ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. S DENGAN PENYAKIT DM DI RUANG IGD TRIASE RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI ERSITAS DIPONEGORO !"#!

$A$ I PENDAHULUAN A. LATAR $ELAKANG Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Diabetes Mellitus (DM) yang umum dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar gula darah) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan. Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut. Pada umumnya dikenal tipe tipe diabetes, yaitu diabetes tipe ! (tergantung insulin), dan diabetes (tidak tergantung insulin). "da pula diabetes dalam kehamilan, dan dimulai pada usia de#asa pertengahan ($%-&%

diabetes akibat malnutrisi. Diabetes tipe ! biasanya dimulai pada usia anakanak sedangkan diabetes tipe tahun). 'asus diabetes dilaporkan mengalami peningkatan di berbagai negara berkembang termasuk (ndonesia!. )umlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. *erdasarkan data *adan 'esehatan Dunia (+,-) pada tahun %%., jumlah penderita DM mencapai !/$ juta ji#a dan diperkirakan meningkat menjadi ... juta ji#a di tahun % & mendatang, dan setengah dari angka tersebut terjadi di negara berkembang, termasuk negara (ndonesia. "ngka kejadian DM di (ndonesia menempati urutan keempat tertinggi di dunia yaitu 0,$ juta ji#a!. DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, jantung, ginjal, pembuluh

darah kaki, syaraf dan lain-lain. Penderita DM dibandingkan dengan penderita non DM mempunyai kecenderungan & kali terjadi buta, kali terjadi penyakit jantung koroner, 1 kali terjadi gagal ginjal kronik, dan & kali menderita ulkus diabetika. 'omplikasi menahun DM di (ndonesia terdiri atas neuropati 2%3, penyakit jantung koroner retinopati !%3, dan nefropati 1,!3!. Pada kasus yang kami temui di lapangan, terjadi sesak nafas pada klien dengan DM sehingga intervensi yang kami lakukan salah satunya adalah pemberian terapi oksigen. 4esak nafas yang terjadi jika tidak segera ditangani akan berakibat fatal hingga menyebabkan kematian pada klien. -leh sebab itu, pera#at perlu memberikan asuhan kepera#atan yang tepat guna mengurangi komplikasi yang dapat timbul akibat DM. $. TU%UAN !. 5ujuan umum Mahasis#a dapat memberikan asuhan kepera#atan pada klien dengan Diabetes Mellitus . 5ujuan khusus a. Mahasis#a mampu menjelaskan teori yang terkait DM b. Mahasis#a mampu melakukan pengkajian pada kasus DM c. Mahasis#a mampu merumuskan diagnosa yang tepat pada kasus DM d. Mahasis#a mampu merumuskan intervensi yang tepat pada kasus DM e. Mahasis#a mampu memberikan tindakan kepera#atan pada klien dengan DM f. Mahasis#a mampu mengevaluasi asuhan kepera#atan pada klien dengan DM %,&3, ulkus diabetika !&3,

$A$ II TIN%AUAN TEORI

A. DEFINISI Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat!. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi . $. ETIOLOGI 6tiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu 7 !. Diabetes 5ipe ( ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / (DDM ) Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas disebabkan oleh 7 a. 8aktor 9enetic Penderita DM tidak me#arisi DM tipe ! itu sendiri tapi me#arisi suatu predisposisi : kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe !. (ni ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen ,;" ( Human Leucocyte Antigen ) tertentu. ,;" merupakan kumpulan gen yang bertanggung ja#ab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya. b. 8aktor (munologi <espon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing. c. 8aktor lingkungan =irus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. . Diabetes 5ipe (( (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / >(DDM ) Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe (( belum diketahui . 8aktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi

insulin . 4elain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan yaitu. 7 a. ?sia <esistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 2& tahun b. -besitas c. <i#ayat 'eluarga d. 'elompok etnik Di "merika 4erikat, golongan hispanik serta penduduk asli amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes tipe (( disbanding dengan golongan "fro-"merika. &. KLASIFIKASI 'lasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut$ 7 .. Diabetes mellitus a. b. DM tipe ! (tergantung insulin) DM tipe (tidak tergantung insulin) !) 9emuk ) 5idak gemuk c. DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu !) Penyakit pancreas ) ,ormonal .) -bat atau bahan kimia $) 'elainan reseptor &) 'elainan genital dan lain-lain $. 5oleransi glukosa terganggu &. Diabetes 9estasional D. PATHOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa : produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia ( kadar glukosa darah @ !!% mg : dl ). )ika terdapat defisit insulin, empat

perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi. 6mpat perubahan itu adalah 7 2. 1. 0. /. 5ransport glukosa yang melintasi membran sel berkurang. 9likogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah. 9likolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan. 9lukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak&. Pada DM tipe ! terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena sel-sel beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. "kibat produksi glukosa tidak terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. )ika konsentrasi klokosa dalam darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya glukosa muncul dalam urine (glukosuria). 'etika glukosa berlebihan diekskresikan dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis osmotik). "kibat kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera makan (polifagi) akibat penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Pada DM tipe terdapat masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. <esistensi insulin ini disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan sekresi insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat normal atau sedikit meningkat. >amun jika sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah meningkat. "kibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka a#itan DM tipe dapat berjalan tanpa terdeteksi. 9ejala yang dialami sering bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi)..

