PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALITI N ANATOMIE PATOLOGIC

ANATOMIE PATOLOGICA

POSDRU

 Intocmit de:
Prof. Dr. Rodica Anghel Dr. Ofelia Suteu Dr. Mihaela Galatir Dr. Bogdan Fetica

Cerc. St. Luciana Neamtiu Dr. Florian Nicula

DEFINIIA OMS A SCREENING-ULUI

Aciune de profilaxie secundar identificarea prezumptiv precoce, a persoanelor afectate de o problem de sntate latent, necunoscut (boal, condiie precursoare, susceptibilitate la boal) sau prezentnd factori de risc, prin efectuarea unui test, examinare sau alt tehnic de investigaie, aplicabil rapid, n mas

DEFINIIA SCREENING-ULUI

persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau o condiie particular n persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului se instituie tratamentul adecvat Test screening = test diagnostic

TEST SCREENING

TEST DIAGNOSTIC

Prezumpie sntate aparent grupuri populaionale sensibil, puin specific (muli subieci suspeci, multe rezultate fals pozitive) puin costisitor testul pozitiv nu este urmat de tratament

Certitudine

simptome, semne
Indivizi specific, mai puin sensibil (utilizat dup un test screening) uneori costisitor contribuie la decizia terapeutic

OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

Reduc mortalitatea prematur scad morbiditatea amelioreaz calitatea vieii

Screening eficient

PRINCIPIILE SCREENING-ULUI BENEFICIILE TESTRII

mbuntirea prognosticului sau vindecarea tratament mai puin radical economie de resurse (reducerea costurilor)

REACII ADVERSE
Tratament n exces a anomaliilor la limit persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate anxietate i morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive reacii adverse posibile la efectuarea testului

Practici curente de screening

Program organizat
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale Bazat pe criteriile tiinifice OMS Persoanele eligibile sunt convocate la testare Scop: reducerea mortalitii prin cancer

Program oportunist
Testarea se efectueaz la iniiativa personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaiei curente

Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente
Organizat
Definirea populaiei int Strategie de screening Asigurarea acoperirii populaiei int Asigurarea calitii programului Controlul calitii programului Evaluarea rezultatelor programului +++ +++ +++ +++ +++ +++

Oportunist
-

Reducerea mortalitii
Evitarea testelor n exces Costul programului Raportul cost-eficien

+++
+++ Crescut +++

Sczut -

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor

PERFORMANELE TESTULUI SCREENING

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MAS (POPULAIONAL):
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale

Programul organizat de screening include:

1. 2. componenta de testare aplicarea testului screening componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostic a rezultatelor pozitive la screening componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiaz de cel mai bun tratament actual strategia de screening: populaia eligibil, vrsta, frecvena, testul utilizat

3.

4.

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
Decizia informat de a iniia programul de screening Voin politic, cu susinere financiar de ctre Ministerul Sntii Program elaborat de ctre autoritile n domeniul sntii publice, conform unei politici la nivel naional se bazeaz pe o strategie prestabilit implementarea depinde de serviciile clinice asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaug servicii de diagnostic i tratament asistena medical primar - rol i contribuie esenial !!

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
posibiliti adecvate n teritoriu pentru colectarea materialului de screening i examinarea lui n laborator Exist o strategie de control al calitii, pentru evaluarea materialului de screening i a interpretrii exist posibiliti adecvate de diagnostic i tratament pentru cazurile confirmate, precum i urmrirea n timp a indivizilor tratai exist un sistem bine structurat pentru managementul oricrei anomalii decelate i pentru furnizarea informaiei despre testul screening normal exist protocoale de diagnostic i tratament, care permit adoptarea msurilor adecvate, n mod uniform, n funcie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Identificarea i invitarea populaiei int
Definiia clar a populaiei int, pe baza incidenei specifice pe grupe de vrst, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc. Posibilitatea identificrii (list nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaional, al listelor de vot, al rezultatelor recensmntului local Msuri de invitaie a populaiei int la screening prin: scrisori de invitaie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaii prin intermediul mass-media, sau prin contactul populaiei cu personalul medical n alte scopuri

STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:
definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ Testul de screening utilizat

SISTEMUL CHEMARE/RECHEMARE
Sistemul de chemare-rechemare are ca scop mbuntirea recrutrii indivizilor pentru
testare i include: - Evidena indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testai niciodat, a celor care au fost depistai cu anomalii i nu au fost urmrii conform standardelor, precum i a celor care necesit rechemare pentru screening-ul de rutin; - Invitarea populaiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie - indivizii care refuz participarea vor fi contactai, se va meniona motivul refuzului. Indivizilor care n pofida recomandrilor medicului refuz insistent testarea, li se va solicita consimmntul scris pentru ncetarea aciunii de chemare la testare, care va fi pstrat n fia de consultaie

SISTEMUL DE URMRIRE
Sistemul de urmrire dispozitiv de siguran care asigur c toate aciunile necesare au
fost ntreprinse pentru a oferi persoanelor testate ngrijirea necesar ntregul personal implicat n screening trebuie s cunoasc modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura:

Trimiterea invitaiilor pentru repetarea testelor n caz de rezultat pozitiv la testul iniial; Intervenia adecvat n caz de rezultat anormal; Urmrirea cazurilor pn la finalizare.

Strategii de culegere i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului colorectal:
Specialiti n sntatea public, epidemiologi Personalul responsabil de efectuarea sigmoidoscopiei, colonoscopiei Personalul de laborator pentru efectuarea FOBT: medici, asisteni Personalul din centrele de diagnostic i tratament: Personal administrativ i data manageri Medici de familie

IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate, care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuita i succesul viitor al programului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, de desemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening. Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluarea reprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare a calitii Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodic bilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai n mod constant

EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaional - rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung

NORMELE EUROPENE

EVALUAREA OPERAIONAL
Aspecte administrative i organizatorice care msoar:
acceptabilitatea programului raportul cost- eficien diagnosticarea i tratamentul cazurilor depistate predicia cazurilor

European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis First Edition 2010

EVALUAREA IMPACTULUI
Rezultate intermediare, disponibile n primii ani:
- crete procentul de cazuri detectate n stadii incipiente - reducerea fatalitii la indivizii testai - reducerea complicaiilor - reducerea recurenelor sau a metastazelor - mbuntirea calitii vieii la indivizii testai

Rezultate pe termen lung:

- reducerea mortalitii

18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening-ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP

22. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL

2 STRATEGII:
decelarea sngelui ocult n materiile fecale:
- Se redus cu ~ 50% - risc de rezultate FP i FN - reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale) - 50-74 ani, 1-2 ani

22. CANCERUL COLORECTAL

sigmidoscopia flexibil:
- Se 97%, Spe 99% - Se ridicat i pentru polipul adenomatos - 3 - 5 7 ani, 50-74 ani - SUA, Frana , Marea Britanie, Suedia, Italia- programe organizate de screening - screening familial- polipoza adenomatoas familial

25. SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI. CANCERUL COLORECTAL

American Cancer Society
I 74% IIA 67% IIB 59% IIC 37% IIIA 73% IIIB 46% IIIC 28%

American Joint Committee on Cancer

I 93,2% IIA 84,7% IIB 72,2% IIIA 83,4% IIIB 64,1% IIIC 44,3% IV 8,1%

IV 6%

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE COL UTERIN

European Guidelines for Quality Assurance in cervical cancer screening, Ediia a 2-a
Femei asimptomatice cu vrsta 25-65 de ani 1 test la 3-5 ani interval, dac este normal Se includ femeile cu histerectomie subtotal, pentru afeciuni benigne

CANCERUL DE COL UTERIN

Canada (sfritul anilor 40), SUA, Anglia, rile nordice (Suedia, Finlanda, Danemarca, Islanda, exceptnd Norvegia) cel mai eficient screening n Oncologie frotiul citovaginal Babe Papanicolaou la 3 ani interval- previne 90% dintre carcinoamele scuamoase ale colului uterin, n cazul programelor organizate, prin decelarea leziunilor displazice scderea incidenei i a mortalitii n rile care au adoptat programe screening

CANCERUL DE COL UTERIN

Programe naionale : Suedia, Finlanda, Danemarca, Olanda, Marea Britanie standarde europene elaborate n 1993, pentru asigurarea calitii programelor organizate grupele de vrst: 25-65 de ani, la 3-5 ani reduce mortalitatea cu 80%- studii observaionale nu s-au efectuat studii experimentale

CANCERUL DE COL UTERIN

Nu se obine eradicarea bolii Situaia paradoxal n Marea Britanie, 1970 Se i Spe diferit apreciate: 65-85%, 90-95% Se pentru decelarea adenocarcinomului- sczut noi tehnologii: screening automatizat, cu citire rapid a frotiurilor recoltarea citologiei n mediu lichid testarea HPV- identificarea grupelor la risc nalt: OR=400; metod de screening,sau de urmrire a anomaliilor citologice

TESTAREA HPV
Anii 80 tehnici: PCR, metode de hibridizare a acizilor nucleici Hybrid Capture system- detectarea calitativ a tipurilor de mare risc: 13 tipuri (16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56, 58, 59,68) Sensibilitate:75-100%, Spe mai redus (85-96%) dect testul cito-vaginal

CANCERUL DE COL UTERIN

rile lumii a treia - dificulti economice-fr posibilitatea adoptrii programelor inspecia vizual (IV) simpl i dup colorarea cu acid acetic 5%(coagulare reversibil a proteinelor celulare) sau soluie de Lugol iodine, cu decelarea schimbrilor de coloraie avantaje: rezultat imediat; nu necesit laborator; nivel sczut de infrastructur; personal medical i paramedical;rezultatele-imediat, cu efectuarea testelor de confirmare dezavantaje: natura subiectiv a IV - evaluarea periodic a competenei practicienilor; aplicare la femei <50 de ani

23. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

ROMNIA
3200 cazuri noi pe an 1800 decese pe an Incidena locul 2 dup cancerul de sn Mortalitatea locul 3 dup cancerul de sn i colorectal Incidena proporional 13.43% Mortalitatea proporional -10.4%

23. RATA BRUT I STANDARDIZAT PE VRST A INCIDENEI PRIN CANCER DE COL UTERIN, ROMNIA, 1982-2008
35

29,37
30 25

23,9 19,04

20 15

15,78
10 5 0
19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 08

Sursa: Registrul Naional de Cancer CCSSDM Bucureti

23. RATA BRUT I STANDARDIZAT A MORTALITII PRIN CANCER DE COL UTERIN, ROMNIA, 1959-2003
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1959 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

16.93

11.37 8

6.9

RBM

RSM

Sursa: Registrul Naional de Cancer CCSSDM Bucureti; baza de date OMS

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE SN

Examen mamografic- detecteaz tumori n stadiu clinic nedetectabil reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sn (studii experimentale), control al calitii dubl inciden i dubl citire Se- 75%, Spe-98,5% n ultimul deceniu-scderea mortalitii n rile industrializate Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani examinarea clinic autopalparea

70

24. RATELE BRUTE ALE INCIDENEI (1982-2003) I MORTALITII PRIN CANCER DE SN LA FEMEI (1959-2003)
57.7

60 50

40

30

21.91
20

26.17 6.3
1959 1960 1965 1970 1975 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

10

I
Sursa:

MB

Centrul Naional pentru organizarea i asigurarea sistemului informaional i informatic n domeniul sntii

24. INCIDENA SPECIFIC PE GRUPE DE VRST PRIN CANCER DE SN LA FEMEI, ANUL 2000
120 100 82.44 80 60 40 20.35 20 0 5-9 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 0.15 0.35 0.82 2.59 8.61 78.6 87.59 98.86 98.66 97.46 100.76 111.61 102.34

51.91

24. INCIDENA CANCERULUI DE SN N EUROPA, 2008

24. CANCERUL MAMAR. SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI

American Cancer Society:
0 100%

I 100%
IIA 92% IIB 81% IIIA 67% IIIB 54% IV 20%

ANATOMIE PATOLOGIC COL UTERIN

Dr. MIHAELA GALATIR

Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor cervicale benigne

PATOLOGIA COLULUI UTERIN
MODIFICARI FIZIOLOGICE
Jonctiunea scuamocilindrica fetita prepuberala pubertate, sarcina, anticonceptionale - ectropion - eroziune metaplazie scuamoasa - chiste de retentie oua Naboth - restaureaza pozitia jonctiunii scuamocilindrice Zona de transformare 30 ani

CERVICITELE
Etiologie
Neinfectioase
interventii chirurgicale, nasteri, diatermie, sterilete

Infectioase
bacterii streptococ, stafilococ, enterococ, gonococ chlamidii Chlamidia trachomatis spirochete sifilis protozoare Trichomonas vaginalis

Cervicita acuta
Macroscopie
colul - rosu, tumefiat, edematiat prin orificiul cervical extern se scurge puroi

Microscopie
eroziuni infiltrat masiv cu PMN edem stromal

Cervicita cronica
Macroscopie
mucoasa rosie, tumefiata, granulara

Microscopie
Stroma
infiltrat mononuclear cervicita foliculara

Epiteliul
hiperplazie si modificari reactive cu atipii pierderea glicogenului (testul Schiller negativ) confuzie cu displazia glandele endocervicale: metaplazie pavimentoasa

stenoza glandelor cervicale datorita inflama]iei si fibrozei: dilatatii chistice (chiste Naboth)

Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor cervicale benigne - Tumorile benigne

Polipul endocervical
Frecventa
5 din femeile adulte

Patogeneza
proliferare focala exagerata a epiteliului endocervical si a stromei Macroscopie mici si sesile sau voluminoase (5 cm), cind proemina prin canalul cervical Microscopie stroma laxa, fibromixoida, care con]ine glande endocervicale, adesea dilatate inflamatie metaplazie scuamoasa mici sangerari

