1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Salah satu indikator untuk mengetahui derajat kesehatan masyarakat adalah Angka Kematian Bayi (AKB). Angka Kematian Bayi di Indonesia saat ini masih tergolong tinggi, yaitu tercatat 31 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2008, ini memang bukan gambaran yang indah, karena masih terbilang tinggi bila di bandingkan dengan negara-negara di bagian ASEAN dan penyebab kematian bayi terbanyak adalah karena gangguan perinatal. Insiden bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) diperkirakan 4-7% dari total kelahiran hidup, tetapi dalam perawatannya kelompok bayi tersebut memerlukan sumber daya yang besar. Angka kematian BBLSR bervariasi antara 57% dinegara berkembang dan 10% dinegara maju. Di negara maju angka harapan hidup BBLSR meningkat sangat dramatis, kondisi ini mungkin karena kemajuan bidang perinatal-neonatal, penanganan kehamilan risiko tinggi, dan kemajuan resusitasi pada BBLSR.1,2 Di Indonesia angka kematian bayi dan angka kematian ibu adalah 35 per 1000 kelahiran hidup dan 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini sudah menunjukkkan penurunan dibandingkan tahun sebelumnya yang mencapai sekitar 239 per 1000 kelahiran hidup. Meskipun demikian masih terdapat beberapa wilayah yang masih menunjukkan anggka kematian bayi cukup tingi. Indikator lain meliputi kehamilan dini kurang dari 18 tahun 4,1%, kehamilan terlalu tua lebih dari 34 tahun 11%, anemia pada ibu hamil 50,9% dan jarak persalinan yang terlalu dekat kurang dari 2 tahun 5,2%. Insiden BBLSR bervariasi, dari hasil studi di 7 wilayah (Aceh, Palembang, Yogyakarta, Surabaya, Bali, Ujung Pandang, Manado), prevalensi BBLSR berkisar antara 2,1 % - 17,7 %.1,3,4 Bayi Berat Lahir Sangat Rendah atau BBLSR adalah bayi baru lahir yang berat badannya ditimbang 1 jam setelah lahir dari 1000-1499 gram tanpa memandang usia gestasi dan dapat menyebabkan gangguan maturitas organ sehingga menghambat pertumbuhan dan perkembangan bahkan kematian.2,5,6

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas Pasien Nama : By. Rusni

Tanggal Lahir / Umur : 31 Oktober 2013/25 hari Alamat Agama Suku Nomor CM Jaminan Tanggal Masuk : Desa Cot Suruy : Islam : Aceh : 975939 : Jampersal : 31 Oktober 2013

Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2013 Nama orang tua Ayah Umur : Tn. Jamilan : 44 thn Ibu Umur : Ny. Rusni : 36 thn

2.2 Anamnesis 2.2.1 Keluhan Utama Tidak kuat hisap

2.2.2 Keluhan Tambahan Lemah

2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang Telah lahir bayi berjenis kelamin laki-laki pukul 21.30 WIB dari ibu Rusni, 36 tahun secara pervaginam dengan usia gestasi 28-29 minggu, setelah lahir bayi tidak segera menangis dengan APGAR score 7/8. BBL 1335 gram, PB 37 cm dan LK 28 cm. Tali pusat putih mengkilat, ketuban jernih, genitalia (+), anus (+), kelainan kongenital (-). Janin lahir dengan presentasi bokong tunggal hidup.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

2.2.6 Riwayat Pemakaian Obat Disangkal

2.2.7 Riwayat ANC ibu ANC teratur sebulan sekali ke bidan

2.2.8 Riwayat Kelahiran Pasien merupakan anak pertama yang lahir secara pervaginam dengan BBL 1335 gram di RSUDZA.

2.2.9 Riwayat Imunisasi Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi.

2.3 STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Heart rate Pernapasan Suhu Berat Badan Lahir Berat Badan Sekarang : Lemah dan tidak kuat hisap : Somnolen : 124 x/menit : 46 x/menit : 36,2oC : 1335 gram : 1280 gram

2.4 STATUS INTERNUS 2.4.1 Kulit Warna Sianosis Ikterus Udem Turgor Anemia : Kemerahan : (-) : (-) : (+) : Kembali lambat : (-)

