioid, atunci cnd este necesar, reprezint cea mai simpl metod de a mri accesibilitatea asupra faringelui. Se realizeaz prin disecia i izolarea sa de toate punctele de susinere musculare superioare i inferioare.
139
Uzual, se rezec corpul osului ntre coarnele mici (cu freza circular, costotomul sau o foarfec puternic), dar acesta poate extirpat i n totalitate, fr repercusiuni asupra fonaiei i deglutiiei, cu condiia refacerii continuitii muchilor supra- i subhioidieni la sfritul interveniei. Hioidectomia produce sngerare printr-o arteriol intraosoas ce se electrocoaguleaz sau sngerare masiv prin lezarea a. linguale. Vallas indic seciunea vertical a osului hioid, cu incizia rafeului median al muchilor supra- i subhioidieni. Rethi propune o desolidarizare a corpului de coarnele mari ale hioidului prin secionarea muchilor suprahioidieni deasupra coarnelor mari i a celor subhioidieni sub corp, manevr ce permite bascularea hioidului (gura 14). VI. Abordul i secionarea mucoasei faringelui: - dup secionarea ligamentelor tiro-hioidiene i a me m branei tirohioidiene (indiferent de atitudinea fa de hioid), se ptrunde n loja tirohio-epiglotic care este disecat, crendu-se astfel posibilitatea reperrii mucoasei valeculei prin palparea feei anterioare a epiglotei fie direct, fie bimanual cervico-oral (figura 21). La acest nivel, mucoasa faringian se incizeaz orizontal, brea lrgindu-se funcie de necesiti. VII. nchiderea plgii: - sutura mucoasei cu re separate neresorbabile sau lent resorbabile, eversate intraluminal; - refacerea musculaturii subhioidiene pe linia median. n situaiile n care s-a efectuat rezecia parial a hioidului, sutura muscular trebuie s asigure apropierea pe ct posibil a fragmentelor osoase restante, iar n cazul hioidectomiei totale, trebuie realizat continuitatea musculaturii supra- i subhioidiene. De menionat: - dac n urma rezeciei leziunii lipsa de substan rezultat la nivelul mucoasei faringiene este considerabil, se practic o sutur de apropiere, brea mucoas refcndu-se secundar; - dup rezecii mari, nsoite de hioidectomie, care genereaz defecte importante la nivelul musculaturii supra- i subhioidiene i a limbii, nchiderea plgii impune coborrea bazei de limb i xarea acesteia cu 3 re resorbabile la cartilajul tiroid; - n anumite cazuri refacerea pt. reconstrucie se recomand utilizarea unui lambou musculo-cutanat migrat sau migrarea unei anse intestinale revascularizate. VIII. Toaleta chimic i mecanic a plgii: - Drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie. IX. Sutur n dou planuri: musculo-aponevrotic i tegumentar X. Pansament: - montarea sondei alimentare naso-gastrice; - montarea canulei de traheotomie n cazul existenei stomei traheale.
140
Figura 26. Faringotomia lateral joas: 1. cornul mare al osului hioid, 2. membr. tiro-hioidian, 3. cornul superior al cartilajului tiroid, 4. n. hipoglos, 5. n. laringeu superior, 6. a. tiroidian superioar, 7. a. carotid comun, 8. v. jugular intern, 9. m. SCM, 10. gl. tiroid (lob superior) (D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000, 46-270)
NB: Intervenia este completat n funcie de necesiti cu: - traheotomie; - evidare ganglionar latero-cervical, care se efectueaz nainte de deschiderea faringelui (n cazul patologiei neoplazice). Incidente - accidente intraoperatorii: 1. Diculti anatomice: gt scurt, gros, anomalii vasculare, hipertroi ale glandelor submandibulare; 2. Diculti patologice: adenopatii jugulo-digastrice voluminoase i aderente, calcicri ale ligamentului tiro-hioidian, calcicri ale aripii tiroidiene care devine casant, abcese, sfaceluri, stule preexistente; 3. Leziuni vasculare cu hemoragii de diferite intensiti; 4. Leziuni ale structurilor nervoase regionale: - n. hipoglos, cu paralizia hemilimbii; - n. laringeu superior, cu pierderea sensibilitii laringelui i tulburri de deglutiie;
141
Figura 27. Faringotomia lateral joas: 1. baza limbii, 2. aditus laringis, 3. cartilaj cricoid (pecete), 4. trahee, 5. gl. tiroid, 6. margine posterioar arip cartilaj tiroid (Glen T. Porter, Shawn D. Newlands, Surgical Approaches to the pharynx, 2003)
- n. spinal, cu tulburri de motricitate scapulo-humeral; - n. laringeu recurent, cu paralizie laringian. 5. Lezarea glandei submandibulare cu risc de stul salivar.
- spitalizare n camere izolate, climatizate, cu posibiliti de aspiraie, oxigenare i umidiere; - urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i a constantelor hidro-electrolitice; - hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal (n cazul pacienilor traheotomizai); - alimentaie pe sonda naso-gastric sau gastrostom, corect i complet, cu supliment de vitamine; - ndeprtarea sondei alimentare naso-gastrice la 10-12 zile post-operator; - antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie mucolitic, antialgic i sedativ; - urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice, suprimarea drenajului aspirativ la 2-3 zile i extragerea relor la 7-10 zile post-operator; - n cazurile n care s-a efectuat traheotomie, stoma i canula traheal se ngrijesc zilnic, iar n funcie de patologia pentru care s-a efectuat faringotomia, pacientul poate decanulat dup un control broscopic prealabil;
ngrijiri post-operatorii:
142
- ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii n situaiile n care intervenia chirurgical s-a efectuat pentru patologie neoplazic.
1. Hemoragia minor se rezolv prin efectuarea unui pansament compresiv, dar cea produs prin deraparea relor de ligatur de pe vase importante impune redeschiderea plgii i realizarea hemostazei. 2. Infectarea plgii. 3. Dureri la deglutiie i reluarea mai dicil a acesteia dup interveniile n care s-a efectuat rezecia osului hioid. 4. Complicaii legate de stoma i canula traheal (atunci cnd exist).
Complicaii post-operatorii precoce
1. Hemoragii prin eliminare de sfacel. 2. Fistula faringian (apare n special pe teren iradiat, la pacieni tarai) impune efectuarea pansamentelor compresive, urmrirea i tratarea local a plgii, ct i prelungirea perioadei de alimentare pe sonda naso-gastric sau gastrostom. 3. Greuti n reluarea deglutiiei normale.
Complicaii post-operatorii tardive
Sunt dependente de cauza care a generat efectuarea faringotomiei. n cazul corpilor strini inclavai la care s-a intervenit la timp, a supuraiilor joase i a tumorilor benigne, evoluia i prognosticul sunt bune. Categoria faringotomiilor efectuate pentru patologie neoplazic au n general prognostic rezervat, legat de evoluia oncologic.
1.Glen T.Porter, Shawn D. Newlands. Surgical Approaches to the pharynx, 2003. 2. Frank H. Netter, MD, Atlas of human anatomy, 1994. 3. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929. 4. Danielle Dehesdin Olivier Choussy, EMC, 2000, 20-491-A-10. 5. Stoll D., Chambrin H., Dolilet G., EMC, 2000, 46-270.
Bibliograe
143
Esofagotomia cervical
Chirurgia esofagului prezint diculti tehnice deosebite, comparativ cu alte organe, pe de o parte, din pricina poziiei sale, greu accesibil i a raporturilor sale cu un ir de organe vitale, pe de alta, din pricina obligaiei de a mobiliza viscere abdominale pentru reconstrucia sa. Vascularizaia lui segmentar interzice liberarea pe ntindere mare, de teama devitalizrii pereilor.
Dan Gavriliu
Descoperirea i deschiderea lumenului esofagului n segmentul cervical prin cervicotomie.
1. Deniie
Esofagotomia cervical a fost practicat cu mult timp nainte de introducerea esofagoscopiei n practica curent (1901) pentru extragerea corpilor strini esofagieni. Dup aceast dat, metoda i-a pierdut din valoare, indicaiile ei devenind din ce n ce mai limitate. De practica esofagotomiei cervicale sunt legate nume celebre ca Farabeuf, Rverdin, Moure, Sbileau.
2. Istoric
Esofagul, organ tubular musculo-membranos i elastic, adaptat funciei de transport a alimentelor, are o direcie aproape vertical, ntre faringe i stomac i o lungime de 25-30 cm. Esofagul cervical ncepe la nivelul jonciunii faringoesofagiene prin gura esofagului Killian (strmtoarea cricoidian), proiectat la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, ce corespunde pe schelet vertebrei C6.
3. Date anatomo-clinice
144
Figura 1. Structura esofagului. 1. cartilaj tiroid; 2. cartilaj cricoid; 3. trahee; 4. bronhia principal stng; 5. stratul muscular circular; 6. fereastr n musculatura longitudinal; 7. fascicul lateral al musculaturii longitudinale; 8. triunghiul de rezisten sczut Laimer; 9. bre din m. crico-faringian contralateral; 10. bre musculare longitudinale accesorii care se insereaz n poriunea postero-lateral a cricoidului; 11. fascicul longitudinal principal care se insereaz n poriunea posterioar a cricoidului; 12. m. crico-faringian; 13. triunghi superior de rezisten sczut; 14. rafeu faringian; 15. m. constrictor inferior al faringelui.
Distana de la arcada dentar n ocluzie pn la strmtoarea cricoidian este de 15-16 cm. Limita inferioar este reprezentat de un plan orizontal ce trece prin incizura jugular a manubriului sternal, proiect la nivelul vertebrelor T2T3.
Peretele esofagului este format din 4 straturi: a. tunica adventicial, derivat din fascia cervical profund, este bine reprezentat n segmentul cervical, ind format din esut conjunctiv lax ce se continu cranial cu cel perifaringian, iar caudal cu cel mediastinal; b. tunica muscular este format din esut muscular striat dispus n dou straturi (gura 1): - longitudinal, ce se condenseaz n poriunea superioar n dou benzi care se insereaz pe poriunile laterale ale cricoidului, delimitnd sub marginea cartilajului un spaiu triunghiular cu vrful n jos (Laimer), ce reprezint o zon de rezisten sczut care favorizeaz formarea diverticulilor de pulsiune;
Structur
145
- circular, situat intern, formeaz condensri la nivelul strmtorilor anatomice, iar superior se continu fr delimitare net cu muchiul crico-faringian (segmentul inferior al muchiului constrictor inferior al faringelui). c. tunica submucoas este alctuit din esut conjunctiv dens, ind elementul de rezisten al organului. Conine vase sangvine i limfatice, plexuri nervoase i glande. Fiind mai lax n raport cu tunica muscular i strns unit cu mucoasa, permite acesteia din urm mici deplasri pe stratul subiacent; d. tunica mucoas este format din: - epiteliul este straticat, de tip epidermoid necheratinizat. n poriunea superioar, mucoasa prezint insule de epiteliu cilindric ciliat (resturi embrionare ale tubului digestiv primitiv) care apar la esofagoscopie ca mici pete; acestea sunt locuri de rezisten sczut, unde pot aprea ulterior ulceraii spontane sau chisturi; - corionul sau tunica proprie este format din elemente conjunctive aezate longitudinal, care formeaz papile; - musculara mucoasei este format n partea superioar din fascicule musculare netede dispuse longitudinal, care se relaxeaz n mod reex, lrgind lumenul esofagian i facilitnd astfel alunecarea bolului alimentar spre stomac. Acest strat are importan pentru aprarea esofagului n traumatisme. Vascularizaia esofagului cervical: - sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidian inferioar (ramur din a. subclavie) care se anastomozeaz cu ramuri din arterele intercostale; - venele esofagiene sunt tributare venelor tiroidiene inferioare, iar n poriunea inferioar dreneaz direct n trunchiul venos brahio-cefalic; - limfaticele, tributare ganglionilor cervicali profunzi, recureniali i paratraheali, sunt dispuse ntr-o reea mucoas i una muscular care nu au bariere spre peretele faringian i/sau gastric. Dispoziia longitudinal a acestora favorizeaz extinderea metastazelor intramurale la distan de tumoarea primitiv. Inervaia esofagului cervical este asigurat de ramuri din nervul vag i din simpaticul cervical. Raporturile esofagului cervical (gurile 2 i 3): - posterior se a corpurile vertebrelor C6, T1, T2 i T3 acoperite de musculatura prevertebral i de fascia cervical profund; - ntre esofag i fascia cervical profund se a un esut conjunctiv lax care se continu cu cel retrofaringian. Acest esut, care asigur esofagului o mobilitate ziologic n deglutiie, poate sediul formrii unor colecii aero-purulente ce pot migra n mediastin; - anterior, partea membranoas a traheii acoper esofagul cervical aproape pe toat ntinderea sa. n poriunea sa inferioar, esofagul depete n partea stng traheea, raportul anterior ind completat cu lobul stng al glandei tiroide, nervul laringeu recurent stng i artera tiroidian inferioar stng (gura 4);
146
Figura 2. Raporturile esofagului cervical 1. m. constrictor superior al faringelui; 2. m. constrictor mijlociu al faringelui; 3. vrful cornului mare al osului hioid; 4. m. constrictor inferior al faringelui; 5. rafeul faringian; 6. triunghi superior de rezisten sczut; 7. m. crico-faringian; 8. triunghi inferior de rezisten sczut (Laimer); 9. planul muscular longitudinal al esofagului; 10. v.tiroidian inferioar; 11. traheea; 12. v. jugular intern; 13. a. vertebral; 14. v. i a. subclavie stng; 15. v. i a. toracic intern; 16. v. brahiocefalic stng; 17. n. laringeu recurent stng; 18. arcul aortic; 19. n. vag stng; 20. v. cav superioar; 21. n. vag drept; 22. trunchiul arterial brahiocefalic; 23. v. brahiocefalic dreapt; 24. a. i v. subclavie dreapt; 25. trunchiul tiro-cervical; 26. a. suprascapular; 27. a. cervical transvers; 28. n. laringeu recurent drept; 29. a. tiroidian inferioar; 30. a. cervical ascendent; 31. gl. paratiroid inferioar; 32. gl. paratiroid superioar; 33. gl. tiroid (lob drept); 34. v. jugular intern dreapt; 35. n. vag drept; 36. a. carotid comun dreapt; 37. a. laringee superioar; 38. a. tiroidian superioar; 39. ram. ext. n. laringeu superior; 40. ram. intern n. laringeu superior; 41. n. laringeu superior; 42. a. lingual; 43. a. facial; 44. a. carotid intern; 45. a. carotid extern.
147
- lateral: lobii glandei tiroide, arterele tiroidiene inferioare i trunchiul simpatic cervical. n partea dreapt raportul lateral este completat de n. laringeu recurent drept. La distan, esofagul este n raport lateral cu pachetul vasculo-nervos jugulocarotidian (raport mediat). Anatomie topograc Pentru descoperirea esofagului sunt strbtute urmtoarele planuri, dinspre suprafa spre profunzime: - pielea, esutul celular subcutanat ce conine vena jugular extern cu ramicaiile sale i ramuri nervoase din plexul cervical supercial; - muchii pieloi (platysma) i fascia cervical supercial care se dedubleaz la nivelul muchilor sterno-cleido-mastoidieni, crora le formeaz teci (gura 5); - aponevroza cervical mijlocie i musculatura subhioidian cuprins n dedublarea acesteia. Este important de identificat m. omo-hioidian ce traverseaz plaga cervical i necesit a fi secionat pentru abordul esofagului; - pachetul vasculo-nervos al gtului, format la acest nivel de a. carotid comun, vena jugular intern i nervul vag, nsoit de ramicaii inferioare ale ansei hipoglosului i de ganglioni limfatici (gura 3); - venele tiroidiene mijlocii, care traverseaz plaga orizontal, de la glanda tiroid la vena jugular intern; - artera tiroidian inferioar traverseaz loja vaselor oblic, de jos n sus i din afara nuntru, imediat sub m.omo-hioidian. n stnga, abordarea organului este mai facil, avnd n vedere n. recurent stng, situat pe faa anterioar a esofagului (gura 4), dar inferior, n apropierea spaiului retro-clavicular, trebuie s se in seama de prezena canalului limfatic toracic.
a. Absolute: - corpi strini inclavai care nu pot extrai pe cale endoscopic; - perforaii esofagiene spontane (esofagite, tumori ulcerate) sau traumatice (corpi strini, plgi externe sau iatrogene, secundare manevrelor endoscopice). b. Relative: - ca prim timp n intervenia pentru extirparea unui diverticul esofagian, a miotomiei crico-faringiene extramucoase i a curei chirurgicale a stulei esotraheale. - n scopul realizrii anastomozei superioare n esofagoplastie; - extirparea tumorilor benigne ce nu pot rezolvate endoscopic.
4. Indicaii
a. Locale: leziuni tegumentare cervicale, formaiuni tumorale latero-cervicale care nu pot extirpate.
5. Contraindicaii:
148
Figura 3. Raporturile esofagului cervical 1. gl. parotid; 2. a. i v. facial; 3. gl. submandibular; 4. m. milohioidian; 5. n. hipoglos; 6. m. digastric (pntece anterior); 7. a. lingual; 8. a. carotid extern; 9. a. carotid intern; 10. m. tirohioidian; 11. a. tiroidian superioar; 12. m. omohioidian (pntece superior) secionat; 13. ansa cervicalis - rdcin superioar; 14. ansa cervicalis - rdcin inferioar; 15. m. sternohioidian; 16. m. sternotiroidian; 17. v. jugular intern; 18. a. carotid comun; 19. a. tiroidian inferioar; 20. n. vag; 21. a. vertebral; 22. trunchiul tiro-cervical; 23. a. i v. subclavie; 24. a. suprascapular; 25. trunchiul costo-cervical; 26. plex brahial; 27. m. omohioidian (pntece inferior) secionat; 28. n. frenic; 29. a. cervical transvers; 30. al 5-lea nerv cervical (ram anterior); 31. m. scalen anterior; 32. m. scalen mijlociu; 33. m. ridictor al scapulei; 34. al 3-lea nerv cervical (ram anterior); 35. n. accesor; 36. al 2-lea nerv cervical (ram anterior); 37. m. digastric (pntece posterior); 38. m. stilohioidian; 39. m. sterno-cleidomastoidian (secionat); 40. n. occipital mic; 41. n. auricular mare.
b. Generale: - Deciene cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine etc., ce trebuie remediate n colaborare cu medicul internist; - Afeciuni acute intercurente; - Boli cronice (lues, TBC) ce trebuie n prealabil rezolvate n alte servicii; - Malnutriie i decite metabolice cauzate de disfagie ntlnite frecvent la aceti bolnavi. n aceste cazuri esofagotomia este temporizat, practicndu-se gastrostomia, urmat de echilibrarea decitelor pacientului;
149
- Vrsta naintat, dac indicaia nu este de urgen; - Modicrile locale post-radice necesit temporizarea interveniei. NB: Nu exist contraindicaii pentru pacienii care prezint abcese cu risc de mediastinit, conrmate (CT sau radiologic: emzem periesofagian cervical i mediastinal cu sediul ntre esofag i coloana vertebral) sau suspicionate (modicarea strii generale, febr, frison, durere vie iradiat spre gt, torace i interscapulovertebral, vrsturi sangvinolente, emzem cervical, tumefacia i mpstarea regiunii antero-laterale a gtului). n aceste cazuri se practic de urgen cervicotomie i drenaj aspirativ cu gard la mediastin, urmat sau precedat de gastrostomie, tratament antibiotic cu spectru larg i repaus alimentar total. n cazul plgilor perforate fr abces, dac starea general a pacientului nu permite intervenia chirurgical, se recomand efectuarea gastrostomiei, instituirea repausului alimentar i a tratamentului cu antibiotice, urmate de supraveghere armat.
1. Cervicotomia stng este cel mai frecvent utilizat datorit poziiei favorizante a n. laringeu recurent; 2. Cervicotomia dreapt este indicat mai rar, n cazurile n care procesul patologic are tendin evident de expansiune spre dreapta sau dac abordul stng nu se poate efectua (cicatrici retractile, formaiuni tumorale, reintervenii).
6. Clasicarea tehnicilor:
7. Explorri preoperatorii:
1. ex. microbiologic al orei faringiene; 2. radiograe mediastino-pulmonar, radiograe cervical i torcic de prol; 3. ex. CT cervical; 4. ex. RMN cervical; 5. ex. endoscopic (dac este posibil).
1. Testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sanguine; 2. Susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; 3. Testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anesteziologic; 4. Antibioprolaxie cu 24-48 de ore preoperator; 5. Gastrostomie, n cazurile n care intervenia se temporizeaz sau repausul alimentar trebuie prelungit; 6. Asanarea focarelor de infecie; 7. Traheostomie (nu este obligatorie).
8. Pregtire operatorie:
150
Figura 4. Anatomie topograc 1. esofagul depind n stnga traheea; 2. traheea; 3. n. laringeu recurent stng; 4. a. tiroidian inferioar; 5. a. carotid comun; 6. v. jugular intern; 7. gl. tiroid; 7. gl. paratiroid; 8. m. omohioidian; 9. m. sternotiroidian; 10. m. steno-cleidohioidian; 11. fascia cervical mijlocie; 12. m. steno-cleidomastodian; 12. m. steno-cleido-mastodian, fascicul sternal; 13. v. jugular extern; 14. m. platysma; 15. ggl. limfatic; 16. fascia cervical supercial
NB: n cazul extragerii corpilor strini voluminoi inclavai i a supuraiilor importante, pregtirea preoperatorie este minim.
General, cu intubaie transglotic (oro- sau naso-traheal) sau traheal direct, dup efectuarea traheostomiei de necesitate (n cazurile n care edemul hipofarin gian important genereaz dispnee. Anestezia local poate executat teoretic, dar nu se practic deoarece nu asigur confortul chirurgical i este greu tolerabil de pacient. Dac situaia permite, se introduce o sond alimentar n esofag, aceasta reprezentnd un reper de ghidaj al esofagului n timpul interveniei.
9. Anestezia
Sal de operaie aseptic n cazurile cronice, septic n perforaii i abcese. Instrumentar chirurgical general bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren, sonde alimentare pentru pacienii negastrostomizai. Instrumente de endoscopie rigid i/sau exibil.
10. Dispozitiv operator
151
Decubit dorsal cu capul n hiperextensie prin introducerea unei perne sub regiunea scapular i rotat de partea opus interveniei. Se expune astfel regiunea cervical lateral i antero-lateral i cea supraclavicular i se identic reperele anatomice: manubriul sternal, marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian, cartilajul cricoid i n profunzime apoza transvers a vertebrei C6 (poziia gurii esofagului).
11. Poziia bolnavului
I. Descoperirea esofagului: - Incizie: a. pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian, ntre un punct situat la 2 cm deasupra articulaiei sterno-claviculare i marginea superioar a cartilajului tiroid; b. n J(Paul - Andr). Se incizeaz: pielea, esutul celular subcutanat, m. platysma i aponevroza cervical supercial i se ligatureaz la nevoie v. jugular extern. - Disecia marginii anterioare a m.sterno-cleido-mastodian cu evidenierea pachetului vasculo-nervos al gtului. - Secionarea muchiului omohioidian. - Ligatura venelor tiroidiene mijlocii cu tracionarea pachetului vasculo-nervos n afar i rabatarea medial a lobului tiroidian. - Izolarea arterei tiriodiene inferioare i secionarea ei la nevoie (dup identicarea n. laringeu recurent). - Descoperirea planului prevertebral i a tuberculului Chassaignac, reper al gurii de esofag. - Izolarea plgii n poriunea inferioar cu o me mbibat n betadin (pentru protecia mediastinului). - Descoperirea esofagului, situat profund sub trahee, pe coloana vertebral, dup ncrcarea n deprttor a lobului tiroidian care tracioneaz astfel cricoidul i traheea. Identicarea este facilitat de prezena sondei alimentare sau a corpului strin inclavat ce se palpeaz prin perete. Existena unei perforaii sau unui abces ce trebuie evacuat conduce disecia la organ. II. Esofagotomia propriu-zis: - Fixarea locului de incizie cu dou pense ne sau dou re tractoare plasate la o distan de 4-5 cm unul de cellalt (gura 6). - Incizie longitudinal de 2-3 cm ntre cele dou repere. Se secioneaz ncet, plan cu plan, pentru a lsa mucoasa s se retrag. - Dup deschiderea lumenului, se trateaz dup caz patologia existent: extragerea corpului strin, extirparea unei tumori benigne pediculate sau a unui
12.Tehnica
152
Figura 5. Anatomie topograc 1. m. maseter; 2. gl. parotid; 3. m. platysma (secionat); 4. apoza mastoid; 5. osul hioid; 6. teaca vaselor; 7. teaca mm. subhioidieni; 8. cartilajul tiroid; 9. fascia cervical supercial; 10. cartilajul cricoid; 11. fascia visceral acoperind gl. tiroid i traheea; 12. spaiul suprasternal; 13. manubriul sternal; 14. incizur jugular; 15. m. SCM - fascicul sternal; 16. m. SCM - fascicul clavicular; 17. m. pectoral mare; 18. m. omohioidian (pntece inferior); 19. clavicul; 20. m. deltoid; 21. m. trapez; 22. mm. scaleni; 23. m. sternotiroidian; 24. m. sternohioidian; 25. m. omohioidian (pntece superior); 26. m. tirohioidian; 27. v. jugular intern; 28. a. carotid extern; 29. m. digastric (pntece posterior); 30. m. stilohioidian; 31. tendonul intermediar al m.digastric; 32. gl. submandibular; 33. m. milohioidian; 34. m. digastric (pntece anterior)
diverticul, toalet i explorare n cazurile cu perforaii delabrante sau vechi, cu sfacel, suprainfectate. III. nchiderea: a. n perforaiile mici sau dup esofagotomiile curate, efectuate pentru corpi strini, sutura se realizeaz n dou planuri (gura 7):
153
Figura 6. Incizia peretelui esofagian
- mucos, cu re separate eversate endoluminal; - musculo-adventicial, n puncte separate sau Surjet. b. Dac lipsa de substan este apreciabil, dar plaga este curat, seciunea vertical creat este suturat orizontal (pentru a preveni stenozarea), tot n dou planuri. c. Dac plaga este delabrant sau suprainfectat, cu proces de periesofagit important, este preferabil s nu se sutureze, lsnd esofagul aat n repaus s se nchid spontan. n toat aceast perioad, pacientul este hrnit pe gastrostom i i se interzice s nghit saliva. d. Drenajul aspirativ este obligatoriu, periesofagian i n regiunea cervical inferioar (pentru a proteja mediastinul - garda la mediastin). e. Sutur n planuri anatomice. f. Pansament. NB. naintea erei antibioticelor, esofagotomia se practica obligatoriu n doi timpi: 1. Izolarea esofagului, cu xarea sa la piele (esofagostomie); 2. Esofagotomie propriu-zis, dup dou sptmni.
- Diculti anatomice: gt scurt, gros, anomalii vasculare, hipertroi ale glandelor submandibulare. - Hemoragii prin lezri vasculare n timpul diseciei cervicale. - Lezarea nervului laringeu recurent prin traciune sau secionare, cu paralizie/ parez de coard vocal consecutiv. - Traumatizarea simpaticului cervical cu producerea sindromului Claude Bernard-Horner.
13. Incidente, accidente intraoperatorii:
154
Figura 7. Sutura plgii de esofagotomie
- Plgi delabrante ale esofagului n timpul extragerii corpului strin. - Sincope i tulburri de ritm cardiac n momentul diseciei carotidiene prin traciune pe bulbul carotidian sau pe n. vag.
- Spitalizarea pacientului ntr-o camer izolat, climatizat, cu posibiliti de oxigenare, aspiraie i umidiere. - Urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i a constantelor hidro-electrolitice i corectarea decitelor. - Hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din timpul interveniei sau post-operator, prin respiraie traheal (n cazul pacienilor traheotomizai). - Alimentaie pe sonda naso-gastric sau gastrostom, corect i complet, cu supliment de vitamine. - Antibioterapie cu spectru larg, axat pe probele microbiologice recoltate, medicaie antireux gastro-esofagian. - Poziionarea pacientului cu toracele n poziie elevat pentru a preveni reu xul gastro-esofagian, kinetoterapie n scopul asigurrii drenajului postural.
14. ngrijire post-operatorie:
155
- Urmrirea i ngrijirea plgii operatorii, o dat cu supravegherea drenajului. n cazul unei operaii curate cu evoluie normal, drenajul este ndeprtat dup 4-5 zile, iar rele sunt extrase dup 10 zile. - ngrijirea canulei traheale i a gastrostomei (atunci cnd ele exist). - ndeprtarea sondei alimentare, a gastrostomei dup 10-12 zile post-operator sau dup nchiderea unei eventuale stule. - Decanularea se poate efectua dup un examen broscopic care urmrete dispariia edemului faringo-laringian i mobilitatea corzilor vocale.
- Hemoragii prin deraparea ligaturilor, n special a celor de la nivelul venelor tiroidiene, care pot genera hematoame disecante. - Supuraii prin stule sau sfacelarea esuturilor. - Fistule eso-cutanate. - Bronhopneumonii. - Mediastinite septice, n special dup perforaii tratate tardiv. - Obstrucia sondei alimentare prin dopuri alimentare sau ndeprtarea ei accidental sau voit de pacient. - Complicaii legate de gastrostom (atunci cnd exist): ndeprtarea accidental sau voit, obstrucie, sngerare, stul gastro-cutanat dup extragere etc. - Complicaii imediate sau tardive legate de stoma i canula traheal (atunci cnd exist). - Disfagii dup suprimarea sondei alimentare/gastrostomei de cauz funcional, reinere din cauza durerii sau prin stenoze n curs de constituire.
15. Complicaii post-operatorii:
- n general sunt bune pentru operaiile curate, prognosticul funcional putnd grevat uneori de apariia disfagiei prin organizarea unei stenoze. - n cazul supuraiilor evoluia este mai dicil, iar n cazul celor la care s-a intervenit tardiv prognosticul este rezervat. - Mediastinitele produse prin perforaii au o mortalitate mare(1,2,3,4).
16. Evoluie i prognostic:
1. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29. 2. Testut L., Iacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplication MedicoChirurgicale. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I. 3. Girbea S., Miloseccu P., Stefaniu Al., Olariu B.: Patologie ORL, Ed didactica si pedagogica Bucuresti 1980. 4. Arteni V. Chirurgie otorinolaringologica, 1957.
Bibliograe
156
157
Evidarea ganglionar cervical

