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Manual do Internato de Neonatologia

MANUAL DO INTERNATO NA REA DE NEONATOLOGIA

CARTILHA DO INTERNO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR FACULDADE DE MEDICINA 2012

Manual do Internato de Neonatologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR DISCIPLINA DE PEDIATRIA - NEONATOLOGIA


Professores responsveis no Alojamento Conjunto: Prof. Dra. Aurimery Chermont (tarde 14 as 18h) Prof. Msc. Benedito Caires (manh 8 as 12h)

TERMINOLOGIA E CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO

OBJETIVOS Objetivo Geral Capacitar os alunos da graduao, internato e residentes do primeiro ano para o aprendizado de um
Roteiro Organizado e Estruturado de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido, segundo as normas do Ministrio da Sade, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Americana e Canadense de Pediatria, em uma perspectiva interdisciplinar de sade integral pais-beb.

Objetivos Especficos
Apresentar as Normas de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido nos diferentes nveis da ateno neonatal, ressaltando os elementos bsicos da anamnese e exame fsico, as caractersticas do recmnascido, as condies clnicas dos recm-nascidos, a importncia de acompanhamento do beb aps a alta hospitalar. Habilitar os profissionais na humanizao dos cuidados hospitalares e ambulatoriais purpera e ao RN de baixo peso, considerando: as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto risco, bebs pr-termo, de baixo peso ou em situao de risco, como infeces congnitas); o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me de RN PIG, pretermo tardio; as caractersticas psicofsicas do ambiente do hospital; as influncias da atuao teraputica sobre as caractersticas psquicas e comportamentais do RN, sobre as interaes pais-beb, formao do vnculo e do apego, as caractersticas psicofsicas do ambiente
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familiar, a importncia de desenvolver comunicao com a me, pai e suas redes de suporte familiar e social e o estmulo e ensino amamentao. Incentivar e orientar as famlias no cuidado adequado s gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar, orientando-as sobre os passos iniciais da lactao, as tcnicas de alimentao auxiliares amamentao, os procedimentos bsicos de higienizao pessoal e do RN, o vnculo pais-beb, as formas de contato com o RN, com nfase no contato pele-a-pele desde a UTI, na observao dos sinais de risco para o recm-nascido quando na posio pele-a-pele, os fatores e os sinais de risco comportamentais para a me no ps-parto.

AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO


1.2.1 Terminologia aplicvel ao perodo perinatal A padronizao de conceitos, mtodos e critrios de utilizao de bancos de dados condio essencial para a anlise objetiva dos indicadores de sade perinatal e para a tomada de decises baseadas em evidncias. As seguintes definies foram adotadas pela Organizao Mundial de Sade e enunciadas no CID-10: Critrios de notificao Os requisitos legais para o registro de nascidos vivos e bitos fetais variam de pas para pas. Segundo o Conselho Federal de Medicina/Brasil, todos os fetos pesando pelo menos 500 g, com pelo menos 20 semanas de gestao ou 25 cm de comprimento, devem ser considerados nascimentos e, portanto, registrados e notificados. Nascido vivo a expulso completa ou extrao do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria,estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considerado como uma criana viva. bito fetal a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez; indica o bito o fato de o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria. Peso ao nascer a primeira medida de peso do feto ou RN obtida aps o nascimento, preferencialmente primeira hora ps-nascimento, antes que ocorra significativa perda de peso ps-natal. Idade gestacional
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a durao da gestao, calculada a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual. definida em dias ou em semanas completas. Para determinar a data provvel do parto, utilizando 40 semanas como referncia, somam-se 7 ao 1 dia do ltimo perodo menstrual e, data obtida, acrescentam-se 9 meses (Regra de Naegelle). Quando a data do ltimo perodo menstrual no disponvel, a idade gestacional deve ser baseada na melhor estimativa clnica, que poder ser obtida atravs do US realizado nas primeiras 20 semanas, exame clnico obsttrico ou aps o nascimento, por meio do exame de maturidade fsica e neurolgica do recmnascido (New Ballard). Perodo neonatal Corresponde aos primeiros 28 dias de vida ps-natal (0 a 27 dias de vida). Na prtica, o cuidado neonatal extendido por muitos meses para RN doentes ou prematuros. Perodo neonatal precoce Corresponde aos primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias de vida). Perodo neonatal tardio Compreende o perodo de 7 a 27 dias de vida. Coeficiente de mortalidade perinatal o nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas de gestao e/ou 500 g de peso ao nascer) somado aos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias)/ 1.000 nascimentos totais (bitos fetais + nascidos vivos), em um determinado perodo e local. Coeficiente de mortalidade neonatal o nmero de bitos neonatais por 1.000 nascidos vivos, em um determinado perodo e local. As mortes neonatais podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces (do momento do nascimento at 6 dias, 23 horas e 59 minutos) e mortes neonatais tardias (dos 7 aos 27 dias, 23 horas e 59 minutos). Outros coeficientes podero ser calculados (mortalidade neonatal hospitalar, proporcional por grupos de causas, por limites de peso e outras) indicando a freqncia de resultados adversos por perodos e grupos especficos da populao. Causas de mortes As causas de bitos a serem registradas no atestado de bito so todas as doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela. O atestado de bito deve ser preenchido de acordo com as recomendaes do modelo internacional.

Mtodos propeduticos da gestao de importncia para o pediatra


Controle clnico da gravidez A ausculta de batimentos cardacos fetais (12- 14 semanas), a percepo de movimentos fetais (16 a 18 semanas) e o crescimento uterino normal (1 cm/semana) determinam indiretamente a idade fetal

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e refletem o bom funcionamento placentrio. Ultra-sonografia fetal A determinao do comprimento cabea-ndega para idades gestacionais baixas (6 a 14 semanas) e a medida do comprimento do fmur, do mero, da coluna vertebral e do dimetro biparietal informam sobre o crescimento fetal e indiretamente a idade gestacional. A heterogeneidade do parnquima placentrio, placenta graus 0 a 3 de Grannum guarda relao com a funo placentria e, indiretamente, com a maturidade pulmonar. Determinao do bem-estar fetal - cardiotocografia basal: estuda a variao da freqncia cardaca fetal em resposta a movimentos espontneos ou obtidos atravs de estmulo mecnico ou acstico: feto reativo ou hiporeativo. - perfil biofsico fetal: faz avaliao ultra-sonogrfica, durante 30 minutos, de 5 parmetros biofsicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de lquido amnitico, padro respiratrio fetal, tnus e FC. Cada parmetro avaliado com os escores 2, se normal, ou 0, se anormal. A avaliao normal varia de 8 a 10. - Amniocentese: retirar 20-30 ml de lquido amnitico, guiado por US, aps 16-18 semanas. Fornece material para estudo de cromossomopatias, doenas metablicas, defeitos do tubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez: presena de fosfatidil-glicerol e relao lecitina/esfingomielina > 2 (em diabticas > 3). Complicaes: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de lquido amnitico (1/300), cicatriz fetal, umbilicao na pele. - Bipsia de vilosidade corinica: segmento de placenta obtido via abdome ou crvix vaginal, entre 8 e 11 semanas de gestao.Permite diagnosticar cromossomopatias e doenas metablicas; no detecta anomalias do tubo neural. Complicaes: aborto (0,5 a 2%), infeco materna, aumenta o risco de hemorragia feto-materna e malformao de membros e mandbula. Dosagem srica materna. - Alfa-fetoprotena (AFP) materna: elevada: > 2,5x o valor de referncia para a idade gestacional. Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez mltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cstico, epidermlise bolhosa, agenesia renal. Diminuda: < 0,75 x o valor de referncia para a idade gestaciona. Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21. Classificao do recm-nascido (RN) Os RN no constituem um grupo homogneo; a classificao permite definir riscos de morbimortalidade neonatal para aes preventivas. Os critrios utilizados so peso ao nascer, idade gestacional, relao peso e idade gestacional e estado nutricional. Quanto ao peso ao nascer (PN) - Recm-nascido de baixo peso (RNBP): - baixo Peso: PN < 2.500 g, independentemente da IG. - CID-10, 1995, classifica dois subgrupos:
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- peso extremamente baixo ao nascer (P07.0): PN < 1.000 g - baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g Embora o CID-10 no separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito Baixo Peso ao Nascer MBPN), na prtica deve ser feito porque um referencial importante quanto ao grupo abaixo de 1.000g: muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g. Recm-nascido de tamanho excessivamente grande: Recm Nascido com PN 4.500g. (P08.0). Quanto idade gestacional (IG) Recm-nascido pr-termo ou prematuro: RN com IG < 37 semanas; A prematuridade fator de risco para sndromes asfxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia periintraventricular, encefalopatia bilirrubinmica, CID-10 classifica dois subgrupos: Imaturidade extrema (P07.2): IG < 28 semanas de gestao; Outros RN pr-termo (P07.3): RN de 28 a 36 semanas de gestao. Obs: importante mencionar que, nos pases desenvolvidos, esta nomenclatura vem sendo modificada e complementada, devido sobrevida cada vez maior de recm-nascidos cada vez menores. Assim que a prematuridade extrema passa a ter como ponto de corte a IG < 25 semanas e o PN < 650 g e no como a especificada anteriormente de 28 semanas e 1.000 g, respectivamente. Recm-nascido a termo: RN com IG entre 37 e 41 semanas. Recm-nascido ps-termo: RN com IG 42 semanas de idade gestacional; os eventos indesejveis associados ao nascimento ps-termo decorrem da possibilidade da ocorrncia de insuficincia placentria, principalmente sndromes asfxicas; - P08.2 RN ps-termo, no grande para a idade gestacional. infeces, distrbios metablicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros; para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao grupo situado entre 1.500 e 2.499g, embora no to grande

Mtodo New Ballard para avaliao da idade gestacional:


A estimativa da IG pelo mtodo de Ballard mais precisa quando avaliada entre 12 e 20 horas de idade. A idade gestacional aproximada estimada, somando-se os ndices de maturidade fsica e neuromuscular, conforme a figura.

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Quanto relao peso e idade gestacional


Para cada poca da gestao, existe uma variao de peso considerada normal, entre os percentis de peso 10 e 90, para uma dada populao. Assim, o RN pode ser classificado como: Grande para a idade gestacional GIG: acima do percentil 90; Apropriado para a idade gestacional AIG: entre o percentil 10 e 90; Pequeno para a idade gestacional PIG: abaixo do percentil 10. O RN pode ser PIG em conseqncia de constituio gentica, infeces crnicas durante a gravidez, hipertenso materna, disfunes placentrias, malformaes congnitas, sndromes cromossmicas. O grupo de RN PIG, conforme denominao do CID-10, compreende 2 subgrupos: RN PIG com PN abaixo do percentil 10, com estatura acima do percentil 10 para a IG (P05.0); RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (P05.1). O RN pode ser GIG por constituio gentica ou em conseqncia de diabetes materno. O filho de me diabtica apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distrbios metablicos, distrbios respiratrios, malformaes congnitas. CID-10 subdivide o grupo em: RN de mes com diabetes gestacional (P70.0); RN de mes diabticas (P70.1); outros RN GIG (exclui RN > 4.500g) (P08.1). De acordo com o crescimento intra-uterino (A classificao do estado nutricional feita associandose idade gestacional (IG) com o peso de nascimento (PN) e utilizava-se a curva de Lubchenco. Atualmente a curva de Alexander et aL, 1996, vem sendo utilizada por todas as escolas mdicas. Pode-se classificar os RNs em 3 categorias: tocotraumatismos, infeces e

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As curvas de permetro ceflico, ainda so avaliadas a partir de estudos transversais feitos por Lubchenco et al.

Quanto ao estado nutricional


RN com sinais de m nutrio fetal: RN com sinais de m nutrio fetal: RN com sinais de m nutrio fetal: RN com sinais de m nutrio fetal: RN com sinais de m nutrio fetal: Principais sinais clnicos: perda de vrnix, pele seca e apergaminhada com descamao e fissuras, diminuio do tecido subcutneo e do turgor da pele, conferindo criana o aspecto de desnutrido agudo. Podem estar associados sinais de sofrimento neurolgico, distrbios nutricionais maternos, sndromes hipertensivas e outras situaes que levam insuficincia placentria esto associados desnutrio fetal. Fatores de risco so identificados para morbimortalidade peri e neonatal:

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ANAMNESE
IDENTIFICAO DO RN: RN de nome da me, cor, sexo, procedncia, instruo, estado civil, residncia, registro materno e do recm-nascido.
O EXAME COMPLETO DO RN CONSISTE DE:

1. Histria perinatal. A HISTORIA PERINATAL A - Importncia.

2. Exame fsico.

3. Avaliao dos achados.

Antes de examinar o RN, realizar primeiramente a histria perinatal que deve ser feita com a prpria me em conjunto com os dados maternos e neonatais realizados na sala de parto. A discusso do caso com o staff que realizou o parto tambm importante. A histria materna com freqncia ir identificar os problemase sugere que sinais clnicos procurar durante o exame fsico do RN. Um exame geral no est completo se a histria materna no foi realizada pelo prprio examinador. B Etapas da histria perinatal 1. Histria materna. - ANTECEDENTES FAMILIARES: Familiares: Doenas geneticamente transmissveis e infecto-contagiosas ativas. Me: Condies de sade da me (diabetes, doenas infecciosas, hipertenso arterial, nefropatias, cardiopatias, distrbios metablicos, glandulares, neurolgicos e uso de drogas endovenosa). HISTRIA GESTACIONAL 1- Idade da me, gestao, paridade e abortamentos sejam espontaneos ou provocadas e indagar a causa se possvel. 2- Antecedentes Obsttricos: Enumerar o nmero de gestaes e abortos, tipo de parto, nmero de natimortos e nascidos vivos com peso inferior a 2.500g. Em caso de bito aps o nascimento, anotar a poca e o diagnstico provvel. 3- Nmero de filhos vivos e mortos. Causa da morte e idade em que morreu. 4Peso de nascimento dos filhos anteriores. anormalidades e m formaes congnitas. 6- Status scio-econmico (moradia, renda per capita) 7- Histria familiar de m formaes congnitas 5- Indagar problemas com os filhos anteriores com ictercia no filho anterior, parto prematuro,

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2. Gestao atual. 1- Idade gestacional baseada na data da ltima menstruao ou exame de US. 2- Incio e trmino de consultas de pr-natal (0-9) + vacina anti-tetnica 3Problemas durante a gestao como sangramento vaginal, ITU, vulvovaginite, ameaa de parto prematuro (em que trimestre ocorreu, o que usou, intervalo (se 8\8h ou 6\6h), por quanto tempo e controle de cura). Gravidez mltipla, hipertenso prvia, pr-eclmpsia, eclmpsia, cardiopatia, diabetes; outras infeces, parasitoses, anemia, 4- Doenas durante a gravidez como sfilis, rubola, febre sem causa aparente. 5- Uso de lcool, fumo, drogas ilcitas. 6- Sorologias: - VDRL (ou RPR) e FTA resultados. Em que trimestre ocorreu. Qual o tratamento realizado e se houve controle de cura. - Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus. 7- HIV status. 8- Tipo sanguneo ABO, fator Rh, sensibilizao pelo fator Rh, 9- Avaliao de crescimento fetal e condio. 3. Condies de parto e nascimento. 1-Tipo de parto. espontneo, operatrio. Houve induo ou foi espontneo? 2- Durao do parto. 3- Trabalho de Parto: Ocorrncias: alteraes da freqncia cardaca, eliminao de mecnio, tempo de rotura de membranas, 4- Sinais de sofrimento fetal. 5- Problemas durante o parto e nascimento. 6- Medicamentos dadas me como terapia anti-retroviral, antibiticos? 4. Condies de nascimento. 1- Apresentao: ceflica, plvica, pelvi-podlica, crmica e face. 2- Apgar escore e se houve necessidade de alguma reanimao 3- Qualquer anormalidade detectada. 4- Peso ao nascer, estatura e permetro ceflico. 5- Idade gestacional estimada. 6- Vitamina K se foi realizada (1mg IM RNT ou 0,5mg RNPT). 7- Peso da placenta.
5. RN aps o parto.

1- Idade em horas aps o nascimento. 2-Dieta ofertada. 3- Eliminao de mecnio e urina.


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4-Qualquer problema clinico detectado ou suspeitado como hipoglicemia, desconforto respiratrio, hipotermia /hipertermia. 5- Contato entre me e RN. C- Avaliao da histria. um valioso exerccio para fazer uma avaliao dos problemas potenciais e atuais depois de levar a histria e antes de examinar a criana. Isto o ajuda a procurar sinais clnicos importantes que podem confirmar ou podem excluir problemas sugeriu pela histria. Classificar o RN
4De acordo com o peso de nascimento: 4 4 4

RN baixo peso: RN com peso < 2.500g RN muito baixo peso: RN com < 1.500g RN de muito muito baixo peso: RN com < 1.000g
4De acordo com a idade gestacional (IG):

Podendo ser inferida de forma indireta a partir da data da ltima menstruao (DUM). Este mtodo, de uso universal, mais confivel quando a me recorda as datas das suas menstruaes e quanto mais regulares sejam seus ciclos. Se a DUM desconhecida pode ser avaliada pela US (primeiras 12 semanas), e se desconhecida utilizar o Capurro ou New Ballard (RN 1.500g).
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RN Pr-termo: crianas nascidas vivas antes da 38 a semana de gestao, ou seja at 37 semanas e seis dias (265 dias), segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP, 1970). Segundo a OMS, porm, todo aquele que nasce antes da 37 a semana. RN a Termo: crianas nascidas vivas entre 38 a 41 semanas e 6 dias (266 a 293 dias) RN Ps-termo: crianas nascidas vivas com 42 semanas ou mais (294 dias em diante)

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GIG: Grande para a idade gestacional (peso acima do percentil 90) PIG: Pequeno para a idade gestacional (peso abaixo do percentil 10) AIG: Adequado para a idade gestacional (peso entre percentil 10 e percentil 90) A classificao do estado nutricional do RN importante para identificar aqueles com risco para

hipoglicermia e policitemia nos GIGs. Nos PIGs, o baixo peso pode ser decorrente de hipoglicemias, anomalias congnitas e infeces congnitas (toxoplasmose, rubola, sfilis).

CAPURRO (Clculo da Idade Gestacional, atravs do exame fsico do RN) Capurro somtico (+204) Pode ser realizado na sala de parto 4 FORMAO DO MAMILO 5, 10, 15 4 TEXTURA DA PELE 5, 10, 15, 4 FORMA DA ORELHA 8, 16, 24 4 GLNDULA MAMRIA 5, 10, 15 4 PREGAS PLANTARES 5, 10, 15, 20 Capurro neurolgico (+200) 4 Excluir o tem Formao do mamilo e acrescentar: 4 SINAL DO CACHECOL OU MANOBRA DO XALE 0, 4 POSIO DA CABEA 0,

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6, 4,

12, 8,

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AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL PELO MTODO NEW BALLARD

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Escore APGAR:
O escore de APGAR usado para avaliar o estado do recm-nascido no primeiro e quinto minutos de vida aps o nascimento. Avalia cinco sinais clnicos gerais da criana. Cada critrio recebe uma pontuao de zero a dois que somados daro o ndice de APGAR. A contagem feita no primeiro e quinto minutos. Os componentes mais importantes so a freqncia cardaca e respirao. O APGAR no dever ser usado para decidir a necessidade de reanimao em uma criana asfixiada, pois a reanimao dever ser iniciada antes do primeiro minuto de vida. Um escore de APGAR inferior a 7 no quinto minuto indica depresso do SNC e inferior a 4 depresso grave. SINAIS CLNICOS 0 Freqncia cardaca Esforo resp. Tnus muscular Irritabilidade reflexa Cor Ausente Ausente Flacidez Ausncia de respostas Cianose, palidez 1 Menos de 100 Lento e irregular Alguma flexo em membros Choro Cianose extrem. 2 Mais de 100 Bom, choro forte Movimentos ativos Choro vigoroso Todo rosado

CARACTERSTICAS ANATOMO-FISIOLGICAS DO RN A TERMO considerado RN normal ou de baixo risco aquele que nasce com IG entre 37 a 42 semanas, boa vitalidade, crescimento intra-uterino adequado e ausncia de patologias ou malformaes. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS INDIVIDUAL de CADA INTERNO: Termmetro, estetoscpio, fita mtrica, lanterna. ECTOSCOPIA: a fase inicial do exame fsico, em que se avalia o paciente como um todo. OBSERVAO GERAL: 4Deve incluir a observao do estado geral, fcies, atitude, atividade espontnea, tnus muscular, postura, colorao da pele, tipo respiratrio, estado de hidratao e estado de conscincia (caractersticas variveis de acordo com a idade gestacional). Observe e anote. Presena de anomalias, sinais ou anomalias que possam sugerir alguma patologia.
4O EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO 4D- EXIGNCIAS PARA O EXAME. 41. Sempre que possvel a me da criana deve estar presente. Isto lhe d a chance para fazer perguntas.

Ela tambm pode ser ressegurada pelo exame. O examinador deveria usar a oportunidade para ensinar a me sobre querer a criana dela.
42. O exame deve ser realizado em ambiente adequado a fim de evitar resfriamento do RN. Deve ser
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realizado no bero sempre com a presence da me ou acompanhante.


43. Uma boa luminosidade importante para evitar erros de avaliao como luz florescente ou quarto na

penumbra.
44. LAVE AS MOS ANTES DE INICIAR O EXAME FSICO E APS TERMINAR A FIM DE PREVENIR INFECO.

O uso de luvas para proteo individual e no elimina a lavagem das mos.


45. O Rn precisa estar desnudo. 4E- A ORDEM DO EXAME.

O exame fsico SEMPRE deve ser executado em uma ordem fixa de forma que nada esquecido. Normalmente os passos seguintes devem ser seguidos:
41. MEDIDAS. 4O PESO E PC so medidos e anotados. No importa se foram realizados na sala de parto. Voc deve

realiz-lo novamente.
4A avaliao da Idade Gestacional deve ser feita independente de ter sido feita anteriormente na sala de

parto. O mtodo que voc deve utilizar Capurro somatico + neurolgico para todos os RN do alojamento conjunto. REFAZER O CAPURRO SOMATO-NEUROLGICO DE TODO RN NO ALCON. Para avaliao de maturidade neuromuscular e fsica (New Ballard) deve ser realizado entre 12 e 20 horas de vida, com o RN em estado de alerta calmo.
4 A TEMPERATURA deve ser medida nesta ocasio do exame. 42. INSPEO GERAL. 4A inspeo geral do RN feita olhando para o RN e avaliando sua postura, fcies, estado nutricional,

respirao e colorao da pele.


43. EXAME REGIONAL. 4O EXAME FSCO do RN feito por regies iniciando pela cabea e terminando nos ps (cfalo-caudal). O

exame dos quadris usualmente deixado por ltimo porque com frequencia o RN chora.
44. ESTADO NEUROLGICO. 45. EXAME DO QUADRIL 46. A AVALIAO.

A avaliao clnica do RN abrange a histria da gestao e do parto, a classificao de risco perinatal e o exame fsico sistematizado, sendo uma continuidade assistncia ao nascimento. O exame fsico do RN no fcil e exige que voc pratique diariamente durante o seu estgio no ALCON (manh e tarde). O mtodo de exame correto deve ser ensinado ao leito pelo seu preceptor. No possvel aprender a realizar o exame fsico de um RN simplesmente pela leitura do mtodo de exame fsico do RN.
4F- ANOTANDO OS ACHADOS DO EXAME FSICO.

Normalmente uma forma usada para lembrar o aluno ou residente ou doutor que sinais clnicos para procurar e tambm registrar os resultados do exame fsico. So listadas as observaes importantes junto com o possvel normal e resultados anormais.
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4 Exame geral: Ao exame inicial, a ateno deve ser dirigida determinao de:

(1) se existe alguma anomalia congnita, (2) se a transio respiratria (respirao intra-uterina para respirao extra-uterina) processou-se a contento, (3) como ocorreu a gestao, o trabalho de parto, o parto em si, os analgsicos ou os anestsicos afetaram a criana, (4) se a criana apresenta algum sinal de infeco ou distrbio metablico at ento insuspeitado. O beb deve ser mantido desnudo durante o exame. As crianas aquecidas caracteristicamente se mostram mais contentes nuas do que vestidas, devendo-se tomar partido desta vantagem. Entretanto, os recm-nascidos despidos facilmente sentem frio e, portanto, no devem ser mantidos descobertos por perodos superiores a um ou dois minutos, a menos que estejam em ambiente aquecido. Esta inspeo geral do neonato permite uma avaliao mais rpida, visando identificao da presena de anomalias, ictercia ou mecnio e, ainda, se a criana est enfrentando problemas para se ajustar respirao extra-uterina. Pelo menos metade de todas as crianas apresenta ictercia, embora, habitualmente, esta s aparea em seu auge, no terceiro ou quarto dia de vida. ATITUDE: O RN apresenta a atitude de flexo generalizada. H uma hipertonia flexora dos quatro membros e hipotonia da musculatura cervical paravertebral. Em decbito lateral, nota-se discreta flexo axial. Os quirodctilos esto fletidos. Observa-se, ocasionalmente, abertura das mos. H movimentao dos membros inferiores (extenso e flexo) em pedalagem ou cruzando-os. Para pesquisar dficits motores, cruzamos os braos da criana adiante do pescoo, segurando suas mos; em seguida, ao solt-los, observamos com que amplitude e de que modo os membros voltam posio normal (Manobra do Cachecol). A atitude relacionada com a apresentao fetal - persiste por 24 a 48hs
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apresentao ceflica: MMSS em flexo com as mos fechadas e MMII em semi-flexo apresentao plvica: MMII em extenso, fletidos sobre o tronco apresentao de face: cabea fica em hiperextenso (como no opisttono)

CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS:
4PESO = 3.000g a 3.500g (mdia = 3.300g). Perda ponderal fisiolgica at 10% do peso do nascimento at

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o 5 dia, devendo recuperar seu peso em torno do 10 dia de vida.


4COMPRIMENTO = 49 a 50 cm

4PERMETRO CEFLICO (PC) = 34 a 35 cm

4PERMETRO TORCICO (PT) = 1 a 2 cm menor que o PC

PELE: Usar luz natural.