2.4.2 Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut, distribusi merata : Simetris, udem (-), sindrom down (-), sindrom pierre (-) : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor bulat 3 mm/3 mm Telinga Hidung Mulut - Bibir - Lidah - Tonsil - Faring : Serumen (-/-), normotia : Sekret (-/-), NCH (+) : : Simetris, bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-), T1 T1 : Hiperemis (-)

2.4.3 Leher - Inspeksi : Simetris, trakea berada ditengah - Palpasi : TVJR-2cmH2O, Pembesaran KGB (-)

2.4.4 Thorax Inspeksi Statis : Simetris, bentuk normochest

Dinamis

: Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-).

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Nyeri tekan (-), fremitus taktik sama kanan dan kiri : Tidak dilakukan : Vesikular (+/+), rongki (-/-), whezing (-/-)

2.4.5 Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba, thrill (-) : Tidak dilakukan : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

2.4.6 Abdomen Inspeksi Palpasi : Simetris, distensi (-), tali pusat putih mengkilat : Nyeri tekan (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : Ballotement tidak teraba Perkusi Auskultasi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-) : Peristaltik usus (+)

2.4.7 Genetalia

: Dalam batas normal

2.4.8 Anus

: Dalam batas normal (+)

2.4.9 Kelenjar linfe : pembesaran kelenjar linfe (-)

2.4.10 Ekstremitas Superior Inferior : sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 : sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

2.5 Pemeriksaan Penunjang 2.5.1 Hasil Laboratorium Tanggal 6 November 2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Bilirubin total Bilirubin direct KGDS Natrium Kalium Clorida : : : : : : : : : : 11,4 gr/dl 31 % 6,8 x103/ul 294x103/ul 15,49 mg/dl 1,89 mg/dl 70 mg/dl 125 meq/l 36 meq/l 104 meq/l

2.5.2 Hasil Laboratorium Tanggal 8 November 2013 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit : : : : : 11,8 gr/dl 31 % 3,1x103/ul 14,5x103/ul 407x103/ul 3/0/2/47/27/21 monositosis sesuai dengan SADT 10,34 mg/dl 1,76 mg/dl 89 mg/dl 147 meq/l 4,4 meq/l 108 meg/l

E/B/NB/NS/L/M : MDT Bilirubin total Bilirubin direct KGDS Natrium Kalium Clorida : : : : : : :

2.5.3 Hasil Laboratorium Tanggal 15 November 2013 KGDS : 40 mg/dl

2.6 Resume Pasien merupakan bayi dari Ny. Rusni, jenis kelamin laki-laki, umur 25 hari dengan diagnosa NKB-SMK + BBLSR, berat badan lahir 1335 gram, berat badan sekarang 1280 gram. Bayi lahir secara pervaginam presentasi bokong tunggal hidup dengan usia gestasi 28-29 minggu dan tidak segera menangis, APGAR skor 7/8, lingkar kepala 28 cm dan panjang badan 37 cm, air ketuban jernih, tali pusat putih mengkilap, genitalia (+), anus (+) dan tidak dijumpai adanya kelainan kongenital. Biru (-), batuk (-), pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran apatis, heart rate 124 x/menit, pernapasan 56x/menit, suhu 36,2 oC, keadaan umum lemah.

2.7 Diagnosa Sementara/Diagnosa Kerja NKB-SMK + BBLSR

2.8 Terapi Bed rest Puasa sementara Hangatkan bayi O2 2 l/i IVFD Dextrose 10 % 80cc/24 jam Inj. Neo-K amp Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam

2.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

2.10 Follow Up Harian

Tanggal/hari rawatan 31-10-2013 H-0 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 124 x/menit RR = 56 x/menit T = 36,2oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), tali pusat putih mengkilat, soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 P/ - Cek DR - Monitor saturasi - Rawat NICU Catatan Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Neo-K amp - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H1) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H1) Instruksi

A/ NKB-SMK + BBLSR 1-11-2013 H-1 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 126 x/menit RR = 42 x/menit T = 36,3oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal P/ - Cek DR, KGDS - Monitor saturasi - Hitung NBS (12 28-30 mg) Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H2) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H2) - Trofik Feeding 10 cc/24 jam

Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR 2-11-2013 H-2 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 123 x/menit RR = 43 x/menit T = 36,2 C Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 P/ - Cek DR, KGDS - Monitor saturasi
o

Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H3) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H3) - Trofik Feeding 10 cc/24 jam

A/ NKB-SMK + BBLSR 3-11-2013 H-3 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 124 x/menit RR = 45 x/menit T = 36,5oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, P/ - Cek DR, KGDS - Monitor saturasi Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H4) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H4) - Trofik Feeding 10 cc/24 jam

10

timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR 4-11-2013 H-4 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 123 x/menit RR = 42 x/menit T = 36,3 C Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 P/ - Cek DR, KGDS - Monitor saturasi
o

Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H5) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H5) - Trofik Feeding 2 cc/3 jam

A/ NKB-SMK + BBLSR 5-11-2013 H-5 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 123 x/menit RR = 43 x/menit T = 36,2oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) P/ - Cek DR, KGDS - Monitor saturasi Th / - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H6) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H6) - Trofik Feeding 2 cc/3 jam

11

Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR 6-11-2013 H-6 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 140 x/menit RR = 37 x/menit T = 35,8oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 P/ - Cek DR, KGDS, bilirubin total, bilirubin direct - Monitor saturasi Th / - Nasal kanul O2 liter/i - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H7) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H7)

A/ NKB-SMK + BBLSR 7-11-2013 H-7 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 124 x/menit RR = 32 x/menit T = 35,9 C Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-)
o

Th / - Nasal kanul O2 2 liter/i - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H8) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H8)

12

Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR 8-11-2013 H-8 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 126 x/menit RR = 34 x/menit T = 36,0oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 Th / - Nasal kanul O2 2 liter/i - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H9) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H9)

A/ NKB-SMK + BBLSR 9-11-2013 H-9 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 120 x/menit RR = 44 x/menit T = 36,3 C Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)
o

Th / - Nasal kanul O2 liter/i - IVFD Dex 10% 5 cc/jam - Inj. Ampicilin 50 mg/12 jam (H10) - Inj. Gentamicin 5 mg/36 jam (H10)

13

Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR 10-11-2013 H-10 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 120 x/menit RR = 40 x/menit T = 35,9oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 Th / - Nasal kanul O2 liter/i - IVFD N5 70 cc/24 jam (5 cc/jam) - ASI 15 cc/3 jam

A/ NKB-SMK + BBLSR 11-11-2013 H-11 S/ Tidak kuat hisap, lemah O/ VS/ HR = 120 x/menit RR = 40 x/menit T = 35,9oC Pf/ Kepala : normocephali, wajah simetris Mata : konj.palp.inf pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-) Th / - Nasal kanul O2 liter/i - IVFD N5 70 cc/24 jam (5 cc/jam) - ASI 15 cc/3 jam - Prolacta baby 1x1

14

Telinga : normotia, serumen (-/-) Hidung : NCH (+/+), secret (-/-) Mulut : mukosa bibir lembab Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, normoches, retraksi (+/+), SF ka = SF ki, NT (-/-), ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reguler, bising (-) Abdomen: simetris, distensi (-), soepel, H/L/R tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+) Genitalia : dalam batas normal Anus : (+) Ektremitas : -Superior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3 -Inferior : pucat (-/-), edema (-/-), akral hangat, CRT < 3

A/ NKB-SMK + BBLSR

Tabel 2.1 Follow Up Harian

15

BAB III ANALISA KASUS

3.1 Identifikasi Masalah Pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan lahir 1335 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. Klasifikasi berat bayi baru lahir dapat dibedakan atas berat lahir normal 2500-4000 gram, berat lahir lebih >4000 gram, berat lahir rendah <2500 gram, berat lahir sangat rendah <1500 gram dan berat lahir amat sangat rendah <1000 gram.2,6 Ada beberapa faktor yang menyebabkan bayi berat lahir rendah, diantaranya:4,6 a. Faktor Ibu. 1). Umur ( 20 tahun dan > 35 tahun). 2). Paritas. 3). Ras. 4). Infertilitas. 5). Riwayat kehamilan tak baik. 6). Rahim abnormal. 7). Jarak kelahiran terlalu dekat. 8). BBLR pada anak sebelumnya. 9). Malnutrisi sebelum hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil). 10). Penyakit akut dan kronik. 11). Kebiasaan tidak baik (pengobatan selama hamil, merokok, alkohol, radiasi). 12). Keadaan penyebab insufisiensi plasenta (penyakit jantung, ginjal, paru, hipertensi, DM, preeklamsi). 13). Keadaan sosial ekonomi (status gizi dan pengawasan ANC yang kurang baik). b. Faktor Plasenta 1) Penyakit vaskuler 2) Kehamilan ganda 3) Malformasi 4) Tumor