D. Mirea, Daniela Safta, Loredana Mitran, Ileana Gavril, R. Stnciulescu, Carmen Ion, T. Dimitriu, M. Mitran
Cu ct faci o treab mai bun, cu att mai mult trebuie s te atepi s-i e ncredinat mai mult munc.
Deniie
Edward A. Murphy
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete extirparea larg a tuturor elementelor celulo-ganglionare cervicale corespunztoare afeciunilor neoplazice n sfera organelor ORL. Intervenia const n ndeprtarea ntr-un singur bloc a tuturor elementelor limfatice laterocervicale, submandibulare, supraclaviculare, supra- i subhioidiene, pstrndu-se spaiul retrofaringian, a crui ndeprtare este tehnic greu de realizat. Evidarea trebuie s cuprind n acelai timp i elementele celulo-grsoase, fasciile i aponevrozele ce nglobeaz elementele de drenaj limfatic, precum i vena jugular intern, nervul accesor i muchiul sternocleidomastoidian.
Importana tratrii metastazelor cervicale n cancerele capului i gtului a fost pentru prima oar subliniat n 1847 de Chelius. n acelai an, Kocher a propus excizia ganglionilor limfatici cervicali n tratamentul cancerului oral, iar la nceputul secolului XX, Butlin meniona importana exciziei structurilor limfatice laterocervicale superioare n tratamentul cancerului lingual. Meritul dovedirii importanei evidrii ganglionare cervicale radicale la pacien ii cu cancere de cap i gt i revine lui George Crile, cel care a descris operaia, demonstrnd i utilitatea acesteia prin propriile rezultate n 1906. Astfel, el a artat c, dintre 48 de pacieni care nu au beneciat de evidare ganglionar radical, la trei ani de la diagnostic, doar trei mai erau n via, n timp ce, din 12 pacieni care au beneciat de aceast intervenie, nou erau n via la trei ani. Studiile sale au plecat de la paralela pe care a fcut-o cu operaia Halstead n cancerele mamare.
Istoric
158
Figura 1. mprirea topograc a regiunii limfatice cervicale preluare dup Functional and Selective Neck Dissection, Javier Gaviln, Jess Herranz, Lawrwnce W. DeSanto, Csar Gaviln 2001
Ulterior, conceptul de evidare ganglionar modicat a fost propus de Hayes Martin n 1940, care a constatat o morbiditate post-operatorie important la pacienii cu evidare ganglionar radical, considernd c, n anumite situaii, pot efectuate evidri ganglionare mai restrnse. Tot Hayes Martin a fost cel care a denit evidarea ganglionar cervical radical ca intervenia chirurgical care are ca scop ndeprtarea esutului limfatic cervical cuprins ntre urmtoarele repere: superior mandibula, inferior clavicula, anterior linia median cervical, posterior marginea anterioar a muchiului trapez, mpreun cu muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern i glanda submandibular. n anii 1960, Ettore Bocca a popularizat aa-zisa evidare ganglionar funcional n Europa, plecnd de la observaiile lui Osvaldo Suarez, care a constatat c nu exist ganglioni limfatici n afara fasciilor cervicale. Astfel, se poate realiza excizia tuturor structurilor limfatice denite de Crile, conservnd structuri anatomice importante ca vena jugular intern, muchiul sternocleidomastoidian sau nervul spinal, cu condiia neinvadrii capsulei ganglionare de ctre procesul neoplazic.
nc de la nceputul secolului, diveri autori au considerat c intervenia descris de Crile i popularizat de Martin nu este ntotdeauna necesar, mai ales atunci cnd nu sunt prezente adenopatii laterocervicale palpabile.
Clasicarea evidrilor ganglionare cervicale
159
Dup numeroase controverse referitoare la terminologie, Academia Ameri can de ORL a realizat clasicarea larg acceptat n prezent, plecnd de la urmtoarele considerente: - evidarea ganglionar radical este procedeul standard; - evidarea ganglionar modicat cuprinde interveniile n care una sau mai multe structuri nonlimfoide sunt conservate; - evidarea ganglionar selectiv cuprinde interveniile n care una sau mai multe regiuni limfatice cervicale sunt conservate; - evidarea ganglionar extins cuprinde interveniile n care sunt ndeprtate una sau mai multe structuri limfatice sau nonlimfatice care nu sunt cuprinse n evidarea ganglionar radical. Prin urmare, exist urmtoarele tipuri de evidri ganglionare: 3 evidarea ganglionar radical; 3 evidarea ganglionar radical modicat; 3 evidarea ganglionar selectiv, cu subtipurile: - evidarea supraomohioidian; - evidarea lateral; - evidarea posterolateral; - evidarea anterioar; 3 evidarea ganglionar extins;
Din punct de vedere topograc, regiunea cervical este divizat de muchiul sternocleidomastoidian ce are un traiect dinspre superior i posterior ctre anterior i inferior n dou triunghiuri (gura 1): - triunghiul anterior delimitat de marginea anterioar a sternocleidomas toidianului, marginea inferioar a corpului mandibulei i linia median. Acest triunghi este divizat la rndul lui n: - triunghiul submentonier cuprins ntre pntecele anterior al digastricului, osul hioid i linia median; - triunghiul digastric cuprins ntre cele dou pntece ale digastricului i marginea inferioar a corpului mandibulei; - triunghiul muscular cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele superior al omohioidianului i linia median; - triunghiul carotic cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele superior al omohioidianului i pntecele posterior al digastricului. - triunghiul posterior delimitat de sternocleidomastoidian, marginea anterioar a muchiului trapez i clavicul, divizat la rndul lui n: 3 triunghiul spinal cuprins ntre sternocleidomastoidian, trapez i pntecele inferior al omohioidianului; 3 triunghiul supraclavicular cuprins ntre sternocleidomastoidian, pntecele inferior al omohioidianului i clavicul.
Date anatomo-topograce
160
Figura 2. mprirea topograc a reelei limfatice a gtului (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery) preluare dup Functional and Selective Neck Dissection, Javier Gaviln, Jess Herranz, Lawrence W. DeSanto, Csar Gaviln - 2001
Aceasta este o clasicare anatomotopograc, existnd i o mprire mai practic a ariilor ganglionare, utilizat mai ales de oncologi. Aceasta a fost introdus de K. Thomas Robbins n 1991, ind revizuit n 2002. Conform acestei clasicri, regiunea cervical este mprit n ase niveluri, cte cinci n ecare parte plus unul pe linia median (gura 1).
Evidarea ganglionar cervical radical este indicat la pacienii cu metastaze ganglionare cervicale extinse, n caz de extensie extracapsular a metastazei limfatice, precum i n cazul prezenei de metastaze ganglionare perijugulare sau n jurul nervului accesor. Acest tip de evidare este indicat i ca metod de salvare, n cazul eecului radio-chimioterapiei. Evidarea ganglionar radical presupune rezecia n bloc a ntregului esut limfatic cervical (vase limfatice i ganglioni) situat ntre reperele menionate anterior, dar i a venei jugulare interne, a nervului accesor i a muchiului
Indicaiile evidrii ganglionare
161
sternocleidomastoidian. Rezecia nervului accesor este nsoit deseori de apariia unor complicaii manifestate prin: durere persistent la nivelul um rului, diminuarea mobilitii articulaiei scapulohumerale, abducia i rotaia extern a umrului. Prezena acestor complicaii a determinat cercetri, care n nal au dus la apariia evidrilor ganglionare modicate. Evidarea ganglionar radical modicat este indicat n cazul prezenei metastazelor ganglionare cervicale care e se a la distan de nervul accesor (acesta este conservat n cursul interveniei), e la distan de vena jugular intern (care, la rndul ei, poate conservat). Evidarea ganglionar funcional (Ettore Bocca) este o evidare modicat care conserv att nervul accesor, ct i vena jugular intern i muchiul sternocleidomastoidian. Evidarea ganglionar selectiv este indicat la pacienii No, la care riscul prezenei de metastaze ganglionare oculte este crescut. Aprecierea acestui risc este realizat inndu-se cont de localizarea tumorii, dimensiunea acesteia sau profunzimea invaziei tumorii primare (apreciat prin metode imagistice ca RMN). Alegerea tipului de evidare ganglionar selectiv este legat de anatomia drenajului limfatic al zonei n care se a tumoarea primar. Avnd n vedere cercetrile ultimilor ani, prin care s-a ncercat identicarea unui ganglion santinel n neoplaziile capului i gtului, concluzia ind c nu exist un astfel de ganglion limfatic dominant, alegerea unui anumit tip de evidare selectiv este o sarcin destul de dicil. Neoplasmele linguale (n special ale bazei limbii), laringiene supraglotice sau de sinus piriform ar trebui s benecieze obligatoriu de acest tip de evidare la pacienii No.
Se mpart n contraindicaii de ordin general i contraindicaii de ordin local. Contraindicaiile de ordin general sunt: - afeciuni generale cardiace, pulmonare, renale sau hepatice care contraindic o intervenie de anvergur; - infecii acute generale, intercurente pn la vindecarea acestora; - afeciuni sangvine. Contraindicaiile de ordin local sunt: - afeciuni dermatologice acute pn la vindecarea lor; - elemente i grade de invazie tumoral care limiteaz posibilitile tehnice: - invazia tumoral tegumentar; - invazia musculaturii prevertebrale; - invazia arterei carotide; - invazia nervilor X, XI, XII.
Contraindicaiile evidrii ganglionare
Avnd n vedere c intervenia nu reprezint o urgen, sunt necesare anumite investigaii preoperatorii:
162
Figura 3. Incizie arciform preluare dup Practical guide to Neck Dissection, Marco Lucioni Springer - Verlag Berlin Heidelberg, 2007
- investigaii de ordin general: - testarea constantelor biologice hepatice, renale, pulmonare, cardiace i corectarea decienelor ntlnite; - reechilibrare hidroelectrolitic, reechilibrare nutriional, acolo unde este cazul, dezechilibrele nutriionale avnd un impact negativ asupra morbiditii intra i post-operatorii; 3 investigaii speciale: - examinri complementare pentru decelarea locului de situare a tumorii primare; - examen histologic al tumorii primitive, dac acesta se poate efectua; - examen histologic al tumorii ganglionare, prin biopsie; - limfograe cervical; - ecograe Doppler carotidian, pentru aprecierea gradului interesrii acestui vas de tumoarea ganglionar; - scintigrae tiroidian; - examenul radiologic al bazei craniului, al articulaiei sternoclaviculare i al coloanei cervicale pentru decelarea eventualei interesri osoase.
163
Anestezia Cu toate c, cu ani n urm, intervenia se putea realiza cu anestezie local, n prezent, aceasta se face numai cu anestezie general, ind laborioas, n cursul acesteia ind expuse zone extrem de delicate, cum ar bulbul carotidian, a crui atingere poate determina tulburri de ritm cardiac. Instrumentar Instrumentarul este cel specic interveniilor chirurgicale cervicale: - bisturiu; - foarfece; - pense anatomice i chirurgicale; - deprttoare de tip Farabeuf; - pense hemostatice Pean; - instrumentar specic chirurgiei vasculare; - instrumentar i material de sutur; - material de drenaj, preferabil din material moale, pentru a nu leza vasele ce rmn denudate. Poziia bolnavului Decubit dorsal, cu capul uor plecat spre partea sntoas i exprimarea regiunii de operat prin ridicarea umerilor pe un sac de nisip. Poziia medicului Medicul operator principal se plaseaz de partea zonei de operat, n timp ce medicul ajutor se plaseaz de partea opus. Timpii operatori Incizia exist mai multe incizii ce pot utilizate: - Incizia n Y inversat braul lung se proiecteaz pe marginea anterioar a mu;chiului SCM, unind vrful mastoidei cu articulaia sternoclavicular, n timp ce braul scurt se proiecteaz de-a lungul liniei ce unete mentonul cu cornul mare al osului hioid; - Incizia Ducuing incizie arciform ce pleac din spatele vrfului mastoidian, trece peste muchiul SCM, terminndu-se la mijlocul claviculei. Aceast incizie faciliteaz disecia posterioar i inferioar (gura 3); - Incizia Fortman presupune completarea inciziei clasice cu o incizie orizontal peste marginea superioar a claviculei; - Incizia n Z Aubry i Jost completarea inciziei clasice cu o nou incizie ce pleac dintr-un punct situat la unirea treimii superioare cu dou treimi inferioare spre incizia lung i se ndreapt perpendicular spre mijlocul claviculei; - Incizia stelat Morestin, format din trei incizii ce se unesc la nivelul cornului mare al cartilajului tiroid: - incizie pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului de la vrful mastoidei la cornul tiroidianului; - incizie ce urc de la acest punct la menton; - incizie ce coboar de la cornul tiroidian spre mijlocul claviculei.
Tehnica operatorie
164
Majoritatea autorilor recomand ndeprtarea muchilor pieloi, cu recomandarea de a se conserva un lambou musculoaponevrotic n regiunea superioar n jurul parotidei i al ramurii mandibulare. Se evit astfel lezarea nervului facial n cursul diseciei. Ligatura venelor jugulare externe i a venei jugulare anterioare (gura 4). Decolarea aponevrozelor se face dup o linie ce unete vrful mastoidei cu clavicula pe marginea lateral extern a muchiului trapez. Se decoleaz n poriunea superioar aponevroza mastoidian, dezinsernduse dinapoi nainte muchiul sternocleidomastoidian, care este tracionat medial i izolat de muchiul splenius. Prin acest spaiu intermuscular, sub vrful mastoidei, se secioneaz muchiul digastric, descoperindu-se i izolndu-se vena jugular intern ce se ligatureaz ct mai sus posibil n spaiul maxilo-faringian. Clasic, evidarea recomandat de Roux i Berger preconizeaz realizarea primei ligaturi a venei jugulare interne n poriunea inferioar, deasupra claviculei. n felul acesta, tot timpul interveniei se pstreaz n plag o ven mare, groas, plin cu snge, a crei lezare accidental produce o hemoragie foarte greu de stpnit. Disecia lui Ducuing care urmrete ligatura venei jugulare interne la polul superior, evitnd dezavantajele metodei RouxBerger, nu este ntotdeauna posibil, n dreptul muchiului digastric ntlnindu-se ganglioni ce nu permit o disecare ntr-o zon restrns. Se incizeaz aponevroza supercial de-a lungul marginii externe a trapezului i se decoleaz faa anterioar a muchiului antrennd disecia i ndeprtarea esutului celulolimfatic ce ocup spaiul supraclavicular pn la marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Disecia i tracionarea nainte a muchiului sternocleidomastoidian trebuie realizate cu grij pentru a nu leza artera cervical transvers i nervul spinal. n felul acesta, n plag rmn disecai fr aponevroz muchiul splenius, angularul omoplatului, scalenul anterior i posterior, ramurile plexului cervical, plexul brahial, nervul frenic, artera scapular posterioar i artera scapular superioar.
Disecia lambourilor cutanate
Se incizeaz aponevroza subhioidian pe linia median cervical anterioar de la menton pn deasupra incizurii sternale. Se disec i se incizeaz spre exterior aponevroza cervical mijlocie, antrennd n poriunea suprahioidian segmentul anterior al muchiului digastric, iar n poriunea inferioar omohioidianul ce trebuie secionat lng hioid. Prin disecia acestor elemente se ajunge la marginea anterioar a sterno cleidomastoidianului, abordndu-se teaca vaselor la nivelul omo hioidianului.
Disecia regiunii subhioidiene
165
Se dezinsereaz inferior muchiul sternocleidomastoidian ctre clavicul sau se secioneaz muchiul la 2-3 cm deasupra inseriei sale. Prin disecia atent se descoper sub muchiul care se retract vena jugular intern, care se izoleaz i se ligatureaz.
Se izoleaz din aproape n aproape blocul format din musculatura sterno cleidomastoidian i omohioidian, la care se ataeaz aponevroza posterioar i anterioar, iar n profunzime, vena jugular intern. Se ridic de jos n sus ntregul bloc, disecnd ganglionii i ligaturnd n cursul diseciei artera tiroidian inferioar sub muchiul omohioidian, venele tiroidiene, venele musculare posterioare, arterele tiroidian superioar, lingual i facial, depind prin disecie cornul hioidian. n plaga decolat se pstreaz cu grij artera carotid i nervul vag n poriunea inferioar, iar n poriunea superioar se intercepteaz i se disec, dac masa tumoral o permite, ansa hipoglosului i nervul spinal (segmentul extern), care traverseaz plaga oblic n jos, dinuntru n afar, la aproximativ 4 cm de lobul urechii. Se secioneaz ramicaia spinalului ce merge n muchiul sternocleido mastoidian i ramicaiile carotidiene posterioare, artera auricular posterioar i occipital. Se completeaz disecia ganglionilor n jurul nervilor spinali.
Disecia regiunii carotidiene
Presupune incizie orizontal superioar cu secionarea segmentului mentonier al digastricului, descoperirea i ligatura arterei i venei faciale pe mandibul la marginea anterioar a muchiului maseter. Disecia i evidarea total a lojei glandei submaxilare cu evidenierea muchilor milohioidian i hioglos. Secionarea canalului Wharton. Eliberarea parotidei i ridicarea glandei n sus peste marginea superioar a mandibulei. n acest fel se ajunge din nou la apoza mastoid i n spaiul stilian de unde a nceput disecia. Dac vena jugular intern nu a fost secionat n primul timp, se disec i se ligatureaz n acest moment. Timpii nali ai interveniei constau n toaleta plgii, controlul hemostazei, drenajul plgii, prin aplicarea e a unei lame de cauciuc, e a unui tub pentru aspiraie continu, sutur.
Disecia regiunii submaxilare
- hemoragii de diferite grade, greu de stpnit naintea ndeprtrii tumorii; - imposibilitatea de a diseca ntreaga mas tumoral, ce se prezint uneori aderent la structurile profunde sau la marile vase;
Incidente, accidente intraoperatorii:
166
Figura 4. Posibile locuri de secionare i ligatur ale venei jugulare externe preluare dup Functional and Selective Neck Dissection, Javier Gaviln, Jess Herranz, Lawrwnce W. DeSanto, Csar Gaviln - 2001
- dac este necesar ligatura arterei carotide comune sau interne, pot aprea complicaii circulatorii, cerebrale i oculare; - lezarea peretelui faringian. Dac este identicat brea intraoperator, aceasta trebuie suturat, obligatoriu trebuind montat o sond de alimentaie. Dac brea faringian nu este identicat intraoperator, post-operator poate aprea egmon salivar; - lezarea nervului spinal, ce determin tulburri de static i motilitate scapulohumeral; - lezarea nervului facial inferior; - lezarea nervului hipoglos cu tulburri n motilitatea limbii; - leziuni ale nervului vag cu tulburri de ritm i frecven cardiace; - lezri ale nervului frenic cu paralizia diafragmei i posibile tulburri respiratorii; - lezarea canalului toracic n momentul evidrii supraclaviculare stngi. Complicaia este foarte grav, presupune disecia canalului i ligatura acestuia. Ligatura nu este ns tot timpul posibil, urmrile post-operatorii ind importante: stul limfatic cu hipoproteinemie consecutiv; - imposibilitatea de a ligatura vena jugular intern n spaiul stilian. n aceast situaie se rezec vrful mastoidei i se aplic un tampon strns ctre gaura rupt posterioar, cu posibiliti de comprimare a nervului facial, glosofaringian, spinal sau hipoglos. n aceste cazuri, se prefer trepanarea mastoidei i excluderea sinusului lateral.
167
ngrijirile post-operatorii presupun: - spitalizare; - antibioterapie, analgezice; - meninerea drenajului atta timp ct este necesar. n mod obinuit, drenajul se ndeprteaz la 5-6 zile; - pansament zilnic; - re scoase la 7-8 zile.
- hemoragii imediate cu hematom disecant cervical se redeschide urgent plaga, se realizeaz hemostaza; - hemoragii tardive prin eliminare de sfacele sau rupturi vasculare prin traumatisme sau radionecroz; - persistena limforagiei drenaj aspirativ, pansament compresiv; - edem de vacintate n hipofaringe, vestibulo-epiglotic sau la gura esofagului; - stul parotidian; - cicatrice cheloid retractil cu poziie vicioas a capului, n care se pot ngloba nervul facial, spinal, hipoglos. Artera carotid intern poate rar nglobat, determinnd reducerea progresiv a lumenului; - diculti importante pe traiectul de ntoarcere venoas. Sunt datorate unor anomalii sau tromboze ale venei jugulare interne de partea opus; - dilataia anevrismal a glandei parotide prin lezarea adventicei vasului n timpul interveniei; - prejudiciu estetic i funcional n motilitatea capului i a umrului; - recidive locale(1,2).
Incidente, accidente post-operatorii:
1. Gavillan J., Herranz J., DeSanto L., Gavilan C. Functional and selective neck dissection, Thieme Medical Publishers 2002. 2. Lucioni Marco. Practical Guide to Neck Dissection, Springer Verlag Berlin Heidelberg 2007.
Bibliograe
168
169
Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc)

Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mitran M.
Chirurgia nu este ndeplinirea misterioas a unei manevre ntunecoase, ci o oper de lumin.
Georges Duhamel (1884-1966)
Este intervenia chirurgical prin care se urmrete deschiderea sinusului maxilar, ndeprtarea coninutului su patologic i asigurarea unui drenaj larg al cavitii sinusale n fosa nazal de aceeai parte, la nivelul meatului inferior.
Deniie
Sinusul maxilar (denumit i antrul Highmore) este o cavitate anex a foselor nazale, care ocup partea central a osului maxilar. Se descriu dou sinusuri maxilare, existente nc de la natere ntr-o form foarte redus, care se dezvolt i ajung la dimensiunile normale o dat cu dezvoltarea dinilor. Dimensiunea sinusului maxilar este variat, descriindu-se sinusuri mari i altele mici, capacitatea medie ind de 11-12 cm3 (poate ajunge pn la 25 cm3), iar forma este cea a unei prisme, creia i se descriu: patru perei (anterior, posterior, superior i inferior), o baz (orientat intern) i un vrf dispus extern. Drenajul sinusului maxilar se efectueaz prin canalul sinusal care se deschide n meatul mediu al fosei nazale. a) Peretele anterior sau jugal (gurile 1, 2 i 5), format din os compact, subire, de circa 1 mm, este cel chirurgical. Uor abordabil, este acoperit de prile moi ale obrazului i corespunde n partea inferioar fundului de sac gingivo-labial. De form patrulater, este limitat superior de marginea orbitar inferioar, nuntru, de marginea anterioar a osului maxilar, n afar, de osul malar, i n jos, de marginea alveolar (de la canin la al doilea premolar). Datorit faptului c nivelul acestei ultime margini variaz n funcie de capacitatea sinusului,
Date anatomice
170
Figura 1. Peretele anterior al sinusului maxilar 1. apoza montant a osului maxilar, 2. creasta lacrimal anterioar, 3. anul lacrimal, 4. marginea inferioar a orbitei, 5. gaura suborbitar, 6. fosa canin, 7. spina nazal anterioar, 8. proeminenele dentare, 9. marginea alveolar, 10. gurile nervilor dentari, 11. tuberozitatea maxilarului, 12. anul suborbitar, 13. apoza malar a maxilarului (Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 83)
trepanarea peretelui anterior sinusal n lipsa unei radiograi trebuie fcut ct mai sus posibil. La nivelul peretelui anterior se vizualizeaz bosa canin, format de rdcina caninului i napoia acesteia o regiune excavat, denumit fosa canin (gura 5), ce corespunde celor doi premolari. Superior de fosa canin se a gaura suborbitar, oriciul prin care se exteriorizeaz nervul suborbitar i artera suborbitar (situat intern de nerv), elemente anatomice ce trebuie protejate att n momentul decolrii, ct i al trepanrii. b) Peretele posterior (gurile 2, 3, 4) corespunde tuberozitii maxilarului. Gros de aproximativ 2 mm, este convex i delimiteaz cavitatea sinusal de fosa zigomatic, situat n afar, i de cea pterigo-maxilar (ce conine artera maxilar intern, nervul maxilar superior i ganglionul sfenopalatin), aat intern. c) Peretele superior sau orbitar (gura 5), foarte subire, de form triunghiular i cu o nclinaie uoar n afar, este delimitat anterior de rebordul orbitar inferior, extern, de sutura maxilo-malar i de fanta sfeno-maxilar, nuntru, de lama papiracee a etmoidului, ncadrat de osul lacrimal, i n posterior, de apoza orbitar a osului palatin. Acest perete este strbtut de canalul pachetului vasculo-nervos suborbitar, proeminent n cavitatea sinusal. d) Peretele inferior (gura 6), sau planeul sinusal, descris de unii autori sub forma unei margini sau a unui jgheab, este ngust; prezint raporturi cu bolta palatin i arcada alveolar, fapt ce explic frecvena infeciilor sinusale de origine dentar.
171
Figura 2. Peretele anterior i posterior al sinusului maxilar 1. aripa mare a osului sfenoid, 2. sutura sfeno-temporal, 3. sutura sfeno-malar, 4. sura orbitar inferioar, 5. gaura sfeno-palatin, 6. oriciile nervilor dentari, 7. crligul apozei pterigoide, 8. procesul piramidal al osului palatin, 9. lama lateral a apozei pterigoide, 10. fosa pterigo-maxilar, 11. fosa zigomatic, 12. creasta infratemporal, 13. squama osului temporal (Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 108)
N.B.: Limita dintre pereii posterior i inferior este nesemnicativ, motiv pentru care de cele mai multe ori se descrie un singur perete, postero-inferior. e) Vrful sinusului este trunchiat, orientat n afar i corespunde peretelui intern al osului malar. f) Baza sinusului (gurile 5, 7, 8 i 9), dispus intern, este peretele intersinuso-nazal, care prezint o mare scobitur central, de form triunghiular, cu baza orientat superior. Aceasta este delimitat anterior de osul lacrimal i de apoza montant a osului maxilar, superior de masa lateral a etmoidului i posterior de lama vertical a osului palatin. Este barat oblic de cornetul inferior, realizndu-se astfel dou triunghiuri: antero-inferior, corespunztor meatului inferior, la nivelul cruia se a oriciul canalului lacrimal (la 1 cm de capul cornetului inferior) i apoza maxilar a cornetului inferior (locul de elecie pentru puncionarea sinusului maxilar) i postero-superior, corespunztor meatului mijlociu n care se a ostiul sinusului maxilar (n partea superioar) i oriciile accesorii de drenaj ale sinusului (Giraldes). g) Canalul de deschidere a sinusului maxilar, cu o lungime de 6-8 mm, o lrgime de 3-5 mm i o direcie din afar nuntru i de jos n sus, are un oriciu sinusal situat la intersecia peretelui superior cu cel intern, la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare, i un oriciu meatal (meatul mijlociu), situat n triunghiul posterio-superior al feei interne sinusale. N.B.: Regiunea cuprins ntre peretele superior (orbitar) i cel intern (nazal) al sinusului maxilar este n raport cu masele laterale ale etmoidului (gurile 10 i 11). Zona de contact etmoido-maxilar are o form triunghiular, cu vrful situat la nivelul ostiului sinusal i cu baza orientat posterior, spre apoza orbitar a osului palatin, este ngust anterior i se
172
Figura 3. Sinus maxilar perete posterior 1. apoza pterigoid, 2. tuberozitatea maxilarului, 3. sinusul maxilar, 4. osul palatin, 5. conductul palatin posterior, 6. osul palatin - poriunea ascendent, 7. conductul palatin accesor, 8. fosa pterigomaxilar, 9. fosa zigomatic; limita dintre fosa ptergomaxilar i cea zigomatic (L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topograque, 1928; vol. I pg. 273)
lrgete n posterior datorit nclinaiei n afar a peretelui orbitar. Aceste date anatomice stau la baza tehnicilor de abord ale etmoidului pe cale transmaxilar. h) Cavitatea sinusului, plin cu aer n mod normal, este acoperit de o mucoas de tip respirator, cu un epiteliu cilindric ciliat straticat, care este o prelungire a mucoasei nazale. Rareori se descrie existena unor septuri osoase intracavitare, de cele mai multe ori incomplete. Planeul sinusului, la nivelul cruia se vizualizeaz proeminenele alveolelor dentare, se a ntr-un plan decliv planului fosei nazale. Sinusurile mari prezint o serie de prelungiri ce trebuie cunoscute, pentru a explorate i chiuretate n timpul interveniei: prelungirea orbitar (n ramura montant a maxilarului), malar, alveolar, palatin inferioar (spre bolta palatin) i palatin superioar (n unghiul postero-superior al sinusului).
a) de urgen: - sinuzite supurate acute, rebele la tratamentul medical; - procese sinusale cronice acutizate, ce pot genera o serie de complicaii: orbitare, meningiene, meningo-encefalice, trombo-ebitice sau exteriorizare; - sinuzit post-traumatic cu hematom voluminos endosinusal sau cu plag penetrant. b) de oportunitate: - sinuzite supurate cronice cu numeroase acutizri, rebele la tratament, la care s-au practicat numeroase puncii;
Indicaii:
173
Figura 4. Sinus maxilar perete posterior 1. n. maxilar ieind prin gaura rotund, 2. ggl. sfeno-palatin cu ramurile sale aferente i eferente, 3. apoza pterigoid, 4. m. pterigoidian intern, 5. crligul apozei pterigoide, 6. ultimii doi molari, 7. artere alveolare, 8. artera dentar posterioar, 9. artera maxilar intern angajndu-se n fosa pterigo-maxilar, 10. nervi dentari posteriori, 11. tuberozitatea maxilarului, 12. artera suborbitar, 13. ramuri nervoase orbitare, 14. fanta sfeno-maxilar (L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topograque, 1928; vol. I, pg. 273)
- degenerarea mucoasei sinusale, cu transformare chistic (mucocel); - sinuzit fungic; - sinuzite cu leziuni osteitice orbitare, nazale sau alveolare; - malformaii sinusale: cloazonri mucoase sau septuri osoase; - stula alveolo-sinusal (buco-sinusal); - corpii strini intrasinusali; - sinuzite cronice supurate post-traumatice cu hematoame nchistate sau sechestre osoase; - cale de acces n: abordarea etmoidului i sfenoidului (tehnica Pietrantoni - De Lima), tratamentul ozenei (operaia LautenSchlager), drenajul coleciilor sub- i retrooculare; - abordul fosei pterigomaxilare pentru ligatura arterei maxilare interne i denervarea ganglionului sfenopalatin; - prim timp n abordul bromului nazo-faringian sau al unor tumori de mezoi infrastructur. N.B.: Indicaiile chirurgiei deschise a sinusului maxilar s-au restrns mult n prezent datorit dezvoltrii chirurgiei endoscopice rino-sinusale, pstrndu-i nsi importana n tratamentul sinuzitelor odontogene (mai ales a celor cu fistul buco-sinusal), n patologia traumatic rino-sinusal i ca abord n ablaia tumoral.
174
Figura 5. Sinus maxilar perete superios i anterior 1. sutura fronto-etmoidal, 2. gaura etmoidal anterioar, 3. faa orbitar a maxilarului, 4. gaura etmoidal posterioar, 5. osul sfenoid, 6. canalul optic, 7. lama papiracee (lama orbitar a etmoidului), 8. sutura etmoido-maxilar, 9. apoza orbitar a osului palatin, 10. canalul pterigoidian, 11. gaura sfeno-palatin, 12. sinusul maxilar, 13. canalul suborbitar, 14. anul suborbitar, 15. sutura lacrimo-maxilar, 16. creasta lacrimal posterioar, 17. osul lacrimal (unguis), 18. sutura fronto-lacrimal (Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 107)
a) Absolute: - afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale; - lipsa consimmntului pacientului. b) Relative i temporare: 1. Locale: - sinuzite acute i subacute incomplet tratate medical; - sinuzitele acute la copilul mic, deoarece sinusul maxilar este incomplet maturat, iar intervenia risc s distrug mugurii dentari; - furuncul, impetigo, eczeme ale feei; - afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei chirurgicale. 2. Generale: - afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase; - boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup avizul medicului de specialitate. N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie, att timp ct starea biologic este conservat.
Contraindicaii:
Explorri preoperatorii:
- ex. microbiologic al orei faringiene i nazale; - radiograe mediastino-pulmonar; - radiograe a sinusurilor anterioare ale feei;
175
Figura 6. Sinus maxilar perete inferior 1. spina nazal anterioar, 2. creasta nazal, 3. sinusul maxilar, 4. sutura palatin transvers, 5. lama orizontal a osului palatin, 6. procesul piramidal al osului palatin, 7. spina nazal posterioar, 8. canalul palatin mic, 9. lama intern a apozei pterigoide, 10. lama extern a apozei pteri goide, 11. canalul palatin mare, 12. apoza malar a osului maxilar (Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 105)
- CT cranio-facial; - endoscopie exibil rino-faringo-laringian.
- spitalizarea pacientului cu cel puin 24 de ore preoperator; - testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine); - susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; - testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anesteziologic; - consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentar; - antibioprolaxie cu 24 de ore preoperator; - igienizarea pacientului; - acceptul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical.
Pregtire preoperatorie:
1. Local, potenat intravenos, este posibil, dar incomod att pentru pacient, ct i pentru operator. Const n inltrarea regiunii jugale cu o soluie de xilin adrenalinat i trebuie completat cu: - anestezia de suprafa a mucoasei fosei nazale, prin pulverizri sau tampoane mbibate cu soluie anestezic; - anestezia troncular a nervului maxilar superior i a nervului etmoidal anterior. Abordarea nervului maxilar n fosa pterigo-maxilar poate realizat pe cale zigomatic (procedeu Matass), subzigomatic (procedeu Mnch), pe cale suprazigomatic (procedeu Oenhaus-Payr) sau pe calea canalului palatin posterior (procedeu Hoer). 2. General, cu intubaie traheal, ofer confort att pentru pacient, ct i pentru chirurg.
Anestezia:
176
Figura 7. Baza sinusului maxilar 1. apoza montant a osului maxilar, 2. marginea lacrimal, 3. creasta etmoidal, 4. creasta conchal, 5. canalul incisiv, 6. apoza palatin a osului maxilar, 7. marginea alveolar, 8. creasta nazal, 9. cavitatea sinusului maxilar, 10. anul lacrimal (Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 83)
Figura 8. Baza sinusului maxilar A - osul maxilar, B - osul palatin; 1. vrful apozei montante a osului maxilar, 2. spina nazal anterioar, 3. anul lacrimal, 4. sinusul maxilar, 5. conductul palatin anterior, 6. scobitura palatin, 7. apoza sfenoidal a osului palatin, 7. apoza orbitar a osului palatin, 8. apoza piramidal a osului palatin, 9. creasta cornetului inferior, 10. creasta cornetului mijlociu, 11. lama orizontal a osului palatin, 12. apoza palatin a maxilarului, 13. atrium, 14. creasta rugoas pentru articularea cu masa lateral a etmoidului (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 237)
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar i material de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren; - chirurgical special: decolator pentru os, rzu decolator Freer, dalt Gouge, ciocan, pens Citelli, pens Bruenings, pens Luc, chiurete Volkman i specule nazale de diferite dimensiuni.
Instrumentar:
a) Procedeul Caldwell-Luc: trepanarea sinusului la nivelul fosei canine, toaletarea cavitii sinusale i asigurarea drenajului sinusal n meatul inferior al fosei nazale de aceeai parte; b) Procedeul Denker: incizie Rouge, trepanarea sinusului maxilar prin lrgirea oriciului piriform i drenarea cavitii n unghiul anterior al meatului inferior;
Tehnica operatorie propriu-zis - clasicare:
177
Figura 9. Baza sinusului maxilar 1. primul molar, 2. al doilea molar, 3. al treilea molar, 4. al doilea premolar, 5. primul premolar, 6. canin, 7. marginea de inserie a cornetului inferior, 8. perete sinusal corespunztor meatului mijlociu, 9. ostiul sinusului maxilar, 10. ostiu accesor Giraldes, 11. proeminena canalului lacrimal, 12. perete sinusal corespunztor meatului inferior, 13. oriciul de deschidere a canalului lacrimal n meatul inferior, 14. anul lacrimal al orbitei, 15. fosa pterigo-maxilar (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 240)
c) Procedeul Gampeld-Sturman: abordarea sinusului pe cale vestibulo-nazal i trepanarea oriciului piriform ca n procedeul Denker. d) Procedeul Claou: rezecia transnazal a peretelui meatului inferior, cu sau fr sacricarea capului cornetului inferior. N.B.: Interveniile endonazale pentru abordarea sinusului maxilar au fost revaloricate prin chirurgia endoscopic endonazal.
Este metoda cea mai utilizat, deoarece asigur o adevrat cur chirurgical a sinuzitei maxilare, permind o chiuretare atent a mucoasei i abordarea tuturor prelungirilor cavitii, cu riscuri minime de lezare a pereilor osoi. Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n exie de 30-45, rotat spre partea sntoas. Cmpul operator: toaleta chimic a feei cu soluie iodat i alcool, montarea cmpurilor chirurgicale i evidenierea regiunii jugale prin introducerea unui tampon ntre arcada dentar i obraz.
Procedeul Caldwell-Luc
178
Figura 10. Zona etmoido-maxilar 1. orbita, 2. cornetul superior, 3. celul etmoidal, 4. meatul superior, 5. meatul mijlociu, 6. infundibul, 7. comunicarea cu sinusul maxilar, 8. sinusul maxilar, 9. arcada zigomatic secionat, 10. unirea vomerului cu cele dou apoze palatine ale maxilarului, 11. cornetul mijlociu, 12. cornetul inferior (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 284)
Puncte de reper: aripa nazal, unghiul intern i marginea inferioar a orbitei, frenul buzei superioare, arcada dentar, bosa i fosa canin.
1. Incizia (gura 12) se efectueaz orizontal, la 1 cm superior de rebordul alveolar, de la nivelul tuberozitii maxilare pn sub narin, fr a afecta frenul buzei superioare. Decolarea muco-periostului cu punerea n eviden a peretele anterior al sinusului maxilar i a fosei canine, avnd grij a nu se leza pachetul vasculonervos suborbitar i mucoasa oriciului piriform. 2. Trepanarea cu dalta i ciocanul a peretelui anterior al sinusului la nivelul fosei canine i excizia unei rondele din peretele osos (gura 13). Lrgirea n rachet a breei cu pensa Citelli, pn la nivelul peretelui intersinuso-nazal (anterior) i a planeului sinusal (inferior). Superior, rezecia osoas trebuie s ocoleasc oriciul suborbitar, iar intern s se prelungeasc n apoza montant n cazul n care se intenioneaz i abordul etmoidului. N.B.: Rezecia peretelui anterior sinusal se va face parcimonios, n funcie de mrimea sinusului.
Timpi operatori:
179
Figura 11. Zona etmoido-maxilar A - peretele posterior al sinusului maxilar, B - deschidere articial efectuat n zona de contact etmoido-maxilar, C - fanta sfenoidal, D - peretele extern al orbitei, E - canalul optic, F, G, H, I - celule etmoidale posterioare; 1. a. oftalmic, 2. n. frontal, 3. m. ridictor al pleoapei superioare, 4. ramura superioar a m. oculomotor comun, 5. n. lacrimal, 6. m. drept extern, 7. n. optic, 8. ramura inferioar a m. oculomotor comun, 9. n. maxilar, 10. m. drept inferior, 11. n. nazal, 12. mm. marele oblic i drept intern, 13. poriunea posterioar a bolii fosei nazale, 14. sept nazal, 15. cornet inferior, 16. cornet mijlociu, 17. cornet superior, 18. cornetul suprem, 19. ostiul sinusului sfenoidal, 20. oriciu choanal (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 142)
3. Dup inspecia endocavitar se aspir coninutul i se decoleaz mucoasa modicat, care este eliminat cu pensa Luc sau Bruenings i aspiratorul; momentul ind sngernd, manevrele trebuie executate rapid, dar fr brutalitate, pentru a evita efracia pereilor sinusali. Dup ndeprtarea complet a mucoasei, hemoragia se oprete spontan n majoritatea cazurilor. Se controleaz cu meticulozitate leziunile din prelungirile sinusale, ntrebuinndu-se la nevoie un sistem optic mritor. n nal, sinusul este splat cu o soluie antiseptic i vasoconstrictoare. 4. Crearea oriciului de drenaj nazo-sinusal (gura 14). Se expune prin rotarea capului peretele inter-sinuso-nazal, care se trepaneaz aproape de unghiul anterior al sinusului, crendu-se un oriciu de 2 cm lungime i 1 cm nlime (sucient de larg pentru a nu se obstrua ulterior), ce asigur o comunicare n acelai plan (planeu) ntre cavitatea sinusal i meatul inferior al fosei nazale, a crui mucoas se excizeaz la acest nivel.
180
Figura 12. Cura chirurgical a sinusului maxilar Calwell-Luc; Incizia n anul gingivo-labial la 1 cm de rebordul alveolar (t. Grbea: Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
Figura 13. Cura chirurgical a sinusului maxilar Calwell-Luc; Trepanarea peretelui anterior sinusal la nivelul fosei canine (t. Grbea: Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
N.B.: Trebuie evitat lrgirea prea anterioar a oriciului pentru a nu leza canalul lacrimo-nazal. 5. Drenajul sinusal const n introducerea prin brea creat a unui tub gros ce se exteriorizeaz n fosa nazal, sub cornetul inferior. Acesta are sarcina de a drena sngele i secreiile i de a calibra oriciul de comunicare. 6. Tamponamentul sinusului n majoritatea cazurilor nu este necesar, deoarece cavitile sinusale corect chiuretate nu sngereaz, dar exist situaii n care trebuie efectuat, datorit unor mici arteriole intraosoase sau a leziunilor de osteit. n cazurile n care se practic, tamponamentul se efectueaz cu me simpl sau mbibat cu soluie antiseptic, exteriorizat prin incizia jugal, i se suprim dup 24 de ore. 7. Sutura se execut cu re separate sau surget, cu material resorbabil (gura 15).
181
Figura 14. Cura chirurgical a sinusului maxilar Calwell-Luc; Realizarea comunicrii ntre cavitatea sinusal i meatul inferior al fosei nazale (t. Grbea: Chirurgie ORL, 1974; pg. 376)
- incompatibiliti la substanele anestezice; - hemoragii datorate arteriolelor intraosoase sau prin lezarea arterei maxilare interne (efracia peretelui posterior sinusal); - fracturarea peretelui posterior sinusal cu ptrundere n fosa pterigo-maxilar sau a peretelui superior cu lezarea coninutului orbitar; - diculti n sutura lamboului datorit unei incizii gingivo-jugale prea jos situate; - lezarea pachetului vasculo-nervos suborbitar; - imposibilitatea chiuretrii corecte a cavitii sinusale datorit prezenei septurilor osoase intrasinusale; - lezarea canalului lacrimo-nazal prin lrgirea anterioar a comunicrii sinusonazale.
Incidente i accidente intraoperatorii:
- tumefacia regiunii jugale datorat inltrrii anestezice excesive, tamponamen tului endocavitar sau a traciunii deprttorului n timpul interveniei; - nevralgii/hipo- sau anestezie n teritoriul n. suborbitar prin includerea nervului (sau ramurilor sale) n esutul cicatricial sau lezarea intraoperatorie a acestuia; - nevralgii maxilare dup lezarea fosei pterigo-maxilare; - anestezie dentar i tegumentar n teritoriul nervilor dentari care au fost lezai printr-o incizie gingivo-jugal prea jos situat; - persistena supuraiei datorit chiuretrii incomplete a leziunilor sau neglijrii existenei etmoiditei asociate; - stenoza cilor lacrimale prin lezarea canalului lacrimo-nazal, cu epifor; - stul buco-sinusal prin osteita rebordului alveolar, persistena supuraiilor sinu sale, nchiderea prematur a oriciului de drenaj sinuso-nazal sau prin tulburri troce.
Complicaii, sechele:
182
Figura 15. Cura chirurgical a sinusului maxilar Calwell-Luc; Sutura inciziei (t. Grbea: Chirurgie ORL, 1974; pg. 376)
- spitalizare i supraveghere clinic i paraclinic activ; - tratament general antibiotic, antialgic, antiinamator i antialergic; - urmrirea curbelor biologice; - aplicaii locale reci (regiunea genian) pentru a preveni edemul post-operator; - alimentaie lichid n primele 24 de ore, apoi moale i la temperatur ambiental, cu evitarea lactatelor; - tratament local zilnic cu dezinfecia regiunii geniene, jugale i naso-faringiene; - tamponamentul, dac a fost efectuat, se extrage dup 24 de ore; - tubul de dren se ndeprteaz la 7-8 zile, considerndu-se c oriciul de comunicare sinuso-nazal este epitelizat, cu un calibru sucient; - rele de sutur cad spontan n decurs de 10 zile sau trebuie ndeprtate.
ngrijiri post-operatorii:
Evoluia este favorabil dac tehnica s-a efectuat corect i cu meticulozitate, cavitatea ind reepitelizat dup 15-21 de zile. n cazul sinuzitelor odontogene, evoluia i prognosticul sunt legate de rezolvarea corect a focarului OMF, iar n cazul celor rinogene, persistena leziunii nazale poate genera ulterior recidive(1,2,3,4).
1. Testut L., Latarjet A., Trait d Anatomie topographique, 1928; vol I, p 142, 237, 240, 284. 2. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 273. 3. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 375-376. 4. Sinelnicov, 1972; vol I, p 83, 105, 107, 108.
Bibliograe
183
Cura chirurgical radical a sinusului frontal