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colorao da pele (RNs de cor branca so rosados e os de cor negra tendem para o avermelhado). A cor da criana apenas um ndice isolado da funo cardiorrespiratria. Uma "boa" colorao em crianas caucasides significa um matiz que varia entre o avermelhado e o rosado, exceto, por uma possvel cianose das mos, ps e, ocasionalmente, lbios (acrocianose). As membranas mucosas de crianas apresentando uma tez mais pigmentada funcionam como indicadores mais confiveis de cianose do que a pele. As crianas filhas de diabticas mostram-se mais rosadas do que a mdia, enquanto as crianas ps-maturas apresentam-se mais plidas. vrnix caseoso surge entre 20 e 24 semanas. Diminui em torno da 36 semanas, desaparece com 41 semanas. Embora a quantidade presente ao nascimento seja correlacionada com a I.G., pode ser modificado pela nutrio fetal. eritodermia fisiolgica

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lanugo ou lanugem surge em torno da 20a semana da gestao. Em torno da 28 semanas, comea a desaparecer na face e na parte superior do tronco e, a termo, ainda costuma estar presente nos ombros.

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plos frontais, pilosidade sacra mscara ciantica mancha monglica manchas de colorao azulada principalmente na regio sacral e nas ndegas. No tem significado clnico e desaparecem espontaneamente nos primeiros anos.

milium facial (milium sebceo): pontinhos amarelos-esbranquiados que aparecem com freqncia

em base de nariz, queixo, plpebras e regio frontal. So causados por obstruo de glndulas sebceas, devido ao acmulo de secreo, desaparecendo espontaneamente.

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eritema txico: leso papular com base eritematosa, de carter migratrio, aparecendo no segundo ou terceiro dia de vida sendo localizado na face, tronco e membros. Pode coalescer e, s vezes, estender-se por todo o corpo. A etiologia desconhecida, provavelmente relacionada eosifilia ou antecedentes de atopia familiar. Desaparece espontaneamente ao final de alguns dias, no necessitando de cuidados especiais. classificado como um exantema benigno, desaparecendo em 1 semana.

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nevus vasculares simples ou hemangiomas vasculares transitrios ou hemangiomas capilares (fronte, nuca e plpebra superior - desaparece em alguns meses) pequenas manchas rseoavermelhadas, devido dilatao capilar superficial, tendendo a desaparecer com o crescimento.

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Mancha salmo leso plana, rsea ou avermelhada, de localizao preferencial na nuca, plpebra superior, glabela e regio naso-labial, originada de capilares drmicos ectsicos, que geralmente regride espontaneamente no primeiro ano de vida. ictercia fisiolgica descamaes fisiolgicas: 20/40 dia, furfurcea ou laminar. Colorao de arlequim: A alterao da cor do arlequim que se traduz por uma diviso do corpo da regio frontal ao pbis em metades vermelha e plida, uma alterao vasomotora transitria, no significando doena nem condio mrbida associada. Anormalidades: palidez (anemia ou vasoconstrio perifrica), acrocianose (de extremidades, por hipotermia), cianose generalizada (problemas cardio-respiratrios), pletora, ictercia (patolgica, quando iniciada antes de 24 hs e aps 7 dias ou com durao maior que 1 ou 2 semanas em RN a termo ou RN pr-termo respectivamente), hematomas, petqias, equimoses extensas

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Classification of neonatal dermatological emergencies

CABEA:
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Tamanho (1/4 do restante do corpo). Simetria. Permetro ceflico (34 a 36 cm) PC > PT 1 a 2cm. Mede-se o PC colocando uma fita mtrica acima das sombrancelhas, contornando a cabea at as 2 proeminncias sseas na regio occiptal.

Esta medida deve ser feita a cada consulta de Puericultura.

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Em crianas a termo, o PC de nascimento em torno de 34 a 35 cm. Em crianas pr-termo, o PC de nascimento em torno de 33 cm. reas amolecidas nos ossos parietais no vrtice prximo sutura sagital so chamadas de craniotabes. sendo comuns em prematuros e neonatos que foram expostos compresso uterina. O aumento mdio de : no 1 trimestre: 2 cm por ms no 2 trimestre: 1 cm por ms no 3 trimestre: 0,5 cm por ms . no 4 trimestre: 0,5 cm por ms
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Fontanelas (tamanho e tenso): bregmtica ou anterior e lambdide ou posterior: normal apresentaremse planas em relao ao couro cabeludo. - Bregmtica: encontra-se na regio anterior, losngica, 2x2 cm fechando-se por volta dos 18 meses de vida, se houver o fechamento antes do sexto ms, agendar consulta mdica. - Lambdide (posterior): encontra-se na regio occiptal, triangular 0.5 cm fechando-se entre o 2 e 3 ms de vida. Suturas: metpica, sagital, coronrias e lambdide Metpica (entre os ossos frontais); Sagital (entre os ossos parietais); Coronal (entre os ossos parietais e frontal); Lambdtica (entre os ossos parietais e occipital); Cavalgamento e distase das suturas so sinais anormais. As fontanelas tm tamanho bastante varivel. A persistncia de fontanela anterior e posterior excessivamente grandes pode estar associada acondroplasia, hidrocefalia, ao hipotireoidismo, sndrome de rubola congnita e s trissomias do 13,18 e 21. Uma terceira fontanela pode ser palpvel em prematuros e nos pacientes com trissomia do 21. Cavalgamento sseo so comuns, principalmente dos parietais sobre os occipitais e os frontais. As linhas de suturas e as fontanelas devem ser palpadas.
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A craniosinostose corresponde fuso prematura das suturas. - Bossa serossanginea (Caput succedaneum - couro cabeludo): de aparecimento mais rpido que o cefalohematoma (desde a sala de parto) e se diferencia por apresentar um edema serossanguineo de couro cabeludo, extraperisteo, de rotura de capilares do subcutneo, levando a um edema com sinal de cacifo (Godet) positivo, menos doloroso que o cefalohematoma e desaparecendo nos primeiros dias de vida psnatal. Seus limites so indefinidos e no respeitam a linha de sutura ssea. Podem alcanar tamanho exagerado, a ponto de parecer uma extenso da cabea (caput succedaneum).

Cefalematoma (subperiostal): um derrame sanguneo subperisteo uni ou bilateral, decorrente da rotura de vasos do peristeo pela presena dos ossos cranianos contra bacia materna. Tem consistncia cstica (amolecida com a sensao de presena de lquidos), volume varivel, moderadamente doloroso palpao, e respeita a linha das suturas, limitando-se apenas ao osso craniano atingido. Aparece com mais freqncia na regio dos parietais, so dolorosos palpao e podem levar semanas para ser reabsorvidos. Possui contornos ntidos e regresso lenta, desaparecendo entre o 1 e 2 ms de vida.Pode causar acentuada hiperbilirrubinemia indireta.

** A grande diferena entre a bossa e o cefaloematoma, a delimitao da leso. Na bossa, formada por

uma coleo subgaleal, a tumorao no se limita a um dos ossos cranianos, estendendo-se sobre vrios ossos da calota. No cefaloematoma, caracteristicamente, a tumorao se limita ao osso acometido, pois trata-se de uma coleo subperistea, sendo delimitada pelo peristeo do osso acometido.

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Alteraes da forma: Hematoma subgaleal: hemorragia sob a aponevrose epicraniana do msculo occipitofrontal. Massa firme ou flutuante de bordos mal definida. Se extensa, pode causar de anemia e hipotenso; Craniossinostose: encerramento prematuro de uma ou mais suturas cranianas, provocando assimetria do crnio. Trigonocefalia (encerramento sutura metpica); Braquicefalia (encerramento sutura coronal); Escafocefalia (encerramento sutura sagital).

FIGURE 1- Skull shapes associated with premature closure of single sutures. Arrows denote directions of continued growth across sutures that remain open. Heavy lines indicate areas of maximal skull flattening. When combinations of sutures remain closed, more complex skull shapes occur.

Cabelos do RN a termo so em geral abundantes e sedosos; j nos prematuros so muitas vezes escassos, finos e algodoados. A implantao baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar associada presena de malformaes cromossomiais. Fcies: As estruturas da face, no conjunto, podem sugerir sndromes ou malformaes congnitas. Observar a simetria e forma, uma assimetria facial pode ser conseqncia de m posio intrauterina ou pode tambm ser paralisia do N. Facial. O filho de me diabtica nasce com face em forma de lua cheia. freqente o RN nascer com mscara equimtica como conseqncia de circular de cordo.

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FIGURE 3.Asymmetry caused by facial nerve paralysis, with inability to close eye, nasolabial fold flattening, and inability to move lips on the affected side. Newborns with facial nerve paralysis have difficulty effecting a seal around the nipple and consequently exhibit drooling of milk or formula from the paralyzed side of the mouth

OLHOS:
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Nos trs primeiros dias de vida neonatal, a presena e plpebras inchadas por vezes impede o exame

dos olhos. No terceiro dia, os olhos podem ser examinados para a deteco de hemorragias da esclertica, exsudatos conjuntivais, colorao da ris, tamanho da pupila, simetria e isocoria. Deve obter-se um reflexo avermelhado e as cataratas devem ser investigadas. O glaucoma manifesta-se pela presena de uma grande nvoa corneana. A crnea normal de uma criana ao nascer mede menos de 10,5 mm em seu dimetro horizontal.
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fenda palpebral (direo: transversal, oblqua e fimose; afastamento e epicanto) edema palpebral hemorragia sub-conjuntival (5%) pupilas: verificar a disposio no centro da crnea, se so redondas, e simtricas, tamanho (midrase, miose), igualdade (isocoria, anisocoria), reflexo foto-motor estrabismo (no tem significado nessa idade), nistagmo lateral (freqente) . Anormalidades: secrees purulentas, opacificao da crnea (indcio de catarata), esclertica azulada (osteognese imperfecta), coloboma iridiano. Tamanho (microftalmia = diminuio do globo ocular, buftalmia = aumento do globo ocular); posio (hipertelorismo ocular = aumento da distncia entre os olhos, com achatamento da base do nariz); nvel (exoftalmia = olhos salientes, enoftalmia = depresso dos olhos); abertura da fenda palpebral; esclerticas no RN so levemente azuladas, tornam-se amarelas em presena de ictercia; Esclertica do RN termo tem colorao branca, no prematuro tem colorao azulada; Francamente azul nos RN com osteognese imperfeita crnea (verificar o tamanho, brilho, transparncia); opacidade do cristalino =reflexo pupilar branco, desaparecimento do fundo vermelho normal (catarata congnita); plpebras (ptose palpebral = queda inerte da plpebra sup., epicanto = prega cutnea semilunar, vertical no ngulo interno do olho, liga a plpebra superior com a inferior, Manchas de Brushfield e obliqidade dos eixos palpebrais para fora e para cima uma das caractersticas da S. de Down. Glaucoma congnito (Crnea aumentada de tamanho, opacidade difusa com tom azul acinzentado,
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impossibilidade de visualizar a ris). Ausncia de ris anidria associado a Tumor de Wilms. Perda de continuidade da ris coloboma vrias sndromes polimalformativas, tumor de wilms.
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Plpebra superior que no se move: paralisia do III par, miopatia (bilateral); Incapacidade de fechar a plpebra: paralisia do VII par;

Conjuntivite em RN
Conjuntivite qumica Ocorre durante 24 horas da instalao no olho aps nascimento Clnica: moderado edema eliminao de liquido claro estril dos olhos Tratamento: no necessrio resolve dentro de 48 horas Conjuntivite Gonorrica Ocorre dentro de 24 a 48 horas aps nascimento Clnica: edema intenso, quemose, exudato intensamente purulento, ulcerao da cornea. Tratamento: PGCristalina 100,000 U\kg\dia IV 6\6h por 7 dias; devido a emergncia de resistncia da Neisseria gonorrhoeae + irrigao frequente dos olhos; tratar a me e parceiro. Conjuntivite por Chlamydia Ocorre dentro de 7 a 14 dias aps nascimento Clinica: olho lacrimejante e posteriormente fica copiosamente purulento. O no tratamento resulta em ulcera de crnea Tratamento: Eritromicina VO 50 mg/kg/d 6/6h por 2 semanas HSV conjuntivite Ocorre aps 2 semanas do nascimento Olhos esto envolvidos em 5% a 20% dos casos de bebs contaminados Clinica: ceratite, catarata, corioretinite, ou neurite ptica. Tratamento: usar agentes antivirais tpicos e sistmicos. Acyclovir (Zovirax), 60 mg/kg/dia 8/8h- 14 dias se a doena for limitada pele, olhos e boca; terapeutica topica1% trifluridine (Viroptic) ou 3% vidarabine (Vira-A); encaminhar ao especialista
IV = intravenous; IM = intramuscular; HSV = herpes simplex virus. Information from Meisler DM, Beauchamp GR. Disorders of the conjunctiva. In: Nelson LB, Harley RD, eds. Harley's Pediatric ophthalmology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:199214, and Pickering LK, ed. 2000 Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 2000.

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PAVILHES AURICULARES:
Observar a forma, o tamanho, a simetria e a implantao. rosado, sem leses. A presena de transparncia pode sugerir anemia.
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apndices cutneos pr-auriculares excesso de plos em RN de me diabtica pesquisar acuidade auditiva (reflexo ccleo-palpebral = rudo prximo ao ouvido = piscar dos olhos). A implantao baixa sugere graves malformaes renais e em vrias anomalias cromossmicas. Alteraes na forma do pavilho auricular podem ter significado antiesttico, alterao na audio at surdez completa.

NARIZ:
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Observar simetria, obstruo e secreo (corisa sanguinolenta em criana at o 3 ms de vida Permeabilidade - obstruo nasal, atresia de coanas Secreo sanguinolenta (suspeitar de sfilis congnita) As malformaes congnitas mais comuns so s associadas ao lbio leporino. Base do nariz achatada e larga pode ocorrer em algumas sndromes.

sugere sfilis congnita).


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BOCA:

Avaliar os lbios, o plato duro e o mole verificando a presena de lbio leporino, fenda palatina e as A mucosa oral lisa rsea e brilhante, no RN podemos encontrar a candidase oral ( sapinho) so

Prolas de Epstein que so cistos de reteno de glndulas mucosas, sem significado patolgico. placas esbranquiadas semelhantes a grumos de leite que ao se tentar retirar oferecem resistncia. A lngua pode apresentar aumento do seu volume (macroglossia) que habitualmente acompanha alguma patologia, glossoptose a queda da lngua para trs, rnula uma formao cstica sublingual. Nas gengivas o RN pode apresentar pequenos cistos de reteno que frequentemente levam ao diagnstico errneo de formaes dentrias e desaparece espontaneamente em meses e raramente, pode apresentar dentes. Avaliar a parede posterior da faringe e epiglote.
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rima bucal (desvios), lbio leporino, fenda palatina


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gengivas rseas e midas lngua: avaliar tamanho (macroglossia pensar em Hipotiroidismo congnito, S.Beckwith-Wiedemann, Down) e aspecto (lisa, mida) milium palatino ou ndulos de Bohn ou prolas de Epstein: cistos epidermides branco-nacarados, do tamanho de cabeas de alfinete, medianos, na poro posterior do palato ou nas gengivas. Desaparecem espontaneamente; aftas de Bednar (leses erosivas com halo avermelhado) dentes supranumerrios (1:4000) freio da lngua vula. Rnula= cisto de reteno devido a obstruo do canal da glndula salivar sublingual, localizado no pavimento da boca; mandbula: micrognatia (hipoplsica), retrognatia Desvios da comissura labial, por vezes s so detectveis durante o choro (paralisia do VII par); Filtro longo: associado sndrome alcolico fetal e sndrome de Williams; Filtro curto: associado sndrome de DiGeorge; Sndrome de Pierre Robin: hipoplasia mandibular, fissura do palato e ptose lingual (dificuldade respiratria grave, pode ser necessrio glossopexia para permitir ventilao eficaz).

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CHORO

Causas: sede, fome, clica, desconforto trmico, fralda molhada ou suja, prurido, odor ou gosto

desagradveis, rudos sbitos, estmulos luminosos, mudanas bruscas da posio do corpo, sensao de isolamento, banho, limitao de movimentos, necessidade de suco, constituio neuroptica ou hipertnica, dor, fadiga, interrupo brusca de sono, perda de brinquedo ou chupeta, medo de pessoas ou situaes desconhecidas. Reao primitiva a situaes de desconforto e reposta no condicionada Mecanismo de chamar ateno Intensidade e sonoridade diferentes para os diversos tipos de choro Diminui com o tempo apesar de aumentar os estmulos, dependendo da personalidade da criana Conseqncias Perturbaes da funo gastrointestinal, retardo da digesto, meteorismo por deglutio excessiva de ar, regurgitao, vmitos, tenso do ambiente familiar

PESCOO:
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pescoo: curto, grosso e hipotnico explorar mobilidade, tnus, crepitaes

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Verificar a amplitude de movimentos, presena de bcio, seio tiroglosso ou branquial. A assimetria cervical acentuada observada em associao a uma concavidade profunda em um dos lados ele secundrio a uma postura fetal persistente, com a cabea inclinada para um dos lados (asinclitismo). Facilmente confirmado, observando-se que a linha gengival mandibular no se encontra em paralelo linha gengival maxilar, evidncia ainda mais forte de que a mandbula foi submetida a uma presso desigual, resultante de a cabea ser mantida fletida para um dos lados, por um certo perodo de tempo. Palpar clavculas ( fraturas !!! em partos vaginais, principalmente em RNGIG). Anormalidades: Cistos e fstulas branquiais (1, 2 e 5 fendas branquiais junto ao lobo da orelha ou bordo anterior do esternocleidomastoideu); Palpar o esternocleidomastoideo: Hematoma (tumefao dura de forma oval) se no detectado e diagnosticado , evolui para torcicolo congnito (o torcicolo pode s ser palpado aps a 2 ou 3 semana de vida e pode conduzir a assimetria facial marcada e inclinao da cabea sobre o ombro por encurtamento do msculo); Palpao bilateral das clavculas: Crepitao ou salincia ssea, indicativo de fractura. Em caso de dvida, deve provocar-se o reflexo de Moro, pois na presena de fractura, este reflexo assimtrico. Reflexo de Moro assimtrico: fractura da clavcula ou mero ou leso do plexo braquial Deve ser efetuado Rx da clavcula e mero; Fstulas branquiais no tero inferior do pescoo; Fstulas ou quistos do canal tireoglosso localizadas no tero superior, na linha mdia, entre a base do pescoo e o osso hiide; Pterigium coli quantidade excessiva de pele que se estende desde a regio mastoideia at aos ombros associado a sndrome de Turner.

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FIGURE 2. Identificao de massa no pescoo baseada na sua localizao: 1 = Area preauricular (glndula parotida): higroma cistico congnito, hemangioma, ma formao venosa; linfadenite secundaria a infeco na face superior 2 = Area posauricular: lesao congnita (cistica, inflamatoria); linfadenite secundaria a infecona face posterior 3 = Area Submental : lesao congnita cisto tireoglosso, higroma cistico,cisto dermoide, maformao venosa; linfadenite secundaria a inflamao na area perioral, anterior oral ou cavidade nasal 4 = Area Submandibular : leso congnita higroma cistico, hemangioma, ranula; limfadenite da glandula submandibular secondaria a inflamao no queixo ou cavidade media; na fibrose cistica, alargamento da glandula sem inflamao 5 = Area Jugulodiagastrica (tonsil node; normal structures include transverse process of C2 and styloid process): congenital lesionsbronchial cleft I or II, hemangioma, cystic hygrom; inflammatory condition- lymphadenitis secondary to oropharyngeal inflammation 6 = Area of neck midline (normal structures include hyoid, thyrouid isthmus, and thyroid cartilage): congenital lesions-thyroglossal duct cyst, dermoid cyst; inflammatory condition-lymphadenitis 7 = Area at anterior border of sternocleidomastoid muscle (normal structures include hyoid, thyroid cartilage, and carotid bulb): congenital lesions-branchial cleft I, II, or III (IV is rare), laryngocele, hemangioma, lymphangioma, hematoma (fibroma of sternocleidomastoid muscle) 8 = Spinal accessorry: inflammatory condition-lymphadenitis secondary to nasopharyngeal inflammation 52

Manual do Internato de Neonatologia 9 = Paratracheal area: thyroid mass, parathyroid mass, esophageal diverticulum, metastatic lesion 10 = Supraclavicular area (normal structures include fat pad, pneumatocele from apical lobe related to defect in Gibson fascia[prominent mass with Valsalva's maneuver]): congenital lesion-cystic hygroma; neoplastic lesion-lipoma. 11 = Suprasternal area: thyroid mass, lipoma, dermoid cyst, thymis mass, mediastinal mass Information from May M. Neck masses in children: diagnosis and treatment. Pediatr Ann 1976

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TRAX:
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respirao abdominal - FR mdia = 40 (RNT) at 60 mrpm (RNPT). Varia entre 40- 60 rpm, contada em 1 minuto devido a respirao irregular. Todos os bebs apresentam respirao peridica, em vez de regular, porm os prematuros apresentam esta periodicidade de forma ainda mais marcante do os a termo. Assim sendo, eles podem respirar com uma freqncia razoavelmente regular por cerca de 1 minuto e ficar por um curto perodo sem respirar (geralmente cinco a 10 segundos). PT: medido de uma salincia escapular a outra, circundando o trax, passando por cima dos mamilos. Em crianas a termo, o PT de nascimento , em mdia, de 32 cm. Nos RNPT, entre 29-30 cm. O P.T. iguala-se ao PC em torno do 3 ms e o ultrapassa, em mdia, aps o 6 ms.

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estertores midos ao nascimento e desaparecem nas primeiras horas ginecomastia fisiolgica Inspeo: Forma arredondada, observar assimetrias, escavaes ou abaulamentos, retraes costais. O tipo respiratrio do RN abdominal. A FR em mdia de 44mrpm e deve ser contada em um (1) minuto.

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Palpao: Frmito cardaco e traco-vocal (durante o choro). Localizar o ictus cordis, no RN normal, entre 3 e 4 EIE, para fora da linha hemiclavicular, avaliar sua sede extenso e fora. Percusso: No RN faz-se a percusso em casos de suspeita de pneumotrax (timpanismo). avaliao cardiovascular (ACV, palpao de pulsos -*femural. FC=120-160bpm). O examinador deve observar a atividade precordial, a FC, o ritmo e a qualidade das bulhas cardacas, alm da presena ou ausncia de soprologia. Auscultar os quatro focos cardacos, avaliando o ritmo o nmero de bulhas e a foneses, observar a presena de sopros. A ausculta deve ser feita em todo o precrdio e regies vizinhas.

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a. Se a criana estiver chorando, oferecer o dedo enluvado ou uma chupeta, para acalm-la. Se no houver xito esperado, pegue a criana e abrace-a, procurando ouvir seu corao ao mesmo tempo. uma medida intil tentar examinar o corao de uma criana irritada ou chorosa. Quando a criana se mostra tranqila, a freqncia, o ritmo e a presena de sopros podem ser determinados mais facilmente. b. Deve-se determinar se o corao est localizado do lado direito ou do lado esquerdo pela ausculta. c. A FC se situa entre 120 e 160 bpm. Variando de acordo com as alteraes nas atividades da criana, mais acelerada quando estiver chorando, ativa ou respirando muito rapidamente, e mais lenta durante os perodos em que a criana respira mais lentamente e se mostra mais tranqila. Ocasionalmente, uma criana a termo ou ps-matura pode apresentar uma freqncia cardaca inferior a 100bpm ao repouso. d. O ictus cordis (pulsao do corao) em geral no visvel e a palpao do precrdio, pouco perceptvel. No RN, a posio horizontalizada do corao faz com que o ictus, quando palpvel, encontre-se no 4 espao intercostal esquerdo, lateralmente, esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode indicar doena; por ex: se deslocado para a direita,pode ser decorrente de pneumotrax hipertensivo esquerda. Precrdio hiperdinmico pode ser o primeiro sinal de persistncia de canal arterial (PCA) em RN pr-termo. e. A deteco de frmito sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se associado a sopro. Em crianas maiores, se for mais intenso na borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artrias pulmonares; na borda esternal esquerda baixa, comunicao intraventricular; na borda esternal direita alta, estenose artica; na frcula esternal, estenose artica, persistncia do canal arteriar ou coarctao da aorta. Em RN essa diferenciao difcil. f. A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. A primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao.

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g. Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RNT. Quando um achado isolado, sem outros sinais como taquicardia, taquipneia ou cianose, no tem repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida. No entanto, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, porque 20% das cardiopatias congnitas graves no se ausculta sopros de imediato. importante lembrar que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, nas comunicaes intraventriculares pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida. h. Caso exista alguma dvida, a partir da ausculta cardaca e da inspeo, sobre a localizao do corao, sobre o tamanho do mesmo ou sobre uma superatividade, a radiografia de trax representa a melhor maneira de se obter uma avaliao precisa. A presena de hipofonese das bulhas cardacas, especialmente se acompanhada de sintomas respiratrios, freqentemente secundria a um pneumotrax ou pneumomediastino. i. Os pulsos femorais devem ser palpados, apesar de muito tnues nos primeiro e segundo dias de vida. possvel se substituir este pulso. * Se poca da alta hospitalar ainda existirem dvidas acerca dos pulsos femorais, a PA em MMII deve ser verificada.
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A presena de sopros em RNs comum nos primeiros dias e pode desaparecer em alguns dias. A palpao dos pulsos radiais e femurais obrigatria. Anormalidade: glndulas supranumerrias, retraes, tiragens).

PULSOS:

Palpar pulsos radial, femoral e pedioso avaliando a amplitude. Pulso femoral e pedioso ausente

com radial vigoroso indicativo de Coartao da Aorta.

ABDOME:
Aps o nascimento, a forma cilndrica regular, com permetro abdominal 2 a 3cm menor que o ceflico; o cordo umbilical situa-se em um ponto epicntrico da parede anterior do abdome. Avaliar os seguintes dados: 1. Caractersticas da parede abdominal (cor, opacidade e turgencia).
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2. Ondas peristlticas e mobilidade do abdome. 3. Distenso ou retrao abdominal. 4. Regio umbilical. 5. Alteraes da parede abdominal a. Extrofia vesical. b. Agenesia da musculatura abdominal.

