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A Coluna Vertebral e Lesoes Medulares

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A coluna vertebral A coluna vertebral corresponde ao eixo central do corpo humano, e apresenta um mecanismo de funcionamento altamente elaborado e diferencial

para cada indivíduo. Em seu conjunto, a coluna vertebral é retilínea no plano frontal (vista de frente ou de costas). Pelo contrário, no plano sagital, a coluna apresenta quatro curvaturas , que são: lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar, cifose sacral. Quando um indivíduo apresenta um desvio lateral da coluna em "C" ou em "S" vista no plano frontal, chamamos de escoliose, que pode ser normal desde que permaneça em limites estreitos de 8º a 10º no máximo. Acima desses limites é patológico, podendo ser uma escoliose funcional ou uma escoliose idiopática. As curvaturas da coluna no plano sagital, também podem sofrer modificações patológicas, para mais (HIPER) ou para menos (RETIFICAÇÃO). Ex. hiperlordose cervical ou retificação da lordose cervical. O principal motivo para que a coluna vertebral seja curva é a distribuição de forças, pois estas curvaturas aumentam a resistência mecânica aos esforços de compressão axial que a coluna é devidamente submetida (GRAVIDADE). Outro motivo que faz com que a coluna seja curva, é a relação de posicionamento. A coluna constitui o pilar principal do tronco. Na região dorsal ela se organiza à 1/4 da espessura do tórax, abrindo espaço para os órgãos, principalmente do mediastino, para que tenham condições de funcionamento. Na região cervical ela se localiza à 1/3 da espessura do pescoço, devido sua função de equilibrar o centro de gravidade da cabeça. Na região lombar, a coluna é totalmente central, para que possa suportar as forças ascendentes e descendentes que chegam até ela. Suas principais funções são: - Sustentação (pois é o eixo central do corpo) - Permitir mobilidade ao tronco (devido suas articulações) - Proteção do eixo nervoso (medula e parte no bulbo raquidiano) - Aumenta o alcance dos membros superiores e inferiores - Auxilia na mastigação - Auxilia na deglutição - Aumenta o campo visual - Aumenta o campo auditivo - Auxilia na ventilação pulmonar (porque as vértebras dorsais se articulam com as costelas, facilitando a expansão dos pulmões e a ventilação) Além das patologias já aqui citadas, como as escolioses e a hiper ou retificação das curvaturas da coluna vertebral, no decorrer de nossas vidas podemos adquirir outras patologias como: artrose ou osteoporose; deixando nossa coluna mais frágil e, consequentemente suscetível à fraturas. As quedas ficam ainda mais perigosas e ainda existe o risco de acidentes automobilísticos, que aumentam a cada dia. Neste trabalho temos como finalidade abordar os tipos de fraturas possíveis na coluna vertebral e seus respectivos tratamentos.

Anatomia regional A coluna vertebral é constituída por uma pilha de ossos chamados vértebras, que se somam, mais que anatomicamente são agrupados em 7 cervicais, 12 vértebras torácicas ou dorsais, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais (fundidas) e de 3 a 5 vértebras coccígeas, cada área com suas características especiais. Componentes de uma vértebra padrão:

- Corpo vertebral - Pedículo - Lâmina - Apófise articular - Apófise transversa - Processo espinhoso - Forame vertebral Constituição de uma vértebra padrão: Com suas devidas diferenças segundo as áreas podemos identificar o que se chama de vértebra padrão, que quando decomposta pode ser dividida em duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior atrás. O corpo vertebral é a parte mais espessa da vértebra. Em geral tem uma forma cilíndrica, menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior tem a forma de uma ferradura. Em ambos os lados desse arco se fixa um maciço das apófises articulares, de modo que delimitam duas partes: pela frente se localizam os pedículos e por trás das apófises articulares se situam as lâminas. Por trás do arco posterior, na linha média, se fixa a apófise espinhosa ou processo espinhoso. Este arco também comporta de cada lado as apófises transversas, que se unem ao arco posterior no nível do maciço das apófises articulares. Os corpos vertebrais estão unidos entre si pelo disco intervertebral, enquanto que as apófises articulares estão unidas pelas articulações interapofisárias. Em cada nível vertebral existe um forame, delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trás, pelo arco posterior. A sucessão de todos esses forames forma o canal vertebral, por onde passa a medula. Nos cortes que podem ser feitos em uma vértebra, distinguem-se com nitidez corticais espessas e inúmeras linhas de força formadas por osso esponjoso. Essas linhas de força podem ser: horizontais (que unem as corticais laterais), verticais (que unem platô superior e inferior), ou ainda oblíquas, chamadas de fibra em leques. O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares, estabelece pontos de grande resistência, mas também um ponto de menor resistência, em particular um triângulo de base anterior no corpo vertebral. Isso explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral aos esforços de compressão axial.

Ligamentos Na coluna vertebral podemos visualizar inúmeros ligamentos que vão criar a estabilidade necessária para o seu funcionamento. Anteriormente aos corpos vertebrais situa-se o ligamento vertebral comum anterior ou ligamento longitudinal anterior, que se estende da base do crânio até o sacro. Limita anteriormente o disco intervertebral e é pouco inervado . Posteriormente aos corpos vertebrais, encontramos o ligamento vertebral comum posterior ou ligamento longitudinal posterior, que se estende da base do crânio até o sacro e cria um limite posterior para o disco intervertebral. É muito inervado. Posteriormente ao canal vertebral podemos encontrar o ligamento amarelo, muito denso e resistente que se une ao seu homólogo na linha média e se insere acima da face profunda da vértebra supra-adjacente e, abaixo da margem superior da lâmina vertebral subadjacente . Unindo o processo espinhoso de duas vértebras encontramos o ligamento interespinhoso, que é prolongado pelo ligamento supra-espinhoso. Em seu conjunto, eles impedem o deslocamento excessivo da vértebra para frente. Unindo os processos transversos das vértebras encontramos o ligamento intertransverso, de cada lado. Cria-se um limite principalmente para as inclinações vertebrais. Reforçando a cápsula das articulações interapofisárias, nota-se o ligamento interapofisário.