Iulia Grecu, Ileana Linaru, Ioana Grecu, Carmen Ion , Dimitriu T.
Medic, cineva spre care ne ndreptm speranele cnd suntem bolnavi i cinii cnd suntem sntoi.
1. Deniie
Ambrose Bierce (1842-1914, jurnalist, scriitor, satirist american)
Cura radical a sinusului frontal este intervenia chirurgical prin care cavita tea sinusului frontal este deschis pe cale extern (prin traversarea peretelui fronto-orbitar), n scopul nlturrii mucoasei sale modicate i a altor formaiuni patologice endosinusale i asigurrii unui drenaj sinusal ecient, prin lrgirea canalului fronto-nazal.
Sinusul frontal este o cavitate aerian dezvoltat n grosimea osului frontal, ce comunic cu fosa nazal prin canalul fronto-nazal. Cavitatea sinusal are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat n sus, cu diverticuli i recesuri, mai ales n cazul cavitilor cu o pneumatizare marcat, cu dimensiuni i forme variabile individual (gurile 1, 2 i 3). a) Peretele anterior (chirurgical) este convex, gros de 3-5 mm, ind n raport cu urmtoarele formaiuni anatomice: - pielea regiunii frontale, acoperit de foliculii piloi ai sprncenei; - esutul conjunctivo-adipos subcutanat; - stratul muscular, format din brele verticale ale muchiului frontal i din muchiul sprncenos, cu brele orientate orizontal; - elemente vasculo-nervoase: a. supraorbitar i a. frontal intern care se anastomozeaz cu ramuri ale a. temporale superciale, vena i nervul supraorbitar; - periostul, decolabil la nivelul osului frontal, ns aderent la nivelul suturii nazo-frontale.
2. Date anatomice:
184
Figura 1. Tipuri de sinusuri frontale A. sinusuri largi, B. sinusuri nalte, C. sinusuri de dimensiuni medii, D. sinusuri mici (orbitare) 1. sinus frontal stng, 2. sinus frontal drept, 3. sept intersinusal (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol.I, pg. 134)
b) Peretele intern (septul intersinusal) este o lam subire osoas, uneori dehiscent, care poate deviat din cauza dezvoltrii inegale a celor dou caviti sinusale. c) Peretele posterior, reprezentat de o lam osoas compact, de 1-2 mm, separ cavitatea sinusului de fosa cerebral anterioar i are raporturi cu: meningele fosei cerebrale anterioare, circumvoluiunile lobului frontal, artera meningee anterioar, i median, cu sinusul longitudinal. Acest perete uneori poate dehiscent, situaie n care mucoasa sinusal vine n raport direct cu dura-mater. n structura lui se disting dou segmente: segmentul vertical, antero-superior, i un segment orizontal, postero-inferior. Segmentul vertical se unete cu segmentul contralateral pe linia median, formnd la nivelul fosei cerebrale anterioare creasta frontal intern, pe care se insereaz coasa creierului. Segmentele orizontale sunt desprite pe linia median de scobitura etmoidal a frontalului, ce corespunde lamelor ciuruite etmoidale. d) Peretele inferior (planeul sinusal) prezint dou pri: - partea extern, situat deasupra cavitii orbitare; - partea intern (segmentul nazo-etmoidal), de forma unui an transversal, are n partea medial o poriune decliv, de forma unei plnii, formnd poriunea iniial a canalului fronto-nazal.
185
e) Canalul fronto-nazal, cu o lungime de cca 20-30 mm, coboar oblic, anterointern, spre extremitatea antero-superioar a anului uncibular al meatului mijlociu. Forma, traiectul i calibrul canalului fronto-nazal sunt variabile n funcie de dezvoltarea celulelor etmoidale anterioare. Mucoasa cavitii este de tip respirator (o prelungire a mucoasei foselor nazale) i are vascularizaia asigurat de ramuri ale arterei etmoidale anterioare, arterei sfenopalatine i arterei frontale (ram din a. oftalmic); inervaia este asigurat de ramuri ale nervului supraorbitar, ram al nervului oftalmic.
- sinuzita frontal acut/cronic supurat, recidivant, sinuzita fungic; - sinuzita frontal acut supurat cu complicaii: abces subperiostal, egmon orbitar, meningit, abces epidural, abces cerebral, tromboz de sinus cavernos/ longitudinal, mucocel, osteomielit a osului frontal; - exacerbarea recurent a complicaiilor orbitare i cerebrale; - sinuzita fontal post-traumatic cu corpi strini inclavai sau eschile osoase intrasinusale; - tumori maligne fronto-etmoidale, osteom, obstrucia canalului fronto-nazal datorat interveniilor anterioare; - chirurgia de revizie.
3. Indicaii:
a) Absolute: - afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale; - lipsa consimmntului pacientului. b) Relative i temporare: 1. Locale: - sinuzita frontal acut/cronic nesupurat; - sinuzita frontal acut la copii cu vrsta sub 12-14 ani; - furuncul, impetigo, eczeme ale feei; - afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei chirurgicale. 2. Generale: - afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase; - boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup avizul medicului de specialitate. N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic este conservat.
4. Contraindicaii:
186
Figura 2. Regiuni anatomice ale sinusului frontal 1. reces lateral, 2. perete posterior, 3. planeu, 4. regiunea infundibular
- bilanul complet al afeciunii: investigaii imagistice (tomograe computerizat cu reconstrucie n plan frontal) i endoscopice (endoscopia exibil/rigid rino-faringo-laringian); - ex. microbiologic al orei faringiene i nazale; - radiograe mediastino-pulmonar; - radiograe a sinusurilor anterioare ale feei.
- spitalizarea pacientului cu cel puin 24 de ore preoperator; - testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine); - susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; - testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice; - consult anesteziologic; - consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentar; - antibioprolaxie cu 24 de ore preoperator; - igienizarea pacientului; - acceptul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical. N.B. n urgen nu exist o pregtire special.
1. Local, potenat intravenos, este posibil, dar incomod att pentru pacient, ct i pentru operator; const n inltraia cu xilin adrenalinat a regiunii sprncenoase, a unghiurilor intern i superior ale orbitei (anestezia nervului etmoidal anterior), capului cornetului mijlociu i a regiunii agger nasi.
7. Anestezia:
187
2. General, cu intubaie traheal, ofer confort att pentru pacient, ct i pentru chirurg.
Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar i material de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren. Chirurgical special: Decolator pentru os, rzu, decolator Freer, dalt Gouge, ciocan, pens Citelli i alte pense muctoare, pens Brunings, pens Luc, pense n baionet, chiurete Volkman i specule nazale de diferite dimensiuni.
8. Instrumentar:
Abordarea sinusului frontal pe cale extern se poate realiza prin mai multe procedee: a) Procedeul Jansen, cu trepanarea ntregului perete anterior sinusal. b) Procedeul Jacques-Durand, care abordeaz peretele inferior (obitar) al sinusului frontal. c) Procedeul Ogston-Luc: abordarea sinusului frontal la nivelul peretelui sau anterior, cu o deschidere limitat, att ct s asigure o bun vizibilitate intracavitar; autorii americani descriu acest procedeu ca metoda Killian. d) Procedeul Ogston-Taptas: deschiderea sinusului frontal se continu n jos, n procesul frontal al maxilarului, abordnd i sinusul etmoidal. Se realizeaz astfel o cur radical etmoido-frontal, tehnic operatorie ce este rezervat proceselor tumorale dezvoltate la acest nivel. e) Procedeul Killian: ridicarea unei pri din pereii anterior i inferior ai sinusului frontal. f) Procedeul Riedel: ridicarea n totalitate a pereilor anterior i inferior ai sinusului frontal, lsnd pe loc numai pe cel posterior. g) Procedeul Lothrop-Sbilleau: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o incizie unic, rezecia septulului intersinuzal median i drenajul ambelor canale fronto-nazale. h) Procedeul Unterberger: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o incizie la nivelul liniei suprasprncenoase sau al liniei de inserie a prului, unind cele dou regiuni temporale (calea bicoronal) i crearea unui volet osos la nivelul peretelui anterior sinusal care se repune la sfritul interveniei prin osteosintez. Tehnica Toto-Sheldon presupune crearea unui volet osos ataat de periost, cu balama inferioar sau superioar, ce se repune peste brea sinusal. Procedeul este numit tehnica osteoplastic a sinusului frontal i se aplic n cazurile sinusurilor frontale bine pneumatizate.
9. Tehnica operatorie propriu-zis - clasicare:
188
Figura 3. Raporturile sinusului frontal 1. meninge, 2. lobul frontal, 3. sgeat artnd calea de propagare a infeciilor sinusale intracranian, 4. sinusul frontal, 5. canalul nazo-frontal, 6. celule etmoidale, 7. cornetul mijlociu, 8. sept nazal, 9. peretele anterior al sinusului frontal - sgeat artnd calea de abord chirurgical la acest nivel, 10. m. sprncenei, 11. sgeat indicnd locul de exteriorizare a tubului de dren din sinusul frontal n meatul mijlociu al fosei nazale. (L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 134)
i) Tehnica de excludere a sinusului se practic pentru a mpiedica apariia recidivelor. Lemoyne nfund canalul fronto-nazal cu cortical osoas mode lat, iar pentru umplerea sinusului folosete grsime recoltat de pe peretele anterior abdominal. Tehnica se aplic i n cazurile n care exist o bre n peretele posterior sinusal, cu risc de lezare a durei i stul LCR. j) Cale de acces combinat, endoscopic i extern, indicat n cazurile cu modicri anatomice datorate interveniilor anterioare. Procedeul ales: Cura radical a sinuzitei frontale, procedeu Ogston-Luc. Deniie: deschiderea sinusului frontal la nivelul peretelui su anterior, toaletarea cavitii i asigurarea unui drenaj larg pe calea canalului frontonazal. Poziionarea pacientului: decubit dorsal, cu capul n exie de 30-45. Cmpul operator: toaleta chimic a feei cu soluie iodat i alcool, montarea cmpurilor chirurgicale. Puncte de reper: 1/2 intern a sprncenei, partea intern a orbitei, rdcina nasului, glabela.
189
Figura 4. Zona de debut a trepanrii sinusului frontal: sutura nazofronto-maxilar
Timpii operatori: 1. Incizie intrasprncenar, de la jumtatea intern a sprncenei, prelungit aproximativ 15 mm pe faa lateral a nasului, pn aproape de marginea liber a osului propriu nazal, la egal distan de orbit i de linia median. Incizia se practic tranant, strbtnd pielea, esutul subcutanat i muchii, pn la nivelul planului osos (gura 4). Hemostaz. 2. Decolarea n bloc a tegumentului i a periostului (ele trebuie meninute mpreun i la sutur pentru a nu deforma regiunea). n cazul n care nervul supraorbitar se vizualizeaz i nu poate evitat, acesta este tracionat i secionat, permindu-i retragerea n canal, evitnd astfel nglobarea nervului n esutul cicatriceal, cu riscul producerii nevralgiilor postoperatorii. 3. Evidenierea cmpului operator: se descoper peretele anterior sinusal, suturile fronto-nazale i fronto-maxilare, evitnd lezarea trohleei muchiului marele oblic (superior) i a cilor lacrimale (inferior). 4. Trepanarea cu dalta sau cu freza a peretelui anterior se ncepe ntr-un punct situat deasupra suturii fronto-nazo-maxilare, la nivelul unghiului supero-intern al orbitei (gura 5). Dimensiunile breei sunt n raport cu mrimea cavitii sinusale (cunoscut anterior prin investigaii imagistice), iar oriciul va mrit
190
Figura 5. Procedeul Ogston - Luc: Incizia
n dauna peretelui anterior sinusal, att ct este necesar pentru a asigura o bun vizibilitate intracavitar (gura 6). 5. Toaleta: aspirarea secreiilor, ndeprtarea mucoasei modicate i a formaiunilor patologice endosinusale cu chiureta, pensa i aspiratorul, pn la vizualizarea osului sntos. Lavaj cu soluii antiseptice i saline. Reperarea oriciului canalului nazo-frontal, care poate ca o fant, ascuns i comprimat de proeminena celulelor etmoidale, cu ajutorul unui stilet butonat. N.B. Se recolteaz probe din secreii pentru ex. bacteriologic i micologic cu antibiogram, respectiv antimicogram. 6. Drenajul se efectueaz dup lrgirea canalului nazo-frontal cu o pens muctoare sau cu freza; se va ridica o parte din osul propriu nazal i din apoza ascendent a maxilarului pentru a permite un acces mai facil spre celulele etmoidale anterioare, care se pot chiureta la nevoie. Tubul de dren se plaseaz cu captul superior intrasinusal, strbate canalul nazo-frontal i ptrunde n fosa nazal la nivelul meatului mijlociu (figura 3, pct. 11). Se exteriorizeaz la nivelul narinei, unde se fixeaz cu un fir transseptal. N.B.: Apariia tubului de dren n meatul mijlociu al fosei nazale se poate controla endoscopic. Se asigur astfel un bun drenaj, care permite prevenirea obstrurii comunicrii dintre sinus i fosa nazal, vindecarea i epitelizarea cavitii. 7. Sutur n dou planuri, estetic.
- Incompatibiliti la substanele anestezice. - Diculti anatomice i patologice regionale: polipoz nazal, deviaie nalt a septului nazal (se va practica anterior polipectomia i/sau septoplastia), sinus frontal hipoplazic sau de dimensiuni crescute (cu recesuri i prelungiri), septri intrasinusale, canal fronto-nazal ngust, torsionat.
10. Incidente i accidente intraoperatorii:
191
- Diculti n deschiderea sinusului: sinusul poate lipsi sau este redus numai la poriunea lui infundibular, cu risc de ptrundere n endocraniu (dac nu s-a efectuat preoperator o explorare imagistic). - n cazul n care exist o bre n peretele intersinusal (realizat prin proces de osteit), cu riscul transmiterii infeciei la sinusul contralateral, se va lrgi comunicarea, dup care se va toaleta i cellalt sinus. Drenajul se efectueaz ns numai la nivelul sinusului patologic, primul abordat. - Efracia peretelui posterior al sinusului i lezarea meningelui, cu producerea unui hematom subdural i posibilitatea extinderii infeciei n endocraniu (gura 3, pct. 3). - Lezarea lamei ciuruite a etmoidului cu risc de complicaii endocraniene. - Hemoragie abundent prin lezarea unor arteriole intraosoase sau prin n de prtarea incomplet a mucoasei endosinusale patologice, intens vascularizat. - Lezarea cilor lacrimale. - Lezarea trohleei sau a muchiului marele oblic. - Localizarea incorect a cavitii sinusale, n cazul efecturii tehnicii osteoplastice.
- edem palpebral, emzem subcutanat (provocat de efortul de suare a nasului); - nevralgii supraorbitare prin cuprinderea terminaiilor nervoase n cicatrice; - anestezia regiunii prin secionarea ramurilor nervului supraorbitar; - persistena supuraiei sinusale i stulizare, n caz de curare incomplet a sinusului sau a unui drenaj insucient; - osteita, osteomielita osului frontal i a oaselor craniene; - diplopie, strabism prin lezarea trohleei muchiului marele oblic; - hematom subdural, meningit, abces cerebral prin lezarea meningelui; - epifora prin lezarea cilor lacrimale.
11. Complicaii, sechele:
- spitalizare i supraveghere clinic i paraclinic activ; - tratament general antibiotic, antialgic, antiinamator i antialergic (la nevoie se pot administra hemostatice n primele zile post-operator); - urmrirea curbelor biologice; - alimentaie lichid n primele 24 de ore, apoi moale i la temperatur ambiental; - interzicerea surii nasului pentru prevenirea apariiei emzemului subcutanat; - meninerea permeabilitii foselor nazale prin aplicarea soluiilor va soconstrictoare i saline; - aspiraia secreiilor nazale, splturi intrasinusale cu soluii antibiotice i ser ziologic pe calea tubului de dren;
12. ngrijiri post-operatorii:
192
Figura 6. Procedeul Ogston-Luc: Trepanarea peretelui anterior al sinusului frontal
- toaleta i pansamentul plgii operatorii (compresiv n primele 24 de ore i apoi normal) pentru 3-5 zile; - meninerea tubului de dren i de recalibrare a canalului fronto-nazal se face, dup unii autori, 10-15 zile, iar dup alii, 6 sptmni; - extragerea relor de sutur n a 7-a zi post-operator.
Prognosticul este n general favorabil, iar vindecarea clinic e conrmat radiologic dup trei luni. Evoluia poate nefavorabil, cu recidiva procesului supurativ n cazurile decienei imunologice, afeciunilor alergo-infecioase incomplet tratate general, igienei nazale decitare(1,2,3,4,5).
13. Evoluie i prognostic:
1. Arteni V. - Chirurgie otorinolaringologic/tehnici operatorii - Editura Medical Bucureti, 1957; 392-394. 2. St. Grbea, D. Firica, Al. Dimitriu - Chirurgie ORL/Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1983; 331, 332. 3. St. Grbea, I . Moga - Rinologie/patologia nasului i a sinusurilor paranazale - Ed. tiinific i Enciclopedic, 1985; 521. 4. Hans Behrbohm, O .Kaschke - Ear, Nose and Throat Diseases, 2009; 164. 5. V. Ciuchi, C. Mocanu, D. Predescu, C. Romanian - Otolaringologie, curs postuniversitar, Edit. Sylvi, 2000; 53.
Bibliograe
193
Cura chirurgical a sinusului sfenoidal

R. Stnciulescu, T. Dimitriu
Drumul pe care pornete studentul pentru a deveni chirurg este lung, presrat cu obstacole, dar odat ajuns la capt i va da mari satisfacii.
Deniie
Tiberiu Ghiescu
Cura chirurgical a sinusului sfenoidal reprezint deschiderea sinusului sfenoidal la nivelul peretelui su anterior i ndeprtarea coninutului patologic de la acest nivel.
Sinusurile sfenoidale reprezint dou caviti pneumatizate, de regul asimetrice, situate n profunzimea osului sfenoid. Osul sfenoid este cel mai mare os din componena bazei craniului, ind format din corp, aripile mici, aripile mari, apozele pterigoide laterale i mediale. Sinusul sfenoidal este cel mai posterior sinus paranazal, avnd urmtoarele dimensiuni la adult: nlime 20 mm, adncime 21-23 mm, lime 17-18 mm, dimensiuni variabile n funcie de nivelul de pneumatizare. Sinusul sfenoidal are 6 perei: - Peretele superior este subire i face parte din baza craniului (segmentele anterior i mijlociu). Peretele superior al sinusului sfenoidal este n continuitate cu peretele superior al celulelor etmoidale. Prin intermediul peretelui superior, sinusul sfenoidal vine n raport din fa n spate cu: nervul olfactiv, chiasma optic i hipoza; - Peretele lateral, de asemenea subire, este divizat n dou poriuni: poriunea anterioar orbitar i poriunea posterioar, cranial. n funcie de gradul de pneumatizare al sinusului sfenoidal, peretele lateral poate veni n contact cu structuri anatomice deosebit de importante: artera carotid intern, nervul optic i sinusul cavernos. Raportul peretelui lateral cu artera carotid intern i nervul optic poate deveni extrem de apropiat n cazul unei hiperpneumatizri sinusale. n aceast situaie, cele dou structuri anatomice creeaz nite impresiuni la nivelul peretelui lateral sinusal (gura 1), perete care poate extrem de subire sau chiar dehiscent la acest nivel;
Date anatomice
194
Procese clinoide anterioare Arter oftalmic Nervul optic
Sinusul cavernos Ostiumul sinusului sfenoid Gland pituitar
Arter carotid intern
Figura 1. Perete lateral sinus sfenoid
- Peretele posterior formeaz podeaua eii turceti, unde se gsete glanda hipoz sau pituitar. aua turceasc prezint 3 poriuni: anterior o proeminen denumit tuberculul elar, n mijloc o depresiune denumit fosa hipozar, iar posterior se a dorsum sellae. Peretele posterior al sinusului sfenoidal reprezint calea de abord a hipozei, atunci cnd se utilizeaz abordul transnazal, transsfenoidal; - Peretele anterior vine n contact dinspre medial spre lateral cu poriunea posterioar a septului nazal, respectiv cu lama perpendicular a etmoidului i vomerul, cu poriunea posterioar i superioar a cavitii nazale i cu peretele posterior al celulelor etmoidale posterioare. Recesul sfenoetmoidal este situat deasupra oriciului choanal, ntre septul nazal (medial) i cornetele nazale superior i/sau suprem (lateral). La acest nivel se gsete oriciul natural de drenaj al sinusului sfenoidal. Ostiumul sfenoidal se a la aproximativ 1 cm superior de cadrul choanal i la 5 mm lateral de septul nazal. Poate rotund sau eliptic, cu un diametru de 2-3 mm. Raportul peretelui anterior al sinusului sfenoidal cu peretele posterior al celulelor etmoidale posterioare poate modicat dac este prezent celula etmoidal posterioar Onodi. Aceasta se dezvolt lateral de sinusul sfenoidal, structuri anatomice importante ca artera carotid intern sau nervul optic ind de aceast dat n raport cu peretele lateral al celulei Onodi; - Peretele inferior formeaz arcul superior al cadrului choanal i peretele superior al nasofaringelui. Superior de cadrul choanal superior se gsete artera nasopalatin, a crei lezare accidental poate provoca hemoragii intraoperatorii;
195
- Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal. Rareori septul intersinusal este situat strict median. De regul, acesta este paramedian, putnd avea forma literei S sau C, ducnd la dezvoltarea unor caviti sinusale asimetrice. Vascularizaia i inervaia sinusurilor sfenoidale Vascularizaia arterial a sinusurilor sfenoidale este realizat prin ramuri ale arterei oftalmice sau ale arterei maxilare interne. Sngele venos dreneaz la nivelul sinusurilor cavernoase, precum i la nivelul sinusurilor sfenoparietale. Inervaia sinusurilor sfenoidale este realizat de ramuri ale nervului oftalmic i maxilar, ramurile I i II ale nervului trigemen.
- afeciuni inamatorii acute sau cronice izolate sau asociate cu suferina altor sinusuri; - corpi strini intrasinusali; - decompresia nervului optic; - stule LCR; - tumori maligne sau benigne sinusale; - abordul glandei hipoze.
Indicaiile curei chirurgicale a sinusurilor sfenoidale:
Clasicarea metodelor chirurgicale de abord al sinusurilor sfenoidale:

Sinusul sfenoidal poate abordat prin urmtoarele ci: 1. Transnazal: a. calea transseptal: superioar (Hirsch-Segura) i inferioar (Bouche i Guyot); b. calea transnazal propriu-zis; c. calea transetmoidal. 2. Transmaxilar transetmoidal 3. Transetmoidal extern
Pregtire preoperatorie: - evaluare clinic i paraclinic; - corectarea decienelor ntlnite; - consult anesteziologic; - examen bacteriologic al secreiilor nazale; - examen CT pentru sinusurile feei; - examen neurologic; - examen oftalmologic. Anestezie Local potenat, ce presupune pulverizaii sau badijonaj cu substane anestezice i vasoconstrictoare (xilin cu adrenalin), inltraie local a septului
1a. Calea transseptal superioar (Hirsch-Segura)
196
cu decolare hidric subpericondro-subperiostal, inltraia cornetelor nazale inferior i mijlociu, inltraie troncular n ramurile etmoidale anterioare i eventual nervul maxilar superior. General cu intubaie oro-traheal (de preferat). Se practic i inltraie local cu substane vaso-constrictoare la nivelul septului i cornetelor. Dispozitiv operator Instrumentar: specul nazal Killian sau Segura (autostatic), canul de aspiraie, croet Hajek, pens muctoare Grnwald-Henke (ca o pens Cittely mai lung), pens Struycken. Pentru rezecia septului sunt necesare: bisturiu, decolator Freer, foarfec, pens n baionet, pes Brunings, dli dreapt i scobit. De asemenea, este nevoie de aspirator, electrocauter, microscop operator. Poziia pacientului Pe masa operatorie, n decubit dorsal, cu capul n semiexie. Timpul I - rezecia septal Dup decolarea hidric a septului prin inltraie subpericondro-subperiostal cu substane vaso-constrictoare, se practic incizia mucoasei la subcloazon, decolarea mucoasei, rezecia septului nazal cartilaginos i osos. Astfel se rezec succesiv cartilajul patrulater, vomerul i un segment din lama perpendicular a etmoidului pn se va pune bine n eviden creasta vertical median a feei anterioare a sfenoidului (rostrumul sfenoidal). Se aplic un specul nazal autostatic tip Segura (gura 2). Uneori, culoarul operator nu este sucient de larg, fapt ce impune luxarea lateral sau chiar rezecia cornetelor mijlocii. Se monteaz microscopul operator. Capul nu trebuie deectat prea mult pentru a evita lezarea lamei ciuruite a etmoidului. Se decoleaz mucoasa lateral, de o parte i de alta a rostrumului sfenoidal, pn se pune n eviden ostiumul sfenoidal. Timpul II deschiderea sfenoidului Se practic n dou moduri: - cu croetul Hajec, introdus n ostim, se rupe peretele anterior al sinusului sub nivelul oriciului n mai multe direcii. Se completeaz trepanaia cu pensa Grnwald-Henke. Se procedeaz identic i pentru sinusul contralateral. Cu o pens Gouge se rezec carena i septul intersinusal, obinndu-se o singur cavitate; - procedeul clasic Segura recomand trepanarea cu dalta i ciocanul extirpn du-se n bloc un ptrat ce cuprinde i carena. Operaiunea se poate efectua i cu freza dac exist n dotare. Punctul de atac este superior, pe caren, la 6 mm sub plafonul fosei, iar inferior, la 10 mm mai jos; lateral se pornete la 5-6 mm de linia median. Se deschid astfel simultan ambele sinusuri. La nevoie se mrete oriciul cu pensa ciupitoare sau cu chiureta n jos i n afar.
Tehnica operatorie
197
Figura 2. Specul nazal autostatic tip Segura: 1. sept rezecat 2. dalt 3. specul
n direcie supero-extern exist pericolul afectrii nervului optic sau arterei oftalmice. Se rezec i septul intersinusal. Se efectueaz aspiraia cavitii i hemostaz cu ser adrenalinat. Se ndeprteaz fungozitile din cavitate i se pot chiureta pereii inferior, posterior, cu pruden cel superior. Se apropie cele dou mucoase septale i se tamponeaz ambele fose nazale cu burei expandabili tip Merocel. Diculti operatorii: - septul nazal deviat post-traumatic greu de decolat i rezecat; - dismori nazale; - sept operat anterior, fapt ce impune alegerea unui alt procedeu; - hipertroe buloas a cornetelor. Incidente, accidente intraoperatorii Se pot produce hemoragii la nivelul mucoasei nazale din cauza unei anemizri insuficiente sau tulburri de coagulare. Lezarea arterei sfenopalatine cnd se luxeaz sau rezec cornetul mijlociu sau a ramurei palatinale a arterei sfenopalatine cnd se decoleaz mucoasa de sub ostium. Nu se descoper ambele sinusuri sfenoidale cnd, dei carena este situat median, septul intersinusal este mult deviat. Poziia ar trebui cunoscut preoperator din investigaiile imagistice i trepanaia s nceap de la nivelul ostiumului. Lezarea nervului optic, din cauza posibilelor dehiscene anatomice, se poate produce prin manevre intempestive n unghiul supero-extern. Prin dehiscene existente sau prin manevre brutale pe peretele superior, se poate deschide spaiul subdural sau leza dura i afecta hipoza, chiasma optic, sinusul transvers. Accidente post-operatorii: - fenomene de iritaie n zona de inervaie sfenopalatin cu edem al mucoasei nazale, crize de strnut, hidroree nazal i conjunctival; - cefalee n criz violent cauzat de fenomene de iritaie meningeal;
198
Figura 3. Poziia medicului i a pacientului
Figura 4. Recesul sfeno-etmoidal
- acutizarea supuraiei cronice prin cantonarea i exacerbarea infeciei ntr-un diverticul sinusal; - nevralgie de nerv maxilar superior; - diplopie uoar i pasager; - amauroz trectoare; - tromboebita de sinus cavernos este un accident grav cu fenomene meningeale i ocular; - stul meningeal cu licvoree nazal. CaleatransseptaljoasafostpreconizatdectreBoucheiGuyotpentruambunti vizibilitatea spre sfenoid. Se ptrunde printr-o incizie median gingivojugal, spre spina nazal anteroinferioar. Dup decolare se rezec spina i marginea inferioar o celor dou oricii piriforme. Decolarea este continu la nivelul septului i planeului foselor nazale. Manevra va minuioas la nivelul unghiului dintre sept i planeu. Se trece la rezecia septului i trepanarea sinusului. Mucopericondrul i mucoperiostul larg decolate permit o bun vizibilitate spre sfenoid.
Deniie: Reprezint deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal la nivelul recesului sfenoetmoidal. Indicaii: Aceast cale de abord este indicat n patologiile izolate ale sinusului sfenoidal, precum i n chirurgia hipozei, atunci cnd se utilizeaz abordul transnazal transfenoidal mononarinar.
1b. Calea transnazal propriu-zis:
199
Figura 5. Perete anterior sfenoidal
Figura 6. Etmoidectomie pe cale extern. Incizia tegumento-periostal a esuturilor presinusale
Date anatomice: Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior. Instrumentar necesar: - endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video; - specul nazal Hartmann; - canul aspiraie Frasier, marcat; - decolator tip Freer; - pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie; - pens Stammberger circular pentru sfenoid; - chiurete; - cauter bipolar cu canal de aspiraie; - mojare; - soluii efedrinate pentru anemizare/hemostaz; - mee sterile; - soluie antiaburire. Anestezia: Este preferat anestezia general ce confer confort att pacientului, ct i chirurgului. Pregtire preoperatorie: - recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinin, TGO, TGP, ionogram, teste coagulare, grup snge Rh; - EKG, radiograe pulmonar; - CT cranio-facial cu sau fr substan de contrast; - Consult preanestezic. Poziia medicului i a pacientului: n sala de operaie, medicul st n dreapta pacientului, ajutorul st vizavi de operator, monitorul este poziionat la capul pacientului (gura 3). Pe masa de operaie, pacientul este aezat astfel:
200
- capul n uoar exie; - capul deasupra nivelului trunchiului i picioarelor, prin nclinarea mesei de operaie cu 10-15 grade. Prin scderea ntoarcerii venoase la nivelul extremitii cefalice, este realizat hemostaza intraoperatorie. Tehnica operatorie: Pentru o bun hemostaz pe parcursul interveniei, aplicarea de substane vasoconstrictoare la nivelul mucoasei endonazale este necesar. Se utilizeaz mee mbibate n soluii vasoconstrictoare, stoarse bine, aplicate sub control endoscopic n urmtoarele locuri: - pe faa medial i lateral a cornetului mijlociu (n meatul mijlociu); - la nivelul cozii cornetului mijlociu, ct mai aproape de cadrul choanal; - de-a lungul cornetului inferior. Meele trebuie meninute cel puin 10 minute. Sub control endoscopic, este reperat recesul sfenoetmoidal, situat deasupra cadrului choanal. Cu ajutorul unei pense Blakesley de mici dimensiuni nchise, se descoper ostiumul sfenoidal situat la 1 cm superior de cadrul choanal superior i la 5 mm lateral de septul nazal posterior (gura 4). Odat descoperit, pensa nchis este introdus cu blndee n cavitatea sinusal i se scoate deschis, lrgind astfel ostiumul sfenoidal. Ulterior, cu ajutorul pensei Stammberger pentru sfenoid se lrgete circular ostimul sfenoidal pentru a obine un abord ct mai larg la nivelul sinusului sfenoidal. Problemele care pot aprea n acest timp operator sunt: - nu se poate descoperi ostiumul sfenoidal. n aceast situaie, peretele anterior al sinusului sfenoidal se deschide cu ajutorul unei pense Blakesley n zona considerat cea mai sigur ct mai medial i la 12-15 mm superior de cadrul choanal. n aceast zon, peretele anterior sinusal este, de regul, subire, uor de ndeprtat. n abordul mononarinar transsfenoidal al hipofizei, peretele anterior sinusal este atacat dup incizia mucoasei de la nivelul recesului sfenoetmoidal cu ajutorul unui cauter monopolar, incizia plecnd de la nivelul ostiumului, continundu-se n jos pn la 2-3 mm de cadrul choanal superior. Mucoasa este decolat de pe peretele anterior sfenoidal de la incizie ctre medial pn la nivelul rostrului septal. Zona astfel decolat este ndeprtat cu ajutorul unei pense, obinndu-se un abord larg n interiorul sinusului sfenoidal. - hemoragie prin lezarea arterei nasopalatine controlabil prin cauterizare. Dup lrgirea peretelui anterior sinusal, se ndeprteaz patologia intrasinusal, avnd grij la peretele lateral sinusal ce poate subire sau chiar dehiscent, existnd riscul de lezare a arterei carotide interne sau a nervului optic. Incidente, accidente intraoperatorii: - hemoragii prin lezarea arterei sfenopalatine sau, mai grav, a arterei carotide interne;
201
- diculti anatomice; - lezarea nervului optic. Complicaii postoperatorii: - hemoragii; - complicaii ocular. ngrijiri post-operatorii: - tamponamentul nazal de regul nu este indicat; - antibioterapia post-operatorie este necesar dac patologia a fost de tip inamator-infecios; - antiinamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat n primele 7-10 zile post operator, deoarece cresc riscul de sngerare; - pacientul este informat c nu trebuie s fac efort zic, nu trebuie s sue nasul 10 zile post-operator; - prima vizit de control este indicat la 7 zile post-operator, cnd se face o prim toalet a cavitilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru ndeprtarea crustelor. Vindecarea este cu att mai rapid cu ct mucoasa ndeprtat intraoperator a fost n cantiti minime. Reepitelizarea se produce la 2-3 sptmni post-operator; - post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu ap salin, corticoterapia ind rezervat pacienilor cu polipoz nazal alergic.
Deniie: Reprezint deschiderea sinusului sfenoidal la nivelul peretelui su anterior n poriunea lateral, cea care vine n contact cu etmoidul posterior. Indicaii: Aceast metod este indicat atunci cnd exist patologie comun etmoidosfenoidal. Date anatomice: Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior. Instrumentar necesar: - endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video; - specul nazal Hartmann; - canul aspiraie Frasier, marcat; - decolator tip Freer; - pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie; - pense Blakesley angulate; - pens Stammberger circular pentru sfenoid; - bisturiu semilun; - chiurete; - cauter bipolar cu canal de aspiraie; - mojare;
1c. Calea transetmoidal:
202
- soluii efedrinate pentru anemizare/hemostaz; - mee sterile; - soluie antiaburire. Anestezia: Este preferat anestezia general ce confer confort att pacientului, ct i chirurgului. Pregtire preoperatorie: - recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinin, TGO, TGP, ionogram, teste coagulare, grup snge Rh; - EKG, radiograe pulmonar; - CT cranio-facial cu sau fr substan de contrast; - consult preanestezic. Poziia medicului i a pacientului: n sala de operaie, medicul st n dreapta pacientului, ajutorul st vizavi de operator, monitorul este poziionat la capul pacientului (gura 2). Pe masa de operaie, pacientul este aezat astfel: - capul n uoar exie; - capul deasupra nivelului trunchiului i picioarelor, prin nclinarea mesei de operaie cu 10-15 grade. Prin scderea ntoarcerii venoase la nivelul extremitii cefalice, prin aceast manevr este realizat hemostaza intraoperatorie. Tehnica operatorie: Dup anemizarea foselor nazale, aa cum a fost descris anterior, se realizeaz inltraia inseriei anterioare a cornetului mijlociu cu soluie de ser ziologic/ xilin i adrenalin. Injectarea de 1-1,5 ml de soluie la acest nivel realizeaz, prin blocarea arterelor etmoidale, o hemostaz intraoperatorie corespunztoare. Timpii operatori: - Infundibulotomia - se rezec cele dou treimi inferioare ale procesului uncinat. Bisturiul semilun trebuie s e poziionat paralel cu peretele lateral al fosei nazale i s nu ptrund dect 1-2 mm n grosimea uncinatului pentru a evita lezarea laminei papiracee; - Deschiderea bulei etmoidale se face la nivelul peretelui anteroinferior; - Deschiderea etmoidului posterior se face prin trepanarea laminei bazale la nivelul unirii treimii inferioare orizontale cu treimea mijlocie dispus n plan frontal; - Etmoidectomia posterioar se execut cu maxim atenie, avnd n vedere c, la acest nivel, peretele lateral reprezentat de lamina papiracee este extrem de subire, cteodat chiar dehiscent; - Deschiderea sinusului sfenoidal. n majoritatea cazurilor, peretele anterior sinusal este n contact cu celulele etmoidale posterioare. Deschiderea acestuia se face cu ajutorul unei chiurete angulate, zona de atac fiind situat inferior i medial la nivelul peretelui posterior al celulei etmiodale posterioare. n anumite situaii (cunoscute preoperator prin analiza examenului CT), se constat prezena celulei Onodi, celul etmoidal posterioar, situat lateral
203
i superior fa de sinusul sfenoidal. Este extrem de important de tiut c peretele lateral al celulei Onodi poate veni n contact cu nervul optic sau chiar cu artera carotid intern. n cazul prezenei celulei Onodi, peretele anterior sfenoidal trebuie cutat inferior i medial fa de aceasta (figura 5). Dup ce s-a realizat deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal, acesta este lrgit cu ajutorul pensei Stammberger pentru sfenoid. Instrumentele ascuite trebuie evitate n aceste zone unde micrile trebuie s fie extrem de delicate. Incidente, accidente intraoperatorii: - hemoragii prin lezarea arterelor etmoidale anterioare sau posterioare, prin lezarea cornetului mijlociu; - complicaii oculo-orbitare prin lezarea laminei papiracee; - lezarea nervului optic. Complicaii post-operatorii: - hemoragii; - complicaii oculo-orbitare. ngrijiri post-operatorii: - tamponamentul nazal, de regul nu este indicat; - antibioterapia post-operatorie este necesar dac patologia a fost de tip inamator-infecios; - antiinamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat n primele 7-10 zile post-operator, deoarece cresc riscul de sngerare; - pacientul este informat c nu trebuie s fac efort zic, nu trebuie s sue nasul 10 zile post-operator; - prima vizit de control este indicat la 7 zile post-operator, cnd se face o prim toalet a cavitilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru ndeprtarea crustelor. Vindecarea este cu att mai rapid cu ct mucoasa ndeprtat intraoperator a fost n cantiti minime. Reepitelizarea se produce la 2-3 sptmni post-operator; - post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu ap salin, corticoterapia ind rezervat pacienilor cu polipoz nazal alergic.
Se indic n supuraii polisinusale. Se practic trepanaia sinusului maxilar, preferabil ca n procedeul Caldwell-Luc (calea Dencker ofer o vizibilitate mai redus), apoi a etmoidului posterior i anterior ca n procedeul DeLima cu deschiderea n profunzime a sinusului sfenoid.
2. Transmaxilar transetmoidal
Abordarea pe aceast cale a etmoidului i apoi a sfenoidului, n aceeai edin, este un procedeu de excepie indicat n pansinuzitele nsoite de complicaii orbitare sau n procesele tumorale etmoido-sfenoidale.
3. Transetmoidal extern
204
Abordul se face pe cale extern printr-o incizie axat pe mijlocul procesului frontal al maxilarului (gura 5).
1. Cummings C., Fredrickson J., Harker L., Krause C., Richardson M., Schuller D. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 3rd edition, Mosby Year Book, 1998. 2. Grbea ., Dimitriu A., Firic D. Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1983; p 374-387. 3. Levine H., Clemente P. Sinus Surgery Endoscopic and microscopic approaches. Thieme Medical Publishers NY. 2005: p. 312-5. 4. Sarafoleanu C., sub redacia. Rinologie, Editura Medical, Bucureti 2003. 5. Stammberger H. FESS. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. Braun Druck and Medien GmbH. 6. Wigand M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base, 2nd edition, Thieme, 2008. 7. Wormald P. J. Endoscopic sinus surgery: anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique, Thieme, 2005. 8. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia rinosinusal; p. 325-411.
Bibliografie
205
Submaxilectomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mihai Mitran
Muli chirurgi, nainte de a executa o operaie complicat, revd cu o zi nainte anatomia regiunii. Obinuiam s desenez cu creioane colorate regiunea pe care urma s lucrez; desenul l lipeam pe geamul slii de operaie. Acesta mi folosea mie, dar i ajutoarelor.
Tiberiu Ghiescu
Submaxilectomia este intervenia chirurgical n care se practic ablarea glandei submandibulare (submaxilare).
1. Deniie
Abordarea glandei submandibulare este legat de numele unor personaliti importante din chirurgia ORL i maxilo-facial, cum ar : Pech, Wise i Baker (1962), Aubry, Pialoux i Jost (1966). Trebuie menionai totodat Bourguet i Branchu, care au propus calea de abord endobucal (1954).
2. Istoric
A) Generaliti Glanda submandibular este o gland salivar coninut n loja cu acelai nume, situat n regiunea suprahioidian, sub planeul bucal. Are o culoare rozcenuie, forma unei migdale cu o lungime de aproximativ 4 cm i o greutate de 7-8 grame, ind a doua ca dimensiuni dup glanda parotid. B) Loja submandibular (gura 1) este o loj osteobroas, delimitat de mandibul i de aponevroza cervical supercial, care, dup ce se dedubleaz la nivelul osului hioid, trece pe faa profund a glandei, are un traiect ascendent i se insereaz pe linia milohioidian a mandibulei.
3. Date anatomice
206
Figura 1. Lojile submandibular i parotidian separate prin septul interglandular 1. osul hioid, 2. m. SCM acoperit de aponevroza sa, 3. m. maseter, 4. gl. parotid, 5. loja parotidian, 6. loja submandibular, 7. septul interglandular, 8. pntecele anterior al m. digastric, 9. mm. subhioidieni, 10 i 10. artera i vena facial, 11.v. jugular extern, 12. anastomoz ntre v. jugular i v. facial, 13. aponevroza cervical supercial. (L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 663)
Prezint pentru descriere trei perei: extern (osos), supero-intern, profund (muscular) i infero-extern, supercial (cutanat). Spre deosebire de glanda parotid, glanda submandibular nu este aderent la pereii lojei, fapt ce permite o enucleere uoar. Loja este separat de loja parotidian printr-un sept bros provenit din aponevro za cervical supercial, septul submaxilo-parotidian sau interglan dular, care unete unghiul mandibulei de teaca m. sternocleidomastoidian (gura 1). Comunic cu loja sublingual printr-un hiatus delimitat de muchii milohioidian i hioglos (gura 2), care, de la inseria hioidian apropiat, se deprteaz progresiv, unul spre mandibul, iar cellalt spre baza limbii. n interiorul lojei se a o serie de ganglioni limfatici care asigur drenajul limfatic al feei, planeului bucal i gingiilor. Acetia se grupeaz n ganglioni preglandulari (situai de-a lungul vaselor submentale) i ganglioni retroglandulari/subglandulari, situai profund, pe planul muscular.
207
C) Glanda submandibular Din punct de vedere anatomic se descriu: glanda submandibular propriuzis, prelungirea anterioar a acesteia i ductul submandibular Wharton. I. Glanda submandibular propriu-zis (gurile 2 i 3), form i raporturi: Are forma unei prisme triunghiulare, descriindu-se trei fee i doi poli. 1. Faa extern, osoas, este n raport cu: - faa intern a mandibulei (care prezint la acest nivel o foset) i n posterior cu m. pterigoidian intern, la nivelul inseriei acestuia pe unghiul mandibulei; - vasele submentale i ganglionii limfatici submandibulari preglandulari. 2. Faa supero-intern (profund) este n raport cu: a) planul muscular (gurile 2 i 5), reprezentat de: m. digastric, m. milohidian (formeaz diafragma gurii, separnd astfel loja submandibular de cea sublingual) i m. hioglos. Prin hiatusul format de aceti ultimi doi muchi (gura 2), urmtoarele elemente anatomice trec din loja submandibular n cea sublingual: - n. hipoglos (gurile 3 i 5), aplicat pe m. hioglos, strbate loja dinapoi nainte, descriind o curb cu concavitate superioar; - v. lingual (gura 5), situat inferior de nerv, se ndreapt spre v. jugular intern, participnd la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial; - ductul submandibular Wharton (gurile 2 i 4); - m. lingual (gurile 4 i 5), ram al n. mandibular, ptrunde n loj n partea superioar a feei profunde a glandei. Este situat inial deasupra ductului Wharton, trece apoi inferior de acesta, ncrucindu-i faa extern, pentru ca n poriunea nal s se situeze intern. Din nervul lingual se desprind lete nervoase ce cuprind i bre din n. coarda timpanului, care nainte de a ajunge la glanda submandibular strbat un mic ganglion, ganglionul submandibular. b) a. facial ptrunde (gurile 1, 2, 3, 4 i 5) n loj n apropierea polului posterior al glandei, dup ce ncrucieaz faa profund a m. digastric (pntecele posterior) i a m. stilohioidian. Are un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte pe faa profund a glandei, efectund o bucl (cotul a. faciale). Glanda prezint un an sau chiar un canal n care primete artera, care se exteriorizeaz la nivelul marginii inferioare a mandibulei, anterior de v. facial i naintea inseriei m. maseter. Traiectul a. faciale poate prezenta unele variante anatomice n loja submandibular: - transglandular; - bifurcare la polul posterior al glandei, cele dou ramuri avnd traiect retro-, trans- sau supraglandular, mpreun sau separat; - supraglandular - foarte rar, ind n acelai plan cu v. facial. n aceast regiune a. facial emite o serie de ramuri importante: a. palatin ascendent (care se ndreapt ctre amigdala palatin i vlul palatin), a. pterigoidian (destinat m. pterigoidian intern), 3 sau 4 artere submandibulare (care se distribuie glandei) i a. submental.
208
Figura 2. Regiunea suprahioidian, plan subaponevrotic 1 i 1. lambou cutanat, 2. m. platysma (secionat), 3 i 3. pntecele anterior i posterior al m. digastric, 4 i 4. tendonul intermediar al m.digastric, 5. expansiunea broas a m. digastric, 6. m. stilohioidian, 7. m. milohioidian, 8. m. hioglos, 9 i 9. glanda submandibular cu prelungirea ei anterioar i canalul Wharton, 10. artera i vena facial, 11. a. submental, 12. n. hipoglos, 13. v. lingual, 14. traiectul profund al a. linguale (+++), 15. ggl. limfatic, 16. osul hioid. (L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 665)
c) a. lingual (gura 5) are un raport mai ndeprtat cu faa profund a glandei submandibulare, ind situat sub m. hioglos, pe m. constrictor mijlociu al faringelui. Are un traiect orizontal, deasupra cornului mare al osului hioid, cu care este paralel, i este insoit de dou vene de calibru mic, denumite vv. linguale profunde. 3. Faa infero-extern (supercial) este n raport cu (gurile 2 i 4): - pielea; - esutul celular subcutanat, care conine ramuri arteriale i venoase superciale, provenite din vasele submentale, limfatice superciale i lete nervoase din plexul cervical supercial; - m. platysma; - ramul cervical al n. facial, situat n 70-80% din cazuri deasupra aponevrozei cervicale superciale (sau ntr-o dedublare a acesteia), se a sub marginea inferioar a mandibulei, dar poate cobor i pn la 2 cm de aceasta; - aponeroza cervical supercial;
209
- v. facial (gurile 1, 2, 4 i 5), situat subaponevrotic, strbate oblic loja, de sus n jos i dinainte napoi. De la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unde se a napoia a. faciale (pe marginea anterioar a m. maseter), vena ncrucieaz artera i, avnd un traseu supraglandular, se ndreapt ctre v. jugular intern, participnd la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial (mai rar poate drena n v. jugular extern). 4. Polul anterior, ascuit sau rotunjit, corespunde pntecelui anterior al m. digastric i este n raport cu vasele submentale (pediculul anterior al glandei). 5. Polul posterior este n raport cu: - glanda parotid, de care este desprit prin septul interglandular; - a. facial i trunchiul venos tiro-lingo-facial (pediculul posterior al glandei). II. Prelungirea anterioar a glandei submandibulare (gurile 2 i 5) este o lam conoid de esut, care se desprinde de pe faa intern a glandei i se ndreapt ctre hiatusul situat ntre m. milohioidian i m. hioglos. III. Ductul submandibular Wharton (girile 2 i 4) asigur drenajul salivei n cavitatea bucal. Avnd aspectul unei vene goale i o lungime de aproximativ 5 cm, se desprinde de pe faa intern a glandei, se ndreapt ctre loja sublingual trecnd prin hiatusul intermuscular, pentru a se deschide n nal n cavitatea bucal, la nivelul carunculei sublinguale (gura 4). n traiectul su are raporturi cu n. lingual care efectueaz o bucl n jurul su.
- submaxilite cronice cu fenomene inamatorii repetate, care n timp duc la stenozarea canalului Wharton; - litiaza submaxilar; - tuberculoza glandei submandibulare; - tumori benigne; - tumori maligne primitive (epiteliomul muco-epidermoid, cilindromul, epiteliomul cu strom remaniat cu evoluie malign); - tumori maligne secundare (adenopatii metastatice, cancere de vecintate extinse); - ca timp operator n evidarea latero-cervical, pentru abordul regiunii faringiene i parafaringiene sau rezolvarea unor traumatisme ale regiunii cu interesare vascular profund.
4. Indicaii:
5. Contraindicaii:
A. Absolute 1. Locale: - procese tumorale extinse, depite chirurgical. 2. Generale: a) afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale; b) metastaze locale i la distan; c) lipsa consimmntului pacientului.
210
Figura 3. Glanda submandibular n loja sa 1. gl. submandibular, 2. aponevroza cervical supercial (secionat), 3. a. submental, 4 i 4. v. facial, 5. a. facial, 6. ggl. submandibulari, 7. osul hioid, 8 i 8. m.digastric, 9. n. hipoglos, 10. m. platysma. (L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg.667)
B. Relative i temporare 1. Locale: - submaxilit n puseu acut; - leziuni ale regiunii cervico-mentoniere de cauz dermatologic sau postradice. 2. Generale: - afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase (n hepatita acut se poate interveni chirurgical dup 4-6 luni de la normalizarea tabloului umoral); - boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
211
etc.), care trebuie echilibrate. Intervenia se poate practica dup avizul medicului de specialitate. NB: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic este conservat.
- examen microbiologic al orei faringiene; - radiograe mediastino-pulmonar (n special n cazul suspiciunii de cilindrom); - radiograe desfurat de arcada mandibular; - sialograe; - examen CT cervical; - examen RMN cervical; - endoscopie exibil rino-faringo-laringian.
- spitalizarea pacientului cu cel puin 24 de ore preoperator; - testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine; - susinerea strii generale, echilibrarea decitelor biologice, tratarea afeciunilor generale coexistente; - testarea toleranei la substane anestezice i antibiotice, consult anesteziologic; - consult OMF i asanarea focarelor de infecie dentare; - antibioprolaxie cu 24 de ore preoperator; - igienizarea pacientului; - acceptul scris al pacientului pentru intervenia chirurgical.
a) Local (potenat intravenos) este posibil, dar incomod att pentru pacient, ct i pentru operator; b) General, cu intubaie oro-traheal, asigur confortul necesar att pentru pacient, ct i pentru operator.
Anestezia:
- chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, deprttoare Farabeuf, electrocauter mono- i bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutur, cmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren; - chirurgical special: sond butonat mic pentru cateterizarea canalului Wharton, pense mici pentru extragerea unor eventuali calculi, decolator Freer pentru disecie.
9. Instrumentar:
212
Clasicarea tehnicilor: - Submaxilectomia pe cale extern (prin cervicotomie); - Submaxilectomia pe cale endobucal (folosit extrem de rar n chirurgia maxilo-facial). Tehnica aleas: Submaxilectomia pe cale extern. Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (prin introducerea unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular), rotat de partea opus interveniei. Puncte de reper: mentonul, mandibula (pe toat ntinderea), depresiunea maxilo-mastoidian, marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian (2/3 superioare), osul hioid, regiunea suprahioidian (n totalitate), regiunea subhioidian (parial). Timpi operatori: 1. Incizia trebuie s e sucient de joas pentru a nu leza ramul cervical al n. facial, dar ndeajuns de nalt pentru a mascat de umbra mandibulei. Din punct de vedere topograc, incizia intereseaz pielea, esutul celular subcutanat, m. platysma i aponevroza cervical supercial. Se creeaz astfel un lambou gros care se ridic treptat spre marginea mandibulei, antrennd ramul cervical al n. facial. NB: n scopul protejrii ramului n. facial, Pech descoper vena facial napoia arterei, la nivelul marginii m. maseter, i o urmrete de sus n jos pn cnd aceasta nconjoar marginea mandibulei. La acest nivel nervul ncrucieaz vena, ind vizibil pe fondul albastru. Se descriu mai multe tipuri de incizii: - incizia clasic, Sbileau-Carrega: curb cu concavitatea orientat n sus, de 6-8 cm lungime, care coboar pn la nivelul liniei de proiecie a osului hiod. Incizia unete un punct situat la 1 cm sub menton cu un punct situat la 2 cm sub unghiul mandibulei; - incizia orizontal ntr-un pliu cutanat la nivelul marginii inferioare a osului hioid. Extremitatea anterioar atinge cornul mic hioidian, iar posterior se prelungete pn la marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian; - incizia arcuat cervical care dep[ete m. sternocleidomastoidian i atinge lobulul auricular (Conley) este indicat n cazurile n care submaxilectomia este asociat evidrii latero-cevicale. 2. Pentru descoperirea glandei submandibulare, se identic v. facial la nivelul marginii posterioare a inciziei. Aceasta este ligaturat, secionat i ridicat de pe faa supercial a glandei, mpreun cu aponevroza cervical supercial. 3. Decolarea glandei submandibulare i ligatura pediculilor vasculari: - xarea glandei cu o pens cu gheare sau cu un r i tracionarea ei n sus permite decolarea marginii inferioare de pe osul hioid i musculatura suprahioidian.
10. Tehnica operatorie propriu-zis
213
- ligatura i secionarea vaselor submentale (pediculul anterior) la nivelul polului anterior al glandei i decolarea acesteia dinspre anterior spre posterior, cu punerea n eviden a pntecelui anterior i apoi a tendonului intermediar al m. digastric, iar pe un plan mai profund a m. milohioidian. Disecia pe planul profund al lojei se face cu atenie pentru a nu leza n. hipoglos i v. lingual; - ligatura i apoi secionarea arterei faciale (pediculul posterior) la polul posterior al glandei, n planul profund. - ligatura i seciunea a. faciale n partea superioar a lojei, acolo unde artera ncrucieaz mandibula, pe marginea anterioar a m. maseter. La acest nivel trebuie protejat ramul cervical al n. facial. 4. Descoperirea ductului submandibular Wharton: - prin tracionarea glandei n sus i spre linia median se identic ductul, care, de pe faa profund se ndreapt spre marginea posterioar a m. milohioidian, sub care se angajeaz; - n timpul decolrii ductului trebuie evitat lezarea n. lingual (care face o bucl n jurul lui) i a n. hipoglos nsoit de v. lingual, situate inferior; - explorarea lumenului canalului Wharton se face prin secionarea n lung a peretelui, urmat de aspirarea secreiilor i extragerea eventualilor calculi. Controlul este completat prin palpare bimanual (prin plag i endobucal), avnd astfel posibilitatea de a evidenia eventualii calculi restani; - ligatura ductului ct mai distal posibil, sub m. milohioidian. 5. Ablarea glandei submandibulare se poate efectua dup secionarea canalului Wharton. 6. nchiderea plgii: - toaleta amnunit, mai ales n cazul prezenei supuraiei; - controlul hemostazei; - montarea drenajului aspirativ; - sutur n dou planuri; - pansament compresiv.
- tulburri legate de anestezie; - hemoragii mai mult sau mai puin importante, hematoame disecante, prin lezarea vaselor din loj; - lezarea formaiunilor nervoase din regiunea profund a lojei; - lezarea ramului cervical al n. facial, care poate prevenit prin mai multe metode: - disecia glandei sub aponevroza cervical supercial. - ligatura v. faciale n partea inferioar a feei superciale a glandei i ridicarea captului secionat mpreun cu aponevroza cervical supercial. - descoperirea nervului dup identicarea v. comunicante intraparotidiene (la nivelul extremitii anterioare a glandei parotide), situat ntotdeauna napoia nervului.
11. Incidente, accidente intraoperatorii:
214
Figura 4. Planeul bucal A i A. ramul mandibular secionat, B. m. maseter, C. m. digastric (p.anterior), D. m. milohioidian. 1. gl. sublingual, 2. partea superioar a gl. submandibulare, 2. prelungirea anterioar a gl. submandibulare, 3. canalul Wharton (reprezentat punctat n zona mascata de gl. sublingual), 4. caruncula sublingual, 5 i 5. ggl. limfatici submandibulari, 6, 6 i 6. a. facial, 7. a. submental, 8. ram arterial din a. facial destinat gl. sublinguale, 9. a. renin, 10 i 10. v. facial, 11. vasele i n. alveolar inferior, 12. v. renin, 13. n. lingual, 13. ramicaiile linguale ale n. lingual, 14. can. Stenon situat pe m. maseter, 15. oriciile canalelor sublinguale, 16. repliu mucos gingivo-lingual. (L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 668)
- lezarea planeului bucal; - ignorarea prezenei unui calcul n segmentul de duct restant; - imposibilitarea efecturii interveniei chirurgicale datorit unor diculti: - anatomice: gt scurt i gros, deectare cervical necorespunztoare, anomalii de poziie vasculo-nervoase. - patologice: aderene multiple dup procese inamatorii repetate, stul salivar, adenopatii inamatorii sau tumorale inltrative, greu de disecat.
215
- spitalizare i supraveghere activ pentru cteva zile; - urmrirea curbelor biologice, a strii bronho-pulmonare, cardiace, renale i a constantelor hidro-electrolitice; - hidratarea intensiv pentru compensarea pierderilor lichidiene i ionice din timpul interveniei; - antibioterapie de elecie, intit, asociat cu medicaie antialgic i sedativ; - urmrirea evoluiei plgii prin toalete i pansamente zilnice; - suprimarea pansamentelor compresive dup 48 de ore i a drenajului aspirativ dup 3-5 zile; - extragerea relor la 7-10 zile post-operator; - ndrumarea n Serviciul Oncologie dup vindecarea plgii operatorii n situaiile n care intervenia chirurgical s-a efectuat pentru patologie neoplazic.
12. ngrijiri post-operatorii:
- hemoragii prin cedarea ligaturilor; - hematoame i/sau seroame n loj dup suprimarea drenajului; - supuraii locale favorizate de prezena hematoamelor, a sfacelurilor sau de deraparea ligaturii canalului Wharton; - abcese de planeu bucal cauzate de calculii inclavai sau de asanarea insucient a procesului infecios; - stul salivar prin lezarea glandei parotide sau prin existena esutului glandular submandibular restant; - crize dureroase de planeu bucal cauzate de calculii restani; - dureri la deglutiie; - asimetrie bucal, cu coborrea comisurii de partea afectat, prin lezarea ramului cervical al nervului facial; - hemiplegie lingual (cu devierea limbii n partea afectat, fasciculaii i apoi hemiatroe) prin lezarea n. hipoglos; NB: n timp, aceast sechel este compensat foarte bine att din punctul de vedere al deglutiiei, ct i din cel al fonaiei. - anestezia hemilimbii, asociat cu tulburri de gust, ca urmare a lezrii n. lingual; - recidive tumorale n caz de cancer submandibular.
13. Complicaii, sechele:
Este n general bun n cazul leziunilor inamatorii sau a litiazei salivare, cu epitelizare complet dup 15 zile. Afeciunile tumorale au evoluia grevat de riscul apariiei recidivelor locoregionale sau a metastazelor.
14. Evoluie
216
Figura 5. Regiunea submandibular (plan profund) 1. pielea i aponevroza secionate, 2. m. maseter, 3 i 3. m. milohioidian (secionat i ridicat), 4 i 4. m. digastric (pntece anterior i posterior), 5. m. stilohioidian, 6 i 6. m.hioglos, 7. m. genioglos, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. SCM, 10. a. carotid extern, 11. v. jugular intern, 12. artera i vena facial, 12. ramuri vasculare submentale, 13. a. lingual, 14. v. lingual, 15. tr. venos tiro-lingo-facial, 16 i 16 fragment de gl. submandibular cu prelungirea anterioar, 17. gl. sublingual, 18. n. lingual i ggl. submandibular, 19. n. hipoglos i ramul su descendent. (L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 670)
Este n funcie de natura benign sau malign a afeciunii. Prognosticul vital este bun pentru cazurile n care indicaia a fost corect, iar intervenia chirurgical s-a efectuat respectnd limitele oncologice. Prognosticul funcional depinde de acurateea actului chirurgical.
15. Prognostic
1. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 663,665, 667, 668, 670. 2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 563-564.
Bibliograe
217
Parotidectomia
G. T. Silaghi
Pentru a deveni un chirurg desvrit, este necesar: a. studiul zilnic al anatomiei n primii 3 ani de facultate; b. practica n clinic: extern, intern, medic secundar, toate titlurile obinute prin concursuri severe; c. tehnicile operatorii delicate se exerseaz n laboratorul de chirurgie experimental.
Tiberiu Ghiescu
A. Generaliti
A1. Deniie A2. Istoric A3. Anatomie A4. Indicaii A5. Contraindicaii
B. Parotidectomia
B1. Deniie, variante B2. Consideraii preoperatorii: - investigaii imagistice; - puncia aspiratorie cu ac n; - antibioterapia. B3. Consideraii tehnice B4. Anestezie i pregtirea pacientului B5. Tehnica parotidectomiei: - consideraii generale; - timpii operatori. B6. Complicaii
A1. Deniie. Glandele parotide sunt glande salivare (seroase), pereche, situate napoia unghiului i ramului mandibular, sub lobulul urechii.
A. Generaliti
218
Figura 1. Anatomia glandei parotide
A2. Istorie. Prima intervenie chirurgical practicat pe o gland parotida fost efectuat, sub anestezie general, n Boston (SUA), n anul 1846. A3.Glanda parotid are o form de piramid triunghiular. Baza posterioar orientat ctre conductul auditiv extern, apoza mastoidi muchiul sternoclei domastoidian.Vrful glandei este orientat ctre obraz. Anterior, glanda are rapoarte cu marginea posterioar a ramului i unghiului mandibular i cu muchii inserai la acest nivel: muchiul maseter pe ramul i unghiul mandibular i muchiul pterigoidian intern, pe faa intern a unghiului i ramului mandibular. Faa intern privete spre spaiul parafaringian unde se gsesc artera carotid intern, vena jugular intern, nervii cranieni X-XII, apoza stiloid. Glanda este nvelit ntr-o capsul conjunctiv. n mod normal, glanda parotid nu se poate palpa. Drenajul salivar se realizeaz n cavitatea bucal prin canalul i oriciul Stenon care se deschide n mucoasa jugal, n dreptul molarului de 12 ani maxilar. Saliva seroas secretat de glanda parotid este necesar digestiei alimentare (timp bucal). Glandele parotide sunt strbtute de structuri anatomice de o importan chirurgical deosebit, care se obiectiveaz n cursul paroticdomiei: Nervul facial este un nerv motor care strbate toat glanda parotid de la baza craniului (gaura silomastoidian) pn la musculatura mimic a feei, mprind glanda ntr-un lob supercial i unul profund. n realitate, glanda parotid este unic, descrierea lobului supercial i a celui profund ind doar descriptiv. Nu exist o structur anatomic anume care s izoleze lobul profund de cel supercial. Planul nervului facial reprezint demarcaia ntre partea supercial i profund a glandei. Proiecia cutanat a nervului facial este o linie imaginar care unete vrful apozei mastoide cu comisura buzelor. Nervul facial iese din baza craniului la nivelul gurii stilomastoidiene, dup care se continu sub forma unui trunchi unic de aproape
219
Figura 2. Incizia: preauricular, sub lobul urechii, retrosternocleidomastoidian, presternocleidomastoidian
Figura 3. Decolarea tegumentului regiunii parotideo-maseterine prin disecie n planul celular subcutanat
1 cm ntre vrful trigonului cartilajului auricular i baza apozei mastoide. Distana de la piele pn la gaura stilomastoidian este de aproximativ 25-30 mm.Imediat la intrarea n glanda parotid triunchiul nervului facial se divide n ramul temporofacial cudirecia ascendentiramul cervico-facial cu direcie descendent. ntre aceste ramuri pot exista anostomoze. Niciunul din ramurile nervului facial nu trece prin lobulprofund al glandei parotide. La ieirea din glanda parotid, nervul facial prezint 5 ramuri principale: temporal, zigomatic, bucal (cu anastomoze), cervical i marginal mandibular (de tip terminal), fr anastomoze cu consecine funcionale importante n cazul traumatizrii nervului n timpul diseciei. Ramurile terminale dup ieirea din gland sunt acoperite de piele i muchii feei. De reinut c nervul facial prezint multiple variaiuni anatomice cu consecine funcionale de durat variabil n funcie de lezarea nervului n cursul diseciei i izolrii sale de glanda parotid. Artere. Artera carotid extern se identic la polul inferior al glandei parotide. n interiorul glandei se divide n artera maxilar intern i artera temporal supercial. Artera maxilar intern se gsete pe faa intern a glandei (n profunzime). Artera temporal supercial se gsete n dreptul polului superior al glandei (preauricular). n interiorul glandei, artera carotid extern mai prezint un ram, artera transvers a feei, care este paralel cu canalul Stenon. n gland, artera carotid extern se gsete n profunzime, nuntrul venei retromandibulare i nervului facial. Artera occipital trimite o ramur localizatn afara trunchiului nervului facial.Prin lezarea ei, n cursul diseciei (identicrii trunchiului nervului facial), se produc hemoragii care ngreuneaz izolarea nervului. Aceste hemoragii atrag atenia asupra apropierii de nervul facial. Vena retromandibular se formeaz din vena maxilar intern i vena temporal supercial, dup care coboar prin glanda parotid, n afara arterei carotide externe i nuntrul nervului facial, ntre ramul mandibular facial i muchiul sternocleidomastoidian mai jos. Se bifurc n dou ramuri: anterior, care se continu
220
Figura 4. Nervul marele auricular i vena jugular extern
Figura 5. Nervul marele auricular izolat i mobilizat
cu vena faciali un ram posterior care se unete cu vena auricular posterioar formnd vena jugular extern. Venele n traiectul lor intraparotidian sunt paralele cu arterele, putnd prezenta variaiuni individuale. Vena transvers a feei este paralel cu artera transvers a feei deasupra canalului Stenon. Nervul marele auricular. Este un ram component al plexului cervical supercial cu origine n nervii spinali C2 i C3. Asigur sensibilitatea tegumentului regiunii parotidiene, tegumentului deasupra apozei mastoidiene i a feei externe i interne a pavilionului urechii. Se obiectiveaz, intraoperator, deasupra venei jugulare externe, pe muchiul sternocleidomastoidian. De aici prezint un traiect ascendent spre glanda parotid unde se ramic ntr-un ram anterior, care asigur sensibilitatea tegumentului regiunii parotidiene, dup care ptrunde n glanda parotid unde se anostomozeaz cu ramuri ale nervului facial i un ram posterior care inerveaz tegumentul deasupra apozei mastoide faa intern a pavilionului urechii, lobul urechii i chonca. SMAS (supercial musculo aponevrotic system). Este o structur muscular situat sub esutul celular adipos al regiunii parotideomaseterine, care se ntinde ntre muchiul pielos al gtului i galeea aponevrotic. SMAS acoper glanda parotid pe toat suprafaa ei extern. Ramurile terminale ale nervului facial, imediat la ieirea din gland, sunt acoperit cu SMAS. Ganglioni. Sunt reprezentai de ganglionii parotidieni i preauriculari care dreneaz limfa n lanul ganglionar cervical profund. Inervaia glandei este exclusiv vegetativ, simpatic i parasimpatic. Fibrele simpatice (bre post-glanglionare din glanglionul simpatic cervical superior) sunt dispuse sub form de plexuri nervoase periarteriale de-a lungul arterei carotide externe, avnd rol vasoconstrictor. Fibrele parasimatice i au originea n glanglionul salivar inferior ce stimuleaz secreia salivar. A4. Indicaiile parotidectomiei Tumorile reprezint indicaia major a paroctidemiei. Ele pot primare, n majoritate benigne i maligne (20%) sau metastaze regionale ori de la distan.
221
Figura 6. SMAS
Figura 7. Identicarea triunchiului nervului facial la baza apozei mastoide
Procese imamatorii, parotidite cronice de etiologii diferite, parotidite produse de calculi salivri. n aceste situaii, disecia nervului facial este dicil, pareza facial post-operatorie ind mai intens i de durat, dac se pstreaz integritatea ramurilor sale. A5. Contraindicaii. Paroticdemia este contraindicat cnd riscul anestezic este mai mare dect riscul chirurgical. Leziunile chistice multiple ale glandelor parotide pot avea o etiologie viral (HIV) ce poate rspunde la terapie antiviral.
B1. Deniie, variante Parotidectomia reprezint ndeprtarea chirurgical a glandei parotide. Variante: - parotidectomia supercial presupune ndeprtarea glandei situate lateral (supercial) de planul nervului facial. Necesit disecia n totalitate a nervului facial; - parotidectomia parial supercial presupune ndeprtarea numai a unei poriuni din gland, cea care nconjoar tumoarea. Necesit doar identicarea nervului facial din jurul tumorii; - parotidectomia total presupune disecia complet a ramurilor nervurilor facial, extirparea lobului supercial al glandei, mobilizarea ramurilor nervului facial, dup care se extirp lobul profund al glandei. Parotidectomia total este o imposibilitate anatomic, iar integritatea nervului facial nu poate garantat (variaiuni anatomice), relaia tumoare-nerv. Paralizia facial post-operatorie, atunci cnd ramurile nu sunt sacricate, poate dura luni ntregi. n funcie de conduita fa de nervul facial, parotidectomia poate cu sau fr conservarea nervului facial. B2. Consideraii preoperatorii: - investigaii imagistice. Pot folosite CT-ul i RMN-ul care obiectiveaz relaia dintre tumoare i nervul facial (care poate sub, lateral sau intern de tumoare);
B. Parotidectomia
222
Figura 8. Tunelizarea nervului facial, bifurcaia nervului facial, tumoare localizat n lobul supercial, deasupra nervului facial
Figura 9. Tumoare localizat deasupra triunchiului nervului facial
Aceste investigaii nu se indic n cazul tumorilor mici i mobile din zona parotidian. - prezena semnelor de malignizare (tumori xate cu paralizia nervului facial, prezena de adenopatii asociate impune investigaiile de mai sus); - au o valoare orientativ care nu substituie identicarea i disecia nervului facial n timpul parotidectomiei; - puncia aspiratorie cu ac n (examen citologic) poate semnicativ preoperator obiectivnd tipul leziunii (proces inamator, proces tumoral), pentru consilierea pacientului, justicarea necesitii i tipului interveniei chirurgicale; n cazul punciei negative, se recurge la examenul extemporaneu intraoperator pentru precizarea diagnosticului i adoptarea tehnicii operatorii adecvate. Evidrile ganglionare cervicale pot reprezenta pri integrante ale tratamentului n cursul parotidectomiilor. - anestezia este ntotdeauna general prin intubaie oro sau nazotraheal; - antibioticoterapia se recomand n cazurile cu antecedente infecioase. Drenajul aspirativ aplicat previne infeciile locale. B3. Consideraii tehnice: - paralizia facial post-operatorie temporar poate prevenit prin identi carea atenti conservarea ramurilor nervului facial, ceea ce presupune cunoaterea anatomiei zonei n cauz; - n cazul tumorilor beligne, care includ n periferia lor ramuri ale nervului facial, acestea trebuie izolate de tumoare; - n cazul tumorilor maligne se sacric nervul n contact cu tumoarea sau cu traseul prin tumoare; - n cazul parotidectomiilor pariale superciale, se ndeprteaz esutul glandular sntos din jurul tumorii pentru prevenirea recidivelor;
223
- n cazul tumorilor cu extensie extra-glandular, se recurge i la rezecia altor structuri: piele, amoz mastoid, mandibular, muchi maseter; - suprafeele glandulare restante post-operator pot secreta saliva n continuare producndu-se sialocee sau stule salivare, iar n contact cu pielea pot o cauz a sindromului Frey, prin prezena brelor parasimpatice la aceste suprafee care se orienteaz ctre glandele sudoripare ale tegumentului regiunii parotidiene. De aici rezult importana nchiderii capsulei parotidiene n parotidectomie supercial. Dac nchiderea capsulei este imposibil, se pot folosi materiale biologice(derm acelular aplicat pe suprafeele glandelor restante); - leziunile nervului marele auricular pot prevenite prin identicarea i disecia atent a nervului. n caz de secionare, capetele pot apropiate i suturate. Tulburrile de sensibilitate ale lobului urechii pot temporare n aceste cazuri; - drenajul aspirativ previne hematoamele post-operatorii; B4. Anestezia i pregtirea pacientului: - anestezia este general (IOT); se recomand renunarea la paralitice dup inducie pentru monitorizarea nervului intraoperator; - poziia operatorie a bolnavului. Pacientul este n poziie culcat, cu capul mult rotat spre partea opus interveniei chirurgicale, gtul n extensie. Lubrierea globului ocular i xarea ploapelor ocluziv de partea interveniei. nfundarea conductului auditiv cu compresa steril. Cmpul operator cuprinde limita dintre: arcada temoro-zigomatic, ureche, regiune cervical treime superioar, unghiul mandibular i regiunea maseterin. B5. Tehnica parotidectomiei Consideraii generale: - incizia trebuie plasat n contururile naturale ale zonei, lambourile s aib o baz larg pentru vascularizaie, inciziile s e arcuate, rotunjite pentru a nu compromite vascularizaia tegumentului (risc de necroz); - se marcheaz poziia lobului urechii pentru a-l poziiona corect la sutur; - identicarea i disecia atent a nervului facial pentru a preveni traumatizarea lui. Succesul parotidectomiei este asigurat de disecia corect a nervului facial; - tumoare extirpat s e nconjurat de esut glandular sntos (prevenirea regidivei); - ndeprtarea acinilor glandulari secionai (risc de sindrom Frey). Timpii operatori: - incizia se plaseaz n anul preauricular sau napoia tragusului; - dup care se continu sub lobulul urechii (poziie marcat), posterior, apoi retrosternocleidomastoidian i apoi presternocleidomastoidian; - decolarea tegumentului regiunii parotideomaseterine n stratul celular subcutanat; - identicarea nervului marele auricular i a venei jugulare externe; - disecia i mobilizarea nervului marele auricular pn la intrarea n lobulul urechii; - disecia SMAS sub platismal, pe suprafaa glandei parotide pn n dreptul
224
Figura 10. Loja parotidian dup ndeprtarea lobului supercial mpreun cu tumoarea
Figura 11. Loja parotidian dup ndeprtarea lobului profund al glandei parotide
muchiului master (pentru obiectivarea ramurilor nervului facial care ies din glande anterior spre muchii feei); - prin disecie se desprinde glanda parotid de conductul auditiv extern, apoza mastoidi muchiul sternocleidomastoidian; - identicarea i disecia nervului facial. Se va evita orice traumatism mecanic sau electric asupra nervului. Repere de identicare a trunchiului nervului facial: vrful triunghiului cartilaginos al conductului auditiv extern orientat n jos i apoza mastoid. Trunchiul nervului facial se gsete la 1-1,5 cm de vrful triunghiului cartilaginos. Trunchiul nervului facial are o lungime de 1-2 cm. - identicarea ramurilor trunchiului nervului facial: ramul cervico-facial n jos i ramul temporo-facial n sus a cror disecie, prin gland, se face separat prin procedeul tunelizrii: cu o pens hemostatic n se ridic esutul glandular de pe nerv, prin deschiderea pensei i secionarea esutului glandular de-a lungul nervului din aproape n aproape. Ramurile nervului facial se disec pn la ieirea lor din gland. n felul acesta, nervul facial se izoleaz complet de esutul glandular din jur sau de tumorile beligne. n cazul cnd nervul este inltrat tumoral sau ptrunde n tumoare, se secioneaz cu repoziionarea i sutura sau grefarea lui pentru refacerea continuitii sale; - ndeprtarea esutului glandular dintre ramurile disecate (parotidectomie supercial). n cazul parotidectomiei totale, dup izolarea ramurilor nervului facial, acestea se mobilizeaz pentru a putea ndeprta lobul profund al glandei (parotidectomie total); - umplerea defectului post-operator se poate face cu grsime abdominal, derm acelular sau prin rotarea pntecelui posterior al muchiului digastric sau a unui lambou muscular rotat din muchiul sternocleidomastoidian. Volumul muscular se reduce n timp. n cazul rezeciilor extinse, extraglandular, se utilizeaz lambouri cutanate (cervico-faciale), miocutanate (marele pectoral), lambouri liber vascularizate.
225
- sutura ramurilor nervoase se face cu re 8-0 sau 9-0 din nylon, trecute prin perinerv; - drenaj aspirativ, pansament compresiv; - sutura n straturi anatomice, cu re ntrerupte; B6.Complicaii n cazul parotidectomiei tumorilor beligne, paralizia nervului facial a fost raportat n 18 pn la 65% din cazuri. Aceast complicaie trebuie discutat temeinic cu ecare pacient n parte n cadrul consimmntului preoperator. Chiar i cu o tehnic operatorie perfect (experien, tehnic, instrumentar) leziunile nervului facial se pot produce din motive necunoscute. n cazul decitului motor al muchiului orbicular al pleoapelor se va urmri prevenirea deshidratrii corneei transparente cu lacrimi articiale, ncperi cu mediu umed. La nevoie, n urma consultului oftalmologic, se poate practica cantoplastia. Sindromul Frey. Este o inervare aberant a glandelor sudoripare din tegumentul regiunii parotideo-maseterinedup parotidectomie. Se manifest prin prezena congestiei i transpiraiei tegumentului regiunii parotideomaseterine n timpul masticaiei. Frecvena: 2-80% din cazuri. Sindromul Frey este mai rar ntlnit dac s-a reuit sutura capsulei parotidiene sau cnd s-a reconstruit defectul parotidian post-operator. Cu ct cantitatea de esut ndeprtat este mai mare,cu att incidena sindromul Frey este mai mic. Tratamentul sindromului Frey: interpoziia ntre resturile de esut glandular i tegument de esut autogen, dermacelular; aplicarea local de antiperspirante; injectarea de toxin botulinic; interpoziia de fascie temporoparietal, muchi sternocleidomastoidian, SMAS. Fistulasalivar. Frecven: 1-14%. Cauza o reprezint resturile de gland salivar persistente (acini deschii) ce pot produce retenia subcutanat de saliv (sialocel) sau scurgeri de saliv prin plaga operatorie (stul salivar). Tratamentul stulei salivare: drenajul sialocelelor i pansament compresiv, revizia stulelor salivare, injectarea de toxin botulinic (blocheaz eliberarea de acteilcolin din brele parasimpatice post-glanglionare, reducndu-se secreia salivar). n cazul stulelor salivare rebele, se reintervine chirurgical. Anestezia lobului urechii este o complicaie constant a parotidectomiei. Durata ei este variabil (luni). n caz de secionare a nervului, se recomand neuroraa. Disecia, identicarea i mobilizarea nervului sunt eseniale n prevenirea acestei complicaii. Asimetria facial post-operatorie este dat de defectul post-operator care rezult din cantitatea de esut glandular parotidian ndeprtat i de statusul constituional al pacientului. La pacienii cu esut celular subcutanat abundent, asimetria facial post-operatorie poate mai puin sesizabil. Reconstrucia acestor defecte este recomandat. Necroza tegumentului poate prevenit prin plasarea incizilor i evitarea colurilor ascuite ale acestora.
226
Figura 12. Sutura
Recidiva tumoral poate aprea n cazul: - margini pozitive ale tumorii extirpate; - invazie tumoral a nervului facial; - plurifocalitatea leziunilor din parenchimul glandular (ex: adenompleomorf). Reducerea i prevenirea recidivelor: - sacricarea nervului facial n caz de invadare tumoral a nervului; - meninerea continuitii capsulei tumorii; - n caz de expunere a tumorii, prin lezarea capsulei se recomand irigarea copioas a plgii operatorii; - se recomand parotidectomia total pentru ndeprtarea complet a tumorii (plurifocalitate) i a esutului glandular sau n caz de ntrerupere a continuitii capsulei tumorale; - punciile aspiratorii n scop diagnostic cu ace groase i biopsiile incizionale ale tumorile parotidiene nu se recomand.
1. www.emedicine.com/article/1891043-overview. 2. www.rightdiagnosis.com. 3. www.surgerydoor.co.uk. 4. www.springerreference.com. 5.www.facialparalysisinstitue.com. 6. www.surgeryplanet.com. 7. www.noseandisnus.net.
Bibliografie
227
Hemitiroidectomia sau istmlobectomia