16

c. Faktor Janin 1) Kelainan kromosom. 2) Malformasi. 3) Infeksi bawaan yang didapat dalam kandungan (misal; TORCH). 4) Kehamilan ganda. Bayi tampak lemah, tidak kuat hisap, kulit tipis dan keriput dengan usia gestasi 28-29 minggu. Kemampuan bayi untuk mengkoordinasi menghisap dan menelan baru terlihat pada usia kehamilan 34 minggu. Kemampuan ini tampaknya lebih berhubungan dengan umur pasca konsepsi dari pada parameter berat badan. Motilitas sistem gastrointestinal tergantung dari kematangan sistem syaraf. Pada usia kehamilan 24 minggu esofagus meunjukkan pola peristalik yang tidak terkoordinasi, saat usia kehamilan cukup bulan peristalitik esofagus menjadi cukup matang untuk mendorong makanan ke arah gaster. Gaster sendiri baru mencapai tingkat kematangan pada trimester ketiga.4,7 Bila ditinjau dari pertumbuhan dan perkembangan janin :6,8 - Usia gestasi 12 minggu Pada akhir minggu ke-16, panjang ubun-ubun hingga bokong telah mencapai 12 cm dan beratnya 110 gram. Jenis kelamin telah dapat ditentukan dengan tepat oleh pemeriksa yang berpengalaman melalui inspeksi genetalia eksterna pada minggu (menstruasi) ke-14. - Usia gestasi 20 minggu Akhir minggu ke-20 merupakan titik pertengahan kehamilan sesuai perkiraan dari awal menstruasi normal terakhir. Berat janin sekarang telah lebih sedikit dari 300 gram dan berat mulai meningkat secara linier. Kulit janin mulai kurang transparan, lanugo halus menutupi seluruh tubuhnya dan mulai tumbuh beberapa rambut kepala. - Usia gestasi 24 minggu Pada akhir minggu ke-24, janin memiliki berat sekitar 630 gram. Kulit memperlihatkan keriput yang khas dan mulai terjadi penimbunan lemak. Kepala masih relatif cukup besar, bulu mata dan alis biasanya sudah dapat dikenali. Periode kanalikular perkembangan paru, yaitu saat bronkus dan bronkiolus membesar dan

17

duktus alveolaris terbentuk, sudah hamper selesai. Janin yang lahir pada periode ini akan berusaha bernapas, tetapi sebagian besar akan meninggal karena sakus terminalis yang dibutuhkan untuk pertukaran gas belum terbentuk. - Usia gestasi 28 minggu Pada akhir minggu ke-28, panjang ubun-ubun sampai bokong adalah sekitar 25 cm dan berat janin sekitar 1100 gram. Kulit tipis, merah dan ditutupi oleh verniks kaseosa. Membran pupil baru lenyap dari mata. Bayi yang lahir pada waktu ini dapat menggerakkan ekstremitasnya dengan cukup energik dan menangis lemah. Bayi normal yang lahir pada usia ini memiliki kemungkinan 90% untuk bertahan hidup. - Usia gestasi 32 minggu Pada akhir minggu ke-32 gestasi, janin memiliki panjang ubun-ubun hingga bokong sekitar 28 cm dan berat sekitar 1800 gram. Permukaan kulit masih merah dan berkeriput. Tanpa adanya keadaan penyulit, bayi yang lahir pada periode ini biasanya akan bertahan hidup. - Usia gestasi 36 minggu Pada akhir minggu ke-36 gestasi, rata-rata panjang ubun-ubun hingga bokong janin adalah 32 cm dan berat sekitar 2500 gram. Karena pengendapan lemak subkutis, tubuh menjadi lebih bulat dan gambaran keriput di wajah yang sebelumnya ada telah menghilang. Bayi yang lahir pada waktu ini memiliki kemungkinan yang sangat baik untuk bertahan hidup dengan perawaqtan yang benar. - Usia gestasi 40 minggu Aterm dicapai pada minggu ke-40 dari awitan menstruasi terakhir. Pada waktu ini, janin sudah berkembang sempurna. Rata-rata panjang ubun-ubun hingga bokong janin aterm adalah sekitar 36 cm dan berat sekitar 3400 gram. Lama kehamilan dibagi atas :5,8 a. Bayi kurang bulan jika dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259 hari). b. Bayi cukup bulan jika dilahirkan dengan masa gestasi 37- 42 minggu. c. Bayi lebih bulan jika bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (> 294 hari).

