REGISTRO/AUTORIZACIÓN

I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA

1.- Fecha: No. de Registro:
2.- Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Correo Electrónico: EDAD: SEXO:

3.- Domicilio Particular
Municipio Tel. Part.:
4.- Carrera:
5.- Institución Educativa: TECNOLÓGICO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHALCO C.C.T. 15EIT0010J
6.- Domicilio de la Institución Educativa: CARRETERA FEDERAL MEX-CUAUTLA S/N COL. CANDELARIA, TLAPALA
7.- Nombre del Responsable de Servicio Social en la Institución Educativa: LIC. PASCUAL TORRES RODRÍGUEZ
DIRECTOR
8.- Porcentaje de créditos cubiertos a la fecha: Promedio :

II. DATOS DE LA DEPENDENCIA ASIGNADA

9.- Nombre de la Dependencia, Entidad u Organismo:

Federal Estatal Municipal ONG I.E. I.P.

10.- Unidad Administrativa Responsable:

11.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:

12.- Municipio: Telefono:

13.- Funcionario responsable del programa y cargo:

14.- Programas en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y Nutrición

Vivienda Empleo y capacitación para el trabajo Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública

Pueblos indígenas Derechos humanos Política y planeación económica y social

Infraestructura hidráulica y de saneamiento Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos

Asistencia y seguridad social Medio ambiente Desarrollo urbano

15.- Actividades que desarrollará el prestador:

16.- Período de Prestación: del: al:

Día Mes Año Día Mes Año
17.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: 600 horas:

Nombre y firma del funcionario Nombre y firma del Prestador

(Anotado en el número 13)
Por la dependencia ejecutora

LIC. A. CRISTINA GAYTÁN VARGAS

TITULAR DE SERVICIO SOCIAL
Por la Secretaría de Educación

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SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR

205321203/SS-02/01