B. Stnescu, Cristina Corneci
Talentul n chirurgie reprezint o form superioar de dezvoltare a aptitudinilor.
Pius Brnzeu
Hemitirodectomia este operaia prin care se extirp un lob tiroidian mpreun cu istmul. Cunoscnd principiile acestei intervenii, este evident c tiroidectomia total reprezint continuarea operaiei de partea contralateral.
Pentru realizarea unei hemitiroidectomii este necesar o trus chirurgical obinuit unei intervenii chirurgicale medii, compus din pense Pean i Kocher drepte i curbe (de preferin subiri) sau Mosquitto, deprttor Faraboeuf, foarfeci de disecie tip Metzenbaum i dou deprttoare cu gheare de tipul celor folosite n chirurgia plastic.
Instrumentar
Hemitiroidectomia este indicat n cazul nodulului tiroidian solitar (eutiroidian sau toxic Plummer) la care examenul extemporaneu descrie leziuni de benignitate. Uneori, chiar dac ex. extemporaneu a fost benign, rezultatul nal al examenului HP la paran descrie leziuni maligne, situaie n care se va face totalizarea tiroidectomiei n doi timpi. Tiroidectomia total este indicat n toate celelalte boli ale tiroidei: gui polinodulare, gui hipertiroidizate sau Basedow, tiroidite cronice i cancere. n cazul cancerelor, tiroidectomiei totale i se poate aduga limfadenectomia uni sau bilateral (este obligatorie disecia radical limfatic cervical n cazul cancerului medular tiroidian).
Indicaii
n principiu nu exist contraindicaii pentru hemi- sau tiroidectomia total, cu excepia cazurilor cnd beneciul operaiei este nesemnicativ raportat la riscurile actului anestezico-chirurgical sau cnd nodulii sunt mici i neevolutivi, putnd nc monitorizai clinic i ecograc. O contraindicaie relativ o reprezint i tiroidita
Contraindicaii
228
Figura 1. Poziionarea pacientului
Figura 2. Secionarea straturilor superciale
cronic limfocitar Hashimoto, care beneciaz de tratament cortizonic i care are indicaie operatorie doar n formele compresive i relativ, la cerere din considerente estetice.
Etapele hemitiroidectomiei sunt urmtoarele: 1. Accesul la tirod. 2. Nervul laringeu recurent i artera tiroidian inferioar. 3. Nervul laringeu superior i artera tiroidian superioar. 4. Glandele paratiroide. 5. Disecia nal a lobului tiroidian. 6. nchiderea plgii. 1. Accesul la tiroid implic urmtoarele etape: a. Poziionarea pacientului se face n supinaie, ca pentru intubaie, hiperextensia capului obinndu-se prin poziionarea unuia sau mai multor rulouri sub omoplai (gura 1); b. Incizie transversal, uor curb (de preferin pe linia unui rid), la 1-2 cm deasupra incizurii jugulare; c. dup secionarea dermului se continu cu electrocauterul secionarea hipodermului i a m. Platissima (gura 2); d. secionarea venelor jugulare anterioare (gura 3a), situate sub m. pielos, permite n continuare decolarea lambourilor superior i inferior ale plgii ctre
Tehnica de lucru
229
Figura 3. a. Secionarea venelor jugulare anterioare i b. Secionarea rafeului median i decolarea digital a muchilor sternohioidieni de sternotiroidieni
Figura 4. Decolarea lobului piramidal, secionarea arterei tiroidiene imma i tunelizarea spaiului interismico-tiroidian
cranial i respectiv caudal n planul de clivaj cu muchii sternohioidieni (medial) i SCM (lateral); e. secitunea rafeului median al muchilor sternohioidieni; decolarea digital a acestora de muchii sternotiroidieni, urmat de decolarea acestora din urm de capsula tiroidian (gura 3b); f. decolarea lobului piramidal de la corpul osului hioid n jos cu evidenierea laringelui pn la jonciunea cu traheea, apoi secionarea arterei tiroidiene imma, infraistmic, urmat de tunelizarea spaiului interistmico-tiroidian, va permite pentru timpii ulteriori o mai bun mobilizare a tiroidei (figura 4). 2. Nervul laringeu recurent i artera tiroidian inferioar: a. lobul tiroidian este tracionat medial ferm ctre medial i anterior punnduse n eviden vena medie tiroidian care se secioneaz (gura 5);
230
Figura 5. Secionarea venei medii tiroidiane
Figura 6. Evidenierea interseciei neurovasculare a. tiroidian cu n. recurent
b. trgnd manual tot mai medial lobul, n timp ce pediculul jugulocarotidian este lateralizat se anteriorizeaz intersecia neurovascular (a.tiroidian inf. cu n. recurent) (gura 6). N.B.: a.tiroidian nu se ligatureaz ntruct paratiroidele risc s e devascularizate. Lasoul desenat servete doar de traciune pentru evidenierea structurilor anatomice vizate n aceast etap. 3. Nervul laringeu superior (ramul extern al laringeului superior) i a. tiroidian superioar. ntruct studiile anatomice au artat c acest nerv are n 80% din cazuri traiect intramuscular (prin m. constrictor faringian) i doar n 20% din cazuri este extramuscular, cutarea lui nu este recomandat, dar pentru a evita lezarea sa, se impune o disecie minuioas a pediculului tiroidian superior printr-o traciune ferm ctre lateral i caudal a polului superior tiroidian concomitent cu mpingerea ctre medial a laringelui (gura 7). 4. Glandele paratiroide. Exist numeroase tipuri de ectopii de paratiroide (date de hipo sau hiperdescensus), dar cea mai constant vizualizat paratiroid este
231
Figura 7. Disecia minuioas a pediculului tiroidian superior
Figura 8. Artera tiroidian inferioar i ramurile ei
cea superioar, care totodat reprezint clasic indiciu pentru locul de intrare a n. recurent n membrana cricotiroidian. Paratiroidele ar trebuit deja s e vizualizate nc de la punctul 2.c, grija chirurgului n acest punct ind doar aceea de a ligatura a. tiroidian inferioar pe ramuri (NICIODAT TRUNCHIUL), pentru a nu devasculariza aceste structuri fragile (gura 8). 5. Disecia nal a lobului tiroidian. O dat ce structurile neuro-glandulare au fost izolate, disecia lobului este n continuare simpl, rmnnd de ligaturat ramurile mediale ale ligamentului Barry (Grubber) i de secionat parenchimul tiroidian la marginea traheal opus lobului extirpat (gura 9).
232
Figura 9. Disecia nal a lobului tiroidian
6. nchiderea plgii se face anatomic n straturi. Drenajul preferm s-l poziionm lateral, iar sutura tegumentului o facem cu agrafe Michelle (gura 10).
Nu exist o tehnic anestezic sau un agent ideal pentru bolnavul supus tiroidectomiei. Evaluarea preoperatorie reprezint un pas important n stabilirea riscului anestezic i include stabilirea tipului i severitii afectrii funciei cardiovasculare, pulmonare, renale, riscul decompensrii acestora n perioada intra i post-operatorie, precum i evaluarea riscului de intubaie dicil (clasa Mallampati). Anestezia general cu intubaie oro-traheal este indicat n majoritatea cazurilor. Sedarea monitorizat este o alternativ adecvat pentru anestezia general la pacienii cu riscuri mari anestezice i nu compromite funcia respiratorie i muscular care poate deja afectat la aceti pacieni. Pacienii cu risc crescut sunt reprezentai de: ICC clasa NYHA III-IV, stenoza aortic grad III-IV, boala pulmonar sever, anemia, vrsta avansat, bolile musculare, intervenia de urgen. Relaxarea muscular i poziionarea corect pe masa de operaie scad riscul complicaiilor intraoperatorii. Pacienii sunt aezai n decubit dorsal, cu hiperextensia regiunii cervicale. n inducia i meninerea anesteziei generale se administreaz hipnotic, analgezic i relaxant muscular i gaz volatil.
Anestezia
233
Figura 10. Sutura tegumentului cu agrafe Michelle
Pentru sedarea monitorizat se utilizeaz analgezice opioide (Fentanyl) n combinaie cu sedative-hipnotice (Midazolam, Propofol) pentru suplimentarea analgeziei produse de anestezicele locale administrate de chirurg pentru inltrarea esuturilor.
Complicaii
a. Imediate: - hematomul acut; - disfonia sau/i dispneea acut inspiratorie; - criza de tetanie; - criza tireotoxic; - pneumotoraxul uni- sau bilateral. b. tardive: - hipotiroidismul; - hipoparatiroidismul tranzitoriu sau cronic; - supuraiile cervicale; - recidivele tiroidiene; - cicatricea cheloid.
1. Farndon J.R., Endocrine Surgery, second edition, London, Edinburgh, New York, 75-76, 2001. 2. Grewe E.H and Kremer K., Atlas of Surgical operations, Stuttgart, New York; 1980. 3. Horst Eberhard Grewe, Karl Kremer, Georg Thieme, Atlas of surgical operations, Verlag Stuttgart, New York, pp. 88-90, 1980. 4. Corin Badiu, Bogdan Stnescu, Chirurgie Endocrin Cervical, Editura Academiei Romne, pp. 96-109, Bucureti 2005.
Bibliografie
234
235
Traheobronhoscopia
M. Alexe
A gndi ceva sau a gndi la ceva denot contiina unei direcii ctre un domeniu de idei sau ctre o sfer conceptual. Important este s gndeti prin tine nsui, fr s urmezi orbete prerile altora, chiar dac ele aparin unor oameni mari.
Istoric
Prof. Dr. Marin Popescu Urlueni
Ideea de a vizualiza cile aeriene n mod direct a aprut nc din 1847, cnd Horace Green a ncercat s cateterizeze cile aeriene superioare n efortul de a extrage corpii strini aspirai. La vremea respectiv, prerile lumii medicale au fost negative, recomandnd renunarea la o astfel de metod. n 1885, Joseph ODwyer concepe un tub pentru dilataia stenozelor larin giene dup difterie. n 1897, Gustav Killian, considerat printele bronhoscopiei, profesor de otorinolaringologie la Universitatea din Freiburg (Germania), reuete s extrag un os de porc din bronhia primitiv dreapt, utiliznd un endoscop rigid. Killian a continuat s dezvolte noua tehnic i s extind indicaiile bronhoscopiei rigide. Acesta se pare c a fost momentul de plecare a ceea ce urma s devin o important i spectaculoas ramur medical endoscopia bron ic. Pentru urmtorii 70 de ani, bronhoscopia rigid a fost singura metod de investigaie i vizualizare direct a arborelui bronic. Mai trziu, Chevalier Jackson, laringolog n Philadelphia, dezvoltnd un interes deosebit pentru endoscopie, ncepe s construiasc propriul su endoscop, realiznd n 1904 un nou tip de bronhoscop rigid cu sistem de iluminare, sistem de vizualizare direct i tub de aspiraie. Tot el este cel care a accentuat importana programelor de instruire n endoscopie, existena unui protocol de siguran i a descris tehnici care sunt folosite i astzi. Dup o oarecare staionare, bronhoscopia rigid cunoate o nviorare o dat cu apariia brelor optice, iar apoi un declin (pn la 3-4% din totalul investigaiilor diagnostice), datorit apariiei bronhoscopului exibil (Shigeto Ikeda, 1966), care asigur o inspecie mai complet i mai comod a arborelui bronic.
236
Figura 1.1 A. Bronhoscop Dumon-Harell
Figura 1.1 B. Bronhoscop Storz
Bronhoscopia rigid nu a rmas o art uitat, cum au sugerat unii autori, ci, o dat cu apariia procedurilor moderne de bronhoscopie intervenional, cunoate n prezent o revitalizare a interesului i importanei sale, ind indispensabil n multe intervenii: rezecii Laser, stentare bronic, electro cauterizare, crioterapie, dilatare endoluminal.
1. Bronhoscopia rigid
Bronhoscopul rigid este realizat dintr-un tub metalic (inoxidabil) rotunjit, cu un diametru uniform pe ntreaga lungime, cu un bizou la captul distal. Captul proximal este mai complex, cu un dispozitiv de adaptare pentru sursa de lumin i ventilaie. Bronhoscoapele rigide moderne au sistemul de iluminare ncorporat n perete, asigurnd transmiterea spotului luminos la captul distal, permind astfel o vizualizare corect n timpul intubaiei. n prezent, sunt utilizate trei tipuri principale de bronhoscoape:
1.1. Instrumentar
237
- bronhoscopul simplu Jackson; - bronhoscopul universal Dumon-Harell (gura 1.1 A); - bronhoscopul cu ventilaie Storz (gura 1.1 B). Bronhoscopul rigid are form circular, grosimea peretelui de 1,5-2 mm, diame trul interior de 6,5-13,5 mm (pentru adult) i lungimea de aproximativ 40 cm. Prin interiorul bronhoscopului rigid se introduce un sistem optic complementar care permite mrirea imaginilor endoscopice. Acesta este reprezentat de telescoape (numite n practica curent optici), care sunt tije rigide ce se introduc prin captul proximal al bronhoscopului. Cele mai utilizate sunt telescoapele Hopkins, compatibile cu toate tipurile de bronhoscop rigid i la care se poate cupla o camer video. n funcie de direcia de vizualizare se disting mai multe tipuri de telescoape: - telescop 0o (optic direct) vizualizare frontal (trahee, bronhii principale, bronhii lobare inferioare); - telescop 30o vizualizare lateral (rar folosit pentru lobara medie); - telescop 60o vizualizare lateral (lobara medie, lingula); - telescop 90o vizualizare lateral (lobare superioare i apicale inferioare bilateral); - telescop 120o vizualizare lateral (lobara superioar stng - culmen).
n urm cu 40 de ani, bronhoscopia rigid era singura modalitate de investi gaie, diagnostic i tratament endobronic. O dat cu apariia bronhoscopului exibil, acesta a devenit instrumentul de elecie n investigaia diagnostic a arborelui bronic. Cu indicaii mult restrnse, bronhoscopia rigid rmne ns un important instrument de diagnostic, dar mai ales terapeutic. Indicaiile cele mai frecvente ale bronhoscopiei rigide rmn: a) cu viz terapeutic: - tratamentul stenozelor traheo-bronice; - montarea stenturilor sau protezelor endobronice; - extragerea corpilor strini; - rezeciile tumorale endobronice; - crioterapia; - laserterapia; - electrocauterizarea; - inundaiile bronice (hemoptizii masive, supuraii pulmonare). b) cu viz diagnostic: - biopsia distal; - document imagistic. Adesea se asociaz cele dou tipuri de bronhoscopie, bronhoscopul rigid ind folosit ca o cale rapid de acces endobronic pentru bronhoscopul exibil sau instrumentarul de lucru (bra Laser, electrod electrocauter, pense de lucru), precum i ca suport de ventilaie n procedurile de bronhoscopie intervenional (gura 1.2 A-B).
1.2. Indicaii
238
Figura 1.2 A-B. Bronhoscopul rigid, cale de acces pentru brobronhoscop i/sau diverse instrumente
1.3. Contraindicaii
Bronhoscopia rigid este contraindicat n urmtoarele cazuri: - insuciena respiratorie cu alte cauze dect cea obstructiv proximal; - hipoxemia refractar la administrarea de oxigen; - pacieni cu instabilitate a coloanei cervicale; - pacieni cu spondiloz cervical; - pacieni cu traumatisme maxilo-faciale; - pacieni cu malformaii sau leziuni obstructive laringiene; - instabilitate hemodinamic; - aritmii grave, anevrism aortic.
Complicaiile bronhoscopiei rigide sunt cel mai adesea urmare a procedurii n sine, prin trauma mecanic. Se pot ntlni urmtoarele situaii: - hemoptizie; - pneumotorax; - plag laringian sau traheo-bronic; - laringospasm, bronhospasm;
1.4. Complicaii
239
- hipoxemie; - reacie vagal, aritmii; - alergie la anestezice.
Exist mai multe metode de introducere a bronhoscopului rigid n trahee i arborele bronic, alegerea uneia dintre ele fcndu-se n funcie de experiena bronhologului, de particularitile conformaionale ale pacientului, statutul clinic al acestuia i de posibilitile anesteziologice. n toate cazurile se ncepe cu pacientul premedicat, bine oxigenat i aezat confortabil pe masa de intervenie n clinostatism, cu extensia capului la nivelul articulaiei atlanto-occipitale (supin). 1.5.1. Tehnica clasic: - policele stng al bronhologului este situat deasupra arcadei dentare superioare, iar indexul stng pe arcada dentar inferioar, asigurnd astfel protecie i deschiderea gurii; - bronhoscopul se introduce vertical, vizualiznd iniial baza limbii, apoi epiglota prin uoar basculare spre orizontal (gurile 1.3 A i B). - dup ncrcarea epiglotei, prin introducerea bronhoscopului n spatele acesteia, se continu blnd bascularea spre orizontal, astfel nct captul distal al instrumentului s e situat anterior, pentru a se putea vizualiza laringele; - naintarea se continu dup vizualizarea oriciului glotic, bronhoscopul ind o rotat la 90 , astfel nct penetrarea transglotic s e ct mai facil; - odat ptruns n trahee, bronhoscopul se rotete n poziia iniial (cu bizoul anterior); - se ncadreaz bronhoscopul n axul traheal pentru o bun vizualizare a acesteia i a pintenelui traheal; - vizualizarea arborelui bronic drept se face cu capul ndreptat uor spre stnga; - vizualizarea arborelui bronic stng se face cu capul ndreptat spre dreapta i uor ridicat, deoarece bronhia primitiv stng este orientat i spre posterior; - pentru vizualizarea bronhiilor segmentare se folosete e un bronhoscop exibil, e telescoape Hopkins (aa cum am menionat anterior). 1.5.2. Intubaia cu laringoscopul; - este folosit la pacieni cu gt scurt sau laringe situat anterior i de bronhoscopiti nceptori; - n aceast metod se folosete un laringoscop pentru a ridica baza limbii n scopul vizualizrii epiglotei i a oriciului glotic; - bronhologul va poziiona bronhoscopul imediat sub epiglot i o dat cu ghidarea bronhoscopului prin laringe (bronhologul privete prin bronhoscop) este extras laringoscopul; - corzile vocale sunt depite n acelai mod ca n metoda clasic.
1.5. Tehnica de lucru
240
Figura 1.3 A. Vizualizarea bazei limbii
Figura 1.3 B. Intubaia cu laringoscopul
1.5.3. Intubaia pe lng sonda orotraheal (gura 1.4, A-B-C): - este folosit la pacieni deja intubai (ventilai mecanic) i n cazul bronhoscopitilor nceptori. - dup anestezie i sedare, bronhoscopul poate introdus pe lng sonda orotraheal, prin partea dreapt a gurii, naintnd lent pe sub epiglot; - n momentul n care se pot vizualiza corzile vocale, medicul anestezist desuma balonul i retrage lent sonda de intubaie oro-traheal; - bronhoscopul este imediat mpins printre corzile vocale, similar metodei clasice; - aceast metod are avantajul ventilaiei pacientului fr oprire. 1.5.4. Intubaia prin oriciul de traheostomie: - este folosit la pacienii traheostomizai anterior; - se prefer traheoscopul (are o lungime mai mic); - gtul pacientului este rotat ntr-o parte pentru a permite introducerea bronhoscopului prin oriciul de traheostomie; - n aceste situaii poate sucient anestezia local cu xilocain i sedare intravenoas uoar; - se continu apoi similar metodei clasice. 1.5.5. Bronhoscopia rigid n suspensie (metoda Prof. Dr. Romeo Clrau) const n xarea bronhoscopului la masa de operaii printr-un sistem metalic exibil, fapt ce permite operatorului s-i foloseasc ambele mini pentru manevre. Extragerea bronhoscopului rigid trebuie fcut sub vizualizare direct, printr-o micare blnd, pentru a evita lezarea bronhiilor sau a laringelui.
241
Pacienii rmn sub observaie n secia de Terapie Intensiv cteva ore dup procedur. Meninerea pacienilor n spital ine de recuperarea acestora i nu de bronhoscopia efectuat.
Majoritatea pacienilor la care se efectueaz bronhoscopie rigid necesit anestezie general, de obicei cu un narcotic intravenos. Cel mai frecvent se utilizeaz urmtorul protocol: - inducie cu Fentanyl 2,5g/kg; - meninere cu Propofol 7-8 mg/kg/h pn la 20 min., apoi 5-6 mg/kg/h. La pacienii la care se efectueaz bronhoscopie rigid fr anestezie general se face anestezie local cu xilocain i sedare cu midazolam. Modalitile de ventilaie n timpul procedurii sunt: - ventilaie spontan; - ventilaie spontan asistat; - ventilaie controlat n sistem nchis sau deschis (jet ventilation). Este preferat ventilaia controlat n sistem deschis, care permite o bun oxigenare chiar pe perioade mai lungi, ind necesar ns precauia fa de o eventual hipercapnie, uor corectabil printr-o scurt perioad de ventilaie n sistem nchis. Bronhoscopia rigid rmne cel mai important element al bronhoscopiei intervenionale, strict necesar arsenalului oricrui serviciu specializat de endoscopie bronic.
1.6. Anestezia
O dat cu apariia brelor optice i dezvoltarea tehnicii, apare bronhoscopul exibil (brobronhoscopul) construit n 1966 de Shigeto Ikeda. Acest moment a fost crucial n ceea ce unii autori numesc revoluia bronhologic, devenind posibil o vizualizare mai bun a cilor aeriene mici i periferice, ceea ce era imposibil cu bronhoscopul rigid. n timp, bronhoscopul imaginat de Ikeda a cunoscut multe mbuntiri, cptnd canale pentru aspiraie i pentru instrumentar special, cu o mare varietate de dimensiuni (ncepnd cu cele pediatrice pn la cele pentru aduli). Ca urmare, bronhoscopia exibil a reuit s acapareze tot ceea ce nseamn diagnostic bronhologic, reprezentnd n momentul actual peste 96% din ponderea procedurilor endobronice.
2. Bronhoscopia exibil
Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibiliti de mobilitate mare n dou direcii, format n principiu din dou componente: a) componenta exibil, care reunete: - fasciculul optic pentru imagine;
2.1. Instrumentar
242
Figura 1.4 A, B, C. Intubaia pe lnga sonda oro-traheal
- fasciculul optic pentru iluminare; - bre metalice pentru comanda mecanic a angulrii distale a instrumentului, - canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiraie i instrumentar accesoriu. b) componenta de comand, care reunete: - sistemul de lentile pentru mrirea imaginii; - sistemul de prghii i maneta de control a angulrii distale; - intrarea n canalul de lucru; - supapa de etanare a canalului de lucru. De-a lungul timpului modelele de bronhoscoape exibile s-au perfecionat, aprnd o multitudine de variante i modele, productorii ntrecndu-se n a oferi aparatur ct mai uor de folosit, cu performane crescnde. Principalele caracteristici ale bronhoscoapelor exibile (cele mai utilizate) sunt prezentate n tabelul 1. Exist instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru (pense de biopsie i de corpi strini, perii de broaj, electrod, electrocauter, br[ laser), cu ajutorul cruia este posibil efectuarea diverselor tehnici speciale.
Indicaiile bronhoscopiei exibile sunt foarte largi, acoperind aproape toat patologia pulmonar. Acestea se pot mpri, din punct de vedere didactic, n mai multe grupe:
2.2. Indicaii
243
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale bronhoscoapelor

Diametrul exterior (mm) 2,2 2,8 3,5 3,6 4,9 5,0 5,9 6,2 3,8 video 4,9 video 5,9 video 6,2 video 6,3 video Canal de lucru (mm) 1,2 1,2 1,2 2,2 2,2 2,8 3,2 1,2 2 2,2 3,2 2 Lentile: dist. focal (mm) 550 550 600 550 600 550 600 600 600 600 600 600 600 Unghi de exie Sus: 160 o Jos: 90
o
Lrgime cmp vizual 750 950 950

o
Adncime cmp vizual 2-50 mm 2-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 2-50 mm 3-50 mm 3-50 mm 2-50 mm
Sus: 180 o Jos: 130 Sus:180 o Jos: 130 Sus: 180 o Jos: 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130 Sus 180 o Jos 130
o o
1000 1000 1200 1200
1200 1200 1200 1200 1200 1200
Sus 1800 o Jos 1300 Sus 1800 o Jos 1300
a) indicaii diagnostice: - pneumonie recurent sau persistent; - tuse persistent; - hemoptizie; - weezing local; - stridor; - aspecte radiologice anormale: adenopatie hilar sau mediastinal, inltrate, atelectazii, ascensionarea diafragmului, opaciti pleurale; - suspiciune de stul bronho-pleural;
244
Figura 2.1 A-B. Examinarea cu autouorescen
Figura 2.2. Efectuarea bronhoscopiei pe calea nazal
Figura 2.3. Efectuarea bronhoscopiei pe calea oral
- disfonie; - pneumopatii interstiiale difuze; - stadializarea cancerului pulmonar; - evaluarea leziunilor cilor aeriene n situaie posttraumatic; - evaluarea i supravegherea transplantului pulmonar; - examinarea cu autouorescen (gura 2.1 A-B). b) indicaii terapeutice: - tratamentul stenozelor traheo-bronice; - montarea stenturilor sau protezelor endobronice; - rezecii tumorale endobronice;
245
- extragerea corpilor strini; - crioterapie; - laserterapie; - electrocauter; - bronhoaspiraii; - hemoptizii; - supuraii pulmonare. c) indicaii speciale: - intubaia cu ghidaj bronhoscopic; - ghidarea traheostomiei percutanate; - ecograa endobronic (EBUS); - administrarea local de medicamente; - monitorizarea n scop de cercetare.
Contraindicaiile n bronhoscopia exibil nu au caracter absolut datorit caracterului destul de blnd al investigaiei. Bronhoscopia trebuie s e precedat de anamnez, examen clinic obiectiv i de probe paraclinice curente (EKG, spirogram, radiograe pulmonar fa i prol). a) Contraindicaii respiratorii: - astm bronic n criz; - disfuncii ventilatorii cu scderea VEMS sub 25%; - hemoptizii masive recent oprite. b) Contraindicaii cardiovasculare: - infarct miocardic mai recent de trei luni; - angin pectoral instabil; - tulburri majore de ritm cardiac; - sindrom de ven cav superioar (pericol de edem laringian i de sngeri postbioptic). c) Alte contraindicaii: - pacieni n stadii terminale; - vrsta naintat; - pacieni cu boal comiial (xilina scade pragul convulsigen); - decite de coagulare (pentru biopsie).
2.3. Contraindicaii
n literatur nu sunt menionate complicaii importante. Foarte rar pot aprea complicaii majore legate de manevre speciale de bronhoscopie (biopsia transbronic). Exist dou complicaii majore legate de biopsia transbronic: pneumoto raxul i hemoragia, afeciuni ce pot necesita intervenii de Terapie Intensiv. Alte complicaii posibile sunt: laringospasmul, bronhospasmul sever, tusea
2.4. Complicaii
246
Figura 2.4. Bronhia primitiv stng divizndu-se n LSS i LIS
excesiv, desaturarea uoar, hipoxemia moderat, aritmiile cardiace i, extrem de rar, edemul pulmonar acut sau infarctul miocardic.
Utilizarea unor instrumente penetrante profund n organism ntmpin ntotdeauna o reticen din partea pacientului neinformat sau insucient informat privind natura i motivul examinrii. Medicul trebuie s prote de cele 10 minute n care efectueaz anestezia pentru a nltura teama i a obine cooperarea pacientului. Bronhoscopia exibil necesit n marea majoritate a cazurilor doar anestezie local datorit simplicrii intubaiei i a toleranei bune. Anestezia face parte deci din tehnica personal de lucru. Bronhoscopia se poate efectua pe dou ci: a) Calea nazal (gura 2.2), la care se poate efectua o anestezie local mai rapid i mai simpl, dar care nu asigur o anestezie corespunztoare a traheei; din acest motiv este mai puin utilizat. Totodat, este mai puin comod dect cea oral; b) Calea oral (gura 2.3), oferind avantajul unui examen satisfctor al faringelui n timpul anesteziei locale i n timpul ptrunderii bronhoscopului exibil, este calea preferenial, ind totodat foarte util la intubaia orotraheal asistat.
247
Pentru bronhoscopie, pacientul este aezat n poziie eznd n faa medicului, n aceeai poziie ca i aceea pentru anestezia local (cel mai comod pare s e un scaun de tip stomatologic cu tetier). Pentru protejarea bronhoscopului se introduce n gura pacientului o pies bucal. Medicul introduce bronhoscopul prin piesa bucal n cavitatea bucal i apoi dup curbura limbii, ncercnd s nu ating peretele posterior al faringelui, adesea reexogen. n acest moment se vede n cmpul vizual baza epiglotei i dedesubt laringele. Pacientul este pus s foneze (E sau I) pentru a aprecia gradul de mobilitate a corzilor vocale. Se prot de un moment al inspirului pentru a traversa oriciul glotic (spaiul triunghiular dintre corzile vocale), de preferat prin partea lui posterioar, trecnd n trahee. Ajuns n trahee, este important de a menine bronhoscopul ntr-o vedere axial, ind nevoie de modicri de curbur i rotaie a acestuia. Peretele posterior, neted, al traheei apare n partea superioar a cmpului vizual. Este necesar s se instileze suplimentar anestezic nainte de a purcede la examinarea bronhiilor primitive. Se examineaz cu atenie pintenele traheal. Oriciile bronhiilor primitive apar inversat fa de bronhoscopia rigid (ca la radiograe). n bronhia primitiv dreapt pintenele lobarei superioare drepte (LSD) apare n partea stng a cmpului optic, iar oriciul lobarei medii (LM) i lobarei inferioare drepte (LID) inferior. Pentru vizualizarea segmentarelor LSD o vrful bronhoscopului trebuie curbat cu 90 , acestea examinndu-se pe rnd. Se continu examinarea spre distal, avnd anterior oriciul lobarei medii, iar inferior lobara inferioar dreapt, al crei prim oriciu, situat posterior, este al apicalei inferioare drepte. Segmentarele LM i LID se examineaz pe rnd. Pentru examinarea arborelui bronic stng se retrage bronhoscopul pn la nivelul pintenului traheal, dup care se rotete aparatul (cnd bronhoscopul nu ecteaz la fel n ambele direcii) i se nainteaz de-a lungul primitivei stngi, pn la nivelul pintenelui interlobar. Oriciul lobarei superioare stngi (LSS) este situat n dreapta cmpului vizual, iar cel al lobarei inferioare stngi (LIS) este situat inferior. Pentru vizualizarea o LSS se anguleaz bronhoscopul cu 90 , aprnd oriciul culmenului la dreapta i superior, iar lingula inferior i la stnga. LIS prezint posterior oriciul apicalei inferioare stngi i inferior trunchiul bazal stng. Se examineaz pe rnd segmentarele ecrei bronhii lobare. Se extrage cu blndee bronhoscopul la nalul examinrii pentru a nu provoca pacientului bronho- sau laringospasm, acesta rmnnd sub supraveghere nc 15-20 de minute.
a) Traheea Este vizibil endoscopic dup depirea oriciului glotic, jonciunea cu laringele ind situat la nivelul vertebrelor C6-C7. Prezint o poriune cervical
2.6. Elemente de semiologie (gura 2.5 A-B)
248
Figura 2.5 A. Arborele traheobronic - pies post-necropsie
Figura 2.5 B. Arborele traheobronic - schem de lucru
i o poriune toracic, avnd un traiect cu dispoziie median, naintea esofagului. Lungimea traheei variaz ntre 8 i 16 cm, iar calibrul acesteia este 1,5-2,6 cm; este cptuit de o mucoas de culoare roz. Scheletul cartilaginos este format din 15 pn la 20 de arcuri elastice de culoare alb-sidee n form de potcoav (semilun) situate anterior, incomplete n partea posterioar, formnd pereii anterior i laterali ai traheei; ntre ele se delimiteaz spaiile intercartilaginoase. Peretele posterior traheal este membranos, prezentnd o micare de uoar bombare endoluminal n expir. El prezint plici longitudinale orientate dinspre proximal spre distal, unde se continu cu cele ale primitivei drepte, situate posteromedial. La nivelul vertebrei T4 traheea se divide n bronhiile principale (primitive): dreapt i stng, aceast zon numindu-se bifurcaie traheal. b) Pintenele traheal (carina) Este prezent n partea intern a bifurcaiei traheale, ind dispus sagital. Este mai rotunjit la copiii mici i la obezi i mai ascuit la indivizii cu constituie longilin. c) Bronhia primitiv dreapt (PD) Este mai scurt i mai larg dect cea stng, formnd cu traheea un unghi obtuz. Lumenul este aproape rotund, prezentnd inele cartilaginoase anterior, lateral i parial medial. Peretele postero-medial prezint plici longitudinale, continuarea celor situate dorsal la nivelul traheei. Prezint 3-5 cartilagii i are o lungime de 1,5-2 cm. Distal i extern sunt situate oriciul de emergen i pintenele lobarei superiore drepte, la acest nivel fcndu-se jonciunea cu bronhia intermediar. d) Bronhia lobar superioar dreapt (LSD)
249
Are originea din bronhia primitiv dreapt lateral, fiind scurt (0,5-1 cm); se divide apoi n trei bronhii segmentare, dnd imaginea de trefl. Cele trei bronhii segmentare sunt: apicala superioar(1), dorsala superioar(2) i ventrala superioar(3). n cazul bronhoscopiei rigide, vizualizarea se face cu o optica de 90 . e) Bronhia intermediar (trunchiul intermediar) Continu primitiva dreapt dup emergena LSD, avnd o lungine de 2-2,5 cm. La acest nivel cartilajele sunt asemntoare cu cele ale primitivei drepte. Distal i anterior prezint oriciul de emergen i pintenele lobarei medii, locul de jonciune cu lobara inferioar dreapt. f) Bronhia lobar medie (LM) Se desprinde din bronhia intermediar anterior, pintenele LM ind dispus orizontal. Are un lumen ngust, relativ lung, orientat anterior. Se bifurc dup circa 2,5 cm n dou segmentare: lateral(4) i medial(5). g) Bronhia lobar inferioar dreapt (LID) Continu trunchiul intermediar dup desprinderea lobarei medii, avnd o lungime foarte mic (circa 0,5 cm) deoarece posterior, opus oriciului LM, se desprinde segmentara apical inferioar dreapt - bronhia Nelson(6), cu traiect posterior i uor ascendent. Dup desprinderea acesteia rmne aa-numitul trunchi bazal drept, numit romanat DArtagnan i cei trei muschetari, constituit din segmentarele bazale drepte. Prima bronhie care se desprinde pe peretele medial este segmentara medio-bazal(7), numit i paracardiac sau infracardiac. Distal se desprind apoi alte trei segmentare bazale: segmentara bazal anterioar dreapt(8), segmentara latero-bazal dreapt(9) i segmentara postero-bazal dreapt(10). h) Bronhia primitiv stng (PS) Este identic ca structur cu primitiva dreapt, dar este mai ngust i mai lung (circa 4-6 cm), ind dublu ncurbat, spre stnga i spre posterior. o Formeaz cu traheea un unghi de 120-140 . Scheletul cartilaginos prezint 8-12 cartilagii care formeaz pereii anterior, lateral i parial medial. Distal se divide n dou bronhii lobare: lobara superioar stng (LSS) spre lateral i lobara inferioar stng (LIS) spre inferior. La zona de bifurcaie se a pintenele interlobar dispus sagital, reprezentnd marginea distal a PS i separnd LSS i LIS. (gura 2.4) i) Bronhia lobar superioar stng (LSS) Se desprinde din PS avnd un traiect ascendent i poate vizualizat prin o o bronhoscopie rigid doar cu opticile de 90 i/sau 120 , ind cel mai greu abordabil. Se divide dup 0,5-1 cm n dou ramuri: lingula, care se desprinde anterior i inferior i culmen, superior i posterior. Culmenul se mparte n dou segmentare: apico-dorsala superioar stng (1-2) i ventrala superioar stng (3). Lingula are dou subsegmentare: superioar(4) i inferioar(5).
250
Figura 2.6. Pense exibile biopsie bronic pentru brobronhoscop
Figura 2.7 A,B. Puncia ganglionar transbronic - se puncioneaz prin peretele bronic sub direct vizualizare i se aspir pe ac material peribronic
j) Bronhia lobar inferioar stng (LIS) Continu bronhia primitiv stng distal de pintenele interlobar. Este scurt (0,5 cm), iar posterior, imediat sub emergena sa, se desprinde segmentara apical inferioar stng(6). Dup desprinderea acesteia, similar situaiei din dreapta, ncepe trunchiul bazal stng, care are ns de obicei doar trei segmentare, de regul lipsind segmentara medio-bazal. Cele trei segmentare sunt: antero-bazala stng(8), latero-bazala stng(9) i postero-bazala stng(10).
Anestezia pentru bronhoscopia flexibil este local, realizndu-se n trei timpi: faringian, laringian i traheal. Se utilizeaz de obicei xilin 2% sau 1% instilat fracionat (la pictur) cu o canul de instilaie laringian ataat seringii.
2.7. Anestezia
251
Acest tip de anestezie se realizeaz prin difuziune transmucoas i se menine un timp de 15-20 de minute, suficient pentru un examen bronhoscopic complet. n cazul abordului nazal se unge bronhoscopul cu gel cu xilin 2%. Dup ptrunderea bronhoscopului n trahee, ct i la ptrunderea acestuia n bronhiile primitive se instileaz un supliment de anestezic (circa 2 ml). Xilina este un anestezic foarte bine tolerat de pacient deoarece are toxicitate redus, anestezia se instaleaz rapid (1-3 minute) i are stabilitate crescut. O complicaie extrem de rar, dar important, o reprezint accidentul alergic, motiv pentru care este necesar efectuarea unei anamneze amnunite. n aceste cazuri se recomand administrarea de urgen de: adrenalin subcutan, oxigen pe masc, corticoizi i.v., anticonvulsivante. Anumite cazuri pot necesita resuscitare cardio-respiratorie. Din acest motiv este preferabil ca sala de bronhoscopie s fie n apropierea unei uniti de terapie intensiv.
Aceste metode diagnostice fac din bronhoscopie cea mai important investigaie pulmonar n scopul formulrii unui diagnostic pozitiv. Principalele tehnici de prelevare sunt: a) Aspiratul bronic: - se instileaz 5-10 ml ser ziologic la temperatura corpului ntr-un anumit teritoriu, urmat de recuperare prin aspirare; - aduce date de citologie i bacteriologie. b. Broajul (periajul) bronic: - se periaz peretele bronic cu perii exibile ghidate prin brobronhoscop sub control vizual (proximal) sau radioscopic (periferic). - se efectueaz un frotiu direct; - aduce date de citologie i bacteriologie. c. Biopsia bronic: - utilizeaz pense exibile (gura 2.6) introduse prin canalul de lucru; - preleveaz materialul bioptic direct, sub control vizual; - este principala metod de diagnostic histologic; - complicaii: sngerri, cel mai adesea mici. d. Lavajul bronho-alveolar (LBA): - cea mai uzual explorare semiinvaziv a teritoriilor pulmonare distale; - brobronhoscopul blocheaz o bronhie segmentar sau subsegmentar, se instileaz fracionat ser ziologic steril la temperatura corpului (cte 20 ml), iar lichidul este recuperat prin aspiraie lent; - se folosesc 100-200 ml ser ziologic;
2.8. Tehnici de prelevare
252
- recuperare bun nseamn 50-70% din serul instilat; - complicaii (rare): sngerare redus, scderea PaO2, sindrom febril. e. Puncia ganglionar transbronic, indicat n adenopatii mediastinale sau hilare: - se efectueaz prin peretele bronic cu ace metalice, sub direct vizualizare (gura 2.7 A i B) i se aspir pe ac material peribronic. f. Biopsia transbronic - utilizeaz pense exibile introduse prin canalul de lucru; - preleveaz materialul bioptic din periferie, pensa ind trimis dincolo de controlul vizual; - foarte important n pneumopatii periferice; - complicaii: sngerri (cel mai adesea mici), pneumotorax. Fibrobronhoscopia este cea mai important metod de explorare endoscopic n pneumologie deoarece reuete s extind la maxim aria bronic investigat, putnd diagnostica inclusiv afeciunile pulmonare periferice, chiar i foarte bine localizate. Datorit faptului c necesit numai anestezie local, tolerana pacientului este foarte bun, iar riscurile procedeului sunt minime, a devenit metoda de elecie pentru precizarea diagnosticului n ntreaga patologie pulmonar. n conjuncie cu bronhoscopia rigid asigur o bun modalitate de realizare a procedeelor de bronhoscopie intervenional.
1. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 83. 2. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 85. 3. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2005:chap 22. 4. Duhamel DR, Harrell JH, 2nd.Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am. 2001 Nov; 11(4):769-89. 5. Paleri V, Stafford FW, Sammut MS. Laser debulking in malignant upper airway obstruction. Head Neck. 2005 Apr; 27 (4):296-301. 6. Moghissi K, Dixon K, Hudson E, et al. Endoscopic laser therapy in malignant tracheobronchial obstruction using sequential Nd-YAG laser and photodynamic therapy. Thorax. 1997 Mar; 52(3):281-3. 7. Sagawa M, Sato M, Takahashi H, et al. Electrosurgery with fiber-optic bronchoscope and a snare for endotracheal/endobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Jul; 116(1):177-9. 8. Morice RC, Ece T, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001 Mar; 119(3):781-7. 9. Moghissi K. Role of bronchoscopic photodynamic therapy in lung cancer management. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul; 10(4):256-60. Review.
Bibliografie
253
10. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiber-optic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction.Chest. 1996 Sep; 110(3):718-23. 11. Wood D. Airway stenting. Chest Surg Clin N Am. 2003 May; 13(2):211-29. 12. Wood DE, Liu YH, Vallieres E, et al. Airway stenting for malignant and benign tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg. 2003 Jul; 76(1):167-72; discussion 173-4. 13. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiber-optic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: Indications and results. Chest. 2001 Jul; 120(1):43-9. 14. Slonim AD, Ognibene FP. Amnestic agents in pediatric bronchoscopy. Chest 1999;11:18021808. 15. Picard E, Schlesinger Y, Goldberg S, Schwartz S, Kerem E. Fatal pneumococcal sepsis following flexible bronchoscopy in an immunocompromised infant. Pediatr Pulmonol 1998;25:390392. 16. Wagener JS. Fatality following fiberoptic bronchoscopy in a two year child. Pediatr Pulmonol 1987;3:197199. 17. Picard E, Schwartz S, Goldemberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. A prospective study of fever and bacteremia after exible beroptic bronchoscopy in children. Chest 2000;117:573577. 18. Arul A, Jacob R. A different under vision approach to a difficult intubation. Pediatric Anaesth 1999;9:260261. 19. Berringer EC. The care and cleaning of the flexible bronchoscope. Anesthesiol Clin North America 1999;9:3542. 20. Prakash UBS. Does the bronchoscope propagate infections?. Chest 1993;104:552559. 21. Green CG, Eisenberg J, Leong A, Nathanson I, Schnapf BM, Wood RE. Flexible endoscopy of the pediatric airway. Am Rev Respir Dis 1992;145:233235. 22. Woodcock A, Campbell I, Collins JVC, et al. Bronchoscopy and infection control. Lancet 1989;:270271. 23. Gannon PFG, Bright P, Campbell M, OHickey SP, Burge PS. Occupational asthma due to glutaraldehyde and formaldehyde in endoscopy and X ray departments. Thorax 1995;50:156159. 24. F. Midulla, J. de Blic, A. Barbato, A. Bush, E Eber, S Kotecha, E Haxby, C Moretti, P Pohunek, F Ratjen. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J 2003;22(4):698-708. 25. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21. 26. Bush A. Bronchoscopy in paediatric intensive care. Pediatric Respirtatory Reviews 2003; 4: 67-73. 27. Prez Ruiza E, Barrio Gmez de Agero M. Broncoscopa flexible en el nio: indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66. 28. Heyland D, Cook D, Marshall J, Heule M, Guslits B, Lang J, Jaeschke R. The Clinical Utility of Invasive Diagnostic Techniques in the Setting of Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 1999; 115: 1076-1084. 29. Snchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P, Alvarez C. Experiencia en 10 aos de aplicacin de fibrobroncoscopa en pacientes peditricos. Rev Md Chile 2003; 131: 1266-1272. 30. Vialat V, Garca I, Torriente D. Fibroendoscopia respiratoria en pediatra. Rev Cubana Pediatr 2000; 72:15-20. 31. ATS. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy.Am J Respir crit. Care Med 2000; 161: 297-308. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 83.
254
32. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 85. 33. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2005:chap 22. 34. Nayci A, Atis S, Talas DU, Ersoz G. Rigid bronchoscopy induces bacterial translocation: an experimental study in rats. Eur Respir J 2003; 21: 749752. 35. Saarnivaara L, Tarkkanen J. The effect of instrumentation with a telescope during bronchoscopy on arterial oxygen tension and acid-base balance.Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: 242244. 36. Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest Med 1995; 16: 393399. 37. Scothorne RJ. The respiratory system. In: Romanes GJ, ed. Cunningham9s textbook of anatomy. New York, Oxford University Press, 1995; pp. 491529. 38. Prakash UBS, Diaz-Jimenez JP. The rigid bronchoscope. In: Prakash UBS, ed. Bronchoscopy. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; pp. 5369. 39. Bolliger, CT, Mathur, PN, Beamis, JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002; 19:356. 40. Conacher, ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90:367. 41. Perrin, G, Colt, HG, Martin, C. Safety of interventional rigid bronchoscopy using intravenous assisted ventilation. Chest 1992; 102:1526. 42. Ernst, A, Silvestri, GA, Johnstone, D. Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003; 123:1693. 43. Ernst, A, Feller-Kopman, D, Becker, HD, Mehta, AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278. 44. Natalini, G, Cavaliere, S, Seramondi, V, et al. Negative pressure ventilation vs external high-frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled randomized trial. Chest 2000; 118:18. 45. Becker, H.D., Marsh, B.R: History of rigid bronchoscope. Bollinger, C.T., Mathur, P.N. (eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 2-15, 2000. 46. Boyd, A.D., Jackson, C.: The father of American bronchoesophagology. Ann Thoracic Surg (1994) 57: 502-505. 47. Beamis, J.F.: Modern use of rigid bronchoscopy. Bollinger, C.T., Mathur, P.N. (eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 22-30, 2000. 48. Baaklini, W.A., Reinoso, M.A., Gorin, A.B., Sharaffkaneh, A., and Manian, P.: The diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest (2000) 117: 1049. 49. Chechani, V.: Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest (1996) 109: 620. 50. Hanibuchi, M., Yano, S., Nishioka, Y., Miyoshi, T., Kondo, K., Uehara, H., and Sone, S.: Autof luorescence bronchoscopy, a novel modality for the early detection of bronchial premalignant and malignant lesions. J. Med. Invest. (2007) 54: 261266. 51. Eberhardt, R., Anantham, D., Ernst, A., Feller-Kopman, D., and Herth, F.: Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions. A randomized control trial.Am J Respir Crit Care Med (2007) 176: 36-41.
255
Esofagoscopia rigid
C. Balahura, G. Constantinescu
Nu e un merit s mergi corect, e o decien s mergi strmb.

