PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Riwayat hidup a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Status Suku/Bangsa Alamat Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa medik No.cm b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri di pinggang. 2) Riwayat kesehatan sekarang Keluarga mengatakan pasien dibawa ke RSU Daerah Kabupaten Pidie masuk ke IGD pada tanggal 03 05 2011 jam 22.00 WIB dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu, nyeri terjadi : Ny. I : 55 Tahun : Perempuan : Islam : SMP : Kawin : Aceh : Lueng Putu : 03 05 2011 : 05 05 2011 : Nefrolithiasis : 0863445

pada pagi hari. Selain itu pasien muntah nafsu makan kurang keadaan umum lemah. Kemudian pasien dipasang infus RL 20 tts/menit dan dibawa ke ruang inap bedah. 3) Riwayat kesehatan yang lalu. Menurut keterangan dari keluarga pasien, bahwa pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini pasien hanya mengalami demam dan batuk dan hanya berobat ke Puskesmas saja. 4) Riwayat penyakit keluarga. Menurut keterangan pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini dan tidak ada penyakit keturunan dan menular.

5)

Genogram keluarga

Keterangan : Laki-laki Laki-laki meninggal Perempuan Perempuan meninggal Tinggal serumah

c. Pola kebiasaan sehari-hari. 1) Pola makanan Sebelum sakit : Pasien mengatakan, pasien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi + lauk pauk + sayur. Sedangkan pola minum pasien 4-6 gelas sehari. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak ada nafsu makan, pasien hanya mampu menghabiskan 2 sendok makan dari porsi yang disediakan dan minum 1 2 gelas sehari. 2) Pola eliminasi Sebelum sakit : BAB 1 2x dengan konsisten lunak, warna kuning. BAK 3 -5x sehari, warna kuning. Selama sakit : BAB 1x sehari dengan konsisten lunak, warna kuning. BAK 1 2x sehari, warna kuning dan berbau tajam. 3) Pola istirahat Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 8 9 jam pada malam hari dari jam 22.00 s/d 06.00 WIB. Selama sakit : Pasien tidak tidur karena nyeri pinggang. Pasien hanya tidur 2 3 jam/hari.

4) Pola aktivitas Sebelum sakit : Aktivitas pasien tidak terganggu, dan pasien dapat melakukan aktivitas sehari hari seperti memasak, menyuci, dan membersihkan rumah. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas, dan semua kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga perawat, dan perawat karena pasien dalam keadaan lemah. 5) Personal Hygiene : Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari pagi dan sore dengan memakai sabun. Selama sakit : Personal h igiene pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. d. Data psikologis Pasien dapat menerima keadaan sekarang dan tidak bisa bekerja lagi, dan tidak berinteraksi dengan lingkungan di sekitarnya e. Data Sosial Anggota keluarga pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat sangat baik selama dirawat pasien juga baik hubungannya dengan pegawai rumah sakit. 2. Pemeriksaan fisik. a. Pemeriksa Umum : lemah Tanda tanda vital.

TD : 110/70 mmHg T : 38 oC N : 76x / m R : 16x / m Skala nyeri : 5 b. Pemeriksaan khusus 1) Inspeksi a) Kepala : bentuk oval, warna rambut putih, tidak ada benjolan. b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Wajah : bentuk simetris, ekspresi wajah meringis Mata : cekung, konjungtiva pucat Hidung : bentuk simetris, tidak ada skret. Telinga : fungsi pendengaran baik, tidak ada kelaianan. Mulut/gigi Leher Dada Abdomen : gigi tidak lengkap, mukosa gigi kering. : tidak ada kelainan : bentuk simetris, tidak ada kelaianan. : perut kembung. : terganggu karena terpasang infuse. : pergerakan normal dan tidak ada

Ekstremitas atas Ekstermitas bawah kelainan

2) Palpasi 3) Auskultrasi

: adanya nyeri tekan dipinggang : bising usus meningkat

c. Pemeriksaan Penunjang No Jenis Pemeriksaan 1 Darah a) HB b) Leukosit c) Eritosit Hasil 9,0 gr/dl 12.000 4,5 Juta Nilai Normal 12-16 gr/dl 12-14.000 4-5 Juta

d. Terapi a) Pemberian infus RL : 20 tts / m b) IVFD aminovel 1 fls / hari Injeksi Cefotaxime 1 gr / 2 jam Katerolac 1 amp / 8 jam Diazepam Amp / 8 jam