18

Menurut usia gestasinya, bayi dengan berat lahir rendah dapat dikelompokkan menjadi :2,5,7 1. Prematuritas murni Yaitu massa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk massa gestasi atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk massa kehamilan (NKB-SMK). 2. Dismaturitas Yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk massa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk massa kehamilannya (KMK). Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10 (kurva pertumbuhan intra uterin Usher Lubchenco). Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan :2,4,6,7 a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin. b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin. c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke10 pada kurva pertumbuhan janin.

Gambar 3.1 Kurva Lubchenco (1967)

19

Gambar 3.2 Maturitas Fisik ( New Ballard Score)

Gambar 3.3 Maturitas Neuromuskular (New Ballard Score)

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 6 november 2013 dijumpai bilirubin total 15,49 mg/dl dan bilirubin direct 1,89 mg/dl. Pada tanggal 8 november 2013 dijumpai bilirubin total 10,34 mg/dl dan bilirubin direct 1,76 mg/dl. Semakin muda masa gestasi dan semakin rendah berat badan bayi maka makin tinggi angka kematiannya, komplikasi yang menyertai seperti asfiksia/iskemia, sindrom gangguan

20

pernafasan,

perdarahan

intra

ventrikuler,

infeksi,

gangguan

metabolik.

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu gangguan pada bayi BBLR, ini terjadi karena immaturitas hepar. Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR antara lain :5,7 1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur. 2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan infeksi. 3. Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan periventrikuler. 4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan mudah terkena penyakit membran hyalin. 5. Immaturitas hepar sehingga metabolisme bilirubin terganggu (hiperbilirubinemia).

3.2 Diagnosa Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka waktu 1 jam setelah lahir. Kemudian lanjutkan dengan langkah-langkah diagnostik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut : 3.2.1 Anamnesis Ny.Rusni, 36 tahun, G3 P0 A2, usia gestasi 28-29 minggu. Jarak kehamilan 10 tahun. Ibu os merasakan adanya penambahan berat badan selama hamil. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan (-), penyakit yang diderita selama hamil (-). Ibu os ANC teratur ke puskesmas. 2 bulan sebelum partus, ibu os mengaku pernah jatuh dari sepeda motor. Kemudian langsung dibawa ke RS Meuraxa untuk periksa kandungan, keluar air (-), darah (-). Selama hamil ibu os beraktivitas seperti biasa di rumah, sebelumnya ibu os adalah pekerja sebagai petani. 3.2.2 Pemeriksaan Fisik Berat badan lahir 1335 gram, PB 37 cm, LK 28 cm, menangis lemah, kulit tipis merah serta keriput, tulang rawan telinga masih lunak, tidak kuat hisap, tali pusat tebal dan segar, tulang tengkorak lunak, lipatan telapak kaki 1/3 anterior.

21

3.2.3 Pemeriksaan Penunjang Dari hasil lab ditemukan peningkatan hasil bilirubin. Hasil laboratorium tanggal 6 november 2013 dijumpai bilirubin total 15,49 mg/dl dan bilirubin direct 1,89 mg/dl. Pada tanggal 8 november 2013 dijumpai bilirubin total 10,34 mg/dl dan bilirubin direct 1,76 mg/dl. Pada kasus ini, pasien didiagnosa kerja dengan NKB-SMK + BBLSR. Apabila kita masukkan ke dalam kurva lubchenco akan menunjukkan bayi kurang bulan sesuai massa kehamilan dengan diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin.