Istoric
Lucian Boia (n. 1944, profesor de istorie)
Prototipul endoscopului modern (Lichtleiter) a fost conceput de Philip Bozzini la Viena, n 1806, i era dotat cu un sistem de lentile ce transmiteau lumina unei lumnri. Prima menionare a endoscopiei rigide i aparine lui Kussmaul, care n 1868 a examinat esofagul. n 1881, Mikulicz a efectuat prima gastroscopie la om utiliznd un instrument rigid de 65 cm lungime i 14 mm diametru. Endoscoapele exibile s-au dezvoltat o dat cu inventarea brei de sticl de ctre Basil Hirschowitz, n 1957.
Majoritatea procedurilor endoscopice diagnostice sunt realizate astzi utiliznd endoscopul exibil. Totui, endoscopia rigid poate rmne util n cazul patologiilor ce implic esofagul superior, n special pentru extragerea corpilor strini situai la acest nivel. Aceasta, deoarece esofagoscopia rigi d permite vizualizarea cu acuratee a sinusului piriform, a regiunii cricofarin gi ene i a esofagului cervical. Posibilitile de lavaj i aspiraie rmn superioare n cazul esofagoscopului rigid.Endoscopia rigid permite extragerea corpilor strini ascuii fr a leza mucoasa esofagian, la fel cum se ntmpl n endoscopia exibil utiliznd overtube.
Introducere
Esofagoscopul rigid este un tub cilindric metalic (inoxidabil) ce are un mner la captul su proximal (extremitatea ocular); un canal suplimentar n interior permite drenajul, iar un altul conine sistemul de iluminare. n prezent sunt utilizate cteva tipuri de esofagoscoape rigide (gura 1): - tip Jackson (rotund); - tip Jesberg (oval); - esofagoscoape pediatrice (7 mm x 45 cm); - esofagoscoape pentru aduli (10 mm x 53 cm).
Instrumentar
256
Figura 1
Figura 2. Forceps pentru extragerea corpilor strini esofagieni
n majoritatea cazurilor, pentru extragerea corpilor strini, esofagoscopul scurt (29-30 cm) i de calibru larg este de ales ca prim intenie, avnd n vedere c acetia se impacteaz de obicei la nivelul esofagului superior. Esofagoscopul scurt permite o vizibilitate mai bun. Speculumul esofagian, care este mai lung dect un laringoscop (17,5 cm), dar mai scurt dect un esofagoscop, poate , de asemenea, util n aceste cazuri. Esofagoscopul lung poate avea diametre de 4-13 mm i lungimi de 30-55 mm. Pot ataate endoscopului dispozitive ce permit aspiraia sau lavajul. Prin esofagoscopul rigid se pot introduce telescoape ce permit vizualizarea mai bun a leziunilor esofagiene. Variate accesorii endoscopice sunt disponibile pentru diverse proceduri: tuburi de aspiraie, diverse tipuri de forceps (gura 2), pense, basket-coule, baloane, anse de diverse tipuri. Bujiile pentru dilatarea stenozelor pot introduse prin lumenul esofagoscopului.
Indicaia cea mai frecvent a esofagoscopiei rigide rmne extragerea corpilor strini impactai la nivelul sncterului esofagian superior. Procedura poate , de asemenea, util n evaluarea pacienilor cu disfagie, odinofagie sau cu tumori benigne sau maligne de tract superior digestiv sau respirator. Prelevarea de biopsii poate realizat de la nivelul oricrei leziuni suspecte. Utilizarea esofagoscopului rigid permite obinerea unor piese de biopsie de dimensiuni mai mari i un control mai bun al hemostazei. Cel puin 4 biopsii trebuie prelevate de la nivelul marginilor leziunilor suspecte pentru a crete acurateea diag nosticului. Citologia de periaj poate i ea util n diagnosticul leziunilor esofagiene.
Indicaii
257
Prezena unei perforaii esofagiene reprezint o contraindicaie pentru esofagoscopie. Esofagoscopia rigid poate dicil de realizat mai ales n cazul pacienilor cu: - gtul scurt; - mandibula mic; - malformaii cervicale; - trismus; - modicri degenerative ale coloanei cervicale (spondilartropatii cervicale severe, osteote mari, cifoz avansat) ce limiteaz mobilitatea la acest nivel. La aceti pacieni este de considerat utilizarea unui esofagoscop exibil, a unui larigoscop (17,5 cm) sau a unui esofagoscop scurt (30 cm). Alte condiii asociate cu risc crescut de complicaii n urma esofagoscopiei rigide sunt: - pacientul cu risc anestezic ridicat prin comorbiditi - prezena unui anevrism de aort - prezena varicelor esofagiene mari - prezena esofagitei post-caustice. n aceste situaii, esofagoscopia rigid trebuie indicat doar pentru cazuri de urgen, cum ar prezena unui corp strin esofagian.
Contraindicaii
Cea mai sever complicaie este reprezentat de perforaia esofagian. Perforaiile pot realizate de esofagoscop sau de accesoriile utilizate n timpul procedurii. Cel mai frecvent, perforaiile se realizeaz n esofagul superior la nivelul muchiului cricofaringian sau la nivelul sinusului piriform. Condiii asociate ce pot crete riscul de perforaie sunt prezena diverticulilor, ulcerele esofagiene, esofagita de reux sever, statusul postoperator recent (sub 8 sptmni) sau stenozele benigne sau maligne. Perforaia peretelui esofagian poate urmat de mediastinit septic i deces. Perforaia esofagian trebuie suspicionat oricnd apar postprocedural durerea toracic, mai ales iradiat posterior, sau febra. Un studiu radiologic cu contrast trebuie efectuat n aceste cazuri imediat ce pacientul se trezete din anestezie, iar chirurgul toracic trebuie consultat. Relaxarea adecvat a pacientului prin anestezie general i poziionarea corect scad riscul de perforaie. Alte complicaii ce pot aprea dup endoscopia rigid sunt: - leziuni ale cavitii bucale; - leziuni ale dinilor; - aspiraia pulmonar n cazul n care cile aeriene nu sunt protejate; - lezarea articulaiei cricoaritenoidiene poate simula paralizia de nerv recurent; - ruptura unui anevrism de aort preexistent; - complicaii ale anesteziei.
Complicaii
258
Poziia pacientului adult la care se realizeaz esofagoscopie rigid este standardizat. Pacientul este poziionat pe spate, cu capul i umerii pe o pern mobil. Se realizeaz iniial ridicarea capului cu exia gtului, urmat de extensia gtului i aplecarea capului ctre dreapta. Este necesar protejarea dinilor arcadei superioare cu o pies corespun ztoare. Secvenele succesive ale esofagoscopiei sunt urmtoarele: - intrarea n sinusul piriform drept; - depirea muchiului cricofaringian; - examinarea esofagului toracic; - depirea hiatusului diafragmatic. La nivelul faringelui i esofagului adultului endoscopul depete cteva stricturi ziologice situate fa de arcada dentar superioar, dup cum urmeaz: - la 16 cm: dat de muchiul cricofaringian - la 23 cm: impresiunea dat de aort - la 27 cm: impresiunea dat de bronhia stng - la 40 cm: hiatusul diafragmatic Se practic iniial ridicarea capului pacientului cu flexia gtului. Esofagoscopul este introdus apoi de-a lungul marginii drepte a limbii, pn la nivelul peretelui posterior al faringelui, ghidndu-l i cu mna stng. Degetele minii stngi reflect ctre superior buza superioar, iar degetul mare menine direcia axial a esofagoscopului. Mna dreapt mobilizeaz captul proximal al instrumentului i ulterior manipuleaz accesoriile necesare pentru aspiraie, inseria telescopului, insuflaia de aer etc. Ridicarea i tracionarea mandibulei spre anterior pot facilita inseria esofagoscopului. Tensiunea excesiv a balonaului sondei de intubaie traheal poate face dificil uneori pasajul esofagoscopului. Buza esofagoscopului trebuie poziionat ctre anterior pentru a realiza ridicarea epiglotei i a expune cartilajul aritenoid drept i sinusul piriform drept prin care instrumentul este inserat la nivelul esofagului. Inseria n lumenul esofagului a unei bujii de 10 Fr la nivelul muchiului cricofaringian poate menine axul esofagului i facilita inseria ulterioar a instrumentului. n timpul inseriei esofagoscopului la acest nivel este necesar meninerea unei presiuni ctre anterior, care s poat nvinge rezistena muscular pentru ca instrumentul s ajung n esofag. Cnd esofagoscopul se afl n lumenul esofagian, capul pacientului poate fi cobort. Bujia care a fost utilizat pentru ghidare poate fi retras. Degetul mare al minii stngi este folosit pentru avansarea instrumentului. Mna dreapt aezat pe capul pacientului menine instrumentul de-a lungul peretelui anterior al
Tehnica de lucru
259
esofagului. Pe msur ce esofagoscopul avanseaz n esofag, capul i gtul pacientului trebuie poziionate n extensie pentru a reduce curbura coloanei vertebrale toracale. Esofagul prezint n treimea inferioar o curbur fiziologic ctre stnga. De aceea vrful instrumentului trebuie orientat la acest nivel ctre spina iliac anterosuperioar stng. Inseria unei bujii de calibru mic transcardial poate indica axul n care instrumentul s avanseze. Vizualizarea mucoasei gastrice n esofagoscopia rigid nu este obligatorie. Insuarea de aer i utilizarea telescopului mresc acurateea vizualizrii leziunilor mucoasei. Retragerea endoscopului trebuie realizat atent pentru c n aceast etap pot diagnosticate leziuni trecute cu vederea la momentul inseriei. n timpul retragerii, poziia capului i gtului pacientului este modicat progresiv, invers fa de timpii inseriei. Localizarea unei leziuni se face msurnd distana de la captul proximal al esofagoscopului pn la arcada dentar i apoi scznd-o din lungimea standard a esofagoscopului.
Anestezia general cu intubaie orotraheal este indicat la majoritatea pacienilor. Relaxarea complet i poziionarea adecvat a pacientului sunt necesare pentru a evita perforaiile care apar cel mai des la nivelul esofagului superior. Dup procedur trebuie evaluate eventuale leziuni la nivelul cavitii bucale. Esofagoscopia rigid a fost mult timp considerat ca reprezentnd tehnica standard pentru extragerea corpilor strini esofagieni, dar astzi majoritatea cazurilor pot rezolvate utiliznd tehnicile i accesoriile endoscopiei exibile.
Anestezia
1. Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella, eds. Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412. 2. Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds. Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97. 3. Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In: Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences, 5th ed. 2010: Chapter 121. 4. Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991; 70(2): 105-8. 5. Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922. 6. Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In: Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com
Bibliografie
260
261
Esofagoscopia flexibil
Mdlina Ilie, G. Constantinescu
Adevrata losoe const n a face nu cri, ci oameni.
Feuerbach
Este o investigaie care exploreaz n imagine real tubul digestiv superior pe cale endoluminal. Endoscopia este actualmente o metod de diagnostic, dar i una terapeutic, adresndu-se unei patologii foarte variate: hemoragiile i stenozele tubului digestiv, corpii strini, obezitatea, tumorile, mucosale etc. . Progresele tehnice n ultimii 125 de ani care au condus la endoscopia modern au fost bazate pe trei invenii tehnologice: becul electric n 1879, bra optic n anii 50 i dispozitivul CCD n 1969. Iniial a aprut ca endoscopie cu tub rigid i semirigid, care exploreaz esofagul i stomacul, dup care, n anii 1960, a fost revoluionat de utilizarea brelor optice care au permis produce rea de aparate exibile. Primul endoscop cu br optic a fost manufacturat de Basil Hirschowitz n 1958. n anii 1980, la peste 15 ani de la inventarea dispozitivului CCD, n paralel cu endoscoapele cu br optic au aprut videoendoscoapele care au camer video miniaturizat ntr-un cip.
La ora actual exist n uz dou tipuri contsructive de endoscoape: broscoape i videoendoscoape. n principiu, nu se mai fabric broscoape, ci numai videoendoscoape care deja, la nivelul anului 2012, au 6-7 generaii evolutive. Actualmente, aparatele sunt la nivel high-denition (HDTV), la care se adaug opiunea NBI (narrow band imaging). Video-endoscopia ofer cteva avantaje: rezoluie mai mare, display pe monitor, manevrare mai uoar a endoscopului i documentare mai uoar a imaginilor. Toate endoscoapele exibile au cteva caracteristici comune (gura 1): - I - unitatea de control ce conine butoanele pentru insuaie i aspiraie; - II - corpul endoscopului; - III - segmentul exibil (tubul de inserie) ce conine lentila obiectiv i unul sau mai multe canale de lucru;
2.1. Instrumentar
262
Figura 1. Design de baz endoscop. Principalele caracteristici ale endoscoapelor exibile (cele mai utilizate) sunt prezentate n tabelul 1
- IV - cordonul de legtur (ombilical) conecteaz endoscopul cu sursa de lumin, procesor i aspirator. Imaginea este capturat cu ajutorul chipului CCD (charge-coupled device), este transmis electronic i aat pe video-monitor. Pixelii din chipurile CCD pot rspunde numai la grade de culori deschise/nchise. Aprecierea culorilor este aranjat prin dou metode. CCD color au pixelii aranjai n lter, pe cnd cei monocromi folosesc un ltru rotativ pentru iluminarea tuturor pixelilor. I. Unitatea de control prezint: - dispozitivele de mobilizare a segmentului terminal, ce au dou componente: unul pentru sus-jos, situat lng unitatea de control, i unul pentru stngadreapta. Lng ele se a dispozitivul de frnare, care are dou poziii: una care permite micrile i una care blocheaz micrile. Condiiile speciale n care se folosete dispozitivul de frnare sunt reprezentate de situaiile n care se iau biopsii din arii foarte greu accesibile i n care endoscopistul trebuie s aib minile libere; - butonul pentru insuaie este de obicei de culoare albastr. Obstruarea oriciului central permite introducerea aerului de insuaie, iar apsarea sa introduce apa pentru splarea lentilei; - butonul de aspiraie, de culoare roie, se folosete e pentru exuare (extragerea aerului introdus prin insuaie), e pentru aspiraia eventualelor secreii; - oriciul canalului: poate folosit pentru introducerea pensei de biopsie, a acelor de injectare sau pentru splarea mecanic a canalului. Poate acoperit de un dop rigid sau de unul elastic, prevzut cu un oriciu virtual, care i revine i se auto-obstrueaz n momentul n care este scoas pensa de biopsie. II. Corpul endoscopului se ntinde de la unitatea de control pn la segmentul terminal i conine:
263
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale endoscoapelor

Tipul de endoscop Fibroscop Video gastroscop HD gastroscop Nazogastroscop Pediatric gastroscop Duodenoscop Gastroscop terapeutic: - un canal - dou canale Canal de lucru (mm) 2,8 2,8 2,8 2,0 2,2 2,8-4,2 3,2-4,2 2,8/3,74,2 Diametrul extern (mm) 9-11 8,8-9,8 9,8 5,8 5,8-8,8 11,5-13 Unghiul cmpului vizual 105-120 140 140 120
o o
Lungime (cm) 100-105 105-110 105-110 110 100-110 125-140
Utilizare Endoscopie de urgen EDS de rutin NBI, cromoendoscopie Inserie transnazal Pediatric, stenoze esofagiene Vizualizarea papilei, ERCP - EDS terapeutic - EMR, ESD
140 100
10,8 12,6
140 o 140
105-110 105-110
- fascicule de br de sticl care conduc lumina; - canalul pensei de biopsie cu diametre diferite (ntre 1 i 5 mm, n funcie de utilizare, cu diametrul cel mai mare folosit la endoscoapele terapeutice); - re de oel care asigur ectarea segmentului terminal; - tub care asigur transportul apei pentru splarea lentilei i prin care se asigur insuaia i exuaia. III. Segmentul terminal Lentila obiectiv, n funcie de modul de plasare, se clasic n trei categorii: - endoscop cu vedere axial (frontal): lentila este plasat n axul endoscopului, cmpul vizual este n faa endoscopului; - endoscop cu vedere lateral: folosit n ERCP, lentila obiectiv este aezat lateral, n segmentul distal; - endoscop cu vedere oblic: lentila obiectiv este aezat oblic fa de axul endoscopului. Cele 2 fascicule de br de lumin: - Oriciul canalului pentru pensa de biopsie, care este comun cu oriciul de insuare a aerului i de aspiraie (astfel nct, cnd pensa de biopsie se a n canalul de biopsie, nu se poate efectua aspiraie sau se poate pierde o parte din aerul insuat anterior).
264
Tabelul 2. Rata complicaiilor n EDS

Complicaie Cardiac Respiratorie Perforaie, hemoragie Infecie Exitus Rata complicaiei 1:2000 1:4000 1:15000 1:50000 1:50000 Procentual din toate complicaiile 60% 30% 9% 1% 0,01%
- Dispozitiv de splare a lentilei o o o Endoscoapele au o exibilitate mare, atingnd 120 sau 140 sus i 140 jos o o o (deci, o raz de 280 ) i 120 stnga i 120 dreapta. Astfel, prin rotirea ambelor sisteme de ectare, nu exist nici o zon neacoperit. IV. Cordonul de legtur are dou extremiti: - extremitatea care se introduce n sursa de lumin; - extremitatea care se a la nivelul unitii de control. Accesoriile endoscoapelor sunt extrem de diverse: pense de biopsie i de corpi strini, ace de injectare, anse de polipectomie, dispozitive pentru ligatura varicelor esofagiene, bujii i baloane de dilatare, aspirator, ushing pump. Endoscoapele de generaie nou sunt dotate cu: - Dual focus - permite utilizatorului s selecteze din dou setri de focus; - NBI (Narrow Band Imaging) - ofer contrast mai mare ntre mucoas i vasele de snge; - High denition mbuntirea calitii imaginii. Posibilitatea utilizrii Cellvizio-endomicroscopie care achiziioneaz n timp real imagini tisulare; - RIT (tehnologie de inserie responsiv): 3 Passive bending - atunci cnd colonoscopul ntlnete rezisten, presiunea este redistribuit astfel nct tubul de inserie se ajusteaz cudurilor colonului. 3 HFT (high force transmission) n orice mod, colonoscopul este mpins sau rotat, fora de mpingere este transmis pe toat lungimea tubului de inserie, astfel nct rspunde mai uor manevrelor endoscopistului. - Stiness variabil: 3 ScopeGuide achiziioneaz n timp real o imagine 3D a formei i conguraiei colonoscopului n timpul procedurii. Permite examinatorului s vad formarea buclelor, minimiznd disconfortul pacientului i scurtnd timpul procedurii.
265
Indicaiile endoscopiei exibile sunt largi, dar de multe ori examenul endoscopic se efectueaz nejusticat. Ele cuprind: a) Indicaii diagnostice: - pirozis; - disfagia; - odinofagia; - durerea abdominal; - vrsturi persistente de cauz necunoscut; - ingestia caustic; - hematemeza; - melena; - hematochezis; - test de sngerare ocult n scaun (dup colonoscopie nondiagnostic); - anemia feripriv; - durerea toracic atipic (dup ce boala cardiac a fost exclus); - cnd este necesar biopsierea leziunilor suspecte; - la pacienii cu hipertensiune portal; - polipoza adenomatoas familial; - imagini suspecte generate de alte investigaii (radiologie, CT, ultrasonograe, RMN); - alte afeciuni n care prezena condiiilor patologice gastrointestinale pot modica tratamentul propus (pacienii care au un istoric de ulcer sau hemoragie gastrointestinal i care sunt programai pentru transplant de organ, terapie anticoagulant pe termen lung, tratament cu antiinamatoare nonsteroidiene de lung durat, neoplasm la nivelul gtului sau capului) b) Indicaii terapeutice - tratamentul leziunilor hemoragice, precum ulcere, tumori i anomalii vasculare (prin electrocoagulare, laser, fotocoagulare, substane sclerozante); - bandarea sau scleroterapia varicelor esofagiene; - extragerea corpilor strini; - polipectomie endoscopic; - gastrostom[ endoscopic/jejunostom/inserie sond enteral; - dilatarea stenozelor esofagiene/pilorice cu bujii sau balon; - tratamentul achalaziei prin injectarea toxinei botulinice sau dilatarea cu balon; - tratamentul paliativ al stenozelor neoplazice prin plasarea stenturilor sau folosirea laserului i a electrocoagulrii multipolare; - mucosectomia i disecia endoscopic submucoas n cazul tumorilor limitate la mucoas; - POEM n achalazie (miomectomia esofagian endoscopic peroral - Per-oral Endoscopic Myotomy).
2.2. Indicaii
266
c) Pentru urmrirea unor leziuni: - esofagul Barrett - intervalul de follow-up stabilit n funcie de gradul displaziei: fr displazie la 3-5 ani, displazie de grad sczut la 6-12 luni, displazie de grad nalt n absena tratamentului la 3 luni; - leziuni esofagiene post-caustice; - achalazia; - ulcerul gastric - la 6 sptmni dup tratament cu IPP; - post-gastrectomie la 10-15 ani postoperator; - gastrit atroc - la 5 ani; - metaplazie intestinal cu displazie la 3 luni; - polipi adenomatoi la 1 an post-rezecie, apoi la 3-5 ani; - polipoza colonic familial - pentru screening-ul adenocarcinomului duodenal.
2.3. Contraindicaii
Absolute: - cnd riscurile pentru pacient depesc potenialele benecii ale procedurii; - cnd nu este obinut consensul pacientului; - n caz de perforaie digestiv. Relative: - disfuncie respiratorie sever/stridor/hipoxemia sever; - hipotensiune arterial sever/oc; - coagulopatie sever (INR >3, trombocite <30.000 mmc); - infarct miocardic recent.
Rata complicaiilor serioase ale endoscopiei digestive superioare este foarte mic, mortalitatea ind sub 0,01%. Trebuie subliniat c cele mai frecvente complicaii nu implic tractul gastrointestinal, ci constau mai ales n incidente respiratorii i cardiovasculare. Complicaiile pot rezulta din cauza anesteziei locale, a sedrii sau a endoscopiei propriu-zise. Sunt reprezentate de: tulburri respiratorii sau cardiovasculare, injurii mecanice, hemoragii, infecii i chiar exitus. Factorii de risc i pacienii cu risc nalt sunt reprezentai de: - Vrsta avansat; - ICC clasa III-IV NYHA; - Stenoz aortic gradul III-IV; - Boal pulmonar sever; - Tulburri ale hemostazei: activitate protrombinic <50%, trombocitopenie (50.000/mcl); - Anemie (Hb <8g/dl); - Proceduri de urgen.
2.4. Complicaii
267
Trebuie subliniat c endoscopia digestiv superioar diagnostic este o explorare cu un foarte nalt coecient de siguran pentru pacient. Dat ind faptul c este o procedur de tip invaziv, exist totui posibilitatea complicaiilor descrise mai sus, inclusiv decesul pacientului relativ sntos, fr o patologie pn n momentul explorrii. Rata fatalitii de acest tip pentru endoscopia diagnostic este de un caz la circa 40-50.000 de proceduri.
Pacientul se poziioneaz n decubit lateral stng, cu capul n exie, astfel nct brbia s se ae n contact cu toracele, apoi se insereaz piesa bucal. Cea mai utilizat tehnic este inseria sub control vizual direct. n inseria prin vizualizare direct endoscopic se poate observa apertura glotic deschis, care apare ca o fant ntre peretele posterior al hipofaringelui i tuberculii cuneiformi i corniculai, vizibili la majoritatea pacienilor. Aceast fant conduce spre sncterul esofagian superior, dispus n partea posterioar a cartilajului cricoid. Peretele posterior al laringelui protruzioneaz n hipofaringe, fcnd dicil pasajul prin regiunea central a acestuia. De aceea este recomandat ca pasajul pe la nivelul hipofaringelui s se fac prin prile laterale ale acestuia, avnd grij ca endoscopul s nu alunece n recesurile piriforme. Instrumentul se introduce aplicnd o presiune uoar. n momentul n care pacientul nghite, lumenul esofagian devine vizibil pentru o scurt perioad de timp, n care se ncearc avansarea endoscopului.
Sncterul esofagian superior Se a la nivelul aperturii esofagiene superioare, ind cea mai ngust pori une a tractului digestiv. Din acest motiv, reprezint primul i cel mai dicil obstacol pe care l ntlnete medicul care realizeaz endoscopia n momentul efecturii examinrii. Endoscopic se poate vizualiza lumenul esofagian, ca o fant, dispus transversal i mrginit de sncterul esofagian superior. Epiteliul scuamos al esofagului apare neted, lucios, de culoare roie palid. Esofagul cervical Este situat imediat sub sncterul esofagian superior i se ntinde pe o lungime de 6 cm. Aspectul endoscopic al esofagului cervical este lipsit de detalii semnicative, acesta aprnd sub forma unui tub colabat. Insuarea de aer destinde pereii esofagieni, fcnd posibil vizualizarea sa. Strictura esofagian medie Este situat la aproximativ 27 de centimetri de arcada dentar i este format de trecerea la acest nivel a aortei care are un traiect aproape orizontal i de bronhia principal stng, care este situat pe faa anterioar a esofagului. Uneori se poate vizualiza posterior amprenta coloanei vertebrale.
2.6. Elemente de semiologie
268
Esofagul retrocardiac Este situat la aproximativ 30-38 de centimetri de AD. La acest nivel, esofagul prezint o curbur cu concavitatea anterior datorit raportului cu inima. Prezint un lumen de form eliptic, din cauza vecintii anterioare cu atriul stng i cu aorta, situat posterior pe o lungime de aproximativ 8 centimetri. La acest nivel pot percepute pulsaiile cardiace. Esofagul distal i incizura inferioar esofagian Este situat la o distan de 36-38 cm de AD. Imaginea endoscopic prezint poriunea distal a esofagului ca un tub rotund i simetric. Contracia muscular i prezena plexului venos creeaz la acest nivel o imagine tipic, cu aspect de falduri longitudinale, cu ngustare concentric a lumenului. Jonciunea esogastric Situat la 35-41 de centimetri distan de AD, jonciunea esogastric prezint un interes deosebit, ind o regiune complex din punct de vedere anatomic i funcional, greu de neles i evaluat. Endoscopia este metoda de elecie n evaluarea morfologiei jonciunii gastroesofagiene. Medicul care realizeaz examinarea endoscopic vizualizeaz sncterul propriu-zis, hiatusul diafragmatic i linia Z, care reprezint zona de tranziie de la epiteliul scuamos esofagian la cel columnar al stomacului. Sncterul esofagian inferior i hiatusul diafragmatic n continuare, endoscopul ajunge la nivelul sncterului esofagian inferior, care este un segment de aproximativ 3 centimetri, situat n poriunea distal a esofagului. Endoscopic, contracia puternic a sncterului creeaz imaginea unei rozete cu 4-6 falduri dispuse longitudinal. Poziionarea endoscopului imediat superior regiunii sncteriene i insuarea de aer permite vizualizarea undelor peristaltice, urmate de deschiderea de scurt durat a sncterului, ce ne permite s vedem linia Z i interiorul stomacului. Examinatorul urmrete morfologia i buna funcionare a sfincterului i msoar distana fa de arcada dentar. Este important de menionat integritatea funcional a sfincterului esofagian inferior, dei aceasta variaz n funcie de medicul examinator. Hiatusul diafragmatic este, de asemenea, evaluat, n funcie de distana fa de AD, de sfincterul esofagian inferior i linia Z. Linia Z Reprezint linia ce delimiteaz trecerea de la epiteliul scuamos esofagian la cel columnar gastric i este localizat la aproximativ 40 de centimetri de arcada dentar. Imaginea endoscopic a mucoasei gastrice de culoare rou intens apare n contrast cu epiteliul esofagian roz pal sau chiar gri. Linia de demarcaie dintre acestea poate fi foarte neregulat, existnd situaii cnd cele dou tipuri de epiteliu se ntreptrund. Ocazional se pot ntlni cazuri n care linia Z are un aspect ters, ceea ce nu permite delimitarea exact a acesteia.
269
Examinarea corpului stomacului se face urmrind urmtoarele aspecte: 1. Form - corpul gastric apare ca o cavitate n form de plnie, cu partea ngust ndreptat inferior spre incizura gastric. nainte de insuarea de aer, acesta apare colabat. 2. Suprafa - mucoasa gastric prezint pe marea curbu r falduri tortuoase, dispuse aparent aleator, care dispar cnd lumenul gastric este destins prin insuarea de aer. Pe mica curbur i pe pereii anterior i posterior ai stomacului se gsesc falduri mai mici. 3. Topograe - imaginea endoscopic, atunci cnd instrumentul este poziionat normal la nivelul corpului gastric, permite vizualizarea micii curburi n cadranul 9-12 orar, opus fa de marea curbur. Peretele anterior este n stnga, iar cel posterior n dreapta imaginii. 4. Mucoas - mucoasa gastric are o culoare variabil, rou-portocaliu. La nivelul ei se pot distinge arii gastrice de form poligonal. Cnd mucoasa gastric este atroc, vascularizaia este bine vizibil. Peretele abdominal Este important de cunoscut acest raport, mai ales pentru montarea gastrostomei. Orientarea necesit cunoaterea coordonatelor axului endoscopului. Aceasta reprezint principiul de baz n identicarea celor dou curburi i a pereilor gastrici. Recunoaterea peretelui anterior se poate face i prin mpingerea, cu degetul, a peretelui abdominal extern, urmat de apariia unei proeminene pe imaginea endoscopic.
Dei esofagogastroduodenoscopia este o procedur relativ scurt, care dureaz mai puin de 10 minute, ea poate fi sursa de anxietate i disconfort cauzat de senzaia de sufocare a pacientului, de reflexul de tuse, eructaie i distensia segmentului digestiv superior. Folosirea instrumentelor cu calibru mare se asociaz cu creterea disconfortului i necesitatea administrrii sedrii. Se utilizeaz: - Benzodiazepinele: Midazolam (Dormicum), doz ajustat n funcie de vrst, la tineri, doza ajungnd i pn la 10 mg i.v., administrat lent intravenos, crete tolerana la explorare avnd avantajul amneziei retrograde; Pentru pacienii foarte agitai sau care nu pot tolera explorarea cu Dormicum se administreaz Propofol i.v., cu monitorizare TA, AV i a saturaiei de oxigen. Cnd endoscopia digestiv superioar este urmat de proceduri terapeutice (stom, dilataie, electrocauterizare sau terapie laser), se folosesc doze mai mari de benzodiazepine sau Propofol. Tipul i nivelul analgosedrii va fi ales n funcie de caracteristicile procedurii care va fi efectuate (durata i gradul de disconfort provocate), de factori ce in de pacient (vrst, comorbiditi,
2.7. Anestezia
270
nivelul de anxietate, experiene anterioare privind examinarea endoscopic i consumul acut de medicamente anxiolitice sau opioide), de preferinele pacientului, nevoia de a repeta procedura n viitor i de gradul de cooperare a pacientului pe parcursul examinrii.
- HDS variceal: reprezint cauza HDS n 60-90% din pacienii cu ciroz hepatic i 17% din toate cauzele de HDS. Riscul primului episod de sngerare depinde de: severitatea afeciunii hepatice - scorul Child, mrimea varicelor >5 mm, semnele roii variceale: wale markings, cherry-red spots. Scleroterapia este puin folosit astzi, din cauza complicaiilor: ulceraii post-scleroterapie, perforaie, stenoze esofagiene. Ligatura variceal se folosete frecvent, rata complicaiilor fiind mai mic comparativ cu scleroterapia. Dispozitivul este plasat n contact intim cu coloana variceal sngernd, se aplic suciunea acesteia n lumenul cilindrului de plastic, dup care un inel de cauciuc este eliberat. - HDS non-variceal - terapia endoscopic trebuie acordat pacienilor cu sngerare activ, dar i la cei cu sngerare oprit, dar care la examenul endoscopic identific leziuni cu stigmate de sngerare cu risc nalt. Injectarea de adrenalin 1/10000, utilizarea heater probe, a electrocoagulrii bipolare sau a hemoclipurilor sunt metode eficiente i populare de hemostaz. Extracia corpilor strini din faringe sau esofag poate fi efectuat prin utilizarea unei anse de polipectomie, a pensei aligator, a unui grasper tripodic sau coulet tip Dormia. O alt modalitate este de a ataa la captul endoscopului un capion de plastic (precum cel de bandare endoscopic) sau de a utiliza un overtube i de a realiza suciune susinut dup aplicarea acestora n contact intim cu bolusul impactat cu extragerea n bloc. n aceast situaie este necesar precauie la pasajul laringelui pentru a nu obstrua accidental cile aeriene superioare. Dilatarea stenozelor esofagiene se utilizeaz mai ales pentru stenozele benigne: post-caustice, post-operatorii, post-radioterapie, peptice. Exist multe dispozitive de dilatare cele mai utilizate sunt bujiile Savary i baloanele TTS (through the scope). Pe canalul endoscopului se trece un fir ghid metalic prin stenoz (adesea sub control radiologic), dup care se scoate endoscopul, lsnd ghidul pe loc i se insereaz bujiile Savary, care pot avea diametre de la 5 mm la 20 mm. Procedeul se repet n edine seriate pn cnd stenoza se lrgete convenabil. Protezarea esofagului. Inseria de stenturi - stenturile rigide din plastic au fost nlocuite cu stenturi metalice expandabile (SEMS), datorit eficienei superioare. Stenturile acoperite reprezint singura modalitate de tratament pentru fistula esotraheal. Iniial se estimeaz date despre tumoare: localizarea, lungimea, diametrul luminal i relaia cu sfincterul esofagian
2.8. Endoscopia digestiv superioar terapeutic
271
superior i jonciunea esogastric. Marcajele marginilor proximale i distale sunt eseniale pentru plasarea corect. Stenturile acoperite au rata mai mic de colmatare tumoral, dar au dezavantajul migrrii, comparativ cu stenturile neacoperite. Complicaiile au loc n 30-40% din cazuri, majoritatea fiind minore. Acestea includ: colmatare tumoral sau inflamatorie, migrarea stentului, durerea toracic, perforaia, impactarea alimentar, hemoragia i esofagita de reflux. Riscul de migrare a stentului este mai mare mai ales pentru tumorile de esofag inferior sau jonciune esogastric. Mucozectomia i disecia submucoas - pentru EMR (rezecie mucosal endoscopic) se folosete tehnica cap-assisted n care un capion transparent este ataat endoscopului pentru a aspira leziunea int (dup injectarea de soluie salin n submucoas), apoi este rezecat cu ans. Mai exist tehnica cu dispozitiv cu inele, similar kitului de ligatur a varicelor esofagiene, mai puin folosit. Leziunea ideal pentru EMR este un nodul solitar, cu diametrul mai mic de 2 cm, limitat la mucoas. Disecia submucoas endoscopic (ESD) folosit mai ales n Japonia implic o rezecie mai adnc i mai larg a peretelui esofagian prin disecia esutului conjunctiv submucos, utiliznd hook knife. ESD se utilizeaz mai ales pentru leziunile mai mari de 2 cm cu invazie submucoas; necesit un nivel crescut de expertiz al endoscopistului. ESD se poate combina cu alte tehnici de terapie ablative endoscopic: terapia fotodinamic, ablaia cu laser, terapia cu coagulare n plasma de argon sau ablaia cu radiofrecvena. Combinaia se aplic mai ales pentru leziuni largi, multifocale, sau pentru displazia nalt la pacienii cu esofag Barrett. Montarea de PEG: PEG - gastrostoma endoscopic percutan este acronimul de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy i a fost introdus n 1980 de Ponsky i Gauderer ca o alternativ la gastrostoma chirurgical i sonda nazogastric. Este indicat pentru nutriia pe termen lung atunci cnd ea nu este posibil. Beneficiarii sunt pacienii neurologici, politrauma, neoplazii ORL nainte de nceperea tratamentului specific etc. Dispozitivul principal este un tub din plastic de 20-30 cm care are la capt un disc de plastic ce va efectua contenia la peretele gastric. Se verific endoscopic, n timpul unu, permeabilitatea tubului digestiv i apoi se evalueaz posibilitatea ca lumina endoscopului s fie vizibil n zona epigastrului (transiluminare). n timpul doi se anesteziaz local i apoi se inser un trocar n stomac prin care se trece o a chirurgical din exterior n lumenul gastric. Acea a este apoi scoas la nivelul cavitii bucale prin canalul endoscopu lui, dup care n ultimul timp intervenional se leag de tubul de gastrostom, care este tracionat n sens invers prin cavitatea bucal la locul de inserie a trocarului n zona epigastric.
272
1.Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella, eds. Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412. 2.Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds. Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97. 3.Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In: Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences, 5th ed. 2010: Chapter 121. 4.Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991; 70(2): 105-8. 5.Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922. 6.Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In: Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com.
Bibliografie
273
Recalibrarea foselor nazale pentru ozen