Disco Intervertebral É uma estrutura fibrocartilaginosa que une os corpos vertebrais dando origem a uma articulação. É dividido em duas partes: uma interna, gelatinosa, cilíndrica e rica em água e proteínas hidrofílicas , chamada de núcleo pulposo. Outra é uma parte externa formada por fibras concêntricas de tecido conjuntivo chamado de anel fibroso. O anel limita os movimentos

e se insere no occipital. Sua função é girar para o lado oposto e estender a coluna. e se inserem no processo espinhoso da vértebra acima. Desta forma o disco preserva a sua altura e integridade. * Músculos pré-vertebrais: Estão localizados profundamente e correm ao longo da parte anterior das vértebras cervicais. Músculos posteriores do pescoço: * M. eretores da espinha: Tem origem nos processos espinhosos. compressão intermitente. Esse arranjo garante grande resistência ao anel fibroso. C) M. Logo. e se insere na parte lateral do occipital e do processo mastóide. esplênio do pescoço: Tem origem nos processos espinhosos de T3-T6.do núcleo. Sua principal função é fletir a cabeça. processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. * M. Se insere nos processos espinhosos. interespinais: Tem origem no processo espinhoso abaixo. permitindo o núcleo associação com a água. as fibras do anel fibroso são praticamente verticais. Em sua posição mais superficial. que vão apresentar função de flexão e músculos posteriores que vão apresentar de extensão. O processo de nutrição do disco intervertebral ocorre por mecanismo de esponja. Suas funções são estender a cabeça e o pescoço. processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. A medida que vão se aprofundando. Durante os movimento e durante a compressão axial . e se insere no atlas e processos transversos e corpos de C2-C6. Sua principal função e fletir a cabeça. girar e inclinar lateralmente a cabeça. o núcleo pulposo é comprimido e hidrata as fibras do anel . essas fibras são quase horizontais. longo do pescoço: Tem origem nos corpos e processos transversos de C3-T12. geralmente em músculos anteriores. e se insere no occipital. esplênio da cabeça: Tem origem na metade inferior do ligamento nucal e processos espinhosos de C7. e se insere na primeira e na segunda constelas. * M. reto lateral da cabeça: Tem origem no processo transverso do atlas. * Músculos posteriores do tronco: M. Sua principal ação é fletir o pescoço. Suas funções são extensão e inclinação lateral. Músculos anteriores do pescoço: * Músculos escalenos: Tem origem nos processos transversos das vértebras cervicais. e girar e inclinar o pescoço. B) M. Durante o repouso a pressão sobre o disco é pequena. D) M. e se insere nos processos transversos de C1-C3. Suas funções são estender.T3. reto anterior da cabeça: Tem origem no atlas. e se insere no occipital. Suas principais ações são flexão e inclinação do pescoço. Músculos Os músculos do pescoço e do tronco são numerosos e podem ser divididos. e se insere no processo . * M. longo da cabeça: Tem origem nos processos transversos de C3-C6. A) M. trasversos-espinhais: Tem origem nos processos transversos. ou seja. Próximo ao núcleo. Sua principal função é dobrar lateralmente a cabeça. vão ganhando obliqüidade em sentidos opostos a cada fibra. o disco de nutre durante o repouso.

determinando a ruptura do arco anterior e posterior. tais como acidentes automobilísticos e acidentes ocorridos na pratica esportiva. 1) Traumatismos na coluna cervical: As lesões nessa região podem ocorrer em uma série de diferentes mecanismos de trauma. Coluna cervical alta: Nesse segmento da coluna cervical encontramos cinco tipos de lesões. vamos dividir os tipos de fraturas em duas partes: Traumatismos na coluna cervical e traumatismos na coluna toracolombar. * Tipo III: Fratura atingindo o corpo do axis. com halogesso ou gesso tipo Minerva. E) Luxações C1 e C2 : Esse tipo de lesão é rara uma vez que só é possível devido a um violento mecanismo de flexão com ruptura do ligamento transverso. Tipos de fraturas Devido a grande extensão da coluna vertebral. e se insre no processo transverso acima. Já para casos tipo III.o sobre o axis. * M.espinhoso acima. observa-se fratura impactada do côndilo occipital. que no tipo II deverá ir até 5 meses ou mais. O tratamento consiste na redução. intertransversários: Tem origem no processo transverso abaixo. será necessária a artrodese occipito cervical imediato. e não apresentam problemas quanto a consolidação. F) Fraturas do dente do axis: Nessa de lesão são encontradas 3 tipos de fraturas: * Tipo I: Fratura do ápice do dente do axis. tem-se a fratura do côndilo occipital como parte de uma fratura da base do crânio. e geralmente são as mais difíceis de se consolidar. O tratamento nesse tipo de lesão será sempre cirúrgico. A) Fraturas do côndilo occipital: Em geral. causando um traumatismo medular geralmente incompatível com a vida. geralmente por tração e imobilização. tendo como causa o trauma direto regional. O terceiro grupo (tipoIII) traz a fratura . Sua função é a inclinação lateral do pescoço. Em um primeiro grupo (tipo I). C) O tratamento mais indicado para casos tipo I ou II. * Tipo II: Fratura da base do dente do axis. causada por rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação dos dois movimentos. na segunda e na terceira décadas da vida. e se insere na 12º costela e processos transversos de L2-L5. é a fratura . Sua função é inclinação lateral do tronco. Apresentam-se 3 grupos de fraturas do côndilo occipital. Em função dos tipos de fatores causais. principalmente os do sexo masculino. G) Fratura do enforcado: Também chamado de espondilolistese traumática do axis. D) Fraturas do atlas: Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o atlas força. Sua função é a extensão do tronco. * M. esse tipo de fratura é causado por acidentes envolvendo traumas de alta energia. geralmente são acometidos indivíduos jovens. usa-se uma imobilização mais rígida. Após a redução são feitos o amarrilho metálico e a artrodese entre os arcos posteriores de C1 e C2. quadrado do lombo: Tem origem na crista ilíaca. O tratamento mais indicado é a redução por tração craniana e imobilização por três a quatro meses. Caso haja ruptura do ligamento transverso. tendo como mecanismo de trauma a carga axial do crânio sobre o atlas. desde pequenas quedas de altura até grandes acidentes de trânsito.avulsão do côndilo B) Occipital pelo ligamento alar. é o uso do colar tipo Philadelphia. e costuma se se consolidar bem. Em um segundo grupo (tipo II).