CARACTERSTICAS DA PAREDE ABDOMINAL A pele da parede abdominal pode estar rosada, plida, icterica ou esverdeada (mecnio). Eritema da parede abdominal pode ser observado nos pacientes com peritonite secundria a gangrena ou perfurao intestinal; a colorao azulada sugestivo de hemorragia intraperitoneal. A circulao venosa colateral mais visualizada em RNPT, PIG. Esta bem visualizada nos casos de atresia de vias biliares.
4 A potente musculatura abdominal do RN no se desenvolve seno aps 6 a 8 meses do nascimento, os

rgos situados na loja anterior do abdome (fgado, bao e intestinos) podem ser visualizados atravs da parede abdominal em crianas magras ou prematuras. A borda do fgado pode ser visualizado, e o padro intestinal tambm facilmente visualizvel. A assimetria secundria a anomalias congnitas ou massas, com freqncia, avaliada inspeo.
4 Palpao: iniciar com uma compresso leve, a partir dos quadrantes inferiores em direo aos

superiores. Pesquisar visceromegalias. O fgado do RN normal se estende de 2,0 a 2,5 cm abaixo do rebordo costal e o bao geralmente, o bao impalpvel. A turgescncia da pele e a espessura do panculo adiposo do abdome proporcionam uma idia sobre a nutrio e o estado de hidratao do RN. Na desidratao hipotnica = sinal da prega cutnea (pinar a pele com polegar e indicador. Se boa hidratao a prega desaparece rapidamente. Se desidratao, crescimento intrauterino retardado ou posmaturidade, a prega cutnea se manter durante alguns instantes. RNs com desidratao hipertnica apresentam uma prega cutnea de consistncia similar ao de mixedema. ONDAS PERISTLTICAS E MOBILIDADE do ABDOME A presena de ondas peristlticas no abdome vista em RNPT normais, desnutridos, pode ser tambm uma expresso clnica de atresia, estenose ou obstruo intestinal. A presena de abdome globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo; e o escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.
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Os movimentos abdominais diminuem ou desaparecem em algumas infeces peritoniais e na presena de distenso abdominal. Na paralisia diafragmtica unilateral secundria a paralisia frnica de origem traumtica, o RN manifesta respirao puramente torcica, acompanhada de depresso abdominal durante a inspirao e abaulamento unilateral na expirao de um s lado, correspondendo ao lado paralisado, enquanto que no lado so o movimento inverso. DISTENSO OU RETRAO ABDOMINAL O abdome neonatal proeminente e cilndrico; a forma cilndrica uniforme e regular devido ao tonus muscular e a gordura subcutnea, normalmente sem abaulamentos. Nos prematuros e nos com CIUR h diminuio do panculo adiposo, perdendo a uniformidade do abdome e dos msculos reto abdominais. Nestes bebs observa-se a distase dos retos abdominais permitindo que a parede abdominal abaule entre as bordas internas destes msculos, principalmente durante o esforo, choro; tendendo a desaparecer antes de 12 meses de vida. Transtornos hidroeletrolticos como a hipopotassemia causam hipotonicidade da musculatura abdominal e distenso. Na suspeita de distenso abdominal medir a circunferncia abdominal no ponto acima e por debaixo do umbigo como ponto de referncia e manter medio seriada. Pode ocorrer por ascite, meteorismo, infeces peritoneais, visceromegalia, massas anormais ou tumorao, obstruo intestinal mecnica ou funcional. Obstruo intestinal alta por atresia duodenal uma distenso na regio epigstrica, enquanto a metade inferior do abdome permanece plana. Leses obstrutivas jejunoileal ou mais baixas, desenvolvem uma distenso abdominal generalizada de todo o abdome de forma simtrica e generalizada. As tumoraes renais e de ovrio podem produzir aumento do volume localizado em flancos. Na hrnia diafragmtica, o abdome, pode ser plano ou escavado; alm de cianose marcante e dificuldade respiratria grave pela presena do contedo abdominal no trax. Inspeo abdominal Pode-se detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal, com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se atravs dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto. A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de material
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viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada. ALTERAES DA PAREDE ABDOMINAL 1. Extrofia vesical Ausncia da parede abdominal anterior na zona vesical com a exposio do exterior da mucosa vesical, do trgono e comeo da uretra; diagnosticada pela simples inspeo do abdome. Observar-se a sada intermitente de urina uretral. Em meninos, habitualmente, os testculos no desceram, o pnis curto e existe uma epispdia completo. Nas meninas observa-se a fissura do clitris com grau de separao dos lbios. A incidncia de 0,06 por 1.000 nacidos vivos. 2. Agenesia da musculatura abdominal. Sndrome de Prume Belly ou abdome em barriga de ameixa. Defeito congnito pouco frequente diagnosticado logo ao nascer pela inspeo; observa-se enrugamento + atonia da parede abdominal com ventre abaulado e flancos flcidos e pndulos. quase exclusiva do sexo masculino e est associada a uma grande variedade de defeitos genitourinarios; as anomalias de descida testicular, o hidroureter, a hidronefrose, os rins policsticos, o raco cstico, valva de uretra posterior e outras anomalas no renais como nus imperfurado e artrogriposis. RN masculino com agenesia da parede abdominal. Avaliar o grau de distenso abdominal, enrugamento e pregas cutneas do abdome.

PALPAO A finalidade de uma palpao abdominal correta : 1. Determinar trocas da pele da parede abdominal, como: alteraes da sensibilidade, dor ou crepitao. 2. Precisar o tamanho as caractersticas das vsceras do abdome. 3. Diagnosticar massas anormais, lquido ou ar na cavidade. Esta explorao realizada com maior facilidade nas primeiras 24 h de vida, perodo em que o tnus muscular menor que posteriormente; o

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beb deve estar relaxado. Aproveitar o tempo inspiratrio quando o abdome depressvel e a parede abdominal relaxa. As mos do examinador tem que estar em temperatura adequada e secas. Inicialmente explorar a sensibilidade dor com a mo estendida sobre a parede abdominal, utilizando a ponta dos dedos; a presena de dor difcil de avaliar nestes bebs, observar a mmica facial pela escala BIIP. A presena de resistncia nas zonas de dor pode ser diagnosticado enfisema subcutneo da parede pela crepitao baixa nos do examinador. Palpao profunda: evitar manobras bruscas e o uso das mos na posio vertical, preferir iniciar a palpao superficial e lentamente chegar aos planos profundos utilizando a manobra bi manual ou mono manual. A palpao do fgado realiza-se utilizando a mo direita entre o umbigo e a crista ilaca direita; avanando lentamente at o rebordo costal do mesmo lado at encontrar o lbulo direito do fgado. O bordo heptico deve ser plano; normal que o fgado do neonato seja relativamente grande, com bordo inferior palpvel a 2 ou 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Pela percusso da macicez nos ltimos espaos intercostais do hemitrax direito, pode-se precisar com exatido seu limite superior e seu verdadeiro tamanho. A hepatomegalia pode estar associada a: enfermidade hemoltica, a insuficincia cardaca, as infeces, ao hematoma subcapsular heptico, as enfermidades metablicas, o hemangioma, cisto solitrio do fgado e as neoplasias. Na atresia de vias biliares pode ocorrer uma hepatomegalia progressiva e podese palpar o bordo que ultrapassa a linea mdia. Um fgado palpvel a esquerda significa um situs inversus ou sndrome de asplenia. Hematoma subcapsular heptico uma complicao freqente de traumatismo ao parto e pouco comentado em livros. a expresso mais freqente de traumatismo de parto no abdome; o quadro clnico clssico corresponde a neonatos GIG que nascem em apresentao plvica com determinadas manobras de extrao, asfixia e transtornos da coagulao. Diagnstico: US abdome. paracentese evidencia-se a presena de sangue na cavidade abdominal. Palpao do bao: ponta de bao pode ser palpvel durante a inspirao. Est aumentado em: doena hemoltica do RN, infeces, doenas metablicas e tumoraes; alm do aumento est posicionado mais superficialmente com o bordo mais fino. Os rins do neonato podem ser palpveis o polo inferior do rim direito. Mtodo prtico de explorao: colocar uma mo por debaixo da regio lombar superior e exercer uma presso suave acima enquanto se realiza a real palpao com a outra mo. Palpao renal pela manobra de Jasso, consiste em colocar o neonato em posio semisentada, colocar os 4 dedos da mo direita do observador na parte posterior (ngulo costovertebral esquerdo), com exceo do polegar; usar este dedo para realizar a explorao sistematizada, superficialmente e depois profunda a qual realiza-se fazendo uma suave presso com o polegar abaixo das costelas na direo posterior e ceflica, deslizando-o abaixo sem reduzir a presso dos 4 dedos que
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pressionam a regio lombar, assim pode-se palpar o rim entre o dedo polegar que ascende os 4 colocados posteriormente. As principais causas de nefromegalia so: a hidronefrose, a trombose da veia renal, a doena cstica, a hemorragia suprarrenal e os tumores renais. A bexiga ao nascimento tem capacidade de 40 a 50 mL. Quando cheia pode-se avaliar pela inspeo. A palpao de bexigoma freqente em RN com encefalopatia hipxico- isqumica grave ou defeitos congnitos do tubo neural; ou pode ser secundria a obstruo uretral.

PALPAO DE MASSAS ANORMAIS 1. Massas anormais gastrointestinais. a. leo meconial. Pode ser manifestao precoce de fibrose cstica no perodo neonatal (5 a 15%). Em alguns casos o quadro se inicia na vida fetal e ocorre a obstruo do intestino delgado, especialmente leo terminal, por mecnio com caractersticas especiais (espesso e aderente) que no pode ser mobilizado pelo peristaltismo intestinal com quadro clnico similar ocluso intestinal neonatal. A palpao: alas intestinais dilatadas de consistncia gomosa ou duras que podem distribuir-se por todo o abdome. Diagnstico pr-natal da fibrocstica: antecedentes familiares da enfermidade nos irmos e avaliao da atividade da fosfatase alcalina no lquido amnitico. Aps o nascimento realizar o teste do Suor ( 60 mEq/L de cloro), a determinao do tripsingeno inmunorreativo na amostra de sangue tem uma sensibilidade aproximadamente de 95%, e Rx de abdome = dilatao das alas intestinais do delgado alternando com outras menos dilatadas e quantidades hidroareas escassas ou ausentes. A sndrome de mecnio espesso pode produzir um quadro clnico similar ao leo meconial; com retardo na eliminao de mecnio. b. Estenose hipertrfica do piloro. Obstruo incompleta do piloro causada pela hipertrofia das fibras musculares lisas circulares do ploro; que pode aumentar 2 ou 3 vezes do normal. Incio clnico varia entre a segunda e terceira semana de idade. O primeiro sintoma pode ser vmito no bilioso. A palpao do abdome fundamental palpar a oliva pilrica (sinal patognomnico) que corresponde ao piloro hipertrofiado. melhor evidenciada se o beb est relaxado e com o estmago vazio. palpao profunda do quadrante superior direito a 2-3cm acima do umbigo palpa-se a oliva como uma massa dura. Diagnstico: caractersticas do vmito e a presena de ondas peristlticas e a palpao da tumorao pilrica definem o diagnstico clnico. RX simples do abdome: a) dilatao gstrica marcante; b) inexistncia de bulbo duodenal cheio de ar; c) escassez ou ausncia de ar no intestino delgado e no intestino grosso (Figura 1); d) contedo gstrico espumoso e moteado; e) pneumatose gstrica (rara), ou mesmo um aspecto normal.

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RX contrastado (brio +controle fluoroscpico) para determinar a motilidade esofagogstrica. Em condies normais o esvaziamento gstrico comea aos 5- l0 min e sai do estmago e duodeno as 3h; e com 4h deve estar no ceco.

1. Alongamento e estreitamento persistentes do canal pilrico (2 a 4 cm de comprimento). 2. Sinal do ombro. Impresso convexa da musculatura pilrica na poro distal do antro gstrico preenchido por brio. Devido ao ngulo ascendente da contratura muscular pilrica, a poro superior do antro distal est mais comprimida que a inferior (Figura 3).

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3. Sinal do mamilo pilrico. Corresponde a uma evaginao com aspecto mamiliforme, observada entre a poro distal da pequena curvatura e o pseudotumor pilrico comprimindo o antro (ombro superior), conseqente peristalse antral que cessa neste ponto (Figura 3). 4. Sinal do colar ou do cordo. Passagem de pequena coluna (raia) de brio pelo canal pilrico, sem peristalse e constantemente estreitado, curvado discretamente em sentido ceflico (Figura 4).

5. Sinal do bico. Forma-se quando o meio de contraste entra no canal pilrico proximal concentricamente estreitado, formando um "bico cnico" central entre os "ombros" da musculatura hipertrofiada, cujo pice direciona-se para o canal pilrico (Figura 4). 6. Sinal do duplo/triplo trilho. Ocorre quando a compresso do piloro alongado provoca reteno de brio entre as dobras de mucosa redundante, sendo visualizado como dois ou mais "trilhos", em vez de um nico lmen (Figura 5).

7. Sinal de Kirklin ou do cogumelo/guarda-chuva. Corresponde a uma endentao convexa na base do bulbo duodenal, causada pela musculatura pilrica hipertrofiada, determinando um aspecto de guardachuva ou cogumelo ao bulbo. observado em cerca de 50% dos pacientes e sua presena depende da passagem do meio de contraste suficiente para preencher o bulbo duodenal (Figura 6).

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8. Sinal do diamante ou recesso de Twining. uma imagem de adio ou nicho triangular, transitrio, em forma de tenda, na poro mdia do canal pilrico, com o pice inferiormente orientado. Corresponde a um abaulamento da mucosa entre dois feixes musculares separados e hipertrofiados, no lado da grande curvatura do canal pilrico (Figura 6). 9. Sinal da lagarta. Formado por ondas peristlticas sincrnicas, vigorosas, visualizadas seqencialmente ao longo do estmago, que recebem a denominao de "caterpillar sign", em analogia a uma lagarta em movimento (Figura 7).

10. Distenso gstrica. ocasionalmente visualizada, devido grande dificuldade de esvaziamento do contedo gstrico (Figura 8).

11. Refluxo gastroesofgico. um achado associado comum, porm inespecfico (Figura 8).

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Ressalta-se que, comumente, apenas alguns desses sinais so observados em um determinado exame, e um atraso na abertura do piloro por mais de 20 minutos pode ocorrer em lactentes normais. Por isso, incidncias tardias devem ser obtidas antes que um diagnstico de EHP seja realizado. O diagnstico correto feito quando se observam a constncia do alongamento do canal por um perodo adequado, a aperistalse desta regio e, mais importante, as caractersticas do aumento de volume muscular pilrico. A ecografia abdominal substitui as tcnicas de contraste nos casos difceis.

1. Sinal do alvo. Corresponde ao anel hipoecico do msculo pilrico hipertrofiado em torno da mucosa ecognica centralmente localizada. obtido em tomada transversa ao piloro. A oliva visualizada medialmente vescula biliar e anterior ao rim direito (Figura 10).

2. Sinal do duplo trilho e sinal do cordo. Obtidos quando pequenas quantidades de lquido podem ser vistas aprisionadas entre dobras de mucosa ecognica redundante. Correspondem aos sinais equivalentes vistos na STGS (Figura 11).

3. Sinal do mamilo mucoso. Protruso de mucosa pilrica redundante em direo ao antro gstrico (Figura 12).

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4. Sinal do ombro. Impresso do msculo pilrico hipertrofiado sob a parede distal do antro gstrico, enfatizado durante a peristalse gstrica (Figura 12). 5. Sinal da crvice. Endentao da camada muscular no antro cheio de lquido. Observado em seco longitudinal e apresentando um canal pilrico alongado e estreitado, formando uma imagem semelhante ao da crvice uterina . 6. Dimetro pilrico transverso (DPT). Obtido em corte transversal e medido entre as margens externas opostas do piloro. Valores 13 mm sugerem o diagnstico de EHP. Considerado o parmetro menos fidedigno(Figura 13).

7. Comprimento do canal pilrico (CCP). Obtido em cortes longitudinais e medido da base do bulbo duodenal ao antro gstrico, acompanhando a linha ecognica central da mucosa para determin-lo. Seu valor diagnstico 17 mm. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 84,85% (Figura 13). 8. Espessura do msculo pilrico (EMP). Deve ser obtida em tomadas transversais no centro do piloro, medindo-se da parede externa do msculo pilrico margem externa da mucosa, excluindo mucosa e lmen. Valores 3 mm sugerem EHP com especificidade e sensibilidade de apro-ximadamente 100% (Figura 10). 9. Razo pilrica. calculada atravs da diviso da espessura do msculo pilrico pelo dimetro pilrico (EMP/DPT), sendo relativamente independente do peso e da idade do paciente (16) . Usando-se o valor 0,27, para indicar a anormalidade, obtm-se sensibilidade de 96% e especificidade de 94% (17) . 10. Volume pilrico. Medido pela fr-mula (p [DPT] CCP), onde p = 3,14, seu valor deve ser maior que 1,4 cm. Apresenta 33% de falso-negativos (13) e tem utilidade prtica limitada. 11. Espessura da mucosa (EM) e razo espessura da mucosa/espessura do msculo pilrico (EM/EMP).Parmetros recentemente sugeridos por Hernanz-Schulman et al. para caracterizar o espessamento e a redundncia da mucosa como um dos fatores causais da EHP. A espessura da mucosa corresponde ao dimetro do canal preenchido por mucosa e submucosa redundantes, que equivale a um tero do dimetro pilrico (DPT) = 4,1 0,9 mm. A razo com a espessura muscular (EM/EMP) igual a 0,89 (Figura 12).

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12. Outros achados ecogrficos compreendem: esvaziamento gstrico retardado do lquido para o bulbo, ondas peristlticas exageradas e peristalse retrgrada. A presena de peristalse gstrica ativa que cessa de modo abrupto na margem do msculo hipertrofiado, associada a ausncia de abertura normal do piloro, com passagem diminuda de lquido do estmago para o duodeno, so achados teis no diagnstico da EHP. c. Duplicaes gastrointestinais. As duplicaes gastrointestinais so muito raras, a localizao mais comum no intestino delgado, especialmente no leo e regio da vlvula ileocecal. Quadro clnico da duplicao intestinal: a presena de fezes com sangue, acessos de dor abdominal e anemia. RX de abdome: presena de cistos cheios de ar quando tem comunicao. O diagnstico radiogrfico s se baseia nos desvios causados por tumor slido interposto. O RX contrastado melhora as possibilidades diagnsticas.

2. Massas renais. Aproximadamente a metade das tumoraes abdominais presentes no neonato correspondem ao trato geniturinrio. As correspondentes ao rim so devido : a. Hidronefrose: Dilatao da pelve e clices renais, a mais freqente alterao encontrada no trato urinrio fetal pela ecografia obsttrica. Estudos em populaes no selecionadas demonstram um achado de hidronefrose fetal para cada 500 a 700 avaliaes ecogrficas na gestao. Em estudos prospectivos, desenhados para avaliar a incidncia de anomalias do trato urinrio diagnosticadas intra-tero pela ultrasonografia, h relatos de uma incidncia varivel de 0,48%(3) a 0,65%(4). Estudo recente demonstra que a ultra-sonografia no pr-natal tem uma sensibilidade de 83 a 100% no diagnstico das anomalias congnitas do trato urinrio. Abordagem no Ps- Natal - Conduta no berrio Para um adequado manuseio ps-natal dos casos com diagnstico pr-natal de hidronefrose, a equipe de medicina fetal deve manter os neonatologistas informados sobre as condies do feto e, para os casos suspeitos de obstruo uretral, da necessidade de interveno ps-natal imediata. Os fatores preditivos de mau prognstico tais como oligoidrmnio, obstruo uretral, cromossomopatias e malformaes em outros sistemas devem ser corretamente identificados. No ps-natal imediato os RNs devem ser submetidos a um completo exame fsico, incluindo palpao abdominal cuidadosa. Massa unilateral palpvel no flanco pode ser secundria a rim multicstico ou estenose da juno ureteroplvica. Quando bilateral, pode ser secundria a obstruo ureteroplvica bilateral, que rara, ou mais comumente ser causada por rins hidronefrticos ou displsicos devido a obstruo uretral, como nos casos de vlvula de uretra posterior nos meninos.

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No neonato, o achado mais freqente foi de obstruo de juno pielo-ureteral em 35 (24%) pacientes, seguido de hidronefrose no-obstrutiva em 26(18%). A mediana de seguimento foi de 38,7 meses. Em relao funo renal, 13 (8,8%) pacientes evoluram para a insuficincia renal crnica, e 11 (7,4%), para o bito no perodo seguimento. O mau prognstico esteve associado presena de obstruo uretral. Laboratrio: coleta de urina para avaliao de sedimentoscopia, bioqumica e cultura, dosagem srica de uria e creatinina. Essa avaliao bioqumica deve ser postergada, se possvel, at 72 horas de vida, uma vez que nos trs primeiros dias de vida a creatinina do neonato reflete ainda a passagem transplancentria da creatinina materna. A profilaxia de infeco urinria deve ser iniciada imediatamente aps a coleta de urina. A droga de primeira escolha uma cefalosporina de primeira gerao, (cefalexina ou cefadroxil, nas dose de 50-100 mg/dia). Investigao por Imagens Inicialmente, realizar US dos rins e das vias urinrias, incluindo avaliao do trato urinrio alto (volume e tamanho renal, parnquima renal, diferenciao crtico-medular, presena e gravidade da hidronefrose) e baixo (dilatao ureteral, espessura da parede vesical, resduo ps-miccional, insero vesical dos

ureteres). O momento mais adequado de se realizar a ultra-sonografia, exceto para obstruo uretral (vlvula de uretra posterior, atresia de uretra, sndrome de Prune-Belly), no final da 1 semana de vida. Nesse perodo ocorre uma oligria transitria e muitas vezes uma pelve dilatada pode parecer normal ecografia. A uretrocistografia miccional (UCM), deve ser realizada com a criana j em quimioprofilaxia e sem bacteriria. 30% a 70% dos casos de refluxo vsico-ureteral no so detectados pela ultra-sonografia. Todo RN com hidronefrose fetal deve ser submetido, ultra-sonografia e UCM. Quando h suspeita de um processo obstrutivo alto, especialmente obstruo da juno ureteroplvica, indicar a cintilografia dinmica com 99mTc-DTPA. Exame realizado aps o perodo neonatal (rins com maior maturidade funcional). A urografia excretora um exame til no estudo do trato urinrio alto (duplicao do trato urinrio, ureter ectpico, megaureter primrio e casos suspeitos de obstruo da juno ureteroplvica (OJUP) . b. Rim policstico. a causa mais comum de tumorao abdominal no neonato (Behrman). Caractersticas grandes cistos unilaterais que desorganizam toda a estrutura do rim e do lugar a um rim no funcionante. palpao= massa renal aumentada com ndulos irregulares em um dos flancos; no h formaes csticas em outros orgos (doena policstica renal). A tumorao unilateral e o rim

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contra lateral pode mostrar anomalias durante o seu desenvolvimento ou evoluir com hipertrofia compensatria; o diagnstico feito pela US e urografia excretora. Predomina sexo masculino, sem antecedentes familiares. c. Doena policstica renal. A doena policstica do rim (rim policstico) um distrbio hereditrio com a formao de muitos cistos em ambos os rins. Os rins aumentam de volume, mas possuem menos tecido renal funcionante. O defeito gentico responsvel pela doena policstica do rim pode ser dominante ou recessivo. Os indivduos com herana de gene dominante normalmente = assintomticos at a idade adulta. Aqueles com herana de genes recessivos = doena grave na infncia. Sintomas protruso do abdome. O fgado afetado e, com 5 a 10 anos de idade, tende a apresentar hipertenso no vaso sangneo que conecta o intestino e o fgado (sistema porta) insuficincia heptica e insuficincia renal. 20% dos indivduos com a doena apresentam vasos sangneos dilatados no crnio e 75% deles acaba apresentando uma hemorragia cerebral (hemorragia subaracnide). A US e a tomografia computadorizada (TC) revelam o aspecto caracterstico (rodo de traas) dos rins e do fgado causado pelos cistos. Mais de 50% dos indivduos evoluem com insuficincia renal em alguma poca da vida. Doena Policstica do Rim Na doena policstica do rim, ocorre a formao de muitos cistos em ambos os rins. Os cistos crescem gradualmente e destrem parte ou a maioria do tecido renal normal. O aconselhamento gentico pode ajudar os indivduos com doena policstica do rim a compreender a probabilidade de seus filhos herdarem a doena. d. Trombose da veia renal. Ocorrncia: 75 % RN. Sexo Masc: 1,9:1,0 (RN) Clnica: Rim palpvel unilateral; Hematria macroscpica; Palidez . A leso vascular causada com um infarto renal; venoso podendo produzir aumento do rim associado a oligoanuria e hematuria, e tambm transtornos hemorrgicos por consumo de fatores de coagulao. A leso pode ser unilateral ou bilateral; os filhos de mes diabticas so os mais suscetives. Outros fatores predisponentes: desidratao, a hipovolemia, policitemia, septicemia e o baixo fluxo plasmatico renal. e. Hemorragia suprarrenal. Pode ser uma complicao de asfixia, de trauma obsttrico, trastornos da coagulao, anemia, choque hipovolmico. Exame fsico: tumorao em flanco direito e/ou esquerdo em RNTGIG , uni ou bilateral, dolorosa a palpao superficial e profunda. RN adota uma posio antlgica.
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US = glndula afetada no polo superior do rim. Newborn with Abdominal Mass

FIGURE . Suggested approach to the diagnosis of abdominal masses in newborns. (US = ultrasonography; CT = computed tomographic; MRI = magnetic resonance imaging). Adapted with permission from Korones SB. Abdominal masses. In: Korones SB, Bada-Ellzey HS, eds. Neonatal decision making. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993:901.

Newborn with Hepatomegaly

FIGURE 2. Suggested approach to the evaluation of newborns who have hepatomegaly with or without hyperbilirubinemia (US = ultrasonography; TORCH =toxoplasmosis, other viruses, rubella, cytomegaloviruses, herpes [simplex] viruses). Adapted with permission from Wolf AD, Lavine JE. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatr Rev 2000;21:30310.