Loredana Mitran, Ileana Gavril, Ileana Linaru, Irina Maria Gheorghiu, T. Dimitriu
n cazul chirurgului, atunci cnd se pune problema elaborrii diagnosticului, se arm inteligena abstract, n timp ce, n sala de operaie, pe prim plan se situeaz inteligena tehnic.
Deniie
Pius Brnzeu
Interveniile descrise n carul tratamentului chirurgical al ozenei urmresc: mbuntirea vascularizaiei i trocitii mucoasei nazale, o recalibrare a foselor nazale. Operaiile au drept scop realizarea dispariiei mirosului dezagreabil i a form rii de cruste, secundar ameliorarea anosmiei, cefaleei i obstruciei nazale.
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, primele relatri dateaz din anul 14001500 .e.n., ozena este o boal larg rspndit i frecvent ntlnit, considerat tot att de veche ca i istoria medicinei. Deniia corect a ozenei este dat de Frnckel, care o caracterizeaz prin: miros dezagreabil caracteristic, atroa mucoasei nazale, formarea de cruste n fosele nazale, fr a produce pierdere de substan. Acest sindrom major al ozenei - triada simptomatic - a fost enunat n anului 1880. Din acest moment ozena este separat de alte afeciuni, ncepe o perioad de cercetri n care se emit multiple teorii legate de etiopatogenie la care contribuie Abel i Struging, Lautenschlager, Perez, Wielang, Leroux-Robert, Taptas etc. n Romnia, problema ozenei a suscitat mai mult vreme atenia medicilor. Printre acetia, trebuie amintit Victor Babe, care nc din primii ani ai acestui secol arma c ozena este o maladie a ntregului organism, de cauze necunoscute; o arma el, ca bacteriolog, ca unul care ar putut s susin o teorie microbian. Tratamentul chirurgical al ozenei ncepe, se pare, n 1912 prin intervenia Brockaert, cu modicrile lui Moure i Brindel care au injectat paran n submucoas. Concomitent se descriu operaiile: Almeida combaterea uscciunii mucoasei prin dirijarea secreiei lacrimale n meatul mijlociu.
Scurt istoric
274
Figura 1
Figura 2
Widmaak implantarea canalului Stenon n sinusul maxilar. A urmat perioada simpatectomiilor pericarotidiene Portmann (pe carotida primitiv), juxtanazal (iniiat de Bouch) i a rezeciei ganglionului stelat (Toma Ionescu). Intervenii prsite, ns reluate n ultimul timp. Plastia piramidei nazale, dupa tehnica imaginat de Alexander i alii, care au susinut c ozena se datoreaz displaziei piramidei nazale. Epoca modern preconizeaz intervenii ce au drept scop strmtorarea foselor nazale: - acionndu-se asupra peretelui septal nazal, prin incluziuni submucoase de cartilaj costal (Ballerin), de esut muscular (Mlfay), esut grsos (Maerchand), cartilaj septal de la ali subieci (Bijon); - prin luxarea septului nazal spre fosa bolnav; - prin dedublarea septului nazal cartilaginos i luxarea lamelelor rezultate spre ambele fose nazale (Mlfay); - prin recalibrarea planeului foselor nazale, cu incluziuni submucoase delame de celuloid (Baldenweck), lame de sticl (Causse), cartilaj costal (Mill) etc. - prin plastie de esut buco-jugal (Gavrilescu); - prin recalibrarea peretelui extern al fosei nazale, prin luxarea i apropierea pereilor externi (Lautenschlager), incluziuni submucoase (Eyris), plastie turbino-maxilar (Kitammura); - prin obstruarea foselor nazale (Vasiliu, Young) etc. Nu am enumerat dect cteva metode spre a demonstra multitudinea lor. Trebuie amintit aici de altfel c ecare metod n parte are modicri fcute de diveri autori, unele foarte importante, care, la rndul lor, ar putea socotite ca metode separate. Amintesc, de exemplu, metoda lui Lautenchlager, care a fost modicat de Halle, Hiquet, Harsac, Cahler, Wildenberg, Ramadier, Hilsberg, Firic i alii. Intervenii dup procedeul Eyris (1946) ce au preconizat ngustarea foselor prin decolarea mucoasei i meninerea ei apropiat de sept cu ajutorul unor
275
bastonae de acril introduse n buzunarele submucoase formate. Intervenia are ca precursori pe Ricardo-Botey care utilizeaz vaselin baritat ca plombaj excitant submucos, Baldenweck care folosete lam de celuloid i Causse cu mulaje de sticl(1).
Fosele nazale, reprezentate de dou culoare asemntoare, dar nu simetrice, sunt localizate ntre etajul anterior al craniului i cavitatea bucal, ind delimitate lateral de sinusul maxilar, orbit, fosa pterigo-maxilar i etmoid. Are aspect de culoar turtit transversal sau triunghiular, prezint patru perei i dou oricii, narinar i coanal. Structura osoas este reprezentat de maxilarul superior, etmoid, osul palatin, oasele proprii ale nasului, cornetul inferior i vomerul. Mucoasa ce cptuete scheletul osos i cartilaginos cu toate anfractuozitile sale formeaz o unitate neurovascular ziologic i patologic, astfel explicndu-se osteita din ozen sau din supuraiile cronice. Septul este reprezentat de o lam osteo-cartilaginoas situat vertical ntre cele dou fose nazale. Are form de dreptunghi neregulat sudat strns la bolta palatin, iar superior la corpul sfenoid, etmoid i oasele proprii. Structural este format din lama perpendicular a etmoidului, vomerul i cartilajul ptrat. Mucoasa este decolabil mpreun cu pericondru favoriznd prin decolare formarea unor buzunare n care pot introduse protezele pentru recalibrarea foselor nazale n ozen. Peretele lateral al foselor nazale prezint: - Un segment anterior preturbinal folosit ca reper, ind punctul iniial de decolare a mucoasei n meatul inferior. - Segmentul posterior, turbinal, cu cele trei cornete ce coboar oblic n jos delimitnd meatele respective. - Cornetul inferior este reprezentat de os propriu n form triunghiular cu o mucoas bogat n esut erectil. Delimiteaz meatul inferior sub forma unui spaiu mrginit n afar de peretele sinuso-maxilar i faa intern a lamei palatine, iar inferior faa inferioar a fosei. - Peretele lateral al meatului este decolat att n operaia Eyris, ct i n Lautenschleger. Este subire, se poate fractura uor, n special n poriunea sa superioar sub inseria cornetului. Mucoasa meatului, n mod normal este uor hipertroc formnd pliuri i se decoleaz uor. n ozen este hipotroc i ader intim la os. n meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal care n timpul decolrii mucoasei poate lezat. - Cornetul mijlociu are inseria lateral incomplet, capul este liber. Formeaz cu peretele lateral un an ce favorizeaz decolarea mucoasei, dar poate antrena luxaia cornetului. Meatul mijlociu este ultimul segment ce se poate decola. Peretele extern prezint n mijlocul su dou ridicturi
Date anatomo-clinice
276
Figura 3
oblice: creasta unciform i bula etmoidal n dreptul cruia decolarea trebuie oprit. Peretele inferior al fosei este n form de an orizontal format din osul maxilar i palatin. Este mai ngust anterior 5-7 mm, se lrgete n profunzime 17-23 mm. Este situat sub nivelul oriciului piriform. Mucoasa este destul de rezistent, fr esut erectil, se decoleaz uor. Vascularizaia arterial: etmoidala anterioar i posterioar, sfeno-palatina, nazal posterioar, pterigopalatin i facial. Vascularizaia venoas este tributar venei faciale, venei etmoidale ce dreneaz n vena oftalmic i plexul venos maxilar intern. Inervaia foselor nazale se realizeaz prin trei tipuri de inervaie: - inervaia sensibilitii generale se realizeaz cu ajutorul nervului trigemen prin intermediul a cinci ramuri: nervul nazal intern, nervul sfeno-palatin extern, nervul sfeno-palatin intern, nervul nazal posterior, nervul palatin anterior; - inervaia vegetativ simpatic i parasimpatic; - inervaia senzorial este asigurat de nervul olfactiv(2).
Metode ce urmresc combaterea uscciunii i formrii de cruste. Metoda Almeida care const n dirijarea secreiilor lacrimale n meatul mijlociu. Dezavantajele ar : canalul se nchide repede i avem frecvente infecii lacrimale. Metoda Widmaak care const n implantarea canalului Stenon n sinusul maxilar. Rezultatele sunt bune, n schimb avem revrsat salivar pe nas n timpul alimentaiei. Din cauza faptului c avem canalul salivar cu deschidere n sinus, vom avea infecii parotidiene frecvente. Alexander plastia piramidei nazale. Metode ce urmresc mbuntirea vascularizrii mucoasei. Simpatectomie pericarotidian, Bergis i Asteriddes.
Clasicarea tehnicilor
277
Simpatectomie carotid primitiv, Portman rezultatele sunt bune, ns de scurt durat. Simpatectomie n jurul arterei maxilare interne pentru a ntrerupe i brele ce vin din nervul maxilar superior vidian (post-ganglion sfenopalatin), Maurice Escat cu rezultate slabe. Simpatectomie juxtanazal Bouch. Rezecie de ganglion stelat, T. Ionescu, reluat n 1966 de Shanne i Sardona. Intervenii de recalibrare a foselor nazale, ce rspund la teoria anatomic a lui Zanval care spune c ozena apare numai la cei ce au anatomic o fos foarte larg. Prin introducerea submucoas de grefe. Principiile teoriei au fost abandonate. Metodele terapeutice diverse au dat rezultate pozitive ce s-au meninut n timp. Inltrri submucoas de paran se elimin uor, dau embolii retiniene sau paranoame la distan. Utilizarea de vaselin boricat n cornete, Ricardo-Botey. Introducerea de celuloid sub mucoasa septal, Baldenweck. Utilizarea de homogrefe (auto- i heterogrefe) introduse submucos: os, cartilaj costal, creast iliac, tibie, tendoane, muchi, placent etc. Utilizarea de heterogrefe diverse, cel mai rspndit ind menisc articular de viel. Rin sintetic, acrilat (metacrilat de metil polimerizat, dar neplasticat) sub form de bastonae rigide, intervenia Eyris. Este astzi larg practicat, dar cu numeroase modicri n ceea ce privete substana utilizat: silicon, past de teon 50% suspensie n glicerin (Wilson 1946), bastonae de teon, spongel, dacron. Utilizarea de grefoane pediculate ca: mucoas buco-jugal (Gavrilescu). Intervenii de recalibrare prin apropierea pereilor laterali ai fosei nazale: - Operaia Lautenschlager; - Interveniile modicate de tip Van-den-Wildenberg, calea de acces numai endo-nazal; - Intervenii de chirurgie plastic ca o completare a operaiei Lautenschlager preconizat de Young i Nol (1967); - Intervenia Moga recalibrarea posterioar a foselor nazale.
Indicaii
Orice ozen diagnosticat i care nu se amelioreaz la tratamentul medical.
Contraindicaii
Afeciuni acute intercurente sau infecioase, se amn intervenia. Afeciuni acute rino-sinusale.
278
Furuncul, impedigo, eczeme ale aripii nazale i ale feei. Afeciuni bucodentare acute, cronice (abcese, carii, parodontopatii, herpes). Afeciuni generale: bolnavi tarai, cardiaci, pulmonari, hepatici, la care intervenia risc s declaneze agravarea strii generale. Intervenia este rareori indicat la bolnavii foarte n vrst. La acetia afeciunea involueaz de obicei spontan. La copii i tineri n perioada preatroc nu are indicaie nici un procedeu chirurgical.
Testarea constantelor biologice, hepatice, renale, cardio-pulmonare, de coagulare. Radiograe sinusal. Examen computer tomograf. Examen bacteriologic din exsudatul faringian, secreie bucal, nazo-sinusal i antibioterapie operatorie n funcie de antibiograma obinut. Toaleta nazal repetat cu splturi saline (sare, bicarbonat), aerosoli toniani sulfuroi. Se recomand reinerea de la badijonri iritante n fose sau injectarea de substane medicamentoase sub mucoas cu 2-3 sptmni naintea interveniei pentru a nu compromite integritatea mucoasei. Se pot practica pulverizaii. Examen stomatologic i ndeprtarea focarelor de infecie. Testarea compatibilitii la substane anestezice. Testarea compatibilitii la substana aloplastic de utilizat.
Tehnica propriu-zis Procedeul Lautenschlager Anestezia
Este recomandat s se fac doar n cazurile de eec prin alte procedee.
De preferin anestezie general cu intubaie traheal. Se va evita anestezia cu protoxid care determin vasodilataie i favorizeaz sngerarea. Anestezie local: Inltraii cu xilin-adrenalin n anul gingivo-labial, fosa canin, paralateronazal. Ea poate completat n timpul interveniei i cu inltraii sub mucoasa sinusului maxilar. Anestezie troncular a nervilor maxilari superiori i etmoidali. Anestezie endonazal cu tamponament sau pulverizaii de substane anestezice. Anestezia local poate practicat n ambele fose nazale i sinusurile maxilare.
279
Decubit dorsal cu capul n uoar extensie xat pe o pern elastic sau cerc de cauciuc.
Poziia bolnavului
Chirurgical obinuit: bisturiu, pense, foarfece, decolatoare, material i instrumentar de sutur, pens Citeli, ciocan i dli de diferite mrimi, chiurete Volkman, ac Reverdin mare sau ac drept puternic. Mee lungi de drenaj i contenie.
Instrumentar
Timpul I Abordarea sinusurilor maxilare ca n procedeul Caldwell-Luc. Tratamentul chirurgical al mucoasei sinusale dac aceasta prezint modicri (recomandat n procedeul iniial). Timpul II Cu o dalt mic se creeaz pe peretele intersinuso-nazal un lambou osteomucos cu balama superioar n form de U. Mobilizarea lamboului prin presiune cu degetul sau cu o chiuret mare spre linia median ct mai aproape de sept. Pentru a facilita mobilizarea lamboului se poate completa decolarea mucoasei nazale n meatul inferior. Manevra va executat dinspre sinus cu grij fr a rupe mucoasa. Procedeul iniial recomand meninerea lambourilor n aceast poziie prin tamponament strns al ambelor sinusuri maxilare cu mee ce se pot menine 4-5 zile. Lantenschlager a preconizat meninerea tamponamentului 15 zile n scopul formrii de aderene turbino-septale. Procedeul a fost modicat n ceea ce privete contenia. Se recomand nlocuirea meelor cu diferii burei resorbabili. Ramadier a modicat acest tamponament, meninnd apropierea pereilorcu ajutorul unei suturi n U. Ea se realizeaz cu ajutorul unui ac Reverdin mare, ncrcat cu r de mtase gros sau nylon, care traverseaz succesiv peretele intern al sinusului stng, septul nazal i peretele intern al sinusului drept. Captul rului existent n sinusul stng se reintroduce cu acul prin peretele intern al sinusului, prin septul nazal, pn n sinusul maxilar drept. Aici ambele capete vor ncrcate pe ac i aduse pn n fosa nazal dreapt, unde cele dou capete se strng, apropiind astfel cei doi perei (gura 1). Dac pereii sunt bine nfundai i sutura n U este solid fcut, nu mai este necesar executarea unui tamponament al sinusurilor maxilare. Firele se vor scoate dup 15 zile(3). Hemostaza. Toaleta local. Sutura lamboului jugal cu catgut subire.
Timpi operatori
280
Nu se va practica drenajul sinusului chiar dac leziunea a reclamat extirparea mucoasei. Intervenia creeaz o modificare pozitiv, dar numai parial a foselor nazale. Poriunea postero-superioar a foselor i n special segmentul meatului mijlociu i dosul cornetului inferior unde se formeaz majoritatea crustelor nu este deloc sau foarte puin mobilizat. n poriunea posterioar, profund, fosele rmn largi. Crustele nu se pot elimina dect posterior. Toaleta nazal dificil din cauza ngustrii fosei sau a aderenelor turbinoseptale. Aceast metod, datorit unor imperfeciuni (cum ar lipsa calibrrii fosei n treimea posterioar) a impus multiple modicri. La noi, Firic i Udrescu au ncercat s aduc mbuntiri metodei. Chiar Lautenschlager i-a modicat procedeul completndu-l cu operaia Widmaak (abuarea Canalului Stenon n sinus). Procedeul practicat astzi este modificat dup diferii autori prin completarea sa cu efectuarea unei recalibrri pe septul nazal n poriunea profund a lamei etmoidale utiliznd diferite materiale acretice aloplastice, precum i cartilaj recoltat de la cadavru sau de la alt bolnav (procedeul Moga). Ali autori recomand completarea procedeului cu osteotomii para lateronazale ca n operaiile de plastie i care mresc lamboul osteo-mucos lateral ce se apropie de sept (procedeul Alexander). Prin modicarile aduse de diferii autori, metoda lui Lautenschlager rmne ecient n cazul eecurilor unor alte metode.
Hemoragii minime prin vase intraosoase, n locul trepanrii sau n momentul decolrii mucoasei sinusale. Lezarea arterei sfenopalatine n momentul seciunii peretelui osos intersinusonazal n posterior. Efracia mucoasei nazale care este subire i aderent. ngrijire post-operatorie. Spitalizare n observaie activ. Tratament calmant general, antibiotice, antialgice. Dezobstruante nazale vasoconstrictoare n prima zi, dup care uleioase. Toaleta cavitii nazale, zilnic sau de mai multe ori pe zi cu aspiraia secreiilor i crustelor care se formeaz n jurul relor de sutur. Toaleta cavitii bucale. ndeprtarea meei din sinus aplicat pentru hemostaz la 24 de ore. Scoaterea meei de contenie dup 4-7 zile. Alimentaie lichid 24 de ore, apoi alimentaie moale la temperatur convenabil pentru a nu declana hemoragii.
Incidene intraoperatorii
281
Tumefacia jugal i a feei datorit inltrrii de substane anestezice, traciunilor exercitate de deprttoare sau tamponamentului cavitii sinusale. Hemoragii intracavitare cu formare de hematom. Dac acesta nu este mare, poate juca rol de tampon i contenie. Atenie, se poate infecta! Infectarea cavitii sinusale necesit antibioterapie i drenaj. Ruperea precoce a rului de contenie. Dac lambourile nu se menin, se reintervine i se tamponeaz sinusurile. Persistena ozenei, mai ales n poriunea posterioar, din cauza recalibrrii insuciente. Se instituie tratament medicamentos i apoi se reintervine. Perforaii septale la locul de transxie a rului de contenie.
Operaia Van-den-Wildenberg
Prezint cale de abord intranazal.
Incizia mucoasei imediat nuntru oriciului piriform circular pe peretele extern al fosei din dreptul capului cornetului pn la planeu n meatul inferior. Trepanarea peretelui extern al fosei cu dalta fr s se rup mucoasa sinusal. Decolarea extern a peretelui osos sub mucoasa sinusal. Secionarea peretelui intersinuso-nazal n meatul inferior, ras la planeu cu sau fr ruperea mucoasei nazale, dar cu atenie pentru a pstra integritatea mucoasei sinusale. Prin fracturarea segmentului posterior al lamboului creat cu o pens n cioc de ra (pentru redresarea septului nazal) se creeaz un lambou ce este meninut n apropierea septului prin introducerea unei mee ntre mucoasa sinusal i peretele osos intersinuso-nazal. Operaia este recomandat cnd rul conteniei din operaia Lautenschlager se rupe prea devreme.
Fracturarea
Principiul const n ngustarea foselor nazale i o reacie stimulativ excitant creat de existena corpului strin sub mucoas. Procedeul vizeaz peretele extern al foselor nazale prin crearea mai multor buzunare, recalibreaz i cornetul, dar mai ales meatul mijlociu, unde procesul ozenos este constant, motive pentru care se pare a cel mai logic. O recalibrare, care nu se adreseaz peretelui extern al foselor nazale i, mai ales, dac nu prinde i meatul mijlociu, are puine anse de reuit. Peretele extern este zona cea mai inervat n lete neuro-vegetative, iar mobilizarea muco-periostului, care se face pe o suprafa mare, va inuena aceast bogat reea neuro-vegetativ.
Procedeul Eyris
282
Poziia bolnavului ca n procedeul anterior. Anestezia ca n procedeul anterior. Instrumentar: Se completeaz cu: decolatoare curbe pentru dreapta i stnga, pens pentru introducerea grefelor, pens i pil pentru modelarea grefoanelor. Materialul de grefat: mulaje de metacrilat de metil polimerizat n form de bastonae rotunde ca un chibrit sau mai groase cu o lungime de 2-3-5 cm cu 5 mm diametru. Utilizm bastonae plate dreptunghiulare rotunjite la capete cu mai multe decupaje pe suprafa care vor mri aderena, mpiedicnd eliminarea postoperator. Discuri de 8-10 mm diametru cu 2-3 mm nlime pentru recalibrarea pe septul nazal. S-a descris utilizarea de past de teon, teon sub form de pnz (sub form de mee mici) dacron, asemntor protezelor vasculare etc. Materialul plastic are avantajul c nu se resoarbe, dar poate crea o reacie de incompatibilitate individual. Materialul organic, n special cartilajul i meniscul, sunt uor de modelat, necesit conservare special de obicei n soluie de formol sau alcool. Au rol biotroc stimulativ apreciabil. Se lizeaz i se nglobeaz n timp, iar fosa se lrgete din nou.
Pregtire preoperatorie
Incizie n anul gingivo-labial respectiv de la frenul buzei pn la primul molar separat pentru ecare oriciu narinar sau incizie mic cu secionarea frenumului sublabial. Incizia se face pn la os. Lateral, extremitile inciziei se prelungesc n sus, devenind aproape verticale att ct s permit o laxitate corespunztoare pentru manevrele ulterioare, facilitnd accesul spre marginile superioare ale orificiului piriform. Decolarea submucoperiostal cu descoperirea marginilor oriciului piriform la nivelul planeului su i apoi n sus pe marginea sa extern pn la jonciunea apozei montante a maxilarului cu osul propriu. Pentru un bun acces, n special spre meatul mijlociu se recomand a practica mai multe incizii verticale n esut profund paralel cu oriciul. Se practic decolarea mucoasei nazale de pe marginile oriciului piriform. Anatomic, marginea osoas este mult mai ridicat dect peretele extern i planeul foselor nazale. Pentru o bun decolare, se recomand secionarea unei semilune osoase paralele la marginea extern i inferioar a oriciului (lrgirea marginii sale infero-externe).
Tehnica propriu-zis
283
Dup necesiti, n funcie de condiiile anatomice deasupra crestei turbinale n dreptul meatului mijlociu, se va lrgi din nou oriciul piriform printr-o rezecie osoas. n dreptul capului cornetului inferior situat la 2-5 mm napoia marginii osoase, peretele extern descrie o creast, creasta turbinal a maxilarului inferior (locul de inserie a cornetului inferior). Mucoasa este aderent, nu trebuie decolat i nici marginea osoas piriform nu trebuie secionat. Decolarea mucoasei este un timp delicat, se face cu decolatoare speciale descrise de Eyris separat pentru fosa dreapt i stng. Se pot utiliza decolatoare obinuite de sept, fr margini tioase. Decolarea se poate completa cu una realizat prin antrenarea unor tampoane de vat sau mee subiri cu o pens n baionet. Se vor crea dou buzunare. Inferior, prin decolarea mucoasei planeului fosei i a meatului inferior, respectnd aderena la cornetul inferior. Culoarul creat este de 4-5 cm. Culoarul superior n spaiul interturbinal (poriunea inferioar a meatului mijlociu). Se va evita regiunea repliului unciform dezvoltat n dreptul meatului mijlociu la 2 cm de marginea piriform. Mucoasa este aderent datorit existenei unui oriciu sinusal accesor. Decolarea mucoasei meatale se prelungete att n sus spre capul cornetului mijlociu ce poate abordat, ct i inferior pe dorsul cornetului inferior pe care se poate crea un buzunar de 2-2,5 cm. n poriunea posterioar mucoasa cornetului inferior este de obicei foarte aderent. Se va urmri ca s nu creeze rupturi de mucoas. Atenie ca buzunarul din meatul inferior s nu interfereze cu oriciul canalului lacrimo-nazal. Introducerea bastonaelor de acril sau a altor substane trebuie fcut cu rbdare fr a se fora. Se va introduce n spaiu mai larg, iar apoi printr-o micare de translaie se va plasa n locul dorit. Se vor introduce attea bastone ct solicit conformaia fosei, urmrin du-se apropierea mucoasei turbinale de sept pe o suprafa ct mai ntins (figura 2). Dup plasarea implanturilor, se va face sutura plgii de la nivelul anului gingivo-labial. Comprese cu ap rece sau ghea pe obraji n zona operat. Antibiotice pe cale general. Complicaii post-operatorii - se poate produce uneori, local, e un mic hematom, e un edem, care ns se rezolv simplu, fr complicaii. n caz de eec se reia intervenia asociindu-se cu urmtoarele procedee: - Procedeul Eyris-Ramadier
284
Acesta const n introducerea de grefoane sau implanturi sub mucoasa septului nazal. Tehnica const n efectuarea unei incizii mici, verticale n mucoasa septului ca i la rezecie. Se decoleaz mucoasa pn n profunzime i prin intermediul inciziei se introduc implanturile. Aceeai intervenie se face i n partea opus dac ozena este bilateral (gura 3)(3). - Procedeul Moga Se realizeaz n cazul unei rinite ozenoase care cuprinde ntreaga fos nazal, nu numai n meatul mijlociu i const n efectuarea n prima etap, a recalibrrii posterioare a septului nazal. Este indicat ca o completare a celorlalte intervenii descrise i are ca scop ngustarea foselor n 1/3 posterioar. Are indicaie major n prezena unei deviaii de sept cu concavitate mare posterioar. Se poate efectua uni sau bilateral n aceeai edin sau ntr-un timp premergtor altor tipuri de intervenie. Tehnica const n secionarea muco-pericondrului septal de partea cea mai convex. Secionarea poate vertical, este de preferat o seciune semilunar cu deschiderea n sus. Se decoleaz mucopericondru i apoi mucoasa de pe lama etmoidal crendu-se un buzunar larg posterior cu punct decliv mult inferior inciziei. Prin transxia cartilajului septal se realizeaz un buzunar similar i de partea concavitii. Incizia mucoasei, ct i transxia cartilaginoas trebuie s e foarte economice, minime pentru introducerea de cartilaj septal de la cadavru sau de la bolnav operat anterior n aceeai zi sau beigae de acrilat. Dup introducerea bastonaelor sau discurilor se nchide plaga septal prin tamponament sau sutur cu r transxiant. Abia apoi se va trece la recalibrarea anterioar a foselor, dup procedeul lui Eyris(2).
Incidente intraoperatorii:
Incompatibilitate de substane anestezice; Perforaie de mucoas; Eliminarea bastonaelor se poate produce n urmtoarele cazuri: - Precoce prin efracia mucoasei produs intraoperator; - Dup reacie inamatorie local ce dureaz cteva zile; - Datorit unei infecii sau unei reacii de incompatibilitate; - Tardiv, spontan prin traumatism digital, operator sau traumatism extern.
Clinic dispariia secreiilor fetide i a crustelor. Dispariia cefaleei, modicarea psihicului cu dispariia complexelor.
Rezultate
285
Histologic epiteliul rmne cilindric straticat. n interiorul glandelor reapar celule caliciforme n proporii normale. Peretele vascular i recapt musculatura neted. Restul elementelor rmn ns nemodicate. Toate denot c vindecarea n ozen nu este o utopie, dac se aplic un tratament complex, variat i adecvat ecrui caz n parte.
1. Grbea , Miloescu P, tefaniu A, Olariu B - Rinitele cronice. Rinita atroc ozeoas; 2. Patologie ORL, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1980; p 107-110. 3. Grbea , Moga I Anatomia piramidei i a foselor nazale; Rinologie. Patologia nasului i a sinusurilor paranazale, Editura tiinic i Enciclopedic Bucureti 1985; p 31-47, 357-358. 4. Grbea , Dimitriu I, Firic D, Grbea D Chirurgia ozenei; Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti 1974; p 370-373.
Bibliografie
286
287
Descoperirea nervului facial n poriunea mastoidian