E. MANIFESTASI KLINIK' !. 9ejala klasik 7 a. Poliuri b. Polidipsi c. Polifagi . .. $. &. 2. 1. 0. /. Penurunan *erat *adan ;emah 'esemutan, rasa baal 9atal-gatal *isul : luka yang lama tidak sembuh 'eluhan impotensi pada laki-laki 'eputihan (nfeksi saluran kemih

F. KOMPLIKASI!() !%. "kut a. 'etoasidosis diabetic. b. ,ipoglikemi. c. 'oma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar. d. 6fek 4omogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari diikuti peningkatan rebound pada pagi hari ). e. 8enomena fajar : do#n phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari antara jam &-/ pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan sikardian kadar glukosa pada pagi hari ) !!. 'omplikasi jangka panjang !) Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis ). ) Penyakit vaskuler perifer. .) 4troke b. Mikroangiopati !) <etinopati ) >efropati a. Makroangiopati

.) >europati diabetik G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK*(+ ! . Pemeriksaan kadar serum glukosa a. b. c. 9ula darah puasa 9ula darah jam pp 9ula darah se#aktu 7 glukosa lebih dari ! % mg:dl pada A tes 7 %% mg : dl 7 lebih dari %% mg : dl jam serta satu

!.. 5es toleransi glukosa >ilai darah diagnostik 7 kurang dari !$% mg:dl dan hasil nilai lain lebih dari %% mg: dlsetelah beban glukosa 1& gr. !$. ,b"!B @ 03 mengindikasikan DM yang tidak terkontrol. !&. Pemeriksaan kadar glukosa urin Pemeriksaan reduksi urin dengan cara *enedic atau menggunakan enCim glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam urin. H. PENATALAKSANAAN 5ujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi vaskuler serta neuropatik.5ujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien. "da & komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan ,.. !2. Penatalaksanaan diet Prinsip umum 7 diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan DM. 5ujuan penatalaksanaan nutrisi 7 a. b. c. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai Memenuhi kebutuhan energi

d.

Mencegah

fluktuasi

kadar

glukosa

darah

setiap

haridengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis. e. !1. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat ;atihan fisik

;atihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. ;atihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. 4irkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki dengan olahraga. !0. Pemantauan Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia. !/. a. b. 5erapi (nsulin Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah -bat oral anti diabetik !) 4ulfonaria a) "setoheksamid ( &% mg, &%% mg ) b) Blorpopamid(!%% mg, &% mg ) c) 9lipiCid ( & mg, !% mg ) d) 9lyburid ( !, & mg D ,& mg D & mg ) e) 5otaCamid ( !%% mg D &% mgD &%% mg ) f) 5olbutamid ( &% mg, &%% mg ) ) *iguanid Metformin &%% mg %. a. b. c. Pendidikan kesehatan Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi : hiperglikemi. 5indakan preventif (pera#atan kaki, pera#atan mata , hygiene umum). Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat. (nformasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain 7

I. PENGKA%IAN KEPERAWATAN,(#"(## !. "ktivitas : istirahat ;emah, letih, sulit bergerak : berjalan , kram otot, tonus otot menurun. 9angguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot. . 4irkulasi "danya ri#ayat hipertensi, MB(. 'laudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas. ?lkus, penyembuhan luka lama. 5akikardi, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun:tak ada, disritmia, krekles. 'ulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung .. (ntegritas ego 4tres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. "nsietas, peka terhadap rangsang. $. 6liminasi Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, (4' baru atau berulang. Diare, nyeri tekan abdomen. ?rin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau bila ada infeksi. *ising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif ( diare ), abdomen keras, adanya asites. &. Makanan : cairan "noreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa : karbohidrat. Penurunan berat badan. ,aus dan lapar terus, penggunaan diuretic ( 5iaCid ), kekakuan : distensi abdomen. 'ulit kering bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis : manis, bau buah (nafas aseton ). 2. >eurosensori Pusing, pening, sakit kepala. 'esemutan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor : koma , gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon dalam menurun:koma, aktifitas kejang. 1. >yeri : kenyamanan "bdomen tegang:nyeri, #ajah meringis, palpitasi 0. Pernafasan

*atuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi. 8rekuensi pernafasan meningkat, merasa kekurangan oksigen /. 'eamanan 'ulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya kekuatan umum : rentang gerak, parestesia: paralysis otot, termasuk otototot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) ,demam, diaphoresis. .%. 4eksualitas Benderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada #anita. %. DIAGNOSA KEPERAWATAN,(## Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus 7 .!. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme. . . 'ekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan. ... <esiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi. .$. <esiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan Cat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin. .&. 'urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan pengobatan. K. INTER ENSI,(#"(## .2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme. 5ujuan 7 klien mendapatkan nutrisi yang adekuat. 'riteria hasil7 ** stabil, ** mengalami penambahan ke arah normal. (ntervensi 7 Mandiri 7 berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi

a. 5imbang ** setiap hari sesuai indikasi. b. 5entukan program diet dan pola makan klien. c. "uskultasi bising usus, catat adanay nyeri , mual muntah. d. *erikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi. e. -bservasi tanda E tanda hipoglikemi. 'olaborasi 7 f. g. h. Pantau kadar gula darah secara berkala. 'olaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. Pemberian insulin : obat anti diabetic.

.1. 'ekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic, kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan 5ujuan 7 klien memperlihatkan status hidrasi adekuat 'riteria ,asil 7 a. b. c. d. e. 55= stabil dan dalam batas normal >adi perifer teraba 5urgor kulit dan pengisian akpiler baik -utput urin tepat 'adar elektrolit dalam batas normal

(ntervensi 7 Mandiri a. b. c. d. e. f. g. h. 'aji ri#ayat muntah dan diuresis berlebihan. Monitor 55=, catat adanya perubahan 5D ortostatik. 'aji frekunsi, k#alitas dan dan pola pernafasan, catat adnya penggunaan otot *antu, periode apnea, sianosis. 'aji suhu, kelembapan, #arna kulit. Monitor nadi perifer, turgor kulit dan membran mukosa. Monitor intake dan output cairan, catat haluaran urin. Pemeriksaan ,b, ,t, *?>, >a, ', 9ula Darah. Pemberian terapi cairan yang sesuai (>acl, <;, "lbumin).

'olaborasi

.0. <esiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi lekosit, perubahan sirkulasi 5ujuan 7 klien terhindar dari infeksi silang 'riteria hasil7 a. b. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah : menurunkan resiko infeksi 'lien mendemonstrasiakn tehnik gaya hidup untuk mencegah infeksi (ntervensi 7 Mandiri a. b. c. d. e. f. g. h. i. a. b. -bservasi tanda E tanda infeksi seperti panas, kemerahan, nanah, sputum purulen. 5ingkatkan upaya pencegahan dengan cucui tanganyang baik pada semua orang yang berhubungan dengan klien, termasuk klien sendiri. Pertahankan tehnik aseptic pada setiap prosedur invasif . ;akukan pera#atan perineal dengan baikdan anjurkan klien #anita untuk membersihkan daerah perineal dengan dari depan ke belakang . *erikan pera#atan kulit secara teratur, masase daerah yang tertekan , jaga kulit tetap kering. "uskultasi bunyi nafas dan atur posisi tidur semi fo#ler. ;akukan perubahan posisi dan anjurkan klien untuk batuk efektif : nafas dalam bila klien sadar : kooperatif. *antu klien melakukan oral hygiene. "njurkan makan dan minum adekuat Pemeriksaan kultur dan sensitivity test. Pemberian antibiotik yang sesuai keluar

'olaborasi

./. <esiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan Cat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin 5ujuan 7 persepsi sensori klien adekuat 'riteria hasil 7 klien dapat mengobservasi adanya kerusakan persepsi sensori (ntervensi 7

Mandiri 7 a. -rientasikan klien terhadap orang, tempat dan #aktu. b. Pantau 55= dan status mental. c. Pelihara aktifitas rutin klien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari. d. )ad#alkan intervensi kepera#atan yang tidak mengganggu istirahat klien. e. ;indungi dari cedera, pasang pagar tempat tidur, dan bantal pada pagar. f. 6valuasi lapang pandang penglihatan. g. 'aji keluhan parestesia, nyeri : kehilangan sensori pada kaki, kaji danya ulkus, kehilangan denyut nadi perifer. h. *antu klien dalam ambulasi : perubahan posisi. 'olaborasi a. Pemeriksaan laboratorium 7 gula darah, osmolalitas darah, ,b,,t, ureum kreatinin. b. Pemberian obat-obatan yang sesuai $%. 'urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan pengobatan 5ujuan 7 klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya 'riteria hasil 7 a. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta proses penyakit. b. Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. (ntervensi 7 Mandiri a. b. c. d. Diskusikan topik utama seperti tanda dan gejala, penyebab, proses penyakit serta komplikasiyang sesuai dengan tipe DM klien. Diskusikan rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat, dan manajemen diet. *uat jad#al aktifitas yang teratur, kaitkan dengan penggunaan insulin. (dentifikasi gejal hipoglikemi, jelaskan penyebab dan penanganannya. berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi

e. f. g. h.

"njurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas. Diskusiakn tentang pentingnya kontro untuk pemeriksaan gula darah, program pengobatan dan diet secara teratur. Diskusikan tentang perlunya program latihan. *erikan informasi tentang pera#atan sehari-hari missal pera#atan kaki.