Queda de altura .Artrose .Ferimento por projeteis de arma de fogo Lesões Patológicas .extensão F) Flexão lateral As lesões traumáticas da coluna cervical exigem tratamento de urgência porque podem ser determinantes de lesão medular ou podem causá -las posteriormente.extensão E) Distração .Mergulho em águas rasas . na qual há fratura dos pedículos de C2 com deslizamento do corpo dessa vértebra sobre o C3. passando -se em seguida à atividade progressiva a fim de ser evitarem aderências intra-músculares. e basicamente podem ser de dois tipos: A) Fraturas dos processos transversos lombares B) Fraturas dos processos espinhosos torácicos Essas fraturas constituem lesões banais. o que pode resultar em gravíssimas e definitivas incapacidades para o paciente. O tratamento consiste na redução por tração seguida de imobilização com aparelho gessado do tipo Minerva por três meses.flexão B) Compressão vertical C) Distração .típica por hiperextensão-distração. Acompanham-se de desconforto o qual exige repouso para permitir a absorção do exsudato hemorrágico. Fisiopatologia .flexão D) Compressão . Coluna cervical baixa: Basicamente as lesões podem ser de 6 tipos: A) Compressão .Acidentes automobilísticos . O tratamento visará reduzir a fratura ou luxação através da redução mediante a tração com halo craniano.Acidentes industriais . 2) Traumatismo da Coluna Toracolombar: As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral.Osteoporose .Lesões traumáticas .

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Nos dias atuais. Em uma lesão medular alta. e. as pessoas que sofrem de fraturas na coluna vertebral se acham na maioria das vezes inúteis. e estar a cada dia nos aperfeiçoando para que possamos proporcionar a esses pacientes tratamentos que venham curar quando for possível ou amenizar o sofrimento. o acometimento em acidentes de trânsito da medula espinhal. Renato Xavier Tarcísio E. P. Por isso. sendo necessário um tratamento fisioterapêutico para prevenir retrações e hipotrofias musculares. nós futuros profissionais da saúde. mas tornando seu movimento funcional (Hall e Lindzey. vem propiciando grande preocupação devido aos altos índices de tetraplegia em vítimas dos . 1984). devolvendo de forma limitada. por que dependendo da fratura a pessoa atinge a medula e pode ficar tetraplégica ou paraplégica. a utilização de órteses para deixar o paciente o mais independente possível. ficar em cadeira de rodas e inaceitável. BIBLIOGRAFIA Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática 2º edição 1998 Editora: Artmed Autores: Renato Xavier Arlindo G. quando a lesão for irreversível. muitas vezes é a tetraplegia. Pardini Jr.CONCLUSÃO Concluímos que. devemos nos preocupar. de Barros Filho e Colaboradores LESÃO MEDULAR O termo lesão medular é utilizado para se referir a qualquer tipo de lesão que ocorra nos elementos neurais do canal medular. a seqüela. às vezes chegam a pensar que suas vidas acabaram. e evitar outras patologias. tendo também como aparato. e para estas pessoas que na maioria das vezes eram ativas.

Estrutura Óssea O corpo vertebral é constituído de uma fina camada externa de osso cortical com o seu interior preenchido por osso esponjoso. esta vértebra foi assim denominada a partir de Atlas. Os discos encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vértebra cervical. Para seu funcionamento adequado existe equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade. audição. armas e outros acidentes. Até a década de 40. 1988) Articulações Entre Os Corpos Vertebrais As vértebras são conectadas por articulações entre os corpos e entre os arcos neurais. 1988). no hospital Stoke Mandeville. 1988). dá passagem á artéria vertebral (exceto C7). A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos (Hall e Lindzey. Sir Ludwing Gutmann. doenças. ligamentos intervertebrais e articulações interapofisárias posteriores. ANATOMIA A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão. e a sétima vértebra é transacional. tem a reputação de suportar a terra. às veias vertebrais e o plexo simpático. equilíbrio. postura e suporte de peso (Gardner. Essa configuração é importante para a compreensão de sua resistência aos traumas apesar de sua leveza (Gardner. É importante conhecer a composição do disco intervertebral para compreender suas funções. muitas pessoas que sofreram lesão medular. 1988). a maior causa de acometimento medular. Hoje. previnem e promovem saúde dos lesados medulares cresceram graças ao primeiro estudioso. Este forame. ou seja. Os estudos que hoje beneficiam. porque forma um pivô em torno do qual o Atlas gira e leva consigo o crânio. e o crânio repousa sobre ela. que é realizada por meio de um complexo sistema articular: discos. As vértebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna. Da terceira até a sétima são consideradas como típicas (Gardner. A disposição dessas trabéculas é um fator importante para a sua resistência. como trombose da artéria vertebral anterior. A Segunda vértebra cervical é denominada áxis. que segundo a mitologia grega. na década de 1940. 1988). tratam. As vértebras cervicais são aquelas localizadas entre o crânio e o tórax. sendo um total de sete vértebras. seguido dos acidentes industriais e desportivos. seja por traumas. onde abordou um tratamento apropriado para tais acidentados (Hall e Lindzey. cerca de 70%. 1984). Caracteriza-se pela presença de um forame em cada processo transverso. A coluna combina força (tubo ósseo vertebral) e movimentação. é devido a acidentes de trânsito. necessária para a mobilidade do tronco. não eram submetidas a um tratamento adequado. Entre suas principais funções suporte e movimentação da cabeça bem como proteção das estruturas do sistema nervoso e vascular. Os dois componentes básicos do disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna). O volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal. Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. era a causa da maioria dos óbitos que era devido a complicações resultantes. postura. o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo (Gardner. denominado forame transverso. O Atlas e o áxis são vértebras cervicais especializadas. olfato) e o tronco. A primeira vértebra cervical é denominada Atlas. 1984 ). Esse fato.mesmos. . Eles formam uma articulação cartilaginosa (Gardner. permitir e restringir os movimentos das articulações e atuar como principal componente na absorção de choque da coluna vertebral.