Patologie

Date clinice

Leiomiomul
Patologie
Macroscopie Microscopie sangerari prolabare in canalul cervical dureri

Clinic

Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor scuamoase cervicale premaligne

NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA
Cuprinde
CIN I displazia usoara CIN II displazia medie CIN III displazia severa si carcinomul in situ CIN - practic intalnit in zona de transformare (epiteliu scuamos) CIN III netratat - cancer invaziv la peste 1/3 din femei in decurs de 20 de ani

Criterii de diagnostic histologic

modificari ale celulelor individuale anomalii ale organizarii celulare

Gradare
determinarea fractiunii anormale a epiteliului (in termenii grosimii sale)

NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA

Gradul Extinderea implicarii
CIN I 1/3 din epiteliul scuamos cervical CIN II 1/3 - 2/3 din epiteliul scuamos cervical CIN III > 2/3 din epiteliul scuamos cervical - in CIN I si CIN II - dovezi microscopice de infectie cu HPV sub forma koilocitozei (vacuolizare perinucleara in celulele epiteliale, aspectul cutat al nucleilor), celule multinucleate - mai putin frecvente in CIN III unde s-a realizat probabil o integrare completa a secventelor de HPV in genomul celulelor gazda

Bethesda: squamous intraepithelial lesion (SIL)

low grade = CIN I + unele leziuni produse de HPV -LSIL- (este greu de deosebit CIN I de modificarile condilomatoase plane corelate cu HPV, ceea ce duce la supradiagnostic al CIN) high grade - CIN II + CIN III -HSIL

Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor glandulare cervicale premaligne

LEZIUNI GLANDULARE PRENEOPLAZICE
Displazia glandulara CGIN : de grad redus si inalt Adenocarcinom in situ AIS

Diagnosticul anatomopatologic al carcinoamelor invazive ale colului uterin

CANCERUL DE COL UTERIN
Importanta
in urma cu 50 de ani prima cauza de mortalitate prin cancer la femei; astazi locul 8 (SUA) SUA: 13.000 cazuri noi de cancer invaziv si 1 milion de stari precanceroase (neoplazii intraepiteliale de diferite grade)

Patogeneza
date epidemiologice factori de risc imprecis conturati HPV DNA este detectat prin tehnici de hibridizare in aproximativ 80 % din cancerele cervicale si aproximativ 90 % din condiloamele cervicale si leziunile precanceroase tipuri speciale de HPV se asociaza cu anumite leziuni ale colului

Rolul virusurilor papiloma

CARCINOMUL INVAZIV
Varful incidentei se deplaseaza spre varste mai tinere; 40-45 ani carcinom
invaziv, 30 ani - precursori de grad inalt.

Macroscopie
forma vegetanta forma ulcerativa forma infiltrativa

Carcinoamele microinvazive
T1a carcinom invaziv diagnosticat numai microscopic T1a1 invazie stromala
max. 3 mm in profunzime si max. 7 mm extindere in suprafata

T1a2 invazie stromala in profunzime > 3 mm, dar max. 5 mm, cu o extindere orizontala de
max. 7 mm

CARCINOAMELE INVAZIVE
Microscopie
Carcinoame scuamoase
- cheratinizant (bine diferentiat) - necheratinizat (moderat diferentiat) - bazaloid - papilar - carcinoame verucoase - warthy - lymphoepithelioma-like - scuamotranzitional - mucinos: - endocervical - intestinal - celule in inel cu pecete - cu deviatie minima - viloglandular - endometrioid - cu celule clare - seros - mezonefric

Adenocarcinoame

CARCINOAMELE INVAZIVE
Alte tumori epiteliale :
carcinom adenoscuamos carcinom adenoid chistic carcinom adenoid bazal tumori neuroendocrine: - carcinoid - carcinoid atipic - carcinom cu celule mici - carcinom neuroendocrin cu celule mari

- carcinom nediferentiat

METODE IMUNOHISTOCHIMICE N DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN

Evidenierea anticorpilor fa de diferite proteine asociate ciclului celular al HPV, n cursul leziunilor displazice

Markeri de proliferare din esut cervical prelucrat de rutin:

Antigenul Ki-67 anticorpi monoclonali MIB1; face distincia ntre epiteliul atrofic cervical (negativ pentru Ki-67) i epiteliul displazic sau neoplazic (pozitiv pentru Ki-67) Antigenul nuclear celular de proliferare

Imunodetectarea inhibitorului de kinaz p16 face distincia ntre displazie i alte

modificri neneoplazice ale colului uterin

Ali markeri imunohistochimici:

anticorpi fa de componentele membranei bazale Markeri endoteliali Factorul VIII , CD31 , podoplanina

Virusurile Papiloma Umane (HPV)

Incadrare: fam. Papovaviridae, genul A Structura:
- genom : AND dublu catenar - capsida peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in infectii ano-genitale

Risc oncogenic :
- scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53 - inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68

INFECTIA HPV - CLASIFICARE

Sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate

Tipuri de infectie:
1. infectia latenta:
un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar odata cu a AND-ului celulei gazda lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale identificare : biologie moleculara

2. infectia productiva:
replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei, cu precadere la nivelul straturilor superficiale si intermediare ale epiteliului
rezulta cantitati mari de ADN viral efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic

INFECTIA HPV
Oncogeneza:
- proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la reglarea ciclului celular

Epidemiologie:
Prevalenta: - extrem de redusa la virgine
- max . : <25 ani si 25-34 ani - la femei tinere active sexual, rata de detectie cumulata ar atinge 69%

Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii

O mica parte dintre femeile expuse: infectii persistente, cu risc de HSIL si de
carcinom invaziv

METODE DE DETERMINARE A INFECIEI CU HPV

Detectarea ADN HPV
PCR sistemul Hybrid Capture 2 - hibridizare a acidului nucleic pentru detectarea calitativ a ADN a 13tipuri carcinogenetice (proba A) i 5 tipuri benigne de HPV (proba B) din frotiurile cervicovaginale

Tipizarea HPV

ncrctura viral HPV

Msurarea integrrii virale prin tehnica real-time PCR Detectarea ARN HPV prin tehnica NASBA

ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE N DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN

Testarea HPV - avantaje:
Sensibilitate i valoare predictiv negativ 99-100% Sensibilitate nalt pentru leziunile de tip scuamos i glandular permite un control mai bun al calitii, fr variabilitate intra i interobservator

ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE N DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN

Testarea HPV - util n urmtoarele trei situaii:
Ca test screening primar, unic sau n combinaie cu frotiul cito-vaginal Babe-Papanicolaou pentru a detecta leziunile precursoare ale colului uterin; Ca test de triaj pentru selectarea femeilor cu leziuni citologice minore n frotiul cito-vaginal, care necesit teste diagnostice de confirmare i tratament n consecin; Test de urmrire a femeilor tratate pentru leziuni de grad nalt cu terapie ablativ pentru a aprecia eficiena tratamentului.

ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE IN DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR COLULUI UTERIN

Metode de determinare a AND-HPV :
hybrid capture 2 real time PCR Alte metode: DNA micro-array chips, determinarea mARN viral, etc.

Organizarea laboratorului de anatomie patologic

Personal medical: training adecvat administrativ: secretariat, etc. Locatie: incaperi adecvate, mobilier Echipament tehnic Informatizare: inregistrare, elaborare rezultate

Arhivare

ORGANIZAREA LABORATORULUI DE ANATOMIE PATOLOGICA

Colectarea datelor:
cerinte standard : date privind pacientul, data intrarii probei, tipul materialului prelevat, raport histopatologic datele histopatologice-comunicate registrului de cancer

Controlul calitii laboratorului de antomie patologic

Controlul intern al calitii:
ntregul personal trebuie s respecte ghidul de lucru n laborator, protocoalele prevzute i normele de securitate Rapoartele histologice trebuie s permit comparaiile i corelarea cu citolgia i colposcopia Efectuarea de edine regulate, pentru discutarea problemelor de ordin tehnic, pentru training i schimb de opinii n cazul cazurilor dificile edine interdisciplinare la care s participe anatomopatologii, citotehnicienii, ginecologii, cu discutarea frotiurilor citologice, a imaginilor colposcopice i a frotiurilor histologice

Controlul calitii laboratorului de antomie patologic

Controlul extern al calitii:
Educaia continu a personalului:
- Participarea la simpozioane - Sesiuni regionale de interpretri inter-laboratoare - Participarea la formarea rezidenilor anatomopatologi, a masteranzilor

Monitorizarea ratelor raportate de personal i compararea lor cu standardele naionale

BIOPSIA CERVICALA
Scop: confirmarea diagnosticului clinic, citologic si colposcopic
Macroscopie Tehnica Diagnostic histologic

BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomoparologic:
tipul de tesut prezenta/absenta leziunilor neoplazice, tipul acestora

Gradul leziunilor identificate

Leziuni scuamoase: CIN1-3, cc. invaziv Leziuni glandulare: CGIN, adenocc. Inv. . adenoscuamos

BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomopatologic:
modificari HPV : Koilocitoza, diskeratoza marimea leziunii (mm) leziuni non-neoplazice reactie stromala: inflamatie, desmoplazie

PIESA DE CONIZATIE
Scop: diagnostic si curativ Macroscopie: descriere Tehnica: orientare, marcare, sectionare Diagnostic anatomopatologic: clasificarea OMS

- gradul leziunilor neoplazice - localizarea leziunilor (uni/multifocala) - extinderea leziunilor - reactie stromala - interesarea microvasculara - relatia leziunilor cu marginile de rezectie - leziuni non-neoplazice asociate

CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Scop:
evaluarea extensiei endocervicale a leziunilor scuamoase

depistarea adenocarcinomului endocervical si a leziunilor precursoare

evaluarea interesarii canalului endocervical de catre leziuni maligne extracervicale

CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Macroscopie Tehnica: sectiuni seriate Diagnostic anatomopatologic:
prezenta glandelor endocervicale, a fragmentelor endometriale si a epiteliului scuamos Leziuni intraepiteliale scuamoase sau glandulare

CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Diagnostic anatomopatologic
prezenta invaziei modificari stromale neoplzice si non-neoplazice prezenta si tipul proceselor inflamatorii

Rolul anatomo-patologului n screeningul cancerului mamar

Dr.Bogdan Fetica IOCN

Rolul anatomo-patologului n screeningul cancerului mamar

Extragerea informaiei morfologice din materialului tisular obinut prin tehnici non-chirurgicale sau chirurgicale. Clasificarea leziunilor(morfologic i pTNM) Furnizarea de date morfologice importante n prognosticul i stabilirea tratamentului multidisciplinar(embolii vasculari, invazia perineural etc.) Furnizarea de date privind biologia celulei tumorale(receptori hormonali, HER, Ki67 etc.)

Tehnici biopsice utilizate n diagnosticul leziunilor mamare

Toate tehnicile biopsice au un singur scop:
- extragerea de material biologic n scop diagnostic si terapeutic din leziunile suspecte din punct de vedere clinic i/sau imagistic.

Tehnici biopsice utilizate n diagnosticul leziunilor mamare

Tehnici non-chirugicale:
FNAC (fine needle aspirationn cytology) -citologia aspirativ pe ac fin NCB(needle core biopsy)-biopsia pe ac VANCB(vacuum assisted systems) sau mammotome.

Tehnici chirurgicale:
Biopsia incizional + examen extemporaneu

Relaia anatomo-patolog radiolog, n patologia snului

Anatomo-patologul trebuie s cunoasc toate datele clinice i interpretarea imagistic a leziunii eantionate.
Ex:mas spiculat, leziune stelat, mas bine delimitat (solid sau chistic), microcalcificri (distribuia i tipul acestora), distorsiuni arhitecutrale,

Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic

Mas spiculat
- Carcinom invaziv

Leziune stelat
- Cicatrice radial - Leziune sclerozant complex - Carcinom invaziv

Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic

Mas bine delimitat:
- chist - fibroadenom - adenom - hamartom tumor phyllodes - carcinom invaziv de grad nalt - carcinom papilar intrachistic - carcinom medular - carcinom mucinos

Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo-patologic

Microcalcificri de mari dimensiuni ramificate:
Mastit plasmocitar DCIS

Microcalcificri de mari dimensiuni grupate:

DCIS, LCIS, Necroz adipoas, fibroadenom

Microcalcificri de mici dimensiuni

Adenoz sclerozant, DCIS de grad sczut/intermediar

Distorsiune arhitectural
Cicatrice radial, atrofie, DCIS

Corelarea descrierii radiologice cu diagnosticul anatomo patologic

Pe lang descrierea radiologic radiologul va furniza clasificarea radiologic a leziunii:
R1 Normal/benign R2 leziune discret de aspect benign R3 leziune cu caracter nedeterminat R4 Suspect de malignitate R5 leziune malign

Sau se poate folosi clasificarea BI-RADS.

Citologia aspirativ pe ac fin (FNAC)

Depinde de 3 factori:
Materialul biologic obinut trebuie s fie reprezentativ i suficient

Tehnica de colorare i de prelucrare s fie optim

Calitatea interpretrii trebuie s fie optim i s se materializeze ntr-un diagnostic clar

Citologia aspirativ pe ac fin (FNAC)

Avantaje:
Dureaz puin

Poate face diferena ntre malign i benign

Poate fi utilizat n stabilirea statusului ganglionar

Citologia aspirativ pe ac fin (FNAC)

Dezavantaje:
Esantioane hipocelulare insuficiente pentru diagnostic(15%)

Necesit pentru interpretare persoane bine calificate

Nu d detalii despre arhitectur astfel face dificil diagnosticul ntre carcinoamele bine difereniate si leziunile benigne

Biopsia pe ac (NCB)
Se face cu ace ntre 18G i 12G (14G)

Avantaje:
Permite caracterizarea histologic i permite un diagnostic clar (benign vs malign, invaziv vs in situ) ntr-un numar mai mare de cazuri.
Permite clasificarea morfologic a leziunilor

Biopsia pe ac (NCB)
Avantaje
Ofer date despre biologia celulei tumorale(receptori hormonali, HER i Ki67)

Permite utilizarea tehnicilor IHC pentru diagnosticul leziunilor

Mammotome(VANCB)
n funcie de tipul de anomalie radiologic este nevoie de o cantitate mai mic sau mai mare de tesut pentru diagnostic.