$A$ III TIN%AUAN KASUS I. PENGKA%IAN 5anggal masuk 5anggal pengkajian A. I-en.i./s P/sien !. >ama . ?sia .. )enis kelamin $. "lamat &. "gama 2. Diagnose medis 1. >o. register $. Pen01/2i/n Pri3er !. Airway 5erdengar bunyi mendengkur atau snoring dari jalan napas 5n. 4 ketika ekspirasi. 5idak ada secret pada jalan nafas. . Breathing 8rekuensi pernapasan .% A:menit, pola nafas takipnea, napas pendek dan dangkal, terlihat nafas cuping hidung, terlihat retraksi intercostalis, ada gerakan otot bantu pernapasan. 5raktil fremitus tidak teraba karena pasien dalam kondisi bingung. .. Circulation >adi 7 !% A:mnt, irama nadi regular, 5D 7 !.%:0% mm,g. 5urgor kulit baik, akral hangat. *ibir dan ujung jari sianosis. Bapillary refill @ detik $. Disability 'esadaran 5n. 4 letargik dengan 9B4 !$ yaitu 6$ M& =$. 7 5n. 4 7 . tahun 7 ;aki- laki 7 4ukoharjo 7 (slam 7 Diabetes Mellitus 7 %!!$&%1. 7 !% -ktober %! , jam !/..% +(* 7 !% -ktober %! , jam !/.. +(*

&. E posure 5idak ada jejas, tidak ada lebam pada tubuh klien. 5idak ada deformitas tulang. 4uhu tubuh klien .2,& % B. &. Pen01/2i/n Se1un-er !. 'eluhan ?tama sesak napas. . <i#ayat Penyakit 4ekarang 'eluarga mengatakan bah#a 5n. 4 mengalami mual muntah sejak tadi pagi pukul %0.%% dan muntah satu kali. 5n. 4 segera berobat ke dokter namun belum ada perubahan hingga pada pukul !/..% 5n. 4 diantar bersama keluarganya ke (9D <4 Moe#ardi. Dalam perjalanan ke <4 Moe#ardi, klien mengalami muntah- muntah sampai .A. 5n. 4 mengeluh mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen. 'lien mengatakan badannya lemas dan mengalami sesak nafas. .. <i#ayat Penyakit Dahulu 'eluarga mengatakan bah#a 5n. 4 sempat dira#at selama dua minggu di ruang "nggrek ! <4 Moe#ardi dengan kondisi gula darah tinggi pada bulan "gustus %! . 'ondisi 5n. 4 membaik dan keluarga memutuskan untuk mera#at 5n. 4 di rumah dan memberi terapi insulin sendiri sesuai petunjuk dokter. 5n. 4 baru menyadari bah#a dirinya menderita penyakit diabetes pada bulan "gustus %! . 'eluarga mengatakan 5n. 4 memiliki kebiasaan merokok. 'eluarga mengatakan setelah keluar dari <4 klien disuntik insulin oleh keluarga sehari ! kali le#at subkutan !% unit. $. <i#ayat Penyakit 'eluarga 'eluarga mengatakan ayah dari 5n. 4 menderita penyakit Diabetes Mellitus hingga akhirnya ayahnya meninggal karena penyakit tersebut.

&. Pemeriksaan 8isik $/0i/n 'epala Ke.er/n0/n 'epala mesocephal, kepala kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka pada kulit kepala, penyebaran rambut merata, #arna rambut hitam, rambut sedikit berombak, rambut kotor. Mata kanan dan kiri simetris, refleks pupil terhadap cahaya (F), konjungtiva tidak anemis, sclera ber#arna merah muda, pupil isokor, tidak ada luka atau perdarahan mata. 5idak ada 5elinga gangguan penglihatan. 5elinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar, telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan dan luka pada telinga, tidak ada gangguan Mulut G 9igi ;eher pendengaran. *ibir klien kering, gigi klien lengkap belum ada yang tanggal, tidak ada perdarahan gusi. 5idak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka. ( 7 (ctus Bordis tidak tampak Pa 7 (ctus Bordis teraba, tidak ada pembesaran jantung atau cardiomegali Pe 7 Pekak "u 7 tidak ada suara jantung tambahan. ( 7 5erdapat penggunaan otot bantu pernafasan, Dada dan Paru ada retraksi dada, dada kanan dan kiri simetris, penyebaran #arna merata. Pa 7 tidak ada nyeri tekan Pe 7 4onor "bdomen "u 7 4uara nafas vesikuler ( 7 +arna kulit abdomen merata, tidak ada luka, abdomen superior. "u 7 *ising usus 0 A:menit Pa 7 belum terkaji

Mata

)antung

6kstremitas atas

Pe 7 belum terkaji 5idak ada odema, tidak terpasang terapi intravena, capillary refill H detik, turgor kulit baik, kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri $:$, tidak

9enetalia 6kstremitas ba#ah

ada kesemutan. 5idak terkaji 5idak ada odema, tidak terpasang terapi intravena, capillary refill H detik, turgor kulit baik, kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri $:$, tidak ada kesemutan, terdapat lesi didaerah lutut.

2. Bairan (nput 7 Minum ! liter -utput 7 ?rine 1 A %% cc I !$%% cc Muntah 7 $%% cc *alance cairan I !%%% E !0%% cc I - 0%% cc 'eluarga mengatakan klien belum makan. 1. 6liminasi 'eluarga mengatakan 5n. 4 sudah buang air kecil sebanyak 1 kali dengan jumlah yang banyak. +arna dan kejernihannya 5n. 4 sendiri mengaku tidak begitu memperhatikan. 'eluarga juga memberi tahu kalau 5n. 4 sudah buang air besar sebanyak . kali dengan konsistensi feses sangat lunak. 0. <asa >yaman >yeri pada seluruh bagian perut. P 7 4aat beraktivitas J 7 4eperti ditusuk-tusuk pisau < 7 4eluruh abdomen 4 7 4kala 0 5 7 4ecara tiba-tiba selama lebih dari .% menit

D. Pe3eri1s//n Penun2/n0 ,asil Pemeriksaan 9D4 pada tanggal !% -ktober %! >ama7 5n. 4 ?sia7 . tahun 9D4 7 ,(9,

E. Ter/4i Me-is#! N/3/ O5/. (nsulin Dosis !% unit &/r/ Pe35eri/n *olus (= In-i1/si a. DM (Diabetes Melitus) 5ipe ! memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh selsel beta kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada b. DM 5ipe kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi diet dan -,- yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah c. DM 9estasional dan DM pada ibu hamil membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah d. DM pada penderita yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan Kon.r/ in-i1/si a. Dosis E6e1 s/34in0

insulin Dengan -bat ;ain 7 a. ,ormon pertumbuhan, hormon tiroksin, progestin glukagon efek adrenal, estrogen, dan bekerja

yang berlebihan b. 4aat pemberian yang tidak tepat c. Penggunaan glukosa berlebihan, misalnya olahraga anaerobic berlebihan d. 8aktor-faktor lain yang dapat meningkatkan kepekaan individu terhadap yang

berla#anan dengan hipoglikemik bekerja kadar dari insulin b. 9uanetidin menurunkan gula darah c. 'loramfenikol, tetrasiklin, salisilat, fenilbutaCon, bekerja meningkatkan kadar

insulin e. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat f. 'ontra indikasi atau alergi terhadap -,g. 'etoasidosis diabetic h. 'eadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke i. (nsulin seringkali diperlukan pada pengobatan Bairan <inger laktat % tpm (ntravena sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik a. <esusitasi b. 4uplai ion bikarbonat c. "sidosis Metabolik

insulin, misalnya gangguan fungsi adrenal atau hipofisis

insulin plasma d. Pemberian obat-obat ini bersama insulin memerlukan penyesuaian dosis

a. ,ipernatremia b. 'elainan ginjal c. 'erusakan sel hati d. "sidosis ;aktat

a. Panas b. (nfeksi pada tempat penyuntikan c. 5robosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan d. 6kstra vasasi

II.

ANALISA DATA No. !. D/./ Ds 7 'lien mengatakan sesak nafas Do 7 << 7 .% rpm Pola nafas takipnea >apas pendek dan dangkal 8rekuensi pernapasan 5n. 4 .% rpm 5erlihat retraksi intercostalis >afas cuping hidung "da gerakan otot bantu pernapasan 'lien memiliki ri#ayat DM . 9D4 7 ,igh Ds 7 'lien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perut. 'eluarga mengatakan klien belum makan. Do 7 P 7 4aat beraktivitas J 7 4eperti ditusuk-tusuk pisau >yeri "kut "gen Bidera 7 Peningkatan "sam ;ambung M/s/l/h 'etidakefektifan >afas E.iolo0i Pola 4indrom ,ipoventilasi

< 7 4eluruh abdomen 4 7 4kala 0 5 7 4ecara tiba-tiba selama lebih dari .% menit .. 'lien mual. Ds 7 tadi pagi pukul %0.%% dan muntah satu kali. 'eluarga mengatakan dalam perjalanan ke <4 Moe#ardi, klien mengalami muntah- muntah sampai .A. 'lien mengatakan badannya lemas. 'eluarga mengatakan 5n. 4 sudah buang air kecil sebanyak 1 kali dengan tiap *"' kira-kira %% cc. Do 7 (nput Bairan 7 Minum ! liter -utput Bairan 7 ?rine 1 A %% cc I !$%% cc, Muntah 7 $%% cc *alance cairan I !%%% E !0%% cc I - 0%% cc Muntah sehari $ kali. *ibir klien kering. DIAGNOSA KEPERAWATAN#7 !. 'etidakefektifan Pola >afas berhubungan dengan 4indrom ,ipoventilasi 'ekurangan =olume 'ehilangan Bairan "ktif

'eluarga mengatakan bah#a 5n. 4 mengalami mual muntah sejak Bairan

. >yeri "kut berhubungan dengan "gen Bidera 7 Peningkatan "sam ;ambung .. 'ekurangan =olume Bairan berhubungan dengan 'ehilangan Bairan "ktif III. PEREN&ANAAN 8 INTER ENSI#'(#9 T/n00/l No. D: !% -ktober ! %! Tu2u/n 4etelah diharapkan Ko-e NI& tindakan %0$% klien 7 Ren;/n/ Tin-/1/n <espiratori Monitoring !. Monitor <<. . Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan. .. "uskultasi tambahan. -Aygen 5herapy $. Mempertahankan patensi jalan nafas. sesak sesak ada retraksi &. Mengatur dan mengelola peralatan oksigen, siapkan humidifier. 2. *erikan oksigen sesuai yang diperintahkan. 1. Pantau aliran liter oksigen. 0. 'aji klien, meliputi kenyamanan, pusing, ansietas. adanya bunyi nafas T.-

dilakukan pola

kepera#atan selama ! A . jam napas 4tatus efektif dengan kriteria hasil 7 !. <espiratory =entilation a. << dalam batas normal .. % (! - $ A :menit) b. Pasien (minimal berkurang) c. 5idak dinding dada d. 5idak ada napas cuping hidung tidak

e. 5idak ada penggunaan !/!! otot bantu pernafasan !% %! -ktober 4etelah dilakukan tindakan

"cid-*ase "cidosis

Management

Metabolic

/. 'olaborasi pemberian insulin Manajemen nyeri 7 !. 'aji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi). . -bservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. .. 9unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. $. 'ontrol faktor lingkungan nyeri seperti yang suhu mempengaruhi

kepera#atan ! A . jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil 7 !. Pain level 7 >yeri turun dari skala 0 menjadi skala 2

ruangan, pencahayaan, kebisingan. &. 'urangi faktor presipitasi nyeri. 2. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis:non farmakologis). 1. "jarkan (relaksasi, teknik non farmakologis dll) untuk distraksi

mengatasi nyeri.

!% %!

-ktober

4etelah

dilakukan . A

tindakan $! % $ jam

8luid Management !. Monitor status hidrasi pasien . Pertahankan intake cairan yang adekuat .. Monitor 55= pasien 'olaborasi 7 Pemberian terapi intravena 8luid Monitoring !. Monitor intake dan output cairan

kepera#atan

diharapkan klien tidak mengalami kekurangan cairan dengan kriteria hasil7 !. Membran mukosa tidak kering . Mual dan muntah (-) .. *alance cairan normal .. %

. Monitor serum albumin dan total protein .. Monitor mukosa mulut, turgor kulit $. Monitor #arna urin dan jumlah urin

I .

IMPLEMENTASI -/n E ALUASI T/n00/l !%:!%: %! No. D: ! W/1.u !/..0 +(* I34le3en./si Memberikan oksigen $ liter per 47 menit via kanul. E</lu/si Pasien mengatakan sesaknya TTD

mulai berkurang. -7 ! !/.$& +(* Mengkaji kenyamanan pasien, 47 pusing, maupun ansietas. Pasien tidak mengeluh pusing namum berkali- kali mengkha#atirkan tentang sakit yang dideritanya yang belum sembuh. -7 Pasien terlihat bingung dan gelisah karena penyakit yang dideritanya. ! !/.&% +(* Memonitor pasien. ! !/.&! +(* respiratory rate 47-7 Memonitor adanya penggunaan 47<espiratory rate pasien 2 rpm. <etraksi terlihat intercosta masih Pasien mengungkapkan aliran oksigennya cukup.

oto bantu pernapasan

-7 Masih terlihat penggunaan otot bantu pernapasan.

!/.&. +(*

Mempertahankan cairan intake 47 yang adekuat. -7 5erpasang cairan <; pada pukul !/. $0 +(* dengan kecepatan 2% tpm 'lien mengatakan tidak ingin minum

%.%% +(*

Menganjurkan banyak minum

pasien

untuk 47 Pasien hanya mengeluh saat dianjurkan minum. -7 Pasien tidak fokus saat dianjurkan untuk minum. untuk banyak

Pasien berfokus pada sakitnya %.%! +(* Mengobservasi reaksi non 47-

verbal dari ketidak nyamanan -7 pasien. %.%& +(* Mengajarkan teknik relaksai 47 untuk mengurangi nyeri. -7 Pasien maish terlihat sedikit merintih kesakitan. Pasien mengatakan nyeri tidak hilang sepenuhnya. Pasien terlihat gelisah dan merintih kesakitan.

E ALUASI AKHIR 8 HASIL T/n00/l82/3 !%:!%: %! %.!& +(* -7 No. D: ! E</lu/si 47 5n. 4 masih mengeluh sesak T.-

<espiratory rate 5n. 4 0 rpm. Buping hidung sudah tak terlihat Masih terlihat retraksi intercostalis

"7 Masalah teratasi sebagian P7 ;anjutkan intervensi7 !%:!%: %! %. & +(* Monitor pernapasan pasien Pantau aliran oksigen Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.

47 Pasien masih mengeluh nyeri pada bagian abdomennya -7 - Pasien terlihat lebih tenang 4kala nyeri pasien menjadi 2 "7 Masalah tertasi sebagian P7 ;anjutkan intervensi7 -bservasi respon non verbal pasien terhadap ketidaknyamanan. ;akukan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri 'olaborasi dengan pemberian injeksi ketorolak .% mg. Pertahankan intake cairan yang adekuat Monitor 55= pasien Monitor intake dan output cairan

!%:!%: %! %..& +(*

Monitor mukosa mulut, turgor kulit

$A$ I PEM$AHASAN Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat.. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi!2. 'riteria diagnostik +,- untuk diabetes mellitus pada sedikitnya kali pemeriksaan yaitu 79lukosa jam kemudian sesudah plasma se#aktu @ %% mg:dl (!!,! mmol:;), 9lukosa plasma puasa @!$% mg:dl (1,0 mmol:;). 9lukosa plasma dari sampel yang diambil mengkonsumsi 1& gr karbohidrat ( jam post prandial (pp) @ %% mg:dl$. DM sering disebut dengan the great imitator, yaitu penyakit yang dapat menyerang semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai keluhan. Penyakit ini timbul secara perlahan-lahan, sehingga seseorang tidak menyadari adanya berbagai perubahan dalam dirinya. 'arena itu, jelas bah#a DM bisa menjadi penyebab terjadinya komplikasi baik yang akut maupun kronis!1. 'omplikasi yang akut akibat DM terjadi secara mendadak. 'eluhan dan gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. 'omplikasi akut umumnya timbul akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi (hiperglikemia)!1. Pada pemeriksaan gula darah 5n. 4 didapatkan hasil KhighL dan kondisi 5n. 4 mengalami sesak nafas, mual muntah, nyeri perut. 'eluhan-keluhan yang dirasakan oleh 5n. 4 disebabkan oleh ketoasidosis diabetic ('"D). 'etoasidosis Diabetik ('"D) adalah kasus ga#at darurat akibat hiperglikemia dimana terbentuk banyak asam dalam darah. ,al ini terjadi akibat sel otot tidak mampu lagi membentuk energi sehingga dalam keadaan darurat ini tubuh akan memecah lemak dan terbentuklah asam yang bersifat racun dalam peredaran darah yang disebut keton. 'eadaan ini terjadi akibat suntikan insulin berhenti atau kurang, atau mungkin karena lupa menyuntik atau tidak menaikkan dosis padahal ada makanan ekstra yang menyebabkan glukosa darah naik. 'eluhan dan gejala '"D timbul akibat adanya keton yang meningkat dalam darah. 'eluhan dan gejala tersebut berupa nafas yang cepat dan dalam, nafas bau keton atau aseton, nafsu makan turun, mual, muntah,

demam, nyeri perut, berat badan turun, capek, lemah, bingung, mengantuk, dan kesadaran menurun sampai koma&. Pada 5n. 4 mengalami keluhan nafas cepat dan dalam, mual, muntah, nyeri perut, lemah, dan kesadaran menurun. 5n.4 mengalami mual muntah sehingga menyebabkan adanya dehidrasi. Pada 5n.4 intervensi yang dilakukan yaitu memberikan terapi oksigen sebanyak $ liter permenit karena terapi oksigen sangat membantu klien mengatasi kekurangan oksigen yang dialami. Memonitor adanya retraksi dinding dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan berfungsi untuk mengetahui sejauh mana keadaan pola nafas klien tidak efektif dan untuk mengevaluasi apakah intervensi yang dilakukan sudah tepat ataukah belum selain itu untuk mengetahui keadaan klien apakah sudah membaik ataukah belum. Memonitor pemberian oksigen untuk memastikan kebutuhan oksigen klien terpenuhi. Pemberian insulin berguna untuk mengatasi kelebihan glukosa dalam darah sehingga ketoasidosis diabetik tidak terjadi dan transport serta ventilasi oksigen kembali normal sehingga klien tidak mengalami ketidakefektifan pola nafas. (ntervensi yang dilakukan dilapangan sudah cukup maksimal untuk mengatasi ketidakefektifan pola nafas. Masalah nyeri yang dialami klien hanya dilakukan intervensi latihan nafas dalam. ;atihan nafas dalam ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dialami klien secara nonfarmakologi. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengetahui seberapa tingkat nyeri sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. 'omuniksi yang efektif dilakukan agar klien merasa nyaman dan tenang sehingga nyeri bisa turun secara psikologi. (ntervensi yang dilakukan belum efektif karena belum mengurangi nyeri secra optimal. *utuh suatu intervensi secara farmakologi untuk mengatasi nyeri yang ada. Masalah kekurangan volume cairan diatasi dengan memonitor dehidrasi yang dialami klien dengan mengukur intake dan output cairan klien. Monitor status intake dan output berfungsi untuk mengethui perkembangan klien setelah dilakukan inteevensi. "pakah intervensi tersebut berhasil ataukah tidak. Memonitor mukosa mulut berguna untuk mengetahui sampai mana keadaan kekurangan volume cairan klien. (ntervensi yang dilakukan yang lain yaitu dengan memberikan terapi intravena agar kekurangan volume cairan klien teratasi secara cepat. (ntervensi yang dilakukan di lapangan sudah maksimal karena memang untuk mengatasi kekurangan

