Escola Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa

Anlises Clnicas e Sade Pblica - 3Ano Ano lectivo 2012/2013

Hemoculturas

Autora: nia Sousa Junho 2013

ndice
1. Hemocultura ........................................................................................................................ 1 1.1. 1.2. Histria ........................................................................................................................ 1 Indicao de Colheita .................................................................................................. 2 Indicaes para Realizar uma Hemocultura ......................................................... 2

1.2.1. 2.

Amostra ............................................................................................................................... 3 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Nmero de Amostras ................................................................................................... 3 Hora, Intervalos e Local da colheita ............................................................................ 4 Material ........................................................................................................................ 7 Tcnica de Colheita ..................................................................................................... 7 Conservao e Transporte ......................................................................................... 12 Frascos de Hemocultura ............................................................................................ 13

3. 4.

Concluso .......................................................................................................................... 14 Bibliografia ....................................................................................................................... 15

1. Hemocultura
A hemocultura um dos mais relevantes recursos para o esclarecimento da origem de febres indeterminadas, de causa infecciosa. indicada em suspeitas clnicas de bacteriemias. A solicitao de uma hemocultura muito frequente, assumindo assim uma importncia singular, pois a determinao do seu resultado permite a identificao do agente etiolgico (bactrias ou fungos) e, sobretudo, a deliberao da teraputica a efectuar. Em muitas situaes as culturas de sangue constituem a nica fonte disponvel para se identificar o agente etiolgico e como o sangue um produto biolgico estril, o isolamento de um microorganismo a partir de uma hemocultura identifica-nos geralmente o agente etiolgico da infeco. A grande maioria das doenas infecciosas pode decorrer com bacterimia transitria, intermitente ou persistente. O diagnstico mdico depende sobretudo do isolamento desse agente [1].

1.1. Histria
Historicamente, as hemoculturas eram realizadas atravs da inoculao de grandes volumes de sangue para o interior de um ou vrios frascos de um meio nutriente, os quais eram observados diariamente para verificar algum sinal de crescimento microbiano (por exemplo, visualizao de colnias, turvao, produo de gs, etc.). No incio dos anos 70 foram introduzidos alguns instrumentos para tornar este trabalho mais automatizado, ou seja, monitorizar automaticamente os frascos para detectar o crescimento microbiano e alertar os tcnicos quando h evidncias desse crescimento. Refinamentos subsequentes tanto nos meios de cultura como nos sistemas de deteco, melhoraram a rapidez na deteco de organismos em doentes spticos e reduziram os falsos positivos devido a contaminao no laboratrio [2].

1.2.Indicao de Colheita
A solicitao de hemoculturas normalmente realizada quando o paciente apresenta um quadro infeccioso, no sendo no entanto necessrio fazer hemoculturas para todos os quadros infecciosos. Como as bacteriemias mais comuns e de menor gravidade apresentam baixa positividade, no necessrio fazer hemocultura, pois esta acrescenta custo ao tratamento do paciente sem um benefcio real. Assim sendo em infeces como amigdalites, sinusites, infeces de pele, tecido subcutneo entre outras a antibioterapia emprica, baseada no conhecimento dos principais agentes etiolgicos destas, est indicada. Em determinados casos de infeco a cultura de outros materiais mais importante, por apresentar maior positividade e estar directamente relacionada com o local da infeco. Por exemplo, nas infeces relacionadas com o trato urinrio deve-se fazer uma urocultura e aquando da presena de abcessos indicado a cultura do seu contedo [3].

1.2.1. Indicaes para Realizar uma Hemocultura

Suspeita de endocardite; Sepsis; Infeces hospitalares (antes de iniciar ou antes da troca de um esquema de antibiticos); Febre de origem indeterminada; Infeces em pacientes imunodeprimidos (oncolgicos, neutropnicos, utilizador de corticides, SIDA); Meningites (tambm se deve colher LCR, sendo este mais importante que as hemoculturas); Pneumonias graves (com insuficincia respiratria, instabilidade hemodinmica); Bacterimia.