onde as fibras da fáscia toraco-lombar se intercruzam. estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. as mais profundas unem vértebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas a quatro vértebras. 1988). Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas. Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida. 1988) Ligamento Longitudinal Posterior Situado no interior do canal vertebral na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Lateralmente cada ligamento flavo se estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Tem aparência denteada.1988). e responsáveis por duas funções: Nutrição do disco e contenção do material do disco (Gardner. O ânulo fibroso é uma estrutura composta. 1988).O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo 40-60% do disco. devido a sua elasticidade (Gardner. abaixo do processo espinhoso de L5. eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com o supraespinais posteriormente. Ligamento Interespinha0l Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases até seus ápices. encapsulando o núcleo pulposo. Ligamentos Anteriores Ligamento longitudinal anterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior do Atlas) até a superfície do sacro. É inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais. o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro. Ligamento Supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos. formadas de fibrocartilagem. permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação. com fibras longitudinais distribuídas em várias camadas. A separação das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento (Gardner. Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. com o proteoglicanas constituindo 65% do peso seco e o colágeno 20% do peso seco. A função deste ligamento é conter a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão (Gardner. terminando entre L4 e L5. Ele é pouco desenvolvido na região lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra- . sendo mais desenvolvidos na região lombar (Gardner. O núcleo pode ser deformado sob pressão. Ligamentos Posteriores Ligamento Amarelo O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. A sua função é conter o núcleo pulposo e auxiliar na estabilização da coluna. separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. com uma série de lamelas de fibras colágenos que estão dispostas em uma forma espiral. funcionando como um ligamento. Separando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais. participando na absorção de choques e equilibrando tensões. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso. 1988). Sua composição tem 70-90% de água.

mais ele estará relacionado com a flexão extensão da coluna (cervical). 1988). 1988). A Piamáter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a circulação do líquido Cérebro espinhal. com grande rapidez e especificidade (600 por hora). sem válvulas. Rotação: Esplênio. vertebral e cervical profunda (Gardner. Quanto mais longitudinal for à disposição dos músculos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral. Flexão: ECOM e flexores profundos do pescoço. 2002). aliviando a coluna de grandes sobrecargas. A menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção (Gardner. 1988). e o ECOM (Gardner. A medula é envolta em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter. Vascularização As estruturas do pescoço recebem o sue suprimento arterial a partir de ramos musculares da artéria occipital e de ramos musculares e espinhais da artéria cervical ascendente. sendo necessário a compreensão da função de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos (Gardner. mais este estará relacionado com a rotação. mas por possibilitar um grande número de movimentos. Ela estende-se geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar. Extensão: Suboccipital esplênio e semi-espinhais do pescoço. Músculos A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de sua estabilidade. porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. NEUROANATOMIA A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. Araquinóide e Dura-máter. não tanto na sustentação do peso da cabeça. Os músculos da região cervical têm importante função. no pescoço. Quanto mais oblíqua for à disposição de um feixe muscular. 1988). com veias pélvicas e. com o diâmetro transverso maior do que o diâmetro antero-posterior. O espaço entre a dura-máter e as paredes do canal vertebrais são preenchidas por gordura. A medula espinhal é aproximadamente cilíndrica. 1988). este é o espaço peridural. O sistema venoso vertebral consiste de uma rede plexiforme de veias.A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando . As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso. abaixo. equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. Ela também participa nos mecanismos de absorção dos impactos. semi-espinhal da cabeça. Inclinação: Esplênio. podendo ocorrer variações. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra sacral. ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada (Guyton. e com a flexão lateral (Gardner. além de proteger contra traumatismos. que estão conectadas superiormente com os seios durais do crânio. ECOM e os suboccipitais. tecido conectivo e plexo venoso.espinhais se opõem a separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna vertebral. 1988). e tronco com os sistemas ázigos e cava (Gardner.

