1. Tn.

Budi 22 tahun, datang ke klinik Penyakit Dalam RSMH dengan keluhan utama batuk berdahak yang hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Selama menderita keluhan-keluhan ini Tn. Budi belum pernah berobat. Ayah Tn. Budi juga menderita penyakit yang sama. a. Bagaimana patofisiologi batuk berdahak? Batuk adalah refleks fisiologis sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan benda asing dari saluran pernafasan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produkproduk radang keluar. Batuk berdahak, jumlah dahak yang dihasilkan sangat banyak, sehingga menyumbat saluran pernafasan. Sputum normalnya orang dewasa menghasilkan mukus sekitar 100ml dalam saluran nafas tiap hari. Mukus ini diangkut menuju faring dengan pergerakan pembersihan silia normal yang melapisi saluran pernafasan. Kalau terbentuk mukus yang berlebihan , proses normal pembersihan mungkin tidak efektif lagi, sehingga mukusnya tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang dan mukus dikeluarkan sebagai sputum. Refleks batuk dapat ditimbulkan oleh : 1. Adanya infeksi bakteri atau virus , misalnya tuberkulosis, influenza 2. Asma 3. Adanya faktor alergi , seperti debu, hawa dingin, asap rokok 4. Peradangan pada jaringan paru dan tumor 5. Efek samping obat 6. Adanya rangsangan kimiawi (gas, bau) Mekanisme batuk: 1. Fase inspirasi Pada fase ini paru-paru memmasukkan udara kurang lebih 2,5 liter, esophagus dan pita suara menutup sehingga udara terjerat dalam paruparu. 2. Fase kompresi

Pada fase ini otot perut berkontraksi, sehingga diafragma akan naik dan menekan paru-paru, intercosa internus juga ikut berkontraksi sehingga menyebabkan peningkatan tekanan paru-paru sampai 100mm/hg 3. Fase ekspirasi Pada fase ini eosophagus, pita suara, secara spontan dan udara meledak keluar dari paru-paru. Udara yang keluar akan menggetarkan jaringan saluran nafas sehingga menimbulkan suara batuk. Saat udara keluar dari paru-paru dengan kecepatan yang relatif tinggi, udara dapat melalui celahcelah bronkus dan trachea. Hal ini membantu saluran pernafasan untuk membersihkan atau mengeluarkan kotoran-kotoran benda asing. Jenis batuk berdasarkan produktivitasnya Berdasarkan produktivitasnya, batuk dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu batuk berdahak dan batuk kering 1. Batuk berdahak (produktif) Batuk berdahak ditandai dengan adanya dahak pada tenggorokan. Batuk berdahak dapat terjadi karena adanya infeksi saluran nafas, influenza, bronchitis, radang paru, dan sebagainya. Selain itu batuk berdahak terjadi karena saluran nafas peka terhadap paparan debu, asap rokok, polusi udara, dan lain-lain 2. Batuk kering (non produktif) Batuk yang ditandai dengan tidak adanya sekresi dahak dalam saluran nafas, suaranya nyaring dan menimbulkan timbulnya rasa sakit pada tenggorokan. Batuk kering dapat disebabkan karena adanya infeksi virus pada saluran nafas, adanya faktor-faktor alergi seperti debu, asap rokok, dan perubahan suhu, selain itu efek samping dari obat dapat juga menimbulkan batuk seperti penggunaan obat antihipertensi (kaptopril) Batuk berdasarkan waktu berlangsungnya 1. Batuk akut Batuk akut adalah batuk yang gejala terjadinya kurang dari 3 minggu. Penyebab batuk ini umumnya adalah iritasi, adanya penyempitan saluran nafas akut dan adanya infeksi virus atau bakteri

2. Batuk sub akut Batuk akut adalah batuk yang gejala terjadinya antara 3-8 minggu. Batuk ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi akut saluran nafas oleh virus yang mengakibatlam adanya kerusakan epitel dari saluran nafas 3. Batuk kronis Batuk kronis adalah batuk yang gejala batuk yang terjadi lebih dari 8 minggu. Batuk ini biasanya menjadi pertanda atau gejala adanya penyakit lain seperti asma, tuberculosis, dan sebagainya.

b. Bagaimana etiologi dari batuk berdahak pada kasus? 1. Adanya infeksi bakteri atau virus , misalnya tuberkulosis, influenza 2. Asma 3. Adanya faktor alergi , seperti debu, hawa dingin, asap rokok 4. Peradangan pada jaringan paru dan tumor 5. Efek samping obat 6. Adanya rangsangan kimiawi (gas, bau) Pada kasus etiologi dari batuk berdahak yaitu adanya infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis, di mana bakteri ini akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Di mana mukus yang dihasilkan berlebihan, proses normal pembersihan mungkin tidak efektif lagi, sehingga mukusnya tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang dan mukus dikeluarkan sebagai sputum.

2. Ia juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, nafsu makan berkurang, serta berkeringat terutama menjelang malam hari. a. Bagaimanakah mekanisme dari nafsu makan berkurang? Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis Aktifasi makrofag oleh IFN- produksi pirogen endogen IL -1, IL-4, IL-6, TNF- Pirogen endogen bersirkulasi sistemik & menembus masuk hematoencephalic barrier bereaksi terhadap hipotalamus.

 Efek sitokin pirogen endogen pada hipotalamus menyebabkan produksi prostaglandin. Prostaglandin merangsang cerebral cortex ( respon behavioral) nafsu makan menurun & leptin meningkat menyebabkan stimulasi dari hipotalamus nafsu makan disupresi Pada masa yang sama terjadi peningkatan metabolisme tubuh pada pasien TB karena peningkatan penggunaan energi metabolik. Penurunan nafsu makan dan peningkatan metabolisme tubuh pasien TB menyebabkan penurunan BB. b. Bagaimanakah mekanisme dari berkeringat terutama menjelang malam hari? Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malam hari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan. Suhu tubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi hari sebelum fajar yaitu 36.1C dan meningkat menjadi 37.4 C atau lebih tinggi pada sore hari sekitar pukul 18.00 (Young, 1988; Boulant, 1991, Dinarello and Bunn, 1997)sehingga kejadian demam/ keringat malam mungkin

dihubungkan dengan irama sirkadian ini. Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang. Belum diketahui dengan jelas mengapa tuberkulosis menyebabkan demam pada malam hari. Ada pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salah satu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-) yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(M.tuberculosis). Monosit yang merupakan sumber TNF- akan meninggalkan aliran darah menuju kumpulan kuman M.tuberculosis dan menjadi makrofag migrasi.Walaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan, tetapi pada orang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnya.TNF- yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon

imun ini akan menyebabkan demam, keringat malam, nekrosis, dan penurunan berat badan di mana semua ini merupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al, 1995). Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang menyebabkan hipotalamus mengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat. Selanjutnya suhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melalui keringat. Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam. Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan. Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti. Dengan menurunnya set point menjadi normal, vasodilatasi kutaneus menyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young, 1988;Boulant, 1991, Dinarello and Bunn, 1997;)

3. Penderita kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi dan dilakukan pemeriksaan fine needle aspiration (FNA) regio colli, gambaran mikroskopik sitologi menunjukkan adanya granuloma-granuloma yang terdiri atas kelompok sel-sel epiteloid, 1-2 sel datia langhans dan nekrosis perkijauan. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas. a. Bagaimanakah tatalaksananya? (Fredy, Merta) Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakai: 1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: Rifampisin INH Pirazinamid Streptomisin Etambutol 2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :

Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinami 400 mg 3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kanamisin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat Derivat rifampisin dan INH

Dosis OAT Rifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atau BB > 60 kg : 600 mg dan BB 40-60 kg : 450 mg BB < 40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg / kali

INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg/kg BB 3 X seminggu 15 mg/kg BB 2 X semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten : 600 mg / kali Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X semingggu, 50 mg /kg BB 2 X semingggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1 000 mg BB < 40 kg : 750 mg

Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg /kg BB, 30mg/kg BB 3X seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau : BB >60kg : 1500 mg BB 40 -60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali

Streptomisin : 15mg/kg BB atau BB >60kg : 1000mg BB 40 - 60 kg : 750 mg BB < 40 kg : sesuai BB

Kombinasi dosis tetap Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4 tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / fasiliti yang mampu menanganinya.

Efek Samping OAT : Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatas dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.

1. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra) . Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus

2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare .Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas . Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutoltidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

5. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita. Risiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini

dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Sumber: Price SA dan Wilson LM, 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit volume 2 edisi 6. jakarta : EGC. Hal 852-861