2. Amostra
2.1.Nmero de Amostras
A colheita de uma amostra para hemocultura corresponde a uma puno. Cada puno corresponde a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes peditricos at 13kg (Tabela 2). Com base em dados estatsticos, recomenda-se colher no mnimo duas at quatro amostras por cada episdio infeccioso, permitindo assim o isolamento do agente bacteriano ou fngico em mais de 95% dos eventos. Estudos recentes, mostraram que a probabilidade de recuperao com apenas uma amostra ronda os 70%, com duas amostras situa-se entre 80 a 90%, com trs amostras entre 96 a 98 % e com quatro amostras >99%, modificando assim os conceitos tradicionais de que 2 a 3 amostras eram suficientes e sugerindo que podem ser necessrias 3 a 4 amostras para uma ptima recuperao dos agentes [4,5]. Concluindo, o nmero de amostras deve ser no mnimo 2 e no mximo 4 por episdio infeccioso. Um maior nmero de amostras traz pouco benefcio, aumentando os custos, o trabalho e o risco de provocar anemia, sem aumento significativo da positividade [6]. O nmero de hemoculturas positivas em funo do nmero total de amostras colhidas (punes em diferentes stios) uma ferramenta muito til para interpretao do significado clnico pois, ao contrrio dos casos de pacientes com bacteriemias verdadeiras, os contaminantes normalmente crescem apenas numa das amostras (quando duas ou mais so obtidas). Portanto, a obteno de uma nica amostra deve ser evitada, j que um nmero substancial de bacteriemias pode no ser detectado e impossibilita a deteco e distino de possveis contaminantes [4,5]. Deve ento ser desencorajada a colheita de uma nica amostra e instituir ou garantir a colheita de, pelo menos, duas amostras de hemoculturas por episdio infeccioso (com excepo de pacientes peditricos de baixo peso ou com outras limitaes).

O nmero e o intervalo entre as colheitas depende da situao clnica e da urgncia que exista para iniciar a antibioterapia. Como indicador apresentam-se algumas situaes clnicas (Tabela 1): Condio ou Sndrome infecciosa Suspeita de bacteriemia ou fungmia primria ou secundria (sepsis, endocardite, meningite, osteomielite, artrite, pneumonia etc.) Febre de origem indeterminada (ex. abscessos ocultos, febre tifide, brucelose ou outra sndrome infecciosa no diagnosticada Recomendaes Colher 2-3 amostras sequenciais, de diferentes stios anatmicos, logo aps o incio dos sintomas

Colher, inicialmente, 2-3 amostras sequenciais, de diferentes locais anatmicos. Se negativas nas primeiras 24-36h de incubao, colher mais duas amostras de diferentes stios anatmicos Endocardite Infecciosa Efectuar 3 hemoculturas no 1 dia. Se negativas s 24h, repetir colheita de 3 hemoculturas Doentes com teraputica antimicrobiana A colheita deve ser feita imediatamente antes da toma do antibitico Suspeita de bacteriemia ou fungmia com Considerar mtodos alternativos de hemoculturas persistentemente negativas hemoculturas, especficos para aumentar a recuperao de micobactrias, fungos ou microrganismos fastidiosos
Tabela 1 Recomendaes para colheita de hemoculturas em diferentes condies ou sndromes infecciosas. Adaptada de [1].

2.2.Hora, Intervalos e Local da colheita

A colheita de amostras para hemocultura deve ser iniciada logo aquando do surgimento dos primeiros sintomas de infeco e antes do incio da antibioterapia. No caso do paciente j estar sob a aco de antibiticos, isso no significa que se exclua a hemocultura mas deve fazer-se a colheita na altura em que houver uma menor concentrao de antibitico em circulao (p.ex.,antes da administrao da dose seguinte) e ter isso em conta na interpretao dos resultados. muito importante que a informao sobre a toma de antibiticos seja enviada ao Microbiologista para uma melhor interpretao do resultado e garantir a qualidade do relatrio microbiolgico [7]. Preferencialmente as amostras so colhidas por puno venosa, logo que haja um aumento de temperatura do paciente (no colher sangue para hemocultura no pico febril, pois o momento em que h maior destruio microbiana, podendo assim dificultar a recuperao de organismos viveis, por isso a colheita deve ser efectuada logo que seja detectado o incio de

episodio febril)

[1,6,8]

. A colheita de sangue arterial no est associada com aumento da

sensibilidade e, em princpio, no recomendada [6]. Cada amostra deve ser colhida em punes separadas e de stios anatmicos diferentes. Vrios frascos com sangue de uma mesma puno so considerados a mesma amostra ou cultura de sangue. Quando so realizadas mais do que uma hemocultura sequencialmente, devem efectuar-se as colheitas em diferentes veias perifricas. Poucos estudos avaliam sistematicamente a hora e o intervalo ptimo entre amostras sucessivas. Estudos experimentais mostraram que, aps um influxo de bactrias na corrente sangunea, ocorre um tempo de latncia de aproximadamente uma hora at que ocorram sintomaticamente calafrios seguidos de febre [9]. O estado clnico do paciente que vai determinar o momento e o intervalo entre as colheitas (Tabela 1). Considera-se ideal para o diagnstico de qualquer bacteriemia a realizao de 3 hemoculturas num perodo de 24 horas antes de iniciar teraputica antibitica, colhidas com um intervalo mnimo de 30 a 60 minutos e utilizando locais de venipuno diferentes. Em geral, nas infeces agudas em que necessrio iniciar antibioterapia, recomenda-se a colheita de 2 a 3 hemoculturas com intervalos de 15 min, com locais de venipuno diferentes
[8]

A colheita de hemoculturas em intervalos maiores, de 1 a 2 horas, entre as amostras pode ser recomendada para monitorizar ou documentar bacteriemia contnua em pacientes com suspeita de endocardite ou infeco endovascular associada a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular) [10]. No caso de suspeita de endocardite, deve-se colher 3 hemoculturas com intervalo superior a 60 minutos, nas primeiras 24 horas, e eventualmente realizar nova colheita no 2 dia [8]. As hemoculturas, preferencialmente, no devem ser colhidas a partir de cateter, excepto quando no possvel a puno de veia perifrica (o laboratrio dever ser informado deste facto, essencial para a interpretao do resultado)
[1]

ou para diagnstico de infeco

relacionada com o dispositivo. Neste caso, a amostra obtida atravs do cateter deve ser sempre acompanhada por uma ou duas amostras de sangue de forma sequencial ou concomitante, identificando correctamente as amostras quanto ao local de puno. Deve-se tambm retirar o cateter e cortar assepticamente cerca de 3 a 5 cm da poro terminal e coloc-lo em recipiente esterilizado (nunca enviar pontas de cateter em meio lquido ou de transporte). O volume de sangue colhido por frasco deve respeitar a proporo recomendada pelo fabricante em relao ao meio de cultura [1,8].

O volume de sangue crtico porque a concentrao dos microorganismos baixa na maioria das bacteriemias, principalmente se o doente estiver sob teraputica antibitica. Nas crianas, a concentrao dos microorganismos durante o perodo de bacterimia muito mais alta do que nos adultos, por isso so necessrios menores volumes de sangue [1]. Quanto maior o volume de sangue, maior ser a probabilidade de positividade, no entanto, devemos respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados. Para adultos, colhe-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada puno, totalizando 20ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados, ou seja, um par de frascos por puno/amostra
[4]

(Tabela 2). Para as crianas at 13kg basta

colher 1 a 4 ml de sangue e colocar no frasco (para os pacientes peditricos apenas necessrio um frasco de hemocultura) ( Tabela 3).

Crianas at 13kg Frasco Aerbioa Frasco Anaerbioa Volume total/amostra 1 a 4 mlb 1 a 4 mlb

Crianas de 13 a 36kg 5 ml 5 ml 10 ml

Crianas > 36kg e Adultos 5 a 10 ml 5 a 10 ml 20 ml

Tabela 2 Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de hemocultura. Retirado e adaptado de [6]. a-Ver recomendaes do fabricante; b-Em lactentes com extrema dificuldade de colheita pode-se colher um volume no inferior a 0,5ml.

Peso (kg)

Volmia (ml)

Volume de sangue por amostra (ml) Cultura n1 Cultura n2 2 2 4 10 20-30 2 2 10 20-30

1,1-2 2-12,9 13-36 >36

50-99 100-200 >200 >800 >2200

Volume total de sangue p/ cultura (ml) 2 4 6 20 40-60

% da volmia

4 4 3 2,5 1,8-2,7

Tabela 3 Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianas. Retirado e adaptado de [6].

2.3. Material
Garrote; Algodo ou gaze; Anti-spticos: lcool 70% e soluo alcolica iodada a 1%; Frascos de hemocultura; Agulha e seringa ou dispositivo de colheita a vcuo; Luvas no-estreis e estreis; Mscara facial.
Figura 1 Exemplo do material utilizado na colheita de amostras para hemocultura.

2.4. Tcnica de Colheita

O processo de colheita de amostras para hemocultura diferente de instituio para instituio, essencialmente devido s padronizaes de anti-spticos de cada instituio e ao uso de material de diferentes fabricantes. No geral, todo o processo decorre da seguinte forma
[1,11,12,13]

1. Determinar o tipo de frasco de cultura a utilizar, como indicado pela requisio do mdico (frasco aerbio e anaerbio ou aerbio com resina e anaerbio). Se necessrio, discutir os intervalos e os stios de colheita com o mdico. 2. Preparar o material necessrio: a. Se o paciente no est a efectuar antibioterapia, uma cultura de rotina consiste num frasco de cultura para aerbios e noutro para anaerbios; b. Se o paciente estiver a efectuar

antibioterapia ou se estiver sem tomar antibiticos menos de 24 horas ou se se suspeitar de Neisseria ou outros deve-se

microorganismos

fastidiosos,

utilizar um frasco aerbio com resina, em conjunto com o frasco anaerbio.

3. Verificar a identificao do paciente, verificando o nome e nmero do paciente na pulseira identificativa. No caso de o paciente no ter uma pulseira identificativa, perguntar ao paciente o seu nome completo, data de nascimento e verificar se estes dados coincidem com a requisio. 4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante. 5. Lavar e desinfectar as mos antes e aps remoo das luvas. Seguir as precaues standard para todos os pacientes. recomendado o uso de mscara facial comum durante as colheitas, no caso do paciente se encontrar em isolamento. 6. Preparar o material necessrio antes de preparar a pele do paciente:

a. Remover as cpsulas/tampas dos frascos de cultura e verificar se tm algum defeito visvel;

b. Limpar a tampa de borracha com uma gaze embebida em lcool 70%. No caso da utilizao de sistema a vcuo, deve-se deixar a gaze no frasco at ao momento da puno ou proceder conforme as

instrues do fabricante. No caso da utilizao de sistema com seringa e agulha, deve-se remover a gaze somente antes de inocular os frascos. importante no utilizar iodo na gaze, pois este pode danificar a borracha do frasco.

7. Aplicar o garrote e identificar o local de flebotomia, escolhendo a veia de melhor calibre e menos mvel. Aliviar a presso exercida pelo garrote. 8. Preparao do local de flebotomia:

a. Desinfectar o local da puno com lcool a 70% de modo circular e do interior para a periferia;

b. Comeando no centro do crculo, aplicar uma soluo alcolica iodada a 1%, ou seguir a poltica de anti-spticos do hospital. Deixar o anti-sptico secar cerca de 60 segundos. No tocar no local da venipunctura aps a desinfeco e antes da flebotomia; Nota: Aps a colheita, remover a soluo alcolica iodada a 1% da pele com lcool a 70% ou gua, de modo a prevenir as queimaduras por iodo.

9. Se for absolutamente necessrio palpao do local de flebotomia, deve-se utilizar luvas estreis.

10. Voltar a aplicar o garrote, inserir a agulha na veia e colher uma quantidade de sangue apropriada (Tabela 2). O sangue para hemocultura deve ser colhido antes de qualquer outra amostra sangunea.

a. Colheita com seringa e transferncia para frascos de hemocultura: o mtodo de preferncia pois permite a medio exacta do volume de sangue

requerido para cada frasco de cultura. Aps a obteno da amostra, transferir a amostra para os frascos de hemocultura, sem mudar de agulha e no ultrapassando a proporo recomendada pelo fabricante, colocando

primeiramente o sangue no frasco para anaerbios. Nota: Ao retirar a agulha do local de puno, fazer compresso local com algodo seco, sem flectir o brao.

10

b. Colheita com sistema a vcuo: Inocular primeiro o frasco para aerbios. Importante lembrar que, neste caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em p durante toda a etapa da colheita, para evitar refluxo para a veia do paciente. Deve-se observar durante a colheita se o volume de sangue est correto, j que a maioria dos frascos no tem volumes de aspirao a vcuo calibrados. Nesse caso pode ser feita uma marcao no prprio frasco, para facilitar a visualizao do volume de amostra e evitar exceder o volume pretendido. Nota: Ao retirar a agulha, fazer compresso local com algodo seco, sem flectir o brao.

11. Dispensar o material de puno em local apropriado (caixa de perfuro-cortante).

12. Se for necessrio a colheita de um local cateterizado, utilizar o local que tem o cateter mais recente (a no ser para excluso de infeco por cateter). Utilizar o seguinte procedimento para colheita de amostra de um cateter: a. Esterilizar o local de abertura do cateter com lcool 70%, durante 30 segundos. Este procedimento pode ser feito com luvas no estreis; b. Deixar secar; c. Calar luvas estreis;

11

d. Utilizar uma seringa estril, colher cerca de 6 ml de sangue e descart-losa; e. Colheita: i. Utilizar os adaptadores indicados para a colheita a vcuo, colhendo 7-10 ml de sangue para cada frasco; ii. Utilizar uma seringa estril e um adaptador para permitir a

transferncia do sangue sem a agulha. f. Aps a transferncia do sangue, descartar o sistema. 13. Etiquetar os frascos com o nome e nmero de identificao do paciente. No colocar as etiquetas por cima dos cdigos de barras dos frascos. 14. Preencher as requisies com as informaes relevantes, como o local anatmico da puno, a data e hora da colheita e a suspeita de diagnstico, se necessrio.

2.5. Conservao e Transporte

Nunca refrigerar as hemoculturas aps a colheita. Conservar o frasco na estufa a 37C at ser enviada ao laboratrio (ou temperatura ambiente nos mtodos automticos se assim for recomendado pelo fabricante). Os recipientes devem ser acondicionados nas caixas de transporte de forma a evitar a sua conspurcao exterior e consequente risco infeccioso para os tcnicos. Os produtos destinados a exame bacteriolgico, aps a colheita devem ser imediatamente enviados ao Laboratrio de Bacteriologia para que a sementeira seja realizada at ao mximo de 2 horas depois. O no cumprimento desta norma tem forte repercusso na qualidade dos resultados e consequentemente na teraputica [1,12].

- O descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito de evitar contaminao assunto controverso e esta prtica ainda realizada em muitas instituies. Alguns estudos (Dwicedi e col. 2009) demonstraram que o descarte da alquota inicial no diminui a probabilidade de contaminao da amostra, [6] tornando esta prtica desnecessria .

12

2.6.Frascos de Hemocultura
Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou uma puno) compreende um frasco aerbio e outro anaerbio. Apesar da proporo de infeces da corrente sangunea causadas por anaerbios ter diminudo progressivamente, h estudos que demonstram que a colheita do par (incluindo o frasco anaerbio) leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaerbios estritos e facultativos, alm de garantir volume de sangue mais adequado de amostra por puno para melhor recuperao dos organismos patognicos [14,15]. Alguns fabricantes produzem frascos aerbios e anaerbios com aditivos (ex. carvo vegetal e resinas), para inactivar os antibiticos. Estes frascos so utilizados na colheita de sangue de utentes que estejam sob antibioterapia. Apesar da relao entre custo e benefcio ainda no ser muito clara, pois estes frascos so mais dispendiosos, eles permitem uma diminuio do tempo mdio de deteco de positividade [15]. Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aerbio para que no haja perda na deteco de bacteriemias causadas por Pseudomonas Stenotrophomonas aeruginosa, maltophilia ou
Figura 2 Exemplo de frascos utilizados em hemocultura.

leveduras, que so aerbios estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaerbio.

Ao ser colhida mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e anaero) quais so do mesmo local de puno ou stio anatmico (ex.: 1 amostra, veia perifrica, cateter etc.).

13

3. Concluso
A fase pr-analtica compreende a preparao do utente e a colheita, manipulao e armazenamento do material biolgico, at ao momento da anlise. Esta fase responsvel por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratrios clnicos, erros estes que se tornaram mais visveis e proeminentes devido crescente automatizao laboratorial das fases analtica e ps-analtica, reduzindo assim os erros nestas fases [16]. Por isto, essencial seguir protocolos rgidos para a colheita de amostras para hemocultura, como a verificao da toma de medicamentos (os antibiticos interferem na cultura de sangue), o uso dos frascos adequados (frascos especficos para hemocultura, cuja cor e formato variam de fabricante para fabricante, mas que tm em comum o princpio de utilizao), a escolha da tcnica para a colheita de amostra (no uso de seringa e agulha o risco de contaminao aumentado, devido realizao de vrias manipulaes durante a colheita, como a inoculao dos frascos, alm de aumentar tambm o risco de puno acidental do tcnico, devido ao uso de agulha) e, principalmente, a preparao do local de flebotomia ( necessria uma assepsia rigorosa para prevenir a contaminao da amostra com bactrias da flora microbial da pele do utente). Apesar dos protocolos de colheita e assepsia serem diferentes entre as vrias instituies hospitalares, da inteira responsabilidade do tcnico que realiza estas tarefas conhecer estes protocolos e assegurar um seguimento rigoroso dos mesmos durante todo o processo, de forma a evitar a alterao por factores externos dos resultados analticos.

14

4. Bibliografia
1. Instituto Nacional de Sade, Dr. Ricardo Jorge, ONSA. Orientaes para a elaborao de um manual de boas prticas em bacteriologia. 2004, Programa Nacional de Controlo de Infeco; 2. Patrick R. Murray, PhD and Henry Masur, MD. Current Approaches to the Diagnosis of Bacterial and Fungal Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit, Crit Care Med. 2012;40(12):3277-3282. Parcialmente disponvel em

<http://www.medscape.com/viewarticle/775159>; 3. Dr. Carlos A. G. Ferraz Jr. e Dr. Hamilton Bonilha, Hospital dos fornecedores de Cana. Protocolo de atendimento, Rotina de Hemoculturas. Disponvel em <http://www.hfcp.com.br/atualizacao_31_07/ccih.pdf>; 4. Cockerill, F.R., J.W. Wilson, E.A. Vetter, A.M. Goodman, C.A. Torgerson, W.S. Harmsen, C.D. Schleck, D.M. Ilstrupt, J.A. Washington II and W.R. Wilson. Optimal test parameters for blood cultures. Clin. Infect. Dis. 2004. 38:1724-1730; 5. Lee, A., L. Mirret, B. Reller and M.P. Weinstein. Detection of Bloodstream Infection in Adults: How Many Blood Cultures are Needed. J. Clin. Microbiol. 2007. 45(11): 3546-3548; 6. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual de microbiologia clnica para o controle de infeco relacionada assistncia sade, Mdulo 4. 1 edio, 2010, Brasil; 7. Instituto Nacional de Sade, Dr. Ricardo Jorge, ONSA. Recomendaes para preveno da infeco associada aos dispositivos intravasculares. 2006, Programa Nacional de Controlo de Infeco; 8. Prof. Doutor Melo Cristino. Manual de colheitas do servio de patologia clnica do centro hospitalar lisboa norte. 3 edio, 2011, Hospital de Santa Maria Servio de Patologia Clnica; 9. Bennett Jr, I.L. and P.B. Beeson. Bacteremia: a consideration of some experimental and clinical aspects. 1954. Yale J Biol Med 26:241-262; 10. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Principles and Procedures for Blood Cultures; Approved Guideline. CLSI document M47-A. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pennsylvania, USA, 2007;

15

11. Johns Hopkins Medicine. Microbiology, Blood, Specimen Collection Overview. Disponvel <http://www.hopkinsmedicine.org/microbiology/specimen/blood.html>; 12. Laboratrio de Microbiologia do Hospital Santa Maria. Informaes sobre a colheita de produtos biolgicos para exame microbiolgico. Disponvel em < em

http://www.hsm.min-saude.pt/hsmintra/tabid/429/Default.aspx>; 13. Ruth E. McCall, Cathee M. Tankersley. Phlebotomy Essentials. 5 Edio, 2012, Lippincott Williams & Wilkins; 14. Riley, J.A., B.J. Heiter and P.P. Bourbeau. Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottle with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J. Clin. Microbiol. 2003; 41:213-217; 15. Ntobeko Ntusi, Lindsey Aubin, Stephen Oliver, Andrew Whitelaw, Marc Mendelson. Guideline for the optimal use of blood cultures. December 2010, Vol. 100, No. 12 South African Medical Journal; 16. Roberto Duarte. Gesto Estratgica em Medicina Laboratorial. Edio 53, 2009, Sociedade Brasileira de Patologia Clnica e Medicina Laboratorial. Disponvel em <http://www.sbpc.org.br/imgs/publ/fb9d6b6cbb6dcb5b63309885a5b6e6f8.pdf>.

16