Estas informações entram no sistema nervoso pelos nervos periféricos e são conduzidos para áreas sensoriais múltiplas na medula espinhais. Cada uma destas áreas desempenha seu próprio papel específico. Estas atividades são coletivamente chamadas de funções motoras do sistema nervoso. ou sua memória pode ser armazenada no cérebro por minutos. 2002). podendo então ajudar a determinar as reações corporais num tempo futuro (Machado. A medula espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. entram em contato com outros neurônios. 2002). a substância reticular do bulbo. com inserção no cóccix (Machado. Sinapse Os neurônios. no cerebelo. na substância reticulares do bulbo. Os ramos ventrais que inervam a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. 2002). Está experiência sensorial pode causar uma reação imediata. estando as regiões inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras automáticas. que é uma extensão da pia-máter e envolvida pela dura-máter. O nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. nas áreas somestésicas do córtex cerebral. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal. quer dos receptores visuais.o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombo-sacral. abdome e membros. e os músculos e glândulas são chamados de efetores porque efetuam as funções ditadas pelos sinais nervosos (Guyton. a contração dos músculos lisos dos órgãos internos e a secreção das glândulas exócrinas e endócrinas em muitas partes do corpo. chamado de sistema nervoso autonômico. formando conjunto conhecido como cauda eqüina. os sinais são então retransmitidas para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso (Machado. ou anos. o cerebelo e o córtex motor. Divisão Motora O papel final mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais. O nervo espinhal é formado pela fusão de duas raízes. e as regiões superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do cérebro (Guyton. que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. Isto é feito controlando a contração dos músculos esqueléticos de todo o corpo. principalmente através de suas terminações axônicas. 2002). do corpo aos estímulos sensoriais. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância cinzenta da medula. Os músculos esqueléticos podem ser controlados a partir de vários níveis do sistema nervoso central. Operando paralelamente ao eixo motor. glândulas e de outros sistemas corporais internos. os gânglios da base. instantâneas. Os ramos ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo lombo-sacral inervando membro inferior (Guyton. há um outro sistema semelhante. Nesta região encontra-se o filum terminale. facetas articulares e musculatura eretora da espinha. . incluindo: a medula espinhal. DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS Divisão Sensorial A maioria do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais. receptores auditivos. Porém. no tálamo. para o controle dos músculos lisos. O ramo posterior inerva a pele. da ponte e mesencéfalo. 2002). parte anterior e lateral do tórax. O ramo anterior inerva a pele do pescoço. uma ventral e outra dorsal. passando-lhes informações (Machado. semanas. 2002). uma estrutura fibrosa não nervosa. além destas áreas sensoriais. receptores táteis na superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. 2002). Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral. (A fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinhal).

Toda informação sensorial advém dos segmentos somáticos do corpo que penetra na medula espinhal através das raízes posteriores. 2002). são transmitidos quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A. Essa separação das fibras ao nível das raízes dorsais representa uma divisão das vias de transmissão dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal dá origem ao sistema colunar dorsal-leminisco medial. porque é essencial para o sistema nervoso central "saber" a cada fração de segundo a exata localização das diferentes partes do corpo. que dão origem aos tratos espinotalâmicos ventral e lateral (Machado. 2002). reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse elétrica e sinapse química (Machado. do mesmo modo acontecendo para os que apresentarem uma lesão neurônio motor inferior. como as sensações vibratórias. daí para o cérebro (Machado. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao cérebro. Estas funções são possibilitadas por difusas terminações sensoriais nas cápsulas das articulações e nos ligamentos (Machado. Sensações de tato que requerem um alto grau de localização do estímulo. . Sensações fasicas. assim como das velocidades do seu movimento. relacionadas umas com as outras. se não fossem assim não seria possível haver o controle de movimentos posteriores (Machado. 2002). No sistema nervoso periférico. uma medial e outra lateral. 2002). terminações axônicas podem relacionar-se também com células musculares. sinapse interneuronais. citada anteriormente. mais precisamente. A lesão chamada Neurônio Motor Inferior refere-se a lesões a nível ou abaixo da célula do corno anterior e que produz uma paralisia do tipo flácida. ou. cardíacas ou lisas) e células secretoras (em glândulas salivares. enquanto os tratos espinotalâmicos originam o sistema espinotalâmicos (Machado. Esta célere transmissão dos sinais sinestésicos é importantíssima quando partes do corpo são levadas a se moverem rapidamente. (esqueléticas. os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurônio motor superior terão um intestino e uma bexiga tipo neurônio motor superior. O termo intestino ou bexiga neurogênica é usado para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser classificados tanto como Neurônio Motores Superior quanto Neurônio Motor Inferior tipo de problema. Sistema Coluna Dorsal-Lemnisco Medial 1. É encontrada geralmente em lesões de raízes nervosas ou na síndrome da cauda eqüina. O termo sinestesia significa o reconhecimento consciente da orientação das diferentes partes do corpo.Os locais de tais contatos são denominados sinapse. como aqueles dos receptores sensoriais táteis. 2002). O manuseio adequado do intestino e da bexiga é pontos críticos para a reintegração do paciente / cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho (Machado. De um modo geral. e então fazem sinapse com as células do corno dorsal. 2002). Quanto à morfologia e ao modo de funcionamento. Sinais sinestésicos. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divisões. 2002). enquanto as fibras laterais se dirigem para cima na extensão de um a seis segmentos. 3. por exemplo). controlando suas funções. 2002). e para baixo por um ou dois segmentos. as quais conduzem sinais com muita rapidez para a medula e. Neurônio Motor Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da célula do corno anterior e que produz paralisia espástica. Sensações de tato que requerem a transmissão de gradações finas de intensidade. Os termos sinapse neuroefetuadoras e junções neuroefetuadoras são usados para denominar tais contatos (Machado. 2.

