A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE IV ICAI!

" E#$IVA% I&$E'&ACIO&A% (E CI&E Y A)(IOVI#)A% I& A&$I% Y !)VE&I%* Mrida, Venezuela (2014)

+%A&I%%A (E I&#C'I+CI,& "-./* Marcar con una X la categora a la que corresponda la pelcula o audiovisual: ategora in!antil """"""" ategora #uvenil """"""" $0tulo ori1inal (ireccin Guin +roduccin (ireccin de oto1ra20a (ireccin de Arte Edicin 'eparto #inopsis A3o +a0s Gnero Contacto In2or4acin adicional &ota5 $nviar planilla de inscripci%n va correo electr%nico & ane'ar una i(agen, )otogra(a o a!ic*e de la pelcula o audiovisual+

$nvos a: alle ,rdaneta+ Metros -rri.a de la $scuela /0sica Monse1or 20uregui+ asa Mi /uen 3astor+ $#ido+ Mrida, Venezuela 4l!+: 567 414 897 :: 02 ; 567 41: 1<2 18 06 $(ail: direccion!icai#=g(ail+co( )ace.oo>: $'presi%n ?'o&e @ttp:;;e'presioni'o&e+.logspot+co(; 4Aitter: =e'presioni'o&e; Bi!: 2C2896<214C6

A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE +%A&I%%A (E I&#C'I+CI,& "6./* $spacio del )estival en el que se inscri.e la pelcula o audiovisual: @ec*o para ni1os &;o adolescentes: """"" @ec*o por ni1os &;o adolescentes: """"" Begl%n en el que se inscri.e la pelcula o audiovisual: Begional: """"" Dacional: """"" ?nternacional: """"" ?n!or(aci%n de la persona o co(pa1a productora que enva la pelcula o audiovisual E& CA#O (E 7)E #EA O$'A +E'#O&A (I#$I&$A A %A +'O()C$O'A 7)IE& E&V8E Y ACI%I$E %A +E%8C)%A A% E#$IVA% &o49res Apellidos &:4ero de +asaporte; Identi2icacin o Cdula de Identidad %a9or o car1o <ue dese4pe3a en la pel0cula (ireccin5 "Calle; &:4ero de =a9itacin; Ciudad; +a0s y cual<uier otra in2or4acin <ue considere* $el2onos i>o.Celular. ax Correo Electrnico E& CA#O (E 7)E #EA %A +'O()C$O'A 7)IE& E&V8A Y ACI%I$A %A +E%8C)%A A% E#$IVA% &o49re de la productora &o49re de la persona <ue representa a la productora

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A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE

+%A&I%%A (E I&#C'I+CI,& "/./* -utorizaci%n I& O'?ACI,& E#CA&EA(A +A'A E% E&V8O (E %A +%A&I%%A +O' CO''EO E%EC$',&ICO E I?+'E#A E& E% (OC)?E&$O 8#ICO 7)E ACO?+A@A %A# CO+IA# E&VIA(A# (E %A +E%8C)%A 3or (edio de la presente, &o, """"""""", DE(ero de 3asaporte, F+D+?+ o +?+ (segEn sea el caso): """""""""""""" , en (i car0cter de """"""""""""""""" (cargo dese(pe1ado) de la o.ra titulada """"""""""""""""""""""""""""""""""""", autorizo co(pleta & su!iciente(ente a la -sociaci%n ivil Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin Ixoye, con sede en Mrida, Venezuela, para la pro&ecci%n de la pelcula o audiovisual (encionado en el (arco del IV FICAIJ (Festival Internacional de Cine y Audiovisual Infantil y Juvenil) & otras Muestras Audiovisuales organizadas por el (is(oG respecto a las que ser in!or(ado (a) previa(ente & por correo electr%nico de las !ec*as, lugares & *orarios en que ser0 pro&ectada la pelcula o audiovisual+ ir4a ec=a

$nvos a: alle ,rdaneta+ Metros -rri.a de la $scuela /0sica Monse1or 20uregui+ asa Mi /uen 3astor+ $#ido+ Mrida, Venezuela 4l!+: 567 414 897 :: 02 ; 567 41: 1<2 18 06 $(ail: direccion!icai#=g(ail+co( )ace.oo>: $'presi%n ?'o&e @ttp:;;e'presioni'o&e+.logspot+co(; 4Aitter: =e'presioni'o&e; Bi!: 2C2896<214C6