3.3 Tatalaksana Konsekuensi dari anatomi dan fisiologi yang belum matang menyebabkan bayi BBLR cenderung mengalami masalah yang bervariasi. Hal ini harus diantisipasi dan dikelola pada masa neonatal. Penatalaksanaan yang dilakukan bertujuan untuk mengurangi stress fisik maupun psikologis. Adapun penatalaksanaan BBLR meliputi:2,4,5,7 a. Dukungan respirasi Tujuan primer dalam asuhan bayi resiko tinggi adalah mencapai dan mempertahankan respirasi. Banyak bayi memerlukan oksigen suplemen dan bantuan ventilasi. Bayi dengan atau tanpa penanganan suportif ini diposisikan untuk memaksimalkan oksigenasi karena pada BBLR beresiko mengalami defisiensi surfaktan dan periadik apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas, merangsang pernafasan, diposisikan miring untuk mencegah aspirasi, posisikan tertelungkup jika mungkin karena posisi ini menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, terapi oksigen diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi. Pemberian oksigen 100% dapat memberikan efek edema paru dan retinopathy of prematurity. b. Termoregulasi Kebutuhan yang paling krusial pada BBLR setelah tercapainya respirasi adalah pemberian kehangatan eksternal. Pencegahan kehilangan panas pada bayi distress sangat dibutuhkan karena produksi panas merupakan proses kompleks yang

22

melibatkan sistem kardiovaskular, neurologis, dan metabolik. Bayi harus dirawat dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suhu yang diperlukan untuk konsumsi oksigen dan pengeluaran kalori minimal. Suhu aksilar optimal bagi bayi dalam kisaran 36,5C 37,5C. Menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat dilakukan melalui beberapa cara, yaitu :7 1) Kangaroo Mother Care atau kontak kulit dengan kulit antara bayi dengan ibunya. Jika ibu tidak ada dapat dilakukan oleh orang lain sebagai penggantinya. 2) Pemancar pemanas 3) Ruangan yang hangat 4) Inkubator

Tabel 3.1 Suhu inkubator yang direkomendasikan menurut umur dan berat
Berat Bayi < 1500 gr 1500 2000 gr 2100 2500 gr > 2500 gr 35 1 10 hari Suhu Inkubator (oC) Menurut Umur 34 33 11 hari 3 minggu 3 5 minggu 1 10 hari 11 hari 4 minggu 1 2 hari 3 hari 3 minggu 1 2 hari 32 > 5 minggu > 4 minggu > 3 minggu > 2 hari

Nb. Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1C setiap perbedaan suhu 7C antara suhu ruang dan incubator c. Perlindungan terhadap infeksi Perlindungan terhadap infeksi merupakan bagian integral asuhan semua bayi baru lahir terutama pada bayi preterm dan sakit. Pada bayi BBLR imunitas seluler dan humoral masih kurang sehingga sangat rentan denan penyakit. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mencegah infeksi antara lain : 1) Semua orang yang akan mengadakan kontak dengan bayi harus melakukan cuci tangan terlebih dahulu. 2) Peralatan yang digunakan dalam asuhan bayi harus dibersihkan secara teratur. Ruang perawatan bayi juga harus dijaga kebersihannya. 3) Petugas dan orang tua yang berpenyakit infeksi tidak boleh memasuki ruang perawatan bayi sampai mereka dinyatakan sembuh atau disyaratkan untuk memakai alat pelindung seperti masker ataupun sarung tangan untuk mencegah penularan.

23

d. Hidrasi Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting pada bayi preterm karena kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas dan kapasitas osmotik diuresis terbatas pada ginjal bayi preterm yang belum berkembang sempurna sehingga bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan cairan. e. Nutrisi Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR tetapi terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai mekanisme ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya. Bayi preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran dalam pemberian makan dibandingkan bayi cukup bulan. Mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha memberi makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat bayi kelelahan atau melebihi kapasitas mereka dalam menerima makanan. Toleransi yang berhubungan dengan kemampuan bayi menyusu harus didasarkan pada evaluasi status respirasi, denyut jantung, saturasi oksigen, dan variasi dari kondisi normal dapat menunjukkan stress dan keletihan. Bayi akan mengalami kesulitan dalam koordinasi mengisap, menelan, dan bernapas sehingga berakibat apnea, bradikardi, dan penurunan saturasi oksigen. Pada bayi dengan reflek menghisap dan menelan yang kurang, nutrisi dapat diberikan melalui sonde ke lambung. Kapasitas lambung bayi prematur sangat terbatas dan mudah mengalami distensi abdomen yang dapat mempengaruhi pernafasan. Kapasitas lambung berdasarkan umur dapat dilihat pada tabel 3.2

24

Tabel 3.2 Kapasitas lambung berdasarkan umur

Umur Bayi Baru Lahir 1 Minggu 2 3 Minggu 1 Bulan 3 Bulan 1 Tahun Kapasitas (ml) 10 20 30 90 75 100 90 150 150 200 210 360

f. Penghematan energi Salah satu tujuan utama perawatan bayi resiko tinggi adalah menghemat energi, Oleh karena itu BBLR ditangani seminimal mungkin. Bayi yang dirawat di dalam inkubator tidak membutuhkan pakaian , tetapi hanya membutuhkan popok atau alas. Dengan demikian kegiatan melepas dan memakaikan pakaian tidak perlu dilakukan. Selain itu, observasi dapat dilakukan tanpa harus membuka pakaian. Bayi yang tidak menggunakan energi tambahan untuk aktivitas bernafas, minum, dan pengaturan suhu tubuh, energi tersebut dapat digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan. Mengurangi tingkat kebisingan lingkungan dan cahaya yang tidak terlalu terang meningkatkan kenyamanan dan ketenangan sehingga bayi dapat beristirahat lebih banyak. Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi bayi preterm dan menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, lebih menoleransi makanan, pola tiduristirahatnya lebih teratur. Bayi memperlihatkan aktivitas fisik dan penggunaan energi lebih sedikit bila diposisikan telungkup. PMK akan memberikan rasa nyaman pada bayi sehingga waktu tidur bayi akan lebih lama dan mengurangi stress pada bayi sehingga mengurangi penggunaan energi oleh bayi. g. Mencegah perdarahan Berikan vitamin K 0,5 mg apabila BBL < 2500 gram dan 1 mg apabila > 2500 gram dalam sekali pemberian. h. Antibiotika dan Sepsis Faktor-faktor risiko sepsis adalah bayi yang dilahirkan di luar rumah sakit atau dilahirkan dari ibu yang tidak sehat, pecah ketuban >18 jam, bayi kecil (mendekati 1 kg). Jika terdapat salah satu tanda bahaya atau tanda lain infeksi bakteri berat mulailah pemberian antibiotik. Pusar kemerahan pada sepsis, peradangan meluas ke

25

dinding abdomen sekitar tali pusat. Sebagian besar infeksi bakteri yang berat pada neonatal harus diobati dengan antibiotik sekurangnya 10 hari. Jika tidak membaik dalam 2-3 hari, ganti antibiotika dengan golongan lain. 3.4 Komplikasi4,5,7 1. Sindroma aspirasi mekonium (kesulitan bernafas). Kesulitan pernapasan yang sering ditemukan pada bayi dismatur adalah sindrom aspirasi mekonium. Keadaan hipoksia intra uterin akan mengakibatkan janin mengadakan gasping dalam uterus. Selain itu mekonium akan dilepaskan ke dalam likuor amnion seperti yang sering terjadi pada subacute fetal distress. Akibatnya cairan yang mengandung mekonium yang lengket itu masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Pada saat lahir bayi akan menderita gangguan pernapasan yang sangat menyerupai sindrom gangguan pernapasan idiopatik. Pengobatannya sama dengan pengobatan sindrom gangguan pernapasan idiopatik di tambah dengan pemberian antibiotik. 2. Hipoglikemi simtomatik. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi laki-laki. Penyebabnya belum jelas, tetapi mungkin sekali disebabkan oleh persediaan glikogen yang sangat kurang pada bayi dismaturitas. Gejala klinisnya tidak khas, tetapi umumnya mula-mula bayi tidak menunjukkan gejala, kemudian dapat terjadi Jitteriness ( tampak seperti kaget ), twitching, serangan apneu, sianosis, pucat, tidak mau minum, lemas, apatis dan kejang ( fit ). Diagnosa dapat digunakan dengan melakukan pemeriksaan gula darah. Bayi cukup bulan dinyatakan menderita hipoglikemia bila kadar gula darahnya kurang dari 30mg % Sedangkan bayi BBLR bila kadar gula darahnya kurang dari 20mg%. Pengobatannya adalah dengan menyuntikkan glukosa 20%, 4 ml/kgBB, kemudian disusul dengan pemberian infus glukosa 10%. 3. Asfiksia neonatorum. Bayi dismatur lebih sering menderita asfiksia neonatorum dibandingkan dengan bayi normal.