pélvis e pernas começam ao nível do sacro e parte inferior da medula. incluindo tanto as sensações de calor como as de frio. coração. Depois de uma lesão medular os nervos parassimpáticos que começam ao nível do cérebro continuam a trabalhar normalmente. 2002). Nervos Simpáticos Os nervos simpáticos ajudam a controlar a pressão arterial de acordo com a necessidade física do corpo. 6. Os vasos sangüíneos e o coração são controlados pelo sistema nervoso autônomo (Machado. Eles continuam a operar automaticamente uma vez que o período inicial do choque espinhal termina. 2. Os nervos autônomos são divididos em dois tipos: simpáticos e parassimpáticos (Machado. 2002). Os nervos parassimpáticos surgem de duas áreas. Ele leva sinais parassimpáticos para o coração fazendo-o diminuir seus batimentos. 2002). Qualquer estímulo dos nervos simpático pode torná-los hiperativos e a esta hiperatividade nós chamamos de disrreflexia autonômica (Machado. As fibras que suprem os órgãos do abdômen. Sensações que sinalizam movimento contra a pele. Sensações sexuais (Guyton. Quando ocorre uma Disrreflexia. Sensações de posição. Estes sistemas trabalham de modo "involuntário" e a função principal do sistema nervoso autônomo é manter o equilíbrio interno dos órgãos dentro do corpo. 2002). provocam aumento dos batimentos cardíacos e também causam constrição dos vasos sangüíneos através do corpo. Quando a lesão medular é acima de T6 os nervos simpáticos abaixo da lesão se tornam desconectamos dos nervos acima da lesão. Sensações de tato grosseiras e pressão de apenas pouca capacidade de localização na superfície do corpo. Os nervos que suprem os órgãos de reprodução. o músculo cardíaco e certo glândulas produtoras de hormônios e também controlam os aparelhos digestivos. a quantidade de sangue que retorna ao coração é diminuída. por exemplo. os nervos . Sensações de cócegas e de coceira. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpáticos é o Nervo Vago. 5. mesmo durante a fase de choque espinhal. 4. Outros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensação de ansiedade (Machado. 2002). Quando isto acontece. Sistema Antero-lateral 1.4. 5. Estes nervos dilatam os vasos sangüíneos e diminuem os batimentos cardíacos. respiratórios e cardiovasculares. Nervos Parassimpáticos Os nervos parassimpáticos agem de modo oposto aos nervos simpáticos. 3. O Sistema Nervoso Autônomo está ligado a atividade de músculos involuntários (também conhecido como musculatura lisa) como. pulmões e pele acima da cintura começam ao nível do cérebro e parte superior da medula. Sensações térmicas. Transmissão dos Nervos Autônomos Outro tipo especial de nervos é os chamados Nervos Autônomos. Este efeito irá provocar um aumento da pressão arterial. Outros nervos suprem os vasos sangüíneos dos órgãos do abdômen e da pele (Machado. Na lesão medular estes nervos são muito importantes. 2002). Dor. 2002). Quando estimulados. Sensações de pressão que têm a ver com finas graduações julgamento de intensidade da pressão (Guyton.

parassimpáticos tentam controlar o rápido aumento da pressão arterial. 2002). o tronco. da funcionabilidade da área sacral. Refere-se a diminuição ou perca da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos. Nível Neurológico Refere-se ao mais baixo segmento da medula com sensibilidade e função motora normal e em ambos os lados do corpo (Sullivan. Lesão Medular Completa Não há função motora ou sensitiva preservada ao nível de segmento sacral. modificação e coordenação motora e sensorial. diminuindo os batimentos cardíacos (Machado. O Nível neurológico é dado como sendo o nível mais baixo onde ainda é encontrada alguma evidência de função ou sensação muscular sem preservação. As lesões do plexo braquial ou nervos periféricos fora do canal medular não são tidos como tetraplegia (López. e no controle autônomo dos sistemas e de órgão (López. TERMINOLOGIA A lesão medular afeta a condução de sinais motores e sensitivos através das áreas lesionadas. 2001). 2001). 2001) Lesão Medular Incompleta As funções motora e sensitiva estão preservadas ao nível de segmento sacral. Danifica uma rede neural complexa implica na transmissão. 2001) Os termos usados para descrever esses pacientes indicam o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda da função e podendo ser classificados dentro de dois esquemas básicos (López. Clinicamente são denominadas síndromes ou lesões (López. Tetraplegia resulta em diminuição funcional de membro superior assim como troncos pernas e órgão pélvicos. Tetraplegia Quando existe evidências da perda funcional e sensitiva acima ou ao nível neurológico de C8. Estão incluídas nessas sensações sacrais uma profunda sensação anal e a contração voluntária da musculatura do esfíncter anal é utilizada para demonstrar se a função está ou não preservada. como ocorre na transecção completa da medula espinhal (López. Nível Sensitivo e Motor . Refere-se a diminuição ou perca da função sensitiva e/ou motora nos segmentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. no entanto. Paraplegia É descrita como perca funcional abaixo do nível de C8 e representa uma faixa extensa de disfunções neuromusculares. mas dependendo do nível de lesão. secundária a lesão de elementos neurais dentro do canal medular. com demonstração desta perda em extremidade superior. 2001). 1993). Descreve o caso em que toda a comunicação neuronal é interrompida. 2001). as pernas e os órgãos pélvicos podem estar comprometidos (López. lombares ou sacrais no cordão medular. Na paraplegia. a função do membro superior está preservada.