3. Massas anormais genitais: a. Hidrocolpos ou hidrometrocolpos. A imperfurao do hmen, e raramente a atresia ou septo vaginal com acmulo secundrio de secrees podem provocar distenso da vagina (hidrocolpos) e/ou do tero (hidrometrocolpos).
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Regra: A presena de massa abdominal, na linha mdia, ocupando o hiogstrio, em RN sexo feminino, obriga a excluso de hidrometrocolpos, embora a situao mais encontrada seja uma bexiga distendida ou tumor de ovrio. 4.Outras tumoraes abdominais. a. Neuroblastoma. Tumor slido mais frequente da infncia. A localizao abdominal representa 55% dos casos e 2/3 dos neuroblastomas abdominais se localizam na glndula suprarrenal (Cruz, 1994). Diagnstico clnico: palpao abdominal a massa tumoral pode ter grandes dimenses, tem um crecimento rpido e pode desencadear metstases em diferentes rgos. Quando h infeco primria da glndula suprarrenal direita, o tumor pode desenvolver metstase no fgado, gnglios linfticos e glndula suprarrenal contralateral. Pode produzir leses metastsicas na pele (manchas de pastel de mora) com aspecto de ndulos subcutneos de cor azulada. RX de abdome: presena de calcificaes no interior da tumorao e a Urografia excretora til para o diagnstico diferencial com tumor de Wilms. Laboratrio: catecolaminas na urina e seus metablitos esto aumentados, prinicpalmente a noradrenalina e os cidos homovalnicos e vanililmandlico. b. Cisto do coldoco. A dilatao cstica do duto biliar clnicamente suspeita atravs da palpao de uma massa abdominal no quadrante superior direito, abaixo do fgado. PERCUSSO DO ABDOME Tmpanico, a extenso e o timbre esto diretamente relacionados com a quantidade de gs existente. Esta explorao pode ajudar a delimitar o tamanho das estructuras abdominais como: fgado, bao, globo vesical e de algumas massas anormais. Na presena de lquido livre na cavidade (ascite), se utiliza a combinao da palpao + percusso para detectar macicez e presena de onda lquida. AUSCULTA Ausculta dos ruidos hidroareos Se obstruo orgnica =ruidos aumentados, no leo funcional paraltico = diminuem ou desaparecem. Obstruo intestinal grave complicao do tubo gastrointestinal sendo a principal causa de interveno cirrgica abdominal urgente no perodo neonatal. Frequencia: 1/500 dos nascimentos em qualquer poro do trato gastro-intestinal. Principais causas: 1. Obstruo intestinal congnita: a. Intrnseca: Atresia duodenal. Estenose duodenal. Atresia de jejuno e leo.
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leo meconial. Anomalas congnitas anorectais. b. Extrnseca: Vlvo de intestino medio. Hernia encarcerada. Pncreas anular. Duplicao do tubo digestivo. 2. Obstruo intestinal adquirida: a. Invaginao intestinal (raras). b. Trombose mesentrica (raras). 3. Obstruo intestinal funcional: a. Megacolon aganglinico. b.leo paraltico. QUADRO CLNICO Sinais clssicos: vmitos, ausncia ou atraso da eliminao de fezes e distenso abdominal. Obstruo intestinal alta (duodenal ou de jejuno prximal) =vmito precoce, primeiras 24h de vida. Obstruo intestinal baixa = vmitos tardio. Cor do vmito = leso pr ampolar = vmito no bilioso, Leso pos ampolar = vmitos biliosos e at fecaloide. Obstruo intestinal alta = vmito com sangue. Diferenciar de sangue materno por DPP ou fissura mamria (Teste de APT para determinar se o sangue materna ou fetal = baixa concentrao de hemoglobina fetal no sangue materna em relao com maior concentrao no la sangue fetal. Principais causas de vmito com sangue fetal: esofagite ulcerativa, lcera pptica de estmago ou enfermedade hemorrgica do RN, infeco sistemticas graves, duplicao do intestino e gastrite medicamentosa. A obstruo intestinal pode ser completa ou parcial de intensidade variavel; localiza-se na regio epigstrica nas obstrues proximais (duodeno). A percuso abdominal revela aumento do timpanismo abdominal. Ausculta abdominal na presena de leso orgnica obstrutiva, ruidos abdominais presentes e aumentados, no ileo paraltico = diminudos ou ausentes. Para avaliar se h quadro clnico oclusivo baseia-se no diagnstico precoce da perfurao intestinal e da peritonite. Em ambas ocorre o aumento rpido e difuso da distenso abdominal e do meteorismo. A presena de endurecimento, eritema ou sensao de pastosidade da parede abdominal so sinais sugestivos de peritonite. Para o diagnstico da obstruo intestinal realizar inicialmente 1- RX simples toracoabdominal na posio supina e em p, anteroposterior e lateral. O ar o contraste ideal para comenar o estudo do trnsito intestinal. No RNT so o ar observado no reto
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antes das 12h de idade (Fig. 11.2) e no RNPT pode demorar 24-36h.

Fig. 11.2. Radiografa simple de abdomen de un RNTsano. A las 6 h de edad ya se aprecia gas en el recto. Achados radiogrficos mais importantes: 1. Na atresia pilrica, observa-se a imagem de uma bolha de ar nica. 2. Na atresia duodenal, pode estar associada ao pncreas anular, observa-se a imagem de dupla bolha que corresponde a a dilatao da cmara gstrica e a primeira e segunda poro do duodeno, acompanhada de opacidade quase uniforme do resto do abdomen (Fig. 11.3).

Fig. 11.3. Neonato com obstruo intestinal alta. A radiografa simples de abdome observa-se grande distenso da silhueta gasosa gstrica, associada a dilatao da mitra ou bulbo duodenal, dando a apariencia de dupla bolha.

3.

Na atresia jejunal, visualiza-se dilatao de algumas alas intestinais.

Se a radiografa simples do abdome no conclusiva, realizar o estudo contrastado do colon e reto (colon por enema) permite visualizar o microcolon de desuso na atresia intestinal baixa e no leo meconial. 5. No caso de perfurao intestinal, h lquido + ar dentro da cavidade peritoneal, porm se a perforao intratero (como no leo meconial ou atresia intestinal) s detectado lquido sem ar peritoneal. Enterocolite necrotizante um uadro clnico gastrointestinal grave e frequente no perodo neonatal. Afeta de 1-5% dos RN internados em UTIN (Solas, 1987). Leso anatmica- edema, ulcerao e necrose da mucosa intestinal, especialmente no leo, colon ascendente, ceco, colon transverso e rectosigmoide (Quisber, 1995) + invaso secundaria das zonas afetadas por microorganismos formadores de gas na parede intestinal (pneumatose intestinal). uma complicao tarda nos neonatos de baixo peso e prematuros. Fatores predisponentes: prematuro (<34 semanas) de baixo peso (< 1.500 g), em 10 % dos casos ocorre em RNT.
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QUADRO CLNICO Inicia habitualmente entre o 3 - 10 da de idade. RNPT <1500g com SDR com sintomas inespecficos (letargia, irritabilidade, alterao da termorregulao, apnea, bradicardia, sinais de CIVD). Distenso abdominal um dos primeiros sinais importantes em 70-90 % dos casos de enterocolitis necrotizante (Solas, 1987). Ausncia de ruidos intestinais. A parede abdominal pode estar tensa, dolorosa a palpao. A vigilncia continua deste abdome pode-se detectar precomente eritema e equimosis da parede abdominal como sinais suspeitos de perfurao intestinal ou peritonite; e a crepitao sinal de pneumatosis intestinal. DIAGNSTICO - radiografa simples anteroposterior e lateral de abdome: 1. Distenso de alas intestinales (intestino delgado, colon ou ambos) com edema interala. 2. Pneumatosis intestinal (presencia de ar intramural), encontrada mais precomente na rego ileocecal (sinal radiogrfico precoce). 3. A presena de ar na circulao portal ou ar livre na cavidade abdominal so sinais de perfurao intestinal. A radiografa seriada de abdome cada 6\8h identifica no momento oportuno a presena de perforao intestinal e de peritonite. Outros exames: 1. Hemograma 2. Gases sanguneos. 3. Culturas de sangue, fezes, urina e LCR. 4. Dosagem dos Acares e pH fecal. 5. Pesquisa de sangue oculto nas fezes. REGIO UMBILICAL Inicialmente o coto umbilical gelatinoso, secando progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou problemas genticos, principalmente Trissomia do 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantao umbilical. Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo, indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana. A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra infeco. Imediatamente aps a limpeza pode-se observar hiperemia transitria da pele, o que no apresenta risco para o RN.

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Granuloma umbilical- tecido granulomatoso de 0,5 a 2 cm, podendo excretar secreo serosa

ou sanguinolenta. ATENO: Persistncia do cordo umbilical aps 12 dias sugere o diagnstico de hipotiroidismo congnito, infeo umbilical ou a persistncia do conducto onfalomesentrico. Tipos de umbigo Normal = a pele cobre a parede abdominal at encontrar o cordo umbilical. Umbigo cutneo = a pele da parede abdominal se extende + de 1cm sobre o cordo DD= hernia umbilical.

Umbigo amnitico = a pele no chega at a base do cordo, porque ha uma zona coberta por uma delgada membrana amnitica que cobre o cordo umbilical e se extende sobre a parede abdominal, se forma uma pequena lcera superficial que depois se cobre por um tecido de granulao e deixa uma cicatriz atrfica, parecida a da vacina antivarilica. Onfalocele e Gastrosquise em RN Onfalocele Defeito na parede abominal, na insero do cordo umbilical, com herniao de rgos abdominais. Apresenta uma incidncia de 2,5 em 10.000 nascidos vivos. O diagnstico pr-natal baseia-se na demonstrao do defeito na linha mediana da parede abdominal, com presena de saco hernirio com contedo visceral no qual se insere o cordo umbilical. O defeito caracterizado pela ausncia dos msculos abdominais, fscia e pele e, coberto por uma membrana avascular, forma uma hrnia. O saco herniado formado por uma camada interna (peritnio) e uma externa (membrana amnitica) e entre as duas existe uma fina camada de gelia de Wharton. A migrao

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das alas intestinais no cordo umbilical ocorre normalmente entre 8 e 12 semanas de gestao e falha no retorno das alas intestinais para a cavidade abdominal resulta na formao de onfalocele. A associao de onfalocele com anomalias cromossmicas ocorre em 8 a 67% dos casos. Algumas sndromes genticas tambm podem se apresentar com onfalocele, tais como a pentalogia de Cantrel (onfalocele, defeitos do esterno, do diafragma anterior e defeitos cardacos) e a sndrome de Beckwith-Wiedemann (onfalocele, macroglossia e gigantismo). Fetos com onfalocele apresentam alta mortalidade, que varia de acordo com a presena de malformaes ou cromossomopatias associadas. Quando isolada, o prognstico muito bom, com uma taxa de sobrevida de at 94%. Gastrosquise uma fenda que atravessa toda a espessura da parede abdominal sem envolver o cordo umbilical. Invariavelmente, o defeito localizado no lado direito do cordo umbilical. Alas intestinais e outros rgos abdominais podem protruir atravs desta abertura, sem apresentar membrana peritoneal recobrindo o contedo exteriorizado, o que a diferencia da onfalocele. Pode ser diagnosticada por meio da ultra-sonografia a partir da 12a semana de gestao. Deve ser diferenciada da onfalocele, que apresenta uma associao mais freqente com anomalias cromossmicas e outras malformaes, o que modifica a conduta e aconselhamento pr-natal em cada caso. A gastrosquise considerada um evento espordico com etiologia multifatorial. mais freqente em gestantes jovens e sua incidncia gira em torno de 1 a 2,11 em 10.000 nascidos vivos, e parece no haver predominncia de um dos sexos. Na gastrosquise isolada o prognstico muito bom, com uma taxa de sobrevida ps-correo cirrgica que pode variar de 43% a 92,3% aps o diagnstico pr-natal. A sobrevida est diretamente relacionada presena de outras malformaes associadas, presena de complicaes pr-natais (oligoidrmnio, trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas, sofrimento fetal), prematuridade, peso no nascimento e condies das alas intestinais no nascimento. O objetivo deste estudo avaliar a evoluo de 24 casos de gastrosquise, em relao aos fatores prognsticos pr-natais que interferiram na sobrevida ps-natal.
Information from Nakayama DK. Omphalocele. In: Nakayama DK, Bose CL, Chescheir NC, Valley RD, eds. Critical care of the surgical newborn. Armonk, N.Y.: Futura, 1997:27788, and Nakayama DK. Gastroschisis. In: DK, Bose CL, Chescheir NC, Valley RD, eds. Critical care of the surgical newborn. Armonk, N.Y.: Futura, 1997:26176.

Fig.11.5. Onfalocele. Se observa um saco tumoral que protrue atravs da base do cordo umbilical.

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Clica do RN Aparece entre 15 dias e 3 meses de vida Sempre na mesma hora do dia, normalmente a tarde Choro forte, flexo e extenso rtmica dos membros, contrai a musculatura mmica, face vermelha, gritos agudos Pode durar horas, cede brusca e espontaneamente e com decbito ventral e apoio no abdome Ouvem rudos hidroareos Causas desconhecidas, incoordenao do sistema nervoso autnomo?, Agravada com acmulo de gs no intestino ou choro prolongado, suco em seio vazio, suco em mamadeiras com orifcio de dimenses excessivas Tratamento informar para diminuir a tenso familiar; Consolo com suco; Massagens, compressas mornas, diminuir a fermentao, dimeticona, evitar antiespasmdicos ou sedativos REGURGITAES Expulso no forada de alimentos e secrees do esfago ou estmago pela boca Fisiolgica 1 ou + xdia aps alimentao, com bom ganho de peso ponderal, at 7-8 meses Tcnica alimentar inadequada Refluxo gastro-esofgico Obstruo congnita ou adquirida do esfago Ruminao Identificar deglutio excessiva de ar por choro intenso, suco das mos ou chupeta, aleitamento prolongado em mama vazia, orifcio da mamadeira grande, aleitamento artificial exagerado, manipulao excessiva aps as mamadas, falta de eruco aps as mamadas Hrnia Umbilical Falha do fechamento do anel umbilical, vista como protuso do umbigo mais evidente ao choro, tosse ou esforo; prevalece na raa negra, RN baixo-peso acometendo 80 % dos RN < 1200g Fechamento espontneo at os 2-3 anos.

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GENITLIA :
4 4

MASCULINA: Fimose (fisiolgica ao nascer). O prepcio recobre a glande do pnis, apresentando o meato centralizado na extremidade. Fimose a impossibilidade de exteriorizar completamente a glande considerado normal at os 3 primeiros anos de vida.

4 4 4

Prepcio irretrtil: Freqente at os 18 meses. hidrocele bilateral testculos tpicos, podendo estar ausentes da bolsa escrotal.. A maneira mais fcil de se encontrar os testculos correr um dos dedos desde o anel interno, em sentido descendente, de cada lado da haste peniana, empurrando e prendendo o testculo dentro da bolsa escrotal. Os testculos devem ter igual tamanho, no ser nem muito moles, nem muito consistentes, alm disso no devem ser azulados (um dos sinais de toro testicular), quando vistos atravs da pele da bolsa escrotal. Rastreamento para Criptorquidia A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento.A migrao espontnea dos testculos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida (70 a 77% dos casos) e raramente aps os 6-9 meses. Se os testculos no foram palpveis na primeira consulta ou forem retrteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura. Se aos 6 meses no forem encontrados testculos palpveis no saco escrotal, necessrio encaminhar cirurgia peditrica para tratamento. Se forem retrteis, devem ser monitorados a cada 6 a 12 meses entre os 4 e 10 anos de idade, pois pode ocorrer da criana crescer mais rpido que o cordo espermtico nesta idade e os testculos sarem da bolsa escrotal. O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em grande diminuio de cncer de testculos e problemas com a fertilidade em adultos. hrnia inguino-escrotal Observar localizao do meato uretral; ventral (hipospdia) ou dorsal (epispdia) FEMININA: vulva entreaberta, pequenos lbios e clitris proeminentes
4

4 4

4 4 4

secreo vaginal esbranquiada e s vezes hemorrgica (falsa menarca) Pesquisar imperfurao himenal, hidrocolpos, sinquia de pequenos lbios.

NUS/ Regio Sacrococcgea: Avaliar prolapso, imperfurao e fstulas anorretais. Observar na regio sacrococcgea: seio pilonidal, espina bfida, meningocele, mielomeningocele, e teratomas.
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examinar permeabilidade Anormalidade: nus imperfurado

DORSO: coluna vertebral Observar presena de: Mancha monglica - mancha de cor azulada, localizada geralmente em regio sacrococcgia, que significa miscigenao das raas. Pilificao em excesso. Anormalidades: Fstulas em regio sacral, podendo ocorrer sada de fezes.

EXTREMIDADES : 4 tamanho, forma, simetria, presena ou no de edemas


4

Anormalidades: p torto congnito, dedos supra-numerrios, sindactilia, prega semiesca, paralisias, fraturas, anomalias posturais dos ps (pseudo p torto congnito) devem ser pesquisadas.

EXAME QUADRIL.
4O quadril tem que ser examinado em todo RN para excluir deslocamento congnito ou uma instabilidade

do mesmo. Examinar o RN deitado em posio supino (costas de nenhum leito) com os quadris dobrados a um ngulo reto e joelhos fletidos. Manobra de Ortolani (-) Para se determinar a presena de deslocamento de quadril (se presente, importante ter em mente que a cabea femoral mais freqentemente ter se deslocado para cima e para trs), as pernas da criana devem ser colocadas numa posio de sapo. Com o dedo mdio posicionado sobre o trocanter maior e o polegar e o indicador segurando o joelho, tente recolocar a cabea do fmur dentro do acetbulo, empurrando para cima e para fora, em relao ao colcho, com o dedo mdio, enquanto o polegar sobre o joelho faria trao em direo ao colcho e
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lateralmente. ** Na vigncia de um deslocamento, ser possvel perceber um movimento distinto da cabea femoral para cima, quando esta voltar a se posicionar dentro do acetbulo. Os cliques de quadril, possivelmente secundrios ao movimento do ligamento teres no acetbulo, so mais comuns do que o deslocamento do quadril em si, no representando uma causa para preocupao.
4Manobra de BARLOW: (SO DEVE SER REALIZADA PELO ORTOPEDISTA) demonstra ambos um

deslocamento ou uma instabilidade de um dos lados do quadril: Uma mo imobiliza a plvis (dedo polegar em cima de ramus pbico, dedos em cima de sacrum) enquanto a outra mo passa a coxa oposta a meio-seqestro. Se o quadril est deslocado, realizar uma presso para trs na parte interna da coxa com o polegar na parte interna da coxa faz com que a cabea do fmur para escorregar para trs do acetbulo. Por outro lado frente presso no lado externo da coxa com os dedos tendem a causar a cabea para a frente, volta para o acetbulo. O mesmo procedimento, em seguida, realizado para o lado oposto.

PARALISIA BRAQUIAL Este tipo de paralisia afeta os msculos do brao, rara bilateral. consequncia de traumatismo mecnico das razes espinhais entre C5 e T1, (C4 afetado com menor freqncia). Ocorre com fetos GIG durante o parto Incidencia de 0,5 a 1,9 / 1 000 nascimentos. Paralisia braquial obsttrica: decorre de um estiramento exagerado das razes do plexo braquial em suas inseres cervicais, quando do deslocamento da cabea derradeira no parto plvico ou no parto vaginal de apresentao ceflica com canal de parto estreito. Manifesta-se por tipos clnicos: Paralisia da poro superior do brao ou Duchenne-Erb. a mais comum. Constitue 90% dos casos de parlisia braquial, Afeta a parte superior do plexo, de C5 a C6 e ocasionalmente C4. H o comprometimento do ombro e da parte superior do brao, RN mantem o brao lateralizado ao tronco sem poder levantar, perde a posibilidade de abduco e rotao externa do brao e a supinao do antebrao. Os movimentos das mos e dos dedos no so afetados. Posio do membro afetado se caracteriza por

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aduo e rotao interna do brao, extenso do cotovelo com pronao do antebrao. Os dedos

ligeramente flexionados (pedindo gorjeta). Reflexo de Moro e bicipital esto ausentes no lado afetado, Reflexo de preenso palmar se mantm intacto. Reflexo tricipital pode estar presente;
Information from Mangurten HH. Birth injuries. In: Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1997:42554.

Paralisia braquial total.

Ocorre em 8-9 % dos casos, afeta da raz C5 at L1. O brao totalmente comprometido, mantendo flacidez, ausncia de movimento e de todos os reflexos. Assimetria nas pregas cutneas da coxa, pregas glteas e poplteas, uma proeminncia lateral do grande trocanter do fmur,aparente encurtamento do fmur pode indicar um sinal tardio de doena j grave = SINAL DE GALDEZZI = RX e US COXOFEMURAL. SISTEMA NERVOSO: (exame neurolgico) Observao da atitude e da reatividade. Evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa impresso de comprometimento. Durante o exame, atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao. O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados. Choro forte
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Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, por fornecer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por volta dos seis meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros seis meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios. Reflexo do abrao ou Moro: reflexo do abrao, um movimento global do qual participam os membros sup. e inf.; deve ser um dos ltimos reflexos a serem testados por produzir algum desconforto que leva ao choro. Tcnica - elevar levemente os braos do RN, puxados pelo observador de modo a levant-lo discretamente do colcho do exame, seguindo-se de retirada da sustentao quase encostando no colcho. Ao retornar posio anterior, o RN apresenta de forma simtrica e harmnica, uma abertura em abduo dos braos estendidos, seguida de abduo deles, lembrando um abrao.

A ausncia ou reduo do reflexo = grave leso do SNC. Se assimtrico = paralisia braquial, sfilis congnita (pseudo paralisia de Parrot) ou fratura de clavcula ou mero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Reflexo da suco - ao tocar-se os lbios do RN com o dedo enluvado, produz-se vigorosos movimentos de suco. Pode estar ausente nos prematuros. Desaparece aos 3 meses em viglia e aos 6 meses no sono. Sua ausncia no RN a termo indica leso cerebral. Pode estar ausente nos prematuros. Desaparece aos 3 meses em viglia e aos 6 meses no sono. Sua ausncia no RN a termo indica leso cerebral. Reflexo da preenso palmar e plantar - o examinador pressiona com a polpa digital as regies palmar e plantar do RN; a resposta palmar a flexo dos dedos abraando os dedos do examinador, j a resposta plantar na flexo dos artelhos em direo sola do p. O reflexo palmar desaparece entre o 4 e 6 ms. O reflexo plantar desaparece at os 6 meses.

Reflexo de Busca: tambm chamado da procura ou dos pontos cardeais: excitando uma das bochechas do RN com o dedo, ele vira a face para o lado estimulado, abrindo a boca, procurando sugar.
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Marcha reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posio supina, encosta-se um dos ps do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexo do outro membro inf. Que se adianta e vai tocar o plano frente, desencadeando uma sucesso de movimentos que simula a deambulao. Desaparece aos 2 meses. Cutneo Plantar: pesquisa-se riscando, com a unha ou estilete, a sola do p do RN na sua borda externa, desde o calcanhar at a ponta. Aproximadamente at um ano de idade, o reflexo cutneo plantar se faz em extenso, os dedos se estendem e se abrem em leque, simulando o sinal de Babinsky.

Reflexo de Propulso: coloca-se o RN em decbito ventral; as mos do examinador apoiam a planta dos ps do RN; este reage, deslocando-se para frente, simulando um engatinhar. Reflexo tonicocervical assimtrico ou Magnus-De Kleijn: com o RN em decbito dorsal: com uma das mos na regio anterior do trax da criana e a outra virando-se a cabea da criana para os lados, havendo extenso dos membros voltados para o lado facial e flexo dos membros voltados para o lado occipital (atitude do esgrimista). Figure A. Uma forma prtica de checagem dos resultados do exame fsico neonatal.
Geral Aparncia Comportamento Cor Pele Odor Forma da cabea Suturas Face Olhos Nariz Boca Palato Lngua Queixo Orelhas Pescoo Clavculas Mamilos Freq. Respirat. Mov. Tx Bem Bem nutrido Responsivo Rosado Normal Normal Normal Mvel Simtrica Normal Patente Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal 40-60/min Simetrico Doente Obeso Letrgico Plido Exantema Desagradvel Assimtrica Cavalgamento Assimtrica Pequenos Obstrudo/bloqueado Filtro pequeno Fenda Larga Retrognatia Anormal Tumorao Tumorao Acessrios Rpida Assimtrico Lenta superficial 82 Baixa implantao Alado Crepitao Protusa Fenda labial Bossa Fundidas Anormal Largos Inclinados Exoftalmia Cefalohematoma Debilitado Irritado Pletrico Ictericia Dismrfico Irriquieto Ciantico Purpura Equimoses

Manual do Internato de Neonatologia Retraes Sons respirat. Freq. cardiaca Pulsos Braos Prega Palmar Dedos Abdome Umbigo Quadril Pernas Posio do p Dedos Costas Genital masculino Genital feminino Reflexo Moro Reflexo de suco Reflexo de preenso Tonus muscular Choro Ausentes MV presente 120 a 160/min Presente Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Testculos tpicos Normal Presente e simtrico Presente Presente Normal Normal Ambguo Assimtrico Fraco Fraco Hipotnico Agudo Ausente Ausente Ausente Hipertnico Rouco Costal Sibilos Bradicardia Femural ausente S/ movimentos Prega nica Polidactila Distendido mido Deslocado S/ movimento Deformidade positiva Polidactilia Escoliose Atopicos Agrupados Sindactilia Meningocele Hidrocele Covinha Sacral Hrnia inguinal Tufo de pelos Hipospadia Sindactilia Escavado Avermelhado Instvel Sangramento Tinto de mecnio Dedos extra numerrios Fraturas Esternal Crepitaes Taquicardia

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O mtodo detalhado de examinar um RN deve ser lido por todos os alunos . Os resultados clnicos anormais devem ser demonstrados pelo um preceptor que deve tambm explicar as palavras descritivas usadas. A maioria dos resultados anormais listado dever ser discutido nas visitas ou aulas tericas.

H- Mtodo prtico de exame para o aluno/residente


MEDIDAS Peso ao nascer Permetro ceflico Idade gestacional Temperatura da pele NORMAL 2.500g ou +. Sempre entre os percentis 10 e 90 p/ I.G. Entre P 10 e 90
th th th th

ANORMAL Baixo peso ( 2.500g) PIG (P10th) ou GIG (P90th) p/ a I.G. para I.G. Microcefalia ( P 10th) Macrocefalia (P90th) p/ a I.G. Caractersticas de imaturidade RNPT ( 37sem) RN ps-termo (>42sem e ), unhas longas Hipotermia (< 35C)

Caractersticas fsicas e neurolgicas de RNT (3742 sem.) Parede abdominal (36-365C) ou axilar (36,5 37C)

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Newborn Care: Skills 18: 1/2005 11 INSPEO GERAL Atividade em NORMAL Alerta, ativo ANORMAL Letrgico, parece doente, RN no vai bem.

