CURS IX

ALERGIA LA NEPTUR DE INSECTE

Laura Marusciac

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

Introducere
Problem major de sntate 95% dintre indivizi au fost nepai cel puin odat n via Aprox. 10 mil. persoane nepate/an n SUA 9 28% prezint sensibilizare la venin de insecte Gradul de expunere la venin Distribuirea i comportamentul insectelor Reacii sistemice manifestri care amenin viaa (anafilaxie): ~3% dintre aduli 0,4 0,8% dintre copii
3

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

Clasa Insecta, ordinul Hymenoptera

Aparatul neptor este un ovipozitor modificat doar femelele neap Motivaie: 1. Aprarea proprie / cuibului 2. Ofensiv scoaterea din lupt a przii i capturarea acesteia Himenopterele cu importan n alergii fac parte din 3 familii: Apidae Vespidae Formicidae
A: Cap B: Torace C: Abdomen

1: Tmpl; 2: Vertex; 3: Ocel; 4: Ochi compui; 5: Clypeus; 6: Anten; 7: Gene; 8: Mandibul; 9: Membru anterior; 10: Membru mijlociu; 11: Femur; 12: Tibie; 13: Pinten tibial; 14: Tars; 15: Ghear tarsal; 16: Membru posterior; 17: Stern; 18: Ac; 19: Tergit; 20: Arip posterioar; 21: Arip anterioar

Taxonomia ordinului Hymenoptera

Familie Subfamilie Denumire tiinific
Apis mellifera Bombus spp. Apidae Megabombus spp. Halictus spp. Dialictus spp. Vespula spp. Viespe Viespe galben Viespe de hrtie Furnica de foc Vespinae Dolichovespula arenaria Albin cu bru

Denumire comun
Albin Bondar

Vespidae

Dolichovespula maculata Viespe american Polistinae Polistes spp. Solenopsis invicta

Formicidae

Myrmecia spp.
Pogonomyrmex spp. Pachycondyla spp.

Furnic-buldog
Furnic de recolt
6

Apidaele
Albinele
Domesticite pentru polenizare, miere, cear Docile i neap rar, dac nu sunt provocate Acul se detaeaz de corp dup nepare deces nepturi frecvente: copiii care alearg desculi, cei care ngrijesc plante cu flori Albin Albinele africanizate (killer bees) - mai agresive, formeaz roiuri i neap frecvent

Bondarii
Sunt docili i neap rar Reaciile ncruciate cu veninul altor apidae sunt foarte limitate Reaciile sistemice apar n zone foarte populate

Bondar

Vespidaele
Acul de obicei nu se detaeaz pot nepa de mai multe ori Viespile
Caut mncare la mesele de picnic, tomberoane, livezi Sunt foarte agresive i neap neprovocate, mai ales toamna Stup n crpturile zidurilor sau pe pmnt Viespile galbene i fac stup n copaci, iar vibraiile le pot provoca

Viespe

Viespile de hrtie
Zbor caracteristic, cu picioarele atrnnde Talie foarte ngust Diferite culori: maro, rou, negru, dungat Mai puin agresive dect viespile

Viespe de hrtie

Alte insecte care neap/muc

Rar produc alergii severe Mai frecvent reacii locale extinse Formicide
Cnd muc, se ancoreaz cu mandibula, nepnd de mai multe ori cu un ac situat la nivelul abdomenului

Insecte care muc

Veninul este secretat de ctre glandele salivare i nu are legtur cu veninul de Hymenoptere Plonie nari Tuni Pureci

Furnic de foc

Tun

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

10

Reaciile normale localizate

Limitat la aria nepat Congestie local Edem local Tranzitorie, dispare n cteva ore NU necesit tratament Eventual analgezice i comprese reci nepturile, spre deosebire de mucturi, sunt ntotdeauna dureroase Risc de infecie
11

Reaciile normale localizate

12

Reaciile locale extinse

Edem i eritem intens, pe arie extins, uneori afectnd tot membrul nepat, cu reacie limfangitic nspre axil sau zona inghinal Edemul atinge apogeul la 24-48 ore, i se menine pn la 10 zile Posibil: fatigabilitate, grea, stare de ru