1993). Dermátomos Raízes nervosas que recebem informações sensitivas determinadas áreas da pele (Sullivan. o toque leve é testado com um algodão. emissão consiste na formação do esperma. Função Sexual A função sexual do homem consiste em ereção. que ocorre quando os corpos cavernosos são inundados por uma grande quantidade de sangue. Respiração A lesão medular alta que atingi os segmentos C1 a C5 envolve os nervos frênicos e causa a paralisia parcial ou completa do diafragma. Isto ajuda a determinar o prognóstico e estado atual do indivíduo em relação à lesão medular. e conseqüentemente o gradil costal inferior não se expande lateralmente durante a inspiração. pressão e dor (Sullivan. deltóide e o tendão do bíceps femoral (Sullivan. 1993). Exame motor São freqüentemente testados os seguintes músculos: diafragma. A atividade muscular do ECOM. e ejaculação que é a expulsão do esperma através da uretra (Umphred. . O exame com elementos opcionais incluem a percepção profunda da posição. Sendo assim. "Nível motor" apresenta funções motoras normais (Sullivan. 1993). 2001). cuja contração gera uma pressão pleural negativa puxando a parede abdominal para dentro (Azeredo. 1993). SEXUAL E BEXIGA / INTESTINO). o indivíduo com tetraplégica alta. 1993). O esfíncter anal também é testado para ajudar determinar se uma lesão é ou não completa. O exame tem dois componentes: sensitivo e motor (Sullivan. FUNÇÕES (RESPIRATÓRIA. Miótomo Coleção de fibras nervosas inervadas pelo axônio motor está dentro de cada nervo segmentar (Sullivan."Nível sensitivo" refere-se ao mais baixo segmento da medula que apresenta funções sensitivas normais em ambos os lados do corpo. o diafragma não consegue contrair. mas a contração destes músculos causa um aumento primário das dimensões ânteroposteriores do gradil costal superior e acaba puxando cranialmente o diafragma. não consegue contrair o diafragma e os músculos intercostais e conseqüentemente resulta em um paradoxo abdominal onde a capacidade residual funcional até capacidade pulmonar total. 2002). E também a paralisia dos músculos intercostais externos limita a extensão lateral do gradil costal médio e superior (Azeredo. do escaleno e do trapézio persiste em lesões medulares altas. é auxiliada somente pelos músculos acessórios. 1993). 1998). EXAME NEUROLÓGICO Permite a classificar a lesão de uma pessoa dentro de uma extensiva variedade de tipo. Devido à lesão. Exame sensitivo É realizado com uma agulha descartável.

No caso das mulheres que sofreram lesão medular alta. Chega cedo ponto de acúmulo de fezes. no início entram na fase de amenorréia onde temporiamente ficará sem ovular. estabilização do tronco no lesado medular. não chegando até o cérebro. assim caracterizando um arco reflexo. ou seja. porém não psicogênica. 1998). imediatamente colocará em ação estímulo reflexo. Bexiga Reflexa A bexiga se comportará de forma reflexa quando a lesão for acima da cauda eqüina e do cone medular. fazendo com que a bexiga contraía e o esfíncter relaxe. pois como existe a lesão. a pessoa não sentirá a sensação de bexiga cheia. fraturas provenientes de osteoporoses e outras afecções da região. ou seja. pensamentos e etc. ao chegar na medula. traumatismos. pois o comando de reter ou urinar será bloqueado no ponto da lesão. a sensação de intestino cheio partirá em direção ao cérebro. aos órgãos genitais provocando a ereção. Neste caso a pessoa terá espasticidade. pois o arco-reflexo estará preservando. psicogênica ou ambas. Chegando em um certo ponto de acúmulo de urina na bexiga. fazendo com que os movimentos peristálticos aumentem e o ânus relaxe. Como existe uma lesão medular. INDICAÇÃO DE ÓRTESES PARA LESADO MEDULAR: COLETE ELÁSTICO TIPO PUTTI ALTO Indicações: Estabilização da região dorso-lombo-sacra em casos de hérnias de disco. 1998). ocorrendo nos homens priapismo precoce. não chegando até a bexiga (Umphred. . E no ato da ejaculação o esfíncter se fecha. para que haja o esvaziamento. para que o esperma seja para fora do corpo e não entre em contato com a urina (Umphred. Como existe uma lesão medular. esta sensação será interrompida no ponto da lesão. A ereção reflexa recebe estímulos. não chegando até o cérebro. INTESTINO Neste tipo de lesão. O aviso de bexiga cheia. para que haja o esvaziamento do reto (Umphred. a pessoa não sente a sensação de intestino cheio. que chegarão até a medula que irá responder com comandos para que ocorra à ereção. o intestino se comportará de modo reflexo. logo. a pessoa também não terá o controle. A emissão é composta por espermatozóides e por líquidos produzidos pelas vesículas semanais e próstatas. por cheiro. provocará o funcionamento da bexiga através deste estímulo recebido. reflexos e a bexiga funcionarão de modo reflexo. Não haverá a ereção psicogênica devido os comandos que saírem do cérebro em direção aos órgãos genitais serão bloqueados no ponto onde existe a lesão. Com o tempo este cede a vez a uma ereção ou ejaculação reflexas. O aviso de intestino cheio. 1998). ao chegar na medula. imediatamente colocará em ação reflexa. Este tipo de ereção ocorre frente a um estímulo que causa excitação ou desejo sexual sejam visuais. portanto a ereção reflexa estará presente. independente de estímulos do cérebro. através de nervos. No caso da ereção psicogênica os estímulos sairão do cérebro e irão descer pela medula até chegar. Quando ocorre uma lesão medular alta a função sexual fica deficiente. pois o arco-reflexo fica preservado. A ejaculação para que ocorra são necessárias contrações de grupos musculares da região pélvica. logo. além de não sentir o aviso de bexiga cheia. nos órgãos genitais ou regiões próximas. tátil. ou seja. 1998). 1998). provocará o funcionamento do intestino através deste estímulo recebido. sendo chamada de Bexiga Reflexa. a sensação de bexiga cheia partirá em direção ao cérebro.A ereção é provocada de forma reflexa. sons. independente da vontade da pessoa. Terminada esta fase a menstruação volta a ocorrer como antes da lesão e a mulher poderá ter filhos normalmente (Umphred. Líquido estes que compõe o meio para a sobrevivência dos espermatozóides (Umphred. esta sensação será interrompida no ponto da lesão.