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Manual do Internato de Neonatologia conforto Aparncia Cor Pele Normal Rosado, lngua rosada Macia ou moderadamente seca, vernix e lanugo, eritema toxico, mancha monglica, Anormalidade grosseiras, fcies tpica Cianose, palidez, ictercia, pletora Seca, descamao importante, manchada de mecnio, petquias, hematomas, nevos largos e ou muito pigmentados em grande quantidade, hemangioma cavernoso, edema, infeco

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REGIONAL EXAMINATION
CABEA Forma NORMAL Bossa, em moldagem ANORMAL Cefalohematoma, sangramento subaponeurtico, assimetria, anencefalia, hidrocefalia, encefalocele Fontanela Aberta, fontanela macia com suturas palpveis Abaulada ou rebaixada. Muito largas >5 cm ou fechadas <1 polpa digital. Suturas alargadas ou fundidas PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Olhos Posio olhos Tamanho olhos Plpebras Conjuntivas Edema discreto aps o parto Hemorragia subconjuntival pequena pode ocorrer NORMAL Newborn Care: Skills 18: 1/2005 ANORMAL Muito prximos ou estreitados Pequenos ou anormais Edema intenso, no abre espontaneamente, ptose, hematoma Plida ou pletrica. Conjuntivite. Lacrimejamento excessivo qdo obstruo do canal lacrimal Crnea, ris e cristalino Crnea clara, pupilas isocoricas, reflexo vermelho presente Opacidade cornea, pupilas assimtricas, cataratas, ausncia de reflexo vermelho, estrabismo. Movimento anormal dos olhos. PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Newborn Care: Skills 18: 1/2005 11 NARIZ Forma Narinas Secreo NORMAL Pequeno Perveas passagem fcil com SOG 8-10 ANORMAL Achatados em oligoamnios Atersia de coanas, obstruda por secreo ressecada Mucoide purulenta, sanguinolenta

BOCA Lbios Palato Lngua Dentes Gengivas Membrana mucosa Saliva Calos de suco Prolas de Epstein Rosada Ausentes Cistos pequenos de incluso Rosada e brilahnte Achatados nos oligoamnios Ogival ou fenda palatina Cianosada, plida ou alargada Extras ou dentes primrios Tumoraes Ulceraes, aftas Escessiva = estenose de esfago 84

Manual do Internato de Neonatologia Mandbula Manoer do que em crianas mais velhas Muito pequena

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OUVIDOS Posio Aparncia

NORMAL Vertical Variao familiar

ANORMAL Baixa implantao Apndices, m formaes, presena tufos de cabelo

PESCOO Forma Presena de massas Clavculas

NORMAL Curto e grosso Ausncia de linfonodos

ANORMAL Alado, torciolo Higroma cstico, bcio, tumorao do esternocleidomastoideo Edema ou fraturas Newborn Care: Skills 18: 1/2005 9 ANORMAL Mamilos supranumerrios/ Mastite

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME PEITO Aparncia NORMAL

Mamilo 5-10mm RNT, entumescimento mamrio

CIRCULATRIO Pulsos Tempo de enchimento capilar PA Precrdio pice dos batimentos Sopros Falncia cardiaca Suave, S.sistlico curto comum no 1 dia de vida Sistlica = 50-70 no RNT Moderada pulsao sentida sobre o corao e epigstrio Bem audvel no lado esquerdo do esterno Hipertensivo / hipotensivo Hiperativo Melhor audvel a direita do esterno na dextrocardia Sistlico ou diastlico Edema, hepatomegalia, taquipnia, ganho excessivo de peso. Braquial, femoral facilmente palpveis 120-160/min <3 segundos no trax e extremidades Fracos, colapsados ou ausentes, rpidos, lentos ou irregulares > 3 segundos no RN c/choque ou frio

RESPIRATORIO Frequncia respiratria Formato Movimentao torcica Retrao Sibilos Estridor Percusso

NORMAL 40-60resp/min. Irregular no sono REM. Respirao peridica sem alterao na cor ou FC. Simtrico Simtrica Moderada no RNPT

ANORMAL Taquipnia > 60resp/min Gasping, Apnia com queda da FC, cianose ou palidez. Hiperinsuflado ou muito pequeno em relao ao abdome Assimtrica no pneumotrax e hrnia diafragmtica Severa na SDR Expiratrio no desconforto respiratrio Estridor inspiratrio = obstruo de via area alta

Ressonante bilateral

Macicez = infuso ou hemotrax Hiperressonante = pneumotrax 85

Manual do Internato de Neonatologia Entrada de ar Rudos adventcios Entrada de ar + bilateral MV presente Desigual ou diminuda Roncos, sibilos, crepitaes

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ABDOME Umbigo Pele Forma Fgado Bao Rins Massas Sons abdominais nus Fezes

NORMAL 2 arterias/ 1 veia

ANORMAL 1 arteria/1 veia. Infeco, sangramentos, hrnias, onfalocele, extrofia Edema, flogose periumbilical

Globoso Palpvel at 2 cm do rebordo costal, macio Frequentemente no fcil de palpar Geralmente palpveis com tamanho normal Ausentes, Bexiga cheia pode ser percutida Facilmente audveis ausculta Patente Eliminao de mecnio dentro de 48hs de vida. Fezes amareladas a partir do 5 dia. Fezes do aleitamento materno podem ser esverdeadas e com muco.

Distendido ou escavado Aumentado, endurecido Aumentado, endurecido Aumentado, endurecido

Poucos ou ausente No prvio Presena de sangue nas fezes Fezes esbranquiadas na ictercia obstrutiva, Fezes aquosas em grande quantidade

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Newborn Care: Skills 18: 1/2005 11 COLUNA VERTEBRAL Aparncia Covinha coccigena Covinha sacral; Escoliose; Meningomielocele NORMAL ANORMAL

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME


GENITLIA Pnis Testculos Bolsa escrotal Vulva Clitris Urina NORMAL

Newborn Care: Skills 18: 1/2005 10


ANORMAL Hipospdia Ausentes na bolsa escrotal Hernia inguinal. Hidrocele Fuso de grandes lbios Alargado na hipoplasia adrenal Jato fraco e diminudo = valvula de uretra posterior

Abertura uretral centralizada na glande Descem por volta da 37 semana Bem formado no RNT Himen proeminente, secreo mucosa/ sanguinolenta Proeminente em prematuros Eliminada nas primeiras 24h

BRAOS Posio

NORMAL Fletidos no RNT

ANORMAL Paralisia do plexo braquial

MOS Aparncia

NORMAL

ANORMAL Dedos extra, fundidos/ausente. Apndices, Prega palmar nica, Unhas hipoplsicas

PERNAS

NORMAL

ANORMAL 86

Manual do Internato de Neonatologia Aparncia Moderado arqueamento da poro inferior Deslocamento de joelhos na poro inf.

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PS Aparncia

NORMAL P torto posicional

ANORMAL P torto congnito, Dedos anormais

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Newborn Care: Skills 18: 1/2005 11 ESTADO NEUROLGICO Comportamento Atitude Movimentos Tonus Mos Choro Viso Audio Suco Reflexo de Moro Alerta, responsivo Flexo de todos os membros Ativos, movimenta todos membros qdo alerta. Espreguia, geme, se contorce Presente Intermitentemente fechadas Bom choro, forte quando acordado Segue um rosto, objeto brilhante ou vermelho Responde a barulhos Boa e forte suco, reflexo de busca presente aps a 36 sem. Extenso completa seguida de flexo dos braos e mos. Simtrico Sonolento, irritado MM extendidos ou posio do sapo em prematuros e RN doentes Ausentes, diminudos ou assimtricos. Convulso, tremores Diminudo ou aumentado Permanentemente fechadas Choro fraco, estridente ou rouco Ausente ou pobre seguimento No responde Fraca no RNT Ausente, incompleto ou assimtrico NORMAL ANORMAL

QUADRIL Movimentos

NORMAL Click comum Abduo completa

ANORMAL Deslocamento ou instabilidade Abduo limitada

PERINATAL EDUCATION PROGRAMME Newborn Care: Skills 18: 1/2005 11

CARACTERSTICAS FISIOLGICAS
4 4 4 4

SONO: Irregular nos 2 primeiros meses CHORO: forte e vigoroso RESPIRAO: tempo para adaptao varivel 35 a 50 resp/min, MV rude, estertores esparsos ADAPTAES CARDACAS: FC = 120-140 bpm , rudos transitrios

EVACUAES: Mecnio: escuras e esverdeadas, assptico e viscoso devem ser eliminado em 90% dos casos dentro das primeiras 24 horas. Considera-se retardo a eliminao aps 36-48 horas e pode sugerir obstruo intestinal, doena de Hirschsprng, mucoviscidose, hipermagnesemia. O retardo pode levar a ictercia significativa ( acima de 15 mg/dl em RN termo Fezes de transio: 4o ou 5o dias, lquidas, castanho-esverdeadas, odor forte Padro definitivo (fezes lcteas): amareladas, semilquidas ou pastosas, podendo ser explosivas e espumosas. Nmero varivel de vezes, relacionado com a freqncia e a quantidade de alimentao

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ingerida. Clicas: 3a semana ao final 3o ms

DIURESE: A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como caractersticas, grande volume e colorao amarela-clara. 23% dos RNs urinam na sala de parto, 99% urinam em 48 horas. Diurese das primeiras 24 horas = 15 ml. O dbito urinrio e taxa de filtrao glomerular baixos nos primeiros dias de vida comum a proteinria e >quantidade de uratos (colorao rsea), durante a primeira semana de vida, cheiro caracterstico Volume: 15 ml (10 dia), atingindo 200ml no 70 dia de vida TEMPERATURA:
4 4

de 36,5 a 370C ao nascer: 1 a 2 dcimos de gru acima da T.Ax. me

RN que NO deve ficar NO ALOJAMENTO CONJUNTO: 1) Prematuro; 3) Necessidade de suporte respiratrio; 5) Mal formaes complexas; 2) Deteco de qualquer afeco ao nascer; 4) Depresso respiratria (opiide materno); 6) Ictercias precoce;

7) Recusa materna e intercorrncias maternas; 8) Peso < 2000g.

ORIENTAES PR-ALTA Treinamento e ajuda para a me quanto aos cuidados com o RN. Sanar dvidas quanto: eliminaes e dermatites de fraldas, sono, choro, medidas de higiene, curativo do coto umbilical e avaliao de temperatura, aleitamento materno e preveno de acidentes em casa. Vacinao e exame do pezinho, orelhinha e olhinho. Agendamento de consulta de reviso. CONSIDERAES FINAIS Deve-ser ter a conscincia de que as primeiras horas ou at mesmo os primeiros dias de um RN, bem vividos so primordiais para sua qualidade de vida. Assim, saibamos que somos uma pea fundamental neste contexto, de observar e detectar as alteraes precoces que possam comprometer a sobrevida do RN e intervir precocemente para que estes RNs fiquem saudveis para o este mundo.

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Tipos de leite materno Colostro: Secretado at 7 dias aps o parto. Apresenta maiores quantidades de fatores imunolgicos, minerais, vitamina E, vitamina A comparados ao leite de transio e ao leite maduro. rico em protenas, contm baixo teor de lipdios e calorias. Apresenta um efeito laxante que favorece o estabelecimento da flora bfida no sistema digestivo e a expulso do mecnio. Leite de transio: Secretado entre o 7 dia e o 14 dia. o leite intermedirio entre o colostro e o maduro. Leite de maduro: Secretado aps o 15 dia. um leite completo apresenta quantidade suficiente de gua, lactose e aminocidos essenciais (cistina e taurina). Contm fatores de proteo (anticorpos, leuccitos, lactoferrina, fator bfido) e enzimas (lpase). Tem distribuio de macronutrientes adequada: 1% de protenas (fcil digesto) e 4% de gorduras (cidos graxos essenciais - cido graxo linoleico e linolenico e colesterol). E apresenta vitaminas e minerais na quantidade adequada. PRINCIPAIS DIFICULDADES DO ALEITAMENTO MATERNO Relacionadas com a criana Bebs que resistem s tentativas de serem amamentados; Bebs que no conseguem pegar a arola adequadamente; Bebs que no conseguem manter a pega; Bebs que no sugam; Bebs que recusam um dos seios Relacionadas com a me Demora na descida do leite; mamilos planos ou invertidos; mamilos dolorosos; trauma mamilar; ingurgitamento mamrio; bloqueio dos ductos lactferos; mastite/Abscesso Relacionadas com a me Cirurgia de reduo das mamas; me trabalhadora; baixa produo de leite BEBS QUE RESISTEM TENTATIVA DE SEREM AMAMENTADOS Causas: Desconhecida ; uso de mamadeiras/chupetas; dor quando na posio para mamar Manejo: Acalmar me e beb ; suspender uso de mamadeiras/chupetas; insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez; estimular a mama regularmente (ordenha); oferecer o leite ordenhado criana. BEBS QUE NO CONSEGUEM PEGAR A AROLA ADEQUADAMENTE Causas: mal posicionamento; boca pouco aberta; uso de mamadeiras/chupetas; Mamas tensas, ingurgitadas (Manejo: Mamadas freqentes, Massagens ( viscosidade), Compressas frias/geladas - quentes/mornas (?), Analgsicos sistmicos) Mamilos curtos/invertidos (Promover a confiana na me, Ajudar a me com a pega, Manter a arola flcida, Tentar diferentes posies, Manobras para protrair os mamilos, Ordenhar o leite enquanto a criana no suga efetivamente, Oferecer o leite de copinho) Mamilos dolorosos/ trauma mamilar (Medidas Preventivas: Tcnica adequada, Amamentao freqente, Manter mamilos secos, No usar secativos/sabes, Cuidado ao interromper a amamentao - Manejo: Corrigir tcnica, Medidas protetoras, Alternar posies, Protetores de seios, Medidas para acelerar a cicatrizao: Seco/ mido, Analgsicos)
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Bloqueio dos ductos lactferos: (Manejo: Mamadas freqentes, Diferentes posies, Calor local, Massagens suaves) Mastite/ abcessos (Antibioticoterapia, Repouso, Esvaziamento freqente da mama afetada, Analgesia, Drenagem de abscesso) BEBS QUE NO CONSEGUEM MANTER A PEGA Causas Mau posicionamento; Narinas obstrudas; Reflexo de ejeo do leite exacerbado; Uso de mamadeiras PRINCPIOS DA TCNICA ADEQUADA POSIO DA ME DEITADA: Deitar-se de lado, apoiado a cabea e as costas no travesseiro para ficar mais a vontade. Com o brao, apoiar o ombro do beb e com a outra mo, aproximar o bico do seio da boca do beb. Deixar que ele prprio pegue o peito. Voc pode tambm dar de mamar recostada na cama. SENTADA: Cruzar as pernas ou usar travesseiros sobre as coxas ou ainda colocar os ps sobre um banco ou uma lista telefnica, para que o beb fique apoiado e no canse os seus braos com seu peso.

Posio me/beb Me em posio confortvel Cabea e tronco do beb alinhados corpo do beb voltado para a me Beb bem prximo me; Beb bem apoiado; Rosto do beb voltado para a mama, nariz em oposio ao mamilo; Ps da me apoiados Pega Boca bem aberta; Lbios virados para fora; Queixo toca a mama; Mais arola visvel na parte superior da boca do beb do que na inferior; Nariz fica livre
SEQNCIA DE UMA PEGA CORRETA

BOA PEGA

20

21
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BEBS QUE NO SUGAM Causas Sem fome, Sonolento, Doente, Sem fora para sugar (pr-termo,hipotnicos) No est maduro Manejo Estimular a suco BEBS QUE RECUSAM UM DOS PEITOS Causas Preferncia por uma das mamas; Diferena entre as mamas; Dificuldade em posicionar a criana em um dos lados; Dor em uma determinada posio DEMORA NA DESCIDA DO LEITE Desenvolver a confiana na me Orientar medidas de estmulo da mama como- Suco freqente e Ordenha Sistema de nutrio suplementar A ALTA HOSPITALAR deve ser planejada quando a me e a criana estejam bem. A alta hospitalar de RN de termo, estvel, sem intercorrncias deve ser dada aps 48 hs, por questes de demanda hospitalar e custos, deve-se estar atento para a presena de algumas condies que poderiam minimizar o risco de ocorrncias comuns de reinternao hospitalar tais como as dificuldades com amamentao, a desidratao e hipernatremia, a ictercia e a sepse. Retorno ao posto de sade entre 48-72hs, para avaliao das condies de amamentao, deteco de ictercia e outras intercorrncias. ESCREVER NA CADERNETA DE SADE DA CRIANA E ORIENTAR AS MES: -Amamentao ao seio livre, sem horrios. Evitar chupetas ou mamadeiras. -Realizao de vacina BCG e Hepatite B na maternidade -Realizao dos testesna maternidade: 1. do Pezinho: Triagem das seguintes doenas: Hipotireoidismo Congnito, Fenilcetonria, Anemia Falciforme, Fibrose Cstica. 2. da Orelhinha; Exame de Emisso Otoacstica Evocada EOA Visa a deteco precoce da perda da audio. Deve ser realizado na maternidade ou nas unidades de sade nos primeiros meses de vida 3. do Olhinho: deteco da catarata congnita. Deve ser realizado na maternidade.

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- Recebimento da carteira de vacinas do beb, entregue pelo Pediatra; -Retornar ao pediatra com 7 a 10 dias ps-nascido para consulta de rotina. O banho Oriente a me ou cuidador quanto necessidade da organizao de todo o material a ser utilizado antes do banho, como toalha, roupas e material de higiene, para que no seja necessrio desviar a ateno do beb. Abaixo, alguns procedimentos que no podem ser esquecidos durante a orientao: - usar sabonete neutro; - banho de imerso desde o primeiro dia em casa; - no usar perfumes, shampoo ou talco; Aps o banho, o beb deve ser vestido no mesmo local, evitando assim que o corpo esfrie em demasia; enxugar bem todas as dobras, o umbigo e os ouvidos; - o beb no pode ser deixado sozinho. O coto umbilical O coto umbilical geralmente cai entre 7 a 15 dias de vida e, em alguns casos, poder demorar mais sem que isso deva representar motivo de preocupao. Recomendar a higiene no coto umbilical com lcool a 70% 3x ao dia, mantendo-o limpo, seco e descoberto. Enquanto o coto no cair, pode-se dobrar a fralda para que ela no cubra o umbigo do beb, deixando-o livre. Quando mais exposto e seco ele estiver, mais rpido ir cair. Aps a queda do coto, por cerca de sete a dez dias, continuar limpando o umbigo do beb com cotonete embebida em lcool 70%. A troca de fraldas O objetivo deve ser o de manter o beb o mais seco e confortvel possvel. Recomende que nunca deixem o beb sozinho. Troca de fraldas de meninas: Limpar de frente para trs, evitando que as fezes entrem em contado com o rgo genital. normal haver secreo esbranquiada ou at mesmo sangue em pequena nos primeiros dias. Troca de fraldas de meninos: Se o beb no circuncidado, recomende que no se puxe o prepcio para baixo para limpar.
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No usar talco em p. Ele no impede nem trata das assaduras. Alm do mais, o talco, se inalado, pode causar problemas respiratrios A higiene bucal do beb Os cuidados com a higiene bucal devem comear a partir do nascimento do beb. No recm-nascido, a limpeza deve ser feita com uma gaze ou fralda umedecida em gua limpa para remover os resduos de leite materno, pelo menos uma vez ao dia, preferencialmente noite.
CUIDADOS COM RN PIG= risco para distrbio metablico (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.

CONTROLE GENTICO FASE DE CRESCIMENTO HIPERPLSICO

AGENTES ESTIMULADORES E INIBIDORES FASE DE CRESCIMENTO

HIPERTRFICO

Conduta: Iniciar mamada na primeira hora Solicitar dextro de 6/6h nos primeiros trs dias Como fazer dextro: realizar o procedimento na face lateral ou medial do calcanhar. Nunca realizar a puno no centro do calcanhar, pois esse procedimento est associado a maior incidncia de osteomielite.
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TCNICA DA PUNO DO CALCANHAR: Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (glicose a 25% + colocar o RN em contato com a pele materna). Lavar as mos e colocar as luvas para prevenir contaminao.

Tcnica Puno calcanhar Triagem


Administrar 2 min. antes 1 ml SG25% na lngua + pele a pele

Expor e aquecer o p para aumentar a vascularizao.

Escolher o local da puno. Nunca utilizar o centro do calcanhar. Envolver o calcanhar com a palma da mo e o dedo indicador. Fazer uma rpida puno com a lanceta. Evitar punes excessivamente profundas. Aproximar a tira reagente ou o tubo capilar da gota de sangue formada. O sangue deve fluir SEM que a rea do calcanhar perfurada seja espremida. O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade. Aps a coleta, comprimir o local da puno com gaze estril at promover completa hemostasia. Retirar as luvas e lavar as mos para prevenir contaminao. Na prtica, a hipoglicemia pode ser definida como nveis de glicose plasmtica inferiores a 45mg/dL ou do sangue total abaixo de 40mg/dL em RN a termo ou RN prematuros. Resulta de desvios ou alteraes na resposta adaptativa e, basicamente, uma combinao de dois mecanismos: inadequada produo ou aumento da utilizao. Produo inadequada de glicose: prematuridade; restrio do crescimento intra-uterino; oferta calrica inadequada. Aumento da utilizao da glicose hiperinsulinismo: RN filho de me diabtica; grande para idade gestacional; doena hemoltica perinatal pelo fator Rh; sndrome de Beckwith-Wiedemann: macrossomia, onfalocele, magroglossia, hipoglicemia; tumores produtores de insulina (adenoma pancretico, nesidioblastose); interrupo abrupta de infuso venosa com altas concentraes de glicose; ps-exsanguineotransfuso; terapia materna com 2 agonista. Utilizao aumentada e/ou produo diminuda: estresse perinatal: sepse, choque, asfixia, hipotermia; defeitos do metabolismo dos carboidratos: galactosemia e doenas do estoque do glicognio; problemas endocrinolgicos: insuficincia adrenal; defeitos do metabolismo dos aminocidos: tirosinemia, doena do xarope de bordo; policitemia; terapia materna com betabloqueadores. FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA: _ PN < 2.500 g ou > 4.000 g _ IG < 37 ou > 42 semanas _ Filho de me diabtica _ Pequeno para a idade gestacional _ Malnutrido fetal _ Asfixia ao nascimento _ RN doente, principalmente com dificuldade respiratria
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_ Hipotermia A monitorizao laboratorial deve ser sempre precedida pela avaliao da evoluo clnica do RN FATORES DE RISCO FREQUNCIA DAS GLICEMIAS OBSERVAES Produo 2, 6, 12, 24, 48, (72) horas encontro de nvel hipoglicmico ou limtrofe inadequada indica a necessidade de determinaes mais freqentes; Aumento da 1, 2, 4, 6, 8, 12, 24, (48) encontro de nvel estvel, com garantia de utilizao horas adequada oferta calrica, indica a suspenso de determinaes glicmicas. Hipoglicemia tratamento (nveis de glicose plasmtica inferiores a 45mg/dL ou do sangue total abaixo de 40mg/dL em RN a termo ou RN prematuros). 1. RN assintomtico, com glicemia baixa (entre 25 e 45mg/dL), alimentar a criana, preferencialmente com leite materno. VO disponvel, Dextro teste 40 mg/dl = leite + seio materno + controle de glicose em 30 -60 min.
2.

RN assintomtico, teste Dextro teste 40 mg/dl, VO C\I = iniciar terapia EV: TIG 6-8 mg/kg/min com SG
10%

3. RN sintomticos ou com glicemia inferior a 25mg/dL, infundir soluo de 2mL/kg de SG 10% com velocidade de 1mL/min, por via EV, o que corresponde a 200mg/kg de glicose. 4. Aps a infuso, manter oferta EV contnua de glicose a uma velocidade de 6mg/kg/min. A glicemia deve ser avaliada novamente 30 minutos aps a infuso do bolus de glicose, e depois a cada hora com glicofita, at que os nveis se mantenham estveis e adequados. 5. Iniciar a alimentao enteral (de preferncia com leite da prpria me ou de banco de leite) o mais precocemente possvel, de acordo com a tolerabilidade do RN. 6. Usar sempre bomba de infuso para a administrao da glicose EV. Em veias perifricas, a concentrao mxima de SG que pode ser utilizada 12,5%. Concentraes maiores de glicose levam flebite e extravasamento da soluo. 7. Adicionar 4mL/kg/dia de Gluconato de clcio s solues de glicose nas infuses prolongadas, mas nunca no bolus. 8. Aps a estabilizao da glicemia em nveis adequados, reduzir lentamente as taxas de infuso da glicose. Na prtica, reduzir 1mg/kg/min a cada vez (em intervalos nunca inferiores a uma hora). 9. Quando no conseguir a manuteno da glicemia plasmtica acima de 45mg/dL (ou sangunea > 40mg/dL) com TIG > 12mg/kg/min, considerar a administrao de corticoide (hidrocortisona) por via EV 5mg/kg/dose, a cada 12 horas, concomitantemente oferta de glicose. Prednisona a 2mg/kg/dia por via oral ou EV tambm pode ser utilizada. 10. Quando houver pouca resposta ao corticoide e quando o RN possuir boa reserva de glicognio
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(filhos de me diabtica), pode-se utilizar glucagon, na dose de 0,025-0,3mg/kg, por via EV (em 1 minuto), no ultrapassando a dose mxima de 1mg. A durao do efeito transitria, devendo ser usado como medida de urgncia. Glucagon tambm pode ser administrado via IM ou subcutnea como medida temporria em situaes em que difcil estabelecer o acesso venoso. 11. Nos casos de hiperinsulinemia persistente (nesidioblastose), est indicado o diazxido, que atua diretamente nas clulas beta pancreticas, diminuindo a liberao de insulina. usado na dosagem de 25 mg/kg/dose a cada 8 horas, por VO. A resposta normalmente ocorre em 2 a 3 dias. Por ser um hipotensor, monitorar a presso arterial. 12. Nos tumores secretores de insulina ou nesidioblastose, pode ser necessria a resseco cirrgica (pancreatectomia subtotal).