Avantaje
- aceast tehnic permite obtinerea unei cantitai mai mari de tesut(5-25 de carote biospsice de 8G 11G) din leziunile de mici dimesiuni sau din zonele cu microcalcificri

Dezavantaje
- este costisitoare

Decizia terepeutic

Odat formulat diagnosticul anatomo-patologic acesta va fi comunicat echipei medicale mulidisciplinare iar decizia terapeutic va fi luat in funcie de restul datelor clinice si radiologice pentru c exist riscul de supradiagnostic sau subdiagnostic .

Complicaiile tehnicilor biopsice non-chirugicale

Hematomul Durerea Pneumotorax Pierderea cunostintei Excizia complet a leziunii, infarctul total al leziunii, modificrile stromale, deplasarea celulelor n interiorul tesuturilor, mobilizarea celulelor in sistemul circulator, modificrile reactive stromale

Excizia complet a leziunii

Este posibil n cazul NCB si mai ales VANCB Poate genera confuzie n decizia terapeutic i managementul viitor al cazului. Poate avea implicaii juridice. Este important comunicarea continu n toate fazele procesului biopsie/diagnostic anatomopatologic ntre medicii echipei multidisciplinare.

Deplasarea celulelor n interiorul tesuturilor

Pot fi o surs de supradiagnostic
EX: DCIS VS IDC

Poate fi recunoscut de anatomo-patolog dac este atent la detalii clinice ale cazului i la prezena detaliilor histologice ce acompaniaz traiectele de puncie.

Mobilizarea celulelor in sistemul circulator

Poate fi o surs de supradiagnostic n privina aprecierii statusului ganglionar. Poate fi evitat prin cunoaterea datelor clinice i prin detaliile celulare ale depozitelor celulare intraganglionare.

Infarctul total al leziunii

Se poate produce n cazul fibroadenoamelor, papiloamelor intraductale sau carcinoamelor intrachistice.

Modificrile reactive stromale

Surs pentru supradiagnosticul desmoplaziei peritumorale, neoplazii mesenchimale sau carcinomului metaplastic

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B1-tesut mamar normal/nereprezentativ/neinterpretabil
Poate conine calcificri(ex: acini sau ducte involuate) Acest tip de calcificare nu se vede pe mamografie Trebuie descrise insoite de o not Biopsiile neinterpretabile (cu artefacte de strivire sau alcatuite exclusiv din coagulii de sange)

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B2-benign
Descrie o leziune histologic benign Fibroadenomul, modificarea fibrochistic a glandei mamare, adenoza sclerozant, ectazia ductala, abcesul, necroza adipoasa.

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
Este tipul de material biopsic cu aspect benign care provine din leziuni heterogene al cror risc de a conine leziuni maligne exist dar este sczut (25% vs 66% din B4).

Majoritatea cazurilor necesit excizie dar decizia trebuie luat in comisiile multidisciplinare.

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
a)Leziunile papilare(Papiloamele intraductale)
In functie de dimensiune i de atipiile celulelor epiteliale pot fi ncadrate in B2 sau B4)

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
b) Cicatricea radial i leziunea complex sclerozant
Pot conine LCIS sau DCIS

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
c) Neoplazia lobular in situ (LIN)
Este de obicei o descoperire incidental(nu are de multe ori corepondent mamografic) E-caderina LIN vs DCIS de grad sczut Pleomorfic LIN va fi clasificat B5

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
d)Proliferare epitelial atipic de tip ductal.
Cu caractere prezente dar insuficiente(ca i atipie celular i/sau ca i extindere) pentru afirmarea DCIS. Nu se folosete terminologia de hiperplazie atipic ductal(ADH) in biopsia pe ac. Este un termen definit i consacrat pe piesele chirugicale de excizie

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B3-leziune cu potenial malign incert
e)Tumorile Phyllodes
Criteriile de afirmare a malignitii nu pot fi de multe ori identificate n materialul biopsic redus din NCB. Cazurile n care aceste criterii sunt ndeplinite vor fi ncadrate n categoria B5

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B4 - suspect de malignitate
Este rezervat cazurilor n care sunt prezente celule tumorale strivite sau fr relaie cu stroma(n interiorul coagulilor de snge). Cazurile n care sunt prezente fragmente de ducte cu celule maligne n interior Cazurilor de atipie pe metaplazie apocrin

Clasificare Anatomo patologic a materialului biopsic non-chirugical

B5-malign
LIN (neoplasia lobular in situ)-pleomorfism nuclear accentuat, comedo necrosis

DCIS (carcinomul ductal in situ) boala Paget, 20% conin focare de invazie, se pot grada. Este suficient un singur duct cu modificri de DCIS pentru diagnostic
DIC - se poate pune diagnosticul de invazivitate i se poate stabili gradul Nottingham(concordana cu piesa chirurgical de excizie nu este de 100%)

Capcane n intepretarea biopsiei pe ac

1) 2) Modificri arhitecturale minore-B1 Hamartomul mamar i lipomul nu pot fi diagnosticate cu certitudine pe NCB-B1 plus corelare cu mamografia Pseudoangiomatos stromal hiperplazia (PASH) poate mima Fibroadenomul pe mamografie sau poate fi o descoperire incidental

3)

Capcane n intepretarea biopsiei pe ac

4) Hiperplazie ductal tipic(UDH). Nu este vizibil mamografic. Poate face parte dintr-o leziune mai complex (ex: cicatrice radial) IHC pentru CK5/6 pentru a exclude un Carcinom ductal in situ 5) 6) Atipia intralobular-B1 Modificare (metaplazie) cu celule cilindrice.B2(fr atipie), B3 (cu atipie), B5(clinging carcinoma)

Capcane n intepretarea biopsiei pe ac

7) Metaplazie apocrin

Minime atipii nucleare(B3) Atipii arhitecturale plus atipii arhitecturale intraductale(B4) Malignitate evident(B5) 8) 9) Modificri de faz lactational se poate confunda cu DCIS Adenoz sclerozant leziune sclerozant complex vs Carcinom tubular-IHC pentru strat de celulele mioepiteliale(CD10, p63, S100, actin)

Capcane n intepretarea biopsiei pe ac

10) 11) Microglandular adenosis vs Tubular Carcinoma-IHC S100 membran bazal prezent Proliferare de celule fuziforme stromale reactiv vs tumor mezenchimal-istoric de puncie. B3 Tumori fibroepiteliale Fibroadenom vs Tumor phyllodes atipii, mitoze, celularitate stromal-B3

12)

Capcane n intepretarea biopsiei pe ac

13) 14) 15) Modificri postradioterapie stromale i epiteliale Carcinom lobular invaziv vs infiltrat inflamator IHC pentru CK. Cazurile de Mucocel-like. Prezenta mucusului impune clasificarea B3 cel putin.