Risc de compresie local, mai ales la cap i gt

13

Reaciile locale extinse

14

Reaciile locale extinse

Se administreaz aspirin i antihistaminice n reaciile severe: prednison, 40-60 mg/zi, 2-3 zile DDx: infecii, celulit Risc de reacii extinse i la nepturile ulterioare Risc de anafilaxie (< 5%) Nu sunt candidai pentru imunoterapie Nu necesit teste cutanate

15

Anafilaxia
0,4 3% din nepturi Mai frecvent la persoanele < 20 ani, M:F = 2:1 expunere diferit ~1/3 dintre cei nepai au istoric personal de atopie Mai frecvent dup nepturi la cap i gt Reacia apare la < 15 minute de la neptur (severitatea reaciei d.p. cu viteza de apariie) Simptome tipice de anafilaxie: urticarie, eritem generalizat, angioedem Simptome severe: Edemul cilor respiratorii superioare (faringe, epiglot, trahee) deces Colaps circulator (oc, hipotensiune) deces Spasm intestinal, diaree, contracii uterine
16

Anafilaxia

17

Anafilaxia
Anafilaxia sever, care include pierderea strii de contien, apare la toate grupele de vrst Decesul mai frecvent la aduli (boli asociate)

Nu exist criterii pentru identificarea persoanelor cu risc

Anafilaxia i decesul apar i la persoanele care la nepturile anterioare nu au prezentat nicio reacie alergic

Persoanele cu reacii locale extinse prezint de obicei teste cutanate pozitive i IgE specific
Medicaia beta-blocant - factor de risc pentru anafilaxia la persoanele care au prezentat reacii locale extinse Sensibilizare dup nr. mare de nepturi (> 100) producie de IgE anafilaxie
18

Anafilaxia
Testele cutanate pot fi pozitive tranzitoriu, dup o neptur fr simptome severe Dac testele rmn pozitive 5-10 ani 17% risc de reacie sistemic Nu se recomand testarea persoanelor, care nu au prezentat reacii alergice dup o neptur Persoanele, care au avut un episod de anafilaxie - 60% risc de repetare (d.p. cu vrsta, severitatea) Reaciile ulterioare au aceeai intensitate ca reacia iniial Nu s-a observat legtur ntre apariia i intensitatea anafilaxiei, i intensitatea reaciilor cutanate la venin ali factori, n afar de IgE, moduleaz anafilaxia
19

Reacii neobinuite i toxice

Reacii de tip boala serului: Urticarie, artralgii, stare de ru, febr ~7 zile dup neptur Uneori se asociaz cu anafilaxie imediat Risc de anafilaxie la nepturile ulterioare candidai pentru imunoterapie cu venin Alte reacii: vasculit, nefrit, nevrit, encefalit Reacii toxice: Dup multe nepturi simultane Veninul conine ageni farmacologici poteni colaps circulator, oc, hipotensiune, deces DDx: reacii alergice Pot aprea IgE specifice risc de reacii alergice ulterioare
20

Imunitatea
Studii pe ngrijitorii de albine (nepturi frecvente, fr reacie, sau cu reacie local minor) IgG specifice, corelat cu expunerea la venin

IgG blocheaz in vitro eliberarea de histamin indus de venin din bazofilele persoanelor alergice
Administrarea de gamaglobuline hiperimune de la ngrijitori imunitate temporar la persoanele sensibile Imunoterapia IgG specifice

IgG au funcie protectoare

21

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

22

Testarea cutanat
Extract de venin de: albin, viespe, etc Veninul de albin electrostimulare

Veninul de viespe zdrobirea sacului cu venin

Veninul se dilueaz cu soluie salin + albumin seric uman Concentraia iniial: 0,01 0,0001 g/ml 0,1 g/ml limita ntre reaciile imunologice i cele iritative > 1 g/ml reacii nespecifice sau iritative Dup neptur anergie repetare dup 4-6 sptmni Teste negative la persoane cu istoric pozitiv pierderea sensibilitii, mastocitoz subclinic (non-IgE mediat)

23

Diagnosticul in vitro
IgE specifice Testul de degranulare a bazofilelor

15 20% dintre cei cu teste cutanate pozitive au IgE specifice negative

Rar, teste cutanate negative, IgE specifice pozitive i clinic alergie Testul de degranulare al bazofilelor n cercetare, prea complicat pentru diagnosticul de rutin