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HIPOCALCEMIA NEONATAL Define-se como a concentrao do clcio srico total < 7,3 mg/dL ou clcio ionizado < 1,0 mmol/L. H duas formas de apresentao: a hipocalcemia precoce e tardia. A precoce, mais grave, se manifesta entre 48 e 72 h, e a tardia, em torno do 7 dia ps-natal. Grupo de risco para Hipocalcemia precoce e tardia e mecanismos RN de risco para Hipocalcemia precoce RN prematuro RN de me diabtica RN de me com uso de anticonvulsivantes RN com asfixia RN de risco para Hipocalcemia tardia Hipoparatireoidismo congnito Sndrome de DiGeorge Hiperfosfatemia Uso de diurtico de ala Uso de bicarbonato de sdio Sndrome do intestino Curto Mecanismos Menor reserva e oferta de Ca++ Hipomagnesemia materna Atividade PTH menor Degradao heptica da Vit D maior Insuficincia renal; resistncia ao PTH Degradao da Vit D aumentada Mecanismos Resposta ao PTH diminuda Hiperfosfatemia Aumento do depsito de Ca++ nos tecidos. Inibio da resposta ao PTH Alcalose, Calciria, diminui a reabsoro ssea de Ca++ Alcalose e diminuio da reabsoro ssea de Ca++ Deficincia de clcio M absoro

ABORDAGEM DIAGNSTICA DA HIPOCALCEMIA NEONATAL O diagnstico clnico e laboratorial, sendo baseado na definio citada clcio srico total < 7,3 mg/dL ou clcio ionizado <1,0 mmol/L". Quanto ao diagnstico clnico, a hipocalcemia manifesta-se de forma assintomtica e sintomtica. Sintomas mais freqentes: Tremores Hiperexcitabilidade Hipertonia Vmitos Taquicardia Apneia Convulso *Hipocalcemia precoce: Ocorre entre o 1 e o 3 dias de vida ps-natal. Grupos de risco: prematuro, asfixia perinatal, filho de me diabtica. **Hipocalcemia tardia: Ocorre aps o 3 dia de vida ps-natal. Est associada hiperfosfatemia e hipomagnesemia em 60% e 50% dos casos, respectivamente. Obs: Gluconato de clcio 10% 1 ml = 9 mg de Clcio elementar
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Algoritmo da abordagem teraputica da Hipocalcemia neonatal precoce e tardia


HIPOCALCEMIA PRECOCE

Sintomtica
Adequao da oferta de leite Administrar gluconato de Ca++ IV, VO Esquema: 1. 6 a 8 ml/kg/d por 24 h 2. 6 a 4 ml/kg/d por 24 h 3. 4 ml/kg/d por 24 h Aps, suspender a infuso e passar para VO (se IV) at estabilizao

Assintomtica
Ataque Infuso de gluconato de Ca++ 10% 1 a 2 ml/kg, IV lento, com
monitorizao cardaca Manuteno Gluconato de Ca++ 10% IV

Esquema: 1. 8 ml/kg/d (72 mg/kg/dia) por 24h 2. 6 ml/kg/d (54 mg/kg/dia) por 24h 3. 4 ml/kg/d (36 mg/kg/dia) por +24h Controles 24 a 48 h aps

HIPOCALCEMIA TARDIA

Administrar gluconato de Ca++ VO Esquema: 1. 6 a 8 ml/kg/d por 24 h ou 6 a 4 ml/kg/d por 24 h 2. Reduzir para 4 ml/kg/d por 24 h Perodo de terapia: 2 a 4 semanas

HIPOMAGNESEMIA NEONATAL
Define-se a Hipomagnesemia como a concentrao plasmtica de Mg < 1,6 mg/dl. Relatam-se sinais clnicos maiores com concentrao de Mg < 1,2 mg/dL. Principais causas da Hipomagnesemia Retardo de crescimento intrauterino Recm-nascido (RN) pequeno para idade gestacional Prematuro RN de me diabtica RN grande para idade gestacional Hiperfosfatemia Transferncia placentria de Mg deficiente Perda urinria, PTH menos responsivo Desordens de homeostase do Mg Abordagem diagnstica da Hipomagnesemia O diagnstico laboratorial baseado na concentrao plasmtica de Mg < 1,6 mg/dl. Ela pode ser assintomtica ou com sintomas de hiperexcitabilidade muscular, tremores, contraes musculares anormais e convulses.
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Abordagem teraputica da Hipomagnesemia Hipomagnesemia Mg < 1,6 mg/dl Reposio de sulfato de magnsio 50%, 0,25 ml/Kg, IM ou IV, lento, com monitorizao cardaca Repetir a dose de 12/12 h, 24/24 h, de acordo com o controle clnico e laboratorial Perodo estimado de terapia: 1 a 3 dias Observao A hipomagnesemia torna-se sintomtica quando h nveis sricos < 1,2 mg/dl (0,49 mmol/L). Na presena de hipocalcemia, pesquisar condies como: Hipoparatireoidismo Diabetes Hiperfosfatemia Hiponatremia neonatal A hiponatremia definida como Na+ plasmtico < 130 mEq/L e pode ser consequencia do dficit de oferta, reteno anormal de gua ou por excreo renal de Na+ aumentada. Essa alterao metablica envolve vrias situaes clnicas. Causas gerais 1. Oferta hdrica aumentada 2. Oferta de sdio menor 3. Redistribuio osmtica de gua Hiperglicemia 4. Excreo renal de gua diminuda Imaturidade renal (menor TFG) Insuficincia renal aguda (IRA) oligrica Insuficincia renal crnica Insuficincia cardaca congestiva Secreo inapropriada de hormnio antidiurtico Drogas (indometacina, corticosteroides) 5. Perda renal de sdio Imaturidade tubular renal Uropatias obstrutivas/nefrite tubulointersticial Alcalose metablica Variante de Bartter antenatal IRA polirica Recuperao da IRA oligrica Diurtico de ala/tiazdico/espironolactona Drogas vasoativas: prostaglandina, dopamina, tolazolina Situaes de Hiponatremia H situaes especiais de hiponatremia no perodo neonatal, ou seja, as que no tm como causa a prematuridade, adaptao fisiolgica ps-natal, maturao renal ps-natal e demanda do crescimento.

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Situaes especiais de Hiponatremia neonatal Situaes especiais


IRA polirica IRA oligrica Fase de recuperao da IRA oligrica IRA ps-renal Secreo Inapropriada de HAD (SIHAD)

Caractersticas

Hiponatremia por perda associada natriurese, perda de gua livre e caliurese por leso tubular renal Hiponatremia dilucional por dficit de funo renal com baixo dbito urinrio, consequentemente sobrecarga de volume, hiponatremia dilucional e hiperpotassemia Hiponatremia por perda relacionada fase polirica com perda de Na, potssio e gua Hiponatremia por perda associada a patologias obstrutivas com alteraes tbulointersticial Hiponatremia dilucional da 1 semana, associada a situaes clnicas de APN, HIC, EHI, meningite, pneumotrax, atelectasia, SDR e ventilao com presso positiva Critrios diagnsticos da SIHAD: Osmolalidade urinria , hiponatremia e osmolalidade plasmtica Volume extracelular normal Funo renal normal Frao de excreo de sdio aumentada Funo adrenal normal Ausncia de insuficincia cardaca, doena heptica, dficit de funo tireoidiana Desordem tubular renal grave e rara decorrente de defeito no transporte de cloro na ala ascendente de Henle. A manifestao inicia no perodo intrauterino com poliria e polihidrmnio, caracterizada por alcalose metablica hipocalmica, hipostenria, natriurese e hipercalciria (maior do que 6 mg/kg/dia) associada a complicaes como nefrocalcinose e osteopenia Diurticos, metilxantinas, dopamina, PG (perda de Na+) Indometacina e corticoide: reteno de gua e Na+ Reteno de gua e Na+ e hiponatremia dilucional Alteraes da funo tubular com aumento da resistncia tubular aldosterona

Variante da Snd. de Bartter antenatal

Uso de medicamentos Broncodisplasia Pulmonar Uropatias obstrutivas e nefrite tubulointersticial

APN: asfixia perinatal HIC: hemorragia intra craniana EHI: encefalopatia hipxicaisqumica SDR: sndrome do desconforto respiratrio IRA: insuficincia renal aguda HAD: hormnio antidiurtico PG: prostaglandinas

Abordagem teraputica da Hiponatremia O diagnstico clnico-laboratorial, baseado na concentrao plasmtica de Na+ < 130 mEq/L e sintomas como vmitos, edema, convulses, letargia. Classificao Hiponatremia imediata (ps-nascimento) Hiponatremia dilucional decorrente da expanso do volume extra celular (VEC) fetal por administrao excessiva de volume no perodo do parto. Essa condio hiponatrmica inicial do RN compensada pela contrao do VEC. Hiponatremia precoce Caracterizada como hiponatremia da 1 semana e decorrente de situaes que incluem: Excesso de oferta hdrica com consequente expanso do VEC ou alteraes da funo renal, como IRA intrnseca oligrica ou IRA funcional. Geralmente est relacionada ao ganho de peso ou falta da perda de peso esperada no final da 1 semana estimada em menos do que 1% de alterao do peso dirio ou menos do que 5% a 10% de perda de peso total Excreo renal de sdio relacionada a vrias situaes clnicas, como asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, insuficincia renal aguda intrnseca (IRA renal) tipo polirica e nos casos de IRA ps-renal (uropatia obstrutiva e alteraes tbulointersticial)
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Hiponatremia tardia Hiponatremia (do prematuro) que ocorre entre a 2 e a 4 semana de vida, podendo resultar em decrscimo de sntese protica e dficit de crescimento. A incidncia estimada em torno de 23% dos RN de muito baixo peso. Pode ser decorrente de mltiplos fatores, que incluem: Oferta baixa de Na+ ou < 3 mEq/kg/dia. Contudo, ela tem sido observada mesmo com a oferta recomendada de sdio. Perda de sdio relacionada imaturidade tubular renal: :: Alteraes do transporte de sdio por alteraes de polaridade da clula e menor atividade da Na+ K+ATPase :: Clula epitelial tubular pouco responsiva aldosterona :: Aumento da reteno ou acmulo de sdio corporal para a demanda do crescimento e sua incorporao s estruturas sseas :: Ao do hormnio antidiurtico ao nvel do tbulo distal, cuja resposta tubular nesta fase mais evidente, promovendo aumento na reabsoro de gua :: Uso de diurticos de ala e tiazdicos O RN com hiponatremia tardia apresenta osmolalidade urinria diminuda, aumento da concentrao plasmtica e excreo urinria de hormnio antidiurtico (HAD) e de aldosterona. Abordagem teraputica da Hiponatremia Na Hiponatremia imediata (dilucional) Como a hiponatremia dilucional no se recomenda a reposio de Na+. A abordagem resume-se na monitorizao dos nveis de sdio. Na Hiponatremia precoce 1 - por excesso de oferta hdrica O tratamento baseia-se na restrio hdrica com correo do excesso de volume ou adequao da volemia quando a hiponatremia for assintomtica ou corresponder concentrao plasmtica de Na+ entre 120 a 130 mEq/L. No indicada a reposio de sdio antes de se adequar a oferta hdrica. 2 - por excreo renal de sdio aumentada Encontrada em vrias situaes clnicas como asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, insuficincia renal aguda intrnseca (IRA renal) tipo polirica e nos casos de IRA ps-renal (uropatia obstrutiva e alteraes tbulointersticial). A teraputica realizada atravs da correo do sdio na forma de reposio com aumento da oferta via oral ou intravenosa, de acordo com as condies clnicas ou por correo IV, mais rpida, se o Na+ plasmtico estiver < 120 mEq/L, estimando-se elev-lo para valores entre 125 e 130 mEq/L, segundo a frmula: mEq/L de Na+ = 0,6 x Peso (kg) (130 Na+ encontrado) Na Hiponatremia tardia Hiponatremia do prematuro que ocorre entre a 2 e a 4 semana de vida. O tratamento baseia-se na reposio de sdio, via oral ou intravenosa, com clculo baseado na oferta estimada por dia, sem necessidade de correo rpida. A terapia preventiva recomendada aos RN de risco (prematuros e de muito baixo peso), atravs da manuteno de oferta de 3 mEq/kg/dia at a 4 e a 6 semana, via oral (com fortificao do leite materno, acrscimo de NaCl ou uso de frmulas lcteas de prematuros) ou intravenosa, dependendo das condies clnicas.

HIPOPOTASSEMIA NEONATAL
definida como concentrao plasmtica de K+ < 3,5 mEq/L, considerando os limites crticos inferior a 2,5 e superior a 3,5mEq/L. Ela pode ocorrer precocemente, na fase ps-diurtica (fisiolgica e de adaptao), marcada por intensa caliurese, na qual a concentrao de K+ pode atingir valores < 4 mEq/L, se no houver reposio do potssio. Causas da Hipopotassemia neonatal
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1. Oferta baixa via oral ou intravenosa 2. Aumento da captao celular de K+ Excesso de K+ IV Alcalose metablica Hipotermia Aumento da insulina 3. Perda por dilise 4. Excreo de K+ aumentada Perda Gastrointestinal: - Diarreia / vmitos - Sonda gstrica / enteral Perda Renal: Dficit de reabsoro tubular Alcalose metablica Sndrome de Bartter antenatal Uso de furosemide / tiazdicos e diurticos osmticos Uso de anfotericina B /aminoglicosdeos Uso de corticosteroides Hiperglicemia / hipercalcemia Hipomagnesemia IRA tipo polirica Fase de recuperao da IRA oligrica Uropatia obstrutiva Estenose de artria renal (da aldosterona) Abordagem diagnstica da Hipopotassemia O diagnstico clnico-laboratorial baseado na concentrao plasmtica de K+ < 3,5 mEq/L e em sintomas como vmitos, distenso abdominal, letargia e alteraes eletrocardiogrficas, (ECG) como bradicardia e arritmias. Abordagem teraputica da Hipopotassemia As alteraes decorrentes da hipopotassemia incluem aumento das excitabilidades neuromuscular e cardaca. Consequentemente, a sobrecarga de K+ pode no ser tolerada mesmo quando a depleo grande. De modo geral, a reposio deve ser lenta, mas se houver necessidade de correo rpida recomendada a monitorizao ECG contnua. A teraputica inicial visa eliminar o risco da hipopotassemia e o restante do dficit corrigido de forma mais lenta, durante alguns dias. Deve-se ter cuidado com a correo da acidose, que agravar o quadro de hipopotassemia. Utiliza-se a soluo de Cloreto de Potssio, que tambm corrigir a hipocloremia, uma vez que est frequentemente presente e agrava a perda de K+. Correo da Hipopotassemia Soluo de KCl 19,1% Lenta: via oral ou intravenosa, de acordo com a concentrao plasmtica de K+ e as alteraes ECG. Infuso mais rpida: em torno de 6 h, devendo-se usar a concentrao de 20 a 40 mEq de K+/L e dose de 0,3 a 0,5 mEq/kg/hora com monitorizao ECG. Tambm se pode corrigir a hipopotassemia no grave atravs do da oferta IV, dose de 2,5 a 3 mEq/kg/d, alm da manuteno com controle dos nveis plasmticos de K+. Quanto reposio VO, pode-se associar o KCl 19,1% ao leite, na dose de 2,5 a 3 mEq/kg/dia.

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Soluo de KCl a 6% Pode ser usada por via oral na reposio do K+ quando a hipopotassemia for leve ou na sua preveno em RN com uso crnico de diurtico e digital. A dose de 3 mEq/kg/dia (200 mg/kg/dia),de 6/6 h, geralmente adequada para o incio da reposio.

BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON

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ICTERCIA NEONATAL EM RECM-NASCIDOS PRE-TERMO TARDIOS E DE TERMO NO ALCON PROTOCOLO QUANDO SOLICITAR? A avaliao laboratorial da bilirrubina est indicada nas seguintes situaes, quando visualizar a ictercia durante o internamento na maternidade: Ictercia nas primeiras 24 horas de vida; Ictercia por incompatibilidade ABO e Rh Ictercia em recm-nascidos Pretermo tardios (34-36,6 semanas) Ictercia em recm-nascidos com dificuldade de amamentao e perda de peso maior que 7 % em relao ao peso de nascimento Ictercia em neonatos doentes. Ictercia em termo abaixo do nvel mamilar at 48 horas de vida

QUAIS EXAMES SOLICITAR? Classificao sangunea me e recm-nascido Bilirrubinas totais e fraes Reticulcitos, Eritroblastos, Eritrograma, Morfologia de Hemceas Dosagem de deficincia de G6PD Coombs direto O painel de hemceas estar indicado na presena de coombs direto positivo e ausncia de incompatibilidade Rh ou ABO.

QUANDO INDICAR FOTOTERAPIA EM RECM-NASCIDOS PRETERMO TARDIOS E DE TERMO? Nomograma para recm-nascidos maiores que 35 semanas de idade gestacional ou maiores que 2000g para tratamento com fototerapia intensiva

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As orientaes para utilizao deste grfico so: -Utilizar a idade em horas de vida do momento da coleta da bilirrubina. -Usar a bilirrubina total, no subtrair a frao direta; -Levar em considerao como fatores de risco: doena hemoltica isoimune, deficincia de G6PD, asfixia neonatal, letargia significante, instabilidade trmica, sepse, acidose, albumina menor que 3g/dl (se foi mensurada);

QUAL IRRADINCIA TRATAR A ICTERCIA?


No momento, a principal preocupao relacionada aos aparelhos de fototerapia para o controle da hiperbilirrubinemia neonatal a indicao da irradincia espectral, que deve ser individualizada de acordo com a etiologia, o nvel da bilirrubinemia, a idade gestacional e a idade ps-natal do paciente. A indicao no grfico refere-se a utilizao de fototerapia intensiva (30W/cm /nm), Nveis menores que 2-3mg/dl do indicado podero devem ser tratados com a utilizao de fototerapia com irradincia mnima de 8-10W/cm /nm.
2 2

Normograma para indicao de exsanguineotransfuso em recm-nascidos maiores que 35 semanas ou maiores 2000g

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Se houver indicao de EST, enquanto ocorre o preparo, colocar o recm-nascido em fototerapia de alta intensidade, repetindo a BT em 2-3 horas e reavaliar a indicao de EST. A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubnica ou se a BT estiver 5mg/dL acima dos nveis referido. Grfico traduzido em tabela TABELA 1. Nvel de BT (mg/dL) para indicao de fototerapia e ex-sanguneo transfuso (EST) em RN > 35 semanas de idade gestacional ao nascer. Adaptado de AAP (2004).
IDADE FOTOTERAPIA 35 24 horas 36 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 a 7 dias
0/7

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL) EXSANGUNEO TRANSFUSO > 38


0/7

- 37

6/7

sem 8 9,5 11 13 14 15

sem 10 11,5 13 15 16 17

35

0/7

- 37

6/7

sem 15 16 17 18 20 21

> 38

0/7

sem 18 20 21 22 23 24

Diminuir 2mg/dL o nvel de indicao de fototerapia ou EST se doena hemoltica (Rh, ABO, outros Ag), deficincia de G asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, ou albuminemia <3g/dL. Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que: - BT > 17-19 mg/dL e colher BT aps 4-6 horas; - BT entre 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4 horas;

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Manual do Internato de Neonatologia - BT > 25 mg/dL e colher BT em 2-3 horas, enquanto o material da EST est sendo preparado. A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 10 mg/dL, sendo a BT reavaliada 12-24 h aps suspenso para detectar rebote.

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Adaptado de American Academy of Pediatrics. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/1/297. Acesso: 15/02/2010

QUAIS EQUIPAMENTOS UTILIZAR EM RECM-NASCIDOS PRETERMO TARDIOS E DE TERMO?


FOTOTERAPIA CONVENCIONAL Os aparelhos com 6-8 lmpadas fluorescentes, dispostas de forma paralela superior ao bero e distncia de 20 a 35 cm do RN, so denominados de fototerapia convencional. Vantagens das fototerapias convencionais superiores com lmpadas fluorescentes so o baixo custo do aparelho e a grande rea corprea exposta luz. Como a irradincia espectral depende do comprimento da onda da luz, podem fornecer irradincia inferior a 10 microwatts/cm /nm se lmpadas brancas nacionais so empregadas a distncia de 25 a 30 cm do recm-nascidos. Pode-se atingir 35-40 microwatts/cm /nm a 35 cm de distncia do recm-nascido quando utilizadas lmpadas azuis especiais importada BILIBERO De CARVALHO et al (1999) desenvolveram um aparelho de fototerapia reversa, com sete lmpadas fluorescentes brancas na base de um bero de acrlico de 60cm x35cm, que se mostrou vantajoso por alcanar irradincia prxima a 20 microwatts/cm /nm com lmpadas brancas nacionais e possibilitar seu uso em conjunto com outras modalidades de fototerapia dispostas acima do paciente com peso ao nascer superior a 2000g. BILITRON Um aparelho de fototerapia composto por cinco focos de super-LED azul, agrupados em uma pequena caixa de 11 cm de largura, 5 cm de altura e 23 cm de comprimento. Quando o aparelho colocado a 50 cm do recm-nascido, gera um foco de luz elptica de 50 x 40 cm chegando a irradincia espectral de 30 a 35W/cm /nm ao centro. Observaes: Para RN maiores que 35 semanas ou 2000g, evitar a utilizao dos Spots porque perde grande parte da rea exposta a luz e diminui a eficcia teraputica do tratamento. Para atingirmos fototerapia de alta irradincia (30 microwatts/cm /nm), devemos utilizar o bilibero e a fototerapia convencional medindo sempre a irradincia ou o bilitron aferindo da mesma forma a irradincia.
2 2 2 2 2

CUIDADOS COM EVENTOS ADVERSOS

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Na tentativa de minimizar os eventos adversos, deve-se prescrever: - temperatura de 6 em 6 horas, considerar hipertermia quando T 37,5C e hipotermia quando temperatura < 36,5 C. - peso dirio dos recm-nascidos que fazem fototerapia. QUANDO SUSPENDER A FOTOTERAPIA? Suspender igual ou menor que 11mg/dL em termo (maior ou igual a 38 semanas) e menor ou igual a 9 quando pr-termo tardio. Abaixo de 13-14 nos RN com mais de 5 dias de vida Colher bilirrubinas totais e fraes 18 a 24 horas aps a suspenso para avaliar rebote. ACOMPANHAMENTO PS ALTA Devemos estabelecer no momento da alta hospitalar quais pacientes apresentam maior risco de retornarem com aumento de bilirrubina. O reconhecimento dos fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa ajudar no seguimento aps a alta e na determinao do melhor momento para a consulta de retorno. Bhutani et al publicou normograma relacionando nvel de bilirrubina com idade em horas antes da alta, em recm nascidos com 36 semanas de idade gestacional ou mais e peso ao nascer de 2000g ou mais, ou 35 semanas de idade gestacional e peso ao nascer de 2500g ou mais.

Normograma para avaliao de risco baseado no valor srico de bilirrubina hora especfico.

Preferencialmente todos os RN deveriam ter consulta de retorno agendada nos primeiros cinco dias aps a alta, e dependendo da presena ou ausncia de fatores de risco este retorno deveria ser antecipado. Aps a alta, alm da ateno a marcao do retorno, os genitores e as pessoas envolvidas diretamente no cuidado ao paciente devero ser orientadas quanto a ictercia, tornando a famlia grande aliada na sua percepo.

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Preveno da hiperbilirrubinemia severa em Recm-nascidos maiores que 35 semanas


Maiores Bilirrubinas Totais de alto risco antes da alta hospitalar no percentil maior que 95 no grfico de Bhutani Ictercia nas primeiras 24 horas de vida Doena hemoltica por incompatibilidade ABO ou RH Deficincia de G-6-PD(glicose-6-fosfato-desidrogenase) Idade Gestacional de 35 e 36 semanas Dificuldade no aleitamento materno Perda de peso na internao maior que 7% em relao ao peso de nascimento Irmo com ictercia neonatal tratado com fototerapia Cfalo-hematoma e Equimoses Descendnicia asitica Intermedirios Bilirrubina total na zona de risco intermedirio (percentis 40 at 95) antes da alta hospitalar Idade gestacional de 37 e 38 semanas Ictercia antes da alta hospitalar Me diabtica Idade superior a 24 anos Sexo Masculino Mnimos Bilirrubinas na zona de baixo risco(menor percentil 40) antes da alta hospitalar Idade gestacional acima de 40 semanas Alimentao exclusiva com frmula lctea Alta hospitalar aps 72 horas de vida

ORIENTAO PARA UTILIZAO DE APARELHOS DE FOTOTERAPIA ALOJAMENTO CONJUNTO 1 RN deve permanecer OBRIGATORIAMENTE despido ou com fralda cobrindo apenas o perneo (facilitar a higiene). NUNCA COM FRALDAS COBRINDO TODA A NADEGA OU ABDOME.
2 Proteger os olhos com cobertura radiopaca Tipo de aparelho Cuidados com o aparelho Posio do aparelho Distncia fonte luminosa e paciente Irradincia mnima para troca de lmpadas 8mw / cm /nm
2

Convencional

Em situaes de baixa temperatura 2 ambiente, pode-se 10 mw / cm /nm Bilibero utilizar mantas para prevenir hiportemia, desde que essas mantas no sejam posicionadas por baixo do RN. Ler manual sobre conservao e Posicionar o foco luminoso > 2500g 40 cm 2 limpeza do tronco at a raiz da coxa. < 2500g 30 cm 40 10mw / cm /nm Bilitron Ajustar intensidade de Luz para (aparelho em posio cm 100% de potncia perpendicular). Sempre observar o foco luminoso. 3 Reavaliar a posio do foco luminoso e da proteo para os olhos regularmente. O RN em foto deve estar sempre em observao. 4 Por falta de informao sobre segurana NO UTILIZAR MATERIAL PLSTICO entre a fonte de foco luminoso e o paciente. 5 Controle de temperatura do RN a cada 6 horas. 6 Controle dirio da Irradincia 8 Controle dirio do peso 110

Verificar se todas as lmpadas esto acesas (no utilizar se estiverem piscando) Ler manual sobre conservao e limpeza Verificar se todas as lmpadas esto acesas (no utilizar se estiverem piscando) Ler manual sobre conservao e limpeza

Lmpadas paralelas ao bero ou incubadora. Garantir maior rea possvel de incidncia da luz. RN em posio horizontal sobre o colcho. Para os casos de fototerapia dupla ou tripla retirar a lmina arqueada.