Tipuri morfologice de carcinom mamar (WHO)

Ductal carcinoma in situ with microinvasion Lobular carcinoma in situ with microinvasion Ductal carcinoma in situ involving nipple skin (Paget disease) with microinvasion Invasive ductal carcinoma (no special type or not otherwise specified) Invasive lobular carcinoma Invasive carcinoma with ductal and lobular features (mixed type carcinoma) Invasive mucinous carcinoma Invasive medullary carcinoma Invasive papillary carcinoma Invasive micropapillary carcinoma Invasive tubular carcinoma Invasive cribriform carcinoma Invasive carcinoma, type cannot be determined

Gradul morfologic Nottigham

Se gradeaz orice tip de carcinom invaziv. Se gradez aria maxim de invazie. Suma gradului histologic+pleomorfism nuclear+numar de mitoze

Grad histologic 1,2,3

Scor 1= >75% din componenta invaziv formeaz glande Scor 2= 10%-75% din componenta invaziv formeaz glande Scor 3=<10% din componenta invaziv formeaz glande

Gradul morfologic Nottigham

Pleomorfism nuclear:
Scor 1 = nuclei de mici dimensiuni n comparaie cu glanda normal, margini nucleare regulate
cromatin uniform distribuit, monomorfi

Scor 2 = celule evident mai mari dect normalul cu cromatin aglomerat i nucleoli vizibili ,nuclei
de dimensiuni variabile

Scor 3 = nuclei veziculari cu nucleoli proemineni, variaii evidente de form i contur cu forme
bizare de mari dimensiuni

Scor mitotic Number of mitoses per 10 fields corresponding to: Field diameter (mm) 0.40 0.41 0.42 0.43 0.44 0.45 0.46 0.47 Area (mm2) 0.125 0.132 0.139 0.145 0.152 0.159 0.166 0.173 0.181 0.189 0.196 0.204 0.212 0.221 0.229 0.238 0.246 0.255 Score 1 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 Score 2 5 to 9 5 to 9 6 to 10 6 to 10 6 to 11 6 to 11 7 to 12 7 to 12 7 to 13 7 to13 8 to 14 8 to 14 8 to 15 9 to 16 9 to 16 9 to 17 9 to 17 10 to 18 Score 3 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19

Gradul morfologic Nottigham

0.48 0.49 0.50 0.51 0.52 0.53 0.54 0.55 0.56 0.57

0.58
0.59 0.60 0.61 0.62 0.63 0.64 0.65 0.66 0.67 0.68 0.69

0.264
0.273 0.283 0.292 0.302 0.312 0.322 0.332 0.342 0.353 0.363 0.374

9
9 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13

10 to 19
10 to 19 11 to 20 11 to 21 12 to 22 12 to22 12 to 23 13 to 24 13 to 24 13 to 25 14 to 26 14 to 27

20
20 21 22 23 23 24 25 25 26 27 28

Grad morfologic Nottingham

Grad 1= 3,4 sau 5 Grad 2=6 sau 7 Grad 3=8 sau 9 Raportul ntre numarul de cazuri cu un anumit grad Nottingham nu este egal: Grad1/Grad2/Grad3=2/3/5

Receptori hormonali
Raportarea pozitivitii. Scor Allred
Scorul combin proporia de celule pozitive cu intensitatea coloraiei. Valoarea maxim este 8
Scorul propoiei(PS) % celule pozitive Scor de intensitate(IS) Intensitatea pozitivitii

0 1 2 3 4 5 Cele 2 scoruri se adun Scor total(TS): PS + IS 0, 2 3, 4, 5, 6, 7, 8

0 <1% 1% to 10% 11% to 33% 34% to 66% >67%

0 1 2 3

None Weak Intermediate Strong

Interpretare Negativ Pozitiv

Status Her 2/new

Scor IHC Criteriu % of Cazuri % din cazuri cu Amplificare la FISH 0% 3%

0 (Negativ)

Celule negative sau cu pozitivitate n <10% din celulele tumorale. Colorare slab>10% din celulele tumorale dar numai o parte a membranei este pozitiv. Colorare slab/moderat n >10% din celulele tumorale sau circumferenial intens in mai putin de <30% din celule.

~ 60%

1+ (Negativ)

~ 10%

0% 7%

2+ (Echivoc)

~ 5% 10%

25% 35%

3+ (Pozitiv)

Mai mult de 30% din celulele tumorale trebuie s prezinte marcaj circumferenial intens uniform.

~15% 20%

95%

Coninutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic

Date de nregistrare ce vor fi completate de radiolog
Date personale
Nume prenume, data naterii

Date privind:
- unitatea de screening imagistic, apartenena acesteia, - numarul de ordine al cazului n programul de screening, numrul de ordine al biopsiei

Detalii clinice

Coninutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic

Detalii radiologice:
Clasificarea radiologic(R1, R2, R3, R4, R5) Aspectul radiologic Tehnica de localizare a leziunii(palpare, stereotactic, ecografie Tipul de tehnica biopsica utilizat(NCB, VANCB) Numarul i dimensiunea fragmentelor prelevate Prezena de calcificri RX

Coninutul Buletinul de interpretare a materialului biopsic

Date de nregistrare ce vor fi completate de Anatomo-patolog
Clasificarea anatomo patologic: (B1, B2, B3, B4, B5a,b,c,d) Numele Anatomo-patologului Numele medicului care a efectuat biopsia Comentarii

FNAC raportare categorii

C1-nesatisfctor Hipocelularitate Snge n exces Artefacte(ex: uscare, strivire, deficit de colorare sau de ntindere)

FNAC raportare categorii

C2-benign
Indic un frotiu satisfctor fr evidene de maignitate Celularitate redus/moderat Celule epiteliale monomorfe dispuse ntr-un singur strat Tesut grsos prezent

Macrofage, celule apocrine (pentru chisturi)

Se pot enuna diagnostice (ex:fibroadenom, necroz adipoas, mastit sau limfoganglion) dac exist destule argumente.