24

Testul de provocare cu venin

S-a presupus c este testul cel mai clar Considerat gold standard pentru determinarea eficacitii imunoterapiei i a ratei de recidiv dup ntreruperea imunoterapiei Provocarea la pacienii netratai, cu istoric de reacii sistemice, cu teste cutanate pozitive reacii sistemice ntre 21 - 73%...? Cantitatea de venin introdus - constant la albine / variabil la vespide Specia de vespide Absena reaciei la provocare are semnificaie clinic limitat nepturile ulterioare pot produce reacii sistemice

25

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

26

Evitarea
Pantofi, pantaloni lungi pe cmp i iarb Mnui la lucrul n grdin Evitare: Cosmetice Parfumuri Spray fixativ Evitare: Haine negre, culori nchise Recomandat: Haine albe, culori deschise Alimentele i mirosurile atrag insectele gunoiul trebuie bine mpachetat Sticlele, paharele cu sucuri i bere acoperite (nepturi n limb, gt!!!)
27

Tratamentul reaciilor sistemice acute

Urticaria poate rspunde la antihistaminice Anafilaxia necesit adrenalin Tratare prompt cu adrenalin a primelor semne de hipotensiune sau dispnee: Aduli: 0,3 0,5 mg (0,3 0,5 ml de soluie 1:1000) Copii: 0,01 mg/kgc (maxim 0,3 mg) inere sub observaie (pn la 24 ore) Rezisten la adrenalin: unele persoane cu oc anafilactic, tratament cu beta-blocante Uneori, injecii cu glucagon Educarea pacientului: Injecii prencrcate cu adrenalin!!! Consult alergologic!!!
28

Imunoterapia
Eficien crescut Producie de IgG Recomandat la pacienii cu anafilaxie + teste cutanate pozitive
Reacia la neptur Normal edem local, durere tranzitorie Edem local extins Anafilaxie sever Anafilaxie moderat Anafilaxie uoar reacie dermic Boala serului Reacie toxic Copii Aduli

Se iau n considerare: vrsta, intervalul de la reacie, tipul simptomelor de anafilaxie

Imunoterapie Nua Nua Daa Daa Nua Daa Daa Daa

29

a = imunoterapia nu este absolut necesar la aceti pacieni

Alegerea pacienilor
Copiii cu manifestri dermice tratament simptomatic Adulii cu simptome uoare de anafilaxie probabil nu necesit imunoterapie Terapia cu adrenalin se prescrie ct timp testele cutanate sunt pozitive; testele se repet o dat la 2 3 ani Persoanele cu simptome severe de anafilaxie:
Dispnee Hipotensiune Edem al cilor respiratorii superioare

Imunoterapie

Anafilaxie + teste cutanate negative Imunoterapie

Fr reacii alergice + teste cutanate pozitive Imunoterapie

Testele de provocare nu sunt concludente, dar sunt periculoase (risc de reacii sistemice la nepturile ulterioare)
30

Alegerea i dozarea veninului

Se recomand imunoterapia cu toate veninurile la care pacientul este alergic (teste cutanate pozitive) Exist mixturi de veninuri de vespide n caz de reacii ncruciate la veninurile de vespide se administreaz un singur venin (dac a fost identificat) Iniierea terapiei: 0,01 0,1 g, apoi doze pn la 100 g 2 3 doze la primele consultaii, cu dublarea sau triplarea dozelor la intervale de 30 minute La doze mai mari 1 doz / sptmn Desensibilizare rapid: doze multiple, n spital, n 2 7 zile Scopul: 100 g / doz (300 g pentru veninurile mixte) Terapia de ntreinere:
Primul an: 1 doz / 4 sptmni
Anii urmtori: 1 doz / 6 8 sptmni
31

Dozarea veninului
Doza iniial Dozele incrementale 0,01 0,1 g, n funcie de reacia la testele cutanate Variaz de la terapia rush, cu administrarea de doze multiple de-a lungul ctorva zile, pn la schema tradiional, cu o doz pe sptmn