25-30cm do paciente (na tentativa de aumentar a irradincia)

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Ictercia Clnica
Observ. Clnica Ident. AC Rh ABO Outros Infeces Colestase NPT Hemocromat. Doenas genticas Esferocitose Eliptocitose Esstomatocitose Picnocitose Imcomp. ABO Enzimopatias Talassemia Drogas 12 mg/dl 24 hs Dosar BT > 12 mg/dl < 24 hs

Coombs Direto Positivo BD > 2,0 mg/dl

Negativo

< 2,0 mg/dl Policitemia Hematcrito Alto Hemorragia Circ EH LM Hipotireoidismo RNMD Infeco Drogas Sind. Genticas

Normal ou Baixo Hematoscopia Reticulcitos

Anormal

Normal

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CONTROLE DE FOTOTERAPIA - ALOJAMENTO CONJUNTO


Nome: Rn de _________________________________________________________ Data Nasc: _____/_____/_____ Registro: ____________________ PN: _____________g Idade em horas ______________ IG(sem): ____________ Data: _____/_____/_____

Data: _____/_____/_____ Incio da Fototerapia: ___________h Trmino da Fototerapia: ____________h Tipo do Aparelho de Fototerapia Distncia(cm) __________________________ __________________________ __________________________ ______/_____/_____ ______/_____/_____ ______/_____/_____ Data

Irradincia(W/cm /nm)

___________________ ___________________ ___________________

Data: _____/_____/_____ Peso: ____________g Data: _____/_____/_____ Peso: ____________g Data: _____/_____/_____ Peso: ____________g

Temperatura: 6h __________ 12h _________ 18h _________ 24h _________

Temperatura: 6h __________ 12h _________ 18h _________ 24h _________

Temperatura: 6h __________ 12h _________ 18h _________ 24h _________

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ORIENTAO PARA UTILIZAO DE APARELHOS DE FOTOTERAPIA ALOJAMENTO CONJUNTO UFPA

1 RN deve permanecer OBRIGATORIAMENTE despido ou com fralda cobrindo apenas o perneo (facilitar a higiene). NUNCA COM FRALDAS COBRINDO TODA A NADEGA OU ABDOME.
Tipo de aparelho Cuidados com o aparelho Posio do aparelho Lmpadas paralelas ao bero ou incubadora. Garantir maior rea possvel de incidncia da luz. Posicionar o foco luminoso do tronco at - Verificar se todas as lmpadas esto acesas (no utilizar se estiverem piscando) Bilispot - Ler manual sobre conservao e limpeza a raiz da coxa. (para RN acima de 2.500s so necessrios 2 focos ou distanciar o aparelho, o que acarretar em diminuio da irradincia) Obs.; em situaes de baixa - Verificar se todas as lmpadas esto acesas (no utilizar se estiverem piscando) Bilibero - Ler manual sobre conservao e limpeza RN em posio horizontal sobre o colcho. Para os casos de fototerapia dupla ou tripla retirar a lmina arqueada. temperatura ambiente, pode-se utilizar mantas para prevenir hiportemia, desde que essas mantas no sejam posicionadas por baixo do RN. - Ler manual sobre conservao e limpeza Ajustar intensidade de Luz para 100% de Bilitron potncia Posicionar o foco luminoso do tronco at a raiz da coxa. (aparelho em posio perpendicular). > 2500g 40 cm < 2500g 30 cm 40 cm Sempre observar o foco luminoso. Direta 19 mw / cm 2/nm Indireta 2 3 mw / cm 2/nm Fabricante: Com arco: Branca 14Azul 18 - 2 Sem arco: Branca 11 - 14 Azul 15 - 19 Distancia / Rad. 30cm 40 - 50 mw / cm 2/nm 40cm 35 - 40 mw / cm 2/nm 50cm 20 - 35 mw / cm 2/nm 50cm 25 - 35mw / cm 2/nm Distncia fonte luminosa e paciente 25-30cm do paciente (na tentativa de aumentar a irradincia) Irradincia mdia informada pelo fabricante

- Verificar se todas as lmpadas esto acesas Convencional (no utilizar se estiverem piscando) - Ler manual sobre conservao e limpeza

3 a 4 mw / cm 2/nm (quando posicionado a 50 cm).

2 Proteger os olhos com cobertura radiopaca 3 Reavaliar a posio do foco luminoso e da proteo para os olhos regularmente. O RN em foto deve estar sempre em observao. 4 Por falta de informao sobre segurana NO UTILIZAR MATERIAL PLSTICO entre a fonte de foco luminoso e o paciente. 5 Controle de temperatura do RN a cada 6 horas. 6 Controle dirio da Irradincia 8 Controle dirio do peso

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ANVISA 2007/2008 Revendo conceitos INFECO RELACIONADA A ASSISTNCIA A SADE IRAS EM NEONATOLOGIA Infeces congnitas Infeces precoces 48 horas Infeces tardias 48 horas www.anvisa.gov.br/divulga/consulta/index.htm

INFECO NEONATAL
A aplicacao deste protocolo inclui a descricao de 2 conceitos: Risco de infeccao de origem materna Screening infeccioso Risco de infeco de origem materna Corioamnioite suspeita ou comprovada Rotura precoce de membranas ROPM (> 18 h) Apgar do 5o minuto 5 Idade gestacional 34 semanas associada a trabalho de parto Vigencia de processo infeccioso materno sem causa determinada Observao Recomenda-se avaliar cada caso individualmente. Screening infeccioso Coleta de hemograma Proteina C reativa (PCR) e hemoculturas (mnimo de 2 amostras): O processo infeccioso sugestivo quando existirem pelo menos 2 das seguintes alteraes: Leucopenia < 5.000 Leucocitose > 30.000 ate o 3o dia de vida Leucocitose > 25.000 apos o 3o dia de vida PCR 1,2 Indice neutrofilico (jovens / total) 0,20 Comprovado se hemocultura for positiva

Suspeita de infeco precoce:

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Abordagem ao RN assintomtico
RN assintomatico < 48 h + com fatores de risco materno avalia-se a IG

IG 34 semanas

IG > 34 semanas

Iniciar ATB e colher screening infeccioso (HMG, PCR, 2 HMCs): Screening Normal e HMC (): 3 dias suspender ATB Screening alterado colher LCR LCR NORMAL
Penicilina* + Gentamicina

Colher screening infeccioso (HMG, PCR, HMCs): Screening alterado colher LCR e iniciar ATB Screening normal observao clnica

LCR ALTERADO
Penicilina* + Cefotaxima

Se no houver melhora clnica e laboratorial: recoletar p screening e rever LCR. No se recomenda a substituio emprica de ATB antes de 48horas.

LCR NORMAL Oxacilina + Amicacina

LCR ALTERADO Vancomicina + Meropenem

* Na ausencia de Penicilina, substitui-la por Ampicilina

Abordagem ao RN sintomtico
RN < 48 h, independente da IG e sintomatico os fatores de risco so irrelevantes Iniciar ATB: Penicilina* + Gentamicina

Colher o screening (HMG, PCR e 2 HMCs): Screening normal e HMC () em 72 h considerar a suspenso ATB Screening alterado LCR

LCR NORMAL
Penicilina* + Gentamicina

LCR ALTERADO
Penicilina* + Cefotaxima

Se no houver melhora: recoletar screening (HMG, PCR, 2 HMCs) + LCR No se recomenda substituio do ATB antes de 48 h

LCR NORMAL Oxacilina + Amicacina

LCR ALTERADO Vancomicina + Meropenem

* Na ausencia de Penicilina, substitui-la por Ampicilina

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Suspeita de infeco tardia


Infeco neonatal de aquisio propriamente hospitalar (aps 48 h do nascimento, segundo criterios diagnosticos de infeco hospitalar, estabelecidos pelo SCIH em documento especifico) sem antibioticoterapia nos ultimos sete dias.
RN > 48 h de vida com suspeita de infeco Colher screening infeccioso e LCR

LCR NORMAL
Iniciar Oxacilina +Amicacina Sem melhora clnica /laboratorial (no se recomenda substituio do ATB antes de 48 h) Substituir para Vancomicina +Amicacina

LCR ALTERADO
Iniciar Vancomicina +Meropenem

Observaes: Quando nao houver coleta previa de LCR, considerar o uso do esquema para LCR normal. Considerar a substituio de Amicacina por Meropenem nos casos de: HMC (+) para bacilo G () Apos 72 h LCR alterado Tempo de teraputica Infeccao presumivel HMC () ATB por 7 dias Infeccao comprovada HMC (+) ATB por 14 dias Infeccao com LCR (+) ATB por 21 dias Infeccao por EGB Com HMC (+): ATB por 7 dias Com LCR (+) ATB por 14 dias Situaes especiais de infeces no RN Infeco por listeria Utilizar Ampicilina + Aminoglicosideo (Gentamicina ou Amicacina). Infeco por Pseudomonas aeruginosa Administrar Piperacilina-Tazobactam + Amicacina (se uso previo). Enterocolite necrotizante (ECN) Associar Metronidazol ao esquema a ser empregado. Exceo:quando estiver utilizando Meropenem. Infeco por cndida (candidase sistmica) RN > 34 semanas: Culturas positivas no sangue ou urina para Candida albicans: Fluconazol IV Cultura positiva na urina para Candida nao albicans: Anfotericina B convencional Cultura positiva no sangue e outros stios para Candida nao albicans: Anfotericina B Lipossomal Independentemente da especie da candida, se LCR (+): Anfotericina B Lipossomal
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RN pr-termo 34 semanas: Cultura positiva no sangue ou liquor: Anfotericina B Lipossomal (Ambisome) Cultura positiva somente na urina: Anfotericina B Convencional Iniciar Anfotericina B Lipossomal (Ambisome) Deve ser iniciada, associada ao esquema ATB de escolha, em RN com sinais clinicos de sepse, sem melhora com esquema vigente de ATB, em associacao com as seguintes condies: Pre-termo 1.500 g Tempo da internacao 10 dias Antibioticoterapia previa Plaquetopenia < 50.000/mm3 Associar Caspofungina (Cancidas) Anfotericina B Quando a hemocultura for positiva apos 7 dias do inicio do tratamento. Tempo de terapia: 14 dias apos a ultima cultura negativa, independentemente do esquema utilizado. Profilaxia com fluconazol Indicada aos RNs com peso ao nascimento 1.250 g, no 5o dia de vida, com um dos criterios abaixo mencionados: Uso de ATB de amplo espectro Ventilacao mecnica Cateter central Nutricao parenteral Administrar flucoprofilaxia ate 6 semanas ou ate ausncia de fator de risco no seguinte esquema: 1. 3 mg/kg/dose cada 72/72 h por 2 semanas 2. 3 mg/kg/dose cada 48/48 h por 2 semanas 3. 3 mg/kg/dose cada 24/24 h por 2 semanas Observao Na presena de infeco fungica comprovada (HMC +) retirar cateter.

INDICE HEMATOLGICO DE RODWELL et al, 1988


INDICE HEMATOLOGICO DE RODWELL Leuccitos <5.000 ou >25.000 at 12h; >30.000 entre12-24h e >21.000 aps 48h ou neutrfilos totais Aumento de neutrfilos imaturos (meta, mielo,bast) Aumento de relao neutrofilos I/T (> 0,2) Aumento neutrofilos imaturos/segmentados (>0,3) Granulaes txicas ou alterao degenativa de neutrfilos Plaquetopenia (< 150.000) PONTOS 1 1 1 1 1 1 1

Escore >3 = Sensibilidade 96% e Especificidade 78% Escore 0, 1 ou 2: VP Negativo = 99% ESCORE DE RODWELL > 3 SUGESTIVO DE SEPSE

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IDADE

NEUTROPENIA

NEUTROFILIA

IMATUROS

I\T

Ao nascer 12h 24h 48h > 72h at 28 dias

< 1.800 < 7.800 <7.200 <4.200 <1.800

> 5.400 >14.400 >12.600 >9.000 >5.400

> 1.120 >1.440 >1.280 >800 >500

>0.16 >0,16 >0.16 >0.13 >0.12

MANROE et al, 1979

ESQUEMA ANTI-RETROVIRAL ADOTADO PELO PROJETO NASCER


Para a gestante soropositiva Durante a gestao: AZT 200mg/dose em trs tomadas dirias ou AZT 300mg/dose em duas tomadas por via oral (VO), iniciando depois da 14semana de gestao e continuando at o incio do trabalho de parto. Durante o trabalho de parto: AZT endovenoso (EV) na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguido por 1mg/kg/hora at o nascimento da criana. Na cesariana eletiva, a infuso deve durar pelo menos as trs horas que antecedem ao parto. Para o recm-nascido Iniciar AZT dentro de oito a doze horas do nascimento. O tempo total de tratamento deve ser de seis semanas. Solicitar hemograma na quarta semana. As doses dependem da idade gestacional, devido s diferenas em sua absoro e farmacocintica: RN de termo (35 semanas de gestao): AZT 2mg/kg/dose a cada seis horas, via oral. RN pr-termo ( 30 semanas e < 35 semanas de gestao): AZT 1,5mg/kg/dose EV ou 2mg/kg/dose, via oral a cada doze horas, nas primeiras duas semanas; a seguir, dever receber as mesmas doses a cada oito horas. RN pr-termo ( 30 semanas de gestao): AZT 1,5mg/kg/dose EV ou 2mg/kg/dose a cada doze horas, nas primeiras quatro semanas. A seguir, dever receber as mesmas doses a cada oito horas.

CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO As recomendaes acerca dos cuidados com o recm-nascido so as seguintes: recomendvel o clampeamento imediato do cordo umbilical; Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo; Aspirar delicadamente, se necessrio, as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismo em mucosas;

iniciar a profilaxia com zidovudina: recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber zidovudina soluo oral, mesmo que suas mes no tenham recebido anti-retrovirais durante a gestao e/ou parto. Essas crianas devem receber a quimioprofilaxia, de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas duas primeiras horas de vida), ou nas primeiras oito horas de vida e durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias); devido possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de AZT, recomenda -se a realizao de hemograma completo da criana no incio do tratamento com AZT, e aps quatro, seis e doze semanas;

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em virtude da contra-indicao do aleitamento materno, recomenda-se alimentar o recm-nascido com frmula infantil.3 Em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, outras frmulas devero ser indicadas, segundo a rotina no berrio, que devero ser mantidas, de forma contnua, no mnimo por doze meses; importante reafirmar que o aleitamento cruzado est contra-indicado; a criana deve ficar com sua me em alojamento conjunto;

SFILIS CONGNITA - TRATAMENTO


A - Nos recm-nascidos de mes com slis no tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do RN, realizar: hemograma, radiograa de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame,tratar o caso como neurosslis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares: A 1 - se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias; A 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina , na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; A 3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1. B - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido; se este for reagente com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiograa de ossos longos e anlise do LCR: B 1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1; B 2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2; C Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recmnascido: C.1 - se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. C.2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR) ou A2 (se houver alteraes no LCR) SEGUIMENTO Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms; Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos; Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso; Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima; 119

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Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos;

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Geralmente, adquirida por meio da ingesto de carne crua ou mal cozida contendo cistos do Toxoplasma gondii ou ingesto de oocistos esporulados do solo. menos frequente a transmisso por transfuso sangunea ou hemoderivados. Caracterizao O T. gondii apresenta 3 formas: Oocistos (fezes do gato), que liberam as formas infectantes (esporozotas) Taquizotas (forma proliferativa) Bradizotas (forma presente nos tecidos e de replicao lenta) Transmisso A via de transmisso transplacentria, sendo 15% no 1 trimestre, 30% no 2 trimestre e 60% no 3 trimestre (maior chance de isolamento do toxoplasma). Aps a infeco materna aguda, ocorre a infeco placentria. O comprometimento placentrio acontece em 90% dos casos quando a infeco materna ocorre no 3 trimestre. Infeco fetal A gravidade do comprometimento fetal inversamente proporcional idade gestacional. 1 trimestre infeco resulta em bito fetal e alteraes morfolgicas no RN. 2 e 3 trimestre infeco fetal resulta em doena subclnica ou leve no RN. Na fase aguda, ocorre parasitemia e a forma encontrada o taquizota. Depois, ocorre a fase latente com organismos encistados (sistema nervoso, msculo esqueltico e cardaco). O organismo encistado pode persistir no hospedeiro e ser reativado mais tardiamente e ocorrer manifestaes graves como encefalite, miocardite e coriorretinite. Manifestaes clnicas A toxoplasmose adquirida aps o nascimento geralmente assintomtica. Em 25% dos casos, pode ser sintomtica e manifestada como quadro inespecfico e leve (adinamia e febre) e, raramente, com hepatite, envolvimento pulmonar, renal, encefalite e miocardite. Infeco congnita Toxoplasmose congnita formas de apresentao: Doena neonatal Doena manifestada nos primeiros meses Sequelas ou reocorrncia da infeco manifestada na infncia ou adolescncia Infeco subclnica Os RN com infeco congnita so assintomticos em 70% a 90% dos casos e ocorrer aparecimento de alteraes visuais e neurolgicas mais tardiamente. Os sinais de toxoplasmose congnita ao nascimento incluem a hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia, rash maculopapular, linfadenopatia, trombocitopenia. Associa-se ao quadro a meningoencefalite, alteraes liquricas, hidrocefalia, calcificaes intracranianas, convulses e coriorretinite. Rastreamento As gestantes devem ser rastreadas e, se houver soroconverso, devem ser tratadas com Espiramicina 1,5 g a cada 12 horas para evitar a infeco fetal. Se o feto estiver infectado, a me dever receber Pirimetamina e Sulfadiazina + cido folinico.
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Abordagem diagnstica No diagnstico valoriza-se a histria, manifestaes clnicas, laboratoriais (hemograma, lquor) e exames complementares (radiolgico, ultrassonografia, tomografia de crnio). As principais manifestaes que auxiliam no diagnstico so: EXAMES Exame oftalmolgico, auditivo Ultrassom de crnio Lquor Hemograma Tomografia de crnio ALTERAES Coriorretinite, alteraes auditivas Calcificaes intracranianas,dilatao ventricular Aumento das protenas Anemia, leucopenia ou leucocitose, linfocitose plaquetopenia, eosinofilia Cistos, calcificaes, hidrocefalia

Diagnstico materno Teste imunoenzimtico mtodo sensvel para deteco de IgM: Algoritmo do teste de avidez da IgG Avidez baixa (30 a 60%) Perodo da infeco 3 meses (recente) Teste de avidez da IgG Avidez intermediria (< 30%) poca da infeco no definida Avidez alta (> 60%) Perodo da infeco > 3 meses (tardia)

Com essa metodologia aplicada nos 2 ltimos meses da gestao, pode-se avaliar se a infeco ocorreu antes da concepo, com risco de infeco congnita menor. Diagnstico fetal Deteco de IgM especfico Reao em cadeia da polimerase (PCR ) no lquido amnitico (sensibilidade 97,4% e especificidade 100%) Diagnstico neonatal O diagnstico sorolgico baseado nas presenas de IgM e IgA no sangue do RN ou latente nos primeiros 6 meses de vida ou IgG persistentemente (+) aps 12 meses. Comportamento da sorologia RN podem ter IgM (+) nos primeiros dias de vida que persiste por meses ou desaparece precocemente RN podem apresentar IgM (), que permanece negativa no 1 ano ou se tornar positiva A ausncia de IgM pode ocorrer quando o RN infectado prximo ao termo. A IgM, em geral, diminui quando a IgG atinge nveis altos e baixa ou ausente com 1 ano de idade. No RN os ttulos de IgG so maiores ou iguais aos maternos, independentemente de o RN ser ou no infectado. No RN infectado, os ttulos de IgG podem declinar nos primeiros meses, mas voltam a aumentar e tornamse elevados no final do 1 ano. No RN no infectado, h declnio constante dos ttulos de IgG (30 dias) sem presena de IgM. A IgG que atravessa a placenta diminui e se torna indetectvel entre 6 e 12 meses. Terapia materno-fetal Toda gestante com toxoplasmose aguda deve ser tratada. A Espiramicina usada desde o momento do diagnstico da infeco aguda materna at que se estabelea o diagnstico fetal. Feto no est infectado mantm-se a Espiramicina at o final da gestao. Feto est infectado usa-se o esquema: ciclo de 1 ms com pirimetamina + Sulfadiazina, alternado com ciclo de 1 ms de Espiramicina, a partir do 2 trimestre at final da gestao.

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Terapia neonatal Todo RN deve ser tratado independentemente de apresentar manifestaes clnicas. A terapia eficaz contra as formas proliferativas do toxoplasma, mas no as formas encistadas, especialmente no sistema nervoso central e nos olhos. Utilizam-se a Sulfadiazina, Pirimetamina e cido folnico. A corticoterapia recomendada se houver coriorretinite ativa. Algoritmo de abordagem da Toxoplasmose Congnita RN de me com toxoplasmose suspeita ou confirmada durante a gestao Verificar se a me foi tratada na gestao Obs: A terapia antitoxoplasmose pode os resultados falso () no RN Avaliao diagnstica do RN Manifestaes clnicas, avaliao oftalmolgica (coriorretinite) Sorologia para Toxoplasmose: IgG e IgM Tomografia de crnio: calcificaes, cistos, hidrocefalia, entre outras LCR: hiperproteinoraquia PCR no sangue, LCR e urina Diagnstico sorolgico baseado na presena de IgM e IgA no sangue do RN ou latente nos primeiros 6 meses de vida ou IgG persistentemente (+) aps 12 meses Avaliar comportamento da sorologia IgM() e IgG (+) com sinais sugestivos IgG (+) e IgM (+) ou PCR (+)

Realizar a sorologia seriada IgM () no exclui a possibilidade de doena A IgG que e torna-se () com 12 meses e exclui a toxoplasmose congnita

Diagnstico de toxoplasmose congnita A IgG (+) at 12 meses estabelece o diagnstico de toxoplasmose congnita

Esquema teraputico da Toxoplasmose congnita Pirimetamina 2 mg/kg/dia, de 12/12 h, por 2 dias, seguida de 1 mg/kg/dia, 1 vez/ dia por 6 meses, seguida de 1 m/kg/dia, 3 vezes por semana, por 6 meses at completar 1 ano Sulfadiazina 100 mg/kg/dia, de 12/12 h, durante 1 ano cido folnico (leucovorin) 10 mg, 3 vezes/semana, VO, durante e at 1 semana aps o tratamento com pirimetamina Prednisona 1 mg/kg/dia, de 12 em 12 h, nos casos de coriorretinite ativa

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Como realizar uma avaliao da Radiografia de Trax do Recm-nascido


O exame radiolgico de trax do RN prematuro ou a termo doente deve preferencialmente ser realizado na UTI neonatal, com aparelho radiolgico porttil. O tcnico, quando realizar o exame radiolgico, deve sempre lavar as mos, visando diminuir a incidncia de infeces nestes pacientes. Para reduzir a carga de radiao no RN, pode ser efetuada apenas a incidncia antero-posterior de trax, a qual, na maioria das vezes, fornece informaes suficientes para a realizao do diagnstico. aconselhvel a incluso do abdome na primeira radiografia, pois isto possibilita a avaliao preliminar do ar nas alas intestinais e a excluso de doenas abdominais que podem ocasionar sintomas respiratrios. Nas radiografias subseqentes, a incluso do abdome e a incidncia em perfil do trax somente devem ser realizadas quando houver alguma indicao clnica ou quando for necessrio avaliar a localizao de sondas e cateteres. A radiografia de trax do RN apresenta padro tcnico adequado quando preenche os seguintes critrios: a) Visualizao dos espaos intervertebrais nas primeiras vrtebras torcicas, atravs da silhueta cardaca (densidade do filme); b) hemidiafragma direito na altura do oitavo arco costal posterior (grau de aerao pulmonar satisfatrio); c) inclinao caudal dos arcos costais anteriores, situando-se abaixo dos posteriores (centralizao adequada do raio central na caixa torcica); d) simetria das estruturas sseas em ambos os lados da caixa torcica (posicionamento adequado do RN); Os principais problemas tcnicos que podem simular alteraes patolgicas induzindo a diagnsticos equivocados esto relacionados a seguir: a) Hipopenetrao do feixe de raios X, reduzindo as diferenas de densidades entre as estruturas intratorcicas e simulando falsas opacidades pulmonares; b) hipoaerao pulmonar, acarretando horizontalizao dos arcos costais, falso alargamento da silhueta cardiotmica e reduo da transparncia pulmonar, podendo, ocasionalmente, simular edema pulmonar, hemorragia, atelectasias e consolidaes pneumnicas; c) hiperpenetrao do feixe de raios X, escurecendo o exame radiogrfico e podendo ocultar opacidades pulmonares, principalmente as mais sutis, como as opacidades intersticiais da taquipnia transitria do RN e os infiltrados retculogranulares da doena da membrana hialina; d) rotao do paciente, ocasionando assimetria do trax e provocando falsa proeminncia da imagem cardiotmica para o lado que est desviado; e) centralizao inadequada do raio central sobre o abdome do RN, ocasionando configurao lordtica da caixa torcica, caracterizada pela orientao ceflica dos arcos anteriores e podendo ocasionar alargamento e distoro da imagem cardiotmica. O conhecimento destes critrios usados para avaliar a qualidade tcnica do exame radiolgico de trax no RN, alm de possibilitar a realizao de radiografias tecnicamente corretas, reduz a possibilidade de diagnsticos equivocados em face de exames mal realizados (Figuras 1, 2 e 3).

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ESTRUTURAS ANATMICAS INTRATORCICAS


O trax do RN apresenta mudanas significativas nas primeiras horas de vida, relacionadas ao nascimento, bem como aspectos bastante distintos nas suas estruturas anatmicas, sendo importante o conhecimento destas caractersticas radiolgicas normais durante o perodo neonatal. Nas primeiras horas de vida do RN, pode ocorrer cardiomegalia transitria, ocasionada pela entrada adicional de sangue da placenta para o cordo umbilical antes da sua laqueadura e pela presena de shunt bidirecional atravs do ducto arterioso e forame oval, antes do seu fechamento. Pode ser observada, proeminncia da vascularizao pulmonar, por causa da absoro de lquido intrapulmonar residual atravs do sistema linftico e venoso. A passagem de sangue bidirecional entre o ramo esquerdo da artria pulmonar e a poro mais ceflica da aorta descendente, atravs do canal arterial ainda patente, pode originar na radiografia de trax uma proeminncia convexa esquerda da coluna vertebral, entre as vrtebras T3 e T4, sendo este abaulamento denominado de ductus bump ou bossa ductal e consistindo num achado radiolgico normal nas primeiras horas de vida do RN(Figura 4).

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O fechamento do forame oval e do canal arterial, a reduo da resistncia vascular pulmonar e a absoro do fluido pulmonar remanescente nas horas subseqentes reduzem as dimenses cardacas e a proeminncia vascular no trax. O timo do RN caracteriza-se, radiologicamente, por alargamento do mediastino acima da imagem cardaca na incidncia ntero-posterior e por aumento da densidade retroesternal na incidncia em perfil (Figura 5). Na incidncia ntero-posterior, a largura normal da imagem tmica deve ser igual ou superior ao dobro da largura da terceira vrtebra torcica, e dimenses inferiores a esta representam um sinal de involuo tmica (Figura 6). Em situaes de estresse ocasionadas por febre, infeces, cardiopatias congnitas, doenas pulmonares e desnutrio, pode haver rpida involuo do timo, em conseqncia da ao do corticosteride adrenal, podendo, inclusive, a imagem tmica no ser visualizada nas radiografias de trax (Figura 7). Esta involuo acidental regride aps o trmino da situao de estresse e o timo volta s suas dimenses normais. O timo tambm pode apresentar configuraes peculiares normais, compreendendo o sinal da onda, que corresponde a uma suave ondulao em seus contornos produzida pela compresso dos arcos costais anteriores, mais comum esquerda; o sinal da incisura, representado pela juno do timo normal com a silhueta cardaca; e o sinal da vela, decorrente de um formato peculiar do timo, apresentando uma configurao triangular da silhueta mediastinal superior, sendo mais comum direita (Figuras 8, 9 e 10).