26

4. Penyakit membran hialin. Penyakit ini terutama mengenai bayi dismatur yang preterm. Hal ini karena surfaktan paru belum cukup sehingga alveoli selalu kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative yang tinggi pada pernapasan berikutnya. Akibatnya akan tampak dispneu yang berat, retraksi epigastrium, sianosis dan pada paru terjadi atelektasis dan akhirnya terjadi eksudasi fibrin dan lain-lain serta terbentuknya membran hialin. Penyakit ini dapat mengenai bayi dismatur yang preterm, terutama bila masa gestasinya kurang daripada 35 minggu. 5. Hiperbilirubinemia. Bayi dismatur lebih sering mendapat hiperbilirubinemia dibandingkan dengan bayi yang sesuai dengan masa kehamilannya. Hal ini mungkin disebabkan gangguan pertumbuhan hati. Menurut Gruenwald, hati pada bayi dismatur beratnya kurang dibandingkan dengan bayi biasa. 6. Sepsis neonatorum. Perkembangan sistem imun belum lengkap maka bayi dismatur lebih mudah terkena infeksi dibandingkan dengan bayi normal.

27

BAB IV KESIMPULAN

1. Prognosis BBLR akan baik bila ditangani dengan cepat dan perawatan yang intensif. Namun, prognosis BBLR juga dipengaruhi hubungan berbanding lurus usia kehamilan, berat lahir dan komplikasi masa perinatal. 2. Masalah pada BBLR berhubungan dengan gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi hingga menyebabkan kematian. 3. Diagnosis BBLR dapat ditegakkan bahkan sebelum bayi lahir melalui anamnesis dan pemeriksaan pada kandungan ibu, selain itu dapat juga ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang dengan menggunakan skor Ballard dan kurva Lubchenco untuk menentukan diagnosis apakah seorang bayi cukup bulan atau tidak dan digolongkan pada BBLR dengan prematuritas atau dengan dismaturitas. 4. Langkah preventif utama yang harus dilakukan untuk mencegah lahirnya BBLR adalah dengan mengupayakan ibu memperoleh nutrisi yang tepat dan adekuat selama masa kehamilannya dan memeriksa kehamilan minimal 4 x selama masa kehamilan.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. Pedoman Pelayanan Kesehatan Bayi Berat Lahir Rendah Dengan Perawatan Metode Kangguru di Rumah Sakit dan Jejaringnya. Jakarta: Direktorat Janderal Bina Pelayanan Medik. 2009. 2. Festy P. 2010. Analisis Faktor Resiko Pada Kejadian Berat Badan Lahir Rendah Di Kabupaten Sumenep. Skripsi. Universitas Muhammadiyah Surabaya. 3. Badan Pusat Statistik Pemerintah Provinsi Aceh. http://www.undp.or.id./bps/pem.aceh. diperoleh 31 Oktober 2013. 2008.

4. Saraswati E. Faktor Kesehatan Reproduksi Ibu Hamil dan Hubungannya dengan Kejadian Bayi Berat Badan Lahir Rendah di Kota Sukabumi Tahun 2005-2006, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 1, No. 3., Desember 2006, hal 106110. 5. Lewi A. Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Neonatus Dismatur. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya. 2008. 6. Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2007. 7. Ikatan Ahli Gizi. Faktor-faktor yang mempengaruhi BBLR. Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi. Jakarta. 2012. 8. Gary F. Obstetri Williams. Edisi ke-21. EGC. Jakarta. 2006. Hal.142-3.