FNAC raportare categorii

C3-atipie probabil benign
Caractere generale de frotiu benign+
1. Pleomorfism celular
2. Pierderea coezivitii celuare 3. Modificri nucleare i citoplasmatice 4. Hipercelularitate

FNAC raportare categorii

C4-suspect pentru malignitate
Criterii celulare de malignitate prezente n frotiu dar:
1. Frotiu hipocelular
2. Celulele prezente n frotiu sunt preponderent benigne 3. Celulele i pierd coezivitatea i atipiile sunt mai mari ca la C3

FNAC raportare categorii

Nu trebuie luate decizii chirurgicale radicale pe frotiuri C3 i C4

FNAC raportare categorii

C5-Malign
Criterii evidente de malignitate Celulele maligne se identific cu uurin

Criterii de interpretarea citologic preluate din ghidul european pentru patologia mamar

Materilalul biopsic chirurgical

Descrierea macroscopic trebuie s conin:

1)Tipul specimenului: biopsie incizional, sectorectomie cu sau fr

limfadenectomie, mastectomie radical, mastectomie radical modificat, mastectomie total:
a. b. c. d. e. f. g. Fixat/nefixat Tipuri de esuturi prezente n pies Secionat/nesecionat intraoperator Mrimea piesei (3 dimensiuni, dac este excizat n bloc) Descrierea pielii si a dimensiunii acesteia dac este prezent Dac exist elemente de orientare intraoperatorie Tumor unic sau multipl

Descrierea macroscopic
2) Date despre Tumor
a) Mrimea (cel puin mrimea maxim)

b.
c. d.

Descrierea
Corelarea cu aspectul imagistic dac acesta este disponibil Relaia cu marginile chirurgicale

Descrierea macroscopic
3) Limfoganglioni
Numr

Localizare, dac a fost specificat de chirurg

Dimensiunea maxim a metastazelor macroscopic vizibile

Descrierea macroscopic
4) Modificri macroscopice suplimetare
Ex: biopsii anterioare, chiste, implante

5) Descrierea eantioanelor prelevate pentru prelucrarea la parafin, banc de esuturi, esut prospt pentru diagnostic molecular

Descrierea microscopic
1) Tumor
a. b. c. d. e. f. g. h. i. Tip histologic Grad histologic Numr de mitoze Prezena DCIS, tipul i extinderea acestuia Microcalcificri Aprecierea microscopic a dimensiunii tumorii Extinderea invaziei(ex. Tipurile de esuturi invadate, repere anatomice invadate Invazia vascular i perineural(opional) Interesarea pielii i a mamelonului

Descrierea microscopic
2) Statusul marginilor
Fa de componenta invaziv i fa de componenta in situ

3) Statusul limfoganglionilor
Numr total, localizare dac aceasta a fost specificat de chirurg, dimesiunea metastazei maxime i extensia extraganglionar

Descrierea microscopic
4) Metastaze la distan dac acestea exist 5) Statusul receptorilor, hormonali al HER i Ki67(opional)

Clasificarea pTNM
Primary tumor (T)
TX: Primary tumor cannot be assessed (includes cases with tumor present at margin by macroscopic examination, because total extent of tumor cannot be assessed) T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS): Lobular carcinoma in situ Tis (Pagets): Pagets disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma or carcinoma in situ (DCIS or LCIS) in the underlying breast parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Pagets disease are categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Pagets disease should still be noted. T1: Tumor 2 cm (20 mm) or less in greatest dimension T1mic: Tumor 1 mm or less in greatest dimension (if multiple foci of microinvasion, use largest focus and add a comment, dont add sizes of individual foci) T1a: Tumor more than 1 mm, but 5 mm or less in greatest dimension T1b: Tumor more than 5 mm, but 10 mm (1 cm) or less in greatest dimension T1c: Tumor more than 1 cm, up to 2 cm in greatest dimension T2: Tumor more than 2 cm, up to 5 cm in greatest dimension T3: Tumor more than 5 cm in greatest dimension T4: Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin as described below (invasion of dermis alone does not qualify as T4) T4a: Extension to chest wall, not including only pectoralis muscle adherence/invasion T4b: Ulceration or ipsilateral satellite nodules or edema (including peau dorange) of the skin, which do not meet the criteria fo r inflammatory carcinoma T4c: Both T4a and T4b T4d: Inflammatory carcinoma (clinical diagnosis characterized by diffuse erythema and edema [peau dorange] involving a third or more of the skin of the breast; skin changes are due to lymphedema caused by tumor emboli within dermal lymphatics, which may not be obvious in a small skin biopsy; however, tissue diagnosis is necessary to demonstrate an invasive carcinoma in the underlying breast parenchyma or at least in the dermal lymphatics; note that either tumor emboli in dermal lymphatics or locally advanced breast cancers directly invading the dermis or ulcerating the skin, without the clinical skin changes described above, do NOT qualify as inflammatory carcinoma. Dimpling of the skin, nipple retraction or any other skin changes except those described under T4b and T4d may occur in T1-3 without changing the classification.

Clasificarea pTNM
Regional lymph nodes (pN)
pNX: Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed or not removed for pathologic study) pN0: No regional lymph node metastasis identified histologically pN0 (i-): No regional lymph node metastases histologically, negative IHC pN0 (i+): Malignant cells in regional lymph node(s) no greater than 0.2 mm (detected by H&E or IHC including ITC) pN0 (mol-): No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (RT-PCR) pN0 (mol+): Positive molecular findings (RT-PCR), but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC pN1: Micrometastases; or metastasis in 1-3 axillary lymph nodes; OR in internal mammary nodes with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected apparent pN1mi: Micrometastasis (greater than 0.2 mm or more than 200 cells, but none greater than 2.0 mm) pN1a: Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes, at least one metastasis greater than 2.0 mm pN1b: Metastasis in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected pN1c: Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and in internal mammary nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected pN2: Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes; or in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis pN2a: Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes (at least one tumor deposit larger than 2.0 mm) pN2b: Metastasis in clinically detected internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases

Notes: i stands for isolated tumor cells (ITC); i+ means small clusters of tumor cells detected by H&E or IHC that are 0.2 mm or less or fewer than 200 cells in a single histologic cross-section); isolated tumor cells are not counted as a positive node below In practice, the distinction between ITC and micrometastases is often difficult and without prognostic significance (Classification based solely on sentinel lymph node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection is designated (sn) for sentinel node, for e xample, pN0(sn) Clinically detected is defined as detected by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or by clinical examination, an d having characteristics highly suspicious for malignancy or a presumed pathologic macrometastasis based on fine needle aspiration biopsy with cytologic examination Tumor in axillary fat without evidence of residual lymph node tissue is classified as a positive axillary lymph node Lymph node ratio (LNR, the ratio of positive over excised lymph nodes) is suggested as an alternative to pN staging Requires resection and examination of at least the low axillary lymph nodes (level I)

Clasificarea pTNM
Regional lymph nodes (pN)
pN3: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary) lymph
nodes, or in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of one or more positive level I or II axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

pN3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit greater than 2.0
mm); or metastasis to the infraclavicular (level III axillary) lymph nodes

pN3b: Metastases in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph nodes in the
presence of 1 or more positive axillary lymph nodes; or in 4 or more axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected

pN3c: Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

Clasificarea pTNM
Distant Metastasis (M)
M0: No clinical or radiographic evidence of distant metastases; includes M0(i+) cM0(i+): No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly
or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow or other nonregional nodal tissue that are no larger than 0.2 mm in a patient without symptoms or signs of metastases