B. ANALISA DATA NO 1 DS : DATA ETIOLOGI MASALAH

Pasien mengeluh nyeri di Inflamasi pinggang

sumbatan Nyeri

dan abrasi saluran kemih oleh pindah nya batu

DO : - K/u lemah - Nyeri dipinggang - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri 5 2

DS : - Pasien mengatakan tidak ada Intake makanan yang Gangguan nafsu makan DO : - k/u lemah - Porsi yang disediakan dapat menghabiskan 2 sendok - Mual-muntah tidak adekuat pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

DS : - pasien mengatakan tidak bisa Kelemahan beraktivitas sendiri karena sakit : - pasien mengeluh badannya dideritanya terasa sangat lemah DO : - k/u lemah - TD: 110 / 70 mmHg - T: 38, 4 oC - N: 76x/M - RR: 16x/M - Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. perubahan kesehatan

fisik Intoleransi yang aktivitas dan status

DS : - Pasien mengatakan sulit tidur Nyeri disaat nyeri tiba

Perubahan pola istirahat

DO : - k/u lemah - Pasein sering terganggu

diwaktu nyeri - Tidur pasien 2-3 jam

C. Perioritas Masalah 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi sumbatan dan abrasi saluran kemih oleh pindahnya batu. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuat nya intake makanan 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik karena sakit yang dideritanya, perubahan status kesehatan. 4. Gangguan pola istirahat/tidur berhubungan dengan nyeri

RENCANA KEPERAWATAN NO 1 1 TGL 2 5-5-2011 Dx Keperawatan 3 Nyeri BHB inflamasi Tujuan sumbatan dan alorasi Nyeri saluran kemih batu hilang Tujuan 4 Perencanaan Intervensi 5 1. Kaji tinggkat nyeri pasien. Rasionalisasi 6 1. Dapat memudahkan dalam pemberian tindakan Implementasi 7 1.1 Mengkaji Evaluasi 8 tingkat Jam 13.40 WIB gangguan rasa

nyeri pada pasien nyeri belum teratasi. setiap 2 jam sekali 1.2 Tingkat pasien skala 5 nyeri S =pasien mengatakan nyeri di pinggang mesih dirasakan O =k/u lemah

oleh dengan kriteria di hasil. - K/u membaik - Nyeri hilang - Ekspresi nyeri wajah ceria

pindahnya

tandai dengan Data Subjektif - Pasien mengeluh

2. Atur posisi pasien senyaman mungkin

2. Dengan mengatur posisi dapat memberikan kenyamanan bagi pasian.

2.1 mengatur pasien

posisi dengan

- Ekpresi wajah meringgis - Nyeri tekan pinggang A = masalah belum teratasi

nyeri di pinggang Data Objektif: - Adanya - Ekspresi meringis k/u lemah Nyeri Pinggang

posisi semi fowler setiap 2 jam sekali

tekan dipinggang. wajah

2.2 buat suasana yang P = rencana dan tindakan di nyaman pasien agar dapat lanjutkan

beristirahat dengan tenang.

Skala nyeri 5

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

3. Agar

dapat 3.1 mengkolaborasi dengan dokter untuk mendapatkan arkilgetik cefotaxime 3.2 Memberikan : - cefotaxim 1 gr/12 jam - ketorolac 1 A/8 jam - kalnex 1A/8 jam - gentamisin 1A/8 jam obat dan

mengurangi rasa nyeri pada pasien.

5-5-2011

Gangguan pemenuhan Mempertahan nutrisi kurang dari kan kebutuhan tubuh nutrisari sesuai

1. Kaji tingkat 1. Mempermudah pengetahuan kan dalam memberikan informasi sesuai dengan pemahaman

1.1 menanyakan pada Jam 14.00 wib gangguan pasien peresepsi pemenuhan nutrisi makanan bergizi. 1.2 menanyakan pada pasien mempunyai O= yang belumteratasi. S= pasien masih mengeluh tidak ada nafsu makan Muntah ( + ) porsi yang disediakan

kebutuhan

BHD intake makanan dengan tidak adekuat ditandai kebutuhan dengan, DS = pasien tubuh hasil kriteria

mengatakan tidaka ada nafsu makan DO= - k/u lemah, - porsi yang disediakan hanya mampu menghabiskan 2 sendok - Mual muntah -