Doza de meninere
Intervalele n meninere

50 -100 g pentru un singur venin, 300 g pentru mixturile de veninuri de vespide

4 sptmni n primul an 6 sptmni n al doilea an 8 sptmni n al treilea an Se ntrerupe: 1)Testele cutanate devin negative 2)Durat finit, 3 5 ani

Durata terapiei

32

Reacii la imunoterapie
Reacii locale, cu durat de cteva zile: Repartizarea dozelor n situri multiple, comprese reci, antihistaminice Reacii sistemice imediate (10%): Scderea dozelor urmtoare cu 25 50%, administrarea veninurilor individual, n zile diferite (dac se administrau mixturi de veninuri) Edem local intens, fatigabilitate, algii: Aspirin, 650 mg, 30 minute nainte de injectare, apoi o dat la 4 ore, ct timp este necesar Majoritatea pacienilor cu reacii la imunoterapie pot atinge dozele de ntreinere Rar, reaciile sistemice necesit ntreruperea terapiei Nu au fost identificate efecte adverse pe termen lung Nu par s existe efecte adverse n sarcin, asupra ftului
33

Monitorizarea imunoterapiei
Rspuns imunologic normal: IgG specific IgE specific

Repetarea testelor cutanate o dat la 2 ani Criteriu de ntrerupere Teste cutanate NEGATIVE Eecul terapiei nu se coreleaz cu IgG specific nu se recomand monitorizarea IgG specific Se monitorizeaz: Doza i frecvena injeciilor Reaciile adverse nepturile accidentale de insecte din timpul terapiei Medicaia curent
34

ntreruperea imunoterapiei
Observaii: Alergia la neptura de insecte este un proces auto-limitant Nu toate persoanele cu istoric de anafilaxie i teste cutanate pozitive vor prezenta reacii alergice la nepturile ulterioare Au fost propuse 2 criterii: 1. Conversia la teste cutanate negative 2. O perioad finit de terapie, de 3 5 ani, chiar n prezena testelor cutanate pozitive, n funcie de: Tipul simptomelor iniiale de anafilaxie Reaciile din timpul imunoterapiei Specia insectei care a produs alergia Starea general de sntate (n special bolile cardio-vasculare)
35

ntreruperea imunoterapiei
Conversia la teste cutanate negative CRITERIU ABSOLUT (IgE specifice nu mai sunt prezente nu mai exist risc de anafilaxie)

Factori de risc pentru reacii la neptur dup ntreruperea imunoterapiei:

Parametru
Vrsta Atopia Sexul Specia de insect Anafilaxia iniial

Risc
la aduli Fr asociere Fr asociere la albin n reaciile severe

Tolerana la imunoterapie n reaciile la imunoterapie

Testele cutanate

dac nu imunoterapiei

se

modific

timpul
36

Alergia la neptur de insecte

1. Introducere 2. Insecte 3. Reacii la neptura de himenoptere 4. Metode de diagnostic n neptura de himenoptere 5. Terapia n neptura de himenoptere 6. Alergia la alte insecte

37

Alergia la furnicile de foc

Se ataeaz mucnd, iar apoi pivoteaz n jurul capului, nepnd ntr-un tipar circular n 24 ore pustul steril Reacii alergice: anafilaxie acut Decese la copii i aduli Teste cutanate cu extracte din corpul furnicilor (whole-body) Mai eficient extractul de venin (nu este disponibil pe pia) Imunoterapie cu extract whole-body Reacii ncruciate cu veninul altor himenoptere semnificaie clinic limitat
38

Alergia la muctura de insecte

nari:
Foarte rare Uneori, reacii locale extinse la copii Extractele nu sunt aprobate pentru uz terapeutic Uneori, desensbilizare natural n urma mucturilor frecvente i numeroase Antihistaminice

Tuni:
Extract whole-body care induce eliberarea de histamin din bazofile, i rspunsuri cutanate intense Posibilitatea imunoterapiei a fost puin studiat

Pureci:
Rare la om, spre deosebire de cini i pisici Cel mai frecvent: urticarie papular (o form de inflamaie papular persistent), care ncepe la nivelul gleznelor, se generalizeaz n cteva sptmni, persist cteva luni, i se vindec spontan
39

Suntei alergic la ceva? Adic alergic la altceva dect la insecta care v-a nepat.

40