M1: Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means or
histologically proven larger than 0.2 mm

Asigurarea calitii n screeningul i diagnosticul cancerului colorectal

- Laboratorul de anatomie patologic

Ghidul European de Asigurare a Calitii pentru screeningul i diagnosticul cancerului colorectal Capitolul 7

Recomandrile
Relevante din punct de vedere clinic Potrivite pentru utilizarea n orice tip de screening FOBT Colonoscopie etc. Adaptabile n UE Compatibile cu standardele naionale i internaionale Bazate pe dovezi (acolo unde exist)

Clasificarea OMS a tumorilor colorectale

editia 4

Principiile de clasificare a leziunilor colo-rectale n funcie de secvena adenom-carcinom

Descrierea i clasificarea pieselor de polipectomie. Tipuri de polipi

Definirea invaziei i problemele de diagnostic ale leziunilor invazive pT1

Imunohistochimia tumorilor colorectale

Protocolul de diagnostic al pieselor de rezecie endoscopic i chirurgicale

Asigurarea calitii n manipularea probelor

Standarde i indicatori de calitate

Adenocarcinomul trebuie raportat conform clasificrii TNM. Versiunea TNM care se utilizeaz trebuie decis la nivel naional i trebuie menionat

Exemplu:
pT1 pN0 pMX (Ediia 5) sau pNo pMx (Ediia 7)

Trebuie s existe o bun comunicare ntre membri echipei de screening cu agreerea erminologiei,

intlniri regulate i discuii clinice.

Pentru audit i pentru asigurarea calitii rapoartele standardizate ale anatomopatologilor trebuie s ajung la coordonatorii programelor de screening sau la Registrele de cancer.

Anatomopatologii care particip la un program de screening pentru cancerul colorectal trebuie s participe la un program extern de asigurare a calitii de dou ori pe an, care disemineaz extern rezultatele.

Departamentele de anatomie patologic i anatomopatologii individuali trebuie s-i auditeze procedurile de raportare pentru elementele cheie i trebuie s ndeplineasc criteriile naionale.

Anatomopatologii care lucreaz pentru un program de screening pentru cancerul colorectal trebuie s ndeplineasc criteriile naionale pentru protecia datelor cnd ntocmesc rapoartele.

Departamentele de anatomie patologic care iau parte la un program de screening pentru cancerrul colorectal trebuie s auditeze numrul de ganglini limfatici extirpai, frecvena invaziei seroasei i frecvena elementelor de risc nalt raportate (cum ar fi invazia vascular extramural i invazia peritoneal). Spre exemplu, n UK, standardele naionale indic Numrul de ganglioni extripai trebuie s fie de cel puin 12 Invazia seroasei sub 15%, invazia vascular extramural trebuie raportat n mai mult de 25%, i invazia peritoneal mai mare de 20% n cazurile care nu sunt depistate prin screening

Pentru asigurarea calitii anatomopatologii trebuie s participe anual la un curs de perfecionare pe tema patologiei neoplaziilor colorectale.

Asigurarea calitii
Laboratoarele care particip la programele de screening trebuie s participe la programe externe de asigurare a calitii i s fie acreditate pentru screening.

Mangementul programului i a datelor

Registrul de cancer (RC)

Registrul de Cancer este un sistem informaional destinat colectrii, managementului i analizei datelor persoanelor cu diagnosticul de boal malign. Registrele populaionale nregistreaz toate cazurile noi de cancer ntr-o populaie bine definit, avnd interes epidemiologic i de sntate public.

Importana Registrului de cancer

Registrul cancer este o parte esenial a oricrui program coerent de control al cancerului Datele de la nivelul Registrului de cancer pot fi folosite ntr-o larg varietate de arii de control a cancerului: cercetarea etiologic profilaxia primar, secundar planificarea serviciilor medicale evaluarea ingrijirilor acordate pacienilor planificarea i eficientizarea alocarii resurselor

Rolul Registrului de cancer

Stabilirea obiectivelor, fixarea prioritilor, Planificarea resurselor alocate, evaluarea costurilor Monitorizarea ndeplinirii obiectivelor i a eficienei programelor de screening i planificarea de noi programe

Aspectele organizatorice ale unui program de screening includ:

identificarea datelor pe care se bazeaz deciziile privind populaia care va fi supus screeningului;
accesul la datele personale i demografice de baz necesare pentru mobilizare; administrarea i programarea procesului de screening; rspndirea informaiei i promovarea screeningului; acordarea unei atenii sporite lipsei de participare i abandonului programului.

Programul de screening
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Registrul de screening, sistem informatic computerizat:

baza de date a populaiei cu domiciliul stabil n aria de screening;

baza de date cu testele de screening efectuate; Registrul regional de cancer; Registrul de follow-up pentru persoanele cu test pozitiv

Rolul Registrului de screening

1. 2. 3. 4. recrutarea persoanelor eligibile n vederea testrii; rechemarea persoanelor pentru testare la momentul oportun; stocarea informaiei referitoare la antecedentele de testare pentru fiecare persoan; monitorizarea persoanelor testate;

Rolul Registrului de screening

5. 6. 7. urmrirea persoanelor cu anomalii; raportarea periodic a indicatorilor prevzui n Ordinele MS referitoare la program; supravegherea activitilor administrativ-contabile legate de derularea programului n teritoriu; monitorizarea calitii programului; colectarea datelor necesare activitii de cercetare tiinific

8. 9.

Registrul de screening
Entiti de date:
Date de identificare a persoanelor testate: cod numeric personal, nume, prenume, adresa, numrul de telefon, medic de familie; Antecedente medicale;

Registrul de screening
Date referitoare la test: serie formular, data efecturii testului; Rezultat: laborator, medic, data, rezultatul, indicaii, etc.

Registrul de screening
Rezultate de la cabinetul de endoscopie: medic examinator, data, diagnostic, proceduri efectuate, rezultate, data examinrii viitoare, etc.;

Urmrirea pacienilor
Scrisoare medical ctre medicul de familie Legtura cu Registrul regional de cancer Legtura cu baza oficiala de date populaionala Legtura cu alte baze de date medicale

Circuitul informaiei n program

Calitatea datelor
Reguli de validare Consistena datelor Completitudinea datelor

Confidenialitate Securitate
Aspecte legale si de confidentialitate:
asigurarea caracterului de confidentialitate si respectare a intimitatii individului in acord cu Legea 677/2001 Guidelines on Confidentiality in Population-based Cancer Registration in the European Union adoptata de ENCR 2002 Raportarea cazurilor noi de cancer: OBLIGATORIE (ordin MS 2027/2007)

Concluzii
Sistemul informaional reprezint una dintre componentele eseniale care permite gestiunea eficient a programului organizat de screening. Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate.