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Eu, XXXXXXXXXXXXXXX, brasileiro, casado, mdico, inscrito no CPF sob o n XXXXXXXXXX com endereo na Rua XXXXXXXXXXXXXXXXXXX DECLARO para todos os fins de direito e sob as penas da lei, ue sou pobre na acep!o "ur#dica do termo, n!o tendo condi$es arcar com as despesas processuais e custas inerentes % presente a!o, sem pre"u#&o de meu sustento pr'prio e de min(a fam#lia, necessitando, portanto, da assist)ncia "udici*ria pre+ista na Lei n, -,./. de .0 de fe+ereiro de -10.,
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