Mdlina Georgescu, T. Ataman, Anca Iliescu
Poi descoperi cteodat ceea ce nu caui.
Alexander Fleming (biolog, 1881-1955), Laureat al Premiului Nobel pentru Medicin - 1945
Intervenie ce vizeaz identicarea nervului facial i eliberarea acestuia din canalul su osos, la nivelul poriunii a treia, mastoidiene, a nervului.
Deniie
Abord descris de Bunnel n 1927; conservarea peretelui posterior al CAE este propus de Lewis, Wullstein i Kettel.
Istoric
Nervul facial este un nerv mixt, ce prezint o component principal motorie, o component senzorial, o component senzitiv i o component autonom vegetativ, anexate nervului intermediar Wrisberg. Topograc, facialul prezint trei segmente: o poriune intracranian, o poriunea transtemporal i o poriunea transtemporal. Poriunea transmastoidian cuprinde traiectul prin CAI i prin canalul fallopian. CAI are forma unui cilindru de 8-10 mm i un diametru de 5 mm. La nivelul porusului, n. facial este situat superior, de-a lungul plafonului CAI, intermediarul Wrisberg este subiacent nervului facial, nervul vestibular este postero-inferior, iar nervul cohlear este situat infero-anterior. La nivelul fundusului exist o creast osoas transversal (crista falciformis) ce mparte CAI n 2 segmente superior i inferior. O alt creast osoas, desprins din tavanul CAI (Bills bar) mparte segmentul superior n 2 regiuni: una antero-superioar, ocupat de n. facial i de n. intermedius i una postero-superioar, ocupat de n. vestibular superior.
Elemente de anatomie chirurgical
288
Figura 1. Traiectul nervului facial, sgeat n poriunea a III-a
Elemente de unicitate ale apeductului fallopian: - cel mai lung traseu al unui nerv n interiorul unui canal osos; - traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angulaii diferite la niveluri diferite i n planuri diferite; - traseul facialului n interiorului canalului fallopian este divizat n trei pri distincte de angulaiile de la acest nivel - pars labirintica, poriunea ce continu fundusul CAI, pn la nivelul gg. geniculat, de unde se continu pe peretele intern al casei cu pars tympanica care se ntinde pn la nivelul procesului piramidal (proeminen dat de emergena n. stapedian). De la acest nivel, nervul are traiect vertical, descendent pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene (pars mastoideea); - traseul msoar ntre 28-30 mm; calibrul canalului fallopian nu este constant, canalul prezentnd dou zone de ngustri anatomice n gt de sticl, una la nivelul prii labirintice, alta la nivelul prii timpanice. Nervul este mai sensibil la compresiune, traumatism i torsiune; - vascularizaia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite, ce se pot anastomoza, ceea ce genereaz greuti de disecie i de coagulare n aceast zon, dar explic i rezistena facialului la ischemie direct sau secundar, prin compresie extrinsec; - gradul de ocupare a canalului fallopian cu lete din facial difer de o zon la alta. La nivelul pars labirintica nervul ocup aproximativ 83% din diametrul canalului osos, fa de 73% la nivelul pars tympanica i de 64% la nivelul pars mastoideea, ceea ce explic gravitatea compresiei prin edem la nivelul pars labirintica; - pe tot traseul su, canalul poate prezenta zone de dehiscen osoas, zone n care pereii pot subiai sau chiar abseni, ceea ce crete gradul de vulnerabilitate a nervului la infecie, dar i la trauma chirurgical;
289
- vascularizaie bogat din surse arteriale diferite: a. labirintic, a. pietroas, a. stilomastoidian, ntre care se stabilesc bogate anastomoze. Pars labirintica se ntinde de la nivelul fundusului CAI pn la nivelul poriunii distale a gg. geniculat. Acest termen, de pars labirintica este dat de proximitatea cohleei situat anterior i de raporturile posterioare i laterale cu capetele ampulare ale CSO i ale CSS. Este zona cea mai subire a apeductului, dar i cea mai scurt, de 3-5 mm, situat imediat sub FCM. Pornind de la nivelul fundusului, traiectul este anterior i lateral n stnc, perpendicular pe axul petros. La acest nivel, apeductul face un unghi de 30 de grade cu planul CAI. Segmentul geniculat conine gg. geniculat din care emerge primul ram al facialului: n. pietros supercial, mare, ce conine bre secretorii pentru glandele lacrimale. Al doilea ram din gg. geniculat este reprezentat de un nerv inconstant, n. pietros extern. Acesta este un ram subire ce poart lete parasimpatice spre artera meningee medie. Al treilea ram este reprezentat de n. pietros mic, profund ce conine bre parasimpatice provenite din nervul timpanic Jacobson i din plexul timpanic. Pe seciune, segmentul geniculat este triunghiular, cu baza posterior i vrful anterior, pentru emergena nervilor pietroi. Acetia ies din stnc prin hiatusul Fallope, au traseu spre anterior prin anul pietros principal. Pars tympanica este situat distal de segmentul geniculat, pn la nivelul proeminenei piramidale (locul emergenei nervului stapedian). Acest segment face un unghi de 135 de grade cu pars labirintica, descriind primul genunchi sau cot intratemporal i se ntinde pe o distan de 10-12 mm. Pe seciune, are un diametru de aproximativ 2 mm. De la nivelul gg. geniculat, apeductul are traiect orizontal pe o distan de 3-5 mm, trecnd chiar pe sub comisura anterioar a procesului cohleariform i tendonul m. tensor tympani. Procesul cohleariform este un reper esenial pentru identicarea nervului facial n cazul n care anatomia urechii medii a fost desinat de granulaii, colesteatom, tumori, traumatisme. De la nivelul procesului cohleariform, apeductul urmeaz o direcie relativ oblic n spate i n jos, de-a lungul peretelui intern, labirintic, al casei. n poriunea sa anterioar, canalul Fallope este situat profund n raport cu peretele casei, n timp ce n poriunea sa posterioar proemin pe peretele casei, deasupra niei ferestrei ovale, sub bucla CSO. Aceast proeminen a canalului facial delimiteaz dou zone ale casei: una superioar - recesul epitimpanic, epitimpanul sau atica - i una inferioar - mezotimpanul sau atrium. Pars mastoideea este cea mai lung zon a canalului fallopian (10-15 mm) i se ntinde de nivelul celui de-al doilea cot pn la gaura stilo-mastoidian. Are un traiect curb, cu mare variabilitate a angulaiei, frecvent ntre 80-120 de grade, raportat la planul CSO. Vrful angulaiei corespunde mijlocului mastoidei. Al 2-lea cot al facialului, care delimiteaz extremitatea proximal a acestei poriuni este chiar n vrful procesului piramidal (emergena n. stapedian, singurul ram
290
motor intrapietros) i denete segmentul piramidal. La acest nivel, nervul facial este situat n interiorul unui tunel de os compact - masivul sau zidul osos premastoidian Gelle ce corespunde posterior labirintului, anterior osului timpanal, superior cotului II. Nervul are direcie vertical n jos, pn la gaura stilo-mastoidian. De la acest nivel, al gurii stilomastoidiene, n canalul facial intr un ram arterial din artera retroauricular cu direcie ascendent, ce va nsoi nervul pn n pars tympanica. Raporturi de interes chirurgical la nivelul pars mastoideea: - inferior: fosa jugular, cu bulbul jugularei, de care canalul este desprit de 8-10 mm de os. Exist cazuri ce pot asocia dehiscena canalului cu dehiscena bulbului, precum i cazuri de apeduct dehiscent n fosa jugular; - interior: n zona superioar are raporturi superciale, indirecte, cu antrul. n zona terminal, prezint raport cu sinusul lateral, de care este desprit de celulele intersinuso-faciale (10 mm grosime); - extern: corticala extern a mastoidei, situat la 15-17 mm de nivelul peretelui posterior al CAE i la 12-13 mm de nivelul gurii stilo-mastoidiene; - anterior: raporturi cu urechea medie i cu CAE. Vine n raport, de sus n jos, cu: peretele posterior al casei - n faa nervului se a canalul muchiului scriei, n faa cruia se a piramida stapedian pe care se insereaz tendonul. Literatura descrie n 1% din cazuri posibilitatea ca tendonul stapedian s e absent. Unii autori contest aceast variant, explicnd-o prin includerea tendonului n canalul nervului stapedius. n aceast zon, cele mai importante raporturi sunt cu: - deasupra - foseta suprapiramidal i foseta incudis (intr n raport cu cotul); - dedesubt - eminena stiloid Politzer; - nuntru - sinus tympani reprezentat de o foset de dimensiuni variabile, greu accesibil chirurgical, situat ntre ntre FO i FR; - n afar - cavitatea prepiramidal, situat extern fa de apeduct; - inseria cadrului timpanal - la 3 mm de apeduct; - peretele posterior al CAE. De la nivelul prii mastoidiene se desprind dou ramuri nervoase: nervul stapedius, singurul ram motor intrapietros i nervul choarda timpanului care poate considerat ca un ram dintr-o vast anastomoz ntre facial i trigemen. Nivelul exact al desprinderii sale din trunchiul principal este variabil. Testut descrie desprinderi nalte, la 3-4 mm de gaura stilo-mastoidian, chiar n dreptul nicovalei, ceea ce reprezint un element de dicultate chirurgical. Exist i cazuri cu emergen joas, n spaiul retroparotidian posterior. n general, nervul se desprinde la aproximativ 0,7-1 mm de gaura stilomastoidi an, strbate canalul cordal, canal osos cu direcie ascendent, de legtur ntre apeduct i urechea medie, ce se deschide pe peretele posterior al casei n dreptul piramidei stapediene. Traverseaz urechea medie nvelit ntr-un repliu mucos, ntre
291
gtul ciocanului i lunga apoz a nicovalei. Prsete cavotimpanul prin canalul Huguier, situat la nivelul surii petro-timpanice Glasser. Are traiect prin sura Glasser pn la nivelul feei mediale a spinei sfenoidale, n spatele foramen spinosum. Traverseaz fosa infratemporal mpreun cu nervul auriculotemporal, alveolarul inferior, artera maxilar intern. n fosa zigomatic se altur nervului lingual i ajunge la gg. submandibular Meckel i la gg. sublingual (unde face sinaps) de unde se distribuie la glandele sublinguale i submandibulare.
Orice afeciune de tip traumatic, inamator-infecios, tumoral, la care exist o denervare mai mare de 90%. Paraliziile nervului ce nu au rspuns la tratament medicamentos, balneozioterapic, corect condus timp de 3 luni. Viza principal a interveniei este de corectare a factorului generator i apoi tratamentul leziunii nervului. n cazul afectrii iatrogene, descoperite intraoperator se poate efectua per primam o tehnic de sutur a capetelor lezate ale nervului. Paralizia survenit post-operator necesit ca prim gest demearea i evaluarea audiologic i a funciei electrice a facialului. Dac EMG nu deceleaz activitate electric, NET are o valoare peste 3,5 mAmp i ENoG demonstreaz denervare peste 90% se impune reintervenie chirurgical de urgen, evaluarea defectului i corecia acestuia. Dac procentul denervrii este sub 90%, se presupune ca factor declanator edemul reacional sau hemoragia, cu efecte compresive i se aplic tratament medicamentos i evaluare n dinamic. Lipsa de rspuns la tratament sau caracterul progresiv al paraliziei impun sanciune chirurgical. Tratamentul paraliziei din otitele medii acute se adreseaz supuraiei otice i presupune miringotomie, asigurarea unui drenaj satisfctor, antibioterapie cu spectru larg. Indicaia de decompresie de urgen a facialului se pune numai dac ENoG arat o degenerare a peste 90% din brele motorii ale facialului. n otita i n otomastoidita cronic, afectarea facialului este dat de osteita fallopian, liza canalului prin colesteatom, edem, nevrit. Apariia paraliziei de facial ca i complicaie a unei otite i a unei otomastoidite cronice impune intervenia chirurgical de urgen. Literatura d relaii contradictorii privind oportunitatea decompresiei n paralizia Bell cu denervare de peste 90%.
Indicaii
- paralizii n care procentul degenerrii brelor este sub 90%; - paraliziile vechi, cu degenerarea plcii motorii au indicaie de procedee de reanimare; - paralizii centrale, radiculare sau prin leziuni la nivel extratemporal.
Contraindicaii absolute:
292
- sarcina, alptarea, ciclul menstrual; - patologie cardiac, hematologic, renal, pulmonar decompensat - necesit corectarea bolilor asociate; - patologie dermatologic local - necesit tratament; - iradiere prealabil a regiunii temporale; - vrsta peste 65 de ani.
Contraindicaii relative:
3 internarea pacientului, monitorizarea parametrilor biologici uzuali, consult ATI, consulturi interdisciplinare; 3 testarea toleranei la anestezice i antibiotice speciale; 3 demers diagnostic corect, riguros, ce poate presupune: - examenul zic al bolnavului: static i dinamic, testingul muscular; - teste topodiagnostice; - teste audio-vestibulare: testul Schirmer, reexul stapedian, electro/chimio gustometrie; - teste electrice: testul stimulrii maxime (MST), electromiograe evocat, electroneuronograe (ENoG), electromiograa (EMG), testul excitabilitii nervoase (NET); - explorri imagistice - radiograi n incidene standard ale osului temporal, CT, RMN de stnc, UPC, baz de craniu, teritoriul cerebral, parotid; - teste paraclinice speciale necesare n situaii clinice particulare- puncie LCR pentru meningit, encefalit, sdr. Guillain-Barre, scleroz multipl, carcinomatoz cerebral; hemoleucogram complet n mononucleoz, leucemie; test monospot, reacie Paul-Bunnel-Hngnuiu n suspiciunea de mononucleoz etc.; - explorri chirurgicale: puncie de mduv osoas hematogen n leucemii, limfoame, biopsie de mucoas labial: sdr. Melkersson-Rosenthall; - instrumentarul este cel de la mastoidectomie, completat cu microscop operator, freze cu capete diferite, bisturiul falciform pentru incizia tecii nervului, material de sutur, monitor de nerv facial; - anestezia local (n cazul contraindicaiei anesteziei generale) are avantajul vizualizrii contraciilor nervului; anestezia general cu intubaie orotraheal asigur un confort operator sporit. Cile de abord n cazul afectrii intratemporale depind de localizarea preoperatorie a leziunii: - pentru leziuni situate n segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se folosete calea fosei cerebrale medii (House, Fisch); - pentru leziuni n segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se poate folosi i abordul translabirintic, dar cu sacricarea auzului;
Pregtirea preoperatorie:
293
- pentru leziuni la nivelul pars tympanica extinse pn la gg. geniculat se folosete abordul transmeatal; - pentru leziuni ale segmentului mastoidian i cel tympanic se folosete abordul transmastoidian; - pentru leziuni situate n pars tympanica i mastoideea se poate folosi abordul combinat, procedeul Ataman; - exist posibilitatea abordrii facialului pe ntregul su parcurs intratemporal, n aceeai secven operatorie - House, Pulec i Fisch. Descoperirea facialului la nivelul pars mastoideea se poate face n mai multe feluri, n funcie de tipul mastoidei i de reperele chirurgicale folosite: - procedeul anterograd, n care reper este peretele posterior al CAE; - procedeul retrograd Aubry-Lecocq utlizat numai n cazul cavitilor de evidare.
- Arthur Duel, n care reperele folosite sunt reprezentate de aditus i bucla CSO; - Grimaud folosete drept reper triunghiul Donaldson (scurta apoz a nicovalei, foseta incudis, nervul coarda timpanului i bucla CSO). Intervenia presupune mastoidectomie canal wall down larg, frezarea tuturor celulelor perifaciale, identicarea facialului descendent de la cotul II pn la gaura stilomastoidian.
Procedee descendente:
- Wertheimer folosete drept reper gaura stilo-mastoidian; - Kettel i Tickle descriu drept reper, creasta digastric; - Mundnich rezec apoza vaginal a osului timpanal pentru acces n trigonul facialului (delimitat de trunchiul principal al nervului, parotid i stiloid). Procedeul Wertheimer presupune ca prim timp o mastoidectomie larg, tip Schwartze, cu: - incizie retroauricular, la 2 mm de anul retroauricular; - decolarea periostului i evidenierea reperelor superciale: linia temporal (situat superior), vrful mastoidei (situat inferior), marginea posterioar a mastoidei, iar medial, peretele posterior al CAE; - trepanarea corticalei externe la nivelul triunghiului de atac (o linie paralel cu peretele posterior al CAE, situat la aproximativ 2 mm de acesta, o alt latur situat la 2-3 mm de linia temporal, iar a treia latur este centrat pe sutura petro scuamoas, pe direcia sinusului lateral); - antrotomie - antrumul este situat la 1,5-2 cm profund fa de nivelul ariei ciuruite Chipault; - ridicarea peretelui extern adito-atical, cu atenie pentru menajarea CSO i a canalului facialului;
Procedee ascendente:
294
- crearea unei caviti largi de evidare-frezare pn la nivelul durei FCM, a unghiului intersinuso-dural i scheletizarea sinusului sigmoid; identicarea fosei incudis i a CSO permite observarea nervului facial sub scurta apoz a nicovalei; - rezecia vrfului mastoidei. Reperele pentru identicarea gurii stilo-mastoidiene, dup degajarea spre anterior a glandei parotide i a inseriei SCM sunt reprezentate de: - mijlocul distanei dintre aditus i vrful mastoidei; - extremitatea anterioar a anului digastric, napoia stiloidei, anterior de un plan frontal ce trece prin marginea anterioar a mastoidei. Identicarea nervului la nivelul gurii stilo-mastoidiene poate dicil, motiv pentru care sunt propuse repere multiple de acces, distal sau proximal de mastoid: - nervul se aa la 1 cm inferior de cartilajul tragal, nconjurat de esut adipos i vase de snge, ceea ce poate pune probleme de hemostaz (pointer-ul tragal al lui Conley); - se ia reper pntecele posterior al digastricului, de-a lungul cruia se merge pn la identicarea cadrului timpanal i a marginii anterioare a mastoidei. Nervul facial se gsete la 5 mm inferior de cadrul timpanal, avnd traiect n jos i n lateral, imediat deasupra marginii superioare a pntecelui posterior al digastricului, lateral i uor posterior de baza stiloidei; - dac se iau drept repere pntecele posterior al digastricului i conductul auditiv extern, facialul se gsete la 4 mm inferior i profund fa de jonciunea osteo-cartilaginoas a CAE, imediat deasupra marginii superioare a pntecelui posterior al digastricului; - dac se ia drept reper marginea anterioar a mastoidei, se decoleaz superior pn la identicarea procesului vaginal al osului timpanal. Nervul facial se a la 6-8 mm de nivelul jonciunii osoase de la nivelul surii temporo-mastoidiene, imediat medial fa de aceasta; - lund drept reper triunghiul delimitat de articulaia temporomandibular, vrful mastoidei i unghiul mandibulei, facialul se a n profunzimea acestui trigon. Odat identicat gaura stilo-mastoidian, se frezeaz sau se chiureteaz cu atenie canalul facialului, de jos n sus i dinspre medial spre lateral. Frezarea continu pn la nivelul cotului II, situat imediat sub bucla CSO, posterior de vrful scurtei apoze a nicovalei. Structura canalului este de os dens, spre deosebire de structura de os spongios a celulelor perifaciale. Cu ct mastoida este mai bine pneumatizat, cu att canalul fallopian este mai subire, ceea ce necesit o atent frezare, cu micri de sus n jos, cu freza diamantat, sub permanent irigaie cu ap. Cu ajutorul microdecolatorului se ridic stratul de os imediat adiacent nervului; acesta apare sub microscop roz-strlucitor, coloraie dat de arcadele arterio-venoase stilomastoidiene ce manoneaz nervul. Frezarea peretelui apeductal, frecvent dehiscent, este urmat de ridicarea fragmentelor de
295
os cu microdecolatorul sau cu aspiratorul oprit sau setat la minimul de putere. Niciodat nu se aplic aspiratorul direct pe teaca nervului, datorit traumatizrii acesteia. Este de preferat ca manevra de aspiraie s se execute dup aplicarea peste teaca nervului a unor bulete de vat mbibate n ap sau cu ajutorul unui aspirator fenestrat. Apeductotomia poate limitat la nivelul poriunii mastoidiene sau se poate extinde i la nivelul poriunii tympanice. Odat nervul descoperit, se trece la tratarea leziunii acestuia. n funcie de tipul de tratament chirurgical, dar i de momentul n care se tenteaz repararea defectului nervos sau reabilitarea nervului, tehnicile pot grupate n: - Decompresia nervului realizeaz degajarea nervului facial din canalul fallopian, nervul ind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderene, eschile osoase. Se poate limita la o poriune a facialului sau se poate realiza pe toat ntinderea acestuia. Este indicat n paraliziile post-traumatice, tumorale. Este controversat eciena decompresiei n supuraiile oto-mastoidiene. Are indicaii limitate n paralizia Bell, n care nu exist semne de recuperare, dar beneciul terapeutic poate sub nivelul ateptat. O indicaie particular este decompresia pentru sindroamele hiperkinetice, n care afectarea nervului este secundar compresiei printr-o bucl arterial-operaia Janetta. - Rerutarea este metoda prin care se modic traseul unui nerv n scopul coaptrii mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau n scopul protejrii nervului de osteita fallopian. Rerutarea facialului a fost prima dat aplicat de Bunnell pentru coaptarea nervului n pars tympanica. Este o metod folosit n traumatologie, precum i dup ablarea tumorilor mari de CAI, UPC, a tumorilor glomice, dup petrosectomie pentru colesteatoame gigant. Rerutarea presupune mobilizarea nervului din interiorul canalului Fallope. - Neurosutura este indicat ca metod unic de reparare n leziunile post-traumatice acute cu transsecie, cu orice localizare. Este o metod util n primele 72 de ore de la debutul paraliziei, dar sunt autori ce susin utilitatea acestei metode n primele trei sptmni din debutul bolii. Dac nu exist discontinuitate ntre capete, brele nervoase trebuie aproximate, aliniate i se practic sutur microchirurgical cu r neresorbabil monolament 10-0 sau 8-0. Neurogrefa este o metod descris i folosit prima dat de Bunnel n 1930. Principiul este al interpoziiei ntre capetele lezate ale facialului a unui nerv senzitiv care s acioneze ca un cablu de transmitere a inuxului nervos. Nervii senzitivi alei ca grefe care s substituie facialul lezat, nefuncional, trebuie s respecte urmtoarele reguli: - s posede dup eliminarea epinervului, acelai diametru cu al facialului; - s ofere sucient lungime, cu 20% mai mult dect lungimea defectului, dat ind contracia ziologic post-grefare; - pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramicate, din nervi ramicai; - recoltarea grefei s aduc minime prejudicii funcionale i cosmetice. Experiena clinic a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural, n. cutanat antebrahial medial.
296
Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. Au indicaie n cazul n care captul proximal al facialului nu este accesibil (leziuni tumorale de baz de craniu, UPC) i este lezat fr semne electrice de regenerare n dinamic, dar captul distal este viabil i accesibil chirurgical. Principiul chirurgical este al interpunerii ntre cele dou capete a unui alt nerv motor sau a unei pri a acestuia ce va aciona ca i ,,cablu de transmitere a impulsului nervos spre muchii feei. Dezavantajul major este apariia unui alt decit motor, n alt zon a corpului. Rezultate mulumitoare funcional se realizeaz prin anastomozarea cu hipoglosul ipsilateral, metod descris i practicat pentru prima dat de Korte, n 1901. Rezultatele anastomozelor cu hipoglosul sunt bune n peste 55% din cazuri. Ali nervi donori folosii, dar cu rezultate inferioare sunt glosofaringianul, accesorul, frenicul, ramul mandibular al facialului, facialul indemn controlateral - tehnica de cross over. Dup tratarea leziunilor nervului, se realizeaz o hemostaz riguroas, cavitatea de mastoidectomie se meeaz, se realizeaz sutur i pansament. ngrijiri post-operatorii - se realizeaz zilnic toaleta plgii, demeare treptat, sub protecie sistemic antibiotic, antiinamatorie, antialgic i/sau cortizonic. Estimarea electroziologic a procentului de bre recuperate poate s se realizeze din ziua a 14-a.
- Intraoperatorii; - Incompatibilitate anestezic; - Anomalii anatomice, cu descoperire dicil a reperelor chirurgicale; - Lezarea reperelor anatomice: CSO, sinus lateral, nerv facial, golful jugularei, a lanului osicular; - Postoperatorii; - Persistena cauzelor ce au dus la afectarea facialului; - Suprainfecii; - Deraparea relor de neurosutur. Prognosticul este cu att mai bun cu ct paralizia este mai recent, iar rezultatul trebuie ncadrat pe scala House-Brackmann. Aceast scal este folosit pentru prezicerea capacitii de recuperare a nervului afectat. Ea descrie gradul de afectare a musculaturii mimicii n condiii statice i dinamice.
Incidente. Accidente:
1. Ataman T., Nervus facialis, Editura Sitrech, Craiova, 2007, pag. 192-194. 2. Arteni V., Chirurgie oto-rino-laringologic, Editura Medical, Bucureti, 1957, pag. 622-632. 3. Ataman T., Patologia cervicofacial a nervilor cranieni, Editura Lider, Bucureti, 1998. 4. Ataman T. i col., Nervus Facialis, Editura SITECH, Craiova, 2007. 5. Chouard C.H. i col., Anatomie, pathologie et chirurgie du nerf facial, Ed.Masson, Paris, 1972. 6. Epure Veronica, Monitorizarea nervului facial n chirurgia otomastoidian, Editura ESTFALIA, Bucureti, 2009.
Bibliograe
297
Evidarea timpanomastoidian reconstructiv

Mdlina Georgescu, T. Ataman, Veronica Epure
tiina, contiina, practica i talentul sunt baza chirurgiei viitorului.

Deniie
Tiberiu Ghiescu
Evidarea timpanomastoidian reconstructiv reprezint asocierea (n acelai timp operator) a evidrii timpanomastoidiene (intervenia chirurgical ce are ca scop ndeprtarea tuturor leziunilor patologice de la nivelul urechii medii i mastoidei, realiznd o cavitate unic cavotimpano-atico-mastoidian cu drenaj larg prin conductul auditiv extern) cu reconstrucia sistemului miringo-osicular prin diverse tehnici de timpanoplastie, n scopul restabilirii funciei auditive. Se asociaz, aadar, dou tipuri de intervenii (contrare principial): Timpul 1 - intervenie otologic, n scop asanator, de tip antro-adito-aticotomie cu rezecia parial sau total a cadrului timpanal; are ca scop obinerea unei caviti uscate; Timpul 2 - intervenia cofochirurgical, de reconstrucie a aparatului miringoosicular; are ca scop ctigul auditiv maxim i evitarea problemelor legate de cavitile de evidare (estetice, necesitatea toaletrii regulate pe tot parcursul vieii, dicultatea evitrii ptrunderii apei n cavitate). Evidarea timpanomastoidian reconstructiv nu reprezint o intervenie standard, ambii timpi operatori variind de la caz la caz, n funcie de leziunile ntlnite. Termenul de evidare presupune: - rezecia zidului atical i teirea masivului facial; - rezecia de oportunitate a osiorului lezat sau de necesitate (pentru a putea abla esutul patologic dintre acesta i peretele vestibular). Termenul de reconstrucie presupune refacerea zidului atical (a peretelui posterior al CAE) i a sistemului miringo-osicular, printr-o tehnic de timpanoplastie (Wullstein 1-4). Nu se practic vestibulopexii (W5) pe teren supurativ, din cauza riscului major de complicaii endocraniene i labirintit.
298
Figura 1. Procedeul Wolf 1877
Cavitatea mastoidian, dup majoritatea autorilor, se exclude prin comblare cu diverse materiale.
Condiiile eseniale pentru practicarea unei chirurgii funcionale reconstructive sunt: 1. ureche indemn de orice leziune inamatorie acut sau cronic de cel puin 6-12 luni (proba celor patru anotimpuri); 2. tuba funcional; 3. rezerva cohlear bun. Scopul principal al chirurgiei supuraiilor cronice otomastoidiene este eradicarea complet a infeciei i doar ulterior, dac este posibil, reconstrucia urechii medii i a mastoidei n scopul restabilirii funciei auditive. Susinem pentru ca aceast reabilitare auditiv s e obinut printr-o intervenie planicat, second-stage, la distan de primul timp asanator, pentru a nu contrazice unul dintre principiile fundamentale ale chirurgiei funcionale a urechii. Majoritatea autorilor strini sunt de prere c reconstrucia dup timpanomastoidectomie ar trebui practicat n acelai timp operator doar n cazurile de leziuni (colesteatomatoase, granulomatoase, polipoase) uoare, de obicei cazurile n care n primul timp operator se practic o mastoidectomie n tehnic nchis; n cazurile severe de boal, cele care de obicei necesit mastoidectomie wall down, este mai indicat amnarea timpului de reconstrucie pn cnd eradicarea complet a infeciei este dovedit (6-24 de luni).
Discuie. Istoric
299
naintea interveniei (1950-1954) lui Wullstein i a lui Zollner, succesul chirurgiei supuraiilor urechii medii i apozei mastoide const n eradicarea infeciei; abia dup 1950 chirurgii au nceput s e preocupai de rezultatele funcionale, pe termen lung, de reconstrucie a urechii n scopul unui ctig auditiv maxim. Au fost imaginate urmtoarele procedee: - procedeul Buchheim (1963) - aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, aditotomie parial, mastoidectomie, apoi o tehnic timpanoplastic; - procedeul Claus Janssen (1963) - evidare timpanomastoidian (cu rezecia peretelui posterior al cavotimpanului - tehnica propus de Antoli Candela n 1954), apoi timpanoplastie; - procedeul Fleury - Cotin (1964) - asociaz antro-adito-aticotomia cu rezecia peretelui posterior cavotimpanic; - procedeul Sheehy i Patterson (1967) - mastoidectomie cu canal auditiv intact (canal wall-up) asociat cu timpanoplastie; - procedeul Farrior (1968) - aticotomie transmeatal, mastoidectomie transcortical, asociat cu timpanoplastie. Ideea interveniilor reconstructive, practicate pe teren supurativ (Buchheim, Farrior, Paparella i alii), dei n prezent practicat pe scar larg de diveri autori strini, chiar i la copii, rmne controversat.
- colesteatomul primitiv, uscat al urechii medii; - traumatismul prin mpucare al urechii (extragerea glonului prin evidare, urmat de reconstrucie imediat, n primele 6-8 ore plaga fiind aseptic); - unele malformaii ale urechii ce necesit evidare exploratorie, urmat de timpanoplastie; - dup unii autori, colesteatomul otomastoidian nu reprezint o contraindicaie pentru timpanomastoidec tomia reconstructiv, att la adult, ct i al copil! n funcie de severitatea leziunilor ei susin eventual decalarea celui de-al doilea timp operator.
Indicaii:
- condiiile ce mpiedic realizarea timpanoplastiei: afeciunile supurative cronice ale urechii medii i apozei mastoide, trompa nefuncional sau rezerv cohleara proast; - tumori maligne ale urechii externe/medii; - contraindicaii generale (afeciuni cardiace, pulmonare, renale, hepatice decompensate ce contraindic anestezia general, tulburri de coagulare); - contraindicaii temporare (sarcin, menstr, stri febrile, afeciuni acute locale sau de vecintate).
Contraindicaii:
300
Figura 2. Procedeul Stacke 1891
Se vor efectua naintea interveniei: - analizele uzuale n vederea anesteziei generale (HLG, coagulograma, grup sangvin i Rh, glicemie, uree, creatinin), EKG i consult cardiologic (la pacienii peste 45 de ani); - imagistic (radiograe de mastoid incidena Schuller, CT) - pentru bilanul leziunilor, dar i pentru a avertiza chirurgul asupra unei eventuale dehiscente preexistente a canalului facial sau a canalelor semicirculare. RMN otomastoidian poate necesar dac se suspicioneaz extensia colesteatomului la dura sau ape xul petros; - examen otomicroscopic; - audiogram tonal i vocal; - testare la antibiotice i anestezice; - consult anesteziologic; - se va obine consimmntul scris, dup informarea pacientului asupra incidentelor i complicaiilor posibile, dar i asupra beneciilor scontate; - toaletarea regiunii otomastoidiene (ras, dezinfecie); - pregtirea instrumentarului i a echipei operatorii.
Instrumentar:
- trus de mastoid, cu frez otologic; - trus de cofochirurgie; - monitor de facial; - microscop operator.
301
Preanestezie - efectuat cu 30 de minute naintea interveniei (fentanyl, midazolam, diazepam) are ca scop scderea anxietii pacientului. Anestezia - general cu IOT, poate completat cu inltrarea anului retroauricular cu xilin 1% adrenalinat, naintea inciziei retroauriculare (faciliteaz decolarea esuturilor, scade sngerarea).
Timpul 1 - asanarea leziunilor patologice otomastoidine Tehnica variaz n funcie de leziunile ntlnite; abordul poate retroauricular sau endaural; tehnica poate de tip mastoidectomie wall-up sau down sau chiar tehnici hibride CWW (canal wall window); mastoidectomia wall-down permite o mai bun vizualizare a leziunilor i deci asigur radicarea mai corect a infeciei, dar necesit reconstrucii multiple; n timp ce o mastoidectomie canal wall-up uureaz reconstrucia din timpul II. Pentru restabilirea auzului i evitarea unor probleme ale cavitii de evidare, nu ar trebui ns practicate compromisuri n ceea ce privete eradicarea infeciei. De obicei se practic o evidare parial, ct de conservatoare permit leziunile, n scopul meninerii auzului n limitele preoperatorii i, ulterior, a mbuntirii sale printr-o tehnic de timpanoplastie.
Tehnica operatorie
Incizia n anul retroauricular, la 2 mm de conduct, de la linia temporal pn la vrful mastoidei (incizie supercial n treimea superioar i strat cu strat, pn la os inferior). Decolarea periostului i a esuturilor moi cu rzu, anterior pn la peretele posterior al conductului i apoi se continu pe conduct. Se pun n eviden reperele chirurgicale ale feei externe a apozei mastoidiene: spina lui Henle, zona ciuruit a lui Chipault, superior linia temporal (proiecia durei), posterior sutura petro-scuamoas (proiecia supercial a sinusului lateral), ntre ultimele 2 repere i o vertical ce trece la 3 mm napoia peretelui posterior al conductului se delimiteaz triunghiul de atac. Trepannd n profunzimea acestuia la 1,5-2 cm, se descoper antrul mastoidian (se veric prezena aditusului cu protectorul Stacke). Exist 3 maniere de abord osos: - maniera Schwartze - cel mai frecvent utilizat chirurgic; procedeu anterograd. Este o antro-adito-aticotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal ce permite o bun explorare a grupurilor celulare mastoidiene. Contraindicat n mastoidele scleroeburnate i n caz de procciden dural sau a sinusului lateral (gura 1); - maniera Stacke - procedeu retrograd; este o atico-adito-antrotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal, practicabil n cazurile cu conduct larg, procciden dural sau a sinusului lateral, mastoide scleroeburnate (gura 2);
Calea retroauricular
302
Figura 3. Procedeul Schwartze - 1873
- maniera Wolf-Zaufal-Moure - abord transmeatic, este o adito-aticoantrotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal, practicabil n caz de fistula Gelle (caz n care se exclude o reconstrucie ulterioar n acelai timp operator!) (figura 3). De obicei se practic o antro-adito-aticotomie n manier anterograd cu rezecia parial a cadrului timpanal (se rezec peretele postero-superior al conductului osos). n ceea ce privete abordul cavotimpanului, exist 2 procedee: - procedeul Sourdille - se conserv membrana timpanic i lanul osicular (intact preoperator); - procedeul Ramadier - Eryes - se practic incudectomie i rezecia capului ciocanului. Se excizeaz n totalitate leziunile patologice, sub control otomicroscopic, netezindu-se prin frezare pereii cavitii de evidare, astfel nct s rezulte o cavitate curat, fr anfractuoziti. Unii autori sugereaz obliterarea cavitii mastoidiene n vederea excluderii funcionale, cu materiale sintetice sau lambou muscular, cartilaj (septal, tragal, rotulian), fragmente osoase/past de os (recoltat posterior de cavitatea mastoidian n timpul frezrii de la nceputul trepanrii mastoidei, doar pn n momentul n care se descoper leziuni patologice). Plastia conductului va adaptat pentru a permite reconstrucia n timpul 2. Cazurile n care s-a practicat evidare cu rezecia peretelui posterior al CAE (canal-wall down tympanomastoidectomy) necesit refacerea zidului atical cu ceramic, autogref de cartilaj septal sau de cortical mastoidian recoltat n timpul trepanrii (reconstrucia canalului osos cu gref de cortical mastoidian
303
- tehnica Marquet 1970) sau chiar cu poriunea peretelui posterior al CAE recoltat n bloc (i nu prin frezare din aproape n aproape) i nvelit n fascie temporal. Acestea sunt cazurile n care ns puini chirurgi se ncumet s continue reconstrucia n acelai timp operator cu eradicarea leziunilor, majoritatea decalnd cei doi timpi operatori la 6-12 luni (majoritatea aleg doar ca n primul timp operator s oblitereze sau s micoreze cavitatea mastoidian, s refac zidul atical i s nchid urechea medie cu silastic i gref de fascie temporal pentru a menine doar un spaiu aerat, fr refacerea efectului columelar). Se mai pot practica aa-numitele evidri limitate, adic antro-adito-aticoto miile (AAA) cu pstrarea cadrului timpanal (aceasta uurnd etapa de reconstrucie): - Procedeul Heath - este o AAA cu aticotomie parial posterioar; - Procedeul Bondy - AAA cu aticotomie total; reprezint extensia spre anterior a procedeului Heath; - Procedeul Fleury-Cotin - AAA cu pstrarea cadrului timpanal la care se creeaz tunelul Wullstein (triunghiul dintre foseta incudis, emergena corzii timpanu lui i canalul facial) pentru a explora nia ovalp i casa timpanului.
Evidarea timpanomastoidian total endaural transcortical n afara inciziei, toi timpii operatori sunt identici cu cei descrii la abordul retroauricular. Exist mai multe tipuri de incizii: - Incizia Shambaugh - prima incizie se efectueaz pn la os la unirea conductului membranos cu cel cartilaginos, de la ora 12 pn la ora 6, de-a lungul peretelui posterior al CAE; a doua incizie o continu pe prima de la ora 12 n sus i n afar, traversnd tegumentul dintre tragus i rdcina helixului, terminndu-se superior la 1-2 cm de marginea anterioar a helixului; - Incizia Aubry (n Y inversat) - asemntoare inciziei Shambaugh, dar superior se prelungete de la ora 12 pn la 2, iar inferior incizia este mai scurt, oprindu-se la ora 7 pe peretele posterior al CAE; - Incizia Hermann - incizia anterioar pleac de pe marginea extern a helixului, de deasupra tragusului, cobornd de-a lungul helixului pn la implantarea pavilionului; incizia se continu posterior cu una supra- i retroauricular, chiar n anul retroauricular, pn la marginea inferioar a CAE. Dup decolare, partea superioar a pavilionului auricular se poate rabata n jos, expunnd larg suprafaa extern a apofizei mastoide; - Incizie Hans Schobel - duce la dezinseria total a CAE. Metoda prezint avantaje estetice i funcionale, vindecare mai rapid i dureri mai reduse post-operator; dezavantajele sunt lipsa de vizibilitate i abordul
Calea endaural
304
Figura 4. Procedeul Lempert - 1922
dicil al tuturor celulelor mastoidiene, risc mare de hemoragie, risc mare de lezare intraoperatorie a facialului, durei, sinusului lateral. Tehnica este contraindicat n cazul CAE nguste i a mastoidelor scleroeburnate. Evidarea timpanomastoidian total endaural subcortical transmeatic (Lempert) - rar practicat datorit ngustimii cmpului operator i a lipsei de vizibilitate ce nu permite abordul corect al tuturor celulelor mastoidiene, dar i a riscurilor asociate (gura 4). Reprezint abordul mastoidei la locul de proiecie a aditusului n CAE (unghiul postero-superior al CAE), prin ridicarea iniial a unui lambou triunghiular periosto-condro-tegumentar din CAE, cortical mastoidei pstrndu-se intact. La sfritul interveniei se aplic grefonul obinut din lamboul Lempert pe peretele intern al casei timpanului, pentru a acoperi ferestrele i nia oval. Indicaii: leziuni limitate la urechea medie, aditus sau antru; otomastoidit cronic osiant/osteocondensant (cortical extern groas, antru mic), proccident dural/sinusal. Se contraindic n cazurile cu CAE ngust, otomastoidite cu complicaii endocraniene sau labirintice. Timpul 2 - reconstrucia sistemului miringo-osicular Tipul de timpanoplastie se alege n funcie de leziunile ntlnite (posibil Wullstein 1-4):
305
- miringoperforaia (cu lan osicular intact) - se practic miringoplastie (W1) cu gref fibroas de fascie temporal sau epicranian, pericondrul tragal, ven, prelucrate n prealabil prin flambare. Grefarea se realizeaz, dup decolarea lamboului meatal i a membranei timpanice din sulcusul timpanal, underlay (subfibros), mai rar inlay sau overlay; - blocaj osicular sau absena manubrio-malear - se practic osiculoartrolize (mobilizarea blocului incudo-malear W2) sau miringoincudopexii; - leziuni suprastapediene - se practic miringo-stapedopexie (W3) cu tub de polietilen, PORP, fragment osicular remodelat (cap ciocan, corp nicoval), grefon de cartilaj septal sau alogref miringo-osicular recoltat de la cadavru; este posibil i maleostapedopexia; - leziuni supraplatinare - miringo-platinopexie (W4) cu tub polietilen, TORP, piston Teon sau fragment osicular remodelat; maleo-platinopexia i incudoplatinopexia cu tub polietilen, piston sau fragment osos sunt de asemenea posibile; - nu se practic vestibulopexii, nici platinoliz, din cauza riscului major de complicaii endocraniene i labirintizare. La sfritul interveniei se efectueaz pansament meatal (cu rol hemostatic prin tamponament i de a menine en place lamboul meatal) i pansament auriculotemporal.
Se administrez parenteral o asociere de antibiotice cu spectru larg (Pe nicilin+Gentamicin+Metronidazol) n prima sptmn post-operator, antialgice. Repaos la pat cu urechea operat n sus primele 24 de ore post-operator. Pansamentul auriculotemporal i concal supercial se schimb zilnic; detamponarea la 10-14 zile sub microscop. Firele inciziei retroauriculare se scot la 7 zile. Unele cazuri necesit detamponare precoce: - durere persistent; - sindrom vestibular; - suprainfecie; - paralizie facial (se administreaz corticoterapie i vasodilatatoare pev.); - labirintizare (virarea Weberului).
- cele specice evidrilor timpanomastoidiene: lezarea sinusului sigmoid (comprimare hemostatic cu mea 7 zile), a durei, a nervului facial (se rezolv imediat prin descoperirea, eventual grefarea sau rerutarea nervului) sau lezarea CSO (grefa);
Incidente i accidente:
306
- cele cofochirurgicale: paralizia facial, luxaia incudo-stapedian, hemoragia, alunecarea protezei n labirint, sindrom vestibular, otolicvoree.
Precoce - supuraia plgii (se desfac rele de sutur, lavaj cu antiseptice), pericondrit pavilionului auricular: - paralizia facial post-operatorie prin edem, inamaie, tamponament excesiv de strns - necesit detamponare precoce, corticoterapie, vasodilatatoare; dac nu se remite pn la 2 luni post-operator, necesit decomprimarea nervului, grefare, rerutare sau anastomoz; - hemoragie; - sindrom vestibular persistent peste 2-3 zile (se administreaz antiemetice, antivertiginoase; dac se bnuiete alunecarea de fragmente/protez n labirint se reexploreaz chirurgical dup 2-4 luni); - labirintit seroas, supurat, alte complicaii endocraniene (meningit); - labirintizarea precoce (prin dry labyrinth dup stapedectomie, frezarea excesiv a ferestrei ovale cu alunecare de fragmente platinare n labirint, hemolabirint); - necroza grefei (de obicei n ziua a 6-a postoperator) se soldeaz cu miringoperforaie, care se va rezolva ulterior prin miringoplastie. Tardive - stenozarea plastiei: - labirintizare tardiv; - cicatrice cheloid retroauricular; - recidiva supuraiei (eecurile primei intervenii sunt n general legate de teirea insucient a masivului facial, excizia incomplet a leziunilor, meatoplastie incorect); - reinstalarea hipoacuziei de transmisie prin alunecarea/extruzia protezei, perforarea neotimpanului (se practic miringoplastie W1), timpanobroz.
Complicaii post-operatorii:
Depind de corectitudinea cu care se planic al doilea timp operator. Cea mai important se pare c este decalarea celor doi timpi operatori la cel puin 6-24 de luni (Sheehy i Crabtree; Shelton i Sheehy; Wiet, Harold, Batissta), astfel nct reconstrucia osicular s se efectueze cu ocazia interveniei de secondlook. Unii autori (Gantz, Wilkinson, Hansen) nu consider c descoperirea cu aceast ocazie a unui colesteatom rezidual/recidivat otomastoidian ar mpiedica efectua rea timpului de reconstrucie, cu condiia ca excizia acestuia s e complet. Exist i autori ce susin nc reconstrucia concomitent cu timpano mastoidectomia (Tos M.; Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S.; Vartianen E., Nuutinen L.), ignornd rata de recidive ale colesteatomului, dei numeroase studii arat c rezultatele pe termen lung din punct de vedere funcional (al
Evoluie. Prognostic
307
ctigului auditiv) sunt similare att n cazul concomitenei celor doi timpi operatori, ct i atunci cnd ei sunt decalai, astfel nct chirurgul s se asigure c reconstrucia nu se efectueaz pe teren supurat.
1. Ataman T. i col., Tehnici chirurgicale otolaringologice, Ed. Sitech, Craiova, 2005, 63-101. 2. Ataman T., Cofochirurgia, ediia a II-a revizuit, Ed. Tehnica, Bucureti, 1999, 117-124, 152-170, 185-205, 235-237. 3. Ataman T., Chirurgia otologic, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2002, 121-145. 4. Christiansen L., Canal Wall Reconstruction Mastoidectomy, Iowa Head and Neck Protocols, Aug 2009, versiune internet. 5. De Aquino J.E.A.P., lvares Cruz Filho N., De Aquino J.N.P., Total Reconstruction After Canal Wall Down Mastoidectomy with Posterior Wall of the External Auditory Canal and Allograft Ossicular Eardrum. Long Term Observation, International Archives of Otholaryngology 2007, 11 (2), versiune internet. 6. Gantz B.J., Wilkinson E.P., Hansen M.R., Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration, Laryngoscope, Oct. 2005, 115(10); 1734-40. 7. Harold H.K., Battista R.A., Kumar A., Wiet R.J., Should Ossicular Reconstruction Be Staged Following Tympanomastoidectomy, Laryngoscope 2006, 116, 47-51. 8. Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S., Single stage management of cholesteatoma, Otolaryngol Head and Neck Surg 1992; 106:351-4. 9. Tos M., Late results n tympanoplasty, Acta Otolaryngol 1976; 82:282-5. 10. Vartianen E., Nuutinen J., Long term hearing results of one stage tympanoplasty for chronic otitis media, Eur Arch Otolaryngol 1992; 249:329-331.
Bibliograe
308
309
310

Carte ORL Finala Fara Reclame

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Carte ORL Finala Fara Reclame

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

NDRUMAR PENTRU EXAMENUL PRACTIC N SPECIALITATEA ORL I CHIRURGIE CERVICO-FACIAL

AUTORI: ROMEO CLRAU, TIBERIU DIMITRIU, DANIELA SAFTA

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

NdRUmaR peNTRU eXameNUl pRacTIc N specIalITaTea ORL I cHIRURGIe ceRVIcO-FacIal

medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti

MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

pagina de multumiri si logo

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Ligatura arterei carotide primitive

A.G. Weiss - Preedinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Rapoarte n segmentul cervical

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Accidente, incidente intraoperatorii

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Ligatura arterei carotide externe

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Incidente i accidente intraoperatorii

Incidente i accidente post-operatorii

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Ligatura arterei carotide interne

Figura 1. Pensa Ghiescu

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Accidente, incidente intraoperatorii

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Complicaii post-operatorii imediate

Complicaii post-operatorii tardive

- mortalitate intra i post-operatorie 10-14%; - sechele - 20% (gurile 2A, B, 3 i 4)(4,5).

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Ligatura i rezecia venei jugulare interne

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

ndruMar Pentru eXaMenul Practic n sPecialitatea ORL i cHirurGie cerVico-Facial

Incidente, accidente intraoperatorii

8 Monitorizare n serviciu de ATI. 8 Antibioterapie intit.