- K/u membaik - Intake makanan adekuat - Nafsu makanan meningkat - Muntah (-)

pantangan makanan tertentu 1.3 menanyakan pada A= pasien makanan sering dikonsumsi disukai sehingga dan pasien dapat tentang yang P=

dapat

menghabiskan

hanya 2 sendok masalah belum teratasi rencana dan tindakan dilanjutkan.

meningkatkan nafsu makan

2. Kaji makanan yang disukai dan disukai pasien tidak

2. Agar diet dapat disesuaikan dengan makanan kesehatan pasien batas dalam tidak

2.1 menjelaskan pada pasien makanan sering dikonsumsi disukai sehingga dan pasien dapat tentang yang

memberatkan penyakit pasien 3. Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan bervariasi 3. Mencegah kebosanan dan

meningkatkan nafsu makan. 3.1 Menjelaskan pada pasien tentang

meningkatkan nafsu makan

pentingnya makanan proses penyembuhan penyakit dalam

4. Berikan Diet 4. Dengan MII. memberikan Diet MII diharapkan dapat menggantikan dan mencukupi kebutuhan pasien selama dalam

4.1

membantu pasien dalam makan waktu

4.2 memotivasi pasien agar menghabiskan makanannya. 4.3 mengajak pasien ngobrol makan sambil

perawatan

4.4

memberikan makanan lunak cukup kalori tinggi protein 3x sehari dalam porsi kecil tapi sering.

5. Monitor berat badan pasien

5. Penurunan berat badan pasien menandakan nutrisi tidak adekuat

5.1

menjelaskan pasien bahwa berat badan harus ditimbang setiap hari untuk mengetahui perkembangan berat badan pasien.

5-5-2011

Intoleransi aktivitas BHD kelemahan fisik

Tujuan Pasien dapat

1. Bantu pasien 1. Agar dalam dapat

pasien 1.1 membantu pasien dalam memenuhi

Jam 14.00 WIB Intderansi aktivitas belum

karena sakit yang diderita dan perubahan status kesehatan di tandai dengan, DS=- pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri - pasien mengeluh badan terasa lemah D0=- k/u lemah - aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawatan - Td = 110/70 mmHg

melakukan aktivitas sehari hari mandiri dengan kriteria hasil - k/u membaik pasien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri - TD = 120/80 mmHg T = 36,7 oC RR = 22 secara

melakukan aktivitas sehari- hari

beristirahat dengan nyaman

kebutuhan nutrisi 3x sehari 1.2 mengatur posisi pasien untuk makan dengan kepala ditegakkan 1.3 mengatur posisi yang nyaman saat BAK dan BAB.

teratasi S= pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri O= - k/u lemah TD 110/70 MmHg T:38,4 N:76x/m RR 16x/m. Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. A = masalah belum teratasi P= rencana dan tindakan dilanjutkan

2. Anjurkan pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan sendiri

2. Supaya terinfeksi

tidak 2.1 mengkaji tingkat dan kemampuan pasien dalam beraktivitas 2.2 menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan yang sesuai dengan kemampuan

lecet pada area bokong

T = 38, 4 oC RR = 16 x/m N = 76 x/m

x/m N = 82 x/m

misalnya : menyisir rambut, berpakaian 3. Letakkan alat alat kebutuhan lainnyang bisa dijangkau oleh pasien 3. Agar dapat membantu perawatan pasien 3.1 meletakkan alat kebutuhan dekat tempat tidur, pasien dapat menjakaunya seperti kue, air, minum, dan buah buahan.

5-5-2011

Gangguan pola istirahat/tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan: DS = - pasien mengatakan

Kebutuhan istirahat / tidur pasien terpenuhi kriteria hasil - Pasien bisa

1. Bantu pasien agar dapat beristirahat dengan nyaman.

1. Agar kebutuhan istirahat pasien terpenuhi

1.1 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesuai dengan kemauan pasien.

14.30 wib S = - pasien mengatakan masih merasakan nyeri disaat tidur. O = - k/u lemah - Pasien terbangun disaat tidur

tidur dengan

sulit tidur disaat nyeri tiba DO = - pasien sering terbangun diwaktu nyeri - k/u lemah - tidur pasien 2-3 jam .

baik - k/u membaik - pasien tidak nyeri lagi - pola tidur pasien 7-8 jam

2. Anjurkan kepada keluarga untuk memandikan disaat pasien mau tidur

2. Memberikan kenyamanan saat pasien tidur

2.1 Mengajarkan pada keluarga pasien cara memandikan pasien sebelum tidur.

A = - Masalah belum teratasi