artroses e outras afecções da coluna cervical no lesado medular. 1993. SCHMITZ. 1988. Sao Paulo: Manole. escolioses dolorosas. ISBN 85-2040108-2. ISBN 85-204-1346-3. 159 p. Darcy Ann (Ed.). COLAR CERVICAL Indicações: Traumatismos.M. torcicolos. Gardner. Carlos Alberto Caetano. espondilolisteses. John E. ISBN 85-204-0048-3.ed. CINTA-COLETE ELÁSTICO COM BARBATANAS DE DURALUMÍNIO Indicações: Estabilização da coluna dorso-lombar em artroses. Estabilização do tronco no lesado medular. Traducao de Fernando Gomes do Nascimento. Carlos Alberto Caetano. AZEREDO. AZEREDO. ISBN 85-277-0395-5. Neuroanatomia funcional. v. Susan B. Rio de Janeiro: Revinter. DONALD J. GUYTON. artrites. 2002. 2. Traducao de Maria Cristina Machado Kupfer. Sao Paulo: Manole.1. Fisioterapia respiratoria moderna.ed. 1998. Sao Paulo: Manole. lordoses. www. ISBN 85-12-63310-7 GUYTON. J. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. UMPHRED. il. GRAY. Traducao de Charles Alfred Esberard. fraturas osteoporóticas e outras afecções da região. Calvin Springer. 4. il. Thomas J. Tratado de fisiologia medica. 2001. 476 p.com/HotSprineis/3725/basics.COLETE TIPO PUTTI COM BARBATANAS DE AÇO Indicações: Estabilização da região dorso-lombo-sacra em casos de hérnias de disco operáveis ou não. ISBN 85-277-0258-4. 815 p. 363 p. 4. 2002.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Traducao de Lilia Breternitz Ribeiro. 648 p. Sao Paulo: EPU. REFERÊNCIAS: GARDNER. Neurociencia Basica: anatomia e fisiologia. Anatomia: estudo regional do corpo humano.ed.ed. artroses. Revisao de Tereza Maria Lourenco Pereira. Estabilização do tronco no lesado medular. Ernest. ISBN 85-228-0013-9.ed. RAHILLY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. traumatismos. Teorias da Personalidade. 2002. pós-operatórios e outras afecções da região. Arthur C. Fisioterapia neurologica. LAURENTYS-MEDEIROS. 2. color. 4. 2001. ISBN 85-7309-336-6. ISBN 85-7379-069-5. 876 p. LINDZEY.ed. HALL. LOPEZ. il. 495 p. 1014 p. Mario. 345 p. 9. estabilização do tronco no lesado medular. MACHADO.geocites. Fisioterapia respiratoria no hospital geral: expansao reexpansao . HALL. il. ISBN 85-204-0971-7. Angelo B. fraturas osteoporóticas e outras afecções da região. O'Sullivan. COLETE ELÁSTICO LOMBO-SACRO PUTTI BAIXO Indicações: Estabilização da coluna lombo-sacral em casos de contratura para-vertebral póstraumática. Semiologia medica: as bases do diagnostico clinico: as bases do diagnostico clinico. 2002. Arthur C. il. v. Traducao de Rogerio Benevento.html acesso em 28/10/2005 . Fisioterapia: avaliacao e tratamento. 1984. 775 p. RONAN O.recrutamento alveolar. ed. 18. ed. 2. Sao Paulo: Manole. Sao Paulo: Atheneu.1. 2. il.

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O tesão está na mente. afinal de contas. é diferente. esse cara teve uma lesão na medula que o impediu de andar com as próprias pernas e às vezes de sentir vontade de fazer xixi. é preciso se sentir bem. como tem que passar por um processo de auto conhecimento. que tem medos. e que está pronto pra uma nova vida. vontades. ou por exemplo. deficiência não é incapacidade. mas ele é uma pessoa como todas as outras. fica difícil sentir prazer. se não. tomar cuidado ao ficar muito tempo na mesma posição para não desenvolver uma úlcera de pressão. é preciso quebrar tabus. inclusive das pessoas que tiveram uma lesão na medula. muito pelo contrário. tem pessoas que se excitam com uma foto na revista. que passou por um processo de reabilitação. é preciso manter a autoestima em alta. poucos sabem do que um cadeirante é capaz nessa hora. independente de trocar passos ou tocar rodas. cabe a cada um saber explorar as áreas erógenas do próprio corpo. precisam fazer o “cat”(cateterismo intermitente) que é passar uma sondinha descartável de em média 6/6 horas para poder eliminar a urina. mesmo o nível da lesão sendo o igual. É preciso desfrutar das coisas boas da vida. nenhuma deficiência é igual a outra. cada corpo reage de uma forma. somos bonitos. Cada caso é um caso. outras com um filme pornô. pelo contrário. outras simplesmente com um cheiro ou um olhar. é um ser humano. corpo. desejos e sonhos. não só tem que usar a cadeira de rodas. estamos vivos. pode ser narigudo ou careca. Sem comparar com o que era antes. pode ser um puta gato. a grande maioria dos cadeirantes. muita coisa muda como o jeito de fazer xixi por exemplo. sensuais e sentimos tesão como qualquer outra pessoa. é preciso ter auto confiança. mente e coração. alma. Sexo é tudo. a famosa escara (ferida). outras com palavras ao pé do ouvido. . O sexo faz parte da vida de todos nós. Mas ao mesmo tempo o cara que passa por isso não está doente. estar bem. Pode ser magro ou gordo. de cuidados específicos.Quem sofre uma lesão na medula.

cada um reage de um jeito. não sei. . como já disse. mãos. gestos e palavras. às vezes uma ajudinha. dedos e boca. a começar pelo olhar. do que é capaz. um remédio. Use a criatividade.É importantíssimo usar do que tem.

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