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ESTRUTURAS EXTRATORCICAS
As partes moles, o arcabouo sseo e o abdome podem fornecer informaes relevantes no manejo clnico do RN. Os ncleos de ossificao secundrios da extremidade proximal do mero e da apfise coracide podem ser visualizados na radiografia de trax, sendo referida a relao existente entre a presena desses ncleos de ossificao e a idade gestacional a termo do RN, representando, portanto, um sinal radiolgico de desenvolvimento sseo normal (Figura 11).

Normalmente, o ar pode ser observado no estmago logo ao nascimento, no intestino delgado com trs horas de vida, e no reto, seis a oito horas aps o nascimento, sendo, por isso, sempre importante correlacionar os achados radiolgicos com o nmero de horas de vida do RN.

CATETERES, CNULAS E SONDAS


Ao analisar uma radiografia de trax e abdome, importante descrever a localizao de cateteres, cnulas e sondas. pois o posicionamento incorreto destes tubos pode ocasionar iatrogenias. A extremidade dos cateteres umbilicais no deve estar localizada na origem de troncos vasculares de menor calibre, sob o risco de ocasionar espasmos ou tromboses. O cateter umbilical venoso introduzido atravs da veia umbilical, ducto venoso e veia cava inferior, apresentando, na radiografia, uma trajetria retilnea direita da coluna vertebral. A localizao correta deste cateter deve ser na veia cava inferior, prxima entrada do trio direito, sendo visualizado direita dos corpos vertebrais de T8 e T9 (Figura 12).

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O cateter umbilical arterial apresenta, radiologicamente, uma pequena curvatura em sua entrada na artria umbilical direita ou esquerda, passando pela artria ilaca interna e artria ilaca comum at a aorta abdominal, podendo ser visualizado acima da bifurcao das artrias ilacas, na projeo dos corpos vertebrais de L3 e L4 (localizao baixa), ou na aorta torcica, abaixo do canal arterial, no lado esquerdo dos corpos vertebrais de T6 a T10 (localizao alta)(Figuras 13 e 14).

Em pacientes com respirao assistida a extremidade da cnula endotraqueal deve estar localizada na traquia, acima da carina, devendo ser visualizada na radiografia de trax em ntero-posterior ao nvel do corpo vertebral de T1 e logo abaixo das extremidades mediais das clavculas. Na vigncia de sondagem gstrica, a sonda deve ser visualizada esquerda da cnula traqueal e sua extremidade dever estar locada no estmago (Figura 15).

ARTEFATOS DE IMAGEM
Um dos artefatos mais freqentes dobra de pele do RN projetada sobre a cavidade torcica, podendo simular um pneumotrax. O diagnstico diferencial realizado observando-se este artefato como uma imagem linear densa, que apresenta obliqidade oposta borda do pulmo, estendendo-se abaixo da cavidade torcica (Figura 16).

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Outro artefato que tambm pode ocorrer a projeo do orifcio da incubadora sobre os pulmes, produzindo uma (1,2,4) imagem arredondada de menor densidade que pode ser confundida com leso cstica (Figura 17).

CONCLUSO
O exame radiolgico de trax representa um valioso suporte no diagnstico e no acompanhamento clnico do RN, especialmente naquele que requer cuidados intensivos. O conhecimento das particularidades e dos aspectos radiolgicos normais do trax no RN evita diagnsticos equivocados, reduz as iatrogenias e representa valioso suporte no diagnstico e no acompanhamento clnico destes pacientes.

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10. Reviso da Lista de Classificao Internacional de Doenas (CID-10)


1.1 (P00-P04) Feto e recm-nascido afetados por fatores maternos e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto e do parto 1.2 (P05-P08) Transtornos relacionados com a durao da gestao e com o crescimento fetal 1.3 (P10-P15) Traumatismo de parto 1.4 (P20-P29) Transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do perodo perinatal 1.5 (P35-P39) Infeces especficas do perodo perinatal 1.6 (P50-P61) Transtornos hemorrgicos e hematolgicos do feto e do recm-nascido 1.7 (P70-P74) Transtornos endcrinos e metablicos transitrios especficos do feto e do recm-nascido 1.8 (P75-P78) Transtornos do aparelho digestivo do feto ou do recm-nascido 1.9 (P80-P83) Afeces comprometendo o tegumento e a regulao trmica do feto e do recm-nascido 1.10 (P90-P96) Outros transtornos originados no perodo perinatal P00-P96 - Algumas Afeces Originadas no Perodo Perinatal (P00-P04) Feto e Recm-Nascido Afectados Por Factores Maternos e por Complicaes da Gravidez, do Trabalho de Parto e do Parto (P00.) Feto e recm-nascido afectados por afeces maternas, no obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual (P01.) Feto e recm-nascido afectados por complicaes maternas da gravidez (P02.) Feto e recm-nascido afectados por complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas (P03.) Feto e recm-nascido afectados por outras complicaes do trabalho de parto e do parto (P04.) Feto e recm-nascido afectados por influncias nocivas transmitidas ao feto via placenta ou leite materno (P05-P08) Transtornos Relacionados com a Durao da Gestao e com o Crescimento Fetal (P05.) Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal (P07.) Transtornos relacionados com a gestao de curta durao e peso baixo ao nascer, no classificados em outra parte (P08.) Transtornos relacionados com a gestao prolongada e peso elevado ao nascer (P10-P15) Traumatismo de Parto
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(P10.) Lacerao intracraniana e hemorragia devidas a traumatismo de parto (P10.0) Hemorragia subdural devida a traumatismo de parto (P10.0) Hemorragia cerebral devida a traumatismo de parto (P10.0) Hemorragia intraventricular devida a traumatismo de parto (P10.0) Hemorragia subaracnodea devida a traumatismo de parto (P10.0) Ruptura tentorial devida a traumatismo de parto (P10.0) Outras laceraes e hemorragias intracranianas devidas a traumatismo de parto (P10.0) Lacerao e hemorragia intracranianas no especificadas devidas a traumatismo de parto (P11.) Outros traumatismos de parto do sistema nervoso central (P11.0) Edema cerebral devido a traumatismo de parto (P11.1) Outras leses cerebrais especificadas devidas a traumatismo de parto (P11.2) Leso cerebral no especificada devida a traumatismo de parto (P11.3) Traumatismo de parto do nervo facial (P11.4) Traumatismo de parto de outros nervos cranianos (P11.5) Traumatismo de parto da coluna e da medula espinhal (P11.9) Traumatismo de parto no especificado do sistema nervoso central (P12.) Leso do couro cabeludo devida a traumatismo de parto (P12.0) Cfalo-hematoma devido a traumatismo de parto (P12.1) Chignon devido a traumatismo de parto (P12.2) Hemorragia subaponeurtica epicraniana devida a traumatismo de parto (P12.3) Esmagamento do couro cabeludo devido a traumatismo de parto (P12.4) Leso por monitorizao do couro cabeludo do recm-nascido (P12.8) Outras leses do couro cabeludo devidas a traumatismo de parto (P12.9) Leso no especificada do couro cabeludo devida a traumatismo de parto (P13.) Leses do esqueleto devidas a traumatismo de parto (P13.0) Fratura de crnio devida a traumatismo de parto (P13.1) Outras leses cranianas devidas a traumatismo de parto

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(P13.2) Leso do fmur devida a traumatismo de parto (P13.3) Leso de outros ossos longos devida a traumatismo de parto (P13.4) Fratura da clavcula devida a traumatismo de parto (P13.8) Leses de outras partes do esqueleto devidas a traumatismo de parto (P13.9) Leses no especificadas do esqueleto devidas a traumatismo de parto (P14.) Leses ao nascer do sistema nervoso perifrico (P14.0) Paralisia de Erb devida a traumatismo de parto (P14.1) Paralisia de Klumpke devida a traumatismo de parto (P14.2) Paralisia do nervo frnico devida a traumatismo de parto (P14.3) Outras leses do plexo braquial devidas a traumatismo de parto (P14.8) Outras leses de outras partes do sistema nervoso perifrico devidas a traumatismo de parto (P14.9) Leso no especificada do sistema nervoso perifrico devida a traumatismo de parto (P15.) Outros traumatismos de parto (P15.0) Leso do fgado devida a traumatismo de parto (P15.1) Leso do bao devida a traumatismo de parto (P15.2) Leso do esternomastide devida a traumatismo de parto (P15.3) Leso dos olhos devida a traumatismo de parto (P15.4) Leso da face ao nascer (P15.5) Leso dos rgos genitais externos, devida a traumatismo de parto (P15.6) Necrose de gordura subcutnea devida a traumatismo de parto (P15.8) Outros traumatismo de parto especificados (P15.9) Traumatismo de parto no especificado (P20-P29) Transtornos Respiratrios e Cardiovasculares Especficos do Perodo Perinatal (P20.) Hipxia intra-uterina (P20.0) Hipxia intra-uterina diagnosticada antes do incio do trabalho de parto (P20.1) Hipxia intra-uterina diagnosticada durante o trabalho de parto e o parto (P20.9) Hipxia intra-uterina no especificada

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(P21.) Asfixia ao nascer (P21.0) Asfixia grave ao nascer (P21.1) Asfixia leve ou moderada ao nascer (P21.9) Asfixia ao nascer, no especificada (P22.) Desconforto (angstia) respiratrio(a) do recm-nascido (P22.0) Sndrome da angstia respiratria do recm-nascido (P22.1) Taquipnia transitria do recm-nascido (P22.8) Outros desconfortos respiratrios do recm-nascido (P22.9) Desconforto respiratrio no especificado do recm-nascido (P23.) Pneumonia congnita (P23.0) Pneumonia congnita devida a agente viral (P23.1) Pneumonia congnita devida a Clamdia (P23.2) Pneumonia congnita devida a estafilococo (P23.3) Pneumonia congnita devida a estreptococo do grupo B (P23.4) Pneumonia congnita devida a Escherichia coli (P23.5) Pneumonia congnita devida a Pseudomonas (P23.6) Pneumonia congnita devida a outros agentes bacterianos (P23.8) Pneumonia congnita devida a outros organismos (P23.9) Pneumonia congnita no especificada (P24.) Sndrome de aspirao neonatal (P24.0) Aspirao neonatal de mecnio (P24.1) Aspirao neonatal de lquido amnitico e muco (P24.2) Aspirao neonatal de sangue (P24.3) Aspirao neonatal de leite e alimento regurgitados (P24.8) Outras sndromes de aspirao neonatais (P24.9) Sndrome de aspirao neonatal no especificada (P25.) Enfisema intersticial e afeces correlatas originadas no perodo perinatal

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(P25.0) Enfisema intersticial originado no perodo perinatal (P25.1) Pneumotrax originado no perodo perinatal (P25.2) Pneumomediastino originado no perodo perinatal (P25.3) Pneumopericrdio originado no perodo perinatal (P25.8) Outras afeces relacionadas com o enfisema intersticial originadas no perodo perinatal (P26.) Hemorragia pulmonar originada no perodo perinatal (P26.0) Hemorragia traqueobrnquica originada no perodo perinatal (P26.1) Hemorragia pulmonar macia originada no perodo perinatal (P26.8) Outras hemorragias pulmonares originadas no perodo perinatal (P26.9) Hemorragia pulmonar no especificada originada no perodo perinatal (P27.) Doena respiratria crnica originada no perodo perinatal (P27.0) Sndrome de Wilson-Mikity (P27.1) Displasia broncopulmonar originada no perodo perinatal (P27.8) Outras doenas respiratrias crnicas originadas no perodo perinatal (P27.9) Doena respiratria crnica no especificada originada no perodo perinatal (P28.) Outras afeces respiratrias originadas no perodo perinatal (P28.0) Atelectasia primria do recm-nascido (P28.1) Outras atelectasias do recm-nascido e as no especificadas (P28.2) Crises cianticas do recm-nascido (P28.3) Apnia primria do sono do recm-nascido (P28.4) Outras apnias do recm-nascido (P28.5) Insuficincia respiratria do recm-nascido (P28.8) Outras afeces respiratrias especificadas do recm-nascido (P28.9) Afeco respiratria do recm-nascido, no especificada (P29.) Transtornos cardiovasculares originados no perodo perinatal (P29.0) Insuficincia cardaca neonatal (P29.1) Disritmia cardaca neonatal

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(P29.2) Hipertenso neonatal (P29.3) Persistncia da circulao fetal (P29.4) Isquemia miocrdica transitria do recm-nascido (P29.8) Outros transtornos cardiovasculares originados no perodo perinatal (P29.9) Transtornos cardiovasculares no especificados originados no perodo perinatal (P35-P39) Infeces Especficas do Perodo Perinatal (P35.) Doenas virais congnitas (P35.0) Sndrome da rubola congnita (P35.1) Infeco congnita por citomegalovrus (P35.2) Infeco congnita por vrus do herpes (simples) (P35.3) Hepatite viral congnita (P35.8) Outras doenas virais congnitas (P35.9) Doena viral congnita no especificada (P36.) Septicemia bacteriana do recm-nascido (P36.0) Septicemia do recm-nascido devida a estreptococo do grupo B (P36.1) Septicemia do recm-nascido devida a outros estreptococos e aos noespecificados (P36.2) Septicemia do recm-nascido devida ao Stafilococcus aureus (P36.3) Septicemia do recm-nascido devida a outros estafilococos e aos noespecificados (P36.4) Septicemia do recm-nascido devida a Escherichia coli (P36.5) Septicemia do recm-nascido devida a anaerbios (P36.8) Outras septicemias bacterianas do recm-nascido (P36.9) Septicemia bacteriana no especificada do recm-nascido (P37.) Outras doenas infecciosas e parasitrias congnitas (P37.0) Tuberculose congnita (P37.1) Toxoplasmose congnita (P37.2) Listeriose neonatal (disseminada) (P37.3) Malria falciparum congnita

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(P37.4) Outras malrias congnitas (P37.5) Candidase neonatal (P37.8) Outras doenas infecciosas e parasitrias congnitas especificadas (P37.9) doenas infecciosa ou parasitria congnita no especificada (P38.) Onfalite do recm-nascido com ou sem hemorragia leve (P39.) Outras infeces especficas do perodo perinatal (P39.0) Mastite infecciosa neonatal (P39.1) Conjuntivite e dacriocistite neonatais (P39.2) Infeco intra-amnitica do feto no classificada em outra parte (P39.3) Infeco neonatal do trato urinrio (P39.4) Infeco neonatal da pele (P39.8) Outras infeces especificadas prprias do perodo perinatal (P39.9) Infeco prpria do perodo perinatal no especificada (P50-P61) Transtornos Hemorrgicos e Hematolgicos do Feto e eo Recm-Nascido (P50.) Perda sangnea fetal (P50.0) Perda sangnea fetal devida a vasa prvia (P50.1) Perda sangnea fetal por ruptura do cordo (P50.2) Perda sangnea fetal originada da placenta (P50.3) Hemorragia para a circulao do outro gmeo (P50.4) Hemorragia para a circulao materna (P50.5) Perda sangnea devido a seco do cordo umbilical do outro gemelar (P50.8) Outras perdas sangneas fetais (P50.9) Perda sangnea fetal no especificada (P51.) Hemorragia umbilical do recm-nascido (P51.0) Hemorragia umbilical macia do recm-nascido (P51.8) Outras hemorragias umbilicais do recm-nascido (P51.9) Hemorragia umbilical do recm-nascido, no especificada

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(P52.) Hemorragia intracraniana no-traumtica do feto e do recm-nascido (P52.0) Hemorragia intraventricular (no-traumtica) grau 1, do feto e do recm-nascido (P52.1) Hemorragia intraventricular (no-traumtica) grau 2, do feto e do recm-nascido (P52.2) Hemorragia intraventricular (no-traumtica) grau 3, do feto e do recm-nascido (P52.3) Hemorragia intraventricular (no-traumtica) no especificada, do feto e do recm-nascido (P52.4) Hemorragia intracerebral (no-traumtica) do feto e do recm-nascido (P52.5) Hemorragia subaracnodea (no-traumtica) do feto e do recm-nascido (P52.6) Hemorragia cerebelar (no-traumtica) e da fossa posterior do feto e do recm-nascido (P52.8) Outras hemorragias intracranianas (no-traumtica) do feto e do recm-nascido (P52.9) Hemorragia intracraniana (no-traumtica) do feto e do recm-nascido, no especificada (P53.) Doena hemorrgica do feto e do recm-nascido (P54.) Outras hemorragias neonatais (P54.0) Hematmese neonatal (P54.1) Melena neonatal (P54.2) Hemorragia retal neonatal (P54.3) Outras hemorragias gastrointestinais do perodo neonatal (P54.4) Hemorragia supra-renal neonatal (P54.5) Hemorragia cutnea neonatal (P54.6) Hemorragia vaginal neonatal (P54.8) Outras hemorragias fetais e neonatais especificadas (P54.9) Hemorragia fetais e neonatal no especificada (P55.) Doena hemoltica do feto e do recm-nascido (P55.0) Isoimunizao Rh do feto e do recm-nascido (P55.1) Isoimunizao ABO do feto e do recm-nascido (P55.8) Outras doenas hemolticas do feto e do recm-nascido (P55.9) Doena hemoltica no especificada do feto e do recm-nascido (P56.) Hidropsia fetal devida a doena hemoltica

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(P56.0) Hidropsia fetal devida isoimunizao (P56.9) Hidropsia fetal devida a outras doenas hemolticas e s no especificadas (P57.) Kernicterus (P57.0) Kernicterus devido isoimunizao (P57.8) Outros kernicterus especificados (P57.9) Kernicterus no especificado (P58.) Ictercia neonatal devida a outras hemlises excessivas (P58.0) Ictercia neonatal devida a contuses (P58.1) Ictercia neonatal devida a sangramento (P58.2) Ictercia neonatal devida a infeco (P58.3) Ictercia neonatal devida a policitemia (P58.4) Ictercia neonatal devida a drogas ou toxinas transmitidas pela me ouadministradas ao recmnascido (P58.5) Ictercia neonatal devida deglutio de sangue materno (P58.8) Ictercia neonatal devida a outras hemlises excessivas especificadas (P58.9) Ictercia neonatal devida a hemlise excessiva no especificada (P59.) Ictercia neonatal devida a outras causas e s no especificadas (P59.0) Ictercia neonatal associada ao parto prematuro (P59.1) Sndrome da bile espessa (P59.2) Ictercia neonatal de outras leses hepatocelulares e das no especificadas (P59.3) Ictercia neonatal devida a inibidores do leite materno (P59.8) Ictercia neonatal devida a outras causas especificadas (P59.9) Ictercia neonatal no especificada (P60.) Coagulao intravascular disseminada do feto e do recm-nascido (P61.) Outros transtornos hematolgicos perinatais (P61.0) Trombocitopenia transitria neonatal (P61.1) Policitemia neonatal (P61.2) Anemia da prematuridade
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(P61.3) Anemia congnita por perda sangnea fetal (P61.4) Outras anemias congnitas no classificada em outra parte (P61.5) Neutropenia transitria neonatal (P61.6) Outros transtornos transitrios de coagulao do perodo neonatal (P61.8) Outros transtornos hematolgicos perinatais especificados (P61.9) Transtorno hematolgico perinatal no especificado (P70-P74) Transtornos Endcrinos e Metablicos Transitrios Especficos do Feto e do Recm-Nascido (P70.) Transtornos transitrios do metabolismo dos carboidratos especficos do feto e do recm-nascido (P70.0) Sndrome do filho de me com diabetes gestacional (P70.1) Sndrome do filho de me diabtica (P70.2) Diabetes mellitus neonatal (P70.3) Hipoglicemia neonatal iatrognica (P70.4) Outras hipoglicemias neonatais (P70.8) Outros transtornos transitrios do metabolismo dos carboidratos do feto e do recm-nascido (P70.9) Transtorno transitrio no especificado do metabolismo dos carboidratos do feto e do recmnascido (P71.) Transtornos transitrios do metabolismo do clcio e do magnsio do perodo neonatal (P71.0) Hipocalcemia do recm-nascido pelo uso de leite de vaca (P71.1) Outras hipocalcemias neonatais (P71.2) Hipomagnesemia neonatal (P71.3) Tetania neonatal sem deficincia de clcio ou magnsio (P71.4) Hipoparatiroidismo neonatal transitrio (P71.8) Outros transtornos transitrios do metabolismo do clcio e do magnsio do perodo neonatal (P71.9) Transtornos transitrios no especificados do metabolismo do clcio e do magnsio do perodo neonatal (P72.) Outros transtornos endcrinos transitrios do perodo neonatal (P72.0) Bcio neonatal, no classificado em outra parte (P72.1) Hipotireoidismo neonatal transitrio
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(P72.2) Outros transtornos transitrios da funo de tireide no classificados em outra parte (P72.8) Outros transtornos endcrinos transitrios e especificados do perodo neonatal (P72.9) Transtorno endcrino neonatal transitrio no especificado (P74.) Outros distrbios eletrolticos e metablicos transitrios do perodo neonatal (P74.0) Acidose metablica tardia do recm-nascido (P74.1) Desidratao do recm-nascido (P74.2) Distrbios do equilbrio de sdio do recm-nascido (P74.3) Distrbios do equilbrio de potssio do recm-nascido (P74.4) Outros distrbios eletrolticos transitrios do recm-nascido (P74.5) Tirosinemia transitria do recm-nascido (P74.8) Outros distrbios metablicos transitrios do recm-nascido (P74.9) Distrbio metablico transitrio no especificado do recm-nascido (P75-P78) Transtornos do Aparelho Digestivo do Feto ou do Recm-Nascido (P75.) * leo meconial (E84.1) (P76.) Outras obstrues intestinais do recm-nascido (P76.0) Sndrome da rolha de mecnio (P76.1) leo transitrio do recm-nascido (P76.2) Obstruo intestinal devido a leite espesso (P76.8) Outras obstrues intestinais especificadas do recm-nascido (P76.9) Obstruo intestinal no especificada do recm-nascido (P77.) Enterocolite necrotizante do feto e do recm-nascido (P78.) Outros transtornos do aparelho digestivo do perodo perinatal (P78.0) Perfurao intestinal no perodo perinatal (P78.0) Outras peritonites neonatais (P78.0) Hematemese e melena devidas a deglutio de sangue materno (P78.0) Diarria neonatal no-infecciosa (P78.0) Outros transtornos perinatais especificados do aparelho digestivo
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(P78.0) Transtorno perinatal no especificado do aparelho digestivo (P80-P83) Afeces Comprometendo o Tegumento e a Regulao Trmica do Feto e do Recm-Nascido (P80.) Hipotermia do recm-nascido (P80.0) Sndrome de leso pelo frio (P80.8) Outras hipotermias do recm-nascido (P80.9) Hipotermia no especificada do recm-nascido (P81.) Outros distrbios da regulao trmica do recm-nascido (P81.0) Hipertermia ambiental do recm-nascido (P81.8) Outros distrbios especificados da regulao trmica do recm-nascido (P81.9) Distrbio no especificado da regulao trmica do recm-nascido (P83.)Outras afeces comprometendo o tegumento especficas do feto e do recm-nascido (P83.0) Esclerema neonatal (P83.1) Eritema txico neonatal (P83.2) Hidropsia fetal no-devida doena hemoltica (P83.3) Outros edemas e os no especificados prprios do feto e do recm-nascido (P83.4) Intumescimento mamrio do recm-nascido (P83.5) Hidrocele congnita (P83.6) Plipo umbilical do recm-nascido (P83.8) Outras afeces especificadas do tegumento prprias do feto e do recm-nascido (P83.9) Afeco no especificada do tegumento prpria do feto e do recm-nascido (P90-P96) Outros transtornos originados no perodo perinatal (P90.) Convulses do recm-nascido (P91.) Outros distrbios da funo cerebral do recm-nascido (P91.0) Isquemia cerebral neonatal (P91.1) Cistos periventriculares adquiridos do recm-nascido (P91.2) Leucomalcia cerebral neonatal (P91.3) Irritabilidade cerebral neonatal

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(P91.4) Depresso cerebral neonatal (P91.5) Coma neonatal (P91.6) Encefalopatia hipxico-isqumica do recm-nascido (P91.8) Outros distrbios especificados da funo cerebral do recm-nascido (P91.9) Distrbio no especificado da funo cerebral do recm-nascido (P92.) Problemas de alimentao do recm-nascido (P92.0) Vmitos no recm-nascido (P92.1) Regurgitao e ruminao no recm-nascido (P92.2) Alimentao vagarosa do recm-nascido (P92.3) Subalimentao do recm-nascido (P92.4) Hiperalimentao do recm-nascido (P92.5) Dificuldade neonatal na amamentao no peito (P92.8) Outros problemas de alimentao do recm-nascido (P92.9) Problema no especificado de alimentao do recm-nascido (P93.) Reaes e intoxicaes devidas a drogas administradas ao feto e ao recm-nascido (P94.) Transtornos do tnus muscular do recm-nascido (P94.0) Miastenia grave neonatal transitria (P94.1) Hipertonia congnita (P94.2) Hipotonia congnita (P94.8) Outros transtornos do tnus muscular do recm-nascido (P94.9) Transtorno no especificado do tnus muscular do recm-nascido (P95.) Morte fetal de causa no especificada (P96.) Outras afeces originadas no perodo perinatal (P96.0) Insuficincia renal congnita (P96.1) Sintomas de abstinncia neonatal de drogas utilizadas pela me (P96.2) Sintomas de abstinncia do uso de drogas teraputicas no recm-nascido (P96.3) Suturas cranianas amplas no recm-nascido

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(P96.4) Interrupo de gravidez, afetando o feto e recm-nascido (P96.5) Complicaes de procedimentos intra-uterinos no classificados em outra parte (P96.8) Outras afeces especificadas originadas no perodo perinatal (P96.9) Afeces originadas no perodo perinatal no especificadas

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BIBLIOGRAFIA:
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arttext&pid=S0100-39842006000600012&lng=en&nrm=iso>. access on 11 Nov. 2011. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842006000600012.

ELABORADO E REVISADO POR: Prof. Dra. AURIMERY CHERMONT Prof. Adjunto II - Disciplina de Pediatria - UFPA Doutora em Cincias Mdicas pela Unifesp Especialista em Pediatria e Neonatologia - SBP - Coordenadora do Ambulatrio do Prematuro - FSCMPA - Diretora Clinica da Maternidade Sade da Criana - Revisora da Revista Paulista de Pediatria - Instrutora do Curso de Reanimao Neonatal SBP - Coordenadora do curso PALS SBP- AHA Revisado em JANEIRO 2012

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