volumecairan membutuhkan #aktu yang cukup lama tidak bisa dalam hitungan jam tetapi dengan hitungan hari.

KESIMPULAN Pasien dengan nama 5n. 4 datang ke (9D dengan diagnosa medis Dibates mellitus, mengeluh sesak napas. 4etelah dikaji lebih dalam pasien juga mengalami nyeri serta mual muntah sehingga menyebabkan gangguan kenyamanan dan perubahan status cairan. 5indakan kepera#atan darurat yang diberikan pada pasien dilaksanakan sesegera mungkin untuk menghindari kondisi keparahan lebih lanjut dari pasien terutama tindakan yang berhubungan dengan pernapasan dan cairan pasien. 4etelah dilakukan tindakan kepera#tan pasien terlihat lebih tenang #alaupun 9D4 klien tetap tinggi tetapi intervensi untuk menstabilkan kembali nilai 9D4 pasien tetap dilakukan secara teratur di ruang ra#at inap. Masalah kega#at daruratan pasien selama di (9D teratasi sebagian dan akan dilanjutkan dengan tindakan kepera#atan di ruang ra#at inap oleh pera#at.

DAFTAR PUSTAKA !. http7::repository.usu.ac.id dia!ses pada tanggal "# $!tober "%&" . Price, 4.". G +ilson, ;.M. !//$. 'athophysiology( Clinical Concept o) Disease 'rocesses. $th 6dition. "lih bahasa 7 "nugerah, P. )akarta7 69B .. 4meltCer, 4.B. G *are, *.9. %%%. Brunner and *uddarth+s ,e tboo! o) Medical - *urgical Nursing. 0th 6dition. "lih bahasa 7 +aluyo, ". )akarta7 69B $. 4uyono, 4, et al. %%!. Bu!u A.ar Ilmu 'enya!it Dalam. 6disi ketiga. )akarta7 *alai Penerbit 8'?( &. ;ong, *.B. !//2. Essential o) Medical - *urgical Nursing ( A Nursing 'rocess Approach. =olume .. "lih bahasa 7 Mayasan ("P'. *andung 7 ("P' Padjajaran 2. Bor#in, 6.). %%!. Handboo! o) 'athophysiology. "lih bahasa 7 Pendit, *.?. )akarta 7 69B 1. "rif Mansjoer. "esculapius 0. 8rancis 4. 9reenspan. %%%. Basic And Clinical Endo!rinology. 6disi $. "lih *ahasa 7 Baroline +ijaya. )akarta 7 69B /. Doengoes, M.6., Moorhouse, M.8., 9eissler, ".B. !///. Nursing Care 'lans( 1uidelines )or 'lanning and Documenting 'atients Care0 "lih bahasa7 'ariasa, (.M. )akarta 7 69B !%. 4usan Martin 5ucker. !//0. 'atient Care *tandarts. =olume . )akarta 7 69B !!. ;ynda )uall Barpenito. %%!. Handboo! $) Nursing Diagnosis. 6disi 0. )akarta 7 69B ! . Diakses melalui http7::###.farmasiku.com pada tanggal !. oktober %! jam !..%% +(* !.. ,erman, ,eather 6d. %!%. Nanda International ( Diagnosis /eperawatan De)inisi dan /lasi)i!asi "%%23"%&&. )akarta 7 69B !$. )ohnson, Marion, dll 6d. %%%. Nursing $utcomes Classi)ication 4N$C5 *econd Edition. ?4" 7 Mosby (nc !&. McBloskey, )oanne B G 9loria M. *ulechek. %%%. Nursing Inter6entions Classi)ication 4NIC5 ,hird Edition. ?4" 7 Mosby (nc %%%. /apita *ele!ta /edo!teran0 )ilid !. )akarta 7 Media

!2. 4oegondo 4idarta#an G 4oe#ondo Pradana. %% . 'enatala!sanaan Diabetes Mellitus ,erpadu. )akarta 7 ,eul !1. Diakses melalui http7::repositori.usu.ac.id pada tanggal !. oktober %! jam !..%% +(*.